Tratamiento de la tuberculosis

Reunión Técnica para Difusión de Documento Normativo:

“Norma Técnica de Salud para la Atención Integral de la
Persona Afectada por Tuberculosis”.

Lima, 4 - 6 de diciembre de 2013

Manejo de la tuberculosis sensible
Tratamiento para TB sensible
FASE

INTENSIVA
Bacilos
Extracelulares

Bacilos
Intracelulares FASE

MANTENIMIENTO
Tratamiento para TB sensible
NTS Nº 104 - MINSA/DGSP
 Esquema para TB SENSIBLE
2 HREZ / 4 H3 R3
• Indicado en:
 TB pulmonar frotis positivo o negativo
 TB extrapulmonar
 Casos nuevos o antes tratados (recaídas y abandonos
recuperados)
• No indicado en:
 Caso con factores de riesgo para TB resistente (indicación
de consultor para esquema con DSL)
 TB extrapulmonar con compromiso miliar, SNC y
osteoarticular
 Dosificación medicamentos antiTB
Personas 15 años o más

NTS Nº 104 - MINSA/DGSP

Dosificación medicamentos antiTB
Personas menores de 15 años
 Esquema para TB SENSIBLE
2 HREZ / 4 H3 R3
Segunda
Primera Fase
Dosis 3 veces por Fase (4 Tratamiento
Medicamento (2 meses)
diaria semana meses) completo
50 dosis
54 dosis
Isoniacida 100 mg 3 tab 6 tab 150 tab 324 tab 474 tab
Rifampicina 300 mg 2 tab 2 tab 100 tab 108 tab 208 tab
Pirazinamida 500 mg 3 tab 150 tab 150 tab
Etambutol 400 mg 3 tab 150 tab 150 tab
Paciente tipo 60kg

NTS Nº 104 - MINSA/DGSP

NTS Nº 104 - MINSA/DGSP
 Esquema para TB SENSIBLE
Compromiso miliar, OA, SNC
2 HREZ / 10 H R
• Se extiende la segunda fase a 10 meses en casos de
TB extrapulmonar con compromiso miliar, osteoarticular,
SNC.
• En casos con compromiso meníngeo, pericarditis y
formas miliares se recomienda prednisona (o
equivalente) 1-1.5 mg/kg/d por 2 – 4 ss, seguidos por
disminución progresiva de 30% cada semana.
 Esquema para TB SENSIBLE
Compromiso miliar, OA, SNC
2 HREZ / 10 H R
Segunda Fase
Primera Fase
(diaria) Tratamiento
Medicamento Dosis diaria (2 meses)
(10 meses) completo
50 dosis
250 dosis
Isoniacida 100 mg 3 tab 150 tab 750 tab 900 tab

Rifampicina 300 mg 2 tab 100 tab 500 tab 600 tab

Pirazinamida 500 mg 3 tab 150 tab 150 tab

150 tab
Etambutol 400 mg 3 tab 150 tab

Paciente tipo 60kg

NTS Nº 104 - MINSA/DGSP
 Esquema para TB - VIH
2 HREZ / 7 H R

• Pacientes VIH con TB P frotis positivo o negativo

• Pacientes VIH con TB extrapulmonar (excepto
compromiso miliar, SNC y osteoarticular).
• Pacientes VIH nuevos o antes tratados (recaídas
y abandonos recuperados)

NTS Nº 104 - MINSA/DGSP

 Esquema para TB - VIH
2 HREZ / 7 H R
Primera Fase Segunda Fase
Dosis Tratamiento
Medicamento (2 meses) (7 meses)
diaria completo
50 dosis 175 dosis

Isoniacida 100 mg 3 tab 150 tab 525 tab 675 tab

Rifampicina 300 mg 2 tab 100 tab 350 tab 450 tab
Pirazinamida 500 mg 3 tab 150 tab 150 tab
Etambutol 400 mg 3 tab 150 tab 150 tab

