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Archivos de Medicina

Volumen 3: Año 2007

Publicado por iMedPub, Internet Medical Publishing


Índice
Calidad de vida en los médicos residentes. Odile Fernandez Martinez, Sara Moreno Suárez,
Carmen Hidalgo Cabrera, Beatriz García del Río García, Alberto Martín Tapia

Microalbuminuria en diabetes tipo 2: signo de riesgo y oportunidad terapéutica. Enrique


Majul, Diego Camps

Posible participación de estimulación acupuntural en neuroplasticidad. Tahimi Cardoso


Suárez, Carlos Manuel Méndez Alonso, Irene Jimenez Ortiz

Taponamiento cardíaco por catéter venoso central de inserción periférica. Alberto Vázquez
Martínez, Gustavo Illodo Miramontes, Ángel López Pérez , Fermín Domínguez Hervella, María
Luisa Casas García, Víctor Álvarez Fernández

Tratamiento farmacológico de la demencia de la Enfermedad de Parkinson.Marta Martínez


Rivera, Manuel Menéndez González

Revisión de anomalías congénitas de la vena cava inferior más frecuentes y papel de los
métodos de imagen en su diagnóstico e interpretación. Miguel Villar García, Juan Pérez
Martínez, Enrique Juliá Mollá, Elena Lozano Setién, Lorenzo Abad Ortiz, Rosa Collado Jiménez,
Mª Victoria Rueda Narváez, Tomás Cros de Galarreta

El estrés impuestro por los rayos Gamma, Peróxido de Hidrógeno y calor es amortiguado por
cambios en la expresión y localización de la HSP70 en células HeLa. Sergio Hugo Sánchez
Rodríguez, Elena Ramírez Alvarado, Olga Barbosa Cisneros

Fallo hepático fulminante asociado al uso de Fenitoína. Gustavo Illodo Miramontes, Alberto
Vázquez Martínez, Ángel López Pérez, Pilar Insua Segovia, Milagros Cid Manzano, Nuria Gracia
Fernández Gil, Lorena Mouriz Fernández

La variante de la Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. ¿Riesgo, incertidumbre o seguridad en el


uso de la sangre y de sus hemoderivados. Antonio Liras
Revisión del Carcinoma de Células de Merkel a propósito de un nuevo caso que debuta como
adenopatía inguinal sin tumor cutáneo primario. José Blas Gamón Pastor, Maria José Roca
Estellés, Pascual Meseguer García

Depresión vascular: del concepto a la práctica clínica. Un caso clínico. Rubén Touriño Cantón,
Ignacio Gómez-Reino, Purificación Pardo Rojas

Enfermedad de Parkinson y neurogénesis. Oscar Arias-Carrion

Resultados del uso del Misoprostol en la Inducción del Parto. Hospital General Provincial
Docente “Roberto Rodríguez”.Geovani Rodriguez Romero, Zurayka Aparicio Arias

Revisión: Síndromes paraneoplásicos neurológicos.Jose López Castro, Jesús García Mata

El artículo científico: Desde los inicios de la escritura al IMRYD. Diego Camps

Respuesta de T. spiralis a cambios bruscos de temperatura y pH a través de las Hsp25, 60, 70


y 90.Berenice Luna Sánchez, Olga Yadira Barbosa Cisneros, Alicia María Reveles Espinoza,
Gerardo Quiñonez Bañuelos, Sergio Hugo Sánchez Rodríguez

Tuberculosis Genital. A propósito de un caso. Geovani Rodriguez Romero

El entrenamiento de la fuerza en mayores de 50 años: Consideraciones y perspectivas. Jhon


Fredy Ramírez Villada
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Calidad de vida profesional de los médicos residentes

Professional quality of life of the residents physicians

Autores: Fernández Martínez, Odile ¹. Moreno Suárez, Sara ¹. Hidalgo Cabrera, Carmen
¹. García del Río García, Beatriz ¹. Martín Tapia, Alberto ¹.
¹ Residentes de Medicina de Familia. Complejo Hospitalario Virgen de las Nieves. Granada.
Email: e-mail: odilefm@gmail.com

Resumen El 94.83% libraban (finalizaban la


Objetivos: medir la calidad de vida jornada laboral cuando terminaba la
profesional de los médicos residentes guardia) las guardias. De media los
de un hospital general y los factores residentes de primer año (r1) realizan
asociados. de 5 guardias de policlínica al mes, los
Material y métodos: Diseño: estudio de segundo año (r2) 2 guardias, y los
descriptivo transversal. de tercer año (r3) 3 guardias.
Sujetos: los 82 residentes que realizan El valor medio de la calidad de vida
guardias médicas. profesional percibida fue 3.57±3.39.
Mediciones: cuestionario anónimo Los valores medios obtenidos para el
autoadministrado que recoge variables resto de ítems fueron ct: 7.271±1.98,
sociodemográficas, laborales, y el ad: 4.625±1.82, mi:5.824±1.87.la
cuestionario de calidad de vida percepción de la calidad de vida es
profesional (cvp-35). Consta de 35 significativamente mejor en los
ítems que valoran 3 dimensiones: residentes de familia. Para el resto de
apoyo directivo (ad), cargas en el dimensiones no se detectaron
trabajo(ct),motivación intrínseca(mi) y diferencias significativas respecto al
la calidad de vida profesional percibida. sexo, edad, número de guardias/mes,
Cada ítem es valorado de 1 a 10. libranza de las guardias, especialidad ni
Resultados: año de residencia.
Se recogieron 58 cuestionarios Como sugerencias para mejorar la
cumplimentados (70.73%). calidad de vida destaca la petición de
El 48.3% de los encuestados eran mejoras en las condiciones laborales.
residentes de primer año (r1), el 36.2% Conclusiones: Los residentes perciben
r2, y el 15.5% r3.el 50% residentes de una mala calidad de vida profesional, y
medicina familiar y comunitaria. La un bajo apoyo por parte de los
edad media 26.43años±1.464; el directivos. Tienen una motivación
72.4% mujeres.

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intrínseca media para afrontar una alta shift. Residents in their first year of job
carga en el trabajo. (r1) made 5 shifts per month,
residents in their second year of job
Palabras clave: calidad de vida. (r2) 2, and residents in their third year
Internado y residencia. Satisfacción (r3) 3 shifts.
personal. Mean professional quality of life
perceived was 3.57±3.39
Mean values in the other dimensions
were: pd: 7.271±1.98, ms:
Abstract: 4.625±1.82, mi 5.824±1.87.
Objectives: to assess “the professional The perception of professional quality of
quality of life perceived” (pql) by the life was significantly higher in resident
resident physicians of a general hospital physicians in family practice.
and linked factors. We found no significant differences in
Material and methods: the others dimensions in relation with
Design: transversal, descriptive study. sex, age, year of residency, medical
Participants: 82 medicine residents who speciality and number of work shifts.
make work shifts in emergency. Among suggestions to improve the
Main measurements: self-administered quality of life were demands to support
anonymous questionnaires with improvements in working conditions.
personal and social variables, work Conclusions: medical residents perceive
data, suggestions, and the pql-35. The a low quality of life, a low degree of
instrument consists of 35 items that management support, and a moderate
evaluate three dimensions: perception motivation to cope with high demands
of demands (pd), management support at the workplace.
(ms), intrinsic motivation (im) and the
perceived professional quality of life. Keywords: quality of life. Internship
The pql of life each item was scored on and residency. Personal satisfaction
a scale of 1 to 10.
Results: 58 valid questionnaires were
returned (response rate 70.73%) mean
age was 26.43years old ±1.464; 72.4%
were women.
48.3% were residents in their first year
of job (r1), 36.2%residents in their
second year of job, 15.5% r3. 50%
were resident physicians in family
practice. 94.83% did not work after a

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Introducción han llevado a cabo estudios para

La satisfacción de los individuos en su conocer tanto aspectos relacionados

trabajo es una de las variables más con la calidad de vida profesional de los

importantes relacionadas con el residentes como la calidad asistencial

comportamiento organizacional y la que estos prestan6-8. Estos dos

calidad de vida¹. aspectos se ven influenciados de forma

La Administración sanitaria tiene un inequívoca por la realización de

gran interés por mejorar la calidad de guardias. Las guardias implican una

los servicios prestados a la población y privación de sueño que va en

por el grado de satisfacción del detrimento de la calidad de vida de los

paciente2, sin embargo hace poco residentes9-14, sobre todo cuando el

hincapié en conocer la satisfacción de residente se ve obligado a continuar su

sus trabajadores y la calidad de vida interminable jornada laboral tras 24

profesional, a pesar de que el bienestar horas de asistencia médica

laboral de los profesionales influye en la continuada15-16. Las guardias realizadas

efectividad de su trabajo3 en los servicios de urgencias son las

García Sánchez4 define el concepto de que más merman la calidad de vida de

«calidad de vida profesional» como la los residentes y la calidad de su labor

«experiencia de bienestar derivada del asistencial, dado que los servicios de

equilibrio que percibe el individuo entre urgencias son lugares generadores de

las demandas o carga de trabajo estrés por excelencia, y es

desafiante, intenso y complejo, y los precisamente en los servicios de

recursos (psicológicos, organizacionales urgencias donde el residente desarrolla

y relacionales) de que dispone para gran parte de su labor asistencial, sobre

afrontar esas demandas». todo los primeros años de la formación

Hasta la actualidad en España hay un médica especializada.

solo estudio que evalúe la calidad de Nuestro objetivo es medir la calidad de

vida de los residentes5. Sin embargo en vida profesional de los médicos

otros países de Europa y América se residentes del complejo hospitalario

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Virgen de las Nieves de Granada y (3.55±0.67) de su especialidad, y los

conocer las propuestas de los propios R3 3 guardias de urgencias (2.89±0.6)

residentes para mejorar su calidad de y 2 de atención primaria (2.13±1.02).

vida. Los únicos R3 que realizan guardias de

Material y Métodos urgencias son los residentes de

Realizamos un estudio descriptivo medicina de familia.

transversal en los 82 médicos Se entregaron dos cuestionarios:

residentes que realizan guardias -Cuestionario de Calidad de Vida

médicas en las urgencias generales Profesional (CVP-35) validado para


17-18
del Complejo Hospitalario Virgen de las nuestro medio que consta de 35

Nieves, mediante una encuesta ítems. Cada ítem es valorado en una

anónima autoadministrada entregada escala cuantitativa de 1 a 10, a la que

personalmente a todos los residentes superponen las categorías: “Nada”

durante los meses de Diciembre 2005 y (Valores 1 y 2), “Algo” (Valores 3, 4,5)

Febrero de 2006. “Bastante” (Valores 6, 7,8) “Mucho”

En nuestro complejo hospitalario los (Valores 9 y 10).

residentes realizan guardias en ambos Valora 3 dimensiones: Apoyo directivo

hospitales, como norma general la (AD), Cargas en el trabajo (CT) y

mitad de las guardias en HMQ y la otra Motivación Intrínseca (MI). Además

mitad en HRT. Los Residentes de consta de 2 ítems que valoran la

primer año (R1) realizan sólo guardias Calidad de Vida Profesional percibida y

en urgencias y los residentes de la Capacidad para desconectar tras la

segundo y tercer años (R2 y R3) jornada de trabajo.

además de guardias en urgencias Las Cargas en el trabajo se valoran

realizan guardias de su especialidad. mediante 11 ítems referentes a la

Los R1 realizan 5 guardias de percepción que el trabajador tiene de

urgencias de media al mes (4.96±0.5)), las demandas del puesto de trabajo.

los R2 realizan de media 2 guardias de El Apoyo directivo se valora mediante

urgencias (2.33±1.15) y 3 0 4 12 ítems.

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Y por último la Motivación Intrínseca se descriptivo calculando porcentajes,

valora mediante 10 ítems. medias (con su correspondiente IC del

Las subescalas de cada dimensión 95%), desviación estándar y cuartiles.

presentan una consistencia interna alta Para la comparación de medias se

(α de Cronbach entre 0.75 y 0.86) utilizó la prueba t de Student y ANOVA.

-Cuestionario general que consistía en El nivel de significación elegido para

un bloque de preguntas precodificadas todo el estudio fue el de p<0.05.

para recoger variables demográficas Resultados

(edad y sexo) y relacionadas con el Se entregaron 82 cuestionarios,

trabajo (especialidad, año de recogiendo un total de 58 cuestionarios

residencia, número de guardias/mes, válidos (tasa de respuesta del 70.73%).

especialidad y libranza o no de las En la tabla 1 se recogen las

guardias). características de la población

-Pregunta abierta sobre las posibles estudiada.

medidas para mejorar la calidad de vida La edad de los residentes encuestados

de los residentes. oscila entre 25 y 28 años (media 26.43

Se ubicó un buzón accesible a todos los años ±1.464). Destaca la prevalencia

residentes donde entregar los de mujeres en nuestro hospital. En

cuestionarios una vez cumplimentados. cuanto al año de residencia el 48.3%

Se les indicó que los cuestionarios son residentes de primer años (R1), el

debían ser rellenados cuando no 36.2% están en el segundo año de

estuviesen realizando una guardia de formación (R2), y el 15.5% en el tercer

policlínica ni en las 24 horas año.

posteriores. Los únicos R3 que realizan guardias

Los datos se introdujeron y analizaron médicas son los residentes de medicina

en SPSS (v.12.0). Se calcularon las de familia (Mfyc). Por especialidades,

tablas de frecuencias para todas las el 50% son residentes de medicina de

variables de los 2 cuestionarios. Se familia y el 50% de otras

realizó un análisis estadístico especialidades.

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En la tabla 2 se exponen los resultados residentes de medicina de familia se

obtenidos en el CPV-35. encuentran más motivados, acusan

El valor medio de la calidad de vida una menor repercusión de su labor

profesional percibida fue 3.57 (IC del asistencial sobre su salud, y están más

95%, 2.99-4.15). La percepción de la satisfechos con el sueldo que el resto

calidad de vida es significativamente de sus compañeros.

mejor en los residentes de familia Los residentes que realizan menos de 3

respecto al resto de especialidades y en guardias al mes se sienten más

los residentes que libran las guardias orgullosos de su trabajo y tienen menos

(Ver tabla 3). conflictos. Los R1 reciben más apoyo

Para la dimensión “Cargas en el por parte de sus compañeros. Los R1 y

trabajo” las puntuaciones medias R3 tienen más conflictos con el resto de

obtenidas fueron altas (7.271; IC del personal sanitario que los R2. Los R2 se

95%, 7.01-7.53). El Apoyo de los sienten más orgullosos de su trabajo

directivos alcanza una baja puntuación que el resto de residentes.

(4.625; IC del 95%, 4.40-4.84) En la tabla 3 se recogen las Diferencias

mientras que la Motivación Intrínseca en la valoración de los distintos ítems y

(5.82; IC del 95%, 5.60-6.04), y la dimensiones en función de las variables

capacidad para Desconectar (5.68; IC control.

del 95% 5.03-6.62) alcanzan una Por último destacar que el 75% de los

puntuación media. profesionales aportaron propuestas

No se encontraron diferencias para mejorar la calidad de vida

significativas en las 3 dimensiones profesional recogiéndose un total de 8

estudiadas ni en la capacidad para propuestas.

desconectar del trabajo respecto al 4 propuestas hacen referencia a

sexo, la edad, el número de guardias mejoras laborales en la atención

de policlínica/mes, la especialidad y la continuada en urgencias: Disminuir el

libranza de las guardias tal y como se número de guardias; Guardias

puede apreciar en la tabla 3. Los tuteladas; Libranza obligatoria de las

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guardias; Turnos obligatorios de atención primaria y del ámbito

descanso nocturno. hospitalario.

2 propuestas hacen referencia a facilitar El ítem que recibió mayor puntuación

la formación e investigación: Fomentar fue “Cantidad de trabajo que tengo”,

la investigación; Facilitar la asistencia a siendo este ítem el segundo más

cursos de formación. puntuado en un estudio previo. El

1 propuesta hace referencia a mejoras segundo ítem más valorado fue la

económicas: Aumento del sueldo. “Falta de tiempo para la vida personal”.

1 propuesta hace referencia a un mayor Ambos resultados reflejan la sobrecarga

reconocimiento de la labor realizada por laboral a la que se ven sometidos los

los residentes: Reconocimiento del residentes.

trabajo realizado. El ítem menos valorado fue “Mi

Discusión empresa trata de mejorar la calidad de

Según los resultados obtenidos en vida de mi puesto”, siendo este ítem

nuestro estudio los residentes perciben uno de los menos valorados en otros

una mala calidad de vida profesional, estudios19-21.

dato que coincide con un estudio En relación con la dimensión que

realizado con residentes de toda España valora el apoyo emocional recibido por

que mide la percepción de la calidad de parte de los directivos hay que destacar

vida de los residentes 5. que es en este apartado donde se

Hasta la actualidad no existen otros registran las puntuaciones más bajas

estudios en nuestro país que midan del cuestionario tal y como ocurre en

mediante una herramienta validada, otros estudios19-21. Estas bajas

como el CVP-35, la calidad de vida puntuaciones reflejan que los

profesional de los residentes, por lo que residentes no perciben que la

no poseemos estudios de referencia y administración sanitaria se aproxime a

nos vemos obligados a comparar sus necesidades profesionales, se

nuestros datos con los resultados encuentran insatisfechos con la

obtenidos con médicos especialistas de retribución económica que reciben y

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solicitan tanto el reconocimiento de su Los residentes no se encuentran

esfuerzo como información de los capacitados para realizar el trabajo que

resultados de su trabajo. se les exige, al contrario de lo que

En relación con la dimensión de las ocurre con los médicos especialistas19-


21
cargas en el trabajo, los residentes se . En nuestro hospital desde el

sienten agobiados por la gran segundo mes de formación los

sobrecarga laboral a la que son residentes atienden las urgencias

sometidos y la importante generales.

responsabilidad que se les concede a Los residentes de medicina de familia

diario. Existe una clara relación entre la además de estar más motivados que el

presión asistencial y el riesgo de resto de sus compañeros, perciben una

desarrollar burnout22. mejor calidad de vida. Sin embargo en

En cuanto a la motivación los estudios realizados con médicos

residentes tienen una motivación especialistas aquellos profesionales que

intrínseca media, siendo los residentes trabajan en el ámbito hospitalario

de mfyc los que más motivados se perciben una mejor calidad de vida que

sienten. Los recursos para afrontar las los que trabajan en atención primaria19-
21,23
demandas laborales se basan en el . Los residentes de mfyc están más

apoyo familiar y en el caso de los R1 en satisfechos con el sueldo y perciben que

el apoyo de sus compañeros. El su trabajo tiene menos consecuencias

compañerismo y el fuerte lazo de unión negativas para su salud.

entre los residentes de primer año Los residentes de segundo año que son

surgen al tener que enfrentarse juntos los que menos guardias de urgencias

y sin contar con experiencia previa a las hacen al mes son los que más

temidas guardias de policlínica. La orgullosos se sienten de su trabajo y los

puntuación media obtenida en que menos conflictos tienen con el resto

motivación intrínseca es más baja que del personal sanitario, lo que viene a

en estudios previos realizados con corroborar que cuantas menos guardias

médicos especialistas19-21 y menor demanda asistencial se

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soporta más se rinde en el trabajo. Los

residentes que libran las guardias

perciben una mejor calidad de vida que

los que no las libran lo que aboga a

favor de establecer como obligatoria la

libranza de las guardias.

Conclusiones

Como conclusión cabe señalar que los

residentes perciben una mala calidad de

vida profesional, y un bajo apoyo por

parte de los directivos. Tienen una

motivación intrínseca media para

afrontar una alta carga en el trabajo.

Este tipo de cuestionarios deberían de

ser una herramienta usada de manera

habitual para conocer la calidad de vida

de los residentes para así poder crear

iniciativas que prevengan el

agotamiento profesional desde el inicio

de la vida laboral de los futuros

especialistas y secundariamente

mejorar la calidad de la asistencia a los

usuarios.

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Nº Individuos Porcentaje
Sexo
Mujeres 42 72.41 %
Hombres 16 27.59 %
Edad
<26 años 35 60.34 %
>26 años 23 39.65 %
Guardias policlínica
≤3 21 36.2%
>3 37 63.8%
Especialidad
MFYC 29 50 %
No MFYC 29 50 %
Año Residencia
R1 28 48.27%
R2 21 36.2%
R3 9 15.5%
Libra guardias
SI 55 94.83 %
NO 3 5.17 %

Tabla 1. Características de la población estudiada. MFYC: Medicina Familiar y Comunitaria. R1:

Residentes de primer año. R2: Residentes de segundo año. R3: Residentes de tercer año

12 Arch Med 2007; 3(1)


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Propuesta Media ±DE p25 p50 p75


1. CARGAS EN EL TRABAJO 7,27 ±1,98 6,79 7,45 7,84
Cantidad de trabajo que tengo 9,21 ±1,85 9 9 10
Prisas y agobios por falta de tiempo para realizar mi 9,12± 2,18 9 9 10
trabajo
Presión que recibo para realizar la cantidad de trabajo que 6,21± 2,44 7 8 9
tengo
Presión recibida para mantener la calidad de mi trabajo 7,33 ±3,21 5,75 8 9
Tengo conflictos con otras personas de mi trabajo 2,72 ±2,77 1,75 2 3
Falta de tiempo para mi vida personal 6,22 ±3,27 5 6 8
Incomodidad física en el trabajo 6,71 ±3,25 5 7 9
Carga de responsabilidad 8,91± 2,40 8 9 10
Interrupciones molestas 6,55 ±3,59 4,75 7 9
Estrés (esfuerzo emocional) 8,64± 2,53 8 9 10
Mi trabajo tiene consecuencias negativas para mi salud 6,36 ±3,39 5 6 8
2.MOTIVACION INTRINSECA 5,82± 1,87 5,37 5,85 6,5
Satisfacción con el tipo de trabajo 5,21 ±2,76 4.75 6 6.25
Motivación (ganas de esforzarme) 6,64 ±3,24 5,75 7 8
Se exige capacitación para realizar mi trabajo 1,9± 1,94 1 2 2.25
Apoyo de mi familia 9,03 ±2,36 9 9,5 10
Ganas de ser creativo 5,45± 3,65 3 6 8
Estoy capacitado para hacer mi trabajo actual 5,43 ±2,83 5 6 7
Mi trabajo es importante para la vida de otras personas 7,90± 2,81 6,75 8 10
Me siento orgulloso de mi trabajo 6,47± 2,87 5 6 8
Lo que tengo que hacer queda claro 4,98 ±3,21 3 5 6
Apoyo de mi equipo (enfermería y auxiliar enfermería) 5,24± 2,10 3 5 7
3.APOYO DIRECTIVO 4,62 ±1,82 3,97 4,58 5,25
Posibilidad de expresar lo que siento y necesito 4,09 ±3,06 2 4 5,25
Satisfacción con el sueldo 3,28± 2,94 2 3 5
Reconocimiento de mi esfuerzo 3,19 ±2,86 2 3 5
Posibilidad de promoción 2,48 ±2,80 1 2 4
Apoyo de mis jefes o adjuntos 4,6 2±,83 3 5 6
Apoyo de mis compañeros 8,53 ±2,48 8 9 10
Recibo información de los resultados de mi trabajo 2,19 ±2,37 1 2 3
Mi empresa trata de mejorar la calidad de vida de mi 1,41± 1,62 1 1 2
puesto
Tengo autonomía o libertad de decisión 6,24± 3,16 5 7 8
Variedad en mi trabajo 6,43 ±3,20 5 7 8
Posibilidad de ser creativo 8,57 ±2,48 8 9 10
Si hago propuesta es posible que sea escuchada 4,48 ±3,23 3 4 6
4.CALIDAD DE VIDA PERCIBIDA 3,57 ±3,39 2 3 5,25
5. DESCONECTO AL ACABAR LA GUARDIA 5,78± 3,87 3 6 8,25

Tabla 2. Puntuaciones del Cuestionario de Calidad de Vida Profesional (CVP-35). Valoración

media, desviación estándar (DE) y cuartiles de cada ítem y dimensión.

13 Arch Med 2007; 3(1)


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Variables control

Especialidad
MFYC No MFYC p
CARGAS EN EL TRABAJO 7,18 ±2,027 7,35±1,95 0,57
MOTIVACIÓN INTRÍNSECA 5,84±1,61 5,8±2,00 0,3
APOYO DIRECTIVO 4,8±1,8 4,44±1,81 0,42
Desconecto al acabar la guardia 5,93±3,71 5,62±4,01 0,41
Satisfacción con el sueldo 4,00±2,9 2,55±2,72 0,004
Recibo información de los resultados de mi trabajo 2,5 ±2,45 0,77±2,17 0,026
Calidad de vida percibida 4,21±2,25 2,93±2,98 0,026
Mi trabajo tiene consecuencias negativas para mi salud 5,76±3,33 6,97±3,35 0,005
Motivación 7,34±2,54 5,93±3,61 0,001
Año residencia
R1 R2 R3 p
CARGAS EN EL TRABAJO 7,37±2 7,11±2 7,32±1,94 0,67
MOTIVACIÓN INTRÍNSECA 5.82±1,86 5,98±1,84 5,44±1,56 0,26
APOYO DIRECTIVO 4,66±1,99 4,58±1,64 4,60±1,69 0,94
Desconecto al acabar la guardia 6,29±3,70 5,43±3,97 5,00±4 0,39
Calidad de vida percibida 3,54±3,41 3,43±2,77 2,67±2,65 0,55
Apoyo de mis compañeros 9,2±1,63 8,52±2,03 7,11±2,05 0,003
Me siento orgulloso de mi trabajo 6,25±3,15 7,29±2,3 5,22±2,2 0,01
Guardias-mes
<3 ≥3 p
CARGAS EN EL TRABAJO 7,28±2,1 7,24±1,8 0,22
MOTIVACIÓN INTRÍNSECA 5,91±1,83 5,68±1,81 0,82
APOYO DIRECTIVO 4,69±1,91 4,52±1,67 0,14
Desconecto al acabar la guardia 5,86±3,88 5,65±3,85 0,86
Calidad de vida percibida 3,46±2,65 3,35±2,42 0,23
Tengo conflictos con otras personas de mi trabajo 2,05±2,07 3,11±2,98 0,027
Me siento orgulloso de mi trabajo 7,14±1,38 6,08±3,01 0,037
El Servicio Andaluz de Salud trata de mejorar la calidad de 1,14±1,47 1,57±1,64 0,011
vida de mi puesto
Sexo
Mujer Hombre p
CARGAS EN EL TRABAJO 7,18±2,02 7,35±1,95 0,37
MOTIVACIÓN INTRÍNSECA 5,84±1,61 5,8±2 0,3
APOYO DIRECTIVO 4,80±1,80 4,44±1,81 0,42
Desconecto al acabar la guardia 5,93±3,71 5,62±4,01 0,41
Calidad de vida percibida 3,64±3,21 3,38±3,21 0,89
Edad
<26 años >26 años p
CARGAS EN EL TRABAJO 7,28±2,1 7,24±1,8 0,22
MOTIVACIÓN INTRÍNSECA 5,91±1,83 5,68±1,81 0,82
APOYO DIRECTIVO 4,69±1,91 4,52±1,67 0,14
Desconecto al acabar la guardia 5,86±3,88 5,65±3,65 0,86
Calidad de vida percibida 3,66±3,22 3,43±3,21 0,78
Libra guardias
SI NO P
CARGAS EN EL TRABAJO 7,25±2 7,57±1,4 0,26
MOTIVACIÓN INTRÍNSECA 5,87±1,83 5,86±1,68 0,51
APOYO DIRECTIVO 4,68±1,86 3,97±1,29 0,12
Desconecto al acabar la guardia 5,78±3,85 5,67±4,21 0,96
Calidad de vida percibida 3,62±3,24 2,97±1,57 0,02

Tabla 3. Diferencias en la valoración de los distintos ítems y dimensiones en función de las

variables control. Prueba T student.

14 Arch Med 2007; 3(1)


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Microalbuminuria en diabetes tipo 2: signo de


riesgo y oportunidad terapéutica

Microalbuminuria in type 2 diabetes: a risk sign and therapeutic opportunity

Autores: Enrique Majul, Diego Camps


Cátedra de Química III – Facultad de Medicina, Universidad Católica de Córdoba
Email: diecamps@gmail.com

Resumen Abstract
La Diabetes Mellitus es la causa más Diabetes Mellitus is the most common
común de enfermedad renal terminal y cause of end-stage renal disease and the
uno de los mayores factores para major risk factor for cardiovascular
desarrollar enfermedad cardiovascular. disease. Near 50% of the diabetics type 2
Cerca del 50% de los diabéticos tipo 2 will develop microalbuminuria during the
desarrollarán microalbuminuria durante first 10 years from the diagnosis of
los primeros 10 años posteriores al disease, and without a specific
diagnóstico de su enfermedad, y sin una intervention, 20 to 40% will progress to
intervención específica, un 20 al 40% nephropathy and ultimately end-stage
progresarán a nefropatía y enfermedad renal disease. The presence of
renal terminal. La presencia de microalbuminuria is the most important
microalbuminuria es la señal predictiva predictive signal of renal and
más importante de daño renal y cardiovascular damage. The angiotensis
cardiovascular. Los inhibidores de la converting enzyme inhibitors and
enzima convertidora de angiotensina y angiotensin II receptors blockers have
los bloqueantes de los receptores de shown nephroprotectors properties, we
angiotensina II han mostrado efectos must consider them to maintain arterial
nefroprotectores, por lo que debemos pressures in normal values and to
considerarlos para mantener la tensión aminorate the proteinuria.
arterial en valores normales y atenuar la
proteinuria. Keywords: Diabetes; microalbuminuria;
hipertensión; end-stage renal disease
Palabras clave: Diabetes;
microalbuminuria; hipertensión;
enfermedad renal terminal

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Introducción accidente vascular encefálico (5-7).


La Diabetes Mellitus no sólo es la causa Gerstein y cols (6) resaltaron que la
más común de enfermedad renal microalbuminuria es un poderoso
terminal, sino uno de los mayores predictor de eventos cardiovasculares
factores de riesgo para desarrollar mayores (infarto de miocardio, accidente
enfermedad cardiovascular. Según la vascular encefálico y muerte) en
Organización Panamericana de la Salud pacientes diabéticos y no diabéticos.
(OPS), al menos 150 millones de El rol predictivo de la albuminuria en la
personas padecen diabetes en todo el población en general, en especial en
mundo y dos tercios de ellas viven en aquellos con enfermedad coronaria,
países en desarrollo. Se ha estimado que todavía no ha sido bien estudiado,
el número de personas con diabetes en aunque el estudio EPIC-Norfolk detectó
latinoamérica se incrementará en más de un incremento del riesgo vascular en la
un 83% en los próximos 25 años (1). población general frente a
Sin una intervención específica, de un 20 microalbuminuria (8).
al 40% de los pacientes con diabetes tipo
2 y microalbuminuria progresarán a Indicador precoz de daño renal
nefropatía y enfermedad renal terminal Podemos definir la microalbuminuria
(2). La presencia de albúmina en orina es como la excreción urinaria de albúmina
la señal predictiva más importante de de ≥20 µg/minuto a <200 µg/minuto; o
daño renal y también cardiovascular (3). razón albúmina/creatinina de ≥2.5
Por ello, la detección temprana y el mg/mmol a <25 mg/mmol; o la excreción
manejo terapéutico adecuado son de gran urinaria de albúmina, en orina de 24
importancia en la práctica clínica. horas, de ≥30 mg/24 horas a <300
mg/24 horas; o concentración urinaria de
Marcador de riesgo cardiovascular albúmina de ≥30 mg/litro a <300
En los pacientes con diabetes tipo 2, la mg/litro (8-9). De acuerdo a la Asociación
microalbuminuria es un signo precoz que Canadiense de Diabetes, luego de 2 o 3
indica un daño vascular en el glomérulo, muestras anormales en un período de 6
que refleja la enfermedad vascular en meses, podemos considerar que existe
todo el organismo. La evidencia albuminuria (3).
epidemiológica indica que la albuminuria La detección de microalbuminuria nos
es predictiva de un aumento de proporciona una posibilidad única de
morbilidad y mortalidad cardiovascular evitar la progresión del daño renal, ya
independientemente de otros factores de que es una señal clínica temprana de
riesgo cardiovascular (4). Hay una nefropatía diabética (10). Casi el 50% de
relación directa entre la excreción de los diabéticos tipo 2 desarrollarán
proteínas e infarto de miocardio o microalbuminuria durante los primeros 10

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años posteriores al diagnóstico de su formación de colágeno y la


enfermedad, y un 20 al 40% de ellos sobreexpresión de proteínas de la matriz
progresarán a nefropatía y enfermedad extracelular, ya que atenúan la
renal terminal (2). estimulación del factor de crecimiento
Los factores de riesgo que contribuyen a transformante beta (Transforming Growth
la progresión de la enfermedad renal son Factor β) por parte de la angiotensina,
la hiperglucemia, la hipertensión y el con lo que se atenúa el daño tubular y
tabaquismo (10). glomerular (22-24).
El beneficio de bloquear el sistema
¿Manejo farmacológico de la renina-angiotensina fue demostrado en
proteinuria? varios ensayos clínicos (15-18). Viberti y
Se justifica la reducción de la proteinuria cols (13) demostraron que el IECA
en base a los riesgos cardiovasculares ya Captopril, versus placebo, luego de 2
conocidos y en la pérdida progresiva de la años de tratamiento redujo un 50% la
función renal. La severidad de la proteinuria y la tensión arterial en forma
proteinuria va en relación directa con el significativa. Ravid y col (25) estudiaron
avance del deterioro renal. Entonces, son el IECA Enalapril, versus placebo, y luego
necesarias estrategias antiproteinúricas y de 5 años los tratados con Enalapril no
antihipertensivas (10-12). tuvieron incremento en la
Los agentes antihipertensivos que actúan microalbuminuria, mientras que los del
sobre el sistema renina-angiotensina, grupo placebo desarrollaron proteinuria
como los Inhibidores de la Enzima clínica.
Convertidora de Angiotensina (IECA) o Lewis y cols (18) estudiaron un BRAII,
los bloqueantes del receptor de Ibesartan, frente a Amlodipina y placebo,
angiotensina II (BRAII), demostraron que en pacientes diabéticos tipo 2
poseen un efecto antiproteinúrico mayor normotensos, con nefropatía, durante 2
con similar descenso de la tensión arterial años. Encontraron que Ibesartan protege
que otros antihipertensivos (13-19). de la progresión del daño renal más que
Descender la tensión arterial disminuye el el antagonista cálcico,
filtrado glomerular, lo que sería el factor independientemente de la reducción de la
más importante para la reducción de la tensión arterial. Brenner y cols (17)
proteinuria. Sin embargo, estos fármacos estudiaron el BRAII Losartan solo y junto
que actúan sobre el sistema renina- a medicación antihipertensiva habitual
angiotensina interrumpen otros (diuréticos, betabloqueantes,
mecanismos, más complejos, que alfabloqueantes, antagonistas cálcicos,
involucran factores hemodinámicas que agentes de acción central), frente a
disminuyen la presión intraglomerular placebo, en diabéticos tipo 2 hipertensos
(20-21). Además, disminuyen la

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con nefropatía, demostrando un HbA1 por debajo de 7 en lo posible;


significativo efecto protector renal. valores lipídicos con un nivel de LDL-C
menor de 100 mg/dl (29); dejar de
Consideraciones finales fumar; y restringir la ingesta diaria de
La identificación temprana y el manejo de proteínas, sobre todo las de origen
los pacientes con microalbuminuria o animal, a valores de alrededor de 0,8
proteinuria clínica es fundamental. La g/kg de peso/día (10); con lo que se
microalbuminuria es mucho más fácil de pueden de evitar complicaciones
tratar que la macroalbuminuria, ya que la vasculares y renales a mediano y largo
tensión arterial suele ser más baja y la plazo.
función renal todavía está conservada.
Los IECA y BRAII han demostrado sus Referencias
efectos nefroprotectores. Se disponen de 1. Barcelo A, Rajpathak S. Incidence
estudios que comparen IECA y BRAII (26- and prevalence of Diabetes Mellitus in the
27), donde se registra que la Americas. Pan Am J Public Health
administración conjunta de dos drogas de 2001;10(5):300-8.
este grupo (enalapril y losartan) mejoran 2. Weir MR. Microalbuminuria in type
la proteinuria más que ambas 2 Diabetics: an important, overlooked
administradas por separado, y sobre todo cardiovascular risk factor. J Clin
se ven beneficiados aquellos pacientes Hypertens 2004; 6(3):134-43.
con nefropatía diabética ya diagnosticada. 3. Tobe SW, McFarlane PA, Naimark
Ya que los efectos de cada una por DM. Microalbuminuria in diabetes
separado son similares, la administración mellitus. Can Med Assoc J 2002; 167(5):
conjunta abre una ventana terapéutica, 499-503.
en vista de prevenir los riesgos 4. Keane WF, Eknoyan G.
cardiovasculares y renales reconocidos. Proteinuria, albuminuria, risk,
Finalmente, creemos que en pacientes assessment, detection, elimination
diabéticos tipo 2, con diagnóstico de (PARADE): a position paper of the
microalbuminuria se debe mantener la National Kidney Foundation. Am J Kidney
tensión arterial en límites normales (la Dis 1999;33:1004-10.
recomendación es lograr una tensión 5. Valmadrid CT, Klein R, Moss SE, et
arterial menor a 130/85 mmHg) (10, 28), al. The risk of cardiovascular disease
y consideramos que si es necesario mortality associated with
utilizar un fármaco para ese fin, es microalbuminuria and gross proteinuria in
preferible (6) comenzar con un IECA, persons with older-onset diabetes
aunque los BRAII han mostrado mellitus. Arch Intern Med.
seguridad y eficacia y pueden ser 2000;160:1093-100.
utilizados también; control glucémico con

Arch Med 2007; 3(1)


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6. Gerstein HC, Mann JF, Yi Q, et al. 13. Viberti G, Mogensen CE, Groop LC,
Albuminuria and risk of cardiovascular et al. Effect of captopril on progression to
events, death, and heart failure in clinical proteinuria in patients with
diabetic and nondiabetic individuals. insulin-dependent diabetes mellitus and
JAMA 2001;286:421-6. microalbuminuria. European
7. Borch-Johnsen K, Feldt- Microalbuminuria Captopril Study Group
Rasmussen B, Strandgaard S, et al. JAMA 1994;271:275-9.
Urinary albumin excretion. An 14. Weir MR, Dworkin LD.
independent predictor of ischemic heart Antihypertensive drugs, dietary salt, and
disease. Arterioscler Thromb Vasc Biol renal protection: how low should you go
1999;19:1992-7. and with which therapy? Am J Kidney Dis.
8. Yuyun MF, Khaw KT, Luben R, 1998;32:1-22.
Welch A, Bingham E, Day NE, Wareham 15. Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP,
NJ. A prospective study of et al. The effect of angiotensin-
microalbuminuria and incident coronary converting-enzyme inhibition on diabetic
heart disease and its prognostic nephropathy. The Collaborative Study
significance in a british population. The Group. N Engl J Med 1993;329:1456-62.
EPIC-Norfolk study. Am J Epidemiol 16. Parving HH, Lehnert H, Brochner-
2004;159:284–93. Mortensen J, et al. The effect of
9. Mogensen CE, Keane WF, Bennett irbesartan on the development of diabetic
PH, et al. Prevention of diabetic renal nephropathy in patients with type 2
disease with special reference to diabetes. N Engl J Med 2001;345:870-8.
microalbuminuria. Lancet 17. Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw
1995;346:1080-4. D, et al. Effects of losartan on renal and
10. Ritz E, Tarng DC. Renal disease in cardiovascular outcomes in patients with
type 2 diabetes. Nephrol Dial Transplant type 2 diabetes and nephropathy. N Engl
2001; 16(5):11-8. J Med 2001;345:861-9.
11. Bakris GL, Williams M, Dworkin L, 18. Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke
et al. Preserving renal function in adults WR, et al. Renoprotective effect of the
with hypertension and diabetes: a angiotensin-receptor antagonist
consensus approach. National Kidney irbesartan in patients with nephropathy
Foundation Hypertension and Diabetes due to type 2 diabetes. N Engl J Med
Executive Committees Working Group. 2001;345:851-60.
Am J Kidney Dis 2000;36:646-61. 19. Kloke HJ, Branten AJ, Huysmans
12. Jafar TH, Stark PC, Schmid CH, et FT, et al. Antihypertensive treatment of
al. Proteinuria as a modifiable risk factor patients with proteinuric renal diseases:
for the progression of non-diabetic renal risks or benefits of calcium channel
disease. Kidney Int 2001;60:1131-40. blockers? Kidney Int 1998;53:1559-73.

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20. Zatz R, Dunn BR, Meyer TW, angiotensin-converting enzyme inhibition


Anderson S, Rennke HG, Brenner BM. in non-insulin-dependent diabetes
Prevention of diabetic glomerulopathy by mellitus. A 7-year followup study. Arch
pharmacological amelioration of Intern Med. 1996;156:286-9.
glomerular capillary hypertension. J Clin 26. Cetinkaya R, Odabas AR, Selcuk Y.
Invest 1986;77:1925-30. Anti-proteinuric effects of combination
21. Abbate M, Zoja C, Corna D, therapy with enalapril and losartan in
Capitanio M, Bertani T, Remuzzi G. In patients with nephropathy due to type 2
progressive nephropathies, overload of diabetes. Int J Clin Pract 2004;
tubular cells with filtered proteins 58(5):432-5.
translates glomerular permeability 27. Lacourciere Y, Belanger A, Godin
dysfunction into cellular signals of C, Halle JP, Ross S, Wright N, Marion J.
interstitial inflammation. J Am Soc Long-term comparison of losartan and
Nephrol 1998;9:1213-24. enalapril on kidney function in
22. Wolf G, Haberstroh U, Neilson EG. hypertensive type 2 diabetics with early
Angiotensin II stimulates the proliferation nephropathy. Kidney Int 2000; 58: 762–
and biosynthesis of type I collagen in 9.
cultured murine mesangial cells. Am J 28. Guidelines Subcommittee of the
Pathol 1992;140:95-107. World Health Organization: International
23. Kagami S, Border WA, Miller DE, Society of Hypertension (WHO-ISH).
Noble NA. Angiotensin II stimulates 1999 World Health Organization:
extracellular matrix protein synthesis International Society of Hypertension
through induction of transforming growth Guideline for the management of
factor-beta expression in rat glomerular Hypertension. J Hypertens 1999; 17:
mesangial cells. J Clin Invest 151-83.
1994;93:2431-7. 29. Executive summary of the third
24. Chen S, Jim B, Ziyadeh F. Diabetic report of the National Cholesterol
nephropathy and transforming growth Education Program (NCEP) expert panel
factor B: Transforming our view of on detection, evaluation, and treatment
glomerulosclerosis and fibrosis build-up. of high blood cholesterol in adults (Adult
Sem Nephrol 2003;23:532-43. Treatment Panel III). JAMA 2001; 285
25. Ravid M, Lang R, Rachmani R, et (19):2486-97.
al. Long-term renoprotective effect of

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Posible participación de la estimulación


acupuntural en neuroplasticidad
Feasible involvement of acupuncture stimulation in neuroplasticity

Autores

Tahimí Cardoso-Suárez*, Carlos Manuel Méndez-Alonso*, Irene Jiménez Ortiz

* Centro Internacional de Restauración Neurológica, Ciudad Habana, Cuba.


Correspondencia
Dra.Tahimí Cardoso Suárez
Centro Internacional de Restauración Neurológica.
Ave. 25 no 15805. Cubanacán Playa. La Habana Cuba
E-mail tahimi@neuro.ciren.cu

Resumen incrementar la población de células


La acupuntura, recurso terapéutico de inmunoreactivas en la amígdala
la Medicina Tradicional China, se ha cerebral e inducir cambios en la
empleado extensamente no solo excitabilidad y plasticidad cortical con
orientada a la analgesia sino también a incremento significativo en el tamaño
la recuperación posterior a lesiones del de los mapas corticales. Las vías de
sistema nervioso central y periférico. participación acupuntural en la
Los estudios referentes a los facilitación de los mecanismos
mecanismos por los cuales la neuroplásticos desde el nivel molecular
acupuntura pudiera ejercer efectos hasta modificación de mapas
terapéuticos son relativamente corticales, demanda de más
recientes. Con el advenimiento de los investigaciones que permitan dilucidar
estudios de neuroimágenes el alcance que pudiera tener este
funcionales, marcadores moleculares recurso en la práctica clínica.
específicos y otras herramientas de las
neurociencias, se ha podido estudiar
Palabras claves: acupuntura,
como este recurso pudiera modificar la
neuroplasticidad, neurogénesis,
respuesta estructural y funcional del
factores neurotróficos
Sistema Nervioso que ha sufrido
alguna lesión. La acupuntura parece
incrementar la población de algunos
receptores de factores neurotróficos,
restaurar la expresión del BDNF,

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2

Abstract:
Acupuncture, therapeutic resource of
traditional Chinese medicine, has been
extensively used not only address to
analgesia but for the recovery after
central and periferical Nervous system
lesions. The studies related to the
mechanism by which acupuncture
could produce the therapeutic effects
are relatively resents. With the arrive
of functional neuroimage, specifical
molecular markers, and other
neuroscience tools, it has been
possible to study how the acupuncture
could modify the functional and
structural response of the lesioned
Nervous System. Acupunctural
stimulation seems increase
dopaminergic and neurotrophic
receptors’ population as well as to
restore expression of BDNF levels,
increase of the population of
immunoreactive cells in amygdale and
expand the size of cortical maps.
Acupuntural participation in facilitation
of neuroplastic mechanism need more
research works that allow us to see the
reach of this therapeutic resource in
clinical practice.

