1.

FACTORES ASOCIADOS EN LA ADHERENCIA

Haynes en el estudio “compliance in health care Baltimore” identifica más de 200

factores asociados a la adherencia, los cuáles fueron clasificados en 6 factores
fundamentales siendo estos:
 Factores asociados al paciente
 Factores asociados al médico
 factores asociados al tipo de relación médico-paciente
 Factores asociados a la enfermedad
 Factores asociados al régimen terapéutico
 Factores asociados al ambiente y la estructura Sanitaria.
Esta clasificación nos permitió tener una base referencial para tomar en cuenta en
el desarrollo de nuestra investigación.

http://dspace.unitru.edu.pe/bitstream/handle/UNITRU/2653/TESIS%20MAEST
RIA%20LILIANA%20%20ROSARIO%20MONTOYA%20SEVILLANO.pdf?seque
nce=1&isAllowed=y

1.1. FACTORES DEL PACIENTE.

a. Factores sociodemográficos. (Edad, sexo, raza, estado civil, nivel cultural y

socioeconómico, situación laboral, religión, etc.) Son importantes para el buen
cumplimiento de la terapia; sin embargo, hoy se acepta que su influencia es
escasa, dándose un mayor peso a factores individuales mucho más complejos,
como la propia personalidad del paciente, su actitud ante la enfermedad y su
motivación para recuperar la salud, la percepción de gravedad del proceso
patológico, el conocimiento de la enfermedad padecida y su terapia, etc.

b. Deterioro sensorial. La pérdida de la visión y/o audición, puede conducir a que

el paciente no obtenga la información adecuada cuando le imparten instrucciones
verbales escritas. La limitación para desplazarse, la pérdida de destreza para abrir
envases con protección de seguridad para niños, etcétera.
c. Deterioro cognoscitivo y estados alterados del ánimo. Llevan a que la
información no se procese o se elabore de manera alterada, por ejemplo:
demencias, depresiones, ansiedad, etcétera. En estos casos las distracciones y la
información atropellada pueden representar una sobrecarga, que altera
significativamente el aprendizaje, generando diversas formas de procesamiento de
la información. 13

1.1.1. Edad

La edad está estrictamente relacionada con las características del

comportamiento de las personas, es así que los adultos se caracterizan por
que en ellos las actividades físicas, intelectuales y las psicólogas han
alcanzado su máximo esplendor. Psicológicamente es la edad realista en la
cual la persona se comporta con todo el sentido común requerido para
realizar a tomar decisiones. (28)

http://cybertesis.unmsm.edu.pe/bitstream/handle/cybertesis/483/Alcantara_g
d.pdf?sequence=1

A través de la revisión de diversos artículos bibliográficos no se encuentra una

unificación respecto a la influencia de la edad con la adherencia
farmacoterapeutica, obteniéndose diversas opiniones como el estudio de Orozco y
Cols quienes indicaron que conforme pasan los años las personas mejoran su
adherencia al tratamiento.(65)

65 Orozco LC, Hernández R, de Usta CY, Cerra M, Camargo D. Factores de

riesgo para el abandono (no adherencia) del tratamiento antituberculoso. Médicas
UIS 1998; 12:169‐72.

Montoya Sevillano en un estudio determinó que la edad si tiene influencia

sobre la adherencia farmacoterapeutica, siendo más adherentes los
pacientes mayores de 65 años representando 118 de 148 pacientes incluidos
en el estudio.
http://dspace.unitru.edu.pe/bitstream/handle/UNITRU/2653/TESIS%20MAEST
RIA%20LILIANA%20%20ROSARIO%20MONTOYA%20SEVILLANO.pdf?seque
nce=1&isAllowed=y

En el estudio de Galvan y Santiuste se determinó que las edades extremas de la

vida, sean menores de 15 y mayores de 54 mostraron mejores niveles de
adherencia en comparación a las edades medias. (66)

66 Osterberg L, Blaschke T. Adherence to medication. N Engl J Med.

2005;353(5):487‐97

Otros estudios demuestran que la edad predice patrones de adhesión,

siendo los más jóvenes los menos adherentes. En ellos se vio que tienen
más probabilidades de no ser adherentes debido a diversos hábitos de vida,
siendo estos responsables de abandono a la medición o incumplimiento en
el horario al momento de tomar la medicación. En estos estudios, la edad
avanzada se asoció consistentemente con los niveles más altos de
Adherencia al tratamiento farmacológico, pero esta mejora se vería
disminuida por las limitaciones propias del aumento en la edad.

Siendo de gran interés una mayor investigación en nuestra localidad acerca de la

influencia que presenta la edad con respecto a la adherencia al tratamiento
farmacoterapeutico.

http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2254-28842016000300005

1.1.2 Genero

La bibliografía demuestra en cuanto a la relación del género con la

adherencia farmacoterapeutica, una tendencia de abandono mayor en el
género masculino con respecto al género femenino.

