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Système nerveux
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L’évaluation du système nerveux nécessite la maîtrise des talents complexes
de l’examen et du raisonnement clinique et l’engagement dans une formation
continue. L’examen du système nerveux commence avec l’évaluation formelle Voir chapitre 5 ; « Compor-
de l’état mental et les tests de la cognition et de la mémoire, décrits au chapitre 5. tement et état mental »,
Continuez avec l’examen des nerfs crâniens, du système moteur, du système sen- p. 145-174, les principes et les
sitif et des réflexes qui est le thème de ce chapitre. Pendant que vous acquérez les techniques de l’examen de l’état
techniques de ces composantes de l’examen physique, qui revêtent une impor- mental.
tance croissante avec le vieillissement de la population, adoptez la discipline des
neurologues : toujours bien réfléchir aux trois questions d’orientation ci-dessous,
pour organiser vos trouvailles. Confrontez vos conclusions aux constatations de
vos enseignants, de vos collègues et des neurologues pour affiner votre expertise.
Lobe occipital
Diencéphale
Hypophyse
Mésencéphale
Cervelet
Tronc Protubérance
cérébral
Bulbe rachidien
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Bates, Barbara, and Lynn S. Bickley. Guide de l'examen clinique, ARNETTE, 2014. ProQuest Ebook Central, http://ebookcentral.proquest.com/lib/usherbrookemgh-ebooks/detail.action?docID=3433415.
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Anatomie et physiologie
➜➜ Système nerveux central
Cerveau
Le cerveau comprend quatre parties : les hémisphères cérébraux, le diencé-
phale, le tronc cérébral et le cervelet. Chaque hémisphère est subdivisé en
quatre lobes : frontal, pariétal, temporal et occipital.
Le cerveau est un vaste réseau de neurones interconnectés. Chaque neurone
possède un corps cellulaire et un axone, fibre longue unique qui transmet les
influx nerveux à d’autres parties du système nerveux.
Le tissu cérébral est « gris » ou « blanc ». La substance grise est formée par
l’agrégation des corps cellulaires des neurones. Elle tapisse en quelque sorte
les hémisphères cérébraux, formant le cortex cérébral. La substance blanche
est formée par les axones recouverts de myéline. Les gaines de myéline,
responsables de la couleur blanche, accélèrent la propagation des influx
nerveux.
Dans la profondeur du cerveau se trouvent d’autres amas de substance grise,
à savoir les noyaux gris centraux et l’hypothalamus. Parmi les noyaux gris
centraux, le thalamus traite des influx sensitifs et les retransmet au cortex
cérébral ; les autres, dénommés basal ganglia ou « noyaux de la base » par
les Anglo-Saxons, jouent un rôle dans le mouvement. L’hypothalamus, situé
dans le diencéphale comme le thalamus, maintient l’homéostasie et régule
la température, la fréquence cardiaque et la pression artérielle. Il influe sur
les glandes endocrines et régit les comportements émotionnels tels que l’an-
goisse et l’activité sexuelle. Des hormones sécrétées dans l’hypothalamus
agissent directement sur l’hypophyse.
Substance
grise Corps calleux
Substance
blanche
Thalamus
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Capsule
interne
« Noyaux de la base »
(noyaux gris centraux
Bandelettes autres que le thalamus)
optiques
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Le système nerveux périphérique est formé par les nerfs crâniens et les nerfs
périphériques qui innervent le cœur, les viscères, la peau et les membres. Il
comprend le système nerveux somatique, qui assure les mouvements muscu-
laires et la réponse aux sensations de toucher léger et de douleur, et le système
nerveux autonome qui innerve les organes internes et engendre des réponses
réflexes végétatives. Le système nerveux autonome comprend le système sym-
pathique, qui « active les organes et leurs fonctions pendant les périodes de
stress et d’éveil, et le système parasympathique, qui économise l’énergie et les
ressources pendant les périodes de repos et de détente ».3
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Nerfs crâniens
Douze paires de nerfs spéciaux, les nerfs crâniens, sortent de la voûte crâ-
nienne par des trous et des canaux en direction de structures de la tête et du
cou. Ils sont numérotés de un à douze, en chiffres romains, dans un ordre
rostrocaudal, à leur point d’émergence du cerveau. Les nerfs crâniens III
à XII naissent du diencéphale et du tronc cérébral, comme illustré ci-des-
sous. Les nerfs crâniens I et II sont en réalité des prolongements cérébraux.
Certains nerfs crâniens ont des fonctions motrices et/ou sensitives, tandis
que d’autres sont spécialisés dans l’odorat, la vision et l’audition (I, II, VIII).
Les fonctions des nerfs crâniens (NC) les plus intéressants en clinique sont
résumées dans le tableau de la page suivante.
Hypophyse
DIENCÉPHALE NC I, olfactif
NC II, nerf optique
NC II, bandelette optique
MÉSENCÉPHALE
NC V, trijumeau
BULBE RACHIDIEN
NC VI, abducens
NC VII, facial NC IX, glossopharyngien
NC VIII, acoustique
NC X, pneumogastrique ou vague
Cervelet
NC XI, spinal accessoire
NC XII, hypoglosse
Nerfs périphériques
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Nerfs crâniens
N° Nom (ancien nom) Fonction
I Olfactif Odorat
II Optique Vision
III Oculomoteur Constriction pupillaire, ouverture de l’œil (éléva- III III
(moteur oculaire tion de la paupière), la plupart des mouvements
commun) du globe oculaire
IV Trochléaire Abaissement et rotation interne de l’œil VI III
(pathétique)
V Trijumeau Moteur : muscles temporal et masséter (fermeture
de la mâchoire), ptérygoïdiens externes (mouve-
ment latéral de la mâchoire) III IV
Sensitif : face. Le nerf se divise en 3 branches :
1) ophtalmique, 2) maxillaire et 3) mandibulaire Œil droit (NC III, IV, VI)
Muscle temporal
(1)
C2
(2)
(3)
Muscle masséter
NC V – Moteur
NC V – Sensitif
VI Abducens (moteur Déviation latérale de l’œil
oculaire externe)
VII Facial Moteur : mouvements de la face, à savoir mimique,
fermeture de l’œil, fermeture de la bouche
Sensoriel : goût (salé, doux, aigre et amer) sur les
2/3 antérieurs de la langue
VIII Acoustique (auditif) Ouïe (branche cochléaire) et équilibre (branche
vestibulaire)
IX Glossopharyngien Moteur : pharynx
Sensitif et sensoriel : partie postérieure du tympan
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Fibre motrice,
efférente
Corne
Racine antérieure
antérieure Cellule de la
corne antérieure Muscle
➜➜ Voies motrices
Les voies motrices cheminent des motoneurones supérieurs aux synapses avec
les motoneurones inférieurs dans de longs cordons de substance blanche, puis
vers la périphérie dans les nerfs périphériques. Les corps cellulaires des moto-
neurones supérieurs se trouvent dans la couche motrice du cortex cérébral
et dans plusieurs noyaux du tronc cérébral ; leurs axones s’articulent avec les
noyaux moteurs du tronc cérébral (pour les nerfs crâniens) et de la moelle
épinière (pour les nerfs périphériques). Les corps cellulaires des motoneu-
rones inférieurs se trouvent dans la corne antérieure de la moelle épinière ;
leurs axones véhiculent des influx par les racines antérieures et les nerfs rachi-
diens dans les nerfs périphériques, jusqu’à la jonction neuromusculaire.
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Genou
Toutes ces voies motrices supérieures Hanche
règlent l’activité motrice uniquement Tronc Thalamus
par l’intermédiaire des motoneurones
inférieurs, qui constituent la « voie Main
finale commune ». Tout mouvement,
commandé volontairement dans le
Face
cortex, « automatiquement » dans les
noyaux de la base, ou de façon réflexe
en partant d’un récepteur sensitif, doit Langue
finalement être transformé en acte via
les cellules de la corne antérieure. Une
lésion d’une de ces zones produira des
effets sur la motricité et l’activité réflexe. Noyaux
de la base
Quand le faisceau corticospinal, ou pyra- Capsule
midal, est lésé ou détruit, ses fonctions interne
sont réduites ou perdues au-dessous du MÉSENCÉPHALE
niveau de la lésion. Quand les motoneu-
rones supérieurs sont lésés au-dessus du
croisement bulbaire, l’atteinte motrice Faisceaux pyramidaux
Faisceau corticobulbaire
(corticospinaux)
touche le côté opposé (controlatéral) du
corps. Quand ils sont lésés au-dessous de
ce croisement, l’atteinte motrice touche
le même côté (ipsilatéral) du corps. Les
membres touchés deviennent faibles, BULBE RACHIDIEN
paralysés ; les mouvements fins et com-
plexes sont plus perturbés que les mou-
Pyramides
vements globaux.
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➜➜ Voies sensitives
Non seulement les influx sensitifs
participent à l’activité réflexe comme Aire de la cuisse
décrit ci-dessus mais ils donnent aussi Aire du tronc
des sensations conscientes, situent le
LOBE PARIÉTAL
corps dans l’espace et interviennent
dans la régulation des fonctions végé- Aire du bras
tatives telles que la pression artérielle,
Aire
le rythme cardiaque et la respiration. du visage
MOELLE ÉPINIÈRE L4
ou deux myélomères plus haut que
leur niveau d’entrée dans la moelle,
ces fibres passent dans la corne pos-
térieure et font synapse avec les deu-
xièmes neurones. Ceux-ci traversent
alors la ligne médiane et grimpent
VOIES SENSITIVES : FAISCEAU SPINOTHALAMIQUE ET CORDONS POSTÉRIEURS
jusqu’au thalamus.
* NdT. Parmi les fibres sensitives, il y a donc des fibres de petit calibre, myélinisées
(A-delta) ou non (C), et des fibres de gros calibre, myélinisées (A-alpha et A-bêta).
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Dans le cordon postérieur, des fibres de gros calibre conduisent les sensations Les diabétiques qui ont des neu-
de vibration, proprioception, kinesthésie, pression et toucher fin des récepteurs ropathies des petites fibres se
cutanés et articulaires jusqu’aux ganglions rachidiens ; de là des fibres cen- plaignent de douleurs des pieds
trales les conduisent à des seconds neurones médullaires. Les fibres issues des vives, fulgurantes ou à type de
seconds neurones croisent à l’étage bulbaire et montent jusqu’au thalamus. brûlure, alors que ceux qui ont
une atteinte des grosses fibres
ressentent un engourdissement,
des picotements, voire pas de
sensations du tout.5
Au niveau du thalamus, la qualité générale de la sensation est perçue (par
exemple, douleur ou froid, agréable ou désagréable), mais les distinctions
fines ne sont pas faites. Pour une perception complète, un troisième groupe
de neurones sensitifs transporte les influx du thalamus au cortex sensitif du
cerveau. Là, les stimuli sont localisés et les discriminations sont faites.
Des lésions situées en différents points des voies sensitives produisent divers
types de déficits sensitifs. Les types de déficit sensitif et les troubles moteurs
associés vous permettent de localiser les lésions. Par exemple, une lésion du
cortex sensitif n’altère pas la perception de la douleur, du toucher et de la
position, mais altère les discriminations fines. Une personne ainsi atteinte est
incapable d’apprécier les dimensions, la forme et la texture d’un objet par
le tact, et n’arrive donc pas à le reconnaître. La perte des sens de position
et de vibration alors que sont préservées les autres sensibilités indique une Voir tableau 17-1 : « Troubles
maladie des cordons postérieurs ; la perte de toute sensibilité au-dessous de des systèmes nerveux central et
la taille, avec paralysie et réflexes exagérés des membres inférieurs, indique périphérique », p. 762-763.
une section transversale de la moelle. Le toucher grossier et le toucher léger
sont souvent conservés en cas de lésion partielle de la moelle parce que les
influx provenant d’un côté du corps montent des deux côtés de la moelle.
Dermatomes. Un dermatome est la bande de peau innervée par la racine Voir les schémas des dermatomes
sensitive d’un seul nerf rachidien. La connaissance et l’exploration des p. 741-742.
dermatomes aident à localiser une lésion à un niveau donné de la moelle
épinière.
➜➜ Réflexes médullaires :
réflexes ostéotendineux
Les réflexes ostéotendineux empruntent des structures du système nerveux
central et du système nerveux périphérique. Rappelez-vous qu’un réflexe est
une réaction involontaire stéréotypée qui peut ne concerner que deux neu-
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rones, l’un afférent, sensitif, et l’autre efférent, moteur, et leur synapse. Les
réflexes ostéotendineux des membres sont des réflexes monosynaptiques.
Ils illustrent l’unité fonctionnelle sensitivomotrice la plus simple (d’autres
réflexes sont polysynaptiques, faisant intervenir plusieurs interneurones,
entre les neurones sensitif et moteur).
