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Organisation du Système

de Santé en France

Dr Marion ALBOUY-LLATY

Staff de santé publique


5 janvier 2011
Organisation Plan
du Système de Soins en France

1. Introduction et Définitions
2. La Demande de Soins
3. L’ Offre de Soins
4. Le Financement
5. Le Pilotage
Organisation Plan
du Système de Soins en France

1. Introduction et Définitions
2. La Demande de Soins
3. L’ Offre de Soins
4. Le Financement
5. Le Pilotage
Introduction
Définitions
Système de Santé

Ensemble des moyens (organisationnels, humains,


structurels et financiers) destinés à réaliser les objectifs
d’une politique de santé
Composantes

La demande de soins = les besoins des usagers


L'offre de soins
Le financement des soins
Le pilotage
Introduction
Définitions
Demande Offre Financement Pilotage

Professionnels • Etat • Maîtrise de


de Santé • +/- Région l’offre
• Médecins • Assurance (Planification)
Besoins de la • Infirmières maladie • Maîtrise des
Population • Autres
• Assurances dépenses
Etablissements privées • Maîtrise de la
Indicateurs
• Publics • Mutuelles qualité
• Privés • Entreprises • Définition des
Services de
• Patients priorités
prévention
Organisation du système de
santé français

• un système de santé très diversifié


• une place essentielle dans les
préoccupations de Français
• une grande fragilité économique
• un défaut de coordination
«Actualités de Santé Publique»
• SIDA
• hormone de croissance, VIAGRA
• épidémies de salmonelloses
• problèmes liés à l’environnement
• maladie de la « vache folle »
• et hier Grippe H1N1....

nécessité d’amélioration du système


Organisation Plan
du Système de Soins en France

1. Introduction et Définitions
2. La Demande de Soins
3. L’ Offre de Soins
4. Le Financement
5. Le Pilotage
La Demande de Soins
L’état de santé de la population française

Les moins de 15 ans

Mortalité infantile 4,2/1000 : grands progrès depuis les années 1970


Accidents : 40% des décès
Surpoids et Obésité touchent plus de 15% des 7-9 ans

Les 15-44 ans


Mort violente : 1 décès sur 2 chez les hommes (22 morts par jour sur la route)
30 % des hospitalisations liées à la grossesse et l’accouchement
200 000 IVG par an

Les 45-74 ans


Cancers : 45% des décès
Cancer du poumon +++ (+25% mortalité en 10 ans chez la femme)
Maladies cardio vasculaires : motif de recours aux soins le plus fréquent

Les 75 ans et plus

Démences : 660 000 personnes en France


Isolement, Dépression, Dénutrition (HCSP)
La Demande de Soins
L’état de santé de la population française

Inégalités et disparités de santé

Mortalité des ouvriers et des employés près de 3 fois supérieure à


celle des cadres supérieurs

Espérance de vie à la naissance varie de plus de 10 ans en France entre


les zones du nord et du sud

Différence d’Espérance de vie à 35 ans entre un ouvrier et un cadre : 6,5


années

Taux de prématurité varie du simple au triple en fonction du niveau


scolaire de la mère

32 % des Maghrébins et 54 % des Africains sub-sahariens résidant en


France ignorent leur séropositivité au moment où ils tombent malade du
sida, contre 21 % des personnes de nationalité française
La Demande de Soins
L’état de santé de la population française
La Demande de Soins
L’état de santé de la population française
Organisation Plan
du Système de Soins en France

1. Introduction et Définitions
2. La Demande de Soins
3. L’ Offre de Soins
4. Le Financement
5. Le Pilotage
Introduction
Définitions
Demande Offre Financement Pilotage

Professionnels • Etat • Maîtrise de


de Santé • Région l’offre
• Médecins • Assurance (Planification)
Besoins de la • Infirmières maladie • Maîtrise des
Population • Autres
• Assurances dépenses
Etablissements privées • Maîtrise de la
Indicateurs
• Publics • Mutuelles qualité
• Privés • Entreprises • Définition des
Services de
• Patients priorités
prévention

