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S A LU D M E N TA L Y C O M U N I D A D

Año 3, Nº 3 - Diciembre de 2013 - ISSN 2250-5768

Departamento de Salud Comunitaria


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© VLADIMIR MERCHENSKY

Reformas en Salud Mental.


Dilemas en torno a las nociones,
conceptos y tipificaciones
Silvia Faraone
Lic. en Trabajo Social. Dra. de la Universidad de Buenos Aires en Ciencias Sociales. Titular de la Cáte-
dra de Problemáticas de la Salud Mental en la Argentina. Facultad de Ciencias Sociales, UBA. Investi-
gadora del Instituto de Investigaciones Gino Germani. Facultad de Ciencias Sociales, UBA.

Resumen Abstract
En la Argentina la ley 26.657 sancionada en el año In Argentina, 26.657 Law, promulgated in 2010,
2010 impone un proceso de reforma en el campo de la imposes a reform process in mental health field that
salud mental sin precedente para este país y para Amé- has no precedents in the country neither in Latin
rica Latina. Esta legislación basada en los derechos hu- America. This legislation is based in the human rights
manos de los usuarios de los servicios de salud men- of the mental health services’ users, and enters a crisis
tal, pone en crisis la propia construcción histórica de in the very historical construction of the problem’
la enunciación del problema sobre el cual se interviene. enunciation in which it intervenes.
Si bien la ley establece la noción de padecimiento Even if the law establishes the notion of psychic
psíquico, su reglamentación avanza sobre otras nocio- suffering, its regulation moves forward on other
nes tales como trastorno y enfermedad. Así, la conso- notions such as disorder and disease. The consolidation
lidación de estas formaciones discursivas supone asu- of this discursive formations lead to suppose this
mir estos enunciados articulados con prácticas sociales enunciations in its articulations with specific practices.
concretas. Éstas ubican puntos de conflicto en los pro- They locate conflict points in transforming processes
cesos transformadores y sobre los cuales se armonizan on which heterogeneous and in tension interventions
intervenciones heterogéneas en tensión permanente. are harmonized.
En este artículo se despliegan y problematizan es- This article unfolds and problematizes different
tos diferentes enunciados desde una perspectiva his- enunciations from a historical perspective. They
tórica. Los mismos identifican una problemática di- identify a vague problematic that supposes a variety
fusa que supone una diversidad de significados y que of meanings and that involves the production of social
involucran la producción de prácticas sociales e inter- practices and diverse interventions, with mechanisms
venciones diversas con mecanismos no homologables that are not comparable to juridical tutelary and
de tutela jurídica y de igualdad de derechos. equality of rights.

Palabras clave Key words


Enfermedad mental - Trastorno mental - Discapa- Mental disease - Mental disorder - Mental disability -
cidad mental - Padecimiento psíquico. Psychic suffering.

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Introducción pletas, con regularidades y dispersiones, que supone
una diversidad de significados y que involucran la pro-
Hablar de las nociones, conceptos, tipificaciones ducción de prácticas diversas y mecanismos no homo-
en el campo de la salud mental exige recorrer un ca- logables de tutela jurídica y de igualdad de derechos.
mino de especificaciones no poco conflictiva, ya que Metodológicamente, el trabajo propuesto se reali-
las mismas difieren teórica, conceptual y legalmen- zó a través de un relevamiento de fuentes secundarias
te; pero también, desde lo contextual, esos enuncia- con un procesamiento y análisis utilizando el méto-
dos tienen implicancias prácticas, subjetivas y socia- do analítico-interpretativo. El corpus de la fuente do-
les sobre los sujetos portadores de esos significados. cumental incluye legislaciones nacionales, interna-
Esa enunciación contribuye diferencialmente a la co- cionales y supranacionales, tratados y manuales de
lonización de la vida del sujeto (Grimberg, 2003; Tam- clasificación, artículos académicos, así como sitios de
burrino, 2009). Internet –donde se accedió a información periodísti-
La ley nacional de salud mental 26.657 sanciona- ca, producciones y difusiones que son accesibles por
da en la Argentina en el año 2010 define en su artícu- este medio– (todos ellos se detallan en la bibliografía).
lo primero que tiene por objeto el goce de los derechos
humanos de “aquellas personas con padecimiento men- Enfermedad mental
tal”. La reglamentación avanza sobre la definición de
padecimiento mental y establece “que se refiere a todo La incorporación de un mapa conceptual permite
tipo de sufrimiento psíquico de las personas y/o grupos comprender el modo de definir la enfermedad men-
humanos, vinculables a distintos tipos de crisis previsibles tal y su paralelismo con el proceso diagnóstico y la te-
o imprevistas, así como situaciones más prolongadas de rapéutica de encierro impuesto por la psiquiatría tra-
padecimientos incluyendo trastornos y/o enfermedades”. dicional, así como las diferentes perspectivas que la
A través de las investigaciones realizadas por la au- discuten y cuestionan. Un conjunto de documentos
tora (1) se pudo identificar que las nociones expues- y normativas internacionales debaten la utilidad de
tas por la ley y la reglamentación –padecimiento/ esta noción; por ejemplo, la Asamblea Parlamentaria
sufrimiento, trastorno, enfermedad– involucran di- del Consejo de Europa, ya en 1977, redactó un primer
mensiones históricas, sociales, económicas, mora- conjunto de recomendaciones vinculadas a prácticas
les y epistemológicas que impactan diferencialmente extramurales sobre la situación de las ‘personas con
en la construcción de práctica en el campo de la salud enfermedad mental’ (Council of Europe, 1977). Su im-
mental. Como señala Ana C. Augsburger (2002), esas portancia es relevante a los efectos aquí analizados, ya
nociones organizan tanto saberes populares –conse- que introduce los primeros cambios en la perspecti-
cuencia de experiencias cotidianas– como un cuerpo va de los abordajes en salud mental en torno a proce-
teórico conceptual entramado en prácticas profesio- sos de reforma, pero no acerca de la propia noción de
nales específicas. enfermedad mental. Este documento coloca el térmi-
Son esas enunciaciones expuestas por la ley y la re- no enfermedad mental como un concepto extremada-
glamentación las que guían la discusión abordada en mente difícil de definir, y expresa que esta dificultad
este artículo ya que si bien entre ellas se abren zonas se debe a que el concepto de salud / enfermedad men-
de intersección, lejos de clausurar un problema en el tal cambia con el tiempo y en las distintas regiones, a
campo de la salud mental, instituyen tensiones, dis- la par que surgen nuevas alteraciones psicológicas re-
putas y conflictos. Para abordar este problema, se ras- lacionadas con el ritmo de trabajo, el estrés y los mo-
trea el modo particular por el cual se definen histó- delos sociológicos de la vida moderna.
ricamente esos enunciados, a partir de buscar “sus En ese mismo documento se recomienda redefi-
condiciones de existencia en las prácticas sociales y no en nir otras nociones imbricadas en el campo de la salud
los sujetos” (Murillo, 1997: 30). Se recurre entonces mental tales como: peligrosidad, detención compulsi-
a la construcción de un mapa conceptual, a partir de va, tribunales, o comisiones especiales e independien-
una búsqueda organizada en base a documentos que tes de bienestar mental. Asimismo, insta a los Esta-
permiten avizorar nociones, conceptos, tipificaciones, dos parte a otorgar al paciente mental el derecho de
en las cuales es posible más de una respuesta en forma ser escuchado ante la justicia, y a tomar medidas para
simultánea, incluso a pesar de las contradicciones que reducir las grandes instituciones psiquiátricas y de-
se puedan presentar. Así, estos enunciados responden sarrollar servicios sociales ramificados en la comuni-
a conjuntos expresados y articulados con prácticas dad. Si bien este documento avanza sobre concepcio-
concretas que no forman un sistema homogéneo, sino nes transformadoras en el campo de la salud mental,
que “se articulan en la dispersión, en la diferencia” (Mu- la noción de enfermedad mental reasume un nuevo
rillo, 1997: 34). Enfermedad, trastornos, sufrimien- estatus social que reubica, hasta la actualidad, la rele-
to/ padecimiento, discapacidad mental, identifican vancia y persistencia de este concepto en las prácticas
una problemática difusa, con intersecciones incom- en este campo.

