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Nome: ___________________________________________
Data:___ / ___ / ___
INSTRUÇÕES: Estão indicadas, a seguir, algumas afirmações que você pode utilizar para descrever
os seus pais. Por favor, leia cada uma e decida até que ponto elas os descrevem. Escolha, entre as seis
respostas possíveis, aquela que melhor descreve a sua mãe e o seu pai, quando você era criança,
colocando o respectivo número no espaço em branco. Caso um dos seus pais tenha sido substituído
por outra pessoa, responda considerando essa pessoa. Se não teve pai ou mãe, deixe a coluna
correspondente em branco.
ESCALA DE RESPOSTAS
1 = Completamente falso / Não tem absolutamente nada a ver com o que acontecia comigo
2 = Falso na maioria das vezes / Não tem quase nada a ver com o que acontecia comigo
3 = Um pouco mais verdadeiro do que falso / Tem um pouco a ver com o que acontecia comigo
4 = Moderadamente verdadeiro / Tem moderadamente a ver com o que acontecia comigo
5 = Verdadeiro a maioria das vezes / Tem muito a ver com o que acontecia comigo
6 = Descreve-o(a) perfeitamente / Tem tudo a ver com o que acontecia comigo
*pe = Privação emocional (nesses itens, os resultados mais baixos são mais significativos)
*ab = Abandono
*da = Desconfiança/abuso
*vu = Vulnerabilidade
*di = Dependência/incompetência
*dv = Defectividade/vergonha
*fr = Fracasso
*sb = Subjugação
*pr = Padrões inflexíveis
*gr = Grandiosidade/arrogo
*ai = Autodisciplina e autocontrole insuficientes
*ei = Emaranhamento
*n/ve = Negativismo
*ie = Inibição emocional
*pu = Postura punitiva
*par = Busca de aprovação