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L’offre de soins
1958 Création des CHU

1970 Loi du 31 décembre « portant réforme hospitalière »


Mission du service public hospitalier
Carte sanitaire, fixant le nombre de lits et d’équipement lourd
Expérimentation de gestion financière prix de journée, taux directeur (1979) puis budget
global (1983)

1991 Loi du 31 juillet


Evaluation de l’activité - PMSI
Projet d’établissement : améliorer la concertation au sein des établissements et l’autonomie
des hôpitaux
Logique contractuelle (COM – Contrats d’objectifs et de moyens)
SROS

1996 Ordonnances Juppé


Création des ARH
ANAES : Accréditation et Qualité

2002 Plan Hôpital 2007 (Mattei) : « une nouvelle gouvernance »


Contractualisation externe (ARH) et interne (Pôles et Comités directeurs)
T2A
2004 réforme assurance maladie – loi de santé publique

2009 loi Hôpital Patient Santé Territoires : Création des ARS


Service public
• Valeurs
– Égalité
– Neutralité
– Continuité (urgences)
– Adaptabilité (qualité)
• Missions
– Soins de qualité
– Prévention
– Enseignements (post) univ.
– Recherche
– Sécurité

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Le SROS
• vise à responsabiliser tous les acteurs de la
santé. Il détermine des priorités régionales, fixe
des objectifs et évalue ses résultats. 1
• doit permettre la rationalisation de l'offre
hospitalière par:
– l'instauration de plateaux techniques sophistiqués
– la réflexion sur des formes alternatives de soin (HAD)
– l'optimisation des moyens, notamment la
complémentarité des ES (équipements lourds)
– l'amélioration de la qualité des soins.
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ARH
• 1996-2002 organisme décentralisé (régional) de
gestion des hôpitaux
• organisation de l'hospitalisation publique et
privée
– mettre en œuvre la politique hospitalière régionale
– analyser et de coordonner l'activité des ES (SROS)
– conclure des CPOM avec les ES
– déterminer les ressources des ES
• 2004 : recentralisation au niveau ministériel du
processus de répartition budgétaire aux
établissements de santé (T2A) : réduction de
leur influence
• 2009: disparition au profit des ARS 18
19
T2A
• Tarification à l’activité
• logique de moyens ⇒ logique de résultats
• ce sont les recettes issues des activités
hospitalières qui vont déterminer les
dépenses et non l'inverse

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L’offre de soins

500 000 Lits – 8,5 lits pour 1000 habitants

Les établissements publics ou privés différent par leurs modalités


de fonctionnement, leurs équipements, leur type de clientèle et
leur mode de rémunération et
Bientôt plus forcément par l’étendue de leurs missions (loi HPST)
Etablissements de soins

La Catégorie de l’établissement
=> Jusqu’en 2012

Le Statut PSPH Secteur privé


Juridique Secteur public À but non lucratif À but lucratif
Partage du Champ
selon Etablissements de soins

La Catégorie de l’établissement
=> Jusqu’en 2012
Etablissements publics Etablissements privés

Courte durée

Soins de suite et réadaptation

Centres Centres
Centres
Hospitaliers Soins de longue durée
hospitaliers Hospitaliers
spécialisés
régionaux et Hôpitaux
en Lutte contre les maladies
et/ou CHU locaux Psychiatrie mentales, les toxicomanies et
l’alcoolisme

Traitement et soins à domicile et de


dialyse ambulatoire
Le Statut
Juridique Secteur public PSPH Secteur privé

Établissements médico-sociaux
Partage du Champ
selon Etablissements de Santé (loi HPST)

La Catégorie de l’établissement
Etablissements publics Etablissements privés

1 seule catégorie
d’établissement de
santé public

Centres hospitaliers
(+/- régionaux ou universitaires)