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Discusión socio-antropológica tal, y observa en sociedades primitivas estudiadas por
etnólogos situaciones análogas a las definidas por es-
La interrelación en la construcción de un hilo con- tos como anormales, pero ocupando lugares diferen-
ductual que estudia la enfermedad mental, desde el ciales de la anormalidad. Dice al respecto: “Lo cierto es
método científico de la medicina positivista –pensa- que existen culturas bien descriptas en las cuales los anor-
miento fundado en el modelo anatomoclínico kraepe- males funcionan cómodamente y con honor y, aparente-
liano de fines del siglo X I X y basado en la experimen- mente, sin peligro, ni dificultad para la sociedad”, esta-
tación de síntomas– es debatida desde perspectivas blece que la descripción de esas sociedades, “nos pone
socio-antropológicas, generando un cuestionamiento frente a la evidencia que la anormalidad se define cultu-
sobre la propia noción de enfermedad mental. Así, el ralmente” y que “ninguna civilización puede utilizar en
término de “enfermedad” circunscribe al sujeto de la sus normas tradicionales todo el rango potencial de com-
intervención a la mediación de la biomedicina y, por portamiento humano”. Benedict concluye que, “el con-
lo tanto, la problemática del campo de la salud men- cepto de lo normal, es en realidad, una variante del con-
tal queda capturada por una disciplina que adquiere cepto de «el bien», refiere a lo que la sociedad ha aprobado”
carácter médico y a partir de la cual el hospital asume (Benedict, 1934).
un espacio que está determinado por lo curativo-tera- Por otro lado, John Foley, en un análisis que plas-
péutico (Foucault, 1996). Precisamente este concep- ma Bastide, realiza un intento interpretativo para
to proviene asociado a la medicina biológica, en tér- “hacer salir el problema de lo patológico de la subjetivi-
minos a-históricos, fijo en su diagnóstico, a-cultural. dad de los juicios de valores y darle una base científica;
Desde un trabajo que cuestiona estas perspectivas, no que él elimine los valores, sino que los valores se cons-
en Enfermedad mental y personalidad, Foucault esta- tituyen aquí en «hechos» colectivos, observables y cuan-
blece que no se puede enunciar la noción de enferme- tificables y no como «juicios de valores»” (Bastide, 1998:
dad mental (patología mental) relacionada a la enfer- 92). En este concepto, Foley tiene una interpretación
medad orgánica (patología orgánica), sino que solo sobre lo anormal (patológico) afín a lo desarrollado
se puede pensar ésta asociada a una reflexión sobre por Emile Durkheim en Las reglas del método socio-
el “hombre mismo” (Foucault, 1961). En El poder psi- lógico, quien establece que “un hecho sólo puede cali-
quiátrico, Foucault (2007) retoma esta idea y establece ficarse de patológico con relación a una especie dada” y
que la diferencia entre lo mental y lo orgánico resulta que “las condiciones de salud y de enfermedad no pue-
central ya que pone en juego la posibilidad de estable- den definirse en abstracto y de una manera absoluta”
cer si una determinada situación, una conducta, una (Durkheim, 1991: 58).
forma de actuar, es o no una enfermedad mental, a di- Otros autores del campo social reinterpretan el he-
ferencia de las enfermedades orgánicas que no admi- cho de lo anormal-patológico-enfermedad mental a
ten esta duda. partir de diferentes teorías, particularmente las del
Lo que es y lo que no es enfermedad mental, la ne- “etiquetamiento” y la “teoría de la desviación” (Goff-
bulosidad acerca de esta noción, ha atravesado –y con- man, 1989, 2004; Becker, 1971), y su relación con los
tinúa haciéndolo– el campo de la salud mental en to- procesos de producción. En este argumento, el valor
das sus dimensiones. También en este aspecto los otorgado a lo normal como adaptación, y a lo anor-
diferentes anclajes epistemológicos ubican esta no- mal como desviación, introduce nuevas dimensiones
ción de modo multívoco. El libro de Roger Bastide, So- al análisis de la enfermedad mental, vinculadas a la
ciología de las enfermedades mentales, problematiza la segregación y al castigo en espacios de internamien-
dispersión entre las significaciones otorgadas a la en- to crónico.
fermedad mental y a la psiquiatría social. Este autor Esta perspectiva será reinterpretada por Eugene
plantea que la noción de enfermedad mental acarrea Minkowski al establecer que el enfermo mental (alie-
grandes diferencias de definiciones según las orienta- nado), más que un desviado es un ‘diferente’ que se ha
ciones de los usos del término. Y pone en juego la in- apartado, no respecto a otros hombres como de sí mis-
terrelación entre enfermedad mental y el estudio de lo mo: a partir de esto, el enfermo mental puede expli-
normal y lo anormal (lo patológico), estableciendo que carse “no tanto como un desviado sino un diferente” (ci-
“en el curso de estas discusiones se han ido desprendiendo tado en Canguilhem, 2009: 85).
nociones que interesan a la sociología psiquiátrica tanto Para estos autores del campo social, el “rótulo”, en
como a la etnopsiquiatría” (Bastide, 1998: 90). términos de diagnóstico psiquiátrico, imprime un “es-
El histórico trabajo de Ruth Benedict, publicado en tigma social” (Goffman, 1989) que no se condice en
1934 en el artículo La antropología y el anormal, ya in- términos de enfermedad, sino en un conjunto de valo-
trodujo en ese momento una disputa entre la psiquia- res negativos para el sujeto que lo acarrea. Desde esta
tría y la antropología. Esta autora pone en cuestión las perspectiva, es determinante la noción de “peligrosi-
categorías nosológicas con las cuales los psiquiatras dad” en la construcción del imaginario social sobre la
definen lo anormal en términos de enfermedad men- enfermedad mental.

