Epistaksis adalah perdarahan akut dari dalam rongga hidung termasuk nasofaring dan menyumbang 0,5%

dari semua kunjungan ke IGD AS. Sekitar 60% dari individu mengalami epistaksis setidaknya sekali dalam
seumur hidup mereka, meskipun hanya 6% dari kasus yang memerlukan perawatan medis. Puncak insiden
epistaksis pada orang dewasa adalah pada kelompok usia 45-65 tahun, dan kejadian perdarahan posterior
yang berat lebih besar. Aspek khusus pencegahan, diagnosis, dan opsi manajemen akan dibahas dalam
bab ini.

Anatomi

Suplai vaskular dari rongga hidung terbentuk dari cabang terminal dari arteri karotid internal dan
eksternal. Mayoritas epistaksis (90% -95%) terjadi pada septum hidung anterior di daerah yang disebut
Little's area. Area ini dipasok oleh pleksus Kiesselbach, jaringan pembuluh darah dari tiga arteri besar
berdinding tipis (arteri sphenopalatina, arteri ethmoidal anterior, dan arteri labial superior). Epistaksis
digolongkan sebagai epistaksis anterior atau posterior, meskipun tidak ada tengara yang jelas yang
memisahkan keduanya. Melia dan McGarry mengusulkan bahwa perdarahan anterior berasal dari sumber
anterior ke bidang aperture pyriform (aperture hidung anterior tulang), yang meliputi perdarahan dari
septum anterior dan dari kulit vestibular dan persimpangan mucocutaneous. Perdarahan posterior
berasal dari pembuluh darah yang terletak di posterior ke aperture piriform dan memungkinkan
pembelahan lebih lanjut ke dinding lateral, septum, dan perdarahan hidung. Dua tempat utama epistaksis
posterior meliputi dinding lateral posterior nasal dan septum hidung posterior, dengan arteri paling umum
yang terlibat adalah arteri sphenopalatina. Epistaksis dari arteri ethmoidal anterior kurang umum dan
biasanya berhubungan dengan trauma midface atau cedera iatrogenik selama pembedahan sinus
endoskopi.

Diagnosis

Penting bahwa dokter memakai pakaian dan perlengkapan keselamatan yang sesuai (celemek sekali
pakai, sarung tangan, masker wajah bedah, hisap, dan lampu). Penting juga untuk mengumpulkan
perincian presentasi awal, episode perdarahan sebelumnya, kondisi komorbid, dan pengobatan saat ini.
Skrining koagulasi hanya ditunjukkan ketika riwayat klinis menunjukkan koagulopati dari penggunaan
antikoagulan yang diketahui. Warfarin adalah antikoagulan yang biasa diresepkan, dan pasien dengan
epistaksis pada warfarin pasien lebih tua, lebih lama tinggal di rumah sakit, dan menunjukkan tren bahwa
mereka memerlukan perawatan yang lebih agresif untuk dikontrol. Dalam review pasien yang
menggunakan warfarin dengan epistaksis, ditemukan bahwa lebih dari 75% pasien over-antikoagulasi
pada saat masuk. Pasien yang sakit kritis sering terlentang, dengan kewaspadaan menurun, dan darah
dapat mengalir ke nasofaring dan, kemudian, lambung, sehingga sulit untuk membedakan dari
perdarahan gastrointestinal. Pemeriksaan spekulum anterior dengan sumber cahaya yang baik biasanya
memungkinkan identifikasi perdarahan anterior fokal. Pemberian cairan mukosa secara umum pada
pasien dengan koagulopati sistemik dan perdarahan dalam jumlah besar yang mengaburkan visualisasi
dapat membuat identifikasi sumber menjadi sulit. Selain sistem klasifikasi anterior/posterior yang dibahas
di atas, perdarahan dapat diklasifikasikan sebagai aliran vena/arteri atau aliran tinggi/rendah berdasarkan
tingkat perdarahan. Perdarahan vena dapat melibatkan aliran rendah, seperti mukosa yang mengalir, atau
bisa juga aliran tinggi dari struktur seperti sinus kavernosa. Pendarahan arteri bisa menjadi aliran rendah
dari oozing dari pembuluh perforata kecil, atau bisa juga aliran tinggi pada cedera arteri karotid. Epistaksis
juga dapat diklasifikasikan sebagai primer atau sekunder ketika ada koagulopati yang mendasari terkait
dengan obat antikoagulan/antiplatelet. Untuk pasien di mana perdarahan anterior tidak mudah
diidentifikasi, endoskopi hidung telah ditunjukkan untuk mengidentifikasi lebih dari 80% lokasi
pendarahan yang tidak terlihat dan mengurangi durasi masuk rumah sakit. Chiu dan McGarry melaporkan
identifikasi positif dari 94% lokasi perdarahan posterior pada 50 pasien berturut-turut, sementara Supriya
et al. mengidentifikasi 38 dari 47 lokasi perdarahan posterior dalam serangkaian 100 pasien, dengan
tingkat identifikasi positif secara keseluruhan sebesar 91%.