Établissements de santé
Privés d’intérêt collectif

Le Statut
Juridique Secteur public ESPIC Secteur privé

Établissements médico-sociaux
Les Etablissements de santé
Classification des activités des établissements

Activités de courte durée (MCO)

Médecine Chirurgie Obstétrique


(appareil digestif, appareil musculo-squelettique,
appareil circulatoire, séjours liés à la grossesse,
ORL, SNC)

Soins de suite et de réadaptation (SSR)

Soins de longue durée


Gériatrie
Augmentation de l’activité lié au vieillissement
Essentiellement hospitalisation publique
Les Etablissements de santé
Les Etablissements de santé
Les Etablissements publics organisation jusqu’en 2009

Directeur
Ministre -Repré
Représente l'é
l'établissement
nomme -Autorité
Autorité sur l’
l’ensemble du personnel

pré
prépare exé
exécute les dé
décisions
Conseil exécutif
Organe décisionnel
Pré
Président : Maire de la commune Conseil d'administration
Repré
Représentants :
- Collectivités territoriales
- Médecins et infirmiers
non hospitaliers
- Usagers depuis 1996
- Personnel hospitalier,
médical et paramédical

CME CHSCT CTE CLIN CSIRMT Organes représentatifs


Organisation prévue par loi HPST

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Les Etablissements de santé
Les Etablissements privés
35% des lits
Répartition

1100 établissements de courte durée


725 établissements de SSR
300 autres établissements de lutte contre les maladies mentales, les
toxicomanies et l’alcoolisme
500 traitements et soins à domicile, dialyse ambulatoire

Statut

Établissements à but lucratif (60% des lits)


Société de capitaux (SA SARL) statut le plus fréquent.

Établissements à but non lucratif (40% des lits)


Association loi 1901 à but non lucratif (statut le plus fréquent)
Congrégations, Etablissements mutualistes, Fondations, Centres de lutte
contre le cancer
Etroitement encadré par les pouvoirs publics
PSPH deviennent des ESPIC ( étab de santé privés d’intérêt collectif) 2012
Les Etablissements de santé
Les Etablissements privés

Organisation des établissements privés

Conférence Médicale ou Commission médicale


sont l’équivalent de la CME

Participation des personnels salariés identique à celle d’une


entreprise privée
(délégués du personnel, comité d’entreprise)

CHST, CLIN, Comité du médicament et des dispositifs


médicaux
même fonctionnement que les établissements publics
Les Etablissements de santé
Nombre de lits

4000 établissements 500 000 lits

Publics ~1000 65%


CHR 29
CH 550
HL 340
CHS 94
autres 44

Privés ~ 3000 35%


MCO 1100
SSR, LD 725
autres 300
Dom, ambu 500
Les Etablissements de santé
Nouvelles Tendances
Développement de l’hospitalisation à domicile
Développement de l’hospitalisation de jour ou de nuit -psychiatrie
Développement de la chirurgie ambulatoire
Coopérations entre établissements - CHT
Concentration des cliniques
Groupements de coopération sanitaire -GCS

Les Réseaux de Santé

Ensemble de moyens organisés dans une aire


géographique déterminée pour coordonner le suivi de
patients
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35
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En synthèse : modernisation
des établissements de santé
• Élargissement possible de la mission de service public à
tous les ES
• Simplification des structures chargées de la qualité et
sécurité de soins
• Gouvernance modifiée : conseil de surveillance (ex- CA),
pdt de directoire (DG), directoire (ex-conseil exécutif) –
renforcement des pouvoirs et de l’autorité du DG
• Ressources médicales (contractuel, rémunération part
liée à l’activité)
• Coopération inter-établissement favorisée (communauté
hospitalière de territoire)
• Modernisation recherche clinique
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Introduction
Définitions
Demande Offre Financement Pilotage