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En esta dirección, David Rosenhan parte de la hi- blemas que son más graves, o bien diferentes, de los
pótesis de que la noción de enfermedad mental pierde que padecen el resto de los oprimidos o marginados
todo rigor de verdad, al ser determinada por procesos (citado en Menéndez, 1979: 47). Sin embargo no lo-
diagnósticos de escasa seriedad. Los difusos límites gró especificar cuál es esa particularidad que establece
entre normalidad y anormalidad son el enclave que la categoría de gravedad.
Rosenhan pone en cuestión. Señala que “la normalidad La antipsiquiatría inglesa de mediados de siglo pa-
y la anormalidad, el estar sano y el estar loco [enfermo], sado se preguntó también acerca de los límites en la
así como los diagnósticos que se derivan de ellos son posi- producción de las categorías que explican la enferme-
blemente menos determinantes de lo que se cree general- dad mental. La obra del psiquiatra David Cooper cues-
mente” (Rosenhan, 1982: 99). tiona la noción de enfermedad mental, y establece una
crítica a lo que define como la objetivación de los sín-
dromes y síntomas que son observados para confor-
Las corrientes reformistas mar un diagnóstico de enfermedad mental. A partir
En la misma trayectoria que los aportes antropoló- del intento de definir la esquizofrenia, cuestiona los
gicos y sociológicos, un conjunto de autores pertene- enunciados diagnósticos y establece que “se refieren a
cientes al campo de la salud mental –específicamente las perturbaciones externas de un grupo y no a los desór-
vinculados a movimientos de reformas psiquiátricas– denes de las personas que padecen dichos síntomas” (Coo-
también pusieron en duda la construcción del diag- per, 1985: 15).
nóstico psiquiátrico y la propia noción de enfermedad Sin embargo, el anclaje crítico más resonante, desde
mental, tal como se interpreta desde la nosología psi- la perspectiva de la antipsiquiatría, estuvo dado por el
quiátrica. autor húngaro radicado en E E . U U. Thomas Szasz, cuan-
Varios autores ligados a la reforma psiquiátrica en do interpretó que “la categoría enfermedad mental es un
Italia, particularmente Franco Basaglia, centraron mito construido socialmente, una metáfora que equivoca-
el análisis de la noción de enfermedad mental en las damente se ha considerado un hecho real” (Szasz, 1976:
condiciones concretas de producción económico-so- 32). Este autor buscó demostrar que la noción de en-
cial, lo que los llevó a considerar que no se encuen- fermedad mental funciona como un mito. Para Szasz
tra definida por la ideología médica, sino por el siste- “los hombres tienen problemas de la vida, problemas bio-
ma socio-económico que determina sus modalidades lógicos, económicos, políticos y/o psicosociales” (Szasz,
(Basaglia, 1986). La enfermedad mental reviste, en 1976: 33), incorpora dentro de estos últimos a los que
este análisis, un significado distinto según el nivel so- afectan los valores morales y puntualiza que los pro-
cial del enfermo. blemas definidos como enfermedad mental se supedi-
Desde esta perspectiva se le asigna al diagnóstico tan a estos valores. Así, la utilización de la noción de
psiquiátrico un valor de etiquetamiento que codifica enfermedad mental se relaciona con las estructuras de
una pasividad irreversible que, sostiene Basaglia, pue- poder económico-político.
de ser de otra naturaleza; no es siempre, ni únicamen-
te patológica pero, dice, “desde el instante en que se la Síndrome o Trastorno mental
considera únicamente en términos de enfermedad, no en-
tra en duda la significación discriminatoria de ese diag- Otro conjunto de enunciados tipificados en dife-
nóstico” (Basaglia, 1972: 141). Esta construcción deja rentes documentos ubica al sujeto de la intervención
abierto un interrogante acerca del lugar específico en salud mental como portador de síndromes o tras-
de la enfermedad mental en el contexto global de las tornos mentales, redefiniendo así la propia noción de
problemáticas sociales en general. Este será un nue- enfermedad mental. En esta interpretación han te-
vo avance en términos teóricos, que enfatiza la impre- nido un papel prioritario los manuales de clasifica-
cisión de esta noción y el riesgo de englobar las pro- ción internacional, que codifican modos de pensar y
blemáticas sociales como enfermedad, al medicalizar organizar el comportamiento, y los clasifican en ca-
aquello que se percibe como problemático cultural y tegorías nosológicas. Augsburger dice que una clasi-
socialmente. ficación se define como “un sistema de categorías a las
Giovanni Jervis, otro autor italiano y colaborador cuales se asignan entidades mórbidas de acuerdo con cri-
de Basaglia, realiza un intento por encontrar una res- terios preestablecidos” (Augsburger, 2002: 63).
puesta a este interrogante al analizar las variables par- A partir de la noción de trastorno mental, la psi-
ticulares que intervienen para que un comportamien- quiatría, como práctica política, encuentra nuevos ni-
to interpretado como desviación, anormalidad, se chos de control social que instituyen innovaciones
diferencie de otros, en términos sociales, y le incumba al proceso de medicalización, redefiniendo la signifi-
en forma particular a la psiquiatría. El autor estable- cación de lo normal o lo patológico (siempre en tér-
ció que aquellos a quienes se atribuye un diagnóstico minos de anormalidad) y las terapéuticas, específica-
de enfermedad mental suelen ser individuos con pro- mente las de encierro institucional.