Pengobatan

Manajemen umum termasuk perlindungan jalan napas, menangani kompromi hemodinamik, dan
mengendalikan perdarahan aktif. Pasien dengan tingkat kesadaran yang berkurang atau cedera kepala
beresiko untuk aspirasi dan harus mempertimbangkan perlindungan airway dengan intubasi endotrakeal.
Akses intravena dan resusitasi cairan harus segera ditangani, karena pasien bisa menjadi tidak stabil.
Prioritas pertama adalah mengontrol atau memperlambat perdarahan aktif dengan beberapa bentuk
bebat sementara. Bebat balon anterior atau posterior yang tersedia di pasaran dapat digunakan dengan
tujuan memperlambat laju kehilangan darah saat pemasangan peralatan antisipasi yang ditetapkan.
Sebelum memasukkan bahan-bahan balut ini, upaya dapat dilakukan dengan hanya menerapkan tekanan
ke hidung, sementara pasien diposisikan tegak dan condong ke depan selama 20 menit. Tujuannya di sini
adalah untuk memperlambat tingkat kehilangan darah dengan meruntuhkan pembuluh pendarahan dan
membentuk gumpalan.

Pengobatan — Pendarahan Anterior

Kauterisasi pada titik perdarahan yang diidentifikasi adalah metode penatalaksanaan optimal pada
epistaksis dewasa dan dapat berhasil mengontrol perdarahan anterior, dengan silver nitrat dan
elektrokauter sebagai pilihan. Silver nitrat diterapkan dengan menggulirkan aplikator di antara jempol dan
jari telunjuk Anda sambil dengan lembut menerapkan ujung ke area yang ingin Anda bakar sekitar 5 hingga
10 detik. Perawatan harus diambil untuk tidak membakar kulit hidung saat Anda memasuki hidung atau
secara agresif menggunakannya pada septum. Mulailah dengan pembuluh darah, buat orbit di sekitar
pembuluh darah sebelum menggulirkan ujung ke tengah, karena perdarahan ulang umum terjadi ketika
langsung menuju ke lokasi. Shargorodsky dkk. menemukan bahwa kauter memiliki tingkat kegagalan
pengobatan yang secara signifikan lebih rendah (didefinisikan sebagai rejeksi yang memerlukan intervensi
ulang oleh dokter dalam 7 hari) dan jumlah intervensi yang lebih rendah yang diperlukan untuk mencapai
hemostasis yang tetap dengan bebat yang tidak dapat dibuka. Di antara pasien yang membutuhkan rawat
inap, mereka yang menjalani kontrol vaskular diarahkan memiliki lebih sedikit hari rawat inap. Jika kauter
tidak mengontrol perdarahan, bebat hidung akan diperlukan. Bebat hidung harus dimasukkan ke hidung
secara langsung dari depan ke belakang mengikuti dasar hidung. Jangan menempatkannya ke atas, karena
ini tidak berhasil, menyakitkan, dan meningkatkan risiko komplikasi. Bebat yang tersedia secara komersial
tersedia dan terdiri dari balon/hydrocolloid kain yang membesar setelah penempatan ke nasofaring.
Sebagian besar memiliki tali atau tabung yang harus ditempelkan ke pipi pasien untuk mengamankannya.

