CLASE 6: Tuberculosis Pulmonar

ASIGNATURA: Medicina II
AÑO : Cuarto
SEMESTRE : 2017-II
UNIDAD : 1 - Neumología
SEMANA : segunda Juan Rodriíguez Llanos
Médico Infectólogo
Correo electrónico : jurolla@hotmail.com
 TUBERCULOSIS
• Enfermedad tan antigüa como la
humanidad.
Momias de 5.00 años A.C. en Egipto.
• El concepto de contagiosidad de la
enfermedad no se tuvo hasta el siglo
XVIII.
• R. Koch identificó el agente etiológico en
1882.

 Los avances hicieron pensar en una enfermedad prevenible y

curable, y augurar su eliminación a principios del siglo XXI.
 TBC: Definición

“ Enfermedad infecciosa crónica pulmonar y extrapulmonar, adquirida

mediante inhalación en la estructura alveolar del pulmón de núcleos de
gotitas que contienen el bacilo de la TBC (Mycobacterium tuberculosis); se
caracteriza por períodos de infección temprana (a menudo asintomática),
latencia y potencial recurrencia”

* American Thoracic Society/ Infectious Diseases Society of America (March 2005)

 TUBERCULOSIS

• Social: Es una enfermedad social con implicaciones médicas, que siempre

ocurre desproporcionadamente entre poblaciones en menoscabo, tales como
mendigos, mal nutridos, y en hacinamiento(1).
• Médico - epidemiológica: Es una enfermedad infecto contagiosa,
transmisible, curable, usualmente crónica, de presentación clínica variable,
producidas por micobacterias del complejo Micobacterium tuberculosis(2).

(1) ATS. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. Am J
Respir Crit Care Med. 161:1376-95, 2000
(2) Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Técnicas Mediterráneo LTA. Santiago de Chile.
2º Edición, 1992
Mycobacterium Tuberculosis
(Bacilo de Koch)
• Bacteria intracelular aerobio
estricto.
• Forma bastoncillo.
• Mide: 0,5µm x 0,3 µm.
• Resiste la decoloración
con alcohol y ácido.

Observación extendido de expectoración

teñido con Ziehl- Nielsen.
TB : Panorama mundial y nacional

• Un tercio de la población mundial esta infectada

• 9 millones de casos nuevos TB por año

•98% se encuentran en Paises en desarrollo

• Ocasiona 2 millones de muertes por año

Perú y Brasil poseen la mayor prevalencia de TB de las
Américas

Perú
> 50%
Brasil

Fuente: Global Tuberculosis Control. WHO Report 2006.

Micobacterias
Clasificación

•No tuberculosas o Atípicas.

•Complejo tuberculoso
Micobacterias Atípicas
Clasificación
• Fotocromógenas: • No Fotocromógenas:
• M. kansasii • M. xenopi
• M. marinum • M. avium
• M. simiae • M. intracellulare
• M. asiaciticum • M. gastri
• Escotocromógenas: • M. Crecimiento Lento:
• M. scrofulaceum • M. fortuitum
• M. aquae • M. chelonnae
• M. gordonae • M. abscessus
• M. smegmatis

Urrutia, Adolfo. Micobacterias Atípicas. Recopilaciones II. 1er. Curso Integral de TBC, 1eras. Jornadas de
Funcionalismo Pulmonar. Homenaje al Dr. Dimas Morales.
Micobacterias
Clasificación

• Complejo Micobacterium tuberculoso:

• M. tuberculosis
• M. bovis
• M. africanum
• M. microti
• M. canetti

ATS. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. Am J Respir
Crit Care Med. 161:1376-95, 2000
Pared celular micobacterial: 1-lípidos externos, 2-ácido micólico,
3-polisacáridos (arabinogalactano), 4-peptidoglicano, 5-membrana
plasmática, 6-lipoarabinomanano (LAM), 7-fosfatidilinositol manosido,
8-esquema de la pared celular.
Transmisión
TRANSMISIÓN
• Se propaga de persona a persona a través del aire.
• Se transmite al inhalar el núcleo de las gotas (droplet nuclei) de Pflüger y
llega a la parte mas periférica del pulmón(1).
• Los núcleos miden entre 1 – 5 micras de diametro y contiene dos o tres
bacilos(1,2).
• Se producen al toser, estornudar, cantar o hablar(2).
• Puede mantenerse en el aire por largos períodos de tiempo(3).