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La valoración de los manuales y publicados en su libro Historia de la psiquiatría, de
1999, estos marcan como a lo largo de cuarenta años
de clasificación internacional se extendió sensiblemente la clasificación de trastor-
nos en este manual. En el D S M I , en 1952, se detallaban
Para elaborar diagnósticos en salud mental son uti- 106 diagnósticos y en el D S M I V , en 1994, alcanzaban
lizados, en particular, dos instrumentos: la Clasifica- los 297 diagnósticos (citado en González Pardo y Pé-
ción Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud rez Álvarez, 2007: 31). Con la publicación del D S M V la
(C I E ), de la O M S , y el Manual de Diagnóstico y Estadístico producción de nuevos trastornos se verá incrementa-
de Salud Mental (D S M ), de la American Psychiatric As- da aún más drásticamente. Esto puede enmarcarse en
sociation (2). lo que se denomina un abordaje dimensional, que en
La C I E es una nosografía de características descrip- lugar de recortar entidades discretas apunta a estable-
tivas del conjunto de problemas salud-enfermedad, cer continuos y borra aún más las demarcaciones en-
utilizado en principios con fines estadísticos y epide- tre lo definido como normal y patológico. Según Allen
miológicos. Si bien el propósito de consensuar inter- Frances esto se dará de dos maneras: nuevos diagnós-
nacionalmente los sistemas clasificatorios de enferme- ticos que podrían ser común en la población general y
dades se remonta al siglo X I X , fue recién a partir de la umbrales de diagnósticos más bajos para muchos des-
sexta edición del Manual de la C I E , publicado en 1952, órdenes existentes (Frances, 2010).
cuando se incluyó un apartado específico para proble- En el sentido aquí desarrollado, Arthur Kleinman
máticas de salud mental. La revisión en vigencia, C I E - y Meter Benson agregan que a través de estos instru-
10, fue publicada en 1994 y, entre sus 21 capítulos, mentos la experiencia moral del paciente está sien-
tiene uno, el quinto, dedicado a “trastornos mentales do privada de moralidad, y que la subjetividad misma
y del comportamiento”, que incluye la mayoría de las está experimentando transformaciones “en virtud de
problemáticas referidas al campo de la salud mental. los cuales se reconforman alrededor procedimientos buro-
El DSM, es un instrumento con características de cráticos y modelos técnicos de manera que la vida deviene
nomenclatura y orientación diagnóstica. Su prime- algo nuevo, diferente y peligroso” (Kleinman y Benson,
ra edición data de 1952 y, desde entonces, en sucesi- 2004: 21). El D S M utiliza desde entonces la noción de
vas revisiones, se fueron incorporando modificaciones trastorno mental como “un concepto que no tiene límites
metodológicas y conceptuales de acuerdo al contexto precisos y que carece de una definición operacional” (Kor-
socio-político general y del campo de la salud mental man e Idoyaga Molina, 2010: 31). El propio manual
en particular. expresa la conflictividad acerca de esta conceptuali-
El D S M I V , aún en vigencia en la Argentina (ya se ha zación, a pesar de lo cual, la asume y la instala como
publicado en E E . U U. el D S M V ), reconoce como objeti- hegemónica para la lectura de las problemáticas en el
vos, tal como el C I E - 1 0 , constituirse como una herra- campo de la salud mental.
mienta para la investigación epidemiológica y el inter- Es interesante la traslación de la noción de enfer-
cambio científico. Pero, además, se enuncia como guía medad mental a la de trastorno mental; noción que
útil para la práctica clínica (Fortineau, 2002; Stagnaro no tiene límites precisos y posibilita nuevas interpre-
y Tesone, 2004; Mises, 2004). taciones acerca de prácticas, comportamientos, actitu-
Jane Russo y Ana Venâncio señalan que el D S M , par- des, etcétera, de los sujetos individuales y sociales so-
ticularmente a partir de la versión I I I , es proclamado bre los cuales interviene específicamente el campo de
como un manual a-teórico, basado en principios de tes- la salud mental. Este pasaje debe ser problematizado
teo y verificación a partir de los cuales cada trastorno en los procesos des/ institucionalizadores, ya que esta
es identificado por criterios accesibles a la observación noción condujo a una refundación de nuevas formas
y medición empíricas. Según las autoras esta clasifica- de medicalización y a una reconfiguración de los meca-
ción, con pretensiones de neutralidad y generalidad nismos de control social duro, centrados históricamen-
para todo tiempo y lugar, condujo a la globalización de la te en la institución asilar, por mecanismos de control
psiquiatría norteamericana (Russo y Venâncio, 2006). social blando basados en estrategias extramurales (Pa-
Es a partir de esta versión del D S M cuando emer- varini, 1994). Así se abren nuevos desafíos que rein-
ge el concepto de trastorno mental. Este concepto es terpretaron lo normal, lo anormal, la desviación y la
asimilable a un “síndrome o manifestación individual de diferencia en innovadores procesos de medicalización.
una disfunción comportamental, psicológica o biológica,
sin especificación de causa” (D S M I I I ). El surgimiento del
término trastorno, en la década de 1980, significó una Los actuales procesos
categorización si / no de acuerdo a “supuestos criterios de medicalización
objetivos dados por una taxonomía del síntoma” (Gon-
zález Pardo y Pérez Álvarez, 2007: 29). Es interesan- Se requiere hacer un breve paréntesis para expre-
te señalar aquí los estudios desarrollados por Shorter sar qué se entiende por medicalización. Al conceptua-