Pengobatan — Perdarahan Posterior

Perdarahan posterior nontraumatik idiopatik berat biasanya terjadi pada orang tua, yang sering memiliki
komorbiditas jantung dan pernapasan yang mendasari. Harus dicurigai setelah tindakan pengendalian
anterior yang tepat telah diambil dan perdarahan berlanjut. Biasanya, kateter Foley Perancis 12 atau
barang serupa digunakan bersama dengan kasa pita 12-inci atau persediaan bebat anterior yang tersedia
secara komersial. Balon kateter harus diuji dengan saline sebelum digunakan. Sebuah larutan anestesi
lokal dekongestan hidung dan topikal harus diberikan ke rongga hidung dan pada pita kasa. Kateter
dilumasi dan dimajukan ke hidung sampai ujungnya terlihat melewati langit-langit lunak di mulut. Pada
titik ini, kateter harus ditarik ke belakang 1 cm saat balon mengembang di nasofaring. Antara 5 sampai 10
mL saline digunakan untuk mengembang balon, dan sekali mengembang, kateter ditarik kencang sehingga
balon secara efektif menyumbat nasofaring posterior di belakang rongga hidung. Pembebatan anterior
kemudian dilakukan dengan melipat lapisan pita. Pasien-pasien ini berisiko untuk efek samping seperti
perdarahan ulang dan hipoksia, kemungkinan karena komorbiditas seperti penyakit kardiovaskular,
penyakit paru, penyakit ginjal, obesitas, dan obstruktif apnea saat tidur. Untuk perdarahan lanjutan,
pembedahan atau embolisasi adalah pilihan. Moshaver dkk. menunjukkan bahwa dibandingkan dengan
intervensi bedah, pembebatan nasal posterior menghasilkan rawat inap rumah sakit yang secara
signifikan lebih singkat dan mengurangi biaya perawatan kesehatan. Tingkat keberhasilan keseluruhan
adalah 89%, dan tidak ada perbedaan yang ditemukan dalam tingkat komplikasi antara dua opsi
pengobatan. Embolisasi arteri tampak mirip dengan pembedahan dalam hal keberhasilannya dalam
mengendalikan epistaksis yang sulit dipecahkan, dengan beberapa penelitian terbaru menunjukkan
tingkat keberhasilan 80% hingga 90%. Keuntungan operasi adalah risiko yang lebih rendah untuk
komplikasi utama seperti stroke, kebutaan, dan iskemia jaringan lunak. Keuntungan dari embolisasi
adalah kemampuan untuk melakukan prosedur di bawah anestesi lokal, sehingga menghindari anestesi
umum pada pasien dengan komorbiditas, serta peningkatan diagnosis kelainan vaskular seperti
malformasi dan pseudoaneurisma.

Perawatan — Setelah Bebat Hidung

Bebat biasanya dipasang selama 5 hari, tetapi ini biasanya tergantung pada dokter dan institusi. Pasien
tidak mentoleransi pembebatan hidung dengan baik. Shargorodsky dkk. memeriksa apakah durasi
pembebatan dikaitkan dengan kekambuhan epistaksis setelah pengangkatan dan tidak menunjukkan
perbedaan yang signifikan antara tingkat kekambuhan dan jumlah hari bebat, tidak menunjukkan bukti
bahwa pengangkatan pembebatan setelah kurang dari 5 hari dikaitkan dengan peningkatan kekambuhan
dari epistaksis. Selanjutnya, hasil yang baik telah ditunjukkan dalam jangka waktu bebat 1 hingga 3 hari,
dengan kontrol perdarahan setinggi 85% untuk epistaksis anterior. Pembebatan hidung semua jenis
memerlukan cakupan positif untuk profilaksis melawan toxic shock syndrome. Staphylococcus aureus
dapat diisolasi dari rongga hidung pada sepertiga dari pasien ini, di antaranya 30% menghasilkan
eksotoksin yang bertanggung jawab untuk sindrom syok toksik. Komplikasi lain termasuk nekrosis dengan
tekanan palatum, alar, atau kulit dan dengan obstruksi saluran napas.

ASPEK MEDICOLEGAL

Tidak adanya algoritma manajemen yang jelas, pilihan terapi yang luas, dan potensi komplikasi parah dari
semua isi ke epistaksis sebagai target untuk kasus medikolegal. Memahami variabel akan membantu
dalam memajukan dan meningkatkan strategi perawatan pasien. Alasan paling umum adalah diagnosis,
seperti kanker dan obstruksi benda asing. Penting untuk menyadari bahwa epistaksis adalah tanda, bukan
diagnosis. Kasus-kasus lain telah dikaitkan dengan kegagalan didapatnya variasi anatomi, yang
menyebabkan kebutaan dan stroke karena embolisasi yang tidak disengaja. Ini menunjukkan pentingnya
pencitraan pra-intervensi. Terakhir, malposisi atau pemasangan bebat hidung yang tidak memadai dengan
komplikasi seperti aspirasi telah ditemukan di seluruh rumah sakit.
SITUASI UNIT PERAWATAN INTENSIF SPESIFIK— INTUBASI NASAL

Intubasi nasotrakeal umumnya menyebabkan epistaksis karena cedera pada mukosa hidung atau konka
turbin. Persiapan mukosa yang baik untuk intubasi nasotrakeal harus mencakup pelumasan yang adekuat,
anestetik lokal topikal, dan vasokonstriktor. Selain itu, jika resistensi terpenuhi, tabung harus diputar
sedikit untuk memungkinkan jalur yang lebih baik atau nares lainnya harus dicoba. Konka inferior dan
septum yang berdekatan adalah tempat paling umum dari kerusakan hidung. Penempatan ke dalam
kompartemen intrakranial telah terjadi dalam pengaturan trauma dasar tengkorak. Penempatan acak
dalam situasi ini dapat dikaitkan dengan komplikasi berat. Meskipun pembebatan posterior nasal tidak
boleh dilakukan pada fraktur tulang hidung, epistaksis yang parah mungkin memerlukan pembebatan
hidung dengan menggunakan sistem balon atau ligasi emboli arteri. Fraktur plat cribriform adalah yang
paling umum untuk penempatan kateter intrakranial dan dapat terjadi bahkan dengan sejumlah kecil
tekanan.