Pour mettre en évidence un réflexe ostéotendineux, percutez vivement le ten-
don d’un muscle partiellement étiré. Pour que le réflexe se produise, toutes
les composantes de l’arc réflexe doivent être intactes : les fibres nerveuses
sensitives, la synapse médullaire, les fibres nerveuses motrices, la jonction
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Réflexes ostéotendineux
Réflexe achilléen Sacré 1 avant tout
Réflexe rotulien Lombaire 2, 3 et 4
Réflexe styloradial (supinateur) Cervical 5, 6
Réflexe bicipital Cervical 5, 6
Réflexe tricipital Cervical 6, 7
Réflexes cutanés
Réflexes abdominaux :
◗◗ supérieurs Thoracique 8, 9, 10
◗◗ inférieurs Thoracique 10, 11, 12
Réflexe plantaire Lombaire 5, sacré 1
Réflexe anal Sacré 2, 3, 4
Antécédents médicaux
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■■ Céphalées.
■■ Étourdissements et vertiges.
■■ Faiblesse musculaire distale, proximale ou généralisée.
■■ Engourdissement, sensations anormales, perte de sensibilité.
■■ Perte de connaissance, syncope, lipothymie.
■■ Convulsions.
■■ Tremblements, mouvements involontaires.
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Deux des symptômes les plus fréquents dans les troubles neurologiques sont Voir chapitre 7 : « Tête et cou »,
les céphalées et les étourdissements. Revoyez la discussion de ces symptômes p. 209-299.
au chapitre 7 : « Tête et cou ».
Céphalées. Les céphalées ont de nombreuses causes, bénignes ou met- Voir tableau 7-1 : « Céphalées
tant en jeu le pronostic vital ; elles justifient toujours un bilan soigneux. primaires », p. 267,
Celles qui sont dues à des causes neurologiques, telles qu’une hémorragie et tableau 7-2 : « Céphalées
sous-arachnoïdienne, une méningite ou une tumeur, sont particulièrement secondaires, névralgies
inquiétantes. Un clinicien avisé fait suivre une plainte de céphalée d’un inter- crâniennes », p. 268-269.
rogatoire attentif et d’un examen neurologique minutieux.
Les céphalées primaires compren
nent les céphalées migrai-
neuses, de tension, vasculaires
et chroniques quotidiennes ; les
céphalées secondaires ont des
causes structurales, générales ou
infectieuses et peuvent mettre en
jeu le pronostic vital.6-9
Précisez toujours l’intensité de la céphalée et sa localisation, sa durée, et les Une hémorragie sous-arach
symptômes associés éventuels tels qu’une diplopie, des modifications de la noïdienne se présente souvent
vision, une faiblesse musculaire ou une perte de sensibilité. La céphalée est- comme « la pire céphalée de
elle exacerbée par la toux, les éternuements ou les mouvements brusques toute ma vie ».10-12 Une cépha-
de la tête, qui peuvent augmenter la pression intracrânienne ? Y a-t-il de lée intense et une raideur de
la fièvre, une raideur de la nuque, ou un foyer paraméningé, tel qu’une la nuque accompagnent une
infection des oreilles, des sinus ou de la gorge, pouvant orienter vers une méningite.13, 14 Une céphalée
méningite ? sourde, augmentée par la toux
et les éternuements, toujours au
même endroit, se voit dans les
processus expansifs, comme les
tumeurs et les abcès cérébraux.
Une migraine atypique chez un migraineux habituel doit faire suspecter un Une migraine est souvent pré-
AVC, notamment chez les femmes sous contraception hormonale.15-18 cédée par une aura (des pro-
dromes). Elle est hautement
probable si au moins trois des
cinq caractéristiques suivantes
sont présentes : douleur pulsatile,
durant 4 à 72 h en l’absence de
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Pour les céphalées inhabituelles, recherchez toujours des signes alarmants, Voir le tableau sur « Les signes
comme un début brutal « en coup de tonnerre », un début après l’âge de alarmants des céphalées »,
50 ans, des symptômes associés tels que de la fièvre et une raideur de la chapitre 7, p. 210.
nuque.
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Étourdissements et vertiges. Ainsi que vous l’avez lu au chapitre 7 : Les sensations d’avoir la tête qui
« Tête et cou », les étourdissements et les vertiges sont des plaintes fréquentes, tourne, de vaciller ou d’être sur
un peu vagues, qui imposent un interrogatoire pour préciser les troubles et le point de défaillir font penser à
un examen neurologique soigneux pour rechercher un nystagmus ou des une présyncope (ou lipothymie)
signes neurologiques en foyer. Surtout chez les patients âgés, renseignez- due à une arythmie, une hypo-
vous sur les traitements en cours. tension orthostatique, une stimu-
lation vasovagale, ou aux effets
secondaires des antihyperten-
seurs et d’autres médicaments.
Est-ce que le patient ressent qu’il s’évanouit ou est sur le point de tomber Le vertige traduit souvent une
ou de perdre connaissance (présyncope) ? Ou qu’il est instable, déséquilibré pathologie vestibulaire, due à
(déséquilibre ou ataxie) ? Ou est-ce un vrai vertige, sensation de rotation des affections de l’oreille interne
du patient ou de son environnement ? S’il s’agit d’un vrai vertige, précisez comme le vertige positionnel
l’évolution des symptômes dans le temps, ce qui est utile pour distinguer les bénin, la labyrinthite et la
types de vertiges périphériques. maladie de Ménière.
S’il y a des signes de localisation ou des signes tels qu’une vision double Ataxie, diplopie et dysarthrie font
(diplopie), une difficulté à prononcer des mots (dysarthrie) ou encore des suspecter un accident ischémique
troubles de la démarche et de l’équilibre (ataxie), recherchez des causes transitoire (AIT) ou un AVC du
centrales de vertige. territoire vertébrobasilaire.23-26
Pensez aussi à une tumeur de la
fosse cérébrale postérieure et à
une migraine vertébrobasilaire.27
Faiblesse musculaire. La faiblesse est un autre symptôme fréquent, aux Les déficits moteurs et sensitifs
causes multiples, qui justifie une enquête minutieuse. Obtenez une anam- ont un début brusque dans les
nèse complète pour clarifier ce que le patient veut dire : fatigue, apathie, AIT et les AVC.23-26, 28 Le début
somnolence ou, réellement, perte de force. Dans la faiblesse motrice véri- progressif, subaigu d’une faiblesse
table, ou paralysie, la cause peut se trouver dans un nerf, la jonction neuro- distale des membres inférieurs
musculaire ou un muscle. L’évolution dans le temps et la localisation sont suggère un syndrome de Guillain-
très importantes. Le début a-t-il été brusque, progressif ou subaigu, ou Barré. Un début chronique, plus
chronique, sur une longue période de temps ? progressif d’une faiblesse des
membres inférieurs peut se voir
dans des métastases de la moelle
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Quelles sont les parties du corps atteintes ? La faiblesse musculaire est-elle Une faiblesse localisée ou asy-
généralisée ou localisée à la face ou à un membre ? Concerne-t-elle un côté métrique a plusieurs causes,
du corps ou les deux côtés ? Quels sont les mouvements affectés ? Tout en centrales (ischémiques, thrombo-
écoutant l’histoire du patient, identifiez les topographies suivantes : tiques ou expansives) et périphé-
riques, qui vont de la lésion d’un
■■ proximale : à l’épaule ou à la hanche, par exemple ; nerf aux affections de la jonction
neuromusculaire et du muscle
■■ distale : aux mains ou aux pieds ; lui-même (myopathies).
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■■ bilatérale et symétrique : aux mêmes endroits sur les deux côtés du corps ; Une faiblesse proximale des
membres, en général bilatérale
■■ asymétrique : paralysie focale, touchant une partie de la face ou d’un et symétrique, sans déficit sensi-
membre ; monoplégie, touchant un membre ; paraplégie, touchant les tif, survient dans les myopathies
deux membres inférieurs ; hémiplégie, touchant un hémicorps. dues à l’alcool et des médica-
ments comme les glucocorti-
Pour identifier une faiblesse proximale, posez des questions sur les difficultés coïdes, et dans les affections
à exécuter des mouvements tels que se peigner les cheveux, atteindre un inflammatoires des muscles,
objet sur une étagère haute, se lever d’une chaise ou monter sur une marche comme la myosite et la derma
élevée. Est-ce que la faiblesse s’aggrave avec la répétition du mouvement et tomyosite. Dans la myasthénie,
diminue au repos ? Y a-t-il des symptômes sensitifs ou autres, associés ? une affection de la jonction neu-
romusculaire, il y a une faiblesse
proximale, typiquement asymé-
trique, qui s’aggrave à l’effort
(fatigabilité) et, souvent, des
symptômes bulbaires associés, tels
qu’une diplopie, un ptosis, une
dysarthrie et une dysphagie.29
Pour identifier une faiblesse distale, posez des questions sur les mouvements Une faiblesse bilatérale, à
de la main lors de l’ouverture d’un bocal ou d’une boîte, ou du manie- prédominance distale, suggère
ment de ciseaux ou d’un tournevis, ou des problèmes tels qu’une démarche une polyneuropathie, comme
trébuchante. dans le diabète.
Perte de sensibilité. Demandez à un patient qui se plaint d’engourdisse- Des modifications de la sensibi-
ments d’être plus précis. S’agit-il de picotements, de sensation altérées appe- lité peuvent provenir de plusieurs
lées paresthésies, de sensations déformées appelées dysesthésies, ou d’une niveaux : compression locale
absence totale de sensation ? d’un nerf (« enclavement »), qui
se voit à la main, dans les terri-
toires du nerf médian, ulnaire ou
radial ; compression d’une racine
nerveuse par des ostéophytes
ou des hernies discales, donnant
une anesthésie d’un derma-
tome ; ou lésion centrale, par un
AVC ou une sclérose en plaques.
Dans les dysesthésies, un léger contact ou une piqûre d’épingle, par exemple, Des douleurs à type de brûlure
peuvent déclencher une sensation de brûlure ou d’irritation. surviennent dans les neuropathies
sensitives douloureuses dues à des
affections comme le diabète.30
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Précisez la topographie d’une perte de sensibilité. Y a-t-il une distribution en La topographie en chaussettes
« gants et chaussettes » ? Le déficit sensitif est-il discontinu, en dehors d’un puis en gants d’un déficit sensitif
dermatome, et intéresse-t-il plus d’un membre ? se voit dans les polyneuropathies,
notamment diabétiques ; un
déficit sensitif discontinu, en
aires, dans plusieurs membres
suggère une mononeuropathie
multiple, au cours du diabète ou
de la polyarthrite rhumatoïde.
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L’épilepsie n’implique pas toujours une perte de conscience ; cela dépend Les convulsions généralisées sont
de son type. En général, on classe les épilepsies en généralisées et partielles, caractérisées par une activité
d’après l’endroit du cortex où démarre la crise. Si possible, demandez à motrice tonicoclonique, une perte
un témoin quel était l’aspect du patient avant, pendant, et après l’épisode. des urines ou des matières, et un
Y a-t-il eu des mouvements convulsifs des membres supérieurs ou infé- état post-critique. Par différence
rieurs ? Une perte d’urines ou de matières ? Une somnolence et une amnésie avec une syncope, il peut se pro-
postcritiques ? duire une morsure de la langue
ou une contusion des membres.
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Précisez l’âge de début et la fréquence des crises, une modification éventuelle Les épilepsies généralisées
de leur fréquence ou de leur symptomatologie, et la prise de médicaments, commencent en général dans
alcool, ou drogues illicites. Recherchez un antécédent de traumatisme l’enfance ou à l’adolescence ;
crânien. les épilepsies de l’adulte sont
en général partielles.
■■
ischémiques transitoires (AIT).
■■ Réduction du risque de neuropathie périphérique.
■■ Prévention des « 3 D » : délire, démence et dépression.
Prévention des AVC et des AIT. Les AVC dus à la maladie vasculocé-
rébrale sont la 3e grande cause de décès aux États-Unis et la première cause
d’invalidité de longue durée dans la population laborieuse et dans la popu-
lation générale.40 Un AVC est un déficit neurologique brusque dû à une Voir tableau 7-2 : « Types
ischémie (87 % des cas) ou à une hémorragie (13 %) vasculaire cérébrale. Les d’AVC », p. 764-765.