Professionnels • Etat • Maîtrise de


de Santé • Région l’offre
• Médecins • Assurance (Planification)
Besoins de la • Infirmières maladie • Maîtrise des
Population • Autres
• Assurances dépenses
Etablissements privées • Maîtrise de la
Indicateurs
• Publics • Mutuelles qualité
• Privés • Entreprises • Définition des
Services de
• Patients priorités
prévention
Professionnels de santé
• 1,2 millions de personnes (70% des
professionnels) dont

• 250 000 Infirmières


• 210 000 Aides Soignants
• 157 000 Médecins, Biologistes et
Pharmaciens

39
40
http://www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/Atlas%20National%20CNOM%202010.pdf
41
42
Accès de tous
à des soins de qualité
• Organisation non basée sur offre mais sur
besoins de santé
• Régulation territoriale de la démographie
médicale
• Formation médicale Continue et
évaluation des pratiques professionnelles
 Développement professionnel continu
(DPC)

43
Accès de tous
à des soins de qualité
• Organisation non basée sur offre mais sur
besoins de santé

44
Accès de tous
à des soins de qualité
• Organisation non basée sur offre mais sur
besoins de santé ( niveaux de soins de
1er recours, de 2nd recours)

45
Accès de tous
à des soins de qualité
• Régulation territoriale de la démographie
médicale

46
Accès de tous
à des soins de qualité
• Formation médicale Continue et évaluation des
pratiques professionnelles
 Développement professionnel continu (DPC)

47
Introduction
Définitions
Demande Offre Financement Pilotage

Professionnels • Etat • Maîtrise de


de Santé • Région l’offre
• Médecins • Assurance (Planification)
Besoins de la • Infirmières maladie • Maîtrise des
Population • Autres
• Assurances dépenses
Etablissements privées • Maîtrise de la
Indicateurs
• Publics • Mutuelles qualité
• Privés • Entreprises • Définition des
Services de
• Patients priorités
prévention
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La Prévention
Définitions

primaire
lutte contre facteurs de risque chez des sujets indemnes de toute maladie,
>tabac, alcool…

secondaire :
recherche d’un problème de santé asymptomatique
Vise à réduire la durée d’évolution de la maladie.
>Le dépistage

tertiaire
Diminuer l’impact d’une pathologie.
Favoriser la réinsertion sociale et professionnelle

Action variées: PMI, programmes de dépistage organisé, centres de médecine


préventive
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53
Organisation Plan
du Système de Soins en France

1. Introduction et Définitions
2. La Demande de Soins
3. L’ Offre de Soins
4. Le Financement
5. Le Pilotage
Le Financement 1
Coût de la Santé
En 2005
10.6% du PIB consacré à la santé
190 Milliards €
3038 € par habitant

11200 F en 1995 par habitant


6% investis dans la prévention

L’assurance maladie : 75%


Les mutuelles : 7%
Les assurances privées : 3%
Les institutions de prévoyance : 2%
Les ménages 13 %
DEPENSE COURANTE DE SANTE
158 Milliards €

Consommation Autres dépenses Dépenses


médicale totale individuelles collectives

Prévention 2% Indemnités jour. Gestion 7%

CSBM 86% Soins aux PA Recherche


Prévention 4% Subventions Formation
•Soins hospitaliers (4%)
Prévention 1%
•Soins ambulatoires (51%)
•Transports de malades ⇒ Prévention institutionnelle: 4.7 Milliards €
•Médicaments (45%)
•Autres biens médicaux
+ prévention : 5,8 Milliards €
= 10,5 Milliards € (6,4% DCS) 56
DREES Etudes et résultats 2003 et 2006, comptes de la santé France 2002
Le Financement 2
Assurance Maladie
La Sécurité sociale est en charge de 3 risques
maladie, famille, vieillesse

Création en 1945
Fondé sur le travail : cotisations
Les personnes protégées sont les « assurés sociaux »