33
lizar el término desde los aportes de ciencias sociales, Para finalizar, y retomando la noción de trastor-
Foucault abordó la cuestión de la medicina y la medi- no mental aquí expresada, la misma reubica al cam-
calización como estrategia de gobierno de las pobla- po de la salud mental, sus estrategias y prácticas, en
ciones, trabajando sobre la hipótesis que ningún pro- una nueva dimensión de la medicalización; así, la rela-
blema es intrínsecamente médico o no. ción estrecha entre padecimientos sociales y trastor-
La medicalización como proceso histórico es un no mental que se asigna en la actualidad al campo de
tema muy amplio, que ha sido abordado desde múl- la salud mental, condiciona el proceso de atención, las
tiples campos y tradiciones de pensamiento. Acuñado prácticas institucionales y las dimensiones de los pro-
por el filósofo, historiador y crítico social Ivan Illich, cesos des/institucionalizadores. La medicalización de
en su libro Némesis médica: la expropiación de la salud los problemas sociales en el campo de la salud mental
en 1975, el término medicalización define un proce- no es nueva, pero sin embargo, a partir de la difusión
so que se extendió de forma imparable por la sociedad de la noción de trastorno mental –y su interpretación
de nuestro tiempo, por el cual los médicos se ocupan en los manuales de clasificación psiquiátrica– adquie-
y tratan problemas no médicos que atañen al bienes- re una mayor relevancia, tanto en procesos medica-
tar humano. Es interesante observar que la medicali- mentalizadores como en las innovadoras y diversas lí-
zación aquí presentada no está asociada a lo que an- neas conductuales de la psicología.
teriormente señalaba Jervi en términos de gravedad,
sino que está centrada en términos de extensión de
prácticas médicas a problemas que antes eran señala- La noción de discapacidad
dos como de otro orden. en el campo de la salud mental
La medicalización se presenta entonces a modo de
un producto socio-cultural, donde inciden diversos Si bien ni en la ley 26.657, ni en su reglamentación
factores que en, un contexto social e histórico especí- emerge esta noción, considero central ubicarla en este
fico, permiten que se desarrollen las líneas argumen- recorrido ya que la misma ocupa un lugar central en
tales de los diversos actores sociales que han inter- los debates actuales del campo.
venido e intervienen en la génesis y producción (y Así la noción de discapacidad mental irrumpe en
reproducción) de dicho proceso. documentos de organismos internacionales que po-
Una reseña realizada por Peter Conrad acerca de nen en escena, en el campo de la salud mental, otro
estudios sobre medicalización llevados cabo desde modo de enunciación del sujeto de la intervención.
1980 considera que la clave de este proceso está en la Esta noción estuvo vinculada históricamente a diag-
definición de un problema en términos médicos, utili- nósticos relacionados al retraso mental o debilidad
zando un lenguaje médico para describirlo, adoptan- mental –oligofrenia– (Aznar y González Castañón,
do un marco médico para entenderlo, y/o utilizando 2010; Wahlberg y Triskier, 2010), sin embargo, hoy su
la intervención médica para tratarlo (Conrad, 1992), enunciación se amplió encontrando, en algunos tex-
dando cuenta de una serie de condiciones para que tos jurídicos (Kraut, 2006), ciertos intersticios para
un comportamiento sea medicalizado; esto es, conce- dar legitimidad a derechos sociales –acceso a los ser-
bido y tratado como un trastorno, de manera tal que vicios de salud, rehabilitación, etcétera– que con otras
se incorpore al ámbito de injerencia de la medicina, y enunciaciones no son garantizados.
en el caso particular de la salud mental, también de Dos instrumentos internacionales, vinculados a ga-
la psicología. rantizar los derechos de los pacientes, dan la primera
En esta misma línea, en su artículo Medicalization identidad a la emergencia de la noción de discapaci-
of everyday life Szasz discute el problema de la medica- dad relacionada genéricamente a la enfermedad men-
lización, entendiendo que ésta no es medicina ni cien- tal. Por un lado, la Declaración sobre los derechos del re-
cia sino una estrategia semántica y social que benefi- trasado mental del año 1971, de la O N U , que incorpora
cia a algunas personas y daña a otras. El autor marca en una misma categoría conceptual los derechos de las
que en la actualidad cualquier sujeto puede ser, en al- personas enunciadas como “mentalmente desfavore-
gún momento, alternativamente socorrido o dañado cidos”. El objetivo de este documento fue establecer
por la medicalización (Szasz, 2007a, 2007b). el bienestar y el respeto de los derechos de estas per-
Muchos académicos contemporáneos posicionan sonas. Esta enunciación es vaga y permite ampliar la
hoy al complejo médico-industrial como actor que noción de discapacidad en términos poco precisos. La
ocupa el lugar que antes tuvieron los médicos en el declaración introduce el concepto de atención comu-
proceso de medicalización de la vida humana (Blech, nitaria, así como la protección contra la explotación,
2005; Moynihan y Cassels, 2006; Metzl y Herzig, los abusos y los tratos degradantes. Asimismo, esta-
2007; González Pardo y Pérez Álvarez, 2007; Iriart, blece la figura de tutor, el derecho a un debido proceso
2008). Este nuevo proceso de medicalización es deno- en caso de haber cometido algún delito, la figura de la
minado por Szasz como farmacracia (Szasz, 2007a). salvaguarda jurídica, y el derecho a revisiones periódi-

