HISTORIA CLÍNICA PEDIATRICA

Universidad Particular de Chiclayo

Facultad de Medicina
Escuela Profesional de Medicina Humana

PEDIATRIA II

HISTORIA CLÍNICA PEDIATRICA

DOCENTE : DR. Edwin Gustavo Sandoval Torres.

ALUMNO : SAAVEDRA PERALTA, Saúl.

Chiclayo, octubre de 2017

 HISTORIA CLÍNICA PEDIATRICA

I. ANAMNESIS:

1. FILIACIÓN:
 APELLIDOS Y NOMBRES : Tucto Fernandez Thiago.
 EDAD : 1 año y 3 meses.
 SEXO : Masculino. RELIGIÓN : Católica.
 FECHA DE NACIMIENTO : 28/06/2016 LUGAR DE NACIMIENTO: Jaén.
 DOMICILIO : Jr. Junin 720 Jaén. PROVINCIA : Jaén
 NOMBRE DE LA MADRE : Rosa Fernandez Damian.
 NOMBRE DEL PADRE : Mayer Tucto Portocarrero.
 TELÉFONO : 957966906
 INFORMANTE : Madre. PARENTESCO CON EL PACIENTE: Hijo.
 FECHA DE INGRESO EMERGENCIA: 30/09/2017 HORA: 14:30
 FECHA DE INGRESO AL SERVICIO : 30/09/2017 HORA: 22:30

2. ENFERMEDAD ACTUAL
 TIEMPO DE ENFERMEDAD: 3 meses.
 INICIO: Incidioso CURSO: Progresivo.
 SIGNOS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES: Asintomático.
 RELATO CRONOLOGICO:
Thiago es un niño de 1 año y 3 meses de edad que desde hace aproximadamente 3 meses inicia
a presentar diferentes cuadros clínicos; este inició en julio del presente año con un cuadro de
petequias en ambos miembros inferiores, acompañado de múltiples hematomas de diámetros
variable en MMII, sangrado nasal a predominio derecho de 6 a 8 gotas aproximadamente además
se agregó un cuadro de diarrea en número de 6 – 8 veces por día de 15 días de duración de
características liquidas con moco sin presencia de sangre, motivo por el cual fue referido a este
nosocomio donde se le diagnóstico de PTI para la cual recibió tratamiento, 2 meses y 13 días
antes de su ingreso presenta un nuevo episodio de diarrea en número de 5 – 6 por día de
consistencia liquida con moco y sangre (determinada por análisis) de 7 días de duración el 11 de
setiembre presenta un nuevo episodio de diarrea de las mismas características que las anteriores
de 9 días de evolución, sin otros síntomas acompañantes. El 30 de setiembre presenta un cuadro
gripal, sin fiebre ni moco el cual es tratado por la madre con Nastizol Junio®, posteriormente
fue para realizarse análisis de control en un laboratorio particular en donde se tiene resultados
con 33 000 plaquetas, posteriormente 3 días después nuevamente se realiza un nuevo control en
donde se tiene como resultado de 28 000 plaquetas motivo por el cual deciden referirlo del
hospital de Jaén a este nosocomio ingresando por emergencia para su manejo.

 TRATAMIENTO RECIBIDO (ANTES DE LA HOSPITALIZACION :

1. Inmunoglobulina 6 dosis.
2. Antibiótico (no recuerda la madre).
3. Antibiótico + inmunoglobulina G IV 4 dosis + floratil + tioctan plus.
4. PREDNISOA 10 mg posteriormente es reducida la dosis a 7.5 mg.

3. FUNCIONES BIOLÓGICAS
o APETITO : Conservado.
o SED : Normal.
o HECES : 3 – 4 veces por dia.
o ORINA : Normal (4 – 5 veces por dia)
o SUEÑO : Conservado.
o VARIACION PONDERAL (PESO): Adecuado para su edad.
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4. ANTECEDENTES

ANTECEDENTES FISIOLOGICOS:

PRENATALES:
 N° DE GESTACIÓN: 1 CPN: SI (X)NO ( ) N° DE VECES:8 INSTITUCION :hospital de Jaén
 EVENTUALIDADES EN EL EMBARAZO
1° TRIMESTRE: 2° TRIMESTRE 3° TRIMESTRE: prurito corporal (8º mes).

