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DE INCIDENTES Y EVENTOS
ADVERSOS
ODONTOLOGIA
ARAUQUITA- ARAUCA
2017-2019
OBJETIVO
Evento adverso:
Incidente:
Riesgo:
Acción correctiva:
Complicación:
Barrera de seguridad
Tecnovigilancia:
GENERALIDADES:
SEGUIMIENTO A RIESGOS:
Primer paso: Definir cuáles son los eventos adversos, los centinelas y los
incidentes. Realizar listado.
Es de aclarar que todo el personal deberá estar capacitado para informar y/o
registrar la ocurrencia de un incidente o evento adverso así no corresponda a su
servicio.
Cuarto paso: Analizar: Establecer por qué pasó. Este paso nos permite
determinar las acciones inseguras y los factores que contribuyeron a su
ocurrencia.
Dentro del formato codificado para cada indicador, cada vez que se presente el
evento se registrarán los factores contributivos, y además se consolidará esta
información de manera más específica en la hoja de cálculo de gestión y
5. Lesiones del nervio: 5. Lesión del nervio 5. Lesiones del nervio alveolar inferior y rama
Inadecuada técnica que alveolar inferior y mentoniana:
desgarra el nervio, rama mentoniana - Dependiendo del compromiso del nervio se puede
elevación brusca del recuperar espontáneamente pero es muy lenta, más de 2
diente, inyección dentro del años y puede ser incompleta.
nervio - Esteroides, complejo B, sultato de zinc, procainica al 1%
si no ha experimetado recuperación a los 6 meses es poco
probable que mejore.
1. Fractura de diente, - Fractura de diente 1.Fractura de diente: Informar al paciente, sacar los restos
infectados (Método abierto), puede dejar los no infectados
para sacarlos luego.
Relaci
ón 2. Lesión de dientes -Lesión de dientes 2. Lesión de dientes adyacentes:Aflojamiento: Si la
adyacentes adyacentes. movilidad es mínima no requiere tratamiento. De lo
4. Fractura del hueso alv - Fractura del hueso 4. Fractura de hueso alveolar y 5. fx de tuberosidad
5. fx de tuberosidad: alveolar - Los huesos que estén insertados en el periostio se
Inadecuada técnica. pueden dejar, los desprendidos deben eliminarse
Elección de instrumentos - Sujetar los trozos con suturas a través de los márgenes
no adecuados. gingivales.
- Curetaje e irrigación.
- No es necesario taponar la cavidad.
9. Lesión del nervio -Lesión del nervio 9. Lesión del nervio alveolar inferior y rama
Alveolar y rama men. alveolar inferior y mentoniana.
- Inadecuada técnica, rama mentoniana.
extracciones difíciles - Elimine cuidadosamente todas las espéculas óseas que
podrían presionar el nervio.
. En la mayoría de los casos el nervio se regenera en 6
semanas a 6 meses.
.
10. Hemorragia -Hemorragia. 10. Hemorragia
-No desinflamar con Hemorragia primaria:
anterioridad - Irrigar o aspirar la boca para retirar el exceso de coágulos.
-Desgarro o corte de una -Monitorización del pulso y PA. – Colocar
arteria o vena. anestesia sin vasoconstrictor.
-Enfermedades sistémicas, -Examinar el origen del sangrado, si se ha lesionado un
inadecuado manejo de la vaso grande pinzar con hemostática y ligar con catgut 3-0.
historia clínica. - Si es gingival suturar las márgenes de la herida.
- Si el hueso : suturar t dejar material absorbible
- Se deja al paciente mordiendo una gasa de 15 a 30 min.
Y se avalúa por 15 min para ver la hemostasia.
Hemorragia secundaria:
- Igual manejo que la anterior pero antes de suturar, se
debe examinar en busca de cuerpos extraños en los
alveolos.
3. Reacciones
respiratorias (asma 3. Reacciones Reacciones respiratorias:
dificultad para respirar, respiratorias (asma - Finalizar atención odontológica,
hiperventilación) dificultad para - colocar al paciente en posición sentado derecho si está
- Factores emocionales. respirar, consciente, revisar y remover material extraño en boca y
- Enfermedad de base. hiperventilación) cuello,
- suministrar oxígeno, o colocar a respirar al paciente en
una bolsa de papel con la boca abierta y lentamente, 6 a 10
Enfermedades mal (Crisis epiléptica, Crisis epiléptica: Mantener la via aérea libre, colocar una
tratadas. coma hipoglusémico, cuña de goma éntrelos dientes para prevenir que se
Ansiedad. coma diabético) muerda la lengua, proteja al paciente contra posible
lesiones y obtener asistencia médica en caso de persistir.
- Duración del Coma hipoglucémico: Bajar los niveles de ansiedad del
bloqueo anestésico. paciente, dar de beber cualquier líquido azucarado si está
consciente. Solicitar asistencia médica.
Coma diabético: Obtener asistencia médica.
Relació
n
porcent
ual de
usuario
s con
reinterv
ención
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miento
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médico.
Relació
Relació
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pacient
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complic
aciones
durante
la
atenció
n
preparación
Con la preparación biomecánica: Preparación biomecánica:
Relacionados con
Con la obturación. la Obturación: Con la obturación:
Sexto paso:Socializar con cada servicio sus propios eventos y luego en forma
general compartir las experiencias.
F AD
ERRORES MI
I
PACIENTE ACCIONES S NIS
TRA
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DECISIONES TAREA Y
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TI
VAS
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GERENCIALES TECNOLOGÍA S
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Y OMISIONES
INDIVIDUO EA
PROCESOS
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ORGANIZACIO U
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EQUIPO VIOLACIONES A
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CONCIENTES A U
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CASI EA S
Establecer la
Laboratori
Diligenciando el formato de gestión y Formato de
o clínico – gestión y análisis
acción Profesional del análisis de eventos adversos, tomando
4 carpeta de eventos
insegura y sus servicio la información del registro individual de
del adversos.
factores cada indicador
sistema
contributivos
Con base en los eventos adversos
Medidas de Administración. ocurridos estudiará las medidas a
Oficina del
5 minimización Comité de aplicar que anulen o minimicen la
comité
y/o barreras Calidad. ocurrencia de eventos o incidentes
de defensa.
Profesional del Se reúne al personal de trabajo para
servicio. presentar los resultados del análisis de Registro de
Socialización Salón de
Administración. los eventos y compartir las medidas a socialización.
6 de los eventos reuniones
Comité de tomar, compartir experiencias con
y experiencias de la IPS.
Calidad. otros servicios
Identificación de riesgos
en el servicio
ENTRADA
Factores
Decisión de reportar, contributivos
definición de registros.
NO SI
Atención segura Error Incidente
Acción Insegura
Registro y reporte
Socialización - Retroalimentación
FIN