Key words: acupuncture,


neuroplasticity, neurogenesis,
neurotrophic factors

2
3

Empleo de la acupuntura en
Introducción
afecciones del SNC
La acupuntura es parte de la Medicina
Tradicional Asiática (MTC), la cual La estimulación acupuntural ha sido

surge hace más 3000 años [1]. En uno de los recursos terapéuticos

ésta se describe una extensa red de empleados en el tratamiento de

vías transportadoras de sustancias pacientes con lesiones del SNC desde

básicas que se distribuyen por todo el hace más de 1500 años y su uso se

cuerpo, las cuales se interconectan está incrementando progresivamente

entre sí y han sido definidas en los [1;3]. Existen estudios clínicos que

textos clásicos como canales y evalúan el alcance de la acupuntura en

colaterales; y conjuntos o subsistemas la mejoría de síntomas específicos y la

funcionales definidos en estos textos modificación positiva de indicadores de

como los Zang Fu. Por otra parte, ellos recuperación del paciente.

observaron y sistematizaron de forma En pacientes con enfermedad


empírica la estrecha relación del cerebrovascular existe evidencia de
hombre con su entorno y los ciclos que la aplicación de acupuntura
horarios, estacionales y circanianos pudiera favorecer la recuperación
definiendo una correlación entre los funcional en la esfera motora a
cambios temporales y del medio predominio de miembro inferior, así
circundante con modificaciones en el como la mejoría en la calida de vida
medio interno del ser humano. [4-7]. Se ha reportado incremento

Si bien la Acupuntura ha sido significativo, inducido por acupuntura,

empleada extensamente en Asia y se del flujo sanguíneo cerebral en zonas

ha extendido a Europa y América, es hipoperfundidas alrededor del la zona

en las últimas 4 décadas cuando perilesional de pacientes con lesiones

comienzan a realizarse estudios isquémicas correlacionados con

clínicos e investigaciones básicas que mejoría funcional [8].

permitan evaluar su efectividad e ir En pacientes con Demencia se ha visto


dilucidando los posibles mecanismos mejoría en funciones cognitivas con la
que pudieran estar involucrados en sus memoria ejecutiva y espacial mediante
efectos terapéuticos. La evidencia escalas que evalúan estas funciones
acumulada ha permitido su [9].
reconocimiento por la OMS y el ser
En pacientes con enfermedad de
evaluada como recurso terapéutico útil
Parkinson se ha visto que la
en el tratamiento de diferentes
estimulación acupuntural es capaz de
problemas médicos por paneles de
disminuir síntomas como la rigidez, el
expertos [2].
temblor y la acinesia, una demora en

3
4

la progresión de los síntomas, y antagoniza la elevación de los niveles


disminución de las necesidades de de oxido nítrico inducido por la
medicamentos antiparkinsonianos isquemia postoclusión de la arteria
[10;11]. cerebral media en ratas [16] .

En pacientes con lesiones Existen otras evidencias que sustentan


raquimedulares se ha observado una el valor neurorestaurativo de la
mejoría significativa en la sensibilidad, acupuntura. En modelos
la motricidad y función vesical con la experimentales de ratas con isquemia
estimulación acupuntural [12;13]. cerebral focal, se ha visto mejoría
significativa de la recuperación
Los mecanismos que pudieran explicar
funcional motora, relacionado con la
estos efectos observados permanecen
estimulación acupuntural [17-19]. En
aún sin ser comprendidos. Si bien se
las lesiones de la médula espinal, se
ha visto que la estimulación
ha visto en modelos animalesmejoría
acupuntural se relaciona con
significativa de la función motora,
variaciones en el flujo sanguíneo
sensorial y vesical relacionado con la
cerebral independiente del nivel de
estimulación de puntos acupunturales
presión arterial [14] y otras, estas no
[20;21]. Se reporta la regulación de
explican todos los cambios que esta
los niveles de enzimas como la acetil
induce.
colinesterasa, succinato
Cambio de evolución de afecciones
deshidrogenasa, y la fosfatasa ácida
del SNC en modelos animales
en medula espinal de ratas con insulto
relacionado con intervención
raquimedular tras la intervención
acupuntural
acupuntural, y se ha visto una acción
En estudios en modelos animales se ha inhibitoria de la lesión secundaria
encontrado que la craneopuntura, una [21;22].
modalidad terapéutica de la
Participación de la acupuntura en
acupuntura, ha mejorado
procesos neuroplásticos
significativamente los síntomas
Los mecanismos involucrados en el
neurológicos en ratas con isquemia
incremento de la recuperación de
cerebral focal, ha disminuido la
funciones alteradas tras una lesión del
viscosidad sanguínea y la extensión del
SNC cuando se aplica tratamiento
infarto y ha promovido la proliferación
acupuntural no son del todo
y regeneración de capilares de
comprendidos aún. Esta capacidad de
neoformación y gliocitos en el área
cambio del SNC o neuroplasticidad
necrótica. También se reporta la
comprende desde sutiles cambios
mejoría en la memoria y aprendizaje
funcionales como modificaciones en la
en ratas [15]. La electroacupuntura

4
5

actividad y /o población de receptores, La estimulación acupuntural restaura


hasta cambios estructurales más la expresión del BDNF (brain-derived
extensos como la formación de nuevas neurotrophic factor) en el hipocampo
sinapsis, regeneración de axones y de ratas sometidas a estrés por lo que
formación de nuevas neuronas en el se ha concedido a la acupuntura un
tejido adulto. beneficio en la disminución de los
efectos neuropatológicos del estrés por
Existen estudios que han explorado la
la modulación de factores
participación de la acupuntura en la
neurotróficos [24]
promoción de algunos de estos
procesos: Se ha encontrado que la estimulación
electroacupuntural a 100 Hz y no a 2
La modificación de la actividad y
Hz, protege a las neuronas
población de receptores es uno de
dopaminérgicas del daño por axotomía
los mecanismos de plasticidad. Se ha
en modelos de ratas parkinsonianas.
reportado que la acupuntura
En estos estudios se observó
incrementa la población de receptores
incremento significativo de las
de tirosina quinasa- TrkB en modelos
neuronas dopaminérgicas en la
de ratas expuestas a 6-OHDA [23].
sustancia negra pars compacta en el
Los factores neurotróficos son
sitio lesionado, así como incremento
esenciales para el desarrollo y la
de ARNm del factor neurotrófico
función del SNC ya que estimulan la
derivado del cerebro (BDNF)[25;26],
proliferación celular, promueven la
Se ha constatado una modificación
supervivencia, participan en la
positiva en la cantidad y calidad de la
plasticidad funcional y los procesos de
actividad biológica de sustancias
colateralización y sinaptogénesis. Por
neurotroficas en gatos con rizotomía
otra parte se ha visto que la acción de
parcial tras el tratamiento acupuntural
las neurotrofinas sobre los receptores
[27].
Trk B puede inducir procesos similares
a la potenciación a largo plazo (LTP) lo Mediante la estimulación acupuntural
cual parece depender de la en ratas sometidas a estrés de
fosforilación de receptores NMDA, la separación materna se produjo un
activación de proteínas kinasas y incremento de las células que
síntesis de proteinas. La estimulación expresaban neuropéptido Y en la
de puntos acupunturales parece capaz amígdala basolateral [28], así como
de modificar los niveles de factores disminución en el núcleo arqueado y
neurotróficos en diferentes áreas del paraventricular del hipotálamo [29].
cerebro.
En el SN, ante la pérdida axonal
ocurren formas fisiológicas de

5
6

regeneración como la gemación En los modelos de isquemia cerebral


colateral, en la cual el crecimiento transitoria en gerbilos se observa
ocurre a expensas de axones sanos y proliferación celular en el giro dentado
concluye con el proceso de del hipocampo. Con la intervención
sinaptogénesis reactiva, el cual es acupuntural en el punto E 36 se ha
otro de los mecanismos morfológicos visto un incremento significativo de la
de neuroplasticidad que consiste en la proliferación celular en el giro dentado
formación de nuevas sinapsis y forma del hipocampo después de isquemia
parte de un proceso único que global transitoria con respecto al grupo
comienza con la colateralización. que sometido a isquemia no recibió
Evidencias sugieren que moléculas esta intervención acupuntural[33]
presentes en la mielina central y en los
Se ha estudiado el efecto de la
oligodendrocitos interfieren en la
acupuntura sobre las ratas sometidas
regeneración axonal. La estimulación
a estrés de separación para determinar
acupuntural puede promover cambios
su efecto sobre el desarrollo neuronal,
neuroplásticos en la medula
específicamente sobre la proliferación
aumentando el número de terminales
celular en el giro dentado (GD). En
sinápticas complejas y favoreciendo el
estas, como consecuencia de este
crecimiento axonal [30]
estrés de separación, se observa
Otro de los mecanismos de disminución de células
neuroplasticidad morfológica es la inmunoreactivas a bromo-20-
neurogénesis o producción de nuevas deoxyuridine (BrdU) en el GD del
células en el cerebro adulto. En este hipocampo. Luego de la estimulación
proceso las células progenitoras son de Shenmen (Pc 7) se ha observado
capaces de generar neuronas lo cual un aumento significativo de células
parece influido por elementos del inmunoreactivas BrdU en el GD, lo cual
microambiente como son los factores ha sugerido que posiblemente la
neurotróficos. acupuntura pudiera estimular la
proliferación celular al menos en esta
Se ha evidenciado que la estimulación
región [32].
acupuntural ha inducido el incremento
de la población de células Participación de la acupuntura en
inmunoreactivas en los núcleos la plasticidad cortical:
amigdalinos bilateralmente, así como
Se conoce si los estímulos sensoriales
el de los niveles de neuropéptido Y en
pueden producir cambios persistentes
modelos de ratas con deprivación
en la reorganización de la corteza
materna[31;32].
motora, los cuales pueden ser
benéficos en la neurorehabilitación. Se

6
7

ha considerado que la acupuntura la intervención de la estimulación


pudiera representar una forma de acupuntural en algunos mecanismos
estimulación somatosensorial capaz de neuroplásticos desde el nivel molecular
modular cambios motores corticales. hasta modificación de mapas
Se ha visto en estudios corticales, queda un amplio terreno de
electrofisiológicos con estimulación investigación sobre las posibilidades
magnética transcraneal (TMS) que la reales de este recurso terapéutico y los
acupuntura induce cambios en la mecanismos en los cuales participa
excitabilidad y plasticidad cortical con favoreciendo cambios funcionales y/o
incremento significativo en el tamaño morfológicos en el SNC.
de los mapas corticales, así como que
la estimulación de diferentes puntos
acupunturales puede conducir a una
modulación diferente de la
excitabilidad cortical, y que cambios
significativos en la plasticidad cortical
dependen de la duración de la
estimulación acupuntural de cómo
mínimo 10 min. Los efectos distintos
entre la estimulación del punto
acupuntural y otro adyacente no
acupuntural sugiere la participación de
diferentes vías y que el efecto
modulador de la plasticidad cortical no
es atribuible a una acción inespecífica
de la aguja [34]. El rápido comienzo
de estos cambios neuroplásticos
corticales sugiere la participación de
los cambios de eficacia de transmisión
sináptica en la red neural intracortical.

Conclusión

Los mecanismos por los cuales la


estimulación acupuntural pudiera
participar en los cambios funcionales
en los pacientes con afecciones del
sistema nervioso aún no son bien
comprendidos. Si bien existen algunos
datos experimentales que documentan

7
8

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cell proliferation in dentate gyrus
after transient global ischemia in
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(2001) 21-24.

11
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Taponamiento cardíaco por catéter venoso central de


inserción periférica

Cardiac tamponade following the introduction of peripherally


inserted central catheter
Autores: Vázquez Martínez, Alberto; Illodo Miramontes, Gustavo; López Pérez,
Angel; Domínguez Hervella, Fermín; Casas García, María Luisa; Álvarez Fernández,
Víctor
Servico de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor del Complexo
Hospitalario de Ourense
Contaco: Alberto Vázquez Martínez, e-mail: avazmar2@hotmail.com

Resumen: Abstract:
Esta comunicación describe un caso We report a case of cardiac
de taponamiento cardiaco secundario tamponade following the introduction
a cateterización central a través de of peripherally inserted central
vía venosa periférica (PICC); en el catheter (PICC) in which early
que la sospecha, diagnóstico precoz y recognition, prompt diagnosis and
tratamiento inmediato se siguió de acute treatment applied concluded in
éxito en las maniobras de a successful and full recovery of the
recuperación del enfermo. patient.
No se ha encontrado en la bibliografía To the best of our knowledge, this
revisada ningún caso de taponamiento complication related to PICC has not
cardiaco secundario a PICC en been reported previously in the
adultos. medical literature.

Palabras clave: catéter venoso Key words: peripherally inserted


central de inserción periférica (PICC), central catheter (PICC), cardiac
taponamiento cardíaco. tamponade.

1 Arch Med 2007; 3(2)


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Introducción: sospecha de taponamiento cardiaco se


En 1941 se introdujo la técnica de realizó ecocardiograma evidenciándose
cateterización central a través de vía derrame pericárdico (Imagen 1 y 2) y
venosa periférica (PICC) [1]. Los PICCs PICC en cavidades derechas sobre anillo
representan una buena alternativa a los valvular tricúspide.
catéteres centrales directos por la
menor incidencia de complicaciones
mecánicas e infecciosas. No obstante
presentamos un caso de taponamiento
cardíaco (TC) secundario a PICC.

Caso clínico:
Mujer de 70 años de cuyos
Imagen 1. Ecocardiograma transtorácico.
antecedentes personales cabe destacar
Derrame pericárdico de 19mm.
fibrilación auricular crónica
anticoagulada con acenocumarol y
digitalizada, estenosis mitral severa e
hipertensión pulmonar ligera.
Fue intervenida por obstrucción
intestinal secundaria a brida bajo
anestesia general balanceada de una
hora de duración, bien tolerada
hemodinámicamente, durante la cual se
insertó un PICC (DrucafixR) a través de
vena basílica izquierda sin incidencias Imagen 2. Ecocardiograma transtorácico.
(no se observaron extrasístoles en el PICC en cavidades derechas sobre anillo

electrocardiograma continuo). valvular tricúspide.

Ingresó en Reanimación extubada y


hemodinámicamente estable para Ante estos hallazgos y la inestabilidad

control postoperatorio. clínica se decidió pericardiocentesis de

A los 90 minutos de su ingreso presentó urgencia (evacuándose 250 ml de

cuadro de shock, con disminución del líquido serohemático) y retirada de

nivel de conciencia acompañado de PICC 5 cm.

sudoración, hipotensión arterial severa Tras esta maniobra se normalizó la

(tensión arterial 80/50 mmHg), situación hemodinámica permitiendo la

hipoxemia (saturación de oxígeno 86%) retirada de las aminas vasoactivas.

y presión venosa central 20 mmHg sin


respuesta a aminas vasoactivas. Ante la

2 Arch Med 2007; 3(2)


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A las 24 horas se realizó ecocardiograma especialmente cuando la monitorización


de control (Imágenes 3) en el que se hemodinámica no es necesaria (diálisis,
objetivó ausencia de derrame pericárdico malos accesos periféricos, administración
con buena función sistólica de ventrículo de sustancias irritantes) o si existe algún
izquierdo. problema (trauma tóracico o abdominal)
que dificulte o contraindique un acceso
supradriafragmático[2].

Los catéteres centrales deben ser


instalados por personal médico con un
acabado conocimiento de la anatomía de
la zona y de técnicas de punción,
siguiendo estrictamente las precauciones
universales en todo momento. El

Imagen 3. Ecocardiograma transtorácico. procedimiento se puede realizar en la


Resolución de derrame pericárdico misma cama del paciente o en una
Unidad apropiada para tales efectos,
Desde entonces la paciente se mantuvo dependiendo de las comodidades que se
hemodinámicamente estable sin otras tengan. La zona elegida debe estar
complicaciones relacionadas con este adecuadamente expuesta y preparada.
suceso por lo que fue dada de alta de la Las complicaciones inmediatas de la
unidad de reanimación. postura del catéter (mecánicas) son
operador dependiente, mientras las más
Discusión: tardías (infecciosas, trombóticas) tienen
En general, hablamos de catéter venoso diversos factores: la técnica aséptica, la
central cuando el catéter accede al com- ubicación y tipo del catéter, la frecuencia
partimiento intratorácico, idealmente en y calidad de las curas y, tal vez más
vena cava superior, pudiendo también importante, con factores relacionados a la
quedar en aurícula derecha u otra vena inmunidad del huésped (caquexia, cáncer,
de alto flujo. Esta ubicación se logra más inmunosuprimidos) [3].
fácilmente por vía yugular interna o
Especial importancia ha de tenerse en
externa o vía subclavia, siendo menos
aquellos pacientes con problemas de
frecuentes los catéteres de inserción
acceso, ya sea por deformaciones
periférica o de acceso axilar. La vía
anatómicas, alteraciones cutáneas,
femoral es una estupenda alternativa
coagulopatías o trombosis vascular, o
para acceder a una vena de alto flujo,
quienes por su patología de base han

3 Arch Med 2007; 3(2)


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tenido o requerirán de múltiples catéte- El taponamiento cardiaco tiene


res. La punción venosa puede ser asistida repercusiones hemodinámicas
en ellos mediante la ecografía. potencialmente letales por acumulación

Hasta el 20% de los pacientes portadores de líquido en el espacio pericárdico, con

de un catéter venoso central pueden pre- colapso de cámaras cardiacas y shock

sentar complicaciones infecciosas, cardiogénico [6]. Los factores más

mecánicas o trombóticas. importante involucrados en la gravedad


del proceso son la relación entre la
Los PICC presentan menor incidencia de
presión-volumen pericárdico y la rapidez
complicaciones que el resto de accesos
con la que el fluido se acumula. El
venosos centrales .
mecanismo condensador el respuesta al
El taponamiento cardiaco en este caso fue
taponamiento cardiaco es el incremento
probablemente causado por perforación
del tono adrenérgico [6,7].
de la pared de la aurícula derecha
El cuadro clínico del taponamiento
secundario a la inserción del PICC. En la
cardiaco agudo comprende hipotensión,
bibliografía revisada sólo se encuentran
aumento de presión venosa central y
casos de complicaciones mecánicas por
colapso circulatorio, siendo el principal
PICC en pacientes pediátricos [4,5].
test diagnóstico la ecocardiografía, ya que
La inserción del PICC fue la causa del permite detectar el derrame pericárdico y
taponamiento cardíaco, como queda evaluar el funcionamiento global del
demostrado mediante pruebas de imagen corazón. En el diagnóstico diferencial se
(ecocardiografía), ya que el catéter incluyen causas cardíacas y pulmonares.
estaba en el límite de aurícula derecha y El único tratamiento efectivo es el drenaje
ventrículo derecho (válvula tricúspide), de la colección pericárdica. La relación
pudiendo haber perforado la pared entre presión-volumen pericárdico explica
cardíaca con los cambios posturales. Se la rápida mejoría tras la aspiración. El
descartaron otras causas de tratamiento de soporte está basado en el
taponamiento cardíaco agudo, como la incremento de la precarga y el uso de
ruptura de la pared libre del ventrículo agentes vasoactivos, estando los
postinfarto, aneurisma aórtico roto a diuréticos y los vasodilatadores
cavidad pericárdica, disección aortica, totalmente contraindicados [6,7]. La clave
neoplasias, pericarditis aguda del éxito terapeútico, que va a suponer la
(bacteriana, tuberculosa, urémica ), vida del paciente, depende de una
enfermedades del tejido conectivo, sospecha clínica precoz, la posibilidad de
hemopericardio por heridas de armas o una ecocardiografía en el momento, y la
trauma cerrado.

4 Arch Med 2007; 3(2)


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realización de una pericardiocentesis de Elseirver, Anesthésie-Reániamtion, 36-


urgencia. 840-c-10, 1999: 14.
Con esto caso clínico queremos hacer 8. Ryder M. Device selection: A critical
hincapié en que la colocación de un PICC strategy in the reduction of catheter-
no está exenta de riesgos a pesar de la related complications Nutrition
menor incidencia de complicaciones 1996;12(2):143-145.
mecánicas e infecciosas [8].

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Cardiogénique. Encycl. Méd. Chir. París:

5 Arch Med 2007; 3(2)


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Tratamiento farmacológico de la demencia de la

Enfermedad de Parkinson

Pharmacologic treatment of Parkinson’s disease dementia

Autores: Marta Martínez Rivera1, Manuel Menéndez González2.

1. Hospital Monte Naranco, Oviedo

2. Hospital Álvarez-Buylla, Mieres

Contacto: Marta Martínez Rivera, e-mail: maildemarta@gmail.com

Resumen herramientas de evaluación

En esta revisión se repasan los estudios neuropsicológica específicas para la

que han evaluado el uso de Enfermedad de Parkinson, sino que se

tratamientos farmacológicos para la adoptaron las de la Enfermedad de

demencia de la Enfermedad de Alzheimer. El fármaco que mayor

Parkinson. Se procedió a una búsqueda evidencia ha alcanzado por el momento

bibliográfica sistematizada en PubMed y en el tratamiento de la Demencia de la

Clinical Trials del National Institutes of Enfermedad de Parkinson es la

Health para seleccionar los ensayos Rivastigmina. Donepezilo también

clínicos realizados o en curso para este cuenta con resultados favorables. Para

trastorno. Se obtuvieron resultados Galantamina y Memantina hay ensayos

para Piracetam, Tacrina, Rivastigmina, clínicos en curso.

Galantamina, Donepezilo y Memantina. Palabras clave: anticolinesterásicos,

Se revisó la metodología y resultados memantina, Donepezilo, Rivastigmina,

de los ensayos encontrados y se Galantamina, demencia, Parkinson,

obtuvieron las gráficas más ensayo clínico

representativas. En los ensayos clínicos Abstract

analizados no se emplearon

1 Arch Med 2007; 3(2)


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We reviewed the studies that have Specific tools for neuropsychological

assessed the use of drugs for evaluation in Parkinson’s disease were

Parkinson´s disease dementia. We did a not used in these trials and they were

systematized bibliographical search in mainly adopted from those for

PubMed and Clinical Trials from the Alzheimer’s disease. The drug with

National Institutes of Health to select higher evidence in the treatment of

the clinical trials for this disorder. Parkinson’s disease dementia is

Results for Piracetam, Tacrine, Rivastigmine. Donepezil also has

Rivastigmine, Galantamine, Donepezil favourable results. There are clinical

and Memantine were obtained. The trials on going with Galantamine and

methodology and results of these Memantine.

clinical trials were analyzed and the

most representative graphs obtained. Keywords: anticholinesterasic,

memantine, Donepezil, Rivastigmine,

Galantamine, dementia, Parkinson,

clinical trial

2 Arch Med 2007; 3(2)


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Introducción lenta, pero progresivamente el espectro

La asociación entre demencia y de las demencias neurodegenerativas

enfermedad de Parkinson (EP) está que disponen de tratamiento específico.

actualmente bien establecida [1]. La Los ensayos clínicos dirigidos a evaluar

neuropatología de esta enfermedad el tratamiento del deterioro cognitivo

avanza desde el tronco del cerebro a de la EP son estudios recientes, del

los ganglios basales y de éstos a la siglo XXI la mayoría de ellos, paro ya

corteza cerebral, donde con frecuencia han abierto ya las puertas a alguna

se encuentran abundantes Cuerpos de indicaciones formales aprobadas por

Lewy desde fases moderadas. No agencias internacionales del

obstante la disfunción cognitiva puede medicamento y a la recomendación de

producirse antes de que las lesiones uso en guías de práctica clínica y guías

corticales sean extensas por de consenso.

mecanismos de disfunción fronto- Revisión

subcortical. La tasa media de deterioro Para realizar esta revisión se ha

cognitivo en pacientes con EP es de 1 procedido a una búsqueda bibliográfica

punto del MMSE por año [2]. en PubMed (National Institutes of

Hasta recientemente, sólo para la Health) con los términos MeSH

demencia por Enfermedad de Alzheimer [Parkinson] + [Dementia] señalando

se podía ofrecer un tratamiento dirigido como límite en la búsqueda [Type of

a tratar los daños producidos por la Article= Clinical Trial]. También se ha

enfermedad en diversos sistemas realizado una búsqueda con los mismos

neuroquímicos (colinérgico, términos en la base de datos Clinical

glutamatérgico...). Para el resto de Trials (National Institutes of Health)

demencias nos quedábamos limitados para conocer posibles ensayos clínicos

en el tratamiento sintomático, que era en curso para este desorden. Se han

una respuesta insuficiente a los ojos de excluido los ensayos que evalúan

pacientes, familiares y médicos. Es por exclusivamente el tratamiento de la

tanto una satisfacción poder ampliar, DCL. Hemos obtenido resultados de

3 Arch Med 2007; 3(2)


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estudios para los siguientes principios atención. Sin embargo no se

activos: evidenciaron diferencias significativas

Piracetam en la valoración psiquiátrica, función

Los primeros ensayos para evaluar la motora y actividades de la vida diaria.

eficacia de un fármaco para la DEP se A la ya escasa n inicial hay que sumar

realizadon con Piracetam; se trata de 2 la retirada de 4 pacientes del grupo de

estudios doble ciego y controlados con donepezilo por efectos adversos.

placebo [3,4] que no demostraron El estudio de Ravina [6] es un estudio

mejorías significativas. randomizado, doble ciego, controlado

Tacrina con placebo y crossover que incluyó 22

Aunque el estudio de Hutchinson [5] pacientes con EP y demencia. El

fue el primero en evidenciar cierta crossover se realizó por intercambio de

utilidad en el tratamiento restaurador grupo de todos los pacientes en el que

del sistema colinérgico en la DEP, la cada periodo de tratamiento fue de 10

retirada del mercado de este fármaco semanas separado por un periodo de

ha dado lugar al abandono de su lavado de 6 semanas. El grupo

estudio para dar paso a la investigación Donepezilo no mejoró

con otros inhibidores de la significativamente la puntuación de la

colinesterasa. ADAS-Cog (la ADAS-Cog es una escala

Donepezilo que puntúa de 0 a 70, indicando mayor

El estudio de Leroi [5] es un estudio puntuación peor estado cognitivo) que

randomizado, doble ciego, controlado era la medida primaria de cambio

con placebo que incluyó 9 pacientes con (Figura 1), aunque sí mejoró

placebo y 7 pacientes con donepezilo. significativamente el MMSE y el GCGI.

Los resultados mostraron una mejoría Las puntuaciones en las escala UPDRS

significativa en la “Dementia Rating no empeoraron con Donepezilo.

Scale” en el grupo Donepezilo y una

tendencia (no significativa) a la mejoría

en la velocidad de procesamiento y

4 Arch Med 2007; 3(2)


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incluyó 487 pacientes con DEP. La

metodología de evaluación cognitiva fue

mediante un sistema computerizado

“Cognitive Drug Research computerized

cognitive assessment system”

Figura 1. Cambios en la ADAS-Cog en el estudio (http://www.cognitivedrugresearch.com


de Ravina. Tras el crossover no se produce el
) pretratamiento y a las 16 y 24
esperado cruce en las puntuaciones de ambos
semanas postratamiento. Se demostró
grupos.

Galantamina una mejoría significativa en la atención

El estudio de Aarsland [7] con 16 y velocidad de procesamiento.en el

pacientes es un estudio abierto en el grupo de rivastigmina sin cambios en el

que se realizó una evaluación cognitiva resto de funciones exploradas.

que incluyó MMSE, test del reloj y El estudio más importante de todos los

fluencia verbal tras 8 semanas de realizados hasta el momento es el

tratamiento. Se produjo una mejoría estudio “Express” [9], que es un

significativa en el test del reloj y una estudio de 26 semanas de duración,

tendencia a la mejoría (no significativa) doble ciego, aleatorizado y controlado

en el MMSE y fluencia verbal. con placebo con 541 pacientes con DEP

Recientemente ha terminado la distribuidos en 362 sujetos en el grupo

inclusión de pacientes en otro ensayo Rivastigmina y 179 en el grupo placebo.

clínico “Galantamine Executive Function El grupo Rivastigmina mejoró

in Parkinson's Disease” (Friedman, significativamente en la ADAS-Cog en

NCT00211588) con 90 pacientes comparación con la situación basal

incluidos cuyos resultados podrían (Figura 2). Como principales efectos

darse a conocer este año. adversos se presentó sialorrea y

Rivastigmina temblor (10.2% vs 3.9% en el grupo

El estudio de Wesnes [8] es un estudio placebo) sin empeoramiento

de 24 semanas, randomizado, doble significativo de la UPDRS.

ciego y controlado con placebo que

5 Arch Med 2007; 3(2)


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Memantina.

Es llamativo que los primeros estudios

de memantina en humanos se

realizaron no para el tratamiento de la

Figura 2. En el estudio EXPRESS a la semana 24 Enfermedad de Alzheimer (que hoy en


se produjo una mejoría superior a 2,5 puntos y
día es su uso más común) sino para
significativa en el grupo Rivastigmina respecto a
estudiar su eficacia en la EP [11,12] si
placebo.

bien estos ensayos clínicos estaban

A partir de este estudió se realizó un destinados a valorar su efecto sobre los

estudio abierto de extensión a 48 trastornos motores, no sobre la

semanas [10] en el que a las 16 cognición. Actualmente sí hay ensayos

semanas todos los pacientes pasaron al clínicos en desarrollo para evaluar la

grupo Rivastigmina. Se incluyeron eficacia sobre los síntomas cognitivos

inicialmente 334 individuos y finalizaron como el “Memantine for Treatment of

273. A la semana 24 la puntuación Cognitive Impairment in Patients With

media del grupo mejoró 2 puntos en la Parkinson’s Disease and Dementia”

escala ADAS-Cog sobre la puntuación a (NCT00294554).

la inclusión en este estudio (Figura 3).

Discusión

Respecto a la metodología de los

ensayos clínicos descritos resulta

llamativo el hecho de que

prácticamente en ningún estudio se han

Figura 3. En la semana 16 todos los sujetos están utilizado escalas o test diseñados
a tratamiento con Rivastigmina y a la semana 24
específicamente para detectar y medir
la puntuación global (media) había mejorado
las alteraciones cognitivas de la EP,
unos 2 puntos y de forma significativa respecto a
probablemente por lo poco desarrollado
la que presentaban en conjunto en el momento

de inclusión en este estudio de extensión. que se encuentra este campo, en

6 Arch Med 2007; 3(2)


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contraposición a los numerosos en día ya están en marcha estudios

instrumentos de evaluación bien destinados a evaluar sus efectos sobre

validados que están disponibles para la la función cognitiva en esta

EA. La solución más habitual es adoptar enfermedad.

alguno de estos instrumentos y Algunas guías oficiales de estudio y

aplicarlo sin más a pacientes con EP, lo tratamiento de la Demencia con

que no parece el procedimiento más Cuerpos de Lewy (DCL) y de la

idóneo, ya que el perfil de deterioro Demencia por Enfermedad de Parkinson

cognitivo es sustancialmente distinto. (DEP) recogen ya el empleo de estos

Aunque existen datos favorables para fármacos para el tratamiento del

los tres anticolinesterásicos que se deterioro cognitivo de la DEP. Tanto la

encuentran actualmente Academia Americana de Neurología

comercializados, el que dispone de [13] como la Federación Europea de

datos más contundentes a su favor es Sociedades Neurológicas [14] y el

la Rivastigmina; tanto por los beneficios Consorcio sobre Demencia por Cuerpos

alcanzados como por la solidez de los de Lewy (en su tercer report) [15]

estudios. El Donepezilo también incluyen como recomendación (de nivel

dispone de resultados favorables, B) la indicación de Rivastigmina o

aunque los estudios que se realizaron Donepezilo para el tratamiento de la

fueron menos ambiciosos. Por último la demencia asociada a EP.

Galantamina dispone aún de pocos

datos publicados, aunque se encuentra Conclusiones

en la recta final un ensayo clínico que En pacientes con EP es necesario

sin duda aportará datos interesantes. evaluar periódicamente las funciones

La Memantina carece de estudios cognitivas para detectar precozmente

publicados a pesar de haberse deterioro cognitivo, ya que éste se

ensayado hace ya muchos años en la presenta con frecuencia en el curso de

EP, si bien con el propósito de evaluar la enfermedad; y en caso de detectar

su efecto sobre la clínica motora. Hoy tal deterioro es necesario iniciar un

7 Arch Med 2007; 3(2)


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tratamiento que en la actualidad incluye 5. Leroi I, Brandt J, Reich SG, Lyketsos

el uso de anticolinesterásicos. CG, Grill S, Thompson R, Marsh L.

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9 Arch Med 2007; 3(2)


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10 Arch Med 2007; 3(2)


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Carcinoma de Células de Merkel:


Presentación de otro caso que debuta como
adenopatía inguinal sin tumor cutáneo primario.

Merkel cell Carcinoma:


Report of another case that makes debut like
inguinal adenopathy without primary cutaneous tumor.

Autores: José Blas Gamón Pastor *, María José Roca Estellés**, Pascual Meseguer
García **
* Médico de Familia.
** Médico Anatomopatólogo.
Centros de Trabajo:
* Consultorio Médico de Manuel. C/ Pio XII nº 9. C.P. 46660-MANUEL (Valencia).
** Hospital Lluís Alcanyís. Carretera Xàtiva-Alzira. C.P. 46800-XÀTIVA (Valencia)
Contacto:
José B. Gamón Pastor
C/ La Reina nº 69-1º-1ª
Teléfono: 96.227.69.47 – 677.18.00.38
46800-XÀTIVA (Valencia).
gampasjb@hotmail.com

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RESUMEN: SUMMARY:
El carcinoma de células de Merkel cell carcinoma is a
Merkel es un tumor cutáneo de tipo neuroendocrine cutaneous tumour, it is
neuroendocrino, poco frecuente pero not much frequent but it is very
muy agresivo (con elevada tendencia a aggressive, (with a big tendency to the
la invasión ganglionar, recurrencias y ganglionic invasion, recurrence and
metástasis a distancia). Sus metastasis at a distance). Its features
características dispares siguen are variable they generate
generando hipótesis contradictorias. contradictory hypothesis. Normally
Suele presentarse como una appears as an illness of the skin, even
enfermedad limitada a la piel pero se though, some given cases start without
han descrito casos que debutan sin a primary cutaneous tumour.
tumor cutáneo primario conocido. We presented a new case that
Presentamos un nuevo caso que started initially as an inguinal
inicialmente debutó como una adenopathy without a primary
adenopatía inguinal sin tumor cutáneo cutaneous tumour. Its not much
primario conocido. La escasa frecuencia frequency and partial unknowledge
de este tumor y su parcial oblige to spread all the available
desconocimiento obligan a difundir toda information in order to make its study
la información disponible para facilitar easier.
su estudio. Key words: Merkel Cell,
Palabras clave: Células de Merkel, Neuroendocrine Carcinoma, Lymph
Carcinoma Neuroendocrino, Nódulo Node.
Linfático.

2 Arch Med 2007; 3(4)


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INTRODUCCIÓN: de raza blanca (98,3%) [5] y con una


El Carcinoma de células de Merkel edad de aparición situada alrededor de
(CCM) —término más usado los 70 años (93-95%) [5], aunque,
actualmente— fue descrito inicialmente coincidiendo con estados de
por Toker [1] en 1972 y, por su patrón inmunosupresión [4], un 5-7% [5]
histológico trabeculado, lo denominó puede manifestarse antes de los 50
“Carcinoma Trabecular de la Piel”. años.
Desde entonces, su escasa frecuencia y Las características estructurales e
las dispares características clínicas e inmucitoquímicas lo identifican como un
histológicas mostradas, han propiciado tumor cutáneo de tipo neuroendocrino,
su parcial desconocimiento y las a la vez que apoyan la hipótesis
consiguientes discrepancias histogénica —más aceptada— que
manifestadas a través de los distintos defiende su origen en las células de
términos con los que aparece en la Merkel (situadas en la capa basal de la
literatura médica (“merkeloma”, epidermis y asociadas a las
“carcinoma neuroendocrino primario de terminaciones nerviosas
la piel”, “APUDoma”, “neuroblastoma intraepidérmicas en las zonas con
del adulto”, etc.). sensibilidad táctil muy intensa)
El CCM es un tumor poco frecuente [13,14,15]. Otras hipótesis histogénicas
(0,44/100.000 habitantes/año) [2], defienden: células progenitoras
pero muy agresivo [3,4], (con elevada epidérmicas pluripotenciales, células
y rápida tendencia a la invasión derivadas del sistema APUD,
ganglionar, a las recidivas equivalente dérmico de la célula de
locorregionales —33-44%— [5] y a las Merkel.
metástasis a distancia —36-50% a los 2 Su etiopatogenia tampoco está
años— [6]) y, aunque hay casos de clara. Principalmente se implican la
regresión espontánea completa [7,8,9], exposición crónica a los rayos
el pronóstico suele ser malo en relación ultravioleta (85% de los casos) [16] y
directa con el estadio de la enfermedad la inmunodepresión [5], aunque
en el momento del diagnóstico también se considera la exposición
(supervivencia media de 9 [4] a 32 crónica al arsénico [17]. En el 30-47%
meses [10] y tasa de mortalidad del de casos se observan alteraciones
25-65%). citogenéticas (sobre todo en el
Aunque algunas series muestran cromosoma 1) [18,19], aunque no ha
mayor incidencia en mujeres [11] o sido implicado ningún oncogén o gen
similitud en ambos sexos [12], el CCM supresor de forma concluyente, [20].
es un tumor que generalmente Es un tumor primario de la piel pero
predomina en varones (1,4-1,5:1) [5], no exclusivo de ella porque también se

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han descrito casos en mucosas El 10-20% de casos debutan sin


(nasofaríngea, genital y canal anal) tumor cutáneo primario conocido
[21,22,23]. Suele aparecer en zonas [57,58,59] y el 3% se presenta como
cutáneas expuestas al sol [4], enfermedad metastásica de tumor
principalmente: cabeza y cuello (40- primario desconocido, generalmente en
55%)[5], –párpado superior, región ganglios linfáticos [5,59,60],
periorbitaria y mejillas– [24,25]; (inguinales –70%–, axilares –20%– y
extremidades (33-40%)[5]; tronco submandibulares –10%–) [59],
(10%)[5] –sobre todo en mujeres y en constituyendo un hallazgo paradójico
estadíos avanzados– [2]; genitales y que busca explicación en distintas
región perianal (2%)[5]; y otros hipótesis: Involución del tumor primario
(menos del 1%)[5]. Pero, también se (por mecanismos inmunológicos);
han descrito casos en zonas no Asentamiento del tumor primario en el
fotoexpuestas y con varias ganglio linfático (aunque nunca se han
localizaciones a la vez visto células de Merkel en los ganglios
(Merkeliomatosis). linfáticos, hay hipótesis que defienden
Habitualmente debuta como el origen del CCM en una célula
enfermedad localizada, aunque un 10- pluripotencial más primitiva [43]);
18% [26] debutan con afectación Infiltración linfocítica (folículos
ganglionar y un 1-2% ya tienen secundarios, dentro y alrededor del
metástasis a distancia [19]. CCM, simulando metástasis
La lesión suele ser un nódulo ganglionares); el tumor primario ha
intracutáneo único e inespecífico, pasado desapercibido (el 70% aparecen
asintomático, de origen dérmico, menor en la región inguinal, área de drenaje
de 2 cm. (0,5-5 cm.), brillante, rojo- de zonas de difícil observación).
violáceo o púrpura, de consistencia El diagnóstico suele ser dificultoso y
firme y márgenes difusos, que suele exige siempre estudio histopatológico
infiltrar la grasa subcutánea y tejidos (citología y/o biopsia) [4],
profundos a la vez que respeta la inmunocitoquímico [4,27,28], y, a
epidermis suprayacente [4,13]. Pero, veces, ultraestructural [1,4].
se han descrito casos: encapsulados; La citología puede obtenerse
gigantes (de 23 cm.); con núcleos mediante PAAF [29,30,31] y suele
satélites alrededor de la lesión mostrar células pequeñas-intermedias,
principal; dolorosos y ulcerados; con de núcleo vesicular con pequeños
superficie atrófica y ulcerada, nucleolos y abundantes mitosis y
epidermotropismo e incluso apoptosis [20], y citoplasma claro y
exclusivamente epidérmicos. escaso con “gotas” citoplasmáticas
perinucleares homogéneas, de color

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rosa pálido, relativamente densas, dispuestos de forma concéntrica o


visibles al microscopio de luz y positivas yuxtanuclear [37].
para filamentos intermedios de El diagnóstico exige determinar el
citoqueratinas [30]. estadio del tumor, para lo cual se
La biopsia puede mostrar 3 patrones puede recurrir a: Rx de Tórax; TAC y
histológicos [15]: Trabecular (el mejor RNM; TEP; y Biopsia del Ganglio
diferenciado y menos frecuente –25%– Centinela (BGC) [3,38,39,40] —
); Nodular (nidos celulares separados considerar que un 25% de pacientes
por finos tractos de tejido conectivo y con ganglios clínicamente negativos
focos de necrosis; es el más frecuente tienen afectación ganglionar
–50%–); Difuso (células tumorales en anatomopatológica [41] y ésta eleva 19
sábanas y grandes grupos veces [42] el riesgo de recurrencia—.
intradérmicos). Pero lo habitual es el También disponemos de Gammagrafía
patrón Mixto, combinando los 3 del Receptor de Somatostatina y PECT
patrones. (permite evaluar la extensión de la
El estudio inmunocitoquímico enfermedad, la respuesta al
[15,32,33,34] muestra positividad tratamiento y las recurrencias). Se
frente a marcadores epiteliales (CK20, aceptan 4 estadios [41] que permiten
AE1/AE3, CAM5.2, EMA) y establecer 2 grupos de riesgo: Riesgo
neuroendocrinos (NSE, Cromograninas Bajo (confinado a piel): I (menor de 2
B y A, Sinaptofisina). El CCM expresa cm.) y II (igual o mayor de 2 cm.);
varias moléculas de adhesión neuronal Riesgo Alto (diseminado): III
(CD171 —L1CAM—, CD24, CD56) (diseminación ganglionar regional) y IV
[35,36] que, en un futuro podrían (metástasis a distancia).
servir como marcadores diagnósticos de Su similitud clínica con otras
este tumor. patologías y la amplia gama de células
La microscopía electrónica muestra del sistema neuroendocrino [12] que
células redondas y monomorfas con un comparten marcadores
núcleo lobulado que contiene cromatina inmunohistoquímicos exige un
dispersa y uno o varios nucleolos de diagnóstico diferencial [20,43,44],
localización excéntrica. Su citoplasma, sobre todo con carcinoma metastático
claro y escaso, contiene gránulos de células pequeñas de pulmón, linfoma
electrondensos neurosecretores y melanoma de células pequeñas (tabla
limitados por una membrana y 1).
dispuestos periféricamente así como
agregados paranucleares de
neurofilamentos de tamaño intermedio

5 Arch Med 2007; 3(4)


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Tabla 1. Características Inmunocitoquímicas irresecables o en sitios que impiden una


en el Diagnóstico Diferencial
exéresis amplia [48], en pacientes
(Tabla modificada de Youker [14] y Kabukcuoglu
inoperables [5,49], ante un mal
et al [29])
pronóstico (afectación ganglionar
CC Carcin MELAN LINFO
M oma OMA MA múltiple o diseminación extracapsular)
OAT- [28] y en tumores metastáticos [50];
CELL
Quimioterapia (es un tumor
CK20 + – – –
quimiosensible a múltiples fármacos
CK7 – + – –
NSE + + +/- – pero raramente es quimiocurable.
Neurofilam + +/– – – Puede provocar efectos tóxicos que
entos elevan la mortalidad [26,47]. Se
Cromogran + – – –
combinan distintos fármacos [48] y se
ina
Proteina S- – – + –
utiliza generalmente como coadyuvante
100 postquirúrgica, pero también puede
Sinaptofisi +/ +/– – – asociarse a radioterapia [26,50,51] en
na –
casos de alto riesgo —recurrencia,
TTF-1 – + – –
afectación ganglionar, tumor mayor de
Vimentina – – + +
LCA – – – + 1 cm., enfermedad residual
macroscópica postquirúrgica— y en el
CK20: citoqueratina 20; CK7: tratamiento de metástasis a distancia.
citoqueratina 7; NSE: enolasa neuronal La combinación de Ciclofosfamida,

específica; LCA: antígeno común Doxorrubicina y Vincristina obtiene una

leucocitario; TTF-1: factor 1 de respuesta total del 75% [45], mientras


transcripción tiroidea. que combinando Etoposido y Cisplatino

Tampoco existe un protocolo de o Carboplatino es del 60% [45];

tratamiento consensuado y la pauta Linfadenectomía regional Profiláctica

[41,45] vendrá marcada por el estadio (aumenta la supervivencia libre de

en que se encuentre el tumor en el enfermedad a los 5 años pero no la

momento del diagnóstico. Existen supervivencia global [5,48,52] y

distintas posibilidades e indicaciones posibilita importantes complicaciones

terapéuticas: Resección quirúrgica [48]); Linfadenectomía Terapéutica (en

micrográfica de Mohs (siempre que sea adenopatías palpables [38] o

posible) [3,46,47]; Radioterapia metástasis detectadas por BGC [40,52],

(principalmente postquirúrgica;, y siempre seguida de radioterapia

también como tratamiento local de ganglionar);

adenopatías regionales, como terapia Otras opciones terapéuticas menos


de rescate en enfermedad recurrente y utilizadas y con menos experiencia:
como tratamiento paliativo en tumores Interferón [45], Octreotide [45],

6 Arch Med 2007; 3(4)


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perfusión hipertérmica local con


quimioterápicos [53] o análogos de la
somatostatina (menos efectos
secundarios) [54], inyección
intratumoral de factor de necrosis
tumoral alfa (TNF-*) [55] y la
aplicación tópica de dinitroclorobenzol
en oclusión seguido de radioterapia
local [56].

