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Caso clínico artículo

Oral miofuncional terapia aplicada en dos casos de


Síndrome de apnea obstructiva del sueño severa

Danielle Barreto e Silva Pitta *, André Farías persona **, André Luiz Sampaio L. ***, Raimundo Nonato Rodrigues
****, ***** Marilene Tavares Guiot, Paulo Tavares ******.

* Maestría. Fonoaudiología profesor clínico.


* * PhD. Fonoaudiología profesor clínico.
* * * El doctor Otorrhinolaryngologist.
* * * * PhD. El neurólogo y Sonología.
* * * * * PhD. Psicólogo.
* * * * * * Médico. Profesor Jefe en neumología Universidad de Brasilia.

institución: Laboratorio del Sueño del Hospital Universitario de la Universidad de Brasilia.


Dormir Laboratorio del Hospital Universitario de la Universidad de Brasilia. Brasilia / DF -
Brasil.
Dirección de correspondece: Danielle Barreto e Silva Pitta - SHIN QI 06 conj 11 casa 06 - Brasilia / DF - Brasil - Código postal: 71520-110 - Teléfono: (+55 61) 8445-2184 / 3468-3853 - E-mail:
danielle.pitta@hotmail.com
Artículo recibido el 22 de octubre de 2006. Artículo aprobada el 26 de febrero de 2007.

S RESUMEN

Introducción: Considerado el tratamiento de terapia del habla podría ser una nueva terapia para los ronquidos y la apnea obstructiva del sueño Los
pacientes debido a su acción directa sobre la motilidad oral. La terapia miofuncional incluye el uso correcto de las estructuras y funciones
estomatognático por medio de ejercicios funcionales (respiratoria, succión, la deglución y la masticación) y ejercicios de los músculos con el
objetivo de aumentar el tono y la movilidad de las estructuras orales y cervical, que puede ser dañado en los pacientes de apnea.

objetivo: El propósito del presente estudio fue describir el tratamiento de terapia del habla, terapia Especialmente miofuncional oral, en dos
pacientes con severa apnea obstructiva del sueño que se sometieron a la terapia miofuncional oral durante un período de 16 semanas
debido a su incapacidad para adaptarse a la vía respiratoria positiva continua presión y \ o el aparato oral. Después de este período, los
nuevos exámenes se llevaron a cabo y cuestionarios y escalas que se otorgaron a los pacientes.

Informar casos: Se ha informado de dos pacientes con estudio clínico y dormir que muestran severos de apnea obstructiva del sueño. paciente
1, de sexo masculino, 37 años de edad, índice de masa corporal 26,29 kg / m², ronquidos, sueño durante pausas en la respiración, Varios aweakness, alteración del

estado de ánimo, y dificultad para concentrarse en la memoria. El paciente 2, femenino, 55 años de edad, índice de masa corporal de 22,2 kg / m², ronquidos

intensos, dificultad respiratoria durante la noche, la falta de costumbre de la memoria.

comentarios: Los resultados muestran una regresión extrema del síndrome, la disminución en el índice de apnea / hipopnea, los síntomas de
somnolencia diurna y ronquidos, así como una mejora en la saturación de oxígeno

palabras clave: La terapia miofuncional, la apnea obstructiva del sueño, ronquidos.

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portadores de importantes alteraciones anatómicas en las vías respiratorias superiores


yo Y ntroduction R EVISIÓN DE L iteratura
(UA), no deben ser tratadas con el dispositivo intra-oral para no alcanzar buenos

resultados (8).

El síndrome de apnea obstructiva del sueño (AOS) es una


condición patológica en la que implica graves repercusiones negativas para la cirugía técnicas variar de
la salud del individuo y la funcionalidad de este tipo, la somnolencia diurna cirugías otorrinolaringológicas y cirugías ortopédicas funcionales superiores,
excesiva (DES), arritmia cardiaca, hipertensión arterial, consecuencias que presentan resultados variables. Los procedimientos más comunes
sociales y de comportamiento ensuciado. La alta prevalencia y de amplio alcanzan entre 40% y 50% de eficiencia de 9, y muchas veces más técnicas
espectro de la exposición impone el tratamiento médico de esta condición que hay que combinar, equipo de cirugía en el mismo o en dos veces por
(1). separado, por lo que los resultados pueden ser más satisfactoria (10).