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■■ Un AIT est à présent défini comme « un épisode transitoire de dysfonc- Le rapport de l’AHA/ASA cite le
tionnement neurologique causé par une ischémie focale du cerveau, de système de cotation ABCD2, bien
la moelle épinière ou de la rétine sans infarctus aigu ». Les directives de validé pour la prédiction pré-
2009 recommandent une imagerie neurodiagnostique dans les 24 heures coce d’un AVC, 2, 7 et 90 jours
suivant le début des symptômes et une imagerie non invasive systématique après un AIT : Age > 60 ans ;
des carotides et des vaisseaux intracrâniens. pression artérielle (Blood pres-
sure) > 140/90 mmHg ; signes
L’AIT est un facteur de risque majeur d’AVC subséquent : 5 % des patients Cliniques de faiblesse localisée
font un AVC dans les deux jours qui suivent et 10 % dans les 3 mois. Le ou de troubles de la parole
risque d’AVC est plus élevé chez les personnes âgées de plus de 60 ans, sans faiblesse localisée ; Durée
diabétiques, ayant une paralysie localisée ou un trouble de la parole et un jusqu’à 60 minutes ou plus ; et
AIT durant plus de 10 minutes. Un contingent supplémentaire de 15 % Diabète.42
des patients avec un AIT ont une évolution défavorable dans les 90 jours, à
savoir un décès (2 %) ou une récidive d’AIT (plus de 12 %).40, 43
–– prévalence : hommes noirs vs hommes blancs : 4,5 % vs 2,4 % ; femmes contribuant à la différence de
noires vs femmes blanches : 4,4 % vs 3,3 % ;
6 ans d’espérance de vie entre
–– mortalité par 100 000 : hommes noirs vs hommes blancs : 67 vs 40 ; femmes
noires vs femmes blanches : 55 vs 40. les Afro-Américains et les sujets
blancs.44 Les autres facteurs
◗◗ La prévalence des AVC silencieux augmente progressivement de 11 % entre 55
et 64 ans à 43 % après 85 ans. contributifs sont la plus grande
prévalence de l’hypertension,
◗◗ Les individus ayant fait un AIT ont une mortalité à 1 an de ~ 12 % et des risques
à 10 ans d’AVC et de décès par maladie cardiovasculaire de 19 % et 43 %, du diabète, de l’hypertrophie
respectivement. ventriculaire gauche et les écarts
(suite) de revenus et d’assurance.45-47
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Les symptômes et les signes d’un AVC dépendent du territoire vasculaire Voir tableau 7-2 : « Types
cérébral atteint. Un AVC ischémique est le plus souvent dû à l’occlusion de d’AVC », p. 764-765.
l’artère cérébrale moyenne (ou sylvienne), ce qui provoque des défects dans le
champ visuel, et une hémiparésie et des déficits sensitifs controlatéraux. De Voir le chapitre 5, p. 158, et le
plus, l’occlusion de l’artère sylvienne gauche provoque souvent une aphasie, tableau 17-6 : « Troubles de
et celle de la sylvienne droite une négligence ou une inattention de la moitié la parole », p. 772, pour une
opposée du corps. discussion de l’aphasie.
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Diabète sucré Le risque d’AVC double chez les individus dont la tolérance
au glucose est altérée et triple chez ceux qui sont diabétiques.
Des objectifs raisonnables sont une PA < 130/80 mmHg et
une HbA1C ≤ 7 %. Un traitement par statines est également
bénéfique si le LDL est ≥ 1,60 g/L
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de causes inhabituelles telles qu’une collagénose avec manifestations vascu- ou intracrâniennes, par embolie
laires, l’artérite de Takayasu, la dissection d’une artère du cou ou du cerveau, d’artère à artère ou thrombose
ou une toxicomanie (cocaïne, etc.).57 Quand vous serez plus expérimenté, in situ ; les embolies d’origine
vous lirez des articles sur la prise en charge, le traitement et la rééducation cardiaque ; la maladie lacunaire,
de ce groupe de patients.24, 58-60 Apprenez les indications d’un traitement de des petits vaisseaux ; des causes
prévention secondaire par l’aspirine ou les anticoagulants.54, 56, 61, 62 rares telles que la dissection, les
états d’hypercoagulabilité, et les
embolies paradoxales par le fora-
men ovale ; les AVC cryptogéné-
tiques (de cause indéterminée).63
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Prévention des 3 D : délire, démence et dépression. Le délire et Voir chapitre 20 : « Sujet âgé »,
la démence augmentent de fréquence en clinique, avec des présentations p. 960-962, et tableau 20-3 :
frustes, à détecter précocement quand vous évaluez la cognition et l’état « Délire et démence », p. 985.
mental. Une dépression peut être difficile à diagnostiquer. Voyez la dis-
cussion de ces troubles au chapitre 20 : « Sujet âgé », et au chapitre 5 : Voir aussi chapitre 5 : « Compor-
« Comportement et état mental ». En voici des résumés. tement et état mental », p. 145-
174.
■■ Délire. Le délire, un syndrome multifactoriel, est un état confusionnel
aigu, à début brusque et évolution fluctuante, qui se traduit par une inat-
tention et, parfois, des changements de niveau de conscience. Sa préva-
lence est de 30 % chez les adultes de 70 ans et plus hospitalisés. Un schéma
utile distingue les facteurs favorisants des facteurs déclenchants. Étant
donné que plus de 50 % des cas ne sont pas détectés, et qu’il est fortement
associé avec un mauvais pronostic pour le patient, il est recommandé de
dépister le délire avec l’algorithme de la Confusional Assessment Method*
(CAM).66 D’après une revue récente de 11 outils, le CAM est le meilleur
outil de dépistage au lit du patient et il ne demande que 5 minutes.67 En
2011, le National Institutes of Health (NIH) a émis des directives de
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■■ Dépression. La dépression est plus fréquente chez les individus qui ont des
problèmes médicaux importants, y compris des troubles neurologiques –
démence, épilepsie, sclérose en plaques et maladie de Parkinson – et est
également sous-diagnostiquée. Deux questions de dépistage ont une sen-
sibilité de 90 % pour les troubles dépressifs : « Vous êtes-vous senti triste,
déprimé ou désespéré (humeur dépressive) ? » et « Avez-vous pris peu
d’intérêt ou de plaisir à faire les choses (anhédonie) ? » Chez ceux qui sont
déprimés, n’oubliez pas d’évaluer la tendance suicidaire et la possibilité
d’un trouble bipolaire.
Techniques d’examen
Points importants de l’examen
■■ est-ce que les constatations faites du côté droit et celles faites du côté
gauche sont symétriques ?
■■ si les constatations sont asymétriques ou anormales, est-ce que la lésion
causale se trouve dans le système nerveux central ou dans le système nerveux
périphérique ?
Dans cette partie, vous apprendrez les techniques d’un examen pratique
et assez complet du système nerveux, conforme aux recommandations de
l’American Academy of Neurology (AAN).74-76 Il est important de maîtriser
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Système moteur
◗◗ Force musculaire : abduction des épaules, extension du coude, extension du
poignet, abduction des doigts, flexion de la hanche, flexion du genou, dorsi-
flexion de la cheville.
◗◗ Démarche : ordinaire, un pied devant l’autre.
◗◗ Coordination : mouvements fins des doigts, porter le doigt au nez.
(suite)
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Réflexes
◗◗ Réflexes ostéotendineux : bicipital, rotulien, achilléen.
◗◗ Réflexe cutané plantaire.
Note : si on suspecte une maladie neurologique d’après l’anamnèse du patient
ou un élément de l’examen de débrouillage, un examen neurologique plus com-
plet s’impose.
Source : adapté de l’American Academy of Neurology. Accessible sur http://www.aan.com/globals/
axon/assets/2770.pdf. Visité le 2 janvier 2008.
➜➜ Nerfs crâniens
Vue d’ensemble. L’examen des nerfs crâniens (NC) peut être résumé de
la façon suivante.
Nerf crânien I – Olfactif. Testez le sens de l’odorat en présentant au patient Perte de l’odorat dans les affec-
des odeurs familières non irritantes. Assurez-vous d’abord que chaque fosse tions des sinus, les traumatismes
nasale est perméable en comprimant un côté du nez et en demandant au crâniens, le tabagisme et la
patient de renifler de l’autre. Le patient doit alors fermer les yeux. Bouchez consommation de cocaïne, le
une narine et présentez sous l’autre une des substances suivantes : clous de vieillissement, ainsi que dans la
girofle, café, savon, vanille… (évitez les substances nocives telles que l’am- maladie de Parkinson.
moniac, qui pourraient stimuler le NC V). Demandez au patient s’il sent
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quelque chose et, si oui, quoi. Testez l’autre côté. Une personne normale
perçoit les odeurs des deux côtés et elle peut souvent les identifier.
Nerf crânien II – Optique. Testez l’acuité visuelle. Voir chapitre 7 : « Tête et cou »,
une discussion plus détaillée
des techniques d’examen de
l’acuité visuelle et des champs
visuels, p. 226-229, des pupilles,
p. 231, et des fonds d’yeux, avec
l’ophtalmoscope, p. 234-238.
Examinez le fond d’œil avec un ophtalmoscope, en portant une attention Inspectez chaque papille optique
particulière aux papilles optiques. soigneusement à la recherche
d’un bombement et de bords
flous (œdème papillaire), d’une
pâleur (atrophie optique), et d’un
élargissement de l’excavation
(glaucome).
Étudiez les champs visuels par confrontation. Il peut arriver – par exemple Voir le tableau 7-6 : « Altéra
en cas d’AVC – qu’un patient se plaigne d’une perte partielle de la vision ; tions du champ visuel », p. 273.
l’examen des deux yeux révélera un défect du champ visuel tel qu’une hémia- Recherchez une atteinte préchias
nopsie homonyme, alors qu’un examen d’un œil après l’autre ne confirmerait matique ou a ntérieure, qui se
pas la trouvaille. voit dans le glaucome, l’embolie
rétinienne, la névrite optique
(acuité visuelle d iminuée) ; une
atteinte du chiasma optique
donnant des hémianopsies
bitemporales, due en général
à une tumeur hypophysaire ;
une atteinte post-chiasmatique
donnant des hémianopsies ou
une quadranopsie homonymes,
due en général à un AVC dans
le lobe pariétal (acuité visuelle
normale).80
Nerfs crâniens II et III – Optique et oculomoteur. Inspectez la taille Voir le tableau 7-10 : « Anoma-
et la forme des pupilles, et comparez les deux côtés. Une anisocorie, c’est- lies pupillaires », p. 277. Si une
à-dire une différence de diamètre > 0,4 mm entre les deux pupilles, se voit grande pupille (en mydriase)
chez jusqu’à 38 % des gens bien portants. Testez les réactions pupillaires à réagit peu à la lumière ou qu’une
la lumière. anisocorie est aggravée par la
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Testez aussi l’adaptation à la vision de près (p. 225), qui explore la constric- Si les deux pupilles réagissent à
tion pupillaire (muscle constricteur de la pupille), la convergence (muscles la lumière et qu’une anisocorie
droits médiaux) et l’accommodation du cristallin (muscle ciliaire). est aggravée par l’obscurité,
c’est que la petite pupille a
une dilatation anormale, ce
qui se voit dans le syndrome de
Claude Bernard-Horner ou dans
l’anisocorie simple.80
Identifiez un nystagmus, une oscillation involontaire des yeux, avec une Voir le tableau 17-7 : « Nystag-
composante rapide et une composante lente. Notez la direction du regard mus », p. 773-774. Un nystag-
dans laquelle il apparaît, son plan (horizontal, vertical, rotatoire ou mixte) mus se voit dans la pathologie
et la direction des composantes rapide et lente. Le nystagmus est dénommé cérébelleuse, avec démarche
d’après la direction de la composante rapide. Demandez au patient de fixer ataxique et dysarthrie (augmente
son regard sur un objet lointain et observez si le nystagmus augmente ou avec la fixation rétinienne) et
diminue. dans la pathologie vestibulaire
(diminue avec la fixation réti-
nienne), et aussi dans l’ophtalmo
plégie internucléaire.
Cherchez un ptosis (chute des paupières supérieures). Une discrète diffé- Un ptosis suggère une paralysie
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rence de largeur des fentes palpébrales peut être observée chez environ un du NC III, un syndrome de Claude
tiers des sujets normaux. Bernard-Horner (ptosis, myosis,
anhidrose), ou une myasthénie.
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Vous devez observer un clignement des paupières, qui est la réaction nor- Le clignement est absent en
male au stimulus (la branche sensitive de ce réflexe chemine dans le NC V, cas de lésion du NC V ou du
la réponse motrice dans le NC VII). Le port de lentilles de contact diminue NC VII. Dans le neurinome de
ou abolit souvent ce réflexe. l’acoustique, il y a une absence
de clignement et une surdité de
perception.
Nerf crânien VII – Facial. Inspectez la face du patient, au repos et en L’effacement du sillon nasolabial
cours de conversation. Notez toute asymétrie (par exemple des sillons naso- et la chute de la paupière infé-
labiaux) et observez des tics ou d’autres mouvements anormaux. rieure suggèrent une faiblesse
des muscles de la face.
Demandez au patient de : Une lésion périphérique du
NC VII, comme une paralysie
1. Relever les sourcils. de Charles Bell, touche la partie
supérieure et la partie inférieure
2. Froncer les sourcils. de la face ; une lésion centrale
touche principalement la par-
3. Fermer fortement les yeux, de façon tie inférieure de la face. Il y a
que vous ne puissiez les ouvrir. Testez également une perte du goût,
la force musculaire en essayant de les une hyperacousie, et une aug-
ouvrir, comme sur la photo. mentation ou une diminution
des sécrétions lacrymales dans la
paralysie de Charles Bell.81 Voir le
4. Découvrir les dents supérieures et
tableau 17-8 : « Types de para
inférieures.
lysies faciales », p. 775.