7 Arch Med 2007; 3(4)


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CASO CLÍNICO: (excluye Sarcoma) y HMB45 (excluye


Varón de 75 años de edad. Melanoma). Conclusión: “Metástasis de
Doctor en Ciencias Químicas jubilado. Carcinoma Indiferenciado de células de
Hábitos de vida saludables y sin mediano tamaño”. Estudiar posible
antecedentes personales de interés. origen pulmonar.
Detección fortuita por el propio T.E.P.: No demuestra tumor
paciente y sin otra clínica acompañante, primario.
de un nódulo aislado, ovalado, del Rx Tórax, estudio urológico,
tamaño de una nuez, elástico, libre y colonoscopia y tránsito intestinal
asintomático, situado en la zona normales.
inguinal derecha.
Analítica: Bioquímica y Coagulación
normal, Hgb: 15 gr/dl; Leucocitos:
3.550 (L: 26%; M: 10%; NTF: 61%);
Plaquetas: 140.000.
Ecografía Inguinal derecha: nódulo
de 46,5 x 29,7 mm. muy vascularizado
y sugestivo de Adenopatía Inflamatoria.
T. A. C. Abdominopélvica: Órganos
Fig.1.- Linfocitos rodeando un nido de células
abdominales morfológica y malignas, de mediano tamaño, núcleo vesiculoso y
estructuralmente normales. Sin pequeño nucleolo. H-E. 630x.

alteraciones Mesentéricas. Sin líquido


libre. Retroperitoneo sin alteraciones ni
adenopatías. Pelvis normal.
Biopsia cilíndrica de Adenopatía
Inguinal derecha: Ganglio
metastatizado por un tumor
indiferenciado cuyas células, de
mediano tamaño y dispuestas en nidos,
contienen escaso citoplasma, núcleo
vesicular con pequeño nucleolo y
abundantes mitosis (fig.1). La Fig.2.- Positividad de las células tumorales para
CK AE1/AE3. Típica gota paranuclear en algunas
inmunohistoquímica (fig.2) revela:
de ellas. 400x.
positividad para Citoqueratinas
AE1/AE3 y CAM 5.2 (confirman
Se realiza exéresis quirúrgica de la
Carcinoma); negatividad para
adenopatía inguinal. El estudio
Citoqueratinas CK20 y CK7, PSA
inmunohistoquímico muestra
(excluye origen prostático), Vimentina
positividad focal para CK20 y extensa

8 Arch Med 2007; 3(4)


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para AE1/AE3 y CAM 5.2, y positividad dermis profunda y tejido celular


para Cromogranina B y Enolasa subcutáneo formado por nidos de
Neuronal Específica. Conclusión: células de mediano tamaño con
“Metástasis por Carcinoma predominio del núcleo, separadas por
Indiferenciado de células de tamaño tractos de tejido conectivo y con
intermedio con perfil amplias zonas de necrosis (patrón
inmunohistoquímico y morfológico de mixto). Epidermis suprayacente
características Neuroendocrinas”. respetada. Inmunohistoquímica: CK20
Se pauta Radioterapia Hemipélvica débil y focalmente positiva, AE1/AE3
Derecha: un ciclo externo con fotones fuertemente positiva. Conclusión:
de 6 y 18 Mv sobre volumen pélvico y “Infiltración metastásica de dermis y
región inguinal con técnica de haces tejido celular subcutáneo por un
conformados con MLC. La 1ª serie con carcinoma indiferenciado de
45 Gy, en 25 fracciones de 1.8 Gy por características morfológicas similares a
fracción. La 2ª serie con 50.4 Gy, en 3 las descritas en biopsias previas”.
fracciones de 1.8 Gy. El aspecto de las lesiones cutáneas
Se repite T.E.P. y sigue sin aparecer y las características estructurales e
el tumor primario. inmunohistoquímicas de la biopsia
Tras nueve meses de evolución llevan a la sospecha diagnóstica
aparece en el muslo derecho, un nódulo (posteriormente confirmada) de
cutáneo de color rojo-vinoso, brillante y Carcinoma de Células de Merkel.
de superficie intacta que, rápidamente, Se inicia Quimioterapia
se sigue de nódulos satélites (foto 1) y (combinando distintos quimioterápicos)
de otros similares en el glúteo derecho. y Radioterapia alternativas:
- Quimioterapia: Cisplatino y
Etopósido; Carboplatino y
Etopósido.
- Radioterapia: 3000 cGy totales
sobre lecho tumoral situado en la
región supraglútea derecha. Técnica
SSD, con planificación 3D, con un
campo directo de electrones 9 MeV
de aceleración lineal; 300 cGy/fr, 5
fr/sem.
- Quimioterapia: Adriamicina y

Foto 1. Nódulos cutáneos típicos del CCM. Vigrisina; Adriamicina, Vigrisina y

La biopsia de la piel y tejido celular Ciclofosfamida.

subcutáneo muestra: Tumor afectando

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- Radioterapia: 2000 cGy totales


sobre volumen de cut nide en región
supero-externa de ingle derecha, en
5 sesiones. Técnica SSD con un
campo directo de electrones de 12
mev de acelerador lineal; 400
cGy/fr; 5 fr/sem.
- Quimioterapia: Docetaxcel seguido
Foto 3: Ulceración de nódulos antiguos y
de Xeloda.
aparición de nódulos nuevos
El proceso evoluciona de forma
dispar (fotos 2, 3 y 4): unos
nódulos se necrosan, se ulceran y
desaparecen; otros disminuyen de
tamaño; otros crecen; otros
recidivan; y otros aparecen como
nuevos. Los nódulos iniciales,
asintomáticos hasta ahora, crecen y
se hacen dolorosos. Aparece fiebre
tumoral y edema en todo el
miembro inferior derecho y a
genitales.

Foto 4: nódulos glúteos cicatrizados.

Tras 23 meses de evolución la TAC


muestra: tumor de Merkel diseminado,
con afectación profunda inguinal
derecha y adenopatías
retroperitoneales (interaórtico-cava y
pélvicas a nivel de ilíaca externa y
grupo obturador) que provocan edema
Foto 2: Necrosis de los nódulos cutáneos.
en miembro inferior y genitales.
Se pauta Radioterapia simultánea
con Quimioterapia (Gilvec 400 mg.),
pero el proceso evoluciona
diseminándose y aparecen lesiones en
el hemicuerpo izquierdo.

10 Arch Med 2007; 3(4)


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A los 28 meses de la detección


inicial de la adenopatía inguinal
aparecen metástasis cerebrales que
llevan al rápido deterioro general y
éxitus del paciente.

11 Arch Med 2007; 3(4)


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DISCUSIÓN: Se sabe que la afectación


En nuestro caso, el paciente ganglionar marca el estadio de la
negaba la exposición crónica a rayos enfermedad y constituye el factor
ultravioleta pero, su condición de predictivo más importante, por ello sólo
químico propició un frecuente contacto un diagnóstico y un tratamiento precoz
con el arsénico. pueden mejorar el pronóstico. En
El caso presentado correspondería nuestro caso, a pesar de los distintos
al porcentaje de CCM que se presenta tratamientos, la enfermedad evolucionó
en los ganglios linfáticos inguinales con su agresividad habitual y el
como enfermedad metastásica de paciente sobrevivió 28 meses.
tumor primario desconocido.
En el caso descrito, la dificultad
diagnóstica propia del CCM se
incrementó porque con el escaso
material –cilindro ganglionar– obtenido
por punción con aguja gruesa, el clásico
patrón de “gota” paranuclear con CK20
positiva no se detectó en la primera
biopsia y sólo fue muy localmente
positivo en la segunda (ganglio
linfático) y en la tercera (piel). Esta
focalidad en la positividad para la CK20
explicaría los resultados equívocos que
retrasaron el diagnóstico.
La pauta y posibilidades
terapéuticas dependen del estadio en
que se encuentra el tumor en el
momento del diagnóstico. Parece ser
que la terapia más efectiva es la cirugía
seguida de radioterapia y/o
quimioterapia, pero en nuestro caso
sólo se pudo recurrir a la
linfadenectomía regional terapéutica y a
distintas combinaciones de radio y
quimioterapia. Sólo inicialmente, tras el
primer ciclo de radioterapia, se pudo
observar una ligera mejoría de las
lesiones cutáneas.

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Depresión vascular: del concepto a la práctica clínica.


Un caso clínico.

Vascular depression: from the concept to the clinical practise.


A case report.
Autores: Rubén Touriño Cantón1, Ignacio Gómez-Reino1, Purificación Pardo Rojas2
1. Servicio de Psiquiatría, Complexo Hospitalario de Ourense. 2. Servicio de
Radiología, Complexo Hospitalario de Ourense.
Contacto: Rubén Touriño Cantón E-mail: rtourio@hotmail.com

Resumen Abstract
Diversos estudios apoyan la existencia de Growing evidences support that there may
un subtipo de depresión de inicio tardío, la be a subtype of late onset depression,
depresión vascular, asociada a factores de vascular depression, in association with
riesgo vascular y pruebas de neuroimagen vascular risk factors and a distinctive
que muestran hiperseñales en resonancia neuroimaging showing hyperintensities on
magnética (RM) cerebral. Presentamos el magnetic resonance imaging (MRI)
caso clínico de una mujer de 63 años con sequences of the brain. The present study
depresión mayor acompañada de reports the case of a 63-year-old woman
enlentecimiento motor y disfunción with major depression disorder showing
cognitiva leve. La sintomatología depresiva motor retardation and mild cognitive
fue resistente al empleo de distintos impairment. Symptoms were resistant to
psicofármacos. Mediante RM se objetivaron the use of several neuropharmacological
hiperseñales periventriculares y de la options. Neuroimaging showed
sustancia blanca profunda y defectos de periventricular and deep white matter
perfusión a nivel fronto-parietal izquierdo en hyperintensities on MRI and a decrease of
SPECT. En base a los antecedentes, la cerebral blood flow in the left frontal-
clínica actual y las pruebas de imagen parietal area on SPECT. Considering family
establecemos un diagnóstico compatible con and personal history, present illness and
el concepto de depresión vascular que nos neuroimaging we suggest a diagnosis
orienta hacia un pronóstico pobre y la compatible with the concept of vascular
necesidad de buscar un tratamiento depression which predicts poor outcome and
vigoroso. leads to the need of vigorous treatment.

Palabras clave: Depresión. Síntomas Key words: Depression. Cognitive


cognitivos. Resonancia magnética. Caso symptoms. Magnetic resonance imaging.
clínico. Case report.

1 Arch Med 2007; 3(4)


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Introducción ausente, 1= focos puntiformes, 2=


Existen datos clínicos, focos confluentes, 3= grandes áreas
epidemiológicos, neuropatológicos y de confluentes) y las lesiones de la
(1-6)
neuroimagen que sugieren la sustancia gris subcortical (0= ausentes,
existencia de un subtipo de depresión, 1= foco puntiforme, 2= múltiples focos
de inicio en la edad tardía, denominada puntiformes, 3= difusas). El diagnóstico
“depresión vascular”. Se define en base de depresión vascular se establece con
(2,7)
a unas características clínicas una puntuación mayor ó igual a 2
particulares, donde destacan la en cualquiera de las hiperseñales de las
presencia de factores de riesgo vascular tres regiones.
o enfermedad vascular manifiesta y de Exponemos el caso clínico de una
modo secundario, un deterioro paciente con un episodio depresivo
cognitivo a expensas mayor y los motivos que nos llevan
fundamentalmente de una disfunción hasta el actualmente controvertido
ejecutiva, acompañada de diagnóstico dada la ausencia de
enlentecimiento psicomotor, apatía, criterios universalmente aceptados.
mala respuesta al tratamiento
(3,4)
psicofarmacológico , así como un Caso clínico
curso crónico y recidivante. El segundo Mujer de 63 años a seguimiento
elemento es la presencia de psiquiátrico ambulatorio desde hace 15
hiperseñales en RM sobre todo a nivel años por un cuadro de distimia es
de lóbulos frontales y ganglios basales derivada a nuestro servicio para ingreso
(3)
. Steffens recientemente ha ante empeoramiento de clínica
propuesto como criterios diagnósticos la depresiva de dos meses de evolución
presencia de depresión mayor junto con que no había respondido a distintos
pruebas de neuroimagen que sugieran tratamientos psicofarmacológicos. Al
(7)
enfermedad cerebrovascular de ingreso refiere insomnio, ansiedad,
acuerdo con la escala de Fazekas llanto incontrolable, anhedonia, ánimo
(8)
modificada que describe las triste y rumiaciones autolíticas
hiperseñales detectadas mediante RM contenidas junto con múltiples quejas
en tres regiones cerebrales siguiendo somáticas objetivándose un ligero
un orden ascendente de severidad y enlentecimiento psicomotor. Entre sus
frecuencia de los hallazgos. Se valoran antecedentes somáticos destaca una
las hiperseñales periventriculares (0= diabetes mellitus tipo II a tratamiento
ausentes, 1= casquillo, 2= halo suave, con antidiabéticos orales. No se
3= irregulares extendiéndose en conocen antecedentes psiquiátricos
profundidad hacia la sustancia blanca), familiares.
de la sustancia blanca profunda (0=

2 Arch Med 2007; 3(4)


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Se llevaron a cabo las pruebas vascular más que de tipo


complementarias de rutina que incluyen neurodegenerativo.
determinaciones bioquímicas,
hemograma, coagulación, perfil En relación al tratamiento
tiroideo, lipídico, pruebas de función psicofarmacológico, se emplearon
hepática, niveles de vitamina B12 y distintas pautas y dosis de
ácido fólico, no hallándose alteraciones antidepresivos (figura 2) con nula
de interés. respuesta; tras la ausencia de mejoría
La valoración neuropsicológica no de la clínica depresiva mediante la
orienta a demencia obteniendo combinación de mirtazapina con
puntuaciones mediante la aplicación de sertralina y posterior sustitución de
la batería CAMCOG (Cambridge ésta última por escitalopram,
Cognitive Examination) dentro de la procedimos a la administración de litio
normalidad –76 puntos– pero como potenciador, logrando niveles
detectándose un déficit cognitivo en la terapéuticos en sangre pero
memoria de aprendizaje, atención y suspendiéndolo por falta de respuesta;
percepción, con una fluidez semántica la última pauta consistió en venlafaxina
normal. junto con mirtazapina durante al menos
El estudio de neuroimagen inicial fue cuatro semanas; dados los escasos
una tomografía computarizada (TC) resultados tanto con las combinaciones
craneal sin contraste endovenoso que previas como con la actual se propone
evidenció alguna tenue hipodensidad de el inicio de terapia electroconvulsiva, si
pequeño tamaño en la sustancia blanca bien no se obtiene el consentimiento
subcortical del lóbulo frontal y parietal informado por parte de la familia.
izquierdo. La resonancia magnética
(RM) sin gadolinio, en secuencias Discusión
ponderadas en T2 y FSEIR, demostró Los hallazgos detectados en las
focos puntiformes hiperintensos en la pruebas de neuroimagen (RM, SPECT)
sustancia blanca de lóbulos frontales y son compatibles con un proceso de
parietales, con un foco confluente naturaleza vascular y las pruebas
parietal izquierdo e hiperintensidad neuropsicológicas realizadas indican
periventricular a modo de halo suave que el deterioro cognitivo no es una
(figura 1). En el SPECT cerebral se demencia. El cambio en el curso de la
objetivan pequeños defectos de depresión en los últimos meses así
perfusión a nivel de corteza fronto- como la ausencia de mejoría de la
parietal con mayor repercusión del sintomatología depresiva, sin
hemisferio izquierdo; los hallazgos son fluctuaciones en la clínica, nos orientan
informados como indicativos de proceso más hacia un proceso depresivo de

3 Arch Med 2007; 3(4)


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posible etiología cerebrovascular dadas todo izquierda mediante SPECT


las pruebas de neuroimagen que hacia cerebral. La hipoperfusión a nivel
una demencia de origen vascular, si frontal izquierdo objetivada en el SPECT
bien la evolución en el tiempo será la ya se ha propuesto en ensayos previos
(9)
clave. como un rasgo de la depresión
Por otro lado, aunque la historia vascular y posible indicador de recaída
antigua sugiere un cuadro distímico de y recurrencia.
larga evolución, hay una serie de Considerando tanto la presentación
características en los últimos meses clínica propuesta por Alexopoulos et al.
(1,4)
que nos orientan a pensar en un como las características de
diagnóstico compatible con el concepto neuroimagen aportadas por Krishnan et
(2)
de depresión vascular como son: al. (tabla 2) y los criterios sugeridos
a) episodio depresivo mayor en recientemente por Steffens (episodio
paciente con más de 60 años, con depresivo mayor junto con índice de
diabetes mellitus tipo II de al menos 16 severidad ≥ 2 en la escala de Fazekas
(7)
años de evolución como factor de modificada) podemos afirmar que
riesgo vascular estamos ante un caso que apoya la
b) un déficit cognitivo centrado en hipótesis de la depresión vascular en
la memoria de aprendizaje, atención y cuanto presenta unas características
percepción, junto con cierto clínicas y de imagen diferenciadoras. A
enlentecimiento psicomotor la espera del establecimiento de
c) ausencia de antecedentes criterios diagnósticos definitivos y la
familiares conocidos de trastornos del confirmación de su etiología (quizás no
(10)
humor exclusivamente vascular) , nuestro
d) Al aplicar los criterios descritos caso coincide con las pruebas que
(8)
en la escala de Fazekas modificada sugieren la existencia de dicha entidad
(tabla 1), nuestra paciente mostró en la como subtipo diferenciado de depresión
RM en secuencias potenciadas en T2 y de inicio tardío y que por ahora nos
FSEIR hiperintensidades ayuda a establecer un pronóstico y nos
periventriculares a modo de halo suave orienta a ensayar medidas terapéuticas
y focos puntiformes y confluentes en la más enérgicas así como tratar de
sustancia blanca, ambos con un índice disminuir los factores de riesgo
de severidad de 2, valores que cumplen vascular.
los criterios radiológicos de depresión
vascular empleados en estudios previos
(2,7)
.
e) pequeños defectos de perfusión
a nivel de corteza fronto-parietal sobre

4 Arch Med 2007; 3(4)


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5 Arch Med 2007; 3(4)


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Figura 1. RM craneal en cortes axiales. Imagen A: secuencia potenciada en T2


(TR/TE, 4820/84.4). Imagen B: Secuencia FSEIR (TR/TE, 9002/133) donde se
anula la señal del LCR. Se observan focos puntiformes hiperintensos en la sustancia
blanca fronto-parietal y halo hiperintenso periventricular.

6 Arch Med 2007; 3(4)


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Figura 2. Pautas de psicofármacos antidepresivos y litio empleados

7 Arch Med 2007; 3(4)


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Tabla 1. Escala de Fazekas modificada.


Hallazgos en RM Índice de severidad
0 1 2 3
Hiperintensidades Ausentes Casquillo Halo suave Irregulares
periventriculares extendiéndos
e en
profundidad
hacia la
sustancia
blanca
Hiperintensidades de la Ausentes Focos Focos Grandes
sustancia blanca puntiformes confluentes áreas
profunda confluentes
Lesiones de la sustancia Ausentes Foco Múltiples Difusas
gris subcortical puntiforme focos
puntiformes

8 Arch Med 2007; 3(4)


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Tabla 2. Características clínicas y de neuroimagen (RM) de la depresión vascular


según Alexopoulos et al. (1997) y Krishnan et al. (1997) respectivamente.
Clínica RM
as as
Características 1 Características 2
- Datos clínicos o de laboratorio - Deterioro cognitivo Índice ≥ 2 en la
que sugieran enfermedad vascular afectando (aunque no evaluación de las
o factores de riesgo vascular exclusivamente) a hiperseñales de la
- Inicio de depresión después de funciones ejecutivas. sustancia blanca
los 65 años de edad o cambio en - Enlentecimiento profunda o
el curso de la depresión tras el psicomotor. sustancia gris
inicio de enfermedad vascular en - Escaso insight subcortical
pacientes con depresión de inicio - Ausencia de mediante la escala
temprano; episodios depresivos antecedentes familiares de Fazekas
más frecuentes y persistentes. de trastorno del humor. modificada.

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Enfermedad de Parkinson y neurogénesis


Parkinson’s disease and neurogenesis
Autor: Dr. Oscar Arias-Carrión
Departamento de Neurociencias, Instituto de Fisiología Celular. Universidad
Nacional Autónoma de México
Contacto: Dr. Oscar Arias-Carrión E-mail: arias@ifc.unam.mx

Resumen Abstract

La dopamina es uno de los Dopamine is an important

neurotransmisores implicados en la neurotransmitter implicated in the

regulación del humor, motivación y regulation of mood, motivation and

movimiento. En la presente revisión, movement. We have reviewed here

presentamos los datos que sugieren recent data suggesting that dopamine,

que además de ser un importante in addition to being a neurotransmitter,

neurotransmisor, la dopamina también also plays a role in the regulation of

juega un papel en la regulación de la endogenous neurogenesis in the adult

neurogénesis que se presenta en el mammalian brain. In addition, we

cerebro adulto de mamíferos. Además, approach a highly controversial

nos hacemos una pregunta muy question: can the adult human brain

polémica: ¿podrá el cerebro humano use neurogenesis to replace the

adulto utilizar la neurogenesis dopaminergic neurons in the substantia

endógena para reemplazar las neuronas nigra that are lost in Parkinson’s

dopaminérgicas de la sustancia nigra disease?

que degeneran en la enfermedad de Key words: dopamine, Parkinson’s

Parkinson? disease, neurogenesis, substantia nigra,

Palabras Clave: dopamina, subventricular zone.

enfermedad de Parkinson,

neurogénesis, sustancia nigra, zona

subventricular.

1 Arch Med 2007; 3(4)


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Introducción de que las células

El descubrimiento de que nuevas troncales/progenitoras se desarrollan

neuronas continúan generándose en el de un linaje neuroepitelial-glía radial-

cerebro adulto ha modificado el astrocítico. Es así que la identificación

concepto de plasticidad cerebral y ha de los precursores primarios, tanto en

revelado nuevos mecanismos que el cerebro en desarrollo como en el

garantizan la homeostasis del sistema cerebro adulto, es fundamental para

nervioso. La neurogénesis, proceso que comprender el funcionamiento del

involucra la generación de nuevas sistema nervioso y posiblemente

neuronas, se ha demostrado en el desarrollar estrategias de reemplazo

hipocampo y en el bulbo olfatorio de neuronal en diversos procesos

mamíferos adultos. Los precursores neurodegenerativos.

primarios se han identificado en zonas La enfermedad de Parkinson (EP),

especializadas denominadas nichos descrita por James Parkinson en 1817,

neurogénicos. De forma interesante, la es uno de los trastornos

célula que da origen a las nuevas neurodegenerativos más frecuentes y

neuronas en el cerebro adulto expresa mejor estudiados. Clínicamente se

marcadores de células glíales, un linaje caracteriza por escasez y lentitud de

celular diferente al de las neuronas. movimientos (bradicinesia), aumento

Trabajos realizados durante el del tono muscular (rigidez), rostro

desarrollo del cerebro, han demostrado inexpresivo y un temblor característico

que la glía radial no solo origina (4 o 5 por segundo) en reposo.

astrocitos, también neuronas, También destaca, la marcha festinante

oligodendrocitos y células ependimales. (arrastrando los pies), así como una

Además, se ha reportado que la glía postura flexionada y un equilibrio


(1)
radial es también la precursora de las inestable .

células troncales/progenitoras Los defectos en la función motora se

neuronales del cerebro adulto. En deben a una degeneración progresiva

conjunto, estos datos soportan la idea de las neuronas dopaminérgicas de la

2 Arch Med 2007; 3(4)


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sustancia nigra pars compacta (SNc), umbral crítico: 70-80% de las

una población de neuronas en el terminales dopaminérgicas en el

mesencéfalo que se proyectan hacia sus estriado y 50-60% del perikarion en la

blancos en el estriado, principalmente SNc. Una vez que aparecen los

el núcleo caudado y putamen, por lo primeros síntomas, la muerte neuronal

que su muerte representa un déficit de continua y los trastornos motores


(2)
dopamina en estas estructuras progresan lentamente. Diversos

[Figura 1]. En algunas neuronas que mecanismos compensatorios, retrasan


(2)
sobreviven, se observan inclusiones la aparición de los síntomas .

citoplasmáticas eosinófilas llamadas La degeneración y muerte de las

cuerpos de Lewy, formados por neuronas dopaminérgicas de la SNc, es


(3)
ubiquitina y alfa-sinucleína . un problema fundamental de la EP. Esta

degeneración se extiende a varios

núcleos del tallo cerebral y otras áreas

del cerebro donde hay células


(2)
dopaminérgicas . Además, del déficit

de dopamina en el estriado, se

presentan alteraciones en otros

neurotransmisores como:

noradrenalina, 5-hidroxitriptamina (5-

Figura 1. Estructuras que integran los ganglios HT), acetilcolina y ácido gamma-
basales en el cerebro humano. La mayoría de los
componentes se hallan en el telencéfalo, aunque
la sustancia nigra se encuentra en el mesencéfalo aminobutírico (GABA).
y el núcleo subtálamico está en el diencéfalo. Las
proyecciones de la sustancia nigra llegan al Actualmente, se desconocen las causas
estriado, principalmente al núcleo caudado y
putamen. GPe: segmento externo del globo
palido; GPi: segmento interno del globo palido; que generan la EP. Sin embargo, se
SNc: zona compacta de la sustancia nigra; NST:
núcleo subtálamico. postula que el estrés oxidativo, la

disfunción mitocondrial, toxinas


Los síntomas de la enfermedad,
exógenas, acumulación intracelular de
aparecen cuando la pérdida de las
metabolitos tóxicos, infecciones virales,
neuronas dopaminérgicas excede el
excitotoxicidad y deficiencias en el

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sistema inmune, pueden ser factores la EP. La L-DOPA atraviesa la barrera


(1,2)
que favorecen la aparición de la EP . hemato-encefálica y se metabolizada a

Los primeros esfuerzos en el dopamina en el estriado y de esa forma

tratamiento de la EP se redujeron a una activa los receptores dopaminérgicos


(2)
ayuda sintomática y en algunos casos . Así, en 1967 George Cotzias

aislados, a procedimientos demostró que la administración de

estereotáxicos ablativos que cantidades gradualmente mayores de

interrumpen la desinhibición resultante L-DOPA por vía oral, daba como

del eje globo pálido-tálamo-corteza resultado una mejora significativa y


(4) (6)
hacia las neuronas motoras . continúa de los síntomas . Aún

A mediados de los años cincuenta, cuando esta terapia proporcionó un

Arvid Carlsson demostró que el 80% de avance significativo en el tratamiento

la dopamina del cerebro se encuentra farmacológico, incluso con el desarrollo

en los ganglios basales5. Más tarde, de fármacos antiparkinsonianos más

Olen Horynekiewicz descubrió que el específicos, sólo se ha logrado controlar

cerebro de los pacientes con EP tenía parcialmente algunos síntomas de la

un déficit de dopamina en el estriado, EP, mismos que comienzan a

sobre todo en el putamen. A principios desaparecer al cabo de cinco años, al

de los años 60s se demostró que la EP tiempo que se producen molestos

se debe a la degeneración de las efectos secundarios en forma de

neuronas dopaminérgicas de la SNc. fluctuaciones de la respuesta motora y

Con base en estos conocimientos, discinesias relacionadas con el fármaco


(2,4)
Walter Britkmayer y Olen .

Horynekiewicz reportaron que con la La limitación y duración corta del

administración intravenosa de L- tratamiento farmacológico llevaron al

dihidroxifenilalanina (L-DOPA), la desarrollo de nuevas estrategias

molécula precursora de la dopamina, se terapéuticas. En 1979, se propuso

lograba una corrección llamativa, si como una nueva estrategia, el

bien breve, de los síntomas motores de reemplazo de las neuronas

4 Arch Med 2007; 3(4)


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dopaminérgicas por trasplante celular, En varias especies, durante la etapa

demostrándose resultados positivos postnatal y a lo largo de toda la vida,

primero en modelos experimentales y se ha demostrado que nuevas neuronas


(7,8)
posteriormente en humanos . continúan generándose en el BO, el GD,

Plasticidad cerebral y posiblemente en algunas áreas

Uno de los dogmas fundamentales corticales (10) y en la sustancia nigra (12).

mantenido en las neurociencias hasta el Cabe mencionar que estos últimos

siglo pasado sostenía que la datos han sido muy debatidos. Sin

regeneración del sistema nervioso no embargo, hoy en día es posible

puede ocurrir en etapas de la vida especificar que las áreas con mayor

adulta. Sin embargo, a partir de los actividad neurogénica son la zona

trabajos de Joseph Altman en la década subventricular (ZSV) delimitando los

de los 60s, utilizando la técnica de ventrículos, y la zona subgranular del

autoradiografía con timidina tritiada GD del hipocampo.

(timidina-3H) para marcar células en En estas dos zonas del cerebro adulto

división, se demostró la existencia de de mamíferos existen células con

neurogénesis en algunas áreas del actividad mitótica, las cuales pueden


(13,14)
cerebro postnatal y adulto de la rata. ser clasificadas en 2 grupos : las

Específicamente en el bulbo olfatorio células troncales (con un ciclo celular

(BO) y el giro dentado (GD) en el superior a 28 días) y las células


(9)
hipocampo . Estas observaciones progenitoras neuronales (CPN, con un

recibieron poca atención durante los ciclo celular de 12 horas). Las células

años siguientes, hasta que en la década troncales tienen la capacidad de

de los 90s diversos grupos reforzaron generar continuamente dos tipos de

las investigaciones con las que se células: 1) nuevas células troncales

demostró que la neurogénesis persiste (capacidad de auto-renovación) y 2)

en los mamíferos, incluido el humano CPN. Las CPN al perder su capacidad


(10,11)
. mitogénica en etapas tempranas del

Neurogénesis en el cerebro adulto desarrollo dan origen a neuronas,

5 Arch Med 2007; 3(4)


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mientras que en etapas tardías del del SNC y las células neuroepiteliales

desarrollo originan astrocitos y presentan inmunoreactividad a la


(15,16)
oligodendrocitos . Es importante nestina. La nestina reconoce a la

señalar que se ha logrado aislar y proteína de tipo VI de los filamentos

cultivar células troncales a partir de intermedios, expresada en células

tejido cerebral postmortem de humanos troncales/progenitoras del neuroepitelio


(17-19)
adultos . primitivo, tanto in vivo como in vitro
(21)
Las células troncales embrionarias son .

pluripotentes, es decir, tienen la La mayoría de los estudios refuerza la

capacidad de originar distintos tipos segunda teoría, tanto en la ZSV como

celulares en el organismo en desarrollo, en la zona subgranular del GD en el

mientras que las células troncales del hipocampo. Se ha demostrado que una

cerebro adulto pierden parte de esta población específica de la glía radial

capacidad, volviéndose multipotentes, puede originar precursores neurales, los

lo que implica que solo pueden dar cuáles a su vez dan origen tanto a
(20)
origen a tipos celulares específicos . neuronas como a células de la glía
(22,23)
A la fecha, la mayor controversia ha . Durante el desarrollo embrionario

sido determinar la naturaleza de las tardío y postnatal, las células de la glía


(24,25)
células precursoras en las zonas radial generan astrocitos y en

germinativas del cerebro adulto. algunas especies, la glía radial

Existen dos teorías yuxtapuestas sobre mantiene sus propiedades precursoras


(26)
el origen celular de las células troncales aún en el animal adulto . En este

en la SVZ: 1) las células troncales de la contexto, Merkle y colaboradores

ZSV provienen de células epéndimales demostraron que en el adulto las


(21,22)
que expresan nestina; y 2) células de la glía radial provienen de las

provienen de células del tipo astrocítico células progenitoras de la ZSV (27).


(23,24)
(GFAP+ y nestina+), también Por otro lado, los estudios realizados

llamadas células tipo B. Cabe sobre el origen de las neuronas

mencionar, que las células progenitoras corticales apuntan hacia dos

6 Arch Med 2007; 3(4)


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direcciones. La primera sugiere que son señales que inducen neurogénesis en el


(22,35,36)
las células de la SVZ las que las embrión . Por lo tanto, las

originan, como sucede con las nuevas neuronas generadas en el adulto

neuronas granulares y periglomerulares pueden tener distintos precursores,


(8,29)
del BO . La segunda teoría se basa siendo algunos de ellos cercanos pero

en el comportamiento de células no directamente equivalentes a los del

troncales que presentan las células de neuroepitelio embrionario. Por lo

la glía radial, las cuales generan anterior, se cree que las células

neuronas y células glíales30-33. En troncales en el adulto pueden ser más

conjunto, estos datos soportan la idea especializadas y solamente generar un

de que las células troncales se rango limitado de subtipos neuronales.

desarrollan de un linaje neuroepitelial- Además, estas células son incapaces de

glía radial-astrocítico (22,34). activar las cascadas de señalización que

Otro punto de controversia ha sido utilizan las células tróncales

determinar si las nuevas neuronas embrionarias y que involucran a las

originadas en el adulto provienen del proteínas proneurales bHLH.

mismo tipo de células neuroepiteliales

que producen neuronas durante el

desarrollo embrionario. Los tipos

celulares retenidos dentro del

neuroepitelio del sistema nervioso

adulto, tales como las células

ependimales o las llamadas células de

la glía radial, son probablemente los

precursores neurales equiparables a las

células neuroepiteliales embriónicas, de

las cuáles son derivadas y las que

conservan propiedades que les

permiten responder a los patrones de

7 Arch Med 2007; 3(4)


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Células troncales/progenitoras de

la ZSV

Durante el desarrollo del cerebro de los

mamíferos se forma a lo largo de los

ventrículos laterales una capa

germinativa (la zona ventricular) rica

en CPN que dan origen a las neuronas

que migran hacia todas las estructuras


Figura 2. Neurogénesis en el sistema ZSV-BO. (A)
del cerebro. A finales del desarrollo La figura ilustra una vista sagital del cerebro de
una rata adulta mostrando las CPN en la ZSV y su
embrionario se origina otra capa de migración hacia el BO. (B) Secuencia de los tipos
celulares involucrados en el linaje neuronal y sus
marcadores específicos.
células germinativas adyacente a la

zona ventricular (denominada ZSV), la Diversas investigaciones han permitido

cuál está implicada también en generar determinar la presencia y el fenotipo de

nuevas neuronas [Figura 2]. En el las células troncales en la ZSV del

desarrollo postnatal disminuye cerebro adulto de roedores (23,41,42)


.

progresivamente la generación de Estudios cuantitativos indican que la

neuronas y finalmente, en el cerebro tasa de neurogénesis en la ZSV del

adulto, desaparece la zona ventricular cerebro adulto de rata es de

germinativa manteniéndose únicamente aproximadamente 80,000 nuevas

nichos de proliferación en la ZSV. En neuronas granulares por BO, esto

dichas regiones las nuevas neuronas representa el 1% de la población de

generadas migran a través de la vía células granulares olfatorias por día (43).

rostral migratoria (VRM) hacia el BO A partir de los estudios realizados se ha

[Figura 2], donde se diferencian en dos determinado que en la ZSV existen al

tipos de interneuronas: las células menos cuatro tipos diferentes de

granulares y las células células de acuerdo con su morfología,

periglomerulares (37-40). ultraestructura, propiedades

electrofisiológicas y marcadores

específicos que permiten su

8 Arch Med 2007; 3(4)


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identificación [Figura 2]. Estos tipos las células astrocíticas como las

celulares son: 1) células ependimales protagonistas de la neurogénesis en la

ciliadas, o células tipo E, ubicadas hacia ZSV [Figura 2]. En los experimentos de

el lumen del ventrículo y las cuales Doetsch se observó que la

participan en la circulación del líquido administración del antimitótico citosina-

cerebroespinal (LCE); 2) neuroblastos β-D-arabinofuranósido (AraC) elimina a

proliferativos, o células tipo A, las las células tipo A y C pero no a las

cuales presentan migración en cadena células tipo B. Una vez que cesa el

hacia el BO; 3) células astrocíticas de tratamiento con AraC, la población de

proliferación lenta, o células tipo B; y 4) células tipo C se regeneran y

células transitorias amplificadoras, o posteriormente se observa la formación

células tipo C, con proliferación activa y de neuroblastos.

que forman cúmulos espaciados entre Así, se sabe que las células tipo B son

las cadenas constituídas por las células las células precursoras de las nuevas

tipo A en toda la ZSV(44). La división de neuronas y que son capaces de generar

las células tipo B (astrocitos neuroesferas (cúmulos de células

monociliados de la SVZ) y C (células troncales y CPN), tanto in vivo como in

transitorias amplificadoras) sugiere que vitro, que expresan receptores de


(23,24)
uno o ambos tipos celulares están diversos factores de crecimiento .

implicados en la generación de nuevas La capacidad de generar neuroesferas

neuronas (células tipo A o in vitro también ha sido observada en

neuroblastos). Sin embargo, las células los astrocitos extraídos de cualquier

tipo A son incapaces de auto-renovarse área cerebral de animales jóvenes


(45)
in vitro . A pesar de que se propuso (menos de diez días), capacidad que se

que las CPN de la ZSV podría ser pierde con el desarrollo postnatal tardío
(24)
células tipo E, los trabajos de Doetsch y y con la maduración cerebral . Estos
(23)
colaboradores y más recientemente resultados demuestran el potencial
(46)
Spassky y colaboradores , neurogénico de las células tipo B

contradicen esta hipótesis y muestran a presentes en la ZSV del cerebro adulto

9 Arch Med 2007; 3(4)


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y explica parcialmente el origen del trabajo se concluyó que la glía radial es

linaje de las neuronas y la neuroglía. la célula precursora de neuronas y

Con base en estos resultados se ha células glíales en la etapa neonatal,

propuesto un modelo neurogénico en la además de que genera a las células tipo

ZSV, en el cual las células tipo B dan B de la ZSV, las cuales continúan

origen a las células tipo C y éstas a su generando nuevas neuronas a lo largo

vez a las células tipo A [Figura 2]. de la vida adulta.

No obstante, hasta fechas recientes no Las células tipo A, formadas a partir de

se conocía el origen exacto de dichos los astrocitos subventriculares (células

precursores neuronales. Con los tipo B) migran una distancia

trabajos de Merkle y colaboradores se considerable, alrededor de 5 mm en

ha descubierto que los astrocitos roedores y hasta 20 mm en primates,

neurogénicos de las etapas adultas durante un periodo de 6 a 15 días para

derivan de glía radial que persiste en la alcanzar el BO [Figura 3]. A pesar de

pared de los ventrículos laterales de que se ha sugerido que el BO puede


(27)
ratas recién nacidas . Al utilizar tener un carácter quimioatractor, su

marcadores moleculares en estas participación en la proliferación,

células se observó que las células de la migración y diferenciación de las células

glía radial del neonato dan origen a recientemente formadas permanece

neuronas, astrocitos, células incierta. Al alcanzar la parte media del

ependimales y oligodendrocitos y BO las nuevas neuronas se separan de

posteriormente, desaparecen a pocos las cadenas formadas por las células

días del nacimiento. En la VRM se tipo A y migran radialmente para

observó la presencia de neuroblastos dirigirse a la capa granular y

marcados en todas las etapas de la periglomerular [Figura 3]. Ahí llegan

edad adulta e incluso, se encontró que como neuronas inmaduras, las cuales

nuevas neuronas continúan extienden ramificaciones dendríticas y

generándose a partir de los precursores más adelante se diferencian en

derivados de la glía radial. Con este

10 Arch Med 2007; 3(4)


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interneuronas GABAérgicas y NEUROGENESIS EN LA

dopaminérgicas (47). ENFERMEDAD DE PARKINSON

Con base en estas investigaciones, En EP, las neuronas dopaminérgicas de

podemos definir a la neurogénesis en la la sustancia SNc degeneran, lo que trae

ZSV del cerebro adulto como el proceso como consecuencia un déficit de

mediante el cual las células dopamina en sus áreas de proyección

troncales/progenitoras neuronales [Figura 1]. Al inducirse

proliferan en la ZSV, originan experimentalmente una depleción de

neuroblastos que migran en cadena al dopamina en roedores por efecto de la

BO, donde se diferencian en administración intracerebral de 6-

interneuronas que se integran a la red hidroxidopamina (6-OHDA), se observa

neuronal, manteniendo así la una disminución en la tasa de

homeostasis del BO (20) [Figura 3]. proliferación celular de la ZSV y del GD


(48)
. Esta respuesta, se previene si

administra ropinirole, un agonista del

receptor D2 de dopamina. La tasa de

proliferación celular en la ZSV y el

número de CPN en el GD y el BO, están

disminuidas en cerebros postmortem de


Figura 3. Migración e integración de las nuevas
neuronas desde la ZSV hasta el BO siguiendo la individuos que presentaron EP (48). Estas
VRM. La migración tangencial de las nuevas
neuronas en la VRM se divide en tres fases observaciones, sugieren que la
simultaneas: (1) Las células ya están migrando
pero aún son capaces de dividirse. Las células
migratorias con actividad mitótica se observan en dopamina es uno de los factores que
las regiones más cercanas a la ZSV adyacente a
los ventrículos laterales. (2) En un momento regulan la tasa de neurogénesis en el
determinado dentro de la VRM, las células salen
del ciclo celular y continúan su proceso de
migración hacia el BO. (3) Una vez dentro del BO, cerebro adulto de mamíferos, incluido
las células cambian su migración tangencial por
radial e invaden el parénquima de esta el humano.
estructura, diferenciándose en células granulares
y periglomerulares. Abreviaturas: NO, nervio
olfatorio; Gl, células gromerulares; PG, células
periglomerulares; M, células mitrales; Gr, células
granulares. Por otro lado, hay evidencias

experimentales contradictorias, las

cuales indican que la SNc adulta

11 Arch Med 2007; 3(4)


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mantiene mecanismos de reparación neuronales generados en la ZSV migran


(12)
. En un trabajo reciente, el cual tenía a través de la vía rostral migratoria

como objetivo determinar si la SNc para reemplazar a las interneuronas del

adulta era una zona neurogénica, se BO. Sin embargo, recientemente

demostró que las neuronas nuestro grupo ha demostrado que en

dopaminérgicas que mueren son respuesta a la lesión de la SNc algunos

reemplazadas en una proporción muy precursores que proliferan en la ZSV

baja [20 nuevas células por día]. La (identificados por medio de un análogo

tasa de reemplazo se duplica cuando se de timidina) se diferencian in situ en

destruye parcialmente las neuronas células tirosina hidroxilasa (TH, enzima

dopaminérgicas mediante la limitante en la síntesis de

administración de la neurotoxina 1- catecolaminas). Este proceso se

Metil-4-fenil-1,2,3,6-tetrahidropiridina incrementa por efecto del trasplante de

(MPTP). Cabe mencionar que estos células cromafines (CCs) en el estriado

resultados no han sido reproducidos por denervado y/o la estimulación


(49) (50)
otros autores . Sin embargo, si la magnética transcraneal . Estos

neurogénesis se presenta en la SNc del resultados, además mostraron que

humano tendría importantes ninguna célula TH fue inmunoreactiva a

aplicaciones clínicas, sobre todo en la GFAP (marcador de células glíales), un

estrategia de reemplazo celular y en la 60% de las células TH expresaron NeuN

patogénesis de la EP. La evolución de (marcador neuronal) y un 45% de las

este desorden podría ser determinado células TH colocalizarón con el

no sólo por la tasa de degeneración de transportador de dopamina (DAT).

las neuronas dopaminérgicas de la SNc, Además, en este estudio se examinaron

sino también por la eficacia en la las propiedades funcionales de las

generación de nuevas neuronas (12). células TH generadas en la ZSV51.

La neurogénesis es un proceso que Utilizando la técnica de célula completa,

continúa en la ZSV del cerebro adulto se registraron las células TH en la ZSV

de mamíferos. Los precursores de animales con lesión de la SNc y

12 Arch Med 2007; 3(4)


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trasplante de CCs. La mayoría de las Ca++ dependiente. La integración a la

células TH no desarrollaron potenciales red neuronal representa un hallazgo

de acción. No obstante, un 11% de las cuya importancia funcional debe

células TH registradas en la ZSV determinarse.

presentaron características

electrofisiológicas de neuronas Conclusiones

dopaminérgicas de la SNc y además En las enfermedades

mostraron potenciales postsinápticos neurodegenerativas, una pérdida


(51)
espontáneos . Además, se determino especifica de células causa que los

la liberación de (DA) en la ZSV y en un pacientes presenten síntomas

fragmento proporcional del estriado. psiquiátricos y neurológicos. Por lo cual,

Doce semanas después de la lesión de la perspectiva de reemplazar las células

la SNc, la liberación de DA disminuyó faltantes o dañadas es muy tractiva


(8,52-54)
en un 70%. No obstante, 8 semanas .

después del trasplante de CCs en ratas La pérdida de neuronas dopaminérgicas

con lesión de la SNc, la liberación de de la SNc es una característica

dopamina se recupero en la ZSV e predominante de la EP. Por lo cual,

incluso superó la liberación obtenida en tejido embrionario de esta región, rico

la ZSV de ratas control. Lo cual sugiere, en neuroblastos dopaminérgicos, se ha

que las células TH recientemente implantado en el estriado de pacientes


(8)
formadas en la ZSV liberan DA. Estos con EP . Estos ensayos clínicos

resultados, muestran por primera vez apoyan la hipótesis de utilizar como

que la lesión de la SNc induce la estrategia el reemplazo celular en el

diferenciación in situ de células cerebro humano. Sin embargo, hay

precursoras que proliferan en la ZSV, importantes dificultades logísticas para

las cuales expresan TH y adquieren el uso rutinario en la clínica de células

propiedades de neuronas o tejido humano. Estos problemas se

dopaminérgicas excitables. incrementan cuando el tejido proviene

Adicionalmente, la liberación DA es de una pequeña región del cerebro en

13 Arch Med 2007; 3(4)


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(8)
desarrollo, como la SNc. Por lo cual, el movimientos . Sin embargo, aunque

desarrollo de técnicas para expandir los algunos pacientes han mostrado una

precursores proporciona una posible mejoría clínica, hay una variable en el

solución. Células troncales con resultado funcional, ya que otros

capacidad auto-regenerativa han sido pacientes han mostrado una mejoría

identificadas tanto en el sistema modesta o nula. Movimientos


(20)
nervioso fetal como en el adulto . involuntarios inoportunos, también

Estas células troncales pueden ser llamados discinesias, han ocurrido en 7-

cultivadas en el laboratorio por largos 15% de los pacientes implantados, pero

periodos y pueden ser diferenciadas en no hay evidencia que estas discinesias

neuronas o glía (20). sean causadas por el crecimiento

La estrategia de reemplazo celular, esta dopaminérgico o sean una característica

basada en una serie de estudios en general de el reemplazo de neuronas

modelos animales, en los cuales se ha dopaminérgicas per se.

demostrando que el implante de tejido Sin embargo, no se aprovecharía

neuronal embrionario, restaura los adecuadamente la terapia celular si el

niveles de dopamina en el estriado y cerebro adulto no conserva la capacidad

puede llevar a la recuperación funcional regenerativa. No importa cuantas


(8,52)
duradera . Estudios clínicos han células puedan ser generadas en el

demostrado que las neuronas laboratorio, todo esto sería inútil si el

dopaminérgicas implantadas pueden cerebro adulto no las aceptara.

sobrevivir y re-inervar al estriado por al Evidencias experimentales, hacen

menos 10 años a pesar que la pensar que las células troncales


(8)
neurodegeneración continua . endógenas participan en la

Estudios funcionales, han mostrado que regeneración neuronal, ya que se ha

las células trasplantadas liberan observado que estas células proliferan

dopamina en el estriado, lo cual en respuesta a diferentes tipos de

posiblemente restaura la activación lesiones (55).

cortico-frontal asociada con los

14 Arch Med 2007; 3(4)


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La investigación generada en los

últimos años, ha permitido aceptar que

nuevas neuronas continúan

generándose en el cerebro adulto de

mamíferos. La importancia funcional de

las nuevas neuronas está aún bajo

investigación. Sin embargo, existen

resultados sorprendentes, los cuales

indican que las nuevas neuronas se

integran en el cerebro adulto y


(56)
participan en diferentes procesos .