Paciente tipo 60kg

 Administración en una sola toma
- Criterios farmacológicos:
Niveles sanguíneos simultáneos
Niveles óptimos de MIC
Efecto sobre diferentes poblaciones bacilares
Previene la aparición de resistencia
- Criterios operacionales:
Favorece supervisión del tratamiento.
Detección precoz de reacciones adversas a
medicamentos
 Adherencia, intervalo de dosis

- Asegurar efecto bactericida y esterilizante

- Asegurar el cumplimiento de los objetivos del
tratamiento: curar y evitar recaídas
- Menor riesgo de generación de resistencia
 Monitoreo de tratamiento
-Control médico inicial, 1ºm, 2ºm y al término.
-Baciloscopía mensual durante el tratamiento.
-Enviar a PS rápida toda baciloscopía (+)
durante la segunda fase y solicitar evaluación
por consultor.
-Baciloscopía y cultivo al término del tratamiento
 Monitoreo de tratamiento
-Ante baciloscopía positiva 2º mes:
- Solicitar PS rápida
- Cultivo de esputo. Si es (+), repetir mensual
- Prolongar primera fase hasta resultado de
PS rápida.
- Evaluación por consultor
Tuberculosis resistente
Estrategias para el diagnóstico de TB DR

PS si
Tratamiento
Norma Tratamiento Esquema sospecha TB
Estandarizado
Técnica 2001 Inicial Primario MDR (FR o
MDR
Fracaso)

PS si Tratamiento
Norma Tratamiento Tratamiento
sospecha TB Estan./Empírico
Técnica 2006 Inicial Individualizado
MDR (FR) MDR
 Factores de riesgo para TB MDR
• Cumplir criterio de fracaso a esquema con DPL
• Contacto domiciliario o habitual de caso confirmado de TBMDR.
• Recaída dentro de los siguientes 6 meses de haber sido dado de alta de un
esquema con DPL
• Recaída luego de tratamiento con esquemas de tratamiento para TBMDR
confirmado o probable.
• Personas privadas de su libertad y residir en albergues, hospicios, otros.
• Historia de tratamientos múltiples (más de dos episodios previos de TB).
• Historia de irregularidad al tratamiento, abandono o terapia no supervisada.
• Contacto con persona que falleció por TB.
• Comorbilidad: VIH, DM, ERC, tratamiento inmunosupresor, otros.
• Trabajadores y estudiantes de la salud
Estrategias para el diagnóstico de TB DR

PS si Tratamiento
Norma Técnica Tratamiento Tratamiento
sospecha TB Estan./Empírico
2006 Inicial Individualizado
MDR (FR) MDR

Norma Esquema Tratamiento

PS Universal
Técnica 2013 Primario Individualizado
 Principios para elaboración de esquemas
terapéuticos
• Los principios generales de terapéutica de la tuberculosis.
• La historia de tratamiento(s) previo(s).
• La clasificación de medicamentos de acuerdo a jerarquía.
• El historial de contactos y sus perfiles de sensibilidad a
medicamentos.
• Los antecedentes de abandono o tratamiento irregular.
• Reacciones adversas a medicamentos.
• Interacciones medicamentosas e historia de alergias.
• Co-morbilidad y otros antecedentes patológicos.
 Principios para elaboración de esquemas
terapéuticos
• Los principios generales de terapéutica de la tuberculosis
• La historia de tratamiento(s) previo(s)
• La clasificación de medicamentos de acuerdo a jerarquía
• El historial de contactos y sus perfiles de sensibilidad a
medicamentos.
• Los antecedentes de abandono o tratamiento irregular.
• Reacciones adversas a medicamentos.
• Interacciones medicamentosas e historia de alergias.
• Co-morbilidad y otros antecedentes patológicos.
 Armando un esquema para TB MDR/XDR
PASO 1 Use cualquiera + Uno de estos + Uno de estos
Inicie cualquier agente de primera disponible
línea al que sea susceptible el Medicamentos de Fluoroquinolonas Agentes Inyectables
aislado. primera línea
Añada una fluoroquinolona y un Levofloxacina Kanamicina
medicamento inyectable basándose Pirazinamida Moxifloxacina Capreomicina
en la susceptibilidad. Etambutol Amikacina

PASO 2 Elija uno mas de estos

Añada medicamentos de segunda línea Medicamentos orales de segunda linea
hasta completar de 4 DSL a los cuales el Etionamida
aislado es susceptible (preferentemente Cicloserina
los que no hayan sido usados para tratar PAS
previamente al paciente).

