1

AUTORIDADES

Ministro de Salud Pública

DRA. MARÍA SUSANA MUÑIZ JIMÉNEZ

Subsecretario de Salud Pública

PROF. DR. LEONEL BRIOZZO

Director General de la Salud

ING.QUIMICA RAQUEL RAMILO

Directora del Departamento de Programación Estratégica

DRA. ANA NOBLE

Coordinadora del Area Ciclos de Vida

LIC ENF. CECILIA ACOSTA

Director Programa Nacional de Salud de la Niñez

PROF. DR. GUSTAVO GIACHETTO

Programa Nacional de Salud de la Niñez

DRA. MARIE BOULAY; DRA. YELENNA RAMIREZ; DRA. ANABELLA SANTORO;
DRA. MARA CASTRO

Ministro de Desarrollo Social

EC. DANIEL OLESKER
Sub Secretario de Desarrollo Social
LAURO MELÉNDEZ
Director Nacional de Desarrollo Social
T.S. JORGE BERTULLO
Directora División Protección Integral a Situaciones de Vulneración
MAYRA ALDAMA

Supervisión por MIDES

LIC. FERNANDA METHOL

EQUIPO DE REDACCIÓN
Grupo responsable
Centro Interdisciplinario de Infancia y Pobreza (CIIP)-
Espacio Interdisciplinario
Universidad de la República

ALICIA CANETTI
ANA CERRUTI
FERNANDA PEREZ
CRISTINA LARROBLA
ALEJANDRA GIRONA
JACQUELINE LUCAS
MARIANA TEJERA
LORENA RAMÍREZ
MAGDALENA ALVAREZ
MARISA FIGUEROLA
LAURA VALLI

2 3
 Índice de Contenido

Introducción 7

CAPITULO I. 9
La visita domiciliaria integral (VDI). Definiciones, conceptualización y justificación

I.1 La visita domiciliaria Definiciones y conceptos básicos............................................................................ 11

I.2 La VDI como una modalidad de Visita domiciliaria.................................................................................... 13
I.3 Evidencias sobre efectos demostrados de la visitas domiciliarias en la salud de la mujer y del niño........14
I.4 Experiencias y antecedentes relevantes de VD en Uruguay...................................................................... 15
I.5 La VD en el marco del Sistema Nacional Integrado de Salud................................................................... 18
I. 6 Lineamientos básicos de la VDI............................................................................................................... 20

CAPITULO II. 31
Marcos y enfoques generales para el trabajo en VDI

II.1 El enfoque de riesgo.................................................................................................................................. 33

II.2. El enfoque de derechos en el SNIS y la VDI........................................................................................... 36
II.3 El enfoque integral, ecosistémico y de determinantes sociales................................................................. 45

CACPITULO III. 51
El trabajo con las familias: Delimitación conceptual general de la/s familias. Acercamiento y modalidad de en-
cuentros. ¿Qué y cómo mirar las dinámicas familiares y en qué ayudar?

III.1 ¿Familia o Familias?................................................................................................................................ 53

III.2 La diversificación de las “formas” familiares en el contexto actual.......................................................... 53
III.3 Aproximación a una delimitación conceptual de Familia/s....................................................................... 55
III.4 Tipología familiar y ciclo vital familiar........................................................................................................ 57
III.5 Metodología de trabajo con familias........................................................................................................ 63
VII.1 Algunas orientaciones para la planificación de la VDI.............................................................................. 67

CAPITULO IV. 85
Red de Redes: trabajando con las familias desde un enfoque de redes

IV.1 Abordaje familiar desde una perspectiva de red. Mapeando redes.......................................................... 87

CAPITULO V 93
Crecimiento y Nutrición desde la Gestación hasta la edad Preescolar.

V1 – Situación alimentario-nutricional del país................................................................................................ 95

V.2 ¿Cómo mejorar el estado nutricional a través de las prácticas alimentarias?........................................... 96
V.2.1 Orientaciones alimentario- nutricionales de la VD según ciclo vital ...................................................... 97
V.2.2. MONITOREO DEL CRECIMIENTO INFANTIL...................................................................................... 104

CAPITULO VI. 123

Desarrollo infantil y prácticas de crianza

VI.1 Consideraciones generales: definiciones y conceptos del desarrollo infantil.......................................... 125

VI.2 Características del desarrollo según períodos de edad.......................................................................... 127
VI.3 Factores de riesgo y protección del desarrollo........................................................................................ 132
VI.4 Las Prácticas de crianza como mediadoras familiares del desarrollo integral y el ejercicio de derechos........ 133
VI.5 Apego y desarrollo................................................................................................................................... 136

4 5
CAPITULO VII. 147
Orientaciones técnicas de VDI según fase del ciclo vital familiar y / o problemas específicos
VII.1 Visita domiciliaria Integral a la embarazada y su familia.........................................................................149
VII.2 Visita domiciliaria integral a la puérpera y recién nacido/a......................................................................154
VII.3 La Visita domiciliaria integral a la familia con niños de 1 mes a 3 años.......................................................
...............168
VII. 4 VDI en situaciones especiales.............................................................................................................. 174
Cuidando al cuidador: EL EQUIPO DE SALUD.............................................................................................. 185
CAPITULO VIII. 191
El registro de la VD y su uso
VIII.1 Importancia del registro de la Visita Domiciliaria....................................................................................193
VIII.2 Propuesta de registro de la VDI............................................................................................................. 199
ANEXO 1
Lactancia Materna........................................................................................................................................... 203
ANEXO 2
Diagnóstico de Riesgo Nutricional para acceder al PAN................................................................................ 215
ANEXO 3
Vacunas.......................................................................................................................................................... 217
ANEXO 4
Recomendaciones para promover el desarrollo infantil.................................................................................. 225
ANEXO 5
Algunas herramientas de trabajo con familias................................................................................................ 236
ANEXO 6
Cartilla de los Derechos de los Pacientes y Usuarios de los Servicios de Salud............................................................ 238
6 7
Introducción
La Visita domiciliaria en Salud es una modalidad de atención que ha sido empleada desde
épocas remotas ampliando los escenarios de oferta de servicios de acuerdo a determinadas necesi-
dades y demandas de la población.
Sus características y objetivos se han modificado en función de los enfoques y modelos en
los que se apoya, vinculados entre otros aspectos con las concepciones de salud y enfermedad, sus
determinantes y la atención a la salud. Al mismo tiempo el aporte de nuevas evidencias científicas
han contribuido a su permanente reformulación para mejorar la capacidad y calidad de respuesta a
problemas específicos propios de cada momento histórico y contexto social.
En el Marco del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS), el Ministerio de Salud Pública ha defi-
nido entre sus prioridades la implementación de la visita domiciliaria como un componente esencial
del Programa Nacional de Salud de la Niñez (Programa Nacional de Atención a la Niñez, MSP, 2005).
El objetivo de esta estrategia es apoyar y acompañar a las familias para un adecuado crecimiento
y desarrollo de las niñas y niños mediante acciones de promoción de salud y prevención primaria y
secundaria de enfermedad. Para ello las intervenciones tendrán un enfoque de riesgo, anticipatorio al
daño e incluirán la visión de los determinantes sociales con énfasis no sólo en el niño o niña sino en
su familia, en el entorno y en la comunidad.
La concepción que está en la base de la visita domiciliaria integral (VDI) propuesta se apoya en un
conjunto de marcos y perspectivas que definen sus rasgos más importantes y que la diferencian de
la visita domiciliaria tradicionalmente abordada desde un enfoque biomédico. Estos marcos incluyen
entre otros el enfoque de riesgo, de derechos, de género, de cursos de vida y familiar y comunitario.
En el momento actual, dentro de sus prioridades y en base a la evidencia empírica, el SNIS
ha priorizado la VDI al Recién nacido de riesgo incluyéndola, a partir de 2011, dentro de las metas
asistenciales. La JUNASA incorpora la VDI como obligatoria para el seguimiento de niños en riesgo
antes de los 7 días del Alta Hospitalaria y a los Recién Nacidos que no concurren a los controles antes
de los 10 días.
Dentro de los argumentos que sostienen esta priorización se señala que: “La evidencia científica muestra
que las intervenciones que se basan en la atención domiciliaria al recién nacido pueden prevenir entre
el 30 y el 60 por ciento de las defunciones neonatales en entornos donde la mortalidad es elevada
(UNICEF, y otros). Así pues, la OMS y UNICEF recomiendan las visitas domiciliarias durante la primera
semana de vida para aumentar la supervivencia de los recién nacidos.
Centrándonos en la observación de la mortalidad pos neonatal en domicilio, analizamos la VDI como
una estrategia anticipatoria, que por sus características, debiese permitir avanzar en el conocimiento,
prevención y consecuente disminución de la mortalidad infantil en el país, tanto de su componente
neonatal como post neonatal. ”
El hecho de que la meta asistencial hoy enfatice como objetivos principales la atención del recién nacido
y la reducción de la mortalidad infantil, en particular la neonatal, no debe hacer perder de vista que
1) Visitas domiciliarias al recién nacido: una estrategia para aumentar la supervivencia. Organización Mundial de la Salud / UNICEF.
2)Tomado de: Visita Domiciliaria: una estrategia para disminuir la mortalidad infantil en Uruguay. Documento de trabajo, diciembre de
2010. Programa Nacional de Niñez.
la visita domiciliaria integral tiene como objetivos acompañar a las familias para generar las mejores
condiciones para promover el crecimiento, desarrollo y bienestar de los niños y niñas

La VDI, como estrategia en el ámbito de salud, presenta una serie de ventajas, dada la diversidad
de factores que confluyen: socioculturales, psicológicos y por supuesto médicos, que permiten ser
abordados gracias a la relación que se establece al concurrir el personal de salud al domicilio del
usuario, conectando a esa familia y ampliando su espectro de posibles redes sociales territoriales en
tanto factor protector.

Dentro de los aspectos jerarquizados en el concepto de VDI se resalta que se trata de un proceso que
CAPITULO I.
debe ser abordado por las instituciones en el marco de su gestión y ser ejecutado por profesionales
y técnicos, quienes deben reunir un conjunto de competencias que contribuyan al éxito de esta mo-
dalidad de servicio.

Desde esta perspectiva, se entiende como esencial contribuir a la formación permanente del personal
de salud del Primer Nivel de Atención que deberá realizar la VDI en: valoración de signos de riesgo
La visita domiciliaria integral
en recién nacidos y niños pequeños; habilidades de comunicación para el trabajo con las familias,
destrezas de observación para la detección de situaciones de riesgo en el hogar, conocimientos sobre
(VDI).
desarrollo infantil tanto para su evaluación como para la orientación a los padres para apoyar prácticas
de crianza, conocimiento de los recursos locales para el trabajo intersectorial y en red, acciones de
Definiciones, conceptualización
prevención y promoción en relación a la salud sexual y reproductiva, importancia del control temprano
de la mujer embarazada, lactancia materna, puericultura y pautas de crianza, maltrato y abuso.
y justificación

Objetivos
Este Manual está dirigido a orientar a quienes tengan en sus manos la tarea de capacitar al personal de
salud para la VDI y de supervisar la eficacia y efectividad del cumplimiento de la tarea. Se ha dividido
en capítulos, cada uno de los cuales ofrece por un lado marcos conceptuales generales y orientacio-
nes técnicas y brinda al mismo tiempo sugerencias metodológicas para el proceso de capacitación.

La capacitación focaliza conceptualmente el cometido principal de continuar el abatimiento de la mor- a) Diferenciar entre el abordaje de la familia en la
talidad infantil pero al mismo tiempo incorpora el objetivo de la promoción del crecimiento, desarrollo y atención individual y el abordaje de la familia
bienestar de niños y niñas, en contextos familiares saludables. Para ello, el eje de la visita domiciliaria como unidad de atención.
estará colocado en el trabajo con familias con mujeres embarazadas y niñ@s en la infancia temprana b) Describir las características de la VDI y sus dife-
(0 a 3 años) así como en las problemáticas asociadas a estas etapas del ciclo vital familiar. rencias con otras formas de atención domiciliaria.
c) Identificar la VD como meta asistencial en el
marco del SNIS.
d) Describir las características que favorecen la efe-
tividad de la VDI: etapas de la visita , población
objetivo, equipo básico , duración y frecuencia

8 9
 I.1 La visita domiciliaria Definiciones
y conceptos básicos

En un sentido amplio, la Visita domiciliaria relacionada con la salud se ha definido como el conjunto
de actividades de carácter social y sanitario que se prestan en el domicilio a las personas.

Como señalan algunos autores, sus orígenes se remontan a épocas muy antiguas, estando asociada
al contacto con el enfermo en su propia cama y con una fuerte connotación biopsicosocial. Se han
mencionado papiros egipcios de más de 2500 años de antigüedad en los que se describe su existen-
cia: “en el domicilio, después de revisar al enfermo, analizar la situación y consultar con los dioses, el
médico, antes que emitir un diagnóstico, lo declaraba y la familia tenía que aceptar o rechazar lo que
el médico declaraba: ésta es una enfermedad que conozco y curaré, o esta es una enfermedad que
conozco y no trataré; o bien, ésta es una enfermedad que no conozco y no trataré”. Después de esto
venía un proceso de negociación del cuidado.

El sentido y características de la visita domiciliaria han ido modificándose en distintos periodos de la

historia según los paradigmas sobre la atención en salud dominantes en cada época
En la última mitad del siglo XX y principios del siglo XXI, uno de los cambios más importantes es el
pasaje de un enfoque esencialmente biomédico centrado en el individuo enfermo a un enfoque integral,
familiar y comunitario preconizado por los modelos biopsicosociales y ecosistémicos del proceso salud-
enfermedad y la estrategia de Atención Primaria de Salud (APS). El enfoque integral pone énfasis en
la multidimensionalidad de la salud y la importancia de los determinantes sociales. La APS privilegia a
los grupos sociales, en particular la familia, como unidad de atención, a la vez que otorga importancia
a la continuidad de la atención, en la medida en que su énfasis está puesto en la promoción y en la
prevención primaria de los problemas de salud prevalentes.

La familia como sujeto de la visita domiciliaria.

La VDI se apoya en el trabajo con las familias como un aspecto esencial de la estrategia. Desde el
enfoque familiar y comunitario, la familia adquiere importancia para la atención en salud por diferentes
motivos:
a) en ella se encuentran gran parte de los determinantes cotidianos del proceso salud-enfer-
medad (económicos, ambientales, psicosociales) especialmente en los primeros años de la vida;
b) en ella se construyen y refuerzan las creencias y las prácticas que favorecen u obstaculizan
la búsqueda de condiciones de vida saludables.
c) en ella se facilita o dificulta la evolución de los procesos mórbidos ya instalados y las res-
puestas a los tratamientos indicados, y por ende la restauración de la salud.

Una cuestión relevante para entender el concepto de Visita domiciliaria integral radica en poder reco-
nocer las diferencias entre tomar en cuenta aspectos familiares para entender y ayudar a la resolución
de los problemas del paciente individual o concebir la familia como unidad de atención.

La inclusión de los aspectos familiares en la comprensión integral del individuo tiene como objetivo
ampliar el conocimiento de los determinantes del proceso salud –enfermedad de la persona, mejorar
la comprensión de sus problemas de salud, identificar fenómenos del entorno que puedan amenazar
la salud o entorpecer la adecuada evolución de los problemas y ayudar a modificar aquellos aspectos
que puedan ser nocivos, fortaleciendo los aspectos protectores para la salud del individuo.

Su objetivo último es definir estrategias integrales, que incluyan al contexto familiar, en pro de la salud

10 11
individual. El compromiso y las transformaciones familiares se hacen en función de la salud-enfermedad
de la persona.
Abordar a la familia como unidad de atención, en cambio, tiene como objetivo explorar el estado de
salud del conjunto, analizar los factores determinantes de problemas de salud así como aquellos
protectores que son comunes a todos, identificando cómo cada uno de estos aspectos determinantes
puede influir o está incidiendo en los distintos miembros del grupo y en sus relaciones recíprocas.
Su objetivo último es definir estrategias que promuevan salud en el conjunto o que contribuyan a res-
taurarla en alguno de sus miembros sin afectar la de los demás. El compromiso y las transformaciones
familiares se hacen en función de la salud-enfermedad de todo el grupo.
La visita domiciliaria puede ser concebida como una modalidad de los programas de apoyo a la familia,
en donde ésta recibe servicios en su propio hogar, a través de encuentros periódicos realizados por
un agente visitador previamente definido, permitiendo entregar una amplia gama de servicios, como
información, guía y apoyo emocional, entre otros (María A. Kotliarenco et al, 2010). Esta modalidad de
atención permite detectar, valorar, apoyar y controlar los problemas de salud del individuo y la familia,
potenciando la autonomía y mejorando la calidad de vida de las personas. Esta definición abarca
múltiples aspectos que van más allá de la atención de personas enfermas, puesto que engloba tanto
la salud como la enfermedad durante todo el ciclo vital del individuo, por lo que la visita domiciliaria
constituye el instrumento ideal para conocer este medio en el que vive la familia, y que influye en la
salud de quienes habitan en la vivienda, ya que es en el domicilio, el lugar donde el hombre se alimenta,
descansa, ocupa el tiempo de ocio y se relaciona con su núcleo primario.” (Roca y Úbeda citado en
Sánchez , 2000: p. 195)

EL ABORDAJE FAMILIAR
En la atención individual
Recorte del sistema familiar
El individuo ocupa el eje cen-
tral de la atención: Unidad de
estudio.
El sistema familiar se analiza
como determinante o sostene-
dor de la problemática indivudal
Según Salazar (1993: p. 116) , dependiendo de la perspectiva de estudio y del objetivo que
se proponga, la visita domiciliaria puede definirse como:
• Una actividad: que sería el conjunto de tareas específicas que se desarrollan en el
En la atención Familiar
domicilio del grupo familiar convirtiéndola en un medio de enlace entre la familia y el sistema
de salud.
El sistema familiar es visto en
• Una técnica: porque aplica conocimientos científico-técnicos para producir cam-
su conjunto.
bios referidos a la autorresponsabilidad y autodeterminación del cuidado de la salud de los
individuos, familias y comunidades.
La familia ocupa el eje central
• Un programa: porque constituye una herramienta a ser ejecutada con base a ob-
de la atención y es unidad de
jetivos, actividades y recursos específicos, considerando aspectos administrativos para su
análisis.
puesta en práctica. En este sentido, la organización, coordinación, supervisión y evaluación
son elementos fundamentales a ser tomados en cuenta
El individuo es un elemento
• Un servicio: porque se trata de la asistencia ofrecida al grupo familiar con el objeto
del conjunto y lo individual se
de contribuir a la satisfacción de sus necesidades
analiza como determinante y
determinado por esa unidad.

Las soluciones familiares se Las soluciones familiares se

dirigen a resolver problemas dirigen a las problemáticas del I.2 La VDI como una modalidad de Visita domiciliaria
individuales conjunto (independiemente del
subsistema sobre el que se El concepto de Visita Domiciliaria Integral (VDI) aparece remarcado por algunos autores como una
actue). forma particular de intervención en el domicilio u hogar de las personas, (Cubillos X, 2007). Estos
autores clasifican las acciones de visita en el hogar (VD) de acuerdo a sus objetivos:
Fuente: Canetti A, Da Luz S, 2004
“La atención en domicilio es la atención entregada por profesionales del equipo de salud a un
integrante de la familia en su propio hogar, con el fin de brindar apoyo, diagnóstico, tratamiento, recu-
Desde esta última perspectiva, la visita domiciliaria (VD) puede concebirse como una herramienta peración y rehabilitación; está centrada en el proceso de enfermedad incluyendo también el cuidado
fundamental para el abordaje familiar. Representa el encuentro con las personas en el mismo ámbito
en donde transcurre su vida cotidiana... Es una herramienta que contribuye a mejorar y ampliar la paliativo de alivio del dolor, actividad que se desarrolla actualmente en la atención primaria, así como
información sobre los aspectos del entorno cotidiano que inciden en la salud de todos y cada uno de la atención a postrados. Estas acciones se realizan según una evaluación previa y un plan de atención
los miembros del grupo. Al mismo tiempo es un escenario complementario al del sector salud (con- que debiera ser negociado y concordado con la familia y no impuesto desde el equipo de salud.
sultorio), en el que es posible realizar acciones en salud dirigidas a la prevención primaria (educación La visita epidemiológica es una actividad programada que está destinada principalmente a hacer una
y promoción de salud), secundaria (detección y tratamiento oportunos) y terciaria (rehabilitación).” investigación epidemiológica del caso índice de una enfermedad que está bajo vigilancia, de un evento
(Canetti y Da Luz, 2003).

12 13
emergente o de algún evento de riesgo para la población. Se puede realizar en el domicilio, pero no
es indispensable; son cosas totalmente distintas y las personas que trabajan con público saben que
tienen registros distintos.
La visita domiciliaria integral (VDI) se define como la actividad realizada por uno o más integrantes
del equipo de salud en el domicilio de una familia, con el objetivo de establecer una integración con
uno o más miembros y su entorno para conocer su medio ambiente y darles apoyo para enfrentar
problemas bio-psico-sanitarios, en el marco de una relación asistencial continua e integral, que debe
ser la característica del quehacer en la atención primaria. Se podría agregar que tiene un componente
centrado en las acciones de fomento, protección, recuperación y/o rehabilitación de la salud.”
El Sistema de Protección a la Infancia “Chile Crece Contigo” define a la VDI “como una estra-
tegia de entrega de servicios de salud realizada en el domicilio… basada en la construcción
de una relación de ayuda entre el equipo de salud interdisciplinario y las madres, padres o
cuidadores primarios, cuyo objetivo principal es la promoción de mejores condiciones ambien-
tales y relacionales para favorecer el desarrollo integral de la infancia. La visita domiciliaria
integral se enmarca en un plan de acción definido por el equipo de salud de cabecera, con
objetivos específicos que comandan las acciones correspondientes, los que son evaluados
durante el proceso de atención” (Visita Domiciliaria Integral para el Desarrollo Biopsicoso-
cial de la Infancia Chile Crece Contigo. Sistema de Protección Integral a la Primera Infancia,
Chile, Agosto de 2009)
En suma y para nuestro propósito, podemos considerar la Visita Domiciliaria Integral como una estra-
tegia sanitaria para el abordaje de la familia, haciendo énfasis en los núcleos vulnerables, como es
el caso de la embarazada y los niños desde 0 a 3 años. Ella actuará como enlace entre el equipo de
salud y la familia favoreciendo la creación de un vínculo que beneficiará el proceso de crecimiento,
desarrollo y salud integral del niño así como también el cuidado de la embarazada, redundando en la
salud del resto de los miembros y en continuidad con otras modalidades de atención hacia el grupo.
I.3 Evidencias sobre efectos demostrados de la visitas domiciliarias
en la salud de la mujer y del niño.
Existen múltiples evidencias de los efectos de la visita domiciliaria sobre la salud de la mujer y del niño.
Los efectos observados son variados y entre ellos se destacan principalmente (Heaman, Chalmers,
Woodgate & Brown, 2005):
• Mejoramiento de las habilidades parentales y en la relación padres, madres y sus hijos o hijas.
• Reducción en los problemas conductuales en los niños o niñas.
• Reducción de las situaciones de peligro en el hogar.
• Mejoramiento de la calidad del ambiente familiar.
• Reducción en la frecuencia de accidentes en el hogar.
• Mejoramiento de la calidad del apoyo social destinado a los padres.
• Aumento en la detección y manejo de la depresión post-parto.
• Las intervenciones basadas en la atención domiciliaria al recién nacido pueden prevenir entre el
14
30 y el 60% de las defunciones neonatales en entornos donde la mortalidad es elevada (OMS,
UNICEF). Se recomiendan visitas domiciliarias durante la primera semana de vida para aumentar
la supervivencia de los recién nacidos.
• Reduce el estrés en la familia al proporcionar ayuda directa (Elkan et al., 2000).
• Impacta en actitudes y comportamientos parentales, mejorando las interacciones entre la madre
y el niño
• Mejora la calidad del cuidado del niño (Olds, Henderson, Kitzman, Eckenrode, & Cole, 1998; &
de Olds; Kitzman, 1990; Olds y otros, 2004; & dulce; Appelbaum, 2004).
• Mejora el desarrollo cognitivo, emocional y social en los niños (Olds y otros, 2002).
• Previene el abuso Infantil (Olds y otros, 1998; & dulce; Appelbaum, 2004).
• Mejora la autosuficiencia de la madres y el contacto a las redes sociales (Elkan y otros, 2000;
Olds y otros, 1998).
• Mejora el estado de la de salud mental.
• En embarazo adolescente : mejora los resultados en el embarazo, mejora la salud y el desarrollo
de la madre y del niño
Olds y Kitzman (1993) sugieren que las diferencias en eficacia de la VD pueden ser el resultado de
varias características de los programas, incluyendo la amplitud de sus propósitos y metas, nivel del
personal, la frecuencia de visitas, y las poblaciones a las que se dirige.
En general, los autores plantean que los programas que son amplios en su foco, tienen visitas frecuen-
tes, son provistos por profesionales bien entrenados, y se dirigen a familias que tienen inicialmente un
riesgo elevado de resultados pobres son los que tienen más probabilidades de demostrar éxito. De
acuerdo a la revisión hecha por los mismos autores en 2004 (Olds et al, 2004) un número reducido de
programas de visita domiciliaria ha mejorado los resultados de embarazos o la trayectoria de vida de los
padres, reducido el abuso y la negligencia infantil, los cuidados parentales inadecuados y los problemas
emocionales y sociales de los niños. Las intervenciones con las mayores perspectivas de modificación
de estos resultados son aquellas que han utilizado a visitadores familiares profesionales, ya que la
evidencia más sólida proviene de estudios realizados con enfermeras/os. En un ensayo que incluyó a
grupos de tratamiento separados, enfermeras/os en uno, y visitadores familiares no profesionales en
el otro, los primeros duplicaron los efectos positivos, en relación a los no profesionales. En algunos
países como Chile, la visita domiciliaria integral ha incluido a personal no profesional adecuadamente
entrenado, con resultados satisfactorios.
I.4 Experiencias y antecedentes relevantes de VD en Uruguay
a) Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE)
La Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE), señala en su misión que debe “ser el
prestador público de referencia, basado en la Atención Primaria, con equidad, eficiencia y calidad, y
con capacidad para responder a las necesidades de su población usuaria, en un marco de políticas
de equidad social”. Su visión es: “liderar el proceso de atención a la salud de los habitantes del país,
contribuyendo de ese modo a la calidad de vida de la población, poniendo énfasis en la ecuación y
promoción, prevención, diagnóstico precoz, recuperación y rehabilitación”. Desde ese marco se han
incluido diversos programas que incluyen la VD como parte de sus acciones:
15
i. Programa Aduana: sus orígenes se remontan al año 1971, cuando el Prof. Dr. Ramón Guerra,
preocupado por la elevada mortalidad propuso dos instrumentos de mejora de la atención a la salud
infantil: uno vinculado a la tecnología de tercer nivel de atención basado en la creación de centros de
pediatría intensiva a nivel del hospital público, y otro destinado a mejorar la atención en el primer nivel
de atención de los recién nacidos egresados de la maternidad, captándolos antes de su egreso y deri-
vándolos de manera informada a centros de atención próximos a su domicilio. Así surge el Programa
Aduana, como puerta de salida custodiada desde el hospital, paso de aduana hacia el Primer Nivel de
Atención, a quien se informaba qué niños llegarían para su control pediátrico.
Sus objetivos son:
• Identificar a los recién nacidos en maternidades públicas, brindar nociones básicas de promoción
de salud infantil y jerarquizar el control de salud, derivando al mismo al servicio barrial más acce-
sible, a través de un mecanismo de referencia informado desde la maternidad a los servicios del
Primer Nivel de Atención.
• Apoyar el adecuado control de salud y seguimiento hasta el primer año, extendiéndolo hasta el
segundo año de vida a partir del 2007, en base a instrumentos de seguimiento y apoyo como la
VD y la Tarjeta de Seguimiento.
• Realizar el monitoreo de las acciones a nivel local y devolver información al nivel central para la
evaluación global de la actividad (contra-referencia)
• Realizar el seguimiento en el Primer Nivel, de los niños egresados de las salas de internación del
Tercer Nivel de Atención.
ii. Programa de Seguimiento a niños en riesgo al Alta Hospitalaria Creado en el año 2009, cuyo
propósito es contribuir a mejorar la salud y atención de la población infantil de Montevideo considerada
de alto riesgo al egreso hospitalario, de los niños de ASSE.
Se plantea como objetivo central contribuir a la captación de todos los niños de riesgo, egresados de
un Segundo o Tercer Nivel de Atención y lograr el nexo y la continuidad con las redes sociales existente
a nivel del Primer Nivel de Atención y de la comunidad.
Sus objetivos específicos son:
• Realizar la captación, diagnóstico integral y seguimiento domiciliario de los niños de ASSE con-
siderados de alto riesgo al alta hospitalaria del Hospital Pereira Rossell u otro efector de salud,
hasta su inserción segura en las redes sociales locales, con el fin de lograr integración del niño y
su familia involucrando la participación de los diferentes efectores de salud de la zona y en conjunto
con las instituciones sociales y las organizaciones comunitarias, que favorezcan el conocimiento
de las principales necesidades de los niños y su familia, de modo de encarar acciones en conjunto
de promoción en salud.
• Educación y contención de la familia y especialmente del binomio madre-hijo con promoción y
apoyo a la madre y la familia, jerarquizando la cultura del autocuidado, las pautas preventivas y
la asistencia oportuna.
• Generación de un nexo seguro con el primer nivel de atención, del niño, madre y familia, confor-
mando una verdadera continuidad asistencial, jerarquizando la necesidad de los controles en salud,
así como facilitando direcciones y horarios de policlínicas barriales, médicos de familia, centros de
16
salud, y/o consultas con especialistas en el Segundo Nivel de Atención.
• Brindar consulta por patología en forma oportuna y su eventual traslado a un centro asistencial
de mayor complejidad.
• Hacer extensiva esta experiencia a nivel regional y luego a nivel país.
iii. Programa Apoyo y seguimiento a las madres y padres adolescentes usuarios del Agente
Socioeducativo ASSE
El Agente socioeducativo/a es un profesional con experiencia en el área de la salud integral, que se
caracteriza por presentar una formación específica en Adolescencia, Atención Primaria en Salud, Salud
Sexual y Reproductiva y Género. Es un técnico /a que forma parte del equipo de atención del Espacio
Adolescente. Dentro de sus funciones se destacan: realizar un acompañamiento para el cuidado de
la salud de las madres y padres adolescentes, conjuntamente con la del niño; atención en el Espacio
Adolescente -recepción y orientación a adolescentes para atención integral- y actividades comunitarias
de promoción de salud.
En esta línea de acción se realiza la captación y acompañamiento socioeducativo de las adolescentes
madres y los adolescentes padres durante el primer año de vida del bebe.
Metodología:
• Entrevista individual (encuentros domiciliarios o en lugares acordados)
• actividades grupales
• coordinación con las redes institucionales de la zona
Esta metodología está orientada a facilitar el proceso de la/el adolescente en lo referente a construir
una vida con proyectos, que integre:
• Los cambios psicosociales de la maternidad/paternidad
• La inserción/reinserción en el sistema educativo y/o laboral
• Una red continente de apoyo familiar, barrial y social,
• La actualización de sus derechos como persona y ciudadano/a, especialmente sus derechos
sexuales y reproductivos.
El trabajo se basa en los objetivos y metas acordados con el/la adolescente, y plazos tentativos para
su concreción. El/ la agente socioeducativo/ a articula sus actividades con los adolescentes promo-
tores de salud formados por el Programa Infamilia. Realiza actividades de promoción en coordinación
con instituciones de la zona: centros educativos, juveniles, etc. Realización de talleres, actividades de
difusión, actividades de promoción.
Desde agosto de 2004 a la fecha, se tiene una cobertura aproximada de acompañamientos que pro-
media los dos mil por año, recibiendo cada una de ellas, aproximadamente 8 visitas durante el año
posterior al nacimiento de su bebé.
b) Efectores privados
En el caso de los efectores privados, la experiencia en la utilización de la VD como estrategia no es
de carácter universal. Un cuestionario, aplicado en 2010 a informantes calificados de 45 efectores
privados de salud, reveló que no todos utilizan la VD como una estrategia de salud para la atención
del recién nacido y su familia. Sin embargo, existen algunos servicios que la implementan hace ya
bastante tiempo, y al igual que en el ámbito público, cada institución utiliza sus propios criterios para
17
definir los objetivos y forma de implementación de ésta. Varios efectores privados cuentan con servicios
de seguimiento domiciliario en base a enfermería de niños nacidos prematuros.
De acuerdo a dicho cuestionario y a revisión documental y bibliográfica se concluyó que no se ob-
servan diferencias significativas entre lo realizado por los efectores públicos y privados, en relación a
los objetivos y acciones señaladas para la VD, aunque no son claros los mecanismos de derivación
y criterios para aquellos casos de detección de riesgo, sobre todo en el ámbito social, que impliquen
tomar acciones para su resolución.
c) La VD desde otros sectores. Plan CAIF (Centros de Atención Integral a la Infancia y la Familia)
–Instituto del Niño y Adolescente del Uruguay (INAU)
El Plan CAIF, creado 1988, constituye una política pública intersectorial de alianza entre el Estado,
Organizaciones de la Sociedad Civil (OSC), e Intendencias Municipales, cuyo objetivo es garantizar
la protección y promover los derechos de los niños y las niñas desde su concepción hasta los 3 años,
priorizando el acceso de aquellos que provienen de familias en situación de pobreza y/o vulnerabilidad
social, a través de las modalidades urbanas y rural.
Si bien el trabajo en el hogar ha sido un aspecto central del Plan CAIF, éste se integra como parte del
Programa de Experiencias Oportunas y Educación Inicial dirigidos a promover y proteger el desarrollo
integral del niño y de la niña (0 a 3 años) y el fortalecimiento del vínculo con los adultos referentes. Se
apoya en premisas básicas según las que la familia es el primer contexto de socialización y el hogar
el primer ámbito del desarrollo y crecimiento del niño.
En este marco el hogar puede concebirse como primer escenario de intervención o como complemento
del trabajo realizado en los centros. Sus objetivos son los mismos del Programa mencionado: generar
un espacio- tiempo donde se logre favorecer y proteger el desarrollo integral de niño/as en sus capa-
cidades motoras, cognitivas, afectivas y sociales y colaborar con los padres a potenciar y estimular
las capacidades parentales en su quehacer cotidiano.
I.5 La VD en el marco del Sistema Nacional Integrado de Salud
El MSP ha definido entre sus prioridades la implementación de la visita domiciliaria como un componente
esencial del Programa Nacional de Salud de la Niñez. En el marco de la reforma de la salud ha sido
definida como una prestación de los servicios de salud de todos los efectores del Sistema Nacional
Integrado de Salud (SNIS). El objetivo de esta estrategia es apoyar y acompañar a las familias en el
adecuado crecimiento y desarrollo de las niñas y niños mediante acciones de promoción de salud y
prevención de enfermedad. Para ello las intervenciones tendrán un enfoque de riesgo, anticipatorio al
daño e incluirán la visión de los determinantes sociales con énfasis no sólo en el niño o niña sino en
su familia, en el entorno y en la comunidad.
El Ministerio de Salud Pública define la VD como una prestación de los servicios de salud, que refuerza
la participación activa del equipo de salud anticipándose a la consulta del usuario. En esta estrategia,
el equipo de salud toma contacto con el niño en su hogar, en su entorno inmediato.
Representa un valioso aporte al cambio del modelo de atención ya que constituye una oportunidad
para el fortalecimiento del trabajo interdisciplinario y la articulación intersectorial con el objetivo de
lograr mayor bienestar para los niños y niñas y sus familias.
El enfoque con el que el SNIS concibe esta prestación se basa en la concepción de la Visita domiciliaria
Integral definida por la política Chile Crece contigo
18
La VD tiene importancia en la “continuidad de la atención”, en dos sentidos: “la continuidad en el ciclo
de la vida desde la adolescencia y el periodo previo al embarazo, el embarazo, el parto y el periodo
neonatal; y la continuidad de la prestación de la atención desde el hogar y la comunidad hasta el centro
asistencial, y de nuevo al domicilio y la comunidad. La atención especializada durante el embarazo,
el parto y el periodo neonatal previene complicaciones en la madre y el recién nacido y permite su
detección temprana y manejo apropiado”.
La VD implica un cambio en el modelo de atención de la salud, puesto que constituye una estrategia
activa de entrega de servicios en el contexto directo de vida de las personas. Implica una actitud
proactiva y sensible por parte de los profesionales de salud hacia los niños/niñas y sus familias en la
promoción de mejores condiciones de contexto ambiental y relacional para promover el crecimiento y
desarrollo y disminuir la morbimortalidad.
La VD no es sólo una estrategia de diagnóstico, promoción y prevención, sino un espacio privilegiado
para la intervención, para efectuar acciones de orientación familiar, educación y fortalecer el trabajo
intersectorial en red.
En los últimos años, debido a los avances en el conocimiento de las neurociencias, ha cobrado fuerza
la importancia que tienen los primeros años de vida para el desarrollo posterior del niño, siendo un
período crítico para apoyar a las familias en sus funciones de cuidado, crianza y estimulación oportuna.
Este desafío es aún más significativo en los sectores más vulnerables de la población.
VDI como Meta Asistencial
Las metas asistenciales son incentivos económicos que reciben los efectores del SNIS con el objetivo
de promover las reorientaciones de los servicios, adecuándolas al nuevo modelo de atención. Junto
con la Prestaciones Integrales de Atención a la Salud (PIAS), que definen prestaciones y programas de
salud prioritarios y la estructura de las Cuotas de Salud y las Metas Asistenciales generar un especial
impacto sobre la política de salud.
Con el fin de alcanzar uno de los Objetivos de Desarrollo del Milenio, en relación a disminuir la mor-
talidad infantil, en el año 2011 el MSP introduce en la meta asistencial correspondiente a la salud del
niño y la embarazada, la VD obligatoria para el seguimiento de los recién nacidos de riesgo antes de
los 7 días del alta y de aquellos que no concurren a los controles antes de los 10 días de vida.
En el fundamento de la meta se señala: “Varios factores detectados tempranamente, relacionados
con el cuidado familiar del niño, pueden prevenir alteraciones de salud y más aún la mortalidad. Las
estadísticas muestran un porcentaje importante de casos de muerte en recién nacidos en el primer
mes de vida, con una incidencia mayor en la primera semana de vida. Significativamente los casos de
mortandad de niños se dan en recién nacidos bajo situación de riesgo como ser, prematurez, defectos
congénitos, madre menor de 19 años, madre consumidora de sustancias psicoactivas, madre con
problemas mentales, entre otros. Muchas de estas muertes están relacionadas según muestran los
estudios realizados, con la falta de los cuidados necesarios a nivel del domicilio, como por ejemplo la
posición supina, el abrigo, hacinamiento, ambiente libre de tabaco, nutrición y demás”.
Varios estudios, en países en vías de desarrollo, muestran que las visitas domiciliarias disminuyen entre
un 30% y un 61% las muertes en recién nacidos, mejoran las prácticas de atención como la lactancia
materna, el curado del cordón umbilical, hábitos de higiene, como el lavado de manos, entre otros.
A lo largo de este Manual se presentan otros datos que justifican la focalización de la meta en esta etapa.
19
I. 6 Lineamientos básicos de la VDI
a) Conformación del equipo de referencia de la VDI:
Es importante que en el marco institucional se constituya y consolide un equipo de gerenciamiento
responsable de VDI, claramente identificado, encargado de recepcionar y administrar la información
vinculada a la prestación. Al mismo tiempo deben conformarse equipos de referencia (o territoriales),
integrados en el marco de la multidisciplinariedad, que deberán garantizar la realización de las VDI
desde un abordaje integral bio psico social. El equipo territorial debería estar integrado por personal
adecuadamente calificado, incluyendo profesiones con competencias diversas, capaces de dar res-
puesta a las posibles demandas identificadas. Se proponen como disciplinas básicas: licenciada en
enfermería – auxiliar de enfermería, partera, trabajo social, nutricionista, profesionales de salud mental
(psicólogo y/o psicomotricista), técnico socio- educativo, médico.
Una vez conformado el equipo sanitario, en el nivel territorial operativo la realización de la visita domi-
ciliaria integral supone un proceso de planificación que exige tener claros los objetivos de las visitas e
identificar cuáles son los técnicos/profesiones pertinentes para llevarlas a cabo. ¿A quién va dirigida
la visita?, ¿Qué tipo de visita es la que se va a realizar?, son algunas de las interrogantes que surgen
en el camino de planificación de la visita.
El Equipo designado como referente territorial de la VDI tendrá instancias de discusión
periódicas y de acuerdo a las necesidades de cada familia particular se determinará la
participación directa de las diferentes profesiones.
Independientemente de quiénes realicen la visita, en todas las etapas de seguimiento, el
Equipo de VDI en su conjunto acompañará y respaldará el proceso de encuentro, identi-
ficación de problemas y búsqueda de soluciones con las familias.
Competencias de los recursos humanos para VDI (equipos de referencia territoriales)
Las evidencias señalan que las personas que realicen la VD deben poseer, además de conocimientos
y destrezas técnicas propias de su profesión o disciplina, un conjunto de competencias fundamentales,
tales como:
• Capacidad de estar alerta al lenguaje no verbal: detectar señales que hablan del tipo de interacción
presente entre los miembros de la familia.
• Capacidad para analizar las señales físicas (de las personas y vivienda) más allá de lo biológico.
“Ver más allá”.
• Ser capaz de ponerse en el lugar del otro. “Mirar con los ojos y valores del otro”. No implica estar
de acuerdo, sino comprender.
• garantizar la confidencialidad y precisar día, fecha y hora. Posteriormente se negocian los objetivos:
• a la familia le interesan ciertos aspectos y al equipo le interesa el aspecto socio-sanitario, de modo
• Y en relación a las habilidades específicas requeridas se señalan:
• Entrenamiento y capacitación en VD, incluyendo aspectos de diagnóstico e intervención sanitaria.
• Experiencia profesional en el área de la salud en aspecto de diagnóstico e intervención.
• Conocimiento de los recursos comunitarios.
20
• Capacidad para relacionarse empáticamente.
• Proveer la información pertinente en el momento adecuado.
• Habilidad para el desarrollo de relaciones de confianza con las familias.
• Interés y compromiso por la tarea.
• Establecer límites adecuados en el trabajo con las familias, en los que cada profesional tenga claro
el rol que le corresponde cumplir.
• Adaptación a las necesidades de las familias.
• Respeto por la diversidad cultural.
• Habilidades para el trabajo en equipo que aseguren una buena comunicación con colegas y co-
nocimiento de su propio servicio
Modificado de Chile Crece Contigo, 2009
b) Destinatarios de la VDI:
Respecto a quiénes debe realizarse la VD, el MSP ha definido que no se trata de una prestación
universal sino que esté focalizado en un sector de la población con mayor vulnerabilidad. Si bien este
criterio puede ser objeto de controversia, se apoya en un principio de equidad, ofreciendo servicios no
igualitarios de acuerdo a necesidades. De esta manera se ha delimitado como sujeto de la VDI a aque-
llas familias vulnerables con embarazadas e hijos de 0 a 3 años (incluye el Posparto), priorizándose la
atención en las etapas más tempranas de la vida y en la reducción de la mortalidad neonatal e infantil.
El concepto de vulnerabilidad se asocia estrechamente con la presencia de factores de riesgo:
Riesgo socioeconómico
Riesgo en desarrollo
Riesgo en crecimiento
Patologías crónicas
Madre adolescente
En otro capítulo del Manual se señalan algunos criterios que orientan a delimitar la población destina-
taria de VDI de acuerdo a un enfoque de riesgo orientado a la reducción de la morbimortalidad en la
infancia y a la promoción del crecimiento, desarrollo y bienestar infantil.
c) Etapas de la visita domiciliaria
La visita domiciliaria no comienza en el momento de ingresar al domicilio de las personas sino muchos
antes. Las etapas que clásicamente se describen para este proceso (Cubillos, 2007) son:
a. Programación: Es importante que las instituciones definan con claridad cuestiones centrales
como quienes se encargarán de la tarea, los grupos a los que irá dirigida y el número de visitas; y con-
sidere las estructuras necesarias para sostener esta estrategia, como parte de la gestión del servicio
b. Planificación: es necesario delimitar con claridad los motivos de la visita y darse el tiempo
necesario para recolectar toda la información disponible sobre la familia y el caso índice, fijar los
objetivos y diseñar una pauta de observación. Es importante obtener el consentimiento de la familia,
que se debe negociar y lograr los puntos comunes. Así se logrará que la visita al domicilio sea verda-
deramente integral; que la familia tenga muy claro el beneficio que va a obtener con la visita y que no
queden con la sensación de que expusieron su intimidad para nada.
c. Ejecución: la visita (…) incluye las siguientes fases: apertura o presentación, desarrollo y cierre.
21
- Fase inicial. Saludo, presentación (nombre y profesión), información sobre la finalidad de la visita.
Intentar establecer un clima de confianza para que haya una comunicación efectiva.
- Fase de desarrollo. Se apunta a trabajar sobre los factores de riesgo que la motivaron y a detectar y Resumen de características generales de la VDI
fortalecer los factores protectores para diseñar en conjunto con la familia un “plan de cuidados”. Incluye
la exploración y observación de los aspectos relacionales y del medio ambiente.
- Fase de cierre. Antes de finalizar, se recomienda realizar un resumen de los aspectos más relevantes
tratados en la VD, reforzar acuerdos y aspectos positivos, acordar estrategia de seguimiento. Una Objetivos generales:
vez dentro el hogar, el equipo debe observar, nuevamente, los elementos estructurales y relacionales
d. Evaluación y Registro: la evaluación de la visita comienza cuando el equipo de salud se
retira: en el hogar se comenta la visita y se espera que ésta actúe como un catalizador de procesos, • Observar elementos relevantes de la vivienda y el entorno.
pero también puede producir daño; y el equipo de salud se deberá reunir para analizar los datos ob- • Observar elementos de la dinámica familiar.
tenidos y extraer conclusiones. La importancia de esta etapa no es menor; en ella se debe reflexionar • Potenciar el uso de los recursos familiares.
e intercambiar impresiones, sensaciones y percepciones para, finalmente, elaborar una descripción y
evaluación de la actividad... Con todo esto se deberá elaborar una hipótesis acerca de los problemas
y sus posibles soluciones, hipótesis que se deberá confrontar con los demás integrantes del equipo y,
posteriormente, con la familia, en un nuevo encuentro. Es importante considerarlas como hipótesis y Objetivos específicos: Estarán determinados por los aspectos que fundamentaron la visita.
no como diagnósticos.

Cada una de estas etapas se encuentra desarrollada más extensamente en el capítulo 3 del Manual. Habilidades y destrezas de quien realiza la visita:

d) Momento, duración y frecuencia de las VDI:

* Cuándo hacer la visita: Según la OMS - UNICEF, no existe documentación científica que de-
termine cuál es el momento oportuno, ni cuántas visitas deben realizarse. Sólo es posible señalar que
la mayoría de las muertes se producen en los primeros días del recién nacido, por lo que se puede
concluir que la VD en ese período es decisiva. Es por ello que la meta asistencial del SNIS está referida
al Recién Nacido aunque la concepción de la VDI abarca un espectro más amplio de población y de
necesidades.
* Cuánto tiempo: duración aproximada de las Visitas: Debe adecuarse a los objetivos de la VD y
las acciones identificada y planificada en ella. En términos generales no existe consenso con respecto
al mínimo o máximo de duración pero se acepta que no debe ser menor a 30 minutos en el domicilio.
Según el Sistema Chile Crece Contigo, la duración promedio es de 90 minutos, 60 de ellos al menos
en el hogar. Otros autores recomiendan desde 1 hora hasta 1 hora 50.
• Capacidad de estar alerta al lenguaje no verbal: detectar señales que hablan del tipo
de interacción presente entre los miembros de la familia.
• Capacidad para analizar las señales físicas (de las personas y vivienda) más allá de
lo biológico. Ver más allá.
• Ser capaz de ponerse en el lugar del otro. Mirar con los ojos del otro y los valores del
otro. No implica estar de acuerdo, sino comprender.
• Requisitos
• Consentimiento informado (se recomienda): es una actividad acordada con la familia.
• Debe ser planificada en equipo: fundamentos y objetivos claros, momento de su
ejecución y seguimiento.
• Debe ser realizada por los profesionales o técnicos relacionados con el problema
que motiva la visita.

* Cada cuánto: frecuencia de las visitas: La frecuencia depende de los objetivos: la mayor
Instrumento
efectividad se produce con procesos de larga duración (desde 4 semanas hasta 1 o 2 años).
Recomendaciones: 2 personas (de preferencia 2 profesionales-por ejemplo partera, enfermera- o 1 profesional
con un Técnico no profesional). En su defecto es realizada por solo 1 profesional.
• Es conveniente que la VDI se realice en duplas o tripletas de profesionales/técnicos. Rendimiento: aprox.1.50 hora por Visita Domiciliaria
• Planificar varias vistas en zonas geográficas cercanas para disminuir tiempos y costos de
traslado. Sistema de registro: Se debe registrar en la “Hoja de VDI”
• Usar el consentimiento informado y acuerdo mutuo previo en la fecha y hora de la visita, confi-
mación previa de la fecha y hora acordada,
• Existencia de un plan de trabajo del equipo responsable de la VDI y claridad en los objetivo(s). Modificado de: Modificado de: MINSAL (2008) Chile Crece Contigo. Orientaciones Técnicas
• Dado que el proceso salud-enfermedad es multideterminado, el trabajo de VDI debe concebirse
también de modo intersectorial. Por este motivo en el caso de la infancia/ adolescencia se Visita Domiciliaria Integral para el Desarrollo Biopsicosocial de la Infancia. Gobierno de Chile,
introduce el necesario apoyo y coordinación con los programas de primera infancia y del sistema Ministerio de Salud.
educativo formal, entre otros. Por tanto es necesario contar con una MAPA territorial y regional
de recursos para apoyar esta coordinación.

22 23
Más allá de que las orientaciones técnicas de la VDI se analizan en otros capítulos, se resumen a
manera de introducción algunas intervenciones fundamentales. Es importante recordar que la VD es
un espacio privilegiado para:
En el recién nacido/niño:
• - Fortalecer la interacción del niño – cuidadores- redes de apoyo.
• - Fomentar la lactancia/alimentación.
• - Promover buenas prácticas en relación a higiene y aseo.
• - Promover la adaptación mutua de la familia y el niño al hogar y ambiente familiar.
• - Brindar información sobre el desarrollo y pautas de estimulación temprana.
• - Reforzar la detección de signos de riesgo o alarma ante los cuales consultar.
• - Promover pautas de sueño seguro.
En relación a la familia:
• - Orientaciones en salud sexual y reproductiva.
• - Prevención embarazos consecutivos en periodos intergenésicos cortos en la adolescente
• - Promover alimentación y estilos de vida saludables
• - Reforzar el auto cuidado.
• - Identificación de indicadores tempranos de depresión posparto/psicopatología parental.
En relación al sistema de salud:
• - Garantizar la continuidad en la asistencia poniendo especial énfasis en el control de
salud según las pautas del Programa
• - En caso de enfermedad, facilitar el acceso y la continuidad en los cuidados.
• - Informar dónde acudir frente a problemas de salud (teléfonos, direcciones).
• - Otros aspectos:
• - Identificar y prevenir situaciones de abuso y maltrato.
• - Fomentar la prevención de accidentes en el hogar.
• - Fomentar la participación activa del padre en los espacios de atención
• - Orientar e informar sobre recursos disponibles para ser incluidos en las redes de
apoyo familiar y social.
• - Identificación de elementos de vulnerabilidad social.
24
Bibliografía
1. Canetti A, Da Luz S (2003) Enseñanza Universitaria en ámbitos Comunitarios: Desafíos y
propuestas para la formación de recursos de salud. Canetti, Da Luz Eds. Imp. Recortes. Montevideo.
Uruguay.
2. Chile Crece Contigo Sistema de Protección Integral a la Primera Infancia ( 2009) Visita
Domiciliaria Integral para el Desarrollo Biopsicosocial de la Infancia Chile Crece Contigo Sistema de
Protección Integral a la Primera Infancia, Subsecretaría de Salud Pública División de Prevención y
Control de Enfermedades Departamento de Salud Mental, Chile.
3. Cubillos X. (2007) Visita domiciliaria integral para actuar en salud familiar. Medwave 2007
Ago;7(7) doi: 10.5867/medwave.2007.07.949. Fecha de publicación: 1/8/2007.
4. Heaman M.; Chalmers K.; Woodgate R. & Brown J. Early childhood homevisiting programme:
factors contributing to success. University of Manitoba,Canada; Octubre 2005.
5. Kotliarenco María A., Gómez E, Muñoz M M y Aracena M. (2010) Características, efectividad
y desafíos de la visita domiciliaria en programas de intervención temprana Rev. Salud pública. 12 (2):
184-196, 2010.
6. MINSAL (2007) “intervenciones basadas en la evidencia en el Ámbito de la prevención de la
salud mental en Familias con niños de 0 a 6 años, revisión Sistemática de la literatura” Informe final.
Chile.
7. MSP. (2010) Visita Domiciliaria Una estrategia para disminuir la mortalidad infantil en Uruguay.
Documento de Trabajo (diciembre 2010).
8. O.P.S. (1986) Manual sobre enfoque de riesgo en la atención materno- infantil, OPS-OMS.
Washington: Serie Paltex Nº 7.
9. Olds D (2010) Programas de Visitas Domiciliarias en Periodos Pre y Postnatal y su Impacto
en el Desarrollo Emocional y Social de Niños Pequeños (0-5) Enciclopedia sobre el Desarrollo de la
Primera Infancia 1 ©2010 Centre of Excellence for Early Childhood Development.
10. Olds y Kitzman (1993) The Future of Children Dec 1, 1993, Vol. 3, Issue 3.
11. Roca M. y Úbeda I. (2000) Atención Domiciliaria. En: Sánchez M.A., Aparicio V. Germán
C., Mazarrasa L., Merelles A. y Sánchez G. A. (2000) Enfermería Comunitaria. Actuación en Enfermería
Comunitaria, Sistemas y Programas de Salud. Tomo 3. McGraw-Hill/ Interamerica de España, S. A.
12. Salazar de V. C. (1993) La Visita Domiciliaria en el Programa de Salud Familiar. Consejo de
Publicaciones. Universidad de Los Andes. Mérida, Venezuela.
25
 ORIENTACIONES
METODOLOGICAS

26 27
 Cap. 1 VISITA DOMICILIARIA INTEGRAL y
Cap. 2. MARCOS Y ENFOQUES GENERALES PARA EL TRABAJO EN VDI

METODOLOGIA DE TRABAJO

ACTIVIDAD 1: IDENTIFICANDO LO QUE ES VDI A PARTIR DE LA EXPERIENCIA

1. Reflexión colectiva Objetivo: promover el análisis de la experiencia previa en VD y su conceptua

lización, identificando desde que marcos, enfoques se realizan en la actualidad
2. Técnicas: discusión en subgrupos o grupal
3. Duración : 20 a 30 minutos

Procedimiento

Consignas:

1. ¿Qué experiencia tienen de visita domiciliaria? ¿Podrían describirla y caracterizarla?

2. ¿Qué diferencias y similitudes identifican en relación a lo que se expuso en el curso? Nombrarlos

(se anota en papelógrafo o power point)

3. ¿Qué enfoques o modelos están por detrás de lo que hacen? ¿Trabajan en el enfoque de derechos
y de qué manera?

Para el registro de la discusión se puede emplear un pizarrón, un papelógrafo o la PC.

Se hace una planilla con:

Diferencias Similitudes
Inclusión como prioridad en la institución
Organización :
Quiénes se ocupan
Gestión
Ejecución
A quienes se realiza (pob. objetivo)
Tiempo dedicado
Enfoque
Registros

28 29
 ACTIVIDAD 2: Identificando distintas formas de hacer VD

1. Facilitar la comprensión de las principales características de la VDI

2. Objetivo: Diferenciar entre distintas modalidades de VD, identificando sus características distinti-
vas y reconociendo a aquellas que definen a la VDI

3. Técnica: Observación de videos, discusión en pequeño grupo, plenario y síntesis CAPITULO II.
4. Duración: 20 a 30 minutos

Marcos y enfoques generales

Procedimiento:
para el trabajo en VDI
Se emplean dos videos de VD, uno dirigido a la “visita médica” y otro de “VDI” . Pueden ser los mis-
mos sugeridos en la metodología descripta en el capítulo de Orientaciones técnicas.
Se solicita que observen bien ambos videos y analicen diferencias y similitudes.
Se pide que ubiquen a cada video dentro de la clasificación de Cubillos (2007)

Objetivos
1. Enfoque de riesgo.
a. Definir qué son factores de riesgo, protec-
ción y vulnerabilidad.
b. Reconocer factores de riesgo y protección
para la salud infantil.

2. Enfoque de derechos.
a) Distinguir el enfoque de derechos del en-
foque de necesidades.
b) Reconocer qué significa ser garantes de
derechos.
c) Conocer los principios de la CDI.
d) Reconocer los derechos sexuales y repro-
ductivos y sus apoyos jurídicos.
e) Reconocer criterios para identificar familias
vulnerables.

30 31
 II.1 El enfoque de riesgo

Glosario

- Factores de riesgo: característica o cualidad de un sujeto o comunidad que, de acuerdo

a evidencia científica, va unida a una mayor probabilidad de daño a la salud.

- Factores protectores: son todos aquellos factores que, de acuerdo a evidencia científica,
disminuyen la probabilidad de desarrollar diferentes trastornos y/o conductas de riesgo.

- Habilidades para la vida: conductas positivas de adaptación que permiten a los individuos
manejar las exigencias y los desafíos de la vida diaria. También se refiere a las habilidades
para fomentar el desarrollo psicológico y social, como en la toma de decisiones y en la
solución de problemas, en el pensamiento crítico y creativo, en las relaciones interper-
sonales y de comunicación, en la autoconciencia, y en saber sobrellevar las emociones
y las situaciones que causan estrés.

Tal como lo señala la OPS (1986) el enfoque de riesgo es “un método que se emplea para medir la
necesidad de atención por parte de grupos específicos. Ayuda a determinar prioridades de salud y es
también una herramienta para definir las necesidades de reorganización de los servicios de salud,”
Responde al paradigma de que para alcanzar la equidad en salud es necesario brindar servicios no
igualitarios, prestando la mayor atención a aquellos sectores de la población que más lo necesitan.
(Canetti A, Da Luz S, 2003)

El enfoque de riesgo es una herramienta cuyo asiento es la epidemiología. Parte de los supuestos de que:

1. los distintos grupos humanos están expuestos a diferentes problemas de salud , lo cual se mide
en términos de riesgo (probabilidad de tener un daño a la salud específico),
2. dentro de un mismo grupo no todas las personas tienen la misma probabilidad de enfermar o ver
afectada su salud sino que algunos individuos tienen una probabilidad incrementada de afectación,
3. la vulnerabilidad de quienes tienen mayor probabilidad de enfermar, o por el contrario la resis-
tencia de aquellos en los que el riesgo es menor, es atribuible a características o condiciones
particulares, que pueden ser identificadas con mayor o menor precisión y que se han designado
con el nombre de factores de riesgo (cuando aumentan el riesgo) o factores de protección (cuando
disminuyen el riesgo).

El conocimiento de los riesgos y de los factores de riesgo constituye una forma muy útil de medir las
necesidades de atención de un individuo, grupo o población.
• Por un lado, permiten identificar cuáles son los problemas más frecuentes en una población de-
terminada y en un momento particular, lo cual ayuda a pensar cuáles son los recursos materiales
y humanos que la población necesita en términos de servicios de atención a la salud.
• Por otro lado, el enfoque de riesgo es una ayuda valiosa para identificar poblaciones que, en la
medida en que presentan factores de riesgo conocidos para los problemas más frecuentes, graves,

32 33
 modificables y de interés, constituyen grupos con mayores necesidades de atención y blancos Otros indicadores que pueden justificar la necesidad de realizar una VDI
ideales para realizar acciones de prevención primaria y secundaria.
Al mismo tiempo, su aplicación en la prevención primaria es de un valor extraordinario, al ayudar al
conocimiento multidimensional de la cadena multicausal de los problemas de salud. En esa medida a. Presencia de variables de riesgo psicosocial ;
contribuye a reconocer los eslabones sobre los que es necesario y posible intervenir para disminuir
los riesgos, desde los más biológicos, clásicamente conocidos, hasta los sociales, tradicionalmente
• Insuficiente apoyo familiar, ausencia de pareja y/o aislamiento social
poco abordados por el sector salud.
• Conflictos con la maternidad (rechazo al embarazo)
Por estas mismas consideraciones, el enfoque de riesgo es una estrategia al servicio de la educación
• Escolaridad de menos de ciclo básico de secundaria
para la salud ya que facilita:
• Ingreso a control prenatal después de las 20 semanas de gestación
1) la identificación de poblaciones diana, variables de acuerdo al problema en cuestión y

2) la definición de los objetivos de los programas, que en última instancia intentan precisamente
modificar los factores de riesgo más directamente causales actuando sobre otras condiciones que, si
bien pueden ser menos importantes en términos de causalidad, se comportan como factores de riesgo
contribuyentes y son susceptibles de cambio.
Finalmente, el enfoque de riesgo ayuda a la participación comunitaria al movilizar a las poblaciones
para que éstas sean capaces de reconocer las situaciones que aumentan su probabilidad de afectar
su salud y aquellas que favorecen o fortalecen su estado de salud.
Este conocimiento proporciona herramientas para que la población se organice y emprenda acciones
para reducir las situaciones negativas o reforzar aquellas que resultan beneficiosas. (Extraído de
Canetti A, Da Luz S, 2003)
b. Otras situaciones de riesgo que indicarían una visita domiciliaria son:
• Madre/padre o cuidador(a) principal en riesgo vital
• Adquisición enlentecida de conductas del desarrollo psicomotor del niño/niña
• Antecedentes de problemas de nutrición de alguno de los hijos anteriores
• Preocupación por el bienestar del niño, por ej. sospecha de negligencia, niño/niña que no
juega, niño/niña que no se comunica, problemas de alimentación o niño/niña mal nutrido
(por exceso o déficit), sospecha de depresión infantil, rezago en el desarrollo, entre otras.