Además, se ha despertado un gran

interés en la neurogénesis del cerebro

adulto por las potenciales aplicaciones

terapéuticas.

15 Arch Med 2007; 3(4)


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Resultados del uso del Misoprostol en la Inducción del Parto.


Hospital General Provincial Docente “Roberto Rodríguez”.
Año 2005.

Delivery induction Misoprostol results. General Provincial Teaching


Hospital, “Roberto Rodriguez”. 2005.

Autores: Geovani Rodríguez Romero1, Zurayka Aparicio Arias2


Afiliación
1. Especialista de 2do Grado en Gineco-Obstetricia. Diplomado en Cuidados Intensivos del
adulto. Profesor Asistente.
2. Especialista de 1er Grado en MGI. Residente en Imagenologia. CIMEQ
Contacto: zurayka@infomed.sld.cu

Resumen
Se realizó una investigación observacional descriptiva para corroborar la utilidad del
Misoprostol (Cytotec) en la inducción del parto de embarazadas seleccionadas en el
Servicio de Gineco-Obstetricia del Hospital General Provincial Docente “Roberto
Rodríguez” de Morón durante el año 2005.
La mayor proporción de pacientes investigadas pertenecía al grupo de edad de 18 a
34 años y tenía una edad gestacional entre 37 y 42 semanas. Las indicaciones de
inducción más frecuentes fueron: el Oligoamnios, la RPM y el Embarazo Prolongado.
En cada una de las indicaciones el 80% o más de los casos fueron inducciones
exitosas. El mayor porcentaje de pacientes con éxito en la inducción tenía uno o
más hijos. En el 64,78% de las pacientes la inducción fue exitosa con la dosis
mínima de Misoprostol. El 74,49% de los casos no presentó alteraciones durante la
inducción. El parto fue eutócico en el 74,49% de las pacientes estudiadas. El
mayor porcentaje de pacientes con inducción exitosa tenía un Índice de Bishop
igual o superior a 7 puntos. El 94,90% de los recién nacidos tenía un apgar
superior a los 7 puntos en el primer minuto de vida. El 84,09% de las pacientes
con inducción exitosa inició trabajo de parto antes de 8 horas de aplicado el
Misoprostol.

Palabras clave: Inducción del Parto; Prostaglandinas; Misoprostol; Estudios


retrospectivos; Epidemiología descriptiva.

1 Arch Med 2007; 3(5)


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Abstract
An investigation by the descriptive observational method was carried out to
corroborate the quality of Misoprostol (Cytotec) in delivery induction of pregnant
women selected in the gynecologic/Obstetrics service of General Provincial Teaching
Hospital from Moron during 2005.
The majorities of the patients studied were between 18 and 34 years of age and
had a gestational age between 37 and 42 weeks. The most frequent induction
indications were the Oligoamnios, premature membrane rupture and the prolonged
pregnancy. In each case, the 80% or more were successful. The highest percent of
successful patients had one or more children. In the 64.78% of the patients,
induction using the minimum dose of Misoprostol resulted successfully. The 74.49%
of the cases had no difficulties during of the process. Delivery was eutocic in the
74.49% of the studied patients.
The highest percent of the patients with successful induction had the same Bishop
test or higher to 7 points. The 94.90% of newborns had on apgar higher to 7 points
in the first minute of life. The 84.09% of the patients with successful induction
started labor in the first 8 hours after Misoprostol use.
Key words: Delivery induction, prostaglandins, Misoprostol, retrospective studies,
descriptive epidemiology.

2 Arch Med 2007; 3(5)


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Introducción: colágeno cervical promoviendo su


El conocimiento profundo de la reblandecimiento (4,5).
fisiopatología de las enfermedades Estas sustancias han sido administradas
asociadas al embarazo y su repercusión por distintas vías, a diferentes dosis y a
sobre la madre y el feto así como de los intervalos diversos (7,8). Algunos
métodos actuales de vigilancia materno investigadores han informado
fetal ha permitido al Obstetra poder disminución de los tiempos de inducción
determinar el momento más y en las tasas de operación cesárea, así
conveniente para la interrupción del como la obtención de neonatos en
embarazo y así evitar el mayor mejores condiciones (9-11).
deterioro que puede ocurrir de Las múltiples vías de administración de
continuar el mismo. las PGs le dan mayor versatilidad y
La inducción del parto es uno de los confort que la oxitocina, ya que ésta
recursos actualmente existente para requiere un sistema de infusión
terminar el embarazo, ya sea por ajustado que implica mayor personal de
causas maternas, fetales o ambas. vigilancia y costo más elevado. La
Este proceder incrementa los administración local (vaginal) ha sido
indicadores de morbimortalidad preferida por su forma de presentación,
materno fetal por estar estrechamente fácil uso, adecuada absorción y buen
vinculado al parto distócico (1). efecto local sobre la estructura cervical.
El estado del cuello uterino según Las PGs más usadas son la E1 y E2,
describió originalmente Bishop es el ésta última, a diferencia de la E1,
factor más importante para la inducción genera reacciones adversas como
exitosa del trabajo de parto. La fiebre, náuseas y diarreas, lo que hace
puntuación de Bishop es el predictor que su uso sea más limitado (12-14).
único más confiable de parto vaginal en En el Hospital General Provincial
intento de inducción (2). Docente de Morón se ha constatado un
Las investigaciones sobre el inicio del elevado por ciento de fracasos en las
trabajo de parto han mostrado que inducciones del parto. Por sólo citar
existen un sinnúmero de sustancias y cifras, en 1996 más del 60% de las
mecanismos involucrados en el mismo mismas terminaron en distocias, con un
y estudios recientes apoyan que un predominio importante de la operación
elemento importante lo constituyen las cesárea (15).
prostaglandinas (3). Teniendo en cuenta que la utilización de
El papel de las prostaglandinas (PGs) PGs constituye una alternativa
en el desencadenamiento del trabajo de interesante al uso de la oxitocina en la
parto es a través de efectos inducción del parto que ayudaría a
bioquímicos directos sobre el tejido reducir en gran medida el fracaso de la

3 Arch Med 2007; 3(5)


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misma, nos decidimos a realizar una cada 2 horas hasta alcanzar una
investigación para corroborar la utilidad actividad uterina satisfactoria. La dosis
del Misoprostol, análogo de la PG E1 máxima que se utilizó fue de 200
(Cytotec), en la inducción del parto en microgramos (una tableta) cada 2
embarazadas seleccionadas en el horas, en tanto que la dosis total
Servicio de Gineco-Obstetricia del aceptada para la inducción fue de 600
Hospital General Provincial Docente microgramos (3 tabletas).
“Roberto Rodríguez” de Morón, Ciego Se consideró como inducción fallida
de Ávila, Cuba. cuando la paciente no desencadenó el
trabajo de parto después de 12 horas
Metodología de comenzada la misma o cuando no se
Se realizó una investigación logró actividad uterina útil con la dosis
observacional descriptiva para máxima prefijada (600 microgramos)
corroborar la utilidad del Misoprostol, transcurrido este tiempo. Fue
análogo de la PG E1 (Cytotec) en la inducción exitosa cuando la paciente
inducción del parto de las gestantes inició trabajo de parto dentro del
seleccionadas para el proceder en el tiempo establecido y con la dosis
Servicio de Gineco-Obstetricia del requerida.
Hospital General Provincial Docente Durante la inducción se vigiló la
“Roberto Rodríguez” de Morón en el paciente según los niveles de atención
período comprendido entre el 1º de establecidos para la misma (3).
enero y el 31 de diciembre de 2005. La técnica de recolección de la
El universo de trabajo estuvo información usada fue la encuesta, la
constituido por todas las gestantes a las que se confeccionó acorde a los
que se les indujo el parto con objetivos propuestos en la
Misoprostol. Se excluyeron las investigación.
embarazadas con cicatrices uterinas La información recogida fue vertida a
previas, embarazo múltiple, una base de datos Electrónica en el
malposiciones fetales, alergia conocida Programa EP/INFO 2003 y procesada
al fármaco, glaucomatosas y asmáticas. en una microcomputadora Pentium IV
Previa inducción del parto se les realizó con 512 Megas de RAM y Disco Duro de
a todas las gestantes el score de Bishop 120 Gigas.
que evalúa si las condiciones cervicales Como medida de resumen de la
son favorables o no. El fármaco información se usó la proporción (%).
(Cytotec, Misoprostol) se colocó en el
fondo de saco posterior; la dosis inicial Control Semántico
fue de 50 microgramos (¼ de tableta), Inducción del trabajo de parto: Es la
incrementándose en 50 microgramos producción de contracciones

4 Arch Med 2007; 3(5)


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miometrales uterinas antes de su inicio • Edad materna.


espontáneo, que estimula el cuello • Edad gestacional.
uterino para borrarse y dilatarse, a fin • Indicaciones de la inducción.
de permitir el paso subsiguiente del • Resultado de la inducción.
feto (1,3). • Resultado de la inducción e
Score o puntuación de Bishop: Evalúa indicación.
desde el punto de vista cuantitativo si • Resultado de la inducción y
las condiciones cervicales son paridad.
favorables o no para la inducción del • Resultado de la inducción y dosis
parto apoyándose en diferentes usada.
parámetros (3). • Alteraciones maternas y fetales
Parámetro Puntos durante la inducción.
Presentación Alta y móvil 0
• Modalidad del parto.
Alta 1
• Resultado de la inducción e
Insinuada 2
Encajada 3 Indice de Bishop previo a la
Consistencia Rígido 0 misma.
(cérvix) Medio 1
2. Distribuir las pacientes con
Blando 2
inducción exitosa según tiempo
Posición Posterior 0
Paramedio 1 transcurrido entre el comienzo
Central 2 de la inducción y el inicio del
Longitud Integro 0
trabajo de parto.
Poco borrado 1
3. Determinar la frecuencia de
Bastante borrado 2
Borrado 3 recién nacidos según el conteo
Orificio interno Cerrado 0 de apgar al minuto y a los 5
1-2 cm 1
minutos.
3-4 cm 2
Análisis y Discusión de los
5-6 cm 3
Puntuación menor de 7: Cuello desfavorable para Resultados.
la inducción. Tabla 1. Distribución de las pacientes a
Puntuación igual o mayor de 7: Cuello favorable las que se les realizó inducción del parto según
para la inducción. grupos de edad. Servicio de Gineco-Obstetricia.
Hospital General Provincial Docente “Roberto
Rodríguez”, Morón. Año 2005.
OBJETIVOS
Grupos de No. %
Generales
edad (años)
1. Corroborar la utilidad del
Menos de 18 10 10,20
Misoprostol (Cytotec) en la 18-34 75 76,53
inducción del parto. Más de 34 13 13,27

Específicos Total 98 100,00

1. Distribuir las gestantes Fuente: Encuestas.

investigadas según:

5 Arch Med 2007; 3(5)


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Al analizar esta tabla se observa que el a término. Sin embargo, González (20)
mayor por ciento de pacientes y Margulies (21) reportaron frecuencias
(75,53%) pertenecía al grupo de edad superiores de embarazos a término
de 18 a 34 años (76,53%), lo que (79,22% y 80,35% respectivamente).
resulta lógico si se tiene en cuenta que Tabla 3. Distribución de las pacientes
investigadas según indicación de la inducción.
en estas edades se produce la mayor
Indicación de la No. %
frecuencia de parto.El 10,20% de las
inducción
pacientes tenía menos de 18 años y el
Oligoamnios 34 34,69
13,27% más de 34 años. Rotura prematura de 29 29,59
En un estudio similar realizado en el membranas

Hospital “Cayetano Heredia” en Lima, Embarazo prolongado 17 17,35


Crecimiento intrauterino 13 13,27
Perú, González (20) encontró que el
retardado
grupo de edad más frecuente fue el de Preclampsia 5 5,10
25 a 30 años, con una edad mínima de Total 98 100,0
17 años y máxima de 42. 0

Margulies (21), en su investigación Fuente: Encuestas.

informa que el 74% de las pacientes Las indicaciones para la inducción más

inducidas con Misoprostol pertenecía al frecuentes fueron: el oligoamnios

grupo de edad de 18 a 35 años y García (34,69%), la rotura prematura de

(22) reporta un promedio de edad de membranas (29,59%) y el embarazo

26,2±5,2 años, resultados que prolongado (17,35%).

coinciden con los encontrados en este En el mismo orden de frecuencia citan

trabajo. también estas indicaciones Hennessey


Tabla 2. Distribución de las pacientes (23) y Bennett (24).
investigadas según edad gestacional. Mosler (25) y García (22) señalan como
Edad gestacional No. %
principal indicación al embarazo
(semanas)
prolongado, seguido en orden de
Menos de 37 16 16,32
frecuencia por la preclampsia.
Entre 37 y 42 65 66,33
Mayor de 42 17 17,35
Tabla 4. Distribución de las pacientes
Total 98 100,00
investigadas según resultado de la inducción.
Fuente: Encuestas. Resultado de la No. %
De las pacientes a las que se les indujo inducción

el parto con Misoprostol, el 66,33% Exitosa 88 89,80

tenía edad gestacional entre 37 y 42 Fallida 10 10,20

años, el 17,35% más de 42 semanas y Total 98 100,00

Fuente: Encuestas.
el 16,32% menos de 37 semanas.
Durante el año 2005 se realizaron 98
García (22) consigna un 71,20% de
inducciones del parto con Misoprostol
inducciones con Cytotec en embarazos
en pacientes seleccionadas; de ellas, 88

6 Arch Med 2007; 3(5)


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(89,80%) fueron consideradas como Al analizar esta tabla se puede observar


exitosas y sólo el 10,20% resultaron que en cada una de las indicaciones el
fallidas. 80,00% o más de los casos resultaron
Mosler y colaboradores (25) analizaron inducciones exitosas, destacándose el
en un estudio aleatorio a futuro la embarazo prolongado con un 100,00%
eficacia de las tabletas de Misoprostol de éxito.
administradas por vía intravaginal a Wing y Paul (27) en una investigación
dosis crecientes de 50 mcg para inducir realizada en el “Womens and Children
el trabajo de parto. Conforme Hospital” de la Universidad de
aumentaban la dosis progresivamente, California, señalan un 86,70% de
más pacientes tenían éxito en la inducciones exitosas con Misoprostol en
inducción, logrando trabajo de parto pacientes con rotura prematura de
activo en el 91,20% de los casos. membranas (RPM) después de las 36
Margulies (21) y Campbell (22) semanas de gestación.
reportan frecuencias de éxito inferiores La buena respuesta a la inducción con
a la alcanzada en esta investigación Cytotec en pacientes con embarazo
(73% y 55% respectivamente). prolongado es también advertida por
Magtibay (28), Sánchez (29) y
Tabla 5. Distribución de las pacientes
Toppozada (30) con un 100% de éxito.
investigadas según resultado de la inducción e
indicación.
Tabla 6. Distribución de las pacientes
Resultado de la
según resultado de la inducción y paridad.
inducción
Resultado de la
Exitosa Fallida Total
inducción
Indicación No. % No. % No. %
Exitosa Fallida Total
Oligoamnios 30 88, 4 11, 34 34, Paridad No. % No. % No. %
24 76 69
Nulíparas 30 34, 6 60, 36 36,
Rotura 26 89, 3 10, 29 29,
09 00 74
prematura 66 34 59
1-2 hijos 49 55, 2 20, 51 52,
de
68 00 04
Membranas
3 o más 9 10, 2 20, 11 11,
Embarazo 17 100 - - 17 17,
23 00 22
prolongado ,00 35
Crecimiento 11 84, 2 15, 13 13, Total 88 89, 10 10, 98 100

intrauterino 62 38 27 80 20 ,00

retardado Fuente: Encuestas.


Preclampsia 4 80, 1 20, 5 5,1
00 00 0
En esta tabla se aprecia que el mayor
Total 88 89, 10 10, 98 100 por ciento de las pacientes en que la
80 20 ,00
inducción fue exitosa tenía uno o más
Fuente: Encuestas
hijos, (61,95%), las restantes eran
nulíparas (34,09%).

7 Arch Med 2007; 3(5)


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Estos resultados coinciden con los 3 (30,00%) dosis superiores a los 350
consignados por Mackenzie (11), el que mcg.
obtuvo un éxito de inducción de 63% Margulies (21) encontró un 50% de
en pacientes con uno o más hijos. inducciones exitosas en embarazos
Similares porcentajes de éxito reportan menores de 37 semanas y un 66,6%
Flynn (31), Surbek (32) y Adair (33). entre las 37 y 42 semanas con dosis
González (20) señala en su estudio un única de 50 mcg de Misoprostol.
80,00% de inducciones exitosas en Rodríguez (34), en un trabajo realizado
pacientes nulíparas (12 de 15) y un en el Hospital “García de Orta”
100,00% en las que tenían uno o más (Portugal), evaluó la eficacia del
hijos (15 de 15). Misoprostol intravaginal en la inducción
Margulies (21) no encontró relación del parto con dosis fraccionadas de 50
entre la paridad y el éxito de la mcg, obteniendo un 72,0% de éxitos
inducción con Misoprostol. con la primera dosis y un 88% después
Tabla 7. Distribución de las pacientes de 6 dosis.
investigadas según resultado de la inducción y
Windrim (35) reporta un éxito de
dosis usada.
66,4% con 50 mcg, llegando hasta un
Resultado de la
inducción 90,2% cuando aumentaba la dosis
Exitosa Fallida Total hasta un máximo de 600 mcg.
Dosis No. % No. % No. %
Similares resultados son expuestos por
50 mcg 57 64, 4 40, 61 62, otros autores (29, 34,36).
78 00 24
Tabla 8. Distribución de las pacientes
Entre 100- 21 23, 3 30, 24 24,
investigadas según alteraciones maternas y
350 mcg 86 00 49
fetales durante la inducción.
Más de 350 10 11, 3 30, 13 13,
N
mcg 36 00 27
= 98
Total 88 89, 10 10, 98 100 Alteraciones maternas y fetales No. %
80 20 ,00 durante la inducción
Fuente: Encuestas.
Maternas
La mayor proporción de las pacientes Taquisistolia 10 10,2
en que la inducción fue existosa 0
Náuseas 7 7,14
(64,78%) la dosis usada fue la mínima
Vómitos 6 6,12
(50 mcg de Misoprostol). En el 23,86%
Taquicardia 5 5,10
de los casos la dosis requerida osciló Calores 3 3,06
entre 100 y 350 mcg y sólo el 11,36% Fetales
Desaceleraciones 8 8,16
necesitó más de 350 mcg.
Sufrimiento fetal 5 5,10
En los casos de fallo de inducción, 4
Bradicardia 1 1,02
pacientes (40,00%) requirieron una Sin alteraciones 73 74,4
dosis de 50 mcg; en 3 (30,00%) se 9

usaron dosis entre 100 y 350 mcg y en Fuente: Encuestas.

8 Arch Med 2007; 3(5)


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En esta tabla se analizan las Tabla 9. Distribución de las pacientes


investigadas según modalidad del parto.
alteraciones maternas y fetales
Modalidad del No. %
encontradas durante la inducción,
parto
predominando en las primeras la
Eutócico 73 74,49
taquisistolia, (10,20%), las náuseas Cesárea 18 18,37
(7,14%) y los vómitos (6,12%). En el Instrumentado 7 7,14

caso de las fetales, se destacan las Total 98 100,00

desaceleraciones (8,16%) y el Fuente: Encuestas.

sufrimiento fetal (5,10%).


En el 74,49% de los casos no se El mayor por ciento de las inducciones

presentaron alteraciones. efectuadas terminaron en parto

La taquisistolia observada en las eutócico (74,49%), al 18,37% se le

pacientes investigadas fue también la realizó cesárea y un 7,14% fueron

alteración más frecuente encontrada partos instrumentados.

por Bennett (24), Magtibay (28), Ekman y colaboradores (38) lograron

Sánchez (29) y Rodríguez (34) (22,0%; partos eutócicos en 17 de 19 mujeres

18,6%; 21,3% y 18,0% inducidas con prostaglandinas, para un

respectivamente). 89,47%.

Adair (33) señala un 38,7% de Rodríguez (34) reporta un 80,12% de

taquisistolia con dosis de Misoprostol partos eutócicos y un 14% de operación

superiores a los 200 mcg, sin embargo, cesárea en estas pacientes.

no reporta alteraciones fetales. Vengalil (39) y Bamigboye (40)

Margulies (21) consignó un 5,3% de informan frecuencias de operación

vómitos y calores y no observó efectos cesárea de 23,0% y 26,5%

adversos ni en el feto ni el neonato. respectivamente, cifras superiores a las

González (20) reporta un 10,0% de encontradas en esta investigación.

náuseas y vómitos y un 5,0% de


Tabla 10. Distribución de las pacientes
bradicardia fetal.
investigadas según resultado de la inducción e
Sciscione (37) presenta un caso de Indice de Bishop previo a la misma.
rotura uterina secundaria al uso de Resultado de la

Misoprostol intravaginal para inducción inducción


Exitosa Fallida Total
del parto, en una paciente con
Indice de No. % No. % No. %
antecedentes de cesárea previa. Bishop

< 7 puntos 12 13, 9 90, 21 21,


64 00 43
≥ 7 puntos 76 86, 1 10, 77 78,
36 00 57

Total 88 89, 10 10, 98 100

9 Arch Med 2007; 3(5)


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Tabla 11. Distribución de los recién


80 20 ,00
nacidos según el conteo de Apgar al minuto y a
Fuente: Encuestas.
los 5 minutos.

Apgar al minuto Apgar a los 5


De las pacientes con inducción exitosa,
minutos
la mayor proporción tenía un Indice de Puntaje No. % No. %
Bishop igual o superior a 7 puntos
0-3 1 1,02 - -
(86,36%). En el 90,00% de los casos 4-6 4 4,08 1 1,02

de fallo de inducción, el Indice de 7-10 93 94,90 97 98,98

Bishop era menor de 7 puntos. Total 98 100,00 98 100,00

Magtibay (28) obtuvo un 22% de Fuente: Encuestas.

inducciones exitosas en pacientes con


test de Bishop menor de 7 puntos. En la Tabla 11 aparece la distribución

Sullivan (41) señala una evidente de los recién nacidos según el conteo

mejoría al test de Bishop después de de Apgar, observándose que el 94,90%

una tercera dosis de Misoprostol de los mismos tenían un Apgar superior

(incremento de 50 mcg cada 2 horas), a los 7 puntos en el primer minuto de

logrando éxito en el 83,4% de las vida. Sólo 5 recién nacidos tuvieron

inducciones. Apgar bajo en este tiempo: uno


severamente deprimido (1,02%) y 4
Macer (42) realizó inducción con
Misoprostol en 80 pacientes divididas moderadamente (4,08%).

en 2 grupos; un primer grupo con test De los neonatos deprimidos, sólo uno

de Bishop menor de 7 puntos y otro con mantenía un conteo de Apgar entre 4 y

Bishop igual o superior a 7 puntos, no 6 a los 5 minutos, observándose un

encontrando diferencias significativas 98,98% de recién nacidos vigorosos.

en cuanto a las tasas de parto vaginal, Wing y Paul (27) reportan un 11% de

parto quirúrgico o cesárea en ambos recién nacidos con Apgar menor de 7 al

grupos. minuto y un 2% a los 5 minutos.

Kramer (43), en un estudio realizado en Merrell (44) encontró 2 neonatos con

la Universidad de Nuevo México, Apgar bajo a los 5 minutos de vida en

comparó mujeres que recibieron 62 pacientes inducidas con Misoprostol.

tabletas vaginales de Misoprostol y Sánchez (45), en su estudio, señala

oxitocina intravenosa y encontró que el que la incidencia de Apgar bajo a los 5

primero era más eficaz para promover minutos e ingresos en la Unidad de

el parto vaginal en 24 horas (17 de 19 Cuidados Intensivos Neonatales fue

mujeres) que la oxitocina sola (8 de 19) similar tanto en las pacientes en las que

con puntuaciones cervicales de Bishop se usó Misoprostol en la inducción del

menores de 7 puntos. parto como en aquellas que iniciaron


trabajos de parto espontáneamente.

10 Arch Med 2007; 3(5)


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Tabla 12. Distribución de las pacientes con de inducciones exitosas, sobre todo en
inducción exitosa según tiempo transcurrido entre
pacientes que tenían uno o más hijos y
el comienzo de la inducción y el inicio del trabajo
test de Bishop igual o superior a 7
de parto.

Tiempo de No. % puntos.


inducción 2. Las indicaciones de inducción
Menos de 8 74 84,09 más frecuentes fueron: el Oligoamnios,
horas la Rotura Prematura de Membranas y el
Entre 8-10 12 13,64
Embarazo Prolongado.
horas
Hasta 12 2 2,27
3. El 64,78% de las pacientes tuvo
horas una inducción exitosa con la dosis
Total 88 100,00 mínima de Misoprostol (50 mcg),
Fuente: Encuestas. iniciando trabajo de parto antes de 8
horas de aplicado el medicamento.
Al analizar el tiempo transcurrido entre 4. Las alteraciones más frecuentes
el comienzo de la inducción y el inicio durante la inducción fueron: La
del trabajo de parto se observa que el taquisistolia y las náuseas en la madre
84,09% del total de inducciones y las desaceleraciones y el sufrimiento
exitosas inició trabajo de parto en fetal en el recién nacido.
menos de 8 horas, el 13,64% entre 8 y 5. El parto fue eutócico en el
10 horas y sólo el 2,27% en 12 horas. 74,49% de las pacientes investigadas.
Margulies (21) reporta un 73% de inicio 6. El 94,90% de los recién nacidos
de trabajo de parto en las primeras 8 tenía un apgar superior a los 7 puntos
horas de inducción con Misoprostol. en el primer minuto de vida.
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in-duction. Obstet Gynecol 1998 May; bor by endocervical application of
91:774-9. prostaglandins and intravenous infusion
40. Bamigboye A, Merrell A, of oxytocin in postterm pregnancy. Med
Hofmeyr J, Mitchell R. Randomized Pregl 2002 Sep-Oct; 51:419-26.
comparison of vaginal misoprostol with 47. Keirse C. Vaginal prostaglandin
syntometrine for management of third v/s oxitocin for induction of labour. In:
stage of la-bor. Acta Obstet Gynecol En-kim W, Keirse C, Renfrew J and
Scand 1998 Feb;77(2):178-81. Neilsen P. Eds Pregnancy and childbirth
41. Sullivan A, Berton W, Poach H, module. Cochrane Database of
Smith G, Martin W. Combining Medical Systematic Reviews. Review No. 04538,
and mechanical methods of cervical 2003. Disk Issue 2. Oxford: Update
ripening. Does it increases the software, 2003.
likelihood of successful induction of

14 Arch Med 2007; 3(5)


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Síndromes paraneoplásicos neurológicos


Neurological paraneoplastic syndromes
Autores: José López Castro1 y Jesús García Mata2
1
Servicio de Medicina Interna. Complexo Hospitalario de Ourense. SERGAS.
2
Servicio de Oncología Médica. Complexo Hospitalario de Ourense. SERGAS.
Contacto: José López Castro E-mail: jlcastro126@hotmail.com

Resumen: Abstract:
Los síndromes paraneoplásicos The neurological paraneoplastic
neurológicos son entidades syndromes are relatively frequent
relativamente frecuentes dentro de los entities inside the paraneoplastic
síndromes paraneoplásicos y presentan syndromes and they present the
la particularidad de que en más de la particularity that in more than half of
mitad de los casos el cáncer que los the cases the cancer that generates
genera se halla aún en una etapa them is still in a curable stage. We will
curable. Revisaremos la patogenia, los revise the patogeny, the most frequent
cuadros más frecuentes y el entities and the treatment of each one.
tratamiento de cada uno.
Keywords: paraneoplastic syndromes,
Palabras clave: síndromes neurologycal paraneoplastic
paraneoplásicos, síndromes syndromes, paliative care, oncology.
paraneoplásicos neurológicos, cuidados
paliativos, oncología.

1 Arch Med 2007; 3(5)


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Introducción: intraparenquimatosos en varias zonas


Se denominan síndromes del sistema nervioso que reconocen
paraneoplásicos a aquellas disfunciones específicamente a estos
de cualquier sistema o aparato en anticuerpos.Esta respuesta inmune
pacientes portadores de neoplasia dirigida contra el tumor podría explicar
maligna, no producidas por invasión por qué con frecuencia son pequeños y
metastásica ni por infecciones sin metástasis, lo que hace difícil su
oportunistas, lesiones por radioterapia diagnóstico. Otras hipótesis para
o quimioterapia ni por alteraciones explicar el daño neuronal incluyen: una
metabólicas, nutricionales o vasculares. infección viral oportunista, secreción
Los síndromes paraneoplásicos tumoral de sustancias neurotóxicas o
neurológicos presentan una incidencia competencia entre el tumor y las
variable entre un 1 a 6,6% de todos los neuronas por algún nutriente esencial.
pacientes con cáncer, según si se Rasgos clínicos generales:
considera sólo aquellos síndromes Suelen ser cuadros severos que
clínicamente significativos o a todos los evolucionan en forma subaguda en
pacientes que presentan leves semanas o meses y posteriormente se
anormalidades neuromusculares en el estabilizan. Algunos son muy
examen clínico o electrofisiológico. En característicos: degeneración
más de la mitad de los casos el cáncer cerebelosa, encefalitis límbica,
se encuentra al momento de su opsocionus-mioclono y el síndrome de
hallazgo aún en una etapa curable (1). Eaton-Lambert. Frecuentemente
La evidencia actual indica que algunos presentan pleocitosis linfocitaria en LCR
síndromes paraneoplásicos son con aumento de proteínas y de IgG.
producidos por una reacción Algunos pacientes presentan
autoinmune dirigida especialmente anticuerpos característicos en suero y
contra el cáncer (bien conocido en el LCR (2):
síndrome de Eaton-Lambert): el • Anticuerpo anti-Hu Æ
huésped produce inmunoglobulinas que encefalomielitis paraneoplásica y
van dirigidas contra el tumor, limitando cáncer pulmonar de células
su crecimiento, pero también llegan al pequeñas
sistema nervioso y reaccionan con • Anticuerpo anti-Ki Æ opsoclonus
antígenos neuronales. y cáncer de mama.
Actualmente se piensa que la • Anticuerpo anti-Yo Æ
producción de anticuerpos se lleva a degeneración cerebelosa y
cabo dentro del sistema nervioso, cáncer ginecológico.
apoyándose en la presencia de Generalmente siguen un curso
infiltrados linfocitarios independiente de la evolución del tumor

2 Arch Med 2007; 3(5)


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y, en muchas ocasiones, la afectación El curso es independiente de la


neurológica es irreversible a pesar de evolución del tumor y no existe ningún
que el tratamiento antineoplásico sea tratamiento efectivo.
efectivo. B- Neuropatía sensitiva:
Pueden afectar al cerebro, tronco Se presenta con dolor y parestesias
cerebral, médula espinal, nervios y distales de extremidades que también
ganglios periféricos y la unión pueden afectar tronco y cara. Hay
neuromuscular (3). pérdida de todas las modalidades
sensitivas y de los reflejos
1. Neuropatías paraneoplásicas: osteotendinosos. No suele haber déficit
Son los cuadros paraneoplásicos motor. La evolución es de semanas a
neurológicos más frecuentes (1). meses. Se asocia en más de dos tercios
Existen 4 grupos: de los casos a cáncer de pulmón, sobre
A- Neuropatía motora subaguda: todo con el carcinoma microcítico que
Se asocia sobre todo con enfermedad será el tumor subyacente en el 90% de
de Hodgkin y linfomas pero también las ocasiones.
con carcinoma renal, adenocarcinoma y Electromiografía: ausencia de
carcinoma escamoso del pulmón y potenciales sensitivos.
timoma. Se caracteriza por paresia de C- Neuropatía periférica sensitivo-
motoneurona inferior gradual, con motora.
atrofia y fasciculaciones en general sin Se puede asociar a cualquier cáncer
trastorno sensitivo, que progresa en pero es más frecuente en el cáncer
meses y que suele mejorar pulmón, linfoma,mieloma
espontáneamente tras varios meses o múltiple,mama y estómago.
años. Su presentación puede ser similar Se presenta con déficit motor y
a la de una esclerosis lateral sensitivo distales y simétricos, mayor
amiotrófica, con compromiso bulbar y en extremidades inferiores y con
de motoneurona superior e inferior. La pérdida de reflejos osteotendinosos. En
patogenia es desconocida. No hay ocasiones se presenta en forma de
marcadores específicos asociados. mononeuritis múltiple. Rara vez se
LCR: hiperproteinorraquia leve. A presenta con un cuadro similar al
veces aumento de IgG o bandas síndrome de Guillain-Barré en
oligocionales. asociación a enfermedad de Hodgkin.
Electromiografía: signos de denervación Puede preceder el diagnóstico del tumor
y bloqueos multifocales de la hasta en cinco años. La progresión es
conducción motora. lenta, en semanas a meses. Suele ser
leve al inicio, progresando con el

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proceso proliferativo, por lo que es muy suele ser subagudo La enfermedad al


evidente en la fase terminal. final se estabiliza pero deja al paciente
LCR: acelular y con proteínas normales con graves secuelas. Rara vez hay
o levemente aumentadas. mejoría espontánea que ocurre sobre
Electromiografía: neuropatía axonal con todo en pacientes con enfermedad de
denervación y potenciales motores Hodgkin.
pequeños y polifásicos. En LCR: pleocitosis linfocitaria (6-90
La evolución es impredecible y no hay cel/mm3), aumento de proteínas (45-
tratamiento efectivo. 100 mg%) y de la IgG y presencia de
D- Neuropatía autonómica: bandas oligoclonales .
Clínicamente presenta trastornos TAC craneal: normal al inicio pero en
gastrointestinales, vejiga neurógena, etapas tardías demuestra atrofia
distrofia simpático refleja, hipotensión cerebelosa progresiva con dilatación
ortostática , alteraciones ventilatorias, ventrícular.
disfunción de glándulas sudoríparas e RNM cerebral: al inicio focos de señal
impotencia. Es producto de lesión de aumentada en T2 a nivel de sustancia
nervios simpáticos y parasimpáticos y blanca cerebral y cerebolosa, más
de ganglios de raíces dorsales. tardíamente muestra atrofia cerebral y
cerebolosa difusa.
2. Degeneración cerebelosa Más del 50% de los pacientes
paraneoplásica: presentan un anticuerpo anti-Yo en
Es el cuadro más frecuente después de suero y LCR. Estos anticuerpos están
las neuropatías paraneoplásicas. Puede dirigidos contra los antígenos tumorales
presentarse asociado a cualquier tumor y reaccionan también contra las células
maligno , pero es más frecuente en de Purkinje del cerebelo. Corresponde a
tumores pulmonares (principalmente de una IgG policional que fija
células pequeñas), ginecológicos complemento y que se fija sobre el
(ovario, mama) y enfermedad de retículo endoplásmico de estas células
Hodgkin. (4).
Los pacientes presentan ataxia de la No se ha demostrado útil el tratamiento
marcha que progresa en semanas o esteroideo o inmunosupresor ni
meses, dismetría, disartría y nistagmo tampoco la plasmaféresis debido al
(principalmente con dirección hacia daño irreversible del cerebelo previo al
abajo). Puede haber vértigo o diplopia. inicio de estos tratamientos (5).
Es frecuente que la sintomatología
neurológica preceda al diagnóstico de 3. Encefalitis límbica:
enfermedad maligna. El debut es Se caracteriza por severa pérdida de
brusco y el curso de la enfermedad memoria reciente de evolución

4 Arch Med 2007; 3(5)


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subaguda asociada a alucinaciones,


trastornos conductuales y crisis 4. Mielopatía necrotizante
parciales complejas o generalizadas. subaguda.
Pueden asociarse depresión, ansiedad, Muy rara complicación de varios
desorientación y confusión. El 70% de tumores, incluyendo linfoma, leucemia
los casos se relaciona con cáncer linfoblástica aguda, cáncer pulmonar,
pulmonar de células pequeñas pero mamario, prostático, ovárico, renal y
también se puede asociar a cáncer mieloma (7). Se manifiesta por
uterino, mamario y enfermedad de paraplejía fláccida asociada a pérdida
Hodgkin. Se caracteriza por la pérdida de reflejos osteotendinosos, progresivo
neuronal acompañada de gliosis e déficit sensitivo y pérdida de control
infiltrados linfocitarios perféricos que esfinteriano que se sigue de parada
afectan sobre todo a la amógdala, respiratoria y muerte al mes de
hipocampo e ínsula. El cuadro clínico es evolución.
heterogéneo dado el compromiso LCR: pleocitosis linfocitaria e
anatómico variable (6). hiperproteinorraquia.
LCR: pleocitosis linfocitaria (5-30 Traduce una necrosis masiva medular
ml/mm3), hiperproteinorraquia (50-300 de predominio torácico y no tiene
mg/dl), aumento de IgG y bandas tratamiento efectivo.
oligocionales. En algunos pacientes con
cáncer pulmonar de células pequeñas y 5. Opsoclonus-mioclonus
encefalitis límbica se detecta un paraneoplásico:
anticuerpo denominado anti-Hu (en Muy infrecuente. Se presenta en el 2 a
LCR y en suero) que reacciona con 7% de niños con neuroblastoma y rara
núcleos de neuronas del sistema vez en adultos con cáncer pulmonar o
nervioso central y con ganglios de mamario. Los síntomas neurológicos
raíces dorsales y autonómicos. preceden al diagnóstico del tumor en
Electroencefalograma: lentitud difusa dos tercios de los casos.
con o sin espigas temporales. Se caracteriza por movimientos
TAC craneal: generalmente normal. oculares conjugados, involuntarios,
RNM cerebral: hiperseñal en T2 a nivel multidireccionales y desorganizados de
del hipocampo. los ojos de evolución subaguda. Pueden
No hay respuesta a cirugía del tumor, presentarse en forma aislada o más
corticoides, plasmaféresis ni frecuentemente asociados a mioclonías
inmunosupresores. La mayor parte de de tronco, extremidades, cabeza,
los pacientes fallece por el problema diafragma, laringe, faringe y paladar.
neurológico (casi siempre por parada LCR: leve pleocitosis e
respiratoria). hiperproteinorraquia leve. Raramente:

5 Arch Med 2007; 3(5)


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Anti-Ki (también presente en suero) en años, debe pensarse que es


pacientes con cáncer de mama aunque paraneoplásico. El tumor más
no es útil como marcador. frecuentemente asociado es el cáncer
TAC craneal: normal. pulmonar, pero también se ha asociado
RNM cerebral: señales anormales en a carcinoma rectal, mamario, renal,
tronco cerebral. gástrico, cutáneo, timoma y leucemia.
Algunos pacientes pueden presentar Presenta déficit motor proximal,
recaídas y remisiones espontáneas. En principalmente a nivel de cintura
general, la evolución tiende a ser pelviana que pueden preceder la
independiente de la del tumor. Algunos detección del tumor por uno o dos
mejoran tras tratamiento con años. Puede también presentar disfagia
clonazepam, tiamina y corticoides (8). leve y rara vez hay paresia de
musculatura extraocular o respiratoria y
6. Degeneración retiniana: disatria. 50% de los pacientes
Generalmente se asocia a cáncer presentan síntomas de disautonomía
pulmonar de células pequeñas en el como sequedad bucal e impotencia.
90% de las ocasiones, pero también a Electromiografía: potenciales de acción
melanoma o tumores ginecológicos. Los musculares compuestos, de baja
síntomas suelen preceden el amplitud, con velocidad de conducción
diagnóstico del tumor. Se caracteriza normal. Después de ejercicio leve esta
por severa fotosensibilidad, escotomas, amplitud se normaliza. La estimulación
alteración de visión de colores, de la repetitiva produce disminución en la
agudeza visual y ceguera nocturna (9). amplitud de los potenciales a baja
LCR:normal. frecuencia de estímulo (2-5 Hz). Con la
Electroencefalograma: alterado. estimulación a frecuencias altas (20-50
Potenciales evocados visuales: Hz) ocurre lo inverso (10).
normales. El tratamiento más efectivo es con 3-4
TAC craneal: normal. diaminopiridina y en algunos casos
Pueden experimentar mejoría parcial también es útil el uso de corticoides y
con corticoides, sin embargo no se ha plasmaférisis. El tratamiento del cáncer
demostrado efectividad con el uso de generalmente mejora el déficit
plasmaféresis. neurológico.

7. Síndrome miasteniforme de 8.- Miastenia gravis:


Eaton-Lambert: Un 10% de los pacientes miasténicos
Clásico ejemplo de síndrome son portadores de una timoma y 90%
paraneoplásico autoinmune. Cuando de ellos presentan un anticuerpo
aparece en hombres mayores de 40 detectable en suero que es dirigido

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contra el receptor de acetilcolina post Bibliografia:


sináptica a nivel de la placa motora. 1. Posner J.B. Paraneoplastic
Como consecuencia hay disminución del syndromes. Neurologic Clinics 9 (4):
número de receptores a ese nivel. 919-935, 1991.
Clínicamente se manifiesta como déficit 2. Steck A.J. Antibodies in the
motor fluctuante por alteración neurology clinic. Neurology 40: 1489-
intermitente de la transmisión 1492, 1990.
neuromuscular. Se caracteriza por la 3. Patchell R.A. et al. Neurologic
presencia de debilidad muscular que complications of systemic cancer.
afecta típicamente a los músculos Neurologic Clinics 3(4) 729-750,1985.
proximales de las extremidades y 4. Fumeaux H.M. et al. Selective
faciales produciendo ptosis, diplopía,voz expression of Purkinje-cell antigens in
nasal, disfagia y disartria.Aparece tras tumor tissue from patients with
una actividad prolongada y se recupera paraneoplastic cerebellar degeneration.
tras un período de inactividad. El The New England J of Med. 28: 1844-
cuadro clínico en general es más difícil 1851, 1990.
de controlar en los pacientes con 5. Hammack J.E. et al. Paraneoplastic
timoma que en aquellos que no lo cerebellar degeneration. Mayo Clin Proc
presentan. 65: 1423-1431, 1990.
Electromiografía: respuesta motora que 6. Bakheit A,M,O. et al. Paraneoplastic
disminuye a medida que se aplican limbic encephalitis: Clinico-pathological
estímulos repetidos, lo que se conoce correlations. J. of Neurol. Neurosurg
como fatiga, es decir, se agota la and Psychiatry 53:1084-108, 1990.
transmisión de estímulos por bloqueo 7. Storey E., et al. Necrotizing
del neurotransmisor (acetilcolina). myelopathy associated with multiple
La evolución es independiente de la myeloma. Acta Neurol Scand 84: 98-
resección del tumor, incluso pudiendo 101, 1991.
progresar. El tratamiento médico 8. Wong A. An update on opsoclonus.
consiste en anticolinesterásicos, Curr Opin Neurol. 2007 Feb;20(1):25-
esteroides o inmunosupresores. La 31.
plasmaféresis debe reservarse para las 9. Khan N, Huang JJ, Foster CS. Cancer
crisis miasténicas. associated retinopathy (CAR): An
autoimmune-mediated paraneoplastic
syndrome. Semin Ophthalmol. 2006
Jul-Sep;21(3):135-41.
10. Vicent A., et al. Autoimmunity to
the voltage-gated calcium channel
underties the Lambert Eaton myastheric

7 Arch Med 2007; 3(5)


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syndrome. A paraneoplastic
disorders.TINS 12 (12): 496-502,
1989.

8 Arch Med 2007; 3(5)


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El artículo científico: Desde los inicios de la escritura al IMRYD

Scientific article: Since writting begginings to IMRaD

Autor: Diego Camps


Jefe de Trabajos Prácticos - Cátedra de Química III - Facultad de Medicina de la Universidad
Católica de Córdoba. Docente de Posgrado - Facultad de Medicina de la Universidad Católica
de Córdoba. Argentina
Email: diecamps@gmail.com

Resumen Abstract
Los seres humanos han sido capaces de Humans beings have been able to
comunicarse desde hace milenios. Sin communicate for millennia. However,
embargo, la comunicación científica, tal scientific communication is relatively new.
como la conocemos hoy, es relativamente The IMRAD is less than a century old. The
nueva. El sistema IMRYD tiene menos de un scientific article is a report written and
siglo de antigüedad. El artículo científico es published experimental results,
un informe escrito y publicado que communicating new knowledge or
comunica resultados experimentales o experience based on facts known or
transmite nuevos conocimientos o reported experimental results of people
experiencias basados en hechos conocidos o working in different fields of science. Its
comunica resultados experimentales de features are: formal, public, order and
personas que trabajan en diferentes campos controlled. In 1972 the American National
de la ciencia. Sus características son: Standards Institute established as a
Formal, Público, Controlado y Ordenado. En standard for the presentation of scientific
1972 el American National Standards articles format IMRAD, which currently
Institute estableció como norma para la enjoys a wide popularity in biomedical
presentación de artículos científicos el sciences, and also is used in preparation of
formato IMRYD, que en la actualidad goza other documents, such as theses, lectures
de un amplia popularidad en las ciencias and essays disclosure academic journals.
biomédicas, y además se emplea en The system IMRAD allows us to access data
preparación de otros documentos, como published in different journals in form
tesis, conferencias y ensayos de divulgación uniform, concise and understandable.
en revistas académicas. El sistema IMRYD
nos permite acceder a datos publicados en
diferentes revistas en forma uniforme,
concisa y comprensible.

