CUANDO ES VINCULANTE UN CONCEPTO DE UN MEDICO EXTERNO PARA LA EPS

El tema que se abordará es pertinente aclararse y puntualizar los requisitos o

condiciones que se debe tener para su aprobación, esto es, en lo que respecta
al concepto de un medico no adscrito a la Empresa Prestadora de Salud, es
decir un Galeno (Profesional en Medicina) externo.

Un fallo de tutela de la Corte Constitucional comenzó aclarando que al

momento de que el Profesional de la medicina realiza un diagnostico, esto
como un componente que integra el Derecho fundamental de la salud,
involucra una valoración técnica, científica y oportuna, que precise el estado de
salud del paciente y los tratamientos médicos que este requiera. Es por ello
que se desprende jurisprudencia relacionada afirmando que el concepto que
expide el médico tratante, medico que se encuentra adscrito a la red
prestacional de la EPS a la que el paciente se encuentra afiliado debe ser el
criterio principal para definir los servicios de salud requeridos. Una de las
razones se esgrime en que el medico tratante es la persona capacitada en
términos técnicos y científicos, y segundo es que ese profesional es el que
conoce la historia medica del paciente, pero se precisó que dicho diagnóstico
que hace el medico tratante no es absoluto, ya que el concepto de un medico
externo poder ser VINCULANTE, en casos como, cuando la entidad conoce la
historia clínica particular de la persona y, al momento de enterarse de la
opinión emitida por un medico externo a la red de servicios, no la descarta con
base en información científica.

Por lo anterior el concepto que dictamine un galeno externo vincula a la

entidad prestadora de salud, obligándola a confirmar, descartar o modificar,
con base en consideraciones, suficientes, razonables y científicas, adoptadas
en el caso concreto. Ese concepto que refuta el aportado por el medico externo
puede ser elaborado por uno o varios médicos adscritos a la Entidad.

En ese sentido de conformidad con la jurisprudencia constitucional, y siguiendo

lo que se expresó en la sentencia T-235 DE 2018 donde se hace un resumen y
se agrupan varias sentencias que establecen las circunstancias en que el
concepto de un médico externo es vinculante para la EPS, por lo que de
primera mano se afirma que un servicio médico requerido por un usuario, esté
o no incluido en el PBS (Plan de beneficios en Salud) debe ser ordenado por el
médico adscrito a la EPS, ya que es la persona capacitada, con criterio
científico y que conoce al paciente, pero siendo este el criterio principal que
define los servicios que requiere un paciente, no es exclusivo, ya que el
concepto de un médico particular puede llegar a vincular a la entidad
promotora de salud.

Para que proceda se requiere que exista un principio de razón suficiente para
que el paciente haya decidido no acudir a su red de servicios de la entidad de
la que se encuentra afiliado, por lo que es una obligación de los usuarios del
sistema, ya que asegura su operatividad. Así las cosas el concepto del médico
externo es vinculante si, la entidad conoce la historia clínica particular de la
persona y, al tener noticia de la opinión emitida por un médico ajeno a su red
de servicios, no la descarta con base en información científica, los médicos
adscritos valoraron inadecuadamente a la persona que requiere el servicio, el
paciente ni siquiera ha sido sometido a la valoración de los especialistas que sí
están adscritos a la entidad de salud en cuestión, la entidad ha valorado y
aceptado los conceptos médicos de inscritos como ‘tratante’, incluso de
entidades de salud prepagadas, regidas por contratos privados. En los
anteriores eventos el concepto que expida un médico externo obliga a la EPS a
confirmarlo, descartarlo o modificarlos, como vimos ya anteriormente.

Explica la Corte que se vulnera en derecho a la salud cuando se niega el

respectivo servicio medico simplemente con la razón de que lo ordenó un
medico que no está adscrito a la red prestadora, a pesar de que, exista un
concepto de un medico particular, este sea un profesional que hace parte del
sistema de salud, la entidad no haya podido desvirtuarlo de la forma descrita.

Para finalizar resaltamos que existe un limite al juez constitucional, en tanto

no puede ordenar el reconocimiento de un servicio sin la previa existencia de
un concepto profesional, el cual determine la pertinencia del tratamiento a
seguir, ya que de hacerlo estaría invadiendo el ámbito de competencia de LEX
ARTIS que rige el ejercicio de la medicina.

T-435 de 2010, T-178 de 2011, T-872 de 2011, T-025 de 2013, T-374

de 2013 y T-686 de 2013, T-637 de 2017, T-742 de 2017