Nerf crânien VIII – Acoustique. Évaluez l’ouïe avec la voix chuchotée. Le test de la voix chuchotée est
En cas de surdité, précisez si elle est de type conductif, par défaut de trans- à la fois sensible (> 90 %) et spé-
mission aérienne, ou neurosensoriel, par lésion de la branche cochléaire du cifique (> 80 %) pour apprécier
NC VIII. Testez la conduction aérienne et osseuse, avec le test de Rinne, et la la présence ou l’absence d’une
latéralisation, avec le test de Weber. surdité.80
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Des épreuves spécifiques de la fonction vestibulaire du NC VIII sont rare- Un vertige avec surdité et nys-
ment incluses dans l’examen neurologique habituel. En cas de besoin, tagmus caractérise la maladie
consultez des manuels de neurologie ou d’otorhinolaryngologie. de Ménière. Voir le tableau 7-4 :
« Étourdissements et vertiges »,
p. 271, et le tableau 17-7 :
« Nystagmus », p. 773-774. Pour
la stimulation calorique chez les
patients comateux, voir p. 754-
755.
Demandez au patient de dire « Ah » ou de bâiller tandis que vous observez Le palais ne s’élève pas dans une
les mouvements du voile du palais et du pharynx. Normalement, le voile du lésion bilatérale du vague (NC X).
palais s’élève symétriquement, la luette reste médiane et les deux côtés du Dans une paralysie unilatérale, un
pharynx postérieur se rapprochent en dedans (« mouvement de rideau »). hémivoile ne s’élève pas et est,
La légère incurvation de la luette, parfois visible chez des gens normaux, ne comme la luette, dévié vers le côté
doit pas être prise pour une déviation de la luette due à une lésion du NC X. normal (voir chapitre 7, p. 253).
Prévenez le patient que vous allez tester le réflexe nauséeux, qui consiste en L’absence unilatérale de ce
une élévation de la langue et du voile du palais et une contraction des muscles réflexe évoque une lésion du
pharyngés. Excitez légèrement le fond de la gorge, d’un côté puis de l’autre, NC IX, ou parfois du NC X.
et observez le réflexe nauséeux. Il peut être atténué chez des gens normaux.
Nerf crânien XI – Spinal accessoire. De l’arrière, recherchez une atro- Une faiblesse du trapèze avec
phie ou des fasciculations dans les muscles trapèzes, et comparez les deux atrophie et fasciculations indique
côtés. Les fasciculations sont des mouvements fins et irréguliers intéressant un trouble nerveux périphérique.
de petits groupes de fibres musculaires. Demandez au sujet de hausser les Quand le trapèze est paralysé,
épaules contre vos mains qui résistent. Notez la force et la contraction des l’épaule tombe et l’omoplate
muscles trapèzes. descend en bas et en dehors.
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Nerf crânien XII – Hypoglosse. Écoutez l’articulation des mots par le Pour la difficulté à articuler ou
patient. Elle dépend des nerfs crâniens V, VII, X et XII. Inspectez la langue dysarthrie, voir le tableau 17-6 :
du patient alors qu’elle repose sur le plancher de la bouche. Recherchez « Troubles de la parole », p. 772.
une atrophie ou des fasciculations. On voit souvent des mouvements plus Une atrophie et des fasciculations
massifs, incessants, dans une langue normale. Puis, faites tirer la langue et de la langue surviennent dans la
recherchez une asymétrie, une atrophie ou une déviation latérale. Demandez sclérose latérale amyotrophique et
au patient de déplacer sa langue d’un côté à l’autre et notez la symétrie du la poliomyélite.
mouvement. En cas de doute, demandez au patient de pousser la langue
contre la face interne de chaque joue, tandis que vous palpez à l’extérieur, Dans une lésion corticale unilaté-
pour apprécier la force de sa langue. rale, la langue protruse est transi-
toirement déviée du côté opposé
à la lésion corticale (vers le côté
faible).
➜➜ Système moteur
Pour évaluer le système moteur, concentrez-vous sur la position du corps,
les mouvements involontaires, les caractéristiques des muscles (masse, tonus
et force) et la coordination. Ces éléments sont décrits successivement ci-
dessous. Vous pouvez suivre cet ordre ou vérifier chaque élément au niveau
des membres inférieurs, puis des membres supérieurs, puis du tronc. Si vous
notez une anomalie, identifiez le (les) muscle(s) concerné(s). Précisez si
l’anomalie est d’origine centrale ou périphérique, et commencez à chercher
quels nerfs innervent les muscles touchés.
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Position du corps. Observez la position du corps du patient en mouve- Des positions anormales peuvent
ment et au repos. révéler des déficits neurolo-
giques, tels qu’une paralysie.
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Masses musculaires. Notez les dimensions et les contours des muscles. L’amyotrophie désigne une fonte
Est-ce que les muscles sont plats ou concaves, suggérant une atrophie ? Dans de la masse musculaire. Elle
ce cas, est-ce que le processus est uni ou bilatéral ? Proximal ou distal ? résulte de maladies du système
nerveux périphérique, comme
Quand vous recherchez une atrophie, accordez une attention particulière une neuropathie diabétique, ou
aux mains, aux épaules et aux cuisses. Les éminences thénar et hypothénar de maladies des muscles eux-
doivent être pleines et convexes, et les espaces entre les métacarpiens, où se mêmes. L’hypertrophie désigne
trouvent les muscles interosseux dorsaux, doivent être remplis ou à peine une augmentation de la masse
déprimés. Cependant, une atrophie des muscles de la main peut survenir au et de la force musculaires, tan-
cours du vieillissement normal, comme cela est montré ci-dessous à droite. dis qu’une augmentation de la
masse avec une force diminuée
est appelée pseudohypertrophie
(se voit dans la myopathie de type
Duchenne de Boulogne).
Atrophie
Éminence hypothénar
Aplatissement de l’éminence
thénar dû à une légère atrophie
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Tonus musculaire. Quand un muscle normal, à l’innervation intacte, est Une résistance diminuée suggère
volontairement relâché, il garde une légère tension résiduelle appelée tonus une maladie du système nerveux
musculaire. Celui-ci peut être apprécié en éprouvant la résistance muscu- périphérique, une maladie céré-
laire à l’étirement passif. Incitez le patient à se détendre. Prenez une de ses belleuse ou les stades aigus d’un
mains dans vos mains et, pendant que vous soutenez son coude, fléchissez traumatisme de la moelle. Voir
et étendez ses doigts, son poignet et son coude, puis mobilisez modérément le tableau 17-9 : « Troubles du
son épaule. Avec de la pratique, ces manœuvres peuvent être combinées en tonus musculaire », p. 776.
un seul mouvement régulier. Notez de chaque côté le tonus musculaire,
c’est-à-dire la résistance opposée aux mouvements du clinicien. Des patients
contractés peuvent faire preuve d’une résistance accrue. C’est seulement à
force de pratique que l’on apprend à apprécier la résistance normale.
Si vous suspectez une diminution de résistance, empoignez l’avant-bras, et Une « mollesse » importante
agitez la main en avant et en arrière. Normalement, la main ballotte en avant traduit une hypotonie (flaccidité)
et en arrière mais n’est pas complètement molle. musculaire, due en général à
une atteinte du système moteur
périphérique.
Si la résistance est augmentée, précisez si elle varie quand vous mobilisez le La spasticité est une hyperto-
membre ou si elle persiste durant tout le mouvement et dans toutes les direc- nie vitesse-dépendante, qui
tions, par exemple pendant la flexion et l’extension. Décelez des à-coups s’aggrave avec le degré d’étire-
dans la résistance. ment. La spasticité qui se voit
dans les maladies du faisceau
Pour évaluer le tonus musculaire aux membres inférieurs, soutenez la cuisse corticospinal (ou pyramidal)
du patient d’une main, attrapez le pied de l’autre, et fléchissez et étendez le augmente quand le mouvement
genou et la cheville des deux côtés. Notez la résistance à vos mouvements. est rapide. La rigidité est une
résistance augmentée pendant
toute l’amplitude du mouvement
et dans toutes ses directions ; elle
ne dépend pas de la vitesse du
mouvement.
Force musculaire. La force des gens normaux est très variable. Votre Une diminution de la force
appréciation, forcément grossière, doit tenir compte de variables telles que musculaire est appelée faiblesse
l’âge, le sexe et l’entraînement musculaire. L’hémicorps dominant d’une ou parésie. L’absence de force
personne est habituellement plus fort que l’autre. Il faut s’en souvenir quand musculaire est appelée paralysie
on compare les deux côtés. (plégie). Une hémiparésie désigne
une faiblesse d’une moitié du
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Testez la force musculaire en demandant au patient de résister activement à Voir le tableau 17-1 : « Troubles
votre mouvement. Rappelez-vous qu’un muscle est d’autant plus fort qu’il des systèmes nerveux central et
est raccourci et d’autant plus faible qu’il est étiré. périphérique », p. 762-763.
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Si les muscles sont trop faibles pour surmonter la résistance, testez-les alors
contre la pesanteur seule ou en supprimant celle-ci. Par exemple, quand
l’avant-bras est au repos, en pronation, on peut tester la dorsiflexion du poi-
gnet contre la pesanteur seule. Quand il est à mi-chemin de la pronation et
de la supination, on peut tester l’extension du poignet sans la pesanteur. En
dernier lieu, si le patient est incapable de déplacer une partie du corps, vous
devez être capable de voir ou de sentir une faible contraction musculaire.
Les techniques servant à tester les grands groupes musculaires sont décrites
ci-dessous, les racines nerveuses et les muscles intéressés étant cités entre paren-
thèses. Pour localiser plus précisément des lésions de la moelle épinière ou du
système nerveux périphérique, des tests supplémentaires peuvent être néces-
saires. Pour ces techniques spécialisées, reportez-vous à des traités de neurologie.
Testez la flexion (C5, C6 ; biceps) et l’extension (C6, C7, C8 ; triceps) du
coude en demandant au patient de tirer et de pousser votre main qui résiste.
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Flexion du coude
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Extension du coude
Testez la préhension (C7, C8, T1). Demandez au patient de serrer deux de vos Une préhension faible se
doigts aussi fort que possible et de les empêcher de s’échapper (pour éviter voit dans une radiculopathie
d’être blessé, placez votre majeur au-dessus de votre index). Normalement, cervicale, la ténosynovite de
il doit vous être difficile de retirer vos doigts de la prise du patient. Pour De Quervain, le syndrome du
comparer, testez les deux mains simultanément, les membres supérieurs canal carpien, le rhumatisme
étant étendus ou ramenés sur l’abdomen. et l’épicondylite.
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Test de la préhension
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Testez l’abduction des doigts (C8, T1, nerf ulnaire). Placez la main du patient Abduction faible des doigts dans
paume vers le bas et doigts écartés. Demandez-lui de vous empêcher de les pathologies du nerf ulnaire.
rapprocher ses doigts pendant que vous essayez de le faire.
Testez l’opposition du pouce (C8, T1, nerf médian). Le patient doit essayer de Recherchez une opposition faible
toucher l’extrémité de l’auriculaire avec le pouce, malgré votre résistance. du pouce dans les pathologies
du nerf médian, comme le
syndrome du canal carpien (voir
chapitre 16, p. 648-649).
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Opposition du pouce
Vous pouvez avoir déjà évalué la force des muscles du tronc dans d’autres
parties de l’examen, à savoir :
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Flexion de la hanche
Testez l’adduction des hanches (L2, L3, L4 ; adducteurs). Placez vos mains Une faiblesse symétrique des
fermement sur le lit entre les genoux du patient. Demandez-lui de rappro- muscles proximaux suggère
cher les deux membres inférieurs. une myopathie (atteinte des
muscles) ; une faiblesse symé-
trique des muscles distaux, une
Testez l’abduction des hanches (L4, L5, S1 ; petit et moyen fessiers). Placez
polyneuropathie (atteinte des
vos mains fermement sur le lit en dehors des genoux du patient. Demandez-
nerfs périphériques).
lui d’écarter les membres inférieurs malgré vos mains.
extension du genou
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Testez la flexion du genou (L4, L5, S1, S2 ; muscles ischiojambiers). Placez
la jambe du sujet de façon que le genou soit fléchi, le pied reposant sur le
lit. Demandez au patient de maintenir le pied en bas tandis que vous essayez
d’étendre le membre inférieur.
Flexion du genou
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■■ le système cérébelleux (qui fait aussi partie du système moteur), pour les Dans une pathologie cérébel-
mouvements rythmiques et la posture stable ; leuse, recherchez un nystagmus,
une dysarthrie, une hypotonie et
une ataxie.
■■ le système vestibulaire, pour l’équilibre et la coordination des yeux, de la
tête et des mouvements corporels ;
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Membres inférieurs. Demandez au patient de venir toucher votre main, aussi Adiadococinésie dans une
rapidement que possible, avec un avant-pied puis l’autre. Notez toute lenteur pathologie cérébelleuse.
ou maladresse. Les pieds sont normalement moins habiles que les mains.
doigt de façon que le patient soit obligé de changer de direction et d’étendre droits, instables et variables dans
complètement son bras pour l’atteindre. Observez la précision et la régularité leur vitesse, leur force et leur
des mouvements, et guettez l’apparition d’un tremblement. Normalement, direction. Le doigt peut dépasser
les mouvements du patient sont réguliers et précis. son but mais, finalement, il l’at-
teint très bien : c’est la dysmétrie.