SITUASI UNIT PERAWATAN INTENSIF SPESIFIK — POST OPERASI EPISTAXIS

Lesi sellar dan parasellar biasanya didekati melalui operasi transsphenoidal, dan perdarahan pasca operasi
berasal dari sistem karotis eksternal. Mukosa redundan, mukosa yang sangat vaskular dan rapuh, deviasi
septum yang besar, taji septum, dan septasi sphenoid kompleks dapat membuat operasi transsphenoidal
endoskopi menjadi sulit dan meningkatkan risiko epistaksis. Penatalaksanaan perdarahan segera pasca
operasi melibatkan pembebatan hidung dan eksplorasi ulang di ruang operasi jika pembebatan tidak
berhasil. Pada pendarahan yang tertunda, layanan otorhinolaryngologic biasanya melakukan pembebatan
endoskopi, tamponade balon, aplikasi nitrat silver, dan/atau elektrokauter. Jika langkah-langkah ini tidak
menghentikan pendarahan, angiografi diikuti dengan embolisasi dapat dilakukan. Hipertensi pasca
operasi umumnya dipandang sebagai faktor risiko untuk epistaksis dan juga merupakan faktor risiko
independen untuk epistaksis spontan persisten.

SITUASI UNIT PERAWATAN INTENSIF SPESIFIK - TRAUMA WAJAH MASSIVE

Pseudoaneurisma traumatik dari arteri karotid internal jarang terjadi tetapi bisa menjadi penyebab fatal
epistaksis, dengan tingkat mortalitas setinggi 50%. Pseudoaneurisma atau kelainan lokal arteri disebabkan
oleh trauma tumpul atau penetrasi. Gaya geser dan pendarahan di dinding arteri memperlemah arteri
dan memungkinkan pembentukan, dan kekuatan pulsatil yang berlanjut menyebabkan erosi pada lapisan
tulang tipis. Triad Maurer, yang terdiri dari kebutaan unilateral, fraktur orbita, dan epistaksis masif,
dianggap patognomonik untuk pseudoaneurisma arteri karotid internal. Diagnosis sering tertunda karena
periode laten antara trauma dan perdarahan, yang rata-rata 3 minggu dalam 88% kasus. Pencitraan
angiografi adalah standar emas, dengan teknik endovaskular menjadi pendekatan terapeutik yang disukai.

TERAPI BARU DAN TAMBAHAN

Vasokonstriktor, irigasi dengan air panas, dan senyawa hemostatik topikal semuanya telah digunakan
sebagai terapi ajuvan pada prosedur yang disebutkan di atas untuk mengontrol perdarahan. Irigasi dengan
air panas melalui balon yang ditempatkan di nasofaring selama kurang lebih 3 menit pada 50 ° C untuk
menginduksi edema mukosa (dan menyumbat pembuluh darah) telah terbukti mengontrol epistaksis
posterior. Senyawa hemostatik topikal sekarang tersedia, terdiri dari butiran gelatin dan thrombin
manusia. Studi menunjukkan efektivitas yang lebih tinggi, kemudahan aplikasi, dan skor ketidaknyamanan
yang lebih rendah dalam penggunaan dan pengangkatan.
Poin Kunci

1. Pada pasien yang sakit kritis, diagnosis epistaksis mungkin lebih sulit karena posisi supine dan
penurunan kewaspadaan dan sering membingungkan dengan perdarahan gastrointestinal bagian
atas.
2. Epistaksis adalah tanda dan bukan diagnosis; setelah perdarahan dikendalikan, pencarian etiologi
harus dilakukan. Studi koagulasi harus dilakukan pada mereka yang menggunakan obat
antikoagulan/antiplatelet, dengan pertimbangan koreksi.
3. Untuk epistaksis yang sulit dipecahkan, pilihan harus mencakup operasi atau embolisasi.
Pembedahan memiliki keuntungan dari penurunan tingkat komplikasi stroke dan kebutaan,
sementara embolisasi memiliki keuntungan untuk menghindari anestesi umum pada pasien
dengan perdarahan nasofaring.
4. Aspirasi, hipoksia, dan komplikasi dengan bebat nasal harus terus dievaluasi, terutama pada
pasien dengan komorbiditas berat.