34
cas ante los juicios de la declaración de incapacidad o tante a la aplicación específica de los pactos de dere-
insanía (O N U , 1971). chos humanos y reestructuraron un posicionamiento,
Por otro lado, la Declaración de los derechos de las al formular objeciones al término de “persona dis-
personas impedidas, también de la O N U del año 1975, capacitada” utilizado hasta ese momento, y pronun-
modificó el término de retraso mental por el de “per- ciarse hacia una nueva enunciación: “persona con dis-
sona impedida”, y en su artículo 1º lo define como capacidad”. Si bien se especificaba que no había una
aquellas “personas incapacitadas de subvenir por sí mis- definición acordada sobre este concepto, el documen-
ma, en su totalidad o en parte, a las necesidades de una to adopta una mirada tendiente a que “la discapacidad
vida individual o social normal a consecuencia de una de- puede revestir la forma de una deficiencia física, intelec-
ficiencia, congénita o no, de sus facultades físicas o men- tual o sensorial, una dolencia que requiera atención médi-
tales” (O N U , 1975). Incapacidad y discapacidad, en tér- ca o una enfermedad mental” (O N U , 1994: art. 3).
minos enunciativos, son homónimos y el documento Más cercanamente en el tiempo la Convención In-
expresa la garantía de los derechos civiles y la igualdad teramericana para la Eliminación de Todas las Formas
de condiciones entre las personas incapacitadas / dis- de Discriminación contra las Personas con Discapaci-
capacitadas y los demás sujetos sociales. Otro aspecto dad (O E A , 1999), aprobada en nuestro país por la Ley
abordado por la declaración es la autonomía de los su- 25.280 de 2000, y la Convención Internacional sobre De-
jetos (denominadas personas impedidas en este ins- rechos de las Personas con Discapacidad (O N U , 2008),
trumento jurídico). que se incorporó al derecho interno de nuestro país
En el sentido aquí expresado por ambos documen- través de la Ley 26.378, del mismo año, abarcan un
tos la formación discursiva instala un conjunto de conjunto de dimensiones y dominios que introducen
expresiones imbricadas en prácticas legislativas, ju- el concepto personas con discapacitadas psicosociales.
rídicas e institucionales que ubican al sujeto de la in- Como punto central, estos documentos permitieron
tervención en salud mental en términos de sujetos recolocar derechos sociales ceñidos al concepto de “dis-
con ‘retraso mental’, ‘personas impedidas’, ‘personas capacidad mental”. Como consecuencia, se reubicaron
incapacitadas’. Así, la garantía de derechos sociales nuevas formaciones discursivas en las cuales la disca-
fue encontrando discursivamente en estos documen- pacidad mental emerge ligada a la garantía de derechos
tos una primera asociación con características enlaza- de los sujetos que dan cuenta de esa discapacidad (aun-
das a aspectos contradictorios de la enfermedad men- que sea en términos transitorios) a través de una certi-
tal, es decir, ubicando el centro de la denominación en ficación (certificado de discapacidad), y resigna a otros
aquellos aspectos discapacitantes del sujeto. Lo que se sujetos de la intervención en salud mental que no pue-
pone en escena, entonces, es que el derecho aquí ex- den legitimar, a través de un certificado, su dolencia.
presado puede interpretarse solo en tanto a “persona Situar estos documentos plantea nuevos desafíos
discapacitada” y no en tanto “sujeto de derecho”. dado que, como ya se expresó, amplían derechos –y en
Este aspecto señalado tomó aún mayor vigencia este sentido podría pensarse en los pacientes institu-
en 1993, cuando la O N U reintrodujo la centralidad del cionalizados por años–, pero también implica proble-
concepto de discapacidad en la agenda de los Estados matizar la forma confusa de la “certificación mercantil
miembros para garantizar los derechos de las perso- de la discapacidad” que hoy se instituyen en las prác-
nas con enfermedad mental. Esta centralidad se dio a ticas sanitarias, judiciales y sociales en nuestro país.
través de las Normas uniformes sobre la equiparación de
oportunidades para las personas con discapacidad (O N U , Padecimiento mental
1993a). En el mismo año, la Conferencia Mundial de
Derechos Humanos, celebrada en Viena (O N U , 1993b), También, se pueden ubicar entre las convenciones
hizo hincapié en que los derechos de las personas con las pertenecientes a la Asociación Mundial de Psiquia-
discapacidad mental están protegidos por los dere- tría (A M P ): la Declaración de Hawaii II (A M P , 1983), y la
chos internacionales, ya que todos los derechos huma- Declaración de Madrid (A M P , 1996), que reglamentan
nos son universales y comprenden a estas personas. un conjunto de principios de la práctica del profesio-
La Conferencia solicitó a los gobiernos que estable- nal psiquiatra en el marco del respeto por los derechos
cieran legislaciones especiales con el fin de garantizar humanos de las personas con “padecimiento mental”.
esos derechos. Estos documentos enfocan la importancia acerca
Otro conjunto importante de normativas lo cons- de que los pacientes psiquiátricos deben ser tratados
tituyeron las observaciones generales del C D E S C , de la con las mismas reglas que los otros pacientes, y se or-
O N U . En 1994, dicho Comité adoptó la Observación ge- ganizan en torno de la discusión de la asistencia en la
neral nº 5 (O N U , 1994), que especifica la aplicación del voluntariedad del paciente, en el tratamiento ambula-
Pacto Internacional de Derechos Económicos-Socia- torio y en la restricción a la hospitalización. En otro or-
les de las personas con discapacidad (O M S , 2005: 10). den, un punto particular en el análisis de protección de
Estas observaciones constituyeron un aporte impor- derechos lo constituye el artículo 7 del Pacto Internacio-

