ÉDITORIAL Rédacteur en chef

Nicolas Danchin

L'
Rédacteurs en chef adjoints
Michel Farnier
Paul Valensi
Odyssée Comité éditorial
des traitements hypolipémiants Nadia Aissaoui
Eric Bonnefoy Cudraz
chez les coronariens Serge Boveda
Bertrand Cariou
François Carré
On ne peut guère m’accuser d’être hostile aux traitements hypolipémiants, et en particulier Bernard Charbonnel
Yves Cottin
aux statines. Mais cela ne doit pas empêcher un regard critique sur l’ensemble des données Sébastien Czernichow
disponibles dans ce domaine. Erwan Donal
Laurent Fauchier
Les résultats de l’étude ODYSSEY Outcomes, comparant l’alirocumab (puissant Bruno Guerci
hypolipémiant anti-PCSK9) et un placebo chez des patients ayant présenté un syndrome Pascal Gueret
Yves Juillière
coronaire aigu et dont les lipides restaient trop élevés malgré un traitement par statines Jean-Yves Le Heuzey
optimal, ont été rapportés lors du congrès de l’American College of Cardiology. Ils sont Jean-François Leclercq
Pascal Leprince
indéniablement favorables (cf fiche congrès), avec une réduction de 15 % du critère Eloi Marijon
principal (décès coronarien, infarctus, AVC ou hospitalisation pour angor instable), mais Nicolas Meneveau
également une baisse de 15 % de la mortalité globale (dont les méthodologistes discuteront Jean-Luc Monin
Alfred Penfornis
de la significativité statistique). Ces résultats sont très encourageants et se distinguent, pour Pascal Poncelet
ce qui est de la mortalité globale, de ceux de l’évolocumab, un médicament tout à fait Etienne Puymirat
comparable, testé dans l’étude FOURIER qui avait montré une diminution des événements Alban Redheuil
Philippe Romejko
cardiovasculaires équivalente, mais une absence complète d’effet sur la mortalité, chez David Rosenbaum
des patients stables. C’est l’occasion de faire le point sur les traitements hypolipémiants Coordination médicale
intensifs, en comparaison de régimes hypolipémiants à dose conventionnelle. Paule Guimbail
Contact commercial
À y regarder de plus près, les résultats obtenus avec les 2 anti-PCSK9 apparaissent cohérents Suzanne Ricard
avec les données des études ayant comparé des hautes doses et des doses conventionnelles Tél. : +33 (0)1 47 22 52 20
de statines. Les statines à haute dose réduisent les événements cardiovasculaires par rapport Direction artistique
Françoise Genton
aux doses plus faibles, ce qui confirme l’hypothèse physiopathologique entre LDL et maladie
Impression
athéromateuse ; en revanche, l’effet sur l’espérance de vie diffère, selon la population JPA Imprimeurs
cible : après un syndrome coronaire aigu, la réduction des événements cardiovasculaires 61 Rue Jean-Pierre Timbaud,
s’accompagne d’une diminution de la mortalité globale. À l’inverse, chez les patients stables 95190 Goussainville
Tél.: 01 39 94 65 00
et malgré des dizaines de milliers de patients inclus dans les études, il n’y a aucun impact sur Origine du papier : Europe
la mortalité, malgré la réduction des infarctus et des AVC. Taux de fibres recyclées : 30%
Ptot : 0,01 KG / tonne
Tout se passe donc comme si, dans les phases d’instabilité de la maladie, où la survenue
d’une récidive est à la fois plus fréquente et plus grave, la baisse drastique du LDL-cholestérol
avait un effet globalement favorable, allant jusqu’à augmenter l’espérance de vie. Mais
lorsque la maladie devient stable, il paraît y avoir un équilibre entre une réduction probable
de la mortalité imputable aux infarctus et aux AVC ischémiques (événements réduits par le
traitement intensif) et une possible augmentation de la mortalité d’autres causes (à ce stade
Cordiam est une publication
on ne sait dire lesquelles), aboutissant à une complète neutralité sur la mortalité globale. d’Impact Médicom
N° ISSN 2425-7249
L’analyse de l’ensemble de ces données permet de soulever une question que nous Abonnement : 1 an : 55€
abordons rarement : est-il bon, chez un patient ayant une maladie chronique, de maintenir www.e-cordiam.fr
éternellement le même type et les mêmes doses de traitement, ou bien, en fonction de N° de CPPAP : 1121 T 92545
Dépôt Légal : à parution
l’évolution de la maladie, devons-nous adapter nos thérapeutiques ? Les futurs essais cordiam@impact-medicom.com
thérapeutiques devraient envisager ces questions. 13-15, rue des Sablons
75116 Paris
Tél. : +33 (0)1 47 22 52 20
Nicolas Danchin Fax : +33 (0)1 46 41 05 21
Rédacteur en chef SARL au capital de 30 000€
Directeur de la publication
et représentant légal
Patricia Lhote
Liens d'intérêt de l'auteur
Subventions de recherche : Amgen, Astra-Zeneca, Bayer, Daiichi Sankyo, Eli-Lilly, MSD, Pfizer, Sanofi Associé
Honoraires pour conférences/consultance : Amgen, Astra-Zeneca, Bayer, BMS, Boehringer-Ingelheim, Lilly, MSD, Novo-Nordisk, Pfizer, Sanofi, Servier Patrick Wahby
AVRIL 2018

CORDIAM 3
 LE POINT SUR...
ACCORD versus SPRINT, le retour des basses
pressions ? Point de vue centré sur le diabétique
Alexandre CINAUD, Jacques BLACHER
Centre de Diagnostic et de Thérapeutique, Unité Fonctionnelle Hypertension Artérielle,
Prévention et Thérapeutique Cardiovasculaire, Hôtel-Dieu ; Université Paris-Descartes.

P
alex.cinaud@gmail.com

ostulant qu’une réduction plus intensive de la pression artérielle systolique à moins de 120 mmHg
diminuerait plus efficacement les évènements cardiovasculaires majeurs qu’au seuil de 140/90
mmHg, les résultats des études ACCORD et SPRINT portant respectivement sur des sujets
diabétiques et non-diabétiques à haut risque cardiovasculaires sont en apparence discordants.

L'objectif tensionnel des sujets ACCORD et SPRINT :

diabétiques et non-diabétiques
au cours des quinze dernières
années
L'objectif optimal de pression artérielle pour
prévenir les évènements cardiovasculaires majeurs,
en particulier chez les patients diabétiques, n’est
pas consensuel. Si l’objectif tensionnel n'était
pas différencié chez les patients diabétiques dans
les recommandations de 2003 et 2007 1, 2, il a
été proposé inférieur pour les sujets à très haut
risque cardiovasculaire, à savoir les diabétiques, les
insuffisants rénaux et les patients en situation de
prévention cardiovasculaire secondaire.
différences et similitudes
En l’absence de certitude sur l’objectif tensionnel
optimal, les autorités américaines ont entrepris la
réalisation et le financement public de deux études
au design similaire centrées sur un objectif tensionnel
inférieur à 120 mmHg de PAS : Action to Control
Cardiovascular Risk in Diabetes étude ACCORD en 2010 7
chez les diabétiques et Systolic Blood Pressure Intervention
Trial étude SPRINT en 2015 8 chez les non-diabétiques.
Les résultats de ces deux études sont inattendus et
opposés puisqu’un objectif tensionnel plus strict
réduirait la survenue d’évènements cardio-vasculaires
chez les non-diabétiques mais pas chez les diabétiques.

En effet, si la réduction de la pression artérielle
permet de diminuer de façon similaire le risque
relatif d’évènements cardiovasculaires chez tous
types d’hypertendus, chez le diabétique le bénéfice
est plus important si le risque cardiovasculaire
initial est plus élevé. Cependant, cette approche
était plus sous-tendue plus par le bon sens clinique
que par des preuves scientifiques.
En 2013, les recommandations françaises et
européennes 3, 4 ont proposé de ramener l’objectif
tensionnel du diabétique au même niveau que celui
du non-diabétique, à moins de 140/90 mmHg, en
se basant sur les niveaux de preuve.
Si des effets bénéfiques d’une pression artérielle
diastolique à 80-85 mmHg 5, 6 ont été observés chez
le diabétique, les preuves d’une pression artérielle
systolique (PAS) inférieure à 130 mmHg pour
réduire le risque cardiovasculaire n’étaient pas
clairement établies.
ACCORD et SPRINT sont deux études randomisées
ouvertes évaluant la sur venue d’évènements
cardiovasculaires majeurs pour deux cibles de PAS :
moins de 120 mmHg (traitement intensif) et moins de
140 mmHg (traitement standard).
Les caractéristiques et principaux résultats de ces deux
essais sont résumés dans le tableau 1.
4733 patients diabétiques et hypertendus ont été
inclus dans l’étude ACCORD, première étude à
fixer un objectif de PAS inférieure à 120 mmHg.
À un an, la pression artérielle atteinte dans les
bras traitement intensif et traitement standard
était respectivement de 119.3 mmHg et 133.5 mmHg.
Après 4.7 ans de suivi, aucune différence signi-
ficative sur les évènements cardiovasculaires
majeurs n'était observée entre les deux bras (HR
0.88 ; CI 95 % 0.73-1.06 ; p = 0.20). Il existait
cependant une réduction significative des acci-
dents vasculaires cérébraux (HR 0.59 ; CI 95 %
AVRIL 2018

CORDIAM 5
 LE POINT SUR...
0.39-0.89 ; p = 0.01) et des accidents vascu-
laires cérébraux non-fatals (HR 0.63 ; CI 95 %
0.41-0.96 ; p = 0.03) dans le bras traitement intensif.
La réduction des évènements cardiovasculaires ma-
jeurs étaient plus marquée chez les patients de plus de
65 ans et chez les diabétiques avec une hémoglobine
glyquée inférieure à 8 %. L’absence de différence signi-
ficative sur le critère de jugement principal peut s’ex-
pliquer par un manque de puissance de l’étude et un
taux d’évènements observés inférieur au taux attendu :
1.87 % et 2.09 % respectivement dans les groupes trai-
tement intensif et standard, contre 4 % d’évènements
attendus par an.
L’utilisation d’un plan factoriel à deux niveaux avec
possible interaction entre l’hypertension artérielle et
le diabète a également pu contribuer à cette absence
de différence, d’autant qu’une réduction intensive et
rapide de la glycémie pour un objectif cible d’hémo-
globine glyquée à 6 % était associée à une majoration
des décès cardiovasculaires dans l’étude ACCORD sur
le contrôle glycémique 9.
L’étude SPRINT, incluant 9361 patients non-
diabétiques à haut risque cardiovasculaire et sans
antécédent d’accident vasculaire cérébral, a été
interrompue précocement après 3.2 années de suivi en
raison, dans le groupe avec une PAS médiane de 121.5
mmHg, d’une diminution significative des évènements
cardiovasculaires majeurs (HR 0.75 ; CI 95 % 0.64-
0.89 ; p < 0.001), des insuffisances cardiaques (HR
0.62 ; CI 95 % 0.45-0.84 ; p = 0.002), des décès
cardiovasculaires (HR 0.57 ; CI 95 % 0.38-0.85 ;
p = 0.005) et des décès toutes causes (HR 0.73 ; CI 95
% 0.60-0.90 ; p = 0.003).
Les sous-groupes bénéficiant le plus de cette réduction
de morbi-mortalité étaient les patients non insuffisants
rénaux chroniques et ceux de plus de 75 ans.
Cependant, les pressions artérielles relevées par
mesure automatique, sans personnel médical,
peuvent correspondre à des pressions artérielles de
consultation de 5 à 10 mmHg plus élevées 10, soit une
PAS entre 126.5 à 131.5 mmHg.
Les différences de résultats entre les études
ACCORD et SPRINT pourraient également s’expli-
quer par une différence de caractéristiques et de taille
de leurs populations, et par une définition différente
des évènements cardiovasculaires majeurs.
En dehors de l’exclusion des patients diabétiques dans
l’étude SPRINT, la population de cette étude était
potentiellement plus morbide que celle d’ACCORD :
AVRIL 2018
6 CORDIAM
• plus âgée (67.9 ans dans SPRINT dont 28.2 % de plus
de 75 ans, contre 62.2 ans avec exclusion des plus
de 79 ans dans ACCORD),
• plus d’insuffisance rénale chronique (28.2 %),
• plus grande prédominance masculine (64 % dans
SPRINT contre 52.2 % dans ACCORD) et
• moins traitée par statines (42.6 % dans SPRINT
contre 63.9 % dans ACCORD).
A noter que les patients avec une hypertension arté-
rielle sévère (PAS supérieure à 180 mmHg) étaient
exclus de ces deux études.
Par ailleurs, une définition plus large des évènements
cardiovasculaires majeurs, un nombre d’évènements
total plus important (562 dans SPRINT contre 445
dans ACCORD), un taux d’évènements observés
concordant avec un taux d’évènements attendus et
une population quasi double dans SPRINT par rap-
port à ACCORD ont pu favoriser la mise en évidence
d’une différence significative entre les deux groupes de
l’étude SPRINT.
Bien qu’en apparence opposés, les résultats des études
ACCORD et SPRINT vont tous deux dans le sens d’une
réduction des évènements cardiovasculaires majeurs
par la réduction plus ambitieuse de la pression
artérielle.
Une méta-analyse incluant les résultats de ces deux
essais montre une réduction significative de 19 % des
évènements cardiovasculaires majeurs (comme définis
respectivement dans chaque étude) sans hétérogénéité
significative (p d’hétérogénéité = 0.2) en ciblant une
PAS inférieure à 120 mmHg 11.
Une analyse post hoc de l’étude ACCORD 12 retrouve,
chez les diabétiques avec une réduction intensive de la
pression artérielle mais pas de la glycémie, une diminution
significative des évènements cardiovasculaires majeurs
portée par la réduction des accidents vasculaires
cérébraux (HR 0.44 ; CI 95 % 0.25-0.79 ; p = 0.006)
par rapport au groupe avec traitement standard de la
pression artérielle et de la glycémie.
Ces résultats sont concordants avec l’hypothèse d’une
relation linéaire entre la diminution des accidents
vasculaires cérébraux et une baisse de la PAS en-deçà
de 130 mmHg 13-15.
Ces deux études s’accordent également sur une
augmentation significative des effets indésirables et une
prise d’un à deux antihypertenseurs supplémentaires par
rapport au groupe contrôle parallèlement à la réduction
intensive de la pression artérielle.
Tableau 1 - Comparaison des études ACCORD et SPRINT
Critères d’inclusion
Critères d’exclusion
Méthode de mesure
de la pression artérielle
Définition des évènements
cardio-vasculaires majeurs
(critère de jugement principal)
Nombre de participants
Pression artérielle systolique
Résultats :
critère de jugement principal
Résultats :
critères de jugement
secondaires
Effets indésirables
Nombre de traitements
anti-hypertenseurs
CORDIAM
ACCORD 2010
Pression artérielle systolique
130-180 mmHg traitée ou non
(0 à 3 médicaments selon la sévérité
de l’HTA)
Diabétique de type 2 :
- HbA1c ≥ 7.5 %
- Coronarien ou atteinte d’organe
cible ou au moins 2 facteurs de risque
cardiovasculaire associés
(dyslipidémie, obésité et tabagisme)
Créatininémie > 132.6 µmol/L
Age >79 ans
Moyenne de 3 mesures en position assise
Moyenne de 3 mesures en position assise
par un automate, dans une pièce calme
par un automate
sans personnel médical
Infarctus du myocarde
non-fatal, accident vasculaire
cérébral non-fatal,
décès cardiovasculaire
4733
Basale :
139.0±16.1 mmHg (PAS <120 mmHg)
139.4±15.5 mmHg (PAS <140 mmHg)
Atteinte :
119.3 mmHg (PAS <120mmHg)
133.5 mmHg (PAS <140mmHg)
Réduction non significative
de 12 % (p = 0.20)
Réduction significative :
- de 41% des accidents vasculaires
cérébraux toutes causes (p=0.001)
- de 27% des accidents vasculaires
cérébraux non-fatals (p=0.003)
Augmentation significative
des hypotensions, bradycardies
ou arythmies, hyperkaliémie,
insuffisances rénales aiguës
3.4 (PAS <120 mmHg) vs
2.1 (PAS <140 mmHg)
SPRINT 2015
Pression artérielle systolique 130-180
mmHg traitée ou non (0 à 4 médicaments
selon la sévérité de l’HTA)
Haut risque cardiovasculaire hors diabète :
- Antécédents cardiovasculaires
sauf accidents vasculaires cérébraux
- Atteinte cardio-vasculaire infra-clinique
- DFG (MDRD) entre 20-59 ml/min/1.73 m2
- Score de Framingham >15%
- Age ≥ 75 ans
Antécédents d’accidents vasculaires
cérébraux
Diabétiques
Patients institutionnalisés
Infarctus du myocarde, syndrome
coronarien aigu autre que l’infarctus
du myocarde, insuffisance cardiaque
aiguë, accident vasculaire cérébral
non-fatal, décès cardiovasculaire
9361
Basale :
PAS 139.7±15.8 mmHg
(PAS <120 mmHg)
PAS 139.7±15.4 mmHg
(PAS <140mmHg)
Atteinte :
121.5 mmHg (PAS <120mmHg)
136.6 mmHg (PAS <140mmHg)
Réduction significative de 25 %
(p < 0.001)
Réduction significative :
- de 38 % des insuffisances cardiaques
(p = 0.002)
- de 27% des décès cardiovasculaires
(p = 0.003)
- de 22 % des décès toutes causes
(p = 0.005)
Augmentation significative des hypo-
tensions, syncopes, insuffisance rénale
aiguë, hyponatrémie et hypokaliémie
2.8 (PAS <120 mmHg) vs
1.8 (PAS <140 mmHg)
AVRIL 2018
7
 LE POINT SUR...
Conclusion PAS inférieure à 180 mmHg, non-diabétiques et à haut
risque cardiovasculaire.
Les études ACCORD et SPRINT présentent des résultats
à première vue opposés et inattendus, soutenant qu’un Pour le diabétique de type 2, un objectif plus ambitieux
objectif tensionnel plus strict diminue les évènements de PAS pourrait être proposé chez les diabétiques
cardiovasculaires majeurs chez le non-diabétique mais les moins sévères ou les mieux contrôlés, lorsque
pas chez le diabétique. l’intensification du contrôle glycémique est limité ou
Une lecture plus approfondie permet de voir que difficile, ou lorsque le risque d’accident vasculaire
l’absence de réduction significative des évènements cérébral est supérieur au risque de survenue d’un
cardiovasculaires majeurs dans ACCORD peut infarctus du myocarde.
s’expliquer en partie par un manque de puissance et Dans tous les cas, la décision d’intensification du traitement
que les deux études convergent en faveur d’un objectif antihypertenseur devra être prise au cas par cas, en
de PAS inférieure à 120 mmHg plutôt qu’inférieure à concertation avec le patient, en exposant les bénéfices et les
140 mmHg, aux dépens de plus d’effets secondaires et
effets indésirables attendus au prix d’une médication plus
d'un plus grand nombre de médicaments hypotenseurs.
importante, et être accompagnée d’une surveillance accrue
Une réduction plus intensive de la PAS pourrait être pour détecter les effets indésirables les plus fréquents.
proposée aux patients avec des caractéristiques
similaires à ceux de SPRINT : hypertendus avec une L'auteur déclare ne pas avoir de liens d'intérêts avec le sujet traité.