En el estudio de Gaviria y Cols mostraros que los varones presentaron un

abandono 1.5 veces más que las mujeres, este trabajo fue realizado en un
grupo de personas con edades entre 15 y 44 años. (69)
Otro estudio realizado en Ghana mostro que las mujeres además de
presentar una mejor tasas de adherencia farmacológica, mostraron mejores
niveles de curación. (70)

69 Galván F, Santiuste C. Factores relacionados con el cumplimiento de la

quimioprofi laxis contra la tuberculosis. Med Clín (Barc) 1998; 111:655‐7.
70 Van der Werf TS, Dade GK, Van der Mark TW. Patient compliance with
tuberculosis treatment in Ghana: factors infl uencing adherence to therapy in a
rural service programme. Tubercle 1990; 71:247‐52

En el estudio de OSSAREH se encontró una ligera diferencia de adherencia con

respecto al género, siendo las mujeres 52.7 % más adherente frente a los
varones.

La mayoría de estudios consultados acerca de la influencia del factor género en

relación a la adherencia no mostraron una diferencia significativa entre el género
masculino y femenino.

https://translate.google.com.pe/translate?hl=es&sl=en&u=https://www.ncbi.nlm.nih.
gov/pubmed/25362222&prev=search

http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2254-28842016000300005

1.1.3 Estado Civil

Estudios en cuanto al estado civil y adherencia destacan la importancia del apoyo

familiar y relación con el entorno más cercano, este factor juega un rol positivo en
la adherencia al tratamiento farmacoterapeutico, el apoyo familiar hace que el
paciente sea más adherente.

http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2254-28842016000300005

Es así que el apoyo familiar como la pareja brindan un soporte vital en la mejora
de la adherencia farmacoterapeutica como es indicado en el estudio de Sumartojo.
E. (76)
Diversas investigaciones respaldan la importancia del apoyo familiar en cuanto a
la adherencia farmacoterapeutica como es el de Pablos. A. quien señala que
existe la mitad de riesgo de abandono al tratamiento en pacientes separados en
comparación con los casados. (75)

75 Pablos A, Cnirsch CA, Barr RG, Lerner BH, Frieden TR. Nonadherence in
tuberculosis treatment: Predictors and consequences in New York City. Am J Med
1997; 102:164‐70.
76 Sumartojo E. When tuberculosis treatment fails. A social behavior account of
patient adherence. Am Rev Respir Dis 1993; 147:1311‐20.

1.1.4. Ingreso mensual

El factor económico juega un rol importante en la adherencia al tratamiento,

permitiendo a los pacientes acceder a medicamentos con un elevado costo, este
factor resulta ser un condicionante para que el paciente cumpla con su terapia, en
contraposición el desempleo así como un bajo ingreso económico pueden ser
responsables de un déficit de adherencia. (81)

81. Orozco LC, Hernández R, de Usta CY, Cerra M, Camargo D. Factores de

riesgo para el abandono (no adherencia) del tratamiento antituberculoso. Médicas
UIS 1998; 12:169 72. Ibid 88 p 34, 65

En un estudio acerca de factores de riesgo para el abandono del tratamiento

antidepresivo realizado en el país de Chile, mostraron estadísticamente que
quienes más abandonaron el tratamiento antidepresivo fueron los desempleados y
personas con trabajo esporádico. (102)

102. Ferrer X, Kirshbaum A, Toro J, Jadue J, Muñoz M, Espinoza A. Adherencia al

tratamiento de la tuberculosis del adulto en Santiago, Chile. Bol Of Sanit Panam
1991; 111:423‐31.
Álvarez P. respalda estadísticamente la influencia del ingreso mensual sobre la
adherencia al tratamiento farmacológico de manera que cuanto menor es el
ingreso económico, menor será la adherencia farmacoterapeutica.

http://repebis.upch.edu.pe/articulos/antoniano/v23n123/a5.pdf

En cuanto a la situación laboral, la mayoría de artículos revisados consideran que

esta variable tiene influencia sobre la adherencia farmacoterapeutica de manera
que una buena posición laboral mejora el apego al tratamiento por parte de los
pacientes.

http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2254-28842016000300005

1.1.5 Nivel educativo

En cuanto a la influencia del nivel educativo sobre la adherencia

farmacoterapeutica cabe señala que un menor nivel educativo aumenta la
probabilidad de abandono, esto explicado principalmente porque a menor nivel
educativo se hace más difícil la comunicación tanto con el personal de salud como
con la familia73.

En Barcelona encontraron que los pacientes analfabetos tenían un mayor riesgo

de abandonar el tratamiento que aquellos con algún grado de escolaridad74.