Entre las prácticas existentes para el tratamiento de OSA médica, la


presión positiva en las vías respiratorias superiores (CPAP) ¿Qué es la Las modalidades de tratamiento antes mencionados pueden actuar
verdad efectiva y, Por lo general, el primer método de elección, las dietas, de manera descrita paliativos, ya que no pueden tratar con eficacia el factor
los dispositivos intraorales de ortodoncia y tratamientos de cirugía que se de precipitados de que la instalación de la OSA o difícil Son de pacientes por
indican en especial casos (2, 3) se destacan. se mencionará La terapia oral la adhesión (alto coste, dificultad de mantenimiento a largo plazo, etc.). Por lo
miofuncional fonológico puede representar una nueva opción terapéutica tanto, en la búsqueda de otros métodos terapéuticos, que era la hipótesis de
para los ronquidos OSA pacientes con o sin la más adelante (4). la intervención fonoaudiológica elevada en pacientes con o sin ronquidos OSA
a través de la terapia oral miofuncional, para que estos beneficios para los
pacientes.

La presión positiva en las vías respiratorias superiores (CPAP) por


idealizada S ULLIVAN et al. (6) es el tratamiento médico de presión positiva La terapia miofuncional Consiste, en un principio, de la necesidad
continua en las vías respiratorias superiores (UA) a través de la nasal o de ser conscientes del problema y corregirlo, la mejora de la postura
máscara oronasal. Esta modalidad terapéutica Considerado es el más eficaz en corporal, el rendimiento de los ejercicios básicos y, por último, el período
los casos de portadores OSA pacientes, sobre todo los que se presenta caída Reforzar promuevan el mantenimiento de la nueva norma alcanzado en el
expresiva de la saturación de oxígeno (SaO 2), moderada y grave OSA OSA. mencionado etapas. Los ejercicios se dividen en ejercicios de relajación y
Algunas limitaciones a su uso están conectados a la máscara que puede de respiración, ejercicios específicas y adecuadas para estimular las
causar malestar, rechazo por parte de la pareja, las alergias que generan fuga funciones de los sistemas de Estomatognáticas y articulatorios (11).
de aire y las irritaciones cutáneas que se produce en respiran por la boca Los
pacientes, debido a la obstrucción nasal, que puede culminar con la baja
adherencia.
La contribución de la fonoaudiología en estos casos se basa
en colegas de apnea y los ronquidos pacientes presente
neuromuscular y / o la exposición estructural de su vías respiratorias
La pérdida de peso corporal a través de dietas o tratamientos de superiores (UA), culminando en una reducción significativa del tono
cirugía es otra opción terapéutica. Las reducciones de 10% en peso del muscular y aumento de la resistencia de durante el sueño UA (12, 13).
peso corporal puede dar lugar a la reducción de hasta el 50% del índice de También se cree que la fuerza de dilatación de los músculos es AU la
apnea / hipopnea (AHI), y con 20% de cuerpo pesan pérdida, el paciente única fuerza responsable de contrapeso a las fuerzas que promueve
puede llegar a ser asintomática. Este hecho se explica por la pérdida de el colapso, por Representada la presión faríngea transmural negativo
tejido adiposo en todo el cuerpo, incluyendo en la región orofaríngea. Sin y por el peso de las estructuras que forman la UA (14, 15), colegas
embargo, las tasas de éxito a largo plazo son desalentadoras con la justifican la rehabilitación de la musculatura orofacial y faríngea de
recuperación de peso y reaparición o agravamiento de la OSA (7). estos individuos.

