2.

Tugas dan tanggung jawab :

No JABATAN
1 Kepala Departemen
IGD
2 Kepala Perawat UGD
3 Perawat Ambulance
4 Supir Ambulance
TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB
a. Bertanggung jawab terhadap kelancaran pelayanan
ambulance :
Ketersediaan dan kesiapan tenaga (SDM)
Kelengkapan fasilitas
Perencanaan dan
Evaluasi kegiatan.
b. Mengkoordinir penyusunan SPO ambulance.
a. Menyusun jadwal tugas perawat dan supir ambulance
(berkoordinasi dengan Bagian HR & GA jika supir
bukan perawat)
b. Perencanaan dan pengecekan rutin alat medis, BHP
dan obat-obatan.
c. Merekap data pelayanan ambulance dari buku
kegiatan.
a. Menyiapkan alat medis, BHP dan obat-obatan agar
selalu dalam keadaan siap pakai.
b. Melakukan pendampingan pasien.
c. Melakukan pendokumentasian tindakan medis
keperawatan pada BRM pasien.
d. Pencatatan pada buku kegiatan ambulance
a. Menjadi supir kendaraan pada saat melakukan
pelayanan
b. Membantu perawat dalam proses evakuasi pasien
c. Melakukan pengecekan dan memastikan kendaraan
ambulance siap pakai (termasuk pengisian bahan
bakar)
d. Mengisi catatan pemakaian kendaraan
e. Menjaga kebersihan kendaraan
f. Memonitor jadwal service kendaraan

3. Kualifikasi dan kompetensi SDM

No K Kompetensi
1 Dokter : Memenuhi syarat kompetensi dokter jaga IGD/blue team
dokter umum
2 Perawat : Memenuhi syarat kompetensi perawat transfer pasien antar
Akper Rumah Sakit
3 Supir Ambulance : Memiliki SIM A dan pengalaman menyetir mobil minimal
SMA/SPK/Akper 2 tahun
Memiliki kemampuan Bantuan Hidup Dasar

4. Pendidikan dan pelatihan : dimasukkan dalam program orientasi dokter dan perawat IGD
 BAB III
MEKANISME KERJA
1. Masing-masing rumah sakit memiliki minimal 2 unit kendaraan untuk pelayanan
ambulance.
2. Ambulance harus selalu standby selama 24 jam, 7 hari kerja untuk mendukung pelayanan
kepada pasien.
3. Sebelum berangkat harus dilakukan pengecekan terhadap kesiapan kendaraan, fasilitas
dan peralatan yang ada
di ambulance termasuk ambulance kit.
4. Pada saat transportasi / merujuk pasien, harus didampingi oleh dokter atau perawat yang
terlatih, dimana dokter perawat yang mengantar wajib menunggu hingga pasien diterima di
tempat rujukan.
5. Pada evakuasi pasien untuk rujukan pemeriksaan penunjang atau konsul dokter ahli ,
pasien ditunggu (didampingi petugas medis) sampai pemeriksaan selesai dan diantar
kembali ke Rumah Sakit Sari Asih
6. Seluruh tindakan medis yang dilakukan di ambulance harus dilakukan pencatatan pada
berkas rekam medis pasien.
7. Tata Tertib :
a. Sewaktu menuju tempat penderita boleh menggunakan lampu rotator.
b. Pada saat mengangkut penderita hanya boleh menggunakan syrine dan lampu rotator.
c. Semua peraturan lalu lintas harus ditaati.
d. Kecepatan kendaraan maksimum 40 km / jam di jalan biasa dan 80 km / jam di jalan
bebas hambatan.
e. Petugas medis duduk di samping pasien.
f. Petugas membuat / mengisi laporan keadaan penderita selama transportasi, yang
disebut dengan lembar catatan penderita yang mencakup identitas, waktu dan
keadaan penderita.
g. Petugas memakai seragam Rumah Sakit Sari Asih dan menggunakan name tag.
h. Setelah selesai kegiatan, petugas ambulance (supir dan petugas medis) mengecek
dan mencatat seluruh pemakaian alat medis, obat, dan BHP yang digunakan pada
buku catatan pemakaian fasilitas ambulance, dan segera dilakukan penggantian agar
kembali sesuai dengan standar.