En nuestro país los criterios de riesgo manejados en el ámbito de la VD a familias son variables. Dentro
de las recomendaciones para VD en 2010 el MSP formuló los siguiente criterios de riesgo a valorar
para realizar la VD al recién nacido, luego de su alta hospitalaria.
Niño
* RN pretérmino: menos o igual
a 35 semanas.
* Peso al nacer. Menor o igual
a 1500 kg.
* RN con patología que re-
quirió cuidados moderados o
intensivos.
* RN con defectos o patologías
congénitas.
* Abandono materno.
Factores de Riesgo
Embarazo/Madre
* Embarazo mal controlado: menos
de tres controles.
* Embarazo múltiple.
* Parto en ciudad.
* Depresión materna.
* Patología psiquiátrica severa de
la madre.
* Retardo Mental de la madre: mo-
derado o severo.
* Madre con Educación Primaria
incompleta.
* Madre con VIH / VDRL positivo
* Madre menor a 16 o mayor de 45
años.
Ambiente Familiar
* Familia que vive en situación
de pobreza o indigencia.
* Madre/Padre/Cuidador consu-
midor de sustancias psicoacti-
vas (incluye alcohol y tabaco).
* Violencia Doméstica.
* Hermano fallecido antes del
año de vida.
* Núcleo familiar en situación
de calle.
• Madre/padre/cuidador con trastorno de salud mental, además de los incluidos en el cuadro
anterior
• Mala adherencia a controles de salud
• Notable sobrecarga emocional materna, sobrecarga de roles, (sobretodo en
familias monoparentales con mujeres jefas de hogar u hombres solos a cargo)
• Problemas de salud física persistentes o inexplicables del niño/niña
• Familia con niño menor 7 meses con score de riesgo grave de morir por neumonía (IRA)
• Otra razón del niño/niña, de la madre o del padre que implique algún riesgo
• Apoyo a nacimiento de mellzos-trillizos.
Modificado de Chile Crece Contigo Sistema de Protección Integral a la Primera Infancia
Orientaciones Técnicas Visita Domiciliaria Integral para el Desarrollo Biopsicosocial
de la Infancia. Chile Crece Contigo, Sistema de Protección Integral a la Primera Infancia,
Subsecretaría de Salud Pública, División de Prevención y Control de Enfermedades
Departamento de Salud Mental, Santiago de Chile, 2009

* Problemas de lactancia.

34 35
Siguiendo el enfoque de riesgo, es importante que en la VDI se indaguen, se promuevan y se tomen
en cuenta los factores protectores de la familia y de sus distintos integrantes. Su importancia radica
no sólo en que contribuyen a reducir los riesgos sino que son también aspectos saludables del grupo
sobre los que es posible apoyarse para fomentar el autocuidado. Estos aspectos serán explicados
más ampliamente en otras partes del Manual.
Factores protectores
Red social primaria. • Capacidad de protección y cuidado de la madre y otros cuidadores
Familia conviviente. en relación al RN.
• Interacción continente, continua, sostenida de las relaciones
familiares con respecto a la madre.
• Interacción intrafamiliar saludable (ausencia de vínculos violentos,
consumo de sustancias, problemas con la ley, otros).
• Estabilidad socio - económica (empleo, ingresos, vivienda).
Red social secundaria. • Vínculos con otros miembros familiares.
• Continuidad en la asistencia a los servicios de salud.
• Participación activa en comisiones, organizaciones comunitarias
(recreativas, culturales, educativas, vecinales, otras).
Contexto territorial.
• Accesibilidad a los servicios de atención a la salud.
• Proximidad de áreas verdes, plazas.
• Existencia de centros comunitarios, educativos, deportivos, re-
creativos, vecinales.
• Servicios públicos accesibles (agua, luz, teléfono).
• Inexistencia de sitios contaminantes (basurales, criaderos, otros).
Fuente: MSP 2011 Visita Domiciliaria: Una Estrategia De Atención Y Acompañamiento Al Niño, Niña Y Su Familia
II.2. El enfoque de derechos y la VDI.
SNIS y sus Prestaciones la responsabilidad de construir políticas públicas orientadas a defender el interés superior de la infan-
El “enfoque de derechos” introduce una serie de estrategias de aproximación a los problemas de
salud que lo diferencian claramente de lo que ha sido denominado por algunos como el “enfoque de
necesidades” (Cilleros, 1999; Save the Children, 2002, CRED-PRO y FLACSO Argentina, 2005).
Oyarzún y cols (2008) destacan que “Un enfoque de derechos a tiempos actuales y en la perspectiva
del sujeto infantil y adolescente, se define frecuentemente contrastándolo con un enfoque que se basa
en las necesidades de las persona, es decir, en función de sus déficits sociales…El enfoque basado
en las necesidades concibe a las personas como objeto —material e inanimado— antes que como
sujeto —con experiencia, que mantiene relación con otros y es capaz de transformar su realidad—.
(Save The Children, 2002). • Desde el enfoque centrado en las necesidades el Estado no está
obligado a satisfacer dichas necesidades En cambio, la aplicación de un enfoque de derecho sí obliga
a los Estados a hacerse responsables o cargo del cumplimiento de esos derechos.
36
• Mientras el enfoque de necesidades aborda los problemas centrándose exclusivamente en su
modificación en términos de resultado, a partir de la acción sobre sus causas inmediatas, el enfo-
que de derechos se preocupa por asegurar que los procesos que conducen a dichos resultados
focalicen no sólo en sus causas inmediatas sino que tomen en cuenta las causas estructurales y
los contextos sociales en los que se producen.
• El enfoque de necesidades supone que cualquiera puede satisfacer dichas necesidades, sin par-
ticipación activa de quien posee la necesidad en la medida en que la necesidad simplemente es
concebida como un reclamo válido que podrá o no satisfacerse (por ejemplo un aumento salarial, la
mejora edilicia de una institución sanitaria, la adquisición o regalo de un aparato de TV) El enfoque
de derechos, en cambio, supone el empoderamiento o apropiación por parte de las personas que
son sujetos de los mismos ya que los derechos no se satisfacen sino que se ejercen. Al mismo
tiempo exige por parte del Estado la obligación de asegurar universalmente dicho ejercicio. Además
involucra para su garantía el desarrollo de políticas, proyectos y programas intersectoriales y no
sólo la participación de sectores acotados.
II. 2.2 Derechos de infancia y derechos sexuales y reproductivos:
a. El enfoque de derechos de Infancia:
La Convención de derechos del Niño, aprobada por la Asamblea General de Naciones Unidas en 1989,
introduce un cambio sustancial en la forma de visualizar a los niño/as y adolescentes, consolidando el
pasaje de una visión del “Infans/ menor” como tabla rasa, el que no habla, el que no tiene luz, no tiene
derechos políticos, no es imputable y carece de razón, a una perspectiva que contempla a niños y
adolescentes como sujetos de ciudadanía, con derechos civiles, políticos, culturales, económicos. Este
cambio en la concepción de la infancia se corresponde a su vez con una profunda transformación del
papel del Estado, las familias y la sociedad en relación a sus derechos y obligaciones hacia el sector
más joven de la población. Del paradigma de la situación irregular, en el que el Estado juega un rol
tutelar interviniendo para dar corrección-amparo frente a situaciones de infracción (menor infractor)
o de abandono, se pasa al Paradigma de la protección integral bajo el cual el Estado asume un papel
de garante. El Estado, junto con la familia, las instituciones y la sociedad es responsable de asegurar
que el niño ejerza integralmente sus derechos.
Uruguay se compromete a adoptar las medidas necesarias para asegurar la aplicación de las normas
establecidas en la Convención de Derechos del Niño el 28 de setiembre de 1990 y en el año 2004 se
aprueba el Nuevo Código de la Niñez y adolescencia. Desde este marco ético y jurídico se plantea
cia, la igualdad, la no discriminación y a tomar en cuenta su opinión, entre otros derechos a proteger
(Mercer y otros, 2007).
En esta perspectiva, “ciertamente, el desarrollo integral del niño se muestra congruente con las
principales características de la CDN, y permite constituir el “puente entre el desarrollo humano y el
desarrollo de los derechos”, puesto que: respeta su carácter integral, tiene al niño como sujeto del
análisis; observa las necesidades como derechos y cautela el “interés superior del niño” , procura la
“no discriminación” del niño, respeta la “autonomía progresiva” y permite la “protección efectiva” de los
derechos en la medida en que el desarrollo es susceptible de ser cuantificado en diversas dimensiones,
lo que hace posible adoptar medidas para su monitoreo y promoción. (Bedregal, 2004)
37
Como bien señala UNICEF, “un desafío fundamental es supervisar y evaluar la eficacia de los progra-
mas basados en los derechos humanos, no solamente a la hora de producir mejores resultados para
la supervivencia, el desarrollo, la protección y la participación de los niños, sino también a la hora de
transformar las actitudes, prácticas, políticas, leyes y programas que apoyan el cumplimiento de los
derechos de la infancia” (UNICEF, 2009. p.13).
La Convención se apoya en 4 principios básicos que si bien corresponden a artículos específicos, dan
unidad a sus contenidos: el prinicipio a la vida, el principio de no discriminación, el principio de ser
escuchados y que se tome en cuenta la opinión y el principio de promover el interés superior del niño/a.
Art 6: Derecho a la vida, la supervivencia y el desarrollo
Importancia del derecho de cada niño/a y adolescente a la vida, así como a la optima supervivencia y
desarrollo. Obliga a la protección integral sin discriminación
Art 2: No discriminación
Importancia de generar políticas inclusivas e identificar qué sectores quedan excluidos Concepto
de Desarrollo Inclusivo: políticas que vinculen con sectores excluidos según genero, raza, condición
social, discapacidad.
Art 3: Promover el INTERÉS SUPERIOR del niño Implica que autoridades y profesionales deberán
considerar el impacto potencial de sus acciones y decisiones en la población infantil a quien dirige su
accionar. Ej: Los horarios de atención a la salud infantil favorecen a los niños?
Los locales de atención tienen espacios adaptados para los niños?
Los servicios hospitalarios arreglan su actividad en función de los derechos de niños y adolescentes?
Art 12: ESCUCHAR a los niños y niñas y tomarlos en consideración seriamente
A ellos se suma en materia de salud el artículo 24
Art 24: Derecho al mejor estado de salud posible y acceso a los servicios de salud. Definición impre-
cisa refiere a los contextos y culturas. Enfatiza la importancia de superar la inequidad y se interpreta
más como el reto de superar esas inequidades para alcanzar el mejor estado de salud posible.
Tener en cuenta elementos esenciales a garantizar: DISPONIBILIDAD, ACCESIBILIDAD, ACEPTABI-
LIDAD CULTURAL, CALIDAD
38
Incorporar el enfoque de derechos a la práctica sanitaria y por tanto a la VDI significa cumplir con
la función de garantes del pleno ejercicio de derechos por parte de niños y niñas. Esto no sólo
implica brindar atención a los problemas de salud existentes sino apoyar la autonomía progresi-
va de los niños (protección integral). En tanto la Convención ubica a la familia como el garante
principal de los derechos de los niño/as, es responsabilidad del Estado y las instituciones ofrecer
apoyo a las familias para que éstas puedan cumplir con dicha función.
Ello supone:
• Reconocer, difundir y apoyar su capacidad para ejercer y reclamar sus derechos
con Servicios y técnicos que aseguren la mejor salud posible para niños/as y adolescentes
• Servicios que asuman el papel de garantes no aternalista sino estimulando el ejercicio de
derechos, en un proceso de co-participación y responsabilidad.
• Hacerlos partícipes en la toma de decisiones sobre su derecho a la salud
• Fomentar la asociación para reclamar sus derechos y participar organizadamente – rol de
Usuarios organizados
• Apoyar a las familias para que actúen como garantes, promoviendo la autonomía progresiva de
niños y niñas.
• Asumir la dimensión social de la práctica en salud, y nuestro rol como actores sociales (no hay
práctica neutra)
• Asumir el concepto amplio y multideterminado de salud (necesidad de mirada interdisciplinaria e
intersectorial)
• CUESTIONARNOS en forma diaria cómo promovemos y respetamos los DD en nuestra práctica
diaria en los lugares de trabajo
• Sensibilizar a todos los miembros del equipo en el respeto de los DD de niños/as y adolescentes.
• Compromiso en acciones hacia las políticas públicas vinculando respeto a derechos
b. Derechos sexuales y reproductivos
El concepto de “sexualidad”, si bien alude a un fenómeno de la realidad, es una construcción social
relativamente reciente, creado para referirse a una nueva cualidad, rasgo, valor o dimensión de nues-
tra cultura. La palabra sexo deriva del francés antiguo: sexe y del latín: sexus, relacionado con el
verbo secare o cortar y su uso se remonta al siglo XIV.
Según la OPS/OMS (2000; 2006), la sexualidad es una energía que nos motiva a buscar afecto,
contacto, placer, ternura e intimidad. Es “una dimensión fundamental del hecho de ser humano, pre-
sente a lo largo de toda la vida. Basada en el sexo, incluye el género, identidades de sexo y género,
orientación sexual, erotismo, vínculo emocional, amor, y reproducción. Se experimenta o se expresa
en forma de pensamientos, fantasías, deseos, creencias, actitudes, valores, actividades, prácticas,
roles y relaciones interpersonales. Si bien la sexualidad puede abarcar todos estos aspectos, no
es necesario que se experimenten ni se expresen todos. La sexualidad está influida por la interac-
ción de factores biológicos, psicológicos, sociales, económicos, políticos, culturales, éticos, legales,
históricos, religiosos y espirituales. En resumen, la sexualidad se practica y se expresa en todo lo que
somos, sentimos, pensamos y hacemos”.
39
Otros autores la definen como”el conjunto de los aspectos comportamentales, emocionales y cognos-
citivos vinculados a los comportamientos sexuales, ya sean eróticos (productores de placer) o de
reproducción.”
La sexualidad sana involucra tres aspectos positivos a destacar:
a) La aptitud para disfrutar de la actividad sexual y reproductiva y para controlarla de acuerdo a una
ética personal y social;
b) la ausencia de temores, sentimientos de vergüenza, o culpabilidad o de creencias infundadas y de
otros factores sicológicos que perturben las relaciones sexuales así como
c) la ausencia de trastornos orgánicos, de enfermedades y deficiencias que entorpezcan la actividad
sexual y reproductiva.
En las últimas décadas ha cobrado fuerza el concepto de derechos sexuales y reproductivos que
articulan su carácter de derechos humanos con la perspectiva del ejercicio individual y la respon-
sabilidad social y política de los Estados en generar las condiciones indispensables para su ejercicio.
Como señala Susana Checa (2005), estos derechos surgen y se desarrollan en marcos históricos
específicos y se consolidan a partir de la Conferencia del Fondo de Población (1994), en la que la
sexualidad en todos sus aspectos y la salud sexual y reproductiva se incorporan en el campo de los
derechos humanos.
El marco conceptual y jurídico de lo que hoy llamamos derechos sexuales y reproductivos,”lo consti-
tuyen básicamente cuatro documentos:
• la “Convención para la eliminación de todas las formas de discriminación contra la mujer” (1979);
• el documento de la Conferencia sobre Derechos Humanos de Viena (1993) en el que se expresó
que los derechos de la mujer forman parte integral e inalienable de los derechos humanos;
• el Plan de Acción de la Conferencia Internacional de Población y Desarrollo de El Cairo (1994), y
• la Plataforma de Acción de la IV Conferencia Mundial sobre la Mujer en Beijing (1995) que amplió
esta definición a los derechos sexuales, expresando que: “Los derechos sexuales incluyen el
derecho humano de la mujer a tener control respecto de su sexualidad, incluida su salud sexual y
reproductiva y a decidir libre y responsablemente.” Plata y Calderón (2000)
A estos debemos agregar, en el caso de la/os adolescentes, un quinto documento que es la propia
Convención de Derechos de Infancia, que como bien señalan Oyarzún y cols (2008) “es sin duda la
manifestación más explícita y visible de un proceso que los incorpora al goce de la calidad de sujetos
de derechos y al establecimiento de una serie de obligaciones para el Estado…, las familias y la so-
ciedad en general.”
Finalmente es necesario mencionar la Convención Iberoamericana de los derechos de los Jóvenes,
aprobada en 2005 en Badajoz, España, por los delegados plenipotenciarios de los Estados Miembros
de la Organización Iberoamericana de Juventud. Esta Convención consagra, a través de 44 artículos,
los derechos de las personas entre 15 a 24 años residentes en algún país de Iberoamérica. En sus
artículos 11, 20 y 23 se hace referencia explícita a derechos sexuales y reproductivos (derecho a la
igualdad de género, a la protección contra el abuso sexual, a la educación sexual, a la libre elección
de la pareja, a la vida en común y a la constitución del matrimonio dentro de un marco de igualdad de
sus miembros, así como a la maternidad y paternidad responsables)
40
De acuerdo a la OMS (Glasier A, et al, 2006) los derechos sexuales abarcan las siguientes di-
mensiones:
1. Alcanzar el nivel más elevado posible de salud en relación con la sexualidad, incluido el acceso
a servicios de atención de la salud sexual y reproductiva.
2. Buscar, recibir e impartir información sobre la sexualidad.
3. Recibir educación sexual
4. Respeto de la integridad física
5. Elegir pareja
6. Decidir si ser o no sexualmente activa
7. Mantener relaciones sexuales de mutuo acuerdo
8. Decidir si tener hijos, o no, y cuándo
9. Llevar una vida sexual satisfactoria, segura y placentera.
Otro documento fundamental es la llamada Carta de Derechos Sexuales y reproductivos , elaborado
por la Federación Internacional de Planificación Familiar (IPPF1995) que analiza, desde la perspec-
tiva de los compromisos de El Cairo y Beijing, la interconexión entre derechos sexuales y reproducti-
vos y otros derechos humanos ya consagrados.
1º Derecho a la Vida, si bien este derecho involucra a hombres y mujeres, en materia de de-
rechos sexuales y reproductivos jerarquiza el hecho de que la vida de ninguna mujer puede
ser puesta en peligro por causa de embarazo o parto.
2º Derecho a la Libertad y Seguridad de la Persona, ninguna persona debe ser objeto de
prácticas como la mutilación genital femenina, el embarazo forzado, la esterilización o el aborto
forzado.
3º Derecho a la Igualdad y a estar libres de todas las formas de discriminación, incluyendo el
ámbito de la vida sexual y reproductiva.
4º Derecho a la Privacidad, todos los servicios de salud sexual y reproductiva deben ser con-
fidenciales.
5º Derecho a la Libertad de Pensamiento, en las cuestiones relativas a la sexualidad y repro-
ducción.
6º Derecho a la información y a la Educación, incluyendo el acceso a una información completa
de los beneficios, riesgos y efectividad de los métodos de planificación familiar.
7º Derecho a optar por contraer matrimonio o no y a formar y planificar una familia, nadie puede
ser obligado/a a contraer matrimonio contra su voluntad.
8º Derecho a decidir tener hijos o no tenerlos y cuando tenerlos, garantizando el acceso de las
personas a métodos efectivos de anticoncepción.
9º Derecho a la Atención de la Salud y a la Protección de la Salud, que incluye el derecho a no
ser objeto de prácticas tradicionales que sean perjudiciales para la salud.
10º Derecho a los beneficios del Progreso Científico, incluyendo las técnicas apropiadas en
salud reproductiva.
11º Derecho a la libertad de reunión y asociación, que incluye el derecho a sensibilizar a los
Gobiernos para que prioricen la salud y los derechos sexuales y reproductivos.
12º Derecho a no ser objeto de tortura o maltrato, incluyendo los derechos de mujeres, hombres
y jóvenes a ser protegidos de la violencia, la explotación sexual y los abusos sexuales.
41
II.2.3 El enfoque de derechos en el SNIS FRECUENCIA DE CONTROLES A NIÑOS Y ADOLESCENTES GRATUITOS PARA TODOS LOS PRESTADORES

PEDIATRIA Med.General
ODONTOLOGO OFTALMOLOGO GINECOLOGO
o de Familia
EL SNIS se sustenta en la premisa “que la salud es un derecho, como lo dice el artículo 25 de la
Declaración Universal de los Derechos Humanos y que constituye además un inestimable bien social < 1 mes 2
cuya vigencia y efectividad hay que garantizar como responsabilidad colectiva del conjunto de la
sociedad y del Estado…” (La construcción del Sistema Nacional Integrado de Salud 2005-2009 MSP) 1 mes a 1 año 9 2

El SNIS se apoya en consideraciones hechas desde otros sectores: Brindar protección a quienes 1 año 4
la necesitan, amparar a la población garantizando sus derechos fundamentales y hacerlo durante 2
toda su vida, construyendo equidad, contribuyendo al ejercicio de la ciudadanía, generando iguales 2 años 3
condiciones y oportunidades para todas y todos frente a diversas circunstancias vitales, sociales y 2
económicas”. Plan de Equidad (2008: 9). Se plantea que en el centro de todo el sistema se ubican 3 años 3 1 1
las necesidades y los derechos de los ciudadanos a través de la prevención de la enfermedad, la
educación y promoción de la salud, poniendo énfasis en el desarrollo activo de conductas de cuidado
4 años 2
y participación social. Esta función de garante se efectiviza, entre otros aspectos, a través de pro- 1
gramas prioritarios y transversales así como mediante marcos normativos de protección.
5 años 1 1 1
En ese marco es que se asume la garantía de los derechos de los usuarios y se aprueba en agosto
6 a 9 años 1 x año
de 2008 la Ley 18335 de Derechos de Usuarios y Pacientes de servicios de salud, que establece los 1 x año
derechos de las personas a una atención integral, de calidad, plenamente informada. La ley también
norma la libertad de elección del sistema asistencia, y el derecho a la confidencialidad de su infor- 10 y 11 años 2 x año
1 x año
mación, entre otros derechos que deben ser amparados por el Ministerio de Salud. Estos derechos se
encuentran claramente descriptos en la Cartilla de Derechos y Deberes de los pacientes y usuarios de 12 años 2 1
1
los servicios de salud, aprobada en diciembre 2010 (localizado en http://www.msp.gub.uy/uc_5005_1.
html). 13 y 14 años 2 x año
1 x año

La misma permite controlar las prestaciones ofrecidas por las instituciones públicas y privadas de 15 a 17 años 1 x año 2 x año 1
todo el país. La adopción de la cartilla se enmarca en la segunda etapa de la reforma de la salud, que
apunta a consolidar “la salud como un derecho” y al “empoderamiento” de los usuarios. Es una recopi-
lación sintética de leyes, decretos, ordenanzas y otras normativas sobre derechos y beneficios que
tienen los usuarios en materia de salud. Es por lo tanto un instrumento para que usuarios y usuarias
conozcan sus derechos en materia de salud y también los mecanismos por los cuales reclamarlos y/o
defenderlos en caso de que sean vulnerados. De esta forma, constituye un aporte más a la promoción
del usuario como sujeto de derechos, es decir en un rol activo. Ver Anexo.

A partir de la responsabilidad de garantizar los derechos y asegurar equidad en salud, el SNIS ha En materia de
establecido una canasta de prestaciones en el marco del Programa de Prestaciones de Atención a la derechos de niño/
Salud (PIAS) para menores de 18 años que garantiza el acceso gratuito a un conjunto de servicios as y adolescentes
en salud: se establece:

42 43
 En materia de derechos sexuales y reproductivos, el MSP
plantea :

II.3 El enfoque integral, ecosistémico y de determinantes sociales

Los procesos de salud-enfermedad de las personas no pueden entenderse si uno busca sus causas
exclusivamente en el individuo. Las condiciones en que las personas crecen, viven, trabajan y enve-
En materia de discapacidad y salud mental se establece que: jezcan influyen indiscutiblemente en sus posibilidades de estar sanas.

El modelo ecológico de desarrollo humano parte del concepto ecosistémico desarrollado por U. Bron-
fenbrenner (1987), a través del cual los diferentes ambientes (micro, meso, exo y macro sociales)
con los que el individuo se relaciona, interactúan y actúan como determinantes del desarrollo humano.

El microsistema constituye el nivel más inmediato en el que se desarrolla el individuo (usualmente la

familia); el mesosistema comprende las interrelaciones de dos o más entornos en los que la persona
en desarrollo participa activamente; el exosistema está integrado por contextos más amplios que no
incluyen a la persona como sujeto activo.

Finalmente el macrosistema está constituido por los valores culturales y políticos de una sociedad, los
modelos económicos y condiciones sociales, entre otros. Este modelo multidimensional y contextualiza-
do resulta muy útil para analizar el crecimiento, el desarrollo infantil y la salud infantil, en la medida en
que éstos son concebidos como productos de la interacción del niño con los diversos contextos que lo
rodean y de los cuales es a la vez parte. Con algunos de estos contextos el niño establece un vínculo
más directo (ámbito familiar) mientras que otros influirán en su vida cotidiana de una manera indirecta.

Las desigualdades en circunstancias tales como la pobreza, la inseguridad y baja calificación laboral,
la exclusión y discriminación social, la baja educación y la mala calidad ambiental, llevan a inequidades
en la salud y el bienestar que existen entre países y dentro de un país. El concepto de determinantes
sociales de la salud se refiere, por una parte, a los factores sociales que promueven o menoscaban
la salud de individuos o de grupos, pero también a los procesos sociales que subyacen la distribución
diferencial de dichos factores entre grupos que ocupan posiciones desiguales en la sociedad.

44 45
El marco conceptual desarrollado por la Comisión de OMS distingue estos dos aspectos. Denomina
determinantes sociales estructurales o determinantes sociales de las inequidades en salud a las
características del contexto socioeconómico y político que conducen a la estratificación social y las
relacionadas con la posición socioeconómica de las personas, A la vez considera como determinan-
tes sociales intermediarios las causas más inmediatas, las condiciones, circunstancias y conductas
de vida y trabajo que influyen sobre la salud (OMS 2007a, 2007b). Es importante tener presente que
este gradiente social no sólo afecta a los más pobres, es un problema de toda la sociedad. El enfoque
de los determinantes sociales postula que para mejorar la salud y reducir las inequidades sociales, y
así reducir el gradiente social en salud, es necesario actuar sobre las causas sociales subyacentes.
La VDI está relacionada con estos enfoques desde diversas perspectivas. Por un lado es en sí misma
un determinante social en tanto tiene que ver con la accesibilidad a servicios de atención de calidad.
Por otra parte porque sus objetivos están dirigidos a actuar sobre determinantes sociales intermedia-
rios vinculados a los fenómenos interaccionales que se despliegan en el contexto del domicilio y en el
ámbito familiar. El equipo de salud puede considerarse, desde el enfoque sistémico, como un recurso
que forma parte del mesosistema familiar.

Asimismo, la Organización Mundial de la Salud estableció la Comisión sobre Determinantes Sociales

de la Salud (CDSS) para reunir evidencia sobre las causas sociales de las desigualdades sanitarias y
sobre intervenciones efectivas para corregirlas, con el fin de inspirar e informar nuevas acciones por
parte de los países y la sociedad civil.

Los entornos sociales y la calidad de los apoyos y las relaciones que proporcionan, especialmente
del espacio más íntimo de la familia, pero también de la comunidad y la sociedad en que se insertan,
son determinantes del desarrollo infantil temprano. A su vez, la primera infancia es un determinante
social de la salud y bienestar de las etapas posteriores de la vida. Si no se potencian las ventanas de
oportunidad que ofrecen esta etapa se hace cada vez más difícil lograr una vida plena, en términos
de los esfuerzos, tiempo y recursos requeridos (Irwin et al 2007).

Fuente: Canetti A, Da Luz S. 2004

46 47
 BIBLIOGRAFIA
1. Bedregal P y Pardo M (2004) Desarrollo Infantil Temprano y Derechos del Niño Serie reflexio-
nes: Infancia y adolescencia N°1. Chile: UNICEF.. Págs. 15 y 16
2. Bronfenbrenner U (1987) . La Ecología del desarrollo Humano., Barcelona: Ed. Paidós
3. Canetti A, Da Luz S. Enseñanza Universitaria en ámbitos Comunitarios: Desafíos y propuestas
para la formación de recursos de salud. Canetti, Da Luz Eds. Imp. Recortes. Montevideo. Uruguay
4. Checa, S., (2005). Salud y derechos sexuales y reproductivos, en Revista Encrucijadas.
Universidad de Buenos Aires, Nro. 39.
5. Chile Crece Contigo Sistema de Protección Integral a la Primera Infancia (2009). Orientacio-
nes Técnicas Visita Domiciliaria Integral para el Desarrollo Biopsicosocial de la Infancia. Chile Crece
Contigo, Sistema de Protección Integral a la Primera Infancia, Subsecretaría de Salud Pública, División
de Prevención y Control de Enfermedades Departamento de Salud Mental, Santiago de Chile,
6. Cilleros Bruñol M., (1999). infancia, autonomía y derechos: una cuestión de Principios. Instituto
Interamericano del Niño Pag.7 http://www.iin.oea.org/Infancia_autonomia_derechos.pdf
7. Declaración y Plataforma de Acción de la IV Cumbre Mundial sobre la Mujer (1995) Beijing,
China Localizado en: http://www.eclac.cl/mujer/noticias/paginas/8/36338/BDPfAS.pdf
8. Federación Internacional de Planificación de la Familia (IPPF), (1996). Carta de IPPF de De-
rechos Sexuales y Reproductivos, Londres Localizado en : http://daccess-dds-ny.un.org/doc/UNDOC/
GEN/N05/487/63/PDF/N0548763.pdf?OpenElement
9. Glasier A, Gülmezoglu A Metin, Schmid George P, Garcia Moreno Claudia, Van Look, Paul
FA. Sexual and reproductive health: a matter of life and death. The Lancet, Volume 368, Issue 9547,
Pages 1595 - 1607, 4 November 2006. doi:10.1016/S0140-6736(06)69478-6
10. International Planned Parenthood Federation-Western Hemisphere Region (IPPF-WHR), (2006).
ONU.United Nations General Assembly adopts “universal access” target for reproductive health. Nueva
York, Estados Unidos: IPPF-WHR. Localizado en: http://www.ippfwhr.org/site/apps/nlnet/content2.asp
x?c=kuLRJ5MTKvH&b=3120779&content_id={3F4F1518-B392-4B86-89C8-C971B9950A33}&notoc=1
11. Irwin L, Siddiqui A, Hertzman C.( 2007). Early Child Development. A Powerful Equalizer. Final
Report. Knowledge Network on Early Child Development. Commission on Social Determinants of Health.
World Health Organization.
12. Ley Nº 17.823 Código de la niñez y la adolescencia Publicada D.O. 14 set/004 - Nº 26586
Localizado en: http://200.40.229.134/leyes/AccesoTextoLey.asp?Ley=17823&Anchor=
13. Mercer R; Cimino K; Canetti A.; Durán Ernesto; Mesa Ma L; Molina H; Bedregal P; Otros,
Credpro-Flacso-Ops-Minsal (Chile).(2007) Interfase entre los Derechos y la Salud de la Niñez. Manual
de Formación de formadores para el equipo de salud (Versión adaptada de Interfase entre los Derechos
y la salud de la Niñez ,elaborado por la Academia Americana de Pediatría ). Ed. 1a, Buenos Aires,
Argentina, CRED-PRO/ Flacso- Argentina,.
14. MSP. (2010) Visita Domiciliaria Una estrategia para disminuir la mortalidad infantil en Uruguay.
Documento de Trabajo (diciembre 2010)
48
15. MSP La construcción del Sistema Nacional Integrado de Salud 2005-2009. Ministerio de Salud
Pública. Uruguay
16. ONU, (2005). Documento Final de la Cumbre Mundial 2005. Asamblea General de las Orga-
nización de Naciones Unidas 24 Octubre 2005 Disponible en: http://www.un.org/spanish/summit2005/
fact_sheet.html
17. Organización Iberoamericana de Juventud (OIJ), (2005). Convención Iberoamericana de los
Derechos de los Jóvenes.. Badajoz, España: OIJ. Localizado en: http://convencion.oij.org/CIDJpdf.pdf
18. Organización Mundial de la Salud, (2006). Defining sexual health Report of a technical con-
sultation on sexual health 28–31 January 2002. Ginebra: OMS
19. OMS. 2007a. A Conceptual Framework for Action on Social Determinants of Health. A Discussion
Paper for the Commission on Social Determinants of Health. Draft. April.
20. OMS. 2007b. Achieving Health Equity: from root causes to fair outcomes. Interim Statement.
Commission on Social Determinants of Health. World Health Organization.
21. Organización Panamericana de la Salud/ Organización Mundial de la Salud (1986) Manual
sobre enfoque de riesgo en la atención materno infantil. OPS-OMS. Serie Paltex Nº7, Washington.
22. Organización Panamericana de la Salud/ Organización Mundial de la Salud, (2000). Promoción
de la salud sexual Recomendaciones para la acción Antigua Guatemala, Guatemala 19 al 22 de mayo
de 2000: OMS/OPS.
23. Oyarzún, A., Dávila, O y Hatibovic, F., (2008). ¿Enfoque de Derechos o Enfoque de Nece-
sidades? Modelo de gestión para el desarrollo de un sistema local de protección de derechos de la
infancia y la adolescencia Servicio Nacional de Menores (SENAME) Centro de Estudios Sociales
CIDPA. Localizado en http://www.cidpa.cl/Publicaciones/txt/Enfoque_deDerechos.pdf
24. Plan de equidad (2008) Montevideo Uruguay Localizado en : http://www.mides.gub.uy/inno-
vaportal/file/913/1/plan_equidad_def.pdf
25. Plata, M. I. y Calderón, M. C., (2000). El derecho a la salud sexual y reproductiva V Curso
Internacional “Mujer y Derechos Humanos” Lima: Profamilia – COLOMBIA Disponible en: http://www.
redtrasex.org.ar/documentos/docs-nuevos/platacalderonderechosaludsexual.pdf
26. Ramey CT. Ramey SL. 1998. Prevention of Intellectual Disabilities. Preventive Medicina.
Vol. 27: 224-232, citado por Maggi et al 2007.
27. Save the children (2002): «Programación de los derechos del niño. Cómo aplicar un enfoque
de derechos del niño en la programación». Save The Children: Estocolmo.
28. UNICEF (2009). Estado Mundial de la Infancia, edición especial Conmemoración de los 20
años de la Convención sobre los Derechos del Niño. Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia
(UNICEF), pág 13.
29. UNPFA, (1994). informe de la conferencia internacional sobre la población y el desarrollo (El
Cairo, 5 a 13 de septiembre de 1994) Localizado en http://www.un.org/popin/icpd/conference/offspa/
sconf13.html
49
 CAPÍTULO III.

El trabajo con las familias:

Delimitación conceptual general de la/s
familias.
Acercamiento y modalidad de encuentros.
¿Qué y cómo mirar las dinámicas
familiares y en qué ayudar?

Objetivos
a) Conceptualizar ala/s familias y reconocer sus principales
transformaciones
b) Identificar las diferentes etapas del ciclo vital familiar y
sus características.
c) Reconocer los ejes fundamentales en los que se basa la
metodología del trabajo con familias.
d) Identificar las áreas sobre las que se debe focalizar la
prevención y promoción de salud en el ámbito familiar.
e) Reconocer diferentes herramientas para el encuentro con
las familias.
f) Utilizar adecuadamente los diferentes instrumentos
de recolección de datos para intervenciones eficientes
y eficaces.
g) Diferenciar las instancias en las cuales se hacen nece-
sarios cada uno de ellos y el uso complementario de
los mismos.

50 51
 III.1 ¿Familia o Familias?

Abordar el concepto de Familia en la actualidad es concebirlo desde una perspectiva en permanente

transformación y construcción sin importar desde donde se la estudie, observe o “mire” y aborde. En
este sentido, en el campo sanitario los abordajes van a estar influenciados por diferentes campos
disciplinares, cada uno de los cuales presentará apenas una perspectiva de su objeto de estudio. Lo
que es importante no perder de vista es que ese “objeto” se encuentra determinado social, cultural e
históricamente.

La vida en familia provee la posibilidad a sus integrantes de llegar a la individuación, diferen-

ciación, poseer seguridad y autovaloración, sentido de pertenencia, desarrollo de capacidades
adaptativas, posibilidad de trabajar y amar, con un sentido maduro de responsabilidad (CLAVES,
2008).

III.2 La diversificación de las “formas” familiares en el contexto actual

Es difícil referirse a un modelo de familia en América Latina, y por tanto tampoco en Uruguay. La
heterogeneidad social, económica, geográfica, cultural, étnica, histórica, impide que exista un estilo
homogéneo de la misma.

La familia está constantemente reorganizándose para enfrentar los rápidos cambios socio-
políticos que la modernidad conlleva. Por esta razón, cada familia se organiza en forma diferente
y establece un orden relacional al interior de la misma y con el entorno de manera peculiar.
Es una configuración relativa, determinada desde un punto de vista cultural e histórico, que
presenta innumerables variantes, lo cual ha significado una permanente transformación para
poder adaptarse a los diversos cambios de la realidad social.
La forma organizacional que adopte la familia no determina la calidad de los vínculos ni la mayor
o menor capacidad y habilidad para cumplir con sus funciones.

En Uruguay, en las últimas décadas, distintos procesos han generado cambios en las estructuras
familiares:

* Modificación de las formas de trabajo y de empleo por la incorporación a la economía global,

ha impactado en la organización y distribución de responsabilidades y derechos en las familias;
* Cambios demográficos relativos a la reducción de la fecundidad;
* Aumento de la esperanza de vida y las migraciones están influyendo en el tamaño y en la
estructura familiar;
* Ingreso de las mujeres al mercado laboral desencadena transformaciones culturales y sub-
jetivas.

52 53
El impacto se ha reflejado en la actualidad de la siguiente manera:
* Una alta proporción de los integrantes de las familias buscan alcanzar un equilibrio entre
las responsabilidades laborales y las relacionadas con el cuidado del hogar.
* Las mujeres son especialmente afectadas por esta transición ya que se mantiene la expec-
tativa cultural de que las madres (reales o potenciales) sigan asumiendo la responsabilidad principal
por los cuidados del hogar y que además participen en el mercado laboral.
* No se ha producido un cambio equivalente en la redistribución del tiempo que los hombres
dedican al trabajo y al hogar y la sobrecarga de trabajo ha recaído entre las trabajadoras, especial-
mente, las madres con hijos pequeños.
* Aumento de las uniones consensuales, se acompaña con una duración menor de las uniones
(Arriaga, 2006).
La familia es una entidad que está en constante interacción con su contexto afectándolo y siendo
afectada, lo que provoca que no exista uno, sino diversos modelos o configuraciones familiares. A
pesar de esto, sigue siendo el espacio de protección y desarrollo de sus miembros. Es quien responde
reorganizándose en forma creativa y estratégica para seguir cumpliendo su función social, aún cuando
las condiciones sean desfavorables.
Como plantea Pinto (1997) la familia actual tiene la tarea de enfrentar no solo las presiones al interior
de la misma, sino también las existentes al vivir en un mundo globalizante. El factor más resaltante
en estas circunstancias es el que la familia ha dejado de ser el agente primario de socialización que
asumía conjuntamente con la escuela, la iglesia y el barrio en la transmisión de normas, valores y
pautas de conductas para con sus hijos. La socialización ya no es primordialmente doméstica sino
extra-doméstica. Nos encontramos con que los medios masivos de comunicación y las compañías
internacionales fomentan cierta forma de pensar, sentir y actuar.
Dicha perspectiva (Bronfenbrenner, 1987) tiene como finalidad la necesidad de entender el desarrollo
de las personas como fruto de las interacciones entre éstas, los adultos y compañeros en los distintos
entornos de vida (el hogar, la escuela, el barrio o la comunidad). De esta forma, la teoría de los sistemas
familiares describió un conjunto de sistemas (microsistema, mesosistema, exosistema y macrosistema)
en el cual cada uno integra a los subsistemas anteriores y estos varían a lo largo del ciclo vital.
54
Es además poseedora de fuerzas inherentes, razón por la cual es fundamental que se potencialicen los
recursos, capacidades y habilidades que esta posee y se optimicen en pro de la mejora de la calidad
de vida de sus integrantes. Es fundamental entonces promover familias sólidas que sean portadoras
y generadoras de salud en su interior y en su relación con el entorno social. Por consiguiente, es im-
prescindible considerar al usuario desde una perspectiva de integración y no de aislamiento.
Todas las familias se van construyendo a través de aciertos y errores, a pesar de ello, las posibilidades
de crecimiento y desarrollo de sus integrantes están relacionadas con ciertas capacidades y habilidades.
Las familias funcionan mejor cuando son capaces de responder positivamente a los desafíos y crisis
que se les presentan, tienen una visión del mundo articulada, se comunican efectivamente, deciden
y actúan en conjunto en algunas actividades, se comprometen y cumplen los compromisos hechos
unos a otros, expresan amor y reconocimiento mutuo (Friesen, 2006).
III.3 Aproximación a una delimitación conceptual de Familia/s
El concepto de familia ha ido modificándose a lo largo de las diferentes épocas históricas adaptándose
a las características que presentó el desarrollo de las distintas sociedades. Saber acerca del tipo de
relacionamiento de las personas o grupos y la forma en que se organizan y conviven, es decir, las
modalidades que adoptan en la cohabitación determinados sectores de la población, resultan datos
fundamentales al momento de entender modos o formas de funcionamiento.
Uruguay no ha adoptado una definición de familia (Cabella, 2009), sin embargo, entre muchas formas
de caracterizarla y definirla, se destacan las siguientes:
“Grupo social en el que sus componentes conviven en una misma residencia y pueden
tener o no lazos de parentesco, se ha considerado institución básica de la sociedad ya que
constituye la unidad de reproducción y mantenimiento de la especie humana. Con este pro-
pósito cumple funciones importantes en el desarrollo biológico, psíquico y social del hombre y
ha asegurado, junto a otros grupos sociales, la socialización y educación del individuo para su
inserción en la vida social y la transmisión de valores culturales de generación en generación.”
(Martinez, 2001).
“Es la unidad básica de la organización social y también la más accesible para efectuar
intervenciones preventivas y terapéuticas. La salud de la familia va más allá de las condiciones
físicas y mentales de sus miembros; brinda un entorno social para el desarrollo natural y la
realización personal de todos los que forman parte de ella”. (OMS-OPS, 2003:5).
“La familia puede ser definida como un núcleo de personas que conviven en determinado
lugar, durante un lapso de tiempo más o menos largo y que se hayan unidas (o no) por lazos
consanguíneos. Ella tiene como tarea primordial el cuidado y la protección de sus miembros, y
se encuentra dialécticamente articulada con la estructura social en la cual está inserta”. (Mioto,
1997).
De acuerdo a la perspectiva de los demógrafos, en general hay dos términos que se utilizan como
si su significado fuera el mismo (familia y hogar), cuando en realidad ambos son categorías sociales
55
diferentes. Siguiendo esta línea, Cabella (2009:6) plantea las siguientes definiciones según Naciones
Unidas:
“Se entiende por hogar una persona que vive sola o un grupo de personas que pueden o no
estar emparentadas pero que comparten el presupuesto para los gastos de alimentación.
Mientras, el concepto de familia involucra la existencia de un grupo de personas emparentadas
por sangre, adopción o matrimonio (uniones en general). Si bien esta definición no remite a la
idea de convivencia, -de hecho los lazos familiares traspasan los límites de la vivienda-, el con-
cepto de familia censal suele considerar a las familias solo en tanto unidades de convivencia,
quedando de lado las relaciones familiares que existen entre miembros de distintos hogares o
familias censales.
Por otro lado, la vivienda se entiende como un espacio delimitado que sirve de habitación a uno
o más hogares o grupos familiares (según la definición que se adopte en los censos)”.
III.4 Tipología familiar y ciclo vital familiar
Lo que define a una familia no es su forma sino los vínculos entre sus integrantes. Es en la fragua de
esos vínculos afectivos particularmente fuertes y estables que cada uno de sus integrantes se trans-
forma en la persona que finalmente es.
Los tipos de familia van a variar y están en proceso de cambio, además cada familia va a tener su
particularidad pautada por su historia, sus relaciones, sus valores intergeneracionales, sus situaciones
presentes y las características de sus miembros.
Varias son las clasificaciones que se pueden hacer según los criterios que se adopten:
a. Composición/Estructura/Conformación:

1. Nuclear o Nuclear íntegra: Integrada por la pareja de adultos con o sin hijos.
Una distinción similar se encuentra en el programa “Chile Crece Contigo, Sistema de Protección Integral 2. Nuclear ampliada: Viven otras personas con vínculos sanguíneos o no, ej: abuela,
a la Primera infancia”, en su manual de Orientaciones Técnicas titulado “Visita domiciliaria Integral para empleada, otros.
el desarrollo biopsicosocial de la infancia”. En el mismo (2009: 18) se especifican algunos conceptos 3. Binuclear o reconstituida: Uno de los padres se vuelve a casar y los hijos pueden
que apuntan a una mayor comprensión de la realidad de las familias chilenas. Entre ellos se encuentran: vivir en una o ambas familias.
4. Monoparental/Seminuclear: Compuesta por uno de los cónyuges padre o madre y
“Entenderemos por domicilio el lugar físico en que vive una persona o hacen vida en común un grupo los hijos.
de personas (alojan y se alimentan juntas), con o sin vínculos de parentesco, compartiendo la vivienda, 5. Extensa/Extendida: Se mantiene el vínculo generacional, incluye familiares consan-
con un presupuesto de alimentación común y que constituye un hogar. guíneos verticales ascendentes (los abuelos, tíos), verticales descendentes (sobrinos) ó laterales
(hermanos, cuñados).
En cambio, el núcleo familiar, es la agrupación de todos o parte de los miembros de un hogar, y se Son más de dos generaciones en el hogar de los abuelos).
conforma por una pareja (legal o de hecho), los hijos (dependan o no económicamente de sus padres) 5.1 Extensa compuesta/Ampliada: Incluye además de los integrantes anteriores otros
que no hayan formado otro núcleo familiar propio, como también puede incluir a otras personas me- miembros sin nexos consanguíneos ni de filiación (compadres, ahijados, amigos, yernos, cu-
nores de 18 años, parientes o no parientes, que dependan económicamente de la pareja o de la o del ñados, etc.).
jefe de familia reconocido por el núcleo. Sin embargo, son también considerados núcleos familiares 6. Reconstruida: Conformada por una pareja donde ambos o uno de los cónyuges ha
todos los constituidos por personas que cumplan parcialmente algunas de las especificaciones de la tenido una unión previa con hijos, independientemente de los hijos que conciban juntos.
definición anterior, como por ejemplo, madres o padres solteros o separados con hijos, personas solas
o con un pariente a su cargo, etc.“ b. Dinámica de las relaciones intrafamiliares: Funcionales en el sentido de
brindar apoyo y sostén a sus integrantes
y facilitar los procesos de socialización.
Disfuncionales cuando roles y
En función de lo expuesto se puede pensar a la familia como un grupo social que está unido por funciones no permiten satisfacer estas
relaciones de parentesco, tanto por vía sanguínea como por relaciones afectivas. En ella trans- necesidades y no habilitan al desarrollo
curre gran parte de la vida de las personas, desde sus primeros años y es donde se transmiten individual y como grupo
y estimulan aspectos condicionantes del desarrollo biológico, psicológico y social. Es a través
de ellas que se van a reproducir formas, valores sociales y culturales que están instalados en la c. Localización geográfica/Enfoque demográfico: Urbana
sociedad que en que ellas viven. Suburbana
No siempre son un espacio de protección ni de felicidad. Son escenario de conflictos y con- Rural
tradicciones internas similares a las que atraviesan las relaciones sociales en cualquier esfera
(familia, barrio, Estado, etc.). d. Hábitos/costumbres/patrones de comportamiento: Tradicionales
Modernas

56 57
La familia es un sistema que se compone de diveros subsistemas entre los que se destacan: Crisis vitales y cambios

Las familias se enfrentan a crisis vitales producto de los procesos de crecimiento y desarrollo de sus
miembros, o aquellas productos de acontecimientos inesperados en la vida (crisis accidentales). Si bien
las primeras son esperables y necesarias para el desarrollo, no pueden evitar un período de tensión
que se constituyen en la antesala para el cambio. (Caplan; 1970).
Por tanto el proceso de crecimiento y desarrollo de las familias, debe ser entendido desde una causa-
lidad circular. Diversos acontecimientos en la vida de las familias generan nuevos procesos de auto
organización que conducen a nuevas etapas o estadios de evolución. (Bateston; 1972)
Teniendo presente que el modelo de ciclo vital es una herramienta orientadora (no universal) y que
lo que permite es comprender las situaciones familiares con las que trabaja el equipo de salud y no
modelos a los cuales debemos ajustar los hechos que se nos presentan. Es preciso también tener en
cuentas otros elementos y factores, así como el contexto donde está inserta la familia.
El ampliar la mirada nos permitirá realizar una lectura y comprensión de la familia y las diversas
situaciones con las que se enfrentan, pudiendo diferenciar una crisis vital de una coyuntural, las
capacidades y habilidades que poseen, las estrategias y recursos que poseen y despliegan para
resolver los problemas.

Diagrama de Ciclo Vital Familiar

Los modelos de CVF más conocidos son los de OMS, Duvall y Geyman (citado en De la Revilla,1994;
Irigoyen 2006) y para el presente manual se ha escogido el último de ellos que se presenta a conti-
nuación:
Conocimiento del ciclo vital familiar

Así como las personas pasan por etapas en el desarrollo, con las familias ocurre lo mismo. Este Ciclo Vital Familiar de Geyman
concepto significa pensar eventos que se suceden dentro de las familias, producto de cambios en su
organización y estructura (embarazos, nacimientos u otros nuevos integrantes, enfermedades, muer- Se inicia con el vinculo matrimonial, concluyendo este
tes, mudanzas, entre otros) que pueden ser prevenibles. Dichos cambios tienen un impacto en cada Fase de matrimonio ciclo con la llegada del primer hijo.
uno de los miembros y requiere una adaptación determinada y una nueva forma de funcionamiento.
Un adecuado manejo del ciclo vital familiar otorga la posibilidad de poder mejorar la comprensión del Es el momento en que con mayor velocidad se incor-
contexto de determinados síntomas y enfermedades y la forma en que actúan cada uno de los integrantes Fase de expansión poran nuevos miembros a la familia. como su nombre
(Mc. Goldrick, 1995). De esta manera se podrán implementar acciones de promoción de salud familiar. lo indica la familia se dilata, se “expande”.

Se entiende por Ciclo Vital Familiar (CVF) una secuencia de etapas o estadios por las que atraviesa una Generalmente corresponde a la edad de escolares e
familia desde su constitución o establecimiento hasta su disolución. Es un concepto fundamental para Fase de dispersión inicio de la adolescencia en los hijos.
entender la evolución secuencial de las familias en base al crecimiento y desarrollo de sus miembros.
Etapa en que los hijos de mayor edad (usualmente) se
Los cambios de una etapa a otra no se producen sin el pasaje por una situación de crisis, cuyos máxi- Fase de independencia casan y forman nuevas familias a partir de la familia
mos puntos son el ingreso de miembros nuevos o el desmembramiento. Las crisis vitales a lo largo de origen.
de la vida de una familia son esperables y saludables para el crecimiento. Lo importante es que los
miembros de las familias cuenten con las capacidades y habilidades para hacer frente a esas situa- Etapa en la que se deben enfrentar diversos retos y
ciones. Dichas crisis pueden ser una oportunidad para el crecimiento y desarrollo. Es preciso estar Fase de retiro y muerte situaciones críticas como el desempleo, la jubilación,
atentos a las singularidades que se producen en cada familia de acuerdo a la clase social, culturas, la viudez y el abandono
situaciones de crisis coyunturales, etc.

(Irigoyen, 2006:187)

58 59
En la siguiente tabla se presentan, de acuerdo a las diferentes etapas, las tareas que se espera que
los padres desarrollen, estimulen y los temas más importantes a ser abordados o reforzados por el
equipo de VDI.
Etapas del Ciclo de Vida de la Familia
Etapas del ciclo de vida Tareas a ser cumplidas
de la familia.
Familias con hijos • Adaptarse y estimular el desarrollo
Pequeños del hijo.
• Establecer una vida satisfactoria a
todos los miembros.
• Reorganizar la unidad familiar de
dos para tres o más miembros.
Familias con hijos • Contar con espacio adecuado para
preescolares la familia que crece.
• Enfrentar los costos financieros de la
vida familiar.
• Asumir el papel maduro apropiado a
la familia que crece.
• Mantener una satisfacción mutua en
el papel de compañeros, parientes,
comunidad.
Familias con niños en • Facilitar la transición de la casa
edad escolar hacia la escuela.
• Hacerle frente a las crecientes
demandas de tiempo y dinero.
• Mantener una relación de pareja.
Familias con adolescentes • Equilibrar libertad con responsabili-
dad, a medida que los adolescentes
van adquiriendo individualidad.
• Establecer fundamentos para
actividades de los padres luego de
la partida de los hijos.
60
Clima familiar: ¿A qué aspectos prestarle especial atención?
La familia debe construir una situación de equilibrio entre: espontaneidad, afecto, dinámica de funcio-
namiento, sinceridad y respeto hacia cada uno de sus miembros.
Partiendo de esta idea y por parte de los padres o adultos responsables, es imprescindible prestar
especial atención a los siguientes elementos:
Tópicos de prevención
Padres o adultos responsables Factor Protector Factor de Riesgo
• Brindar información.
• Involucrar al padre en la gestación y en Funciones: Tareas que son desempe- Cooperación Invertidos
el parto. ñadas. Cómo se distribuyen y entre Sobrecarga
• Hablar sobre el desarrollo infantil, papel quienes. Indefinición
de los padres y relacionamiento padres
e hijos. Comunicación: Características de las Alianzas Contradicciones/confrontaciones
• Estimular un tiempo para la pareja. mismas en cada subsistema y entre Coaliciones Violenta
• Hablar acerca de la rivalidad entre los mismos. Abierta Confusa
hermanos. Clara Escasa
• Conversar sobre sentimiento de Frecuente Excluyente
“alejamiento” de los padres frente al Inclusiva
nacimiento de los hijos.
Normas/Límites: Define quiénes y Capacidad de proteger la diferen-
• Estimular un tiempo para la pareja. de qué manera participan en una ciación de sus subsistemas.
• Estimular el diálogo sobre educación de transacción interpersonal.
los hijos.
• Proporcionar información sobre el Flexibilidad Rigidez y violencia
desarrollo de los niños. Hacia el interior Claridad Ambigüedad
permeables Permisividad y confusión
Aglutinantes o desligadas
Integración social Aislamiento social.
Hacia el exterior
• Ofrecer informaciones sobre el
desarrollo de niños en edad escolar.
• Monitorear el desempeño escolar y Cohesión: Vinculación emocional Desligada
reforzar posiciones realísticas sobre entre los miembros, incluye cercanía, Conectado Separado
expectativas de desarrollo. compromiso familiar, individualidad y Aglutinada
• Sugerir estrategias de manejo del tiempo compartido”.
tiempo. - Se distinguen diferentes niveles.
• Estimular discusiones sobre sexualidad
con los niños.
Rígido
Adaptabilidad: Caótico
Habilidad del sistema familiar para Estructurado/flexible
• Establecer relación con el adolescente cambiar su estructura de poder, rela-
que reflexione sobre aumento de ciones de roles, normas y reglas de
autonomía. relación en función de las demandas
• Dar información a los padres sobre situacionales o de desarrollo.
desarrollo de adolescentes.
• Conversar con adolescentes sobre Se distinguen diferentes niveles.
drogas y sexo.
• Discutir con el adolescente el
establecimiento de relaciones a lo largo
de la vida.
Adaptada de: Canetti, Da Luz (2008)
61
El ambiente familiar influye en la esfera emocional, comportamental y en las formas de relacionarse de
cada uno de los integrantes. En este sentido, frente a ciertas dificultades o situaciones que generan
conflicto, es importante:

Estimular: Un buen clima familiar facilita el sano desarrollo de todos los integrantes.

- las capacidades de expresar cada uno sus ideas, sentimientos y reflexiones con espon-
taneidad y sin miedos o temores;

- la identificación y/o abordaje de problemas, promover o apoyar la elaboración de estrategias

para resolverlos a través de un clima lo menos estresante para los miembros de la familia III.5 Metodología de trabajo con familias
Favorecer la creación de un clima acogedor y de mutuo reconocimiento para la toma de
decisiones ante cuestiones que afecten a todos o a algunos miembros de la familia. Consideraciones generales
Incentivar el respeto en el trato, independientemente de la gravedad de los problemas que
puedan surgir y de las consecuencias e implicaciones emocionales que se comparten.
Según Wagner (2001) el trabajo con familias se refiere a varias intervenciones, de corta dura-
Explicitar que: ción a lo largo de cierto período de tiempo basadas en la estructura de la misma.

- las reacciones violentas (gritos y/o amenazas) producen inhibición, actitudes defensivas y
resentimientos que no favorecen un marco de colaboración en la búsqueda de soluciones;
Para ello será necesario contar con una serie variada de herramientas con las cuales trabajar.
- la confianza debe ganarse en el seno de la familia y significa la aceptación previa de la
persona, independientemente del posible desacuerdo o rechazo de las conductas negativas
que pueda generar. Apuntar al trabajo con familias tiene como objetivo el desarrollo de las capacidades de estas,
fundamentalmente por el rol que cumplen en el desarrollo y crecimiento de los individuos, en
- la sinceridad, el hablar con total libertad lo que se piensa y se siente, sin temor a represalias definitiva formación de ciudadanía.
o malentendidos, es otro elemento clave para buen ambiente familiar.

- la autoridad bien entendida, es decir, la capacidad de saber cortar a tiempo comportamientos
o conductas inadecuadas sin generar por ello elementos que distorsionen la convivencia
es fundamental.
- es importante distinguir entre autoridad y poder indiscriminado, ya que éste genera resis-
tencias, silencios y/o ocultamientos.
Uno de los roles más destacables es el socializador por las diferentes funciones (asistenciales, edu-
cativas y adaptativas) que lleva adelante a lo largo de toda la vida (desde los niños hasta los adultos)
contribuyendo al desarrollo personal generando de esta manera capital social (Martínez, 2009).
Es una estrategia o método para interactuar, apoyar, relacionarse y atenderlas. Se basa fundamen-
talmente en 2 dimensiones:

Esclarecer que es clave:

- una actitud de aceptación de la persona que se tiene enfrente y del deseo de reconocerle 1) Relacional - Poner en práctica buenas capacidades de relación (escucha activa; respeto;
como individuo, con sus propias convicciones y diferencias, a pesar de que sean distintas empatía; no juzgar). El trato debe ser personalizado, flexible y sensible a las preocupaciones
a las propias o a las que nos gustaría que tuviese. y prioridades de los padres.

- tolerar una identidad distinta de manera respetuosa con los demás. Una familia unida no es 2) Práctica – Tener en consideración las creencias y valores propios de las familias, espe-
una familia en la que todos los miembros piensan, hacen y disfrutan de las mismas cosas, cialmente en relación con sus capacidades y competencias. Promover espacios para que los
sino una unidad que reconoce las diferencias que hay en su seno, más allá de las cuales padres tomen sus propias decisiones y puedan concretar sus propios objetivos (Dunst, 2002).
es capaz de articular una red de ayuda mutua, implicación, afecto y pertenencia.

62 63
 Existen diferentes tipos de entrevistas de acuerdo al objetivo que se persiga con la misma:

Objetivo: Educar y habilitar para funcionar de ma- a) según su estructura: abiertas o libres, semiestructuradas, estructuradas, en profundidad, focalizadas;
nera efectiva en los diferentes contextos sociales b) según a quien estén dirigidas: individuales, grupales;
en los cuales están insertas. c) según finalidad: selección, reclutamiento, entrenamiento, etc.

En el caso de la VDI uno de los tipos de entrevista más utilizada es la denominada “focal o focalizada”,
donde se presenta una situación social concreta, en la que se busca obtener información de las fuen-
tes cognitivas y emocionales de las reacciones de los entrevistados ante algún suceso determinado.
Para ello se pone énfasis en las experiencias subjetivas de quien ha estado expuesto a tal situación.
Generalmente se tienen en cuenta como guía de la entrevista, cuatro criterios esenciales:
Familia: Foco de atención y se la concibe como componente básico
1) La no dirección. Se busca que las respuestas sean lo más espontáneas y libres posibles, exentas
del marco del abordaje asistencial.
de toda direccionalidad e influencia.