Los dispositivos intra-oral, retenedores linguales y posicionadores Por lo tanto, la terapia oral miofuncional, dirigido a pacientes con
(mandíbula) de la mandíbula, se indican a portadores OSA pacientes de OSA o sin ronquidos OSA, la adecuación AIMS postura, la sensibilidad y la
de leve a moderada y retrógnata que no están por encima del peso ideal y no propiocepción y el tono y la movilidad de la faringe y la musculatura facial
tener graves desaturación de la oxihemoglobina. Además de las oral. Las estructuras se priorizan en este trabajo las que puede estar
contraindicaciones, los pacientes con insuficiencia de dientes para el dispositivo relacionado con la obstrucción por el colapso de la UA Durante el sueño:
de soporte, un amplio uso de prótesis dental, problemas periodontales, piso de la cavidad oral, lengua, especialmente el músculo geniogloso;
disfunción de la articulación temporomandibular intensa (ATM) y músculos de la masticación, buccinador,

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músculo masetero, el pterigoideo lateral y medial, digástrico; paladar y la úvula El Hospital de Brasilia. El fonoaudiológico en la intervención consistió en 16
suave; supra-hioides y infra-hioides músculos; faríngeas y la musculatura de sesiones de terapia miofuncional realizada por el terapeuta del habla
respiración, la masticación y la deglución funciones (4, 5). cuando el mismo paciente se orientó a realizar ejercicios isométricos diaria,
con el objetivo de aumentar el tono muscular; ejercicios isotónicos, para
mejorar la movilidad, y los ejercicios isocinéticos, indicado a la relajante y
El objetivo de este estudio fue describir la efectividad de la coordinación específico para la musculatura oral de piso de la cavidad,
terapia miofuncional oral en 2 pacientes con AOS grave a partir del lengua, buccinador, músculo masetero, el pterigoideo lateral y medial,
análisis de las variables de la polisomnografía (PSG) antes y después digástrico paladar, blando y la úvula; supra e infra músculos hioides y la
de la intervención fonoaudiologica con la reducción del IAH, la musculatura faríngea. El paciente también recibió orientación sobre la
normalización o la mejora de la oxigenación de la sangre de la importancia de la respiración nasal. Después de la terapia miofuncional, el
arquitectura del sueño, así como la evaluación de la puntuacion en la nuevo polisomnografía (PSG) Evaluación fonoaudiologica, y la aplicación
Escala de Somnolencia de Epworth (ESS) y el nivel de roncar (SS). ESE y SS se llevaron a octubre

El paciente informó, a la evaluación subjetiva, mejora el sueño,


C ASES R INFORME mejora la memoria y un mejor rendimiento en el trabajo. Según el informe,
hubo una respiratorio detenciones de reducción y ronquidos durante el
sueño, aunque, el paciente no ha informado de una reducción significativa
Caso clínico 1 de la intensidad de los ronquidos, SS = 2 (Tabla 1). En el control de la
PSG, la reducción de la AHI (8,6 / h); se verificó SaO2 mínima (87%) y
Paciente varón de, índice de masa corporal de 37 años de edad (IMC) T90 (0%) (Tabla 2). El sueño de la fragmentación, se verificó una
26.29 kg / m2 quejándose de ronquidos, las paradas de respiración durante reducción del 18 / hr de la micro-despertares index / hora.
el sueño, despertares frecuentes, alteraciones del humor, dificultades de
concentración y déficit de memoria. En el examen de polisomnografía el
paciente presenta IAH
48,5% de eventos por hora (e / h), saturación de oxígeno media (SaO2) de 92% En el ESS, el paciente presentó una reducción de 10 puntos en
como mínimo del 79%, con 90 t (porcentaje de tiempo en el que se coloca por la puntuacion (Tabla 1). Es válido para hacer referencia al factor
debajo de la SaO2 de 90%) de 5,9%. El índice paciente presentó predictivo BMC considerado para el OSA, después del tratamiento, lo
micro-despertares (MA) de 32 / que aumenta a 27,68 kg / m2 debido a un aumento de peso de 4 kg. En
h ESE = 12 y SS = 3. El SS se califica de 0 a 4, siendo 0 = ronquidos la evaluación fonoaudiológica reducción discreta de las mejillas de
ausencia, 1 = resonancia (respirar con dificultad), 2 = ronquido ligero, 3 = asimetría y un Mejorar del tono estructuras orofaciales y la movilidad se
ronquido que perturban el socio, 4 = ronquido que perturban la familia verificó en la forma subjetiva, y crepitaciones en la ATM No se han
(que supera el dormitorio). En la evaluación otorrinolaringológica se observado más, a pesar de no ser efectuado ningún ejercicios dirigidos
verificó sólo un discreto aumento de las conchas inferiores nasales, y en específicamente a la ATM.
la evaluación phonoaudiolological a crepitar en la ATM derecha, mejillas
asimetría con un mayor volumen a la izquierda, la reducción discreta de
las mejillas, la lengua y los labios movilidad y marcas internas en las
mejillas y la lengua se observó. Caso clínico 2

