ASUHAN KEBIDANAN (SOAP)

Nama Ibu : Ny. Widi

Umur Ibu : 24 tahun
Nama Suami : Tn. Yayan
Alamat : Kp. Galumpit 02/02 desa . Tarunajaya
No. BPJS : Jampersal

Hari dan Tanggal : Rabu 30-05-2018

jam 13.15 WIB
Subjektif : Ibu mules
Objektif : Keadaan umum baik, kesadaran composmetis, tekanan darah :
160/110mmHg, nadi 82x/menit, suhu 36 ◦C, pernafasan 20x/menit, TFU
27 cm, lingkar kepala 87cm, DJJ 144x/menit, HiS 5X10’45”, vulva
vagina tidak ada keluhan, porcio tidak teraba, pembukaan lengkap,
ketuban (+), kepala hodge II
Analisa : G1P0A0 37 minggu inpartu kala II dengan PEB
Penatalaksanaan : - menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga dan
keluarga
mengerti
- konsul dr.Yanti : advis dokter: tolong ibu di poned karena
pembukaan sudah lengkap, observasi post partum setiap 1/2jam
- memeimpin persallinan, melakukan amiotomi warna cairan jernih
jam 14.30 WIB
bati lahir sepontan tunggal hidup, menangis dengan dirangsang,
jenis kelamin laki-laki, bayi di IMD kan
jam 14.32 WIB
Subjektif : Ibu mules
Objektif : Keadaan ibu baik, plasenta belum lahir, ada tanda-tanda pelepasan
plasenta
Analisa : G1PoAo Infartu kala III
Penatalaksanaan : - menginformasikan hasil pmeriksaan kepada ibu dan keluarga, kelurga
mengerti
- melakukan menejemen aktif kala III
jam 14.37 WIB
 plasenta lahir spontan tidak lengkap, dilakukan exsplorasi cek
laserase terdapat robekan derjat II, dilakukan penjahitan dengan
anastesi.

Jam 17.00 WIB

Subjektif : Ibu merasa senang
Objektif : keadaan umum baik, kesadran composmetis, tekanan darah 160/100
mmHg, nadi 86x/menit, suhu 36 ◦C, Pernafasan 22x/menit, TFU : 2 jari
dibawah pusat, komut : keras kandung kemihg tidak penuh
Analisa : P1A0 kala IV
Penatalaksanaan : - menginformasikan hasil pemeriksaan pada pasien dan keluarga,
Pasien dan keluarga mengerti
- KIE Nutrisi dan Istirahat
- Memrikan terapi oral :
Nifedipin 10 Ml 1x1
Amox XV 3x1
PCT XV 3x1
Metronidazol XV 3x1
Vit A 11 1x1
Siabion xxx 1x1
- Konsul dokter yanti, advis dokter yanti : obsevasi ketat setiap
setengah jam
Jam 19 .20 WIB
Memberian dosis pemelihraan II : infus + MgSo4 40% ± 15cc
dengan 28 tetes/menit
Pasien dipasang kateter
Hari/tanggal : 31 – 05 -2018
Jam 06.00 WIB
Subjektif : sedikit pusing
Objektif : keadaan umum baik, kesadran composmetis, tekanan darah 140/90
mmHg, nadi 86x/menit, pernafasan 22x/menit, suhu 36,2◦C, TFU 1 jari di bawah pusat, konut
biak, pendarahan ± 10cc
Analisa : P1A0 pospartum 15 jam dengan PEB
Penatalaksanaan : - menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga, pasien
dan keluarga mengerti .
- KIE istirahan dan ASI Eksklusif
- Rencana cek HB post partum
 - Konsul advis dokter : meneruskan terapi, dosis pemeliharaan
samapi dengan 24 jam. ( dari jam 19.30 WIB tanggal 30 – 05 -1018
sampai dengan jam 19.30 WIB tanggal 31 – 015 -2018 )
- Nifedipin 10 mg 1 x 1 ( nanti sore jam 15.00 WIB )
- Dosis pemeliharaan III jam 06.00 memberikan mgso4 40 % = 15cc
dengan 28 tetes/menit
11. 00 WIB
Subjektif : ibu tidak ada keluhan
Objektif : keadaan umum bai, kesadaranckomposmentis, nadi 83x/menit
Pernafasan 20x/menit, suhu 36,6◦C, TFU 1 jari di bawah pusat, BAB
belum, persarahan ± 10cc, konut baik, input : makan ¼ porsi minum 700 ml, infus 500 ml,
output : urine: 500ml,
Analisa : P1A0 post partum 21 jam
Penatalaksanaan : - menginformasikan hasil pemeriksaan pada pasien dan keluarga,
pasien dan keluarga mengerti
-KIE personalhygine
- hasil lab HB: 9,8 gram/dl
- observasi intake output, tensi tiap jam sekali, nifedipin 10mg 1x1.
Rencana di berikan jam 15.00 WIB
-dosis pemeliharaan labu ke 4 habisnya harus jam 20.30 WIB

15:30 WIB
Subjektif : tidak ada keluhan
Objektif : keadaan umum baik, kesadaran composmentis, Tekanan darah 140/80
mmHg, Nadi 72x/menit, Pernafasan 21x/menit, suhu 36,7◦c, TFU 1 jari
dibawah pusat, BAB belum, perdarahan ± 15 cc, konut baik, input :
makan ½ porsi, minum 700ml, infus 500ml, labu III, output urine 500ml.
Analisa : P1A0 postpartum 25 jam
Penatalaksanaan : - menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga. Ibu
dan keluarga mengerti.
- KIE personal hygiene
- Observasi intake output tensi tiap 4 jam sekali nipedipine 10mg 1x1
diberikan jam 14:15 WIB.
1-06-2018
06:00 WIB
Subjektif : tidak ada keluhan
Objektif : keadaan umum baik, kesadaran composmentis, tekanan darah 140/80
mmHg, nadi 86x/menit, pernafasan 22x/menit, suhu 36,2◦c, TFU 2 jari
dibawah pusat, konut baik, perdarahan ±5cc, input makan, minum. Infus
500ml. Output urine 500ml.
Analisa : P1A0 postpartum 1 hari
Penatalaksanaan : - menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga, ibu
dan keluarga mengerti.
- KIE nutrisi dan asi ekslusif.
- Observasi intake output tensi tiap 4 jam
- dosis pemeliharaan labu ke 4 belum habis.

08;10 WIB
Subjektif : ibu tidak ada keluhan
Objektif : keadaan umum baik, kesadaran composmentis, tekanan darah 140/90
mmHg, nadi 83x/menit, pernafasan 20x/menit, suhu 36,5◦c, TFU 3 jari
dibawah pusat, konut baik, kandung kemih kosong, perdarahan ± 5 cc.
Analisa : P1A0 postpartum 1 hari
Penatalaksanaan : - menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga, ibu
dan keluarga mengerti
- KIE nutrisi dan ASI ekslusif
- Konsul dokter boleh pulang = up infus, terafi oral, nipedipine 10mg
5 tab 1x ½ tab.