Branche maladie de la Sécu = Assurance Maladie


75% des dépenses de santé assumées par l’AM

Depuis la CMU (2000), la « totalité » de la population est


protégée.
Le Financement 3
Assurance Maladie
L’Assurance Maladie est gérée par des
régimes professionnels

Le Régime général (CNAMTS)


La Mutualité sociale agricole (MSA)
La Caisse nationale d’assurance maladie des professions
indépendantes (CANAM) ⇒ régime social des indépendants
(RSI)
Régimes spéciaux (SNCF, fonctionnaires de l’Etat, EDF…)

régime général : 82,2%


régime agricole : 7,8%
professions indépendantes : 5,3%
régimes spéciaux de salariés : 4,7%.
Le Financement 4
Assurance Maladie
Organisation de l’Assurance maladie
Le régime général est un système hiérarchisé

CNAMTS Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés


Prévention et actions sanitaires
Contrôle médical
Avis sur les lois

CRAM : Caisse Régionale d’A.M ⇒ CARSAT : caisse d’assurance retraite


et de la santé au travail
Prévention des accidents du travail et maladies professionnelles

CPAM : Caisse Primaire d’A.M.


Droit privé
Prestations aux assurés
Programmes d’action sanitaires et sociales

URCAM : Union Régionale des Caisses d’A.M.


Politique de gestion du risque dans le domaine des soins de ville
Coordonne les différents régimes  rejoint ARS
Le Financement 5
Les Assurances complémentaires Plus de 80% de la population

Mutuelles Assurances privées

Sociétés de personnes à but non Sociétés de capitaux à but lucratif


lucratif
Code de mutualité interdit d’exclure Code des assurances permet
un adhérent d’exclure un adhérent
Pour les candidats à l’adhésion : pas Pour les candidats à l’adhésion :
de questionnaire ni d’examen possibilité de les soumettre à un
médical sur leur état de santé questionnaire et à un examen médical
pour adhésion et montant des primes.
Le Financement 6
Participation financière du patient

Les remboursements sont basés sur des tarifs négociés entre CNAM et
syndicats

Ticket modérateur = somme non remboursée au malade

3 types d’exonération du ticket modérateur (=prise en charge à 100%):


Affection de longue durée,
Durée d’hospitalisation supérieure à 30 jours
Situation de la personne assurée : grossesse, invalidité,
accident de travail

Les malades hospitalisés doivent payer un forfait journalier


Le Financement 7
Organisation du financement

Le financement global : voté « à priori »

Préparation du budget par l’Etat


Vote du Parlement à la fin de l‘année : Loi de financement de Sécurité Sociale
ONDAM fixé: Objectif National des Dépenses de l’Assurance Maladie
Le Financement 8
Actualité du financement des hôpitaux : la Tarification à l’activité ou T2A

Dotation globale

Montée en charge progressive de la T2A


Hôpital
10% en 2004
T2A
20-30% 2005
100% 2008
Organisation Plan
du Système de Soins en France

1. Introduction et Définitions
2. La Demande de Soins
3. L’ Offre de Soins
4. Le Financement
5. Le Pilotage
Pilotage et régulation des soins
Pluralisme et Centralisation

1. Etat
-Prévention, veille sanitaire, lutte contre les grandes maladies
-Formation des professionnels
-Contrôle du circuit du médicament
-Régule le nombre de lits et de professionnels
-Veille à l’équilibre des comptes sociaux
-Réglemente la couverture sociale de la population

Ministère du travail, de l’emploi et de la santé


5 directions
Direction de l’Administration Générale et de la Modernisation des services (DAGEMO)
Direction de l’Animation de la Recherche, des Etudes et des Statistiques (DARES)
Direction générale de l’offre de soins (DGOS)
Direction générale de la Santé (DGS)
Direction Générale du Travail (DGT)