Paciente mujer de 55 años de edad, índice de masa corporal de 22,2


kg / m2, quejándose de ronquidos intensos, dificultad respiratoria durante el
Desde el diagnóstico de AOS grave, se indicó el tratamiento con la sueño, lapsus de memoria frecuentes y DES (somnolencia diurna excesiva).
CPAP nasal (presión positiva continua en las vías respiratorias). Sin embargo, El PSG iniciales demostraron: AHI = 40,4 / h = SaO2M 88% SaO2m = 77%, T
el paciente no se adaptó a sí mismo y se negó también el tratamiento es su 90 = 86,7% MA = 25,5 / h. El aplicada Subjetiva Cuestionarios hizo evidente:
coste. Por lo tanto, el paciente fue enviado al servicio de la Universidad ESE = 13 y SS = 3. Debido a la no adaptación a las
fonoaudiológica

Tabla 1. escalas subjetivas de diario somnolencia excesiva y ronquidos pre oral y terapia post miofuncional.
escalas subjetivas caso 1 caso 2
Publica Terapia miofuncional miofuncional Terapia pre Publica Terapia miofuncional miofuncional Terapia pre

Y SI 12 10 13 7
SS 3 2 3 2
subtítulo: ESS - Epworth Sleepiless Escala; SS - Los ronquidos Puntuación (elaborado por el autor).

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Tabla 2. las variables polisomnográficos pre y terapia miofuncional mensaje oral.

PSG caso 1 caso 2


Miofunctional pre y post Terapia miofuncional Miofunctional pre y post Terapia miofuncional
IAH Y 48.5 / h 8,6 y h / Y 40.4 / h 3.3 y h /
SaO2M 92% 94% 88% 94%
SaO2m 79% 87% 77% 83%
T90 5,9% 0% 86,7% 1,6%
E1 4,3% 1,4% 8,4% 5%
E2 51,2% 44,8% 68,8% 38%
DELTA 18,6% 15% 5,9% 29%
REM 25,7% 23,7% 16,8% 27%
Massachusetts 32 / M 18 / M 25,5 / h 6,9 / hr

subtítulo: IAH - apnea e hipopnea índice; SaO2M - la saturación de oxígeno moderada; SaO2m - saturación mínima de oxígeno; T90
- SaO2 <90%; E1 - Etapa 1 NREM; E2 fase NREM 2; Delta - las etapas 3 y 4 NREM; REM - el sueño REM; MA - micro-despertares.

la CPAP y al dispositivo intra-oral, el paciente fue enviado a la en los lapsos de memoria y en el DES, que eran quejas importantes
evaluación y la intervención fonoaudiológica, en la clínica antes del tratamiento.
fonoaudiologica del Hospital Universitario de Brasilia. El examen
otorrinolaringológico hizo evidente la desviación del tabique nasal
discreta, Aumento de la base de la lengua y un retrognathism luz. D ISCUSION