2) La especificidad. Consiste en tratar que el entrevistado de respuestas lo más concretas posibles,

que las mismas no sean difusas, ambiguas o demasiado generales.
Cambio en la concepción de la forma de trabajar:
Trabajo hacia los padres. 3) La amplitud. Buscar profundizar en la gama de evocaciones experimentadas por la persona.
Trabajo con los padres.
4) La profundidad y contexto personal. Apunta a recoger las “implicaciones afectivas y con cierta carga
de valoración de las respuestas de los sujetos, para determinar si la experiencia tuvo significación
central o periférica. Debería obtener el contexto personal relevante, las asociaciones idiosincrásicas,
Padres: Deben ser participantes activos en los diferentes procesos las creencias y las ideas”. (Valles, 1997:185).
educativos de sus hijos y como parejas e individuos.
La entrevista domiciliaria permite, por un lado, en el caso de ser el primer contacto con la familia,
observar y evaluar el dónde y cómo la familia vive. Por otro, cuando se cuenta con datos previos,
La finalidad es poderles ayudar a modificar, adquirir, cambiar, mejorar, ajustar algunas pautas o estra-
contrastar el relato de lo declarado por ejemplo en una consulta y con lo que realmente se dispone o
tegias de interacción que llevan adelante en las diferentes actividades cotidianas (alimentación, baño,
cuenta en general y para ciertas situaciones en particular.
sueño, etc.). Todo esto sin desestimar las inquietudes y prioridades de las familias, sus competencias
iniciales, sus expectativas, así como los recursos que disponen.
Es una herramienta que posibilita conocer “in situ” la vida y el contexto de relacionamiento de la familia.
Modalidades de comunicación con las familias e Intervención del profesional:
El domicilio determina un espacio territorial en particular, al que se le agrega un escenario y actores
que se conocen e interactúan familiarizados entre sí.
Entrevista
Para que la entrevista sea productiva tanto para el equipo de VD como para la familia es importante:
La entrevista es una técnica que permite una aproximación a las vivencias y experiencias de las per-
sonas y se diferencia de un encuentro social cotidiano por presentar algunas características. También
constituye una relación social específica, que se rige por reglas y diversos factores como ser: diferen-
ciación social, asimetrías, desniveles, jerarquías implícitas y otros factores más evidentes relacionados
con la posesión de un capital cultural (simbólico, lingüístico). Son todos ellos elementos que hay que Saber preguntar: formulación de preguntas adecuadas en contenido y forma (evitar inducir
poner a discusión en la entrevista, no solo durante su ejecución, sino desde el momento del diseño y respuestas, que sean claras, utilizando un lenguaje comprensible por el entrevistado).
análisis. El reto no es eliminarlos, sino manejarlos para disminuir la intensidad y el alcance que puede
tener la violencia simbólica3 (Bourdieu, 1993). Tener planificado qué preguntar (contando con un instrumento de registro o guía, que contemple
lo estrictamente necesario), teniendo en cuenta que esto facilita la distensión de quienes interac-
túan. Esto permite abordar los temas claves que se definieron trabajar con la familia. Teniendo
3“… no puede ignorar que lo propio de su punto de vista es ser un punto de vista sobre un punto de vista.... Y solo en la medida en la sensibilidad y flexibilidad de abordar temas o problemáticas prioritarias para los usuarios y/o
que es capaz de objetivarse a si mismo puede, al mismo tiempo que permanecer en el lugar que inexorablemente se le asigna en el situaciones tensas o conflictivas que implican riesgo para alguno de los integrantes de la familia.
mundo social, trasladarse con el pensamiento al lugar donde está ubicado su objeto (que también es, al menos hasta cierto punto, un
alter ego) y captar así su punto de vista, es decir, comprender que, si estuviera en su lugar, como suele decirse, indudablemente sería
y pensaría como el.” (Bourdieu;1999:542)

64 65
 Ser capaz de:
- seguir el ritmo de quien está hablando dándole el tiempo que necesite;
- permitir que quien está hablando encuentre las expresiones según sus capacidades,
ayudando a clarificar las situaciones y solicitando ejemplos para ello;
- intervenir cuando sea estrictamente necesario dando orientaciones pertinentes.
Tener una actitud abierta y mirada integradora.
Demostrar interés sobre las expresiones declaradas por cada uno de los integrantes
que participen, esto permitirá establecer alianzas y una aproximación que facilitará or-
ganizar diagnósticos y estrategias de intervención.
Establecer una relación empática (ponerse en el lugar del otro e identificar sentimientos
y situaciones) y de comprensión sobre lo que se nos declara los entrevistados. Que a su
vez sea afectiva y reflexiva estableciendo fronteras claras y distancia óptima.
Afirmar la importancia de la participación y aportes de cada uno de los que lo hagan.
Habilidad para identificar, analizar y ver más allá de la información que se le suministra
tratando de entrecruzarla y relacionarla adecuadamente.
Saber interpretar señales gestuales, corporales, que también comunican y a veces pu-
eden contradecir el mensaje verbal.
Capacidad para introducir, durante el diálogo, nuevas intervenciones.
Mantener presente su rol con rigurosidad profesional, evitando improvisaciones, desde
el inicio hasta la finalización del encuentro.
Qué cosas NO se deben hacer:
• Ser autoritarios
• Interpretar situaciones aunque sea solicitado
• Transformar el encuentro en un interrogatorio
• Enfatizar las diferencias entre los miembros de la familia
• Resaltar aspectos o actitudes negativas
• Emitir juicios de valor.
Es importante considerar, desde los equipos de salud, los diferentes estilos de relacionamiento que
se pueden establecer con las familias. Los profesionales de la salud pueden muchas veces adoptar
ciertas actitudes que pueden ser obstaculizadoras del encuentro en la VDI.
66
Estilos Características
educativos profesionales de la salud
Autoritario - No se tienen en cuenta las necesidades y demandas
de las familias de acuerdo a los contextos en que se
encuentran. (Falta de escucha y atención,información
unidireccional).
- Indicaciones que apunta al control familiar a través de
la imposición de acciones.
- No se destaca la importancia de la información sumi-
nistrada y consecuencias de la no adherencia a ellas.
- Se contemplan las necesidades pero no se utiliza
Permisivo adecuadamente la información que se brinda (no hay
participación activa en el intercambio, se adopta una
postura de no intervención por considerar que se es
“entrometido” en la dinámica y vida familiar.
- Se estimula las buenas prácticas de crianza teniendo en
Democrático consideración las necesidades de todos los integrantes
de la familia.
- Se distribuye la información entre todos y se adopta
una postura proactiva.
Adaptado de: Baumrind, D. (1966).
VII.1 Algunas orientaciones para la planificación de la VDI
¿Cómo se enmarca la VDI en el resto de acciones de salud?
Nada comienza ni se acaba en la VDI, puesto que las familias, los barrios tienen su historia, sus
trayectorias asistenciales y de vida, los cuales no debemos desconocer. Muchas veces se visita a un
hogar en el que otras instituciones y /o programas también trabajan e intervienen; a su vez las dinámi-
cas familiares son cambiantes, así como los equipos, y muchas veces una familia o un niño ya tiene
una historia en el centro-institución de salud, técnicos que han intervenido y establecido vínculos
con esas familias. Por tanto el equipo de VDI debería estar integrado plenamente al resto del equipo
multiprofesional y la información sobre sus acciones e intervenciones deberían estar accesibles a los
otros actores involucrados en la asistencia de la familia. Esto permite optimizar los recursos, evitar
iatrogénia, y superposición de intervenciones, al tiempo que facilita una adecuado trabajo con las
familias y su entorno.
Frente a la decisión de realizar una VDI, el equipo debe de tener bien claro el objetivo
¿Para qué se realizara una VDI?
¿Perseguimos un objetivo de promoción en salud?
¿Realizaremos una VDI centrada en la asistencia?
¿Realizaremos una VDI socioeducativa?
¿Realizaremos una VDI para obtener información para el diagnóstico de situación de la familia?
¿Realizaremos una VDI de seguimiento?
¿Realizaremos una VDI de evaluación?
¿Realizaremos una VDI de cierre?
67
Tener claro el por qué resulta esencial, puesto que el equipo puede establecer hipótesis de trabajo,
las cuales no deben de interponerse al encuentro mismo con la familia; no es poco profesional dejarse
sorprender por la situación, escuchar y observar activamente en el encuentro.
Pero saber los objetivos de la misma puede ser fundamental para decidir qué técnico realizará la
visita, si se necesita llevar algún otro elemento (balanza, folletería, etc.).
Antes de realizar la VDI…
Debemos poder plantearnos las siguientes preguntas:
¿Qué técnicos y/o servicios han trabajado o están trabajando en la actualidad con esta familia?
¿Existen otras instituciones que trabajan activamente con esta familia?
¿En qué barrio se encuentra ubicado?
¿Qué recursos existen en la zona?
¿Cuál es la ubicación topográfica del domicilio?
¿Existen otras familias en la zona a las que tendremos que visitar?
¿Existen referentes comunitarios en los cuales apoyarnos para recoger información, ingresar al barrio?
Para realizar esta etapa de la planificación es útil contar con:
Mapa de la zona.
Guía de recursos socio-comunitarios.
Conocer programas y servicios que se brindan a la población
No debemos olvidar que el ingreso del equipo de salud a un hogar- familia, es un momento privile-
giado para:
observar, identificar los recursos con los que cuenta la familia para enfrentar su vida y las
situaciones de salud.
identificar las potencialidades de la familia de la comunidad en la que esa familia concreta
desarrolla su vida cotidiana.
acercar al equipo de salud a la familia, favorecer el vínculo de confianza, motivar a la familia
para afrontar sus problemas de salud.
orientar, prevenir posibles riesgos, en el aquí y ahora.
identificar algún integrante de la familia y/o de la comunidad con problemas de salud, de
inserción social, situaciones de maltrato o negligencia, etc.
Para esto último es fundamental tener la flexibilidad necesaria para observar más allá del niño y su
familia, ser sensibles a cada uno de los sujetos que se encuentran en el hogar, escuchar las preocu-
paciones de la familia.
Es posible que se realice una VDI a un recién nacido y nos encontremos con una mujer embarazada;
tal vez se trate de una mujer sin control prenatal y esa es una gran oportunidad para establecer un
vínculo y facilitar el ingreso al sistema de salud. A su vez se puede identificar un niño que no concurre
a la escuela, que no tiene cédula o no controla su salud o un anciano con limitaciones que no ha
buscado ni recibido ayuda. Estas son situaciones muy frecuentes a las que se enfrentan los equipos
que realizan VDI y es clave poder aprovechar esas instancias tan costosas para realizar acciones que
pueden ir más allá de los objetivos planteados inicialmente.
68
El encuentro en el hogar: observación e interacción.
El trayecto hacia la vivienda (hogar): La visita domiciliaria incluye el trayecto hacia el hogar, que de
alguna manera representa el entorno inmediato de la familia así como el espacio que ésta debe
recorrer para acceder a la institución sanitaria: el estado del tráfico, la disposición de las basuras y
otros servicios básicos, cómo se viste la gente, cómo y cuánto habla, cómo utiliza el espacio público,
el grado de seguridad, el nivel de contaminación. De esta manera se conocerá el marco de cuidado,
socialización y satisfacción de necesidades en el que se desenvuelve esta familia en su proceso de
salud o enfermedad.
Es importante saber para qué nos dirigimos a un hogar al encuentro con una familia, y estar dis-
puesto a emprender una difícil tarea que inicialmente consiste en programar la actividad, buscar el
domicilio, que no siempre es una tarea sencilla. En algunos sectores las calles no tiene nombre, se
hacen caminos y pasajes, las numeraciones están salteadas y muchas veces son muy precarias las
identificaciones. En esos casos podemos pedir ayuda en el Barrio, lo que facilita el trabajo, puesto que
antes de ingresar a un domicilio-hogar debemos ingresar a un barrio-asentamiento-etc., el cual tiene
sus códigos de convivencia, sus lenguajes. Presentarnos entre los vecinos que se encuentran en la
calle nos permite identificarnos, que sepan para qué estamos allí. Por ello hacer mención al servicio
de salud al que se pertenece muchas veces suele ser un buen comienzo y más aún cuando se trata
de una embarazada y/o un bebé. Muchas veces son los niños que se encuentran jugando en la calle
quienes auspician de guías.
El considerar lo fácil o difícil que resulta localizar un domicilio, así como observar el barrio, el entorno,
nos permite obtener información sobre el lugar de esa familia, lo accesible o no que se encuentran los
servicios, las condiciones medioambientales, las situaciones de violencia barrial, así como los grados
de aislamiento existentes etc.
El miedo, la observación del entorno, comprender las señales del barrio y sus códigos, hasta dónde ir
cuando dar la vuelta, qué elementos de protección del profesional existen para no exponerse a situa-
ciones difíciles, constituyen aspectos relevantes de la recorrida hasta el domicilio. No es un aspecto
menor buscar un horario que permita realizar la VD con menores riesgos.
El encuentro con las familias en el domicilio:
Una vez llegados al domicilio, el equipo debe observar simultáneamente los elementos estructurales y
relacionales. -Al llegar a un hogar no siempre llegamos a una familia, puesto que en un hogar pueden
vivir y/o encontrarse circunstancialmente otros integrantes de la red social y barrial. En los sectores
más pobres y marginales es muy frecuente encontrase con sujetos que no tiene un hogar ni domicilio
fijo, por lo que su inestabilidad es importante así como sus redes socio familiares con las que cuentan
para desarrollar cotidianamente sus vida. Es importante plantear estas consideraciones, tener presente
nuestros propios prejuicios de cómo debe ser una familia y cómo debemos trabajar con ella, así de
cómo debe de ser un hogar.
-Es importante observar quién abre la puerta, quién espera y recibe al equipo de salud, quiénes salu-
dan y se presentan, si acceden o no al ingreso al domicilio y cuál es la actitud de todos los miembros
de la familia.
-Muchas veces el ingreso a un hogar por parte del personal de la salud genera curiosidad y desconfianza
en vecinos y otros familiares, quienes se acercan y observan. Todo lo que ocurre en ese encuentro
nos da información de cómo funciona ese hogar, quién/es ejercen poder en el mismo, qué palabra
está habilitada, quiénes resultan referentes y apoyos para la familias, cómo son las relaciones entre
los niños, con los adultos, etc.
69
Esta primera parte de la visita es una fase social muy importante, porque en ella se va creando el la esencia de las personas; hay casas con historias, casas sin rostro, casas alegres, tristes, etc. Lo
clima de confianza y el acercamiento necesario para entrar en temas de mayor profundidad. Primero importante es que todas dicen algo sobre la vida de la familia que las habita. el color, el olor, el sentido
nos presentamos y explicamos el motivo de la visita; en algunos casos la familia sabe que iremos al estético, las fotos, los adornos, los cuadros, el uso del espacio.
domicilio y en otros casos la información la daremos en ese primer encuentro. Buscamos empatizar con
los integrantes de la familia, mostrando amabilidad, respeto a través de ciertas acciones protocolares
Aspectos que los equipos deben considerar en el proceso de VDI según características de las familias.
que favorecerán el encuentro:

• Saludar, presentarse, personalizar el contacto. La Familia El Equipo

• Justificar presencia del equipo a través del recuerdo del contacto telefónico establecido por la
institución sanitaria previamente 1- La composición de la familia. 1-Impronta previa, ideologías, Preconceptos, prejuicios.
Previos al encuentro.
• Solicitar ser invitado a entrar (“¿Podemos pasar?”)
2- Contextos y circunstancias de las familias 2-Planificación de la visita…Por qué? Para qué? Quiénes?
Es muy frecuente escuchar “tengo todo desordenado”, “la casa está hecha un desastre, estaba limpian- Cómo?
do, por eso no los hago pasar…”. Podemos mostrar comprensión y dar señales de que nos interesa
pasar al hogar, que no estamos allí para juzgarlos, simplemente podemos hablar más cómodos en el 3- Consideraciones según sectores poblacionales (pobre, 3- Localización y Ubicación de la vivienda en el barrio y en
hogar y nos gustaría conocer dónde vive, dónde duerme ―fulano. no pobres, etc.). Caracterización del barrio, la comunidad la comunidad. Calles, accesibilidad.
la Vivienda, el domicilio.

A medida que se avanza en esta fase de encuentro, se pueden ir respondiendo diversas interrogantes: 4-¿La familia va a saber con previo aviso de la visita? 4- Localización geográfica y encuentro con el lugar. Ahora
¿Están satisfechas las necesidades básicas? ¿Se acepta al equipo de salud? ¿Cómo está la búsque- ¿Cómo se manejará esto a la interna de la institución?... esa familia tiene nombre, rostro. Importancia de desarrollar
da de sentido de este hogar, la autoestima, la competencia? ¿En esta casa hay apertura a nuevas factor que incide en la predisposición y nos da información. la empatía que facilite el encuentro.
experiencias? ¿Cómo se está construyendo la resiliencia en esta familia?
5- ¿Cómo nos reciben? ¿Quién se acerca? ¿De qué ma- 5- Importa la postura con la que el equipo va al encuentro…
nera? ¿Cuál es la actitud de la familia frente a la presencia A enseñar, a aprender, a penalizar, a facilitar, etc. La actitud
Es fundamental observar la dinámica familiar: descubrir quién está escuchando detrás de la puerta, de extraños? del equipo también provoca actitudes, y posturas en las
quién habla, quién calla, quién autoriza, quién manda y que margen de autonomía tienen los distintos familias. La importancia de observar y escuchar antes que
miembros. Esto es particularmente relevante si se sospecha de abuso sexual. Hay que ver quién intervenir. Observar el lenguaje verbal y para verbal. Todo
esto es información muy valiosa.
colabora, quién está ausente y dónde está ese ausente, quién es el gracioso y quién es el que rompe
el clima de tensión; es posible que éste último sea un aliado muy importante a la hora de realizar una
intervención. Ésta es la oportunidad para fortalecer los factores protectores y para esto hay que recurrir 6- La puerta …la entrada a la intimidad. 6- Lo público y lo privado: aspectos conceptuales a
al refuerzo positivo, señalando a los integrantes de la familia su capacidad de autocuidado, protección y considerar.
prácticas saludables, aunque sean elementales. Lo mismo con los factores de riesgo: se debe mostrar
7-En el encuentro con las familias…
el problema y empezar de inmediato a negociar la búsqueda de soluciones prácticas. Visualizar las herramientas para trabajar con las familias:
La Observación. ¿Qué observar?
Es importante aplicar un enfoque anticipatorio de eventos previsibles y, por supuesto, apoyar a los -El contexto, entorno donde vive la familia, aspectos so-
cuidadores para actuar, en términos de lograr mayor accesibilidad. Siempre hay un integrante de la cioambientales, geográficos.
familia que no está en la visita domiciliaria o se perciben situaciones difíciles o secretos familiares -La casa, los materiales, iluminación, ventilación, espacios
destinados a hábitos (Comer, dormir, higiene, etc.), espa-
que impiden seguir avanzando en la co-construcción de salud. Es recomendable trabajar sobre estos cios destinados para otras actividades (juego -recreación).
temas, deliberar y negociar todo lo que sea necesario para disminuir el peso de los factores de riesgo y Acceso al agua, electricidad, Baño, cocina, lugar para
potenciar los factores protectores. Se debe trabajar el tema de los satisfactores en la práctica cotidiana, conservar, elaborar y almacenar alimentos.
como un elemento para potenciar solución de conflictos, identificar los roles de cuidado y señalar con- equipamiento para calefaccionar, condiciones de las ins-
ductas de resiliencia. Finalmente, es importante no apurar la despedida y fijarse quién sale a despedir talaciones eléctricas, los enchufes
 El equipamiento para los desechos y para la
al equipo; muchas veces es el que no pudo hablar adentro y va a aprovechar esta salida para entregar limpieza
datos muy importantes: un temor, una confesión, un dato perdido. (Cubillos, 2007).
Mobiliario, hacinamiento (Establecer criterio).
En relación a lo estructural, como señala Cubillos, la casa habla por sí sola de la vida de la familia. • Familiograma.
Más allá de las diferencias socioeconómicas, hay casas prolijas, desordenadas, luminosas, lúgubres; • Ciclos vitales.
• Entrevista (Vs
hay casas que están en el pasado, todos los objetos son del pasado y eso se debe relacionar con la interrogatorio): Entrevistas
etapa del ciclo vital que está viviendo esa familia; hay casas con ambiente futurista, pero que no dicen en profundidad, entrevistas focalizadas.
nada: casas de clase media alta donde todo combina con todo, los colores, los objetos, pero no se ve

70 71
Luego del encuentro con las familias… Las alianzas con las familias resultan centrales y éstas se verán favorecida por el vínculo de confianza
y de cooperación que el equipo establezca con las mismas.
Debemos tomarnos un tiempo para reflexionar sobre el encuentro, intercambiar impresiones y sen-
saciones, sentimientos entre el equipo de salud. Esta suele ser una instancia rica para el equipo, que
privilegia la prevención de la sobrecarga (acerca de los sentimientos y emociones que despierta el Tabla de registro de observación:
acercamiento a una familia con situaciones de extrema pobreza, riesgo vital, etc.) y a su vez permite
intercambiar sobre lo que cada técnico observó, complementando las miradas y puntos de vista. Lu-
ego se puede realizar una síntesis de lo realizado y diseñar un plan de trabajo. No es necesario dar El barrio La casa Los integrantes de la familia
respuesta inmediatas, muchas veces pensar antes de hacer resulta lo más oportuno.
Es fundamental que la información que recabe el equipo de VDI retorne al resto del equipo sanitario,
para que esa acción en salud quede integrada al resto de acciones. Muchas veces se requerirá pon- Características de las casas, es- -higiene • Higiene personal, actitud para el en-
erse en contacto con otras instituciones, para articular y coordinar las intervenciones a seguir. pacios verdes, locomoción, etc. Materiales cuentro. ¿Qué están haciendo? Recibimiento
del equipo, lenguaje verbal y para verbal.
Poner la mirada en la familia puede provocar que los técnicos se identifiquen con alguno de sus • Como se vinculan entre ellos, ob-
servación de roles, distribución de la palabra,
integrantes, por ejemplo con los padres de un hijo adolescente, y visualicen con hostilidad al joven
de las tareas, del poder. ¿Quién participa, y
por su presentación y actitudes, o con un niño pequeño y no se vean las necesidades o dificultades como participa del encuentro y de la dinámica
de la madre sino que se la culpabilice por no atender adecuadamente las necesidades del niño. Es familiar? ¿Participan espontáneamente?
fundamental tener presente este tipo de sesgos en los que los técnicos suelen incurrir para asegurar • Observar las relaciones de género,
acciones adecuadas y oportunas. las relaciones intergeneracionales.
• Nivel intrafamiliar y nivel intrafamiliar
Luego de sintetizar la información e impresiones recogida, se deberán privilegiar los problemas más (con el equipo).
relevantes así como identificar las potencialidades de la familia.

Actores que Actores-instituciones

Problemas Potencialidades
intervienen con los que podríamos
detectados (factores de protección)
actualmente trabajar
(factores de riesgo)
(Trabajo en red)

Muchas veces, luego de una VDI a una familia, el equipo suele identificar muchos problemas, no así
las potencialidades de la familia, lo que puede paralizar al equipo de salud y sentir que nada se puede
hacer. Para superar estas omisiones es importante identificar también en los registros estos últimos
factores, lo que ayuda a los equipos a visualizar soportes y plantear acciones en forma intersectorial,
involucrando a otros actores.
También es necesario poder jerarquizar problemas:

¿La familia identifica los mismos problemas que el equipo?

¿Qué están dispuestos a hacer? ¿Qué indicaciones están dispuestos a escuchar?
¿Cuál de los problemas no puede esperar? ¿Existe riesgo vital? ¿Se trata de una situación crónica?
¿Sobre cuál de los problemas sí podemos intervenir?

Muchas veces pensar que nada se puede hacer genera indiferencia o paraliza al equipo de salud, im-
pidiéndole visualizar la severidad de algunas situaciones que por ser crónicas no dejan de ser graves.

Es importante considerar que el centro de la intervención es la familia, por lo que es fundamental con-
tar con el acuerdo entre el equipo y la familia, donde lo posible y los pasos a seguir deben ser siempre
negociados, con excepción de situaciones de violación a los derechos o de riesgo vital.

72 73
 Bibliografía 17. Martinez Calvo, S. (2001): La familia: una aproximación desde la salud. Rev Cubana Med Gen
Integr 2001; 17(3):257-62.

1. Arriaga, (2006): Transformaciones de las familias en América Latina en: Familias en cambio en un 18. Mc. Goldrick, M. & Gerson, R. (1995): Genetograma e o ciclo de vida familiar. In: B. Carter & M.
mundo en cambio, Clara Fassler (coord.), Red Género y Familia, Ed. Trilce. Mc Goldrick. As mudanças no ciclo de vida familiar (p.144-166). Ed. Artes Médicas, Porto Alegre.

2. Gregory Bateson; 1972 19. Mioto, R. (1997): “Familia y Servicio Social. Contribuciones para el debate”. En: Servicio Social y
Sociedad. Año XVIII, N º 55.
3. Baumrind, D. (1966): Effects of Authoritative Parental Control on Child Behavior. Child Development,
37: 887-907. 20. Organización Mundial de la Salud-Organización Panamericana de la Salud (OMS-OPS) (2003):
La familia y la salud. 37a sesión del subcomité de planificación y programación del comité ejecutivo.
4. Bourdieu, P. (1993): Cosas dichas. Editorial Gedisea. Barcelona. Washington, D.C., EUA, 26 al 28 de marzo.

5. Bronfenbrenner, U. (1987). La ecología del desarrollo humano. Ed. Paidós, Barcelona. 21. Pinto, C. (1997): “Ser familia en América Latina; situación actual”. EIRENE-Internacional.

6. Cabella (2009:6 Informe sobre Hogar y Familia, Núcleos temáticos, CENSOS 2010 Contame que te
cuento, INE. Acceso: http://www.ine.gub.uy/censos2011/talleres/Informe%20final%20-%20Hogar%20
y%20Familia.pdf, 13/6/2012)
7. Caplan, G. (1979):
22. Vallés, M. S. (1997): Técnicas cualitativas de investigación social: reflexión metodológica y práctica
profesional. Ed. Síntesis, Madrid.
23. Wagner, H. L. et al. (2001): Trabalhando com famílias em saúde da família. Revista de Atenção
Primária à Saúde, Juiz de Fora, v. 3, n. 8, p.10-4, jun./nov.

8. Canetti A., Da Luz S. (2003): La Historia familiar. En Enseñanza Universitaria en el ámbito comuni-
tario. Desafíos y propuestas para la formación de recursos en el área de la salud. Cap.5. Montevideo:
Recortes SA. Pags. 126- 138.

9. “Chile Crece Contigo, Sistema de Protección Integral a la Primera infancia” (2009): Manual de
Orientaciones Técnicas “Visita domiciliaria Integral para el desarrollo biopsicosocial de la infancia”.

10. CLAVES (2008): Programa “Aquí Buentrato”. Uruguay.

11. Cubillos X. (2007) Visita domiciliaria integral para actuar en salud familiar. Medwave 2007 Ago;7(7)
doi: 10.5867/medwave.2007.07.949 Fecha de publicación: 1/8/2007

12. Dunst, C.J. (2002): “Family-centered practices: birth through high school”. The Journal of Special
Education 36 (3), 141-149.

13. Gomes Ditterich, R.; Carneiro Leão Gabardo, M.; Moysés, S. J. (2009): As Ferramentas de Trabalho
com Famílias Utilizadas pelas Equipes de Saúde da Família de Curitiba, PR, Saúde Soc. São Paulo,
v.18, n.3, p.515-524.

14. Friesen, A.; Grzybowsky, C.; Kuhnrich, R. (2006): “De bençoes e traiçoes”. Ultimato, Viçosa, citado
a Jones y Butman.

15. Irigoyen A. (2006): Nuevos Fundamentos de medicina familiar. 3ra. edición. Ed.l Medicina Familiar
Mexicana, México.

16. Martínez González, R. A. (2009): Programa-Guía para el Desarrollo de Competencias Emocionales,

Educativas y Parentales. Madrid: Ministerio de Sanidad y Política Social.

74 75
 ORIENTACIONES
METODOLOGICAS

76 77
 CAP. III.
EL TRABAJO CON LAS FAMILIAS:
DELIMITACIÓN CONCEPTUAL GENERAL DE LA/S FAMILIAS.
ACERCAMIENTO Y MODALIDAD DE ENCUENTROS.
¿QUÉ Y CÓMO MIRAR LAS DINÁMICAS FAMILIARES Y EN QUÉ
AYUDAR?

METODOLOGIA DE TRABAJO

ACTIVIDAD 1: Todos sabemos algo

A) Evaluación individual.

B) Objetivo: Conocer los conocimientos básicos de los que parten los participantes de
la capacitación acerca de las conceptualizaciones familiares, los principales momentos de los
ciclos vitales y las técnicas empleadas para el abordaje familiar.

C) Modalidad de trabajo: instancia individual.

D) Materiales: Cuestionario de pre-test.

E) Duración: 10 minutos.

Procedimiento:

1. Consigna de trabajo: Plantear a los participantes la importancia de conocer los conocimientos y

trayectorias que tienen respecto al trabajo y conceptualización sobre familia.
2. Entregar ficha de evaluación individual.

Evaluación inicial. (Cuestionario individual).

1. ¿Cómo definiría a una familia?

2. ¿Cuáles son los principales momentos que forman parte del ciclo vital familiar?

3. ¿Qué herramientas conoce para el trabajo desde una perspectiva familiar?

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

78 79

ACTIVIDAD 2: Desarmando mitos.
A) Trabajar sobre los preconceptos e ideologías prevalentes entre los participantes acerca de
las familias y sus dinámicas.
B) Objetivo: Promover la explicitación de los preconceptos y creencias desde las que parten los
participantes respecto a las familias y sus dinámicas.
C) Modalidad de trabajo: inicialmente reflexión individual, trabajo en grupos y plenario.
D) Materiales: Tarjetones en blanco, marcadores, papelógrafos (fotos, e imágenes de familias
en distintas situaciones).
E) Duración: 30 minutos.
Procedimiento:
1. Entregar a cada uno de los participantes tres cartones y dreypenes.
2. Consigna: reflexionar a nivel individual sobre las sensaciones, emociones que les despierta la
palabra FAMILIA (escribirlas en los cartones).
3. Armar grupos de 5 participantes donde puedan socializar sobre lo que escribió cada uno y observar
si colocaron aspectos relacionados a: Funciones que cumple la familia, conflictos en la familia, ideales
y expectativas.
4. Proponer que cada grupo elija una foto donde la imagen de la familia se aproxime más a las emo-
ciones y sensaciones que el grupo escribió respecto a la familia.
5. Discusión en plenario sobre lo trabajado en cada subgrupo.
ACTIVIDAD 3: Habilidades comunicacionales.
A) Ensayando modos de comunicación y sus barreras.
B) Objetivo: Brindar herramientas que permitan visualizar las barreras y los facilitadores
en la comunicación.
C) Modalidad de trabajo: en parejas role-playng. Plenario de discusión.
D) Materiales: Grilla de observación, pauta de barreras en la comunicación.
E) Duración: 20 minutos
80
Procedimiento:
Trabajar en role-playng.
1. Conformar tríos de trabajo, donde uno será entrevistado, otro entrevistador y otro observador.
2. Consigna:
• El participante entrevistado deberá hablar sobre ¿por que eligió esa carrera o profesión?
• El entrevistador deberá utilizar listado de barreras en la comunicación.
• El observador deberá observar y marcar en grilla cuales son las barreras identifico que uso el
entrevistador.
3. Plenario: se propone intercambio sobre como se sintieron los que auspiciaron de entrevistados
frente a las barreras, los entrevistadores como se sintieron al utilizar las barreras y a los observadores
comentarios generales de su tarea.
ACTIVIDAD 4: La complejidad de la intervención.
A) La complejidad en la intervención, trabajo a propósito de una viñeta o caso.
B) Objetivo: Estimular la puesta en practica de los conceptos, nociones y herramientas
trabajados en el modulo de familia y redes. Reflexionando desde la complejidad.
C) Modalidad de trabajo: grupos de discusión y plenario.
D) Materiales: Viñeta o caso. Grilla de identificación de problemas y potencialidades, grilla
de identificación de redes y recursos, utilización del familiograma.
E) Duración: 30 minutos
Procedimiento:
1. Se forman grupos de 5 participantes.
2. Se entrega viñeta o caso.
3. Consigna: discutir en subgrupo sobre la jerarquización de problemas y potencialidades de la familia.
Graficar el familiograma. Describir las redes relacionadas con la viñeta. Proponer líneas de trabajo a
corto, mediano y largo plazo con la familia.
4. Plenario: Intercambio y discusión sobre lo trabajado en subgrupos.
81
Viñeta 1.
Claudia tiene 36 años, actualmente cursa las 34 semanas de su 3 embarazo. Claudia es profesional
y actualmente trabaja en dos empleos, uno en la mañana u otro en la tarde (cumpliendo más de 10
hs al día).
Vive actualmente junto a sus hijos: Carlos de 13 años (cursa primer año de liceo, en institución
privada), Marcelo de 2 años (concurre a guardería durante 10 hs) y su esposo de 42 años, universi-
tario, se encuentra trabajando en una empresa.
Claudia es casada por segunda vez, Carlos es hijo de su primer matrimonio con Marcos de 37 años,
secundaria completa, desocupado en la actualidad, procedente de Florida.
La familia de origen de Claudia es de Flores, donde viven, su padre de 66 años jubilado de peón rural,
su madre de 63 años pensionista. Claudia es la menor de 8 hermanos (Eduardo de 46 años, Alba de
45 años, Amalia de 44, José de 42 años, Lucia de 40 años, Laura de 39 años, Miguel de 38). Claudia
tiene buena relación con su hermana Alba con quien se ve con frecuencia, con sus otros hermanos
no tiene buena relación, debido a conflictos familiares.
En las ultimas rutinas surge un resultado de vdrl positivo por lo que se decide …
En los últimos controles de embarazo se observa que Claudia no aumenta de peso, se la ve un poco
nerviosa y angustiada. A la última cita no concurre, por lo que el equipo de salud decide realizar una
visita domiciliaria integral.
Viñeta 2.
Aníbal nació hace 5 días, peso 2400kg, durante su estadía en el hospital se alimento con PDE sin
dificultad. Aníbal es el primer hijo de Adriana (16 años, primaria completa) quien vive junto a Álvaro
su pareja (15 años primaria completa) y a sus suegros (Susana 34 años ama de casa, Julio 36 años
realiza changas en ferias) y sus 10 cuñados (María 14 años, Richard 13años, Mariana 12 años,
Tatiana 10 años, Camila 9 años, Pamela 8 años, Jonathan 6 años, Clarisa 5 años, Jessica 3 años,
Gregory 8 meses).
Actualmente Adriana no mantiene relación con su familia de origen, puesto que desde que se enter-
aron de su embarazo le plantearon que “ si era grande para hacer hijos, tenía que buscarse un lugar
para vivir con su esposo… que en la casas ya son muchos y no les da para mantener a una boca
mas ...” Adriana es la 7 hija de sus 12 hermanos (Sergio de 25, Julio de 23, Sebastián de 20, Jhoana
de 19, Karen de 18, Sabina de 17, Pablo de 14, Jonathan de 12, Patricio de 10, Mauro de 8, Esteban
de 2) Los 7 más grandes del primer matrimonio de Marta (40 años, analfabeta) su mamá, los cuatro
hijos de una segunda pareja y su hijo más pequeño de su pareja actual Ricardo de 24 años (quien
realiza changas).
Adriana y Álvaro se conocieron el año pasado en el liceo del barrio, ambos cursaban primer año de
liceo pero a los meses abandonaron los estudios “me aburría, no me da la cabeza…” Hacia 10 mese
que eran novios, aunque desde la noticia del embarazo se han pasado peleando.
A los controles en salud concurren siempre juntos, al principio acompañados por Susana, quien mani-
fiesta apoyarlos en todo lo que puede, “donde comen 13 comen 2 mas, en casa no nos da, pero nos
arreglamos…no voy a dejar tirado a mi hijo y a mi nieto, a mi me paso lo mismo fui madre de joven-
cita…”
Se realiza VDI, al RN
82
Viñeta 3.
Ignacio de 2 años, recibe actualmente tratamiento interdisciplinario (con psiquiatra, neuropediatra,
fonoaudiólogo, psicólogo) Diagnosticado recientemente su RM, con Trastorno de conducta.
Ignacio es el segundo hijo de Marita su madre quien tiene 22 años, y tiene 3 hijos (Mario de 6 años
cursa primer año de escuela, Claudio de 4 años quien concurrir a centro caif, y Ignacio de 2 años,
todos de distintas parejas. Actualmente Ignacio vive junto a su madre, hermanos y tía materna de 20
años Mónica, sus primos Camilo de 4 años (concurre a caif) y Sergio de 1 año.
Los pares de Marita son fallecidos desde hace 6 años, no tiene más familia. Ignacio no ve a su padre
puesto que la relación con su madre es muy mala desde la separación.
El equipo tratante observan que a las últimas consultas no concurre, se realiza contacto telefónico y
se plantea que Ignacio sufrió una fractura por lo que se encuentra en reposo.
De planta realizar una VDI.
Viñeta 4
Florencia de 40 años, es madre de 8 hijos:
- Nicolás de 14 años, cursa 5to año, tiene enuresis nocturna, en la escuela están pensando en
acelerarlo a 6to por su edad.
- Fabiana de 11 años, cursa 5to año.
- Micaela de 9 años, cursa 3ro, no ha adquirido aún una lecto-escritura adecuada.
- Pablo de 8 años, cursa 2do año, tiene dificultades en el vínculo con sus pares, de aprendizaje
y no tiene cédula de identidad ni vacunas.
- Macarena de 2 años, no asiste al Caif, no ha sido reconocida por su padre biológico. Ha
tenido varias intervenciones en puerta de emergencia por bronco espasmos.
Todos los niños concurren a la misma escuela y en el mismo turno, también concurren dos veces a la
semana a Maestras Comunitarias.
No tiene una asistencia continua a la escuela.
Los niños tienen algunos de los controles, ya que concurren solos a la policlínica.
La mamá de los niños trabaja todo el día en un viñedo.
Tiene algunos de los beneficios sociales.
A media cuadra vive la abuela materna, quien se hace cargo de dos hermanos adolescentes: Rosana
de 16 y Pedro de 17 años.
83
 CAPÍTULO IV

Red de Redes: trabajando con

las familias desde un enfoque
de redes

Objetivos

a) Integrar el enfoque de red al abordaje familiar.

b) Visualizar el valor agregado de dicho enfoque.
c) Identificar herramientas complementarias para
abordar diferentes situaciones familiares.

84 85
 IV.1 Abordaje familiar desde una perspectiva de red.
Mapeando redes

Dado que las familias se enfrentan a diversas situaciones que resultan desafiantes en el camino de
crecimiento y desarrollo de sus integrantes, proponemos un abordaje que contemple estrategias de
trabajo desde un enfoque de las redes sociales.

Siendo la red social un proceso de construcción permanente tanto individual como colectivo. Es un
sistema abierto, multicéntrico, que a través de un intercambio dinámico entre los integrantes de un
colectivo (familia, equipo de trabajo, barrio, organización, tal como el hospital, la escuela, el centro
comunitario, entre otros) y con integrantes de otros colectivos, posibilita la potencialización de los
recursos que poseen y la creación de alternativas novedosas para la resolución de problemas o la
satisfacción de necesidades. Cada miembro del colectivo se enriquece a través de las múltiples re-
laciones que cada uno de los otros desarrolla, optimizando los aprendizajes al ser éstos socialmente
compartidos. (Dabas, 1998).

El abordaje familiar desde un enfoque de red es una estrategia vinculatoria, de articulación e intercambio
entre personas y/o instituciones, que deciden asociar voluntaria y concertadamente sus esfuerzos,
experiencias y conocimientos para el logro de fines comunes.
La red es el resultado de esa estrategia y constituye una modalidad organizativa y de gestión, que
adoptan los miembros que deciden esa vinculación, cuyas características son: la adaptabilidad, la
flexibilidad, la apertura, la horizontalidad, la fluidez y la espontaneidad de las relaciones. (Dabas, 1999)

Esta noción de estrategia de abordaje desde un enfoque de red, implica tener en cuenta las relaciones
de las personas que integran la familia, integrantes del equipo de salud y de la comunidad a la que
pertenecen.

Es por ello que se entiende pertinente considerar al menos los siguientes niveles de redes:

La red personal:

Existe evidencia comprobada de que una red personal estable, sensible, activa y confiable protege a
las personas de las enfermedades, actúa como agente de ayuda y derivación, afecta la pertinencia
y la rapidez de la utilización de los servicios de salud, acelera los procesos de curación y aumenta la
sobrevida, es decir, es salutogénica. Podemos afirmar que existe una correlación directa entre calidad
de la red social y calidad de la salud (Sluzki, 1996)

Esto se apoya tanto en la diversidad de las prácticas asistenciales en los diferentes países como en una
serie de estudios epidemiológicos de tipo prospectivo, que han demostrado que la mortalidad mayor
se acumula en los subgrupos con una red social mínima (Berkman y Syme, 1979); (Tibblin, 1986).

86 87
 La perspectiva de red en el desarrollo de estrategias de abordaje permite tener en cuenta los
siguientes elementos que afectan el desarrollo saludable de las familias:
• situaciones de riesgo personal, familiar.
• utilización de la VDI como oportunidad de aprendizaje acerca de la salud y de su cuidado
dentro del núcleo familiar, de amigos, laboral y de la aplicación de esos conocimientos en
su entorno.
• el inicio oportuno de tratamiento efectivo.
• oportunidad de los usuarios/as para cumplir con indicaciones terapéuticas. El profesional
y/o técnico integrantes del equipo de salud en la VDI se encuentra con que las indicaciones
proporcionadas, tanto en relación a estudios, medicaciones, curaciones o dietas se han
cumplido, parcialmente o no se han cumplido.
• internaciones reiteradas, muchas veces por falta de cuidados adecuados después de un alta.
• internaciones prolongadas más de lo necesario, por no contar tanto con una red de servicios
efectiva como con una red de sostén del usuario/a o un hogar continente.
• fuga de internaciones (situaciones de madres que no tienen quien cuide a sus hijos, tanto
si son ellas las pacientes como si es uno de los hijos/as el afectado/a; falta de contención
por parte del equipo de salud).
Muchos de estos factores pueden llegar a ser resueltos, y por tanto incidir en el incremento de la
calidad y la eficiencia de la atención y del cuidado de la salud de los miembros de la familia, si se
considerara la perspectiva de red social de inserción del usuario/a desde su ingreso a la institución y
luego en su entorno social.
Desde esta propuesta, la importancia del abordaje radica en la interconexión entre los diversos inte-
grantes del equipo de salud, en forma primordial, y con los integrantes de la red social del usuario/a,
de modo articulado y coherente.
Según Sluzki (1996), la red social personal es la suma de todas las relaciones que un individuo
percibe como significativas o define como diferenciadas de la masa anónima de la sociedad. Esta red
contribuye sustancialmente a su reconocimiento como individuo y constituye una de las claves cen-
trales de la experiencia individual de identidad, bienestar, competencia y protagonismo, incluyendo los
hábitos de cuidado de la salud y la capacidad y adaptación a una crisis.
La VDI es una instancia clave que permite interrogar acerca de su red de inserción, la cual debería for-
mar parte de su historia clínica. Cabe aclarar que el interrogatorio sobre la red no se limita a preguntar
y registrar un listado de nombres. La red no es un catálogo. Por ejemplo, en el caso del grupo familiar
del usuario/a interesa conocer cuáles son las relaciones más significativas, ya que preguntando sola-
mente por la composición del mismo no es posible conocer las relaciones que podrían constituirse en
ayuda y sostén en una situación de necesidad. (Dabas, 1999)
88
La red social personal podría ser registrada en forma de mapa, construido con la interacción
del usuario/a.
La información proporcionada se sistematiza en cuatro grupos, a saber:
• familia: precisando en este punto no sólo como está compuesta, sino las relaciones que
resultan más significativas. Desde este punto de vista, es importante precisar tanto los
integrantes de la familia nuclear como la extensa, sin prescindir de aquellas que estén
geográficamente distantes. Siendo en este punto de utilidad el familiograma, pero te-
niendo en cuenta que el mapa es más amplio, ya que se tienen en cuenta las relaciones
significativas presentes en la comunidad o geográficamente distantes.
• amistades: éstas resultan altamente significativas en el caso de conflictos familiares,
migraciones, que determinan una pérdida o disminución de las relaciones familiares de
sostén. En este caso, es importante indagar por las relaciones de vecindad, que pueden
constituirse en apoyos importantes para la persona.
• relaciones laborales o escolares: muchas veces estas relaciones son las únicas que una
persona posee, fuera de su ámbito familiar. La cotidianidad de estos vínculos hace que
resulten sumamente importantes tanto para brindar información como para las funciones
de acompañamiento y apoyo.
• relaciones comunitarias, de servicio o de credo: pueden conformar un mundo significativo
de pertenencia, posible de ser activado en caso de necesidad.
Este mapeo, por un lado, posibilitaría contar con un banco de recursos que puedan operativizar ac-
ciones. Por ejemplo, al sistema de salud le corresponde el seguimiento de un usuario/a después de
un alta asegurando los procedimientos para el mismo, conociendo la situación socio - familiar de esa
persona. Por el otro, a través de la focalización, estimulación y desarrollo de estas redes sociales se
pueden establecer relaciones hasta el momento no promovidas que pueden constituir un recurso de
apoyo y contención.
Para poder operar en este nivel de abordaje es necesario:
1. armado de historias clínicas que contemplen la red social personal y de la familia.
2. normatizar el registro de la VDI y la lectura conjunta de las historias clínicas por parte de
los equipos de trabajo. Es el modo de completar información que se halla dispersa en los
diversos profesionales y personal técnico actuante. Al mismo tiempo, incrementa el nivel de
relacionamiento dentro del propio equipo de trabajo, aumentando la eficacia del mismo
3. designar claramente al responsable de la comunicación con los recursos humanos (amista-
des, familiares, compañeros de trabajo, miembros de su comunidad, etc.), que no pertenecen
al equipo de salud.
4. generar un sistema de retorno de esa comunicación. El equipo de salud debe estar al tanto
de lo que se acuerda.
5. definir claramente los términos de la comunicación: qué se le informa; qué ayuda precisa
se le solicita; con quién/es deberá/n comunicarse; quién lo reemplaza en caso de que tenga
algún problema (investigar su propia red de contención).
89
La Red Comunitaria:
Desde el enfoque de las redes sociales, las estrategias de abordaje y el desarrollo de la VDI implica
tener en cuenta los siguientes elementos:
• La no duplicación de recursos según la implementación de políticas y programas, no frag-
mentando las necesidades y/o problemáticas que el usuario/a e integrantes del núcleo
familiar.
• La riqueza de la diversidad. La población destinataria de las atenciones poseen cuali-
dades organizacionales de los diversos subsistemas que lo componen.
• Considerar a la población destinataria como actor social, al igual que al equipo de salud.
Aclaramos previamente que actor social es tanto una persona como un grupo u orga-
nización, capaz de transformar activamente su entorno al mismo tiempo que se trans-
forma a sí mismo. Esto implica proponer la articulación constante entre ambos (equipo y
población)4 .
• La VDI permite obtener una visión de la familia en el contexto del programa y abordaje,
posibilitando la construcción de un sistema de información oportuna, identificación de
situaciones de riesgo y patologías predominantes, identificación de factores protectores,
contar con un banco de recursos familiares y comunitarios, entre otros. Permite ubicar
sectores significativos con los cuales interactuar para optimizar la atención de la salud,
organizar acciones de prevención, obtener información sistemática, etc.
• Posibilita no sólo captar la información en el contexto sino comenzar a operar en simul-
táneo sobre problemas detectados a través de la misma, realizando de este modo una
derivación protegida y con turno programado al centro de referencia de esa familia
La red institucional:
La participación en un proyecto institucional abre la posibilidad de pensar al usuario/a atendido/a por
la institución y no por una sumatoria de servicios.
Es fundamental el vínculo del usuario/a con el equipo que realiza la VDI, generando una apertura
relacional con el resto del equipo de salud y el servicio de atención brindado.
La VDI permitirá una captación, atención y derivación oportuna.
Esta estrategia de atención en red permite el afianzamiento de la red institucional, redundando en
beneficio de la atención del usuario/a, y al mismo tiempo, mejorando las condiciones de trabajo del
equipo de salud.
La red de servicios:
Cuando hablamos de redes de servicios, tenemos que reconocer una necesaria articulación tanto
entre los subsectores público, de la seguridad social y privado como a nivel local, regional y nacional.
La propuesta de abordaje desde un enfoque de redes posibilita reconocer territorialmente los recursos
4 - El actor no es aquél que actúa conforme al lugar que ocupa en la organización social, sino el que modifica el entorno material y
sobre todo social en el que está colocado al transformar la división del trabajo, los modos de decisión, las relaciones de dominación y
las orientaciones culturales. Puede tratarse de una persona o de un colectivo. (Bourdieu, 1993)
90
públicos, de la seguridad social y privados, a la vez que vincula funcionalmente las disponibilidades
de los diferentes niveles de atención de las respectivas redes de servicios: pediátrica, perinatológica,
de salud mental, de emergencia, cardiovascular, oncológica, de accidentes, etc., así como de inves-
tigación y docencia. Siendo un elemento de partida y fundamental las definiciones del primer nivel de
atención.
La red intersectorial:
La comunidad está constituida por familias de características diversas y por organizaciones e insti-
tuciones que prestan diferentes servicios de acuerdo a las necesidades e intereses de la población.
Es importante diferenciar, por un lado la necesidad de comprensión holística y ecológica-social de la
comunidad y de sus integrantes y por el otro, plantearse, a partir de esta perspectiva, la posibilidad
de acciones conjuntas.
Las patologías de fin de siglo: adicciones, depresión, violencia, maltrato y abuso infantil, contami-
nación, muestran la dificultad de sostener un límite sectorial. La articulación con los sectores de
Educación, Justicia, Promoción y Acción Social, Saneamiento Ambiental, entre otros resultan impre-
scindibles a la hora de definir una política y programas eficientes y eficaces en Salud.
El propósito del enfoque en red es aunar esfuerzos, evitar duplicaciones, alcanzar por
complementariedad una mayor capacidad resolutiva, ser más eficaces y eficientes en lo
que se hace como producto del intercambio y la colaboración. El abordaje familiar desde
una perspectiva de red tiene entre sus fines la actualización, la nivelación y la educación
continua de los miembros de la familia.
Bibliografía
1. Berkman y Syme, 1979 Social Networks, host resistanse and mortality: A nine – year follow-up
study of Alameda County residents. American Journal of Epidemiliogy.
2. Bourdieu, P. ,1993: Cosas dichas. Editorial Gedisea. Barcelona.
3. Dabas E.; Perrone N. (1999): Redes en salud. Argentina.
4. Dabas, E. (1998): Redes sociales, familia y escuela. Paidós. Argentina.
5. Sluzki, C. (1996): La Red Social. Frontera de la Práctica Sistémica. Editorial Granica. Barcelona.
6. Tibblin y col, 1986 Capítulos en S.O. Isacsson y J. Janzon (comps): Social Support: Health
and disease. Estocolmo, Almqvist & Ewiksell. Pp. 11-19
91
 CAPÍTULO V.

Crecimiento y Nutrición
desde la Gestación
hasta la edad Preescolar

Objetivos
a) Describir los principales aspectos alimentarios
nutricionales que tienen efecto directo sobre el
crecimiento fetal, la mujer embarazada, la mujer
que amamanta y los primeros años de vida del
niño.
b) Reconocer, en el ámbito del hogar, qué y cómo
mirar el crecimiento del niño y los factores
influyentes.
c) Identificar problemas en el crecimiento y aspec-
tos de las prácticas alimentarias familiares que
puedan incidir en el.
d) Conocer algunas recomendaciones para promover
el crecimiento desde el hogar y buenas prácticas
de alimentación.
e) Conocer algunas estrategias generales a seguir
frente a dificultades detectadas.

92 93
 V1 – Situación alimentario-nutricional del país.

Un avance importante en el conocimiento sobre la nutrición humana es la de constatar que en el pe-

riodo intrauterino y en los primeros dos años de vida, se producen más comúnmente los problemas de
malnutrición en especial aquellos relacionados con el déficit (el retraso de crecimiento, el bajo peso y
la deficiencia de micronutrientes).

Las mujeres que inician el embarazo con una situación nutricional desfavorable y que a lo largo de
la gestación no logran incrementos adecuados de peso, tienen mayores probabilidades de que el
crecimiento embrio-fetal de su hijo(a) se afecte, presentando restricción del crecimiento intrauterino.
Lo planteado anteriormente puede generar una programación fetal, en donde el feto se prepara para
adaptarse a un medio en el cual hay carencias nutricionales, pero si posteriormente es expuesto a
una alta ingesta de alimentos, de grasas y a un gasto energético disminuido, aumenta la posibilidad
de presentar en el futuro desórdenes metabólicos, que se relacionan con las Enfermedades Crónicas
no Transmisibles (ECNT), como son la obesidad, diabetes, síndrome metabólico y la enfermedad
cardiovascular.

Los datos presentados en la Encuesta Nacional sobre Estado Nutricional, “Prácticas de Alimentación”
y Anemia (RUAUNDI, MSP, UNICEF, MIDES ,2011) mostró que el 5% de las mujeres al momento de
la encuesta presentaban déficit de peso y el 13% se encontraban obesas.

Si bien la disponibilidad alimentaria en el país es más que suficiente para abastecer las necesidades
nutricionales de toda la población, aún hoy, hay familias para las cuales el acceso está restringido,
tanto sea en cantidad como en calidad. No se debería abordar esta falta de acceso, sin tener en cuenta
otros determinantes que influyen en el estado nutricional del niño y su familia, como son la falta de
saneamiento, viviendas precarias sin condiciones adecuadas que faciliten llevar a cabo las pautas
alimentarias recomendadas.

Mucho se ha avanzado a través de los programas nutricionales llevados a cabo en los últimos años
por el gobierno, sin embargo el país enfrenta el enorme desafío de mejorar la situación de desnutrición
oculta que aún hoy presentan los menores de 24 meses. Una proporción importante de lactantes y
niños pequeños en el Uruguay sufren de retraso de crecimiento y de deficiencias de micronutrientes
como el Hierro. La prevalencia de anemia en niños entre 6 y 11 meses alcanza al 41% y un 32% de
los niños entre 6 y 23 meses. En cuanto a la situación del crecimiento de los niños menores de 24
meses, la citada encuesta reveló que el 10.9% de los niños presentó retraso en el crecimiento de la
talla mientras que el 9.5% evidencio algún grado de sobrepeso u obesidad. (RUANDI, MSP, MIDES,
UNICEF, 2011).

Las consecuencias de la desnutrición en las etapas de formación inicial de la vida suponen una mayor
carga de enfermedad en los individuos a lo largo de todo el ciclo vital. Durante la primera infancia
estas consecuencias incluyen menor resistencia a infecciones, retraso en el desarrollo psicomotor e
incremento significativo de la morbilidad y mortalidad. A largo plazo las consecuencias son, el aprendi-
zaje académico deficiente, el abandono escolar, el acceso a trabajos de menor calidad y la reducción
de capacidad para trabajar en la vida adulta, sumándose la aparición de las ECNT ya mencionadas
anteriormente. En las mujeres se observa, mayor riesgo de complicaciones durante el embarazo y el
parto, así como mayor prevalencia de bajo peso de sus niños al nacer.

El retraso de crecimiento, es por lo tanto un problema de gran importancia en nuestro país, el cual

94 95
está asociado a la pobreza, pero también otros factores de riesgo de esta patología suelen estar pre-
sentes; baja escolaridad materna, el destete precoz o la alimentación complementaria inadecuada,
el bajo peso al nacer, la baja talla materna, las patologías infecciosas (diarrea, parasitosis) y el mal
saneamiento ambiental.
El reconocimiento de la importancia de una nutrición adecuada en las primeras etapas de la vida ha
conducido a la reorientación de muchos programas para enfocarse en las mujeres durante el embarazo
y el amamantamiento y en sus lactantes y niños pequeños. Optimizar la nutrición del lactante y del
niño pequeño requiere del mejoramiento de la nutrición prenatal así como del cuidado y las prácticas
de alimentación. La VD puede ser una oportunidad importante para iniciar mejoras en las prácticas
alimentarias de los lactantes y niños pequeños desde su gestación hasta los 24 meses de edad.
V.2.1 Orientaciones alimentario- nutricionales de la VD según ciclo vital.
EMBARAZO Y PUERPERIO
a) DURANTE ESTA ETAPA EN LA VISITA DOMICILIARIA SERÁ NECESARIO:
* identificar las situaciones de riesgo nutricional que requieran un seguimiento mayor, para evitar
consecuencias negativas en la salud del feto y/o la madre.
* Mejorar el estado nutricional de las embarazadas y/o puérperas mediante la Educación
Alimentario Nutricional (EAN), la suplementación con hierro y acido fólico, la referencia
oportuna a Nutricionista en los centros de salud de referencia.

V.2 ¿Cómo mejorar el estado nutricional a través de las prácticas alimentarias? b) ACTIVIDADES.

a. Analizar la ganancia de peso materno durante la gestación.

En las sucesivas Visitas Domiciliarias que se realicen será necesario al menos identificar y
abordar algunos aspectos específicos como:
- Identificación de situaciones de riesgo nutricional durante el embarazo y en la primera infancia.
-Identificación de problemas nutricionales específicos.
-Detectar y clasificar las prácticas alimentarias, promoviendo aquellas que son aceptadas y
útiles para la familia.
-Identificar aquellas prácticas que convendrá que sean modificadas en intervenciones sucesivas.
b. Identificar las puérperas en riesgo nutricional que requieran de un acompañamiento
personalizado y consejería nutricional.
c. Realizar orientación nutricional para mejorar el consumo de los alimentos que aportan nutrientes
críticos (hierro, ácido fólico, calcio, fibra y ácidos grasos ω 3) y/o reforzar las prácticas
correctas de alimentación.
d. Promover el consumo de hierro medicamentoso y de suplementos de ácido fólico durante la
gestación.

ANTES DE INDAGAR ACERCA DE LA SITUACION NUTRICIONAL DUARANTE EL EMBARAZO ES

NECESARIO IDENTIFICAR LOS SIGUIENTES ANTECEDENTES:

Es importante tener en cuenta que este manual recoge elementos de los diferentes documentos dise- i. ESTADO NUTRICIONAL PREVIO AL EMBARAZO
ñados a nivel nacional e internacional y que han tenido como objetivo las mejoras en la vigilancia del
crecimiento, de la lactancia materna y la alimentación complementaria. * La evidencia científica muestra como el el índice de masa corporal es un buen estimador para
el diagnóstico, control y seguimiento del estado nutricional de la embarazada. Este indicador relaciona
Para profundizar en cada uno de estos aspectos usted cuenta con: el peso corporal con la talla (tamaño).
* Cálculo:
* MSP (2007). Normas de Atención a la Mujer Embarazada. Uruguay, IMC = Peso (en Kg)
* CLAP (2009) Sistema Informático Perinatal. Historia clínica perinatal.
* MSP (2007) Guía de la prevención del déficit de hierro. URUGUAY Talla2 (en m)
http://www.who.int/childgrowth/standards/es/index.html
* M.S.P (2009) Norma Nacional de Lactancia Materna. M.S.P, Uruguay.
* Interpretación: (estos rangos solo deben ser utilizados para evaluar el estado nutricional
* OMS – UNICEF (2009) Razones Medicas aceptables para el uso de Sucedáneos
pregestacional)
de la Leche Materna. OMS – UNICEF. 2009.
* M.S.P (2008) Guía para la Alimentación Artificial del Lactante. Uruguay.
* MSP (2008) Guías Alimentarias para menores de 2 anos. Uruguay.
Bajo Peso : IMC < 18.5
* OMS (2007) Principios de orientación para la alimentación de niños NO amamantados entre
Normal: IMC de 18.5 a 24.9
los 6 y 24 meses de edad.
Sobrepeso: IMC de 25 a 29.9
* OMS (2003) Principios de orientación para la alimentación del niño amamantado. OMS.
Obesa: IMC _> 30
* RUANDI,MSP,UNICEF (2008) 33 meses en los que se define el partido: 33 ideas para jugarlo.