BAB IV
FASILITAS DAN PERALATAN

1. PERSYARATAN UMUM (Acuan : Standar Depkes RI) :

a. Kendaraan roda empat / lebih dengan suspensi lunak.
b. Warna kendaraan putih dengan pengenal khusus (pada tulisan nama rumah sakit dan
ambulance) yang memantulkan cahaya
c. Tulisan AMBULANCE pada bagian depan kendaraan ditulis terbalik dan memantulkan
cahaya
d. Di belakang dan di samping kiri dan kanan kendaraan terdiri dari : logo dan nama rumah
sakit
e. Logo Rumah Sakit Sari Asih Sangiang Tangerang di pintu depan kanan dan kiri.
f. Pintu belakang tidak mengganggu keluar masuknya stretcher.
g. Lampu rotator warna biru terletak di tengah atap kendaraan.
h. Dinding dan lantai kendaraan tidak membentuk sudut, dengan lantai landai.
i. Ruang dalam kendaraan cukup luas untuk bekerja dan infus dapat menetes dengan baik.
j. Tempat duduk bagi petugas / pendamping di ruang penderita dapat dibuka / dilipat (captain
seat).
k. Ruangan penderita mempunyai akses dengan tempat pengemudi.
l. Gantungan infus 2 (dua) buah terletak sekurang-kurangnya 90 cm di atas tempat tidur
penderita.
m. Didalam ambulance terdapat peta wilayah setempat.
 n. Tulisan sponsor (jika ada) hanya boleh diletakkan di samping belakang kiri dan kanan
dengan ukuran maksimal 10 x 50 cm.

2. STANDAR FASILITAS, sebagai berikut :

No FASILITAS STANDAR
A. Kendaraan
Mobil Tipe van dengan suspensi
lunak/aman untuk pasien
Tinggi kendaraan 2 meter – 2,2 meter
Kaca Mobil Ruang pasien tidak dapat dilihat
dari luar
Ruang Pasien Cukup luas untuk untuk bekerja dan infus
dapat menetes dengan baik
Berisi 1 stretcher, 2 kursi petugas, lemari
alat dan obat
B Perlengkapan Kendaraan
Lantai ruang pasien Modifikasi lantai dengan lapisan
vinyl antimikroba
Pendingin ruangan AC, double blower
Sirine (1-2 nada)
Lampu rotator warna biru
Sabuk pengaman pengemudi
Sabuk pengaman petugas
Sabuk pengaman pasien
Isi ruangan
Alat-alat medis Ambulance memiliki set alat medis
sendiri (terpisah dari alat medis
yang digunakan IGD)
Lemari alat medis Lemari dibuat rak khusus (dari
kayu) sesuai ukuran alat dan
diberi penahan dari karet untuk
meletakkan alat medis (monitor,
infuse pump, syringe pump,
ventilator, defibrillator) supaya
tidak jatuh saat kendaraan
bergerak.
Kursi petugas 2 buah (ruang ruang di bawah kursi
dapat dimanfaatkan untuk peletakkan alat –
alat)
Lampu penerangan Menggunakan jenis neon (warna
putih) ditambah dengan lampu
senter portable
Sumber listrik Menggunakan AC / DC converter
1000 Watt dengan 6 stop kontak
untuk :
1. Suction portable
2. Infuse pump
3. Suction pump
4. Monitor EKG
5. Isolet transport
6. Ventilator mobile
Gantungan Infus Tipe sliding untuk 2 gantungan,
stainless steel
Oksigen 2 tabung oksigen @ 10 kg +
regulator + humidifier + flowmeter :
 1. Tambahkan selang pada tabung
oksigen 1 dan 2
2. Gunakan triway untuk menyambung ke
wall outlet
3. Pasang humidifier + flowmeter di wall
outlet
Stretcher 1 Stretcher ditambahkan tiang
untuk menggantung infuse pump
atau syringe pump
Scoope stretcher 1
Alat Medis 1
Bag valve mask bayi 1
Bag valve mask anak 1
Bag valve mask dewasa 1
Laryngoscope anak 1
Laryngoscope dewasa 1
Magil forceps 1
Manset anak 1
Pen light 1
Pulse Oxymetri 1
Sphygmomanometer 1
Stetoskop anak 1
Stetoskop dewasa 1
Stylet anak 1
Stylet dewasa 1
Suction unit 1
Sudip lidah 1
Tabung oksigen portable 1 kg 2
Termometer 1
Monitor pasien 1
Syringe pump 1
Infuse pump 1
Bahan medis habis pakai
ETT (no. 2,5 - 8) 12
Infuse Set 1
IV Cathether no. 24 – 18 @1
Lubricating jelly 1
Microphore 1 inchi 1
Microphore 0.5 inchi 1
Nasal canule anak 1set
Nasal canule dewasa 1
Neck splint / collar splint * 1
Non rebreathing mask anak * 1
Non rebreathing mask 1
dewasa *
Oropharyngeal airway 1set
Rebreathing mask anak * @1
Rebreathing mask dewasa * 1
Simple mask anak * 1
Simple mask dewasa * 1
Tegaderm 1
Wipi 10
Sarung tangan 1box
Surgical face mask 1box
Perlengkapan Obat-obatan Life Saving
 Aspilet 80 mg
Dextrose 40 %
Dexamethason inj.
Diazepam inj.
Dormicum
Epinefrin inj.
Morphin inj.
NaCl 0,9 % 500 ml
Nitrogliserin tab.
(ISDN tab.) 5 mg
Ringer lactate
Sulfas Atropin inj.
Stesolid supp.
(5 mg, 10 mg)
Lain-lain
Kit untuk peletakan alat
medis dan obat-obatan
Tempat sampah tertutup
Alat komunikasi Radio komunikasi dan Mobile
phone
Kelengkapan Administrasi : Buku pemakaian kendaraan 1 buah
Buku petunjuk pemeliharaan kendaraan
1 buah
Manual almed 1 buah
Buku petunjuk pemeliharaan alat 1
buah
Buku catatan pemakaian obat / BHP 1
buah
Meja jalan 1 buah