El uso de la Motricidad Orofacial volvió a roncar Los pacientes con


En la evaluación, el paciente presentó fonoaudiológica la o sin AOS es todavía incipientes resultados favorables, sin embargo,
reducción de la mejilla, lengua, labios y el tono paladar blando y la algunos autores demostraron, los resultados presentados por el G UIMARÃES ( 3)
movilidad, así como, la superficie fonoarticulatorio y falta de coordinación y P CIMT ( 4). Existe una estrecha relación entre la Fisiopatología de la OSA y
y la respiración nasal. el objeto de estudio de la motricidad orofacial, especialidad de la
fonoaudiología, que son los aspectos estructurales y funcionales de las
La intervención fonoaudiológica consistió en 16 sesiones de terapia regiones orofaciales y cervical, por lo general comprometidas en pacientes
miofuncional realizadas por el mismo terapeuta del habla, cuando los con OSA. Sin embargo, esta afirmación merece correcciones y necesita
estándares inadecuados y adecuadas de la postura correcta y el movimiento más investigación con el objetivo de demostrar la eficacia de la terapia
de los órganos fonoarticulatorio había sido abordado con el objetivo de miofuncional en esta población.
obtener el conocimiento de las alteraciones que presentaban los pacientes, y
ejercicios específicos, que no debería ser llevada a cabo diariamente para el
paciente, se habían propuesto. Los ejercicios se habían dividido en
isométrica, isotónica e isocinética. El paciente también recibió orientación Es válido señalar Que los dos pacientes que participaron de este
sobre la importancia de la respiración nasal. estudio fueron informados sobre la indicación del primer eligió el
tratamiento, la CPAP y sobre el dispositivo intra-oral, la terapéutica ya
consolidada científicamente, pero debido a problemas financieros y no la
adaptación Ellos optado por la ejecución de la terapia miofuncional oral, a
Después de las 16 semanas de terapia miofuncional, una partir de la firma de un documento libre e informal.
evaluación fonoaudiologica nuevo polisomnografía (PSG), y la aplicación
ESE y SS se llevó a octubre No hubo variación de índice de masa
corporal. El paciente redujo la puntuacion ESE a 7 y la SS a 2 (Tabla 1). En los casos estudiados, una reducción expresiva de la AHI, que
La comparación de los resultados de la primera y segunda volvió a los valores estándares de normalidad, tendencia o normalización
polisomnografías Manda clara de mejorar de las variables estudiadas. 3,3 efectiva de la saturación de oxígeno y una reducción del índice de
ISA / h SaO2M 94%, 83% SaO2m, T90 1,6%, 6,9% MD (Tabla 2). En la micro-despertares considerados fueron verificados, y subjetivamente, la
evaluación subjetiva fonoaudiológica una mejora de las estructuras Tonus reducción de la excesiva diurna somnolencia y ronquidos, sin embargo no
y orofaciales la movilidad, así como una mejora de la ccoordination había variación o mejora significativa en la arquitectura del sueño. La
fonoarticulatorio fue verificado. Subjetivamente, el paciente una mejora mejora de las variables respiratorias analizadas objetivamente a través
Informó de la PSG sugiere algunas

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grado de eficacia de la terapia oral miofuncional propuesto. Es de 3. Leiter JC. Análisis de la actividad EMG Resistencia y geniogloso
señalar necesario que miofuncional la terapia oral se aplicó como faríngea utilizando el modelo de orificio de flujo. J Appl Physiol. 1992 73:
una monoterapia, es decir, los pacientes no realizaron otro 576-583.
tratamiento concomitante. ni presentado cambios en las actividades
cotidianas que podría comprometer el resultado obtenido. 4. Guimarães K. Los cambios en los tejidos blandos de la orofaringe en
pacientes con apnea obstructiva del sueño. Revista Brasileña de expresión.
1999, 1 (1): 69-75.
Los resultados pre y post terapia oral de miofuncional
corroborados con la hipótesis de la existencia de un hypothony de la 5. Pitta DBS. Evaluación de la eficacia de la terapia del habla -
UA en pacientes con OSA, favoreciendo el colapso de la orofaringe y mioterapia - ronquidos en los pacientes con y sin apnea obstructiva
la obstrucción del flujo aéreo. El perfil retrógnata del paciente del del sueño. Brasilia, 2005, p.120. Disertación de Maestría Facultad
caso 2 configura un factor más de riesgo para el desarrollo de la de Medicina de la Universidad de Brasilia.
OSA, ya que el espacio angiogramas UA y los proyectos de la
lengua, en este caso con una base Mayor, a una posición más
posterior. Sin embargo, la terapia miofuncional no tenía ninguna 6. Sullivan et al. Inversión de la apnea obstructiva del sueño por la presión positiva

interferencia en el cambio del perfil craneofacial del paciente, excepto continua en las vías respiratorias aplica a través de los orificios nasales. Lancet. 1981 1:

la faringe y la musculatura facial oral que se ejercieron. 862-865.

