Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
Kepada
Yth. Ketua MTKI melalui MTKP Nusa Tenggara Barat
Di
Mataram
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Sapruddin
Tempat/Tanggal Lahir : Dusun Kerekeh, RT/RW 002/002, Desa Kerekeh, Kecamatan
Unter Iwes
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan Keperawatan : DIII-Keperawata
Tahun Lulus : 2011
Alamat : Dusun Kerekeh, RT/RW 002/002, Desa Kerekeh, Kecamatan
Unter Iwes
No. Telp / HP : 082339781727
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Tanda registrasi (STR).
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
1. Biodata Usulan STR NAKES
2. Foto copy Ijazah (Legalisir basah) : 4 Lembar
3. Foto copy Sertifikat Profesi (Leglisir basah) :-
4. Surat Pernyataan Mengucapkan sumpah / janji profesi :-
5. Pas Photo dasar merah 4x6 : 4 Lembar
3x4 : 1 Lembar
2x3 : 4 Lembar
6. Foto copy KTP : 3 Lembar
7. Foto copy SERKOM (Leglisir basah) :-
8. Surat Rekomendasi dari PPNI : 1 Lembar
9. Surat Pernyataan mematuhi dan meaksanakan ketentuan
Etik Profesi (Materai 6000)
10. Surat keterangan sehat fisik dan mental : 1 Lembar
11. Bukti setoran asli beserta foto copy : 3 Lembar
12. Surat Tanda Registrasi ( STR) asli yang sudah habis masa berlakunya beserta foto copy
13. Satuan kredit profesi (25 SKP)
Demikian surat permohonan ini saya buat dan atas perhatian bapak / ibu saya ucapkan banyak
terima kasih
Sumbawa Besar , 5 Desember 2017
Pemohon
Peserta
Kepada Yth.
Ketua DPD PPNI Kabupaten Sumbawa
Di tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama lengkap (termasuk gelar) : Sapruddin, A. Md. Kep
Alamat : Dusun Kerekeh, RT/RW 002/002, Desa Kerekeh,
Kecamatan Unter Iwes
Tempat, Tanggal lahir : Sumbawa, 22 Januari 1990
Pekerjaan : Perawat THL
Jenis kelamin : Laki-laki
Lulus Pendidikan Perawat tahun : 2011
Nama Perguruan Tinggi : AKPER SAMAWA
NIRA PPNI : 52040006426
No SERKOM :-
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat
untuk mengajukan surat tanda registrasi.
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :
1. Foto copy KTP
2 Ijazah DIII Keperawatan
3. Pas foto ukuran 4 x 6 cm dua lembar
Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak/ Ibu, saya ucapkan terima kasih.
Catatan:
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan
komponen dan ada berkas pendukungnya
C. Data Kegiatan Ilmiah
Tahun
No Komponen Berkas Pendukung
2013 2014 2015 2016 2017
Khusus untuk Sebagai Pengurus PPNI sesuai tingkatannya (DPP PPNI, DPW PPNI Provinsi,
DPD PPNI Kab/ Kota, DPK PPNI, DPLN PPNI, Ikatan dan Himpunan) dalam satu periode
kepengurusan.
Berkas pendukung:
1. Salinan Surat keputusan sebagai pengurus (dalam satu peiode kepengurusan)
2. Salinan surat tugas mengikuti kegiatan rapat kerja/ MUNAS/ MUSWIL/ MUSDA/
Konggres yang diselenggarakan oleh PPNI atau Badan Kelengkapan PPNI
Mengetahui, Pemohon
Verifikator DPD PPNI Kab/Kota DPK PPNI/ Individu Perawat*)