Keterangan :
 Pemakaian alat medis, BMHP tidak di tagihkan ke pasien (masuk dalam penghitungan unit
cost tarif ambulance) kecuali yang bertanda *.
 Bila sedang tidak digunakan, alat medis, obat-obatan dan BMHP disimpan di IGD
Ventilator jika dibutuhkan dapat menyewa ke rekanan/pihak ketiga atau diadakan oleh
Departemen Logistik (untuk back up).

3. Pengelolaan ambulance :
Pengelolaan kendaraan (pemeliharaan) dilakukan oleh Bagian Rumah Tangga

BAB V
PENCATATAN, PELAPORAN, DAN EVALUASI
1. Setiap melakukan pelayanan ambulance, perawat IGD melakukan pencatatan pada buku
kegiatan ambulance (format terlampir). Setelah selesai kegiatan buku diletakkan di IGD
untuk pelaporan.
2. Staf administrasi Instalasi Gawat Darurat merekap buku kegiatan setiap bulannya untuk
dianalisa oleh Ka. Inst. Gawat Darurat dan dilaporkan ke Direksi melalui Manajer
Pelayanan Medis.
3. Bagian Rumah Tangga membuat program dan jadwal pemeliharaan kendaraan serta buku
catatan pemeliharaan kendaraan.
4. Evaluasi pelayanan ambulance dilakukan secara berkala setiap triwulan.
 REFERENSI

1. Sistem Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu. Depkes. 2006

2. Equipment for Ambulances (American Colleges of Surgeons Committee on Trauma,
American College of Emergency Physicians, National Association of EMS Physicians,
Pediatric Equipment Guidelines committee, American Academy of Pediatrics)
3. Standar Pro Ambulance
4. Standar Medical Evacuation