35
nal de Derechos Civiles y Políticos, de 1992, que protege Benson, 2004). Desde la perspectiva que se adopta
contra la tortura y los tratos crueles, inhumanos y de- en este artículo, el padecimiento o sufrimiento invo-
gradantes, así como a ser sometidos, sin libre consen- lucra un presupuesto epistemológico que instituye la
timiento, a experimentos científicos y/o médicos. Se subjetividad como elemento sustantivo, sin limitar la
aplica además a las instituciones médicas, en especial afección de la salud mental a un conjunto de entida-
las psiquiátricas, y exige que los gobiernos prevean in- des patológicas definidas, sino a la comprensión de la
formación sobre la detención en hospitales psiquiátri- emergencia de nuevas representaciones y expresiones
cos y las medidas para prevenir abusos (O M S , 2005: 12). de las formas de padecer.
La emergencia del concepto de padecimiento psí-
quico está aquí vinculada no solo a los derechos socia- Aspectos culturales y políticos.
les, sino también a los derechos humanos y políticos.
Diversas investigaciones antropológicas brindan
también un aporte sobre la relación entre cultura y
Implicancias epistemológicas padecimiento. En este sentido, y entendiendo que la
del padecimiento / sufrimiento cultura se vincula con la producción de sentidos y sig-
nificados por los cuales los sujetos organizan y sim-
La enunciación en estos documentos de las nocio- bolizan sus prácticas, la noción de sufrimiento men-
nes de “padecimiento psíquico” o “sufrimiento men- tal se puede pensar como una construcción histórica
tal” pueden ser vinculadas a una ruptura epistemoló- social cultural compleja y de múltiples dimensiones.
gica en el campo de la psiquiatría y la salud mental. Los estudios sobre padecimientos crónicos (Strauss y
Algunos autores enlazan la enunciación de estas nocio- Glasser, 1975) introdujeron nuevas dimensiones acer-
nes a la emergencia de la constitución del propio cam- ca del padecimiento en tanto redefinición de la pro-
po de la salud mental (Galende, 1990). El sufrimiento pia vida de los sujetos, y de las relaciones de éstos con
psíquico se vincula con el tejido social en el sentido de otros sujetos.
entender el padecimiento no restringido a la noción En sus trabajos sobre V I H , Mabel Grimberg (1999,
de enfermedad-trastorno-discapacidad –como fue ex- 2000, 2003) realizó aportes para pensar el padeci-
puesto hasta aquí–, sino a la propia relación del sujeto miento crónico, que podrían ser asimilables para re-
(incorporando su punto de vista) con lo social y lo cul- pasar el padecimiento mental. Esta autora hace refe-
tural (Menéndez, 1997; Conrad, 1987; Alves, 1993). rencia a que un complejo variado de padecimientos “es
Estas nociones irrumpen y dislocan las concepcio- un acontecimiento y un proceso a la vez individual y colec-
nes biomédicas sobre el propio proceso de salud-enfer- tivo, cuya conformación y sentido deben contextualizarse
medad / trastorno-atención; a diferencia del concepto en los modos, las condiciones y las trayectorias de vida de
de “enfermedad” o “trastorno”, los nuevos enunciados los sujetos” (Grimberg, 2003: 81). Grimberg concluye
de “padecimiento” o “sufrimiento” instituyen un con- que el padecimiento no puede leerse como un suceso
cepto histórico-social sobre el padecer (sufrir), es de- preciso en la vida de un sujeto, sino por el contrario,
cir un concepto cultural y, por lo mismo, cambiante en como un acontecimiento que coloniza la vida misma
cada contexto. Emiliano Galende introduce la noción y se confunde con ella (Grimberg, 2003). Se trata en-
de “performativo” para demostrar esta diferencia, y tonces de colocar el padecimiento como una cons-
establece que “los enunciados perfomativos constituyen trucción subjetiva e intersubjetiva enlazada a proce-
un caso particular de lo que Bourdieu denomina «domina- sos estructurales e históricos. Kleinman, por su parte,
ción simbólica» hecho constatable en el juego de poder (y aporta que la experiencia del padecer incluye la vida
frecuentemente de violencia) que sostiene la intervención moral de quien la sufre (Kleinman, 1988).
del psiquiatra” (Galende, 2008: 56). Francisco Mercado Martínez y otros (1999), si-
En la misma clave, Meryn y Ezra Susser buscan guiendo a otros autores –Scheper-Hughes y Lock;
aclarar la diferencia entre las nociones de enfermedad Castro y Alves– hablan de la “experiencia del padeci-
y padecimiento; entienden por enfermedad-trastorno miento” y la definen como: “(…) aquel fenómeno social
(disease) a un proceso fisiopatológico, una enfermedad cambiante de naturaleza subjetiva en la cual los indivi-
objetiva, haciendo referencia con este concepto a un duos enfermos y sus integrantes de la red social cercana
modelo biomédico. En cambio, con padecimiento, pa- perciben, organizan, interpretan y expresan un conjunto
decer (illness) refieren a la dolencia o estado subjetivo de sentimientos, sensaciones, estados de ánimo o emocio-
percibido por el individuo (Susser y Susser, 1996). El nales, sensaciones corporales, cambios en la apariencia fí-
padecer tiene una connotación social y cultural. Klein- sica, alteraciones en los sentidos, y una serie de eventos
man y Benson introducen la noción de malestar (sick- ligados y/o derivados del padecimiento y de su atención,
ness), como producto de las relaciones entre ambas y todo ello en el marco de las estructuras, relaciones y signi-
dicen que esta requiere de la participación del discurso ficados sociales que lo determinan y modelan” (Mercado
médico profesional para su construcción (Kleinman y Martínez y otros,1999:182).