Palabras clave: IMRYD – Historia – Keywords: IMRAD – History – Scientific


Redacción científica – Publicaciones writing – Journals
periódicas

1 Arch Med 2007; 3(5)


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Antecedentes históricos inventó el pergamino (hecho con pieles


Los seres humanos han sido capaces de de animales), que rápidamente
comunicarse desde hace milenios. Sin reemplazó al papiro. Los griegos
embargo, la comunicación científica, tal reunieron grandes bibliotecas en Efeso
como la conocemos hoy, es y Pérgamo (hoy Turquía) y también en
relativamente nueva. Las primeras Alejandría (1).
revistas científicas se publicaron hace En estos medios se publican las
solo 300 años, y la organización del primeras obras relacionadas con la
articulo científico llamada IMRYD medicina. El papiro de Ramesseum
(Introducción, Métodos, Resultados y (1900 aC), y los de Ebers y Smith
Discusión) se ha creado en los últimos (1550 aC) son los más conocidos de la
100 años. antigüedad, y en general todas las
Los conocimientos, científicos y de otra obras de esta época se relacionaban
clase, no se transmitieron eficazmente con la descripción de cuadros clínicos,
hasta que se dispuso de mecanismos utensilios quirúrgicos, técnicas de
apropiados de comunicación. En la embalsamamiento y fórmulas
prehistoria podían comunicarse en terapéuticas (1-2).
forma oral, pero cada generación En el año 105 dC, los chinos inventaron
comenzaba en el mismo punto de el papel, el medio moderno de
partida porque sin documentos escritos comunicación. Sin embargo, como no
a los que acudir, los conocimientos se había diseñado una forma eficaz de
perdían rápidamente (1-2). reproducir las comunicaciones, los
Las pinturas rupestres y las conocimientos eruditos no podían
inscripciones grabadas en las rocas difundirse ampliamente (2).
figuran entre los primeros intentos Tal vez el mayor invento de la historia
humanos de dejar registros para intelectual de la humanidad ha sido la
generaciones posteriores. Este tipo de imprenta. Aunque los tipos movibles se
comunicaciones eran difíciles de realizar inventaron en China alrededor del
e imitar. 1100, el mundo occidental atribuye este
El primer libro que conocemos es un invento a Gutemberg, que en el año
relato caldeo del Diluvio. La historia 1455 imprimió su Biblia de 42
estaba inscrita en una tablilla de arcilla renglones en una imprenta de tipos
de alrededor del año 4000 aC. movibles. El invento de Gutemberg se
Hacía falta un medio de comunicación puso en práctica en toda Europa de
que pesara poco y fuese portátil. El forma eficaz e inmediata. En el año
primero que tuvo éxito fue el papiro, 1500 se imprimían ya miles de
que comenzó a utilizarse alrededor del ejemplares de libros.
2000 aC en Egipto. En el año 190 aC se

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La primera publicación médica impresa Copenhagen (1681), Nouvelles


bajo este nuevo sistema apareció en Decouvertes sur Toutes les Parties de la
1457. Se trataba de un calendario que Medecine (1679), Transactions of the
indicaba ‘los días convenientes para Medical Society of London (1810) –
sangrar y purgar’ (2). Estos primeros Actualmente Journal of the Royal
libros médicos se publicaban Society of Medicine -, New England
primitivamente en latín, idioma Royal of Medicine (1812), Lancet
reemplazado paulatinamente por otros, (1823) y Midland Medical and Surgical
como el inglés, durante el siglo XVIII. Reporter (1828) – hoy British Medical
Mientras tanto, en Europa se Journal- (2).
organizaban Academias y Sociedades
que reunían en su seno a grandes
investigadores y eminencias en diversas
áreas, y dentro de sus objetivos se
propició la generación de conocimientos
y la divulgación de los mismos (3).
La Royal Society of London for
Improving Natural Knowledge es la más
antigua sociedad científica del Reino
Unido y una de las más antiguas de
Europa. Aunque se suele considerar el
año 1660 como el de su fundación,
años antes ya existía un grupo de
científicos que se reunía con cierta
periodicidad (2).
La publicación de los debates que se
produjeron en estas sociedades
científicas originó un suceso
significativo: el nacimiento de las
revistas. Las primeras revistas - como
la Philosophical Transactions y la
Journal des Scavans, ambas publicadas
en 1665 - tuvieron un alcance general.
Posteriormente se sumarán a este
emprendimiento los países del centro
europeo, Rusia y Suecia. Así
aparecieron Acta of the Royal Medical
and Philosophical Society of

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Journal des Savants (4) Philosophical Transactions (3)


El 5 de enero de 1665 apareció en París el El primer número fue publicado por Henry
primer periódico científico bajo la forma de Oldenburg en marzo de 1665, cinco años
un boletín de doce páginas, destinado a después de la fundación de la Sociedad. A
publicarse todas las semanas con el fin de través de los años, muchos descubrimientos
dar a conocer sin retraso las obras de importantes han sido publicados en esta
mayor interés. Nace por iniciativa de una revista, y dentro de los autores más
propuesta del magistrado Denis de Sallo al reconocidos se puede nombrar a Newton,
ministro Jean-Baptiste Colbert. Antes de su Faraday y Darwin.
aparición las comunicaciones científicas sólo La revista contaba con el respaldo de la
tenían lugar por medio de la Royal Society, tenía un Director y un
correspondencia privada. Consejo, y recibió las siguientes facultades:
Sallo, en una nota introductoria al lector, ‘Se ordena que las Philosophical
destaca los propósitos para los que crea Transactions, las cuales estarán a cargo del
esta publicación: proveer de un catálogo y señor Henry Oldemburg, se impriman el
descripción de las principales obras primer lunes de cada mes y que el número
impresas en Europa, ofrecer el boletín reciba licencia bajo la carta del Consejo de
necrológico de los personajes famosos, dar la Sociedad, después de haber sido revisado
a conocer los descubrimientos en las artes y por alguno de los miembros del mismo’. La
las ciencias, así como de los máquinas y publicación se convertía así en un
útiles y curiosos inventos, de las instrumento de la comunidad científica, y
observaciones celestiales y meteorológicas, presentaba características primitivas de las
de los nuevos datos de anatomía animal y revistas actuales: director y estructura
de las decisiones jurídicas que afectan a la editorial, institución responsable, edición
evolución del derecho. periódica, revisión por pares y
reconocimiento a los autores (5).
En 1887 la revista se separa en dos
publicaciones hermanas: Philosophical
Transactions of the Royal Society A:
Physical, Mathematical and Engineering
Sciences y Philosophical Transactions of the
Royal Society B: Biological Sciences.

Todas esas publicaciones exhibían la práctica de la medicina a través de casos


clínicos con carácter observacional, descriptivo y desarrollados cronológicamente.
En el año 1853, en Bruselas, se realizó el primer congreso internacional de
estadística, donde se fijaron criterios estadísticos y métodos estandarizados que
luego se aplicaron en medicina y biología (2).

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El artículo científico: definiciones y - Controlado; los integrantes de la


características comunidad científica pueden aceptarlo o
Podemos definirlo, de acuerdo a Day rechazarlo.
(1), como un informe escrito y - Ordenado; en su redacción respeta
publicado que comunica resultados normas técnicas definidas.
experimentales o transmite nuevos Aunque estas virtudes permanezcan
conocimientos o experiencias basados vigentes, el paso del tiempo ha
en hechos ya conocidos o comunica producido en los trabajos científicos dos
resultados experimentales de personas fenómenos irreversibles: el
que trabajan en diferentes campos de envejecimiento, por el progreso de la
la ciencia. Siguiendo a esta definición ciencia; y el excesivo volumen de
los artículos experimentales, los información (2, 7).
reportes de casos, las revisiones, Sin embargo, la caducidad de la
reportes de nuevas técnicas, cartas al literatura médica por el paso del tiempo
editor y monografías, serían auténticos no constituye un perjuicio, sino un
artículos científicos. beneficio. La ciencia es un conocimiento
Según el Council of Science Editors (6), dinámico que progresa a medida que se
el artículo científico es una publicación resuelven experiencias originales y se
primaria; y por ello sus lectores deben conocen nuevos avances.
encontrar en esta clase de informes, la El incremento sustancial de la literatura
información suficiente para analizar las médica puede no contribuir a mejorar la
observaciones, repetir los experimentos calidad de la información disponible, y
y evaluar los procesos intelectuales que además agrega una problemática a los
condujeron a su creación. De acuerdo a profesionales de la salud: no sólo se
esto, sólo los artículos experimentales necesita acceder a la información
serían verdaderos textos científicos, actualizada, sino que se requiere
aunque en las revistas se publican otros desarrollar destrezas para seleccionar e
tipos de textos. interpretar la literatura más adecuada
Más allá de las diferentes concepciones, (7-8).
todo artículo científico se identifica por Redacción científica
presentar las siguientes características: Cada profesional puede encontrar una o
- Formal; los artículos deben ser varias razones y aplicarlas en su labor
identificados claramente para su diaria o en su trabajo docente para
recuperación posterior. empezar a escribir y continuar esa
- Público; los interesados pueden tarea a través del tiempo.
acceder a su lectura (por suscripción, Algunas de esas razones tienen que ver
préstamo o intercambio). con el trabajo del escritor, lo
relacionado con la difusión del

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conocimiento, la labor docente o el Un segundo mito es creer que los


requisito para publicar el informe final únicos que publican son los
de una investigación. investigadores y expertos reconocidos
Hay otras razones más personales en diversas áreas. Esto es falso, pues
como la necesidad de reconocimiento y cualquier profesional o docente puede
el estímulo intelectual. En este grupo llegar a escribir para publicar e
entra también el escribir por placer y la inclusive también los estudiantes de
necesidad de trascendencia, es decir, pregrado y posgrado.
ese profundo deseo de dejar un legado Un tercer mito es que muchos piensan
permanente a las generaciones que la única forma de publicar en las
posteriores (9). revistas es enviar trabajos de
investigación complejos. No es cierto,
Motivaciones para redactar un artículo pues aunque los estudios son
científico (*) apetecidos por las revistas, hay otras
- Difusión del conocimiento maneras de publicar. Esto incluye casos
- Labor docente y material para interesantes de la práctica clínica,
enseñanza experiencias personales, análisis crítico
- Requisito de un subsidio, beca o constructivo de problemas, reseñas
proyecto históricas y comentarios sobre estudios
- Reconocimiento y estímulo intelectual publicados en las revistas.
- Protección de los derechos de autor En síntesis, cualquier persona que
- Comunicarse con otros autores escriba bien puede tener acceso a las
- Trascendencia revistas científicas. La redacción es una
- Placer destreza que se perfecciona con
* Modificado de Reyes Ortiz (9) práctica continua.

Finalidad de los artículos


Algunos mitos de la redacción (9- Para la UNESCO (11) la finalidad
10) esencial de un artículo científico es
Un primer mito es creer que el escribir comunicar los resultados de
bien es una habilidad innata, pero en investigaciones, ideas y debates de una
realidad las habilidades de transformar manera clara, concisa y fidedigna; la
información en un artículo publicado se publicación es uno de los métodos
desarrollan con la práctica. De esta inherentes al trabajo científico. Por ello
manera, el arriesgarse al escribir y es preciso establecer estrategias de
tratar de publicar tiene sus frutos con el publicación bien elaboradas y seguir
tiempo. con conocimiento de causa una serie de
normas adecuadas para facilitar el

6
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intercambio entre científicos de todos llamado Comité Internacional de


los países y reducir a proporciones Editores de Revistas Médicas. Los
razonables el incremento del volumen requerimientos han sido revisados
de publicaciones. periódicamente y más de 500
Para llegar a cumplir con su finalidad, publicaciones han acordado aceptar
el artículo científico debe presentar en éstos (1).
su redacción características El esquema básico completo sería el
fundamentales (12): siguiente:
- Coherencia: Debe guardar un orden, - Portada o Título
ir desde las preguntas y objetivos - Autores
iniciales, a la resolución y respuesta de - Resumen
las mismas al final. - I.M.R. y D.
- Precisión: se utilizan las palabras que - Conclusión (No siempre se incluye
comunican exactamente lo que se este ítem).
quiere decir. - Agradecimientos.
- Claridad: el texto se lee y se entiende - Bibliografía.
rápidamente. Tiene un lenguaje - Apéndice de Tablas y Figuras que
sencillo, con oraciones bien construidas no se encuentren en los resultados.
y cada párrafo desarrolla su tema La historia del IMRYD
siguiendo un orden lógico. La claridad Las primeras revistas publicaban
está íntimamente ligada a la sencillez. artículos que llamamos descriptivos. De
- Brevedad: incluye sólo información forma típica, un científico
pertinente al contenido del artículo y informaba:’primero esto y luego
comunica dicha información usando el aquello’. A menudo, las observaciones
menor número posible de palabras. guardaban un simple orden cronológico.
- Orden: el artículo se desarrolla u Este estilo descriptivo resultaba
organiza en etapas o partes, siguiendo apropiado para la clase de ciencia sobre
el esquema llamado IMRYD, o alguna la que se escribía. De hecho, este estilo
disposición particular de la revista, directo de informar se emplea aun hoy
aunque hoy en día las disposiciones en las revistas a base de cartas, en los
técnicas de presentación de artículos informes médicos sobre casos, en los
tienden a ser homogéneas. levantamientos geológicos, etc.
En 1978 se reunió en Vancouver, Hacia la segunda mitad del siglo XIX, la
Canadá, un grupo de editores de ciencia empezaba a moverse de prisa y
revistas biomédicas en inglés los cuales de formas cada vez mas complicadas.
convinieron en crear requerimientos Especialmente gracias a la labor de
uniformes de preparación de Robert Koch y Louis Pasteur, que
manuscritos. Este grupo evolucionó al confirmaron la teoría microbiana de las

7
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enfermedades y elaboraron métodos de utilización casi universal en las revistas


cultivos puros para estudiar y utilizar de investigación (1).
sistemas de fermentación, tanto la En 1972 el American National
ciencia como la información sobre la Standards Institute estableció como
ciencia hicieron grandes adelantos (1). norma para la presentación de artículos
En esa época, la metodología se hizo científicos el formato IMRYD, y con esto
sumamente importante. Para acallar a formalizó y le dio un sentido práctico
sus críticos, muchos de los cuales eran (13).
fanáticos creyentes en la teoría de la En la actualidad, el IMRYD goza de un
generación espontánea, Pasteur amplia popularidad en las ciencias
considero necesario describir sus biomédicas, y se emplea además, en la
experimentos con exquisito detalle. preparación de otros documentos, como
Como los colegas razonablemente las tesis, conferencias y hasta ensayos
responsables de Pasteur pudieron de divulgación en revistas académicas.
reproducir sus experimentos, el El formato IMRYD puede delimitarse
principio de reproducibilidad de los mediante una serie de preguntas:
experimentos se convirtió en dogma ¿Qué cuestión del problema se estudio?
fundamental de la filosofía de la ciencia, La respuesta es la Introducción.
y una sección separada de métodos ¿Cómo se estudio el problema? La
condujo al formato IMRYD, sumamente respuesta son los Métodos.
estructurado. ¿Cuáles fueron los resultados o los
Después de la segunda guerra, las hallazgos? La respuesta son los
inversiones en ciencia de EEUU y otras Resultados.
potencias aumentaron. El dinero ¿Qué significan estos resultados? La
produjo resultados, los resultados respuesta es la Discusión.
artículos, y las revistas se vieron Según el IMRYD, en la sección de
presionadas, sobre todo las nuevas. Los introducción se presentan los
editores de las revistas científicas (en antecedentes del problema y se
defensa propia) comenzaron a exigir justifica la razón por la que se aborda el
que los manuscritos estuvieran estudio; en métodos, se refieren los
sucintamente escritos y bien procedimientos utilizados para resolver
estructurados. El espacio de las revistas el problema y los materiales
se hizo demasiado precioso para empleados; en los resultados, se
desperdiciarlo en verbosidades o muestran los datos generados por el
redundancias. El formato IMRYD, que trabajo; y en la discusión el autor
había estado haciendo lentos progresos interpreta los hallazgos en relación a
desde finales del siglo XIX, se hizo de otros estudios y argumenta la validez
de la investigación (13).

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Es así como el IMRYD ayuda al autor a 7. Camps D, Recuero Y, Samar ME,


organizar y escribir su texto, y ofrece Avila RE. Herramientas para la
una especie de mapa para guiar a los recuperación de la información: Los
directores, árbitros y a lectores en el términos MeSH (Medical Subject
análisis del manuscrito. Headings). MedUNAB 2006; 9:58-62.
Debemos tener en cuenta que para 8. Camps D. Las nuevas tecnologías en
mantener nuestros conocimientos el desarrollo profesional. MedUNAB
actualizados, tenemos que examinar los 2006; 9:257.
datos contenidos en un número muy 9. Reyes Ortiz CA. Recomendaciones
elevado de artículos. Por ello, el para escribir un artículo científico.
sistema IMRYD nos permite acceder a MedUNAB 2001; 12 (4): 161-5.
datos publicados en diferentes revistas 10. Bobenrieth Astete MA. Lectura
en forma uniforme, concisa y fácilmente crítica de artículos originales en salud.
comprensible. Medicina de Familia (And) 2001; 2: 81-
90.
Referencias 11. UNESCO. Guía para la redacción de
1. Day RA. Cómo escribir y publicar artículos científicos destinados a la
trabajos científicos. 1996. Organización publicación. 1983. 2 Ed. UNESCO.
Panamericana de la Salud. Washington. París.
2. Arribalzaga EB, Borraci RA, Giuliano 12. Mari JA. Manual de redacción
RJ, Jacovella PF. El artículo científico. científica. 2003. Sexta Ed. Disponible
2005. 1 Ed. Ed. Magíster Eos. Buenos en:
Aires. http://caribjsci.org/epub1/index.htm
3. Schaffner AC. The Future of Scientific 13. Garcia del Junco J, Castellanos
Journals: Lessons From the Past. Verdugo CM. La difusión de las
Information Technology and Libraries investigaciones y el formato IMRYD:
1994; 13: 239-247. Una pesquisa a propósito de la lectura
4. Palatino M. Las publicaciones del crítica de los artículos científicos.
campo científico: las revistas Acimed 2007; 15 (1). Disponible en:
académicas de América Latina. Anales http://bvs.sld.cu/revistas/aci/vol15_1_
Documentación 2005; 8: 217-35. 07/aci04107.htm
5. Albornoz M. Estrategias para la
promoción de las publicaciones
científicas argentinas. Acta Bioquím.
Clin Latinoam 2006; 40: 233-7.
6. Council of Science Editors. Disponible
en:
http://www.councilscienceeditors.org/

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Respuesta de T. spiralis a cambios bruscos de


temperatura y pH a través de las Hsp25, 60, 70 y 90

Response of T. Spiralis to abrupt changes of temperature and pH


through of Hsp25, 60, 70 and 90

Autores: Luna Sánchez B*, Barbosa Cisneros OY**, Reveles-Espinoza AM***,

Quiñonez-Bañuelos G****, Sánchez-Rodríguez SH*****


* Q.F.B. ** Doctora en Ciencias (Fisiología). *** Estudiante de Q.F.B. FCQ-UAZ.
**** Estudiante de Q.F.B., FCQ-UAZ. ***** Doctor en Ciencias (Fisiología).
Departamento de Biología Celular. Unidad Académica de Biología Experimental.
Universidad Autónoma de Zacatecas.
Correspondencia: Dr. Sergio Hugo Sánchez Rodríguez. Fernando Villalpando #80,
Col. Ramón López Velarde. Guadalupe, Zacatecas, México. C.P. 98600. Tel/Fax
(492) 923-00-57. E-MAIL: smdck@hotmail.com

1 Arch Med 2007; 3(5)


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Resumen Abstract
Las proteínas de choque calórico Heat shock proteins (Hsp) are
(Hsp) se expresan de manera constitutiva expressed of constituent way in all the cells
en todas las células de un organismo y se of an organism and they are over expressed
sobreexpresan por una gran variedad de by stress caused by a great variety of
agentes estresantes como alteraciones en la agents, like temperature and pH. Trichinella
temperatura y el pH. Trichinella spiralis es spiralis is a nematode that infects the
un nematodo que infecta el músculo de muscle in most of the mammals caused
prácticamente todos los mamíferos y Trichinelosis diseased. In the present study
provoca la enfermedad llamada was determined the degree of expression of
Triquinelosis. En el presente estudio se different size of proteins Hsp25, 60, 70 y 90
determinó, la expresión de las Hsp25, 60, when T. spiralis is force under different
70 y 90 cuando el nematodo T. spiralis es temperature and pH conditions. T. spiralis
sometido a diferente temperatura y pH. T. were obtained from Long Evans rats by
spiralis se obtuvo de ratas Long Evans por artificial digestion, later they were incubate
digestión artificial, posteriormente fueron under different temperatures 40, 21, 4, 0, -
sometidos a temperatura de 40, 21, 4, 0, - 20, -50°C and diverse pH conditions of 2,
20, -50°C y pH de 2, 3, 4, 5, 7, 8, 9. 3, 4, 5, 7, 8, 9. The samples were process
Después, fueron procesados para for indirect immunofluorescence, analyzed
inmunofluorescencia, PAGE-SDS y Western by PAGE-SDS and Western blot. Results:
blot. Se encontró: T. spiralis expresa en T.spiralis in normal conditions at
condiciones normales de temperatura temperature of 21°C expresses Hsp25, 70
(21°C) a las hsp25, 70 y 90, con un and 90, however there is an increase of
incremento en la expresión de la hsp25 Hsp25 expression when nematode is
cuando el nematodo es estresado a bajas stressed to low temperatures and the
temperaturas, mientras que a altas su expression decrease under high
expresión disminuye; la hsp70 y 90 se temperatures conditions; the expression of
incrementa cuando el nematodo es Hsp70 and Hsp90 increase when nematode
estresado a altas y bajas temperaturas. Así is stressed in high and low temperatures.
mismo, se observó la expresión de la hsp60 Our results show also the expression of
a temperatura de –50°C. T. spiralis Hsp60 in low temperatures of -50 ºC. T.
sometida a diferente pH reveló, que las spiralis submit to different pH revealed that
Hsp25, 70 se sobreexpresa a un pH tanto Hsp25 and 70 are over expressed to acidic
ácido como básico, mientras que la hsp90 and basic pH, while Hsp90 is only over
solamente se sobreexpresa a un pH ácido y expressed to acidic pH and decrease its
disminuye su expresión a un pH básico. expression to a basic pH. Conclusion: T.
Conclusión: T. spiralis sobrevive a cambios spiralis survives to abrupt changes of
bruscos de temperatura y pH ayudado por temperature and pH, supported by the
la expresión de las Hsp25, 60, 70 y 90. expression of Hsp25, 60, 70 and 90.

Palabras clave: T. spiralis, proteínas de Key words: T. spiralis, Heat shock protein,
estrés calórico, temperatura, pH Temperature, and pH

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Introducción que le confiere resistencia para


Las Zoonosis son enfermedades sobrevivir a cambios adversos en su
transmisibles entre los animales y el medio ambiente local, principalmente a
hombre. [1,2] La triquinelosis fue descrita diferente temperatura y cambios en el
[3]
por Owen en 1835, es una pH. Para ello nos enfocamos al estudio
enfermedad parasitaria causada por el de las proteínas de choque calórico
nematodo Trichinella spiralis, infecta el (Hsp), que se expresan de manera
músculo de prácticamente todos los constitutiva en todas las células tanto
mamíferos, se ha reportado en casi procariotas como eucariotas.
[9,10,11,12,13,14]
todo el mundo, su prevalencia es alta
en Europa y Asia. La enfermedad en el Estas Hsp se sobreexpresan
ser humano, se asocia con la ingesta de cuando ocurren cambios en el medio
carne infectada y sus productos crudos ambiente local de las células de todos
o mal cocidos, sobre todo de cerdo. los organismos tanto inferiores como
[4,5,6,7]
El ciclo biológico de T. spiralis en superiores, es decir, se sobreexpresan
[15,16]
mamíferos incluye 3 estadios; adultos, en respuesta al estrés. Dentro de
larva recién nacida (LRN) y larva los estresores que inducen la síntesis
[4,8]
infectante (LI). de las Hsp están: la hipoglucemia, la
Se ha observado que T. spiralis anoxia, el calor, el etanol, el peróxido
sobrevive a cambios ambientales de hidrógeno, iones de metales
adversos como son una baja de pesados, arsenicales, infecciones con
[17,18]
temperatura cuando el animal es ciertos virus, enfermedades
sacrificado, cuando la carne infectada autoinmunes como el lupus eritematoso
[19]
es almacenada ya sea por los sistémico, por privación de agua y
[20]
comerciantes o las amas de casa a 4 y alimento, radiación ultravioleta,
–20°C, además, T. spiralis sobrevive a radiación electromagnética de baja
temperaturas de cocción y freído, y frecuencia y los campos intensos de
[21,22]
más aún, sobrevive a cambios drásticos radiación gamma, los rayos
de pH en su paso por tracto digestivo gamma de baja intensidad, entre otros.
[23]
del huésped al infectarlo, en el La función de las Hsp es proteger a
entendido de que no solo tiene una la célula del daño producido por el
gran capacidad de supervivencia a estrés, mediante la unión a proteínas
cambios adversos, sino que presenta parcialmente desnaturalizadas,
una alta infectividad, causando disociando agregados de proteínas y
enfermedad. regulando el doblez correcto y la
Por lo anteriormente descrito, traslocación intracelular de proteínas
[24]
nos propusimos analizar las sintetizadas de novo.
características fisiológicas de T. spiralis

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La familia de las Hsp está han desarrollado estrategias de


altamente conservada en todos los supervivencia morfológicas y
organismos. Se han clasificado en seis fisiológicas. Algunos autores indican un
familias de acuerdo a su peso importante papel de las Hsp en los
molecular: a).- Las Hsp de 100-110 cambios morfológicos del parásito y en
[37,38,39,40]
kDa, b).- Las Hsp de 83-90 kDa. c).- su resistencia a estresores. La
Las Hsp de 66-78 kDa, d).- Las Hsp inducción de las Hsp ha sido
de 60 kDa, e). Las Hsp de 40 kDa, f).- relacionada incluso con el incremento
Las Hsp pequeñas de 13-25 kDa. de la virulencia en algunos parásitos.
[13,14,25,26] [41,42]

En el contexto fisiológico, las Las fluctuaciones en el nivel de


proteínas Hsp juegan un papel Hsp están relacionadas con la viabilidad
importante en el mantenimiento de la e infectividad de las larvas, ya que en
homeostasis celular bajo condiciones condiciones de estrés, la homeostasis
normales, como condiciones de estrés. es sostenida a través del incremento en
[9,26,27,28]
Bajo condiciones normales, las el nivel de Hsp70, cuando se pierde la
Hsp tienen influencia en la síntesis, infectividad, los niveles de Hsp son
transporte y degradación de proteínas; alterados considerablemente, la
[29,30]
bajo condiciones de estrés, actúan homeostasis puede no ser perdida
[31]
como moléculas chaperonas. Cabe puesto que la viabilidad no decrece. El
señalar que la sobreexpresión de decremento en los niveles constitutivos
chaperonas moleculares incluyendo de Hsp70 y Hsp90 puede ser un
miembros de la familia de Hsp70 y indicador de muerte celular programada
[43]
pequeñas proteínas de estrés en conocida como apoptosis. De hecho
Drosophila y C. elegans han mostrado la inducción de Hsp70 y Hsp90 ha sido
que extienden la duración de la vida de asociada con una supresión de
[44,45]
estos organismos. Además, recientes apoptosis en muchos estudios. Es
estudios han implicado a los factores de clara la relación existente entre la
shock térmico (HSF) como reguladores reducción en los niveles de Hsp70 y
[32,33,34]
de la longevidad. Hsp90 y el decremento de la viabilidad
Proteínas Hsp en T. spiralis e infectividad de las larvas.
Se conoce que los parásitos Además, en algunos estudios se
están sometidos a varios estresores ha observado que a temperaturas bajas
impuestos por el huésped; una vez que se reduce el efecto perjudicial del estrés
han penetrado en él, hay condiciones oxidativo; el calor no induce incremento
adversas como el calor o ambientes en los niveles de Hsp60/Hsp70 ni
oxidativos que deben ser superados; reduce la infectividad; incrementos en
[35,36]
por consiguiente estos parásitos los niveles de Hsp inducidos por estrés

4
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oxidativo pueden causar baja o resolución de una parasitosis durante


[46] [52]
infectividad. el tratamiento. En un reciente
Con respecto a la estudio de expresión de Hsp60, Hsp70
termotolerancia, a bajas temperaturas y Hsp90 en órganos de ratas con re-
[56]
Trichinella spp, tiene varias infección de Trichinella spiralis, se
implicaciones, una de ellas es que las LI observó que contrariamente a la
[52]
de todas las especies deben tener una infección primaria de las ratas no
habilidad para resistir la exposición a exhiben ningún aumento en la
temperaturas bajas, que ocurre en un expresión de Hsp. La insensibilidad de
huésped infectado después de muerto. las Hsp en las ratas re-infectadas
De hecho, la biología de la Trichinella y parece estar relacionado con la
su distribución a nivel mundial sugieren inmunidad adquirida. Con lo anterior es
que la LI tiene una tolerancia probable que las Hsp60, Hsp70 y Hsp90
genéticamente determinada a cambios sean el blanco de la respuesta inmune
de temperatura según la región. Hay del huésped en la infección por este
[50]
Trichinella spp típicas de ciertas nematodo.
regiones, por ejemplo, en el ártico T. En el proceso de infección, las
nativa, en ambiente tropical T. nelsoni, Hsp de los parásitos, juegan un papel
[47,48]
y la T. spiralis, cosmopolita. central en la adaptación y diferenciación
Las Hsp a pesar de su naturaleza del parásito y en la protección de los
altamente conservada, pueden ser mecanismos de muerte del hospedero al
[49,50]
altamente inmunogénicas. Por lo parásito, como son metabolitos reactivos
anterior y debido a todas sus funciones y bajo pH. Mas aún, las Hsp del parásito
vitales, las Hsp se utilizan como Trichinella y en especial la Hsp70 es
marcadores de daño por estrés en conocida como una proteína altamente
[51,52,53] [50,57]
enfermedades, en estudios de inmunogénica.
[54]
eficacia de drogas, en estudios Se ha observado que la larva
[55]
ecotoxicológicos, y como infectante de T. spirals cuando es
[39]
constituyente de vacunas. La expuesta a peróxido de hidrógeno
[58]
cuantificación seguida por la (H2O2) y frío, expresa la Hsp50, y al
comparación de los niveles de Hsp ser expuesta a peroxido de hidrógeno al
puede ser realizada para todos los 1% y 2% se provoca un incremento de
[59]
organismos y tejidos de donde se las Hsp60, 70 y 90. Cuando T.
puedan obtener biopsias. Esto permitirá spiralis es expuesta a 4°C,
el diagnóstico del daño producido por el sobreexpresa la Hsp70, sin cambios en
estrés en el tejido, y en particular la expresión de la Hsp60 y una
[60]
durante la infección, pero también disminución de la Hsp90 . Cuando T.
permitirá el monitoreo de la progresión spiralis es tratada con antihelmínticos,

5
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no se han observado cambios en la utilizaron ratas Long Evans hembras


expresión de las Hsp60, 70 y 90, salvo con una edad promedio de dos meses y
para la Hsp50 que disminuye su medio, con un peso aproximado de 250
expresión cuando T. spiralis es tratada gramos. Cada animal fue infectado con
[59]
con mebendazol. 500 LI de T. spiralis por vía oral (trozo
Por lo anterior, es importante de carne infectada)(Xenodiagnóstico).
investigar los mecanismos de Los animales se mantuvieron en
adaptación del nematodo T. spiralis, condiciones normales de bioterio.
debido a que puede infectar a un Obtención de LI por la Técnica de
número variado de huéspedes, por lo Digestión Artificial: Las LI viables se
que el estudio fisiológico-adaptativo de obtuvieron del músculo de ratas Long
T. spiralis puede proveer información Evans infectadas con T. spiralis por seis
sobre los mecanismos que ayudan al semanas, las cuales al sacrificarlas, se
establecimiento y permanencia de la obtuvo el tejido muscular que fue
enfermedad causada por este parásito. molido (pierna, masetero, lengua,
En el presente estudio se diafragma e intercostales). Se pesaron
determinó, cuales son las Hsp que 60 gramos de carne y se colocaron en
expresa el nematodo T. spiralis, que le un costal de tela de tul, el cual se
permiten adaptarse a diferentes introdujo en un embudo de separación
cambios como son temperatura y pH para ser sometida a digestión con jugo
durante el proceso de implante en un gástrico artificial, preparado con 1 litro
huésped y así causar enfermedad. de agua destilada conteniendo pepsina
El objetivo del trabajo fue: a una concentración de 10,000 U, 3%
determinar la expresión de las de HCL 0.2 N (pepsina 3.5 grs. más 7
proteínas Hsp25, 60, 70 y 90 cuando el ml de HCL), teniéndolo en incubación
nematodo T. spiralis es sometido a por 24 horas a 37º C para después
diferente temperatura (40, 21, 4, 0. – recolectar el paquete larvario, mismo
20, -50°C) y diferente pH (2, 3, 4, 5, 7, que fue resuspendido en una solución
8, 9). amortiguadora de fosfatos (PBS; pH de
7.2) (Gibco BRL, Grand Island NY, USA,
[61]
Material y métodos 21300-58).
Lugar de realización del trabajo: El Inducción de estrés: El paquete
trabajo se llevó a cabo en el Laboratorio larvario se dividió en 14 partes iguales,
de Biología Celular de la Unidad 1 como control, 6 fueron sometidas a
Académica de Biología Experimental de diferentes temperaturas (-50, -20, 0, 4,
la Universidad Autónoma de Zacatecas. 21, 40°C) en medio de cultivo RPMI
Nematodos de T. spiralis. Para (Gibco BRL, Grand Island NY, USA,
mantener la cepa de T. spiralis, se 11875-093), y las otras 7 se estresaron

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con jugo gástrico artificial a diferente proteínas Hsp25, 60, 70 y 90 (Sigma


pH (2, 3, 4, 5, 7, 8, 9) todos a un Chemical Co, St Louis MO, USA, I-1395,
tiempo de 3 horas y a 37°C. T-6674, H-4149, H-5147) con una
Lisis de los nematodos y PAGE-SDS: dilución 1:1000. Un anticuerpo anti-IgG
Los nematodos de T. spiralis sometidos de ratón conjugado a peroxidasa
a estrés a diferente temperatura y (Sigma Chemical Co, St Louis MO, USA,
diferente pH, se lavaron 3 veces con A-9044) dilución 1:1500, es usado
solución de fosfatos salinos (PBS; pH de como segundo anticuerpo, seguido por
7.2) (Gibco BRL, Grand Island NY, USA, un sistema de detección
21300-058), se le añadió 1 ml. de quimioluminiscente (ECL, RPN2106,
buffer de lisis que contiene: Triton X- Amersham, Little Chalfont,
100 al 1%, NaCl 140 mM, EDTA 1 mM, Buckinghamshire, England), que fue
Tris-HCl 10 mM pH 7.6 e inhibidor de detectado en una película radiográfica
proteasas 1 mM, PMSF (Sigma BioMax (Eastman Kodak Co, Rochester,
Chemical Co, St Louis MO, USA, P- NY, USA, 870-1302) en un tiempo de 1
7626). En frío, las larvas en el buffer de minuto.
lisis se homogenizaron en un mortero. Determinación de la cantidad de Hsp:
El lisado se centrifugó por 10 minutos a Las autorradiografías obtenidas por el
1600 g y el sobrenadante fue método de ECL se analizaron por
recuperado y se determinó la densitometría (Eagle Eye, Estratagene
[62]
concentración de proteínas. La Mitsubishi), con el fin de cuantificar la
cuantificación de proteína se realizó cantidad de proteína. El valor de 21°C
mediante la técnica descrita por fue tomado como condición control de
[63]
Bradford (1976) . De cada condición temperatura y 7 el valor control de pH
experimental, 30 μg de proteína se (valor neutro).
caracterizaron en geles de Inmunofluorescencia: Las larvas
poliacrilamida (PAGE-SDS al 12.5%) de obtenidas por digestión artificial y
acuerdo a la técnica descrita por sometidas a diferente temperatura y
[64]
Laemmli (1970). pH, se lavaron 5 veces con PBS,
Western Blot y análisis: Las bloqueadas con suero fetal bovino
proteínas en los geles de poliacrilamida- (SFB) al 3% en PBS por 30 minutos e
SDS fueron transferidas a papel de incubadas por 1 hora con anticuerpos
nitrocelulosa (Amersham Laboratories, específicos contra las Hsp25, 60, 70 y
Buckinghamshire, England, RPN303C), 90 (I-1395, T-6674, H-4149, H-5147,
[65]
como describió Towbin (1979). Sigma Chemical Co, St Louis MO.)
Después, para identificar a las proteínas diluidos a 1:500 en 3% de SFB-PB.
Hsp, el blot fue tratado con anticuerpos Después del lavado, la incubación del
monoclonales específicos contra las primer anticuerpo es seguido por el

7
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segundo anticuerpo (1:100, F-9137: proceso de implante en un huésped,


FITC sheep anti-mouse; Sigma causando enfermedad, por lo que el
Chemical Co., St Louis MO.) por 1 hora objetivo del presente trabajo fue:
a temperatura ambiente. Después de 5 determinar el grado de expresión de las
lavados con PBS, las larvas fueron proteínas Hsp25, 60, 70 y 90 cuando el
colocadas en portaobjetos, se les colocó nematodo T. spiralis es sometido a
un cubreobjetos y se analizaron por diferente temperatura (40, 21, 4, 0. –
microscopía confocal (Carl Zeiss, 20, -50°C) y diferente pH (2, 3, 4, 5, 7,
Axiovert 200M). 8, 9). El analizar cambios en el pH es
Análisis estadístico: Las bandas de debido a que en el tejido infectado se
proteína Hsp25, 60, 70 y 90 obtenidas tiene un pH y al ser ingerido por un
bajo las condiciones de estrés por huésped a lo largo del tracto digestivo
temperatura y pH que fueron se presentan diferentes pH.
analizadas por densitometría, los Al analizar por Western blot a las
resultados obtenidos fueron expresados proteínas Hsp constitutivas de T.
como media ± s.e.m., donde n es el spiralis a temperatura ambiente (21°C),
número de observaciones. encontramos que expresa en mayor
proporción la Hsp25, le sigue la Hsp90,
Discusión y en menor cantidad la Hsp70. Es
En nuestra investigación, las normal haber encontrado la expresión
larvas infectantes de T. spiralis fueron de algún miembro de la familia de las
expuestas a varios estresores, Hsp en T. spiralis, ya que se conoce que
simulando los impuestos por el mismo se expresan prácticamente en todas las
huésped o bien, por el manejo de la células vivas, tanto procariotas como
carne desde el sacrificio de un animal eucariotas y que tienen funciones
infectado hasta su almacenamiento. Lo esenciales bajo condiciones de
anterior se justifica debido a que T. desarrollo normal como es el plegado
spiralis sobrevive a cambios adversos correcto de proteínas durante su
de temperatura por almacenamiento o síntesis, transportar de un
cocción, y variaciones en el pH durante compartimiento subcelular a otro y
el paso por tracto digestivo de un ayudar en la degradación de proteínas
[9,13,14,15,66]
huésped, y así causar enfermedad. entre otras funciones. Bajo
En el presente estudio se esta condición experimental, no se
analizaron las proteínas de choque encontró la expresión de la Hsp27 y 60.
calórico (Hsp) que expresa el nematodo La localización de las Hsp25, 70
T. spiralis, y que de manera fisiológica y 90 analizada por inmunofluorescencia
le permiten adaptarse a cambios como utilizando microscopía confocal, fue de
son temperatura y pH durante el manera homogénea en esófago,

8
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cavidad celómica y cutícula para la desnaturalizadas, y disociando


[13,14]
Hsp25; la localización de Hsp70 fue agregados de proteínas. La Hsp70
homogénea principalmente en esófago fue la primera proteína observada como
y cutícula; y la Hsp90 la encontramos inducible por estresores como el calor
[13]
homogénea principalmente en cavidad entre otros. Además, se ha
celómica. encontrado que durante el choque
Al estresar T. spiralis a térmico se protege selectivamente a las
diferentes temperaturas y analizar mitocondrias con una correlación
cambios en la expresión de las Hsp, estrecha entre el grado de protección
encontramos que existe un incremento mitocondrial y la concentración de
[69]
de la Hsp25 conforme T. spiralis se Hsp70. Esta protección es
somete a bajas temperaturas (4, 0, - confirmada en ratas expuestas a
20, -50), en cambio a altas (40°C), se choque térmico previo a una perfusión
reduce su expresión. Lo anterior cardiaca con peróxido de hidrógeno,
corresponde con lo reportado en donde provocó aumento en la
[36]
organismos multicelulares, donde las concentración de Hsp70.
smHsp son las proteínas de estrés En el presente estudio, el
calórico que más se induce su comportamiento de la Hsp90 es
expresión por condiciones estresantes, sobreexpresarse ya sea por frío o por
pero también están sujetas a la calor, y entre sus funciones se ha
expresión regulada durante el encontrado que ayuda a prevenir el
desarrollo en ausencia de estrés, agrupamiento de otras proteínas que
demostrado en estudios de Drosophila. están desplegadas debido a
[67]
incrementos en la temperatura u otro
En el presente estudio, la tipo de estresor, también se asocia a
sobreexpresión de la Hsp70 se da por componentes celulares como los
calor (40°C) o por frío (-50°C). Se ha receptores de hormonas esteroideas,
[70]
reportado que la Hsp70 se encuentra en así mismo juega un papel crucial en
todos los organismos estudiados, desde la regulación de enzimas y trascripción
[71]
bacterias, levaduras y el hombre, de proteínas dentro de la célula.
localizadas de manera ubicua en las Uno de los hallazgos mas
células, cuya función principal es en el relevantes de la presente
transporte y la unión a proteínas investigación fue que bajo la condición
[68]
desdobladas y su corrección. experimental de –50°C, aparece la
Durante el estrés por calor u otro tipo expresión de la Hsp60. Mencionamos
de estresores, la Hsp70 es una proteína antes el papel que juegan la Hsp70 y
inducible, ayudando al plegado correcto Hsp90 en el doblado de proteínas en
de proteínas parcialmente células sometidas a estrés, lo que

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junto con la expresión de la Hsp60 y como básico, mientras que la Hsp90


la Hsp10, ayuda bajo las mismas solamente se sobreexpresa a un pH
condiciones a la supervivencia celular, ácido y disminuye su expresión a un pH
ya que funciona como chaperona que básico. La distribución de las Hsp bajo
facilita el doblado y renaturalización las condiciones estresantes de pH es a
de proteínas en células sometidas a lo largo de todo el nematodo similar a
estrés, así mismo, su función a nivel la encontrada a temperatura ambiente
mitocondrial es en el transporte de de 21°C.
proteínas, en donde la Hsp60 y Hsp70 Podemos concluir, que los
facilitan el tráfico bidireccional entre nematodos sobreviven a cambios
la mitocondria y el citoplasma, sin bruscos de temperatura y pH ayudados
dejar de mencionar su función en la por la expresión de cuatro proteínas del
respuesta inmune, ya que la Hsp60 estrés calórico, la Hsp25, 60, 70 y 90, y
tiene propiedades inmunodominantes, otras proteínas aún no caracterizadas.
[67]
siendo todas estas características Es importante hacer un análisis
un punto importante en la ayuda para más profundo sobre los mecanismos
contrarrestar el estrés. que utiliza T. spiralis para implantarse
La expresión de las Hsp por en un huésped y causar enfermedad.
cambios de temperatura fue analizado Los aspectos más importantes de
por inmunofluorescencia utilizando nuestro estudio, es acerca de la
microscopía confocal, con el propósito supervivencia del nematodo a
de analizar posibles cambios en la temperaturas extremas y a cambios en
localización de las Hsp en T. spiralis. el pH.
En general, se encontró que la Es crucial seguir estudiando
localización de la Hsp es homogénea sobre los mecanismos de adaptación y
en esófago, cavidad celómica y supervivencia de este nematodo debido
cutícula cuando tenemos temperatura a la expresión y sobreexpresión de las
de 21°C, y conforme se disminuye la proteínas de estrés calórico, así como
temperatura, este patrón llega a ser a analizar la variación de estas proteínas
lo largo del parásito de manera durante diferentes procesos de
homogénea, difusa y de puntilleo. preacondicionamiento a estresores
Así mismo, al analizar por como la temperatura y variaciones en el
Western blot la expresión de las Hsp pH, junto o en paralelo con los de
cuando T. spiralis es sometida a evasión de la respuesta inmune del
diferente pH, encontramos que las huésped.
Hsp25, 70 y 90 se expresan a diferente
pH, donde las Hsp25 y 70 se Agradecimientos
sobreexpresan a un pH tanto ácido

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Apoyo del CONACYT. Dr. Sergio Hugo


Sánchez Rodríguez. Contrato: 499100-
5-I31456-N.

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Tuberculosis Genital. A propósito de un caso.

Genital tuberculosis. On purpose of a case.

Autores: Geovani Rodríguez Romero (1), Zurayka Aparicio Arias (2), Miriala
González Martínez (3), Rodolfo Enríquez Rodríguez (4)
(1) Especialista de 2do Grado en Ginecobstetricia. Profesor Asistente. Msc.
Atención Integral a la Mujer. Jefe de Servicio de Obstetricia.
(2) Especialista de Primer Grado en MGI. Residente de 2do año en
Imagenología. CIMEQ.
(3) Especialista de Primer Grado en Anestesiología y Reanimación.
(4) Especialista de Primer Grado en Ginecobstetricia.