(1) Edwards et al. The inmunology of mycobacterial disease. Am Rev Respir Dis. 134:1062-71. 1986
(2) Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Técnicas Mediterráneo LTA. Santiago de Chile. 2º Edición,
1992
(3) Riley, R. Airborne infection. Am J Med. 57:466-75. 1974
Factores de riego
 TBC: FACTORES PREDISPONENTES.
• Del bacilo: virulencia; cantidad inoculada.
• Del ambiente: hacinamiento.
• Del huésped:
a) Fármacos como ciclofosfamida, prednisona.
b) Infecciones virales como el VIH.
c) Otras: Diabetes Mellitus, linfomas.
d) Desnutrición: proteica, alcoholismo.
• Edad: en los extremos de la vida.
• Raza: menor en europeos, mayor en negros.
 PATOGENESIS
• Bacilo se implanta en bronquiolo o alveolo.
• Respuesta monocitaria a las 48 h por macrófagos alveolares.
• Crece lentamente: cada 25 a 32 horas dentro del macrófago.
• No hay respuesta inmediata del huésped por carecer de endotoxinas.
• Diseminación linfática a ganglios linfáticos hiliares, y luego vía sanguínea
a otros sitios.

(1) ATS. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. Am J Respir Crit Care Med. 161:1376-95, 2000
(2) Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Técnicas Mediterráneo LTA. Santiago de Chile. 2º Edición, 1992
 PATOGÉNESIS
• Macrófagos y Linfocitos T activados forman granulomas que limitan la
propagación. Liberación de mediadores.
• Respuesta inmune celular aparece de 2 a 12 semanas (103-104 bacilos),
PPD detectable.
• Bacilos en centro del granuloma (necrótico). Pequeño número puede
permanecer viable.

(1) ATS. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. Am J Respir Crit Care
Med. 161:1376-95, 2000
(2) Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Técnicas Mediterráneo LTA. Santiago de Chile. 2º Edición,
1992
TBC Primaria.
• Aparece consecutiva a infección inicial.
• Localizada principalmente en campos medios e inferiores de los
pulmones.

 Localización más frecuente:

Lóbulo Medio Derecho:
Rodeado más densamente
por nodulos linfáticos.
TBC Primaria.
2 Formas de evolución:
PROGRESIÓN PRIMARIA

PRIMOINFECCIÓN COMPLEJO
PRIMARIO

CURACIÓN.
Bacilos en inactividad metabólica
TBC Primaria
• En el período de multiplicación previo a Respuesta Inmune, hay
invasión torrente sanguíneo, produciéndose diseminación.

TBC EXTRAPULMONAR.

• Frecuente: Adenopatías hiliares o paratraqueal.

 Inmunidad específica lesiones granulomatosas: constituidas

por la acumulación de macrófagos activados, células epitelioides,
células gigantes y linfocitos.
 TBC Primaria
• Aparición Necrosis Caseosa.
• Aunque el M. tuberculosis puede sobrevivir, su crecimiento queda
inhibido ( PO2, pH ácido).
Algunas lesiones en parénquima
pulmonar y en ganglios linfáticos
curan mediante fibrosis y
calcificación

Complejo de Ghon.
TUBERCULOSIS PULMONAR POSTPRIMARIA

• PUEDE OCURRIR POR 3 MECANISMOS:

1.Progresión directa de una primoinfección pulmonar reciente, adquirida
en la niñez
2.Reactivación (reinfección endógena)
3.Reinfección exógena (superinfección)

• LOCALIZACIÓN:
Segmentos posteriores de los lóbulos superiores.
Segmentos apicales de los lóbulos inferiores.
TBC Postprimaria
 Sinónimos: TBC secundaria, de reactivación del adulto, reinfección
endógena.
• Representa 90% de los casos adultos no –VIH.
• Se debe a la reactivación endógena de una infección
tuberculosa latente. Excepcionalmente exógena.
• Causas:
VIH Desnutrición
OH Insuficiencia Renal
Diabetes Fcos. Inmunodepresores
 TBC Postprimaria
• Multiplicación activa 10-14 días Nº crítico
para producir enfermedad cavitaria.