73 Pozsik CJ. Compliance with tuberculosis therapy. Med Clin North Am 1993;
77:1289‐301.
74 Kusserow RP. Medication Regimens: Causes of Noncompliance. Office of
Inspector General, U.S. Department of Health and Human Services 1990.

1.2. FACTORES DEL REGIMEN TERAPEUTICO

Según Friedman (14), “el régimen terapéutico es responsabilidad del
paciente en colaboración con el personal de salud y la familia; el médico y la
enfermera deben brindarles la educación y el apoyo necesario para lograr el
objetivo de controlar la presión arterial”.

(14) Friedman M. Family social networks and social support: Theory and
Assessment. In: Family Nursing Theory and Practice. 3a Ed. USA: Appleton
& Lage; 1992. p. 146-156.

Diversos aspectos relacionados al régimen terapéutico como el tiempo de espera

prolongado, mala reputación sobre facilidad del tratamiento, supervisión
inadecuada por parte de los profesionales, características de las recomendaciones
del tratamiento, complejidad del régimen terapéutico, larga duración del
tratamiento, características del tratamiento, desembolso económico,
características de los medicamentos y efectos secundarios de la medicación
pueden tener implicancias sobre la adherencia farmacoterapeutica.(14)

En general se considera que hay alta adherencia al tratamiento cuando éste es

corto o por tiempo limitado. La adherencia al medicamento disminuye en los
siguientes casos:

 Procesos crónicos
 Polifarmacia, cuando varios medicamentos deben ser tomados al mismo
tiempo
 Cuando el esquema de dosis es complicado
 Cuando la vía de administración requiere personal entrenado
 Cuando el medicamento exhibe eventos adversos de consideración.

Podemos considerar que cuanto más complejo es el tratamiento y cuanto peor es

la comprensión de su pauta, mayor será el grado de incumplimiento. Algunos
autores señalan que hasta el 60-64% de los tratamientos son mal interpretados
por los pacientes. Entre los principales factores relacionados con el tratamiento
destacamos los siguientes:

 Numero de medicamentos.- Se ha señalado que la polifarmacia facilita el

incumplimiento de los tratamientos.
  Numero de distribución de las tomas al día.- Las pautas posológicas
complejas dificultan la buena observancia de los tratamientos, de forma que
cuanto mayor es la frecuencia de administración peor será el cumplimiento.

1.2.1. Esquema terapéutico

En diversos estudios analizados se encuentra que la complejidad del tratamiento

tiene influencia negativa sobre la adherencia haciendo que disminuya
considerablemente por parte del paciente. A mayor número de medicamentos la
adherencia farmacoterapeutica se vera disminuida.

http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2254-28842016000300005

1.2.2. Capacidad de identificar el medicamento genérico con la patología.

Respecto al conocimiento que el paciente tiene sobre su tratamiento en cuanto al

nombre e indicación, cabe pensar que podría ser un requisito previo de los
comportamientos de buena adherencia al tratamiento farmacológico; sin embargo,
el tener este conocimiento no es sinónimo de buena adherencia sino va
acompañado de refuerzos positivos que modifiquen el comportamiento.

http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2254-28842016000300005

1.2.3 N° de tomas al día.

Definimos la polifarmacia al uso de 2 o más medicamentos durante un

mínimo de 240 días del año. Para enfermedades crónicas no controladas
resulta necesaria la administración simultanea de varios medicamentos por
la complejidad que presenta la patologia. (85)

Basterra en su estudio sobre cumplimiento terapéutico indica que el

paciente con un número mayor de medicamentos, tiende a disminuir
proporcionalmente la adherencia al tratamiento. (84)
84. Basterra GM. El cumplimiento terapéutico. Pharm Care 1990:97‐106.

85. Col N, Fanale JE, Kronholm P. The role of medication noncompliance and
adverse drug reactions in hospitalizations of the elderly. Arch Intern Med
1990;150(4):841‐5.

A pesar de que la cantidad de comprimidos puede ser un obstáculo para la

adhesión para muchos pacientes, según la mayoría de los estudios, no se
encuentra una relación causal entre el alto número de pastillas (11-14 pastillas
diarias) y la baja adherencia farmacoterapeutica.

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1.2.4 Presencia de reacciones adversas.

Reacción adversa es cualquier reacción nociva no intencionada que aparece tras

el uso de un medicamento o producto farmacéutico en el ser humano para
profilaxis, diagnóstico o tratamiento o para modificar funciones fisiológicas.

Los factores relacionados con la medicación que suelen influir en la adherencia al

tratamiento más evaluados son: los efectos secundarios o adversos. También es
destacable, la relación directa encontrada entre la aparición de efectos adversos y
la falta de adherencia al tratamiento.