Contacto: Geovani Rodriguez Romero, email: zurayka@infomed.sld.cu

Resumen Abstract

A pesar de lo frecuente que resulta la Although Pulmonary Tuberculosis

tuberculosis pulmonar, constituyendo results in being such a frequent health

un verdadero problema de salud en problem for third world countries the

muchos países subdesarrollados, la infection caused by the bacillus in the

infección del aparato genital femenino female genital system is not that

por el bacilo es poco frecuente. Se frequent. We present a case of a 50

presenta un caso de una paciente year old woman that was admitted for

femenina de 50 años de edad, que severe ascites and weight loss, with a

ingresa por ascitis severa y pérdida de diagnosis of possible ovarian cancer.

peso, operándose con el diagnóstico She has then operated and the

de un posible cáncer de ovario y que histological findings gave a report of

el diagnóstico histopatológico arrojó Genital Tuberculosis.

una tuberculosis genital. Keywords: Tuberculosis; Female

genital tuberculosis/diagnosis;

Ascites; ovarian cancer.

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Arch Med 2007; 3(6)
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Introducción Caso Clínico

A pesar de los avances en la medicina Paciente T.O.D, HC: 137153, casada,

contemporánea, la tuberculosis (TB) 50 años, ingresa el 09/10/2006 y

continúa siendo un problema de salud egresa el 02/11/2006.

pública en muchos países. A nivel MC: Inflamación en el abdomen y

mundial, según cálculos recientes, pérdida de peso.

cada año mueren casi 3 millones de HEA: Paciente con antecedentes de

personas a consecuencia de esta salud que desde 2 meses antes del

enfermedad y aparecen alrededor de ingreso viene presentando aumento

8 millones de nuevos enfermos de TB de volumen del abdomen,

pulmonar; a través de estos casos decaimiento y pérdida de peso de más

nuevos se mantiene la trasmisión de o menos 10 libras en un mes.

la infección y persiste la endemia (1). APP: G3 P2 A1, menarquia: 11 años,

Nuestro país, a pesar de llevar un menstruaciones abundantes.

adecuado programa de control de esta Examen físico: Abdomen aumentado

enfermedad, no está exento a esta de volumen, tenso, no doloroso a la

tendencia y aunque en más del 90% palpación, no circulación colateral,

de los casos la afección es pulmonar, matidez en puntos declives.

la misma puede afectar también TV: Útero aumentado de tamaño, se

cualquier órgano (2). tacta masa tumoral en relación con el

Se presenta un caso de una paciente anejo derecho y que parece englobar

femenina de 50 años de edad, que el útero. Fondo de saco ocupado.

ingresa por ascitis severa y pérdida de Se ingresa con el diagnóstico de

peso, operándose con el diagnóstico ascitis severa para estudio,

de un posible proceso planteándose la posibilidad de un

oncoproliferativo genital, y que el Cáncer de Ovario.

diagnóstico histopatológico arrojó una Analítica: Hemoglobina, 100 g/L;

TB genital. Se realiza una breve Eritrosedimentación, 95 mm;

revisión del tema. Coagulograma, normal; Proteínas


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Arch Med 2007; 3(6)
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totales, normales; TGP, 5 UI; TGO, 3 se realiza histerectomía total con

UI; Pruebas Funcionales Hepáticas, doble anexectomia y omentectomía.

normales; Paracentesis, líquido Se toma muestra de líquido ascítico

serofibrinoso; Bacteriológico sin para cultivo y citológico. Se cierra el

crecimiento; Citológico, se observan caso como una posible tuberculosis

células mesoteliales e inflamatorias a genital y se indican esputos BAAR y

predominio de neutrófilos. cultivo de orina para bacilo TB.

Rx de tórax: No lesiones Es vista en consulta a los 30 días,

pleuropulmonares. asintomática. Se reciben esputos

Ultrasonido abdominal y ginecológico: BAAR I, II y III negativos. Cultivo de

Ascitis de moderada cuantía, hígado, orina para bacilo TB sin crecimiento.

vesícula, páncreas y riñones Cultivo de líquido ascítico sin

normales. Núcleo miomatoso de 7 crecimiento. Citológico, abundantes

cm, no se definen anejos. células inflamatorias.

Laparoscopía: Adherencias Estudio histopatológico: Tuberculosis

intrabdominales de forma trabeculada de la trompa derecha con presencia

con implicación de los órganos, sin de un pequeño tubérculo en la corteza

precisar etiología. ovárica y en la serosa del apéndice

Informe operatorio: Abundante líquido cecal (fig.1)

ascítico serofibrinoso en cavidad, se

observan pequeñas granulaciones

blanquecinas en la pared de las asas

intestinales y peritoneo parietal con

múltiples adherencias interasas.

Genitales internos cubiertos por una

cápsula blanquecina que

conjuntamente con el apéndice y

parte del epiplón forman un proceso

plastronado. Se liberan adherencias y


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Arch Med 2007; 3(6)
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Fig.1 Fibroma uterino, endometrio Fig.2 Lesiones granulomatosas con

proliferativo, cervicitis crónica, cuerpos células epitelioides y células gigantes

blancos y quistes foliculares del ovario. multinucleadas.

Se realiza la notificación inmediata del de la región íleocecal permite una

caso y se impone tratamiento propagación linfática

específico según el esquema del fundamentalmente a la trompa de

Programa Nacional de Control de la Falopio derecha (3,4). La descripción

Tuberculosis. de la tuberculosis genital es atribuible

a Morgagni a principios del siglo XVIII;

Discusión la misma suele ser insidiosa y

La tuberculosis es ante todo una manifestarse cuando la infección ya

infección del aparato respiratorio, y el está avanzada, pudiendo transcurrir un

aparato genital femenino sólo puede intervalo de 1 a 10 años entre la

afectarse a partir de un nido pulmonar diseminación y la aparición de

de infección mediante diseminación manifestaciones clínicas (2).

hematógena de los microorganismos y La tuberculosis afecta a todos los

asentación posterior de los mismos en órganos genitales, pero en orden de

el interior de la trompa de Falopio. Si frecuencia en primer lugar la trompa,

la infección ha penetrado por el seguida del endometrio, el endocérvix

aparato gastrointestinal, la afectación y el ovario (5). En ocasiones muy

4
Arch Med 2007; 3(6)
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contadas las porciones externas del en un proceso inflamatorio no

periné o la vulva pueden ser lugares específico (6,7).

primarios de asiento de la infección (3, Casi nunca es posible hacer el

6,7). Las manifestaciones clínicas diagnóstico de tuberculosis genital con

están determinadas por esterilidad, la tinción de Zient-Nielsen y en cerca

que es el síntoma inicial más frecuente del 50% de las pacientes es posible

(3), la dismenorrea suele ser aislar el microorganismo mediante

secundaria a una afectación cultivos apropiados (3, 8, 9,11). La

endometrial al igual que los trastornos laparoscopia ocupa un lugar

menstruales (1). La aparición de fundamental en el manejo de la ascitis

ascitis supone infección peritoneal y con sospecha de neoplasia

motiva la presencia de adherencias intrabdominal ya que en estos casos la

extensas y tubérculos que afectan la visualización de implantes

superficie visceral y parietal del blanquecinos de aspecto caseoso o la

peritoneo (3, 8,9). siembra miliar nos puede orientar el

Es posible que en la exploración física diagnóstico (5,8).

los órganos del aparato genital El diagnóstico final de la Tuberculosis

femenino infectados tengan un aspecto Pelviana muchas veces no se efectúa

completamente normal. Sólo el 50% hasta el momento de la laparotomía y

de los casos revela en la exploración puede no estar claro ni aún en la mesa

bimanual signos de enfermedad de operaciones; es necesario un

pélvica, como pueden ser un aumento estudio histológico cuidadoso que

de tamaño o fijación de apéndices, puede requerir varios bloques y

piosalpin o hinchazón abdominal muchos cortes, observándose lesiones

secundaria a peritonitis TB (3, 10,11). granulomatosas con células

Muchos casos de enfermedad epitelioides y células gigantes

tuberculosa de los órganos genitales multinucleadas (3,12).

son asintomáticos y en muchos más El tratamiento de la tuberculosis es

sólo hay síntomas que hacen pensar médico con el que se consigue
5
Arch Med 2007; 3(6)
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curación rápida de la infección y 2. Actualización del Programa

mejoría de los signos y síntomas de la Nacional de Control de la

enfermedad. Se plantea la posibilidad Tuberculosis. MINSAP, Cuba,

de asociar corticoides a los 2005.

tuberculostáticos en la tuberculosis 3. Daly W, Monif R. Micobacterias.

genital ya que se reduciría la tasa de En: James W Daly, Gulles R G

complicaciones por el efecto Monif. Enfermedades

antiinflamatorio e inmunodepresor. El infecciosas en obstetricia y

tratamiento quirúrgico quedaría ginecología. La Habana:

relegado a casos excepcionales, de Científico-Técnica 2005:291-

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(13). 4. Weinen H, Brenes MM. Genital

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El entrenamiento de la fuerza en mayores de 50


años: Consideraciones y perspectivas
The training of the muscle power in persons over 50 years:
Considerations and perspectives
Autor: Ramírez Villada Jhon Fredy, PhD
Facultad de Medicina
Laboratorio de Ciencias Morfofuncionales del Deporte
Universidad de Córdoba
E-mail: jhon_f_ramirez@yahoo.es // mmammutt5@yahoo.es

Resumen Abstract
Debido al deterioro sufrido por el sistema Due to the deterioration caused by the
neuromuscular con el proceso natural de neuromuscular system that represents the
envejecimiento y la amenaza que representa para capability of functional independence of advanced
la capacidad de independencia funcional en age, there are a lot of studies that, taking into
personas ancianas, se vienen generando estudios, account the power, look for incising upon the
que partiendo del entrenamiento de la fuerza, muscular system functional aspects
buscan incidir sobre los aspectos funcionales (manifestation of power) and structural (size of
(manifestación de la fuerza) y estructurales the muscular fiber).
(tamaño de a fibra muscular ) del sistema The purpose of this brief revision is to analyze the
muscular. structure of various programs of training about
El objetivo de esta breve revisión es analizar la the production of power (maximum power and
estructura de diversos programas de explosive power) and the increment of the
entrenamiento sobre la producción de fuerza muscular mass (hypertrophy).
(fuerza máxima y fuerza explosiva) y el In this revision, there is also an analysis of the
incremento de la masa muscular (hipertrofia) en main proposals oriented to the increment of the
adultos envejecidos. power taking into account the characteristics of
En la revisión se hace un análisis de las the intensity, volume, frequency and duration
principales propuestas orientadas al incremento used in the processes.
de la fuerza, teniendo en cuenta las There is also a relationship between these
características de intensidad, volumen, frecuencia components of the planification of the used
y duración, usada en los procesos. programs and the reported changes not only in
De igual forma se hace una relación entre estos the corporal composition but also in the functional
componentes de la planificación de los programas character that is the most important one in the
usados y los cambios reportados a nivel de la moment of evaluating the range of impact of the
composición corporal y la funcionalidad, por ser processes acting upon the muscular system of
la evidencia más importante a la hora de evaluar elderly.
el grado de impacto de los procesos sobre el
sistema muscular de las personas de avanzada Key Words: Training. Muscular power. Elderly.
edad. Maximum power. Explosive power.
Palabras clave: Entrenamiento. Fuerza
muscular. Mayores. Fuerza máxima. Fuerza Periodo de revisión: 1981-2007
explosiva.

1 Arch Med 2007; 3(6)


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Introducción mecanismo protector ante el riesgo de


El proceso de envejecimiento sufrir caídas o resbalones.
conlleva alteraciones considerables en Por lo expresado y con el
la función cardiovascular, la presión objetivo de atender estas necesidades
sanguínea, la función aeróbica, el área de la población vieja, se viene
de sección trasversal muscular, la generando multitud de propuestas de
fuerza muscular, la densidad mineral entrenamiento de la fuerza, donde se
ósea, la flexibilidad, la movilidad utilizan diferentes cargas de trabajo,

articular, entre otros [1,2]. distinto número de series, de

Con el aumento de la población repeticiones, de frecuencia, de

envejecida y las repercusiones para el recuperación, que merecen ser

gasto sanitario que se generan, se ha esclarecidas.

incrementado la preocupación por El objetivo de esta breve

analizar la influencia de diferentes revisión es analizar la incidencia de

modelos o programas de actividad diversas estructuras y/o programas de

física, que contribuyan en el entrenamiento sobre la producción de

mantenimiento y mejora de la fuerza (fuerza máxima y fuerza

funcionalidad y el estilo de vida en explosiva) y el incremento de la masa


muscular (hipertrofia) de mayores de
estas poblaciones [3].
50 años.
Entre los procesos, se destacan
Efectos de la actividad física sobre
aquellos orientados de forma especial a
la producción de fuerza.
la estimulación del sistema
El ejercicio en edades avanzadas
neuromuscular donde se han detectado
es especialmente importante por la
alteraciones de tipo funcional y
influencia que ejerce sobre el deterioro
estructural (el deterioro de la fuerza
de la actividad cognitiva y motriz
manifestada, la atrofia muscular y la
causada por el proceso natural de
reducción de la activación nerviosa) que
inciden directamente sobre la calidad y envejecimiento [10,11].
La práctica habitual y continua
el estilo de vida [4,5,6].
de actividad física ha mostrado tener
La capacidad de manifestar
una influencia positiva en la salud
fuerza, especialmente fuerza máxima y
cuando se comparan sujetos activos y
explosiva, es necesaria en la realización
sedentarios de avanzada edad,
de muchas tareas de la vida cotidiana
destacándose la capacidad para
como levantarse de una silla, subir
conducir las actividades de la vida
escaleras o saltar [7,8,9]. Estas
diaria, una mejor recuperación,
expresiones cobran mayor importancia
incremento en la velocidad de
en los mayores, ya que actúan como un
movimiento, menor riesgo de sufrir

2
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enfermedades y accidentes, entre otros semana y superior a seis meses,


[12, 13, 14, 15]. revelan pocas o nulas adaptaciones a

A nivel neuromuscular y en el nivel muscular y ligeras variaciones en

caso específico de las alteraciones la composición corporal [22, 23].


funcionales y estructurales, varios Otro ejemplo se revela con un
estudios demuestran que pueden ser entrenamiento a baja intensidad (>
mejoradas tras la aplicación de 50%) y volumen (series 1-3,
programas de entrenamiento que repeticiones 2-6), ya que colabora en el
vinculen actividades de fuerza máxima mantenimiento de los valores en fuerza

y fuerza explosiva [16, 17, 18, 19]. y composición corporal, pero se hace

Sin embargo, cuando el insuficiente cuando el objetivo es

entrenamiento de la capacidad fuerza potenciar positivamente estas variables

hace parte de otros contenidos [4, 24, 25].

(caminar, danzar) dentro de la sesión, En este línea de estudios, un


se presentan dudas sobre los efectos en ensayo con mujeres saludables
el sistema muscular, ya que pasa a ser realizado sobre un año, combinando
un contenido más general y menos intensidades (80% y 40% de 1RM), con
estructurado. series (>2) y repeticiones bajas (>8),
Es inevitable preguntar ante el no halló variaciones significativas en la
panorama planteado ¿cuáles son las fuerza máxima [26]. En contraste, se
características estructurales reporta que con intensidades ligeras
(intensidad, volumen, frecuencia) de los pueden obtenerse sutiles incrementos
programas que reportan efectos iniciales en la fuerza muscular de los
adaptativos en la fuerza y la masa mayores, pero no cambios
muscular de los ancianos?. substanciales en la composición
Son varios elementos, dentro del
corporal [27, 28, 29].
diseño estructural de los programas, los
Otro elemento a considerar
que inciden directa o indirectamente
dentro de la estructura de los
sobre los resultados, ya que esta claro
programas es la frecuencia de
que la actividad física por si sola no
participación, ya que intervenciones
garantiza adaptaciones significativas en
inferiores a tres días por semana, sin
el sistema neuromuscular [20, 21]. un control y reajuste de la intensidad y
Al respecto, algunos estudios el volumen de la carga, es inadecuado,
que evaluaron la manifestación de tanto en el entrenamiento de jóvenes
fuerza y la variación en la composición deportistas, como en el de personas de
corporal en personas activas con una
edad avanzada [30, 31, 32].
práctica no inferior a dos días por

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Aunque algunos autores han protocolos con series únicas y


mencionado “que existe cierta protocolos con series múltiples. Las
sensibilidad reportada por sujetos deducciones surgidas de este trabajo es
ancianos relacionada con la duración, el que ambos protocolos son igualmente
volumen y el tipo de entrenamiento”, se efectivos cuando el objetivo es ganar
evidencia que no todos los programas fuerza [24].
son apropiados a la hora de estimular el Posteriores revisiones han
sistema muscular [33, 34]. ampliado este tema, revelando en un
La variación en la intensidad y el meta análisis de más de 140 estudios,
volumen de entrenamiento (series, que un protocolo con series únicas
repeticiones, recuperación y velocidad beneficia el incremento en fuerza, pero
de ejecución) de estos programas es un protocolo con series múltiples es
por tanto, un factor determinante en aconsejable cuando se alcanza cierto
las modificaciones de fuerza muscular y nivel de entrenamiento, ya que se hace
composición corporal, a lo cual debe necesario un estrés continuo, para
sumarse la duración de los procesos, maximizar las ganancias en esta
los contenidos y sobre todo, el tipo de capacidad [38, 39].
dinamometría (isométrica, isocinética o En el caso de lo mayores, gran
isoinercial) usada a la hora de parte de los estudios que se entrarán a
cuantificar, controlar y reajustar las analizar, han contado dentro de sus
cargas de entrenamiento [35]. protocolos con el uso de series
Entrenando a nuestros mayores: un múltiples, revelando importantes
debate sobre el uso de las series adaptaciones en la expresión de fuerza
únicas versus las series múltiples y cambios estructurales significativos.
Desde hace algún tiempo se Sin embargo, teniendo en
viene discutiendo sobre los beneficios cuenta la edad, el género, el estado de
de aplicar series únicas o series salud, los objetivos y el tiempo
múltiples hasta el agotamiento, dentro disponible, es recomendable no
de los programas de entrenamiento, descartar el uso de series únicas con
generalmente orientados a deportistas adultos mayores de 50 años, ya que

y jóvenes principiantes [36, 37, 38]. facilita la adherencia a los programas,


el logro paulatino de los objetivos y el

En el año 1988 se inicia esta éxito formativo (enseñanza-

interesante polémica a partir de la aprendizaje) en nuevos hábitos de vida.

revisión de más de 33 estudios Superada esta etapa y como se

orientados en comparar las ganancias entrará a considerar, se hace necesario

de fuerza en relación al uso de dependiendo de la manifestación de

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fuerza a entrenar, que tanto el volumen Varios estudios informan sobre


como las intensidades se reajusten con la posibilidad de aumentar los niveles
el objetivo de favorecer adaptaciones de fuerza máxima en los adultos
neuromusculares más marcadas. envejecidos, con adaptaciones
Programas con un enfoque especial significativas observadas a partir de los
en la capacidad fuerza (fuerza 3 meses, y con unos efectos más
máxima y explosiva). notorios a nivel estructural y funcional,
En contraste con aquellos cuando se prolonga el entrenamiento
programas de entrenamiento donde las entre los 6 y 12 meses [30, 43, 47,
alteraciones en fuerza muscular son 48].
ligeras o nulas y donde no se
Las intensidades más usadas y
evidencian cambios en los
que se relacionan con incrementos
compartimientos corporales, se vienen
considerables de la fuerza o masa
sugiriendo nuevas propuestas que se
muscular en estas edades, se
caracterizan por unos modelos de
encuentran entre el 60% y el 80% de 1
planificación más rigurosamente
RM [49, 50, 30]. Algunos trabajos que
estructurados y controlados [40, 41, han analizado el comportamiento de la
42]. fuerza con intensidades menores,
Algunos de estos ensayos, han revelan resultados bajos en estas
revelado la posibilidad de mejorar la variables, incluso una vez se suspende

fuerza en sujetos entre 50-75 años [30, la actividad, se describe una merma

43, 44] e incluso en edades superiores más acusada en contraste con aquellos
grupos entrenados previamente a altas
entre los 88-96 años, con cambios
intensidades, los cuales mantienen sus
substanciales en la manifestación de
valores más tiempo, a pesar de la
esta capacidad de hasta el 100% [45].
inactividad [18, 51].
Además de los beneficios
En algunos casos los cambios en
funcionales, atendiendo a la intensidad
fuerza se han asociado con incrementos
y la duración de los procesos, otros
del área de sección transversal de las
estudios dejan ver la posibilidad de
fibras de contracción lenta (Slow
aumentar el área de sección transversal
Twitch) y rápida (Fast Twitch). Algunos
muscular en población envejecida, sin
ejemplos, son los incrementos logrados
la presencia de lesiones o problemas
en el área de sección transversal
derivados de las intervenciones
muscular (AST) de los músculos
[46,30].
cuadriceps “femoralis”, reportados tras
Entrenamiento de la fuerza
entrenamientos a intensidades
máxima.
superiores al 60% de 1 RM [46, 30].

5
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Estas intensidades generalmente incrementos significativos tras la


se relacionan con el uso de multiseries aplicación de este tipo de programas
y repeticiones que se mantienen en un con cifras que van desde 18% [55, 56],
rango de 4 a 8, que se corresponden hasta datos récord que informan de
con estructuras sugeridas en la teoría
aumentos entre el 37% y 46% [50],
del entrenamiento de la fuerza que ya
cuando se emplea dinamometría de tipo
han sido estudiadas en población activa
isoinercial como los saltos, para evaluar
o deportistas de alto rendimiento [52, y controlar los cambios.
53]. Cuando se usan procedimientos
Generalmente, los estudios que de tipo isocinético, las ganancias son
reportan aumentos significativos en igualmente significativas e importantes
fuerza y masa muscular, mantienen ya que se sitúan entre 17% y el 25%
una frecuencia de participación semanal como describen algunos trabajos [57,
mínima de tres días por semana, 54, 58]. Por otro lado, estos datos se
mientras que aquellos que usaron
relacionan con las variaciones
estímulos inferiores revelaron
observadas en la fuerza máxima
adaptaciones menores en las variables
isométrica y la pendiente máxima de
analizadas.
fuerza en los primeros milisegundos de
Entrenamiento de la fuerza
la curva fuerza-tiempo, las cuales se
explosiva.
dan producto de una mejora en la
El interés por estudiar todos los
capacidad de realizar movimientos
aspectos relacionados con la
rápidos [59, 60].
manifestación de fuerza explosiva en
En Los programas analizados y
población envejecida es relativamente
cuando se usan intensidades menores
nuevo y, en consecuencia, los trabajos
(30%-50% de 1RM) con respecto a la
existentes aportan resultados variados
manifestación máxima de fuerza, con
cuyo origen está en el diseño
series bajas (3-6), repeticiones situadas
metodológico, los protocolos de
entre 6-12 y ejecutadas rápidamente,
valoración, el tiempo total de
se describen importantes resultados a
experimentación, los tamaños y las
nivel funcional (aumento de la fuerza
características de la muestra.
explosiva), tanto de miembros
Según estudios analizados, las
inferiores como superiores [60, 61, 62].
intensidades con más influencia sobre
En este tipo de programas la
la fuerza explosiva es un combinación
frecuencia de participación semanal en
de cargas elevadas (entre el 60% y el
las sesiones se sitúa entre dos y tres
80%) y cargas ligeras (entre el 30% y
días, los cuales según los protocolos
el 50%) [6, 32, 54]. Se han descrito
sugeridos, son suficientes siempre y

6
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cuando las intensidades, las series, las uso combinado de un sobrepeso de 5


repeticiones y la recuperación se kilogramos, control nutricional y saltos
ubiquen dentro de los criterios descritos múltiples, donde se observó un
anteriormente. descenso en la perdida de densidad
En cuanto a la duración de los mineral ósea comparado con el grupo
procesos, se han reportado cambios en control respectivo, aunque sin
la fuerza explosiva con estructuras incrementos significativos para la

cortas que van desde los 3 meses [32, misma [68].


58, 36], y con modificaciones más Por otro lado, se han descrito

marcadas cuando se extiende la aumentos en la fuerza explosiva de los


miembros inferiores y mejora en tareas
actividad entre los 6 y 12 meses [63, 6,
funcionales como la velocidad de
48, 61], debido en parte a la
desplazamiento, aunque sin cambios en
contribución de las adaptaciones
el área de sección transversal muscular,
estructurales (hipertrofia muscular y
posiblemente causada por una
cambios en la velocidad de transmisión
respuesta adaptativa de tipo neural
nerviosa).
como sugieren los autores [69, 67].
Nueva propuesta para el
Debido a la características de los
entrenamiento de la fuerza
sujetos, la duración de los programas,
explosiva
la frecuencia de participación, la
Se viene sugiriendo la inclusión
cantidad de saltos, las pruebas
de saltos en los procesos orientados al
dinamométricas usadas, entre otros
mejoramiento de la fuerza explosiva y
aspectos, se presentan varias dudas
el incremento de la densidad mineral
relacionadas con el control de la
ósea de los mayores activos [35, 64,
intensidad, el volumen, la duración y la
36].
recuperación de estos procesos, que
Algunos estudios encuentran una
merecen esclarecerse, dada la posible
respuesta osteogénica y muscular
contribución práctica de estas acciones.
importante tras la aplicación de
Programas con un enfoque especial
programas que vinculan saltos,
en la capacidad resistencia
especialmente en mujeres
aeróbica: implicaciones para la
premenopáusicas y varones de edad
función muscular.
avanzada, pero sin cambios en mujeres
Con el paso de los años hay una
posmenopáusicas, a pesar de
merma importante en la capacidad de
prolongarse la actividad sobre periodos
resistencia aeróbica que condiciona la
superiores a seis meses [66, 67, 68,
funcionalidad de los mayores [70, 71].
69, 7]. Un ejemplo está descrito tras el
Esta cualidad física puede ser

7
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mejorada, de hecho, algunos ensayos sin necesidad de una frecuencia de


donde se aplican actividades aeróbicas participación muy alta [75, 77].

han comprobado cambios similares Las repercusiones de estos datos


entre sujetos mayores y de edad son importantes para la función
media, con incrementos que van del muscular, puesto que un aumento en el
10% al 30% para el consumo máximo VO2 máx se relaciona con la habilidad
de oxigeno (VO2 máx) [72, 73].
máxima del músculo para extraer
De igual forma se destaca que, oxigeno [73]. Además se ha
aunque se empleen intensidades de comprobado tras la aplicación de
entrenamiento similares entre ancianos programas que vinculan tareas
y sujetos de edad media (75% al 85% aeróbicas, que estos ejercicios inciden
de la reserva cardiaca máxima), las sobre otros aspectos como la
variaciones en VO2 máx se mantienen hipertensión, la hiperlipidemia, la
relativamente constantes entre los obesidad, la diabetes tipo II, la
grupos, una vez cesa el entrenamiento tolerancia a la glucosa, entre otros [78,

[72]. 79].

Tanto el entrenamiento de la La fuerza y la independencia


fuerza, como el de resistencia aeróbica, funcional
vienen siendo sugeridos y reconocidos Hay un deterioro importante del
como una estrategia efectiva a la hora Vo2máx y la fuerza muscular
de mejorar el nivel de independencia relacionada con el proceso de
funcional y el estado de salud en envejecimiento, donde se aprecia que
mayores envejecidos [4, 13, 74]. con el paso de los años, el porcentaje
de fibras musculares disminuye,
De hecho, se viene viéndose de esta forma comprometida
recomendando programas mixtos, que la capacidad de independencia funcional
atiendan tanto al sistema [70, 71, 55, 80].

cardiorrespiratorio como neuromuscular Algunos estudios han descrito


para favorecer las capacidades de que la potencia muscular está más
resistencia aeróbica y fuerza [13, 75, 76]. relacionada con las limitaciones
Estos programas combinados funcionales en ancianos, que el pico de
vienen demostrando su efectividad fuerza máxima de un músculo [81, 82,

cuando son aplicados con personas de 83]. Así por ejemplo, la potencia
edad avanzada, ya que con una muscular generada por los miembros
adecuada estructura y control del inferiores y determinada por el salto
entrenamiento, favorecen cambios vertical, se ha correlacionado con la
significativos en fuerza y resistencia, capacidad de realizar diversas tareas,

8
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sugiriendo la necesidad de mejorar la Conclusiones


manifestación de esta capacidad con el Gracias a la dinámica misma de
objetivo de incidir sobre otros aspectos la ciencia experimental, tenemos una
de la locomoción [84, 7, 85]. información valiosa relacionada con el
Otras correlaciones descritas son comportamiento adaptativo del sistema
entre la fuerza y la velocidad de muscular de los ancianos, que invita a
movimiento, que pueden variar de reevaluar los procesos de diagnóstico,
forma significativa con el incremento de control, evaluación y contenidos de la

la fuerza y la masa muscular [23, 71]. actividad física en estas poblaciones,

Asimismo, se ha sugerido la con miras a mejorar su salud y estilo

debilidad muscular como uno de los de vida.

factores que influye sobre los Para lograr este objetivo, es

problemas de equilibrio presentados en necesario diseñar cuidadosamente los

los ancianos. Al parecer, y como se programas de actividad física, con la

demuestra experimentalmente, hay una idea de influir sobre los factores

correlación entre la capacidad de estructurales (área de la fibra y

expresar fuerza rápidamente y la velocidad de transmisión nerviosa) y

capacidad para realizar ajustes funcionales (manifestación de fuerza)

posturales, mantener la estabilidad y el del sistema muscular del anciano.

equilibrio [6]. En este sentido, aunque la

Por otro lado, el estado del actividad física en estas edades debe

sistema neuromuscular determinará la estar inmersa en un marco lúdico y

posibilidad de ejecutar cierto tipo de recreativo, atendiendo a necesidades

ejercicios destinados a mejorar otras totalmente diferentes a las del alto

cualidades físicas como la resistencia rendimiento, no es menos cierto, que

aeróbica, beneficiando de esta forma la mantener unos niveles mínimos y

calidad y cantidad de tareas que el adecuados de salud y funcionalidad,

sujeto puede realizar [88, 7, 89]. obliga a una estructuración mas precisa

De acuerdo a lo expuesto y con y racional de los contenidos, puesto que

el objetivo de minimizar una reducción deben relacionarse adecuadamente

funcional asociada con la edad, es aspectos como la intensidad, el

recomendable incluir ejercicios con volumen, la duración la recuperación y

cargas elevadas y ejercicios de el control del entrenamiento.

naturaleza explosiva en los programas


de actividad física para personas
mayores [6, 71].

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Revisión de anomalías congénitas de la vena cava


inferior más frecuentes y papel de los métodos de
imagen en su diagnóstico e interpretación.

Congenital malformations of the inferior vena cava: Review of the importance


of imaging techniques in their diagnosis and interpretation.

Autores: Miguel Villar García, Juan Pérez Martínez1, Enrique Juliá Mollá, Elena Lozano
Setién, Lorenzo Abad Ortiz, Rosa Collado Jiménez, Mª Victoria Rueda Narváez, Tomás
Cros de Galarreta.
S. Radiodiagnóstico y S. Nefrología1. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.

Correspondencia: Miguel Villar García, miguelvillar@ono.com

Resumen Abstract
El uso de las técnicas de imagen The use of imaging techniques (US, MRI
(Ultrasonidos, TAC, RMN y la Angio- and the angio-flebography) has shown
flebografía), han puesto de manifiesto las several congenital malformations of the
múltiples anomalías congénitas de la vena inferior vena cava and related structures
cava inferior (VCI) y sus tributarias en in asymptomatic patients.
pacientes asintomáticos. It is necessary its knowledge to a
Es fundamental su conocimiento correct interpretation of the imaging
para una correcta interpretación de los studies and to avoid any false diagnosis of
estudios de imagen y evitar así los falsos masses or retroperitoneal adenopathies.
diagnósticos de masas o adenopatías These results are very useful for surgeons
retroperitoneales, siendo a su vez de gran before the surgery, to be able to establish
utilidad para el cirujano el conocimiento a right management of the surgical
de dichas anomalías antes de la process.
intervención, para poder realizar una
buena planificación del abordaje Key words: Venous system. Radiology.
quirúrgico. Vascular Surgery.

Palabras Clave: Sistema venoso.


Radiología. Cirugía Vascular

1 Arch Med 2007; 3(2)


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Revisión: La VCI izquierda desemboca en la


1. Embriogénesis: vena renal izquierda y cruza
La VCI se desarrolla entre la 6ª y anteriormente a la Aorta para formar
8ª semana embrionaria, formándose de la junto con la VCI derecha el segmento VCI
regresión de tres pares de venas suprarrenal normal (Figuras 2a y 2b).
embrionarias que en orden de aparición La importancia clínica y radiológica
se conocen como venas cardinales deriva de un mal diagnóstico de
posteriores, venas subcardinales y venas adenopatías retroperitoneales (3). Y
supracardinales. Tras múltiples desde el punto de vista quirúrgico la
anastomosis y regresiones, formarán el recurrencia de TEP tras la colocación de
complejo sistema de la VCI formando un solo filtro cava en la VCI derecha.
cuatro segmentos que de superior a -Vena cava inferior izquierda:
inferior se conocen como segmento Tiene una prevalencia de 0.2-
hepático, suprarrenal, renal e infrarrenal 0.5%. Siendo el resultado de la regresión
respectivamente (1). de la vena supracardinal derecha y
2. Anomalías congénitas o variantes persistencia de la vena supracardinal
Se han descrito hasta trece izquierda.
variantes en humanos, basándose en un La VCI izquierda se une a la vena
estudio del desarrollo de la VCI propuesta renal izquierda y cruzarán anteriormente
por Huntington (2). Recientes estudios a la Aorta para unirse a la vena renal
analizan las malformaciones vasculares derecha y formar la porción de VCI
con las distintas pruebas de imagen suprarrenal en su posición normal.
disponibles en la actualidad (5,6). Su importancia clínica y radiológica
Aquí vamos a hacer una breve descripción radica en no confundir a la VCI izquierda
de las variantes más frecuentes, de su con adenopatías retroperitoneales, y su
desarrollo embrionario y sus implicaciones importancia quirúrgica en la dificultad de
clínico-radiológicas y quirúrgicas (Figura colocar un filtro de vena cava por vía
1). transyugular (4).
-Vena cava doble: -Continuación de la VCI en sistema
Tiene una prevalencia de 0.2-3%. ázigos:
Embriológicamente consiste en una Prevalencia de un 0.6%. Consiste
persistencia tanto de las venas en un fallo de la formación de la
supracardinal derecha como de la vena anastomosis de la VCI hepática con la
supracardinal izquierda. vana subcardinal derecha, con la
consecuente atrofia de este segmento

2 Arch Med 2007; 3(2)


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último. Por tanto la sangre venosa -Doble VCI con vena renal derecha
retornará por la anastomosis retroaórtica y continuación de la VCI en el
supracardinal, también conocida como sistema hemiázigos
Sistema Ázigos. Es la coexistencia de varias
La importancia clínica radica en su anomalías. Persiste la vena lumbar
frecuente asociación con malformaciones izquierda, la supracardinal torácica y la
cardiacas congénitas o a síndrome de anastomosis suprasubcardinal izquierda.
poliesplenia. Además hay un fallo en el desarrollo de la
-Vena renal izquierda circumaórtica. anastomosis hepato–subcardinal derecha.
Tiene una prevalencia de 9%. Es la También persiste el segmento dorsal de la
persistencia de la rama dorsal de la vena vena renal derecha que cruzará por
renal izquierda embrionaria. Por tanto detrás de la Aorta para unirse a la VCI
existirán dos venas renales izquierdas, izquierda, la cual se continuará
una que cruza normalmente anterior a la cefálicamente con el sistema hemiázigos
Aorta y entre 1 y 2 cm por debajo la vena retrocrural.
renal izquierda dorsal cruzará por detrás La importancia quirúrgica de este
de la Aorta para unirse también a la VCI hallazgo es de vital importancia ya que si
(Figuras 3a y 3b). en la cirugía torácica se ligase el sistema
Su importancia clínico-radiológica hemiázigos, provocaríamos la muerte del
de nuevo es no confundir este segmento paciente, ya que ésta es su única vía de
retroaórtico con adenopatías. drenaje del hemicuerpo inferior.
Desde el punto de vista quirúrgico, -Doble VCI con vena renal izquierda
es importante su conocimiento previo a retroaórtica y continuación de la VCI en
una nefrectomía, para hacer así una sistema Ázigos.
buena planificación. Consiste en la coexistencia de la
-Vena renal izquierda retroaórtica. vena supracardinal y de la porción dorsal
Prevalencia de un 2.1%. de la vena renal izquierda embrionaria y
Representa la persistencia únicamente del atrofia de su segmento ventral. Todo ello
segmento dorsal de la vena renal además se asocia al fallo en el desarrollo
izquierda embrionaria. Dicha vena renal de la anastomosis hepato-subcardinal.
dorsal izquierda cruzará por detrás de la -Ausencia de VCI infrarrenal y
Aorta para unirse a la VCI (Figura 4). La persistencia del segmento suprarrenal.
importancia la hemos descrito en el Consiste en un fallo del desarrollo
apartado anterior. de las venas cardinales posteriores y
supracardinales. Condicionará

3 Arch Med 2007; 3(2)


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insuficiencia venosa de miembros and its branches. Baltimore, Md: Williams


inferiores y TVP. & Wilkins, 1969; 1-32.
-Uréter retrocavo: 2) Huntington GS, McLure CFW. The
Es un fallo en el desarrollo del development of the veins in the domestic
sistema venoso supracardinal derecho con cat (felis domestica) with especial
persistencia del sistema venoso cardinal reference, 1) to the share taken by the
posterior derecho, con lo que el uréter supracardinal vein in the development of
derecho cursará por detrás de la VCI. the postcava and azygos vein and 2) to
the interpretation of the variant condition
Conclusión: of the postcava and its tributaries, as
La complejidad en el desarrollo del found in the adult. Anat Res 1920; 20:1-
sistema embrionario de la VCI a partir de 29.
tres pares de venas embrionarias implica 3) F. Edward Bass, Michael D. Redwine,
multitud de variantes en el retorno Larry A Kramer: Spectrum of Congenital
venoso cuando existe alguna alteración Anomalies of the Inferior Vena Cava:
en la embriogénesis. Cross-esctional Imaging Findings.
Estas variantes van a tener una 4) Schultz,CL, Morrison S, Bryan PJ.
gran importancia tanto desde el punto de Azigos continuation of the inferior vena
vista clínico como quirúrgico, por lo que cava:demostration by NMR imaging. J
su conocimiento por parte de los Comput Assist Tomogr 1984; 8: 774-776.
radiólogos es de gran importancia ya que 5) Zafer K, Serife U, Levent O. Venous
además de ayudar a realizar un mapa variants and anomalies on routine
vascular que le sirva al cirujano para un abdominal multidtector row CT. European
buena planificación prequirúrgica, Journal of Radiology. 2007;61:267-278.
también ayudará dicho conocimiento de 6) Zhang L, Yang G, Qi J. Spectrum of
las variantes a no cometer errores the inferior vena cava: MDCT findings.
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retroperitoneales.

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4 Arch Med 2007; 3(2)


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Figura 1. Extraído de (5): Esquema de las principales anomalías congénitas de


Vena Cava Inferior (VCI).A) vena renal izquierda circumaórtica. B) vena renal
izquierda retroaórtica. C) vena cava inferior izquierda. D) vena cava doble.

5 Arch Med 2007; 3(2)


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Figura 2. a) Angio-RM en plano coronal donde se visualiza en su totalidad el recorrido

de la vena cava doble. En la fig b) se muestra un plano axial dónde se ven las dos

cavas a los dos lados de la Aorta.

Figura 3. a) se muestra un TC dónde se observa vena renal izquierda circumaórtica

en su margen anterior a la Aorta; b) se muestra su porción retroaórtica.

6 Arch Med 2007; 3(2)


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Figura 4. Se presenta un Angio-TC con MIP dónde vemos cruzar a la vena renal

izquierda por detrás de la Aorta.

7 Arch Med 2007; 3(2)


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El estrés impuesto por los rayos gamma, peróxido de


hidrógeno y calor es amortiguado por cambios en la
expresión y localización de la HSP70 en células HeLa
The stress apprised for gamma ray, hydrogen peroxide and heat is muffled for
changes in the expression and localization of HSP70 in HeLa cells

Autores: Sergio H. Sánchez-Rodríguez*, Elena D. Ramírez Alvarado**, Olga Y.


Barbosa Cisneros***
* Doctor en Ciencias (Fisiología). Departamento de Biología Celular. Unidad Académica de Biología
Experimental. Universidad Autónoma de Zacatecas.
** Q.F.B. Departamento de Biología Celular. Unidad Académica de Biología Experimental. Universidad
Autónoma de Zacatecas.
*** Doctora en Ciencias (Fisiología). Departamento de Biología Celular. Unidad Académica de Biología
Experimental. Universidad Autónoma de Zacatecas.
Contacto: Dr. Sergio Hugo Sánchez Rodríguez. Departamento de Biología Celular. Unidad Académica de
Biología Experimental. Universidad Autónoma de Zacatecas. Fernando Villalpando #80, Col. Ramón
López Velarde. Guadalupe, Zacatecas, México. C.P. 98600. Tel/Fax (492) 921-13-26. email:
smdck@hotmail.com

Resumen: anticuerpo monoclonal contra la Hsp70.


Para determinar el estrés
Los resultados presentan que los rayos
producido en células HeLa por
gamma, el peróxido de hidrógeno y el
exposición a radiación ionizante (rayos
calor son factores estresantes en
gamma), peroxido de hidrógeno y
células HeLa, cuya respuesta se
calor, hemos enfocado el estudio a la
manifiesta a través de la
proteína de choque calórico 70 (hsp70),
sobreexpresión de la proteína Hsp70.
la cual, es constituyente normal en las
La cantidad de Hsp70 expresada, está
células y su síntesis se incrementa con
en función al tiempo de exposición a los
la exposición a varias formas de estrés.
rayos gamma. El nivel de expresión de
En el presente estudio, se observó el
Hsp70 por radiación gamma es muy
efecto estresante producido por los
similar al producido por el peróxido de
rayos gamma, el peróxido de hidrógeno
hidrógeno, mientras que con calor el
y el calor, a través de la expresión de la
daño es mas severo con un cambio en
Hsp70 en células HeLa. Las proteínas
la distribución de la Hsp70 de la
de las células HeLa estresadas fueron
fracción soluble a la insoluble a 42°C.
caracterizadas por PAGE-SDS, Western
Palabras clave: HeLa, Estrés, Rayos
blot e inmunodetectadas con un Gamma, Calor, Peróxido de Hidrógeno.

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Abstract: Key words: HeLa, Stress, Gamma


To determine the stress Rays, Heat, Hydrogen Peroxide.

produced in HeLa cells for ionise

radiation (gamma rays), hydrogen

peroxide and heat, we have focused

this study in the heat shock protein 70

(Hsp70), which is regular component of

the cells and their synthesis increases

exposure to several forms of stress. In

the present study, observed the

stressing effect produced by gamma

rays, hydrogen peroxide and heat,

through the expression of Hsp70 in

HeLa cells. Proteins of stressed HeLa

cells were characterized by PAGE-SDS,

Western blot and immunodetected with

antibodies against Hsp70. The results

showed that low intensity gamma rays,

hydrogen peroxide and heat are stress

factors in HeLa cells, the which is

manifest with the over expression of

the protein Hsp70. The level of Hsp70

by gamma radiation is very similar to

exposition to hydrogen peroxide, while

with heat, the damage is more severe

with a change in the Hsp70 distribution

of the soluble fraction to the insoluble

at 42ºC.

2 Arch Med 2007; 3(3)


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Introducción la degradación de proteínas anormales.


