Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
I. Pengkajian
A. PRE OPERASI/ PRE MEDIKASI
1. Serah terima pasien :
Pada hari selasa tanggal 21 agustus 2018 Ny .N dengan diagnosa kista
endometriosis, di antar oleh perawat dari ruang anggrek lantai 1 ke ruang
instalasi bedah sentral untuk dilakukan tindakan operasi pro laparatomi
,setelah sampai di ruang instalasi bedah sentran Ny.N diterima perawat
instalasi bedah sentral , perawat menyiapkan perlengkapan operasi, setelah
semuanya lengkap Ny.N di bawa masuk ke ruang operasi no7 dan
dilakukan operasi pada jam 10:15 sampai 11: 45 Wita .
2. Identitas Pasien
Nama : Ny. N
Umur : 31- Desember – 1990 (28 Tahun)
Alamat : Jl. Bumi Mas Raya KM 4,5 Komplek Bumi
Putra
Diagnosa Medis : Kista Metriosis
Tindakan Operasi : Pro Laparatomy
3. Pemeriksaan Fisik
TTV : 120/ 80 mmHg
Reaksi Fisik : ada nyeri hilang timbul dengan skala 1-10 (4)
Reaksi Psikologi : cemas
Persiapan Operasi :
Informed Consent/ Ijin : Anestesi
SA Puasa YA Cukur YA
1
RDW-CV 12,2 12.1 – 14.0 % Analyzer Calculates
MCV, MCH, MCHC
2
Pre Medikasi :
ceftriaxone 1gr jam 10: 00 Wita
B. INTRA OPERASI
1. Kelengkapan Tim Operasi
Bedah : operator, Asisten, intrumen, sirkuler,
Anestesi : Dr .Anastesi ,penata anastesi
Jenis Anestesi : SA( Spinal Anastesi)
2. Tanda daerah operasi :
Daerah yang dioperasi daerah abdomen dengan insisi transpersal ± 10 cm
di bawah umbilical
3. Kelengkapan Anestesi :
IV Line : terpasang pada ekstrimitas atas sebelah kanan dengan infuse
RL 1, Asering 2
Obat-obatan: sotatic 10 mg, Miloz 5 mg, Epedrin 10 mg, pethidir 90 mg
Drip Asering, ketorolac 30 mg, regivell 20 mg, pitidine 10 mg
4. Riwayat Asma : tidak ada
5. Posisi Operasi : Supinasi
6. Rencana dilakukan tindakan : Jam 10:15 WITA
7. Observasi tindakan operasi :
Pada saat berada dalam kamar operasi pasien di anastesi spinal, dengan
posisi supinasi,dan dilakukan pencukuran daerah sekitar insisi, dipasang
duk dan dilakukan tindakan desenfektan daerah abdomen,tim mengatur
pencahayaan dan siap melakukan insisi di bagian abdomen dibawah
umbilical dengan insisi transpersal ± 10 cm, dan dilakukan pengangkatan
jaringan (kista).
8. Observasi tindakan anestesi :
Pasien di anastesi dengan jenis anastesi spinal
TTV:
Td : 108/59 mmHg
N : 85 x/m
R : 21 x/m
Spo2 : 99 %
Nadi arteri : 77x/menit
3
9. Pemeriksaan kelengkapan :
No Jenis Sebelum op Selama op Setelah op
1 kasa 20 lembar 30 lembar 30 lembar
2 jarum 2 biji 2 biji 2 biji
3 instrumen 25 lengkap 25 lengkap 25 lengkap
10. Pemeriksaan cairan/ jaringan tubuh : ada .... √............ tidak ada .........-.......
Ada pemeriksaan jaringan tubuh
C. POST OPERASI/ PASCA ANESTESI
1. Airway : pasien sadar tidak ada gangguan jalan nafas
2. Breathing : Pemberian oksigen nasal kanul 3 L
3. Cirkulation : IV Line Asering drip Petidine 90 mg 20tpm
4. Observasi RR : Steward scor, Aldrete, Bromage Scor
Bromage Scor : 3 ( tidak dapat mengangkat kaki sama sekali)
Keterangan Bromage Scor ;
NO KRETERIA SCOR
1 Dapat mengangkat 0
tungkai bawah dan
menekuk lutut
2 Tidak dapat menekuk 1
lutut tapi dapat
mengangkat tungkai
bawah
3 Tidak dapat mengangkat 2
tungkai bawah ,tetapi
dapat menekuk lutut
4 Tidak dapat mengangkat 3
tungkai bawah sama
sekali
4
II. Analisa Data
A. Pre Operasi
No Data Etiologi Masalah
1. Ds: tindakan operasif Ansietas
pasien mengatakan merasa kuatir
,takut dengan tindakan operasinya
DO:
-Pasien tampak gugup
-Pasien selalu bertanya tentang
operasi yang akan dijalaninya
-Pasien gelisah
- ttv :
Td :120/80 mmHg
N : 85 x/m
R : 22 x/m
Spo2 : 99 %
B. Intra Operasi
No Data Etiologi Masalah
1 Ds: - Resiko kekurangan volume kehilangan cairan aktif
Do: cairan (perdarahan)
- Tampak terjadi
perdarahan di sekitar
luka insisi
- Ttv
Td :108/59 mmHg
N : 85 x/m
R : 21 x/m
Spo2 : 97 %
C. Post Operasi
No Data Etiologi Masalah
1. Ds : terpapar lingkungan dingin. Hipotermi
Pasien mengeluh dingin
Do:
Pasien menggigil
Ttv :
Td :110/80 mmHg
N : 86 x/m
R : 20 x/m
Spo2 : 99 %
5
III. DiagnosaKeperawatan (BerdasarkanPrioritasMasalah)
1. Ansietas berhubungan dengan tindakan operasi
2. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan
aktif (perdarahan)
3. Hipotermi berhubungan dengan terpapar lingkungan dingin.
P: intervensi di hentikan
6
B. Intra OPerasi
No DX Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi
7. Hidrasi
3 4
kulit
8. Membran
mukosa 3 4
lembab
P:
Intervensi dihentikan,
pasien dibawa ke
Recovery Room (RR)
C. Post OPerasi
No DX Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi
7
1.temperatur 3 5 n pasien
tubuh sesuai pada
yang ruangan yg Indikator I ER
diharapkan lebih hangat R
(keluar dari 1.temperat 5 5
2. menggil saat 3 5 kamar ur
kedinginan operasi) tubuh
3. Memberikan sesuai
3. melaporkan oksigen yang
kenyamanan 3 5 H/ terpasang diharap 5
suhu nasal kanul kan
3L
2. menggil
saat 5 5
Keterangan : kedingi
nan
1. Keluahanekstrim
3.
2. Keluhanberat melapo 5
rkan
3. Keluhansedang kenya
manan
4. Keluhanringan suhu
5. Tidakadakeluhan
P: intervensi di hentikan