NATALES:
 PARTO: EUTÓCICO ( ) DISTÓCICO (X ) EG: 37 ss
 ATENCIÓN: DOMICILIARIA ( ) INSTITUCIONAL: (X) ESPECIFICAR: hospital de Jaén.
 LLANTO INMEDIATO AL NACER: SI (X) NO ( ) INICIO DE LA SUCCION (48 horas)
 APGAR: PESO AL NACER: 3 200 gr TALLA: 51 cm PC: cm
 ALTA CONJUNTA: SI (X) / NO ( )
 COMPLICACIONES: SI ( ) / NO (X)
o ESPECIFICAR COMPLICACION

POSTNATALES:

A) ALIMENTACIÓN:
 LM EXCLUSIVA : SI ( ) / NO (X) ( DURANTE MESES )
 LACTANCIA ARTIFICIAL: SI (X) / NO ( )
o (EDAD INICIO : Desde nacimiento / DURANTE: 1año 3 meses MESES ) ESP. FORMULA:
EMFAMIL.
 LACTANCIA MIXTA: SI (X) / NO ( )
o (EDAD INICIO : desde el nac. / DURANTE 15 MESES ) ESP. FORMULA: SIMILAC
 ALIM. COMPLEMENTARIA: EDAD INICIO: 6 MESES.
 DIETA O ALIMENTACIÓN ACTUAL: VARIADA.
 ALERGIA ALIMENTARIA: ESPECIFICAR

B) DESARROLLO PSICOMOTOR
 EDAD CONTROL
 CEFÁLICO: 3 MESES TORÁCICA (SEDESTACION: 6MESES / GATEO : 10 MESES ) MARCHA:
11 MESES.
 LENGUAJE: MAMÁ, PAPÁ, TETA
 SOCIABILIDAD: 5 MESES
 ESCOLARIDAD:

C) INMUNIZACIONES: CARNET DE VACUNACION SI (X ) NO ( ).

Nota: las vacunas que corresponden a los 2 meses según el calendario de vacunación, se administraron a los 4
meses
RN 2m 4m 6m 7m 8m 12m 15m 18m 4a 10a
porque
BCG X presentó
HVB X un
APO 1° 2° 3° cuadro
PENTAVALENTE 1° 2° 3° de
DPT,VHB,HI TIPO B
infección
ROTAVIRUS 1° 2° urinaria
NEUMOCOCO 1° 2° 3° a los 2
INFLUENZA 1° 2° meses de
SPR 1° REF edad.
ANTIAMARILICA 1°
DPT 1°REF 2°REF
VPH 1 2 3
VARICELA
HVA
MENINGOCOCO
DENGUE
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ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

 ENFERMEDADES ANTERIORES: ORDEN CRONOLOGICO

ESPECIFICAR EDAD / DIAS DE HOSPITALIZACION /TRATAMIENTO RECIBIDO.
- 3 meses de edad ITU tratamiento ambulatorio (ATB) que no recuerda.
- 1 año 21 dias: cuadro diarreico + petequias en MMII/ 13 días/ duración del tto 7 días.
- 1 año 1 mes: cuadro diarreico/ 9 dias/ ATB.
- 1 año 2 meses y 13 dias: cuadro diarreico/ 6 días/ TIOCTAN + FLORATIL.
- 1 año 3 meses 3 dias: plaquetopenia moderada/26 dias/ IgG

 INTERVENCIONES QUIRURGICAS: ninguna.

 ALERGIAS / RAM /TRANSFUSIONES: 2 unidades de plaquetas (21/10/2017).

ANTEDENTES FAMILIARES
 PATOLOGIAS DE PADRE: Gastritis.
 PATOLOGIAS DE MADRE: niñez, dolor en MMII derecho.
 PATOLOGIAS DE HERMANOS
 PATOLOGIAS DE OTROS (ABUELOS ,TIOS ETC): tía Ca de mama.

