PROCEDIMIENTO DE ATENCION AL

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PACIENTE QUEMADO

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Francisco José Celada. Servicio de Atención de La aprobación aparece en la
Urgencias 1-1-2 Castilla- La última hoja de este
Carlos Jiménez.
Mancha documento
Lourdes Raposo.
Rosa Miguel.
Raúl Pérez.

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PAGS.
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1ª 03/05/2011 NO

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PACIENTE QUEMADO

INDICE

1. OBJETO.

2. ALCANCE.

3. REFERENCIAS.

4. DEFINICIONES.

5. PROCEDIMIENTO:

A) Medidas generales.

B) Extensión de la superficie corporal quemada (SCQ).

C) Gravedad de las quemaduras.

D) Abordaje del paciente quemado.

1) Valoración primaria.

2) Valoración secundaria.

- Reposición de líquidos.

- Prevención úlceras gástricas de estrés.

3) Analgesia.

- Cloruro Mórfico.
- Fentanilo.

4) Tratamiento específico de las quemaduras.

E) Derivación y traslado.

F) Anexos.

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1. OBJETO

El objeto de este protocolo es establecer unas pautas que sirvan como guía ante la actuación sanitaria en
el paciente quemado para el Servicio de Atención de Urgencias 112 de Castilla-La Mancha.

2. ALCANCE.

Procedimiento dirigido al personal sanitario que desempeña su labor en los recursos asistenciales y/o de
coordinación de la emergencia extrahospitalaria.

3. REFERENCIAS.

- De Los Santos González C.E. Clasificaciones. En: De Los Santos González C.E. Guía Básica para
el tratamiento del paciente quemado [en linea]. 2ª edición. Electrónica. España. Ed. Libros-
electrónicos.net. 2004. Capítulo 4. Disponible en:
http://www.indexer.net/quemados/clasificaciones.htm

- A. Céster Martínez, M. A. Molina Sánchez, C. Gracia Sos, M. Marín Risco, E.

González Peirona, A. Gondra Elguzábal. Valoración de la actuación sanitaria extrahospitalaria en
accidentados trasladados a una unidad de grandes quemados. emergencias 2007;19:129-
135.Disponible en: http://www.semes.org/revista/vol19_3/5.pdf

- F.J. García Amigueti, F. Herrera Morillas, J.L. García Moreno, R. Velázquez

Guisado, S. Picó Tato. Manejo y reanimación del paciente quemado. Emergencias y catástrofes Vol.1
Núm.4 2000 pp 217-224.

- R. Gallardo González, J. G. Ruiz Pamos, R. M. Torres Palomares, J. Díaz Oller. Estado actual del
manejo urgente de las quemaduras (II)-Conducta a seguir ante un paciente quemado, emergencias
2001;13:188 -196. Disponible en: http://www.semes.org/revista/vol13_3/188-196.pdf

- José Ángel Lorente, J. A. Lorente, A. Esteban. Cuidados intensivos del paciente quemado. Editorial
Springer-Verlag Ibérica. Barcelona 1998

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4. DEFINICIONES.

- Quemaduras de primer grado: Afectación sólo de epidermis. El área quemada presenta

eritema, color rojo o rosado brillante, seca y progresivamente pruriginosa. Hiperálgica.

- Quemaduras de segundo grado:

.-Superficial: Afectación de epidermis y parte de dermis.

Aparece eritema y flictenas o ampollas muy dolorosas.
.-Profundo: Afectación hasta la dermis.
Tono rojizo plateado, sin ampollas. Hipoalgesia.

- Quemaduras de tercer grado: Afecta a todo el espesor de la piel. Dolor prácticamente

ausente. El área quemada presenta aspecto desde nacarado hasta negro por
carbonización. Consistencia acartonada.

5. PROCEDIMIENTO.

Las quemaduras son lesiones tisulares corporales producidas por energía térmica en
forma de radiación, producto químico o contacto eléctrico.
Ante un paciente que presenta quemaduras realizaremos una evaluación rápida del
entorno para establecer las medidas de autoprotección pertinentes y mantener la distancia
de seguridad oportuna, en colaboración con los equipos de rescate y extinción.

A) Medidas generales.

Una vez asegurado el escenario:

• Quemaduras por llama: Las mantas ayudarán a extinguir el fuego. Hacer rodar al
paciente para extinguirlo si fuera necesario y/o hacer uso de espuma antiincendios. Si la
ropa está adherida a la piel quemada no se debe tirar de ella y se recortará para eliminarla.
• Evitar hipotermia durante el enfriamiento del paciente quemado.
• Sospechar posible intoxicación por monóxido de carbono en ambientes cerrados: retirar a
la víctima del foco y administrarle oxígeno 100%.
• Los polvos químicos deben cepillarse con cuidado antes del lavado con agua. En las
quemaduras químicas se irrigará con agua o SSF abundantemente. No se recomienda
utilizar agentes neutralizantes.
• Asegurar el corte de la corriente eléctrica de la fuente en caso de quemaduras eléctricas.