96 97
Evidencia: El índice de masa corporal < de 18.5 indica desnutrición. Diversos estudios han demostrado
la importancia del riesgo para BPN, PEG y RN Prematuro asociados con en el peso preconcepcional • Diagnóstico
y la ganancia de peso durante el embarazo (Siega-Riz, Adair LS,1994). El Índice de masa corporal
> 24.9 se asocia a Sobrepeso y Obesidad. Este estado nutricional es un predictor de macrosomía
Clasificación de IMC Ganancia de peso recomendada (Kg)
fetal (peso al nacer de 4000 gr o más) y es considerado un factor de riesgo de varias enfermedades
pre gravidez (OMS 2000) (Institute of Medicine 1990)
crónicas no transmisibles como la diabetes gestacional que no solo tienen un impacto negativo en la
salud de la mujer, sino en muerte fetal.
Bajo Peso < 18.5 12.5 - 18
ii. SUPLEMENTACION CON ÁCIDO FOLICO.
Normal 18.5 - 24.9 11.5 - 16
• El ácido fólico es una de las vitaminas del complejo B de más importancia antes y durante el em-
barazo ya que se ha comprobado que su ingesta adecuada disminuye el riesgo de que el bebé al Sobrepeso 25 - 29.9 7-11.5
nacer padezca defectos del tubo neural (DTN).
Obesidad _> 30 6-7
• Se recomienda la suplementación con Acido Fólico (400 mcg/día) antes del embarazo (por lo
menos 3 meses antes) y hasta las 12 semanas de gestación. (MSP, Programas Nacional de la
Mujer y Genero, 2006). Desde el Programa de Nutrición del MSP, se promueve el uso de la Gráfica para evaluación nutricional
de la embrarazada según IMC de Atalah E y col 2000.
ESTADO NUTRICIONAL DEL HIERRO DURANTE EL EMBARAZO:

• La anemia es la insuficiencia de glóbulos rojos o la capacidad reducida de los glóbulos rojos para
trasportar oxígeno o hierro. El feto depende de la sangre de la madre y la anemia puede ocasionar
un crecimiento fetal deficiente, un nacimiento prematuro y un bebé de bajo peso al nacer. Las
causas están asociadas a una ingesta deficiente de hierro, deficiencia de folatos, hemorragias
(vaginales o causadas por parásitos).

• Diagnóstico Hb < 11 g/dl

• Prevencion de la Anemia. Las necesidades de Hierro son muy elevadas durante esta etapa de la
vida, lo cual no es posible cubrir solo con alimentos.
• Al respecto el MSP recomienda la suplementación con Hierro medicamentoso a todas las em-
barazadas desde el primer control, con 60 mg de hierro elemental en días alternos o dos veces
por semana. Esta suplementación debe extenderse durante todo el embarazo y el período de
amamantamiento (MSP, Programa Nacional de Nutrición, 2007).

• Evidencia La anemia por deficiencia de hierro en la mujer embarazada es causa de mortalidad

materna y perinatal. También está altamente asociada a prematurez y PBN (menos de 2500 gr).

ESTADO ANTROPOMETRICO DURANTE EL EMBARAZO

• Evidencia: Una adecuada ganancia de peso durante el embarazo reduce la prevalencia de Bajo
peso al nacer y de Macrosomía. La OMS (2004) definió poblacionalmente que mujeres sanas y
bien nutridas deben ganar entre 10 y 14 kilos durante el embarazo con un promedio de 12 Kg,
de manera de aumentar las probabilidades de dar a luz niños de término con pesos normales y
reducir así los riesgos de complicaciones maternas y fetales. Para determinar a nivel individual la
ganancia de peso ideal es necesario determinar en primer lugar el estado antropométrico preges-
tacional de la mujer.
• Teniendo en cuenta esta situación, se determinará la ganancia de peso para todo el embarazo.

98 99
USO DE LA CURVA PARA EVALUAR EL ESTADO NUTRICIONAL: Localice en el eje horizontral de la IDENTIFICACIÓN GENERAL DE PRÁCTICAS ALIMENTARIAS.
gráfica la semana gestacional en que se realizó la medición. Identifique en el eje vertical el IMC que
calculó. La zona de la grafica donde se cruzan ambas lineas corresponde al diagnostico nutricional, • Evidencia: Durante el embarazo los requerimientos de energía y proteínas y las demás necesi-
que esta definido por distintos colores. dades alimentarias están aumentados. Esto no significa que la mujer deba comer demás.

• Uso del Carne Perinatal del CLAP/URUGUAY. • Recomendaciones prácticas como agregar en el segundo trimestre una fruta y un pan tipo porte-
ño y en el tercer trimestre, agregar un vaso de leche o de yogur o un trozo de queso pequeño
La medida seriada de la altura uterina durante el control prenatal es fundamental para verificar el cre- bastaran para cubrir algunas de las necesidades aumentadas.
cimiento fetal normal y detectar posibles desviaciones. Las mediciones deben ser comparadas con los
patrones normales, para lo cual se utiliza la curva de altura uterina en función de la edad gestacional CONOCER Y RECOMENDAR ACERCA DE:
del CLAP (Fescina R y col.1983, 1984).
Se considera un crecimiento normal cuando la medida se encuentra entre los p10 y p90 de dicha
curva.
Situación de acceso y la disponibilidad alimentaria en el hogar.
El incremento de peso materno es otra de las referencias que aparece en el Carne Perinatal, se Representaciones sociales, creencias, mitos relacionados a la alimentación durante
sospecha Retardo de Crecimiento Intrauterino cuando el incremento es < P25. esta etapa.
Ingesta de Lácteos: durante esta etapa se recomienda un consumo de 3 porciones
diarias. (una porción equivale a 1 taza de leche o un vaso de yogur o un trozo de queso pe-
queño.)
Consumo de Carnes: se aconseja consumir 1 porción alternando carnes blancas y
rojas. De una a dos veces por semana incorporar el consumo de pescados grasos.
Consumo de Frutas y Verduras: orientar a la mujer para que ingiera, 5 porciones diarias,
seleccionando aquellas que son de estación y de diferentes colores, consumiéndolas a estas
en forma crudas y cocidas.
Ingesta de leguminosas (lentejas), de vegetales de color verde oscuro y de los de
Gráficas tomadas de: alimentos fortificados con hierro como harina de trigo, pastas y panes, ya que aportan un tipo de
hierro, que requiere que se consuma al mismo tiempo frutas cítricas o tomate para incrementar
VIGILANCIA
su biodisponibilidad.
DEL
CRECIMIENTO Consumo de Aceite: orientar al uso preferentemente en forma cruda. (de soja, de maíz,
FETAL girasol, arroz, altooleico o mezclas)
Ingesta de Líquidos: Como mínimo se aconseja ingerir cuatro vasos de agua (potable)
RH Fescina et alt. al día.
CLAP/SMR OPS 2011 Número de comidas que realiza: Se recomienda que una embarazada realice desayuno,
almuerzo, merienda y cena, pudiendo efectuar comidas entre horas, por ejemplo una fruta o
postre de leche o un lácteo a media mañana.

En el caso de identificar Ganancias de peso inadecuadas, coordinar junto con el equipo de visita
domiciliaria acciones oportunas y referenciar a los técnicos del Centro de Salud correspondiente.
Acciones: Reforzar aquellos hábitos alimentarios que aseguran un estado nutricional normal y trabajar
en aquellos modificables ajustándolos a la realidad económica y cultural del hogar. Para profundizar
en aspectos alimentario nutricionales referirse al libro “33 meses en los que se define el partido: 33
ideas para jugarlo”. RUANDI, MSP, UNICEF. (2008) y en las Guías Alimentarias para la Población
Uruguaya.MSP. (2005)
Recuerda aconsejar a la mujer, de que limite o disminuya el consumo de café, té, maté y bebidas
cola, las mismas contienen cafeína, la cual atraviesa la placenta, afectando negativamente sobre la
salud del niño. Consumir menos de 2 tazas de café al día o menos de 4 tazas de té o de 6 vasos de
bebidas cola.

100 101
MUJER DURANTE LA ETAPA DE AMAMANTAMIENTO.
A. IDENTIFICACIÓN GENERAL DE PRÁCTICAS ALIMENTARIAS.
EVIDENCIA: La producción de leche requiere de energía adicional, aun más que durante el em-
barazo, por lo que durante este periodo, una correcta alimentación es fundamental para asegurar el
bienestar de la mujer y el crecimiento óptimo del niño.
En términos generales una mujer que amamanta en forma exclusiva y que cursó su embarazo con un
estado nutricional normal deberá, para enfrentar estas nuevas exigencias, agregar en su alimentación
diaria aproximadamente: una porción de lácteos, una porción de cereales y una fruta.
B. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE ANEMIA CON HIERRO DURANTE EL AMAMATAMIENTO
EVIDENCIA.
Tratamiento: Se deberá recordar la importancia de continuar con el consumo de hierro medicamen-
toso durante los 6 primeros meses de vida del niño.
LACTANTE, PRIMERA INFANCIA Y ETAPA PREESCOLAR.
OBJETIVOS.
Identificar los problemas generales relacionados con la disponibilidad y accesibilidad de ali-
mentos en las familias de interés.
Realizar seguimiento antropométrico adecuado, detectando oportunamente las desviaciones
en el crecimiento que requieran de intervenciones eficaces por parte del equipo de salud.
Prevenir y/o mejorar la malnutrición en los niños menores de 4 años, poniendo énfasis en
los menores de dos años, mediante la vigilancia antropométrica y nutricional adecuada.
Aportar a la mejora del consumo de alimentos mediante intervenciones de Educación Ali-
mentario Nutricional con respecto a las prácticas de alimentación incluyendo la lactancia materna y
alimentación perceptiva.
Aportar a las mejoras del estado nutricional del hierro mediante el fomento del uso adecuado
del mismo.
Promover un adecuado manejo de la alimentación durante los procesos de enfermedad del niño.
Actividades posibles de ser realizadas en el hogar:
Identificar las prácticas de lactancia materna y alimentación complementaria.
Recolectar toda la información necesaria que ayudará a entender el contexto en el cual ocur-
ren las prácticas de lactancia materna y alimentación complementaria.
Comparar las prácticas con las prácticas ideales definidas en los materiales bibliográficos
recomendados y determinar la adecuación de las prácticas.
102
DESDE EL NACIMIENTO HASTA LOS 24 MESES DE VIDA SE DEBERA APOYAR Y/O BRINDAR
ASESORAMIENTO PARA: REPASAR VER REDACCIÓN
* Lograr una lactancia materna exclusiva5 en los seis primeros meses de vida del niño, siendo
importante que se continúe amamantando al niño hasta los 12 meses de edad, pudiéndose extender
el amamantamiento hasta los 24 meses.
* Contribuir en el establecimiento de una alimentación complementaria apropiada a partir de
los seis meses.
* Alcanzar en el lactante una mayor adhesión con respecto a la suplementación con Hierro.
* Tratar que los niños durante los procesos de enfermedad, consuman alimentos adecuados.
* Realizar una derivación oportuna frente a la detección de casos de malnutrición a los centros
de salud de referencia.
* Lograr la alimentación adecuada del lactante de bajo peso.
* Seleccionar, para los niños que necesiten ser alimentados con sucédanos de la leche ma-
terna, estos sean seleccionados de acuerdo a su edad y estado nutricional.
A) EN EL RECIÉN NACIDO INDAGAR Y/O OBSERVAR ESPECIFICAMENTE:
A PARTIR DE LOS SEIS MESES DE VIDA Y HASTA LOS 24 MESES INDAGAR ADEMÁS:
• Acerca de la asistencia a control según las pautas establecidas por el MSP.
• Sobre el contexto en el que se da la alimentación, tales como las características socio-
económicas, las condiciones de la vivienda, el consumo de suplementos de micronutri-
entes.
• Si fue amamantado por primera vez dentro de la primera hora después del parto.
• Si el niño es alimentado a libre demanda de día y de noche.
• Identificar facilitadores y barreras de las prácticas ideales de lactancia materna.
• Si fue o es alimentado con Sucedáneos de la Leche Materna.
• En el caso que el niño esté recibiendo alimentos diferentes a la Leche Materna, indagar
la calidad da la alimentación recibida y orientar en la mejora de esta práctica alimentaria.
• Cómo es el estado antropométrico del niño.
• El consumo de suplementos de micronutrientes.
• Aspectos generales de la Higiene del RN y su hogar.
• Si el niño recibe alimentos con la densidad energética recomendada de nutrientes y
energía y si consumen diariamente al menos un alimento de origen animal.
• Sobre el número de comidas ofrecidas y la cantidad de comida que verdaderamente es
consumida habitualmente.
• Sobre otros aspectos culturales relacionados con el comer: hábitos, creencias, mitos etc.
• Acerca de otros aspectos de la preparación y consumo de alimentos, como uso de bib-
erones, cucharas y otros utensilios.
5 Leche materna, incluyendo la leche extraída. El lactante puede recibir también suero de rehidratación oral, gotas, o jarabe
de vitaminas, minerales o de medicinas.
103
V.2.2. Monitoreo de crecimiento infantil
El monitoreo o control del crecimiento por parte de los profesionales de la salud es esencial para
prevenir en forma temprana cualquier alteración que impida el crecimiento óptimo del niño.
RECUERDE que es importante que el niño haya sido medido de acuerdo a los criterios OMS (2005)
Peso para la Longitud o Talla, (P/L o T), muestra el Peso corporal en proporción al crecimiento al-
canzado en Longitud ó Talla. Indica el estado actual y es independiente de la edad.
El peso bajo para la talla indica emaciación, que puede ser consecuencia de un proceso grave y reci-
ente (hambre aguda y/o enfermedad grave).
También sirve para identificar niños con P/Long-Talla elevado, que pueden tener riesgo de Sobrepeso
u Obesidad.
IMC para la Edad, refleja masa corporal del niño y su estado nutricional actual.

• Longitud en niños y niñas menores de dos años de edad.
• Talla en niños mayores de dos años.
• La talla de pie es alrededor de 0,7 cm menor que la longitud en posición acostado
boca arriba por lo tanto, en caso que el niño mayor de dos años haya sido medido
en decúbito supino, se debe restar 0.7 cm para obtener la talla.
Perímetro Cefálico para la Edad. En forma indirecta permite evaluar el tamaño encefálico. Al nacer es
± 35cm, aumenta 5 cm los 2-3 primeros meses y 10 cm en el primer año. Posterior desaceleración del
crecimiento y a los 5 a 6 años el cráneo ha alcanzado su tamaño definitivo (cerca de 50 cm).
Puntos de Corte o Valores Límites. (OMS, 2006)

Tablas y Gráficos para valoración antropométrica.

La valoración del crecimiento implica además de la obtención de mediciones antropométricas, realizar

comparaciones a través del uso de Patrones o Referencias. Para los niños de 0 a 5 años se utiliza el
Patrón de Crecimiento Infantil de la OMS (2006).

Índices Antropométricos habitualmente utilizados para la Valoración Antropométrica.

Peso para la edad

Long - talla para edad
Peso para Long - talla
Índice de masa corporal para edad
Perímetro craneal para edad

Evaluación Antropométrica.

El Peso para la Edad (P/E), refiere al peso corporal en relación a la edad de un Niño, en un día o
control determinado. Muestra la situación antropométrica actual del niño y es útil en el seguimiento
de lactantes, ya que la variación del peso en los sucesivos controles es considerado un indicador
sensible y confiable a la hora de evaluar su crecimiento. Permite clasificarlo en Niño con Bajo
Peso y Bajo Peso Severo
TENDENCIA DE CRECIMIENTO
Evidencia: Normalmente los niños durante el período de crecimiento siguen una tendencia, en gen-
eral, paralela a la mediana y a las líneas percentilares o de puntuación z.

La Longitud o Talla para la edad; (L/E, T/E), este refleja el crecimiento alcanzado (longitud ó talla), para
la edad de niño, en un día o control determinado. A partir del mismo se puede mostrar la historia nutricional.
Permite Clasificar a los niños con Retraso del Crecimiento. El retraso de crecimiento denuncia el
fracaso en alcanzar el potencial de crecimiento lineal como resultado de condiciones sanitarias y
nutricionales no óptimas, por lo que también se le ha utilizado como un indicador sensible de calidad
de vida durante la infancia.
Cuando se sucedan las siguientes situaciones, éstas pueden estar indicando un problema o sugerir
un riesgo:
• La línea de crecimiento de un niño atraviesa un canal de puntuación z ó percentil.
• Hay un pronunciado incremento o descenso en la línea de crecimiento del niño.
• La línea de crecimiento del niño se mantiene plana (estancada); por ejemplo, no hay ganancia de
peso o longitud/talla.

104 105
Durante la visita domiciliaria será importante a partir de los datos referidos al crecimiento del niño,
(obtenidos del Carne del Niño) identificar todo niño de riesgo nutricional. Necesariamente este niño
deberá asistir a un nuevo control, fundamentalmente si ha omitido algunos de los controles estipula-
dos por su médico pediatra.
Los niños de riesgo serán:
• Todo niño que en el último control haya sido ubicado y clasificado en la Curva de Crecimiento por
debajo de los puntos de corte de normalidad.
• Todo niño que presente una tendencia de ascenso y/o descenso brusco o estancamiento en su
canal de crecimiento.
• Todo niño que su madre relate un descenso de peso significativo en los últimos días.
RECUERDE:
No es posible llegar a un diagnóstico nutricional exclusivamente
basado en las medidas antropométricas y cálculos matemáticos
sino que se deben considerar los antecedentes generales, cur-
va de crecimiento, información alimentaria y aspectos clínicos y
funcionales del niño.
EN TODOS LOS CASOS DE RIESGO NUTRICIONAL SERA
NECESARIO DERIVACION OPORTUNA AL PEDIATRA Y
LICENCIADO EN NUTRICIÓN
106
ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA
A partir de los seis meses de vida el niño está preparado para recibir alimentos diferentes a la leche
materna. Las necesidades de energía y nutrientes están aumentadas y a pesar que la Lactancia
Materna sigue siendo un muy buen vehículo de estos, dichas necesidades no podrán ser cubiertas
con la Leche Materna solamente. De esta manera la introducción de alimentos asegura satisfacer las
mismas.
EL equipo técnico de VD podrá junto a las personas involucradas con la alimentación del niño indagar
sobre el cumplimiento de aspectos claves:
A los 6 meses el lactante debe recibir otros alimentos además de la leche materna.
En ningún caso la etapa de introducción de alimentos deberá sustituir la
LM, al principio los alimentos deben ofrecerse entre las mamadas o las mamaderas.
En esta etapa se introducen alimentos sólidos, aunque se trate de jugos, sopas o papillas, y de
esta manera se marca el inicio del destete, aún cuando el niño mantenga la lactancia materna
y los alimentos formen parte del complemento necesario.
• Al iniciar la alimentación complementaria el niño debe seguir siendo amamantado tan fre-
cuentemente como antes y mantener la duración de cada mamada.
• Algunos niños aceptarán rápidamente los nuevos alimentos, otros mostrarán rechazo. Lo
importante es que las familias sigan ofreciendo estos alimentos, recordando que cada niño
tiene sus tiempos.
• No es posible darle al niño todo lo que necesita en una sola comida. Por eso es necesario
ofrecer los alimentos en más de una oportunidad al día y aumentar la frecuencia de comi-
das a medida que el niño crece.
Cuando el niño logre comer una comida completa (primer plato y postre) se podrá omitir la
alimentación láctea.
• A partir del mes y hasta los 24 meses se deberá suplementar con Hierro a los niños de
prétermino o de peso menor de 3000 gramos y a partir del 4to mes y hasta los 24 meses a
los niños de término alimentados a pecho o alimentados artificialmente y que no consumen
alimentos fortificados.
Recomendaciones importantes en esta etapa:
Además de ser determinante en el desarrollo, el comienzo de la alimentación complementaria es una
etapa muy importante porque influye en la formación de hábitos en la alimentación. Los consejos que
el equipo brinde, deben apuntar a que el momento de la alimentación sea un momento grato y sin
conflictos para toda la familia.
Como idealmente hasta los 6 meses el niño/a se ha alimentado con lactancia exclusiva, y la lactancia
también es un momento de cariños y contención, el momento de la comida deberá ser también lo
más placentero, tranquilo y entretenido para él o ella.
107
Se deberá comenzar poco a poco, primero se debe dar a probar pequeñas cantidades de alimento,
a fin de evaluar si el niño/a los tolera bien. Tanto la cantidad como la variedad de alimentos que se
ofrecen deben ser paulatinas. El/la niño/a comenzará a comer cuando esté listo/a para ello.
Habitualmente se comienza con el almuerzo. Durante las primeras semanas deberá ofrecer de a uno
los alimentos y en pequeñas cantidades para que los vaya conociendo, recordando que sólo ha sen-
tido sabores a través de leche materna. Luego se deberá aumentar la cantidad y variedad en forma
progresiva. A modo de ejemplo el siguiente cuadro indica el número de comidas que se aconseja
según la edad del niño.
El Número adecuado de comidas diarias que debe recibir el niño es:
* Entre los 8 y los 10 meses, se les puede dar la comida no tan desecha. La mayoría
de los niños y niñas pueden consumir alimentos blandos con los dedos. Por ejemplo: pedacitos de
banana, carne desmenuzada, manzana o durazno rallado, zanahoria rallada, pedacitos pequeños de
verduras cocidas, entre muchos otros ejemplos.
* A los 12 meses, la mayoría de los niños puede comer el mismo tipo de alimentos que el
resto de la familia, pero más picados. Deben evitarse los alimentos que puedan causar que los niños/
as se atoren o atraganten (alimentos cuya forma y/o consistencia implica el riesgo de que pudieran
bloquear la tráquea, por ejemplo maní, nueces, uvas enteras, caramelos, etc.).
Junto a la comida es importante recordar que se ofrezca agua, es mucho mejor acostumbrar al niño
a beber agua potable en vez de jugos y/o refrescos lográndose así hábitos más saludables.

Edad del niño Número de comidas Si por alguna razón el niño no recibe lactancia materna, consultar al equipo
de salud cómo reemplazar ese valioso nutriente.

6 a 8 meses 2 a 3 comidas al día mas 1 o 2 entre comidas Aquellos niños/as con antecedentes familiares de primer grado (padre, madre o hermanos) de enfer-
9 a 11 meses 3 a 4 comidas al día mas 1 o 2 entre comidas medad celíaca, se les debe recomendar consultar en el centro de salud cuándo y cómo comenzar a
12 a 23 meses introducir los cereales.
3 a 4 comidas al día más 1 o 2 entre comidas

Fuente: Principios de orientación para la alimentación del niño amamantado. (OPS, 2003).
Recordar que no es necesario añadir azúcar ni sal a los alimentos. Tampoco ofrecer comida chatarra,
bebidas gaseosas, chocolates, té, te de yuyos, café y mate al niño.
Las cantidades aumentarán progresivamente comenzando a ofrecer cantidades pequeñas de alimen-
tos (2 o 3 cucharadas) hasta llegar a medio plato chico (100 grs. de alimento) a medida que pasen los
días, alcanzando volúmenes recomendados de acuerdo a la capacidad gástrica, 249 g de comida a
ALIMENTACIÓN PERCEPTIVA.
los 6-8 meses, 285 g de comida a los 9-11 meses y 345 g de comida a los 12-23 meses. (OMS, 2000)
Una óptima alimentación complementaria no sólo se relaciona con qué se come, sino también con
Se deberá prestar atención a la consistencia de los alimentos que están siendo ofrecidos al niño. La
el cómo, cuándo, dónde y quién alimenta al niño/a. Tomarse un tiempo en la VD para indagar sobre
consistencia de las preparaciones ofrecidas debe ser blanda (puré espesos), para luego ir agregando
estos aspectos es de vital importancia. Es importante recordar que Nunca se debe obligar a al niño a
diferentes consistencias; como carne desmenuzada. La OMS (2000) recomienda aumentar la con-
comer, dejarlo elegir entre alimentos saludables es parte del aprendizaje. Al principio está presente
sistencia gradualmente de acuerdo a la edad del niño evitando que al año de vida el niño solo haya
el reflejo de protrusión, en donde la familia del niño puede pensar que este rechaza los nuevos ali-
tenido contacto con alimentos semisólidos.
mentos, es que aún no deglute normalmente, por esta razón se debe dar el pecho para que no quede
con hambre.
Posteriormente a que se haya logrado una introducción variada de alimentos y de preparaciones (en-
tre los 6 y 12 meses de edad), se recomienda ofrecer al niño, alimentos o preparaciones diferentes.
Recomendar a la familia organizar la alimentación en horarios más o menos fijos para generar hábitos
La oferta múltiple y diversificada de alimentos en las comidas, garantiza el suministro de los nutrientes
alimentarios claros, pero es conveniente sí mantener la lactancia a libre demanda, así se asegura de
necesarios. El lactante acostumbrado desde el comienzo de su alimentación complementaria al con-
que el niño nunca tendrá hambre.
sumo de frutas y hortalizas y carnes variadas, recibirá mayores cantidades de nutrientes y además
Trabajar junto a la familia el concepto de que la comida no es un premio. Un abrazo, palabras de
adquirirá hábitos alimentarios saludables.
apoyo, son algunas posibilidades que si se pueden brindar. También recordar que La comida no es
El MSP indica claramente que alimentos deben ser ofrecidos teniendo en cuanta la edad del niño. Se
para calmar. Cuando el niño este triste o enojado o con alguna molestia, enséñarle a expresar sus
puede acceder a esta información a través de carne del niño, esta herramienta además puede ser útil
sentimientos y a resolver sus conflictos de forma sana. Comer algo rico no quita la tristeza, sólo
para repasar con la familia las edades oportunas para que se ofrezca nuevos alimentos.
distrae la atención y fomenta que el niño o niña aprenda a comer con malos hábitos y no apoya su
aprendizaje para reconocer sus sentimientos y emociones.
¿Qué alimentos debe consumir el niño y cómo dárselos?
Evidencia: A partir del año de edad, se espera que los niños/as coman de todo (saludablemente),
salvo por algún motivo de salud específico, aunque aún no alimentos duros o en pedazos grandes,
* A partir de los 6 meses de edad, los lactantes pueden comer papillas y purés (papa,
puesto que pueden atragantarse.
boniato, zapallo, zapallito, zanahoria, polenta, fideítos de sopa pisados con tenedor), con agregado
de aceite y sin la adición de sal. A la semana de haber empezado a comer, se le incorporará también
carne roja o blanca (vaca, pollo, cerdo, cordero, hígado, corazón)

108 109
Algunos de los mensajes claves a trabajar con las familias están referido a:
• Al año el niño está preparado para integrarse a la mesa familiar. Le hace bien comer en
familia y es el momento para la formación de hábitos alimentarios saludables.
• Al año el niño se vuelve más independiente y comunicativo. Compartir los alimentos con
los otros miembros de la familia es una forma de comunicarse, de integrarse y de dar y
recibir afecto.
• No es necesario hacer una comida especial para el niño. Es probable que los niños/as de
pecho prefieran comer los mismos alimentos que consumen sus padres, a partir del año
de edad. Se puede apartar de la comida que come el resto de los integrantes, sin añadir
azúcar o sal. Se deben evitar alimentos poco saludables o frituras.
• Recordar que los momentos de comer son períodos de aprendizaje y amor hablar con los
niños y mantener el contacto visual.
• Por ello la alimentación es importante no solo para satisfacer las necesidades nutriciona-
les sino también las psicoafectivas.
• Probablemente el mejor momento del destete dependa de cada díada madre-hijo y del
momento en que ambos estén preparados para ello, con una madre informada sobre los
beneficios de la lactancia y apoyada por el equipo de salud para iniciarla y mantenerla.
• Durante el primer año las verduras es mejor consumirlas cocidas, después del año se le
puede dar verduras crudas, muy bien lavadas.
• Después del año, no es necesario triturar los alimentos, pueden molerlos con un tenedor
o desmenuzarlos de un tamaño ideal para que no se atragante, los pueden dejar en
pedacitos para que los tome con sus propias manos, esto es importante para estimular
la masticación. También se le puede dar la fruta rallada o cortadas en rodajas muy del-
gadas o en gajos para que las chupe mientras se le observa y se le cuidas para que no
se atragante.
(UNICEF, RUANDI, MSP, 2008)
NO IMPORTA LA EDAD SIEMPRE RECORDAR QUE:
Es conveniente que los niños coman acompañados por un adulto, por cualquier problema que pueda
surgir.
No olvides lavar las manos y las de los niños/as antes de preparar alimentos y de comerlos.
Usa utensilios limpios para preparar y servir los alimentos.
Guarda los alimentos de forma segura y sírvelos inmediatamente después de su preparación.
Evitar enfriar los alimentos soplándolos, ni probarlos con el mismo cubierto que utilizarás para darles
la comida o para revolverla, pues se contaminan con microorganismos que se encuentran en la boca
del adulto y que se pueden traspasar a los niños/as.
110
A PARTIR DE LOS 2 AÑOS DE VIDA INDAGAR JUNTO A LA FAMILIA:
* Si el niño recibe alimentos con la calidad de nutrientes y energía suficiente y si consumen
diariamente al menos un alimento de origen animal (carnes).
* Acerca del número de comidas ofrecidas y la cantidad de comida que verdaderamente es
consumida habitualmente. Recuerda que deberá estar recibiendo cuatro comidas diarias y meriendas
nutritivas entre horas.
* Indagar sobre calidad de las meriendas, el menú ofrecido y el tiempo que le dedica el niño a
las comidas.
* Qué tiempos de comida el niño comparte con la familia.
* Si la persona encargada de alimentar al niño respeta las señales de saciedad y apetito.
RECORDAR QUE
• En este período disminuye la velocidad de crecimiento y es un periodo en el que toma gran
importancia la maduración del lenguaje y la capacidad de relacionarse con el medio.
• La alimentación deberá garantizar el adecuado crecimiento y desarrollo, Generar Hábitos
Alimentarios adecuados, Prevención de “ECNT” – (Metabólicas y C.V).
• Los buenos hábitos alimentarios que se adquieran en los primeros años, continuarán con
el niño durante toda la vida y serán responsables de la toma de decisiones referentes a la
alimentación en todo el ciclo vital.
• Proporcionar una variedad de comidas saludables pero a la vez, permitir que los niños
determinen cuanto comer.
• En cuanto a la consistencia a ofrecer a los 3 años la capacidad masticatoria es óptima.
• Nunca utilizar la comida como premio o castigo y nunca forzar al niño a comer.
• Es recomendable que el niño tenga cierto control sobre su comida, participando en la
preparación de las comidas.
Evidencia:
Los Niños deben recibir entre 4 y 6 comidas al día comidas, incluyendo todos los grupos de alimentos
aconsejados en la Guías Alimentarias Basadas en Alimentos MSP 2005.
Acciones:
• Cuidar la cantidad y el tamaño de las porciones. No sobrealimentar.
• En el desayuno es deseable incluir lácteos, cereales o pan y fruta.
• Consumir medio litro de leche por día.
• Consumir verduras y frutas de estación en las comidas principales (almuerzo y cena).
• Limitar el consumo de bebidas azucaradas, golosinas, productos de repostería, fiambres, embu-
tidos, salsas (mayonesa, kétchup), papas fritas y otros snacks.
• Disminuir el consumo de sal y de alimentos con alto contenido de esta. (Carne de salud de la
niña/o MSP.)
111

MENSAJE CLAVE
Para trabajar con la familia: La respuesta Neofóbica a un alimento o comida es
el rechazo inicial a esta. Es una respuesta normal, lo que no implica un rechazo
permanente.
Pueden requerirse entre 8 a 10 exposiciones para lograr la aceptación. Las pref-
erencias se obtienen la mayor parte de las veces a través de una oferta reiterada
sin presiones evitando los premios y/o castigos a la hora de comer
¿Cómo alimentar al niño durante o después de una enfermedad?
Se recomienda aumentar el consumo de líquidos, especialmente de leche materna, durante las enfer-
medades. Si el niño aún recibe leche materna es probable que espontáneamente deje de recibir la
misma cantidad de alimentación complementaria y solicite lactancia con más frecuencia. Esta es una
reacción natural y muy saludable, y hay que permitirla, ya que recibirá mayor cantidad de defensas y
es una excelente forma de aliviar su malestar.
Una vez mejore nuevamente, retomará la alimentación de manera habitual. Por lo tanto el niño que
padece infección ingiere menos alimento por su anorexia o porque tiene vómitos o dolores cólicos, al
tiempo que aumentan sus necesidades de energía y nutrientes por la fiebre y las pérdidas de nutrien-
tes aumentadas por el catabolismo proteico, la diarrea, los vómitos etc.
Es prioritario mantener una ingesta calórica adecuada durante la enfermedad y aumentarla en la
convalecencia. Alentar al niño a comer alimentos suaves, variados, sabrosos y que sean sus favoritos.
Después de la enfermedad, dar alimentos con mayor frecuencia de lo normal.
112
Bibliografía
1) RUANDI,MSP,UNICEF.(2008).33 meses en los que se define el partido: 33 ideas para jugarlo.
2) Fujimori, E., Oliveira, I. M. V. de, Cassana, L. M. N. de, & Szarfarc, S. C. (1999). Estado nutri-
cional del hierro de gestantes adolescentes, Sao Paulo, Brasil. Archivos latinoamericanos de nutrición,
49(1), 8–12.
3) MSP (2007).Normas de Atención a la Mujer Embarazada MSP Uruguay
4) Ministerio de Trabajo y Seguridad Social (2010) Programa Alimentario Nacional para la aten-
ción del riesgo Nutricional. Criterios para el criterios para el diagnóstico de malnutrición por déficit en
la población de menores de 18 años, mujeres embarazadas y en lactancia. Junio 2010
5) Ministerio de Salud de Nicaragua (2010). Programa comunitario de salud y nutrición. Manual
técnico operativo. Nicaragua. Agosto
6) OMS UNICEF (1999). Acciones esenciales en nutrición. Guías para los gerentes en salud.
OMS UNICEF
7) Calvo E, Longo E, Aguirre P, Britos S. (2001) Prevención de la anemia en niños y embarazadas
en la Argentina. Actualización para equipos de salud. Dirección Nacional de Salud Materno Infanto-
Juvenil. Junio.
8) MSP (2009) Norma Nacional de Lactancia Materna M.S.P Uruguay.
9) OMS UNICEF (2009) Razones Médicas aceptables para el uso de SLM. OMS UNICEF.
10) OMS (2001) Iron Deficiency Anaemia. Assesment, prevention and control. A guide for programme
managers. World Health Organization, 2001. p1
11) UNICEF OPS. (2008) Alimentación y Nutrición del niño pequeño .Memoria de la reunión su-
bregional de los países Sudamérica. Perú 2008.
12) Griffiths M, Dickin K, Favin. l M (1996) Promoviendo el crecimiento del niño. ¿Qué es eficaz?
Análisis y Lineamientos para programas.. Departamento de Desarrollo Humano Banco Mundial.
13) Guías de alimentación del niño preescolar y escolar Arch Pediatría Uruguaya 2004;75(2): 159-163)
14) MSP (2008) Guías Alimentarias para menores de 2 anos MSP Uruguay.
15) OMS (2007) Principios de orientación para la alimentación de niños no amamantados entre
los 6 y 24 meses de edad.
16) OMS (2003) Principios de orientacion para la alimentacion del nino amamantado.
113
 ORIENTACIONES
METODOLOGICAS

114 115
 Cap. V.
CRECIMIENTO Y NUTRICIÓN DESDE LA GESTACIÓN HASTA LA
EDAD PREESCOLAR

METODOLOGIA DE TRABAJO

Reforzar la importancia del cuidado de las Prácticas alimentarias durante la gestación, amamanta-
miento y la infancia, promoviendo la salud integral de la mujer y del niño.

ACTIVIDAD 1: Evaluación Antropométrica pre-gestacional y durante la

gestación.
Prácticas Alimentación y Suplementación

A) Trabajar sobre los preconceptos prevalentes con respecto al embarazo y la malnu-

trición por déficit y por exceso previo y durante el embarazo.

B) Objetivo: Lograr la unificación de criterios y conceptos acerca de la valoración antro-

pométrica (indicador antropométrico, puntos de corte, referencias sugeridas por MSP), las
prácticas alimentarias adecuadas y la suplementación de Hierro y Acido Fólico.

C) Modalidad de trabajo: Exposición. Reflexión, individual y grupal

D) Materiales: Cañón, presentación, carné perinatal, Manual de VDI.

E) Duración : 30 minutos

Procedimiento:

1. Exposición oral
2. Reflexión individual y grupal y discusión, acerca de la confrontación de la realidad y lo expuesto.
3. Identificar los obstáculos que impiden el cumplimiento de la finalidad de la VDI en relación con
esta temática.
4. Propuestas de cómo mejorar la realidad para lograr dicha finalidad..

116 117
 ACTIVIDAD 2. Prácticas Alimentarias de 0 a 3 años y
Evaluación del Crecimiento.
A) Trabajar sobre los preconceptos más comunes referidos sobre las prácticas alimenta-
rias y el crecimiento infantil.
B) Objetivo: Lograr criterios en común respecto a las prácticas alimentarias adecuadas y
a como evaluar el crecimiento infantil (Indicadores antropométricos, puntos de corte, patrón de
referencia).
C) Modalidad de trabajo: Exposición, viñeta, discusión grupal y plenario. Role playing.
c. Con respecto a la alimentación de la niña mayor, la madre manifiesta que ésta no quiere
comer, que hay que perseguirla por toda la casa. De los antecedentes alimentarios consultados por
usted, se destaca que fue amamantada en forma exclusiva hasta los 3 meses, que recibió diluciones
de leche de vaca, que incorporó purés y polenta a los 6 meses, a los 7 meses carne, que siempre la
rechazó, la escupía, al año recibía 4 mamaderas de 250 de leche de vaca y azúcar, comía muy poco
de otros alimentos. Siempre fue “flaca”. Le indicaron suplementos pero no siempre los tomaba.
d. Usted nota que la madre tiene poca paciencia.
Teniendo en cuenta la información recabada, cuáles serían sus recomendaciones, consejos, indica-
ciones con respecto a esta familia.

D) Materiales: Viñeta o caso, manual VDI, carne de salud, papelógrafo y marcadores.

E) Duración : 1 hora 30 minutos.

Procedimiento: Módulo V. Nutrición y Crecimiento

Curvas de la lactante de 6 meses, peso para la edad y longitud para la edad.
• Exposición oral.
• Conformar grupos de trabajo (máximo 5 integrantes), los cuales discutirán y analizarán la viñeta
o caso.
• Plenario, en donde cada grupo planteará lo que discutieron y analizaron sobre la viñeta o caso
planteado.
• Role playing integrando los diferentes aspectos de la VDI.

Caso 1.

Usted visita a una familia integrada por madre, padre, un lactante de sexo femenino de 6 meses y
una niña de 2 años y 3 meses. En el momento de la vista las niñas están acompañadas de su madre.
La madre relata que aún no han desayunado y que está por preparar algo (son las 10 hs).
Usted observa que la niña más grande se encuentra muy delgada y pálida, conversando con la
madre, ésta le cuenta que dicha niña estuvo con tos y fiebre y que fue asistida por una emergencia
móvil y que ahora está mejor.

Posteriormente, usted le solicita el carne de salud de ambas niñas, y constata que la lactante no ha
sido controlada desde los 4 meses, faltándole las vacunas correspondientes y que en la otra niña el
último control fue al año y 11 meses. La madre relata que tuvo problemas familiares y que al enfer-
marse la hija más grande no pudo llevar a su hija menor al control, pero que dentro de 15 días tiene
hora con el pediatra para sus dos hijas.

a. Ud. observa las curvas de los carnes de las niñas ¿Cómo es el crecimiento para ambos casos?

b. Luego consulta sobre la alimentación de la lactante, y la madre le explica que le da pecho y 3

mamaderas de 120 cc leche de vaca diluida con agua (mitad leche y mitad agua y 3 ctas de azúcar),
distribuidas en la mañana, tarde y en la madrugada, porque ésta queda con hambre.

118 119
120 121
 CAPÍTULO VI.

Desarrollo infantil y prácticas de

Crianza

Objetivos
a) Definir qué es el desarrollo integral del niño.
b) Describir los factores psicosociales familiares
determinantes del desarrollo
c) Reconocer, en el ámbito del hogar, qué y cómo
mirar el desarrollo del niño y los factores familiares
influyentes.
d) Conocer algunas recomendaciones para promover
desarrollo desde el hogar
e) Identificar problemas del desarrollo y aspectos de
las creencias y prácticas familiares que puedan
incidir en ellos.
f) Conocer algunas estrategias generales a seguir
frente a dificultades en el desarrollo.
g) Identificar algunas herramientas auxiliares para
evaluar desarrollo

122 123
 VI.1 Consideraciones generales: definiciones y conceptos del desarrollo infantil

Establecer un concepto compartido del desarrollo, como señala Figueiras (2006), no es una tarea
sencilla y varía según las referencias teóricas de cada autor, por lo tanto el término es utilizado en
diferentes sentidos. Dependiendo de la procedencia disciplinaria de las definiciones, se enfatizan as-
pectos vinculados a la maduración neurológica, a los fenómenos cognitivos, sociales o intrapsíquicos.
Hay quienes lo utilizan como sinónimo de maduración y crecimiento. Para Rebollo y otros (2007) estos
procesos no son iguales; el desarrollo engloba a la maduración y el crecimiento, y no se refiere sólo
a las ciencias biológicas sino también a las físicas, psicológicas y sociales.
Siguiendo a Lucille Atkins y cols. (1987), el desarrollo psicomotor se ha definido como “el proceso
continuo mediante el cual el niño adquiere habilidades gradualmente más complejas que le permiten
interactuar cada vez más con las personas, los objetos y los sistemas de su medio ambiente. Abarca
las funciones de la inteligencia y la afectividad, por medio de las cuales el niño entiende y organiza su
medio, incluyendo también la capacidad de entender y hablar su idioma, la de movilizarse y manipular
objetos, la de relacionarse con los demás y el modo de sentir y expresar sus emociones”
Esta definición concibe al desarrollo psicomotor como sinónimo de desarrollo integral, englobando
aspectos motores, cognitivos, emocionales y sociales. En este proceso, la biología y la experiencia
del niño así como la cultura se vinculan estrechamente (Shonkoff J, Phillips D., 2000)
El desarrollo psicomotor no es patrimonio de ninguna disciplina en particular y no se lo debe confundir
con la disciplina psicomotricidad. Se concibe y estudia entre el nacimiento y los 5 años del niño, ba-
sándose en la estrecha interacción que existe entre la motricidad y las funciones psíquicas superiores
(afectividad e inteligencia) durante este período de la vida.
Avanza a través de fases cualitativamente diferentes, que si bien comportan factores comunes, también
reflejan ciertas irregularidades y enormes diferencias interindividuales.

Cualquiera sea la definición, existe consenso en que cuando se habla del desarrollo infantil se hace re-
ferencia a un proceso complejo, multidimensional, integral, continuo, interactivo, singular, muy extendido
en el tiempo, donde las características propias del niño y su entorno interactúan en forma recíproca.
Es importante destacar que el desarrollo implica fenómenos progresivos graduales y también cambios
regresivos. Estos últimos serán más o menos intensos, dependiendo de la etapa de la vida y circuns-
tancias en que se encuentra el niño en desarrollo.

Para analizarel desarrollo infantil es necesario partir de un modelo complejo, concebido como un
proceso dinámico, interaccional, en el que, además de las características propias del niño, influyen el
contexto familiar, institucional y social más amplio (Ver Cuadro), (GIEP, 1996)

124 125
La evidencia en relación al desarrollo y el aprendizaje de los niños ha conducido a poner mayor énfasis
en el papel activo del niño y de las personas que lo rodean (padres, otros adultos, compañeros, etc.), es
decir priorizar el proceso de interacción y concebirlo en un contexto que es constructivo. Las personas
con las cuales los niños y las niñas interactúan más y con las cuales pasan más tiempo son las más
importantes e influyentes en su desarrollo, siendo el entorno familiar el que ofrece las relaciones más
íntimas e intensas para la mayoría de los niños y niñas. Sin duda la calidad de estas interacciones
estará fuertemente influida por los recursos con que cuenta la familia, tales como el ingreso, redes,
acceso a servicios diversos, la educación de los padres o cuidadores, así como por el estilo parental,
las características propias del niño (rasgos físico, diferentes temperamentos, diferencias en los umbrales
sensoriales para procesar la información) y los momentos del desarrollo por el cual el niño transita. Se
han descriptos en los primeros años de vida, períodos críticos, sensibles (Lèzine, 1971) o momentos
claves (Brazelton, 2005), que se presentan como verdaderas “crisis” mediante las cuales el niño nos
muestra los progresos adquiridos en ciertas etapas, los que modifican su medio familiar, incidiendo
positiva o negativamente en la relación con quienes lo cuidan. Conocerlos nos permite apoyar a la
familia y evitar o paliar dificultades en el desarrollo.
Si bien la naturaleza social del desarrollo de las personas ha sido destacada desde hace décadas
(Wallon, 1964; Vygotski, 1996, Brunner, 1997), ahora sabemos que las experiencias tempranas de
explorar con su cuerpo el espacio y los objetos, junto a las interacciones positivas con los adultos y
con otros niños, son mucho más importantes para el desarrollo cerebral, y por tanto para el desarrollo
integral del niño, de lo que creíamos antes. El cerebro se construye a través del estímulo oportuno de
las vías sensitivas. Este estímulo nutricio no sólo afecta las partes del cerebro relacionadas con esas
vías sino las conexiones neurales hacia otras partes del cerebro que controlan la conciencia y la regu-
lación emocional y conductual. La buena nutrición, los aportes “nutricios” y los cuidados responsivos
en los primeros años, junto a programas de desarrollo temprano adecuados, mejoran los resultados
en el aprendizaje, conducta y salud mental a lo largo de toda la vida. El desarrollo no es una cuestión
entre natura vs nurtura sino de ambos interactuando juntos.
Se sabe actualmente que el mecanismo fundamental a través del cual el cerebro humano se desarrolla
es a través de la interacción de la información contenida en el código genético de un individuo con las
exposiciones ambientales (es decir, experiencias), lo que estimula la activación de esta información, y
afecta la forma en que esta se expresa. Este proceso interactivo se conoce como incrustación biológica,
que es una forma de denominar a esta relación entre natura y nurtura en las primeras etapas de la
vida. (Hertzman 2000; Li J, Mattes E, McMurray A, Hertzman, C, Stanley, F., 2009). En este interjuego
se produce la escultura cerebral a través de un proceso de producción (de hecho, la sobreproducción)
de neuronas, vías nerviosas y sinapsis entre las células neuronales, y la eliminación simultánea de
células ‘innecesarias’.
Así como se han descrito periodos críticos o sensibles del desarrollo infantil, también se han podi-
do identificar etapas en las que la vulnerabilidad hacia problemas de salud mental es mayor. Esta
identificación permite reconocer oportunidades para las intervenciones, enfatizando en sus aspectos
preventivos. La observación del comportamiento emocional es una buena estrategia para mejorar las
relaciones y fomentar la madurez afectiva.
126
VI.2 Características del desarrollo según períodos de edad
Desde el nacimiento hasta que el niño es capaz de atender sus propias necesidades, el proceso del
desarrollo se va cumpliendo en sucesivas etapas dependientes e interrelacionadas. Cada una se apoya
en las anteriores y determina las siguientes. Cualquier alteración en el tiempo o en la forma de expre-
sión impactará negativamente en la que le sucede. La secuencia del desarrollo es la misma en todos
los niños, pero el momento de aparición de la conducta variará en cada caso. Es necesario entonces,
conocer los aportes de las investigaciones acerca de los rangos entre que una conducta puede apa-
recer en una determinada población y cuando el cien por ciento de los niños de esa población la han
adquirido. Una forma útil de clasificar las conductas ha sido su división en cuatro áreas: motora, social,
coordinación y lenguaje, basándose en el modelo propuestos por Gessell tal como aparece en la Guía
Nacional para la Vigilancia del Desarrollo del Niño y de La Niña menores De 5 Años del MSP. El desa-
rrollo de cada área es progresivo, pero la evolución de una no es necesariamente paralela a la otra. La
diferencia en la evolución puede deberse a factores genéticos, biológicos, o a problemas ambientales,
a más estímulos en un área que en otra o a problemas afectivos. Los niños son muy sensibles a las
carencias nutricionales, afectivas, a la exposición a sustancias tóxicas, a la falta de confort (frio, falta
de higiene, rutinas, descanso irregular, dolor, violencia). Una “vida confortable” posibilitará un buen
desarrollo y crecimiento, mientras que un entorno empobrecido en experiencias o agresivo alterará a
ambos. El niño aprende imitando y experimentando en relación e interacción con el medio, debe tener
un ambiente facilitador y referencias estables y con cierta continuidad para poder realizar y desarrollar
una conducta. Los padres y cuidadores tienen que aprender a observar y conocer los procesos de
maduración sensorial, neuromuscular y del desarrollo de las funciones cognitivas, de la afectividad y
socialización que va adquiriendo el niño, así como sus necesidades para poder acompañar y favorecer
esta evolución. El niño es un participante activo en la vida social de la familia y puede ser afectado
por problemas en la dinámica de la misma, pero también él puede cambiar el comportamiento de los
demás. Muestra señales emocionales (sonrisa, llanto, gritos, cambios en su expresividad gestual y
postura) como señal de aprobación o rechazo y estas manifestaciones deben ser atendidas.
Los primeros años de vida de los niños son clave para su futuro porque en esta etapa son es-
pecialmente sensibles a las influencias favorables del ambiente familiar y social que los rodea y
especialmente vulnerables a los efectos desfavorables del mismo. De las vivencias y experiencias
en esta etapa del desarrollo va a depender su forma de ser y de relacionarse con otros, así
como sus posibilidades de aprendizaje en el futuro. Las enfermedades, la mala alimentación, las
situaciones de estrés afectan tanto al crecimiento, como al desarrollo y al aprendizaje.
Los equipos de salud cumplen un rol de gran importancia para acompañar, proteger y promover
el desarrollo de los niños, así como detectar alteraciones en el mismo. Este acompañamiento
debe realizarse en forma permanente en estrecha colaboración con los padres.
Entre 0 y 3 meses: En esta etapa se destaca el desarrollo del vínculo afectivo con sus padres,
en especial con la madre.
El recién nacido de término (entre 38 y 42 semanas de gestación sin alteraciones, peso mayor a 2500
grs y parto sin complicaciones mayores) se expresa a través del llanto en los momentos de displacer.
Tiene también vocalizaciones reflejas (gritos) y sonidos vegetativos (suspiros, bostezos, arrullo) La
mirada se fija desde el nacimiento, prefiere mirar el rostro humano y dentro de éste le atraen los ojos,
el adulto tiene que acercarse a la cara del niño para que esto ocurra. Son fundamentales los inter-
cambios de miradas, que comienzan desde el nacimiento, para el desarrollo neurológico y emocional.
127
También presenta un gesto en la boca que se le da significado de sonrisa y que se manifiesta cuando
está dormido producto de su hipotonía. Posturalmente está replegado sobre sí mismo, presenta una
hipertonía flexora en los 4 miembros, que va disminuyendo hacia el primer mes y una hipotonía axial.
Duerme la mayor parte del tiempo, entre 16 y 18 horas por día. Al despertarse puede estar tranquilo o
excitado. En este caso realiza movimientos rápidos con sus brazos y piernas, se pone tenso y a veces
llora. Debe ser calmado y tranquilizado a través del contacto (un abrazo) y/o leves movimientos de
balanceos, hablándole, a través de los encuentros cara a cara y más adelante mostrándole algún
objeto. El mejor momento para observarlo es entre los períodos de alimentación, cuando ha dejado
de dormir y aún no tiene hambre.
Con hambre o somnoliento no es oportuno observar sus conductas. Se han descripto diferentes
estados de vigilia:
1) ojos cerrados respiración regular sin movimientos;
2) ojos cerrados respiración regular con movimientos leves. Puede observarse algún movimiento
grueso en el cuerpo;
3) ojos abiertos sin movimientos gruesos;
4) ojos abiertos, con movimientos gruesos, sin llanto y
5) llanto (Prechlt y Beintema, cit por Rebollo y otros, 2007) Para conocerlo es necesario que
se encuentre en el estado de vigilia 3
Predomina el aspecto motor ya que los demás están subordinados a él, la conducta está dominada por
el componente biológico motor y fundamentalmente por el tono muscular y por las variaciones que le
imprime el ciclo vital y la satisfacción o no de sus necesidades. El reflejo de succión y de prensión son
sus primeros instrumentos para conocer e ir descubriendo el medio que lo rodea, ya que le permiten
captar diferencias en la posibilidad de satisfacer o no sus necesidades. Manifiesta su grado de satis-
facción con placer o displacer a través fundamentalmente de los cambios tónicos (hipotonías: aspecto
de distendido e hipertonías: tenso) acompañado por los sonidos, vocalizaciones reflejas y llanto.
Los padres cuando un niño nace están preocupados por conocer su estado de salud, necesitan
seguridad de que se encuentra sano y si nolo está sinceridad y apoyo para enfrentar el problema.
Descubren las características únicas de su hijo, y van sustituyendo al bebe idealizado de sus sueños
por el bebé real. También en ellos pueden emerger sentimientos ambivalentes y confusos con relación
al nacimiento (alegría, regocijo, miedo, ansiedad, dudas, soledad). No debemos olvidar que elbebe es
un potente provocador de la emocional de sus progenitores con sus puntos fuertes y su vulnerabilidad.
(Brazelton, Greenspan, 2005).
Hoy sabemos que los bebés nacen con un temperamento que les es propio y según la reacción del
medio, aquel puede atenuarse o afirmarse. Hay bebés que son tranquilos, fáciles de calmar, que se
adaptan sin problemas a las diferentes situaciones, Otros son activos, hacen todo rápidamente, están
más tiempo despiertos. Se encuentran también aquellos que se toman su tiempo, que necesitan ob-
servar el medio antes de aceptar, arriesgarse en una experiencia, por ejemplo les toma todo un tiempo
comenzar a succionar el pezón y una vez que empiezan siguen sin dificultad y están aquellos que son
difíciles de calmar, hiperexcitables, que lloran mucho y siempre frente a los cambios más mínimos.
Observar y reconocer los temperamentos, poder realizar la diferencias con otras dimensiones ayuda
a que la relación con los progenitores y el apego se vayan consolidando positivamente (Lieberman,
1993) Especialmente en los primeros 4 meses donde los progenitores y el niño se están conociendo
y en pleno proceso de aprendizajes.
128
En la interacción entre la madre y el bebé, que se produce inmediatamente luego del nacimiento y se
completa posteriormente se describen diferentes fases:
* Fase de inicio con mirada mutua (primeras tres o cuatro semanas de vida) El niño mira
atentamente el rostro de su madre, la cara, su expresión facial, la boca, los ojos y escucha su voz.
Mientras está atento está quieto. Está esperando que lo miren, encontrarse en los ojos del otro, que
le hablen, que le sonrían.
* Fase de mantenimiento de la mirada como señal de interacción e intercambio de expresiones.
Cuando la madre se encuentra con la mirada del niño, comienza a hablarle suavemente y/o a sonreír-
le; el niño responde con movimientos de su boca, su lengua y sus brazos, sus manos se abren y se
cierran. Luego la madre cambia la expresión facial y el bebé responde en el mismo sentido y sonríe.
Se mantiene y reafirma así, la posición cara a cara. En un ritmo que le es propio la madre o el padre
ofrece un intercambio afectivo que surge a intervalos regulares, entre los cuales se establece una pausa
y se repiten con leves variantes (en la mirada, movimientos de cabeza, cambio en las vocalizaciones,
en el timbre de voz) para mantener la atención y el interés del niño
* Fase de pausa. Cuando se aburre o se cansa de esta conversación o juego, comienza a
bostezar, da vuelta la cabeza y tiene tendencia a cerrar los ojos. El adulto debe captar estas señales,
ajustándose a los requerimientos del niño.
Desde que nace es sensible a las caricias, a que lo tomen en brazos y le hablen. Sonríe cuando le
sonríen, la sonrisa social puede aparecer entre los 15 días y el mes y medio. A la vez es una etapa
muy exigente y agotadora para sus progenitores
A los dos meses permanecen el reflejo de prensión y el de enderezamiento, el reflejo de moro es cada
vez menos reactivo desaparecen las reacciones de escalamiento y marcha automática. Puede seguir
con su mirada objetos y caras que se le presenten en la línea media, a unos 20 cms. Los períodos de
vigilia son más largos. Reacciona con agitación y movimiento de los 4 miembros frente a la presencia
de un adulto. En sus comunicaciones placenteras utiliza la sonrisa, aparece la producción de sílabas
arcaicas, posteriores con calidad nasal (g, j, n) y manifiesta con mayor claridad la preferencia por algu-
nos estímulos ambientales. Todo lo anterior da confianza y seguridad a quienes ejercen las funciones
de crianza, favoreciendo la disponibilidad parental para los cuidados y la calidad de las interacciones.
Un aspecto a tener en cuenta en esta etapa es cuando la madre trabaja y se acerca el momento
de separarse, lo que trae por un lado la aparición de sentimientos ambivalentes en sus padres, la
emergencia de creencias relativas al rol de la mujer en la crianza y por otro, una realidad que puede
enfrentarnos a la incertidumbre, sobre quién y cómo se puede dejar al niño o si la madre tiene que
dejar el trabajo. Este es un momento donde la familia necesita apoyo.
Entre 3 y 6 meses: El tercer mes marca un mojón en el área motora que es lograr el sostén
cefálico. Sostiene la cabeza y mueve mejor los miembros. Explora su propio cuerpo. Se observa las
manos, las mueve, las lleva a la boca, las junta y hacia el final de esta etapa las usa para llevar a la
boca su pie. En este período la función visual y auditiva se van perfeccionando, comienza la coordi-
nación óculo-manual y audio-visual. El niño empieza a intentar tomar con sus manos todo lo que está
al alcance de su campo visual. Hacia finales del cuarto mes empieza a aproximarse a los objetos que
están a su alcance con intencionalidad; la visión del objeto hace que el niño dirija su mano hacia él,
hay coordinación óculo manual, pero el movimiento sale desde el hombro y cuando llega al objeto es
de barrido, lo empuja. Hacia los 5 meses, trata de tomar un objeto pero se excede en el impulso (lo
pasa) y pueden sostener un objeto que se le ofrece en sus manos con la parte interna de la mano,
pero no puede relajar los músculos para soltarlos cuando quiere.
En este periodo, a medida que el niño se interesa más por el mundo que lo rodea, el padre u otros
129
adultos que estén en el hogar descubren más posibilidades de participación e interacción con el niño,
lo que puede ser vivido por la madre como una pérdida de intimidad. Asimismo el aumento y mayor
definición de las demandas de atención por parte del niño satisfacen el deseo de relación de los padres
o frustran a los que no pueden satisfacerlas.
Entre 6 y 9 meses: Continúa desarrollándose y perfeccionando las adquisiciones que ha hecho
previamente. Escucha selectivamente palabras familiares “papá” o “mamá”. Gesticula o vocaliza
tratando de imitar cuando le hablan. Si lo llaman por su nombre busca de dónde viene el llamado. Le
sonríe a la madre, la extraña; también a aquellos que están diariamente con él y rechaza a los des-
conocidos. Los gestos y los actos se hacen cada vez más voluntarios. Empieza a dominar la posición
sedente, se sienta solo y se mantiene con las manos hacia adelante “sentado en trípode”. Hacia los 9
meses, la mayoría, intenta pararse apoyándose en los adultos que lo cuidan o en los muebles. Se les
debe brindar la oportunidad de moverse, desplazarse en un espacio amplio, con objetos sólidos que
le permitan apoyarse para intentar levantarse, así como ofrecer el cuerpo de quienes lo cuidan para
que ejercite todas sus posibilidades. Un juego facilitador entre el adulto y el niño es el del caballito,
donde el niño apoya sus pies en los cuádriceps del adulto sostenido por los brazos de éste a la altura
del tronco del niño.
Comienza a intentar trasladarse; muchos niños lo hacen a través del gateo, otros se desplazan apo-
yados en la espalda o desde la posición sentada. Manipula mejor los objetos. Hacia los 8 meses es
capaz de dirigir la mano hacia el objeto y alcanzarlo. Disfruta en forma insistente de tomar los objetos,
soltarlos y tirarlos, esperando que el adulto se los alcance. En esta etapa pasa de una prensión cúbito
palmar (parte interna de la palma de la mano), a una radio palmar y finalmente a una radio digital. En
esta última hacia los 8, 9 meses aparece la pinza, es decir el movimiento entre el pulgar y el índice.
Toma los objetos, los mueve y explora.
Son también importantes para el niño los juegos de imitación entre él y el adulto, con las palmas y las
manos. Así como todas las variaciones de las primeras etapas del juego de la escondida, jugar a “está,
no está” cubriéndole la cara con una sabanita y luego a esconder un objeto frente a su vista para que
lo encuentre. Los mismos favorecen la comunicación, el desarrollo cognitivo y emocional (proceso de
separación), son una necesidad en su desarrollo de allí el placer que les producen.
De 9 a 12 meses: Se perfeccionan los movimientos, acciones y juegos del periodo anterior.
Comienza a ser más visible para los adultos el proceso de socialización del niño. Dice las primeras
palabras como mamá y papá.
Puede cumplir órdenes simples como “dame la mano, dame eso”. Reacciona con estados de alegría
o tristeza a expresiones faciales de los padres o personas conocidas. La madre puede enfatizar o
detener las acciones del niño con palabras o gestos. Disfruta de la compañía de los mayores con los
que mantiene una relación imitativa. Este juego llamado “imitativo”, tiene un significado importante,
porque implica que el niño es capaz de controlar su cuerpo, manipular los objetos, integrar e interpretar
una experiencia multisensorial constituyendo también una forma de comunicación.
Utiliza el dedo índice para señalar, mostrar y compartir, explorar ranuras o huecos. Ejerce prensión
de objetos pequeños entre el pulgar y el índice y puede soltarlos a voluntad. Golpea y tira los objetos.
Juega a toma y dame y a sacar y poner un objeto en determinado lugar. Hacia los 12 meses domina la
posición de pie e inicia sus primeros pasos, para ello es importante la información propioceptiva que
reciba desde los pies y la necesidad que se lo espere sin presionarlo. Favorece dejarlo descalzo o
con medias que le permitan conocer mejor la superficie en la que está aprendiendo a desplazarse.
Entre 12 y 18 meses: Después del año el niño ya incorporó o está incorporando nuevas habili-
dades como la marcha y la prensión, comprende mejor lo que le hablan con palabras o gestos.
130
La habilidad para caminar y tomar objetos lo transforman en un investigador permanente dentro y fuera
del hogar. Siempre esta ocupado buscando alcanzar algo distante o conocer algo nuevo, al mismo
tiempo que manipula los objetos, los observa para conocer su forma y función, es más curioso que en
el período anterior. En los meses siguientes mejora el equilibrio y la coordinación en las actividades
motoras complejas. Mejora la marcha, ya que puede dar pasos hacia atrás y de lado. Se agacha con
facilidad para recoger los juguetes y hace bien la pinza índice-pulgar.
Es un período de “explosión motriz” donde el niño va hacia el descubrimiento del mundo, busca la
independencia a la vez que marca su dependencia, lo cual es una situación paradojal para los proge-
nitores, a la vez que agotadora físicamente. También va descubriendo que sus órdenes tienen el efecto
de movilizar a los adultos y su comunicación puede adoptar un tono negativo y ponerse muy irritable,
si los adultos no tienen posibilidades de contenerlo y sostener límites y normas consistentes y claras.
Entre 18 y 24 meses: Al final del segundo año el niño ha adquirido una serie de destrezas que le
permiten ser más independiente. Camina en diferentes direcciones, se para en un solo pie y corre. Entre
los 18 y 20 meses sube escaleras tomándose de la baranda y cerca de los 2 años ya lo hará sin ayuda.
Logra hacer una buena pinza digital y palmar, lo que le permite manejar objetos pequeños, que saca
y pone en frascos y botellas. Puede usar los objetos con funciones más complejas, como usar una
llave para intentar abrir una puerta.
Es capaz de hojear libros o revistas pasando de dos a tres hojas por vez.
Garabatea espontáneamente. Hasta el año de vida, en general, el niño no hace ningún tipo de trazos
o rayas. El lápiz y el papel no tienen significado aún, toma el lápiz con toda la mano y lo golpea contra
el papel o la mesa. Entre los 12 y 15 meses hace algunas pequeñas rayas, pero a los 18 meses, hace
trazos, garabatos. Aprieta el lápiz contra la palma, mueve el hombro y algo el codo. La mitad de los
niños continúan con las líneas más allá de la hoja
Entre 2 y 3 años: Es la edad de la socialización. En este período el lenguaje pasa a ser muy
importante porque le permite comprender y expresarse más que en el período anterior.
El desarrollo del lenguaje permite controlar su conducta. Trata de agradar y conformar al adulto, es
sensible a los halagos y a los gestos amistosos y no le gusta que lo reprendan. Escucha con atención
y perspicacia creciente, ha descubierto que
escuchando aprende de los adultos. Hay que aprovechar este interés para hablarle, contarle cuentos e
ir enseñándole los modales. Es la etapa en que empieza a adquirir hábitos. Le agrada conocer nuevas
palabras y las incluye en los juegos, donde las intercala con acciones (teatraliza). Compone sus frases
con verbos, adjetivos y pronombres. Se interesa por las expresiones faciales.
Entre 3 y 4 años: Es un período crítico del niño porque sus habilidades le permiten cada vez
más independencia y comienza a manifestar su pensamiento. Puede pensar lo que va a hacer y cómo
hacerlo; es decir, se considera capaz de realizar lo que se propone, pero no conoce sus límites por
eso prueba hasta dónde puede llegar. Necesita poca ayuda para lavarse las manos, pero con ayuda
del adulto se lava los dientes. En los juegos representa tareas conocidas: vendedor, doctor, chofer,
etc. El equilibrio alcanza su apogeo.
Su fuerza y habilidad lo hacen impulsivo, lo que lo lleva a arremeter, trepar, correr, deslizarse sobre
o debajo de algo.
Su creciente dominio motriz le da más confianza en sí mismo y disfruta ayudando a otros, por ejemplo,
a trasladar objetos y guardarlos.
Colabora con las tareas domésticas. Tiene armonía en sus movimientos, camina bien, dibuja un círculo y un
cuadrado. Empieza a manifestar la predominancia de un lado de su cuerpo sobre el otro (derecho o izquierdo).
131
Entre 4 y 5 años: Se van perfeccionando los logros de las etapas anteriores y comienza a elaborar
un pensamiento más complejo, esto fomenta una gran curiosidad por lo que ocurre a su alrededor,
con él y su familia. Así como se han identificado factores de riesgo, se han señalado características de los entornos
Tiene gran manejo de la actividad motriz y de la coordinación. familiares que apoyan el desarrollo, señalando que estos atributos son más importantes que el tipo
El equilibrio dinámico y estático se va perfeccionando. Camina bien, se detiene rápido, es capaz de venir de familia
corriendo y hacer un salto largo; antes sólo saltaba para arriba o para abajo. Camina derecho por una
línea, se mantiene en un pie, salta pedalea el triciclo. Trabaja con masilla o plasticina, y hace objetos y Atributos Experienciales de los Entornos Óptimos para la Primera Infancia
animales o figuras humanas, patea la pelota a gran distancia, lo que se debe a que las articulaciones
están coordinadas y los movimientos más independientes. 1. Estímulo a la exploración
Usa tenedor, cuchara y cuchillo hábilmente, demora alrededor de 45 minutos para comer. Se baña y 2. Tutelaje en habilidades básicas
se viste prácticamente sólo, excepto para los cierres y atarse los cordones. 3. Celebración de avances en el desarrollo
4. Orientación para probar y usar nuevas habilidades
5. Protección de la desaprobación, burlas o castigos inapropiados
VI.3 Factores de riesgo y protección del desarrollo. 6. Un rico y receptivo entorno para el lenguaje