RÉFÉRENCES
1. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). 2007 guidelines for the management of arterial
hypertension. J Hypertens 2007; 25:1105–1187.
2. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, et al., National Heart, Lung, and Blood Institute; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. Seventh
report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003; 42:1206–1252.
3. Mancia, G. et al. 2013 ESH/ESC practice guidelines for the management of arterial hypertension. Blood Press. 23, 3–16 (2014).
4. Blacher J, Halimi JM, Hanon O et al. Prise en charge de l’hypertension artérielle de l’adulte. Société française d’hypertension artérielle 2013.
5. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ 317, 703–713 (1998).
6. Hansson, L. et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomized trial. HOT Study
Group. Lancet. 351, 1755–1762 (1998).
7. Cushman, W. C. et al. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N. Engl. J. Med. 362, 1575–1585 (2010).
8. The SPRINT Research Group. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N. Engl. J. Med. 373, 2103–2116 (2015).
9. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group, Gerstein HC, Miller ME, Byington RP et al. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;12;358:2545-59.
10. Myers MG, Godwin M, Dawes M, Kiss A, Tobe SW, Kaczorowski J. Measurement of blood pressure in the o ce: recognizing the problem and proposing the solution. Hypertension 2010; 55:195–200.
11. Margolis, K. L. et al. Outcomes of combined cardiovascular risk factor management strategies in type 2 diabetes: the ACCORD randomized trial. Diabetes Care 37, 1721–1728 (2014).
12. Perkovic V, Rodgers A. Redefining blood-pressure targets - SPRINT starts the marathon. N Engl J Med. 2015;373:2175-8.
13. PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet 2001; 358:1033–1041.
14. Redon J, Mancia G, Sleight P, Schumacher H, Gao P, Pogue J, et al. Safety and efficacy of low blood pressures among patients with diabetes: subgroup analyses from the ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone
and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial). J Am Coll Cardiol. 2012;59:74-83.
15. Benavente OR, Coffey CS, Conwit R, et al. Blood-pressure targets in patients with recent lacunar stroke: the SPS3 randomised trial. Lancet 2013; 382: 507–15.

AVRIL 2018

8 CORDIAM
 LE POINT SUR...
Recommandations ESC 2017 sur l’infarctus
avec sus-décalage du segment ST (STEMI).
Les points forts
Nicolas DANCHIN, Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris
nicolasdanchin@yahoo.fr

C Les concepts
généraux
inq ans après l’édition précédente, les recommandations STEMI de l’ESC nous reviennent,
avec leur lot de nouveautés et un certain nombre de changements, parfois importants, dans les
recommandations de pratique.

La définition de l’infarctus STEMI ne change pas et
elle s’appuie sur la définition universelle de l’infarctus,
qui nécessite une preuve de nécrose myocardique,
généralement établie par une ascension des troponines,
dans un contexte compatible avec une ischémie
myocardique. Le sus-décalage du segment ST doit être
persistant et présent dans au moins deux dérivations
contiguës.
le diagnostic est établi, un monitoring ECG permanent
est recommandé.
L’administration systématique d’oxygène est déconseillée
et doit être réservée aux patients avec Sa02 < 90 % ou
Pa02 < 60 mmHg.
L’utilisation antalgique d’opioïdes reçoit une
recommandation IIa.

Le STEMI peut s’accompagner ou non de l’apparition Les délais de prise en charge doivent être notés pour
d’ondes Q. pouvoir être utilisés comme indices de qualité.

Sur le plan épidémiologique, les recommandations
constatent la diminution de l’incidence du STEMI, qui
touche des patients plus jeunes que le NSTEMI, et plus
souvent des hommes, bien que les femmes en soient
souvent aussi victimes. La mortalité précoce est en forte
baisse.
Diagnostic
et prise en charge
immédiate
Le premier contact médical est défini comme le premier
contact physique avec un intervenant (médecin ou non)
susceptible d’obtenir et interpréter l’ECG et de mettre
en œuvre les premières mesures de prise en charge. Il ne
s’agit donc pas de l’horaire du premier appel, ni même
du premier contact avec un médecin qui n’aurait pas la
possibilité de faire un ECG.
Sans surprise, le diagnostic repose sur l’ECG initial.
Le délai pour la réalisation de l’ECG après le premier
contact médical doit être inférieur à 10 minutes. Dès que
La mise en place de mesures d’information du public sur
les symptômes de l’infarctus sont recommandées.
L’horaire de départ utilisé pour gérer les délais système
est l’horaire de l’ECG diagnostique.
Si le temps estimé pour réaliser une angioplastie est
≤ 120 minutes, l’angioplastie primaire est la stratégie
recommandée.
Dans le cas contraire, en l’absence de contre indication,
la fibrinolyse doit être utilisée, avec une administration
intraveineuse du fibrinolytique dans les 10 minutes
suivant l’ECG.
Le patient doit alors être systématiquement adressé
dans un centre interventionnel ; en l’absence de
critères de reperfusion après 60-90 minutes, une
coronarographie doit être pratiquée pour une
angioplastie de sauvetage ; s’il y a des critères de
reperfusion, une coronarographie sera réalisée
≥ 120 minutes après l’injection du fibrinolytique, en
vue d’une angioplastie systématique.
AVRIL 2018

CORDIAM 9
 LE POINT SUR...
Les délais recommandés
Intervalles Objectifs
Premier contact médical – ECG diagnostique ≤ 10 minutes
Délai maximal attendu entre l’ECG et l’angioplastie primaire (passage du guide) pour proposer ≤ 120 minutes
une angioplastie primaire
Délai maximal pour le passage du guide chez les patients se présentant dans un hôpital avec ≤ 60minutes
plateau interventionnel
Délai maximal pour le passage du guide chez les patients transférés ≤ 90 minutes
Délai maximal ECG-injection IV du fibrinolytique pour les patients ne pouvant avoir une angioplastie ≤ 10 minutes
primaire dans les temps
Délai entre injection du fibrinolytique et l’évaluation de son efficacité 60-90 minutes
Délai entre injection du fibrinolytique et la coronarographie (si fibrinolyse efficace) 2-24 heures

Angioplastie primaire échographique sont recommandées ; l’oxygénothérapie et

et fibrinolyse
L’utilisation de stents actifs récents est recommandée
sans ambiguïté, de même que l’abord radial. En
revanche, la thromboaspiration systématique est
dorénavant déconseillée, de même que le stenting différé
après désobstruction de l’artère coupable.
Pour ce qui est des patients multitronculaires, la
revascularisation de l’ensemble des vaisseaux sténosés
avant que le patient ne quitte l’hôpital doit être envisagée.
Chez les patients en choc cardiogénique, une mesure
invasive de la pression artérielle et une surveillance
la ventilation assistées sont recommandées en fonction de
l’oxymétrie. Une revascularisation complète des patients
multitronculaires doit être envisagée, comme l’utilisation
de la contre pulsion aortique en cas de complication
mécanique. Les niveaux de recommandations sont plus
faibles (IIb) pour le monitoring invasif des pressions
pulmonaires, l’ultrafiltration, l’utilisation d’amines, ou celle
de techniques d’assistance autres que la contrepulsion,
qui n’est pas recommandée de façon systématique.
Pour le choix du fibrinolytique, il est recommandé d’utiliser
un agent fibrino-spécifique (ténécteplase, altéplase ou
rétéplase). Une demi-dose de ténécteplase doit être
envisagée chez les patients ≥ 75 ans.

Classe Niveau

Artère coupable : stratégie

L’angioplastie primaire de l’artère coupable est indiquée I A

En cas de persistance ou réapparition de symptômes/signes d’ischémie, une nouvelle coronarographie est indiquée I C

Artère coupable : technique

L’utilisation de stents est recommandée I A

L’utilisation de stents actifs de nouvelle génération est recommandée plutôt que les stents nus I A

La voie radiale est recommandée pour les opérateurs qui en ont l’habitude I A

La thrombo-aspiration systématique n’est pas recommandée III A

L’utilisation systématique d’une pose de stent différée n’est pas recommandée III B

Artère non coupable : stratégie

La revascularisation de l’ensemble des lésions sur les artères non coupables doit être envisagée IIa A
avant la sortie de l’hôpital chez les patients multitronculaires
La revascularisation des lésions non coupables doit être envisagée lors de l’intervention initiale IIa C
chez les patients en choc cardiogénique
La chirurgie doit être envisagée chez les patients ayant une ischémie étendue persistante s’il n’est pas IIa C
possible de faire une angioplastie de l’artère coupable
AVRIL 2018

10 CORDIAM
Environnement pharmacologique antithrombotique au stade aigu

Classe Niveau

Antiagrégants
En l’absence de complications, un inhibiteur de P2Y12 puissant (prasugrel ou ticagrelor) ou du clopidogrel
(si prasugrel et ticagrelor non disponibles ou contrindiqués) doivent être administrés avant (ou au plus tard I A
au moment de) l’angioplastie et maintenus 12 mois

Sauf contre indications, l’aspirine orale ou IV est recommandée dès que possible I B

Les anti GPIIb/IIIa doivent être envisagés en sauvetage, en cas de no-reflow ou de complication thrombotique IIa C

Le cangrelor peut être envisagé chez les patients n’ayant pas reçu d’inhibiteur de P2Y12 IIb A

Anticoagulants
Une anticoagulation est recommandée en plus des antiagrégants pendant l’angioplastie primaire I C
L’utilisation systématique d’héparine non fractionnée est recommandée I C
En cas de thrombopénie induite par l’héparine, la bivalirudine est recommandée I C