B) Extensión de la superficie corporal quemada (SCQ).

En el caso de 2º y 3º grado, se calcula utilizando la “regla de los 9” para mayores de
15 años.

Cabeza y cuello: 9%
Tronco anterior: 18%
Tronco posterior: 18%
Miembro superior: 18% (9% x 2)
Miembro inferior: 36% (18%x2)
Genitales: 1%
Mano: el dorso o la palma equivale al 1% de SCQ.

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C) La gravedad de las quemaduras.

Determinada por diferentes aspectos:

• Extensión: Se estima que una superficie quemada >25% en adultos y > 20% en niños y
ancianos de SCT define la gravedad.
• Edad: Niños y ancianos son más lábiles a nivel orgánico.
• Profundidad: Cuanto más profunda es la quemadura, mayor riesgo de infecciones y
secuelas.
• Patología previa: La existencia de patología previa empeora el pronóstico.
• Lesiones asociadas: Traumatismos, tóxicos inhalados… agravan el pronóstico.
• Localización: Las áreas de peor pronóstico son cara, cuello, cráneo, manos, axilas,
genitales y pliegues de flexoextensión.
• Tipo de quemadura: Se considerarán siempre graves las quemaduras químicas y
eléctricas.

D) Abordaje del paciente quemado.

El paciente quemado será considerado como un politraumatizado, pues las lesiones por
quemadura pueden enmascarar traumatismos producidos con anterioridad o de forma
simultánea a la quemadura.

D.1) Valoración primaria.

A. Apertura de la vía aérea con control cervical.

B. Asegurar ventilación: Ante una mínima sospecha de lesión de la vía

aérea, efectuar aislamiento de la misma mediante IOT sin esperar
a la aparición de signos de dificultad respiratoria u obstrucción de la vía
aérea. Se desaconseja la realización de traqueotomía de urgencia.
Identificar precozmente problemas agudos que comprometan la
ventilación del paciente como neumotórax,hemotórax, etc. Administrar
oxígeno 100%.

C. Control de hemorragias macroscópicas mediante compresión directa

y elevación del miembro afectado. Canalización de accesos venosos e
iniciar fluidoterapia con 500 ml Ringer Lactato (RL) caliente si es
posible. Monitorización de presión arterial, ECG, frecuencia cardiaca,
saturación de oxígeno, capnografía.

D. Estado neurológico: Valorar nivel de conciencia, escala de Glasgow,

tamaño y reactividad pupilar. Ante sospecha de TCE, evaluar la
presencia de signos de hipertensión intracraneal.

E. Exposición: Retirada de la ropa con control de posible hipotermia.

Colocación precoz de sondas nasogástrica/orogástrica y vesical.

D.2) Valoración secundaria.

Se efectuará un reconocimiento exhaustivo desde la cabeza hasta los pies buscando:

• Lesiones asociadas o concomitantes.
• Evaluación de la respuesta al tratamiento inicial aplicado.
• Reevaluación neurológica: valorar cambios en el estado neurológico en el tiempo.

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• Inmovilización de fracturas y evaluación del control de hemorragias.

• Protección de heridas abiertas con paños limpios.
• Valoración de profundidad, grado y extensión de las quemaduras, cálculo de la SCQ (no
computan las quemaduras de primer grado).
• Revisión de monitorización: ECG, PA, FC, FR, temperatura (central si es posible),
diuresis, glucemia.

- La reposición de líquidos se ha de abordar de forma individualizada:

• Adultos con SCQ mayor del 20%.
• Niños con SCQ mayor del 10%.
• Quemaduras eléctricas, de vía aérea, paciente de edades extremas.
• Paciente con patología previa renal, cardiaca o pulmonar.
• Quemaduras graves: manos, cara, pies, genitales y grandes articulaciones.

La pauta de reposición de RL se realizará mediante el cálculo con Fórmula de Parkland:

4 ml de RL x % SCQ x kg de peso.

Si la SCQ es superior a 50%, se calcula como 50%. La mitad del resultado de las
necesidades calculadas se administra en las primeras 8 horas contadas desde el momento
que se produjo la quemadura y la mitad restante se perfundirá en las 16 horas siguientes.
La dosis de líquido es orientativa y para el control del mismo podemos observar la diuresis,
que ha de mantenerse en 50 ml/h en los adultos, 25 ml/h en los niños mayores de 2 años y
1 ml/kg/hora en los menores de 2 años.

- Prevención úlceras gástricas de estrés: En el caso de paciente con SCQ

mayor del 20%, se administrarán protectores gástricos IV (ranitidina, omeprazol,
pantoprazol).