[7,8,9]
La capacidad de los organismos Las proteínas de estrés son
para enfrentar y sobrevivir a los inducidas por varios agentes
[10]
cambios adversos en su medio estresantes, entre los que están: la
ambiente, representa un aspecto hipoglucemia, la anoxia, el calor, el frío,
integral de la evolución. En el reino el etanol, el peróxido de hidrogeno,
animal, existen numerosos ejemplos de iones de metales pesados, arsenicales,
[11,12,13]
organismos, los cuales han utilizado infecciones con ciertos virus, la
vías únicas que les permiten continuar radiación ultravioleta, la radiación
sobreviviendo en un medio ambiente electromagnética de baja frecuencia,
hostil e incompatible con el los campos intensos de radiación
[14,15]
sostenimiento de la vida. La respuesta ionizante y los campos de
celular de los organismos a estos radiación gamma de baja intensidad.
[16]
cambios en su medio ambiente, es a
través de las proteínas de choque En el estudio de los riesgos
calórico (hsp) que proveen protección a generados por la exposición a niveles
la célula durante y/o después de bajos de radiación ionizante de
[17]
recobrarse de la agresión del medio naturaleza ambiental o artificial, se
[1,2]
ambiente. ha encontrado que bajas dosis de
Las proteínas de choque calórico radiación ionizante benefician el
y/o chaperonas moleculares se induce crecimiento, desarrollo y fertilidad de
su expression en respuesta a señales animales, así mismo coadyuvan a su
estresantes y son esenciales en el longevidad, siendo estos efectos, una
control y regulación de la apoptosis así medida de ajuste a las condiciones
[18]
como, en el crecimiento normal de las ambientales.
[3]
células. Las Hsp, incluidas las La radiación cuando interacciona
chaperonas moleculares, se expresan con los sistemas biológicos, y en
de manera constitutiva y ubicua en las particular con las células que los
[4,5,6]
células eucariotas y procariotas. constituyen, se da en: 1). Membrana,
En condiciones adversas, la función de provocando alteraciones osmóticas; 2).
éstas proteínas es proteger a la célula Citoplasma, donde la radiación
del daño producido por el estrés, ionizante interacciona con la molécula
mediante la unión a proteínas de agua produciendo iones o radicales
parcialmente desnaturalizadas, libres, y pueden llegar a producir
disociando agregados de proteínas y peróxido de hidrógeno o
regulando el doblez correcto y la hidroxiperóxido hiperoxidante,
traslocación intracelular de proteínas compuestos altamente tóxicos; 3). En
sintetizadas de novo, así como, facilitar núcleo, puede en algunos casos,

3 Arch Med 2007; 3(3)


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romper la molécula de DNA y alterar su radiación gamma, la cual, genera por


[19]
función. ionización radicales libres con la
La radiación ionizante al consecuente formación de agentes
interaccionar con la célula, produce oxidantes, así mismo, comparar este
proteínas desnaturalizadas debido a la estrés con un agente oxidante conocido
ionización de la molécula de agua y a la como es el peróxido de hidrógeno y
generación de radicales libres, por lo otro estresor como es el calor que se
que el estrés en la célula induce un conoce que induce la sobreexpresión de
[26]
incremento en la expresión de las la hsp70.
Hsp70; lo anterior ha sido reportado
para dosis gamma de 400 y 1000 Gy.
[20]
Se ha visto en células de ratón que
al ser expuestas a campos de radiación
ionizante se presenta el fenómeno de
apoptosis, debido a que se expresan
proteasas especificas para histona H1
con la consecuente fragmentación del
[21]
DNA. En timocitos de ratones
BALB/c cuando son irradiados, la hsp70
juega un papel citoprotector al regular
la no expresión de la proteína p53 y
Bax, ambas involucradas en la
[22]
apoptosis celular ; mientras que en
esplenocitos de ratón, cuando son
sometidos a un preacondicionamiento a
bajas dosis de radiación gamma (15
cGy) y posteriormente se someten a
dosis más altas (6 Gy) existe una
reducción de la muerte celular
(apoptosis) debido a una respuesta
[23]
adaptativa a través de la hsp70.
Debido a que el papel principal
de las Hsp es proteger a los organismos
de los efectos tóxicos del calor y otras
[24,25]
formas de estrés, en el presente
estudio nos enfocamos a estudiar el
papel de la hsp70 cuando las células
HeLa son estresadas con dosis bajas de

4 Arch Med 2007; 3(3)


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Material y métodos determinar la expresión de nuevas


Línea celular y cultivo: Las células HeLa proteínas Hsp sintetizadas durante el
(células epiteliales de humano) se estrés, las células se colocaron en un
obtuvieron de la American Type Culture medio de cultivo con metionina
35
Collection. Estas células se sembraron marcada con S (Amersham
en medio de cultivo DMEM Laboratories, Buckinghamshire,
suplementado con 100 U/ml de England, UB2688), cuya actividad
5
penicilina, estreptomicina 100 μg/ ml específica fue de 1.85x10 Bq/ml.
(In Vitro, México), 0.08 U/ml de Lisis celular: Después de los
insulina (Eli Lilly, México, D.F.) y 10 % tratamientos estresantes, las células se
de suero fetal Bovino (Gibco BRL, lavaron con 1 ml de solución buffer
Grand Island, N.Y. 16000-028), a 37°C fosfato (PBS) frío pH de 7.2 (Gibco BRL,
en botellas de plástico desechables Grand Island NY, USA, 21300-058), se
(Costar 3151, Cambridge, Ma.) con una lisaron con 200 μl de una solución de
atmósfera de 5% de CO2 y 95% lisis que contiene: Tritón X-100 al 1%,
humedad relativa. Las células, (Merck West Germany), NaCl 140 mM,
sembradas a confluencia, se EDTA 1 mM, Tris-HCl 10 mM pH 7.6
despegaron del sustrato con una (Gibco BRL Grand Aisland NY), mas 1
solución de tripsina al 0.05% y EDTA al mM de PMSF (sigma chemical Co, St
[28]
0.05% (In Vitro, México, D.F.), se Louis MO, USA). El lisado celular, se
resuspendieron en CDMEM y se centrifugó por 10 minutos a 14000 rpm
3
sembraron a confluencia (5X10 células recuperándose el sobrenadante
por cm2 ) en cajas de cultivo. [27]
(fracción soluble) y el precipitado
Estrés celular y marcaje metabólico: (fracción insoluble).
Para inducir la expresión de las Determinación de proteínas: Mediante
[29]
proteínas de choque calórico Hsp70, las el método de Bradford (1976)., se
células HeLa incubadas a 37°C, se determinó la cantidad total de proteína
expusieron a un campo de rayos de cada condición experimental para su
gamma de 0.03 cGy-h -1 proveniente posterior caracterización por PAGE-
137
de una fuente de Cs, a cuatro SDS.
diferentes tiempos: 30, 40, 50 y 60 Electroforesis en geles de poliacrilamida
min. Así mismo, otro lote de células se (PAGE-SDS): Se realizó al 10%,
estresaron con calor manteniéndolas mediante la técnica descrita por
[30]
por 1 hora a diferentes temperaturas: Laemmli (1970).
37, 40, 42 y 44 ºC; otro conjunto de Inmunotransferencia: Las proteínas en
células se estresaron con peróxido de los geles de poliacrilamida, se
hidrógeno a una concentración de 800 y transfirieron a una membrana de
1200 μM durante 1 hora a 37°C. Para nitrocelulosa, (Amersham Hybond-C #

5 Arch Med 2007; 3(3)


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RPN303C), utilizando la técnica de Autoradiografía y Densitometría: La


[31]
Towbin et al. (1979). membrana de nitrocelulosa fue
Inmunodetección: El papel de expuesta a una placa
nitrocelulosa conteniendo las proteínas, radiográfica(Eastman Kodak Co,
se incubó por 24 h. en solución Rochester, NY, USA, 870-1302) por 45
bloqueadora (3% de leche descremada días, con el fin de visualizar las
Sbelty de Nestlé en PBS). Después, la proteínas marcadas radioactivamente
35
membrana de nitrocelulosa se lavó 3 ( S-metionina). Las autoradiografías
35
veces con solución de PBS. Luego se obtenidas con la marca de S-
incubó por 1 h. con un anticuerpo metionina y las reveladas por
monoclonal contra la Hsp70 (Sigma inmunoblot con ECL, fueron leídas
Chemical, St Louis, USA, H-5147), para utilizando un densitómetro óptico
después lavarse en forma alternada por (Eagle Eye, Estategene Mitsubishi).
5 veces con solución de PBS y PBS- Para determinar la cantidad de proteína
Tween-20. Posteriormente, la sintetizada de nuevo durante el estrés,
35
membrana se incubó durante 1 h. con el valor obtenido de S se dividió entre
un segundo anticuerpo conjugado a el obtenido por ECL.
peroxidasa (Sigma Chemical, St Louis, Análisis estadístico: A cada banda de
USA, A-9044). Pasado el tiempo de proteína Hsp70 obtenida por Western
incubación, se procedió a lavar en la blot bajo las condiciones de estrés por
forma anteriormente señalada, para radiación, peróxido de hidrógeno y
después agregar a la membrana, un calor, se le realizó densitometría, y a
reactivo quimioluminiscente, ECL los valores numéricos obtenidos de
(Amersham Laboratories, esta, se le obtuvo la media y su
Buchinghamshire, England, RPN2106), desviación.
que al reaccionar con la peroxidasa
emite luz, la cual, se detectó mediante
una placa fotográfica (Dupont de
Neumors USA). Para el revelado de la
película se utilizó revelador Kodak GBX
# 616-0832 y fijador Kodak GBX #
616-2911.

6 Arch Med 2007; 3(3)


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Resultados y discusión su reparación y con ello proteger a la


En el presente trabajo, se célula del agente estresor en cuestión.
[8,33]
estudió el efecto estresante producido Además, la Hsp70 es fundamental
en células HeLa por los rayos gamma, en el preacondicionamiento a cierto
el peróxido de hidrógeno y el calor, a agente estresante, debido a que la
través de la expresión de la hsp70. La inducción de la Hsp70 se correlaciona
tolerancia que presentan los con la protección a daños
[11,34,35]
organismos a un agente estresante, subsecuentes.
[8]
puede ser natural o inducida, donde La sobreexpresión de la hsp70
participa la síntesis de las Hsp como un también se explica por la formación de
[32]
mecanismo de respuesta celular. radicales libres generados a partir de la
Las células HeLa en condiciones molécula de agua vía radiólisis; dichos
normales de cultivo, expresan de radicales libres se unen y forman entre
manera constitutiva a la proteína otros, moléculas reductoras como el
Hsp70, y cuando son expuestas a peróxido de hidrógeno que producen la
campos de radiación gamma, se desnaturalización de las proteínas,
incrementa su expresión. La cantidad siendo éste mecanismo de
de Hsp70 expresada en las células desnaturalización, el que dispara la
HeLa, está en función al tiempo de respuesta al estrés a nivel celular con la
[36]
exposición a los rayos gamma (Figura consecuente expresión de las Hsp.
1, Tabla 1, Figura 2B). Esta misma
Condición Cantidad
respuesta celular, se ha observado en
Relativa de
linfocitos humanos expuestos a campos
Proteína Hsp70
[16]
bajos de radiación gamma y Control 4.25 ± 0.18 (5)

[20]
campos más intensos. Se conoce Peróxido de Hidrógeno (800 11.28 ± 0.65 (5)

μM)
que una de las funciones de la hsp70 en
Peróxido de Hidrógeno 12.51 ± 0.37 (5)
condiciones de estrés, es unirse a
(1200 μM)
péptidos y proteínas dañadas para Rayos γ (t = 30 minutes) 4.23 ± 0.11 (5)

evitar su agregación, contribuyendo en Rayos γ (t = 40 minutes) 7.49 ± 0.19 (5)

Rayos γ (t = 50 minutes) 10.98 ± 0.16 (5)

Condición C A B 30’ 40’ 50’ 60’ Rayos γ (t = 60 minutes) 13.03 ± 0.13 (5)

Tabla I. Valores relativos de proteína Hsp70


70 kDa expresada en células HeLa con dos estresores,
Figura 1. Inmunodetección: ECL. Expresión de la rayos gamma y peróxido de hidrógeno. Estos
proteína Hsp70 en células HeLa expuestas a rayos valores fueron obtenidos por densitometría de
gamma y peróxido de hidrógeno. C (Células cada banda de proteína obtenida por Western
control). A y B (Células tratadas con 800 μM y blot (Figura 1).
1200 μM de peróxido de hidrógeno). 30, 40, 50,
60 minutos (células expuestas a un campo de
rayos gamma).

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Expresiónde la Hsp70 por radiacióngamma Expresión de la Hsp70 por así, las células HeLa se sometieron a
B peróxido de hidrógeno

A 15
diferente temperatura, encontrando un
20 10
10
0
5
0
incremento de la Hsp70 conforme se
Cont rol Hyd. Pe. 800 Hyd. Pe. 1200

aumentaba la temperatura (Figuras 3,


Control Gamma30 Gamma40 Gamma50 Gamma60
4.2 11.2 12.5
4. 2 4. 6 7. 4 10.9 13. 0

tabla 2).
Figura 2. Expresión de Hsp70 en células HeLa. (A)
Estresadas con peróxido de hidrógeno. (B) Cond. ºC 37 40 42 44 37 40 42 44

Estresadas con rayos gamma. Estos valores


fueron obtenidos por densitometría de cada 70 kDa
banda de proteína obtenida por Western blot
Soluble Insoluble
(Figura 1, Tabla 1)
Figura 3. Inmunodetección: ECL. Expresión de la
proteína Hsp70 en células HeLa estresadas con calor.
Fueron analizadas tanto la fracción soluble como la
Para demostrar en este trabajo
insoluble de cada extracto celular. 37ºC (Células
lo antes reportado y hacer una
control), 40, 42, 44ºC (Células estresadas con calor).
correlación entre el estrés por radiación
gamma y el inducido por un agente
Es evidente que existe un
oxidante, las células HeLa fueron
incremento mayor de la hsp70 cuando
estresadas con peróxido de hidrógeno,
las células son estresadas con calor,
donde se observó, un incremento en la
fenómeno reportado en células
expresión de la proteína Hsp70. El nivel [11,26,34]
estresadas con hipertermia,
de proteína Hsp70 se incrementó
mientras que con peroxido de
conforme se aumentó la concentración
hidrógeno, el nivel de expresión es
de peróxido de hidrógeno (Figura 1,
similar al encontrado por rayos gamma,
tabla 1, Figura 2A), que es congruente
recordando que durante la interacción
con lo reportado por Cotto et al.
de la radiación con la molécula de agua,
[37]
(1997). Con lo anterior, observamos
que la sobreexpresión de hsp70 Condición Cantidad Relativa
inducida con peroxido de hidrógeno, es de Hsp70

similar al encontrado por rayos gamma. Control Soluble 37°C 4.25 ± 0.18 (5)

Soluble 40°C 44.07 ± 0.52 (5)


También se ha reportado, que la
Soluble 42°C 6.58 ± 0.90 (5)
sobrexpresión de las Hsp confiere
Soluble 44°C 59.13 ± 1.10 (5)

protección contra la acción del peróxido Control Insoluble 1.39 ± 0.13


de hidrógeno (H2O2) y de oxiradicales Insoluble 40°C 3.60 ± 0.13 (5)

generados por drogas anticancerígenas. Insoluble 42°C 53.23 ± 0.66 (5)

[12,13, 38 – 42]. Insoluble 44°C 5.64 ± 0.14 (5)

Tabla II. Valores relativos de expresión de la


En el presente estudio,
proteína Hsp70 en células HeLa estresadas con
utilizamos un estresor control como es calor. Estos valores fueron obtenidos por

el calor, el cual, se conoce que induce densitometría de cada banda de proteína


[26,43,44] obtenida por Western blot (Figura 3).
la sobreexpresión de la hsp70,

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se producen radicales libres y la utilizados, no inducen un daño severo


subsiguiente producción de peróxido de que induzca un gran cantidad de
hidrógeno en la célula, por lo que proteínas desnaturalizadas.
podemos decir que las concentraciones En cambio con calor, estresor
usadas de peroxido son suficientes para utilizado en el presente estudio como
inducir un daño similar al encontrado control, ya que un inductor de la
[26,43,44]
por el estrés producido por la radiación expresión de la hsp70, se
gamma en las células HeLa. observó que en la fracción soluble, la
Con el fin de determinar, si los hsp70 solo se encontró a los 37, 40 y
agentes estresantes utilizados en el 44ºC, existiendo una ausencia de la
presente trabajo inducían la Hsp70 a los 42°C, mientras que en la
desnaturalización de proteínas celulares fracción insoluble, la hsp70 solo se
y con ello cambio en sus propiedades encontró a 42ºC (Figura 4).
bioquímicas de ser solubles en su
Expresión de Hsp70 por calor
estado nativo e insolubles cuando se
desnaturalizan, con un consecuente 80
Fracción
60 soluble
cambio en la localización de la hsp70, 40 Fracción
ya que esta asiste durante el estrés en 20 insoluble
0
la ayuda tanto a proteínas solubles pero Cont r ol 40 42 44

en mayor proporción a proteínas


4.2 44.0 6.5 58.3
1. 3 3.6 53.2 5.6

desnaturalizadas o insolubles; razón


por la cual, las células HeLa estresadas Figura. 4. Behavior of Hsp70 in HeLa cells

por rayos gamma, peróxido de stressed with heat. Blue line is Hsp70 in soluble
fraction; Pink line is Hsp70 in insoluble fraction.
hidrógeno y calor, se les analizaron
Estos valores fueron obtenidos por densitometría
cambios en la localización de las Hsp de cada banda de proteína obtenida por Western
tanto en la fracción soluble como la blot (Figura 3, Tabla II).

insoluble, en donde se encontró: La


radiación gamma y el peroxido de Lo anterior nos muestra que
hidrógeno inducen un incremento de la existe un daño importante en las
hsp70 en las células HeLa a nivel de proteínas a los 42ºC, donde la Hsp70 se
fracción soluble (datos anteriormente encuentra asociada a ellas, y que de
descritos). En el caso de la fracción alguna manera han perdido su
insoluble, al analizar la localización y características bioquímicas de ser
expresión de la proteína Hsp70, ésta no solubles, encontrándolas solamente en
se encontró en células estresadas con la fracción insoluble. Las proteínas
radiación gamma y con peróxido de dañadas por el calor son reparadas y
hidrógeno, indicándonos que éstos otras degradadas a través de las Hsp, y
estresores al nivel y concentración debido a esta función, es por lo que se

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observan cambios en la localización y Hsp70 por rayos gamma, es similar al


sobreexpresión de la Hsp70 en las producido por el peróxido de hidrógeno,
fracciones soluble e insoluble, ya que se mientras con calor, el daño es más
ha visto, que las Hsp protegen a la severo con un cambio en la distribución
célula durante el estrés, facilitando la de la hsp70 de la fracción soluble a la
reparación o degradación de proteínas insoluble a los 42°C.
dañadas después de un evento
[45]
estresante. Estudios hechos en Agradecimientos
mitocondrias se ha encontrado algo Proyecto apoyado por CONACYT al Dr.
similar, donde el choque térmico Sergio Hugo Sánchez Rodríguez.
protege selectivamente a las Contrato: 499100-5-I31456-N.
mitocondrias con una correlación
estrecha entre el grado de protección Referencias
mitocondrial y la concentración de 1. Welch WJ, Kang SH, Beckmann PR,
[46]
Hsp70. Esta protección es Mizzen AL. Response of Mammalian
confirmada en ratas expuestas a Cells to Metabolic Stress: Changes
choque térmico previo a una perfusión in Cell Physiolgy and
cardiaca con peróxido de hidrógeno, Structure/Function of Stress
donde provocó aumento en la Proteins. Current Topics in
[47]
concentración de la Hsp70. Microbiology and Immunology.
Es necesario realizar estudios 1991;167:31-50.
más profundos sobre la distribución de 2. Nollen, E.A.A. and Morimoto, R.I.
esta proteína en la células cuando son Heat shock response: cellular and
estresadas por calor a 42°C, y sobre molecular responses to stress,
todo, ver con que tipo de proteínas misfolded proteins, and diseases
sensibles a calor se encuentra asociada associated with protein aggregation.
la hsp70. In Wiley Encyclopaedia of Molecular
Medicine. John Wiley and Sons,
Conclusiones Inc., 2002; pp: 1553- 1563.
Los rayos gamma son un agente 3. Jolly, C. and Morimoto R.I. Role of
estresante en células HeLa, cuya the heat shock response and
respuesta ante este campo de radiación molecular chaperones in
es a través de la expresión de la oncogenesis and cell death. J. Natl.
proteína Hsp70. La cantidad de Hsp70 Cancer Inst.. 2000;92: 1564-72.
expresada está en función del tiempo 4. Lindquist S, and Craig EA. The Heat
de exposición a los rayos gamma. Así Shock Proteins. Annual Review of
mismo, se observó que el Genetics. 1988;22:631-637.
comportamiento en la expresión de la 5. Morimoto RI, and Milaski KL. Stress

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Fallo hepático fulminante asociado al uso de Fenitoína

Fulminant hepatic failure by Phenytoin toxicity

Autores: Illodo Miramontes, Gustavo; Vázquez Martínez, Alberto; López Pérez,


Angel; Insua Segovia, Pilar; Cid Manzano, Milagros; Fernández Gil, Nuria Gracia;
Mouriz Fernández, Lorena.
Servico de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor del Complexo
Hospitalario de Ourense
Contacto: Illodo Miramontes, Gustavo
E-mail: gillmir@hotmail.com

Resumen: Abstract:
Presentamos un caso de un varón 61 We present the case of a 61 year old
años con datos bioquímicos de hepatitis male who became hemodynamically
aguda grave asociados a disminución instable with decreased level of
del nivel de conciencia, fetor hepático, consciousness, tremor and increased
asterixis e inestabilidad hemodinámica hepatic enzymes in blood a few hours
pocas horas después de la after intravenous administration of
administración de fenitoína. En la phenytoin. A liver biosy revealed a
biopsia hepática realizada pocos días centrolobulillar necrosis. The drug was
más tarde se observó necrosis stopped and the patient made a full
centrolobulillar. La recuperación fue recovery. Phenytoin toxicity must be
completa con la retirada del fármaco. taken in account in patient who present
La toxicidad de la fenitoína se debe with acute liver failure.
tener en cuenta en casos similares de
insuficiencia hepática aguda grave. Key words: Phenytoin, Hepatitis,
Fulminant hepatitis.
Palabras clave: Fenitoína. Hepatitis.
Hepatitis fulminante.

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Introducción: nivel de conciencia, fetor hepático y


La fenitoína es un anticonvulsivante asterixis acompañados de hipotensión
utilizado en una gran variedad de arterial severa, taquicardia
patologías. supraventricular a 170 latidos por
Además tiene propiedades minuto y respiración superficial. El resto
antiarrítmicas y miorrelajantes. del examen físico era normal. Ante la
El mecanismo de acción terapeútica no necesidad de cuidados intensivos se
está claro, se ha descrito su efecto decidió ingreso en la Unidad de
sobre los canales iónicos celulares, Reanimación. Se procedió a intubación
activación del trasporte y estabilización orotraqueal, inicio de ventilación
de membrana. mecánica y soporte vasoactivo con
La fenitoína ha sido propuesta para aminas.
otros usos terapéuticos, pero su Los resultados de la analítica al ingreso
utilización ha sido limitada por sus en reanimación fueron:
múltiples efectos adversos e interacción Bioquímica: glucosa 200 mg/dl, urea 28
con otras drogas [1]. mg/dl, creatinina 1.1 mg/dl, sodio 136
Los fármacos y tóxicos son causas bien mmol/l, potasio 4.3 mmol/l, aspartato
conocidas de fallo hepático fulminante. aminotrasferasa (GOT) 7163 UI/l,
La hepatotoxicidad inducida por alanina aminotrnasferasa (GPT) 795
fenitoína está bien descrita pero existen UI/l, gamma/glutamil transferasa
muy pocos casos bien documentados de (GGT) 166 UI/l, lactato deshidrogenasa
hepatitis aguda grave inducida por 955 UI/l, bilirrubina 3 mg/dl.
fenitoína [2]. Hemograma: Hemoglobina 11 g/dl,
Se presenta un caso de hepatitis hematocrito 30.2%, plaquetas 99,0
fulminante asociada al uso de fenitoína. mil/ul, leucocitos 7.70 mil/ul.
Coagulación: Tiempo Protrombina 19.9
Caso clínico: seg, actividad protrombina 38%, INR
Varón de 61 años sin antecedentes de 1.9.
interés que ingresó en el Unidad de Las serologías del virus de la hepatitis A
Neurocirugía por hematoma epidural no (IgM), hepatitis B (HBsAg y anti-HBc),
quirúrgico tras caída secundaria a hepatitis C, hepatitis E, virus Herpes
síncope. Al ingreso exploración simplex (IgM), virus Epstein-Barr (IgM)
neurológica sin focalidad (Glasgow y Citomegalovirus (IgM) fueron
Coma Scale 15). Inicialmente se decidió negativas. El RNA del virus de la
tratamiento conservador y profilaxis hepatitis C era negativo en suero por
anticomicial con fenitoína endovenosa a PCR. Los anticuerpos antinucleares,
dosis de 125 miligramos cada 8 horas. antimúsculo liso y antimitocondriales
A las 48 horas presentó disminución del fueron negativos. La cuantificación en

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suero de IgG, IgA, IgM, hormonas en evolución con necrosis


tiroideas, ferritina, ceruloplasmina y centrolobulillar (Figura 2).
alfa-1-antitripsina estaba dentro de la
normalidad.
Los niveles de fenitoína sérica fueron de
25.6 ug/ml.
La radiografía de tórax y la ecografía
abdominal no mostraban
Figura 2. Biopsia hepática realizada al noveno día
anormalidades.
de ingreso. Se observan datos de hepatitis aguda
En el TAC cerebral presentaba un en evolución, con necrosis centrolobulillar
hematoma epidural témporo-parietal (hematoxilina - eosina, 60x).

izquierdo de 10 mm de espesor ya
presente el el TAC del ingreso. Dada la resolución del cuadro se decidió
su traslado a la Unidad de Neurocirugía.
El posterior seguimiento confirmó la
total resolución de las anomalías
bioquímicas.

Discusión:
La fenitoína fue sintetizada en 1908 por
Bilz, pero su actividad anticonvulsivante
no fue descubierta hasta 1938. Desde
entonces es el fármaco más utilizado
para el tratamiento de las convulsiones,
estando indicada en las crisis
Figura 1. Hematoma epidural témporo-parietal
tonicoclónicas generalizadas, crisis
izquierdo
parciales, convulsiones focales y

Ante la sospecha de FHF inducido por neuralgia del trigémino. Aunque

fenitoína se decidió su retirada. químicamente esta relacionada con los

A partir de entonces mejoría clínica y barbitúricos, no pertenece a esa clase

progresiva normalización de de fármacos. La fenitoína tiene también

marcadores de daño hepático, propiedades antiarritmicas tipo IB y fue

permitiendo la retirada de apoyo el antiarrítmico de elección en la

respiratorio y hemodinámico a los 8 intoxicación digitálica antes de la

días. El nivel de conciencia volvió a la utilización de los fragmentos Fab [1]. La

normalidad. fenitoína es un ácido débil con un pKa

Se realiza biopsia hepática percutánea de 8.3. Su absorción en un medio ácido

observándose datos de hepatitis aguda como el estómago es muy baja,

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absorbiéndose fundamentalmente en el fármaco. Generalmente, los niños lo


duodeno. Los niveles pico se alcanzan metabolizan rápidamente, y por lo
de dos a ocho horas después de la tanto su vida media es más corta que
administración de una dosis oral. En los en los adultos. En estos últimos, la vida
casos de intoxicación, la absorción media de la fenitoína es de 22 horas.
puede mantenerse hasta 7 días Aunque esto es extraordinariamente
después, debido a la disminución del variable, con un rango entre 4 horas y
vaciamiento gástrico y a la formación varios días. Esto puede ser debido a
de farmacobezoar [3]. disfunción hepática, inducción
El 90% de la fenitoína se metaboliza a enzimática o factores genéticos.
nivel del sistema enzimático Estas manifestaciones, por lo general,
microsomial hepático. El principal remiten al suspender el tratamiento,
metabolito, es un derivado aunque en la literatura se encuentran
parahidroxifenilo que es inactivo. descritos varios casos con un desenlace
Seguidamente, los metabolitos sufre un fatal [2,6].
proceso de glucuronoconjugación La hepatitis inducida por fenitoína fue
siendo excretados por la bilis y descrita por primera vez en 1941 por
posteriormente por la orina. Mandelbam et al., tres años después de
Los efectos adversos producidos por la su introducción como fármaco
fenitoína son relativamente frecuentes anticonvulsuvante. Su incidencia es
y presentan gran variedad de menor del 1% [7]. De acuerdo con una
manifestaciones. Pueden afectar al reciente revisión de 50 casos de
tracto gastrointestinal: vómitos, hepatotoxicidad por fenitoína, su
constipación, dolor epigástrico, aparición en adultos se produce dentro
anorexia y pérdida de peso; al sistema de las seis primeras semanas de
nervioso central: nistagmo, confusión terapia. La distribución por edades es
mental, ataxia, visión borrosa, diplopía, similar, y su incidencia es mayor en
insomnio y dolor de cabeza, o gente de raza negra. El daño hepático
afectaciones cutáneas: rash es principalmente citotóxico, con una
morbiliforme y raramente dermatitis de necrosis extensa hepatocelular, aunque
distintas etiologías, lupus eritematoso o la hepatitis colestásica y granulomatosa
incluso síndrome de Stevens Johnson. también han sido descritas. Establecer
Es conocida también la hiperplasia el diagnóstico puede ser difícil, y
gingival producida por fenitoína, la requiere la exclusión de otras causas de
hipertricosis o afectaciones hepáticas daño hepático. La biopsia hepática es la
de distinta gravedad [4,5]. principal prueba usada en el
Existe una alta variabilidad genética en diagnóstico. En nuestro paciente la
la tasa de metabolización de este biopsia hepática mostraba cambios

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compatibles con el diagnóstico de Recomendations for usage. JAMA 1983;


hepatitis inducida por drogas, con 249: 762-765.
necrosis hepatocelular, inflamación e 4. Silverman A K, Fairley J, Wong R C,
infiltración portal por linfocitos y Dallas T X, Rochester N Y y Davis C A.
eosinófilos y algunas lesiones Cutaneous and inmunologic reactions to
granulomatosas. El mecanismo de la phenytoin. J Am Acad Dermatol 1988;
hepatotoxicidad es desconocido aunque 18: 721-41.
se han propuesto diferentes teorías, 5. Haruda F. Phenytoin
entre las más comunes destacan la hypersensitivity: 38 cases. Neurology
hipersensibilidad y la formación de 1979; 29: 1480-1485.
metabolitos tóxicos [8,9,10]. 6. Pezzimeenti J F y Hahn A L. Anicteric
Se presenta un caso de hepatitis aguda hepatitis-induced by diphenylhydantoin.
grave inducida por fenitoína Arch Inter Med 1970;125: 118-20.
demostrada histológicamente en el que 7. Mandelbaum H, kane L J. Dilantin
se descartan otras posibles causas: sodium poisoning: report of case with
infecciosas, tóxicas, inmunológicas y dermatitis exfoliativa, pyrexia and
metabólicas. Los datos de encefalopatía hepatic an splenic enlargement. Archive
aguda como signo de insuficiencia Neurology Psychiatric. 1941; 45: 768-
hepática, el descenso en la tasa de 771.
protrombina permitirían clasificarlo 8. Smythe M A, Umstead G S.
como fallo hepático fulminante de Phenytoin hepatotoxicity: a review of
acuerdo con los criterios de O´Grady the literature. Drug intell and clin
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Complications of intravenous phenytoin
for acute treatment of seizures:

5 Arch Med 2007; 3(3)


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La variante de la Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. ¿Riesgo, incertidumbre


o seguridad en el uso de la sangre y de sus hemoderivados?

The variant Creutzfeldt-Jakob Disease. Risk, uncertainty or safety in the use of the blood
and blood derivatives?

Autor: Antonio Liras


Departamento de Fisiología, Universidad Complutense de Madrid, y Comisión Científica de la Real
Fundación “Victoria Eugenia” de Hemofilia.
Contacto: Antonio Liras. Apdo. Correos 313. 28230 Las Rozas de Madrid. email: aliras@hotmail.com

Resumen Abstract
Ha transcurrido ya mucho tiempo desde que Quite a long period of time has elapsed
el médico francés Juan Bautista Denys since the French physician Jean-Baptiste
llevara cabo, en 1667, la primera Denys carried out the first successful blood
transfusión exitosa de sangre a un ser transfusion to a human being. Using bird
humano. Utilizando plumas de ave como feathers as canules, sheep blood was
cánulas, se transfundió sangre de oveja a un transfused to a young man which died soon
joven pero éste sobrevivió poco tiempo a la after Denys’ treatment and Denys was
curación de Denys que fue acusado de accused of murder. Now, in the XXI century,
asesinato. Ahora en nuestro siglo XXI, el the biotechnology century, we face new
siglo de la Biotecnología, nos encontramos challenges in Medicine. New emerging and
con nuevos retos en Medicina. La aparición reemerging diseases like the Creutzfeldt-
de las llamadas enfermedades emergentes y Jakob disease (CJD) or “mad cow disease”
reemergentes como es la Enfermedad de and its human variant (vCJD), challenge the
Creutzfeldt-Jakob (ECJ) o “mal de las vacas biosafety aspects of a widely extended and
locas” y su variante (vECJ) en humanos, extremely useful technique as is the
hacen replantearse aspectos relativos a la perfusion of blood, of its derived
bioseguridad de una técnica tan extendida y components and of other pharmacologic
tan útil a la vez como ha sido la perfusión de products obtained from plasma. To face new
sangre, de sus derivados componentes o de challenges we need new and future
los productos farmacológicos que se prevention strategies.
obtienen de su plasma. A nuevos retos, Key words: Creutzfeldt-Jakob`s Disease;
nuevas y futuras estrategias para la blood; prions; haemophilia.
prevención. Period of revision: 1990-2007.
Palabras clave: Enfermedad Creutzfeldt-
Jakob; sangre; priones; hemofilia.
Periodo de revisión: 1990-2007.

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Hemoterapia: Pasado, presente y durante unos meses a los afectados que


enfermedades emergentes pudieran ser posibles donantes de sangre.
Desde hace más de 20 años, la La situación actual es muy diferente. Miles
hemoterapia se ha basado en lograr la de inmigrantes y emigrantes se trasladan
máxima seguridad de las transfusiones de en pocas horas, cada vez más y de forma
sangre total, de sus componentes o de los exponencial, por todo el mundo y el
derivados plasmáticos ya que la Trypanosoma cruzi puede llegar en el 50%
disponibilidad de una sangre segura y de los inmigrantes que proceden de zonas
fiable constituye un factor crucial para el endémicas para este agente. Pero quien
progreso de la medicina y el dice Trypanosoma puede decir Babesia,
mantenimiento de la Salud Pública. Esta Leishmania, Virus del Nilo, Virus de la
inquietud nacía en aquel entonces cuando, Gripe Aviar, Síndrome Respiratorio Agudo
aproximadamente, 1 de cada 100 unidades o Virus Chikungunya. En otras palabras, las
de sangre transmitía el virus de la enfermedades emergentes y reemergentes
inmunodeficiencia humana (VIH) o el virus que condicionan, extraordinariamente, la
de la hepatitis C (VHC). seguridad transfusional (2).
A pesar de las mejoras introducidas desde Porque la realidad, como bien define Zessin
aquella primera transfusión de Denys (1), (3), es que estamos ante la “livestock
en cuanto a la selección de los donantes y revolution” o lo que es lo mismo
en cuanto a las innovaciones tecnológicas, “revolución del ganado” y la globalización,
tanto serológicas como de detección de que se caracterizan por un aumento del
agentes infecciosos mediante las técnicas libre intercambio de animales y de
de amplificación de ácidos nucleicos, productos alimenticios. Las condiciones de
debemos permanecer todavía muy atentos la vida moderna son una consecuencia de
para prevenir futuras y potenciales la globalización que determina en muchos
catástrofes iatrogénicas, porque no en de los casos la prevalencia de ciertos
vano se calcula, por ejemplo, que 1 de factores responsables de las llamadas
cada 2000 transfusiones de plaquetas enfermedades emergentes. Así, se puede
podrían contener agentes infectivos. El hablar de ciertos cambios ecológicos tales
paludismo o el dengue se están como aquellos debidos a la agricultura o al
convirtiendo en un nuevo problema de desarrollo económico o fruto de
Salud Pública que afecta también a la anormalidades climáticas, cambios
seguridad transfusional. Hace no muchos demográficos humanos o de
años estas infecciones se asociaban a los comportamiento, viajes, comercio,
viajes exóticos y esporádicos y que se tecnología e industria, adaptación y
solucionaban manteniendo en cuarentena cambios en los microorganismos, y la falta,
en general, de medidas relacionadas con la

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Salud Pública. En lo que respecta a los convencionales y, más recientemente, de


agentes patógenos una característica enfermedades por priones (4, 5).
llamativa de las enfermedades emergentes Hasta hace 30 años la más conocida, la
y reemergentes es el aumento del rango Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ),
de diversidad que ahora existe desde las era una forma rara de demencia
bacterias, rickettsias, hongos, protozoos, desconocida para muchos facultativos.
helmintos, hasta las proteínas (priones) Ahora el nombre nos es familiar, y ello ha
pasando por los virus. sido debido a la aparición en 1996, de la
De esta forma, la perspectiva Encefalopatía Espongiforme Bovina (EEB)
epidemiológica no permite una predicción y más conocida como Enfermedad de las
prevención a largo plazo respecto a la “vacas locas”. La posible asociación de la
mayor parte de los nuevos patógenos, y nueva variante en humanos de la
más bien sólo ofrece una estimación Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (vECJ)
teórica y grosera de los riesgos para una con la EEB convierte a esta rara
determinada población de patógenos. La enfermedad en centro de atención de
correlación mínima entre la producción autoridades sanitarias, de profesionales de
animal, las enfermedades de origen animal la asistencia médica y de la población en
y las enfermedades humanas exige general. Además, el hecho de que la vECJ
reconsiderar conceptos, métodos y pueda suponer un riesgo en transfusiones
estructuras, estableciendo nuevas medidas de sangre y sus derivados, ha causado
para la coordinación de situaciones de cierta intranquilidad social.
emergencia contra las enfermedades que Las Encefalopatías Espongiformes
traspasan las barreras ínter especie. Transmisibles (EET) tienen como causa un
agente infeccioso si bien también se puede
Encefalopatías Espongiformes presentar como enfermedad genética o
Transmisibles esporádica. Su denominación se basa en
La Encefalopatía Espongiforme Bovina dos de sus principales características: la
(EEB) ha puesto de actualidad a un espongiosis cerebral y la transmisibilidad.
conjunto de enfermedades que afectan a En humanos, pueden presentarse la
los animales y al hombre. A lo largo del Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ) en
tiempo estas enfermedades han recibido sus formas esporádica, iatrogénica y
diferentes denominaciones, algunas poco familiar; el Kurú; la Encefalopatía de
rigurosas desde un punto de vista Gerstmann-Sträussler-Scheinke (GSS); el
académico, que aludían al presumible Insomnio Familiar Letal (esporádica o
agente causal, todavía hoy familiar) (FFI/SFI) y la variante de la
insuficientemente conocido. Así, se habla Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (vECJ)
de enfermedades causadas por virus que es exclusiva de humanos.
lentos, por viroides, viriones o virus no

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Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob aunque es muy posible que se encuentren


La Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ) alterados los mecanismos de biogénesis
afecta al cerebro produciendo la celular de estas proteínas que controlan el
desestructuración total neuronal haciendo “tráfico” intracelular, el plegamiento o el
que el cerebro presente una apariencia de direccionamiento extracelular (7). También
esponja y pierda toda su funcionalidad se encuentra en estudio la reciente
nerviosa (6). Se trata de una enfermedad hipótesis de que la infección por priones
de naturaleza degenerativa y de pronóstico pueda requerir el contacto íntimo entre un
fatal cuya prevalencia es, determinado tejido, como pudiera ser el
aproximadamente, de una persona por muscular, y neuronas o terminaciones
millón a nivel global. En España, en el año nerviosas infectadas (8). Tampoco se sabe
2006, se registraron 30 casos de ECJ. Esta si una pequeña cantidad de prión puede
enfermedad puede darse de forma ser determinante para padecer la
esporádica (idiopática), hereditaria o enfermedad, aunque se puede intuir, como
adquirida. El 80-90% de los casos en el para cualquier otro tipo de infección, que
mundo son del tipo esporádico. La ECJ es su desencadenamiento pueda ser dosis
un mal neurológico transmisible secundario dependiente o dependiente de otros
a implantes de duramadre, córnea o cofactores (9).
tratamientos con hormona de crecimiento Hasta el momento actual, se han descrito
de origen hipofisario, fundamentalmente. tres causas para la ECJ: i) esporádica o
El agente causal es una proteína llamada espontánea que es la más habitual,
prión (PrP). Si bien los casos hereditarios e representando el 85% de todos los casos;
infecciosos están perfectamente ii) familiar o hereditaria en la que
documentados, la causa de la aparición del interviene un componente genético que se
prión se desconoce en la mayor parte de trata de una mutación puntual en el gen
los casos informados. Los síntomas son los que codifica la proteína del prión y que
típicamente neurológicos que afectan al hace que ésta se pliegue defectuosamente,
movimiento, así como somnolencia precipite y desestructure el cerebro, y iii)
extrema y una máxima torpeza. Los grados iatrogénica que se produce cuando se
más graves de la enfermedad pueden adquieren los priones bien por la dieta en
cursar con síntomas psiquiátricos como carne de animales afectados o de sus
puede ser un estado severo de demencia. derivados, por transplantes o bien por la
Aunque se han investigado mucho, durante administración de sangre o derivados que
los últimos años, los aspectos bioquímicos contienen priones y que proceden de
y de replicación de los priones, mucho personas que ya padecen la enfermedad o
queda todavía por saber sobre los que se encuentran asintomáticas. La
mecanismos moleculares que dan lugar a variante de la Enfermedad de Creutzfeldt-
la neurodegeneración del sistema nervioso,

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Jakob (vECJ) se trata de la forma en que lo desconozca. Esto unido a la


humanos del “mal de las vacas locas”. imposibilidad de realizar una prueba
El agente causal es una proteína infecciosa diagnóstica sistemática a los donantes,
denominada prión que no se inactiva por hace de éstas personas, donantes de alto
los métodos antivirales habituales (10). riesgo desde el punto de vista de Salud
Estos nuevos agentes infecciosos se Pública. Además, tampoco, hoy por hoy,
transmiten a través de la sangre ya que se existe un tratamiento para la curación de
encuentran adheridos a la membrana la enfermedad y el desenlace es fatal. Tan
externa de los linfocitos. Además, son solo se ha descrito una prolongación del
difícilmente filtrables, es decir, no se tiempo de incubación de la enfermedad, al
retienen, debido a su muy pequeño reducir la acumulación del prión en el
tamaño, en los filtros convencionales de cerebro, administrando pentosal polisulfato
esterilización. Por otra parte, ya que son por vía intraventricular (11).
proteínas que, con su estructura normal, El prión (PrP) en su forma normal (PrPc),
se encuentran en el organismo de forma cuya función se desconoce, se localiza en
fisiológica y no patológica, no se reconocen el cerebro y en otras regiones del
como extrañas por el organismo ya que organismo en el hombre y en muchos
conservan las regiones antigénicas animales. La proteína anormal del prión o
intactas, por lo que no se genera una PrPsc, es químicamente idéntica a la forma
respuesta inmunológica eficaz de rechazo. normal pero su conformación espacial es
Esta enfermedad presenta un periodo diferente, haciéndola resistente a los
ventana o asintomático que puede ser muy procesos de degradación normal en la
largo, de hasta 40 años, teniendo en célula e induciéndose su acumulación en
cuenta que niños que recibieron la varios tejidos, especialmente en el sistema
hormona del crecimiento en los años 60´ y nervioso central donde se produce el daño
que se obtenía de la hipófisis de cadáveres, más severo (12). Además, los priones se
ahora están desarrollando la vECJ. De este transmiten a través de la sangre (13). El
hecho se deriva una problemática progreso de la enfermedad se caracteriza
difícilmente controlable relacionada con la por una pérdida de tejido neuronal que da
calidad de las donaciones ya que además, lugar a un aspecto del cerebro de esponja
hoy por hoy, no está disponible una prueba característico. Un hecho importante es que
“in vitro” para realizar en sangre y detectar no hay respuesta perceptible por parte del
los priones, pudiéndose tan solo realizar el sistema inmune contra el prión anómalo,
diagnóstico por biopsias de tejido nervioso aún teniendo una conformación espacial
o por biopsia “postmorten”. diferente. Por otra parte, la proteína
Es fácil imaginar, por tanto, la situación de anormal del prión es resistente a la mayor
un donante de sangre que se encuentre en parte de los métodos usados para inactivar
el periodo asintomático de la enfermedad y bacterias y virus. Como consecuencia de

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esto, los priones no se inactivan El primer caso de EEB en humanos surge


totalmente por el calor, la luz ultravioleta u en 1994, una década después de su
otros procedimientos estándares de aparición en las vacas. En 1996 se
esterilización, tales como el hipoclorito describe, por primera vez, una nueva
sódico en las concentraciones habituales. enfermedad, relacionada con la EEB, que
El autoclavado simple (un solo ciclo) no se define como variante de la ECJ (vECJ)
sirve para desnaturalizar la proteína cuyo origen era o podía ser el consumo de
anormal del prión presente en los carne de vacas infectadas por la EEB sobre
instrumentos quirúrgicos. la base de la coincidencia espacio-temporal
La proteína anormal inicial del prión se y en contra de la idea de que las EET
puede producir espontáneamente animales no afectaban al hombre. En los
(explicación posible para la ECJ últimos años numerosas pruebas
esporádica); estar ligada a una experimentales han demostrado que la
anormalidad genética heredada del gen PrP vECJ es la manifestación en humanos de la
(ECJ familiar); o adquirirse a través de EEB a través de lo que ya se denomina
material biológico de personas infectadas o “salto de las barreras inter-especie”.
por productos derivados del plasma (ECJ El número de casos de EEB, alcanza su
iatrogénica). Es de destacar que una gran máximo (cerca de 200000 vacas) en 1992,
proporción de los pacientes con ECJ y disminuye hasta una casuística mínima
esporádica y la vECJ presentan el en 1998, dejando una cascada
polimorfismo del codón 129 epidemiológica de la vECJ, en humanos,
(metionina/metionina) que se trata de un debido al consumo de productos bovinos
factor genético condicionante (14). Este contaminados, que no se restringió al
genotipo, que está presente en el 40% de Reino Unido ya que han surgido casos en
la población general, probablemente otros países ya sea como resultado de la
predispone a la conversión del prión importación de animales enfermos o de
normal en el anormal que se asocia a la suplementos dietéticos como es el caso de
enfermedad. las harinas cárnicas.
En los casos en que se desarrolla la Parece tratarse de una enfermedad con
enfermedad se produce un cambio características clínicas y anatomo-
conformacional del prión lo que favorece el patológicas propias y claramente
acumulo de la proteína priónica en las diferenciales respecto a la ECJ clásica o
células neuronales, hecho que altera su esporádica. Aparece en adultos más
función y desemboca, finalmente, en la jóvenes con un desarrollo más lento, de
vacuolización del tejido cerebral. unos 14 meses frente a los 4 de la ECJ
clásica. La ECJ clásica se presenta a nivel
Variante de la Enfermedad de mundial con una incidencia de 1 caso por
Creutzfeldt-Jakob (vECJ) millón de habitantes y por año, mientras

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que la vECJ se restringe, por ahora, casi en laboratorio de Ingeniería Genética y


la totalidad de los casos, al Reino Unido. La Biología Molecular, a partir de
ECJ clásica se manifiesta con un cuadro de determinadas células de mamífero,
demencia o ataxia de progresión rápida, convenientemente modificadas con los
mientras que la vECJ cursa como genes correspondientes de Factor VIII o
enfermedad psiquiátrica, con o sin Factor IX.
síntomas sensitivos, de evolución lenta La historia de los factores plasmáticos y
hasta el estadio neurológico grave. Las recombinantes es claramente diferente
fases finales de ambas enfermedades son desde el punto de vista de la seguridad
muy similares (15). farmacológica. Así, los factores
Desde la aparición del primer caso de la plasmáticos, tan solo a los 11 años desde
vECJ, se han referido ya 162 casos en el el inicio de su utilización, ya habían
Reino Unido, 21 en Francia, 4 en Irlanda, 1 desencadenado la gran pandemia
en Italia, 3 en Estados Unidos, 1 en iatrogénica de la infección por el virus de la
Canadá, 1 en Arabia Saudita, 1 en Japón, 2 inmunodeficiencia humana (VIH) y, poco
en Holanda, 1 en Portugal y 1 en España más tarde, en los años 90, por el antes
(16). mal llamado virus de la hepatitis no A, no
B y que ahora conocemos como el virus de
Factores plasmáticos de la coagulación la hepatitis C (VHC). Ambas infecciones
y la variante de la Enfermedad de han causado miles de muertes en la
Creutzfeldt-Jakob en el tratamiento de población hemofílica diezmando en más de
las hemofilias la mitad el número de pacientes
En la década de los años 70´ la hemofilia hemofílicos en todo el mundo. Todavía,
se comenzó a tratar con concentrados de estos dos tipos de virus, a pesar de
factores VIII o IX que se obtenían encontrarse inactivados en los
mediante el fraccionamiento de plasma concentrados plasmáticos, causarán
humano. Después, hacia los años 90´, muchas más muertes a corto y largo plazo,
comenzaron a comercializarse los factores debido a las resistencias que se producen
recombinantes —los mal llamados factores frente a los fármacos antirretrovirales,
sintéticos— que se obtienen, en un debido a los efectos adversos acumulativos
de estos fármacos (fundamentalmente
fallos renales, pancreáticos o de infarto de
miocardio por aumento del colesterol en
pacientes relativamente jóvenes), y por la
derivación a cirrosis hepática y
hepatocarcinomas en ese 60% de
pacientes que no responden a los
tratamientos actuales.