L’utilisation systématique d’enoxaparine doit être envisagée IIa A

L’utilisation systématique de bivalirudine doit être envisagée IIa A

Le fondaparinux n’est pas recommandé pour l’angioplastie primaire III B

En somme, pas de grands changements pour ce qui est
du traitement antithrombotique en phase aiguë.
Les doses de charge recommandées sont de 150-300
mg pour l’aspirine per os, de 75-250 mg pour l’aspirine
IV, puis 75-100 mg/j. Pour le clopidogrel, les doses
respectives sont de 600 mg et 75 mg ; pour le prasugrel
60 mg puis 10 mg (quand le poids est ≤ 60 Kg, une
dose d’entretien de 5 mg est recommandée et peut être
proposée aussi chez les patients de 75 et plus (bien que
le prasugrel ne soit généralement pas recommandé chez
ces patients) ; pour le ticagrelor, la dose de charge est de
180 mg, suivie par une dose d’entretien de 90 mg deux
fois par jour.
En association avec la fibrinolyse, le clopidogrel
est l’inhibiteur de P2Y12 privilégié et l’enoxaparine
l’anticoagulant recommandé.
En l’absence de traitement de reperfusion, une dose de
charge de 300 mg est recommandée pour le clopidogrel.
Durée d’hospitalisation et sous-groupes spécifiques
Les patients hospitalisés pour STEMI doivent être hospitalisés en
soins intensifs. Les patients stables ayant eu une revascularisation
complète peuvent être transférés immédiatement vers un
hôpital sans angioplastie (IIa). Il est recommandé d’autoriser le
lever de la plupart des patients dès J1.
La durée minimale de séjour en soins intensifs doit être
d’une journée, après quoi un passage de 24-48 heures
dans une unité de surveillance peut être proposé (IC).
Il est licite d’envisager une sortie entre 48 et 72 heures
chez les patients à faible risque, si une réadaptation
précoce et un suivi adéquat sont organisés (IIa).
ü Patients sous anticoagulants :
La stratégie de reperfusion doit reposer sur l’angioplastie
primaire car les anticoagulants constituent une contre
indication relative à la fibrinolyse. Un traitement
anticoagulant parentéral est recommandé, quelle que
soit l’horaire de la dernière prise de l’anticoagulant
oral. Les anti GPIIb/IIIa ne sont pas recommandés et le
clopidogrel (dose de charge de 600 mg) est l'inhibiteur
de P2Y12 qui doit être privilégié. La prescription d’un
inhibiteur de la pompe à protons est recommandée. La
durée de la triple association antithrombotique est le
plus souvent de 6 mois, pouvant être réduite en cas de
risque hémorragique ; au-delà de 6 mois, le traitement
repose généralement sur l’association anticoagulant oral
+ clopidogrel ou aspirine. Après un an, seul le traitement
anticoagulant est maintenu.
ü Patients âgés :
Il n’y a pas de limite d’âge supérieure pour l’utilisation
des traitements de reperfusion, et en particulier de
AVRIL 2018

CORDIAM 11
LE LE POINT SUR
SUR...
l’angioplastie primaire. En revanche, la présentation des
patients est souvent plus tardive et les patients âgés ont
plus de risque de comorbidités et un risque hémorragique
plus élevé. Ces différents éléments doivent être pris en
compte pour l’individualisation du traitement.
ü Insuffisance rénale
L'insuffisance rénale est fréquente chez les patients
hospitalisés pour syndrome coronaire aigu et il est
important d’en tenir compte pour choisir et adapter
les doses des différents traitements. Il est important de
réduire les doses de produits de contraste utilisées lors de
l’angioplastie et de surveiller la fonction rénale par la suite.
ü Patients non reperfusés
Lorsque les patients sont vus entre 12 et 48 heures,
en l’absence de douleur persistante, ou d’instabilité
hémodynamique ou rythmique, l’angioplastie primaire
est une option à considérer (IIa), alors qu’elle n’est pas
recommandée en cas d’artère occluse au-delà de 48 heures.
Par consensus d’experts, l’angioplastie est recommandée
(IC) au-delà de 12 heures en cas de douleur persistante
ou d’instabilité.
ü Patients diabétiques
Les symptômes sont souvent plus atypiques et la maladie
coronaire plus étendue, si bien que les diabétiques sont à
plus haut risque que les non-diabétiques.
Leur traitement est cependant identique à celui des
patients n’ayant pas de diabète connu. Par ailleurs, il est
recommandé de vérifier le statut glycémique de tous les
patients, diabétiques connus ou non, dès l’admission et
de faire des contrôles fréquents quand la glycémie est
élevée.
Il est souhaitable de maintenir une glycémie < 2,00 g/l,
tout en évitant les hypoglycémies.
Chez les patients initialement sous metformine ou
inhibiteurs de SGLT2, il faut porter une attention
particulière à la fonction rénale, avec des mesures répétées
pendant au moins 3 jours après l’admission.
ü Insuffisance cardiaque aiguë
D’autres recommandations sont proposées pour les
patients ayant une dysfonction ventriculaire gauche et une
insuffisance cardiaque aiguë.

Classe Niveau

Les diurétiques de l’anse sont recommandés chez les patients avec insuffisance cardiaque aiguë avec I C
surcharge volémique, pour améliorer les symptômes

Les nitrés sont recommandés chez les patients ayant une insuffisance cardiaque symptomatique
avec une PAS >90 mm Hg, pour améliorer les symptômes et réduire la congestion I C

L’oxygène est recommandé chez les patients en œdème pulmonaire avec une Sa O2 <90 % pour maintenir
la saturation > 95 % I C

L’intubation est recommandée chez les patients avec un épuisement respiratoire ou une insuffisance
respiratoire entraînant une hypoxémie, une hypercapnie ou une acidose, si la ventilation non-invasive I C
n’est pas tolérée

La ventilation non-invasive avec pression positive doit être envisagée chez les patients ayant une détresse IIa B
respiratoire (tachypnée > 25/minute, SaO2 < 90 %) sans hypotension

Des nitrés IV ou le nitroprussiate de sodium doivent être envisagés chez les patients avec insuffisance IIa C
cardiaque et une PAS élevée pour contrôler la pression artérielle et améliorer les symptômes

Les opiacés peuvent être envisagés pour soulager la dyspnée et l’anxiété des patients avec œdème pulmonaire
et dyspnée sévère. La respiration doit être monitorée IIb B

Les inotropes peuvent être envisagés chez les patients avec une insuffisance cardiaque sévère et une hypotension IIb C
réfractaire au traitement médical

AVRIL 2018

12 CORDIAM
ü Arythmie par fibrillation atriale

Classe Niveau

Contrôle de la fréquence en FA
Les bêta-bloquants IV sont indiqués si besoin pour contrôler la fréquence, en l’absence de signes cliniques d’insuffisance I C
cardiaque et d’hypotension

L’amiodarone IV est indiquée pour contrôler la fréquence cardiaque, si besoin, en présence d’insuffisance cardiaque sans I C
hypotension

Les digitaliques IV doivent être envisagés pour contrôler la fréquence cardiaque, si besoin, en présence
d’insuffisance cardiaque et d’hypotension IIa B

Cardioversion
Une cardioversion immédiate est indiquée si la fréquence cardiaque ne peut pas être contrôlée correctement chez
les patients en FA avec une ischémie persistante, une instabilité hémodynamique ou une insuffisance cardiaque I C

L’amiodarone IV est indiquée pour favoriser la cardioversion et/ou diminuer le risque de récidive chez
les patients instables avec une FA récente I C

Chez les patients avec une FA de novo en phase aiguë, une anticoagulation doit être envisagée en fonction
du score CHA2DS2-Vasc et en prenant en compte les autres traitements antithrombotiques IIa C

La digoxine est inefficace pour rétablir le rythme sinusal et n’est pas indiquée pour le contrôle du rythme III A

Les antagonistes calciques et les bêta-bloquants, y compris le sotalol, sont inefficaces pour rétablir le rythme III B
sinusal

Il n’est pas indiqué de donner un traitement préventif de la FA par des antiarythmiques III B

Évaluation du risque éventuelles et des marqueurs métaboliques. Le LDL-c doit

et examens d’imagerie
Il est recommandé de faire une évaluation du risque
ischémique au moyen d’un score tel que le score GRACE
dès l’admission, puis d’évaluer le risque en fonction des
résultats du traitement de reperfusion, de la fonction
ventriculaire gauche et de l’étendue de l’infarctus, du degré
de la revascularisation myocardique, des complications
être mesuré aussi tôt que possible après l’admission.
La réalisation d’une échographie cardiaque est recommandée
pour tous les patients. L’IRM est parfois utile, de même que
les techniques d’imagerie pour rechercher une ischémie et/ou
viabilité résiduelle. Chez les patients ayant une FEVG ≤ 40 %
avant la sortie, il est recommandé de répéter l’examen 6 à 12
semaines plus tard, pour juger de l’intérêt de l’implantation
d’un défibrillateur.

Prise en charge au long cours

ü Mode de vie et contrôle des facteurs de risque
Classe Niveau

Il est recommandé de conseiller aux fumeurs d’arrêter de fumer, en s’aidant au besoin de tous les moyens I A
disponibles, y compris médicamenteux

La participation à un programme de réadaptation est recommandée I A

La mise en place d’un programme anti-tabac est recommandée dans tous les établissements prenant en
charge des patients STEMI I C

L’utilisation d’une polypill et d’associations thérapeutiques peut être envisagée pour améliorer l’observance IIb B

AVRIL 2018

CORDIAM 13
LE LE POINT SUR
SUR...
ü Traitement antithrombotique

Classe Niveau

L’aspirine à faible dose (75-100 mg) est recommandée I A

Un double traitement antiagrégant par aspirine plus ticagrelor ou clopidogrel (ou clopidogrel si le ticagrelor
ou le prasugrel sont indisponibles ou contre indiqués) est recommandé pendant 12 mois, sauf en cas de I A
risque hémorragique élevé
Un IPP est recommandé en plus de la double antiagrégation chez les sujets à haut risque de saignement
gastro-intestinal I B

Chez les patients ayant une indication d’anticoagulation, un anticoagulant est recommandé en plus I C
du traitement antiagrégant

Chez les patients à haut risque de saignement, l’arrêt de l’inhibiteur de P2Y12 à 6 mois doit être envisagé IIa B

Chez les patients ayant eu un stent et ayant une indication d‘anticoagulants, un traitement triple doit IIa C
être envisagé pendant 1 à 6 mois en fonction de l’estimation du risque ischémique et hémorragique
Chez les patients n’ayant pas eu d’angioplastie, un traitement antiagrégant double de 12 mois doit être
envisagé en l’absence de contre indication IIa C

Chez les patients ayant un thrombus VG, une anticoagulation doit être envisagée pour 6 mois, avec contrôles IIa C
d’imagerie répétés
Chez les patients à haut risque ischémique ayant bien toléré la double antiagrégation, un traitement prolongé IIb B
au-delà de 12 mois et jusqu’à 3 ans par ticagrelor 60 mg deux fois par jour peut être envisagé
Chez les patients à faible risque hémorragique traités par aspirine et clopidogrel, l’adjonction de rivaroxaban à IIb B
faible dose (2,5 mg deux fois par jour) peut être envisagée
Le ticagrelor et le prasugrel ne sont pas recommandés en cas de triple association antithrombotique avec
un anticoagulant III C

Classe Niveau

Bêta-bloquants
Traitement oral indiqué chez les patients avec insuffisance cardiaque et/ou FEVG ≤ 40 %, sauf contre indication I A
Il faut envisager les bêta-bloquants IV chez les patients ayant une angioplastie primaire sans signe d’insuffisance cardiaque
et avec une PAS > 120 mm Hg, sans contre indication IIa A

Chez les patients sans contre indication, il faut envisager l’utilisation de bêta-bloquants per os pendant
l’hospitalisation et les poursuivre par la suite IIa B

Les bêta-bloquants IV doivent être évités chez les patients avec hypotension, insuffisance cardiaque, bloc AV ou
bradycardie sévère III B

Hypolipémiants
Il est recommandé de débuter les statines à forte dose aussi tôt que possible et de les maintenir à long terme I A
Une cible LDL < 0,70 g/L ou une baisse de 50 % du LDL initial, si le LDL initial est entre 0,70 et 1,35 g/
LSTEMI, est recommandée I B

Il est recommandé de faire un bilan lipidique aussi rapidement que possible pour tout patient I C
Chez les patients ayant un LDL ≥ 0,70 g/L sous statine à dose maximale, il faut envisager un traitement
hypolipémiant complémentaire IIa A

IEC et ARA2
Les IEC sont recommandés dès les premières 24 heures chez les patients ayant une insuffisance cardiaque, I A
une dysfonction ventriculaire gauche, un diabète ou un infarctus antérieur
Un ARA2, de préférence le valsartan, est une alternative aux IEC chez les patients avec insuffisance I B
cardiaque et/ou dysfonction VG systolique, de préférence chez ceux intolérants aux IEC
Les IEC doivent être envisagés chez tous les patients, en l’absence de contre indication IIa A
Antagonistes des minéralocorticoïdes I B
AVRIL 2018

14 CORDIAM
ü Arythmies ventriculaires et troubles conductifs

Classe Niveau

Les bêta-bloquants IV sont indiqués en cas de TV polymorphe et/ou de FV, sauf contre indication I B

Une revascularisation complète est indiquée pour traiter l’ischémie myocardique chez les patients avec TV
récurrente et/ou FV I C

L’amiodarone est indiquée pour traiter les TV polymorphes récidivantes I C

La correction des troubles hydro-éléctrolytiques (hypokaliémie, hypomagnésémie en particulier) est indiquée I C

chez les patients avec TV et/ou FV

En cas de bradycardie sinusale avec intolérance hémodynamique ou de BAV de haut degré sans rythme
d’échappement stable :
- Des chronotropes positifs IV (éînéphrine, vasopressine, atropine …) sont indiqués I C
- En cas de réponse insuffisante, un entraînement électrosystolique temporaire est indiqué
- S’il n’y a pas eu de traitement de reperfusion, une coronarographie en urgence est indiquée

L’amiodarone IV doit être envisagée en cas de récidive de TV avec intolérance hémodynamique malgré des IIa C
cardioversions électriques répétées

Un pacing intracavitaire doit être envisagé si la TV ne peut pas être contrôlée par des chocs répétés IIa C

Une ablation par radiofréquence dans un centre spécialisé suivie de l’implantation d’un DAI doit être
envisagée chez les patients avec TV, FV récidivantes ou orages rythmiques malgré la reperfusion et un IIa C
traitement optimal

Les TV récurrentes avec répercussions hémodynamiques malgré chocs répétés peuvent être traitées par IIb C
lidocaïne si les bêta-bloquants, l’amiodarone et l’overdrive ne sont pas efficaces
L’utilisation prophylactique d’antiarythmiques n’est pas indiquée et peut être néfaste III B
Les arythmies ventriculaires asymptomatiques et sans conséquence hémodynamique ne doivent pas être traitées par des III C
antiarythmiques

Pour ce qui est du long terme :

Classe Niveau

L’implantation d’un DAI est indiquée pour réduire le risque de mort subite chez les patients avec une
insuffisance cardiaque symptomatique et une FEVG ≤ 35 % malgré un traitement médical optimal d’au I A
moins 3 mois et ≥ 6 semaines après l’infarctus, si l’espérance de vie avec un retentissement fonctionnel
acceptable est d’au moins un an

L’implantation d’un DAI ou l’utilisation d’un défibrillateur portable temporaire peut être envisagée < 40
jours après l’infarctus chez certains patients (revascularisation incomplète, dysfonction ventriculaire gauche IIb C
pré-existante, survenue d’arythmie au-delà de 48 heures après l’infarctus, TV polymorphe ou FV)

ü Infarctus sans sténose coronaire serrée (MINOCA)

Il s‘agit d’un nouveau chapitre des recommandations,
consacré aux patients n’ayant pas de sténose > 50 % à
la coronarographie (« Myocardial Infarction with Non-
Obstructive Coronary Arteries : MINOCA).
Le diagnostic repose sur la triade : critères répondant à
la définition universelle de l’infarctus ; pas de sténose ≥
50 % à la coronarographie ; pas d’autre cause évidente.
Il peut s’agir de ruptures ou érosions de plaques peu
serrées, ou de dissection coronaire, d’embolie coronaire
ou de spasme.
L’utilisation diagnostique de l’IRM est encouragée,
en complément de la réalisation d’une échographie
cardiaque à la recherche de troubles de la cinétique
segmentaires.
AVRIL 2018

CORDIAM 15
LE LE POINT SUR
SUR...
Démarche de qualité
Les recommandations insistent également sur l’importance des indicateurs de qualité, qui sont résumés ci-dessous.