Un tremblement intentionnel peut
apparaître en fin de mouvement.
Voir le tableau 17-5 : « Tremble-
ments et mouvements involon-
taires », p. 770.
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À présent, maintenez votre doigt à un endroit où il peut être touché à Une pathologie cérébelleuse
bout de doigts par le patient lorsqu’il allonge son membre supérieur et un entraîne une incoordination qui
doigt au maximum. Demandez au patient de relever son membre supérieur s’aggrave avec la fermeture des
au-dessus de sa tête et de le rabaisser pour toucher votre doigt et ce, à plu- yeux. Si c’est le cas, cela suggère
sieurs reprises. Demandez-lui ensuite de fermer les yeux et d’essayer encore une perte du sens de la posi-
plusieurs fois. Recommencez avec l’autre membre. Une personne normale tion. Une déviation répétée et
réussit à toucher le doigt de l’examinateur, yeux ouverts ou fermés. Ces constante vers un côté, s’aggra-
manœuvres évaluent le sens de la position et les fonctions vestibulaires et vant à la fermeture des yeux,
cérébelleuses. évoque un trouble cérébelleux
ou vestibulaire.
Membres inférieurs : talon au tibia. Demandez au patient de placer son Dans la pathologie cérébelleuse,
talon sur le genou opposé et de lui faire suivre ensuite la crête tibiale jusqu’au le talon peut dépasser le genou
pied. Notez la régularité et la précision des mouvements. En faisant recom- puis osciller de part et d’autre du
mencer le patient avec les yeux fermés, on teste son sens de la position. Faites tibia. Quand le sens de la posi-
de même avec l’autre membre. tion est perdu, le talon est sou-
levé trop haut et le patient essaye
de regarder. Les yeux fermés, le
résultat est médiocre.
■■ marcher sur la pointe des pieds, puis sur les talons : des tests sensibles, res- La marche sur la pointe des pieds
pectivement, de la flexion plantaire et dorsale des chevilles, aussi bien que ou les talons peut révéler une
de l’équilibre ; faiblesse musculaire distale des
membres inférieurs. L’impossi-
bilité de marcher sur les talons
est un test sensible de lésion du
faisceau corticospinal.
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■■ sautiller sur place, en passant d’un Une difficulté à sautiller sur place
pied sur l’autre (si le patient n’est peut être due à une parésie, à
pas trop malade). Le sautillement une perte du sens de la position,
fait intervenir les muscles proxi- ou à un dysfonctionnement
maux et distaux des membres cérébelleux.
inférieurs, et nécessite un bon sens
de la position et une fonction céré-
belleuse normale ;
■■ se relever à partir de la position assise, sans s’aider des bras, et monter sur Une diminution de la force des
un tabouret solide sont des tests plus adéquats que les sautillements et les muscles de la ceinture pelvienne
génuflexions quand les patients sont âgés ou faibles. et des membres inférieurs rend
ces exercices difficiles.
Station debout. Les deux tests suivants peuvent être effectués concur-
remment. Ils ne diffèrent que par la position du membre supérieur du patient
et ce que vous recherchez. Dans tous les cas, tenez-vous près du patient pour
éviter qu’il ne tombe.
Épreuve de Romberg. C’est principalement un test du sens de la position. Le Dans l’ataxie par atteinte du cor-
patient doit d’abord se tenir debout, les pieds joints et les yeux ouverts, puis don postérieur et perte du sens
fermer les yeux pendant 20 à 30 secondes, sans appui. Notez sa capacité à de la position, la vision compense
rester droit. Normalement, il ne se produit qu’un léger vacillement. le déficit sensitif. Le patient peut
très bien se tenir debout les yeux
ouverts, mais il perd l’équilibre
les yeux fermés, ce qui constitue
un signe de Romberg positif. Dans
l’ataxie cérébelleuse, le patient
a du mal à se tenir debout, les
pieds joints, que ses yeux soient
ouverts ou fermés.
Recherche d’une dérive en pronation. Le patient doit rester debout pendant La dérive en pronation est la pro-
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20 à 30 secondes, les membres supérieurs étendus devant lui, les paumes nation d’un avant-bras. C’est un
vers le haut et les yeux fermés. S’il ne peut se tenir debout, il peut être testé signe sensible et spécifique de
en position assise. Dans les deux cas, une personne normale garde bien la lésion du faisceau corticospinal
position des membres supérieurs. de l’hémisphère controlatéral. Un
abaissement du membre supé-
À présent, tout en demandant au patient de garder les membres supérieurs rieur avec flexion des doigts et du
dans la même position et les yeux fermés, donnez une tape vive vers le bas sur coude peut aussi se produire.82
les membres. Normalement, les membres reviennent sans à-coups à la posi-
tion horizontale. Cette réponse nécessite force musculaire, coordination et
sens de la position satisfaisants.
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Familiarisez-vous avec les différents tests, afin de pouvoir les pratiquer si Voir le tableau 17-1 : « Troubles
c’est indiqué. Si vous détectez des anomalies, corrélez-les avec l’activité des systèmes nerveux central et
motrice et réflexe. Examinez le patient soigneusement pour répondre aux périphérique », p. 762-763.
questions suivantes : la lésion sous-jacente est-elle centrale ou périphérique ?
Le déficit sensitif est-il bilatéral ou unilatéral ? Est-ce que ses caractéristiques Consultez les ouvrages indiqués
évoquent l’atteinte d’un dermatome, une polyneuropathie, ou un syndrome dans les « Autres lectures »,
médullaire, avec une anesthésie thermoalgésique mais la conservation de la p. 760-761, pour une discus-
sensibilité au toucher et à la vibration ? Pour progresser dans le diagnostic sion des syndromes médullaires
des pathologies du système nerveux, vous devrez travailler avec des spécia- comportant des troubles sensitifs
listes afin d’affiner votre examen et apprendre la présentation complexe de croisés (à la fois ipsilatéraux et
nombreux syndromes sensitifs. controlatéraux par rapport à la
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lésion de la moelle).
Modèles d’évaluation. Étant donné que l’étude de la sensibilité fatigue Une carte sensitive détaillée
rapidement beaucoup de patients et donne alors des résultats non fiables, permet d’établir le niveau d’une
menez l’examen aussi efficacement que possible. Accordez une attention lésion médullaire et de préciser le
particulière aux zones où se trouvent des symptômes tels qu’engourdisse- siège d’une lésion plus périphé-
ment et douleur, des anomalies motrices ou réflexes, suggérant une lésion rique (dans une racine, un grand
de la moelle épinière ou du système nerveux périphérique, et des troubles nerf périphérique ou l’une de ses
trophiques (c’est-à-dire une sudation absente ou excessive, une peau atro- branches).
phique, une ulcération cutanée). La répétition de l’examen est souvent
nécessaire pour confirmer les anomalies.
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Les modèles d’évaluation suivants sont utiles pour reconnaître des déficits
sensitifs avec précision et efficacité.
■■ Comparez des zones symétriques sur les deux côtés du corps, à savoir Un déficit sensitif d’un h
émicorps
membres supérieurs, membres inférieurs et tronc. suggère une lésion dans l’hémi
sphère opposé ; un niveau
sensitif suggère une lésion de la
moelle épinière.
■■ Pour la douleur, la température et le toucher, comparez aussi les extrémités Un déficit sensitif distal symé-
et les racines des membres. En outre, dispersez les stimuli afin d’explorer la trique évoque une polyneuro
plupart des dermatomes et les principaux nerfs périphériques (voir p. 741- pathie. Vous pouvez méconnaître
742). L’un des modèles proposés comprend les épaules (C4), les bords ce déficit si vous ne comparez
externe et interne des avant-bras (C6 et T1), les pouces et les petits doigts pas la sensibilité distale et
(C6 et C8), le devant des cuisses (L2), les faces interne et externe des mol- proximale.
lets (L4 et L5), les derniers orteils (S1) et la face interne des fesses (S3).
■■ Pour la vibration et la position, testez d’abord les doigts et les orteils. S’ils
sont normaux, vous pouvez présumer sans risque d’erreur que les régions
plus proximales sont aussi normales.
Avant chaque sorte de test, montrez au patient ce que vous allez faire et
quelles réactions vous voulez obtenir. Sauf indication contraire, le patient
doit avoir les yeux fermés pendant l’évaluation même.
Douleur. Utilisez une épingle de sûreté, un coton-tige cassé ou un autre L’analgésie signifie l’absence
instrument adéquat. De temps à autre, substituez l’extrémité mousse à la de sensations douloureuses,
pointe. Demandez au patient : « Est-ce pointu ou mousse ? » et, en faisant l’hypoalgésie la diminution de la
des comparaisons : « Est-ce que ceci produit la même sensation que cela ? » sensibilité à la douleur, et l’hyper
Utilisez le stimulus le plus léger que le patient puisse percevoir comme algésie une sensibilité à la dou-
pointu et essayez de ne pas faire saigner. leur exagérée.
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Pour éviter de transmettre des infections par voie hématogène, jetez l’épingle
ou un autre instrument en respectant la sécurité. Ne vous en servez pas pour
une autre personne !
Toucher léger. Avec un petit tortillon de coton, touchez légèrement la L’anesthésie est l’absence de sen-
peau, sans appuyer. Demandez au patient de dire chaque fois qu’il sent un sibilité au toucher, l’hypoesthésie
contact et de comparer un endroit avec un autre. La peau calleuse est relati- une sensibilité diminuée, et l’hy
vement insensible et doit être évitée. peresthésie une sensibilité accrue.
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■■ Localisation d’un point. Touchez brièvement un point de la peau du patient. Des lésions du cortex sensitif
Demandez-lui d’ouvrir les yeux et de montrer l’endroit touché. Une per- diminuent la capacité de localiser
sonne normale peut le faire avec précision. Ce test, avec celui de l’extinc- exactement les points.
tion, est particulièrement utile pour le tronc et les membres inférieurs.
■■ Extinction. Stimulez en même temps des zones correspondantes sur les En présence de lésions du cortex
deux côtés du corps. Demandez au patient de dire où il sent que vous le sensitif, un seul stimulus peut
touchez. Normalement, il doit sentir les deux stimuli. être reconnu. Le stimulus du côté
opposé au cortex lésé est éteint.
Dermatomes. La connaissance des dermatomes aide à situer des lésions Dans un traumatisme de la
neurologiques dans un segment donné de la moelle épinière (myélomère), moelle épinière, le niveau sensitif
notamment en cas de lésion médullaire. Un dermatome est la bande de peau peut se trouver plusieurs seg-
innervée par la racine sensitive d’un seul nerf rachidien. La topographie des ments en dessous de la lésion,
dermatomes est schématisée dans les deux figures ci-après, selon le standard pour des raisons qui ne sont pas
bien comprises. Le niveau de la
douleur à la percussion verté-
brale peut s’avérer utile.80
NC V C2
C3 Partie antérieure
C3 du cou
C4
T2
Nerf C5 T3
C5
Nerf ulnaire T4
radial (cubital) T4 Mamelons
T5
T6
T7
C6 T8 C6
T9 T1
T1 T10 T10 Ombilic
T11
T12 L1 Inguinal
L1
Nerf C8 L2 L2 C8
médian
C7 C7
Nerf
cutané externe S2,3 L3 L3
de la cuisse C8 Annulaire
et auriculaire
Nerf L4 L4
fémorocutané
antérieur L4 Genou
Nerf
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musculocutané
de la jambe L5 L5
Nerf
saphène
péronier S1 S1
Branches
cutanées du L5 Face antérieure
nerf saphène de la cheville et
interne du pied
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C2
C3 Partie postérieure
du cou C3 C5
C6
T1 C7
C8
C4 T2
T3
T4
C5 T5 C5
T6
T7
T8
C6 T9
C6
Nerf T10
T1
ulnaire Nerf T1 T11
T12
(cubital) radial L1
L2
L3
L4
L5
S1
S2
S3
S4 C6
Pouce
S5
C8 C8
C7 C7
Nerf
médian
Nerf cutané C8 Annulaire et
S5 Périanal auriculaire
externe de la
cuisse
Nerf
fémorocutané
postérieur
S1 S1
Nerf S2 S2
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musculocutané
de la jambe
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➜➜ Réflexes ostéotendineux
■■ tenez le marteau entre le pouce et l’index de façon lâche afin qu’il décrive
librement une courbe dans la limite formée par votre paume et les autres
doigts ;
■■ votre poignet étant relâché, percutez le tendon avec vivacité, d’un mou- Une hyperréflectivité suggère
vement rapide du poignet. La percussion doit être rapide et directe, pas une atteinte du motoneurone
oblique ; supérieur dans le faisceau
corticospinal (ou pyramidal).
■■ notez la vitesse, la force et l’amplitude de la réaction réflexe, en utilisant Recherchez les autres signes
l’échelle ci-dessous. Comparez toujours un côté avec l’autre. Les réflexes de l’atteinte du motoneurone
sont habituellement mesurés sur une échelle de 0 à 4+.84 supérieur (faiblesse musculaire,
spasticité, signe de Babinski).
