Royaume du Maroc ͂௬̗௛̲̻̺͙̹͂Ͼ̻̻̺͙

Ministère de la Santé ̢̜̺͙͙͂͛ͣͤ͵

Tanger-Tétouan-Al Hoceima ̻͂௬̠̜̺͙ͳ͙͵̘̼ͩ͂ͩ͂̾̚̚
Mdiq-Fnideq ͯ͡௬̵̼̺͙ͯ௬̭̻̺͙Ͳ௬Ͼ̷͗
Hôpital de Proximité Hassan II ̼́̓௫̺͙ͳ̵̡̠̜̺͙̓௪̠̻

BILLET D'HOSPITALISATION

N° d'admission : 1541 Index patient : 35312002-01-57183

Nom et prénom : CHAWI BOUCHRA Fils (Fille) de :
Age : 38 Ans, 0 M 0 J Lieu naissance :
Sexe : F Etat matrimonial :Marié(e)
CIN :

Adresse exacte : marga

Provenance (commune - Province/ préfecture) : Fnideq (Mun.)
Personne à prévenir en cas d'accident :
Nom et prénom de l'accompagnant :
Parenté de l'accompagnant :
Date d'entrée de l'accompagnant :

Organisme Débiteur (1) : GRATUITE

Type d'admission : PROGRAMMEE Décidé par : Dr.BELBACHA Said
Date prévue(2)d'admission : Signature et cachet :
Date effective d'admission : 01/09/2018

Service d'hospitalisation : MATERNITÉ - HOSPITALISATION À LA MATERNITÉ

Diagnostic(s) à l'Entrée : ACCOUCHEMENT UNIQUE ET SPONTANE

________________________________________________________
N° d'admission : 1541 Index patient : 35312002-01-57183

Diagnostic Principal à la sortie : ............................................................................................

Diagnostics associés : ..........................................................................................................
Date sortie : .......................................... Signature et cachet

Motif de sortie (3) : .........................................................................

Resultat de sortie(4) : ...................................................................

(1) CNOPS, CNSS, MAFAR, PAYANT

(2) Dateprévue=date mentionnée dans l'ordonance médicale.
(3) Motif sortie=Sur avis médical, contreavis médical,Décès, Transfert,Evasion,Annulé.
(4) Resultat sortie=Guéri, amélioré, Décès, Agravé, Autre.
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Tanger-Tétouan-Al Hoceima ̻͂௬̠̜̺͙ͳ͙͵̘̼ͩ͂ͩ͂̾̚̚
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FICHE DE PRESTATION D'HOSPITALISATION

N° Admission : 1541 Identifiant : 35312002-01-57183

Service : MATERNITÉ Service de transfert :
Activité : HOSPITALISATION À LA MATERNITÉ
Nom et Prénom : CHAWI BOUCHRA
Date d'entrée en service : 01/09/2018 20:29:03 Date sortie du service :
Débiteur : GRATUITE
Diagnostic(s) à l'Entrée : ACCOUCHEMENT UNIQUE ET SPONTANE

Désignation des actes et prestations Date Acte Code N GAP Lettre Clé Quantité Avec Médica Equivalant
Oui/Non Oui/Non

Date sortie d'accompagnant : Signé : Le 01/09/2018

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Tanger-Tétouan-Al Hoceima ̻͂௬̠̜̺͙ͳ͙͵̘̼ͩ͂ͩ͂̾̚̚
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BILLET DE SORTIE

Service : MATERNITÉ

Index patient : 35312002-01-57183

Nom et Prénom : CHAWI BOUCHRA

N° d'admission : 1541

Diagnostique Principal à la sortie:

Prescription :
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...

Date de sortie : Signature et cachet du médcin :

A revoir le ......................................... Au ...........................................