En un estudio realizado en Uruguay, que analizó el desarrollo infantil en población pobre urbana y los Ramey y Ramey 1998
factores familiares determinantes, el perfil familiar de riesgo observado (GIEP, 1996) indicaba que las
familias de los niños con problemas en el desarrollo psicomotor se caracterizan por:

una madre deprimida o desmoralizada, no satisfecha con su pareja ni con sus propios logros VI.4 Las Prácticas de crianza como mediadoras familiares del de-
un padre física o emocionalmente ausente y/o excluido por la madre sarrollo integral y el ejercicio de derechos.
una relación familiar con predominio de vínculos hostiles y violentos, dificultad de uso del
lenguaje como instrumento de negociación, falta de espacios físicos y vinculares.
un macro contexto social no habilitante, en el que los soportes no operan como recursos de Siguiendo los planteos de Evans y Myers (1994), las prácticas de crianza se refieren a aquellas con-
valorización y apoyo. ductas o actividades que las familias o cuidadores ponen en juego para satisfacer las necesidades
físicas, biológicas, psicológicas y sociales de los niños y ayudarlos a sobrevivir, crecer y desarrollarse.
Estas actividades están profundamente asentadas en patrones y creencias culturales, ideas de lo que
Perfil de riesgo familiar asociado a problemas en el desarrollo psicomotor infantil hay que hacer y constituyen una forma a través de la cual los grupos culturales, religiosos o naciona-
les transmiten valores y tradiciones a los niños y facilitan el aprendizaje de conocimientos que les
permitan reconocer e interpretar el entorno que le rodea”, Aguirre (2000, p. 6).
Familias en Riesgo de problemas en el desarrollo psicomotor infantil
Mientras que las prácticas de crianza pueden ser diferentes según las culturas y no son “buenas” o
F socioeconómicos Prácticas de crianza “malas” en sí mismas, el conocimiento científico sugiere que existen medidas adoptadas por los cui-
Pobreza extrema Dificultad en reconocimiento de autonomía dadores que apoyan el crecimiento y desarrollo físico, emocional, cognitivo y social del niño, en tanto
del niño cierto tipo de acciones son perjudiciales.
Dificultad con los límites: exceso o ausencia El conocimiento de las prácticas que las familias ponen en juego y las creencias que está en la base
F socioculturales
Sobreprotección de las mismas es útil para comprender en qué medida las familias están cumpliendo su responsabili-
Familia uniparental
Familia nuclear numerosa (más de 4 hijos)
Control inconsistente dad de asegurar el pleno ejercicio de derechos de niños y adolescentes y para apoyar y mejorar dicho
Ausencia de soporte social Negligencia abandono proceso. La intervención en salud con familias debe incidir en la sustitución de cogniciones y prácticas
Discordia familiar, discusiones violentas Maltrato poco estimulantes por otras con mayor capacidad para promover el desarrollo de niños y niñas
Separación o divorcio con litigio entre los padres Creencias y prácticas machistas
Abuso sexual intrafamiliar Se hace indispensable observar y considerar la naturaleza de los patrones de interacción adultos/
Comunicación intrafamiliar pobre o distorsionada
niño, destacándose el lugar que se le atribuye al niño y de qué manera los adultos organizan las
experiencias a las que sus hijos se ven expuestos
Disponibilidad parental Características propias del niño
Analfabetismo o primaria incompleta Sexo masculino
Psicopatología parental (depresión materna) 1) Los valores y las ideas sobre el hijo. Los valores de la familia, la imagen e ideas que los padres
Enfermedad física crónica o discapacidad tienen de sus hijos, tienen una relación muy estrecha con las actitudes que ellos adopten en relación a
Ausencia de gratificaciones vitales (personales,
severa su hijo, incidiendo de manera directa o indirecta en las prácticas educativas. Esto, de alguna manera,
pareja, amigos)
Vulnerabilidad pro características temperamen- va a estar condicionado por las características del niño y si las mismas satisfacen las expectativas y
Condición laboral de la madre poco gratificante
tales y estilos de reacción adversos fantasías de los padres.

132 133
2) La actitud de los padres. Para algunos autores como Kaye (1986) la actitud de los padres es de las
cosas más importantes en el desarrollo de los hijos. Es lo que en definitiva va a favorecer lo que se
denominan indicadores de relaciones positivas y que se traduce en los sentimientos de afecto. Este
es la base sobre la cual se construyen todas las relaciones posteriores.
3) La intersubjetividad y la sensibilidad a las capacidades del niño. La intersubjetividad se vincula con
el proceso de construcción de la referencia social y la regulación de los cuidadores en la atención del
niño. En dicho interjuego es fundamental la sensibilidad de los padres ante las competencias del hijo.
Los padres atribuyen cierta intencionalidad a las conductas de los niños antes de que puedan ser
definidas como tales, hecho que oficia como un optimizador del desarrollo.
4) La estructuración de las situaciones y la participación supervisada. Este proceso pone en juego
la participación de los niños en diversas actividades y la participación/supervisión de uno o varios
adultos. Esto le presenta al niño la posibilidad de enfrentarse y tener que resolver ciertas situaciones
de la vida cotidiana que implican la puesta en práctica de habilidades como la comunicación y otras
destrezas. El poder encontrar una solución a dichas situaciones “problema” ayuda al progreso en el
desarrollo infantil.
5) Los marcos referenciales que los padres ofrecen a los niños. Estos conforman los contextos en los
que se dan los procesos de aprendizaje de las habilidades y destrezas de los niños de los niños. De
esta forma, pasan a tener un papel fundamental el aprovechamiento de las rutinas cotidianas como
campo de desarrollo de las.
No olvidar que las VDI son un escenario para;
Variables de entorno familiar y social que inciden en los logros de aprendizaje
* Promover las relaciones positivas entre padres e hijos
* Promover la salud de los niños
* Detectar tempranamente niños con necesidades especiales
* Informar a los padres sobre desarrollo del niño
* Apoyar el enriquecimiento del ambiente del hogar para promover el aprendizaje de los niños
* Prevenir el abuso infantil
* Promover al padre en su rol de padre y miembro de la comunidad
* Ofrecer apoyo específico para los padres primerizos
Qué observar del desarrollo y qué promover para facilitarlo.
1) expectativas y valoraciones en relación a las posibilidades/habilidades de los hijos.
2) creencias, actitudes y valores de los padres o adultos responsables de la crianza y desarrollo de
los niños.
3) posibilidades que se ofrecen a los niños para desarrollar sus destrezas y habilidades de acuerdo al
momento vital en el que se encuentran.
4) disposición física y material con que se cuenta en el ambiente familiar para desarrollar los puntos anteriores.
5) el tipo de participación de cada uno de los padres o responsables (actividades que desarrollan, y el
tipo de intercambios comunicativos: Alimentación, Sueño, Higiene, Juegos, Canciones, Contar o leer
cuentos, Lectura
6) quiénes participan en las actividades cotidianas, la forma en que lo hacen (espontáneamente o a
requerimiento de otro), la asiduidad con que se realizan.
134
Recordar que los niños aprenden:
• A través de actividades lúdicas, los juegos de crianza, el juego, el juego imaginativo.
• A través de una combinación de exploraciones y actividades propuestas
• A través de actividades diarias, de alimentación, higiene, vestimenta, de los rituales para
dormirse, verdaderas oportunidades para vivenciar distintas experiencias sensoriales,
para conocer el nombre de las partes de su cuerpo, de los objetos, de las sensaciones y
estados emociones que experimenta. Así como también para anticipar que viene antes y
después cuando el lenguaje del adulto narra lo que acontece.
• Conviviendo con otras personas con las que establezcan experiencias interactivas de
comunicación verbal y no verbal; rutinas y normas claras y consistentes
• Observando/ teniendo la posibilidad de crear con objetos sencillos, polifuncionales
• El aprendizaje sucede cuando:
• Las rutinas diarias ofrecen oportunidades para aprender
• Hay un ambiente positivo
• Cuando la actividad es placentera y divertida
• Los niños se desarrollan:
• A diferentes tiempos
• Con saltos y retrocesos
• Eventualmente llegan al mismo nivel de desarrollo
• Los niños son diferentes y tienen diferentes grados de adquisición de habilidades
• Chequear cuando hay retrasos en el desarrollo prolongados
• Ocupación, ingreso y nivel educacional de los padres
• Infraestructura física del hogar y grado de hacinamiento
• Recursos del hogar (libros, diccionarios, escritorio, computadora)
• Organización familiar y clima afectivo del hogar
• Alimentación y salud durante los primeros años de vida del niño
• Prácticas de socialización temprana
• Desarrollo lingüístico y tipo de conversaciones en el hogar
• Rutinas diarias, desarrollo de actitudes y motivación
• Acceso a, y calidad de, la enseñanza preescolar
• Elección de escuela
• Armonía entre códigos culturales de la familia y la escuela
• Estrategias de aprendizaje y conocimiento previo adquiridos
• Involucramiento familiar en las tareas escolares
• Uso del tiempo en el hogar y durante las vacaciones
Buchmann (2003); Levin y Belfield (2002); Marzano (2000); Sheerens (2000)
135
VI. 5 Apego y desarrollo.

Como ya hemos visto en otros apartados del Manual, la interacción entre el niño o niña y sus cuida-
dores o personas más cercanas constituyen una de las fuentes más importantes de estímulos para
el desarrollo.
Las investigaciones confirman cada vez más que tanto el crecimiento como el desarrollo no son
una cuestión entre natura (lo que traemos biológicamente a través de los genes) y nurtura ( lo que
adquirimos a partir del ambiente) sino de ambas interactuando juntas, es decir del intercambio entre
nuestros genes, el medio ambiente físico y químico (por ejemplo los alimentos, los microorganismos,
las sustancias del medio ambiente) y las experiencias de intercambio y cuidados que tenemos desde
antes de nacer con otras personas y objetos.

Uno de los estudiosos de esta última dimensión fue el inglés John Bowlby, quien inspirado en la
etología y observando las relaciones entre el niño y sus cuidadores elaboró la teoría del apego. Este
investigador observó que entre los niños y sus cuidadores se establecía desde el nacimiento un tipo
de relación con algunas características particulares, a la que llamó relación de apego: un vínculo
emocional, único y duradero entre 2 personas (el niño y su cuidador) que proporciona confort, placer y
protección. Se instala desde los primeros minutos de vida e incluso hay quienes hablan de un periodo
sensible en las primeras horas, en el que las posibilidades de que se inicie este intercambio es más
fuerte; está genéticamente determinado, es decir es específico de la especie y cada especie tiene
determinadas características que estimulan este intercambio entre sus miembros (rasgos faciales,
Este intercambio se repite hora tras hora y día tras día. A ello se suman otras conductas como el cuidado
tonos de voz, olores, etc.). Su finalidad es asegurar la proximidad, la protección y la supervivencia.
del niño, su higiene, la adherencia a los cuidados en salud y a las indicaciones y recomendaciones el
Sobre estas relaciones se sientan las bases o prototipos de las futuras relaciones. El niño establece
equipo de salud.
vínculos de apego con distintas figuras (en general adultos cercanos como la madre, el padre) pero
también hermanos, abuelos.
Antes se pensaba que el niño Recién nacido era muy pasivo y que sus respuestas dependían sólo
de lo que hiciera el adulto. Hoy se sabe que desde muy temprano el bebé es capaz de imitar y que
Se han distinguido 4 componentes centrales del apego: el mantenimiento de la proximidad, esto es
tiene un rol muy activo en los intercambios. Es por eso que en ciertas condiciones, como bebes que
el deseo de estar cerca de quien oficia de figura de apego; la base segura: la figura de apego se
duermen mucho o con déficit sensorial, es necesario incentivar a los cuidadores a estimular este rol
transforma en una especie de plataforma desde la que progresivamente el niño se lanza a explorar
activo del niño.
el mundo; el refugio seguro, es decir la tendencia a regresar a la base segura ante situaciones que
generan discomfort, miedo o amenaza y el distress emocional: la aparición de ansiedad cuando la
De acuerdo a la calidad de estos intercambios, el niño va construyendo un patrón, un estilo propio
figura de apego desaparece (que disminuye progresivamente con la edad).
de relacionarse con las personas y con los objetos, la llamada pauta/ tipo o estilo de apego, que será
fundamental para su desarrollo.
La relación de apego es observable ya que se manifiesta a través de una serie de conductas de in-
tercambio, llamadas conductas de apego, que tienen como fin la búsqueda de la proximidad. Pueden
• Si los intercambios son fluidos y satisfactorios y las necesidades de los niños que requieren aten-
ser:
ción son gratificadas, el niño va desarrollando un sentimiento de confianza que se traducirá en un
estilo de apego seguro. Esto quiere decir que el niño es capaz de alejarse progresivamente de su
madre u otras figuras de apego y puede salir a explorar el mundo, conectarse con otros adultos,
• visuales (intercambio de miradas),
jugar, sabiendo que dispone de una base segura a la que puede volver si siente miedo, amenaza
• táctiles (intercambio de caricias),
o algún otro tipo de necesidades.
• a través del sostén (cómo se toma en brazos al niño y cómo el niño se acopla al cuerpo de quien
lo toma),
• Si por el contrario algo entorpece este circuito por abandono, negligencia, o porque las figuras de
• lenguaje (intercambio de sonidos o llanto por parte del niño y discurso de la madre/padres/cuida-
apego a veces están atentas y otras no, el niño desarrolla otros estilos de relación: ambivalente
dores).
(le cuesta despegarse de su figura de apego) o evitativo (como las relaciones no son gratificantes,
aprende a prescindir de las figuras de apego, es indiferente a ellas).

136 137
Todos estos aspectos son básicos para el desarrollo del niño. Un buen desarrollo se relacionará con
la posibilidad de construir una pauta de apego seguro.
El domicilio puede ser un ámbito propicio para observar desde el nacimiento cómo son las conductas
de apego y a partir del año de vida cómo es la pauta de apego del niño.
¿Qué miramos?:
• Cuando el niño es pequeño, observamos cómo son los intercambios entre el niño y sus cuida-
dores, quién emite las señales y cómo responden los adultos frente a éstas. No olvidar que los
intercambios son visuales, táctiles, de sostén, de lenguaje oral o gestual
• Después del año observamos si el niño es capaz de alejarse y jugar o aceptar el acercamiento a
extraños sin demasiada angustia y a la vez aproximarse a la madre como base segura.
• Tanto la dificultad para separarse de sus cuidadores como la indiferencia total a éstos pueden ser
indicadores de dificultades en la relación.
• La identificación de problemas en cualquiera de estos aspectos tempranamente plantea la nece-
sidad de buscar las causas, que pueden estar en los cuidadores o en el niño, y realizar acciones
para promover cambios que favorezcan el apego seguro.
El apego prenatal
Si bien el nacimiento y las primeras etapas de la vida postnatal constituyen momentos fundamentales
y críticos para el desarrollo de vínculos estrechos entre el niño y su entorno, la evidencia muestra,
cada vez con más fuerza, que dicha interacción comienza mucho antes, durante la vida intrauterina.
De este modo, el nacimiento no marcaría el comienzo de las relaciones entre el niño y sus figuras
más cercanas sino la continuación de un proceso que se ha iniciado en el período prenatal.
Existe desde hace varios años un campo de investigación que, apoyado en distintos marcos teóricos,
se ha dedicado a estudiar cómo se desarrolla la relación madre/tutores- hijo durante la etapa prenatal
(Stainton, 1985, Brazelton, 1987; Brazelton, 1988; Müller, 1996; Condom & Corkindale, 1997; Caron, 2000).
138
Se reconoce a Winnicott (1958) como uno de los primeros en advertir sobre la importancia del vín-
culo prenatal, al afirmar que para el desarrollo de “la preocupación materna primaria”, definido como
un estado psíquico especial de la madre que asegura su disponibilidad hacia el hijo en las etapas
tempranas de la vida, la fase prenatal era decisiva.
Tal como señala Riguetti (2005), el concepto actual de apego antenatal o prenatal está definido con
más precisión y se refiere a la relación materno-fetal que normalmente se desarrolla durante el em-
barazo. Incluye las representaciones internalizadas más tempranas del feto que ambos padres adqui-
eren y elaboran así como los componentes conductuales de la interacción.
Algunos autores han reconocido 3 tipos de fenómenos o atributos incluidos en el concepto de apego
prenatal (C Shieh, M Kravitz, H H Wang, J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2002 Mar-Apr;31(2):156-64):
a) el apego cognitivo que se refiere al deseo de conocer al bebe,
b) el afectivo, que incluye el placer asociado a los pensamientos e interacciones con el feto y
c) el altruista que hace alusión al deseo de proteger al hijo que aún no ha nacido asumiendo,
entre otras cosas, prácticas de salud positivas.
Cómo indagar el apego prenatal :
Entre los componentes se destacan
* Visualización que la madre hace de su hijo, no en forma directa, sino a través de las
fantasías que ella construye de las características de su bebe; es común la identificación de
parecidos con personajes conocido
* Deseo de conocer el sexo antes del nacimiento y el preferir un sexo en particular
* Más allá de la presencia o ausencia de este deseo, lo que es mayoritario es que
ambos padres tengan una preferencia por algún sexo, fenómeno que algunos denominan
una “identificación imaginaria”, aun cuando ésta no coincida entre ellos ni con el sexo real
* La asignación de un nombre
Componentes conductuales que involucran intercambios que la madre establece
con el feto:
La palpación del abdomen (lo que está muy ligado a la percepción de los mov-
imientos fetales que introducen en la madre la sensación de un intercambio recíproc y que
llega a interpretar estos movimientos en términos de mensajes de sus hijos). Hay evidencia
que el tacto materno desencadena movimientos fetales más intensos y rápidos que los que
se producen en forma espontánea (Minkowski y Prever, 1885, Robert Goodlin, Care of the
Fetus (New York: Masson Publishing Co., 1979),
las conversaciones que la madre u otros miembros entablan con el hijo.
* La visualización por ultrasonografía es también un recurso que posibilita un contac-
to íntimo y la comunicación con el hijo, a veces con una gran sobrecarga emocional (Fonseca
& cols., 2000). Zachariah Boukydi et al (2006) encuentran que la ultrasonografía aumenta el
apego materno fetal y puede ser un componente importante de una estrategia de prevención
* La representación de sí misma en el rol materno. La mujer que se embaraza co-
mienza a transitar un camino de transformaciones en su identidad y representaciones de sí
misma, como mujer, como madre, como pareja, como hija. Además de los cambios que ha
de experimentar en su imagen corporal, debe pasar de ser hija de su madre a ser madre de
su hijo. Ráphael- Leff (1983, 1995) describe el proceso de maternización
139
Previniendo problemas de salud mental
Las intervenciones de promoción en salud mental y prevención de trastornos mentales en la infan-
cia pueden y deben contribuir a revertir el aumento progresivo de la carga de enfermedad debida a
trastornos mentales y contribuir de esta manera al desarrollo de los países (OMS, 2004a).
El desarrollo de políticas públicas en torno a la SM infantil (SMI) debe considerar el complejo en-
tramado de determinantes (biológicos, sociales y psicológicos) que afectan los niños, niñas y sus
comunidades, y por ello se asume que el desarrollo de programas efectivos requiere de intervenir en
los múltiples aspectos que son susceptibles de ser modificados.
Los aspectos individuales de la SMI consideran la ausencia o presencia de sintomatología clínica
como principal indicador de bienestar. Entre los problemas de SMI más comunes en lactantes (0 a
36 meses) se encuentran los problemas del sueño, de alimentación y llanto excesivo con una preva-
lencia entre 15 a 20% en población general. Se describen también estados de ansiedad y depresión
(Maldonado-Durán 2002) así como trastornos de la relación clínicamente objetivables, aunque los
sistemas clasificatorios (Zero to Three, 1994) para la primera infancia aún no cuentan con una amplia
aceptación de la comunidad científica.
La SMI debe considerar que el niño o niña se encuentra en un proceso dinámico de desarrollo. La
consideración de la etapa respectiva del desarrollo en que se encuentra ese niño o niña es fundamen-
tal para la comprensión, la detección precoz de rezagos y el tratamiento, dado que algunos trastornos
se presentan con una mayor incidencia en ciertos momentos específicos del desarrollo.
La salud mental del niño se sustenta en diferentes dominios, no sólo en la sintomatología individual,
sino en la calidad y seguridad de sus relaciones con personas significativas y en la calidad del con-
texto familiar y comunitario. Por otro lado está recursivamente influida por el acelerado proceso de
desarrollo evolutivo del niño, lo que añade más complejidad y dinamismo a la comprensión del bien-
estar en la infancia temprana.
140
Bibliografía
1. Aguirre, E. (2000). Socialización y prácticas de crianza. En E. Aguirre y E. Durán. Socialización: Prác-
ticas de Crianza y cuidado de la salud. Bogotá, D. C.: CES- Universidad Nacional de Colombia. P.6
2. Atkins L. (1987). Paso a paso. Cómo evaluar el crecimiento y desarrollo de los niños. UNICEF. Mexico
3. Baumrind, D. (1966). Effects of Authoritative Parental Control on Child Behavior, Child Development, 37(4), 887-907.
4. Bowlby, John, (aut.) Mateo, Elsa, (tr.) Una base segura: aplicaciones clínicas de una teoría del apego
Ediciones Paidós Ibérica, S.A. 1ª ed., 4ª imp
5. Brazelton T. Berry, Greenspan Stanley. (2005) Las necesidades básicas de la Infancia, Grao, Barcelona
6. Bronfenbrenner U. La Ecología del desarrollo Humano. Ed. Paidós, Barcelona, 1987
7. Bruner, S.J. (1977). Early Social Interaction and Language Acquisition. In H.R. SCHAFFER (Ed.),
Studies in Mother-Infant Interaction. London: Academic Press.
8. Brunner José joaquín y elacqua gregory *Factores que inciden en una educación efectiva Evidencia
internacional Localizado en: http://www.opech.cl/bibliografico/evaluacion/Brunner%20OEA.pdf
9. Buchmann C. (2003). “Measuring Family Background in International Studies of Education: Conceptual
Issues and Methodological Challenges” National Academy of Sciences.
10. Calmels, Daniel (1997) Cuerpo y Saber. Capítulos de psicomotricidad D&B Buenos Aires.
11. Evans J L., Robert G. Myers (1994). Childrearing Practices:Creating Programs Where Traditions And
Modern Practices Meet Coordinators’ Notebook No. 15, The Consultative Group on Early Childhood Care and
Development
12. Figueiras, Amira Consuelo (2006). Manual para la vigilancia del desarrollo infantil en el contexto de
AIEPI. Washington, D.C: OPS, ©. (Serie OPS/FCH/CA/05.16.E)
13. GIEP, : Bernardi, R.; Schwartzmann, L.; Canetti, A.; Cerutti, A.; Roba. O.; Zubillaga, B. (1996). Cuidando
el potencial del futuro. El desarrollo de los niños preescolares en familias pobres del Uruguay. GIEP (Grupo
Interdisciplinario de Estudios Psicosociales). Dpto. de Psicología Médica de la Facultad de Medicina. Universidad
de la República. Montevideo, Uruguay.
14. MSP 2010 Guía nacional para la vigilancia del desarrollo del niño y de la niña menores de 5 años.
Uruguay:MSP
15. Hertzman C. (2000) .The biological embedding of early experience and its effects on health in adulthood.
Annals of the New York Academy of Sciences ;896:85-95.
16. Kaye, K. (1986). La vida social y mental del bebé. Cómo los padres crean personas. Barcelona: Paidós.
17. Levin, H.M. and C.R. Belfield (2002). “Families as Contractual Partners in Education”.
Teachers College, Columbia University, National Center for the Study of Privatization in Education, Occasional
Paper No. 44.Li J, Mattes E, McMurray A, Hertzman, C , Stanley, F. 2009. Social determinants of child health
and wellbeing. Health Sociology Review 18 (1): pp. 3-11.
141
18. Maldonado – Durán et al. (2002). La salud mental del bebé. Nuevas evidencias. Salud Mental, v
25;6:p. 59-67. Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente, Distrito Federal: México.

19. Marcondes E, Machado DVM, Setian N, Carrazza FR. (1991). Crescimento e desenvolvimento. In:
Marcondes E, coordenador. Pediatria básica. 8a ed. São Paulo: Sarvier;. p.35-62

20. Marti, E. (1994). En busca de un marco teórico para el estudio contextualizado del desarrollo. Infancia
y Aprendizaje, nº 66, pp. 5-10.

21. Marzano (2000); Marzano, R.J. (2000). A New Era of School Reform: Going Where the Research Takes
Us.Aurora, CO: Mid-continent Research for Education and Learning.

22. Millon, T. (2000). Desarrollo de la personalidad: origen, secuencia y evolución. In T. Millon & R.D. Davis
(Eds.), Trastornos de la personalidad. Más allá del DSM-IV (pp. 85-139). Barcelona: Masson, S.A.

23. Mussen PH, Conger JJ, Kagan J, Huston AC. (1995). Desenvolvimento e personalidade da criança.
3a ed. Traducido por Rosa MLGL. São Paulo: Herbra;

24. Evans J, Myers R

25. OMS (2004a) Promoción de la salud mental. Conceptos, Evidencia emergente, Práctica. Informe
Compendiado. Francia: OMS Datos Publicados en Catálogos de la Librería.

26. OMS (2004b) Invertir en Salud Mental. Departamento de Salud Mental y Abuso de Sustancias. Orga-
nización Mundial de la Salud: Ginebra

27. Ramey CT. Ramey SL. 1998. Prevention of Intellectual Disabilities. Preventive Medicina. Vol. 27: 224-
232 citado por Maggi et al 2007

28. Pérez W, García A. Semiología Pediátrica. Montevideo: Oficina del Libro, 2010:

29. Rebollo María A. y otros (2007) El desarrollo neuropsíquico y su evaluación. Prensa Médica Latinoa-
mericana. Montevideo.

30. Rogoff, B. 1990; The joint socialization of development by young children and adults. In A. GELLATLY,
D. ROGERS, J.A. SLOBODA (Eds.), Cognition and Social Worlds. Oxford: Clarendon Press.

31. Schaffer, H.R, 1993. El contexto sociofamiliar en la educación de la infancia. Temas de infancia. Centro
de Publicaciones del MEC y A.M. Rosa Sensat.

32. Schaffer, H.R, 1977. Early Interactive Development. In H.R. SCHAFFER (Ed.), Studies in Mother-Infant
Interaction. London: Academic Press.

33. Scheerens, J. (2000) Improving School Effectiveness. Paris: International Institute for Educational Planning.

34. Shonkoff J, Phillips D. (2000) From neurons to neighborhoods. The science of early childhood develo-
ORIENTACIONES
pment. Washington, D.C , National Academies Press.
METODOLOGICAS
35. Wertsch, 1979 y 1988;

36. ZERO TO THREE, Diagnostic Classification Task Force (1994). Diagnostic Classification: 0-3. Diag-
nostic classification of mental health and developmental disorders of infancy and early childhood. Arlington, VA:
National Center for Clinical Infant Programs.

142 143
 CAPITULO VI.
DESARROLLO INFANTIL Y PRÁCTICAS DE CRIANZA

METODOLOGÍA DE TRABAJO

Direcciones para buscar videos para apoyar la clase

http://www.youtube.com/watch?v=cS6fnbPr1ZA

http://www.youtube.com/watch?v=-7ZfXVW4J6E&feature=related

http://www.youtube.com/watch?v=VwOrIYLyhlk&feature=fvwrel

Listado de los videos sugeridos de las páginas antes expuestas

Consejos para bañar a nuestro bebé

Desde el nacimiento interacciones con la madre período crítico
Cómo calmarle los cólicos a su bebé
Baby in themirror
Bebé asustado cuando se suena su madre la nariz
Pablo Emiliano platicando con su mami
Charlote NO NO
Charlie bit my finger – again
Un bebe escucha por primera vez la voz de su madre

144 145
 CAPÍTULO VII.

Orientaciones técnicas de VDI

según fase del ciclo vital familiar
y / o problemas específicos

Objetivos

a) Describir los principales aspectos a considerar

en la planificación de la VDI.
b) Describir las etapas de la planificación de la VDI.
c) Identificar los principales objetivos de la VDI por
etapas del ciclo vital.
d) Reconocer acciones especiales a considerar en
caso de VDI al RN pretérmino.
e) Definir Depresión puerperal, Violencia domés-
tica, maltrato infantil y uso problemático de
sustancias y describir las principales acciones
de la VDI en cada caso.

146 147
 Este capítulo del Manual se propone integrar los diferentes aspectos revisados aisladamente en los
capítulos anteriores, a través de una serie de orientaciones técnicas de VDI según fases del ciclo vital
y problemas o situaciones específicas.
La visita domiciliaría integral debe concebirse una herramienta más en la atención sanitaria. Si bien
no existen recetas-formulas en cuanto a cómo realizar una VDI, puesto que cada encuentro con la
familia y el equipo de salud es único, así como lo es el contexto barrial y comunitario que se pone en
juego en cada situación, existen algunos aspectos que debemos considerar para facilitar la tarea y
realizar una VDI de calidad.
Debe recordarse que la VDI es un servicio que debe ser adecuadamente planificado. Las etapas de
la visita ya fueron descriptas en otro capítulo del Manual pero se resumen nuevamente.

Los momentos de la VDI.

1- Planificación.
2- Ejecución:
La salida del centro de salud
Contacto con la comunidad-barrio
Llegando al domicilio
La puerta, una bisagra entre lo público y lo privado (a la intimidad de la familia)
Entrada al domicilio
Etapa social- presentación y encuadre ¿Quiénes somos? ¿Para qué estamos?
Desarrollo- entrevista abierta, escucha activa, entrevista focalizada, clima de confianza para
poder realizar algunas preguntas. Luego de la presentación se le puede decir a la familia que se le
realizarán algunas preguntas para conocerlos mejor: ¿Quiénes viven allí? ¿Qué contacto tiene con el
servicio de salud?...
Cierre- acuerdos de trabajo… “como seguimos”
3- Evaluación-
4- Registro
5- Plan de acción (es fundamental establecer acciones a corto, mediano y largo plazo, compromiso
con la familia para el logro del plan de trabajo).

VII.1 Visita domiciliaria Integral a la embarazada y su familia

Es esencial para nuestro país mejorar la perspectiva de la salud de niños y niñas y esta consideración
integra el cuidado desde el embarazo y aún antes. Un programa dirigido a mejorar la salud de los niños
y niñas no estaría completo sin este componente.
Involucrar a la mujer en “el continuo de cuidados”, ha de ser una premisa para el sistema de salud,
desde el enfoque de derechos, equidad, accesibilidad en aras de empoderar a la mujer y su familia,
transformándola en sujeto de su cuidado.
En el año 2005, en el marco de la Reforma de la Salud en Uruguay, se expresa por parte de las au-
toridades sanitarias, la necesidad de acciones precisas en el fortalecimiento de esta estrategia en
el Primer Nivel de Atención a la Salud; plasmadas específicamente en la Normativa del MSP para el
cuidado de la mujer embarazada.
Se propone mejorar la accesibilidad a servicios de salud sexual y reproductiva en el primer nivel de
atención a la salud, promover la consulta pre concepcional, la captación precoz de la mujer embarazada
y colaborar en su mantención dentro del sistema de cuidados para un control de embarazo de calidad
, el acceso a la información necesaria para el auto cuidado y la toma de decisiones basadas en los
derechos que cada mujer, pareja y familia debe conocer.

148 149
La visita domiciliaria es parte de esta estrategia, llegar a aquellos hogares donde por algún motivo, la • retardo mental (Canadá Visita domiciliaria para niños vulnerables), otros problemas de salud mental
embarazada no accede al servicio de salud o presenta algún riesgo bio-psico-social, con el fin de eva- • enfermedad sistémica severa: VIH Sífilis, hipertensión no controlada,
luar las condiciones del entorno de la gestante, facilitar la integración de los individuos que componen • mayor de 35 años ,
el núcleo familiar a los servicios y que los proveedores se integren al hogar con la empatía necesaria • primigesta o gran multípara,
para facilitar un vínculo armonioso. • periodo intergenésico menor de 2 años,
En primer lugar es necesario identificar los casos que presentan prioridad para la visita domiciliaria. • abortos habituales, muerte fetal o neonatal temprana, prematuros , bajo peso o RCIU y /o mal-
Para cada motivo de visita se deberá tener una estrategia de atención. formados anteriores o actuales , muerte de hijo menor de 1 año
Para poder abordar cada problemática se deberá indagar en qué situación se encuentra la embarazada • complicaciones del embarazo.
y su entorno familiar y cuáles son las dificultades para llevar a cabo su cuidado. • sucesos vitales estresantes

CAPTACIÓN DE EMBARAZADAS Indicadores psicosociales de riesgo durante el embarazo

Escolaridad materna: Años cursados y aprobados

Entendemos al control prenatal como uno de los elementos claves para los resultados pretendidos en
Indicador de riesgo: menor de 3º secundaria/ 3º secundaria o más.
todo sistema de salud.
Según las recomendaciones de la OMS, las cuales son citadas en las Normas de Atención a la Mujer
Vivienda: Relación Nº de habitaciones/número de personas
Embarazada del MSP, el desarrollo de los siguientes objetivos serán básicos para un control de em-
Indicadores de riesgo :
barazo de calidad: Hacinamiento (más de 2 personas por habitación (se toman en cuenta todas las habitaciones
con excepción de cocina, baño y lugar destinado a actividad laboral).
* Educar, aconsejar y apoyar a la gestante, su pareja y su familia
* Promover acciones preventivas, como la colpocitología oncológica, ácido fólico y vacuna Núcleo familiar: Presencia de pareja conviviendo en el hogar,Calidad de la relación de pareja
antitetánica Estructura familiar,Relación con familia de origen
* Pesquisar la aparición de síntomas y/o signos clínicos y/o paraclínicos de alarma. Indicadores de riesgo
* Intentar el seguimiento del embarazo, diagnóstico y tratamiento de afecciones en el centro No Presencia de pareja en el hogar:
de salud de preferencia de la usuaria, con la intención de provocar la menor cantidad de trastornos en
la dinámica familiar Violencia doméstica en la pareja
* Referir a la usuaria a centros de atención de mayor complejidad cuando sea conveniente Familia numerosa: más de 4 hijos o familias con más de 5 miembros
Mala Relación con familia de origen:
Plan para identificar a la mujer embarazada, por ejemplo:
Sistemas de soporte familiar y social:
• Realizar un registro común de toda embarazada que tenga contacto con el centro de salud o Indicadores de riesgo
derivada de otro centro asistencial. Percepción por parte de la embarazada de escaso o nulo apoyo material y afectivo de la familia
• Definir en el registro el control de embarazo para cada embarazada según precocidad, periodici- Falta de confidente: ausencia de alguien (familiar, amigo, vecino) en quien puede confiar
dad, calidad. sus problemas.
• Establecer nivel de prioridad para la visita domiciliaria integrada según el tipo de control de embarazo
Estado afectivo: percepción del estado de ánimo
Reconocer en la población aquellas embarazadas con factores de riesgo para la priorización de visitas. Indicadores de riesgo
• Adolescencia Ánimo triste la mayor parte del tiempo
• Patología recurrente y/o no adherencia a tratamientos. Pérdida de placer o disfrute en cosas que habitualmente lo producen
• Indicios de violencia doméstica.
• Antecedentes de prematurez y recién nacidos de bajo peso. Apego prenatal: capacidad para elaborar fantasías sobre el hijo no nato y establecer víncu-
• Antecedentes de muerte perinatales. los con éste: fantasías, nombre, intercambios directos. (por parte de la embarazada y del
grupo familiar)
Otros motivos agregados: Indicadores de riesgo
No Imagina al bebé
• problemas específicos,abuso sustancias, experiencia de abuso en la infancia o actual, No ha pensado en nombre
• aislamiento social, No tiene Intercambio táctil a través de la pared abdominal: se acaricia el abdomen
• bajo nivel de escolaridad, No tiene Intercambio verbal con el feto
Sucesos Vitales Estresantes: Eventos que hayan ocurrido recientemente y que afecten la
• inestabilidad en el ambiente familiar, madre sin pareja
capacidad de adaptación de la embarazada: muertes de personas significativas, separacio-
nes, migraciones, embarazo no planificado y rechazado.Estrés percibido

150 151
Otros indicadores posibles: Uso problemático de sustancias: alcohol, tabaco, drogas ilegales
Antecedentes de psicopatología materna
Evaluar en la visita domiciliaria
• Entorno familiar y factibilidad de modificar factores de riesgo biopsicosocial detectados.
• Gestación, controles, exámenes, estudios y problemática para el acceso
• Evaluar la evolución de patologías y comprobar el cumplimiento de indicaciones y tratamientos,
si corresponde
• Comprobar el estado de salud psíquico, físico, social de la madre, del feto, la familia
• Evaluar la relación de la mujer y la familia con el hijo no nacido (apego prenatal)
• Apoyo familiar para la gestante, futura puérpera y recién nacido
Promover en la visita
• Hábitos saludables en la familia, gestante y niños/as (si los hay)
• Protagonismo en el cuidado de la salud y la información necesaria para asumirlo
• Conocimiento de derechos sexuales y reproductivos
• Información sobre los derechos sociales
• Información sobre deberes de las personas con respecto al cuidado de su salud y de los y las menores.
Puntos a tener en cuenta en la visita
• Actuar con empatía logrando un dialogo fluido con la gestante y su familia
• Evaluar condiciones generales del hogar y tipo de relacionamiento entre quienes componen el
núcleo familiar.
• Realizar acciones que permitan a la familia comprender la importancia del cuidado de la mujer
gestante y el recién nacido
• Fomentar la adhesividad al control en el servicio de Salud.
• Coordinar con recursos de apoyo existentes.
Objetivos
• Evaluar las condiciones del entorno familiar y la factibilidad de modificar factores de riesgo biop-
sicosocial detectados.
• y comunidad en general
• Fomentar la adhesividad al control en el servicio de Salud.
• Coordinar con recursos de apoyo existentes.
Acciones
• Realizar evaluación familiar, de su vivienda y su entorno.
• Realizar evaluación de las condiciones de salud de la gestante.
• Realizar evaluación de las condiciones de la familia y su participación como sistemas de apoyo
152
a la embarazada.
• Identificar situaciones de riesgo psicosocial.
• Potenciar factores protectores.
• Fomentar nutrición saludable.
• Incentivar ambiente libre de humo de tabaco. Fomentar disminución/cese de consumo tabaco,
drogas, alcohol o detección de sintomatología depresiva.
• Realizar consejería para el cuidado de la gestación y preparación en la integración del futuro(a)
hijo(a). Fomentar la calidad del vínculo/apego prenatal con el hijo no nacido. Fomentar la inclusión
activa del padre en el apoyo a la madre
• Fomentar adherencia al control y educación prenatal y la participación de la pareja en controles
(si es voluntad de ambos).
• Promover sexualidad segura durante el embarazo
• Enseñar signos de alerta ante los cuales consultar inmediatamente.
• Derivar a consulta según hallazgos.
• Mejorar las condiciones de salud del niño y niña al nacer.
• Brindar información sobre recursos disponibles para ampliar posibles redes de apoyo.
Como resultado de la visita se aspira que:
• El equipo en consenso con la embarazada acuerdan fecha para su control, realización de estudio
o tratamiento
• La embarazada y la familia incremente sus conductas saludables en el próximo acercamiento del
equipo
• El equipo habrá podido conocer características del grupo familiar y realizar o ampliar el familiograma
Duración: No menor a 30 minutos. Algunos recomiendan no menos de 90 minutos incluyendo traslados
al domicilio
En el acompañamiento de la embarazada y su familia, poner atención en:
• el vínculo madre/padre/familia- feto: bebe imaginado, espacios reales
• ansiedad y anticipación al nacimiento a medida que se aproxima la fecha
• relaciones madre-madre se intensifican, amistades que no tienen hijos pierden relevancia y algo
similar ocurre con las demás relaciones, incluyendo las relaciones con el equipo de salud/ médico,
especialmente en sectores medios.
• Miedos y dudas sobre competencias parentales( autopercepción de ser o no buenos padres)
• Alimentación, poniendo atención a las posibilidades, la combinación adecuada de alimentos según
las pautas nutricionales. Combinar si es necesario la visita al Lic. En Nutrición.
• Higiene bucal
• Recomendaciones sobre ropa, hábitos, relaciones sexuales
• Cambios del humor, labilidad emocional diferenciándola de la depresión ,
• Trabajo con la familia: proponer y estimular la integración de la familia al cuidado del embarazo,
el momento del parto y pos parto así como los cuidados del recién nacido
• Preparación para la maternidad, con la pareja si está presente y/o otro familiar o persona que la
embarazada considere de contención para esta instancia.
• Información sobre alojamiento conjunto
• Participación y preparación para la lactancia de los pezones
153
Trabajar sobre MITOS FRECUENTES

• Si no puede comer lo que tiene ganas….antojos algo puede pasarle

al bebe
• Si tiene ardor gástrico es por el pelo del feto
• Comezón en la piel abdominal es por las uñas del feto
• Si hay dolor molar es porque necesita calcio
• Las relaciones sexuales pueden dañar al bebe

VII.2 Visita domiciliaria integral a la puérpera y recién nacido/a

La salud del RN y sus determinantes Factores de riesgo y protección

Tanto para los recién nacidos como para las madres, el riesgo de muerte más elevado se presenta
en el parto, seguido de las primeras horas y los primeros días posteriores al nacimiento del bebé.
El período postnatal (tiempo que transcurre inmediatamente después del alumbramiento y hasta
las primeras seis semanas de vida) es especialmente crucial para los recién nacidos y sus madres.
Dado el alcance excepcional de muertes materno-infantiles durante los primeros días posteriores al
nacimiento, el período post natal temprano es el momento ideal para realizar intervenciones a fin de
mejorar la salud y supervivencia de ambos: la madre y el recién nacido. Aun así, las políticas y los
programas han pasado por alto en gran medida este período crucial, lo que imposibilita los esfuerzos
por cumplir con los objetivos de desarrollo del Milenio (ODM) para la supervivencia de niños y madres.
Estos objetivos pueden ser desarrollados, sin embargo, a través de la integración de la atención post
natal de madres y recién nacidos, lo que significa una estrategia posible y práctica para reducir las
muertes y la discapacidad en recién nacidos y mujeres.

¿Por qué concentrarse en el período post natal?

Cada año mueren cuatro millones de niños en el primer mes de vida, lo que representa aproximada-
mente el 40 por ciento del total de muertes de niños menores de 5 años2.
La mayoría de dichas muertes se producen en el hogar, sin importar si el parto tuvo lugar allí o en
un centro de asistencia sanitaria, ni si ocurrió en presencia de personal calificado. Al igual que las
muertes de recién nacidos, la mayoría de las muertes de madres tienen lugar en países envías de
desarrollo. Tanto las madres como los recién nacidos son vulnerables durante el período post natal,
especialmente durante las primeras 24 horas posteriores al nacimiento. El gráfico 1 muestra que más En Uruguay, la Tasa de Mortalidad Infantil (TMI) muestra una tendência decreciente:
de dos tercios de las muertes de recién nacidos tienen lugar a finales de la primera semana posterior
al nacimiento, y hasta la mitad de las muertes de recién nacidos ocurren durante las primeras 24 horas. 1990 – 2011: se redujo de 20,4 a 8,93 por mil nacidos vivos.
Asimismo, aproximadamente dos tercios del total de muertes de madres ocurren en el período post 2005 -2011: se redujo de 12,7 a 8.93 por mil nacidos vivos.
natal (ver el gráfico. Al igual que con la asistencia obstétrica y la asistencia prenatal, muchas barreras
económicas, sociales y culturales demoran o impiden que las mujeres reciban servicios adecuados En 2011 presentó un incremento respecto a 2010 a expensas de la mortalidad neonatal . Este com-
en establecimientos del sistema sanitario formal, aun donde estos servicios están disponibles. (Sines, portamiento se relaciona con un cambio en el perfil de nacimientos y viabilidad, asociados a la pre-
Uzma Syed, Steve Wall y Heidi Worley, 2007) maturez y sus causas.
Los sistemas de salud deben proporcionar estos servicios en forma coordinada a través de una atención En los últimos años las principales causas de mortalidad neonatal no han variado, siendo las afec-
continua en el hogar, la comunidad y los establecimientos. (Sines, Tinker y Ruben, 2006). ciones del periodo perinatal vinculadas a prematurez (52,1%) y malformaciones congénitas (28,7%).

154 155
 para las madres, la atención recomendada incluye el control y la remisión, en caso de complicaciones
como sangrado excesivo, dolor o infección; asesoramiento sobre el cuidado de los senos y la lactan-
cia materna; y consejos sobre la nutrición durante la lactancia, las prácticas de atención neonatal y la
planificación familiar.

Para ser eficientes en llegar a los más necesitados, los servicios de atención posparto deben locali-
zarse cerca o en el hogar para que la identificación, la remisión y el tratamiento de las complicaciones
tengan lugar lo antes posible. Los servicios pueden suministrarse en un centro sanitario, a través de
visitas domiciliarias a cargo de profesionales de la salud o por medio de una combinación de atención
en centros sanitarios y en el hogar. En la mayoría de los países en vías de desarrollo, sin embargo,
la atención post natal puede llevarse a cabo sólo si se brinda a través de visitas domiciliarias, ya que
las barreras culturales, económicas y geográficas generalmente limitan la atención fuera del hogar du-
rante el período postnatal temprano. Algunos organismos internacionales recomiendan que los países
adopten estrategias que incluyan los contextos sociales y culturales únicos, los recursos humanos y
económicos disponibles y los sistemas de salud existentes. Además, las estrategias deben variar o
modificarse para alcanzar los grupos de mujeres y recién nacidos de difícil acceso, marginados y más
pobres. (Sines, Uzma Syed, Steve Wall y Heidi Worley, 2007)

Visita domiciliaria integral de salud proporcionada en el hogar a la madre

y a su hijo(a)
Atención post natal: ¿qué, dónde, cuándo y por quién?
Objetivos
A partir de las evidencias, hay consenso sobre cuáles son elementos clave para una atención esencial
que debe brindarse luego del parto con el fin de mejorar la supervivencia y salud de los recién nacidos * Disminuir la morbimortalidad de la puérpera y el recién nacido.
y sus madres. En una revisión de la evidencia sobre el impacto de una amplia gama de * Contribuir al cuidado continuo en el ambiente familiar para favorecer el desarrollo de vínculo
de intervenciones realizadas desde la atención prenatal hasta el posparto, se encontró que existen equipo–familia.
16 medidas con probada eficacia, que pueden ser brindadas en tres modalidades: familia-comunidad,
divulgación y atención clínica. (Darmstadt GL, Bhutta ZA, Cousens S, Adam T, Walker N, de Bernis L, Acciones
2005). La cobertura universal de estas intervenciones conocidas podría prevenir 41 a 72% de muertes * Realizar evaluación familiar, de su vivienda y su entorno.
de recién nacidos. Se concluyó además que las medidas dirigidas a la familia-comunidad son es- * Realizar evaluación de las condiciones de salud de la puérpera y su hijo/a, con énfasis en la
enciales en todos los ámbitos, pero también que en los entornos de alta mortalidad con sistemas de depresión postparto.
salud débiles, es posible evitar una proporción sustancial de las muertes neonatales a través de este * Reforzar la formación del vínculo recién nacido–madre–padre o figura de apoyo.
paquete aisladamente. Las prácticas de cuidado de recién nacidos que pueden tener un impacto en la * Promover una alimentación sana para la recuperación del peso ADECUADO Y AFRONTAR
salud neonatal y la supervivencia incluyen la búsqueda de atención prenatal y la promoción de salud LOS ALTOS REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES DURANTE LA ETAPA DEL PUERPERIO
durante el embarazo, preparación para el parto y la emergencia; la búsqueda de atención calificada (ENERGÍA, PROTEINAS MINERALES Y LIQUIDOS
del parto; el inicio temprano de la lactancia materna; la lactancia materna exclusiva, el mantenimiento * Entregar apoyo emocional y psicológico frente al proceso de duelo perinatal, si corresponde.
del calor e higiene del recién nacido, el cuidado del cordón umbilical, la búsqueda de atención opor- * Evaluar riesgo psicosocial.
* Evaluación de las condiciones de la familia para:
tuna ante enfermedad y proporcionar cuidados adicionales (atención térmica y alimentación) en el
* Apoyar a la madre en el cuidado de su hijo(a).
caso de bebes de bajo peso al nacer(BPN). * Moderar la carga de trabajo domestico de la madre.
* Incentivar ambiente libre de humo de tabaco.
Las pautas de la Organización Mundial de la Salud de 1998 sugieren que: * Reforzar recursos personales para el auto cuidado.
* Evaluar integración del recién nacido, roles y cuidados y efectuar consejería según hallazgos.
la atención post natal para todos los recién nacidos debe incluir lactancia materna exclusiva e inmedi- * Reforzar redes de apoyo familiar y social.
ata, abrigo del bebé, atención higiénica del cordón umbilical e identificación oportuna de los signos * Evaluación de riesgos domésticos para la salud del recién nacido(a).
de peligro con remisión y tratamiento. Dado que la mayoría de las muertes de recién nacidos ocurren * Reforzar técnica de amamantamiento.
entre los bebés de bajo peso al nacer, se debe contemplar también la atención adicional de recién * Derivación a consulta según hallazgos.
nacidos con bajo peso al nacer en relación a lactancia materna, el abrigo y la identificación oportuna Modificado de MINSAL Manual de atención personalizada en el proceso reproductivo Departamento Ciclo Vital División
de los signos de peligro. Prevención y Control de Enfermedades Subsecretaría de Salud Pública MINSAL Chile Enero2008