 Localización más frecuente:

Segmentos apicales y
posteriores de los
lóbulos superiores.
También los segmentos
superiores de lóbulos
inferiores.
Infección latente
Ausencia de síntomas
clínicos de enfermedad,
PPD positivo y/o la
existencia de tractos
fibrocicatriciales en el
estudio de radiografía de
tórax, sugestivos de
tuberculosis antigüa.
Clasificación de los casos de Tuberculosis

Según su • Tuberculosis Pulmonar.

localización • Tuberculosis Extrapulmonar.

Según la historia de • Caso Nuevo.

tratamiento previo • Caso antes tratado.

• Paciente con TB y VIH.

Según la condición • Paciente con TB y sin VIH.
de VIH. • Paciente con TB y estado de VIH desconocido.
 Según la • Caso de TB bacteriológicamente confirmado
Bacteriología • Caso TB clínicamente diagnosticado.

• Caso TB Sensible.
Según la • Caso TB DR:
sensibilidad a •
•
Caso TB monoresistente.
Caso TB poliresistente
drogas • Caso TB MDR
• Caso TB XDR
antituberculosis • Caso TB RR
 Definición TB MDR, TB XDR

TB MDR: Caso con resistencia simultánea a isoniacida y rifampicina por pruebas

convencionales
TB XDR: Caso con resistencia simultánea a isoniacida, rifampicina, una fluoroquinolona y
un inyectable de segunda línea (amikacina, kanamicina o capreomicina) por prueba rápida
molecular o convencionales.

Otros casos de TB drogoresistente: Caso en el que se demuestra resistencia a medicamentos anti-tuberculosis sin
cumplir criterio de TB MDR. Pueden ser:

TB monorresistente: Caso en el que se demuestra, a través de una Prueba de Sensibilidad (PS) convencional,
resistencia solamente a un medicamento anti-tuberculosis.

TB polirresistente: Caso en el que se demuestra, a través de una PS convencional, resistencia a más de un

medicamento anti-tuberculosis sin cumplir criterio de TB MDR.
Diagnóstico de Tuberculosis
Métodos de
diagnóstico
bacteriológico

Diagnóstico
Diagnóstico clínico
radiológico
Métodos de Diagnóstico Bacteriológico

Pruebas de
Baciloscopia Cultivo
sensibilidad.
 Prueba de Mantoux
• Reacción de hipersensibilidad tipo
IV (inmunidad celular).
• Inyección intradérmica, en la cara
anterior del antebrazo de PPD, que
es el derivado proteico purificado
de la tuberculina.
• Lectura: 48 y 72 horas  Pápula
• Pápula 10 mm: +
• Contactos de TBC ó VIH: 5 mm +
• Útil principalmente en niños.
 TBC: Diagnóstico: PPD
Reacción ≥ 5mm de Reacción ≥ 10 mm Reacción ≥ 15 mm
induración de induración de induración

Infección por VIH Niños ≤ 5 años.