PASO 3 Considere el uso de estos

Medicamentos de tercera línea
Para TB XDR, si no se logran 4 DSL
en las categorías anteriores, Clofazimina Imipenem
considere usar medicamentos de Linezolid Claritromicina
tercera línea. Es posible recurrir a Amoxicilina/ Isoniacida en
Amx/clav para manejo de TB MDR. Clavulanico altas dosis
DSL: drogas de segunda línea Tioridazina
 Principios para elaboración de esquemas
terapéuticos
• Los principios generales de terapéutica de la tuberculosis
• La historia de tratamiento(s) previo(s)
• La clasificación de medicamentos de acuerdo a jerarquía
• El historial de contactos y sus perfiles de sensibilidad a
medicamentos.
• Los antecedentes de abandono o tratamiento irregular.
• Reacciones adversas a medicamentos.
• Interacciones medicamentosas e historia de alergias.
• Co-morbilidad y otros antecedentes patológicos.
 Clasificación de los medicamentos antiTB

Solo
indicado
para TB
XDR

Tabla 7, NTS 2013

 Principios para elaboración de esquemas
terapéuticos
• Los principios generales de terapéutica de la tuberculosis
• La historia de tratamiento(s) previo(s)
• La clasificación de medicamentos de acuerdo a jerarquía
• El historial de contactos y sus perfiles de sensibilidad a
medicamentos.
• Los antecedentes de abandono o tratamiento irregular.
• Reacciones adversas a medicamentos.
• Interacciones medicamentosas e historia de alergias.
• Co-morbilidad y otros antecedentes patológicos.
Esquemas para TB resistente
 Manejo de TB Resistente
Esquemas de Esquema transitorio:
tratamiento para - Fracaso a esquema UNO sin PS.
TB resistente: - Multitratado (al menos el 3º episodio).
- Recaída temprana sin PS.
Es indicado por el médico consultor y
Estandarizado revisados por CRER/CER-DISA.

6-8 Km-Lfx-E-Z-Eto-Cs / 12-16 Lfx-E-Z-Eto-Cs

 Manejo de TB Resistente
Esquemas de Esquema transitorio:
tratamiento para - TB resistente según PS rápida o PS
convencional de 1º línea.
TB resistente:
- Cualquier TB con PS considerada no
vigente.
- Contactos con casos resistente que no
Empírico cuenten con PS.
Es indicado por médico consultor y
revisados por CRER/CER-DISA.
 Esquemas empíricos para TB resistente
basados en PS rápida a H y R

Tabla 9, NTS 2013

 Manejo de TB Resistente
Esquemas de
tratamiento para Es la mejor opción de tratamiento
para la TB resistente dado que se
TB resistente: basa en los resultados de la PS a
drogas de 1° y 2° línea y el historial
de tratamiento.
Individualizado Elaborado por médico consultor y
revisados por CRER/CER-DISA.
 Esquema Individualizado
TB mono o polirresistente

Tabla 10,
NTS 2013
 Esquema Individualizado
TB MDR o XDR
- Incluir al menos 4 DSL a los que sea sensibles o que nunca recibió:
Siempre incluir una fluoroquinolona y un inyectable de segunda línea.
- Debe incluir pirazinamida por su potencial beneficio clínico.
- Usar etambutol cuando se demuestre que la cepa es sensible.
- La historia de exposición a medicamentos antiTB y perfil de
contactos.
- Los resultados de las PS a medicamentos de 1º y 2º línea
disponibles.
- Utilizar medicamentos del quinto grupo solamente en TB XDR en
los que no se puede elaborar un régimen efectivo con
medicamentos de los grupos 1 al 4.
 Duración del tratamiento