D.3) Analgesia.

El dolor es un elemento inestabilizador del estado hemodinámico y respiratorio del

paciente y la analgesia facilita la exploración del paciente y la limpieza y tratamiento de la
quemaduras.
En el caso del paciente quemado, la administración de analgesia ha de ser precoz, tan
pronto se disponga de vía de administración eficaz y se utilizan pautas de analgésicos
opiáceos potentes y de inicio rápido:

• Fentanilo (ampollas 3 ml con 150 µg):

o Carga en bolo. Adulto: bolos de 50 - 75 µg. Niños: 0,5-1 µg/kg.
o Perfusión: 1-2 ampollas (150-300 µg) en 50-100 ml de SSF 0,9% a pasar en 10-20 min.

• Cloruro Mórfico (ampollas 1 ml con 10 mg):

o Carga en bolo. Adulto: diluir 1 ampolla con 9 ml SSF 0,9% y administrar 2-3 ml de la
dilución cada 5 min hasta alivio del dolor. Niños: misma dilución administrando 0,1-0,2
mg/kg.
o Perfusión. Adultos: 10 ampollas diluidas en 90 ml SSF 0,9%, obteniendo una proporción
de 1mg/ml, administrando la perfusión a 4 mg/h (4 ml/h). Niños: misma dilución a dosis de
0,02 mg/kg/min.
Tanto en niños como en adultos la dosis se puede modificar paulatinamente según
respuesta, con un amplio margen de seguridad terapéutica.

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Fármaco Presentación Dosis de carga Perfusión

150 µg en 3 ml Adultos: 1 – 2 µg/Kg Adultos: 0´3 – 1´5 µg/Kg/h
Fentanilo Niños: 0´5 – 1 µg/Kg Niños: 1 – 3 µg/Kg/h

10 mg en 1 ml Adultos: 0´05 - 0´2 mg/kg. Adultos: 1 – 5 mg/h

Cloruro Mórfico Niños: 0´1 - 0´2 mg/Kg Niños: 0´02 – 2 mg/Kg/h

D.4) Tratamiento específico de las quemaduras.

Tanto en la realización de desbridamiento o escarotomías como en la aplicación de

hidrogeles existe mucha controversia y recomendaciones discordantes en la literatura
consultada, por lo que éstos se harán en función de las recomendaciones contempladas
en los procedimientos específicos consensuados con las Unidades de Quemados o de
Cuidados Intensivos que vayan a ser receptoras de dichos pacientes.

E) Derivación y traslado.

Según la gravedad de las quemaduras, está indicado el traslado del

paciente a Centro Sanitario de diferente nivel para la estabilización previa del paciente si
fuera precisa y el tratamiento definitivo de las quemaduras en un momento inicial o
diferido.

Unidad de Ingreso Adultos Niños y ancianos

Quemaduras de 2º con extensión > 25% SCQ
Quemaduras de 2º con extensión >20% SCQ
Quemaduras de 2º localizadas en cara, cuello, cráneo, axilas, manos, pies, genitales y pliegues de
flexoextensión, independientemente de la SCQ
Quemaduras de 3º con extensión > 10% SCQ
Quemaduras con patología asociada grave

Ingreso en Unidad de Quemados o en Hospital de Tercer Nivel

Quemaduras eléctricas y químicas
Quemaduras de 2º con extensión entre 15 – 25 % SCQ
Quemaduras de 2º con extensión entre 10 – 20 % SCQ

Ingreso en Hospital Comarcal de referencia

Quemaduras de 3º que ocupan entre 2 y 10 % de SCQ
Quemaduras de 2º con menos de 15% de SCQ
Quemaduras de 2º con menos de 10% de SCQ

Tratamiento ambulatorio
Quemaduras de 1º
Quemaduras de 3º cuando afecta a menos del 2% de SCQ

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F) ANEXOS

Cálculo superficie corporal quemada

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Fórmulas para la reposición hidroelectrolítica del paciente quemado

Modificado de Fernández Jiménez I et al13

Fórmula Parkland Brooke Shrine

Cálculo de la reposición Lactato de Ringer: Lactato de Ringer: Lactato de Ringer:

3-4 ml/kg/% SCQ + 2 ml/kg/%SCQ + 5000 ml/m2SCQ +
necesidades basales. necesidades basales. 2000 ml/m2 superficie
corporal.

Forma administración 50% en las primeras 8 horas
y 50% en las siguientes 16
horas. Después dextrosa 5%,
Na+, K+ y albúmina según
necesidades.
50% en las primeras 8 horas
y 50% en las siguientes 16
horas.
50% en las primeras 8 horas
y 50% en las siguientes 16
horas.
Después 3750 ml/m2SCQ +
1500 ml/m2 superficie
corporal.

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