Conductas riesgo VIH y DM, IRC, silicosis,

Rechazo analítica de neoplasias, baja de peso,
detección de VIH. Sd. Mala absorción.
Tratamiento corticoides Inmigración reciente de
o inmunosupresor países de alta Pacientes sin ninguno de
prolongado prevalencia. los criterios anteriores.
Contacto reciente TBC Residentes y empleados
bacilífera. de centros de salud.
Transplante de órgano Personal laboratorio
sólido. microbacteriología
 Detección de M.tuberculosis en muestra

- Baciloscopia (BAAR) - Cultivo en medio

bacilos ácido-alcohol Löwenstein-Jensen
resistentes - poca carga bacteriana
- Ziehl-Nielsen
- identificación de la cepa
- rápida, barata y muy
eficiente para detectar - estudio de sensibilidades a
pacientes contagiosos los distintos ttos.
Anatomía
patológica

Granulomas con necrosis

caseosa central, que son
altamente sugestivos de la
enfermedad.
Baciloscopía
• 3 muestras de esputo de buena calidad, de primera
hora de la mañana, en días distintos.
• Para detectar al bacilo en las tinciones se estima que
son necesarios 5.000 a 10.000 bacilos/ml.

 Positiva en un 65% de los casos cuando se

procesan tres esputos (95% formas cavitarias)
frente a un 30% con una muestra aislada.
INFORME DE LA BACILOSCOPIA
Prueba MODS (Microscopic Observation Drug Susceptibility)

• Es una prueba fenotípica de tamizaje directa a partir de muestras de esputo con

baciloscopía positiva o negativa, indicada antes o durante el tratamiento anti tuberculosis.

• Diagnostica de manera simultánea tuberculosis y la resistencia a isoniacida y rifampicina.

• Es realizada por el INS y los Laboratorios de Referencia Regional validados por el INS.

• Los resultados se obtienen en promedio entre 7 a 14 días desde el inicio de la prueba.

• La prueba está indicada para la detección de resistencia a isoniacida y rifampicina en

pacientes con TB pulmonar frotis positivo o negativo.
RADIOLOGÍA DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR

• Localización en las partes altas de ambos pulmones.

• Infiltrados acino-nodosos.
• Nódulos pequeños mas o menos localizados.
• Cavidades de paredes limpias.
• Fibrosis y retracciones localizadas.
• Calcificaciones.
• TAC y RMN: Casos complejos.
Derrame pleural
PATRÓN GANGLIOPULMONAR EXTENDIDO CON
INFILTRADO
GRANULOMA BRONQUIECTASIA
NEUMONIA TUBERCULOSA
NEUMONIA TUBERCULOSA
TBC M9LIAR TUBERCULOMA
 PATRON
GRANULOMA FIBRONODULAR Y
CAVITARIO
TBC: Tratamiento:
Drogas
• Bactericidas:
HIN (isoniazida).
 RMP (rifampicina).
 SM (estreptomicina).

Destruyen de forma rápida las micobacterias en crecimiento activo y evitan

el desarrollo de resistencias, en presencia de los tres fármacos.

 Bacteriostático:
 EMB (etambutol)
TBC: Tratamiento:
Drogas
• Esterilizantes:
 Pz (Pirazinomida*).
RMP (rifampicina).
 HIN (Isoniazida).

Administrados durante un tiempo prolongado

eliminan los bacilos intracelulares persistentes y
que están en lesiones caseosas. De esta acción
dependerá el porcentaje de recaídas.
TBC y VIH

Los Macrófagos alveolares y los Linfocitos

CD4 son:

• las principales barreras contra la TB

• las Células Diana del VIH
• Si el sistema imunitario no funciona…
• …el VIH es el mas potente factor de riesgo para TB
Tuberculosis extrapulmonar
Tbc intestinal

TBC CEREBRAL
tratamiento
El tratamiento de la sospecha de tuberculosis en personas
infectadas por el VIH es la misma que para los que no están
infectados de VIH y debe incluir una combinación inicial de cuatro
fármacos de isoniazida , rifampicina , pirazinamida y etambutol (AI )

Un ampliado inicial régimen , incluyendo al menos moxifloxacino o

levofloxacino y un aminoglucósido o capreomicina - se debe utilizar
si hay una gran preocupación acerca de la resistencia a la
rifampicina , con o sin resistencia a otros fármacos (BIII)
Indicación para pacientes con TB sin infección por VIH/SIDA:
- Paciente con TB pulmonar frotis positivo o negativo.
- Pacientes con TB extrapulmonar, excepto compromiso miliar, SNC y osteoarticular.
- Pacientes nuevos o antes tratados (recaídas y abandonos recuperados).