156 157
Si bien la visita al recién nacido contempla también tanto el abordaje del niño como el de la puérpera
en su contexto familiar, considerando la visión globalizada del binomio madre e hijo, algunas caracter-
ísticas de a VDI se presentarán por separado para su más clara comprensión.
El Recién nacido
a) Introducción
Dentro de las razones que encontramos para la realización de la visita en ésta etapa del ciclo vital se
hallan los recién nacidos de riesgo, la inasistencia a los controles, captación del recién nacido, post
internaciones, vacunas vencidas.
Fortalecer el vínculo recién nacido-madre-padre o figura de apoyo.
-Promover la adaptación de la madre y el niño al hogar y ambiente familiar.
-Brindar información sobre el desarrollo y pautas de estimulación temprana.
-Fomentar la lactancia materna
-Promover buenas prácticas en relación a higiene y aseo.
-Promover pautas de sueño seguro
-Observar el crecimiento y las vacunas
-Reforzar la detección de signos de peligro ante los cuales consultar
-Prevención de accidentes.
El período de recién nacido comprende desde el nacimiento hasta el primer mes de vida. Durante este
tiempo se producen importantes transiciones fisiológicas en todos los órganos y sistemas y el recién
nacido aprende a responder a muchos tipos de estímulos externos.
Es una etapa de la vida de gran vulnerabilidad, por lo cual la visita domiciliaria constituye una opor-
tunidad de intervención familiar que puede promover el cuidado y la protección de la salud, así como
contribuir a disminuir la mortalidad en el primer año de vida. Feigelman S.
En Uruguay la Tasa de Mortalidad Infantil muestra una tendencia decreciente, y esta reducción ha
ocurrido a expensas de sus componentes, neonatal y pos neonatal. En los últimos años se observa
que las principales causas de mortalidad neonatal no han variado, siendo las afecciones del período
perinatal vinculadas a la prematurez (52,1%) y las malformaciones congénitas (28,7%) las más fre-
cuentes. Se destaca que el 60% de las muertes neonatales ocurren en los primeros 7 días de vida.
(MSP, 2011)
b) ¿Cuáles son los recién nacidos que se deben visitar?
-Serán los RN de riesgo.
-RN que no son llevados a los controles pediátricos.
-Controles postinternación.
-RN no calmetizados.
El Ministerio de Salud Pública establece que la Clasificación del Riesgo de un RN se realiza en el
lugar de nacimiento. Esta tarea es responsabilidad del equipo de salud que participa de la atención
del recién nacido (Partera, Licenciada/o en Enfermería, Médico, Pediatra, Neonatólogo) en el ámbito
hospitalario. Se incorporan factores de riesgo de tipo biológico y social, definiéndose categorías en el
niño/a, madre y ambiente familiar.
158
Es importante señalar que al tener la VD también un rol diagnóstico, el riesgo se termina de catalogar
o se redefine en la propia visita. Otro aspecto a destacar es el peso relativo que tienen las diferentes
categorías definidas. Es por ello que se está definiendo una herramienta que permita ponderar el
riesgo para planificar la intervención y evaluar el impacto de la misma. En el momento actual la Direc-
ción del SNIS junto al Programa de Salud de la Niñez (DPES) han priorizado los siguientes Factores
de riesgo:
- Prematurez (edad gestacional al nacer < de 37 semanas).
- RN con patología que requirió cuidados intensivos.
- RN con defectos o patologías congénitas mayores.
- Embarazo no controlado.
- Patología psiquiátrica severa de la madre. Retardo Mental moderado o severo
. Depresión Materna.
- Madre menor de 17 años.
- Madre / Padre / Cuidador consumidor de sustancias psicoactivas.
- Hermano fallecido antes del año de vida.
En relación a los defectos congénitos se priorizarán las patologías detectadas por la pesquisa neo-
natal y aquellos considerados como malformaciones mayores. En la siguiente tabla se especifican los
principales grupos y se dan algunos ejemplos en los que se deben centrar las acciones
• Cardiopatías congénitas.
• Anomalías del sistema nervioso central: anomalías encefálicas, mielomeningocele, encefalocele.
• Síndrome de Down y otras anomalías cromosómicas.
• Anomalías cráneo-faciales: labio leporino y/o paladar hendido, fisuras faciales.
• Malformaciones digestivas: atresias digestivas, ano imperforado.
• Malformaciones urogenitales: patología estructural renal y de vía urinaria, criptorquidia, hipospa-
dia, sexo ambiguo.
• Defectos graves de miembros.
• Patologías diagnosticadas por el Programa Nacional de Pesquisa Neonatal: hipotiroidismo, fenilc-
etonuria, hiperplasia suprarrenal congénita, fibrosis quística, hipoacusia congénita.
Una vez en el servicio de salud correspondiente, y en continuidad con la atención pediátrica, la VDI
será una instancia donde se podrá valorar el entorno del niño, la relación madre- hijo- familia, detectar
los factores de riesgo y protectores.
Servirá además para poder responder a dudas en relación a la alimentación (promocionando la lac-
tancia materna), cuidados de cordón, higiene, primer baño, y se instruirá sobre el sueño seguro,
prevención de accidentes, entre otros.
c) ¿Qué aspectos trabajar con la familia del recién nacido?
-Fortalecer el vínculo recién nacido-madre-padre o figura de apoyo
-Promover la adaptación de la madre y el niño al hogar y ambiente familiar.
-Brindar información sobre el desarrollo y pautas de estimulación temprana
El nacimiento de un hijo constituye un acontecimiento muy importante en la vida de la mayoría de los
seres humanos. Constituye un momento de satisfacción, pero también de miedos, preocupaciones,
inseguridades. La relación con ese bebé empieza antes del nacimiento, desde el momento en que
159
se sabe de su existencia y a lo largo de la gestación, cuando se despliega lo que algunos autores
denominan “apego prenatal”: la formas en que se lo/la imaginan, cuando se le pone un nombre,
cuando le hablan ,cantan, o acarician la pared abdominal, cuando la mamá cuida su salud, cuando
el papá y otros soportes familiares apoyan a la mamá y se integran activamente y en forma directa
a esa experiencia, cuando se le va haciendo un lugar en la casa y en las vidas reales y no sólo en
las fantasías). Pero hay que considerar cada familia en particular. Por ello es importante al realizar
la visita domiciliaria indagar como ha sido el embarazo, si ha sido esperado-planificado, cuáles eran
las expectativas, cómo se siente la mamá, el papá con respecto al niño/a. Esto es particularmente
importante en el caso de madres adolescentes tempranas, para quienes la mayoría de las veces esta
experiencia coexiste con el proceso de autonomización y asunción de la identidad personal. Por su
propio nivel de madurez cognitivo, la adolescente temprana vive más en el aquí y ahora, le cuesta
anticipar y por eso hay que acompañar y estimular pensar en el futuro y en los proyectos.
Es importante transmitir que es normal que luego del parto las madres y padres estén muy cansados.
Los primeros tiempos son muy exigentes. Algunas mamás se sienten tristes, preocupadas, exhaus-
tas o irritables, pero casi todas lo superarán y volverán a sentirse como antes.
Signos de alarma:
-mucha tristeza, desesperanza, falta de energía, gran dificultad para realizar el cui-
dado del bebé. En estos casos es importante que consulte con su médico de refer-
encia porque puede estar cursando una depresión postparto.
Al realizar la visita es importante observar el apego. El crecimiento y desarrollo adecuados de un niño
se apoya en el establecimiento de un vínculo de apego, confiable y estable con los adultos que lo
cuidan. Esto favorece el desarrollo de un tipo de apego seguro en el niño.
Para establecer un buen vínculo no sólo se tiene que amar al bebé sino que hay que aprender a en-
tenderlo. El niño necesita cuidados físicos: alimento, abrigo, higiene. También cuidados emocionales:
amor, dedicación, protección, aceptación, valoración.
Al bebé le gusta que lo toquen y lo muevan con cariño y seguridad. Establecer un contacto visual con
sus figuras de apego le ayuda a su desarrollo mental y emocional. El hablarle lo vincula con el mundo,
lo estimula en el lenguaje.
Es importante transmitirle a los padres que el llanto es el modo de comunicación que tiene el bebe,
y a través de él nos envía sus mensajes. De a poco van a ir entendiendo sus necesidades: hambre,
sueño, frío, calor, dolor o simplemente la necesidad de sentirse mimado, abrazado por sus padres.
El recién nacido duerme la mayor parte del día y no reconoce el día o la noche.
Cuando se despierta y llora, o cuando está molesto, necesita ser atendido. Es la etapa de cuidarlo y
mimarlo. (Unicef 2011, Latoff 2006, GIEP -Canetti A, Cerutti, O, Roba et al)-CLAP/OPS-OMS., 1996)
d) -Fomentar la lactancia materna
Durante la VD se debe fomentar la lactancia materna. La leche materna es el mejor alimento para
el niño durante los primeros seis meses de vida porque contiene todos los nutrientes que el niño
necesita, disponible cuando el niño lo requiera, a la temperatura adecuada, lo protege frente a infec-
ciones y realizado con placer y en un ambiente tranquilo, el amamantamiento establece las bases
para un crecimiento y desarrollo infantil adecuado.
Preguntar como alimenta al niño. Observar la técnica de amamantamiento, la posición y la succión
del niño.
Indagar sobre los problemas más frecuentes de lactancia y realizar las recomendaciones correspon-
dientes.
160
Preguntar en los casos en que la mamá trabaja cuando se tiene que reintegrar al mismo, para darle
los consejos para la extracción de leche, almacenamiento y administración al recién nacido. (Anexo…
Lactancia materna)
Si no recibe leche materna, preguntar ¿qué leche recibe?, ¿cómo la prepara?, ¿cuánto volumen le
administra?, ¿cada cuánto tiempo? (Ver Anexo 1: alimentación del niño).
e) -Promover buenas prácticas en relación a higiene y aseo.
Preguntar:
¿Están realizando los cuidados del cordón umbilical?, ¿cómo lo hacen?
La limpieza del cordón deben realizarla cada vez que le cambien el pañal.
Técnica: Lavarse las manos con agua y jabón, descubrir al niño y limpiar la zona alrededor del omb-
ligo con gasa estéril y alcohol blanco, comenzando en la base del cordón y hacia afuera.
Observar si el cordón sangra, tiene olor fétido o secreción purulenta, en esos casos debe consultar
inmediatamente.
Envolver el cordón con gasa estéril y doblar el borde libre del cordón hacia arriba, quedando fuera
del pañal.
La caída del cordón se produce entre el quinto al décimo día. Luego de la caída del cordón se puede
presentar secreción no fétida, sangrado leve, se debe continuar con la higiene con alcohol dos días
más. Si la base del cordón se pone eritematosa o con secreción purulenta debe consultar inmediata-
mente.
-¿Cómo y con que lo higienizan? ¿Cómo y dónde lo bañan?
Mientras no haya caído el cordón el lavado debe ser sectorial, sin inmersión del recién nacido. Luego
de 48 hs. De caído el cordón umbilical se baña con jabón neutro, con un correcto secado posterior.
No se debe colocar perfume ni talco. La región perineoglútea debe lavarse con agua cada vez que lo
cambien para evitar que la orina y materia fecal lesionen dicha zona. (Lattof, 2006)
Observar:
-¿Cómo está vestido?
La ropa debe brindarle al niño comodidad, ser suave, liviana, flexible, abrigada y de fácil lavado.
La cantidad de abrigo se adecuará a la temperatura del lugar, es muy importante evitar el frío así como
también el sobreabrigo
f) -Promover pautas de sueño seguro
Observar y preguntar:
¿Cómo es el lugar donde está el niño?
¿Dónde duerme y en qué posición duerme?
¿Cuántas horas duerme?
La habitación donde está el niño debe estar bien ventilada, sin corrientes de aire, tranquila y
con pisos lavables.
161
 El niño debe dormir solo, en cuna. i) -Prevención de accidentes.
Debe dormir cómodo, no muy abrigado, con ropas limpias y secas.
El colchón debe ser firme y no debe usar almohada. En la etapa de RN y lactantes, los niños no son capaces de protegerse a sí mismos y no cuentan con
Se aconseja que duerma en decúbito dorsal experiencias para percibir el peligro. La patología accidental está producida por terceros y la gran
Es importante que no fumen dentro del hogar. mayoría de las lesiones ocurren en el hogar.
-En los recién nacidos aconsejar que no le coloquen amuletos como pulseras, cadenitas ni cintas
RECORDAR: PREVENCIÓN DE MUERTE SÚBITA. alrededor del cuello. (Korte, 2007)
-Si lo colocan en el cochecito deben colocarle cinturón para prevenir caídas.
• Para lograr un sueño más seguro y disminuir el riesgo de muerte súbita se aconseja: Se acordará con la madre la fecha para la próxima visita y/ o control del niño de acuerdo a la necesi-
• que los niños entre 0 a 6 meses duerman en decúbito dorsal. dad de cada caso. Informarle que los recién nacidos tienen que tener un control antes de los 7 días y
• No fumar dentro del hogar. otro antes del mes y cuando cumplan un mes los controles serán mensuales.
• evitar el exceso de ropa en la cama.
• dormir en cuna con colchón firme y sin almohada. Pesquisa neonatal
• alimentarse con leche materna exclusivamente siempre que sea posible.
(Recomendaciones del Comité de Estudio y Prevención de la Muerte Súbita del Lactante. SUP.) La pesquisa neonatal (PNN) permite identificar en una población aparentemente sana de recién
nacidos, niños que pueden estar afectados por una enfermedad específica antes de la aparición de
g) -Observar el crecimiento y las vacunas signos y/o síntomas de dicha enfermedad.
En Uruguay la pesquisa neonatal se inició en agosto de 1990 en la maternidad del Sector Salud del
Los recién nacidos pueden disminuir hasta un 10% de su peso al nacer, pero el mismo debe recuper-
Banco de Previsión Social (BPS), por iniciativa del pediatra Dr. Aquiles Delfino y la Dra. Q. F. Gra-
arse y llegar al peso de nacimiento hacia los 10 días. Por ello es importante que en la visita se ob-
ciela Queiruga, para la detección del hipotiroidismo congénito, dosificando TSH en sangre de cordón
serve el carne de niño/a y se observe los datos antropométricos al nacer (Peso. Longitud, Perímetro
umbilical. En 1994, la PNN para esta enfermedad, se hizo obligatoria a través de un decreto de ley
craneano y relacionarlos con su edad gestacional) y observar el peso al egreso y su último control.
183/94 del Ministerio de Salud Pública. En noviembre de 2007, se hace obligatoria la pesquisa para
Solicitar también el carné de vacunas y observar si está calmetizado. Recordar que en los RN que
dos enfermedades: Fenilcetonuria e Hiperplasia suprarrenal congénita por el decreto del MSP número
pesan al nacer menos de 2500 g (bajo peso al nacer) no la reciben, por lo cual en esos casos hay que
recordarles a los padres que cuando lleguen a ese peso deben recibir la vacuna BCG. . 416/07. A partir del año 2009 se hizo obligatoria la PNN para fibrosis quística por el decreto 677/09.
A partir del decreto 389/08 es obligatoria la PNN para hipoacusia congénita, la cual se realiza medi-
h) -Reforzar la detección de signos de peligro ante los cuales consultar ante el estudio de emisiones otoacústicas.
En nuestro país, la PNN para Hipotiroidismo congénito, Fenilcetonuria, Hiperplasia suprarrenal con-
Cuando se realiza la visita domiciliaria es muy importante evaluar mediante preguntas y observación génita, Fibrosis quística y Emisiones otoacústicas es universal, gratuita y obligatoria. Los análisis
si el niño presenta algún signo de peligro. También es importante enseñar a los padres o cuidadores para la PNN se encuentran centralizados en el Laboratorio de Pesquisa Neonatal de la Gerencia de
cuales son los signos de peligro frente a los cuales deben consultar inmediatamente Laboratorios del BPS en Montevideo, a donde llegan las muestras desde todas las maternidades del
país, públicas y privadas.
Se incorporó un espectrómetro de masa en tándem lo cual permitió en diciembre de 2008, iniciar un
Signos de peligro en niños menores de 2 meses:
plan piloto para el estudio sistemático en los recién nacidos de 20 enfermedades por errores congé-
No toma el pecho o bebe mal nitos del metabolismo: aminoacidopatías, defectos en la betaoxidación mitocondrial de ácidos grasos
Cianosis y acidosis orgánicas.
Dificultad para respirar Al realizar la visita domiciliaria es importante observar en el carné del niño si la PNN fue realizada, por
Tiene diarrea o diarrea con sangre lo tanto verificar si se realizó: TSH ( detecta Hipotiroidismo congénito), Fenilanina , (detecta Fenilc-
Fiebre o hipotermia etonuria), 17(0H) Progesterona, (detecta hiperplasia suprarrenal congénita). También observar si le
Vomita todo lo que ingiere realizaron Emisiones otoacústicas (EOA) y confirmar que ambos oídos hayan pasado la prueba, de lo
Ictericia contrario verificar que se le haya realizado el nuevo control y que en este haya pasado.
Supuración a nivel umbilical
Pústulas en la piel
Peso bajo
Frente a la presencia de 1 de estos signos los niños están en riesgo
de morir y deben ser referidos inmediatamente.

Fuente: OPS-OMS, 2005, 2006

162 163

Referencias bibliográficas.
1. Darmstadt GL, Bhutta ZA, Cousens S, Adam T, Walker N, de Bernis L, for the Lan-
cet Neonatal Survival Steering Team. Evidence-based, cost-effective interventions: how many
newborn babies can we save? Lancet 2005; 365: 977–988. Feigelman S. Crecimiento, desar-
rollo y conducta. En Berhman K, Stanton J. Nelson Tratado de Pediatría.Ed. Elsevier. 18ª
Edición. Vol. 1:33-43.
2. GIEP (Canetti A, Cerutti, O, Roba et al)-CLAP/OPS-OMS. l “Caminando por la vida
con los hijos. Los primeros 5 años (Orientaciones para la familia”.Publicación Científica Nº
1363. GIEP-CLAP/OPS-OMS UNICEF.,
3. Körte M, Villafañe S, Granillo M, Olivera A, Dumandzic L, Colombo S. 2007):Guía
para el seguimiento del niño sano: Primera consulta: 7-10 días de vida. Ediciones Journal.
Argentina. 1-12.
4. Lattof M. 2006 Alojamiento madre hijo: puericultura. En Aldao J, Hernández C. Manual
de Neonatología. Bibliomédica. Montevideo. 29-33.
5. Ministerio de Salud Pública. Departamento de Programación Estratégica. Área Ciclos
de Vida. Programa Nacional de Salud de la Niñez. Apoya PNUD-Proyecto Desarrolla. Visita
Domiciliaria: Una estrategia de Atención y Acompañamiento al niño, niña y su familia.
6. LemEs A, Cecilia Q, GarLo P, Machado M, Queiruga G. Pesquisa neonatal. Arch Pe-
diatr Urug 2012, 83 (1): 40-44.
7. MINSAL Manual de atención personalizada en el proceso reproductivo Departamento
Ciclo Vital División Prevención y Control de Enfermedades Subsecretaría de Salud Pública
MINSAL Chile Enero2008
8. OPS-OMS 2005.Manual Clínico AIEPI Neonatal. En el Contexto del Continuo Mater-
no-Recién Nacido-Salud infantil. Unidad Salud del Niño y del Adolescente. Salud Familiar y
Comunitaria. OPS. OMS.
9. OPS-OMS. 2006. Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia
(AIEPI). Módulo Introducción. OPS.OMS.UNICEF. Uruguay
10. Sines, Uzma Syed, Steve Wall y Heidi Worley Cuidado post natal: una oportunidad
crucial para salvar a madres y recién nacidos. Perspectivas de las políticas sobre salud neo-
natal. Save the children. Septiembre 2007
11. Sines Erin, Tinker Anne y Ruben Julia (2006), La continuidad en la atención al recién
nacido, las madres y los niños: un esfuerzo colectivo para salvar vidas (Washington, DC:
Population Reference Bureau.
12. UNICEF (2011)¿Mucho, poquito o Nada? Guía sobre Pautas de Crianza para niños y
niñas de 0 a 5 años de edad. Oficina Unicef Uruguay
13. MSP DIGESSA Programa Nacional de Salud de la Mujer: guías en Salud Sexual y
Reproductiva. Capitulo: Normas de Atención a la Mujer Embarazada. Agosto 2007
14. OPS CLAP Guías para el Continuo de Atención de la Mujer y el Recién Nacido focal-
izadas en APS. 2010
164
Situaciones especiales. RN de pretérmino
La prematurez es uno de los problemas que más contribuye a las cifras de mortalidad infantil.
Además de los cuidados que se le brindan a los recién nacidos de término, en el prematuro se deben
realizar recomendaciones adicionales.
Se recomendará:
-Lactancia materna como el mejor alimento para el niño prematuro.
-Lavado frecuente de manos, especialmente antes de atender al niño.
-Higiene adecuada de la casa. Especialmente en el lugar donde está el niño.
-Ambiente sin humo. No fumar dentro del hogar.
-Posición en decúbito dorsal para dormir.
-Mantener abrigo adecuado del niño. Recordar que los prematuros son muy lábiles. Mantener
un ambiente térmico dentro del hogar adecuado para evitar hipotermias.
-Restricción de las visitas durante la época invernal.
-Restricción de salidas fuera del hogar especialmente a lugares con muchas personas.1
-En este grupo de niños hay que tener especial cuidado para la detección de signos de peli-
gro para consulta inmediata.
Después de partos complejos, internaciones en CTI, o en aquellas situaciones en que se plantea
riesgo de secuelas neurológicas sin un diagnóstico definitivo de su evolución, es importante apreciar
la especificidad dinámica del bebe, poniendo en evidencia sus “disfuncionamientos” así como reparar
sus competencias haciendo emerger sus potencialidades
• Apuntar a que las interacciones precoces estén lo menos perturbadas posible en el periodo que
transcurre entre que se anuncia que hay signos que pueden dar cuenta de una posible afectación
y que se confirmen los mismos- Es un periodo dominado por la angustia y la tensión.
• Hay que tratar que los padres descubran las competencias del bebe y se sostengan en ellas
para poder interactuar con el hijo y al mismo estimularlas, preservando la relación más allá de la
patología. Se trata que la patología no se transforme en una barrera que se interpone en la rel-
ación entre el niño y sus cuidadores impidiendo mantener una interacción con el hijo que estimule
su desarrollo y sus habilidades.
• Descubrir el umbral sensorial y cuál es el canal de comunicación más fuerte o sensible del niño,
seleccionando aquel o aquellos que puedan soportar en aspectos de movimiento, sonidos, voces,
miradas. A veces es sólo uno de estos canales el que es tolerado para iniciar la comunicación
• En pretérminos o niños con posibles daños neurológicos, es importante sostener el cuello para
lograr el encuentro con el cuidador a través del contacto visual.
• Para evaluar el desarrollo en pretérminos se debe hacer la corrección de la edad siendo nece-
sario informar a los padres sobre la evolución del desarrollo tomando en cuenta ese factor de
corrección para ajustar sus expectativas
En el Anexo se presentan recomendaciones para promover el desarrollo infantil a partir de la interac-
ción con el niño, de acuerdo a la edad. Estas recomendaciones son particularmente útiles frente a
niños con problemas en la etapa neonatal que amenacen su desarrollo
165
Lo importante, en caso de niños que han tenido complicaciones perinatales es salvar la dinámica de la • Síndrome funcional anémico:
interrelación entre el bebe y sus cuidadores, pudiendo separarla de las perturbaciones del desarrollo • Fatiga persistente
(hipo o hipertonía, hiperexcitabilidad, modificación de automatismos primarios, regulación postural • Mareos, lipotimias
insuficiente, vigilia insuficiente) • Indagar sobre alimentación
Aclarar que están en un periodo de “convalescencia”, donde las respuestas motrices exacerbadas o
reducidas pueden ser equivocadamente atribuidas a fases agudas de una patología. La idea de la Síntomas locales genito mamarios
convalescencia permite que los padres redescubran al bebe como si recién hubiera nacido. • Mamas, consistencia, estado de los pezones (descartar grietas)
• Indagar sobre dolor al amamantar, vigilar técnica
Referencias bibliográficas • Útero, involución, dolor a la palpación
1. Recomendación para el alta de prematuros. Comité de Estudios Fetoneonatales. • Lóquios, caracteristicas
Arch Argent Pediatr 2006; 104(6):560-562/560. • Evolución de suturas de episiotomía y/o desgarros

La Puérpera Síntomas psicológicos

El puerperio mediato
Generalmente la mujer es dada de alta entre 36 y 48 horas luego del parto, siempre y cuando la evo-
lución de la madre y el hijo hayan sido adecuada.
Es importante que luego del alta se realice un control entre los 7 y 10 días del parto, tanto a la puér-
pera como al recién nacido, siendo recomendable que este control sea simultaneo.
La visita domiciliaria adquiere relevancia en aquellos casos que existe factores de riesgo en la evo-
lución de los diferentes componentes, físico, mental, de relacionamiento madre-hijo-padre-familia,
además de la adaptación del nuevo integrante de la familia.
Desde el punto de vista físico, durante el puerperio la mujer necesita de un periodo de recuperación,
debe estar atenta a su autocuidado además del de su hijo.
En este sentido toda la información recibida al alta frecuentemente puede no haber sido entendida y
se debería reforzar desde los servicios de atención a la salud.
Generalmente es en el puerperio mediato, entre el segundo y decimo día, cuando sucede las infec-
ciones puerperales, que de no recibir la atención oportuna de los servicios de salud, puede provocar
daños irreparables.
La valoración profesional adecuada, si es necesario en domicilio y la atención propia de la mujer a
signos y síntomas de infección disminuye el riesgo de morbi mortalidad.
Signos y síntoma de alarma en el puerperio:
• Prestar atención a síntomas depresivos persistentes y requerir la valoración de Lic. En Psicología
Lactancia
• Indagar sobre frecuencia de lactancia
• Técnica
• Cuidados del pezón
Como componente educativo, los profesionales encargados de la visita deberán brindar información
sobre lo cuidados personales y del recién nacido pero también brindar orientación sobre:
• Métodos anticonceptivos detectando si ya está pensado en la planificación familiar, de lo contrario
estimular a tomar decisión sobre este aspecto.
• Reinicio de las relaciones sexuales
• Reintegro a las actividades, educativas, laborales.
• Reafirmar sobre derechos y beneficios en esta etapa.
• Confirmar sobre la situación de inscripción del recién nacido en el Registro Civil
Recordar que:
En lo referente a su estado emocional, se deberá atender la presencia de irritabilidad, llanto ocasional,
cambios en el apetito, falta de descanso; estos síntomas pueden ser una manifestación de depresión
puerperal aunque generalmente son manifestaciones leves y temporales (Ver despistaje de depresión
más adelante).

PUNTOS A TENER EN CUENTA EN LA VISITA

Evaluación del Entorno Como resultado de la visita se obtendrá:

• Familiar, participación en el cuidado de la puerpera y recién nacido
• Vivienda • El equipo logrará acordar con la madre próxima fecha para el control.
• Atención de otros hijos • El equipo valorará el estado de salud del niño luego del alta, adiestrando a la madre en la recu-
• Higiene peración total.
• El niño se alimenta correctamente, observándose el adecuado aumento de peso y talla en el
Estado General próximo encuentro.
• Síndrome febril • El niño se encuentra en buenas condiciones de higiene.
• Cefaleas • El niño duerme en un lugar adecuado y seguro.
• Dolor de espalda ( vigilar posición para amamntar) • El niño cuenta con el carné de vacunación vigente.
• Restablecimiento de tránsitos intestinal y urinario

166 167
Como resultado de la visita se obtendrá: e) El lugar donde vive y juega el niño y realizar prevención de accidentes (ver capítulo Prevención de
accidentes en la infancia)
• La puérpera tiene una involución uterina adecuada a la fecha de parto.
• Presenta los sangrados normales a la fecha de parto. f) Preguntar Hábitos: -sueño (donde duerme, con quien duerme. Cuantas horas duerme, problemas
• Las mamas están sanas y en condiciones para el amamantamiento. durante el sueño)
• La herida operatoria o la episiotomía evolucionan sin signos de infección. - Higiene corporal y dental
• Mantiene una relación de apego con el bebé. - Control odontológico al 6º mes.
• Se encuentra en buenas condiciones de higiene. g) Detección y enseñanza de signos de peligro:
Cuando se realiza la visita domiciliaria es muy importante evaluar mediante preguntas y observación
La VDI al RN y su familia debe tomar en cuenta y prestar atención a: si el niño presenta algún signo de peligro. También es importante enseñar a los padres o cuidadores
• Es frecuente que en la madre se presenten síntomas depresivos leves (blues del posparto o baby cuales son los signos de peligro frente a los cuales deben consultar inmediatamente.
blues), que deben ser diferenciados de depresiones más severas.
• Los padres se sienten más responsables. Tienen en sus manos la tarea de asegurar la salud del Signos de peligro en el niño de 2 meses a 4 años
hijo.
• La vida de la pareja cambia. . No bebe nada
• Los ritmos de vida deben incorporar y adecuarse a las necesidades del bebé. . Vomita todo lo que ingiere
• Pueden desplegarse emociones parentales intensas, ambivalentes, contradictorias, polarizadas, . Convulsiones
confusas. . Está letárgico o inconsciente
• El bebe es un potente provocador de las emociones en los progenitores. . Polipnea
• El bebe real que van descubriendo los padres y/o cuidadores no siempre coincide con el imagi- . Tiraje subcostal
nado (sexo, carácter, tamaño, color, temperamento). . Estridor en reposo
• La relación apego se establece durante los primeros minutos y horas y debe fortalecerse en el . Petequias en la piel
domicilio. . Cualquier niño enfermo que no mejora o empeora o agrega fiebre.

Recomendaciones para un Programa de visitas posparto: Para RN prematuros se recomienda 1 visita Polipnea:
posparto, luego 3 visitas en días consecutivos Y LUEGO OTRAS MAS ESPACIADAS HASTA COM- . Niño menor de 2 meses: 60 respiraciones o más por minuto.
PLETAR 6 SEMANAS DESPUES DEL PARTO Aiepi LA NIÑEZ, FAMILIA Y COMUNIDAD . 2 meses a 11 meses: 50 respiraciones o más por minuto.
.12 meses a 4 años y 11 m: 40 respiraciones o más por minuto.

VII.3 Visita domiciliaria integral a familias con niños de 1 mes a 3 años Se le indicará a los padres o cuidadores que consulte de inmediato si el niño presenta cualquiera de
estos signos.
Niño de 1 mes a 1 año
En este grupo etario al realizar la visita domiciliaria observar: Referencias bibliográficas.
Manual Clínico AIEPI Neonatal. En el Contexto del Continuo Materno-Recién Naci-
a) Las conductas de apego. do-Salud infantil. Unidad Salud del Niño y del Adolescente. Salud Familiar y Comu-
-¿ Cómo son los intercambios entre el niño y sus cuidadores? nitaria. OPS. OMS.2005.
-¿Quién emite las señales? Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI ). Módulo
-¿Cómo responden los adultos a las demandas del niño? Introducción. OPS.OMS.UNICEF. Uruguay. 2006.

b) El desarrollo (ver Guía Nacional para la vigilancia del Desarrollo del niño y de la niña menor de 5 Niños de 1 a 2 años
años y Anexo del Manual) En este grupo etario al realizar la visita domiciliaria observar:

c) Cómo es la alimentación y el crecimiento del niño (ver Capítulo IV Crecimiento.Alimentación. Prác- a) Las conductas de apego.
ticas alimentarias) -¿ Cómo son los intercambios entre el niño y sus cuidadores?
-¿Quién emite las señales?
d) Revisar las inmunizaciones -¿Cómo responden los adultos a las demandas del niño?
Verificar que el niño tenga las vacunas: -Observar si el niño es capaz de alejarse y jugar o aceptar el acercamiento a extraños sin demasiada
BCG al nacer, Pentavalente (2,4,6 m), PVI (2,4,6m), Neumococo 13V (2, 4, 12m), SRP (12m), Varicela (12m). angustia y a la vez aproximarse a la madre como base segura.

168 169
b) El desarrollo (ver Guía Nacional para la vigilancia del Desarrollo del niño y de la niña menor de 5
años y Anexos del Manual) Resumen de objetivos de VDI según fase del ciclo vital familiar
c) Como es la alimentación y el crecimiento del niño (ver Capítulo IV Crecimiento.Alimentación. Prác-
ticas alimentarias)
1) Objetivos de la VDI para el desarrollo biopsicosocial en el período de Gestación
d) Las inmunizaciones
Verificar que el niño tenga las vacunas: • Fomentar nutrición saludable.
BCG al nacer, Pentavalente (2,4,6 y 15m), PVI (2,4,6 y 15m), Neumococo 13V (2, 4, 12m), SRP • Fomentar disminución/cese de consumo tabaco, drogas, alcohol o detección
(12m), Varicela (12m).Hepatitis A (15 y 21m) • de sintomatología depresiva.
• Fomentar la calidad del vínculo/apego prenatal con el hijo no nacido.
e) El lugar donde vive y juega el niño y realizar prevención de accidentes (ver capítulo Prevención de • Fomentar adherencia al control y educación prenatal.
accidentes en la Infancia) • Mejorar las condiciones biomédicas del niño y niña al nacer.
• Fomentar la inclusión activa del padre en el apoyo a la madre, participación en controles.
f) Y preguntar Hábitos: -sueño (donde duerme, con quien duerme. Cuantas horas duerme, problemas • Brindar información sobre recursos disponibles para ampliar posibles redes de apoyo.
durante el sueño)
-Higiene corporal y dental 2) Objetivos de la VDI para el desarrollo biopsicosocial en el período del Puerperio y Postparto.
-Control odontológico al 6º mes, a los 12m, 18m, 24m.
• Fomentar lactancia exclusiva.
g) Detección y enseñanza de signos de peligro • Fomentar la regularización de los ciclos fisiológicos del niño o niña.
• Fomentar la calidad y la adaptación del ambiente del hogar para el desarrollo del niño y la niña.
Niño de 2 a 3 años • Detectar factores riesgo para la salud mental materna.
En este grupo etario al realizar la visita domiciliaria observar: • Detectar sintomatología en salud mental materna y paterna.
• Fomentar la calidad de la interacción entre madre/ padre y niño o niña.
a) Las conductas de apego. • Promover actividades orientadas a la activación de redes de apoyo.
-¿ Cómo son los intercambios entre el niño y sus cuidadores? • Promover adaptación a rol materno y paterno con énfasis en la participación de ambos en
-¿Quién emite las señales? la atención al niño o niña y en la negociación y distribución equitativa de tareas domésticas.
-¿Cómo responden los adultos a las demandas del niño? • Fomentar la prevención del segundo embarazo no planificado y en periodos intergenésicos
-Observar si el niño es capaz de alejarse y jugar o aceptar el acercamiento a extraños sin demasiada cortos en madres adolescentes.
angustia y a la vez aproximarse a la madre como base segura.
3) Objetivos de la VDI para el desarrollo biopsicosocial en el período de infancia/crianza temprana.
b) El desarrollo (ver Guía Nacional para la vigilancia del Desarrollo del niño y de la niña menor de 5
años y Anexos del Manual). • Fomentar competencias de crianza del padre y de la madre.
• Fomentar la participación del padre en los cuidados del niño y niña o fomentar la calidad de
c) Como es la alimentación y el crecimiento del niño (ver Capítulo IV Crecimiento.Alimentación. Prác- la relación padre y madre e hijo o hija.
ticas alimentarias). • Detectar interacciones vinculares inseguras entre padres y madres y sus hijos e hijas, y realizar
acciones que promuevan interacciones sensibles.
d) Las inmunizaciones • Entregar conocimientos a los padres sobre desarrollo infantil integral para fomentar el desarrollo
Verificar que el niño tenga las vacunas: integral del niño y niña.
BCG al nacer, Pentavalente (2,4,6 y 15m), PVI (2,4,6 y 15m), Neumococo 13V (2, 4, 12m), SRP • Promover la estimulación psicomotora adecuada al niño y niña y fomentar la estimulación del
(12m), Varicela (12m).Hepatitis A (15 y 21m) lenguaje del niño y niña.
• Fomentar el juego sensible entre padre y madre e hijo o hija, y el juego como una fuente de
e) El lugar donde vive y juega el niño y realizar prevención de accidentes (ver capítulo prevención de aprendizaje en varios ámbitos del niño; cognitivo, lenguaje, social,emocional.
accidentes en la Infancia). • Vigilar sintomatología de salud mental de la madre y del padre.
• Pesquisar problemas de conducta internalizante y externalizante de niños y niñas.
f) Preguntar Hábitos: -sueño (donde duerme, con quien duerme. Cuantas horas duerme, problemas • Detectar y prevenir maltrato infantil, fomentar uso de técnicas de negociación y puesta de
durante el sueño) límites no violenta.
i. -Higiene corporal y dental • Prevenir el maltrato infantil y el cuidado negligente.
ii. -Control odontológico al 6º mes, a los 12m, 18m, 24m, 30m, 36m. • Apoyar al niño o niña con rezago en el desarrollo, coordinación con otros apoyos en la inter-
vención orientada a la atención del desarrollo infantil.
g) Detección y enseñanza de signos de peligro

170 171
Esquema de Vacunación
Como medidas de prevención de enfermedades es muy importante que los niños tengan su CEV
vigente. El nuevo CEV incluye las siguientes vacunas:
CRONOGRAMA OFICIAL DE VACUNACIÓN SEGÚN EDADES DE APLICACIÓN RECOMENDADAS (2012)
Niños de 0 a 4 años.
En la etapa de RN y lactantes, los niños no son capaces de protegerse a sí mismos y no cuentan con
experiencias para percibir el peligro. La patología accidental está producida por terceros y la gran
mayoría de las lesiones ocurren en el hogar. Entre el año y los 4 años, los niños exploran e investigan.
Por ello son frecuentes las intoxicaciones y quemaduras, las lesiones por electricidad y las caídas.
Recomendaciones:
• Dejar fuera del alcance del niño: medicamentos, bebidas alcohólicas, artículos de limpieza, insec-
ticidas, colillas de cigarrillo, fósforos, encendedores, objetos cortantes o punzantes.
• Mantener en buen estado las instalaciones eléctricas.
• Aislar las fuentes de calor: estufas, calefactores.
• No dejar a los niños solos en el hogar.
• La cocina no debe ser utilizada como lugar de juego por el niño.
• Los mangos de ollas, sartenes deben estar hacia atrás y si es posible cocinar en las hornallas
posteriores.
• Los recipientes con líquidos y/o sólidos calientes deben estar fuera del alcance de los niños y
apoyados en superficies seguras.
• Extremar cuidados con los métodos de calefacción evitando aquellos que tienen mayor riesgo de
quemaduras o asfixia como primus o braseros.
• Cuando viaje en auto debe ir en el asiento trasero del auto dentro de una silla de tamaño adec-
uado para su edad.

Niños de 4 a 6 años.

Este grupo se caracteriza por no reconocer el peligro y no aceptar normas de seguridad. Los acciden-
tes más frecuentes en esta etapa son las caídas, las intoxicaciones y los ahogamientos.
Recomendaciones:
• Iguales que para el grupo anterior
• En los lugares de recreación deben estar vigilados por un adulto.
• Deben circular en zonas libres de tránsito
• Cuando conducen bicicletas deben usar casco.
• Niños escolares
• En esta etapa comienza la práctica de deportes y los diferentes juegos que requieren control y
prevención y algunos niños concurren a la escuela caminando desde su hogar.
En la VDI, registrar:
Recomendaciones
• Educación vial
a) ¿El niño/a tiene el CEV vigente? Si no
• Recomendaciones para los diferentes deportes y juegos.
b) Si no está vigente ¿cuál le falta?
Adolescentes
El principal riesgo en este grupo etario son los accidentes de tránsito.
En el Anexo 2 se presentan en detalle las vacunas incluidas en el esquema y aquellas no obligatorias
Recomendaciones
disponibles en nuestro país, así como los cambios recientemente introducidos por el MSP.
• Fomentar el respeto a las normas de tránsito
• Fomentar el uso de sistemas de seguridad (Cinturón de seguridad en los automóviles, casco al
circular en motos y/o bicicletas).
Prevención de Accidentes en la infancia
• Evitar el consumo de alcohol y drogas.
• Práctica de deportes en forma segura.
Las lesiones no intencionales o accidentes constituyen un importante problema para la salud pública
del país dado que son la principal causa de mortalidad en niños mayores de 1 año. Son hechos que
se pueden predecir y prevenir.
(Pediatría Urgencias y Emergencias Bello Sehabiague Prego De Leonardis.)

172 173
VII. 4 VDI en situaciones especiales
A. DETECCIÓN DE INDICADORES TEMPRANOS DE DEPRESIÓN POSTPARTO Y ACCIONES DU-
RANTE LA VDI.
DEFINICIONES:
La bibliografía describe tres tipos de trastornos del estado de ánimo durante el posparto: disforia
posparto, depresión posparto y psicosis posparto.
La disforia posparto o blues del posparto es un fenómeno relativamente frecuente que se produce
hasta en el 80 % de las mujeres, generalmente a los pocos días del parto. Se resuelve de manera
espontánea, en unos cuantos días. Los síntomas comprenden tendencia al llanto, labilidad afectiva y
sentirse abrumada (1).
La depresión posparto, que es menos frecuente, aparece en el 10-20 % de las mujeres, cumple los
criterios de episodio depresivo mayor según criterios del DSM-IV y dura por lo menos 2 semanas.
El riesgo de depresión posparto es más alto en mujeres con antecedentes de depresión mayor o
de depresión posparto tras un embarazo previo. Aunque se desconoce la etiología de la depresión
posparto, es muy probable que sea multifactorial, de manera que desempeñan un papel los factores
psicológicos, los factores biológicos, entre ellos los cambios hormonales, y los factores sociales,
como el escaso apoyo social y los acontecimientos vitales estresantes.
La psicosis posparto es muy poco frecuente y aparece en aproximadamente el 0,1 % de todos los
alumbramientos. Es más frecuente en mujeres con trastorno bipolar y es muy parecida a un episodio
maníaco o mixto, con disminución del sueño, psicosis y agitación.
El Sistema de clasificación DSM-IV permite la especificación de «inicio en el posparto » para los epi-
sodios depresivos, maníacos o mixtos que aparecen en las 4 semanas después del alumbramiento,
pero no utiliza las categorías descritas previamente. El inicio de la depresión posparto puede, desde
luego, darse después de transcurridas 4 semanas y hasta 1 año tras el alumbramiento. Aunque los
episodios de inicio tardío no cumplen los criterios del DSM-IV para una especificación posparto, pre-
sentan muchos, cuando no todos, los síntomas y aspectos en común con los que aparecen dentro de
las 4 primeras semanas, y las consideraciones que se describen a continuación también se aplican
a ellos.
Síntomas depresivos
Sentimientos persistentes de tristeza, ansiedad, o vacío (falta de interés)
Pérdida de interés en las actividades o pasatiempos que antes disfrutaba, incluso las relacio-
nes sexuales
Sentimientos de desesperanza y/o pesimismo
Sentimientos de culpa, inutilidad, y/o impotencia
Irritabilidad, inquietud
Fatiga y falta de energía
Dificultad para concentrarse, recordar detalles, y para tomar decisiones
Insomnio, despertar muy temprano, o dormir demasiado
Comer excesivamente o perder el apetito
Pensamientos suicidas o intentos de suicidio
Dolores y malestares persistentes, dolores de cabeza, cólicos, o problemas digestivos que no
se alivian incluso con tratamiento
Extraído de Depresión. Instituto Nacional de Salud: http://www.nimh.nih.gov/health/publications/espanol/depresion/index.shtml
174
Se ha demostrado que la depresión posparto tiene consecuencias perjudiciales en los bebés e hijos
de las madres afectadas. El deterioro del vínculo afectivo durante este período crítico se ha relacio-
nado con una inseguridad del apego en el niño. Otros estudios constatan un deterioro en el desarrollo
emocional, el desarrollo del lenguaje, la atención y las habilidades cognoscitivas en niños de madres
deprimidas, y estos niños tienen mayor probabilidad de presentar problemas conductuales a largo
plazo. (Payne, 2004)
ACCIONES: QUÉ HACER DURANTE LA VISITA DOMICILIARIA EN CASOS DE DEPRESIÓN MA-
TERNA
• Preparar la VDI en conjunto con el equipo especializado a cargo del tratamiento de la depresión.
• Asegurar que el/los niños pequeños estén acompañado por otras figuras de cuidado y que sus
necesidades estén siendo satisfechas.
• Asegurar los soportes familiares y sociales para las tareas habituales.
• Asegurar cumplimiento de las indicaciones de tratamiento.
• Fortalecer autoestima y autoimagen materna.
• Apoyar capacidad parental a pesar de las limitaciones.
• Ayudar al contacto madre-bebé para acompañar el vínculo de apego.
• Apoyar, si no está contraindicada, la lactancia materna.
• Informar y educar a la mujer y a su familia sobre la depresión, síntomas, tratamientos, efectos
colaterales de la farmacoterapia, pronóstico, secuelas,etc.
• Tranquilizar a la mujer y a su familia enfatizando en el carácter transitorio de la situación.
Realizar al menos una VDI a las mujeres embarazadas con diagnóstico de depresión y a las mujeres
con depresión post parto, y evaluar con su equipo de cabecera la necesidad de realizar un proceso
de VD de apoyo y seguimiento más largo en casos graves.
B. VDI EN FAMILIAS CON USO PROBLEMÁTICO DE SUSTANCIAS
DEFINICIONES
No existe información suficiente sobre las visitas domiciliarias durante el embarazo y el postparto en
mujeres con problemas de alcohol o drogas. Una revisión de ensayos halló pruebas de que las visitas
domiciliarias después del nacimiento aumentaron la participación de estas mujeres en los servicios
de tratamiento por drogas, pero no hubo datos suficientes para afirmar que este hecho mejoró la
salud del recién nacido o de la madre. Se necesita investigación adicional, con visitas que comiencen
durante el embarazo. (Doggett C, Burrett S, Osborn DA 2008)
Se sabe que el consumo de drogas tiene efectos adversos durante el embarazo y el posparto. Du-
rante el embarazo, el consumo excesivo de alcohol se ha relacionado con mayor riesgo de aborto es-
pontáneo y trastornos del desarrollo neurológico (AAP 2000; RCOG 1999), sin que existan evidencias
claras los efectos de que el consumo leve u ocasional (inferior a 120 g por semana) produzca efectos
adversos sobre el crecimiento fetal o el desarrollo infantil (RCOG 1999). En relación a otras drogas, su
consumo en el embarazo está asociado con antecedentes de atención prenatal y postnatal deficiente
y a una situación social desfavorable; a resultados adversos del embarazo, como el aborto espon-
táneo, la hemorragia anterior al parto y el desprendimiento prematuro de la placenta, el bajo peso al
nacer y la posibilidad de mortalidad neonatal. Las madres con control prenatal poco frecuente o tardío,
a su vez, tienen peores resultados obstétricos y neonatales que las que lo hacen desde el comienzo.
175
El uso de drogas inyectadas se asocia con hepatitis C y VIH, con la posibilidad de transmisión vertical
al lactante (Spencer 1997). Los lactantes de madres con un consumo problemático pueden presentar
un síndrome de abstinencia neonatal que requiera tratamiento y estarían expuestos a un mayor riesgo
de síndrome de muerte súbita del recién nacido (Fares 1997; Kandall 1993) así como a rezagos en el
desarrollo, ya sea por un efecto directo o como resultado de los factores ambientales y del estilo de
vida asociados con su uso. También tienen mayor incidencia de maltrato o negligencia del niño y de
muertes infantiles (Jaudes 1997). Finalmente el vínculo y el grado de interacción entre la madre y el
recién nacido también se ven comprometidos por la depresión postparto y la violencia
ACCIONES
El objetivo de las visitas domiciliarias es mejorar los resultados sanitarios y sociales de las madres y
los recién nacidos.
Las visitas domiciliarias pueden ser no críticas y de apoyo, con el beneficio potencial de una mejor
participación, o directivas y coercitivas.
Las intervenciones pueden incluir aquellas dirigidas:
• al consumo perjudicial de drogas y alcohol,
• al cuidado del embarazo,
• al control y la promoción sanitaria,
• al asesoramiento,
• al apoyo social,
• a la educación,
• a facilitar la interacción madre-recién nacido y
• a la promoción de las habilidades para la crianza.
Los beneficios posibles incluyen el cuidado precoz y más intenso del embarazo, mejores resultados
del embarazo y neonatales, disminución del consumo de drogas y alcohol, mejor interacción madre-
recién nacido y mejor entorno familiar. Como resultado, las visitas domiciliarias ofrecen la posibilidad
de mejorar los resultados a largo plazo, lo que da lugar a la reducción de la violencia doméstica, del
descuido o el maltrato del niño y la separación posterior de la madre, mejores resultados del desar-
rollo neurológico, mejor rendimiento escolar y menos problemas en la adolescencia y al comienzo
de la edad adulta (Olds 2002). Cabe resaltar que la violencia doméstica puede, a su vez, reducir la
efectividad de las visitas (Eckenrode 2000)
Dentro de las acciones que es posible realizar durante la VDI en madres/familias con uso problemáti-
co de drogas, además de las generales se identifican:
• la vinculación de la mujer con los servicios de tratamiento por alcohol y drogas,
• el cuidado durante el embarazo: monitorización y tratamiento de infecciones, asesoramiento y
apoyo nutricional y detección de complicaciones del embarazo, como el trabajo de parto prema-
turo;
• facilitación de la atención adecuada durante el parto;
• apoyo de la lactancia materna en el postparto;
• monitorización de la salud de la madre y del recién nacido, incluida la administración de vacunas
y atención sanitaria del niño durante la primera infancia;
• facilitación de la interacción entre la madre y el recién nacido mediante el uso de recomendacio-
nes específicas diseñadas para mejorar el desarrollo del recién nacido,
• identificación de las redes familiares y sociales de apoyo y ampliación de la información sobre
176
recursos organizacionales e institucionales disponibles.
• Los servicios de visitas domiciliarias pueden cumplir una función de apoyo, no crítica, o tener un
enfoque más directivo, en el que las metas sean monitorizar el cumplimiento de las normas de
crianza por parte de las familias y asegurar el bienestar del recién nacido.
• Estos enfoques pueden repercutir en la capacidad de los cuidadores para conseguir que la madre
y la familia se involucren, y lograr la aceptación o el rechazo de la ayuda ofrecida y a la posibilidad
de abandono posterior.
Importante: en recién nacidos de mujeres con consumo de derivados de la cocaína (pasta base)
el amamantamiento debe proscribirse siempre que la madre no esté dispuesta a abandonar el
consumo. No obstante se propenderá a trabajar con la madre y la familia para lograr la suspen-
sión del mismo.
Durante el embarazo se deberá informar a las madres y la familia la necesidad de interrumpir la
lactancia al momento del nacimiento. Se le explicara a la madre en qué consistirá el tratamiento
farmacológico para la suspensión de la lactancia y se le orientará en el manejo de la alimentación
artificial para su hijo.
Los RN de mujeres que declaren en el momento del nacimiento consumo activo de cocaína
deben recibir alimentación artificial en forma exclusiva. Se fomentará el contacto piel a piel lo
antes posible.
Se deberá asegurar la provisión de leche de formula hasta los seis meses de edad de hijos/as de
mujeres con consumo de cocaína por parte de la institución del SNIS que atiende dicho niño/a.
La misma deberá ser indicada por el pediatra o médico tratante y requerirá una receta para su
prescripción, solicitando la misma en la unidad Farmacia de los establecimientos de salud que
corresponda.
Referencias:
- Ministerio de Salud Pública Prácticas de alimentación y conserjería para mujeres gestantes y madres con consumo
de derivados de la cocaína (pasta base). En NORMA NACIONAL DE LACTANCIA MATERNA Anexo 9B. Pag. 38
Dirección General de la Salud Programa Nacional de Salud de la Niñez Uruguay 2009.
- Moraes M, Boccarato A, Bazan G et al. Consenso para la atención integral de recien nacidos expuestos a sustan-
cias psicoactivas durante la gestación. Arch Pediatr Urug 2010; 81(4): 251-257.
C. VDI EN FAMILIAS CON VIOLENCIA DOMÉSTICA
La Violencia doméstica es definida como toda acción u omisión, directa o indirecta, que por cualquier
medio menoscabe, limitando ilegítimamente el libre ejercicio o goce de los derechos humanos de una
persona, causada por otra con la cual tenga o haya tenido una relación de noviazgo o con la cual
tenga o haya tenido una relación afectiva basada en la cohabitación y originada por parentesco, por
matrimonio o por unión de hecho (Ley 17514, julio 2002). Puede ser ejercida contra cualquier persona
que se incluya en la definición establecida y puede ocurrir en cualquier estrato socioeconómico. La
violencia doméstica puede ser de tipo psicológico, físico, sexual (abuso) o patrimonial.
C.1 La violencia doméstica contra la mujer
DEFINICIONES Y DATOS DE NUESTRO PAIS
Es un tipo particular de violencia doméstica perpetuada contra la mujer y está estrechamente rela-
cionada con la condición subordinada que la cultura tradicionalmente les ha asignado respecto a los
hombres. En nuestro país, entre Noviembre de 2009 y diciembre de 2010, el 20% de los homicidios
fueron contra mujeres y de ellos el 85% fue por violencia doméstica. Al mismo tiempo, el 59% de to-
dos los homicidios contra mujeres fueron cometidos por su pareja o ex pareja. (Ministerio del Interior.
Observatorio violencia y criminalidad --XI/2010)
177

Marcos jurídicos relacionados con la protección contra la violencia doméstica hacia la mujer
• 1975 Primera Conferencia Mundial sobre la Mujer, México
• 1976 Pacto de Derechos Civiles y Políticos
• 1979 Convención sobre la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación Contra la
Mujer (CEDAW, en inglés) A. General ONU
• 1981 Ratificación de la Convención Decreto Ley Nº 15.164.
• 1993 Conferencia Mundial de Derechos Humanos: “los derechos humanos de la mujer y de la niña”
• 1993 Declaración sobre la Eliminación de la Violencia contra la Mujer
• 1994 Convención Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia contra
la Mujer, Belém do Pará ratificada por Uruguay mediante Ley Nº 16.735 el 2 abril de 1996
• 1995 la IV Conferencia Mundial sobre la Mujer en Beijing
• 1995 Ley No. 16.707 (Art. 18,) incorpora al Código Penal el Art. 321 bis Delito de Violencia Doméstica
• 2002 Ley 17 514 de Violencia Doméstica
Basado en: Rostagnol et al .No era un gran amor, 4 investigaciones sobre violencia doméstica.
Inmujeres, Mides 2009
Aunque las mujeres que sufren violencia tienen más contactos con un profesional de salud (por lesio-
nes y síntomas físicos, depresivos, ansiosos y psicosomáticos), en comparación con aquellas que no
la sufren, no siempre es fácil detectar la situación, lo que es comprensible por los mecanismos que
subyacen a la violencia y la sostienen:
* Miedo a que al revelar la violencia se ponga en peligro la seguridad propia y/o de los hijos y
a desencadenar mayor violencia si el agresor sabe que ha quedado en evidencia; o no estar segura
de que se respetarán sus decisiones.
* Vergüenza y humillación debido a la forma en la que es tratada.
* Pensar que el maltrato es “normal”, que lo “merece”, que de alguna manera “lo provoca”.
* Querer proteger a su agresor, quién provee recursos económicos para ella y sus hijos y que
puede ser su única fuente de afecto cuando no es violento.
* Ignorar que sus síntomas físicos y/o psicológicos son causados por el estrés de vivir maltrato.
* Creer que sus lesiones no son suficientemente importantes como para mencionarlas.
* No saber que la violencia es un problema que “atañe” a la atención de salud y en muchos
casos, también a la experiencia de haber solicitado ayuda previamente, sin encontrar solución a su
problema.
ACCIONES
• Para una mujer, hablar de la violencia que sufre no es nunca fácil y requiere condiciones de priva-
cidad que no siempre se dan durante la visita domiciliaria, en la que comúnmente participan otros
miembros, entre ellos el victimario.
• Es importante preservar la confidencialidad de la información que se entrega.
• El personal de salud que realiza la VDI debe estar en condiciones de abordar una situación de
178
violencia doméstica, entregando una acogida empática, información, evaluación de riesgo y deri-
vación cuando sea necesario.
• El equipo de salud debe tener una postura clara de detección y primera respuesta frente a la
violencia domestica a la mujer. Se debe explicitar a la mujer que ella tiene derecho a una vida
sin violencia y que existe apoyo disponible para ella. Si la mujer no desea recibir este apoyo o no
desea hablar del tema, se debe volver a tocar el tema en la próxima visita. El reconocerse como
víctima de violencia es un proceso en el que se necesita ayuda externa y persistencia.
• Estar atento a las señales de una posible violencia de género: lesiones cuya explicación es con-
fusa o poco creíble, relato de conductas de control autoritario sobre la mujer (tener que pedir
permiso, temor de no estar cuando la pareja llega a la casa, restricción del contacto de la mujer
con su familia de origen y personas amigas), preocupación porque el niño o niña “moleste”, sen-
timientos de incapacidad para cumplir a la vez su rol de madre y de pareja,
• Recordar que detrás de la violencia doméstica contra la mujer hay otras formas de violencia,
como el maltrato infantil.
Si la mujer está sola con su hijo o hija durante la visita y se establece una relación de confianza,
puede ser adecuado realizar las cuatro preguntas del instrumento de tamizaje validado para ser
aplicado en cualquier tipo de atención de salud (ver guía de violencia doméstica MSP):
Preguntas indirectas
• ¿Está todo bien en su casa con su pareja?
• ¿En su casa hay problemas de relacionamiento familiar?
• ¿Usted piensa que los problemas de su casa le están afectando la salud?
• ¿Cuándo discuten siente miedo o su pareja se pone agresiva?
Preguntas directas
1) ¿Su pareja o alguien importante para usted le ha causado daño emocional o psicológico en
forma repetida? ¿Sucede actualmente?
2) ¿Su pareja o alguien importante para usted le ha causado daño físico grave al menos una
vez, o le ha hecho agresiones menores en forma reiterada? ¿Sucede actualmente?
3) ¿Alguna vez en su vida ha sido obligada a tener relaciones o contacto sexual? ¿Sucede
actualmente?
4) Cuando usted era niña recuerda haber sido tocada de manera inapropiada por alguien o
haber tenido relaciones o contacto sexual?
5) Hoy, en su casa, ¿piensa usted que podría sufrir alguna de las situaciones nombradas?
• Ante la respuesta positiva de alguna de estas preguntas, informar a la mujer que puede recibir
ayuda para superar la situación de violencia que pueda estarle afectando o para recuperarse de
los posibles daños en su salud mental o física de una violencia sufrida en el pasado. Ofrecerle una
consulta social o la referencia al programa de violencia disponible en su comunidad.
• Si la persona no desea o no se siente preparada para aceptar una de estas derivaciones en ese
momento, sugerirle que, si lo desea, relate esta situación a quién la atienda en la próxima consul-
ta o control en el centro de salud y que si no lo hace, es posible que el o la profesional le pregunte
por posible violencia y que siempre podrá decidir por sí misma cuándo y cómo abordar el tema.
179
C.2) Maltrato infantil • Definir curso de acción, planificando con el resto del equipo de VDI, el personal médico que
atiende al niño y en articulación con los referentes institucionales en Violencia doméstica.
• ASEGURAR LA PROTECCION DEL NIÑO

DEFINICIONES

La violencia doméstica también se ejerce contra los niños, lo que constituye el maltrato infantil. El
maltrato infantil se define como toda acción u omisión, no accidental y continuada en el tiempo, por
parte de padres o cuidadores que comprometen la satisfacción de las necesidades básicas, físicas, Recordar que :
sociales o emocionales del niño, niña y adolescente. Constituye una violación de los derechos funda-
mentales del niño/a y por tanto exige medidas de protección especial. El maltrato puede ser físico, • Uno de los grandes problemas que los padres y madres enfrentan, es el dilema
por negligencia, abuso sexual o emocional. En los niños muy pequeños se puede dar el “zamarreo”, que implica saber cuáles son las pautas adecuadas de crianza. Se tiende a
que consiste en sacudir violentamente a los lactantes, lo que puede llegar a producir hemorragias pensar que para dar una buena educación a los hijos es necesario aplicar con-
intracraneales y hemorragias retinianas. ductas violentas.
• La práctica de golpear a niños y niñas les enseña a ellos y ellas mismos(as) a
ACCIONES ser golpeadores. Diversos estudios muestran que existe una correlación directa
entre el castigo corporal durante la infancia y el comportamiento violento en la
La visita domiciliaria en período prenatal y en familias con niños y niñas hasta los tres años es una adolescencia y como adulto.
excelente estrategia para prevenir el maltrato infantil, detectarlo y detenerlo en forma precoz especial-
• El castigo comunica el mensaje de que “el más fuerte tiene razón” y que “está
mente en familias vulnerables. El conocimiento del ámbito familiar y comunitario permitirá evaluar qué
bien dañar a alguien más débil y menos poderoso que tú”.
factores de riesgo son los que han actuado como coadyuvantes de la situación y a su vez evaluar que
• Las frases “la letra con sangre entra” y “quien te quiere te aporrea” son mitos
factores protectores ofrece la familia y/o la sociedad para definir las estrategias a seguir.
que refuerzan el abuso del poder.
• Frecuentemente, el “mal comportamiento” del niño o niña está relacionado
con necesidades básicas no satisfechas. Insuficiente sueño, alimentación in-
ANTE SOSPECHA O CERTEZA DE MALTRATO INFANTIL SE RECOMIENDA SEGUIR LAS NOR-
adecuada, el no tratamiento de alergias, falta de aire puro, falta de ejercicio, la
MATIVAS DEL MAPA DE RUTA ELABORADO POR EL SIPIAV
poca posibilidad y falta de libertad de explorar el mundo en su entorno, etc. Es
muy injusto castigar a los niños y niñas por responder de una manera natural a
carencias de sus necesidades básicas.
* Toda VDI en estos casos debe realizarse en coordinación con el equipo de Violencia Do-
• La actividad excesiva con vulneración de otros derechos como el juego o el
méstica de la Institución. Se recomienda la participación de trabador social y psicólogo en al menos
descanso puede ser también una forma de maltrato
algunas de las visitas. Si no se cuenta con equipo en el Centro se podrá consultar con otros equipos
• Cuando un efector de la salud detecta una situación de maltrato o abuso hacia
de organizaciones de la zona vinculados al Sistema Integral de Protección a la Infancia y a la Adoles-
un niño es posible que, además de los sentimientos que despierta la situación
cencia contra la Violencia (SIPIAV) o en el servicio 08005050 del INAU.
de violencia (hostilidad, impotencia, frustración), sienta inseguridad o miedo
ante la reacción de los responsables. Por ello, es necesario actuar con calma y
sin impulsividad, pero sobre todo es fundamental consultar con otros profesion-
ales y buscar el apoyo de la dirección la institución sanitaria.
Objetivos de la VDI en casos de Violencia doméstica/maltrato infantil
La manera más adecuada para evaluar si existe o no maltrato es observar las pau-
tas de relación entre los adultos, los niños y niñas; y si existen signos físicos y del
comportamiento del niño o niña que pudieran ser expresión de violencia física, psi-
• Reconocer señales que sugieran la posibilidad que el niño o niña está sufriendo algún tipo de
cológica o negligencia.
maltrato.
• Evaluar el riesgo a que está expuesto el niño o niña, es decir definir las características del mal-
trato, el grado de daño sufrido y la posibilidad que estos hechos continúen o se agraven.
• Evaluar existencia del soporte social y redes de apoyo formales e informales.
• Evaluar la dinámica de la familia, sus recursos y su capacidad para enfrentarse a situaciones
nuevas, crisis normativas y grado de disfuncionalidad.
• Evaluar el impacto de la intervención realizada con el fin de evitar que se repita la exposición del
niño o niña a una nueva situación de maltrato.