DAFTAR LAMPIRAN

1. Lampiran 1 Gambar Desain Luar Ambulans

2. Lampiran 2 Layout Ambulans
3. Lampiran 3 Format Buku Kegiatan Ambulans

Keterangan :
1. Denah diatas menununjukkan area lokasi penempatan alat medis
2. Ambulance kit berisi seluruh alat kesehatan dan obat-obatan
3. Jika ambulance telah menggunakan oksigen sentral maka perlu disediakan 1 buah tabung
oksigen cadangan
4. Jika ambulance tidak digunakan untuk pelayanan maka seluruh peralatan medis, tabung
oksigen dan ambulance kit
5. diletakkan di IGD, kecuali alat kesehatan yang diletakkan pada lokasi BMHP : masker,
sarung tangan bersih.
6. Buku kegiatan ambulance diletakkan di IGD
lampiran
format buku ambulanc
no tanggal Jam Nama diagnos Asal tujuan bmhp Petugas pendamping
beraangkat pasien dan a pasien N Juml
no rm a ah
m
a

Technical Specifications for Evacuation & Disease Infections Ambulance

No Technical Requirements
Mandatory Technical
Requirements
Model Minimum Year 2008
Type of vehicle Van or can be converted into a van
Engine volume Ranging from 1800 to 3000 cc
Emission standard Minimum euro standard
Gear Type Manual Transmission
Number of seats person front seat including driver
Ground clearance Above 200 mm
Partitiont Permanent partition with sealed see through glass
window between driver room and patient room with
at least one exhaust fan
Patient room Patient room with negative pressure with exhaust
fan
Number of doors 4 doors (2 front doors, 1 swing or sliding side door,
1 hatchback door)
Colour of vehicle White or beige with logo & lettering with
fluorescent scotchlite 3M
Height of vehicle 2000 to 2200 mm
Width of vehicle 1700 to 2000 mm
Length of vehicle 3000 to 5300 mm
Power steering
Central locking system with
remote
Audio System Radio + cassette player with speakers
Communication radio VHF radio station mounted in the drivers
compartment & portable VHF radio communication
for paramedic in the patient compartment
Air conditioned
Spare Tyre
Manufacturer standard tool
kit
.Engine Diesel
Wheel 14” to 15” aluminium alloy
Exterior Equipment
Each ambulance shall be
equipped with rotary light bar
Each ambulance to be
equipped with a minimum
100 watt external sirene
speaker and an internal
control unit, capable of
making three to seven
distinct sirene tones (pulsar,
yelp, alert, and high-low, etc),
with external PA system,
internal noise concealing
microphone
Stainless steel rear bumper
cover to enabling the
stretcher
for easy slide
Rear spot light with
adjustable
mounting base
Interior equipment
Floor modification with anti
microbial vinyl covering
Medical equipment
compartment
& bracket to place & to
mounted / space requirement
for
a. Acrylic wash basin
b. Infusion hanger slidin type
for tw ampoules, stainless
steel Capacity 160 kg
c. Ambulance stretcher roll Stretcher base with scoop stretcher or backboard
in chair cot compartment, plywood frame with vinyl and
stainless steel
Included 1 mattress and2 patient straps fastening
system
d. Personal protection Goggles to protect spray & droplets
equipment (4 set of PPE) Mask
Suit for biological & chemical proff made from
polypropylene (inner material) & polyethylene
(outer material)
Gloves, latex 240 mm
Boot biological & chemical proff made from
polypropylene (inner material)
e. Folding scoop stretcher Open canister permits vertebral coloumn x-rays
Opens and / or hinges from both ends
Heavy gauge alumunium construction
1 Metal buckle straps
1 Segments type
Dimension : ± 120 x 38 x 9 cm
Weight max : 10 kg
Supply of additional a. Seat for paramedic and attendant back seat with
equipment compartment underneath
and space requirements b. Fixed reclining paramedic/doctor seat
c. Fire extinguisher
d. Adjustable lighting for patient (sliding type)
e. Ultraviolet lamp complete with inverting system
(AC power outlet)
Central oxygen system built a. oxygen cylinder with regulator
in b. set high pressure tubing
 the vehicle c. humidifier
d. flowmeter - AHP
Supply and installation of a e.
separate three outlet 12 volt
auxiliary plug box for
additional
equipment

Referensi pedoman Ambulance

MATRIKS PERSYARATAN TEKNIS AMBULANCE

No Janis Ambulanc Transportasi Gawat darurat RS Lapangan

1 HARD WARE
Jenis Kendaraan Roda 4 / Roda 4 / Roda 4 /
lebih lebih lebih