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DE LA FUERZA ARMADA
CASO CLINICO
.
FACILITADOR: BACHICHER:
Objetivo General
Objetivos Específicos
Historia de Enfermería
Edad: 38 años
Sexo: Masculino
Religión: Católica
Dirección: El Manteco
Resumen de Ingreso
Antecedentes Familiares
Antecedentes Personales
Diabetes: Niega
Cardiovasculares: Niega
Traumatismos: Niega
Quirúrgicos: Niega
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Hábitos Psicobiologicos
Patrón 4: Actividad – Ejercicio: Informa que antes era muy activo, pero
actualmente no quiere caminar, dice que le duele todo el cuerpo.
Patrón 11: Valores / Creencias: Comunica que viene de una familia cristiana
católica y que Dios es importante para él y su familia. Estos días le pide a
diario que lo ayude y proteja.
Edad: 38 años
Signos Vitales:
Pulso: 90 xm
General: Facie con palidez cutánea, leve disnea, consiente,
endoformico, sentada en posición de escogencia libre, febril
cuantificado.
Piel: Paciente de piel morena, con leve deshidratado, febril al tacto,
textura dura.
Cabeza: Normocéfalo, cabello negro corto, doloroso a la palpación y
no se palpan tumores ni reblandecimientos.
Ojos: Bien implantados, hendiduras palpebrales simétricas, conjuntiva
conservada, cejas y pestañas bien implantadas, parpados sin
lesiones, pupilas centradas y normoreactivas, se evidencia ojeroso y
semblante de preocupación.
Oído: Pabellón auricular bien implantado, conducto auditivo externo
permeable, con presencia de cerumen, internamente de color rosado.
Nariz: Bien implantada, pirámide nasal simétrica y fosas nasales
permeables.
Boca: Comisuras labiales simétricas, labios, lengua y mucosas
conservadas, dientes blancos sin presencia de caries, se evidencia
signos de deshidratación labios rotos de color blanquecino y
resequedad bucal y poca secreción salival.
Cuello: Simétrico, doloroso a la palpación, y se palpan ganglios
linfáticos submaxilares dolorosos al tacto.
Tórax: Simétrico, sensibilidad superficial conservada,
normoexpansible, vibraciones vocales presentes, doloroso a la
palpación, presente tos y leve disnea, con tiraje subcostal. Latido
cardiaco rítmico y acelerado.
Abdomen: Abdomen plano, ombligo centrado, no doloroso a la
palpación, no se palpan reblandecimientos ni tumoraciones.
Genitales: Se evidencia genitales externo normales.
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CUADRO ANALITICO
Datos Subjetivos Datos Objetivos Patrón Categoría Diagnóstico de
Disfuncional Diagnostica Enfermería
Expresa presentar dolor Se observa: Facie con Cognitiva – Fisiológico Alteración del
en todo su cuerpo por palidez cutánea, leve Perceptiva bienestar físico:
los escalofríos, malestar disnea, consiente, (Malestar General)
general, vómitos y endoformico, sentada R/C Infección
fiebre. en posición de protozoaria E/P
escogencia libre, febril Paludismo vivax
cuantificado
Manifiesta estar Cuello: Simétrico, Cognitiva – Fisiológico Potencial a sufrir
preocupado porque no doloroso a la palpación, Perceptiva malaria cerebral R/C
hay tratamiento y le y se palpan ganglios Parasito protozoario
duele mucho la cabeza y linfáticos submaxilares
el cuello y no puede dolorosos al tacto.
mantener su cuerpo
estable por los
escalofríos.
Manifiesta que desde Se evidencian signos Nutricional – Fisiológico Déficit de volumen
comenzó esta de deshidratación: Metabólico de líquido:
enfermedad no puede labios rotos de color (Deshidratación
comer bien por los blanquecino y severa) R/C
vómitos y nauseas resequedad bucal y Perdidas (fiebre,
constantes, tanto así poca secreción salival. vómitos)
que se sintió
deshidratado con los
labios resecos, rotos y
una sensación de
resequedad en la
garganta que no se le
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quitaba
PLAN DE CUIDADO REAL
Diagnóstico de Enfermería: Alteración del bienestar físico: (Malestar general) R/C Infección protozoaria E/P
Paludismo vivax
Criterio de Resultado Acciones de Enfermería Razonamiento Científico Evaluación
Se lograra que el 1. Interacción pasante – 1. Para establecer una empatía Se logró que el
paciente mejore su enfermería – madre – escolar de comunicación eficaz paciente mejorara
bienestar físico, luego 2. Control de signos vitales c/4 2. Para determinar su bienestar
de una medida horas funcionabilidad vital físico, luego de
satisfactoria, en el 3. Administración de tratamiento 3. Para disminuir los factores una medida
lapso de 4 horas terapéutico según ordenes causales de la hipertermia y satisfactoria en el
medicas enfermedad lapso esperado
4. Demostrar y redemostracion 4. Para disminuir la hipertermia
de crioterapia local corporal
5. Cuantificación de temperatura 5. Para comprobar calor
c/1 hora, hasta disminuir corporal y evitar
6. Revisión de hidratación complicaciones
parenteral 6. Para mantener hidratado al
7. Educar sobre el consumo de paciente y evitar
líquido necesario deshidratación por perdidas
de calor
7. Para evitar complicaciones
por deshidratación
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Diagnóstico de Enfermería: Déficit de volumen de líquido: (Deshidratación) R/C Perdidas (Fiebre, vómitos)
Criterio de Resultado Acciones de Enfermería Razonamiento Científico Evaluación
Se lograra que el 1. Comunicación pasante 1. Para mejorar una Se logró que él paciente
paciente mantenga una – enfermería – paciente empatía de mantuviera una densidad
densidad especifica de la 2. Ofrecer apoyo comunicación especifica de la orina
orina dentro de límites emocional 2. Para disminuir la dentro de límites
normales, en el lapso de 3. Educar sobre el ansiedad y normales, en el lapso
4 horas consumo de líquidos preocupación del esperado
favoritos dentro de los paciente
límites de la dieta 3. Para mantener la
4. Planificar un objetivo densidad de orina en
para la ingesta cada 8 los límites normales
horas 4. Para mantener
5. Valorar que el paciente hidratado al paciente
comprenda las razones 5. Para disminuir la
para mantener una confusión o falta de
hidratación suficiente y aprendizaje
los métodos para 6. Para mantener
alcanzar el objetivo de comunicación entre el
la ingesta de líquidos personal de salud y
6. Reportar establecer evolución
del paciente en cada
turno de enfermería
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