36
Estos autores hablan también de “trayectoria del como elemento sustantivo, no limitando la afección de
padecimiento” y de “carrera del padecimiento”. Por la salud mental a un conjunto de entidades patológicas
“trayectoria del padecimiento” asumen “aquel proceso definidas (tal la dimensión de “enfermedad” o “trastor-
cambiante que abarca desde el inicio de los síntomas y lle- no”), sino a la comprensión de nuevas representaciones
ga hasta la muerte e incluye las percepciones, evaluacio- y expresiones de las formas de “padecer”. Esta noción en-
nes, manifestaciones y efecto a corto o largo plazo tanto contró acogida en los procesos des/ institucionalizado-
en el individuo enfermo como en quienes lo rodean a cau- res afines a la garantía de los derechos sociales y políticos
sa del padecimiento” (Mercado Martínez y otros, 1999: de los sujetos usuarios de los servicios de salud mental.
182). Esta perspectiva de la trayectoria del padeci- El análisis exigió tomar en cuenta una limitación al
miento se aleja de las consideraciones tradicionales de ejercicio de estos derechos, ya que en varias oportuni-
la historia natural de la enfermedad según la biomedi- dades se recurre a otras formaciones discursivas para
cina o los modelos de análisis sociomédicos. su garantía. Precisamente, en la concepción de “disca-
Por otro lado, “la carrera del padecimiento” es con- pacidad mental” se hallaron ciertos intersticios para
cebida por estos autores como: “(…) el proceso en el cual dar legitimidad a derechos sociales, en términos de ac-
los sujetos buscan, seleccionan, usan y evalúan determi- ceso a los servicios de salud, rehabilitación, etcétera,
nadas estrategias, medidas y programas para la atención que con otras enunciaciones sobre los sujetos de in-
de su padecimiento (…). Un proceso cambiante en las cua- tervención en salud mental no se garantizaban. El en-
les se incluyen las formas, las modalidades como los indi- foque en la dimensión de la “discapacidad psicosocial”
viduos organizan y responden a su enfermedad, teniendo consolida una nueva práctica relacionada con la garan-
en cuenta los modos de atención existentes en su medio tía de los derechos, pero también recoloca la discusión
así como los recursos materiales y simbólicos disponibles” de los derechos universales.
(Mercado Martínez y otros, 1999: 183). Por otro lado, el análisis exigió tomar en cuenta
Byron y Mary-Jo Good proponen incluir en el lla- la aparición de nuevas tecnologías y la transforma-
mado “cultural hermenéutico” a la noción de padeci- ción de los usuarios de los servicios de salud mental
miento en un sentido fundamentalmente semántico, en “consumidores”. En este punto la enunciación del
y establecen que su transformación en enfermedad sujeto de intervención desde la noción de “trastor-
sucede a través de un proceso de atribución de signi- no”, encontró a la medicina en un movimiento inver-
ficados que asigna cada sujeto en una red de significa- so del alienismo, fundamentalmente hospitalocén-
dos inherentes a cada cultura (Good y Good, 1980). trico y con una relación médico-paciente fundada en
Naomar Almeida Filho (2001) añade aspectos po- un “tratamiento moral” a partir del encierro. En este
líticos e ideológicos a los aportes hasta aquí analiza- concepto, el internamiento prolongado se ligaba a la
dos, poniendo permanentemente en juego los diferen- corrección de la “anormalidad” y a la supresión de la
tes modelos de complejidad que tiene esta precisión. “peligrosidad social”, en cambio los nuevos procesos
Coincidiendo con lo expresado por Augsburger (2004), medicalizadores proponen innovadoras estrategias de
la contribución de Almeida Filho aporta a problemati- disciplinamiento en el exterior de los muros institu-
zar las condiciones concretas en que se generan los pa- cionales. Para abordar estas cuestiones se analizaron
decimientos otorgándole a éstos un carácter procesual los manuales de clasificación de enfermedades, en es-
e histórico que no queda expresado en las clasificacio- pecial el D S M . El término de “trastorno mental” con-
nes mórbidas, y cuya utilización, como fue señalado dujo a la globalización de la psiquiatría hegemónica
en la noción de enfermedad o trastorno, conducen a estadounidense y una asociación particular con la in-
una patologización de las situaciones cotidianas. dustria farmacéutica, que consolidó una fuerte articu-
lación entre la inclusión de diagnósticos y la produc-
Observaciones finales ción de medicamentos. Los debates actuales sobre la
versión D S M V , cuya publicación fue lanzada en mayo
Se ha repasado a lo largo de este artículo los dilemas de este año en E E . U U. , incluyen lo que se define como
en torno a los conceptos, nociones y tipificaciones en “abordaje dimensional”, que en lugar de recortar en-
salud mental. Así se profundizó en: “enfermedad”, tidades discretas apunta a establecer continuos y bo-
“trastorno”, “discapacidad” y “padecimiento” o “sufri- rra aún más las demarcaciones entre lo definido como
miento”, acentuando especialmente en que estas for- normal y patológico. En este contexto el sujeto consu-
maciones discursivas acarrean prácticas y políticas midor masificado, es el que interesa a la actual cons-
diversas, así como disímiles perspectivas referidas a trucción social. Precisamente, en estos procesos, la
derechos sociales y políticos. extensión de áreas que antes correspondían a otras di-
El enfoque en la noción de “padecer” condujo a pro- mensiones de intervención –como el trabajo social, la
blematizar la construcción de una categoría cultural y, educación, la recreación o lo correccional– son consi-
por lo mismo, cambiante en cada contexto; y admitió un deradas un espacio en el cual los problemas de la vida
supuesto epistemológico que instituye la “subjetividad” son convertidos en médico-psiquiátricos.

37
En el sentido aquí expuesto se puede concluir que Declaracion_Madrid_WA P .pdf [consulta, marzo de
los actuales procesos des/institucionalización se ma- 2012].
nifiestan semánticamente como contrapuesto a la • Alves, P. (1993). A experiência da enfermidade:
noción de enfermedad o trastorno, sin embargo pa- considerações teóricas. En Cadernos de Saude Publi-
reciera exponerse una estructura argumentativa en ca, 9, pp. 263-271.
contraposición a o a favor de, antes que la problematiza- • Augsburger, A. C. (2002). De la epidemiología psi-
ción de la relación compleja de las enunciaciones acer- quiátrica a la epidemiología en salud mental: el su-
ca del sujeto de la intervención en salud mental. frimiento psíquico como categoría clave. En Cua-
Es ésta una dimensión por demás relevante en la dernos médicos sociales, núm. 80, pp. 61-75. Buenos
construcción dispositivos alternativos y sustitutivos Aires.
no solo al orden manicomial, sino también a procesos • Augsburger, A. C. (2004). La inclusión del sufri-
deshospitalizadores, así como a innovadores procesos miento psíquico: un desafío para la epidemiología.
de medicalización de la vida (medicamentalizadores y En Psicología & Sociedade, vol. 6 (2), pp. 71-80. Mi-
de diversidad de terapias psicológicas) que constitu- nas Gerais
yen nuevos dispositivos de disciplinamiento y control • Aznar, A. & González Castañón, D. (2010). La expe-
por fuera de los muros institucionales. riencia canadiense sobre la transformación del cam-
po de la discapacidad: una entrevista a Philllip M.
Stephan. En Vertex, vol. X X I , núm. 90, pp. 136-140.
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1. Particularmente se hace referencia a los trabajos de
dad, pp. 15-34. México: Siglo X X I .
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2. Se hace referencia en este punto a una investigación
Trad. M. G. García y N. Cler Pereira, Cátedra de
que dirigí, junto con Cecilia Arizaga (I I G G -Observa-
Historia de la Teoría Antrológica, Departamento
torio de Drogas, Sedronar), en la cual se analiza-
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ron los instrumentos de clasificación internacional
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en relación a los nuevos procesos de medicaliza-
tenidos/carreras/...antropologica/.../Benedict.pdf
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