Indicateur de qualité
ü Le centre doit faire partie d’un réseau dédié à la prise en charge du STEMI,
avec un protocole écrit couvrant les aspects suivants :
• Numéro de téléphone unique pour les patients
Organisation • Interprétation préhospitalière de l’ECG
• Activation de la salle de cathétérisme avant l’arrivée à l’hôpital
ü Monitoring permanent des horaires qu’il faut analyser régulièrement

ü Proportion de STEMI arrivant dans les 12 premières heures et ayant

un traitement de reperfusion
ü Proportion de patients avec délais de reperfusion adéquats :
• Patients pris en charge en préhospitalier : angioplastie primaire < 90 minutes ;
Traitement de reperfusion fibrinolyse < 10 minutes
• Patients admis dans un centre avec angioplastie : angioplastie primaire
< 60 minutes
• Patients transférés : angioplastie primaire < 120 minutes ; < 30 minutes
sur place dans le centre sans angioplastie

Evaluation du risque Proportion de patients avec évaluation de la FEVG

Proportion de patients sans contre indication sortant de l’hôpital avec un traitement

Traitement antithrombotique antiagrégant double

ü Proportion de patients sans contre indication sortant avec une statine

à haute dose
ü Proportion de patients avec FEVG ≤ 40 % ou insuffisance cardiaque traités
par bêta-bloquants
Traitement de sortie ü Proportion de patients avec FEVG ≤ 40 % ou insuffisance cardiaque traités
et mode de vie par IEC (ou ARA2 si IEC non tolérés)
ü Proportion de patients fumeurs recevant des conseils spécifiques
ü Proportion de patients sans contre indication participant à un programme
de réadaptation

Disponibilité d’un outil permettant de suivre le devenir des patients :

ü Contrôle de l’angine de poitrine
Devenir des patients ü Education thérapeutique (par les médecins / paramédicaux)
ü Information à la sortie de l’hôpital sur l’attitude à avoir en cas de récidive
et recommandation sur la participation à un programme de réadaptation

ü Mortalité à 30 jours ajustée (par exemple sur le score GRACE)

Suivi
ü Taux de réadmission à 30 jours (ajusté)

ü Proportion de patients avec FEVG > 40 % sans insuffisance cardiaque

recevant une double antiagrégation et un traitement par statines à haute dose
Indicateurs composites ü Proportion de patients avec FEVG ≤ 40 % ou insuffisance cardiaque
recevant une double antiagrégation, une statine à haute dose, un IEC (ou ARA2)
et un bêta-bloquant

AVRIL 2018

16 CORDIAM
 Les principaux changements
par rapport aux
recommandations de 2012
Par rapport aux précédentes recommandations, ü La revascularisation complète reçoit une classe
les recommandations 2017 apportent ainsi plusieurs de recommandation IIa (au lieu de III)
nouveautés ou des changements de concepts : ü L’énoxaparine et la sortie précoce ont maintenant
ü Les indicateurs de qualité et les MINOCA des niveaux IIa (au lieu de IIb)
ü Les délais pour la réouverture de l’artère coupable A l’inverse, le niveau de recommandation baisse pour :
(0-12 h : classe I ; 12-48 h : classe IIa ; > 48 heures : classe III)
• La thromboaspiration systématique (classe III)
ü Définition du premier contact médical (personne
• La bivalirudine (IIa)
physique à même de faire et interpréter un ECG et de
• L’oxygénothérapie a une classe I quand la SaO2
mettre en œuvre les premières mesures thérapeutiques)
est < 90 % (précédemment 95 %)
ü Définition de l’ECG comme horaire initial pour évaluer
Parmi les nouvelles recommandations :
les délais de reperfusion
• Switch possible du clopidogrel vers un inhibiteur
ü BBD et BBG considérés comme équivalents
de P2Y12 plus puissant 48 heures après fibrinolyse (IIb)
pour justifier la coronarographie en urgence devant
• Cangrelor IV chez les patients n’ayant pas reçu
des symptômes ischémiques
d’inhibiteur de P2Y12 oral avant l’angioplastie
ü Choix de l’angioplastie primaire par rapport primaire (IIb)
à la fibrinolyse (≤ 120 minutes) ; délai d’injection • Extension du ticagrelor jusqu’à 36 mois
du fibrinolytique < 10 minutes chez les patients à haut risque (IIb)
ü Coronarographie systématique après fibrinolyse : • Utilisation de la polypill (IIb)
entre 2 et 24 heures après l’administration • Revascularisation complète pendant l’angioplastie
du fibrinolytique initiale chez les patients multitronculaires en choc
cardiogénique (IIa)
ü Chapitre spécifique sur les patients prenant
• Traitement hypolipémiant complémentaire si le LDL
des anticoagulants reste trop élevé sous statines à la dose maximale tolérée (IIa)
ü L’abord radial et l’utilisation de stents actifs récents • Stenting différé après l’angioplastie primaire
reçoivent une recommandation de classe I. non recommandé (classe III)

Liens d'intérêt de l'auteur

Subventions de recherche : Amgen, Astra-Zeneca, Bayer, Daiichi Sankyo, Eli-Lilly, MSD, Pfizer, Sanofi
Honoraires pour conférences/consultance : Amgen, Astra-Zeneca, Bayer, BMS, Boehringer-Ingelheim, Lilly, MSD, Novo-Nordisk, Pfizer, Sanofi, Servier

AVRIL 2018

CORDIAM 17
LE LE POINT SUR
SUR...

Place des anticoagulants oraux directs

dans la maladie coronaire en 2018
Etienne Puymirat, Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris

S
etiennepuymirat@yahoo.fr
chématiquement, les anticoagulants oraux directs (AOD) peuvent être utilisés pour la prise en charge de
la maladie coronaire soit pour potentialiser le traitement antithrombotique afin de réduire les évènements
ischémiques majeurs (au prix d’une légère augmentation des complications hémorragiques) soit comme
alternative aux anti vitamines K (AVK) pour réduire les complications hémorragiques en cas
d’association d’antithrombotiques (antiagrégants plaquettaires et anticoagulants).

En pratique, il convient de distinguer trois situations :
• lors de la prise en charge initiale des syndromes
coronariens aigus (SCA) ;
• en cas d’angioplastie coronaire chez les patients
ayant une fibrillation auriculaire (FA) ;
• chez les patients coronariens stables à haut-risque
cardiovasculaire (CV) Figure 1.
ü En utilisant des anti agrégants plaquettaires plus
puissants comme c’est le cas avec les nouveaux
inhibiteurs du P2Y12 (Ticagrelor, Prasugrel) qui
ont démontré chacun leur supériorité par rapport
au traitement de référence (le clopidogrel) sur la
survenue des décès CV, des récidives d’infarctus
du myocarde (IDM) ou des accidents vasculaires
cérébraux (AVC) au décours d’un SCA .

ü En associant aux anti agrégants plaquettaires, un

Pourquoi associer des traitement synergique (les anticoagulants).
anticoagulants aux Dans ce cas, les AODs semblent plus intéressants
antiagrégants plaquettaires que les AVK car ils inhibent de façon spécifique
dans la maladie coronaire ? les facteurs de la coagulation activés qui sont soit
L’optimisation du traitement antithrombotique chez les la thrombine (facteur IIa ; avec le dabigatran),
patients coronariens pour tenter de réduire la survenue soit le facteur de Stuart activé (facteur Xa ;
d’évènements ischémiques (ou hémorragiques) peut avec le rivaroxaban et l’apixaban) engendrant moins
s’envisager de différentes façons : de complications hémorragiques Figure 2.

Figure 1.
Principales études PIONEER
des AOD ATLAS
dans la maladie REDUAL COMPASS
coronaire. GEMINI
AUGUSTUS

Syndrome Coronarien Fibrilla?on auriculaire Coronaropathie stable

Aigu & Coronaropathie
(angioplas?e coronaire)

AVRIL 2018

18 CORDIAM
 En cas de nécessité d’un traitement par anticoagulant
(FA …) les AODs semblent donc être une bonne option.
L’arrivée prochaine des antidotes (puisqu’actuellement
seul le dabigatran en a un disponible sur le marché)
devrait libéraliser leur prescription dans cette indication.
Les bénéfices cliniques sont bien entendu à pondérer
en fonction des complications hémorragiques
(inéluctables) et des surcôuts engendrés par l’association
de ces traitements.

Figure 2. Site d’action des principaux antiagrégants plaquettaires et anticoagulants.

Mécanismes d’action des anti thrombotiques

Anticoagulants Antiagrégants

Facteurs tissulaires

Rivaroxaban Aspirine

Cascade de formation ADP

Fondaparinux du caillot

Thromboxane A2 Cangrelor
Clopidogrel
Prasugrel
Prothrombine Tigracelor
Antithrombine

HBPM Facteur Activation de GPIIb/IIIa

HNF Xa
Inhibiteurs
GPIIb/IIIa
Thrombine
Bivalirudine

Vorapaxar

Fibrinogène Fibrine
PAR – I récepteur
Médiateurs solubles
(ADP, Xa2, Ca++, serotonine)
Thrombine FXa
Récepteur GPIIb/IIIa

Collagène

Facteur Xa

AVRIL 2018

CORDIAM 19
LE LE POINT SUR
SUR...
Existe-il vraiment une place
pour les AOD dans la prise en
charge initiale des syndromes
coronariens aigus ?
ATLAS-ACS 2TIMI 51 est l’étude pivot ayant validé
l’intérêt des AOD à faibles doses dans la prise en
charge des SCA stabilisés (entre le 1er et 14ème jour) et
à faible risque hémorragique 1.
Dans cette étude, l’ajout d’une petite dose de
rivaroxaban (2.5mg deux fois par jour) associée à
la double anti agrégation plaquettaire classique
(aspirine et clopidogrel) a permis de réduire la
survenue d’évènements cardiovasculaires (décès CV,
IDM, AVC) de 26% (HR 0.84 ; 95% IC 0.74-0.96)
sans augmentation significative des complications
hémorragiques majeures.
Pourtant, malgré des résultats probants (bénéfices
observés également sur la mortalité CV et globale)
cette stratégie ne s’est pas développée.
Ceci peut s’expliquer par les résultats concomitants
des études PLATO et TRITON qui ont respectivement
démontré la supériorité du ticagrelor et du prasugrel
par rapport au clopidogrel remettant ainsi en question
la double anti agrégation plaquettaire habituelle 2, 3.
La stratégie proposée par ATLAS-ACS 2 TIMI 51 reste
toutefois une option thérapeutique envisageable
(niveau de preuve : IIB-B dans les dernières
recommandations).
Plus récemment, l’étude GEMINI-ACS 1 (étude de
sécurité de phase II), a démontré que le ticagrelor (qui
est devenu aujourd’hui l’anti agrégant plaquettaire le
plus prescrit en association à l’aspirine dans le SCA)
pouvait être utilisé de la même manière que dans
l’étude précédente (association de ticagrelor et de
rivaroxaban 2.5 mg deux fois par jour) 4.
Même si l’association rivaroxaban à petite dose
/ inhibiteur du P2Y12 n’est pas dans cette étude
inférieure en termes d’évènements hémorragiques
majeurs à la stratégie de référence (aspirine /
inhibiteur du P2Y12), cette étude n’a pas fait évoluer
les pratiques.
En résumé, malgré des résultats intéressants, les AODs
ne sont pas aujourd’hui utilisés en pratique courante
dans la prise en charge initiale des SCA.
AVRIL 2018
20
Quels traitements
antithrombotiques choisir
en cas d’angioplastie coronaire
chez un patient ayant
une fibrillation auriculaire ?
La présence d’une coronaropathie est rapportée
dans 20 à 40% des patients ayant une FA. Parmis ces
patients, 20 à 40% d’entre eux vont avoir au cours de
leur suivi une revascularisation coronaire percutanée.
Les recommandations actuelles préconisent l’utilisation
d’un anticoagulant (pouvant être un AOD) et varient
selon la situation clinique : après un syndrome
coronaire aigu Figure 3 ; ou après une angioplastie
élective Figure 4 5.
La tendance actuelle est de privilégier un AOD (par
rapport aux AVK) et d’interrompre assez précocement
l’aspirine aux dépens des autres antithrombotiques.
Trois études (PIONEER AF-PCI avec le rivaroxaban,
REDUAL PCI avec le DABIGATRAN, et AUGUSTUS
avec l’apixaban) apportent des renseignements
complémentaires qui vont probablement modifier nos
pratiques.
PIONEER AF-PCI, présentée à l’AHA 2016,
Cette étude a évalué chez 2,124 patients ayant une FA,
trois stratégies antithrombotiques au décours d’une
angioplastie coronaire (dont 40% réalisées en urgence) 6:
ü association rivaroxaban 15mg – clopidogrel pendant
12 mois ;
ü association aspirine-clopidogrel (ou ticagrelor) et
rivaroxaban 2.5mg (2 fois par jour) pendant 1 à 6
mois puis rivaroxaban 15mg - aspirine jusqu’à 12
mois ;
ü association antivitamine K- aspirine-clopidogrel
(ou ticagrelor) pendant 1 à 6 mois puis AVK-
aspirine jusqu’à 12 mois.
Les résultats de cette étude montrent une réduction
des saignements majeurs (critère principal de l’étude)
avec une réduction du risque relatif de l’ordre de 40%
avec l’utilisation d’une deux stratégies utilisant le
rivaroxaban par rapport au traitement de référence.
Pas de différence observée entre les différentes
stratégies sur la survenue d’évènements ischémiques
majeurs même si l’étude n’était pas prévue pour
répondre à cette question.
CORDIAM
 Figure 3. Recommandations des traitements antithrombotiques chez les patients une fibrillation auriculaire et une angioplastie
Traduit etcoronaire
refait dans le contexte d’un syndrome coronarien aigu.
Patient en FA nécessitant une
anticoagulation orale après un SCA