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Patient assis Patient couché
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Réflexe tricipital (C6, C7). Le patient peut être assis ou couché. Flé
chissez le membre supérieur du patient au coude, la paume tournée vers le
corps, et tirez-le légèrement vers la poitrine. Frappez le tendon du triceps
au-dessus du coude, directement et de l’arrière. Observez la contraction du
triceps et l’extension du coude.
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Réflexe rotulien (L2, L3, L4). Le patient peut être assis ou couché du
moment que le genou est fléchi. Frappez rapidement le tendon rotulien,
juste au-dessous de la rotule, et notez la contraction du quadriceps avec
l’extension du genou. Une main posée sur la face antérieure de la cuisse vous
permet de percevoir ce réflexe.
Patient assis
Deux techniques sont utiles pour examiner un patient couché sur le dos.
On soutient les deux genoux à la fois, comme montré ci-dessous à gauche,
ce qui permet d’évaluer de petites différences entre les réflexes rotuliens en
répétant la manœuvre sur un genou puis sur l’autre. Cependant, il est par-
fois inconfortable de soutenir les deux membres inférieurs, aussi bien pour
l’examinateur que pour le patient. Il est possible de faire reposer la main qui
soutient un membre sur l’autre membre, comme montré ci-dessous à droite.
Certains patients arrivent plus facilement à se détendre de cette façon.
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Réflexe achilléen (principalement S1). Si le patient est assis, mettez Le ralentissement de la phase
le pied en flexion dorsale. Demandez au patient de se détendre et frappez le de relaxation des réflexes dans
tendon d’Achille. Recherchez par l’inspection et la palpation une extension l’hypothyroïdie est souvent
du pied à la cheville et notez aussi la vitesse du relâchement musculaire après facilement vu et perçu au niveau
la contraction. du réflexe achilléen.
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Patient assis
Patient couché
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Clonus. S’il y a une hyperréflectivité, recherchez un clonus de la cheville. Un clonus prolongé de la cheville
Soutenez le genou en demi-flexion. Avec l’autre main, étendez et fléchissez indique une atteinte du système
le pied plusieurs fois de suite, tout en demandant au sujet de se détendre, puis nerveux central. Il se traduit par
fléchissez brusquement le pied et maintenez-le en dorsiflexion. Recherchez l’alternance itérative et ryth-
des mouvements rythmiques de flexion-extension du pied. Chez la plupart mique de flexions dorsales et
des gens normaux, la cheville ne réagit pas à ce stimulus mais quelques plantaires du pied (« trépidation
mouvements cloniques sont parfois visibles et perceptibles, notamment si le épileptoïde du pied »). S’il existe
patient est tendu ou a fait de l’exercice. un clonus le réflexe est coté 4+
(voir p. 743).
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➜➜ Réflexes cutanés
Réflexes cutanés abdominaux. Les réflexes abdominaux peuvent
Testez les réflexes abdominaux en être abolis dans les pathologies
grattant légèrement mais rapidement du système nerveux central et
chaque côté de l’abdomen, au-dessus périphérique.
(T8, T9, T10) et au-dessous (T10,
T11, T12) de l’ombilic, selon les
directions indiquées dans la figure.
Servez-vous d’une clé, de l’extrémité
en bois d’un écouvillon, ou d’un
abaisse-langue tordu et fendu longi-
tudinalement. Notez la contraction
des muscles abdominaux et la dévia-
tion de l’ombilic vers le stimulus.
L’obésité peut masquer un réflexe abdominal. Dans ce cas, utilisez un doigt
pour tirer l’ombilic du sujet du côté opposé à la stimulation. Vous percevrez
la contraction musculaire avec le doigt qui rétracte l’ombilic.
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Réflexe plantaire (L5, S1). Avec un objet, tel qu’une clé ou l’extrémité L’extension (ou dorsiflexion)
en bois d’un écouvillon, grattez le bord externe de la plante, du talon à du gros orteil constitue le signe
l’avant-pied, en allant vers l’intérieur de l’avant-pied. Utilisez le stimulus de Babinski, dû à une lésion du
le plus léger qui produira une réponse, mais qui pourra être augmenté si système nerveux central dans le
besoin. Notez les mouvements des orteils, normalement en flexion plantaire. faisceau corticospinal (ou pyra-
midal). Il se voit également dans
les comas dus à une intoxication
médicamenteuse ou éthylique et,
en phase postcritique, après une
convulsion.
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Certains patients se soustraient au stimulus en fléchissant la hanche et le Un signe de Babinski franc est
genou. Si besoin, maintenez la cheville pour mener à bien l’observation. Il est parfois accompagné d’une flexion
parfois difficile de distinguer une réaction de retrait d’un signe de Babinski. réflexe de la hanche et du genou.
Réflexe anal. Avec un objet mousse, tel qu’un tampon de coton, frottez La disparition du réflexe anal
de dedans en dehors les quatre quadrants de l’anus. Observez la contraction évoque une lésion de l’arc réflexe
réflexe de la musculature anale. S2-3-4, comme dans une lésion
de la queue-de-cheval.
➜➜ Techniques spéciales
Signes méningés. La recherche des signes méningés est importante L’inflammation de l’espace sous-
lorsqu’on soupçonne une inflammation des méninges par une infection ou arachnoïdien provoque une résis-
une hémorragie sous-arachnoïdienne. tance aux mouvements étirant
les nerfs rachidiens (raideur de la
nuque), le nerf crural (signe de
Brudzinski) ou le nerf sciatique
(signe de Kernig).
Mobilité du cou/Raideur de la nuque. Assurez-vous d’abord qu’il Une raideur de la nuque avec
n’y a pas de lésion des vertèbres cervicales ni de la moelle cervicale (dans un résistance à la flexion est trouvée
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contexte de traumatisme, des radiographies peuvent être nécessaires). Puis, chez 57 % à 92 % des patients
le patient étant couché sur le dos, placez vos mains sous sa tête et fléchissez ayant une méningite bactérienne
sa nuque jusqu’à ce que son menton touche sa poitrine, si cela est possible. aiguë et chez 21 % à 86 % des
Normalement, le cou est souple et le patient peut fléchir facilement la tête patients ayant une hémorragie
et le cou. sous-arachnoïdienne.80 C’est
un signe fiable d’inflammation
méningée intense, mais dans les
cas suspects ou modérés, sa sen-
sibilité est faible et on a peu de
données sur sa spécificité.85
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Signe de Brudzinski. Pendant que vous fléchissez la nuque, observez Une flexion des hanches et des
la réaction des hanches et des genoux à cette manœuvre. Normalement, ils genoux constitue un signe de
doivent rester étendus, immobiles. Brudzinski.
Signe de Kernig. Fléchissez un membre inférieur du patient au genou Une douleur et une résistance
et à la hanche, puis étendez le genou. Beaucoup de gens normaux ressentent accrue à l’extension du genou
une gêne derrière le genou, à l’extension complète, mais cette manœuvre ne constituent un signe de Kernig.
doit pas entraîner de douleur.
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Précisez l’angle d’élévation auquel apparaît une douleur, la qualité et le Une douleur irradiant dans le
trajet de cette douleur, l’effet de la flexion dorsale du pied. Une tension et membre inférieur ipsilatéral
une gêne dans les fesses ou les ischiojambiers au cours de ces manœuvres constitue le signe de Lasègue
sont fréquentes ; ne les interprétez pas comme une douleur radiculaire ou (test de l’élévation du membre
un test positif. inférieur positif), en faveur d’une
radiculopathie lombosacrée. La
dorsiflexion du pied peut aug-
menter la douleur dans une
radiculopathie lombosacrée, une
neuropathie sciatique ou les deux
(« lombosciatique »). L’aug-
mentation de la douleur quand
le membre controlatéral – sain
– est élevé constitue un signe de
Lasègue croisé. Ces manœuvres
étirent les racines nerveuses
touchées et le nerf sciatique.
De plus, n’oubliez pas d’étudier la motricité, la sensibilité et les réflexes au La sensibilité et la spécificité d’un
niveau lombosacré. signe de Lasègue pour une her-
nie discale sont respectivement
d’environ 95 % et 25 % pour
le signe direct, et 40 % et 90 %
pour le signe croisé.
Astérixis. L’astérixis est utile pour reconnaître une encéphalopathie méta- Des flexions brusques, brèves,
bolique chez les patients qui ont des troubles mentaux. Il est dû au dysfonc- non rythmiques des mains et des
tionnement de centres moteurs diencéphaliques qui régulent le tonus des doigts caractérisent un astérixis,
muscles agonistes et antagonistes, et maintiennent la posture.86 qui s’observe dans l’insuffisance
hépatique, l’insuffisance rénale
et l’hypercapnie.
Scapula alata. Quand les épaules semblent faibles ou atrophiées, recher- Dans la scapula alata (illustrée ci-
chez une scapula alata. Demandez au patient d’étendre les membres supé- après), le bord médial de l’omo-
rieurs et de pousser contre vos mains ou un mur. Observez les omoplates. plate est décollé, ce qui suggère
Normalement, elles doivent rester appliquées sur le thorax. une faiblesse du muscle serratus
anterior (ou grand dentelé), visible
dans une myopathie ou une lésion
du nerf du grand dentelé.
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Chez les gens très minces mais normaux, les omoplates peuvent sembler un
peu décollées, sans qu’il y ait d’anomalie musculaire.
Patient stuporeux ou comateux. Le coma indique une atteinte Voir le tableau 17-11 : « Comas
ossiblement létale des deux hémisphères et/ou du tronc cérébral.87, 88
p métaboliques et structurels »,
La succession habituelle de l’interrogatoire, de l’examen physique et des p. 778.
examens complémentaires ne s’applique pas ici. À la place, vous devez :
Familiarisez-vous avec le score de
■■ d’abord évaluer les fonctions vitales (respiration et circulation) ; Glasgow.89 Voir le tableau 17-12 :
« Score de G lasgow, pour les
■■ établir le niveau de conscience ; comas », p. 778.
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Cinq niveaux de conscience sont décrits dans le tableau ci-dessous ainsi que
les techniques d’examen correspondantes. Augmentez les stimuli par palier,
en fonction de la réaction du patient.
Obnubilation Secouez le patient avec douceur, comme pour réveiller un dor- Un patient obnubilé ouvre les
meur yeux, vous regarde, mais répond
lentement et est un peu confus.
Sa vigilance et son intérêt pour
l’environnement sont diminués.
Stupeur Appliquez un stimulus douloureux. Par exemple, pincez un ten- Un patient stuporeux ne se
don, frottez le sternum ou faites rouler un crayon sur un ongle réveille qu’après un stimulus
(pas de stimuli plus forts !) douloureux. Il répond lente-
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Examen neurologique
Respiration. Observez la fréquence, le rythme et le type de la respiration. Voir le tableau 17-11 : « Comas
Étant donné que les structures nerveuses qui commandent la respiration dans métaboliques et structurels »,
le cortex et le tronc cérébral recoupent celles qui régissent la conscience, il y p. 778, et le tableau 4-7 : « Ano-
a souvent des anomalies respiratoires au cours du coma. malies de la fréquence et du
rythme respiratoires », p. 144.
Pupilles. Observez la taille et l’égalité des pupilles, et testez leur réaction à Voir le tableau 17-13 : « Pupilles
la lumière. La présence ou l’absence du réflexe photomoteur est un signe chez les patients comateux »,
très important pour distinguer les causes structurelles des causes métabo- p. 779.
liques des comas. Le réflexe photomoteur est souvent conservé dans un
coma métabolique. Des lésions structurelles d’un
hémisphère, par un AVC, un abcès
ou une tumeur, peuvent entraîner
une asymétrie pupillaire et l’aboli-
tion du réflexe photomoteur.
Mouvements oculaires. Observez la position des yeux et des paupières au Dans les lésions structurelles d’un
repos. Cherchez une déviation horizontale des yeux d’un côté (regard pré- hémisphère, les yeux « regardent la
férentiel). Quand les voies oculomotrices sont intactes, les yeux regardent lésion », dans l’hémisphère atteint.
droit devant.
Dans les lésions irritatives (épilep-
sie, hémorragie cérébrale débu-
tante), les yeux se détournent de
l’hémisphère atteint.
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Vérifiez que les tympans sont intacts et les conduits auditifs externes per- L’absence de réponse à cette
méables. Vous devez surélever la tête du patient à 30° pour la précision du stimulation évoque une lésion du
test. Placez un haricot sous l’oreille pour recueillir l’eau en excès. Avec une tronc cérébral.
grosse seringue, injectez de l’eau glacée par un petit cathéter situé dans le
conduit auditif (mais ne le bouchant pas). Recherchez une déviation des
yeux dans le plan horizontal. Il faut parfois utiliser jusqu’à 120 mL d’eau
glacée pour obtenir une réponse. Chez le sujet comateux dont le tronc céré-
bral est intact, on observe une déviation conjuguée des yeux vers l’oreille
irriguée. Faites de même du côté opposé, après avoir attendu 3 à 5 minutes,
si besoin est, que la première réponse ait disparu.