180 181

Algunos signos de maltrato infantil
Psicológicos: conductuales, emocionales y cognitivos
• Baja autoestima.
• Incapacidad para depender de, confiar en, o querer a, otros.
• Conducta agresiva, problemas de disciplina.
• Pasividad y retraimiento, miedo de establecer relaciones nuevas o de empezar actividades
nuevas.
• Problemas escolares (en niños de 0 a 3 años puede relacionarse con programas socio-
educativos o de educación inicial).
• Hiperactividad, ansiedad.
• Insomnio, pesadillas.
• Abuso de drogas o de alcohol.
• Regresiones a conductas propias de etapas más tempranas del desarrollo.
• Físicos
• Piel y tejidos blandos: inflamación y huellas de traumatismos (coloración violácea) en
cara, brazos o piernas, nalgas o tronco. Cicatrices en pies, manos, espalda o nalgas que
reflejan el objeto con el que fueron hechas: quemaduras con cigarrillos, plancha, líquidos,
heridas profundas o desgarros en la boca.
• Esqueleto: fracturas en menores de un año, fracturas frecuentes, mal tratadas y mal cica-
trizadas, fracturas en nariz, boca o dientes. Dislocación del hombro o del codo.
• Contusiones del hombro o del codo. Esguinces de 1ro., 2do. y 3er. grado, golpes o ma-
chucamientos.
• Sistema nervioso central: desde golpes en la cabeza con hematomas del cuero cabe-
lludo, heridas pequeñas sin pérdida de conciencia y sin convulsiones, hasta pérdida de
conciencia, hemorragias, hematomas internos, convulsiones y estado de coma.
• Sistema respiratorio: casi ahogamiento, bronco-aspiraciones.
• Órganos de los sentidos: en ojos: heridas o hematomas de párpados, lesiones en córnea,
desprendimiento de retina. En oído: heridas externas y del conducto auditivo externo;
hemorragia de oído medio o interno, ruptura del tímpano. Nariz: hemorragia, desviación
del tabique.
• Cavidad abdominal: golpes, hematomas, contusiones a nivel externo. Golpes internos que
se reflejan en ruptura de vísceras, o peritonitis.
• Otros: signos de traumatismo en otras localizaciones, cuya explicación no sea clara;
desnutrición, falta de higiene.
• Ante sospecha o evidencia de maltrato, es necesario evaluar el riesgo al que está expuesto el
niño o la niña y la probabilidad que la situación de violencia se vuelva a repetir. Desde un enfoque
de derechos, se debe garantizar la protección especial del niño procurando resguardarlo de nue-
vas experiencias de maltrato.
• Para evaluar el riesgo se debe considerar las características que presenta el maltrato, el grado
de daño sufrido por el niño o niña y la posibilidad que los hechos de violencia continúen. Esta
información permitirá determinar el nivel de emergencia con el que se debe actuar.
• Para determinar el riesgo que la situación continúe o se agrave, es preciso evaluar la dinámica fa-
miliar, los recursos que tiene la familia para adaptarse a nuevos escenarios, también la existencia
de soporte social y redes informales y formales en las cuales están insertos.
182
• Se debe conversar con los padres, madres o cuidadores sobre sus creencias en relación a las
pautas de crianza, sus expectativas en relación a su hijo o hija, sus propias experiencias con sus
padres y madres, de modo de evitar el enjuiciamiento y presentar una actitud de ayuda. Puede
resultar útil conversar sobre las propias experiencias infantiles, la imagen de sí mismo(a), salud
física y mental, capacidad de hacer frente a dificultades, tolerancia a la frustración, acercamiento
a la solución del problema, interacción entre los miembros de la familia, necesidades particulares
de esa madre, padre o cuidador(a), redes de relaciones familiares, redes sociales formales e
informales, condiciones de habitabilidad, integración social y desempleo.
Aspectos a indagar durante la visita:
• Tipo de violencia (emocional, física, sexual).
• Convivencia con el agresor.
• Tipo de vínculo con el agresor.
• Frecuencia con la que ocurre la situación de violencia.
• Características del núcleo familiar.
• Características del agresor.
• Tenencia de armas en el domicilio.
• Grado y alcance de las secuelas, emocionales y/o físicas, del maltrato o abuso.
• Antecedentes de la situación, intervenciones previas. Respuestas y evaluación de dichas inter-
venciones.
• Respuesta posible del entorno inmediato ante la revelación de la situación.
• Si se presenta depresión, desequilibrio emocional notorio, intentos de autoeliminación (IAE).
• Fuga del hogar por miedo a seguir conviviendo con el agresor.
• Existencia de amenaza de muerte reiterada.
• Violencia intrafamiliar: situaciones de violencia entre sus padres.
De acuerdo a las recomendaciones del Mapa de Ruta para la prevención y la atención de situaciones
de maltrato y abuso sexual infantil en el sector salud el riesgo puede ser clasificado en bajo, medio y
alto (ver Mapa).
• En todos los casos se debe contactar al equipo institucional y territorial de prevención y atención
de maltrato para que el grupo familiar reciba apoyo y se interrumpa el maltrato.
• La VDI puede ser realizada en coordinación con dicho equipo para acompañar el proceso de
protección del niño
En caso de maltrato de riesgo alto se requiere atención especializada de segundo y tercer nivel y
Comunicación al Juzgado de Familia especializado en Montevideo, Juzgados Letrado de 1ª Instancia
o Juzgado de Paz en los demás departamentos.
Recordar que en el caso de ASSE, el HPR cuenta con un equipo especializado en maltrato.
RECOMENDACIONES AL EQUIPO
• Previamente identifique la actitud que Usted tiene frente a la violencia y los castigos.
• Al reconocer situaciones de abandono o trato negligente, concéntrese en las necesidades bási-
cas de los niños y niñas, más que en las omisiones de los padres y madres.
• Mantener siempre alternativas de comunicación y ayuda con el niño, niña y su cuidador(a) rel-
evante.
• Aborde el tema lejos de la presencia del niño o niña.
• Intente establecer una relación empática con el padre y la madre, aunque sea difícil. Recuerde
que los padres y madres con baja sensibilidad frecuentemente han sido víctimas de experiencias
difíciles en su propia infancia.
183
• Realizar un abordaje respetuoso, pero directo, con preguntas abiertas.
• Realice preguntas en forma no acusatoria ni que enjuicie, puesto que el padre o la madre o cui-
dador pueden no estar conscientes de los hechos. Reconozca situaciones de vulnerabilidad de la
madre: violencia de género o de abuso a la mujer, o depresión.
• Recuerde que el principal recurso para el cambio, es la madre, el padre, o cuidador que no rep-
resenta al victimario, por lo cual, se debe cuidar tener una búsqueda de información adecuada
y una actitud de ayuda, evitando el enjuiciamiento. De acuerdo al enfoque de derechos, siempre
debemos tener presente el bien superior del niño o niña.
• El castigo físico está muy enraizado en nuestra cultura y es transmitido a través de generaciones.
Sin embargo, está comprobado que los niños crecen y se desarrollan mejor con padres que apli-
can técnicas de disciplina no violentas y congruentes (no contradictorias).
• Consultar con otros profesionales (equipo multidisciplinario de referencia para maltrato y abuso
sexual infantil) con respecto al diagnóstico y a las acciones a realizar.
• Generar un espacio de diálogo con el niño y su familia explicando los pasos a seguir una vez
identificada la situación
• Identificar al menos un referente adulto del niño, que mantenga un vínculo de protección y que lo
acompañe en todo el proceso.
• Registrar en el sistema de registro de VDI y en la historia clínica todas las
• acciones realizadas.
RECOMENDACIONES PARA LA PROMOCIÓN DEL BUEN TRATO
• Ayudar a la pareja parental o cuidadores a mejorar su vínculo y organizar la vida de familia
para aumentar los factores protectores de la relación paterno – materno – hijo o hija
• Ayudar a la pareja parental o cuidadores a reconocer las prácticas de puesta de límites y
de negociación apropiadas a la edad del niño o niña y que potencian el desarrollo normal
del niño o niña.
• Identificar los puntos valiosos y positivos de los padres y madres, alentar sus esfuerzos y
logros, reforzar la autoestima y las competencias para ser madre y padre.
• Abordar temas que aumenten la capacidad y habilidad de los padres y madres para cuidar
a sus hijos o hijas y promover modificar actitudes o creencias sobre disciplina y necesi-
dades psicoafectivas de los niños y niñas de acuerdo a su edad.
• Conversar sobre los métodos positivos de disciplina constructiva y estimulación del afecto
y cariño entre padres e hijos.
• Conversar sobre métodos de autocontrol y estrategias para evitar descontrol, educar en el
“manejo del enfado y la ira”.
• Informar sobre los servicios existentes en el centro de salud o en otras instituciones lo-
cales y su referencia asistida a estos servicios, taller de habilidades parentales, grupos
de padres.
• Acordar próximas visitas al centro de salud. Registrar la visita y el curso de acción.
•
2) Detección del maltrato Visita Domiciliaria Integral Guías de recomendaciones prácticas De-
tección del maltrato Recomendaciones VISITA DOMICILIARIA FRENTE A UNA SITUACIÓN
DE MALTRATO INFANTIL
184
Cuidando al cuidador: EL EQUIPO DE SALUD.
Numerosos estudios muestran que algunas profesiones se ven más expuestas a sufrir agotamiento
y estrés laboral, entre ellas se encuentran los profesionales de la salud, al desarrollar tareas de gran
entrega y dedicación, siendo el profesional muchas veces el principal instrumento de su intervención.
A esto se le agrega el trabajo en domicilio con familias multiproblemas, disfuncionales, con situacio-
nes de maltrato infantil, violencia doméstica, consumo problemático de sustancias, pobreza extrema
entre otros, aumentando así los riesgos de presentar el Síndrome de Burnout.
Se hace fundamental saber en qué consiste este síndrome, para poder prevenirlo y detectarlo tem-
pranamente.
El síndrome de Burnout, además de provocar un gran malestar en el profesional que lo sufre, tiene
consecuencias directas en la calidad de los servicios que el mismo brinda, lo que repercute en el
usuario y en la institución.
¿Cómo detectarlos?
El síndrome de Burnout se caracteriza por:
• Presentar agotamiento emocional (el profesional pierde o disminuye los recursos emociona-
les que le permiten afrontar las situaciones estresantes. Se pueden sentir cansado y agotado
psíquica y físicamente).
• Presentar Deshumanización (el profesional presenta actitudes de pérdida de empatía, indiferen-
cia e insensibilidad con el usuario).
• Presencia de una insatisfacción personal (el profesional percibe su trabajo de manera negativa,
no reconoce gratificaciones, no perciben salidas, presenta pensamientos fatalistas, presenta baja
autoestima profesional. Muchas veces esto repercute en su familiar y social, realizando un re-
traimiento).
¿Cómo prevenirlo?
Desde el profesional de la salud:
• Es necesario contar con herramientas de autoconocimiento y autocuidado, desarrollar la capa-
cidad reflexiva que le permita ser conciente de su implicación con las situaciones que trabajar.
• Es fundamental mantener la distancia profesional, tener presente en todo momento que se trata
de una relación asimétrica, de ayuda unidireccional. No perder de vista el objetivo de la interven-
ción (no somos amigos), para esto es importante mantener el encuadre de trabajo.
• No brindar información a los usuarios de nuestra vida personal, así como no dar teléfonos perso-
nales. Muchas veces se trata de familias muy demandantes donde cruzar las fronteras profesio-
nales se vuelve una situación muy difícil de revertir.
• Es importante no descuidar la vida familiar y social, realizar actividades gratificantes en el tiempo
libre.
• Es recomendable no comentar los casos y situaciones en las que el profesional interviene a la
interna de su propia familia.
Desde el equipo:
• Contar con un equipo de trabajo con objetivos comunes y espacios de dialogo, en un buen clima
de trabajo.
• Contar con instancias de formación continua dentro de la jornada laboral.
185
• Contar con espacios de supervisión y discusión de casos, que le permita al equipo de VDI expre-
sar sus impresiones, sentimientos, apreciaciones y poder pedir ayuda y apoyo técnica.
• La realización en forma periódica de ateneos e instancias grupales de discusión de casos y situa-
ciones complejas.
• La utilización de humor como instancia de descarga y de resignificación de las vivencias difíciles.
• Tener presente los límites y alcances de la VDI (adecuar las expectativas con la realidad.

Bibliografía
1. American Academy of Pediatrics. Committee on substance abuse and committee on children with
disabilities. Fetal alcohol syndrome and alcohol-related neurodevelopmental disorders. Pediatrics 2000;106:358-
61
2. ANEP. CEP, UNICEF; ED., PNUD; ed.(2007) Mapa de ruta en el ámbito escolar para las situaciones
de maltrato y abuso sexual que viven niños, niñas y adolescentes. Montevideo: UNICEF, PNUD, Ago.. 64
p.isbn: 978-92-806-4176-9
3. Chile Crece Contigo. (2009) Orientaciones Técnicas Visita Domiciliaria Integral para el Desarrollo
Biopsicosocial de la Infancia Chile Crece Contigo Sistema de Protección Integral a la Primera Infancia Subse-
cretaría de Salud Pública División de Prevención y Control de Enfermedades Departamento de Salud Mental
Pp 80-86
4. Doggett C, Burrett S, Osborn DA Visitas domiciliarias durante el embarazo y el postparto para mujeres
con problemas de alcohol o drogas. Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblio-
teca Cochrane Plus, 2008, Número 2 Oxford, UK: Update Software Ltd
5. Ley 17514, julio 2002 Disponible en:
6. Instituto Nacional de Salud Mental. Depresión. Bethesda: NIMH
a. http://www.mdn.gub.uy/public/2252/ley_17514_violencia_domestica_pdf_4e8ee041dd.pdf
7. Eckenrode J, Ganzel B, Henderson CR Jr, Smith E, Olds DL, Powers J et al. Preventing child
abuse and neglect with a program of nurse home visitation: the limiting effects of domestic violence. JAMA
2000;284:1385-91.).
8. Fares I, McCulloch KM, Raju TN.( 1997) Intrauterine cocaine exposure and the risk for sudden infant
death syndrome: a meta-analysis. Journal of Perinatology;17:179-82.
9. Kandall Kandall SR, Gaines J, Habel L, Davidson G, Jessop D. (1993) Relationship of maternal subs-
tance abuse to subsequent sudden infant death syndrome in offspring. Journal of Pediatrics 1993;123:120-6.
10. Jaudes PK, Ekwo EE. (1997) Outcomes for infants exposed in utero to illicit drugs.
Child Welfare 1997;76:521-34.
11. MINSAL Material de apoyo: Manual para el Apoyo y Seguimiento del Desarrollo Psicosocial de niños
y niñas de 0 a 6 años. MINSAL, Capítulo 3: Prevención de Problemas en el Desarrollo Psicosocial Infantil; 3.5.2.
Maltrato de las niñas y los niños.
12. MSP, SIPIAV, UNICEF (2009) Mapa de ruta para la prevención y la atención de situaciones de
maltrato y abuso sexual infantil en el sector salud. -- Montevideo: MSP, SIPIAV, UNICEF, dic. 2009. 56 p. ISBN:
978-92-806-4489-0
13. Olds DL, Robinson J, O’Brien R, Luckey DW, Pettitt LM, Henderson CR Jr et al.(2002) Home visiting
by paraprofessionals and by nurses: a randomized, controlled trial. Pediatrics 2002;110:486-96.
14. Payne J. (2007) Uso de antidepresivos en el período posparto: consideraciones prácticas. Am J
Psychiatry (Ed Esp) 10:10, Noviembre-Diciembre.
15. Rostagnol et al .No era un gran amor, 4 investigaciones sobre violencia doméstica.. Inmujeres, Mides
2009
16.
en:
RCOG Taylor DJ. Clinical green top guidelines. Alcohol consumption in pregnancy. RCOG. Disponible
ORIENTACIONES
METODOLOGICAS
http://www.rcog.org.uk/guidelines.asp?PageID=106&GuidelineID=1 1999.
17. Spencer JD, Latt N, Beeby PJ, Collins E, Saunders JB, McCaughan GW et al. (1997) Transmission of
hepatitis C virus to infants of human immunodeficiency virus-negative intravenous drug-using mothers: rate of
infection and assessment of risk factors for transmission. Journal of Viral Hepatitis 1997; 4:395-409.
18. UNICEF- FOSIS (2009) El Maltrato Deja Huella. Manual para la detección y Orientación de la Violen-
cia Intrafamiliar UNICEF, FOSIS, Programa Puente Autoras: Lorena Valdebenito y Soledad Larraín. Disponible
en:
www.programapuente.cl/Manual%20Deteccion%20y%20Orientacion%20Violencia%20Intrafamiliar.pdf

186 187
 CAP. VII.
ORIENTACIONES TÉCNICAS DE VDI SEGÚN
FASE DEL CICLO VITAL FAMILIAR Y / O PROBLEMAS ESPECÍFICOS

METODOLOGIA DE TRABAJO

ACTIVIDAD 1. Integrando conocimientos y herramientas en VDI

1. Brindar herramientas para facilitar la integración de conocimientos y e instrumentos

para una VDI de calidad
2. Objetivos: que los participantes apliquen conocimientos y orientaciones técnicas que
promuevan una VDI de alta calidad
3. Técnica: Observación de videos, discusión en pequeño grupo y plenario
4: Duración : 1 hora cada video/3 horas en total si se trabajan en conjunto

Procedimiento

1) VDIVideo Chile Crece Contigo CES Dra A.Del Rio

http://www.youtube.com/watch?v=xIIly6ClY7s

Visita a embarazada
Asistente Social /Recurso No técnico
Presencia familia
Dx y Promoción
Alimentación:

2: Video Visita domiciliaria a Nicole http://www.youtube.com/watch?v=FxW3cHwQod4

Embarazo de alto riesgo de 24 semanas que no concurre a 2 controles
Domicilio
Reposo absoluto

Conviene mostrar ambos videos y luego proceder a la discusión

Consignas en ambos

1. ¿Qué aspectos observaron y destacan para complementar el diagnóstico con el que se partió y
reformular los objetivos?

2. ¿Qué harían durante la visita y que planificarían para la próxima? ¿Qué hubieran hecho diferente?

188 189
Algunos criterios para el análisis y discusión

¿Qué diferencias se identifican entre uno y otro video?

• Observar el camino a la casa, el domicilio/

• Presentación/ ¿quién recibe?
• ¿Quiénes están presentes y cómo se integran?
• Pareja/ falta de pareja – recibe la madre
•
•
Estado de ánimo de los casos índices
Derechos sexuales y reproductivos/ derechos de infancia y adolescencia/ derechos de los paci- CAPÍTULO VIII.
entes y usuarios del sistema de salud
• Importancia de llevar soluciones
• La disposición de ambas adolescentes, una sentada y otra acostada ¿en qué cambia o modifica
las condiciones y accionar de la VDI?
•
•
¿En qué cambia la presencia de otros? ¿Cómo incorporar a los integrantes presentes en el hogar?
Analizar el tema de la minimización o no comprensión de los mensajes (en uno de los videos la El registro de la VD y su uso
madre termina diciendo ¿y si no puede ir?)
• ¿Quiénes deben ir a la visita? ¿De qué depende?
• El tema de la empatía ¿Qué significa?
• ¿Qué significa dar continuidad con el equipo local?

3. Visita Domiciliaria a Kevin http://www.youtube.com/watch?v=8rcRk8vUWEI

Recién nacido de pretérmino: 32 semanas de edad gestacional al nacer

¿Qué aspectos observaron y destacan para complementar el diagnóstico con el que se partió y refor-
mular los objetivos?

¿Qué harían durante la visita y como procederían para planificar la próxima? ¿Qué hubieran hecho
diferente?

Algunos criterios para el análisis y discusión

• Cuidados del RN: higiene, higiene del cordón, control de peso, temperatura
• Nutrición
• Posición para dormir: errónea
• Signos de alarma: no se ven
• Entrevista a la madre y control de la puérpera.
• Despistar depresión materna
• No interactúa bien con el bebé, muy rápido siendo un prematuro.
• No deja que la madre participa, no la deja hablar ni que replique lo que ella le transmite
• No trabaja la interacción con el bebe
• Hay alguien más que no se integra

190 191
 VIII.1 Importancia del registro de la Visita Domiciliaria

Toda la información recogida a través de la VDI debe registrarse en los elementos disponibles para ese
fin. La etapa de registro asegura la continuidad y el contacto del próximo encuentro, proporciona una
relación permanente y documentada de la acción realizada del equipo de salud y permite programar
la investigación y acciones futuras.

Los Registros sanitarios juegan un papel muy importante en la captación de datos sobre diferentes
atenciones en la salud de las personas, contribuyendo a planificar la atención y documentar todas las
actuaciones que el profesional de la salud brinda a la población, así como también provee datos para
la investigación, educación, la administración, y la evaluación de las acciones en salud.

El registro es uno de los medios de comunicación con que cuentan los integrantes del equipo sanitario,
es la base del sistema de información de la atención del usuario.
Se entiende por sistema de registro: “Un conjunto de componentes interrelacionados que reúne (u
obtiene), procesa, almacena y distribuye información para apoyar la toma de decisiones y el control
en una organización”. Laudon y Laudon

Por lo tanto el registro en la visita domiciliaria es de suma importancia; ya que a partir del primer con-
tacto con la familia a visitar se documentarán todos los datos necesarios para lograr una intervención
en el presente y futuro de la familia.

El correcto llenado de todos los ítems que se plantean colaboraran en la planificación de la intervención
que realizará el equipo de vista domiciliaria integral, a través de los registros aquellos que no hayan
participado de la visita también podrán componer la intervención.

Todos los datos son relevantes pero aquellos que identifican la familia lo son más; nos referimos a los
datos personales de identificación, el teléfono y el domicilio. En relación a este último importa incluir
todas las referencias que se puedan adjuntar, contemplando que algunos domicilios son más difíciles
de hallar que otros; por ejemplo porque la numeración en algunas calles no es correlativa o porque la
calle cambió de nombre.

Dentro del formulario de registros a utilizar se encuentra el área donde se volcará la detección de
problemas. Allí el equipo registrará lo que detecte en el encuentro; esto será el punto inicial para el
armado del plan de abordaje con la familia.

192 193
194 195
196 197
 VIII.2 Propuesta adicionales para el registro de la VDI

1. IDENTIFICACIÓN DEL EFECTOR

2. INTEGRANTES DEL EQUIPO DE VISITA

3. MOTIVO DE LA VISITA

4. FAMILIOGRAMA O GENOGRAMA FAMILIAR

5. IDENTIFICACIÓN DEL CASO INDICE

5.1 Nombre
5.2 Sexo Fecha de nacimiento
5.3 C.I.

6. DOMICILIO
6.1 Dirección
6.2 Teléfono
6.3 Barrio

7. INTEGRANTES DE LA FAMILIA

7.1 Nombre
7.2 Fecha de Nacimiento
7.3 C.I.

8. VIVIENDA(material de la vivienda, agua y electricidad dentro del hogar o no, baño dentro del hogar o
no, higiene dentro del hogar, riesgos de accidentes, basurales o elementos a destacar de los alrededores)

9.NIÑO

9.1 Lugar de control

9.2 Alimentación (ver técnica en caso de amamantamiento)
9.3 Sueño seguro
9.4 Aspecto general
9.5 Tránsito digestivo
9.6 Signos de alarma
9.7 CEV
9.8 Interacción con el niño: tipo de actividades/ estímulos
9.9. PROBLEMAS DETECTADOS

10. MUJER

10. a.Embarazo
10. a1 Lugar de Control
10. a2 Semana de gestación
10. a3 Alimentación
10. a4 Aspecto general
10. a5 Vínculo con su pareja
10. a6 Como se siente con su embarazo
10.7 Apego prenatal
10. b Puerperio

198 199
 10. b1 Inmediato Mediato NIÑO
10. b2 Loquios
10. b3 Mamas Lugar de control
10. b4 Método anticonceptivo
10. b5 Signos de Depresión puerperal Lugar donde el niño realiza sus controles de salud

10. c PROBLEMAS DETECTADOS Alimentación

INSTRUCTIVO: Tipo de alimentación, frecuencia, estado de la boca

IDENTIFICACIÓN DEL EFECTOR Sueño seguro

Se registrará el nombre del efector de salud que realiza la visita Lugar y posición en la que duerme el niño

Aspecto general
INTEGRANTES DEL EQUIPO DE VISITA
Se registrará la impresión general del estado del niño
Se registrarán los nombres y profesiones de quienes realizan la visita
Tránsito digestivo
MOTIVO DE LA VISITA
Registrar frecuencia y características de la materia
Se registrará el motivo principal que llevó a que se realizara la visita
Signos de alarma
GENOGRAMA FAMILIAR
Se registrarán los factores de riesgos que se detecten en la visita
Se expresará el genograma con el máximo detalle
CEV
IDENTIFICACIÓN DEL CASO
Registrar si el carné de vacunaciones está vigente o no
Se anotarán todos los ítems solicitados para la identificación y ubicación del caso
INTERACCIÓN CON EL NIÑO.
Integrantes de la familia
Registrar tipo de actividades con el niño y estímulos: sonoro, visuales, táctiles, etc:
Se registrará nombre y apellido, fecha de nacimiento y C.I. De cada integrante de la familia
PROBLEMAS DETECTADOS
VIVIENDA
Se registrarán los problemas detectados
Se registrarán las características de la vivienda así como también las características del entorno.
Equipamiento disponible: heladera, calefaccionaiento/ cocina
Hacinamiento: Nº habitaciones / Nº de personas (>2)
Agua potable MUJER
Saneamiento
Iluminación Embarazo
Acceso directo a electricidad
Condiciones de las instalaciones Lugar de Control
Ventilación
Baño: Se registrará el lugar donde realiza sus controles de embarazo
Higiene y orden de la vivienda: no puede ser confundido con precariedad Semana de gestación
Lugar para el niño: anotar los espacios destinados al niño
Se registrará edad gestacional
Lugar para comer (según edad):
Lugar para dormir (según edad): Alimentación
Lugar para el baño del niño:
Juguetes, libros según edad: Se registrará los alimentos que predominan en su alimentación
Riesgos de accidente Amamantamiento
Técnica (ver capitulo alimentación)

200 201
Aspecto general ANEXO 1

Se registrará la impresión general del estado de la embarazada

Vínculo con su pareja 1- Lactancia Materna.

Se registrara la vinculación afectiva que mantiene con su pareja, en caso que no la tenga se registrará NO

Como se siente con su embarazo Una alimentación adecuada es esencial para el crecimiento y desarrollo del niño/a. La lactancia materna
exclusiva constituye la mejor alimentación para el recién nacido y el lactante hasta los 6 meses de
Se registrará los sentimientos que tiene hacia su embarazo edad, momento en el cual se recomienda la introducción de alimentos complementarios adecuados,
seguros e inocuos, continuando con la lactancia materna hasta los 2 años de edad.
Puerperio Para la promoción, protección y apoyo de la lactancia materna es importante intervenir desde la
etapa prenatal, informando a la mujer embarazada sobre los beneficios y ventajas que provee el
Inmediato Mediato amamantamiento para ella misma, el niño y niña y el entorno familiar, destacando los aspectos nu-
tritivos, psicoafectivos, inmunológicos y económicos, así como los riesgos de la utilización de otras
Se englobará la opción indicada
alternativas de alimentación.
Loquios
Toda madre es capaz de producir leche de buena calidad y en cantidad suficiente para el niño si éste
Se registrará características y si son adecuados al tiempo del puerperio se alimenta a libre demanda. La importancia del contacto piel a piel en el momento del nacimiento
lo cual favorece el apego y el inicio temprano de la lactancia. Se debe informar sobre las diferentes
Mamas posiciones y técnicas de amamantamiento. Las mujeres madres tienen el derecho y la necesidad a
ser apoyadas y estimuladas durante el embarazo, parto, puerperio y lactancia materna, por parte de
Se registrará estado de las mamas, temperatura, tensión, integridad de la piel su familia, la sociedad, los lugares de trabajo y el Estado. Se les dará la información necesaria para la
extracción y almacenamiento de la leche materna, así como las dificultades que pueden surgir durante
Método anticonceptivo
el amamantamiento y como solucionarlas. Es importante asesorar a las madres sobre la existencia de
Registrar método anticonceptivo que utiliza Servicios destinados a resolver dichos problemas así como la orientación sobre legislación y derechos
de la mujer madre trabajadora.
Signos de Depresión puerperal

Se registrarán llantos, labilidad afectiva, agobio Factores de riesgo para lactancia materna, que requieren apoyo especial:
Mujeres que nunca han amamantado.
Mujeres que han destetado precozmente a hijos anteriores.
PROBLEMAS DETECTADOS Mujeres adolescentes.
Se registrarán los problemas detectados Mujeres con rechazo por su hijo o embarazo no deseado.
Mujeres que refieren enfermedades, operaciones o problemas previos en las mamas.
Soportes Mujeres con control inadecuado del embarazo.
Soportes familiares Mujeres que trabajan en horarios muy extensos fuera del hogar y en condiciones que interfieran
Soportes barrio con el amamantamiento.
Otros soportes Mujeres solas.
Mujeres con hijos fallecidos previamente.
Mujeres en situaciones emocionales extremas y psicosis.
Mujeres con elevado riesgo social.
Mujeres que viven en situación de violencia doméstica o abuso.
Problemas detectados Potencialidades Actores que Actores-instituciones Familias en las que se insiste en mitos o creencias desfavorables.
(factores de riesgo) (factores de protección) intervienen con los que podríamos
actualmente trabajar Según la Norma Nacional de Lactancia Materna, la LM debe ser a libre demanda, tanto durante el día
(Trabajo en red) como en la noche. El volumen le leche materna es variable entre los individuos, en general se considera
que la producción diaria de leche materna se encuentra por debajo de la capacidad secretoria de la

202 203
glándula, siendo reguladas en parte por las demandas del niño. Cuando estas aumentan la produc-
ción aumenta. La composición de la leche también varía entre los individuos, en cada mamada y a lo
largo de la lactancia: transición de calostro (segregado en los 5 días postparto), a leche de transición
(segregada del 6º al 10º día) y leche madura (segregada después del 10º día posparto).
El contenido de lípidos sufre variaciones cuantitativas a lo largo de la lactancia, a lo largo del día y
durante cada mamada.
La ingestión temprana de calostro tiene importantes ventajas para el niño:
Facilita la eliminación de meconio
Favorece la implementación precoz de una flora intestinal con predominio de bifidobacterias.
Provee un aporte importante de Ig A secretoria y lactoferrina.
La leche materna madura contiene todos los nutrientes necesarios para un óptimo crecimiento y desa-
rrollo y proporciona toda el agua que el niño necesita durante los primeros 6 meses de vida. También
contiene Ig y células que protegen al RN y lactante de infecciones digestivas y respiratorias.
204
Técnica de lactancia materna.
• Para una lactancia exitosa se requiere de una buena disposición y confianza de la madre
en su capacidad de amamantar. Para ello es importante que el equipo de salud promueva, apoye y
facilite la práctica de la lactancia materna como la mejor forma para alimentar al niño o niña. Es de
fundamental importancia preparar a la mujer y a la familia durante el embarazo para la lactancia.
Desde el nacimiento puede realizarse el amamantamiento en forma simultánea o en forma separada.
Es necesario que se aconseje a la madre en el inicio precoz de la extracción de leche materna y su
almacenamiento. Se debe apoyar a la mujer en lo profesional y familiar al regreso al hogar.
Una técnica adecuada de amamantamiento contempla los siguientes aspectos:
1. Correcta posición de la madre.
2. Correcta ubicación del niño respecto al cuerpo de la madre.
3. Correcto acoplamiento de la boca del niño al pecho de la madre.
4. Frecuencia de las mamadas.
5. Duración de las mamadas sin limitación del tiempo, para poder obtener la leche de
inicio.
Correcta posición de la madre y del niño/a: La madre puede amamantar en varias posiciones. Lo
importante es siempre mantener el cuerpo de ambos enfrentado, abdomen con abdomen.
205

Un adecuado agarre incluye que el niño tenga la
boca bien abierta, el mentón toque la mama, el
labio inferior esté evertido y se observe más aréola
arriba que abajo.
Posición correcta de Labios
La succión debe ser lenta y profunda, con
pausas ocasionales.
Posición correcta de la Lengua.
206
* También es importante observar si el niño/a tiene placas blancas en mucosa yugal o sobre
la lengua lo cual correspondería a muguet (infección por Cándida Albicans), la cual puede interferir
con una adecuada lactancia.
* En el caso de recién nacidos gemelares, el volumen de leche se adapta a las necesidades.
* En el caso de recién nacidos prematuros se promoverá la lactancia materna y la utilización de
fórmulas artificiales en el caso que la lactancia no sea suficiente como única fuente de alimentación. Se
tendrá especial atención a las demandas de energía, proteínas, ácidos grasos esenciales, minerales
como: calcio, fósforo, sodio, hierro, zinc, vitaminas y otros micronutrientes, los cuales son especiales
y únicos para estos niños/as durante este período.
* Es importante que en las primeras consultas de control del recién nacido se pregunte a la
madre en el caso que trabaje cuando tiene que retornar al mismo. En este caso se deberá abordar en
forma conjunta las estrategias y los mecanismos para poder lograr en forma exitosa la lactancia y el
trabajo. Debe informarse a la mujer sobre la legislación vigente que protege la lactancia materna en
nuestro país y debe instruirse a la madre sobre la extracción manual de leche y los cuidados de su
traslado (cadena de frío), así como los tiempos de conservación.
Problemas más frecuentes de la lactancia.
Toda consulta por problemas con el amamantamiento debe ser considerada y atendida como una
emergencia para evitar que se complique y fracase la lactancia. Entre las complicaciones más frecuentes
que se presentan en la mujer que da lactancia se encuentran las siguientes.
1) Dolor al amamantar.
Amamantar no debe producir dolor. El dolor es el síntoma de la mayoría de los problemas de la lac-
tancia. La causa más frecuente es la mala posición de la boca del niño al mamar. Otra causa es la
micosis. Es importante estar atentos a esta situación porque el dolor puede inhibir el reflejo de eyección
láctea impidiendo un buen vaciamiento mamario. Esto genera disminución de la producción de leche
y rechazo del niño por el pecho materno.
2) Grietas del pezón.
La causa más frecuente es la mala técnica de amamantamiento. Si la grieta es leve se corrige con el
uso de la técnica adecuada. No se deben usar cremas cicatrizantes que solo mantienen la humedad y
retardan la curación. Después de cada mamada se debe cubrir la aréola y el pezón con leche materna
y dejarlo secar al aire libre o exponerlos al sol o calor seco por unos minutos. Si usando la técnica
correcta la grieta se abre al amamantar, se debe extraer manualmente la leche cada 3-4 horas y darla
al niño/a con cuchara, vaso o jeringa por un período de 24-48 horas. Toda madre que tiene grietas
debe ser controlada periódicamente porque existe riesgo de complicarse con una mastitis.
3) Congestión mamaria.
Es la retención de leche por el vaciamiento infrecuente o insuficiente de las mamas. La congestión
mamaria primaria se manifiesta por el aumento del tamaño de ambas mamas, que están duras y
sensibles, pero se puede extraer leche.
207
La congestión mamaria secundaria se caracteriza porque además de la acumulación de leche, presenta
edema del intersticio. Las mamas están muy duras, dolorosas, calientes. En este caso se aconseja
usar analgésicos, calor local, extracción frecuente y luego frío local para disminuir la congestión.
4) Micosis.
Es la infección de la zona del pezón y de la aréola producida por cándida albicans. El pezón y la aréola
presentan un color rosado brillante. Generalmente se observa muguet en la boca del niño. Puede pro-
ducir dolor muy intenso, urente y punzante durante y después de la mamada y prurito entre lactadas.
Se debe tratar a la madre y al niño con antimicóticos locales, colocados en la boca del niño /a y en los
pezones y aréola de la madre después de cada mamada durante 10 días.
5) Mastitis.
Es un proceso infeccioso del intersticio que rodea un lóbulo mamario. Se caracteriza por dolor,
congestión y eritema localizado, generalmente unilateral, con frecuencia acompañado de malestar
general, fiebre y escalofríos. El tratamiento incluye: reposo por 24 hs, analgésicos antiinflamatorios
no esteroideos, líquidos abundantes, vaciamiento frecuente de la mama, antibióticos durante 10 días.
No está contraindicada la lactancia.
6) Reflejo de eyección excesivo.
En estos casos cuando el niño/a mama la madre presenta una gran secreción láctea lo cual produce
una alteración del tiempo deglutorio. En esos casos la madre debe retirar al niño de la mama, siendo
conveniente amamantar al niño/a en posición sentado frente a ella. También se puede extraer leche
primero y luego prender al niño/a.
7) Inadecuado aumento de peso.
La principal causa de un inadecuado incremento de peso por insuficiente leche, es un amamantamiento
inadecuado, por escasa frecuencia de mamadas, falta de mamadas nocturnas, mala técnica de ama-
mantamiento, incorrecto vaciamiento de las mamas y suplementación innecesaria.
En estos casos hay que corregir la técnica de amamantamiento, aumentar la frecuencia de mamadas
y aumentar la producción por medio de la extracción residual después de las mamadas, dándosela
al niño/a.
8) Crisis transitoria de la lactancia.
Es frecuente que entre los 2 y 3 meses el niño/a que antes quedaba satisfecho después de las mamadas
y pedía mamar cada tres o cuatro horas, ahora parece estar siempre con hambre, pidiendo mamar
cada una o dos horas. Se debe a que el niño ha crecido y su requerimiento de leche ha aumentado.
Para aumentar el volumen de leche que recibe, el lactante mama con mayor frecuencia, lo que genera
un mayor estímulo a la glándula mamaria y el consecuente aumento de la producción de leche. Se
aconseja realizar un control pediátrico más frecuente hasta lograr un aumento sostenido.
Técnica de extracción manual de leche humana.
Se debe orientar a la madre trabajadora sobre las alternativas que tiene, para así poder continuar el
amamantamiento. Se le deben explicar sus derechos laborales, la forma de alimentación del niño, así
208
como la frecuencia de extracción de la leche y cómo almacenarla. Se debe recomendar amamantar
al menos 6 veces en 24 horas (sin contar la extracción de leche), mantener las mamadas nocturnas
y no pasar más de 4 horas sin amamantar o extraerse la leche.
Muchas madres que trabajan en horario completo, son capaces de mantener la lactancia exclusiva
por 6 meses almacenando su propia leche y con el apoyo de su entorno.
La extracción manual es la técnica más usada en todo el mundo, ya que no necesita equipo, y es más
higiénica.
Previo a la extracción realizar lavado de manos con agua y jabón con limpieza de las uñas con cepillo.
La ducha diaria es suficiente para la higiene de la mama. No se aconsejan los jabones antibacterianos
ni lociones o gel con alcohol, porque favorecen la desecación de la aréola y aparición de grietas.
Es aconsejable que la madre busque un lugar tranquilo y privado para la extracción de la leche. Para
facilitar la extracción se han descrito diferentes técnicas de relajación: ejercicios de relajación, varias
inspiraciones profundas antes de la extracción, música suave, estar al lado de su hijo/a o tener una foto.
Técnicas de extracción:
a) Técnica 1:
Colocar el pulgar y los dedos índices y medio formando una letra c en la zona de unión de la piel con
la aréola. Empujar con los dedos en esa posición hacia atrás sin separarlos del cuerpo.
Comprimir la aréola entre el índice y pulgar para obtener un chorro de leche. Estos movimientos se
deben repetir en forma rítmica para vaciar los depósitos. Se deben ir rotando la posición de los dedos
para vaciar toda la mama. Se deben utilizar ambas manos.
b) Técnica 2:
Sujetar la mama con toda la mano con el pulgar arriba y los otros cuatro dedos recogiendo toda la mama
por debajo de manera que el meñique toque las costillas. Para obtener la leche iniciar un movimiento de
ola que empiece en el meñique comprimiendo suavemente la mama, seguido por el 4º dedo, después
por el tercero, hasta el 2º mientras el pulgar comprime desde arriba. Realizar estos movimientos dos
veces y cambiar la mano de posición de forma que se vaya alcanzando toda la superficie de la mama.
Conservación de la leche materna
Se aconseja que se guarde en frascos de vidrio y las tapas deben ser de plástico. Deben ser rotulados
con fecha.
Tiempos de conservación
Tiempo
Heladera profunda 48 horas
Congelador 14 días
Freezer 6 meses
Fuera de la heladera 8 horas
209
Descongelado
Puede ser gradual, colocando la leche en la heladera la noche anterior o puede realizarse a baño maría
o bajo el chorro caliente de la canilla. No debe hervirse ni realizarse el descongelado en microondas
porque produce la desnaturalización de las proteínas.
Una vez que se descongela se debe usar en las siguientes 24 horas. Luego de descongelado no se
puede congelar nuevamente. Al descongelar la leche el olor no es el mismo de la leche fresca. Durante
el almacenamiento la leche se separa de la grasa por lo cual al descongelar debe agitarse suavemente.
2. Alimentación Complementaria.
ASPECTOS A RECORDAR:
SELECCIONAR ALIMENTOS ADECUADOS
Los primeros alimentos a incorporar son los purés de verduras o frutas y las papillas de cereales.
El puré de verduras se preparará primero con una verdura, mientras se va probando la tolerancia del
niño a cada nuevo alimento. Luego se agregará un segundo componente y hasta un tercero en esta
preparación.
Para aumentar las calorías aportadas, se agregará una cucharadita de aceite vegetal (maíz,
girasol, altooleico o soya). Las papillas se harán con cereales (polenta, arroz) y con el agregado de
aceite. Cuanto más espesa una papilla o puré, mayor será su densidad energética. Tanto al puré como
a la papilla de cereales se le agregará una cucharada de carne bien cocida, picada o molida. Los purés
de frutas, se prepararan con frutas de estación permitidas sin azúcar ni miel, probando tolerancia e
incorporando nuevos componentes progresivamente.
Los aceites vegetales resultan de elección para adicionar calorías a la alimentación del lactante
y del niño pequeño, mejorando la palatabilidad del alimento y aportando cantidades importantes de
ácidos grasos esenciales (serie Ó3 y Ó6).
Desde el comienzo de la alimentación complementaria deberá agregarse siempre carne (va-
cuna, ovina, hígado, pollo, cerdo) al puré de verdura y a la papilla de cereales (1 cucharada picada o
molida), para aumentar el contenido de hierro hemínico de alta biodisponibilidad y mejorar la absorción
del hierro no hemínico de verduras y cereales. Cuando esto no sea posible, suministrar 50 a 100 cc de
jugo de cítricos en la papilla de frutas, porque la vitamina C también favorece la absorción del hierro
inorgánico.
En el tercer trimestre de vida se incorporarán alimentos de todos los grupos, con excepción de
huevos, pescados y leguminosas que se introducirán a partir del cuarto trimestre de vida y finalmente
algunos alimentos se incorporarán después del año, como por ejemplo frutilla, kiwi y tomate (por su
alto contenido en histamina), espinaca, rabanito y remolacha (por su alto contenido en nitritos).
Los niños alérgicos o con antecedentes familiares de alergias o intolerancias deberán ser
cuidadosamente evaluados, pudiéndose retrasar la incorporación de algunos alimentos.
ADECUAR LAS PRÁCTICAS DE ALIMENTACIÓN
El niño debe estar sentado y con sus manos libres. Se recomienda reducir los distractores en
el entorno (TV, radio etc. con sonido intenso).
El número de tiempos de comida (leche o alimentos complementarios) en los menores de 2
años, varía poco con la edad, siendo generalmente de 4 – 6 (dos comidas y tres a cuatro tomas) a partir
210
del cuarto trimestre. A veces aparecen tomas de alimentos complementarios en períodos intermedios
o “colaciones”. En el tercer trimestre de vida estas “colaciones” son realmente el segundo tiempo del
almuerzo, en el que el niño come su segundo plato, el puré de frutas, que algunos no pueden con-
sumir conjuntamente con el de verduras, probablemente por su pequeña capacidad gástrica. En el
cuarto trimestre, con el esquema de dos comidas ya establecidas completamente, pueden aparecer
tomas de alimentos en forma intermedia, que generalmente consisten en pan o galletitas, que el niño
maneja con sus propias manos. Deben planearse de manera que complementen a las tomas de leche,
esbozando desayuno y merienda y sin que interfieran con los tiempos principales de comida. Serán
cuidadosamente controladas o no permitidas en niños con sobrepeso.
* La temperatura del alimento será de 37°C aproximadamente. Enseñar que no se deberá
soplar ni probar el alimento de la misma cuchara que se usa para el niño, para evitar el peligro de
contaminación con microorganismos de la boca.
* La alimentación complementaria debe ser suministrada con cuchara. Los líquidos se darán
con vaso. Los utensilios con que se suministra el alimento (plato, vaso y cuchara), serán siempre
los mismos, de manera que el niño los identifique como propios y los maneje conforme adquiere las
habilidades correspondientes. Habrá que permitir que el niño tome con la mano parte de su alimento.
* A los seis meses la trituración complementaria de los alimentos se efectúa con las encías,
que ya se encuentran lo suficientemente endurecidas por la aproximación de los dientes a su superficie.
La introducción de alimentos espesos va a estimular en el lactante las funciones de lateralización de
la lengua, el desplazamiento de los alimentos hacia la zona trituradora y el reflejo de masticación en
general.
* Al principio los alimentos ofrecidos al lactante deben ser preparados exclusivamente para
él. Deben cocinarse bien, con poca agua, hasta que estén bien blandos. Se colocarán en el plato y se
apisonarán con el tenedor hasta tener una consistencia pastosa. No debe usarse licuadora, porque el
bebé está aprendiendo a distinguir consistencias, sabores, olores y colores de los nuevos alimentos
y por otra parte, los alimentos licuados no estimulan la masticación.
* A los 9 meses, la mayoría de los niños también pueden consumir alimentos blandos en
trozos pequeños, que se puedan tomar con los dedos y meriendas que pueden servirse los niños por
sí solos (trozos de pan, de galletas etc).
* A los 12 meses, la mayoría de los niños pueden comer el mismo tipo de alimentos que el
resto de la familia. Deben evitarse los alimentos que puedan hacerlos atragantar (es decir, alimentos
cuya forma y/o consistencia implica el riesgo de que pudieran bloquear la tráquea, por ejemplo nueces,
uvas, zanahorias crudas, etc.) y los que no son aptos para él. Se evitarán verduras de hoja cruda,
zanahoria cruda en trozos, apio etc. porque es recién después del segundo año de vida que el niño
adquiere la capacidad masticatoria adecuada.
El agua es esencial.
• A partir de la incorporación de los alimentos complementarios se deberá ofrecer agua potable (de
50-100 cc) varias veces en el día, utilizando un vasito. Esto se debe hacer, para evitar la sobrecarga
renal de solutos y consiguiente hiperosmolalidad plasmática.
Se han estimado las necesidades de líquidos para lactantes y niños de corta edad, que oscilan de 200
a 700 cc por día de agua, que en los primeros meses deberá provenir de la leche materna o fórmulas.
• Evitar otros tipos de líquidos, especialmente los que se mencionan en el siguiente punto.
• La carga renal de solutos está determinada por todos lo solutos (de origen endógeno o dietético) que
requieren excreción por el riñón. En circunstancias normales, la mayor parte de la carga renal de solutos
211
es de origen dietético y está estrechamente vinculada con el contenido de nitrógeno y electrolitos de la
dieta. El aumento de la osmolalidad plasmática causa sed, lo cual puede conducir a excesiva ingesta
de leche y consecuentemente de energía. Esto cobra especial importancia durante la enfermedad,
cuando la ingesta de líquidos disminuye.
• Los alimentos complementarios tienen un mayor contenido en sodio que la leche humana, aunque
no se les agregue sal, es por esto que no se debe agregar sal a la comida del niño menor de 2 años.
EVITAR LOS ALIMENTOS NO APTOS PARA NIÑOS MENORES DE 2 AÑOS.
* Hasta el año de vida, la mucosa del tubo digestivo es muy sensible y puede ser fácilmente
irritada por las sustancias presentes en el café, té, cacao, enlatados y refrescos, alterándola y pudiendo
comprometer la función digestiva.
* El aceite usado en las frituras, forma sustancias altamente irritantes para la mucosa del niño,
por lo que no se aconsejan las frituras en los niños pequeños.
* Debe evitarse el uso de alimentos enlatados, embutidos y fiambres porque contienen sal en
exceso y aditivos no autorizados para niños.
* Evitar el uso de alimentos industrializados, que no sean alimentos complementarios para
lactantes y niños de corta edad, porque pueden contener aditivos no autorizados para ellos.
* Evitar los alimentos congelados, por el riesgo de contaminación microbiana resistente a las
bajas temperaturas, que pueden causar enfermedades graves en los niños.
* No permitir ningún tipo de refrescos, porque pueden ser hiperosmolares, contener aditivos no
permitidos (conservadores, edulcorantes artificiales, colorantes artificiales etc.), sustancias estimulantes
(cafeína), derivados del chocolate (tiramina) etc.
* No suministrar productos de copetín (papas fritas y otros bocaditos) porque contienen grandes
cantidades de sal.
* No suministrar mate, café, té o cacao por contener sustancias estimulantes (cafeína y de-
rivados). El cacao, además es un alimento altamente alergénico. El mate compartido con personas
mayores, puede hacer llegar la flora cariogénica de la boca de aquellos a la del lactante.
* No suministrar golosinas a los lactantes, por su alto contenido en azúcares simples y porque
pueden obstruir las vías aéreas. Destacamos los riesgos de la sacarosa en la alimentación del lactante
y del niño pequeño (hiperosmolaridad de las soluciones, riesgo aumentado de caries dental, alto poder
edulcorante). Además, es importante recordar que el niño nace con preferencia para el sabor dulce
por lo tanto el agregado de azúcar a los alimentos, si no está indicada para aumentar la densidad
energética, deberá evitarse. Esto se hace para que el niño se interese y acepte otros sabores.
* La miel está contraindicada en el primer año de vida, por el riesgo de contener el bacilo del
botulismo.
CUIDAR LA HIGIENE DE LOS ALIMENTOS DESDE SU COMPRA HASTA EL CONSUMO
La alimentación complementaria y la alimentación artificial exponen al niño al riesgo de las ETA (enfer-
medades transmitidas por alimentos). Los mayores problemas son: contaminación del agua y alimentos
durante su preparación y manipulación, inadecuada higiene personal y de los utensilios, alimentos mal
cocidos o insuficientemente cocidos y conservación de los alimentos a temperaturas inadecuadas.
212
Las mamás deberán cuidar que:
El agua que ofrecen a su bebé sea potable o hervida
Lavarse cuidadosamente las manos con agua y jabón cada vez que preparan o suministran
los alimentos al bebé
Lavar frutas y verduras con agua antes de pelarlas
Lavar todos los utensilios que se usarán en la alimentación del bebé con agua y detergente
Preparar la porción de alimento que el niño pueda consumir, porque los restos de alimentos
no pueden ser ofrecidos posteriormente debiendo ser desechados
Mantener los alimentos cuidadosamente tapados
Lavar las manos de los niños antes de comer
Guardar los alimentos de forma segura y servirlos inmediatamente después de su preparación
Utilizar utensilios limpios para preparar y servir los alimentos
Evitar el uso de mamaderas, dado que es difícil mantenerlas limpias
Glosario
Alimentación complementaria. Período de tiempo cuando se introducen otros alimentos o líquidos diferentes a la
leche materna y/o fórmula y éstos son incluidos en la alimentación del niño. Idealmente, este proceso comienza
a los 6 meses, pero es común que se dé muy temprano o muy tarde dependiendo de cuando se den alimentos
complementarios por primera vez.
Alimentos Complementarios. Alimentos o líquidos que son introducidos en la dieta del niño además de la leche
materna y/o fórmula. A menudo estos alimentos son preparados especialmente para el niño pero también pueden
incluir alimentos de la dieta familiar.
Crecimiento: Es el aumento de masa de sistemas y tejidos del cuerpo. Se trata de un aumento cuantitativo y
progresivo de las diversas medidas corporales, desde la concepción hasta la adultez.
Evaluación del Crecimiento: Es la valoración física que permite conocer la longitud, la talla, el peso, el perímetro
cefálico y las áreas corporales del niño con el fin de detectar alteraciones.
Índices: Combinación entre las medidas o de las medidas con la edad
Indicadores: Aplicación de los índices.
Densidad Energética. Cantidad de energía (expresada en kilocalorías) contenida por gramo de alimento.
Ingesta de Alimentos. Es la cantidad de alimentos consumida por un individuo en un período de tiempo deter-
minado. No incluye en su cuantificación el aporte de la leche materna.
Calculo Nutricional. Es la determinación de la cantidad de macro y/o micronutrientes que cada individuo consume
en un período de tiempo determinado a través de la ingesta de alimentos
Nutrientes. Sustancias químicas contenidas en los alimentos que pasan al torrente sanguíneo para desarrollar
diferentes funciones en el organismo después del proceso de digestión.
Prácticas Ideales. Una serie de prácticas de lactancia materna y alimentación complementaria que han sido
definidas como óptimas por parte de los autores y con las que se compararán las prácticas reales Identificadas
en cada visita.
Prácticas Problema. Prácticas reales que difieren negativamente de las prácticas
ideales.
Prácticas Reales Son las prácticas de alimentación del niño que las madres realizan a diario. La VD permitirá
hacer una primera evaluación de las prácticas Reales.
213
Guía para la planificación diaria de la alimentación complementaria del niño menor de 2 años. ANEXO 2

Este esquema de alimentación es general y solo es una guía para los trabajadores de la salud, no
sustituye la planificación de la alimentación individual que estará acorde al estado nutricional del niño
y sus necesidades, requerimientos nutricionales y a la disponibilidad y acceso alimentario. La planifica-
ción y orientación alimentaria debe estar a cargo de profesionales especialmente formados para ello.
EDAD ALIMENTOS RECOMENDADOS.
6-8 meses Puré de: verduras cocidas (papa,
boniato,zapallo, zanahoria etc)
+ 1cda. de carne molida, raspada,
rallada o picada (pollo, vaca, hígado) +
1 cdta.de aceite vegetal crudo.
Ó
Papilla de: cereales (arroz, polenta, sémola
o ½ a 1 fruta mediana diariamente
fideos) + 1cda. de carne molida, raspada,
rallada o picada (pollo, vaca, hígado) +
1 cdta.de aceite vegetal crudo.
Más:
Puré de fruta molida, rallada o
raspada.
Mas:
Meriendas Nutritivas o Entrecomidas
9-11 Además de todo lo anterior incorporar:
meses
Leguminosas (porotos, lentejas,
garbanzos) pasadas por cedazo o
tamizadas comenzando por 1 a 2 cdas
hasta ¾ taza.
Huevo de gallina entero, bien cocido
Pescado 1 cucharada.
Más Meriendas Nutritivas o Entrecomidas.
DIAGNÓSTICO DE RIESGO NUTRICIONAL PARA ACCEDER AL PAN en MUJERES EMBARAZAS.
(PROGRAMA ALIMENTARIO NUTRICIONAL- INDA)
El diagnóstico de riesgo está a cargo del sector salud, pudiendo realizar la evaluación nutricional:
médicos, nutricionistas o parteras, de acuerdo a la normativa vigente del Ministerio de Salud Pública.
CANTIDAD Y FRECUENCIA.
En este caso alcanzará con la exhibición del formulario de riesgo, la cédula de identidad, el carné
pediátrico u obstétrico con el control al día y el llenado de la ficha social. No se tomarán en cuenta los
ingresos del núcleo familiar para este beneficio.
¾ a 1 taza diariamente como
Se considerará de riesgo cuando presente al menos uno de los siguientes valores para los indicado-
Almuerzo
res seleccionados:
1. Índice de Masa Corporal según Edad gestacional (IMC/EG) que corresponda a la categoría
madres adelgazadas o enflaquecidas, fuente de referencia Atalah, E. Chile, (1997).
2. Ganancia de peso materno en función de la edad gestacional menor al percentil 25, Fuente
Fescina RH.
3. Altura uterina menor al percentil 10, Fuente Fescina RH.
como postre.
4. Estudio ecográfico: ver indicadores menor al percentil 5.
5. Anemia con un dato de Hemoglobina menor de 11 g/dl.
Yogur – 50 cc
6. Talla materna menor igual a 150 cm.
7. Embarazo adolescente edad materna menor de 20 años.
Almuerzo y Cena
Los alimentos que incluye la canasta mensualmente se detallan a continuación.
1 vez por semana, agregado a
la papilla o al puré.
Riesgo Nutricional: corresponde una canasta mensual por familia.
Composición del complemento
1 unidad agregado al puré o a la
RIESGO NUTRICIONAL
papilla si no usa carnes, pesca-
do o leguminosas. Alimento Cantidad (kg. /lt.)
ACEITE 1
1 o 2 veces por semana.
Pan, Bizcochuelo, Arroz con ARROZ 1
leche, y preparaciones caseras.
AZÚCAR 1
2
HARINA DE TRIGO

12-23 meses El niño recibirá la misma alimentación Cuatro comidas: desayuno, LECHE EN POLVO 2 + complemento
que la familia, en preparaciones almuerzo, merienda y cena.
sencillas y sanas. LENTEJAS 1

Total 8 Kg. + complemento

214 215
Concepto de contacto: se considera “contacto” a los menores de 6 años y mujeres embarazadas o ANEXO 3
en lactancia que cohabiten con un caso de desnutrición y por tanto están expuestas a los mismos VACUNAS
riesgos de padecer desnutrición que el caso índice, éstos serán complementados con leche en polvo
extra. A las familias ingresadas bajo esta modalidad, les corresponde la entrega de esta canasta más Objetivos
el complemento de 1 Kg. de leche en polvo por cada menor de 6 años y embarazada que la integre,
hasta un máximo de 3 Kg. por familia -Describir las vacunas que integran el Cronograma oficial de vacunación según edades de aplicación
-Describir las vacunas no sistemáticas disponibles en nuestro país.
DIAGNÓSTICO DE RIESGO NUTRICIONAL PARA ACCEDER AL PAN EN EL PERÍODO DE AMA- -Contraindicaciones absolutas
MANTAMIENTO (PROGRAMA ALIMENTARIO NUTRICIONAL- INDA) -Analizar los cambios realizados en el cronograma de vacunas en el año 2012.

Las vacunas constituyen una de las principales medidas de prevención para proteger la salud de la
Toda mujer en Lactancia se considerará en riesgo si mantiene lactancia hasta 2 años posteriores al niñez y la población en general. Al realizar la visita domiciliaria es indispensable solicitar a la madre,
nacimiento de su último hijo y cuando presente al menos uno de los siguientes valores para los indi- padre o adulto al cuidado del niño, el carne de vacunas para observar si está vigente, en caso contrario
cadores seleccionados: explicar la importancia que tienen las vacunas en la protección de la salud del niño e indicarle cuales
le faltan para que lo lleve al Centro de Salud para administrarlas.
1. Índice de masa corporal (IMC) menor de 20
1. -Describir las vacunas que integran el Cronograma oficial de vacunación
2. Madre adolescente edad materna menor de 20 años según edades de aplicación

3. Embarazo identificado como Riesgo Nutricional por el Servicio de Salud.

CRONOGRAMA OFICIAL DE VACUNACIÓN SEGÚN EDADES DE APLICACIÓN
RECOMENDADAS (2012)
DIAGNÓSTICO DE RIESGO NUTRICIONAL PARA ACCEDER AL PAN EN EL NIÑO (PROGRAMA
ALIMENTARIO NUTRICIONAL- INDA)

Peso al nacer

Menos de 3000 g. (peso insuficiente)

Peso para la edad (P/E)

1- Debajo del Percentil 15: Riesgo de Bajo Peso

2- Menor al Percentil 3: Bajo Peso
3- Descenso de canal percentilar en 2 controles sucesivos. (ej. crecía en P50, próximo control P40 y
al siguiente P30). Considerando como límite superior la mediana hacia abajo (P50 hacia abajo)

Longitud para la edad (L/E)

1- Menor al P15: Riesgo de retraso de crecimiento

2- Menor al P 3: Retraso de Talla
3- Descenso de canal percentilar en 2 controles sucesivos (ej.: crecía en P50, próximo control P40 y
al siguiente P30). Considerando como límite superior la mediana hacia abajo (P50 hacia abajo)

Anemia

1- Presencia de anemia (indicar valor de hemoglobina).