Esquema para adultos y niños:

Primera Fase: 2 meses (HREZ) diario (50 dosis)

Segunda Fase: 4 meses (H3R3) tres veces por semana (54 dosis)
DOSIS DE MEDICAMENTOS

NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL DE LAS PERSONAS AFECTADAS POR TUBERCULOSIS.RM No. 715-2013/MINSA NTS No.
104-MINSA/DGSP-V.01
Esquema para TB extrapulmonar con compromiso del SNC u osteoarticular:
En los casos de TB miliar o extrapulmonar con compromiso del sistema nervioso central
(SNC) u osteoarticular, la duración del tratamiento es de 2 meses la primera fase y 10 meses
la segunda fase.

Primera fase: 2 meses (HRZE) diario (50 dosis)

Segunda fase: 10 meses (HR) diario (250 dosis)

En casos de meningitis, pericarditis y formas miliares en niños y adultos debe añadirse corticoterapia
sistémica a una dosis recomendada de 1 — 1.5 mg/Kg/día de prednisona (o su equivalente) por 2 a 4
semanas, seguido de una disminución progresiva del 30% de la dosis cada semana hasta su suspensión.
Terapia preventiva con isoniacida
En las personas de 15 años o más la dosis de isoniacida es de 5 mg/Kg/día (máximo 300 mg al día)
y en las personas menores de 15 años la dosis es de 10 mg/Kg/día (máximo 300 mg por día), la
que debe administrarse en una sola toma, de lunes a domingo por 6 meses.

En personas con infección por el VIH la duración de la TPI será de 9 meses y deberá acompañarse
de la administración de 50 mg/día de piridoxina.

NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL DE LAS PERSONAS AFECTADAS POR
TUBERCULOSIS.RM No. 715-2013/MINSA NTS No. 104-MINSA/DGSP-V.01
NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL DE LAS PERSONAS AFECTADAS POR TUBERCULOSIS. RM No. 715-
2013/MINSA NTS No. 104-MINSA/DGSP-V.01
NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL DE LAS PERSONAS AFECTADAS POR TUBERCULOSIS. RM No.
715-2013/MINSA NTS No. 104-MINSA/DGSP-V.01
 Sistema automatizado en medio líquido MGIT
(Mycobacterium Growth Indicator Tube)

• Es una prueba fenotípica de diagnóstico de tuberculosis y de

sensibilidad a medicamentos de primera línea (isoniacida,
rifampicina, estreptomicina, etambutol y pirazinamida).
• El resultado se obtiene entre 4 a 12 días desde que el cultivo es
informado como positivo.
• Es realizada en el INS y en Laboratorios Regionales o Intermedios
autorizados por el INS

NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL DE LAS PERSONAS AFECTADAS POR TUBERCULOSIS.RM No. 715-2013/MINSA NTS No.
104-MINSA/DGSP-V.01
 Sistema automatizado en medio líquido MGIT
(Mycobacterium Growth Indicator Tube)

• La prueba está indicada para la detección de TB pulmonar y extra-

pulmonar a partir de muestras de esputo, aspirados bronquiales,
aspirado gástrico, líquidos corporales (excepto sangre y orina), y de
tuberculosis resistente a medicamentos de primera línea, en los
siguientes casos:
• TB en menores de 15 años.
• TB en trabajadores y estudiantes de salud.
• TB en personas coinfectadas con VIH-SIDA.
• TB en personas con comorbilidad: diabetes, insuficiencia renal y hepática,
otros.
• TB en el sistema nervioso central y otras muestras extra-pulmonares.
NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL DE LAS PERSONAS AFECTADAS POR TUBERCULOSIS. RM No. 715-2013/MINSA
NTS No. 104-MINSA/DGSP-V.01
GRACIAS