Posture et tonus musculaire. Observez la posture du patient. S’il n’y a pas Voir le tableau 17-14 : « Pos-
de mobilité spontanée, appliquez un stimulus douloureux (voir p. 753) et tures anormales chez les patients
classez ainsi le mouvement obtenu : comateux », p. 780. Deux
réponses stéréotypées prédo-
■■ normal, d’évitement : le patient repousse le stimulus ou retire son membre ; minent : la rigidité de décortica
■■ stéréotypé : le stimulus provoque des attitudes anormales du tronc et des tion et la rigidité de décérébration.
membres ;
■■ absent, paralysie flasque. L’absence de réponse d’un côté
évoque une lésion d’un faisceau
corticospinal (ou pyramidal).
Puis abaissez le membre supérieur jusqu’à environ 30 à 45 cm du plan du lit Un membre supérieur flasque
et lâchez-le. Observez sa chute. Un membre supérieur normal tombe assez tombe rapidement, comme une
lentement. masse.
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Soutenez les genoux fléchis du patient. Puis, étendez un membre inférieur Dans une hémiplégie aiguë,
et laissez-le tomber. Faites de même avec l’autre membre. Comparez la le membre inférieur flasque
rapidité avec laquelle chaque jambe tombe. tombe plus rapidement.
Fléchissez les deux membres inférieurs en laissant les talons reposer sur le lit Dans une hémiplégie aiguë, le
et lâchez-les. Le membre normal retourne lentement à sa position étendue membre inférieur flasque revient
initiale. plus vite en extension, avec une
rotation externe de la hanche.
Examen plus poussé. En terminant l’examen neurologique, recher- Des signes méningés évoquent
chez une asymétrie faciale, une asymétrie de la motricité, de la sensibilité et une méningite, une hémorragie
de la réflectivité. Recherchez des signes méningés, si c’est indiqué. sous-arachnoïdienne.11
Pendant l’examen général, recherchez des odeurs inhabituelles. Pensez à l’alcool, une insuffisance
hépatique, ou une insuffisance
rénale.
Recherchez des anomalies de la peau, comprenant la couleur, l’humidité, les Notez une jaunisse, une cyanose, ou
signes d’hémorragie, les piqûres d’aiguille, etc. la couleur rouge cerise de l’intoxica-
tion au monoxyde de carbone.
Examinez le cuir chevelu et le crâne, à la recherche de signes de traumatisme. Recherchez des ecchymoses, des
lacérations, une tuméfaction.
Vérifiez que les réflexes cornéens sont intacts (rappelez-vous que le port de Le réflexe cornéen est aboli dans
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Examinez les oreilles, le nez, la bouche et la gorge. Du sang ou du LCR dans le nez
ou dans les oreilles évoquent
une fracture du crâne ; une otite
moyenne fait évoquer la possibi-
lité d’un abcès du cerveau.
N’oubliez pas d’examiner le cœur, les poumons et l’abdomen. Une blessure de la langue évoque
une convulsion.
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Achilléen
plantaire
Tricipital
Rotulien
Bicipital
Cutané
OU
Droit 4+ 4+ 4+ 4+ 4+ ↑
Gauche 2+ 2+ 2+ 2+ 1+ ↓
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Langue
(4)
Noyaux Capsule
de la base interne
MÉSENCÉPHALE
BULBE RACHIDIEN
Pyramides
MOELLE ÉPINIÈRE
(3) Faisceau pyramidal
latéral
Faisceau pyramidal
antérieur
Constatations typiques
Réflexes
Siège Exemples
Motricité Sensibilité ostéo
de la lésion de cause
tendineux
Cortex Paralysie spastique chronique controlaté- Déficit sensitif controlatéral ↑ AVC cortical
cérébral (1) rale. Au membre supérieur, flexion plus des membres et du tronc,
forte que l’extension ; au membre infé- c’est-à-dire du même côté
rieur, flexion plantaire du pied plus forte que le déficit moteur
que la dorsiflexion, hanche en rotation
externe
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Tronc Paralysie spastique, comme ci-dessus, Variable. Pas de trouvailles ↑ AVC du tronc céré-
cérébral (2) plus des atteintes des nerfs crâniens, telles caractéristiques bral, neurinome de
qu’une diplopie (diminution de la force l’acoustique
des muscles extrinsèques de l’œil) et une
dysarthrie
Moelle Paralysie spastique, comme ci-dessus, Déficit sensitif bilatéral des ↑ Traumatisme, en-
épinière (3) mais touchant souvent les deux côtés (si dermatomes du tronc au traînant une com-
l’atteinte médullaire est bilatérale), don- niveau de la lésion et anesthé- pression médullaire
nant une paraplégie ou une tétraplégie sie par lésion des faisceaux en
selon le niveau de la lésion dessous de la lésion
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Fibre
sensitive
afférente
(1) (2)
Fibre motrice
efférente (6)
Corne
antérieure Cellule de la corne Racine
antérieure antérieure Muscle
Constatations typiques
Réflexes
Exemples
Siège de la lésion Motricité Sensibilité ostéo
de cause
tendineux
Cellule de la corne Paralysie avec amyotrophie, seg- Sensibilité intacte ↓ Poliomyélite, sclé-
antérieure (1) mentaire ou focale ; fascicula- rose latérale amyo-
tions trophique
Nerfs et racines Paralysie avec amyotrophie radi- Déficit sensitif dans les der- ↓ Hernie discale, cer-
rachidiens (2) culaire ; parfois, fasciculations matomes correspondants vicale ou lombaire
Nerfs périphériques : Paralysie avec amyotrophie dans Déficit sensitif dans le terri- ↓ Traumatisme
mononeuropathie (3) le territoire d’un nerf périphé- toire du nerf
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Nerfs périphériques : Paralysie avec amyotrophie à pré- Déficit sensitif, typiquement ↓ Polyneuropathie de
polyneuropathie (4) dominance distale ; parfois, fasci- « en gants et chaussettes » l’alcoolisme, du dia-
culations bète
Jonction neuro Fatigabilité plus que paralysie Sensibilité intacte Normaux Myasthénie
musculaire (5)
Muscle (6) Diminution de la force mus- Sensibilité intacte Normaux Myopathie
culaire à prédominance proxi- ou ↓
male ; fasciculations rares
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Pour évaluer les patients victimes d’un accident vasculaire cérébral (AVC), il faut répondre à trois questions fondamentales, grâce
à un interrogatoire minutieux et un examen physique détaillé : quelle zone du cerveau et quel territoire vasculaire cérébral corres-
pondant expliquent les signes du patient ? L’AVC est-il ischémique ou hémorragique ? S’il est ischémique, est-il dû à une thrombose ou
à une embolie ? Un AVC est une urgence médicale, où le temps joue un rôle essentiel. Des réponses aux trois questions dépendent
le pronostic du patient et l’indication du traitement thrombolytique.
Dans un AVC ischémique aigu, la lésion ischémique comprend au début une zone centrale où l’hypoperfusion est extrême et la
mort cellulaire souvent irréversible, et une zone périphérique, dite de pénombre, où les cellules ischémiées sont encore potentiel-
lement viables, si le flux sanguin est rétabli rapidement. Étant donné que la plupart des dégâts irréversibles se produisent au cours
des 3 à 6 heures suivant le début des symptômes, les traitements mis en œuvre pendant la « fenêtre » des 3 premières heures
obtiennent les meilleurs résultats, avec une récupération totale pouvant atteindre 50 % des patients dans certaines études.
L’efficacité des cliniciens pour diagnostiquer les AVC s’améliore avec la formation.58 Comprendre la physiopathologie des AVC
exige ardeur au travail, supervision pour améliorer les techniques d’examen neurologique, et persévérance. Ce survol rapide a
pour but d’inciter à étudier et à pratiquer. La précision dans l’examen clinique est possible ; elle est plus importante que jamais
pour déterminer le traitement du patient.25, 28, 60 Allez p. 711-715 et revoyez la discussion sur les « facteurs de risque des AVC :
prévention primaire et secondaire ».
latéral)
Déficits oculomoteurs et/ou ataxie Circulation postérieure : artère basi Occlusion complète de l’artère basilaire (« locked-
avec déficits sensitifs/moteurs croisés laire in syndrome ») avec une conscience normale mais
une incapacité à parler et une quadriplégie
* Apprenez à différencier l’atteinte corticale de l’atteinte sous-corticale. Les syndromes lacunaires ou sous-corticaux respectent les fonctions cogni-
tives supérieures, le langage et les champs visuels.
Source : adapté de l’American College of Physicians. Stroke. In : Neurology. Medical Knowledge Self-Assessment Program (MKSAP) 14. Phila
delphia : American College of Physicians, 2006 : 52-68.
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Putamen
Thalamus
Pallidum
Uncus de
l’hippocampe
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Cortex visuel
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Syncope vasovagale Brusque vasodilatation périphérique, en particulier dans les Une émotion forte telle
(« évanouissement ») muscles squelettiques, sans augmentation compensatrice du qu’une peur ou une douleur
débit cardiaque. La pression artérielle chute. Souvent, début
et fin progressifs
Hypotension ■■ Réflexes de vasoconstriction inadaptés, à la fois dans les ■■ Passage en position debout
orthostatique91, 92 artérioles et les veines, entraînant une accumulation de
(posturale) sang veineux, une diminution du débit cardiaque et une
hypotension artérielle
Troubles cardiovasculaires31, 32
Rétrécissement aortique Chute des résistances vasculaires lors d’un effort physique, Effort physique
et cardiomyopathie mais le débit cardiaque ne peut pas s’élever
hypertrophique
Embolie pulmonaire massive Hypoxie brusque ou diminution du débit cardiaque Variables, y compris le repos
au lit prolongé et les troubles
de la coagulation
Troubles ressemblant
à une syncope
Hypocapnie par hyperventilation Vasoconstriction des vaisseaux cérébraux secondaire à l’hypo Anxiété, trouble panique
capnie induite par l’hyperventilation
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Hypoglycémie Glycémie insuffisante pour maintenir le métabolisme céré- Variables, incluant le jeûne
bral ; une sécrétion d’adrénaline contribue aux symptômes.
Une vraie syncope est rare
Perte de connaissance hystérique Expression symbolique par le langage corporel d’une pensée Situation stressante
due à une névrose de conversion intolérable. La couleur de la peau et les signes vitaux peuvent
être normaux, quelquefois avec des mouvements bizarres et
intentionnels ; survenue devant d’autres personnes
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■■ Neuropathies périphériques et cen ■■ Souvent aucune ■■ Survient peu après ■■ Rapide retour à la nor-
trales : maladie de Parkinson, syn que le sujet s’est mis male en s’étendant
drome de Shy-Drager, maladie à debout
corps de Lewy, diabète ; médica- Une hypertension en
ments antihypertenseurs vasodila- décubitus dorsal est
tateurs ; repos prolongé au lit fréquente
Bronchite chronique chez un Souvent aucune, excepté la toux Peut survenir dans n’im- Retour rapide à la normale
homme musclé porte quelle position
Nycturie, en général chez un Souvent aucune Position debout pour Retour rapide à la normale
homme adulte ou âgé uriner
Une cardiopathie et un âge avancé Souvent aucune Peut survenir dans n’im- Retour rapide à la normale,
diminuent la tolérance aux troubles porte quelle position hypoperfusion cérébrale pro-
du rythme longée, arrêt cardiaque
Pathologies cardiaques Souvent aucune. Début brusque Survient au cours de l’ef En général, rapide retour à
fort physique ou après la normale
lui
Maladie coronarienne Douleur thoracique ischémique. Peut survenir dans n’im- Variable
Souvent aucune porte quelle position
Thrombose veineuse profonde, Dyspnée, douleur thoracique Peut survenir dans n’im- Fonction du délai de dia-
repos au lit, états d’hypercoagula- pleurale porte quelle position gnostic et de traitement
bilité (LEAD, cancer), déficit en
protéine S ou C, déficit en anti-
thrombine III, œstrogénothérapie
Anxiété Dyspnée, palpitations, oppres- Peut survenir dans n’im- Amélioration lente à l’arrêt
sion thoracique, engourdisse- porte quelle position de l’hyperventilation
ment et fourmillement dans les
mains et autour de la bouche,
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Insulinothérapie et divers troubles Sueurs, tremblements, palpita- Peut survenir dans n’im- Variable, en fonction de la
métaboliques tions, faim ; céphalées, confusion, porte quelle position sévérité et du traitement
troubles du comportement, coma
Traits de personnalité hystérique Variables Chute sur le sol, souvent Variable, peut être prolon-
à partir d’une position gée, souvent avec une réac-
debout, sans blessure tivité fluctuante
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En 2010, les convulsions ont été reclassées en focales ou généralisées pour mieux tenir compte des dernières avancées scientifiques.
On doit étiqueter leurs causes sous-jacentes en génétiques, structurelles/métaboliques ou inconnues. Pour prendre connaissance
de la complexité de la nouvelle classification, le mieux est de consulter le rapport 2005-2009 de la commission de classification
et de terminologie de l’International League Against Epilepsy (ILAE), cité ci-dessous, ainsi que des références plus détaillées. Ce
tableau ne présente que les concepts de base de ce rapport.