VIVIENDA:
 MATERIAL: Noble N° HABITACIONES: 8 N° PERSONAS/HABITACIÓN: 2
 SERVICIOS: LUZ: SI (X) NO ( ) AGUA: SI ( X) NO ( ) DESAGÜE: SI (X) NO ( )
 ELIMINACIÓN DE EXCRETAS: SILO (X) AIRE LIBRE ( ) SSHH ( )
 REFRIGERADORA SI (X) NO ( )
 ANIMALES DOMÉSTICOS: SI ( ) NO (X) ESPECIFICAR:
 INSECTOS: SI ( ) NO (X) ESPECIFICAR:
 ROEDORES: SI ( ) NO (X) ESPECIFICAR:
 ALIMENTACIÓN FAMILIAR: BALANCEADO: SI (X) NO ( ) ESPECIFICAR:

OCUPACIÓN
 PADRE:
TRABAJO ESTABLE (X) TRABAJO EVENTUAL ( ) DESEMPLEADO ( )
 MADRE:
 TRABAJO ESTABLE (X) TRABAJO EVENTUAL ( ) DESEMPLEADO ( )
 INGRESO MENSUAL: 2000 soles.
 GASTOS/ DIA EN ALIMENTACIÓN FAMILIAR: 50 soles aproximadamente.

ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS
 CONTACTO TBC: No
 VIAJES: Si (Chachapoyas por motivos de trabajo)
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II. EXAMEN FÍSICO FECHA: 23/10/2017 HORA: 9:50 am.

1. SOMATOMETRIA
 PERÍMETRO CEFÁLICO: 47 cm PERCENTIL: PC NORMAL DESVIACION ESTANDAR (Z-
SCORE): 0.1
 PESO: 10 Kg. PERCENTIL P/E: entre p15 y P50 DESVIACION ESTANDAR (Z- SCORE): - 0.3
 TALLA: 78 cm PERCENTIL T/E: p50 DESVIACION ESTANDAR (Z -SCORE): 0
 IMC PERCENTIL P/T: ligeramente debajo del p50 DESVIACION ESTANDAR
(Z -SCORE):- 0.3
 SUPERFICIE CORPORAL: 0.47 m2

2. SIGNOS VITALES
 PA: PAM: SENTADO (X ) SUPINO ( )
 FC: 108 X MIN FR: 28 X MIN SATO2:
 T°: °C ORAL ( ) AXILAR ( ) RECTAL: ( )

3. EXAMEN GENERAL:
 ECTOSCOPIA: lactante con adecuado estado general, hidratado y nutrición adecuada, colaborador.
 PIEL: normotermica, de coloración adecuada para su edad y etnia.
 TCSC: conservado, no edemas.
 SISTEMA LINFÁTICO: no adenopatías, ni estasis.
 SISTEMA LOCOMOTOR:
o TEST ORTOLANI/ BARLOW: no aplica.

 SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR:
o EXTREMIDADES: simétricas con adecuado trofismo.

4. EXAMEN REGIONAL
CABEZA: normocefalo.
 OJOS: simétricos, isocoricos, fotoreactivos.
 NARIZ: simétrica, ausencia de secreción nasal, permeable y humeda.
 OÍDOS: simétricos, permeables.
 BOCA: DENTICION: 3 dientes superiores y 2 dientes inferiores.
 OROFARINGE: no aplica.

CUELLO: simétrico, no adenopatías, ni cicatrices. Trofismo conservado.

TORAX:
 TÓRAX Y PULMONES: simétrico, Murmullo vesicular adecuado, ventilando ambos campos
pulmonares.
 APARATO CARDIOVASCULAR: a la auscultación ruidos rítmicos, no soplos.
PULSOS PERIFÉRICOS: simétricos tanto en MMII y MMSS
LLENADO CAPILAR: menor de 2 segundos.

ABDOMEN: blando depresible, no doloroso, sin sicatrices ni circulación colateral.

GENITOURINARIO: no aplica.

SISTEMA NERVIOSO: no evaluado.

III. IMPRESION DIAGNOSTICA :

1. DIAGNOSTICO PRINCIPAL (ES): Púrpura trombocitopénica idiopática CIE -10 (D69.3).

Trombocitopenia idiopática CIE-10 D69.3

2. DIAGNOSTICO SECUNDARIO (S): Petequias CIE-10: R23.3.

Epistaxis CIE-10: R04.0

3. DIAGNOSTICO NUTRICIONAL : Ganancia inadecuada de peso o talla (P/E, IMC/E y T/E) en niños y
adolescentes. CIE -10: Z724

4. DIAGNOSTICO PSICOMOTOR: adecuado desarrollo psicomotor CIE -10

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PRESENTACION DE LA DISCUSION DE LA HISTORIA

CLINICA PEDIATRICA
1. DATOS BASICOS:
 Edad: 1 año 3 meses.
 Masculino.
 Peso: 10 kg
 Talla: 78 cm.
 Adecuada nutrición.
 Plaquetopenia Moderada.
 Petequias en MMII.
 Epistaxis.
 Diarreas a repetición.
 Lactancia materna + formula láctea.
 Parto distócico
2. DIAGNOSTICO SINDROMICO: Síndrome Hemorrágico.