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1.3. DE LA ENFERMEDAD
La relación enfermedad-cumplimiento es compleja de manera que para una misma
patología la bibliografía describe intervalos de cumplimiento muy amplios. Sin
embargo, existe acuerdo general en que la adhesión a los tratamientos es mayor
cuanto más aguda y sintomática es una enfermedad y también cuanto mayor es la
percepción de gravedad por parte del paciente. 11

1.3.1. Tiempo de la enfermedad.

La revisión bibliográfica indica la tendencia de que las tasas de adhesión declinan

con el tiempo de tratamiento por lo cual se admite que un buen nivel de adhesión
en el inicio del tratamiento es predictor de buena adhesión a largo plazo82

82.Quiroga M, Ospina ML. Abandono de tratamiento antiTBC, Cali Colombia 1999‐

2000 (Tesis de Grado). Maestría en epidemiología, Escuela de Medicina Social,
Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali, Colombia. 2002.

En general, en los tratamientos de enfermedades crónicas se va perdiendo

adherencia con el transcurso del tiempo. Esta falta de adherencia hace que se
complique seriamente la evolución de la enfermedad por distintas razones.

Un estudio realizado en Estados Unidos evalúo los factores de adhesión al

tratamiento antidepresivo en paciente por tres meses; éste reveló que la adhesión,
medida por el porcentaje del consumo de las dosis prescritas, fue buena en el
primer mes (82%) y se redujo de modo lineal y significativo a los 3 meses (69%),
consecutivamente al evaluarse la adhesión según el porcentaje de días con
consumo y tiempos correctos, este valor empeoró, dado que resultó sólo del 55%
en el mes 1 y del 43% a los 3 meses. Estos hallazgos indicaron que al final del
período de 3 meses, entre el 33% y 50% de los pacientes no tuvo adhesión al
régimen terapéutico83.

83. Brown C, Battista DR, Thase ME y colaboradores. Evaluación de los Factores

que Influyen en la Adhesión al Tratamiento Antidepresivo Journal of Family
Practice 56(6):356‐363, Jun 2007
En el trabajo de Shin se estudió la evolución de pacientes con tuberculosis
multiresistente en una cohorte de 608 pacientes encontrándose que si bien al
principio del tratamiento existe un 89.7% de adherencia, a medida que transcurre
el tiempo la adherencia se va deteriorando. El autor encuentra que en los
pacientes que no toman por lo menos un 80% de las dosis prescritas la posibilidad
de que se amplíe la multiresistencia se incrementa en un 17% por cada mes que
transcurre. 13

13. Shin S S, Keshavjee S, Gelmanova I Y et al. Development of extensively drug-

resistant tuberculosis during multidrug-resistant tuberculosis treatment. Am J
Respir Crit Care Med Vol 2010;182(3): 426-32.

Se estima que un 40% de los pacientes no cumple con las recomendaciones

terapéuticas; en el caso de las enfermedades agudas, la tasa de incumplimiento
llega aproximadamente al 20%, mientras que en las enfermedades crónicas
alcanza el 45%, cuando los regímenes terapéuticos consisten en cambios de
hábitos o estilos de vida, la tasa de cumplimiento es incluso más elevada (6).

6. Rodríguez-Marín J. Psicología social de la salud. Madrid. Síntesis. 1995.

1.3.2. Complicaciones de la enfermedad.

Las enfermedades que transcurren sin síntomas molestos para el paciente suelen
presentar unas tasas de adherencia muy bajas. La enfermedad más típica, en este
sentido, es la hipertensión arterial que en un porcentaje elevado de pacientes
transcurre prácticamente sin síntomas y que incluso cuando el paciente comienza
un tratamiento puede encontrarse peor que antes, bien porque la medicación
produce efectos secundarios o bien porque la reducción de la presión arterial les
hace sentirse, “flojos”, “desmadejados” etc. El paciente asocia estos síntomas a la
medicación y la abandona o bien reduce las dosis hasta límites que realmente son
ineficaces para el objetivo principal que es reducir las cifras de su TA. Algo muy
similar sucede con la hiperlipidemia y otras enfermedades asintomáticas que
cuando realmente empiezan a producir síntomas es porque se encuentran en un
estado muy avanzado en el que probablemente resulta muy difícil revertir las
alteraciones que han ido produciendo. En pacientes asmáticos, como sucede con
la mayor parte de enfermedades crónicas, la adherencia no suele ser superior al
50-60%. En este tipo de pacientes se ha podido observar que la adherencia está
directamente relacionada con la percepción de disnea por parte del paciente.
Comparando dos grupos de pacientes con asma persistente moderada, el mismo
tratamiento crónico (administración de un fármaco por inhalación cada 12 horas)
presentó una adherencia significativamente menor, 21%, en el grupo de pacientes
que no percibían tener una disnea molesta que en el grupo en el que la disnea
representaba una molestia importante y en el que la adherencia alcanzó un
50%.12