Parlement
Vote les objectifs de dépenses
Vote les réformes
Direction générale de l’offre de soins

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Direction générale de la Santé
1. Produits de
santé
2. promotion de
la santé et
prévention
des maladies
chroniques
3. prévention
des risques
infectieux
4. prévention
des risques
liés à
l'environneme
nt et à
l'alimentation
5. Urgences
sanitaires

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Modalités de définition de la
politique de santé
• Acteurs jusqu’à mars 2010
– National
• Haut Conseil de Santé Publique
• Conférence Nationale de Santé
• Gouvernement
• Parlement
• Agences sanitaires
– Régional => programme régional de santé publique
• Conférence régionale de santé
• Groupement régional de santé publique
• ARH/DRASS/URCAM/URML
• Parfois Conseil régional
• Usagers

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Le niveau National

Le Haut Conseil de la Santé Publique

 Une instance d’expertise unique

 Objectif : améliorer la prise en compte des connaissances

disponibles dans l’élaboration et la mise en œuvre de la

politique de santé publique et de mobiliser cette expertise afin

de répondre rapidement à des questions spécifiques

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Le niveau National

La Conférence Nationale de Santé

 Lieu de la concertation nationale sur les problèmes de santé

 Lieu d’expression et de dialogue des acteurs et des usagers du

système de santé, au moyen de leurs instances représentatives

 Elle est consultée par le Gouvernement lors de la préparation du

projet de loi définissant les objectifs de santé publique

70
Le niveau National

Le Gouvernement

 Précise les objectifs de sa politique et ses principaux plans


d’action dans un rapport annexé au projet de loi

- En s’appuyant sur le rapport établi par le Haut Conseil de la Santé


Publique

- Après consultation de la Conférence Nationale de Santé

 Menace sanitaire grave : le ministre chargé de la santé peut prescrire


toute mesure proportionnée aux risques courus et appropriée aux
circonstances 71
Le niveau National

Le Parlement

 Vote la loi définissant les objectifs de santé publique tous les 5 ans

 Peut suivre l’état de santé de la population au travers des

indicateurs du rapport annexé

 Peut évaluer à tout moment la mise en œuvre de la loi (en tout ou

partie) et des programmes de santé par l’Office parlementaire

d’évaluation des politiques de santé


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Le niveau National
Instances de compétence spécifique
74
Modalités de définition de la
politique de santé
• Acteurs jusqu’à mars 2010
– National
• HCSP
• Conférence Nationale de Santé
• Gouvernement
• Parlement
– Régional => programme régional de santé publique
• Conférence régionale de santé
• Groupement régional de santé publique
• ARH/DRASS/URCAM/URML
• Parfois Conseil régional
• Usagers

75
76
5. Pilotage et régulation des soins
1. Etat

Au niveau régional, l’Etat déconcentre ses compétences


T E
DRASS : sous l’autorité du préfet S AN
Définition des priorité de santé régionales
D E
E
Coordonnent professions de santé et politique hospitalière
L
N
DDASS : sous l’autorité du préfet
A
IO
G
Contrôle du bon fonctionnement des soins
E et promotion de la santé au niveau local
ARH (1996) E R
Action de prévention

N C
Coordonnent les hôpitaux et équipements au niveau régional
G E
Organisent la répartition des ressources et la planification
AVeillent à corriger les inégalités existantes
Concluent des COM
Délivrent des autorisations pour matériels d’équipement lourd
Agence régionale de santé

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79
Projet régional de santé

80
Conclusion
Le Paradoxe français
Points faibles

Pas de culture de la négociation


- Conflits fréquents
- Difficultés à réformer

Inertie et complexité du système


ex : démographie médicale

Prévention négligée
Mortalité prématurée élevée
Inégalités de Santé
Points forts
Espérance de vie élevée et résultats globaux satisfaisants

Instauration progressive d’une vraie politique de Santé Publique

Couverture Maladie Universelle


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