7. Charuzi I Ovnat A, J Peiser, Saltz H, S Witzman, Lavie P. El efecto de la reducción de

peso en la calidad de la apnea del sueño quirúrgico en el síndrome de apnea del sueño

relacionado con la obesidad. La cirugía. 1985 95: 535.

F INAL C ONSIDERACIONES

La Fonoaudiología es una ciencia relativamente nueva del área de la 8. Shimidt-Nowara, Lowe et al. Los aparatos orales para el tratamiento de los

salud, que ha estado ampliando sus posibilidades terapéuticas con el fin de ronquidos y la apnea del sueño: una revisión. El sueño. 1995, 18 (6): 501-10.

llegar a zonas que hasta entonces no utilizado. Esta es la inter relación entre
la caja y la Medicina del Sueño Fonoaudiología Más específicamente, los
trastornos respiratorios del sueño. 9. Riley, Powel y Guilleminault. apnea obstructiva del sueño: una revisión de 306 de
forma consecutiva, el tratamiento de los pacientes quirúrgicos. Otolaryngol Head Neck
Surg. 1993 108 (2): 117-25.
Esta relación de espaldas a collègues estructuras implicadas en
las alteraciones respiratorias obstructivas, el la OSA y el ronquido, son 10. Sher, Schechtman y Piccirillo. La eficacia o modificaciones quirúrgicas de la
unidades neuromusculares, en otras palabras, el objeto de estudio y la vía aérea superior en adultos con síndrome de apnea obstructiva del sueño. El
intervención de la zona Orofacial Motricity. sueño. 1996, 19 (2): 156-77

11. marquesano IQ. habilidades motoras orales: vista clínico de la terapia del
Por último, los resultados obtenidos en este estudio de caso que habla integrado con otras especialidades. 2 º ed. Sao Paulo: Pancast; 1999, pp.
sugiere que el miofuncional oral puede representar una terapia alternativa 24-81.
en el tratamiento de los portadores de graves OSA pacientes que no se
adhieren al tratamiento con CPAP primera opción ya consolidada en la 12. Ayappa I y Rapoport DM. La vía aérea superior durante el sueño: la fisiología
comunidad científica. Sin embargo, se concluye que es necesario realizar de la faringe. Sleep Med Rev. 2003, 7 (1): 9-33.
una investigación Aumentar el número de casos estudiados y su
seguimiento de manera longitudinal. 13. Mezzanote WS Tangel DJ, White PD. Influencia de la aparición del sueño sobre la

actividad muscular vías respiratorias superiores en pacientes con apnea frente a los

controles normales. Am J Respir Crit Care Med 1996, 153: 1880-1887.

R EFERENCIAS
14. Schwab et al. la anatomía de la vía aérea superior y el tejido blando en sujetos
1. Asociación América Sleep Disorders. La clasificación internacional de normales y pacientes con trastornos respiratorios del sueño: importancia de las
trastornos del sueño en 1997, revisada. Rochester MN: ASDA. 2001. paredes faríngeas laterales. Am J Respir Crit Care Med 1995, 152 (1 5pt.):
1673-1689.

2. Chediak AD. Patogénesis de la apnea obstructiva del sueño. Cuidado Respir. 15. músculos de las vías respiratorias superiores de la serie F. despierto y dormir. Sleep

1998, 43 (4): 265-276. Med Rev 2002; 6 (3): 229-242.

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Paulo, v.11, n.3, p. 350-354, 2007.