Faible risque hémorragique Haut risque hémorragique

comparé au risque de SCA ou de comparé au risque de SCA ou de
thrombose de stent thrombose de stent

Temps
depuis SCA
0
Triple thérapie (IIaB)
1 mois

3 mois Triple thérapie (IIaB)

6 mois Double thérapie (IIaC)

Double thérapie (IIaC) ou

ou
12 mois

AC Monothérapie (IB) AC Monothérapie (IB)

à vie

AC Oral Aspirine 75-100 mg/jour Clopidogrel 75 mg/jour

Figure 4. Recommandations des traitements antithrombotiques chez les patients une fibrillation auriculaire et une angioplastie
coronaire élective.
raduit et refait
Patient en FA nécessitant une anticoagulation
orale après angioplastie avec stent élective

Faible risque hémorragique Haut risque hémorragique

comparé au risque de SCA ou de comparé au risque de SCA ou de
thrombose de stent thrombose de stent

Temps
depuis
l’angioplastie
0
Triple thérapie (IIaB)
1 mois

3 mois

Double thérapie (IIaC)

6 mois Double thérapie (IIaC) ou

ou

12 mois
AC Monothérapie (IB)
AC Monothérapie (IB)
à vie

AC Oral Aspirine 75-100 mg/jour Clopidogrel 75 mg/jour

AVRIL 2018

CORDIAM 21
LE LE POINT SUR
SUR...
RE-DUAL-PCI, présentée à l’ESC 2017
Cette étude a évalué chez 2,500 patients ayant une FA,
trois stratégies antithrombotiques, initiées au plus tard
dans les 72 heures après une angioplastie coronaire
(dont environ 40% également réalisées en urgence) 7 :
ü association dabigatran 150 mg (2 fois par jour),
clopidogrel (ou ticagrelor) ;
ü association dabigatran 110 mg (2 fois par jour),
clopidogrel (ou ticagrelor) ;
ü association aspirine, clopidogrel (ou ticagrelor)
et warfarine. Le traitement devait être d’une durée
minimale de 6 mois. A noter, l’arrêt de l’aspirine
précoce (au décours de l’angioplastie) dans les deux
stratégies utilisant le dabigatran.
Les résultats montrent une réduction des saignements
majeurs avec l’utilisation du dabigatran (et
notamment avec la dose 110 mg avec une réduction
du risque relatif de 48%) par rapport au traitement
de référence.
Enfin, les deux stratégies utilisant du dabigatran étaient
non-inférieures au traitement de référence concernant
la survenue d’évènements ischémiques (décès,
évènements thromboemboliques, ou revascularisation
en urgence) bien que l’étude n’était là encore pas
conçue pour pouvoir répondre à cette question.
AUGUSTUS
Cette étude actuellement en cours évalue chez
4,600 patients ayant une FA, quatre stratégies
antithrombotiques (pour une durée de 6 mois
minimum) débutée dans les 14 jours suivant une
angioplastie coronaire réalisée en urgence ou de manière
programmée:
ü association apixaban (2.5 ou 5mg 2 fois par jour) et
un inhibiteur du P2Y12 ;
ü association apixaban (2.5 ou 5mg 2 fois par jour),
un inhibiteur du P2Y12 et l’aspirine ;
ü association warfarine et un inhibiteur du P2Y12 ;
ü association warfarine, un inhibiteur du P2Y12 et
l’aspirine (NCT NCT02415400).
En résumé, ces études mettent les AOD en première
ligne chez les patients ayant une FA et devant
subir une angioplastie coronaire (urgente ou non)
essentiellement en réduisant les complications
hémorragiques (sans apporter de signal d’alarme sur
la survenue d’évènements ischémiques).
AVRIL 2018
22
Les deux premières études proposent une alternative aux
schémas thérapeutiques actuellement recommandés
en privilégiant les AOD et avec un abandon précoce de
l’aspirine Figure 5.
L’aspirine restera-il
le traitement de fond des
coronariens stables ?
L’étude COMPASS, présentée à l’ESC cette année, va
probablement remettre en question nos pratiques chez
certains patients coronariens « stables » 8. Dans cette
étude, près de 30,000 patients ayant un artériopathie
périphérique et/ou une coronaropathie à haut risque
(définie par un âge ≥65 ans ou un âge inférieur avec des
critères d’enrichissement) ont été randomisés en 3 bras :
ü aspirine seule (traitement de référence) ;
ü rivaroxaban 5mg (2 fois par jour) seul ;
ü association aspirine et rivaroxaban 2.5mg (2 fois par
jour).
L’étude a été interrompue au cours du recrutement par le
comité de surveillance en raison d’une supériorité nette du
critère principal (décès CV, IDM, AVC) chez les patients
traités par l’association aspirine rivaroxaban à petite dose.
A noter également un bénéfice de cette association (par
rapport au traitement de référence) sur la mortalité CV
(ayant motivé l’interruption de l’étude), les AVC, et les
IDM. Ces bénéfices étaient toutefois associés à une
augmentation des saignements majeurs de 70% (HR
1.70 (95% : 1.40-2.05) sans occasionner de décès. Il
est bien entendu inimaginable de changer le traitement
antithrombotique de tous les patients ayant un athérome
documenté. Néanmoins, les analyses de sous-groupes
permettront très certainement de déterminer les patients
les plus « à risque » justifiant cette nouvelle stratégie
thérapeutique.
En conclusion, les dernières données de la littérature mettent
en avant les AOD chez les patients coronariens notamment
en cas de SCA, d’angioplastie coronaire (en cas de FA
concomitante) et plus largement tous les coronariens stables
ayant un profil de risque élevé.
Liens d’intérêts (expertises, présentations et/ou bourses) : Amgen,
Astra-Zeneca, Bayer, BMS, Biotronik, Daiichi-Sankyo, Lilly,
MSD, Pfizer, The Medicine Company, Sanofi, SJM et Servier
CORDIAM
 Figure 5. Schéma thérapeutique suggéré par les études PIONEER et REDUAL PCI

PIONEER AF-PCI

↓ Dose du Rivaroxaban ↑ Dose du Rivaroxaban

+ 1 antiagrégant plaquettaire Arrêt de lʼantiagrégant plaquettaire

Angioplastie

Rivaroxaban Clopidogrel 75 mg Rivaroxaban

ASP
20 mg Rivaroxaban 15 mg 20 mg

REDUAL PCI
↓ Dose du Dabigatran ↑ Dose du Dabigatran
+ 1 antiagrégant plaquettaire Arrêt de lʼantiagrégant plaquettaire

Angioplastie

Dabigatran Clopidogrel 75 mg (ou Ticagrelor 90 mg X2) Dabigatran

ASP
150 mg x 2 Dabigatran 110 mg x2 150 mg x 2

RÉFÉRENCES
1. Mega JL, Braunwald E, Wiviott SD, Bassand JP, Bhatt DL, Bode C, Burton P, Cohen M, Cook-Bruns N, Fox KA, Goto S, Murphy SA, Plotnikov AN, Schneider D, Sun X, Verheugt FW, Gibson CM; ATLAS
ACS 2–TIMI 51 Investigators. Rivaroxaban in patients with a recent acute coronary syndrome. N Engl J Med. 2012 Jan 5;366(1):9-19.

2. Wallentin L, Becker RC, Budaj A, Cannon CP, Emanuelsson H, Held C, Horrow J, Husted S, James S, Katus H, Mahaffey KW, Scirica BM, Skene A, Steg PG, Storey RF, Harrington RA; PLATO Investigators,
Freij A, Thorsén M. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2009 Sep 10;361(11):1045-57.

3. Wiviott SD1, Braunwald E, McCabe CH, Montalescot G, Ruzyllo W, Gottlieb S, Neumann FJ, Ardissino D, De Servi S, Murphy SA, Riesmeyer J, Weerakkody G, Gibson CM, Antman EM; TRITON-TIMI
38 Investigators. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2007 Nov 15;357(20):2001-15.

4. Ohman EM, Roe MT, Steg PG, James SK, Povsic TJ, White J, Rockhold F, Plotnikov A, Mundl H, Strony J, Sun X, Husted S, Tendera M, Montalescot G, Bahit MC, Ardissino D, Bueno H, Claeys MJ, Nicolau
JC, Cornel JH, Goto S, Kiss RG, Güray Ü, Park DW, Bode C, Welsh RC, Gibson CM. Clinically significant bleeding with low-dose rivaroxaban versus aspirin, in addition to P2Y12 inhibition, in acute coronary
syndromes (GEMINI-ACS-1): a double-blind, multicentre, randomised trial. Lancet. 2017 May 6;389(10081):1799-1808.

5. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, Ahlsson A, Atar D, Casadei B, Castella M, Diener HC, Heidbuchel H, Hendriks J, Hindricks G, Manolis AS, Oldgren J, Popescu BA, Schotten U, Van Putte B, Vardas P,
Agewall S, Camm J, Baron Esquivias G, Budts W, Carerj S, Casselman F, Coca A, De Caterina R, Deftereos S, Dobrev D, Ferro JM, Filippatos G, Fitzsimons D, Gorenek B, Guenoun M, Hohnloser SH, Kolh
P, Lip GY, Manolis A, McMurray J, Ponikowski P, Rosenhek R, Ruschitzka F, Savelieva I, Sharma S, Suwalski P, Tamargo JL, Taylor CJ, Van Gelder IC, Voors AA, Windecker S, Zamorano JL, Zeppenfeld K.
2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2016 Oct 7;37(38):2893-2962.

6. Gibson CM, Mehran R, Bode C, Halperin J, Verheugt FW, Wildgoose P, Birmingham M, Ianus J, Burton P, van Eickels M, Korjian S, Daaboul Y, Lip GY, Cohen M, Husted S, Peterson ED, Fox KA. Prevention
of Bleeding in Patients with Atrial Fibrillation Undergoing PCI. N Engl J Med. 2016 Dec 22;375(25):2423-2434.

7. Cannon CP, Bhatt DL, Oldgren J, Lip GYH, Ellis SG, Kimura T, Maeng M, Merkely B, Zeymer U, Gropper S, Nordaby M, Kleine E, Harper R, Manassie J, Januzzi JL, Ten Berg JM, Steg PG, Hohnloser SH;
RE-DUAL PCI Steering Committee and Investigators. Dual Antithrombotic Therapy with Dabigatran after PCI in Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2017 Oct 19;377(16):1513-1524

8. Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J, Dagenais GR, Hart RG, Shestakovska O, Diaz R, Alings M, Lonn EM, Anand SS, Widimsky P, Hori M, Avezum A, Piegas LS, Branch KRH, Probstfield J, Bhatt DL,
Zhu J, Liang Y, Maggioni AP, Lopez-Jaramillo P, O'Donnell M, Kakkar AK, Fox KAA, Parkhomenko AN, Ertl G, Störk S, Keltai M, Ryden L, Pogosova N, Dans AL, Lanas F, Commerford PJ, Torp-Pedersen C,
Guzik TJ, Verhamme PB, Vinereanu D, Kim JH, Tonkin AM, Lewis BS, Felix C, Yusoff K, Steg PG, Metsarinne KP, Cook Bruns N, Misselwitz F, Chen E, Leong D, Yusuf S; COMPASS Investigators. Rivaroxaban
with or without Aspirin in Stable Cardiovascular Disease. N Engl J Med. 2017 Oct 5;377(14):1319-1330.