■■ Motrices autres Rotation de la tête et des yeux vers un côté, ou mouve- Conscience normale
ments toniques et cloniques d’un membre supérieur ou
inférieur sans extension Jacksonienne
■■ Avec symptômes végétatifs Une « drôle de sensation » dans l’épigastre, des nausées, Conscience normale
une pâleur, des bouffées vasomotrices, un étourdissement
Crises focales La crise convulsive peut ou non débuter par des symp- Le patient peut se souvenir des
avec altération tômes végétatifs ou psychiques. La conscience est altérée et symptômes végétatifs ou psychiques
de la conscience le sujet paraît confus. Les automatismes comprennent des initiaux (dénommés alors aura)
comportements moteurs automatiques comme mâchon- mais il est amnésique pour le reste
ner, se lécher les lèvres, marcher sans but, déboutonner ses de la crise. Une confusion transitoire
vêtements, ainsi que des comportements plus complexes, et une céphalée peuvent survenir
nécessitant plus d’adresse comme la conduite d’une voiture
Crises focales Les crises partielles secondairement généralisées ressem Comme lors d’une crise tonicoclo-
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secondairement blent aux crises tonicocloniques (voir page suivante). nique, décrite page suivante. Deux
généralisées Malheureusement, le patient peut ne pas se souvenir du caractéristiques indiquent une crise
début focalisé et l’entourage peut l’avoir manqué partielle secondairement générali-
sée : (1) la notion d’une aura, et
(2) un déficit neurologique uni
latéral durant la phase postcritique
Source : Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. A proposed diagnostic scheme for people with
epileptic seizures and with epilepsy: report of the ILAE Task Force on Classification and Terminology. Accessible sur http://www.ilae-epilepsy.org/
Visitors/Centre/ctf/overview.cfm#2. Visité le 15 juillet 2011. Voir aussi Berg AT, Berkovic SF, Brodie MJ et al. Revised terminology and concepts for
organization of seizures and epilepsies: Report of the ILAE Commission on Classification and Terminology, 2005–2009. Epilepsia 2010 ; 51 : 676–685.
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État postcritique
Problème Manifestations cliniques (après les convulsions)
Crises convulsives généralisées
Convulsions tonicocloniques* Le sujet perd brusquement connaissance, Confusion, somnolence, fatigue, céphalée,
(grand mal) parfois en poussant un cri, et son corps se douleur musculaire et parfois persistance
raidit (hypertonie en extension). Sa respira- transitoire d’anomalies neurologiques bi-
tion s’arrête et il se cyanose. Suit une phase latérales telles qu’une hyperréflectivité et
clonique de contractions musculaires ryth- un signe de Babinski. Le sujet a une amné-
miques. La respiration reprend, souvent sie de la crise et ne rapporte pas d’aura
bruyamment, avec hypersalivation. Une
blessure, une perte d’urines et une morsure
de la langue peuvent survenir
Absence Suspension brusque et brève de la conscience, Pas de souvenir d’aura. Rapide retour
avec clignements, regard fixe et mouvement à la normale dans les absences du petit
des lèvres et des mains, momentanés et sans mal ; une certaine confusion postcri-
chute. Deux sous-types : absences petit mal tique dans les absences atypiques
durant moins de 10 secondes et cessant brus-
quement, et absences atypiques pouvant durer
plus de 10 secondes
Crise atonique (drop attack) Brusque perte de conscience avec chute Soit un rapide retour à la conscience,
mais sans mouvements. Une blessure peut soit une brève période de confusion
se produire
Pseudo-crises convulsives
Elles peuvent mimer les crises convul- Les mouvements peuvent avoir une signifi- Variable
sives mais sont dues à une réaction de cation symbolique personnelle et, souvent,
conversion (trouble psychologique) ne correspondent à aucun schéma neuro
anatomique. Il n’y a habituellement aucune
blessure
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* Les convulsions hyperthermiques, qui ressemblent à des convulsions tonicocloniques brèves, surviennent chez les nourrissons et les jeunes enfants.
Elles sont habituellement bénignes mais peuvent être la première manifestation d’une épilepsie.
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Tremblements
Les tremblements sont des mouvements d’oscillation rythmiques que l’on peut répartir grossièrement en trois
groupes : tremblements de repos (ou statiques), tremblements d’attitude et tremblements intentionnels.
Mouvements involontaires
Dyskinésies buccofaciales
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Athétose Chorée
Les mouvements athétosiques sont plus lents, plus en Les mouvements choréiques sont brefs, rapides, sacca-
torsion et crispés que ceux de la chorée, et ils ont une dés, irréguliers et imprévisibles. Ils surviennent au repos,
amplitude plus grande. Ils intéressent le plus souvent la ou interrompent les mouvements coordonnés normaux.
face et les extrémités distales. L’athétose est fréquem- Contrairement aux tics, ils sont rarement répétitifs. Ils
ment associée à une spasticité. Ses causes incluent la intéressent souvent la face, la tête, les avant-bras et les
paralysie cérébrale. mains. Les causes de la chorée comprennent la chorée
de Sydenham (avec le rhumatisme articulaire aigu) et la
chorée de Huntington.
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Les troubles de la parole se divisent en en trois groupes : ceux affectant 1) la voix, 2) l’articulation des mots et 3) la
production et la compréhension du langage.
■■ L’aphonie est la perte de la voix au cours d’une maladie du larynx ou de son innervation. La dysphonie est une
altération moins grave du volume, de la qualité ou de la hauteur de la voix. Par exemple, une personne peut être
enrouée ou juste capable de chuchoter. Les causes en sont les laryngites, les tumeurs du larynx et la paralysie uni-
latérale d’une corde vocale (NC X).
■■ La dysarthrie est un défaut du contrôle des muscles des organes de la parole (lèvres, langue, palais, pharynx). Les
mots peuvent être nasonnés, empâtés, indistincts mais la fonction symbolique du langage est intacte. Les causes
en sont des lésions motrices du système nerveux central ou périphérique, la maladie de Parkinson, la pathologie
cérébelleuse.
■■ L’aphasie est un trouble de la production ou de la compréhension du langage. Il est souvent dû à des lésions de
l’hémisphère cérébral dominant (le gauche en général).
Deux types d’aphasie sont comparés ci-dessous : 1) l’aphasie de Wernicke, aphasie fluide (de réception) et 2) l’apha-
sie de Broca, aphasie non fluide (d’expression). Il y a d’autres types d’aphasie, plus rares, qu’on peut différencier les
uns des autres grâce aux réponses aux tests spécifiques cités. Un avis neurologique spécialisé est en général nécessaire.
Il est important de reconnaître une aphasie précocement au cours de l’entretien avec le patient mais sa signification
ne deviendra claire qu’après son intégration dans l’examen neurologique.
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Le nystagmus est une oscillation rythmique des yeux, analogue à un tremblement dans d’autres parties du corps.
Ses causes sont multiples et comprennent des troubles de la vue au début de la vie, des pathologies du labyrinthe
et du système cérébelleux, et la toxicité de certains médicaments. Un nystagmus survient normalement lorsqu’une
personne regarde un objet en déplacement rapide, par exemple le passage d’un train. Étudiez les trois caractéristiques
d’un nystagmus indiqués ci-dessous pour pouvoir correctement identifier le type de nystagmus. Puis consultez des
manuels de neurologie pour le diagnostic différentiel.
(suite)
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Nystagmus vertical
Nystagmus rotatoire
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Une paralysie faciale peut être due (1) à une lésion périphérique du nerf facial (NC VII), de son origine, dans la pro-
tubérance, à sa terminaison, dans la face, ou (2) à une lésion centrale touchant les motoneurones supérieurs, entre
le cortex et la protubérance. Une lésion périphérique du NC VII, illustrée ici par une paralysie de Charles Bell, est
comparée à une lésion centrale, illustrée par un accident vasculaire cérébral de l’hémisphère gauche. Notez leurs effets
différents sur la partie supérieure de la face, ce qui permet de les distinguer.
La partie inférieure de la face dépend de motoneurones supérieurs, situés dans le cortex du côté opposé. Une lésion hémisphé-
rique gauche de ces voies nerveuses, comme dans un AVC, paralyse la partie inférieure de l’hémiface droite. La partie supérieure
de la face dépend de motoneurones supérieurs des deux côtés du cortex. Même si les motoneurones supérieurs du côté
gauche sont détruits, ceux de droite sont intacts et assurent une motricité normale à la partie supérieure de l’hémiface droite.
Synapses dans
la protubérance
NC VII Synapses dans
Lésion la protubérance Nerf facial
périphérique
Nerf facial
Effacement du Effacement du
sillon nasolabial sillon nasolabial
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Bien qu’elles soient nombreuses, les causes de coma peuvent le plus souvent être classées en métaboliques ou structurelles. Les
trouvailles varient beaucoup d’un patient à l’autre ; les caractéristiques citées ci-dessous sont davantage des éléments d’orientation
que des critères de diagnostic. Rappelez-vous que certains troubles psychiatriques peuvent simuler un coma.
Métaboliques/toxiques Structurelles
Physiopathologie Intoxication des centres de l’éveil ou manque La lésion détruit ou comprime les centres de
des substrats essentiels l’éveil du tronc cérébral, directement ou par
effet de masse
Caractéristiques cliniques
■■ Types de respiration Si régulière, respiration normale ou hyper Irrégulière, surtout rythme de Cheyne-Stokes
ventilation. Si irrégulière, d’habitude rythme ou respiration ataxique. Mais aussi respiration
de Cheyne-Stokes « apneustique » (pause au sommet de l’inspira-
tion) ou hyperventilation centrale
■■ Taille et réactivité des pupil Égales, réagissant à la lumière. En cas de Inégales et aréactives à la lumière :
les myosis serré (pupilles en tête d’épingle par – en position intermédiaire : évoquent une com
opiacés ou cholinergiques), une loupe peut pression du mésencéphale
être nécessaire pour voir la réponse.
Peuvent être aréactives si paralysées et dilatées – en mydriase aréactives : évoquent une com-
par les anticholinergiques ou une hypothermie pression du NC III par engagement cérébral
■■ Niveau de conscience Modifications suivant celles des pupilles Modifications précédant celles des pupilles
Exemples de cause Urémie, hyperglycémie, alcool, médica- Hémorragie intracérébrale, sous-durale ou épi-
ments, insuffisance hépatique, hypothyroïdie, durale, embolie ou infarctus cérébral, tumeur,
hypoglycémie, anoxie, ischémie, méningite, abcès, infarctus, tumeur ou hémorragie du
encéphalite, hyperthermie, hypothermie tronc cérébral, infarctus, hémorragie, tumeur,
ou abcès du cervelet
Paramètre Score
Ouverture des yeux
Aucune 1 = même en appuyant sur le rebord supérieur des orbites
À la douleur 2 = douleur en appuyant sur le sternum, un membre ou sur le rebord supérieur des orbites
À la parole 3 = réaction non spécifique, pas forcément à une demande
Spontanée 4 = yeux ouverts, pas forcément vigilant
Réponse motrice
Aucune 1 = quelle que soit la douleur ; les membres restent flasques
En extension 2 = épaules en adduction et épaules et avant-bras en rotation interne
En flexion 3 = réaction de retrait ou suspicion de posture hémiplégique
Retrait 4 = retrait des membres supérieurs à la douleur, épaules en abduction
Localise la douleur 5 = essais, avec les membres supérieurs, pour enlever une pression sur le rebord supé-
rieur des orbites ou le thorax
Obéit aux ordres 6 = exécute des ordres simples
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Réponse verbale
Aucune 1 = aucune réponse verbale
Incompréhensible 2 = geignements/grognements, pas de mot intelligible
Inappropriée 3 = mots intelligibles, pas de phrase
Confuse 4 = converse, mais est confus, désorienté
Orientée 5 = converse et est orienté
TOTAL (3-15)*
* Interprétation : les patients qui ont des scores allant de 3 à 8 sont en règle générale comateux.
Source : Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet 1974 ; 304 (7872) : 81-84.
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La taille, l’égalité et la réaction à la lumière des pupilles permettent de préciser la cause du coma et la région du cer-
veau qui est atteinte. Rappelez-vous que des anomalies pupillaires d’autre origine, notamment l’instillation de collyres
myotiques – pour un glaucome – ou mydriatiques – pour un examen des fonds d’yeux – peuvent avoir précédé le
coma.
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Rigidité de décérébration
Dans la rigidité de décérébration, les mâchoi
res sont serrées, le cou en extension. Les
membres supérieurs sont en adduction, rai-
dis en extension aux coudes, avec les avant-
Flexion plantaire Fléchis En pronation Étendu En adduction bras en pronation, les poignets et les doigts
fléchis. Les membres inférieurs sont raidis
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Populations particulières
III
■■ CHAPITRE 18 :
Évaluation des enfants : du nourrisson à l’adolescent
■■ CHAPITRE 19 :
Femme enceinte
■■ CHAPITRE 20 :
Sujet âgé
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Bates, Barbara, and Lynn S. Bickley. Guide de l'examen clinique, ARNETTE, 2014. ProQuest Ebook Central, http://ebookcentral.proquest.com/lib/usherbrookemgh-ebooks/detail.action?docID=3433415.
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