Summary of data base Clue n cue Problem list Initial Dx Planning

Dx Tx Mx Ex
Nama : Ny. Siti - Wanita - Dispneu 1. Susp. - Foto O2 nasal kanul 2 - Sesak - Informasika
Asifatin - 25 thn - Batuk Pneumonia thorax l/menit dan n kepada
Usia : 25 thn - Sesak - Febris - LED Inf RL 1500 ml/hr klinis pasien
Alamat : Jln Sembung nafas - nyeri dada - BTA Inj .Ceftriakson 2x1 lain tentang dx,
04/01 - Demam - malaise - Kultur gr - Vital pemeriksaa
MRS : 19/08/11 - Batuk sputum Parasetamol 3x1 tab sign n
Tgl pemeriksaan : - Pilek - PCR Salbutamol 3x1 tab - monitor penunjang,
24/08/11 - Nafsu Diet TKTP dengan dan tx
makan pulse - Kepatuhan
KU: sesak nafas oxymet pengobatan
menurun
RPS : ri - Evaluasi
- Takikardi
o Penderita - Dispneu 2. TB paru - respon rutin
- Takipneu
dikeluhkan sesak - Tax = - Batuk terapi kemajuan
38,8 - febris - hasil pengobatan
sejak 1 minggu - Anoreksia pemeri
- Perkusi
SMRS, kadang- - BB turun ksaan
redup
pada radiolo
kadang sesak gi dan
hemithora
yang timbul baik x sinistra laborat
- Ronkhi orium
waktu siang
(+)
ataupun malam - Lekositos
hari. Sesak tidak is

berkurang atau
memberat dengan
perubahan posisi.
o Panas sejak 1
minggu SMRS,
panas yang
dirasakan
awalnya sumer-
sumer, kemudian
mendadak naik,
panas mau turun
dengan obat
penurun panas.
o Keluar
keringat malam
hari (-)
o Pilek
sejak 2 minggu
SMRS
o Batuk
sejak 2 minggui
SMRS, dahak (+)
warna putih
kental, darah (-)
o Kadang
px mengelaheluh
dada seb kanan
 terasa sakit
o Badan
terasa lemas dan
Nafsu makan dan
minum berkurang
sejak sakit (1
minggu SMRS) ,
berat badan terasa
menurun
o BAB (+)
biasa, BAK (+)
biasa.
RPD :
- Tidak pernah
mengeluh sakit
seperti ini
sebelumnya
- Asma (-)
- HT (-)
- DM (-)
RPK :
- Tidak ada
 anggota keluarga
yang menderita
sesak.
 Bapak pasien
pernah
mengalami
batuk dan pilek
kira-kira 2
minggu yang
lalu.
 Riwayat
merokok pada
keluarga (+)
yaitu bapak
pasien.
 Riwayat
kontak dengan
pasien TB (-)

KU : Sedang
Kesadaran: CM
TD : 130/90 mmhg
Nadi : 100x/menit
isi cukup.
RR: 32 x/menit.
T ax: 38,8 0C

K/L : A-/I-/C-/D+
Thorax :
Paru :
I:normochest,
simetris(+), retraksi
subcostal dan
intercostal (+)
P:stem fremitus
simetris
P: sonor -/+
-/+
+/+

A: vesiculer,
rh +/- ,wh -/-
+/- -/-
+/- -/-
Cor :
I : ictus cordis kuat
angkat ICS V MCL S.
P : iktus cordis tidak
kuat angkat, pulsasi
precordial (-).
P : Batas jantung
kanan ICS 4
parasternal line D,
batas jantung kiri ICS
V MCL S.
A : S1S2 tunggal,
gallop (-), murmur (-)

Lab :
Hb : 11,8
Lekosit : 13.256
HCT: 37%
Trombosit: 236.411