AVRIL 2018

CORDIAM 23
LE LE POINT SUR
SUR...
Le dépistage de l’ischémie myocardique silencieuse
chez le diabétique de type 2 : un cas d’école ?
Myriam Moret1, Philippe Moulin1, 2
myriam.moret@chu-lyon.fr
1 Fédération d'Endocrinologie Diabétologie - Maladies Métaboliques, NutritionHôpital Cardiovasculaire Louis Pradel/GHE LYON
L
2 UMR 1060 INSERM : CARMEN Equipe 4 IMBL/INSA Villeurbanne
e diabète de type 2 est un grand pourvoyeur de complications coronaires, d’artériopathie oblitérante
des membres inférieurs et d’accidents vasculaires cérébraux ischémiques. Ainsi, l’enjeu de la prise
en charge du patient diabétique de type 2, outre l’amélioration du contrôle glycémique pour
prévenir les complications de microangiopathie et dans une moindre mesure de macroangiopathie,
va reposer sur une prévention cardiovasculaire optimale.
Diabète de type 2 et risque
cardiovasculaire
Il a été proclamé dans les années 90 que tous les
diabétiques de type 2 en prévention primaire avaient un
risque équivalent en prévention secondaire. Depuis, les
recommandations internationales entérinées par l’HAS
considèrent que la cible d’un LDLc <0,7 g/l devrait
s’appliquer indistinctement dès lors que les diabétiques
ont un seul facteur de risque. Ce caractère systématique
ne correspond pas au concept de médecine personnalisée
et à la réalité épidémiologique. En effet, la distribution
des niveaux de risque est étendue chez les diabétiques
de type 2 en prévention primaire et nombreux sont ceux
qui ont un risque de complication cardiovasculaire
ischémique inférieur à 20% à un horizon de 10 ans. Ainsi,
des données récentes d’études de cohortes rapportent
qu’au moins 50% ont un risque cardiovasculaire
intermédiaire 1.
Pourtant les performances des médecins traitants sont
évaluées en fonction du taux de prescription de l’aspirine
en prévention primaire chez les diabétiques alors que le
niveau de preuve n’est pas établi en prévention primaire
et que le rapport bénéfice/risque peut être défavorable
chez des diabétiques à risque CV faible à modéré 2.
L’estimation du risque cardiovasculaire est source de
multiples publications et régulièrement de nouveaux
scores voient le jour avec une utilisation peu aisée
en pratique clinique et surtout avec des résultats
extrêmement divergents selon le modèle utilisé 3.
La stratégie d’intensification systématique des mesures
de prévention n’est pas nécessairement efficiente sur
un plan individuel (possibles effets secondaires) et
AVRIL 2018
24
médico-économique (coût non négligeable de traiter en
France près de 5% de la population par fortes doses de
statines en prévention primaire puisque la majorité des
diabétiques de type 2 ont au moins un facteur de risque
CV additionnel).
Avec l’avènement des nouvelles thérapies hypocholes-
térolémiantes onéreuses (anticorps monoclonaux anti
PCSK9), il est important de pouvoir cibler les patients
diabétiques de type 2 susceptibles d’en tirer le meilleur
bénéfice. En effet, les antiPCSK9 ont désormais démon-
tré leur efficacité en prévention cardiovasculaire 4.
Il est intéressant de constater qu’en 2017, l’EAS a revu
ses recommandations de 2016 sur l’utilisation des
antiPCSK9 chez les diabétiques. Des dépenses de santé
engendrées par une recommandation initiale insuffisam-
ment ciblée pourraient possiblement générer un coût dé-
passant 10 milliards d’euros annuels si elle avait été ap-
pliquée en prévention primaire avec les tarifs actuels5-6.
Il paraît donc essentiel d’améliorer l’estimation du
risque cardiovasculaire ischémique des diabétiques afin
de repérer les patients diabétiques à très haut risque
cardiovasculaire qui pourraient alors bénéficier d’une
recherche ciblée de l’ischémie myocardique silencieuse
et d’un traitement préventif comportant des molécules
coûteuses.
En effet il est désormais établi que le dépistage de
l’ischémie myocardique silencieuse à grande échelle
par les explorations fonctionnelles (scintigraphie
myocardique, épreuve d’effort, échographie de stress)
n’a pas montré de bénéfice en termes de réduction de la
morbi-mortalité cardiovasculaire 7.
Quant à l’utilisation de marqueurs infracliniques
CORDIAM
d’athérome périphérique tels qu’une épaisseur intima-
média élevée, la présence de plaques sur les troncs supra
aortiques (TSA), ainsi que les explorations fonctionnelles
vasculaires, ne permettent pas de bien définir de façon
performante en clinique les patients à très haut risque
coronarien puisque leur taux de reclassement est
insuffisant 8.
La mesure du score calcique coronarien constitue à l’heure
actuelle le moyen le plus efficient pour affiner l’estimation
du risque en fournissant une estimation quantitative de
la diffusion de l’athérome calcifié intéressant le réseau
coronaire.
Le score calcique
Pour affiner le risque cardiovasculaire du patient
diabétique de type 2 le score calcique est actuellement
l’examen à pratiquer en première intention.
La mesure du score calcique est effectuée lors d’un
scanner cardiaque sans injection synchronisé à l’ECG
en quantifiant les calcifications coronariennes dont
la quantité reflète l’abondance de plaques jeunes non
calcifiées potentiellement instables.
L’acquisition et le traitement des images est rapide
(20 s) reproductible et peu irradiant. Le score est
exprimé en unités Agatson Figure 1.
Figure 1. : Score calcique pathologique (4000 UA)
Score
 calcique
 pathologique
 (4000
 UA)
CORDIAM
Il constitue un puissant indicateur prédictif d’évènements
coronariens ischémiques et il est étroitement corrélé à la
morbi-mortalité coronarienne 9.
Un score calcique nul est prédictif d’une mortalité
coronarienne faible sur un horizon de 5 années. Lors
du suivi de l’étude VADT, les malades diabétiques
âgés de 60 ans, ayant un score calcique inférieur
à 100 avaient un risque CV faible alors que ceux
ayant un score calcique supérieur à 400 avait un
risque CV élevé proche de 50% sur 5 années de suivi
lors de l’essai clinique d’intensification du contrôle
glycémique10. Les recommandations EAS 2016 sur la
prévention cardiovasculaire suggèrent la réalisation
d’un score calcique chez les patients avec un risque
cardiovasculaire intermédiaire.
Le score calcique a une moins bonne sensibilité de
prédiction du risque CV chez les patients de moins de
45 ans probablement car les plaques coronariennes
potentiellement présentes ne se sont pas encore
calcifiées. Dans cette situation, le comptage des
plaques carotides en échographie vasculaire constitue
un outil de repérage d’un athérome infraclinique plus
performant que l’épaisseur intima média carotide en
termes de reclassement du risque cardiovasculaire 11.
Pour ce qui est de la prédiction des accidents
vasculaires cérébraux ischémiques, le score calcique
est associé de manière indépendante à une sténose
carotidienne significative et à l’irrégularité de surface
des plaques carotides 12. Cependant, il ne permet pas
de prédire la survenue d’évènements cérébrovasculaires
après ajustements multiples et il est sur ce plan moins
performant que l’échographie carotide 13.
Score calcique et modulation des traitements de prévention
cardiovasculaire du patient diabetique de type 2.
Compte tenu du faible risque des malades diabétiques
ayant un score nul qui pourtant représentent 30 à 40%
des séries de diabétiques de type II ayant 2 facteurs de
risque et un âge moyen compris entre 60 et 70 ans,
des études de modélisation suggèrent qu’administrer
de l’aspirine en prévention cardiovasculaire est
probablement contre-productif du fait du risque de
saignement induit dont l’incidence est de l’ordre de
1 / 2000 personnes année. En revanche, bien que le
niveau de preuve soit très réduit en prévention primaire
chez les diabétiques, il est plausible que le rapport
risque bénéfice devienne favorable chez des malades
ayant un score calcique > 300 UA puisque ces malades
ont un risque cardiovasculaire équivalent à celui de la
prévention secondaire.
AVRIL 2018
25
LE LE POINT SUR...
Bénéfices secondaires qu’un examen scanographique dédié pour mesurer le
du score calcique score calcique. Des études sont nécessaires pour explorer
la possibilité de réaliser un seul examen pour dépister
Les calcifications coronaires sur les images de scanner sont simultanément les lésions pulmonaires et les atteintes
facilement repérées par le médecin clinicien et peuvent coronariennes ce qui diminuerait les coûts et l’irradiation 14.
être communiquées au patient lors d’une consultation.
La visualisation de ces calcifications par le patient peut
être une aide pour le médecin pour convaincre celui-ci Stratégie d’utilisation
de mettre en place des modifications de son mode de vie du score calcique
(sevrage du tabac, amélioration du mode alimentaire,
augmentation de l’activité physique) et d’accepter des La stratégie de prise en charge présentée dans la figure 2
statines dont l’utilité est fréquemment remise en cause permet donc de repérer les patients diabétiques de type 2 à
par les malades en situation de prévention primaire à la très haut risque cardio-vasculaire qui pourraient bénéficier
suite des campagnes contemporaines de dénigrement. d’une prise en charge médicale « agressive » tant au niveau
du traitement médical que des explorations coronariennes
A l’occasion de l’acquisition des images scannographiques,
invasives. La réalisation d’un score calcique doit être
il n’est pas rare de mettre en évidence un nodule pulmonaire
envisagée en amont de la réalisation des tests fonctionnels
sur les coupes effectuées. En effet, la population étudiée,
chez des diabétiques ayant un risque cardiovasculaire
du fait du tabagisme, est plus à risque de survenue de
néoplasie pulmonaire. Ainsi cet examen participe au intermédiaire ou élevé. Cette stratégie de « préfiltrage »
dépistage de ces lésions. Néanmoins, les coupes effectuées permet d’augmenter considérablement le taux de patients
lors de la mesure du score calcique ne couvrent pas toute la ayant des sténoses coronaires significatives, d’améliorer
région pulmonaire afin de limiter l’irradiation. ainsi le taux de positivité des scintigraphies myocardiques,
et de réduire la fréquence des coronarographies ne
La mesure du score calcique à l’occasion d’un scanner
débouchant pas sur une revascularisation.
« low dose » pour le dépistage du cancer du poumon (et
non synchronisé sur l’ECG) semble moins performante L'auteur déclare ne pas avoir de liens d'intérêts avec le sujet traité.

Figure 2
De  manière  annuelle  :    
-­‐ évalua0on  clinique  simple  
-­‐ Recherche  FRCV  classiques  
-­‐ Recherche  de  complica0ons  dégénéra0ves  
-­‐ ECG  de  repos      

RISQUE  MODERE   HAUT  RISQUE   Symptoma<que  ou  ECG  

anomal  ou  reprise  du  sport    
≤1  facteur  de   ≥2  facteurs  de  
risque   risque  

&   ou  
ADeinte  d’organe  significa0ve  
Aucune  aDeinte   Micro/macro  albuminurie  
d’organe   Ré0nopathie    
Neuropathie  autonome  cardiaque  
Hypertrophie  ventriculaire  gauche  
AOMI/caro0de   Epreuve  fonc<onnelle  (épreuve  
d’effort  ou  scin<graphie  
Score   myocardique  ou  échographie  
calcique   )
cardiaque  d’effort)  
Traitement  
médical    
adapté   <300   >300
Traitement  
Coronarographie  
  médical  intensif  
© Correspondances en Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition vol. XXII - n° 3-4 - mars-avril 2018, p. 82.
si  posi<ve   si  néga<f  

AVRIL 2018

26 CORDIAM
RÉFÉRENCES
1. Diabetes, diabetes severity, and coronary heart disease risk equivalence: REasons for Geographic and Racial Differences in Stroke (REGARDS). Montdesir et al, Am Heart J.2016 Nov;181:43-51
2. Aspirin for Primary Prevention of Cardiovascular Events in People With Diabetes Pignone et al, Diabetes Care. 2010 Jun; 33(6)
3. The Proliferation of Scoring Systems: Trying to Keep Our Heads Out of The Clouds. Fuster,J Am CollCardiol. 2017 Mar 28;69(12):1640-1641
4. Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease. Sabatine et al, N Engl J Med.2017 May 4;376(18):1713-1722
5. European Society of Cardiology/European Atherosclerosis Society Task Force consensus statement on proproteinconvertasesubtilisin/kexin type 9 inhibitors: practical guidance for use in patients at very high cardiovascular risk.
Landmesser et al, EurHeart J. 2017 Aug 1;38(29):2245-2255
6. 2017 Update of ESC/EAS Task Force on practical clinical guidance for proproteinconvertasesubtilisin/kexin type 9 inhibition in patients with atherosclerotic cardiovascular disease or in familial hypercholesterolaemia.
Landmesser et al, EurHeart J. 2017 Oct 16.
7. Cardiac outcomes after screening for asymptomatic coronary artery disease in patients with type 2 diabetes: the DIAD study: a randomized controlled trial. Young et al, JAMA. 2009 Apr 15;301(15):1547-55
8. Carotid intima-media thickness progression and risk of vascular events in people with diabetes: results from the PROG-IMT collaboration. Lorenz et al, Diabetes Care.2015 Oct;38(10):1921-9
9. Coronary artery calcium and cardiovascular risk in diabetes. Elkeles, Atherosclerosis. 2010 Jun;210(2):331-6.
10. Intensive glucose-lowering therapy reduces cardiovascular disease events in veterans affairs diabetes trial participants with lower calcified coronary atherosclerosis.Reaven et al, Diabetes. 2009 Nov;58(11):2642-8
11. Carotid plaque, compared with carotidintima-media thickness, more accurately predicts coronary artery disease events: a meta-analysis.. Inaba Y, Chen JA, Bergmann SR., Atherosclerosis. 2012;220(1):128-33.
12. Coronary artery calcium is associated with degree of stenosis and surface irregularity of carotid artery. Lee et al, Atherosclerosis. 2012 Jul;223(1):160-5.
13. Burden of atherosclerosis improves the prediction of coronary heart disease but not cerebrovascular events: the Rotterdam Study. Elias-Smale et al, EurHeart J. 2011 Aug;32(16):2050-8
14. Role of computed tomography screening for detection of coronary artery disease. Han et al, Clin Imaging. 2016 Mar-Apr;40(2):307-10

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AVRIL 2018

CORDIAM 27
 heART

Le chansonnier cordiforme
de Jean de Montchenu
Pascal Gueret

C
pascalgueret46@gmail.com

e recueil de chansons a été exécuté au milieu du XVè siècle à la demande d’un ecclésiastique, Jean de
Montchenu. Il est remarquable par sa forme de cœur en position fermée et de 2 coeurs en ailes de
papillon lorsqu’il est ouvert. D’après les spécialistes, c’est le seul exemple connu de chansonnier
cordiforme.

Décrit par un chroniqueur de l’époque comme « un L’ensemble est en parfait état de conservation. L’analyse de
individu particulièrement perfide, d’odieuse conduite, la partition musicale permet de reconnaître sur la portée
impudique, haïssable, dissolu et plein de tous les les valeurs des notes, de la ronde aux doubles-croches, et de
vices », Jean de Montchenu, personnage plein de remarquer le caractère polyphonique de la mélodie jouée
contrastes, fit une carrière d’ecclésiastique et de ou chantée à 2 ou à 3 voix. Les paroles des chansons sont
conseiller politique. Initialement Officier du Saint très minutieusement calligraphiées et le premier mot de
Siège puis conseiller de Jean-Louis de Savoie, évêque la phrase est illustré de belles enluminures polychromes.
de Genève, il sera brièvement évêque d’Agen sur les De délicats motifs de faune et de flore complètent
recommandations de Louis XI auprès l’ensemble.
du pape Sixte IV puis il f inira
Enfin, 2 pleines pages non musicales
évêque de Viviers dans l’actuel
illustrent l’amour courtois.
département de l’Ardèche…
Sur celle présentée ici,
avant d’être excommunié
une gente dame
un an avant sa mort.
élégamment
La postérité vêtue et coiffée
retiendra surtout d’un magnifique
de lui le recueil et hennin se tient
le regroupement dans un jardin.
de ces chansons Sa poitrine est
d’amour courtois transpercée
puis la commande par une flèche
de cet ouvrage, 97
3 décochée par un
témoignant de son h ild 2 cupidon dont les
sc
tempérament romantique Roth yeux sont bandés.
.
et aventureux. Ce recueil de e. Ms A ses côtés est
c
43 chansons issues du répertoire Fran représentée Dame Fortune,
e
italien mais surtout français est très le d debout sur sa roue et dont un
tiona
représentatif de la production musicale Na hémicorps est sombre et l’autre
e
de l’époque. thèqu éclairé pour illustrer la double nature du
o
Bibli destin, tantôt favorable tantôt cruel.
Les 30 œuvres françaises (bergerettes, rondeaux…) ris,
Pa Dans la partie inférieure est figuré le blason
ont été pour la plupart composées par de célèbres
de Montchenu. De nombreux facsimile de ce codex
musiciens de l’époque médiévale dont Guillaume
circulèrent en rencontrant beaucoup de succès, mais le
Dufay.
modèle original fit son chemin à travers les âges depuis
L’ouvrage a été composé entre 1470 et 1475 les mains de son commanditaire Jean de Montchenu
par des artistes anonymes, probablement savoyards jusqu’à celles du Baron Henri de Rothschild qui le
comme peuvent le laisser penser les origines légua à la Bibliothèque Nationale de France en 1947
de la famille Montchenu dans le Dauphiné. où il ne peut être consulté que par les spécialistes et les
Les pages manuscrites du parchemin d’une extrême chercheurs.
finesse sont reliées ensemble pour constituer un codex Mais les amateurs de musique médiévale peuvent facilement
d’une vingtaine de centimètres de haut, recouvert de retrouver ces chansons qui ont fait l’objet d’enregistrements
velours rouge. sonores par des interprètes contemporains.
AVRIL 2018

CORDIAM 31
L'essentiel de ODYSSEY Outcomes* selon Nicolas Danchin
Impact clinique de l’alirocumab après syndrome coronaire aigu
POPULATION CRITÈRES
Patients ayant eu

Liens d'intérêt de Nicolas Danchin : Subventions de recherche : Amgen, Astra-Zeneca, Bayer, Daiichi Sankyo, Eli-Lilly, MSD, Pfizer, Sanofi Honoraires pour conférences/consultance : Amgen, Astra-Zeneca, Bayer, BMS, Boehringer-Ingelheim, Lilly, MSD, Novo-Nordisk, Pfizer, Sanofi, Servier
18 924 patients TRAITÉE D’INCLUSION un syndrome coronaire aigu (SCA)
entre 1 mois et 1 an
avant l’étude