3. DIAGNOSTICOS DEFINITIVOS: Purpura Trombocitopenica Idiopática.

4. DISCUSION DE LOS DIAGNOSTICOS Y TRATAMIENTOS RECIBIDOS.

Un síndrome hemorrágico (SH), como el presente, puede deberse a trastornos de las paredes de los
vasos sanguíneos, trombocitopenias o déficit de factores de coagulación. Declarativamente, petequias
y equimosis son hemorragias en piel y mucosas, debidas a deficiencias de la hemostasia primaria.
Aunque los enfoques clínicos estipulan que las petequias orientan a trombocitopenias y las equimosis
a déficits de factores de coagulación, esta descripción no siempre se ajusta a lo establecido porque las
equimosis podrían corresponden a conglomerados de petequias previas.
Respecto a la extensión es sistémica y severa por el nivel de plaquetas, el mismo que nos debe obligar
a realizar un examen neurológico detallado para descartar hemorragias intracraneales. La literatura
refiere que recuentos plaquetarios inferiores a 20.000/mm3, conllevan a un mayor riesgo de
hemorragias internas y sangrado del sistema nervioso central.
El termino purpura acuñado hace más de 100 años ha desaparecido desde el 2010 en las principales
guías del mundo, dando paso a uno más simple: TI, primaria o secundaria.
Las trombocitopenias se deben a producción defectuosa de las mismas, aumento de su destrucción y
secuestro plaquetario. En tanto, una producción defectuosa se asocia a plaquetas de reducido tamaño,
no observables en los hemogramas y ser el secuestro plaquetario una consecuencia de
hiperesplenismos asociados a bazos grandes (no identificado en el examen físico).
En el abordaje inicial en este caso se debe priorizar 2 aspectos a) valorar el riesgo hemorrágico en
órganos internos y b) búsqueda de todas las causas posibles. En este punto, paralelamente o antes es
de utilidad la realización de un mielograma que diferencia entre orígenes centrales o periféricos. Una
hiperplasia megacariocitica establecería una trombocitopenia de origen periférico.

El diagnostico de una TI, requiere 5 criterios : I) trombocitopenia en dos recuentos, realizados en días
diferentes II) exclusión de otras enfermedades III) hiperplasia megacariocítica IV) presencia de
anticuerpos antiplaquetarios y V) respuesta al tratamiento autoinmune. La hiperplasia megacariocítica
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en el mielograma y la respuesta al tratamiento anti-inmune con elevación de plaquetas a 54 000xmm3,

permite cumplir con 4 de cinco criterios, estableciéndose el diagnostico de una TI, de presentación en
adultos.

El tratamiento recibido: PREDNISONA 10 mg/kg/dosis intravenoso cada 8hs por 3 días,

sustituido luego se redujo a 7.5 mg/kg/dosis. fue exitoso. Los esteroides permiten que 2/3 de los
pacientes eleven sus recuentos plaquetarios por encima de 50 000/mm3. Los efectos adversos de los
esteroides sobre la mucos gástrica son contrarrestados con la adicion de un inhibidor de los receptores
H2 de la histamina.

5. BIBLIOGRAFIA ACTUALIZADA (2015)

1. Mendoza Contreras, Maximiliano Nieva. TROMBOCITOPENIA INMUNE, CLÁSICA
referida 29 de octubre del 2017. 20:10 link disponible en URL//
http://cuerpomedico.hdosdemayo.gob.pe/index.php/revistamedicacarrionica/article/view/109/
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2. Rodríguez Peralta. Y. “Características Clínicas y Epidemiológicas de los pacientes con

diagnóstico de Trombocitopenia Autoinmune en el servicio de Hematología del Hospital
Infantil Manuel de Jesús Rivera en el período Enero de 2010 a Diciembre de 2015” referida
29 de octubre del 2017. 16.20. Link disponible en URL//
http://repositorio.unan.edu.ni/3026/1/77306.pdf