- La duración total del tratamiento para TB resistente en

guiada por la conversión de los cultivos
- TB mono y polirresistente: entre 9 y 18 meses
- TB MDR: no menor de 18 meses
- TB XDR: no menor de 24 meses
- Prolongación del tratamiento >24 meses deberá ser
autorizada por el CRER/CER-DISA.
 Duración del inyectable

• Inyectable diario hasta la conversión bacteriológica

• Luego, de forma interdiaria hasta obtener 4 cultivos
negativos consecutivos (en total)
• Se recomienda un máximo de 6 a 8 meses
• En paciente TB XDR la duración de los carbapenems e
inyectables de 2º línea dependerá de la respuesta al
tratamiento.
 Administración del tratamiento
• Los medicamentos de 1º y 2º línea deben administrarse en
una sola toma diaria.
• Etionamida, cicloserina y PAS pueden administrarse de
manera fraccionada (2 tomas) para mejorar la tolerancia.
• Medicamentos del 5º grupo como imipenem y amx/clv se
fraccionan por su farmacocinética.
• Suplemento de 50mg piridoxina (B6) por cada 250mg de
cicloserina
• PAS: bebidas o alimentos ácidos. Mantener refrigerado.
• El EESS debe garantizar recuperar al paciente dentro de las
24 horas siguientes a una toma perdida.
 Manejo de TB XDR

- Hasta se disponga de mejor evidencia, deben

usarse los mismos principios que los utilizados
para diseñar los esquemas para MDR, basado en
el patrón de sensibilidad.
- Los esquemas para TB XDR serán elaborados
por el médico tratante de las UNETs y revisados
por el CNER.
 Manejo programático de TB XDR
con medicamentos del 5º grupo
- Identificación precoz. Seguimiento de resultados de PS
convencional. Coordinación EESS-CRER-UNET hospitalario
(CENEX)-Unidad Técnica ESN PCT.
- Referencia al UNET hospitalario para evaluación. Valorar
riesgo vs beneficio.
- Consentimiento informado
- Hospitalización UNET hospitalario
- Exámenes auxiliares iniciales
- Consentimiento informado
- Elaboración de receta única estandarizada (RUE)
 NÚCLEO BÁSICO DEL ESQUEMA TB XDR
Medicamentos Dosis Administración Duración Observaciones
Imipenem/ 30 mg/Kg/día dividido Ideal Vía
IV 12 meses
Cilastatina c/12h venosa central
Amoxicilina/ Todo el
1000 mg c/12h VO
Ácido Clavulánico esquema
Todo el Suspender en
Linezolid 600 mg/día VO
esquema Intolerancia
Todo el
Tioridazina 300-800 mg/día VO Inicio progresivo
esquema
Inyectable Ideal Vía
15 mg/kg/d IV 12 meses
Segunda línea venosa central
800 mg en >60
Todo el
Moxifloxacino 400 mg/día VO kg
esquema
 Manejo programático de TB XDR
con medicamentos del 5º grupo
- Manejo hospitalario por al menos 2 meses.
• Aislamiento
• Colocación de catéter de larga duración
• Monitoreo de reacciones adversas
- Recibir los medicamentos parenterales por catéteres
subcutáneos de larga duración.
- Se requiere personal de enfermería capacitado.
- Al alta hospitalaria, la continuación del tratamiento será en
instituciones o domicilios acondicionados con medidas de
control de infecciones.
Catéter venoso central tunelizado de larga duración
Tipo Port
Agujas tipo Gripper o Huber
 Manejo quirúrgico
La cirugía está indicada en:
- Caso documentado con un complejo perfil de
resistencia (TB MDR/XDR) y con lesiones extirpables.
- En pacientes con TB resistente con criterios o riesgo de
fracaso (cirugía de rescate).
- En pacientes con complicaciones o secuelas de la
tuberculosis.