Etude mondiale ÉTUDE Paramètres lipidiques

57 pays RANDOMISÉE non optimaux
EN DOUBLE
AVEUGLE
Suivi médian
2,8 ans Recevant statine
(Nov 2012 – à forte dose
nov 2017)
Placebo Alirocumab
Placebo Alirocumab 150 mg toutes les 2 semaines.
Dose adaptée en fonction du niveau de LDL

Caractéristiques des participants

25 % femmes 58 ans 24 % 65 % 29 %
75 % hommes d’âge moyen Fumeur hypertension Diabétique

QUESTION 1 QUESTION 2
Après un syndrome coronaire aigu, Quel est l’impact sur la mortalité globale ?
le traitement par Alirocumab réduit-il les évènements
ischémiques coronaires et cérébraux ?
Décès toutes causes
indésirables majeurs (%)
Évènements cardiaques

Années Années
Placebo 9462 8805 8201 3471 629 Placebo 9462 9219 8888 3898 737
Alirocumab 9462 8846 8345 3574 653 Alirocumab 9462 9217 8919 3946 746

OUI Baisse de risque absolu 1,6 % Elle est réduite de 15%

ACC.18 (0,6% en valeur absolue)

LDL-C: On-Treatment Analysis

Placebo
Comment 105
93.3
96.4
101.4
D 48.1
Le LDL-C est considérablement
évolue 90 D 54.1 mg/dL réduit par l’alirocumab.
Mean LDL-C (mg/dL)

D 55.7
mg/dL
le LDL- 75 mg/dL
–54.7% Il augmente légèrement au fil du temps
60
cholestérol 45
–62.7% –61.0%
53.3
chez tous les patients, un peu plus
sous traitement 30 37.6
42.3 Alirocumab rapidement dans le groupe alirocumab,
au fil 15 ce qui pourrait être lié à l’adaptation
des années ? 0
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48
posologique en cours de suivi.
Months Since Randomization
Excludes LDL-C values after premature treatment discontinuation or blinded switch to placebo
Approximately 75% of months of active treatment were at the 75 mg dose 29
La très forte baisse du LDL-C produite par l’alirocumab entraîne une diminution des évènements
CONCLUSION cardio-vasculaires majeurs chez des patients ayant présenté un SCA. L’effet favorable constaté sur
la mortalité globale se distingue des études équivalentes menées chez des patients stables.

*Evaluation of Cardiovascular Outcomes After an Acute Coronary Syndrome During Treatment With Alirocumab
35
 CONGRÈS ACC
ODYSSEY Cardiovascular Outcomes :
Alirocumab in patients after acute coronary syndrome
L’étude ODYSSEY Cardiovascular Outcomes était sans doute l’étude la plus attendue lors du
congrès de l’American College of Cardiology.
Contexte et hypothèse
Il s’agit de l’étude pivot évaluant l’intérêt de l’alirocumab,
un anticorps monoclonal humain antagoniste de
PCSK9, chez des patients ayant présenté un syndrome
coronaire aigu récent.
L’hypothèse de l’essai était qu’un traitement par
alirocumab, en plus d’un traitement par une statine
à dose maximale tolérée améliorerait le pronostic des
patients ayant présenté un syndrome coronaire aigu, en
réduisant très fortement le niveau de LDL-cholestérol.
Critères d’inclusion
et exclusion
• Patients âgés d’au moins 40 ans
• Ayant présenté un syndrome coronaire aigu (infarctus
ou angor instable) un à 12 mois avant la randomisation
• Recevant une statine à forte dose (atorvastatine
40 ou 80 mg ; rosuvastatine 20 ou 40 mg) ou la dose
maximale tolérée de l’un de ces 2 médicaments
• Avec un contrôle des lipides sous traitement non
optimal :
 LDL-c ≥ 0,70 g/l ou
 Non HDL-c ≥ 1,00 g/L ou
 Apolipoprotéine B ≥ 0,80 g/L
Les principaux critères d’exclusion sont classiques : HTA
incontrôlée ; insuffisance cardiaque classe III ou IV ;
FEVG <25 % ; antécédent d’AVC hémorragique ;
triglycérides > 4,00 g/L ; utilisation de fibrates autres
que le fénofibrate ; récidive de SCA moins de 2
semaines avant la randomisation ; revascularisation
coronaire moins de 2 semaines avant, ou planifiée
après la randomisation ; transaminases hépatiques > 3
fois la limite supérieure ; hépatite B ou C ; CPK >3 fois
la limite supérieure ; eGFR <30mL/min/1,73 m² ; test
de grossesse positif.
Plan d'étude et traitements
étudiés
Etude en double aveugle contre placebo.
Période de run-in de 2 à 16 semaines sous statine à dose
AVRIL 2018
36
maximale tolérée, avec critère lipidique rempli au terme de
la phase de run-in
Randomisation entre alirocumab ou placebo
(injection sous-cutanée toutes les 2 semaines)
Adaptation du dosage d’alirocumab (75 à 150 mg)
pour obtenir un LDL entre 0,25 et 0,50 g/L
Critères de jugement
• CRITÈRE PRINCIPAL
décès coronaire, infarctus non fatal, AVC
ischémique, angor instable nécessitant un geste de
revascularisation
• CRITÈRES SECONDAIRES
(testés selon une séquence hiérarchique) :
 décès coronaire, infarctus, angor instable
nécessitant revascularisation,
 revascularisation pour ischémie
 décès coronaire ou infarctus non fatal
 décès cardiovasculaire, événement coronaire
non fatal, AVC non fatal
 décès toute cause, infarctus non fatal, AVC
non fatal
 décès coronaire
 décès cardiovasculaire
 décès toute cause
Taille de l'échantillon
et hypothèses statistiques
Hypothèse de 11,4 % d’événements du critère
principal à 48 mois, avec une réduction de 15 %
sous traitement actif.
Poursuite du suivi jusqu’à obtention de 1613
patients ayant un critère principal atteint et follow-
up minimal de 2 ans pour les patients en vie.
Population
Recrutement de 18 924 patients dans 57 pays et 1315
centres entre novembre 2012 et novembre 2017.
CORDIAM
 CARACTERISTIQUES
Alirocumab (n=9462) Placebo (n=9462)
Age moyen (années) 58 58
Femmes (%) 25 25
HTA (%) 66 64
Diabète (%) 28.5 29
Tabagisme actif (%) 24 24
ATCD infarctus (%) 19 19.5
Délai médian depuis le SCA (mois) 2,6 2,6
NSTEMI (%) 48 49
STEMI (%) 35 34
Revascularisation lors du SCA (%) 72 73
LDL-c à l’entrée (médiane ; g/l) 0,87 0,87
Non-HDL-c (médiane ; g/l) 1,15 1,15
Apo-B (médiane ; g/l) 0,79 0,80
Triglycérides (médiane ; g/l) 1,29 1,29
Statine haute dose (%) 89 89
Statine dose faible/moyenne (%) 9 8
Ezetimibe (%) 3 3
Aspirine (%) 96 95,5
Inhibiteur P2Y12 (%) 88 87
IEC/ARA2 (%) 78 78

Résultats • CRITÈRE SECONDAIRE PRINCIPAL

Suivi médian de 2,8 ans, avec 8242 patients (44 %)  Mortalité coronaire 0,92 (0,76-1,11) P=0,38
ayant un suivi potentiel ≥ 3 ans.  Infarctus non fatal 0,86 (0,77-0,96) P=0,006
 AVC ischémique 0,73 (0,57-0,93) P=0,01
Evolution du LDL-c :
 Angor instable 0,61 (0,41-0,92) P=0,02
 sous placebo : 0,93 g/L à 4 mois ; 1,03 g/l à 48 mois  Mortalité CV 0,88 (0,74-1,05) P=0,15
 sous alirocumab : 0,40 g/L à 4 mois ; 0,66 g/l à 48 mois
• MORTALITÉ TOTALE
• CRITÈRE PRINCIPAL :
 0,85 (0,73-0,98) P=0,026
Baisse de risque absolu 1,6 % ; baisse de risque
relatif de 15 %.

ÉVÈNEMENTS CARDIAQUES MAJEURS INDÉSIRABLES DÉCÈS TOUTES CAUSES

Décès toutes causes (%)

Années Années

AVRIL 2018

CORDIAM 37
 CONGRÈS ACC
• ANALYSES DE SOUS-GROUPES
L’efficacité est comparable dans la plupart des
sous-groupes (pas d’interaction statistiquement
significative entre les différents sous-groupes testés).
Toutefois, les résultats les meilleurs sont constatés
chez les patients randomisés moins de 2 mois après
le SCA (HR 0,83, versus HR 0,90 chez les patients
randomisés entre 6 et 12 mois) et surtout chez les
patients dont le LDL-c lors de la randomisation
restait > 1,00 g/L (HR 0,76, IC 95 % 0,65-0,87).
Chez ces derniers, la mortalité toute cause est réduite
de 1,7 % en risque absolu avec un HR à 0,71 (IC 95
% : 0,56-0,90).
• EVÉNEMENTS INDÉSIRABLES ET TOLÉRANCE
Les événements indésirables graves sont également fré-
quents dans le groupe alirocumab (23 %) et dans le
groupe placebo (25 %). Ceci vaut notamment pour les
troubles neuro cognitifs (1,3 % et 1,4 %, respectivement).
Conclusion
Après un syndrome coronaire aigu, le traitement par alirocumab
(75 ou 150 mg toutes les 2 semaines, avec pour cible un
LDL-c entre 0,25 et 0,50 g/L) diminue le risque d’événements
ischémiques cardiaques et cérébraux et s’accompagne d’une
baisse de la mortalité globale. La tolérance du traitement a été
bonne pendant toute la durée de l’essai.
Nicolas Danchin (liens d'intérêts page 3)

GROUPE
EXERCICE
RÉADAPTATION
SPORT
PREVENTION

G.E.R.S.-Prévention C O M I T É L O C A L D ’ O R G A N I S AT I O N
Jean-Louis BUSSIÈRE, Puteaux
Jean-Marie VAILLOUD, Marseille
Pierre-Jean SCALA, Marseille

APPEL
À ABSTRACTS
Du 2 avril
au 30 juin
2018

13-14
M SE P T E M B R E
ARSEILLE 2018
©OVERCOME

www.congres-gers.fr
AVRIL 2018

38 CORDIAM
PHARMCLO : étude prospective randomisée multicentrique d’une approche pharmaco-
génomique de la sélection des antiagrégants plaquettaires dans le syndrome coronaire aigu.

Contexte et hypothèse utilisés en cas de profil génétique laissant supposer

Le clopidogrel est une pro-drogue, qui nécessite une double
métabolisation pour devenir actif. Différents éléments
contribuent aux étapes métaboliques : au niveau pré-hépatique,
la glycoprotéine P est un transporteur transmembranaire dont le
gèneABCB1gouverne l’absorption du clopidogrel, et au niveau
hépatique, le CYP2C19 contribue à sa métabolisation. L’étude
randomisée PHARMCLO a eu pour but d’évaluer l’intérêt d’une
prise en charge reposant sur l’étude du profil génétique des
patients, comparée à une prise en charge traditionnelle, chez des
patients hospitalisés pour infarctus.
Critères d'inclusion
et exclusion
• Patients âgés hospitalisés pour un infarctus avec
ou sans sus-décalage de ST.
Les principaux critères d’exclusion sont attendus :
contrindication aux inhibiteurs de P2Y12, fibrinolyse < 24
heures, espérance de vie < 1 an, participation à une autre
étude (essai randomisé ou registre), profil génétique des
patients connus, absence de consentement informé.
une efficacité diminuée du clopidogrel,
• Stratégie conventionnelle : choix de l’inhibiteur du
P2Y12 laissé à la discrétion du clinicien.
Critères de jugement
• Critère principal à 12 mois : décès cardiovasculaire,
infarctus non fatal, AVC non fatal, saignement 3 à
5 de la classification BARC.
• Analyses secondaires
Critère principal dans la population traitée par clopidogrel
de chacun des groupes,
Éléments individuels du critère principal.
Taille de l'échantillon,
hypothèses statistiques
et méthodologie
Population nécessaire estimée à 3612 patients, pour pouvoir
démontrer une réduction de 20 % du critère principal.
Evénements adjudiqués par un Comité indépendant, ne
connaissant pas le bras de tirage au sort des patients.

Plan d'étude Résultats

et traitements étudiés Etude interrompue prématurément pour des raisons
Etude randomisée multicentrique italienne, comparant administratives (défaut de certification de l’appareil
2 stratégies de prise en charge. utilisé pour les tests génétiques) après recrutement
• Stratégie pharmacogénétique : prasugrel et ticagrelor de 888 patients.
Stratégie pharmacogénomique (n=448) Stratégie conventionnelle (n=440)
Age moyen (années) 71 ± 12 71 ± 12
Femmes (%) 34 30
Antécédent d’infarctus (%) 21 22
Antécédent d’angioplastie (%) 18 20
Insuffisance rénale chronique (%) 8 9

STEMI 25,5 29,5

Coronarographie (%) 97 96
Angioplastie (%) 62 63
Pontage coronaire (%) 11 10

Aspirine (%) 98 96
Hypolipémiant (%) 86 85

Traitement inhibiteur de P2Y12 (%)

- aucun 6,5 8
- clopidogrel 43 51
- ticagrelor 43 33
- prasugrel 8 8
AVRIL 2018

CORDIAM 39
 CONGRÈS ACC
Évolution clinique Conclusion
• CRITÈRE PRINCIPAL Cette étude montre qu’il est possible d’utiliser une
approche pharmacogénomique pour personnaliser le
15,9 % vs 25,9 % Hazard ratio 0,58 ; intervalle
traitement anti-agrégant chez des patients ayant un
de confiance à 95 % : 0,43-0,78, P<0.001
syndrome coronaire aigu.
• CRITÈRES SECONDAIRES
Bien que l’étude ait été interrompue prématurément,
Evénements ischémiques : il semble que l’approche personnalisée permet
13 % vs 21.4 % HR 0,57 (0,41-0,80) P<0,001 d’améliorer le pronostic clinique des patients.
Hémorragies : Ces résultats devront être confirmés par des études
4,2 % vs 6,8 % HR 0,62 (0,35-1,10) P=0,10 ultérieures.
Critère principal chez les patients traités par clopidogrel :
24,7 % vs 35,4 % HR 0,68 (0,47-0,97) P=0,03 Nicolas Danchin (liens d'intérêts page 3)

DÉCÈS CARDIOVASCULAIRE, INFARCTUS NON FATAL, AVC NON FATAL, SAIGNEMENTS (3-5 SCORE DE BARC)

