ISSSTE

HOSPITAL REGIONAL "PRESIDENTE JUÁREZ"

UNIDAD RESPONSABLE: 20020100
FORMATO DE SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS MEDICOS SUBROGADOS
Folio:

Nombre: caballero fernandez susana No. de Exp. CAFS690115/60

Edad: 53 AÑOS Sexo: M

XXX F

Servicio de procedencia: CIR. G/0 XXX

M.I. Ped. UTI Otro:

Médico DR. EDGAR ARRAZOLA CORTES Clave: 290

Servicio solicitado : TAC SIMPLE Y CONTRASTADA DE CRANEO MAS ANGIO TAC CEREBRAL

Diagnóstico: MAV EN SNC

Resumen clínico:
Nota de valoración neurología

Se trata de paciente femenino de 71 años de edad, con antecedente de DM2 y HAS,la cual requirió internamiento en el servicio de
urgencias por cuadro de vértigo en el mes de febrero de 2017.
Cuenta con reporte de TAC simple de cráneo la cual se reporta sin alteraciones.
Al momento refiere disminución de sensacionveriginoda
Al momento neurológicamente integra
Fue enviada a nuestro sevicio a petición de audiología para descartar vértigo de origen cenrtal
Plan.

Beneficios que se esperan con el estudio /servicio solicitado

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

Motivo de la subrogación ; (Se llenará en la Coordinación del servicio)

Recursos FÍSICOS XXXXXXXXXXXXX

HUMANOS MATERIAL ORGANIZ.

Nombre del subrogatario:

Esta región sera llenada en la Coordinación del servicio
Fecha de la solicitud: 07 05 18

DR. EDGAR ARRAZOLA CORTES DR ABRAHAM AVENDAÑO GARCIA

ENCARGADO DE COORDINADOR DE CIRUGIA SUBDIRECTOR MEDICO

Notas:
1.- El médico solicitante deberá justificar plenamente la subrogación solicitada
2.- El servicio solicitado deberá encontrarse dentro del directorio de subrogaciones autorizado
3.- En caso de existir duda sobre si se cuenta con el servicio solicitado, preguntar al Coordinador del Servicio
4.- Este trámite debera ser requisitado por duplicado y firmar de forma autógrafa en original y copia
5.- Una vez autorizado el original sera entregado al paciente, quien deberá entregarlo a subrogatario. La copia
será incluida en el expediente clínico