Hb Menor de 11g/dl o g %

216 217
1) Vacuna BCG (Bacilo de Calmette-Guérin)
Es una vacuna a gérmenes vivos atenuados derivados del Mycobacterium bovis.
Se administra una única dosis por vía intradérmica a todos los recién nacidos excepto: a) RN meno-
res de 2500 gramos al nacer, los cuales serán vacunados cuando alcancen ese peso y b) hijos de
madre infectadas con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). A estos últimos se les hace el
seguimiento y se vacunan cuando se descarta la transmisión vertical. En caso de ser infectados por
VIH no se vacunan.
La vacuna BCG es sumamente eficaz para prevenir la enfermedad grave en la infancia (tuberculosis
diseminada).
2) Vacuna Pentavalente
Está compuesta por cinco agentes biológicos: a) toxoide tetánico, b) toxoide diftérico, c) anti tos ferina
de células enteras que contiene Bordetella pertussis inactivada, d) vacuna conjugada de polisacárido
de Haemophyllus influenzae B y e) anti hepatitis B, que consiste en ADN recombinado. Se utiliza en
el país desde el año 1999.
Se indica a los 2, 4 y 6 meses de edad, con refuerzo a los 15 meses por vía intramuscular.
a)Toxoide tetánico
En el mundo en desarrollo el tétanos neonatal es la principal carga de enfermedad relacionada con
Clostridium tetani y se evita vacunando a la madre durante el embarazo.
Como ocurre con otras vacunas, se necesita más de una dosis para que la respuesta inmunitaria con-
fiera protección persistente. No es necesario repetir dosis si hay atraso en el calendario, sobre todo
después de la adolescencia donde se aconseja repetir cada 10 años Td (tétanos-difteria).
b)Toxoide diftérico
Se comenzó a utilizar en forma aislada en Uruguay en 1944 y a partir de 1966 como vacuna triple
bacteriana (DPT).
Los últimos brotes de difteria demostraron que las causas que explican los mismos son: inmunización
inadecuada tanto de niños como adultos, reconocimiento y respuesta tardía de la sanidad pública y
malas condiciones sociales.
En la actualidad el toxoide diftérico se utiliza combinado con toxoide tetánico y otros biológicos (en
nuestro medio pentavalente, triple bacteriana, difteria-tétanos y pertussis acelular y doble).
c) Haemophyllus influenzae B
La enfermedad por HiB prácticamente ha desaparecido en la infancia desde su introducción en el país
en 1994 y es necesario mantener altos niveles de vacunación para evitar la portación de la bacteria y
conferir inmunidad de rebaño.
d)Tos convulsa
Los datos de EE.UU. reflejan lo que ha pasado en casi todos los países que, como Uruguay, introdu-
jeron la vacuna de células enteras en sus CEV. Primero un gran descenso en el número de casos y
años después un incremento sobre todo en adolescentes y adultos (pérdida de inmunidad) y en lac-
tantes en los primeros meses de la vida cuando aún no están protegidos por la vacuna. Esto produce,
en lactantes pequeños, cuadros graves y a veces mortales por Bordetella pertussis.
218
e)Hepatitis B
La introducción de esta vacuna en los lactantes a partir del año 1999, junto a la baja incidencia de la
infección en el país, hace que la enfermedad por hepatitis B sea cada vez menos frecuente.
Vacuna de Hepatitis B monovalente
Se utiliza para vacunar a los recién nacidos hijos de madre portadora de HBsAg durante el embarazo.
Se recomienda administrar junto a inmunoglobulina específica, en sitios separados, durante las prim-
eras 12 horas de vida, por vía intramuscular.
Es también recomendable su utilización en recién nacidos de mujeres que no tienen control del em-
barazo y se desconoce su condición con respecto a hepatitis B (en estos casos no se recomienda la
inmunoglobulina).
Luego se sigue con el calendario habitual de vacunación.
Esta vacuna también está indicada en: a) adolescentes que no la hayan recibido como vacuna pen-
tavalente y b) personal de salud.
3)Vacuna Antipoliomielítica inyectable (Salk)
En Mayo de 2012 se comenzó a utilizar la vacuna antipoliomielítica Salk intramuscular sustituyendo
a la vacuna antipoliomielítica oral.
La OPV (vacuna antipoliomielitica oral) es una vacuna a virus vivos atenuados que se indicaba a los
2, 4, 6 y 12 meses de edad por vía oral, con una dosis adicional a los 5 años.
Uruguay, comenzó con la vacunación masiva con OPV en 1962 y es un país libre de poliomielitis
por el virus salvaje desde hace muchos años, al igual que el resto de las Américas lo es desde 1994.
Si bien la estrategia adoptada por la OMS para la erradicación de la poliomielitis es en base al empleo
de la vacuna oral, como el virus empleado para la vacunación puede adquirir características del virus
salvaje, y causar enfermedad endémica y epidémica, es necesario revisar las estrategias de vacu-
nación. Los países desarrollados casi en su totalidad utilizan la vacuna inyectable inactivada (Salk).
La IPV es una mezcla de los 3 poliovirus (I,II y III) obtenidos de sobrenadantes de cultivos celulares
e inactivados con formol.
Los virus de esta vacuna mantienen su poder antigénico pero carecen de neurovirulencia.
En Uruguay desde el presente año (2012) se utiliza la vacuna IPV en lugar de OPV. Se administra por
vía intramuscular y se indica a los 2,4 y 6 meses con un refuerzo a los 15 meses.
4) Vacuna Antineumocócica conjugada
En el año 2008 se incorporó al CEV la vacuna antineumocócica heptavalente, Prevenar®, que con-
tiene antígenos capsulares de neumococo de 7 serotipos (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19C y 23F).
El 24 de febrero de 2010 la FDA de EE.UU. licenció una vacuna 13 valente y en marzo del mismo año
las autoridades sanitarias de Uruguay decidieron sustituir la anterior por esta presentación.
Esta nueva vacuna, Prevenar® 13, contiene, además de los antígenos capsulares mencionados en la
anterior, seis adicionales (1, 3, 5, 6A, 7F y 19A).
Estos antígenos están conjugados a una proteína transportadora, denominada CRM197, variante no
tóxica de la toxina diftérica. Se indica a los 2, 4 y 12 meses de edad por vía intramuscular.
5) Vacuna SRP (antisarampionosa, antirrubeólica y antiparotiditis)
Es una vacuna a virus vivos atenuados.
Se administra por vía intramuscular a los 12 meses y desde 1992 se incorporó una dosis adicional a los 5 años.
219
La inmunidad resultante de la vacuna triple viral parece ser prolongada y durar de por vida con el
esquema actual. Dicha inmunidad es suficiente para proteger contra la viremia y manifestaciones
clínicas después de la exposición.
En el país no hay casos de sarampión autóctono desde hace varios años., ni síndrome de rubéola
congénita.. Como está descrito, la vacuna antiparotiditis es la que más fallas ha tenido. Esto podría
atribuirse a que cepas muy activas debieron ser retiradas de la vacuna por la presencia de compli-
caciones (meningitis a líquido claro). Otras cepas incluidas en la vacuna son menos inmunógenas.
Ni la tuberculosis ni la infección por VIH (salvo en presencia de inmunodeficiencia grave) son contra-
indicación para la vacuna SRP.
6) Vacuna Antivaricela
Se incorporó al calendario nacional en el año 1999.
Se administra por vía intramuscular a los 12 meses de edad.
Es una vacuna a virus vivos atenuados, derivados de la cepa OKA (hay varias marcas comerciales).
Desde su incorporación al CEV en el Uruguay ha disminuido la cantidad de casos de varicela, fun-
damentalmente las formas graves, pero han aumentado los casos de varicela en vacunados que, en
general, son formas leves.
Consideraciones especiales en pacientes inmunosuprimidos: a) niños infectados con VIH si están
asintomáticos y tienen > 25% de linfocitos CD4 se indican dos dosis separadas por 3 meses y b)
niños con leucemia que no hayan tenido la enfermedad y no estén vacunados previamente, se puede
administrar la vacuna luego de un año de remisión, si tiene recuento de leucocitos superior a 1.200
elementos/mm³, plaquetas mayores a 100.000 elementos/mm³, no estar sometidos a radioterapia y
no recibir quimioterapia desde una semana antes y hasta, al menos, una semana después.
En el futuro, tal como lo han hecho otros países, habrá que plantearse una segunda dosis de la va-
cuna ya que ésta disminuye la varicela en niños vacunados. De todas formas es destacable que con
una sola dosis prácticamente han desaparecido las formas graves de la enfermedad.
7) Vacuna Hepatitis A
Es una vacuna que incluye antígeno del virus inactivado; se administra por vía intramuscular en dos
dosis a los 15 y 21 meses de edad.
Fue incorporada al CEV en el año 2008, ya que Uruguay formaba parte de los países de endemicidad
intermedia que se benefician del uso sistemático de la misma. Si se mantiene la alta cobertura de
vacunación, y sucede lo que ocurrió en otros países (Israel, EE.UU.), seguramente en los próximos
años se dejará de ver enfermedad por hepatitis A.
8) Triple bacteriana
Difteria, tétanos, tos convulsa de células enteras; se administra a los 5 años. Esta vacuna es similar
a la pentavalente salvo por la falta de dos biológicos.
2) -Describir las vacunas no sistemáticas disponibles en nuestro país.
1) Vacuna de la gripe
Los virus de la gripe se clasifican en tres géneros: A, B y C. Los virus A, a su vez, se clasifican en
220
subtipos de acuerdo a H y N (H1N1; H3N2, etcétera) y son los responsables de las epidemias y pan-
demias. Los del grupo B en general provocan casos aislados pero pueden causar epidemias cada
varios años. Los del grupo C producen casos esporádicos o brotes localizados.
La base de la producción de vacuna antigripal es la vigilancia epidemiológica global del virus que
se realiza durante el año, tanto en el hemisferio norte como en el sur. Los datos de esa vigilancia se
utilizan para informar a los fabricantes de vacunas sobre las tendencias de los cambios antigénicos
de los virus.
Esta vacuna está compuesta por virus inactivados de dos cepas de virus A y una cepa de virus B.
Se administra en forma anual, a los grupos establecidos por las autoridades sanitarias, por vía in-
tramuscular. En los mayores de 6 meses que se vacunan por primera vez, se administran dos dosis
separadas por un mes. En quienes ya han sido vacunados, se administra una dosis única. Estas
vacunas son de virus inactivados, no enfermedad.
La recomendación de vacunación en el Uruguay incluye: a) niños de 6 meses a 5 años; b) niños de
cualquier edad con enfermedades crónicas (entre ellas las enfermedades respiratorias crónicas in-
cluyendo asma) y c) personal de salud.
La vacuna no está autorizada para menores de 6 meses, aunque este grupo etario es considerado
de riesgo. Por ello se aconseja la vacunación de quienes los cuidan y quienes comparten la vivienda.
2) Vacuna antineumococo 23 valente
Es una vacuna de polisacáridos no conjugados y se administra en una sola dosis a partir de los 2 años
de edad por vía intramuscular. No está recomendada en programas masivos de vacunación.
Esta vacuna contiene polisacáridos de 23 serotipos de neumococo (1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V,
10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 23F y 33F).
Algunos otros serotipos tienen reacciones cruzadas y pueden aumentar la defensa contra ellos.
Al ser una vacuna no conjugada de polisacáridos capsulares evoca una respuesta T dependiente por
lo que en general no es recomendada en menores de 2 años. Recientes publicaciones, sin embargo,
demuestran su utilidad a partir de los 12 meses, como booster de otras vacunas (Prevenar® 7V).
Indicaciones: asplenia anatómica o funcional, inmunodeficientes (VIH, síndrome nefrótico, inmunode-
ficiencias primarias, enfermedades tumorales malignas, transplantados de órganos), mayores de 65
años.
3) Vacunas antimeningococo
En Uruguay está disponible la vacuna antimeningocócica B-C producida por el laboratorio Finlay de
Cuba. Es una vacuna preparada a partir de la membrana externa del meningococo B unida en forma
no covalente al polisacárido del meningococo C.
Se administra por vía intramuscular en dos dosis separadas por un mes.
Pocas vacunas han sido tan polémicas como ésta. En estudios realizados en Cuba, Brasil, Chile y
Noruega la eficacia de esta vacuna en niños mayores y adultos osciló entre 57 y 85% pero cuando se
utilizó en menores de 4 años no se observó protección significativa.
En Uruguay, así como en la mayor parte de los países de Europa y también en EE.UU., el grupo B
es el principal responsable de las enfermedades meningocócicas y sobre todo en menores de 1 año.
Sin embargo la enfermedad meningocócica invasiva es cíclica y los serogrupos responsables de la
enfermedad pueden variar de acuerdo a la edad y a lo largo del tiempo y las regiones geográficas.
221
4) Vacuna Pertussis acelular
En 1981 comienzan a utilizarse estas vacunas acelulares en Japón y desde entonces se han desarrol-
lado varias que han sustituido a las de células enteras en la mayor parte de los países desarrollados.
De acuerdo a los estudios realizados en varios países, entre ellos el nuestro, se demostró que quienes
contagian a los niños aún no protegidos por la vacuna son los adolescentes jóvenes, muchas veces
los padres de los niños.
Eso ha llevado a que en varios países se desarrollen estrategias al respecto. Por ejemplo Francia,
Canadá, Australia y otros países han incorporado Pertussis acelular para vacunar a los adolescentes.
En Costa Rica se ha desarrollado la estrategia del “capullo” (cocoon) que consiste en vacunar a la
madre y padre del recién nacido al alta de la maternidad.
Últimamente se ha publicado experiencia con vacuna de pertussis acelular en recién nacidos, lo que
podría ser otra forma de protección.
Desde el año 2012 se comenzó a vacunar a los niños de 12 años con la vacuna dTpa.
5)Rotavirus
Rotavirus es la causa más frecuente de diarrea en niños. Al llegar a los 5 años de edad prácticamente
todos habrán tenido contacto con el virus. En países como Uruguay la mortalidad por rotavirus (por
diarrea en general) es baja, pero la morbildad es alta. Rotavirus es causa frecuente de consulta, hos-
pitalización y contaminación intrahospitalaria.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) sugiere a los países miembros considerar la inclusión de
vacuna de rotavirus en los calendarios de inmunización.
La enfermedad diarreica aguda es, por diversas y conocidas razones, más grave en niños provenien-
tes de hogares pobres por lo que esta vacuna, además, es de interés social.
Inmunidad asociada a rotavirus
La infección natural confiere inmunidad protectora contra reinfección aunque no completa y es más
efectiva contra reinfecciones sintomáticas. La infección natural se asocia a elevación de títulos de
anticuerpos específicos séricos y de mucosas y en esto se basan las vacunas.
Hay dos vacunas licenciadas en cuyos estudios de fase III intervinieron niños de Latinoamérica: Ro-
tateq® y Rotarix®. En ambas se descartó que tuvieran asociación con invaginación intestinal, causa
que hizo retirar del mercado la anterior vacuna de rotavirus.
Rotateq® es una vacuna a gérmenes vivos atenuados que se administra en tres dosis por vía oral a
los 2, 4 y 6 meses de vida.
Rotarix® es una vacuna a gérmenes vivos atenuados, que se administra en dos dosis por vía oral a
los 2 y 4 meses de vida.
En EE.UU. las dos vacunas se recomiendan por igual.
6) Vacuna del virus del papiloma humano (HPV)
El principal beneficio de esta vacuna es la protección que brinda contra el cáncer de cuello uterino y
probablemente otros cánceres anogenitales producidos por el HPV.
Después de la de hepatitis B, que previene el carcinoma hepático provocado por dicho virus, ésta es
la segunda vacuna que previene de cáncer.
Si bien el cáncer cervical es considerado una enfermedad prevenible, permanece como uno de los
tres más frecuentes entre mujeres menores de 45 años en casi el 90% de los países.
Se han descrito unos 100 tipos de HPV de los cuales unos 40 infectan el área genital.
222
Algunos de éstos tienen alto riesgo de provocar cáncer cervical (y otros tipos de cáncer anogenitales)
entre los que se destacan el 16, 18, 45 y 31.
Los HPV de alto riesgo se detectan en 99% de los cánceres cervicales y aproximadamente el 70% de
los cánceres cervicales en el mundo son causados por los tipos 16 y 18. Si bien la infección con los
tipos de HPV de alto riesgo es considerada necesaria para el desarrollo de cáncer cervical, ella no es
suficiente ya que la mayoría de las mujeres que tienen estos HPV no desarrollan cáncer.
Hay dos vacunas en el mercado de venta libre: Gardasil®, vacuna recombinante, tetravalente (tipos 6,
11, 16, 18) con adyuvante; y Cervarix®, que contiene antígenos de los tipos 16 y 18, con adyuvante.
Ambas son inyectables, se aplican por vía intramuscular en tres dosis los meses 0, 2 y 6 y se pueden
indicar a partir de los 9 años de edad.
Si bien el costo de estas vacunas es elevado, en el análisis costo-beneficio se debe tener en cuenta
que el cáncer de cuello uterino es, según los países, la segunda o tercera causa de muerte por cáncer
en mujeres. Afecta en un gran porcentaje a mujeres jóvenes.
Las vacunas no son sustitutas del screening de rutina para cáncer cervical y las mujeres que reciben
la vacuna deben también realizarse el screening.
El Papanicolau tiene hasta un 30% de falsos negativos.
3) Contraindicaciones de las vacunas
-Contraindicaciones absolutas
Debido a la eficacia y seguridad de las vacunas que se utilizan actualmente, son muy pocas las con-
traindicaciones absolutas de vacunación.
Estas son:
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
a) reacción anafiláctica a dosis previas de la vacuna.
b) reacción anafiláctica grave a alguno de los componentes de la vacuna y
c) enfermedad aguda, moderada o grave con o sin fiebre.
No son contraindicaciones para la vacunación:
• Enfermedad aguda benigna como proceso catarral, otitis media aguda o diarrea en un niño sano.
• Niño en tratamiento con antibióticos o en fase de convalecencia de una enfermedad leve.
• Reacciones leves previas como dolor, enrojecimiento o inflamación en el lugar de la inyección o
fiebre menor a 40º5.
• Embarazo en la madre o cuidadora del niño.
• Prematuridad.
Al indicar una vacuna es importante previamente interrogar las condiciones generales del niño/ado-
lescente y quienes lo rodean:
• ¿Ha presentado alguna reacción adversa grave a vacunas previas?
• ¿Tiene alguna enfermedad que comprometa el sistema inmunitario o recibe medicación inmuno-
supresora (entre ellos corticoides)?
223
 • ¿Tiene alguna enfermedad que produzca alteraciones de la coagulación o trombocitopenia?
• ¿Ha recibido transfusiones o inmunoglobulinas en el último año?
• ¿Ha recibido alguna vacuna a gérmenes vivos en las últimas 4 semanas?
• ¿Convive con alguna persona que tenga una enfermedad que cause inmunosupresión?
• Si es una adolescente mujer, ¿es posible que esté embarazada o que lo haga en los meses
próximos?
4)-Analizar los cambios realizados en el cronograma de vacunas en el año
2012.
CAMBIOS EN EL PROGRAMA NACIONAL DE VACUNACIONES, AÑO 2012.
UNIDAD DE INMUNIZACIONES, DIVISIÓN EPIDEMIOLOGÍA, MINISTERIO DE SALUD PUBLICA.
A partir del año 2012 se han implementado 3 cambios en el Certificado Esquema de Vacunaciones
(CEV), contemplados en el Decreto 453/011:
1. Incorporación de componente pertussis a la vacuna doble bacteriana de los 12 años.
Desde el 1º de febrero de 2012 se implementó el cambio de vacuna doble bacteriana antidifteria y an-
titetánica (dT) por la vacuna triple bacteriana antidiftérica, anti pertussis acelular, antitétanica (dpaT).
Esta modificación implica el uso de esta vacuna a los 12 años de edad, manteniendo los refuerzos
cada 10 años realizados con la vacuna dT (tal como se realiza actualmente).
2. Incorporación de vacuna anti-poliomielítica inactivada.
Desde el 2 de mayo de 2012 se incorporó el cambio de vacuna antipoliomielítica vía oral (VPO) por
vacuna antipoliomielítica inactivada (VPI). Dicho cambio implica la administración de VPI en un es-
quema de 4 dosis a los 2, 4, 6 y 15 meses de edad.
Es importante recordar que el cambio incluye a los lactantes que ya comenzaron a recibir VPO. Es
decir, los esquemas iniciados con esta vacuna se completarán con la VPI. Se debe tener en cuenta
que la cuarta dosis de vacuna oral estaba indicada a los 12 meses de edad, pero con la vacuna inac-
tivada esta dosis pasará a administrarse a la edad de 15 meses.
3. Eliminación de la vacuna anti-hepatitis B a los 12 años.
La vacunación anti-hepatitis B de acuerdo al CEV vigente está indicada (como vacuna monovalente)
a los 12 años de edad únicamente en niños nacidos antes de 1999 que no hubiesen recibido vacuna
pentavalente. En la actualidad, no existen más niños en esta situación (es decir que la mencionada
cohorte ha recibido vacuna anti-hepatitis B o ya fueron inmunizados con vacuna pentavalente). Por
ello, se elimina del CEV la dosis indicada de Hepatitis B a los 12 años de edad (ya incluida en la va-
cuna pentavalente para todos los nacidos en el país).
Referencias Bibliográficas
1 http://www.msp.gub.uy/vacunas/index.html/
2.Quian J. Actualizaciones del Certificado Esquema de Vacunación. Perspectivas a futuro
en vacunación en la niñez. Arch Pediatr Urug 2010; 81(1): 34-45
224
ANEXO 4
RECOMENDACIONES PARA PROMOVER EL DESARROLLO INFANTIL SEGÚN EDADES
¿Qué experiencias de estimulación contribuyen al desarrollo del niño, a la maduración del sistema
nervioso durante la gestación?
Investigaciones sobre la sensibilidad del feto han demostrado que:
Estímulos sonoros
El niño capta los estímulos sonoros en útero entre el 6° y 7° mes de embarazo (Cyrulnik, 2000),
tanto los sonidos que provienen de los órganos internos del cuerpo de la madre cómo los latidos del
corazón así cómo los provenientes del exterior (voz de la madre, padre, música, canciones).
Hablarle al bebé en forma clara, sencilla, suave; cantarle; ponerle música para que escuche, lo fa-
vorecen.
Estímulos táctiles_ Entre el 4° y 5° mes (Vanistendael, 1990), recepciona los estímulos táctiles
producto del movimiento natural de la madre y sus cambios de posición, así como también de los
estímulos que provienen cuando la madre se frota, masajea suavemente su abdomen a la vez que le
canta o le habla al niño.
Estímulos vestibulares
Es beneficioso para su estimulación que la madre se balance suavemente, que se hamaque en una
mecedora.
¿Qué experiencias de estimulación contribuyen al desarrollo integral, a la maduración del sistema
nervioso en el Recién Nacido?
Recordar:
Que el Recién nacido tiene maduro los receptores sensoriales para el dolor, la presión, temperatura
y de la sensibilidad profunda (propioceptiva) de los músculos, tendones, articulaciones. Responde a
la sensibilidad de la cara y más específicamente de los ojos, boca y labios. Los receptores olfativos
se encuentran maduros, puede distinguir los olores fuertes y reconocer el olor de la leche materna.
• La estimulación esencial pasa por el momento del amamantamiento, es por ello que se debe
ayudar a la madre para que este tranquila, relajada, en una posición cómoda, sin objetos distractores
ni sonidos intensos (TV)
• Los primeros días, es un período de mutuo conocimiento y aprendizajes, entre el niño y sus
padres. Estar atentos a los canales preferidos por el niño para comunicarse: visual, táctil, auditivo,
todos juntos, o cuál o cuáles son los que captan mejor su atención para comenzar la comunicación,
así como también observar los umbrales sensoriales soportables por el niño (grado de intensidad del
sonido, luz, contacto). Se evita así las probabilidades de hiper- excitar al bebé, aumentar su malestar,
sus llantos, gemidos
• Son oportunidades para comenzar a mostrarle el mundo y estimularlo los breves momentos
de vigilia. Realizarlo al menos una o dos veces al día cuando se lo cambia de pañales, se lo amanta:
Estímulos visuales, para el desarrollo de la coordinación y emocional:
• Fomentar los encuentros cara a cara con la madre, padre, son conversaciones con la mirada.
• Enriquecer la estimulación visual mostrándoles objetos. Boca arriba frente a un objeto de
color intenso o colores contrastantes (por ej. blanco y negro) que se coloca al alcance del campo
visual (20 cm) lo sigue brevemente con sus ojos horizontal y verticalmente
225
Estímulos auditivos y del lenguaje:
• Escuchar la música, o cantarle con voz suave las canciones que compartían cuando estaba en el
útero materno, lo distiende, tranquiliza a la vez que promueve su curiosidad. Recordar que frente
a ruidos fuertes se sobresalta: extiende y agita los brazos, llora.
• Celebrar con palabras que demuestren alegría y afectos los progresos que el niño va realizando
a medida que se van conociendo
• Estímulos motores:
• Permitirle que pueda tener oportunidades de patalear, mostrarle un objeto, acercarse y que en-
cuentre el rostro de la madre, en posición boca arriba, se constatará su pataleo vigoroso con
ambas piernas.
• Cambiarlo de lado cuando se lo lleva en brazos
• Cambiar la cuna de lugar durante el día dentro del cuarto, amplia la visión
¿Cómo contribuir a que un niño desarrolle al máximo su potencial, durante el primer año de vida?
Entre el 1ero y 3er mes:
Recordar siempre y para todos los períodos:
• Que desde que nace el niño es un ser social. Muy receptivo a las emociones y afectos que provi-
enen del ambiente
• Que la mejor estimulación se logra en las rutinas de cuidado diario a través de las interacciones
que tienen lugar en el transcursode las mismas: las conversaciones, sonrisas de ida y vuelta y tal
vez un poco de juego, o en los periodos en que los padres se dedican conscientemente a jugar
con el niño. “Esto no significa que el interés del niño en otras cosas no deba ser estimulado, pero
el sólo tendrá ese interés si se le da la oportunidad de explorar, experimentar”(Mary Ainsworth,
1990)
• El niño necesita que se le brinde oportunidades de vivenciar experiencias que favorezcan su
desarrollo motor, cognitivo, del lenguaje, social, emocional, respetando su ritmo, sin acelerar su
proceso de desarrollo. A la vez, los padres para poder ofrecer estas oportunidades necesitan
que se les reconozca sus capacidades parentales, se intercambie con ellos posibles acciones a
llevar adelante con el niño en la vida cotidiana. Se los escuche y preste atención a sus miedos,
inseguridades y sentimientos ambivalentes que afloran frente a un nuevo vínculo con un niño y
frente a los cambios que se dan en el transcurso del proceso de desarrollo.
• Que hay niños que solicitan a los padres, que los invitan a la interacción y a otros, hay que invitar-
los y a veces insistir, sin ser invasivos por exceso, es decir procediendo de a poco.
• Que también hay que estar atentos al comportamiento de las madres. Hay quienes pueden cui-
dar bien a su hijo pero sin trasmitir emoción, afectos, alegría, descartar que no estén encubriendo
una depresión.
• Que cuando un niño esté en tratamiento por una posible patología, contactarse con el equipo de
especialistas o profesional que lo atiende para evitar acciones iatrogénicas y apoyar mejor al niño
y a la familia.
• Que algunos niños en este período, comienzan a mostrarnos la preferencia por un objeto (juguete,
almohadita, trapito, etc) que lo buscan fundamentalmente en los momentos de fatiga, temor, an-
gustia, ansiedad, donde se observa que el encuentro con el objeto los calma, tranquiliza. Cuando
esto aparece es importante informar a la madre que mantenga y cuide este objeto que es rease-
226
gurador para el niño.
• • En el caso de los prematuros por edad gestacional, se debe corregir la edad para considerar
en que etapa del desarrollo se encuentra hasta los 2 años.
Estímulos visuales, de la coordinación, sociales, emocionales:
• Captar su atención a través de la mirada, de los encuentros de miradas. El niño prefiere y necesita
encontrarse con la mirada, con el rostro humano, cuando se halla al alcance de su campo visual
(20 a 50 cm de la cara del niño). necesita contactarse con la mirada de la madre y responde
siguiéndola, si esta le sonríe, le expresa agrado en este encuentro. Cuando se cansa lo demues-
tra cerrando los ojos o dando vuelta la cabeza, momento de finalizar la actividad. Cuando el niño
no lo solicita es necesario captar su atención e invitarlo a este encuentro. Hacia el segundo mes
son fundamentales los juegos cara a cara
• Presentarle al alcance de la vista objetos coloridos, vistosos (sonajeros, móviles).
• Invitarlo a que explore con sus manos el rostro de la madre, padre, hermanos
• Mostrarle sus manos, jugar con ellas, permitirle que las descubra y se las lleve a la boca.
Estímulos auditivos, del lenguaje y emocionales:
• La respuesta voluntaria a un estímulo auditivo se presenta durante el segundo mes de vida.
• Captar su atención con la mirada, hablarle suavemente, sonreírle, establecer un diálogo produci-
endo sonidos, esperar su respuesta para continuar con esta “conversación”, estando atento a su
cansancio para detenerlo.
• Responder a sus sonidos y repetirlos en forma idéntica, para luego captando su atención intro-
ducir cambios y esperar que los imite. La imitación está en la base de los aprendizajes.
• Narrarle lo que se va realizando con él, anticipando a travésdel lenguaje verbal las acciones que
se van a realizar con él, por ejemplo: ahora mamá te va a cambiar… después…va a acostarte en
la cuna para que hagas tu siesta, etc
• Mostrarle u ofrecerle objetos, nombrándolos
• Escuchar con él música suave, cantarle.
• Hablarle sobre los objetos, personas, o situaciones que está observando.
• Ponerle palabras a los estados de ánimo, emociones del niño, así cómo compartir con él los sen-
timientos de los adultos que lo rodean.
• Reconocer con palabras y gestos de ternura los logros.
• Llamarlo por su nombre, evitar diminutivos, sobrenombres.
• Sacarlo a pasear al parque, la plaza, la calle. Recodar que hay niños que los cambios de lugar los
altera y que es necesario proceder con paciencia, dándole tiempo.
Estímulos táctiles, emocionales y de coordinación:
• Acariciarlo en los momentos de amamantamiento.
• Al cambiarlo, bañarlo, permitirle que sienta su cuerpo con presiones con toda la mano o masajes
con la punta de los dedos, ambos deben hacerse con un ritmo lento y presiones suave. Realizar-
los desde la cabeza a los pies nombrándole las diferentes partes del cuerpo, tanto del lado dorsal
como ventral.
• Ofrecerle objetos en sus manos para que los tome :los dedos de la madre y objetos livianos que
tengan diferentes texturas (lisos, rugosos, ásperos, suaves) y colores, con y sin sonidos.
227

Estímulos propioceptivos, motores y emocionales:
• Durante el día ampliar su campo visual sacando la cuna del cuarto. En los momentos de vigilia
cambiarlo de posición en la cuna (boca arriba, del costado derecho e izquierdo del cuerpo)
• Al cambiarlo, al menos una vez al día con poca ropa, cuidando la temperatura del ambiente,
dejarlo mover libremente, jugar a: mover sus extremidades flexionar y estirar los brazos y las
piernas, hacer bicicleta con las piernas, juntar en la línea media y abrir horizontalmente los bra-
zos. Permitirle estar boca abajo y hacer que levante la cabeza realizándole cosquillas suaves a
un lado y otro de la columna, pasándole suavemente la mano por la espalda o mostrándole un
objeto llamativo colocado en su campo visual (20 a 30 cm) moviéndolo lentamente en dirección
ascendente.Sin forzar al niño siguiendo su ritmo.
• Cuando está en los brazos acostado, rozarle el cuello en la parte posterior para que levante la
cabeza.
• Colocarlo acostado boca abajo, preferentemente sobre el cuerpo del padre o de la madre, tratan-
do que la cabeza quede a la altura del pecho y llamarlo por su nombre, emitir sonidos, tratando
que intente levantar su cabeza para fortalecer los músculos del cuello.
• Darle abrazos, besos.
Estímulos vestibulares y motores:
• Cuando está en brazos efectuar movimientos suaves y lentos de ascenso y descenso, balanceos,
arrullos.
• Bailar suavemente con él.
Entre el 4° y 6° mes
Recordar:
• Que lo tranquiliza el ambiente calmo y las voces familiares. Llora frente a sonidos o ambientes
que percibe como amenazantes.
• Que no le gusta, durante el día, estar sólo en su cuarto cuando está despierto.
• Que todo se lo lleva a la boca, por donde descubre y aprende las características de los objetos.
• Que sus horarios de sueño y alimentación son más regulares. Comienza a dormir más horas
durante la noche. Duerme mejor si se establece una rutina (tratar de mantener el mismo horario
para acostarlo, bajar la luz, evitar los ruidos, laTV) y crear un ritual (cantar una canción de cuna,
balancearlo lentamente, acunarlo, si tiene un objeto preferido es el momento de dárselo). Lo an-
terior prepara para diferenciar el día de la noche y para separarse por mayor tiempo de quienes lo
cuidan, teniendo así mayores probabilidades de que duerma más tranquilo. En general el sueño
nocturno se regula pero hacia los 6 meses, dado los cambios importantes que tiene en su desar-
rollo, tiende a despertarse otra vez durante la noche. Tranquilizar a los padres que no regreso,
que esto es pasajero, siempre y cuando no hayan otros problemas. Durante el día sigue haciendo
7 u 8 siestas en el día.
• Que tiene mayor control se sus movimientos lo que facilita la relación con las personas y los
objetos.
• Que es más sociable y comunicativo, sonríe y comienza a manifestar, expresar, con mayor clari-
dad sus preferencias frente a juguetes, objetos y juegos.
• Que en general el padre toma un rol más activo, estimulado por los avances en la socialización
228
del niño. Esto a veces puede no ser bien tolerado por la madre que puede sentir que pierde un
lugar.
• Que comienza a identifica a las personas conocidas y les sonríe conversa. Empieza manifestar
aprehensión angustia frente a la presencia de personas que no conviven cotidianamente con él.
• Que si los padres deben incorporarse al trabajo, necesitan apoyo, ya que este es un momento de
preocupación, inseguridad, miedos, sentimientos encontrados y dificultades muchas veces reales
de no poder tener/contar con un lugar seguro para dejar al niño.
Estímulos visuales, de la coordinación, sociales, emocionales:
• Brindarle la posibilidad de que pueda permanecer durante el día, cerca de una ventana para que
descubra las personas que pasan y objetos del exterior de la casa.
• Jugar con él frente a un espejo, comienza a interesarse por su imagen en el espejo
• Llevarlo a pasear, a reuniones tratando de que pueda mirar hacia el frente para que amplíe su
campo visual.
• Presentarle diferentes objetos y darle información verbal sobre aquellos que le llamen más la atención.
Estímulos auditivos, del lenguaje y emocionales:
• Permitirle compartir durante el día, los espacios donde se encuentra la familia. Emite sonidos,
sonrisas, gritos, juega con los órganos fonación (lengua, cuerdas vocales). Presta atención a las
conversaciones, interactúa con los que lo rodean, vocaliza frente a la sonrisa o conversaciones
del adulto.Reconoce la voz de sus padres y familiares que viven con él, así como de otros sonidos
y ruidos de la casa.
• Posibilitarle escuchar canciones, músicas y cantarle, estando atentos a sus gustos, ya que emp-
ieza a expresar que canciones y músicas prefiere.
• Continuar llamándolo por su nombre. Conversando con él, jugando a reproducir sus sonidos,
ruidos e introduciendo nuevos. Narrarle las acciones de la vida cotidiana.
• Contarle, “leerle” cuentos sencillos.
• Expresar, reconocer con palabras sus sentimientos y emociones.
• Jugar al está no está
• Comenzar a enseñar el sí y el no.
Estímulos táctiles, emocionales, de coordinación y sociales:
• Colocar objetos de diferentes tamaños, colores, formas y texturas a su alcance para que intente
tomarlos), golpearlos, dejarlos caer y que se los alcancen.
• Ofrecerle un objeto en cada mano. Comienza a sostenerlos voluntariamente, también le interesa-
pasar un objeto de una mano a la otra
• Dejarlo jugar con sus manos, le gusta hacerlo por largo tiempo (mirarlas, juntarlas, llevárselas a
la boca
• Jugar con las manos (Que lindas manitos, tortitas,) enseñarle a decir adiós, a acariciar.
• Brindarle la oportunidad de ver, de encontrarse con otros niños, al hacerlo generalmente expre-
san su agrado dando palmas.
Estímulos propioceptivos, motores y emocionales:
• Permitirle pasar la mayor parte del tiempo que está despierto, en un espacio más amplio que su
229
 cuna y seguro, por ejemplo preparar un rincón de la casa en el suelo, para que pueda explorar
y experimentar con su cuerpo y los objetos. Que pueda rolar, y probar diferentes posiciones
hasta llegar a la posición sedente. Puede utilizarse el corral.Cuidar siempre que el espacio no lo
aprisione y le posibilite moverse, cambiar de posición, desequilibrarse y volver a equilibrarse. Lo
antes expuesto también amplía su campo visual y cambia la perspectiva desde donde observa el
espacio, las personas y los objetos
• Jugar con el en el piso acostadospara ayudarlo a rolar, empujándolo suavemente del hombro o
la cadera.
• Posibilitarle que juegue con sus piernas y pies, boca arriba intenta llevárselos a la boca, si no lo
hace, observar si el espacio en que el niño se encuentra a diario y su vestimenta se lo permiten
y tratar de motivarlo para ello.
• Colocar móviles con sonidos a la altura de sus pies cuando está boca arriba para que descubra
el efecto del sonido y movimiento de sus piernas.
• Permitirle que la planta de los pies se contacte con el abdomen de la madre, que juegue a pata-
lear, al cambiarlo, en posición boca arriba.
• Responder cuando extienda los brazos para que lo alcen, verbalizando la situación.
• Permitirle estar boca abajo para que apoyado sobre la espalda de la mano, se estire y estimule
los músculos extensores de la espalda, que lo ayudaran a la posición sedente
• Estimular a través del juego de las cosquillas: la carcajada.
Estímulos vestibulares y motores:
• Bailar con él, girar juntos suavemente, moverse al son de la música
• Balancearlo.
Entre el 7mo y 9no mes:
Recordar:
• Que tanto para el niño como para los padres es un período emocionante.
• Que aumenta la visión sobre el mundo, comienza a descubrir las cosas y espacios de la casa. Se
sorprende frente a lo nuevo, pasa ratos examinando y asimilando los diferentes descubrimientos.
Protesta si le sacan un juguete. Tiene un mayor control sobre su entorno y aprende la relación
causa efecto.
• Que ha incorporado las rutinas y reclama sus horarios (sueño, alimentación, baño)
• Que a la vez que adquiere más independencia y puede entretenerse sólo por más tiempo, el
apego con su madre y las personas que lo rodean aumenta y expresa con mayor intensidad su
inquietud, ansiedad frente a los extraños.
• Que duerme menos durante el día, 2 o 3 siestas.
• Que comienza a morder. Suele iniciarse la aparición de la dentición (inclusivos medios inferiores
y superiores)
Estímulos visuales, de la coordinación, sociales, emocionales:
• Seguir realizando juegos con su imagen frente al espejo, acompañado de la madre, padre, dis-
fruta y ahora puede interactuar con ella: encontrarse con la mirada de la madre, el padre en el
espejo. Jugar a reproducir gestos (viejita, enojada,) ; sonidos, ruidos.
• Permitirle observar el movimiento de los animales, los árboles, las plantas, describir, lo que se ve
230
y acompañarlo de los nombres.
• Ofrecerle libros con imágenes diferentes (animales, objetos, personas), en lo posible de tela o
plástico. Mostrarle y nombrarle las imágenes , imitar los sonidos, ejemplo: es un perro, ¿cómo
hace el perro cuando ladra?. Permitirle que juegue con los libros.
Estímulos auditivos, del lenguaje y emocionales:
• Promover que pronuncie y repita sílabas ma,ma,pa,pa,pa, ta,ta, ta, así como vocales diptongadas
ie, ia. Jugar a imitarlo y que nos imite, reconocerle los logros.
• Iniciar juegos con palabras, rimas, captar su atención y darle tiempo para que se interese e intente
responder con sonidos similares.
• Jugar a hacer sonidos y ruidos (motores, bocina, animales) con la boca,
• Explicar lo que es no y sí, acompañándolo del gesto de la cabeza o dedo índice, esperar su re-
spuesta. Comienza a entender el significado del no y disfruta de jugar a decir no.
• Hablarle en forma clara y sencilla, evitar usar diminutivos y deformar las palabras.
• Ampliarle el repertorio de canciones, estar atentos a sus gustos, repetirle las preferidas.
• Contarle, narrarle cuentos sencillos.
• Continuar narrando los acontecimientos de la vida cotidiana. Llamarlo por su nombre
• Reconocer y poner en palabras sus emociones y estados de ánimo.
• Al bañarlo, cambiarlo, nombrarle las partes del cuerpo.
• Continuar con los juegos de las escondidas que es fundamental en esta etapa para promover el
desarrollo cognitivo y emocional.
Estímulos táctiles, emocionales, de coordinación y sociales:
• Ofrecerle objetos sencillos, coloridos, de diferentes tamaños, texturas y peso, ya que puede
manipular varios objetos a la vez, tomarlos, descubrirlos, golpearlos, llevárselos a la boca, tirarlos
para que se los alcancen.
• Posibilitarle la manipulación de objetos más pequeños. También darleopciones para meter un ob-
jeto dentro de otro (cubos en una palangana) aunque no tiene gran precisión en este movimiento.
• Brindarle la oportunidad de conocer los alimentos con la mano y de llevárselos a la boca. Es im-
portante permitirle que coma con las manos, así como también darle una cuchara pequeña para
que juegue, aún no puede llevar los alimentos a la boca con la cuchara. Jugar con la cuchara en
los momentos de alimentación es una actividad preparatoria
• Seguir con los juegos de manos comenzados en el período anterior. Recordar que empieza a ser
capaz de solicitárselos al adulto haciendo palmas.
• Ampliar la posibilidad de utilizar los gestos sociales como hacer adiós, primero imita al adulto y
luego es capaz de hacerlo a solicitud verbal o espontáneamente.
• Estímulos propioceptivos, motores y emocionales:
• Darle espacio para moverse, explorar, cambiar de posición y descubrir su cuerpo, los objetos y
el espacio: sentándose, rodando, reptando, desplazándose desde la espalda, sentado. Algunos
comienzan a ubicarse en posición de gateo.
• Estimular el arrastre colocando al niño en el piso y dejando objetos que le interesen dentro de su
campo visual pero lejos de su alcance.
• Dejarlo experimentar en el piso con su cuerpo boca abajo, boca arriba para practicar posturas
que afirmen su equilibrio.
• Jugar a sentarse.En el piso, cambiador o en una mesa, ubicar al niño en posición boca arriba
frente a la madre/padre e invitarlo a sentarse estimulándolo desde los hombros, o desde los bra-
zos, tratando que sea el niño que realice el movimiento y no que el adulto lo haga por él.
231
 • Jugar a hacerle cosquillas en el cuerpo, al topa- topa (la madre o el padre tocan, empujan el
abdomen del niño con su cabeza, el niño responde con la risa y carcajadas.
• Estímulos vestibulares y motores:
• Suscitar experiencias de equilibrio - desequilibrio a través de los juegos del caballito (sentado en
las piernas del adulto, posteriormente parado sobre las mismas tomado por éste de la cintura,
cuidando que los pies estén bien apoyados) y del avioncito.
• Recordar que en esta etapa aparece el reflejo de paracaídas
Entre el 10mo y 12 avo mes
Recordar:
• Que es capaz de moverse por todos lados, comprende que puede producir efectos sobre el
mundo, adquiere nuevas habilidades que lo llevan a nuevos descubrimientos, que enriquecen su
aprendizaje y conocimientos, lo que aumenta la confianza en sí mismo y lo ayuda a fomentar su
autoestima.
• Que empieza a manifestar con mayor claridad sus gustos por los alimentos, juguetes y vestuarios.
• Que el juego ocupa mayor espacio y es fundamental para su proceso de aprendizaje y desarrollo.
Cada vez es más ingenioso para captar la atención de los demás.
Estímulos visuales, de la coordinación, sociales, emocionales:
• Jugar a esconder un objeto frente a su vista para que lo encuentre.
• Permitirle llevarse la cuchara a la boca a la hora de la alimentación.
• Seguir con los cuentos, mostrándole imágenes, nombrándole lo que ve.
• Dejarlo observar cuando se preparan los alimentos, presentándoselos, que sienta y aprenda: los
olores, sonidos, colores, gustos y su nombre. Alertar sobre la importancia decuidar la seguridad
del niño.
Estímulos auditivos, del lenguaje y emocionales:
• Ejercitar la comprensión a través de: i) Darle órdenes sencillas, de una sola palabra: ven, dame
el juguete, toma, tráeme, muéstrame, que señale las partes de su cuerpo.Ii)De jugar con los no y
los sí, es capaz de decir que no con la cabeza y disfruta si le piden que lo haga
• Ejercitar su expresión, estimulándolo a que llame a su madre, a su padre, que imite los sonidos
de los animales. Atender y responder cuando señala un objeto o nos llama la atención sobre un
hecho, situación que le interesa.
• Escuchar y cantar con él canciones, rimas, rondas.
• Continuar con los juegos de la escondida.
• Estar atentos a los eventos conocidos y reconocer su capacidad para anticiparlos : hora de lle-
gada del padre, hora de la comida, del baño
Estímulos táctiles, emocionales, de coordinación y sociales:
• Darle la oportunidad de meter y sacar objetos de una caja, cajón.
• Procurarle objetos con huecos pequeños para que experimente metiendo los dedos por los agujeros.
232
• Ofrecerle más de un objeto a la vez, ya que puede sostener un tercero sin soltar los otros dos.
• Durante el baño y si la temperatura lo permite darle recipientes para jugar con el agua a vaciar y
llenar.
• Continuar con los juegos de topa/topa
• Ofrecerle cubos, cajas, para jugar a apilar y tirar/desarmar. Mostrárselo y luego esperar, motivarlo
a que lo haga.
Estímulos propioceptivos, motores y emocionales:
• Ofrecerle espacio para que pueda desplazarse, lo mejor es una superficie firme y amplia.
• Brindarle la oportunidad de pararse apoyado en las piernas del padre, de la madre, así como
también poner a su alcance objetos firmes (muebles) para que se ejercite parándose y para más
tarde dar pasos de costados, sostenido de los muebles. No forzarlo a caminar, hay tiempo hasta
los 18 meses.
Estímulos vestibulares y motores:
• Ponerle música para que baile, se exprese y disfrute del movimiento.
• Continuar con los juegos del avioncito, del caballito pero ahora de pie u otrossimilares.
• Llevarlo a las plazas, al parque, permitirle experimentar en las hamacas seguras para la edad.
Prácticas de Crianzas
Entre el 1° y 3er mes:
• Baño diario de inmersión en agua tibia. Se sugiere hacerlo a la última hora del día. Cuidar la
temperatura ambiente.
• La cama o cuna debe de poder lavarse. Cuidar que los espacios entre las barras tengan un
máximo de 6 cm. Y las barandas una altura aproximada de 65 cm por encima del colchón.
• No utilizar almohadas.
• Usar colchas antialérgicas. Si son de lana forrarlas o envolverlas con una tela, sábanas, para
evitar el contacto con la lana.
• El niño debe dormir boca arriba o de lado, no se recomienda boca abajo.
• Lavar la ropa del niño con jabón suave, neutro. No utilizar detergente. Cuarto bien ventilado con
cortinas lavables.
• Todos los juguetes deben ser lavables.
• No llenar el lugar del niño de juguetes, lo importante no es la cantidad sino la calidad. Sonajeros,
muñecos de pequeño tamaño, móviles variados de diferentes colores, texturas y que puedan
manipular.
• Llevarlo en brazos cariñosamente (acurrucado) hasta el 3er mes.
• El zapato es un medio de trasporte muy útil, acostumbrarse a dejarlo en el piso para evitar el
riesgo de que se caiga o vuelque. El niño debe ir boca arriba. Se aconseja utilizarlo hasta que el
niño se gire sólo y se coloque boca abajo hay que dejarlo de usar, esto se da entre el 6° y 7° mes,
luego se podrá usar el paño porta bebe
• La baby silla es útil para los padres, pero si el niño pasa muchas horas en ésta le impide fortal-
ecer su musculatura del abdomen, espalda los cuales necesita para lograr sentarse. Si se usa no
hay que hacerlo por corto tiempo, y se debe cuidar donde se lo coloca para evitar accidentes, ya
que el niño se puede mover y caer.
233
 • El medio de transporte más antiguo es el cochecito. Un buen cochecito reúne los siguientes requi-
sitos: i) El armazón permite que pueda abrirse y cerrarse con facilidad. ii) La capota puede abrirse
y cerrarse con facilidad. iii) Unas ruedas grandes y anchas hacen posible que se empuje el coche-
cito más fácilmente por un terreno irregular que si son pequeñas y angostas. Iv) La capota debe
ajustarse perfectamente en el cochecito para que el niño no tenga corriente o pueda mojarse. v)
Un buen cochecito esta a una altura del suelo de 60 cm, como mínimo (Zunkunft-Huber, 1998)
• Establecer rutinas claras para las actividades cotidianas: baño, para la preparación del sueño de
la noche
• No colocarlo frente a la TV, pues no lo ayuda a su desarrollo.
Entre 4° y 6° mes:
• En lo posible que tenga su propia cuna, cama, corral y no duerma en la cama de los padres. Se
recomienda que tanto la cuna como el corral tienen que tener una base llana, firme y recta. Toda
base inestable y curva no es recomendable pues no ayuda a ejercitar correctamente los apoyos
motores.
• Dentro del corral el niño realiza los aprendizajes de manera limitada. Son más adecuados los
muebles, objetos estables y el piso. Pero en la mayoría de las casas no puede prescindirse
su uso, pues protege al niño de los peligros (hornos, cocinas, animales domésticos, escaleras,
etc). Se debe cuidar que sea estable y con una estructura firme. Los corrales de madera son los
mejores y el piso puede ser el propio suelo, los barrotes deben ser redondeados para evitar que
el niño se lastime, la distancia entre los barrotes no debe ser tan grande que quepa la cabeza,
ni tampoco tan pequeñas que puedan dejar aprisionados los brazos, manos, piernas. No son
adecuados los corrales que utilizan mallas en lugar de madera. Éstos son inestables y existe el
peligro que los niños se queden enganchados con los botones, cintas, y además son instables y
el piso generalmente no es firme. No olvidar que el niño necesita movimiento fundamentalmente
cuando comienza a trasladarse.
• Mantener la cuna, corral, lejos de enchufes, cables, cortinas, manteles.
• No dejas cuerdas, cintas, bolsas de plástico cerca del niño, puede ahogarse.
• Colocar dispositivos de protección o corchos en los enchufes de la casa.
• Usar juguetes irrompibles. Evitar que tengan botones o piezas pequeñas que el niño se lo pueda
tragar, o puntas peligrosas.
• No dejarlo solo en una cama sin barandas, en un sillón sin protección o en una mesa sin que el
adulto este próximo.
• Para viajar en auto utilizar silla porta bebe en el asiento trasero.
• No colocarlo frente al televisor, a esta edad no lo ayuda
• Los objetos y juguetes deben ser variados, lavables e irrompibles.
• Presentarle los juguetes de a poco, no dárselos todos juntos.
• Para llevarlo en brazos se sugiere: lateralmente entre el 3° y 6° mes. También delante del cu-
erpo de la madre a partir del 5° mes/6° mes La madre apoya la espalda del niño en su pecho. El
cuerpo del niño queda sostenido por el tronco de la madre/padre, de forma tal que pueda mover
libremente la cabeza y los brazos y observar lo que pasa en el entorno.
• El paño porta bebe se recomienda a partir del 6°/7° mes o sea cuando tenga los músculos ab-
dominales y de la espalda lo bastante fuertes.
• Establecer rutinas claras para las actividades cotidianas: baño, para la preparación del sueño de
la noche y a partir del 6° mes en la hora de incorporación de alimentos
• Para viajar en auto utilizar silla porta bebe en el asiento trasero.
234
Entre 7° mes y el año:
En este período la casa debe prepararse para el niño y no a la inversa
• Proteger enchufes y escaleras.
• No dejar a la altura del niño cables eléctricos.
• Mantener fuera de su alcance objetos y alimentos con los que pueda atorarse; recipientes con
agua, artículos de limpieza, medicamentos.
• Al tenerlo en brazo tener cuidado con el mate.
• Cuidar que los juguetes sean lavables, irrompibles y seguros, que no tengan filos, puntas o piezas
pequeñas.
• No colocar al alcance del niño o en el piso aparatos eléctricos donde pueda meter la mano.
• Evitar accidentes con las puertas.
• No dejar objetos peligrosos en cajones, mesas, demás muebles que tenga acceso el niño o man-
tenerlos cerrados con seguro.
• Mantener limpio el piso, fieltro, alfombra por donde el niño pase.
• Los platos, tazas, deben ser duros e irrompibles, y la cuchara deber ser pequeña y sin filo.
• Usar ropa cómoda y tener cuidado con los cordones, botones, con la forma, suela y tamaño de
los zapatitos. Es preferible postergar su uso hasta que el niño de pasos y usarlos para los paseos.
• Si es posible que tenga su cuarto y su espacio propio.
• Una posibilidad cómoda para llevarlo en brazos a partir del 7mo. mes, acompañando su desar-
rollo, es hacerlo delante del vientre: Un brazo del niño es sostenido hacia arriba y adelante por
el brazo flexionado de la madre, cuyo antebrazo rodea el pecho del niño y cuya mano mantiene
el tronco en la flexión lateral y el otro brazo del niño hacia adelante. A partir del 10mo mes se lo
puede llevar apoyado en la cadera de la madre, padre.
• El andador es desaconsejable, impide que el niño adquiera un buen apoyo con toda la planta del
pie, pues estimula la posición en punta de pie, además dificulta el desarrollo del equilibrio y son
un impedimento para realizar los movimientos naturales para una buena marcha.
• El saltador para bebes, puede utilizarse a partir del 7° mes, se debe prestar atención al espacio
donde se lo coloca. Este aparato nunca debe utilizarse sin control (espacio y fortaleza de la
pared), Además no dejarlo al niño todo el tiempo en él, pues hacia los 10 meses, recoge el peso
del cuerpo del niño, impide que este de pie sobre toda la planta y no le proporciona espacio libre
para los movimientos hacia arriba, abajo, atrás y adelante. Debe considerarse si la diversión es
mayor para el niño que las desventajas que ofrece (Zunkunft-Huber, 1998)
• Puede comenzar a ver TV, pero su exposición no se recomienda que sea más allá de 30 minutos.
Esta recomendación va hasta los 3 años (Brazelton y Greenspan, 2005)
Bibliografía:
Brazelton y Greenspan (2005) “Las necesidades básicas de la infancia”. Grao, Barcelona
Caballero, Maldonado y Benguigui (2004) “La niñez, la familia y la comunidad”. OPS, AIEPI,
Colombia
Canetti, Cerutti, Swartzmann GIEP (1996) “Caminando por la vida con los hijos”,
CLAP,OPS,OMS,UNICEF,CIDA, Montevideo
Calza y Contant (1994) “Psychomotricité”.Masson, París
Manciaux, Vanistendael, Lecomte, Cyrulnik (2003) “La resiliencia estado de la cuestión., Ge-
disa, Barcelona.
Zukunft – Huber (1998) – Gimnasia para bebés. Paidotribo, Barcelona
235
 ANEXO 5
Algunas herramientas de trabajo con familias
Diferentes y variadas son las herramientas con las cuales se puede trabajar con las familias. Eso no
significa que todas deban ser usadas, ni utilizadas en una única instancia. Lo importante es pensar en
el uso racionalizado pero efectivo y oportuno de todas o cada una de ellas de acuerdo a las situacio-
nes que se planteen. Entre ellas se distinguen:
Familiograma – Podría definirse como un mapa o retrato grafico de los distintos miembros que in-
tegran una familia y la forma en la que se relacionan biológica y legalmente unos con otros, de una
generación para otra.
Cada individuo está representado por una figura o símbolo unidos por líneas que representan los
tipos de relación que tienen. De esta forma se obtiene una “fotografía” de la integración familiar que
facilita la observación de patrones repetitivos de relacionamiento, coincidencia de fechas (por ejemplo
nacimientos y muertes), antecedentes de enfermedades, etc.
El principio interpretativo que rige el familiograma se basa en la teoría general de los sistemas y la
perspectiva que considera las relaciones familiares como determinantes de la salud emocional de sus
integrantes.
Algunos autores (Mc Goldrich, 1995) trabajan con seis categorías para interpretar el familiograma y
poder realizar ciertas hipótesis desde el punto de vista clínico: 1) estructura familiar, 2) adaptación
al ciclo vital, 3) sucesos de vida y funcionamiento familiar, 4) patrones vinculares, 5) equilibrio y 6)
desequilibrio. Esta herramienta permite contextualizar y relacionar eventos actuales con pasados,
individuales con grupales, con la finalidad de comprender el funcionamiento familiar y posibilitar cam-
bios saludables en sus integrantes y entre los mismos.
Símbolos más usados
236
Relaciones: Una familia viviendo en un mismo lugar se señala con una línea punteada alrededor de
los integrantes que comparten habitación; alrededor de dicha línea puede ir indicado el período en el
cual la familia convive.
Mapa de red
El mapa de red no es la red de pertenencia, sino una construcción situacional que puede variar a lo
largo del tiempo.
Es el diseño gráfico que se realiza del conjunto del usuario/a o familia. Ubicando al entrevistado en el
centro, se le solicita que ubique en cuadrantes (por ejemplo: mi familia, familia que no vive en su casa,
en la institución educativa, otras personas importantes). A continuación se le pregunta si con todas
las personas mantiene relaciones armoniosas o alguna de ellas es conflictiva o distante. Pudiendo
obtener información importante sobre las redes de sostén.
Este mapa se enriquece cuando se visualizan las personas significativas para los miembros de la
familia (Dabas, 1998).
APGAR Familiar (Smilkstein, 1978).
Es un cuestionario autoadministrado, que consta de 5 preguntas cerradas, con el que se puede ob-
tener de forma rápida y sencilla la evaluación de la función familiar.
Cada pregunta se puntúa de 0 a 2 sobre una escala de Likert. Se acepta que puntuaciones iguales o
superiores a 7 corresponden a familias normofuncionales, entre 4 y 6 indican disfunción familiar leve,
y entre 0 y 3, disfunción familiar grave. Los ítems evaluados son:
1. Adaptación (Adaption)
2. Participación (Partnership)
3. Ganancia o crecimiento (Growth)
4. Afecto (Affection)
5. Recursos (Resources)
237

CARTILLA DE DERECHOS DE LOS PACIENTES Y USUARIOS DE LOS SERVICIOS DE
ANEXO 6.
CARTILLA DE DERECHOS DE LOS PACIENTES Y USUARIOS DE LOS SERVICIOS DE
SALUD
ARTÍCULO 5 - (Hijos) Los hijos de usuarios amparados por el Seguro Nacional de Salud que sean
menores de 18 (dieciocho) años, o mayores de esa edad con discapacidad, incluyendo los del cónyuge
o concubino a cargo, tienen derecho al mismo amparo. Deberán ser inscriptos por sus padres, tutores,
curadores o titulares de guarda concedida judicialmente, en Instituciones de salud que integren el Se-
guro Nacional de Salud.
Los recién nacidos quedarán afiliados al servicio de salud de la madre, pudiendo sus responsables
trasladarlos a otro en un plazo no mayor de 90 (noventa) días, contados a partir del nacimiento.
Si al momento del parto los padres, tutores, curadores o titulares de la guarda
concedida judicialmente, hubieran perdido la cobertura del Seguro Nacional de
Salud o no pudieran transmitirla por tenerla a través de sus propios responsables, el recién nacido go-
zará de la cobertura de dicho seguro hasta el último día del mes siguiente al del nacimiento y a partir de
ese momento, el servicio de salud no podrá rechazarlo si sus responsables deciden mantenerlo afiliado
al mismo, pagando por los servicios que reciba.
Los beneficiarios del Seguro Nacional de Salud podrán optar por amparar en el mismo, en cualquier
momento, a sus hijos desde los 18 (dieciocho) y hasta cumplir los 2l (veintiún) años, pagando a la
Institución de salud la cuota bonificada que determine el Poder Ejecutivo, de conformidad con las
disposiciones vigentes. A tal efecto, podrán mantenerlos en los mismos prestadores que tenían como
menores de edad o elegir para ellos otro de los que integran el Seguro Nacional de Salud. Cumplidos
los 21 (veintiún) años, será de aplicación lo dispuesto en el Artículo 4 de la presente Cartilla.
238
ANEXO 6.
SALUD
ARTÍCULO 7 - (Cónyuges y concubinos) Los usuarios amparados por el Seguro Nacional de Salud po-
drán incorporar al mismo a cónyuges y concubinos a cargo, en los plazos y condiciones que determinen
las disposiciones legales y reglamentarias aplicables.
ARTÍCULO 12 - (Prestaciones incluidas) Los usuarios del Sistema Nacional Integrado de Salud con
derecho a atención integral de salud, recibirán como mínimo las prestaciones incluidas en el Catálogo
de Prestaciones (Plan Integral de Atención a la Salud), que tiene como marco de referencia los pro-
gramas integrales definidos por el Ministerio de Salud Pública y aprobados por el Poder Ejecutivo.
Incluye acciones de promoción, protección, prevención, recuperación, rehabilitación y cuidados pali-
ativos, y puede ser consultado en el sitio web del Ministerio de Salud Pública: http://www.msp.gub.uy.
La atención de salud de tipo parcial, estará sujeta a los acuerdos que celebren los usuarios con los
servicios de salud, en el marco de las disposiciones vigentes.
ARTÍCULO 16 - (Salud Sexual y Reproductiva) Usuarios y pacientes tienen derecho a acceder a servi-
cios de salud sexual y reproductiva, que formarán parte de los programas integrales de salud y deberán
brindarse con un abordaje universal, amigable, inclusivo, igualitario, integral, multidisciplinario, ético,
calificado y confidencial.
ARTÍCULO 17 - (Violencia doméstica y sexual) Usuarios y pacientes tienen derecho a atención y deri-
vación oportuna cuando en la consulta médica se detecte violencia física, psicológica o sexual.
ARTÍCULO 18 - (Prevención del cáncer genitomamario) Las mujeres de entre 21 (veintiún) y 65 (ses-
enta y cinco) años tienen derecho a un estudio gratuito de Papanicolaou con fines preventivos cada 3
(tres) años. Las que tengan entre 40 (cuarenta) y 59 (cincuenta y nueve) años también tienen derecho
a un estudio gratuito de mamografía cada 2 (dos) años.
ARTÍCULO 19 - (Embarazo) Las mujeres embarazadas tienen derecho a exoneraciones y beneficios
en el pago de tasas moderadoras por los controles y estudios paraclínicos incluidos en el protocolo de
control de embarazo, cuyo detalle puede consultarse en el sitio web del Ministerio de Salud Pública
http://www.msp.eub.uy y en la Institución de salud correspondiente.
ARTÍCULO 20 - (Parto) Las mujeres tienen derecho a estar acompañadas durante el trabajo de parto, el
parto (incluyendo las cesáreas, de acuerdo a las posibilidades y limitaciones del evento obstétrico) y el
nacimiento por una persona de su confianza o, en su defecto, a su libre elección por una especialmente
entrenada par a darles apoyo emocional.
ARTÍCULO 2I - (Controles gratuitos menores) Los menores de 18 (dieciocho) años tienen derecho a
controles gratuitos de acuerdo a pautas de los Programas Nacionales de Salud de la Niñez, Adolescen-
cia, Mujer y Género, Bucal y Ocular, cuya extensión podrá consultarse en el sitio web del Ministerio de
Salud Pública http://www.msp.gub.uy y en el del servicio de salud correspondiente.
Los menores de 18 (dieciocho) años amparados por el Seguro Nacional de Salud tienen derecho a
interna
ARTÍCULO 24 - (Carné de salud) El Carné de Salud podrá ser obtenido en forma gratuita cada dos
años por los usuarios a los que les sea exigible por sus actividades laborales. Para ello, dichos usuarios
deberán haber tenido en los últimos l2 (doce) meses consulta con médico general y haberse realizado
las rutinas de control requeridas por las normas vigentes para \a obtención del mismo.
En los demás casos, los usuarios deberán pagar por la obtención del carné de salud la tasa modera-
dora que autorice el Poder Ejecutivo.
En todos los casos, los usuarios deberán pagar el aporte a la Caja de Profesionales Universitarios.
Asimismo, los usuarios tienen derecho a que se les otorguen, sin costo adicional, los Carné de Salud
establecidos por la autoridad sanitaria (Carné de Salud del Niño/a, del/la Adolescente, del Adulto Mayor,
etc.).
239
ANEXO 7.

• Apoyo a la lactancia materna del MSP :

• Linea Mamá (*6262) Desde Un Movistar Es Sin Costo
• 095 Mi Mama (095646262) desde cualquier otro teléfono.

Disponible 24 horas para consultas tanto para las mujeres como

para el equipo de salud

240 241
242