Traitement standard
Incidence cumilée

Pharmacogénomique

Traitement standard

Pharmacogénomique

1 mois 6 mois 12 mois

COMMENTAIRE de Nicolas DANCHIN

L’étude PHARMCLO est probablement la première étude randomisée chez des patients présentant un infarctus
du myocarde, testant une approche thérapeutique personnalisée du traitement antiagrégant plaquettaire, fondée
sur le profil génétique des patients. L’étude a malheureusement été interrompue prématurément pour des raisons
réglementaires et les résultats sur la population ayant participé (moins du quart de l’effectif initialement prévu)
paraissent presque trop beaux pour être vrais : alors que le pourcentage de patients traités par clopidogrel ne
diffère que de 7% entre les deux stratégies, on constate une réduction de près de 40 % du critère principal qui
intégrait à la fois des événements ischémiques et hémorragiques, avec une amélioration de ces deux types d’évé-
nements. Une approche complémentaire et sans doute plus simple serait de comparer une stratégie reposant sur
l’utilisation systématique d’un inhibiteur de P2Y12 plus puissant (par exemple le ticagrelor) démontré supérieur
au clopidogrel dans une population « tout venant » et une stratégie reposant sur la pharmacogénomique, utili-
sant le clopidogrel lorsque le profil génétique suggère la pleine efficacité de ce traitement, et réservant l’inhibiteur
de P2Y12 plus puissant aux patients « mauvais absorbeurs » et/ou « mauvais métaboliseurs » du clopidogrel en
raison de leur profil génétique. Une telle approche permettrait potentiellement une équivalence en termes de
réduction des événements ischémiques, et peut-être une réduction des événements hémorragiques. Sur le principe
en tout cas, nul doute qu’il s’agisse là d’un premier pas bienvenu sur le chemin de la médecine personnalisée.
AVRIL 2018

40 CORDIAM
SECURE PCI
Loading Doses of Atorvastatin versus Placebo in Patients with Acute Coronary
Syndromes and Planned Revascularization
Contexte et hypothèse
Le bénéfice d’un traitement par statine au long cours
chez les patients coronariens est bien démontré depuis
longtemps.
Cependant, on manque d'essais cliniques randomisés
de grande envergure pour connaître les effets d'une
dose de charge de statine chez les patients présentant
un syndrome coronarien aigu.
Critères d'inclusion
et exclusion
Les critères d’inclusion : patients de plus de 18 ans
ayant présenté un syndrome coronarien aigu (avec ou
sans sus décalage du segment ST, et angor instable)
chez qui l’on envisageait une coronarographie avec
angioplastie dans les 7 jours suivants.
Les principaux critères d’exclusion étaient l’usage de
fibrates, ou d’une statine à dose maximale dans les
24 heures précédant la dose de charge, l’insuffisance
hépatique et la grossesse ou l’allaitement.
Plan d'étude et traitements
étudiés
SECURE-PCI est une étude randomisée contrôlée,
multicentrique, menée en double aveugle.
Les patients présentant un syndrome coronarien aigu
étaient randomisés en 1:1.
Le premier groupe recevait deux doses de charge
d’atorvastatine 80 mg avant et 24 heures après une
angioplastie programmée, le deuxième un placebo.
Dans les deux groupes, les patients recevaient ensuite
40 mg par jour durant les 30 jours suivants.
Les analyses étaient menées en intention de traiter,
avec étude préspécifiée du sous groupe des patients
ayant effectivement bénéficié d’une angioplastie.
Critères de jugement
• CRITÈRE PRINCIPAL
Le critère de jugement principal était le taux de
survenue de MACE (évènements cardiovasculaires
majeurs) à 30 jours.
CORDIAM
Les MACE comprenaient la mortalité toute cause,
infarctus du myocarde, AVC ou récidive ischémique
menant à une angioplastie en urgence
• CRITÈRES SECONDAIRES
Les critères de jugement secondaires étaient la
survenue de MACE après 30 jours, la mortalité
cardiovasculaire et la thrombose de stent à
30 jours, une revascularisation coronaire ou
vasculaire à 30 jours.
Taille de l'échantillon,
hypothèses statistiques
Les investigateurs devaient inclure 4192 patients,
en estimant un taux de MACE de 12.3% avec une
diminution relative de risque de 25% sous traitement,
pour obtenir une puissance de 90% avec un risque
alpha à 5%.
Population
Recrutement de 4191 patients dans 58 hôpitaux du
Brésil entre avril 2012 et octobre 2017.
L'âge moyen des patients était de 61,8 ans et 25,9%
étaient des femmes.
Les patients ont présenté un STEMI dans 25% des cas,
un NSTEMI dans 60% et un angor instable pour 15%.
29% avaient déjà un usage de statine dans les 6 mois
précédant l’inclusion.
2087 ont été randomisés dans le groupe traitement et
2104 dans le groupe placebo.
Tous les patients ont bénéficié d’une coronarographie,
mais seulement 65% ont finalement bénéficié d’une
angioplastie coronaire.
Les patients restant ont eu un pontage coronaire pour
8% et un traitement médical pour 27%.
Plus de 99% des patients ont reçu la première dose de
traitement et 95% la deuxième, mais seulement 20%
étaient toujours sous atorvastatine 40 mg à 30 jours.
La grande majorité des patients ont reçu la première
dose de traitement dans les 12 heures précédant la
coronarographie.
AVRIL 2018
41
 CONGRÈS ACC
Atorvastatine (n=2087) Placebo (n=2104)
Age moyen (années) 61.7 61.9
Femmes (%) 506 (24.2) 579 (27.5)

Diagnostic initial (%)

- STEMI 495 (24.4) 517 (25.2)
- NSTEMI 1241 (61.1) 1236 (60.3)
- Angor instable 295 (14.5) 296 (14.4)

Usage de statines dans les 6 mois (%) 608 (29.2) 600 (28.5)
Antécédents (%)
- Hypertension 1475 (70.7) 1499 (71.3)
- Hypercholestérolémie 755 (36.2) 764 (36.3)
- Diabète 653 (31.3) 673 (32.0)
- Tabagisme 564 (27.1) 618 (29.4)
- Antécédent d’infarctus 342 (16.4) 320 (15.2)
- Antécédent d’AVC 74 (3.5) 76 (3.6)
- Insuffisance rénale 60 (2.9) 73 (3.5)
- Obésité 324 (15.5) 339 (16.1)

Stratégie thérapeutique finalement

adoptée (%)
- Angioplastie 1351 (64.8) 1359 (64.7)
- Pontage coronaire 162 (7.8) 171 (8.1)
- Traitement médical 572 (27.4) 572 (27.2)

Autres traitements médicaux (%)

- Aspirine 1880 (90.2) 1883 (89.6)
- Clopidogrel/Ticagrelor/Prasugrel 1775 (85.1) 1766 (84.0)
- Béta bloquants 1606 (77.0) 1599 (76.1)
- IEC ou ARA2 1484 (71.2) 1444 (68.7)

Résultats Conclusion
• CRITÈRE DE JUGEMENT PRINCIPAL Les résultats de cet essai indiquent que
l'administration systématique de deux doses de
Le taux de MACE à 30 jours a été de 6.2% dans le
charge d'atorvastatine précocement ne fait pas mieux
groupe atorvastatine, versus 7.1% dans le groupe
dans la réduction des événements cardiovasculaires
placebo, soit un hazard ratio de 0.88 (IC95% 0.69-
à 30 jours chez les patients présentant un syndrome
1.1, p=0.27). Il n’y avait donc pas de différence
coronarien et devant subir une coronarographie.
significative entre les deux groupes.
Mais chez les patients qui ont effectivement eu une
• CRITÈRES SECONDAIRES angioplastie coronaire, on retrouve une réduction
significative des évènements cardiovasculaires.
Il n’y avait pas de différence significative
concernant la mortalité, la survenue d’AVC, de Les auteurs avancent que le bénéfice chez ces
thrombose de stent patients est probablement du aux effets pléiotropes
des statines sur l’endothélium, c’est à dire les
• MORTALITÉ TOTALE effets non liés directement à la baisse du chiffre de
cholestérol.
La mortalité était de 3.2% dans le groupe
atorvastatine versus 3.3% dans le groupe placebo.
Noémie Tence, Paris
• ANALYSES DE SOUS-GROUPES
Aucun liens d'intérêts
Dans l’analyse de sous groupe préspécifiée
concernant les patients ayant effectivement
bénéficié d’une angioplastie coronaire, la
différence est cette fois significative avec un
hazard ratio à 0.72 (IC95% 0.54-0.96, p=0.02).
AVRIL 2018

42 CORDIAM
CVD-REAL 2
Lower Risk of Cardiovascular Events and Death Associated with Initiation of SGLT-2
Inhibitors versus Other Glucose Lowering Drugs - Real World Data Across Three Major
World Regions with More Than 400,000 Patients
Contexte et hypothèse
Des études ont montré des bénéfices à l’usage de
l’empagliflozine, de la famille des inhibiteurs de SGLT-2
(sodium – glucose co transporteur 2) dans la prévention
cardiovasculaire.
CVD-REAL-1 est une étude d’efficacité concernant l’emploi
des inhibiteurs de SGLT-2 versus d’autres traitements
antidiabétiques.
Publiée en 2017, elle avait montré une diminution du taux
d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque et du nombre
de décès par rapport aux autres classes d’antidiabétiques,
dans une population de patients d’Europe et des Etats Unis.
Cependant, la majorité des patients diabétiques est
originaire d’autres régions du monde, avec d’importantes
différences de caractéristiques ethniques et de prise en
charge thérapeutique. CVD-REAL 2 a étudié les effets des
inhibiteurs de SGLT-2 sur les évènements cardiovasculaires
chez des patients originaires de trois régions : Asie-Pacifique,
Moyen Orient et Canada.
Critères d'inclusion et exclusion
Les critères d’inclusion étaient une nouvelle prescription
d’inhibiteurs de SGLT-2 ou d’un autre antidiabétique
hypoglycémiant, oral ou injectable, chez des patients de
plus de 18 ans, diabétiques de type 2, et avec plus d’un
an d’historique médical connu au moment de l’inclusion.
Les principaux critères d’exclusion étaient le diabète de type
1, et le diabète gestationnel.
Plan d'étude et traitements étudiés
CVD-REAL 2 est une étude observationnelle, de cohorte,
multicentrique internationale.
Les patients sont recrutés à partir des registres nationaux des
différents pays dès lors qu’ils débutent un traitement par
inhibiteur de SGLT-2 ou autre antidiabétique hypoglycémiant et
les données sont recrutées jusqu’à la fin de la période de suivi.
Desscoresdepropensionontétédéveloppéspourchaquepays
et les patients matchés 1:1 entre les utilisateurs d’inhibiteurs
de SGLT-2 et d’antidiabétiques hypoglycémiants. L’analyse a
été conduite en intention de traiter.
Critères de jugement
• CRITÈRE PRINCIPAL
Le critère de jugement principal était la mortalité
toutes causes.
• CRITÈRES SECONDAIRES
Les critères de jugement secondaires étaient les taux
d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque, d’évènements
cardiovasculaires majeurs, d’AVC, d’infarctus du myocarde, et
un critère composite de l’ensemble de ces éléments.
Population
3.917.551 patients étaient éligibles en Australie,
Canada, Israël, Japon Singapour et la Corée du Sud,
dont 249.348 ont reçu un inhibiteur de SGLT-2 et
3.668.203 un autre antidiabétique.

Inhibiteurs de SGLT-2 (n=235.064) Autres antidiabétiques (n=235.064)

Age moyen (années) 57 57
Femmes (%) 105.843 (45) 106.863 (46)
Caractéristiques importantes selon l'étude
Maladie cardiovasculaire connue 59.222 (27) 56.576 (26)
à l’inclusion (%)
Traitements cardiovasculaires (%)
- Antihypertenseurs 147.166 (63) 145.014 (62)
- IEC 20.199 (9) 20.062 (9)
- ARA2 109.620 (47) 109.347 (47)
- Statines 153.694 (65) 153.466 (65)
Antidiabétiques à l’inclusion (%)
- Metformine 173.783 (74) 175.266 (75)
- Sulfamide hypoglycémiant 121.209 (52) 119.466 (51)
- Inhibiteurs de DPP-4 130.674 (56) 128.096 (55)
- Glitazones 30.503 (13) 29.573 (13)
- Agoniste de récepteurs de GLP-1 6.163 (3) 6.022 (3)
- Insuline 46.486 (20) 44.480 (19)
AVRIL 2018

CORDIAM 43
 CONGRÈS ACC
14.284 patients ont été exclus dans le groupe
inhibiteurs de SGLT-2, soit 6%.
Après appariement, il existe 235.064 patients dans
chaque groupe.
A l’inclusion, les populations étaient comparables.
Parmi les patients sous inhibiteurs de SGLT-2, 75% ont
reçu de la Dapaglifozine, 9% de l’Empaglifozine et le
reste est constitué des autres spécialités de la classe.
Résultats
• CRITÈRE DE JUGEMENT PRINCIPAL
L’initiation d’inhibiteurs de SGLT-2 a été associée
à une diminution significative de la mortalité
toutes causes avec un Hazard Ratio à 0.51 (IC95%
0.37-070, p<0.001)
• CRITÈRES SECONDAIRES
Elle était aussi associée à une diminution des
hospitalisations pour insuffisance cardiaque, (HR
0.64, IC 95% 0.50-0.82, p=0.001), des infarctus
du myocarde (HR 0.81, IC 95% 0.74-0.88,
p<0.001), d’AVC (HR 0.68, IC 95% 0.55-0.84,
p<0.001)
Conclusion
Dans cette importante étude de cohorte
internationale, l’initiation d’un traitement par
inhibiteur de SLGT-2 est associée à une diminution
du risque de mortalité, d’hospitalisation pour
insuffisance cardiaque, d’ infarctus du myocarde
et d’AVC, par rapport aux autres antidiabétiques
hypoglycémiants oraux ou injectables. Ces résultats
persistent en analyse de sous groupes des différentes
nationalités, suggérant que l’effet cardiovasculaire
bénéfique de cette classe thérapeutique est
préservé indépendamment de l’ethnie et la région
géographique.
Noémie Tence, Paris
Aucun liens d'intérêts

th
12 International symposium on catheter ablation techniques
19 es Journées de Travail du Groupe de Rythmologie et de Stimulation Cardiaque

ISCAT
The FMC Société
Fibrillating Française
Heart de Cardiologie

Marriott
PRÉSIDENTS Rive Gauche

2018
E. ALIOT, Nancy - FRA – M. HAÏSSAGUERRE, Bordeaux - FRA

CO-PRÉSIDENTS
C. de CHILLOU, Nancy - FRA DATES CLES

Mélèze HOCINI, Bordeaux - FRA ABSTRACT INSCRIPTION

P. JAÏS, Bordeaux - FRA 30 juin 2018 25 août 2018
Clôture de la soumission Fin du tarif préférentiel

october
PARIS
des abstracts d’inscription

03/05 2018
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