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En contrapartida a esta trágica historia de Desde el inicio de la aparición de la vECJ,


los productos plasmáticos, se encuentran en el Reino Unido, se especuló con el
los factores recombinantes que ofrecieron riesgo teórico de la transmisión por la
la esperanza y la tranquilidad en el sangre y los hemoderivados. Aunque la
tratamiento de la hemofilia, pero sobre evidencia epidemiológica no sugería que la
todo seguridad que se ha consolidado forma esporádica se pudiera transmitir por
sobre la base de no haberse producido la vía sanguínea, sí se reconoció, en
todavía ningún acontecimiento adverso cambio, la posible transmisión por esta vía
infectivo o de otro tipo, ni leve ni grave, en de la nueva variante de la ECJ debido a sus
sus casi ya 17 años de aplicación en la características, en comparación a la forma
clínica hemofílica. clásica, especialmente en lo que se refiere
La historia de los factores plasmáticos se a la implicación del sistema linforreticular.
pensó que podía cambiar con la aplicación, Esta hipótesis se demostraba después, en
desde finales de los años 80´, de los diciembre de 2003, cuando se confirmaba
métodos de inactivación viral por calor y el contagio en un paciente por una
después, a finales de los 90´, con los transfusión de concentrados de hematíes;
métodos de doble inactivación a altas después fue un segundo caso en julio de
temperaturas y con solventes-detergentes, 2004, un tercero en 2006 y el más reciente
pero esto no fue así. Nuevas amenazas en enero de 2007.
han surgido y surgirán con las llamadas En el caso de España se desató la
enfermedades emergentes, fomentadas intranquilidad cuando en 2005 se
por el extraordinario movimiento anunciaba el primer caso de la vECJ en una
demográfico del hombre, que son capaces mujer. Este caso hubiera pasado
de atravesar, incluso, las barreras inter- inadvertido si no se hubiera dado la
especie de animales a hombre. Esto ha circunstancia de que aquella mujer,
hecho que los factores plasmáticos, que ya fallecida por esa enfermedad, había sido
eran y son muy seguros frente a virus con donante de sangre en España durante
cubierta lipídica como el VIH o el VHC, se varios años. Su sangre se utilizó para el
vuelvan de nuevo vulnerables a nuevos fraccionamiento de plasma y se obtuvieron
agentes infecciosos como puede ser la entre otros fármacos diversas
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. inmunoglobulinas, concentrados de
Entre los años 1997 y 2000 los Servicios plaquetas y de hematíes, así como
Nacionales de Bancos de Sangre y la concentrados de Factor VIII plasmático
Agencia de Protección de la Salud del Reino para el tratamiento de la hemofilia A. La
Unido (17), notificaron la existencia de compañía farmacéutica española de
donantes de sangre que habían fraccionamiento que preparó este factor no
desarrollado la vECJ con posterioridad a la dio la señal de alarma o si la dio aseguró
donación de sangre. que no existía riesgo de contagio ni de

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padecer la vECJ, así que todos los lotes proceso de producción, y vii) cantidad de
que se prepararon de Factor VIII, a partir producto que ha utilizado el paciente. En
del plasma contaminado por priones, se síntesis, el posible bajo riesgo de infección
administraron íntegramente a pacientes de dichos concentrados se debe
hemofílicos. El resultado, más de 300 parcialmente a dos factores, de una parte,
hemofílicos, de nueve Comunidades a la dilución de una donación contaminada
Autónomas, utilizaron el producto. con miles de donaciones “limpias” en el
mismo lote de plasma, y de otra, al propio
Riesgo de infección y de desarrollo de proceso de fabricación, si incluye pasos
la variante de la Enfermedad de que eliminen el agente infeccioso tales
Creutzfeldt-Jakob a través de la como la leucodepleción, la precipitación
sangre y de los productos derivados selectiva, la nanofiltración y la
del plasma cromatografía de intercambio iónico.
Se ha demostrado experimentalmente, en No se pueden ofrecer datos que
modelos animales, que los priones se cuantifiquen el riesgo de infección a través
encuentran presentes en la sangre y que de los productos plasmáticos ya que se
se transmiten por esta vía (12, 13). desconocen muchas cuestiones sobre los
Además, las células blancas —que se agentes patógenos que producen la
pueden encontrar en los concentrados de enfermedad. Aún así, sí se puede hacer
hematíes y otros componentes sanguíneos una estimación del riesgo, entendida ésta
para uso transfusional— presentan una como una valoración sobre la base de
infectividad igual que el plasma (18). Por modelos teóricos epidemiológicos muy
esta razón, existe un riesgo de contagio a complejos. Esta estimación será, por tanto,
través de los instrumentos quirúrgicos, a tan solo, una orientación para tomar
través de un trasplante, por transfusión de precauciones especiales a efectos de Salud
sangre o por el tratamiento con productos Pública y para evitar cualquier transmisión
derivados de un plasma contaminado. posible de la vECJ, o para llevar a cabo un
Según Farrugia (19), los parámetros que seguimiento clínico y racional de los
afectan al riesgo son, esencialmente, los pacientes que han sido receptores de
siguientes: i) número de donaciones; ii) productos contaminados con priones.
porcentaje de donantes de sangre Se considera riesgo probable cuando se
infectados por la vECJ; iii) volumen de han recibido productos derivados de un
plasma por donación; iv) número de plasma de donantes que desarrollaron
unidades infectivas de la vECJ por mL de posteriormente la vECJ. En otoño de 2003
plasma; v) número de unidades de se llevó a cabo por la consultora “Det
producto elaboradas en el proceso de Norske Veritas” (DNV) (20), una
producción; vi) reducción logarítmica del estimación del riesgo de infección por
número de unidades infectivas durante el priones cuando se utilizan factores

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plasmáticos, datos de riesgo que se han los concentrados de Factor VIII y de Factor
aceptado por el Comité Consultivo de las IX que se obtienen a partir de los
Encefalopatías Espongiformes (SEAC), por crioprecipitados y criosobrenadantes
el Comité para la Seguridad Microbiológica respectivamente, se considera que
de la sangre y de tejidos, y por el Comité presentan un riesgo de medio a alto
para la Seguridad de los Medicamentos. respecto a la vECJ si es que el plasma
Este cálculo de riesgo es el que se acepta hubiera estado contaminado por priones.
todavía hoy como único dato de referencia Con respecto a la albúmina que se utiliza
(19). como estabilizante de los concentrados
En la actualidad a pesar de los eficaces recombinantes de Factor VIII, se considera
métodos de inactivación que se aplican a de riesgo bajo.
los factores plasmáticos, no se puede decir El riesgo es bajo si se tienen en cuenta
que estos productos sean totalmente todas aquellas fases de aclaramiento, o de
seguros ya que siempre se preparan a disminución del riesgo, que se pueden dar
partir de miles de donantes de sangre y, durante el proceso de preparación de los
en estas circunstancias, las enfermedades concentrados y que atenúan los niveles de
emergentes no son controlables. Hoy día prión. Aún así se debe ser cauteloso y
los factores plasmáticos sólo son seguros tomar precauciones adicionales para
frente a aquellos virus que presentan proteger mejor a la población hemofílica.
cubierta lipídica ya que éstos son sensibles Lo que sí se sabe es que el tiempo o
a los métodos que utilizan solvente- periodo asintomático antes de que
detergente y calor. No sucede lo mismo aparezcan los primeros síntomas de la
con aquellos virus que no presentan esta enfermedad puede ser muy largo, de hasta
cubierta, como es el virus de la hepatitis A 10 o 20 años, y también se sabe, ya que
(VHA) o el parvovirus B19, u otros se ha demostrado en modelos animales,
emergentes de este tipo que puedan que la vECJ sí se transmite realmente a
surgir. Por supuesto los métodos de través de la sangre. Se deberán, por tanto,
inactivación viral actuales no sirven para tomar medidas alternativas mediante
los priones que son resistentes a todos tratamientos que no impliquen la
estos métodos. Estas circunstancias no se utilización de productos derivados del
dan, por el contrario, con los factores de plasma, véanse los productos
origen recombinante. recombinantes, al menos, hasta que se
Aunque la estimación del riesgo varía en conozca el mecanismo íntimo de contagio
función de los pasos de aclaramiento de —niveles de prión, vías de transmisión— y
priones durante el fraccionamiento del se establezca la fiabilidad de los métodos
plasma y dependiendo de los distintos de aclaramiento de priones. Será
autores y las distintas formas de determinante conseguir una prueba de
preparación de los hemoderivados (21-24), detección de los priones en la sangre para

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descartar a los donantes de sangre población de no consumir carne o


portadores de la vECJ. Lo que sí está claro, productos derivados de animales
sin ser ninguna novedad en Medicina, es infectados. También se adoptarán aquellas
que existe un riesgo y que en ningún caso propias de toda buena práctica clínica
se podrá pensar que es cero o inexistente. dirigidas a la “bioseguridad” como son la
Aún así, hoy por hoy, no hay ningún caso descontaminación del material quirúrgico,
descrito de la vECJ en aquellos pacientes en general, y del de odontología en
hemofílicos que han recibido concentrados particular, intentando siempre que sea
obtenidos a partir de un plasma que posible, aunque sea más costoso, utilizar
contenía priones, aunque en Medicina la material de un solo uso e implantar los
ausencia de evidencia no significa métodos más recientes y novedosos de
evidencia de ausencia (25). No se debe inactivación de priones (26-29).
descartar tampoco, que algunos casos Por los conocimientos actuales sobre las
hayan pasado inadvertidos por el Encefalopatías Espongiformes, hoy por
desconocimiento actual sobre la hoy, no hay evidencia de un riesgo de
enfermedad y por no disponerse de un transmisión por el contacto habitual y
método adecuado de diagnóstico. próximo a través de la piel, saliva, ni por el
En cuanto a las posibilidades de desarrollar acto sexual, aunque sí se recomienda, a
la vECJ, después de una infección por efectos de Salud Pública, evitar situaciones
priones, decir algo es todavía más de contacto íntimo o de donación de óvulos
comprometedor ya que no se dispone de o espermatozoides en personas
datos estadísticos suficientes para contagiadas por priones.
arriesgar una predicción, ni de bases Lo que sí es aconsejable, como medida
moleculares para establecer un mecanismo más conveniente, desde el punto de vista
etiopatogénico. epidemiológico cuando se trata de una
enfermedad infecciosa, es adoptar o
Medidas para la prevención desarrollar una muy buena
Las medidas de prevención derivan de la Farmacovigilancia, en este caso una
clasificación hecha por la Organización Hemovigilancia (30, 31), que incluirá la
Mundial de la Salud relativa a los grados de detección, clasificación y análisis de los
infectividad de órganos, tejidos y fluidos a efectos no deseados de una transfusión
partir de los datos obtenidos en modelos sanguínea o de sus derivados con el fin de
experimentales animales de diferentes corregir las causas y prevenir su
especies. reincidencia. A este respecto el Parlamento
Se deberán tomar, en principio, aquellas Europeo, en su Directiva 2002/98/CE (32),
medidas de tipo general que se adoptan incluye, en su capítulo V, la obligación,
para cualquier tipo de infección, en este para todos los Estados Miembros, de
caso las medidas generales sobre la adoptar todas las medidas necesarias para

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garantizar la trazabilidad desde el donante de las buenas prácticas clínicas (35), en


al receptor y viceversa así como sobre la donde se regula la selección de los
notificación de todos los efectos y donantes, la leucodepleción —o eliminación
reacciones adversas graves relacionadas de los linfocitos de la sangre—, el registro
con la extracción, la verificación, el de los donantes de sangre y la información
tratamiento, el almacenamiento y la a los receptores de sangre o de sus
distribución de sangre y de sus derivados. Se deberán excluir como
componentes sanguíneos que puedan donantes de riesgo a aquellas personas
influir en la calidad y seguridad de los que hayan residido más de 1 año
mismos. También sobre las reacciones acumulativo en el Reino Unido —Inglaterra,
adversas graves que se pudieran producir Escocia, Gales, Irlanda del Norte, Isla de
durante una transfusión, o después de ella, Man e isla del Canal— durante el periodo
y que puedan atribuirse a la calidad y la comprendido entre 1980 y 1996, ambos
seguridad de la sangre o de sus inclusive. Se deberá aplicar la
componentes. leucodepleción universal (36) de la sangre
Será fundamental en este caso el ya que está claramente demostrado que
seguimiento tanto de los donantes de los niveles de priones son muy elevados en
sangre, potenciales enfermos el sistema linforreticular (37), e instar
asintomáticos de la vECJ, como de los para aplicar otros métodos de eliminación
pacientes que hayan recibido sangre de priones en los hemoderivados como son
contaminada con priones ya sea en forma varios ciclos de calentamiento, la
de sangre entera, plasma o derivados y nanofiltración y la cromatografía de
componentes sanguíneos como pueden ser intercambio iónico (38).
los concentrados de hematíes o de En el marco del Sistema de Vigilancia
plaquetas, pero fundamentalmente los Epidemiológica de las Encefalopatías
concentrados de factores de la coagulación Espongiformes Humanas se valorarán de
ya que estos productos presentan una muy forma periódica los casos notificados al
alta concentración de proteínas entre las Registro Español de la Enfermedad de
que se pueden encontrar los priones. Creutzfeldt-Jakob y de aquellos casos con
Con relación a la sangre, se deberán antecedentes de donación de sangre o sus
considerar muy escrupulosamente, por una componentes. Los receptores de sangre,
parte, el Real Decreto 1088/05 de 16 de plasma o derivados contaminados serán
septiembre (33) y, de otra, la Orden informados. Además, se deberá establecer
SCO/322/2007, de 9 de febrero (34), por un sistema de coordinación con el Registro
la que se establecen los requisitos de de Encefalopatías del Instituto de Salud
trazabilidad y de notificación de reacciones Carlos III, con relación a los receptores de
y efectos adversos graves de la sangre y componentes sanguíneos y hemoderivados
de los componentes sanguíneos, así como contaminados. Se deberá, por último,

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promover el uso apropiado de la sangre y Presentes y futuras alternativas para


tejidos y tomar medidas alternativas, la máxima prevención
cuando ello sea posible, como puede ser el Es de sobra conocido que respecto a la
uso de concentrados recombinantes para el sangre hay tres axiomas fundamentales: el
tratamiento de las hemofilias. primero, es que la sangre siempre será un
Con relación a los pacientes que hayan bien escaso que necesitará de donación; el
recibido derivados de sangre de un segundo, que el riesgo cero no existe para
donante que presentaba la vECJ, se les el que recibe sangre y, el tercero, que la
debe ofrecer la posibilidad de ser sangre al ser un producto biológico, nunca
informados, previo consentimiento privado, estará libre totalmente de contaminación
y aconsejarlos para no donar sangre, ni por virus, bacterias o priones, conocidos en
tejidos, ni órganos ya que se consideran, a la actualidad, o por otros agentes todavía
partir de ese momento, personas de riesgo por descubrir. En este estado de cosas, ya
desde el punto de vista de Salud Pública. que se va a seguir precisando sangre, un
En este sentido el Ministerio de Sanidad y objetivo inmediato es intentar administrar
Consumo Español ha estado coordinando, el llamado “oro rojo” en los hospitales de la
recientemente, una campaña informativa forma más segura y adecuada (39).
en España a través de las distintas Además, también hay que decir que,
Comunidades Autónomas y sus Consejerías aunque las enfermedades emergentes
de Sanidad junto a las asociaciones de representan una preocupación real y muy
pacientes de coagulopatías congénitas y actual, la donación de sangre es un hecho
los hematólogos responsables que inevitable vista la poca oferta de
conforman la Comisión Científica de la Real donaciones y la gran demanda que existe
Fundación “Victoria Eugenia” de Hemofilia. de sangre y de sus hemoderivados (40).
Estas razones, tan simples y a la vez tan
complejas, llevan a adoptar una serie de
Medidas para la prevención medidas para hacer de la sangre y de sus
⋅ Control de la cadena alimenticia derivados algo seguro. En primer lugar, las
⋅ Bioseguridad medidas encaminadas a la selección de los
⋅ Hemovigilancia donantes en función de factores
⋅ Buenas prácticas clínicas sobre el epidemiológicos y demográficos respecto a
control de la sangre
determinadas infecciones y en función de
⋅ Selección de donantes
aquellas pruebas serológícas negativas
⋅ Leucodepleción y nanofiltración
respeto a distintas infecciones que se
⋅ Alternativas a la transfusión de sangre
alogénica pueden detectar en sangre. En segundo
⋅ Utilización de terapias recombinantes lugar, la utilización de fármacos que evitan
⋅ Sustitutivos de la sangre el plasma como fuente de obtención, como
son los productos y medicinas

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recombinantes que, después de casi 25 al inhibir la apoptosis de los precursores


años sin producir efectos secundarios, se eritroides, y que promueve la proliferación
han erigido como una alternativa y maduración a eritrocitos; los
terapéutica muy eficaz y segura (41). En perfluorocarbonados de reemplazo del
este sentido, muchos países están llevando volumen intravascular con capacidad para
a cabo políticas sanitarias encaminadas a fijar gases como el O2; y la recuperación
la incentivación y recomendación del uso perioperatoria de sangre autóloga para ser
de productos recombinantes siempre y devuelta al paciente en forma de
cuando no estén contraindicados y así lo concentrados de hematíes en suero salino,
permitan los factores socio-económicos. son ejemplos reales de estas alternativas.
Concretamente, en España, ya se ha Además, las empresas farmacéuticas libran
redactado una Proposición no de Ley del una batalla contra reloj para encontrar un
Ministerio de Sanidad y Consumo para la sustituto de la sangre —“la sangre
implantación progresiva de productos artificial”— mediante procedimientos
recombinantes para el tratamiento de las biotecnológicos. Las llamadas células rojas
coagulopatías congénitas (42). “enmascaradas” y los compuestos de
Por su parte, se han establecido consensos fluorocarbono, son ejemplos de los futuros
internacionales sobre las distintas sustitutivos de las células rojas
alternativas a la transfusión de sangre transportadoras de oxígeno a los tejidos.
alogénica (43). La administración de Factor Por su parte, los fragmentos de plaquetas
VII recombinante activado, especialmente conjugados con albúmina sérica
útil para reducir el sangrado y/o los constituyen la posibilidad del futuro para
requerimientos transfusionales en diversos prescindir de la perfusión de plaquetas en
procedimientos médicos o quirúrgicos que casos de trombocitopenias (44). Más
cursan con hemorragia masiva no recientemente, las polihemoglobinas
controlada con los métodos conjugadas a enzimas antioxidantes,
convencionales; la aprotinina como recubiertas de membranas lipídicas, abren
antifibrinolítico, dosis dependiente, que una nueva perspectiva para el futuro (45).
inhibe la tripsina, la plasmina y la
calicreína plasmática y tisular; la Conclusión final
desmopresina que incrementa la adhesión La historia de la Medicina ha demostrado,
plaquetaria —por aumento de la expresión sin lugar a dudas, que el riesgo cero no
del receptor de la GPIb plaquetaria— y los existe en cualquier práctica médica y que,
valores plasmáticos de los factores VIII y por tanto, se debe adoptar el mayor
de von Willebrand desde sus lugares de número de precauciones posibles en
producción en la célula endotelial del relación a la Salud Pública, aun cuando las
sinusoide hepático; la eritropoyetina estadísticas, como sucedió en 1979
recombinante que estimula la eritropoyesis respecto al SIDA y, como puede suceder

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ahora para la vECJ, indiquen que existe un


mínimo riesgo. Hoy, para que sirva como
ejemplo, el VIH ha infectado a unos 65
millones de personas y el SIDA se ha
cobrado más de 25 millones de vidas (46).

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Microalbuminuria en diabetes tipo 2: signo de


riesgo y oportunidad terapéutica

Microalbuminuria in type 2 diabetes: a risk sign and therapeutic opportunity

Autores: Enrique Majul, Diego Camps


Cátedra de Química III – Facultad de Medicina, Universidad Católica de Córdoba
Email: diecamps@gmail.com

Resumen Abstract
La Diabetes Mellitus es la causa más Diabetes Mellitus is the most common
común de enfermedad renal terminal y cause of end-stage renal disease and the
uno de los mayores factores para major risk factor for cardiovascular
desarrollar enfermedad cardiovascular. disease. Near 50% of the diabetics type 2
Cerca del 50% de los diabéticos tipo 2 will develop microalbuminuria during the
desarrollarán microalbuminuria durante first 10 years from the diagnosis of
los primeros 10 años posteriores al disease, and without a specific
diagnóstico de su enfermedad, y sin una intervention, 20 to 40% will progress to
intervención específica, un 20 al 40% nephropathy and ultimately end-stage
progresarán a nefropatía y enfermedad renal disease. The presence of
renal terminal. La presencia de microalbuminuria is the most important
microalbuminuria es la señal predictiva predictive signal of renal and
más importante de daño renal y cardiovascular damage. The angiotensis
cardiovascular. Los inhibidores de la converting enzyme inhibitors and
enzima convertidora de angiotensina y angiotensin II receptors blockers have
los bloqueantes de los receptores de shown nephroprotectors properties, we
angiotensina II han mostrado efectos must consider them to maintain arterial
nefroprotectores, por lo que debemos pressures in normal values and to
considerarlos para mantener la tensión aminorate the proteinuria.
arterial en valores normales y atenuar la
proteinuria. Keywords: Diabetes; microalbuminuria;
hipertensión; end-stage renal disease
Palabras clave: Diabetes;
microalbuminuria; hipertensión;
enfermedad renal terminal

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Introducción accidente vascular encefálico (5-7).


La Diabetes Mellitus no sólo es la causa Gerstein y cols (6) resaltaron que la
más común de enfermedad renal microalbuminuria es un poderoso
terminal, sino uno de los mayores predictor de eventos cardiovasculares
factores de riesgo para desarrollar mayores (infarto de miocardio, accidente
enfermedad cardiovascular. Según la vascular encefálico y muerte) en
Organización Panamericana de la Salud pacientes diabéticos y no diabéticos.
(OPS), al menos 150 millones de El rol predictivo de la albuminuria en la
personas padecen diabetes en todo el población en general, en especial en
mundo y dos tercios de ellas viven en aquellos con enfermedad coronaria,
países en desarrollo. Se ha estimado que todavía no ha sido bien estudiado,
el número de personas con diabetes en aunque el estudio EPIC-Norfolk detectó
latinoamérica se incrementará en más de un incremento del riesgo vascular en la
un 83% en los próximos 25 años (1). población general frente a
Sin una intervención específica, de un 20 microalbuminuria (8).
al 40% de los pacientes con diabetes tipo
2 y microalbuminuria progresarán a Indicador precoz de daño renal
nefropatía y enfermedad renal terminal Podemos definir la microalbuminuria
(2). La presencia de albúmina en orina es como la excreción urinaria de albúmina
la señal predictiva más importante de de ≥20 µg/minuto a <200 µg/minuto; o
daño renal y también cardiovascular (3). razón albúmina/creatinina de ≥2.5
Por ello, la detección temprana y el mg/mmol a <25 mg/mmol; o la excreción
manejo terapéutico adecuado son de gran urinaria de albúmina, en orina de 24
importancia en la práctica clínica. horas, de ≥30 mg/24 horas a <300
mg/24 horas; o concentración urinaria de
Marcador de riesgo cardiovascular albúmina de ≥30 mg/litro a <300
En los pacientes con diabetes tipo 2, la mg/litro (8-9). De acuerdo a la Asociación
microalbuminuria es un signo precoz que Canadiense de Diabetes, luego de 2 o 3
indica un daño vascular en el glomérulo, muestras anormales en un período de 6
que refleja la enfermedad vascular en meses, podemos considerar que existe
todo el organismo. La evidencia albuminuria (3).
epidemiológica indica que la albuminuria La detección de microalbuminuria nos
es predictiva de un aumento de proporciona una posibilidad única de
morbilidad y mortalidad cardiovascular evitar la progresión del daño renal, ya
independientemente de otros factores de que es una señal clínica temprana de
riesgo cardiovascular (4). Hay una nefropatía diabética (10). Casi el 50% de
relación directa entre la excreción de los diabéticos tipo 2 desarrollarán
proteínas e infarto de miocardio o microalbuminuria durante los primeros 10

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años posteriores al diagnóstico de su formación de colágeno y la


enfermedad, y un 20 al 40% de ellos sobreexpresión de proteínas de la matriz
progresarán a nefropatía y enfermedad extracelular, ya que atenúan la
renal terminal (2). estimulación del factor de crecimiento
Los factores de riesgo que contribuyen a transformante beta (Transforming Growth
la progresión de la enfermedad renal son Factor β) por parte de la angiotensina,
la hiperglucemia, la hipertensión y el con lo que se atenúa el daño tubular y
tabaquismo (10). glomerular (22-24).
El beneficio de bloquear el sistema
¿Manejo farmacológico de la renina-angiotensina fue demostrado en
proteinuria? varios ensayos clínicos (15-18). Viberti y
Se justifica la reducción de la proteinuria cols (13) demostraron que el IECA
en base a los riesgos cardiovasculares ya Captopril, versus placebo, luego de 2
conocidos y en la pérdida progresiva de la años de tratamiento redujo un 50% la
función renal. La severidad de la proteinuria y la tensión arterial en forma
proteinuria va en relación directa con el significativa. Ravid y col (25) estudiaron
avance del deterioro renal. Entonces, son el IECA Enalapril, versus placebo, y luego
necesarias estrategias antiproteinúricas y de 5 años los tratados con Enalapril no
antihipertensivas (10-12). tuvieron incremento en la
Los agentes antihipertensivos que actúan microalbuminuria, mientras que los del
sobre el sistema renina-angiotensina, grupo placebo desarrollaron proteinuria
como los Inhibidores de la Enzima clínica.
Convertidora de Angiotensina (IECA) o Lewis y cols (18) estudiaron un BRAII,
los bloqueantes del receptor de Ibesartan, frente a Amlodipina y placebo,
angiotensina II (BRAII), demostraron que en pacientes diabéticos tipo 2
poseen un efecto antiproteinúrico mayor normotensos, con nefropatía, durante 2
con similar descenso de la tensión arterial años. Encontraron que Ibesartan protege
que otros antihipertensivos (13-19). de la progresión del daño renal más que
Descender la tensión arterial disminuye el el antagonista cálcico,
filtrado glomerular, lo que sería el factor independientemente de la reducción de la
más importante para la reducción de la tensión arterial. Brenner y cols (17)
proteinuria. Sin embargo, estos fármacos estudiaron el BRAII Losartan solo y junto
que actúan sobre el sistema renina- a medicación antihipertensiva habitual
angiotensina interrumpen otros (diuréticos, betabloqueantes,
mecanismos, más complejos, que alfabloqueantes, antagonistas cálcicos,
involucran factores hemodinámicas que agentes de acción central), frente a
disminuyen la presión intraglomerular placebo, en diabéticos tipo 2 hipertensos
(20-21). Además, disminuyen la

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con nefropatía, demostrando un HbA1 por debajo de 7 en lo posible;


significativo efecto protector renal. valores lipídicos con un nivel de LDL-C
menor de 100 mg/dl (29); dejar de
Consideraciones finales fumar; y restringir la ingesta diaria de
La identificación temprana y el manejo de proteínas, sobre todo las de origen
los pacientes con microalbuminuria o animal, a valores de alrededor de 0,8
proteinuria clínica es fundamental. La g/kg de peso/día (10); con lo que se
microalbuminuria es mucho más fácil de pueden de evitar complicaciones
tratar que la macroalbuminuria, ya que la vasculares y renales a mediano y largo
tensión arterial suele ser más baja y la plazo.
función renal todavía está conservada.
Los IECA y BRAII han demostrado sus Referencias
efectos nefroprotectores. Se disponen de 1. Barcelo A, Rajpathak S. Incidence
estudios que comparen IECA y BRAII (26- and prevalence of Diabetes Mellitus in the
27), donde se registra que la Americas. Pan Am J Public Health
administración conjunta de dos drogas de 2001;10(5):300-8.
este grupo (enalapril y losartan) mejoran 2. Weir MR. Microalbuminuria in type
la proteinuria más que ambas 2 Diabetics: an important, overlooked
administradas por separado, y sobre todo cardiovascular risk factor. J Clin
se ven beneficiados aquellos pacientes Hypertens 2004; 6(3):134-43.
con nefropatía diabética ya diagnosticada. 3. Tobe SW, McFarlane PA, Naimark
Ya que los efectos de cada una por DM. Microalbuminuria in diabetes
separado son similares, la administración mellitus. Can Med Assoc J 2002; 167(5):
conjunta abre una ventana terapéutica, 499-503.
en vista de prevenir los riesgos 4. Keane WF, Eknoyan G.
cardiovasculares y renales reconocidos. Proteinuria, albuminuria, risk,
Finalmente, creemos que en pacientes assessment, detection, elimination
diabéticos tipo 2, con diagnóstico de (PARADE): a position paper of the
microalbuminuria se debe mantener la National Kidney Foundation. Am J Kidney
tensión arterial en límites normales (la Dis 1999;33:1004-10.
recomendación es lograr una tensión 5. Valmadrid CT, Klein R, Moss SE, et
arterial menor a 130/85 mmHg) (10, 28), al. The risk of cardiovascular disease
y consideramos que si es necesario mortality associated with
utilizar un fármaco para ese fin, es microalbuminuria and gross proteinuria in
preferible (6) comenzar con un IECA, persons with older-onset diabetes
aunque los BRAII han mostrado mellitus. Arch Intern Med.
seguridad y eficacia y pueden ser 2000;160:1093-100.
utilizados también; control glucémico con

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Posible participación de la estimulación


acupuntural en neuroplasticidad
Feasible involvement of acupuncture stimulation in neuroplasticity

Autores

Tahimí Cardoso-Suárez*, Carlos Manuel Méndez-Alonso*, Irene Jiménez Ortiz

* Centro Internacional de Restauración Neurológica, Ciudad Habana, Cuba.


Correspondencia
Dra.Tahimí Cardoso Suárez
Centro Internacional de Restauración Neurológica.
Ave. 25 no 15805. Cubanacán Playa. La Habana Cuba
E-mail tahimi@neuro.ciren.cu

Resumen incrementar la población de células


La acupuntura, recurso terapéutico de inmunoreactivas en la amígdala
la Medicina Tradicional China, se ha cerebral e inducir cambios en la
empleado extensamente no solo excitabilidad y plasticidad cortical con
orientada a la analgesia sino también a incremento significativo en el tamaño
la recuperación posterior a lesiones del de los mapas corticales. Las vías de
sistema nervioso central y periférico. participación acupuntural en la
Los estudios referentes a los facilitación de los mecanismos
mecanismos por los cuales la neuroplásticos desde el nivel molecular
acupuntura pudiera ejercer efectos hasta modificación de mapas
terapéuticos son relativamente corticales, demanda de más
recientes. Con el advenimiento de los investigaciones que permitan dilucidar
estudios de neuroimágenes el alcance que pudiera tener este
funcionales, marcadores moleculares recurso en la práctica clínica.
específicos y otras herramientas de las
neurociencias, se ha podido estudiar
Palabras claves: acupuntura,
como este recurso pudiera modificar la
neuroplasticidad, neurogénesis,
respuesta estructural y funcional del
factores neurotróficos
Sistema Nervioso que ha sufrido
alguna lesión. La acupuntura parece
incrementar la población de algunos
receptores de factores neurotróficos,
restaurar la expresión del BDNF,

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2

Abstract:
Acupuncture, therapeutic resource of
traditional Chinese medicine, has been
extensively used not only address to
analgesia but for the recovery after
central and periferical Nervous system
lesions. The studies related to the
mechanism by which acupuncture
could produce the therapeutic effects
are relatively resents. With the arrive
of functional neuroimage, specifical
molecular markers, and other
neuroscience tools, it has been
possible to study how the acupuncture
could modify the functional and
structural response of the lesioned
Nervous System. Acupunctural
stimulation seems increase
dopaminergic and neurotrophic
receptors’ population as well as to
restore expression of BDNF levels,
increase of the population of
immunoreactive cells in amygdale and
expand the size of cortical maps.
Acupuntural participation in facilitation
of neuroplastic mechanism need more
research works that allow us to see the
reach of this therapeutic resource in
clinical practice.

Key words: acupuncture,


neuroplasticity, neurogenesis,
neurotrophic factors

2
3

Empleo de la acupuntura en
Introducción
afecciones del SNC
La acupuntura es parte de la Medicina
Tradicional Asiática (MTC), la cual La estimulación acupuntural ha sido

surge hace más 3000 años [1]. En uno de los recursos terapéuticos

ésta se describe una extensa red de empleados en el tratamiento de

vías transportadoras de sustancias pacientes con lesiones del SNC desde

básicas que se distribuyen por todo el hace más de 1500 años y su uso se

cuerpo, las cuales se interconectan está incrementando progresivamente

entre sí y han sido definidas en los [1;3]. Existen estudios clínicos que

textos clásicos como canales y evalúan el alcance de la acupuntura en

colaterales; y conjuntos o subsistemas la mejoría de síntomas específicos y la

funcionales definidos en estos textos modificación positiva de indicadores de

como los Zang Fu. Por otra parte, ellos recuperación del paciente.

observaron y sistematizaron de forma En pacientes con enfermedad


empírica la estrecha relación del cerebrovascular existe evidencia de
hombre con su entorno y los ciclos que la aplicación de acupuntura
horarios, estacionales y circanianos pudiera favorecer la recuperación
definiendo una correlación entre los funcional en la esfera motora a
cambios temporales y del medio predominio de miembro inferior, así
circundante con modificaciones en el como la mejoría en la calida de vida
medio interno del ser humano. [4-7]. Se ha reportado incremento

Si bien la Acupuntura ha sido significativo, inducido por acupuntura,

empleada extensamente en Asia y se del flujo sanguíneo cerebral en zonas

ha extendido a Europa y América, es hipoperfundidas alrededor del la zona

en las últimas 4 décadas cuando perilesional de pacientes con lesiones

comienzan a realizarse estudios isquémicas correlacionados con

clínicos e investigaciones básicas que mejoría funcional [8].

permitan evaluar su efectividad e ir En pacientes con Demencia se ha visto


dilucidando los posibles mecanismos mejoría en funciones cognitivas con la
que pudieran estar involucrados en sus memoria ejecutiva y espacial mediante
efectos terapéuticos. La evidencia escalas que evalúan estas funciones
acumulada ha permitido su [9].
reconocimiento por la OMS y el ser
En pacientes con enfermedad de
evaluada como recurso terapéutico útil
Parkinson se ha visto que la
en el tratamiento de diferentes
estimulación acupuntural es capaz de
problemas médicos por paneles de
disminuir síntomas como la rigidez, el
expertos [2].
temblor y la acinesia, una demora en

3
4

la progresión de los síntomas, y antagoniza la elevación de los niveles


disminución de las necesidades de de oxido nítrico inducido por la
medicamentos antiparkinsonianos isquemia postoclusión de la arteria
[10;11]. cerebral media en ratas [16] .

En pacientes con lesiones Existen otras evidencias que sustentan


raquimedulares se ha observado una el valor neurorestaurativo de la
mejoría significativa en la sensibilidad, acupuntura. En modelos
la motricidad y función vesical con la experimentales de ratas con isquemia
estimulación acupuntural [12;13]. cerebral focal, se ha visto mejoría
significativa de la recuperación
Los mecanismos que pudieran explicar
funcional motora, relacionado con la
estos efectos observados permanecen
estimulación acupuntural [17-19]. En
aún sin ser comprendidos. Si bien se
las lesiones de la médula espinal, se
ha visto que la estimulación
ha visto en modelos animalesmejoría
acupuntural se relaciona con
significativa de la función motora,
variaciones en el flujo sanguíneo
sensorial y vesical relacionado con la
cerebral independiente del nivel de
estimulación de puntos acupunturales
presión arterial [14] y otras, estas no
[20;21]. Se reporta la regulación de
explican todos los cambios que esta
los niveles de enzimas como la acetil
induce.
colinesterasa, succinato
Cambio de evolución de afecciones
deshidrogenasa, y la fosfatasa ácida
del SNC en modelos animales
en medula espinal de ratas con insulto
relacionado con intervención
raquimedular tras la intervención
acupuntural
acupuntural, y se ha visto una acción
En estudios en modelos animales se ha inhibitoria de la lesión secundaria
encontrado que la craneopuntura, una [21;22].
modalidad terapéutica de la
Participación de la acupuntura en
acupuntura, ha mejorado
procesos neuroplásticos
significativamente los síntomas
Los mecanismos involucrados en el
neurológicos en ratas con isquemia
incremento de la recuperación de
cerebral focal, ha disminuido la
funciones alteradas tras una lesión del
viscosidad sanguínea y la extensión del
SNC cuando se aplica tratamiento
infarto y ha promovido la proliferación
acupuntural no son del todo
y regeneración de capilares de
comprendidos aún. Esta capacidad de
neoformación y gliocitos en el área
cambio del SNC o neuroplasticidad
necrótica. También se reporta la
comprende desde sutiles cambios
mejoría en la memoria y aprendizaje
funcionales como modificaciones en la
en ratas [15]. La electroacupuntura

4
5

actividad y /o población de receptores, La estimulación acupuntural restaura


hasta cambios estructurales más la expresión del BDNF (brain-derived
extensos como la formación de nuevas neurotrophic factor) en el hipocampo
sinapsis, regeneración de axones y de ratas sometidas a estrés por lo que
formación de nuevas neuronas en el se ha concedido a la acupuntura un
tejido adulto. beneficio en la disminución de los
efectos neuropatológicos del estrés por
Existen estudios que han explorado la
la modulación de factores
participación de la acupuntura en la
neurotróficos [24]
promoción de algunos de estos
procesos: Se ha encontrado que la estimulación
electroacupuntural a 100 Hz y no a 2
La modificación de la actividad y
Hz, protege a las neuronas
población de receptores es uno de
dopaminérgicas del daño por axotomía
los mecanismos de plasticidad. Se ha
en modelos de ratas parkinsonianas.
reportado que la acupuntura
En estos estudios se observó
incrementa la población de receptores
incremento significativo de las
de tirosina quinasa- TrkB en modelos
neuronas dopaminérgicas en la
de ratas expuestas a 6-OHDA [23].
sustancia negra pars compacta en el
Los factores neurotróficos son
sitio lesionado, así como incremento
esenciales para el desarrollo y la
de ARNm del factor neurotrófico
función del SNC ya que estimulan la
derivado del cerebro (BDNF)[25;26],
proliferación celular, promueven la
Se ha constatado una modificación
supervivencia, participan en la
positiva en la cantidad y calidad de la
plasticidad funcional y los procesos de
actividad biológica de sustancias
colateralización y sinaptogénesis. Por
neurotroficas en gatos con rizotomía
otra parte se ha visto que la acción de
parcial tras el tratamiento acupuntural
las neurotrofinas sobre los receptores
[27].
Trk B puede inducir procesos similares
a la potenciación a largo plazo (LTP) lo Mediante la estimulación acupuntural
cual parece depender de la en ratas sometidas a estrés de
fosforilación de receptores NMDA, la separación materna se produjo un
activación de proteínas kinasas y incremento de las células que
síntesis de proteinas. La estimulación expresaban neuropéptido Y en la
de puntos acupunturales parece capaz amígdala basolateral [28], así como
de modificar los niveles de factores disminución en el núcleo arqueado y
neurotróficos en diferentes áreas del paraventricular del hipotálamo [29].
cerebro.
En el SN, ante la pérdida axonal
ocurren formas fisiológicas de

5
6

regeneración como la gemación En los modelos de isquemia cerebral


colateral, en la cual el crecimiento transitoria en gerbilos se observa
ocurre a expensas de axones sanos y proliferación celular en el giro dentado
concluye con el proceso de del hipocampo. Con la intervención
sinaptogénesis reactiva, el cual es acupuntural en el punto E 36 se ha
otro de los mecanismos morfológicos visto un incremento significativo de la
de neuroplasticidad que consiste en la proliferación celular en el giro dentado
formación de nuevas sinapsis y forma del hipocampo después de isquemia
parte de un proceso único que global transitoria con respecto al grupo
comienza con la colateralización. que sometido a isquemia no recibió
Evidencias sugieren que moléculas esta intervención acupuntural[33]
presentes en la mielina central y en los
Se ha estudiado el efecto de la
oligodendrocitos interfieren en la
acupuntura sobre las ratas sometidas
regeneración axonal. La estimulación
a estrés de separación para determinar
acupuntural puede promover cambios
su efecto sobre el desarrollo neuronal,
neuroplásticos en la medula
específicamente sobre la proliferación
aumentando el número de terminales
celular en el giro dentado (GD). En
sinápticas complejas y favoreciendo el
estas, como consecuencia de este
crecimiento axonal [30]
estrés de separación, se observa
Otro de los mecanismos de disminución de células
neuroplasticidad morfológica es la inmunoreactivas a bromo-20-
neurogénesis o producción de nuevas deoxyuridine (BrdU) en el GD del
células en el cerebro adulto. En este hipocampo. Luego de la estimulación
proceso las células progenitoras son de Shenmen (Pc 7) se ha observado
capaces de generar neuronas lo cual un aumento significativo de células
parece influido por elementos del inmunoreactivas BrdU en el GD, lo cual
microambiente como son los factores ha sugerido que posiblemente la
neurotróficos. acupuntura pudiera estimular la
proliferación celular al menos en esta
Se ha evidenciado que la estimulación
región [32].
acupuntural ha inducido el incremento
de la población de células Participación de la acupuntura en
inmunoreactivas en los núcleos la plasticidad cortical:
amigdalinos bilateralmente, así como
Se conoce si los estímulos sensoriales
el de los niveles de neuropéptido Y en
pueden producir cambios persistentes
modelos de ratas con deprivación
en la reorganización de la corteza
materna[31;32].
motora, los cuales pueden ser
benéficos en la neurorehabilitación. Se

6
7

ha considerado que la acupuntura la intervención de la estimulación


pudiera representar una forma de acupuntural en algunos mecanismos
estimulación somatosensorial capaz de neuroplásticos desde el nivel molecular
modular cambios motores corticales. hasta modificación de mapas
Se ha visto en estudios corticales, queda un amplio terreno de
electrofisiológicos con estimulación investigación sobre las posibilidades
magnética transcraneal (TMS) que la reales de este recurso terapéutico y los
acupuntura induce cambios en la mecanismos en los cuales participa
excitabilidad y plasticidad cortical con favoreciendo cambios funcionales y/o
incremento significativo en el tamaño morfológicos en el SNC.
de los mapas corticales, así como que
la estimulación de diferentes puntos
acupunturales puede conducir a una
modulación diferente de la
excitabilidad cortical, y que cambios
significativos en la plasticidad cortical
dependen de la duración de la
estimulación acupuntural de cómo
mínimo 10 min. Los efectos distintos
entre la estimulación del punto
acupuntural y otro adyacente no
acupuntural sugiere la participación de
diferentes vías y que el efecto
modulador de la plasticidad cortical no
es atribuible a una acción inespecífica
de la aguja [34]. El rápido comienzo
de estos cambios neuroplásticos
corticales sugiere la participación de
los cambios de eficacia de transmisión
sináptica en la red neural intracortical.

Conclusión

Los mecanismos por los cuales la


estimulación acupuntural pudiera
participar en los cambios funcionales
en los pacientes con afecciones del
sistema nervioso aún no son bien
comprendidos. Si bien existen algunos
datos experimentales que documentan

7
8

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11
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Taponamiento cardíaco por catéter venoso central de


inserción periférica

Cardiac tamponade following the introduction of peripherally


inserted central catheter
Autores: Vázquez Martínez, Alberto; Illodo Miramontes, Gustavo; López Pérez,
Angel; Domínguez Hervella, Fermín; Casas García, María Luisa; Álvarez Fernández,
Víctor
Servico de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor del Complexo
Hospitalario de Ourense
Contaco: Alberto Vázquez Martínez, e-mail: avazmar2@hotmail.com

Resumen: Abstract:
Esta comunicación describe un caso We report a case of cardiac
de taponamiento cardiaco secundario tamponade following the introduction
a cateterización central a través de of peripherally inserted central
vía venosa periférica (PICC); en el catheter (PICC) in which early
que la sospecha, diagnóstico precoz y recognition, prompt diagnosis and
tratamiento inmediato se siguió de acute treatment applied concluded in
éxito en las maniobras de a successful and full recovery of the
recuperación del enfermo. patient.
No se ha encontrado en la bibliografía To the best of our knowledge, this
revisada ningún caso de taponamiento complication related to PICC has not
cardiaco secundario a PICC en been reported previously in the
adultos. medical literature.

Palabras clave: catéter venoso Key words: peripherally inserted


central de inserción periférica (PICC), central catheter (PICC), cardiac
taponamiento cardíaco. tamponade.

1 Arch Med 2007; 3(2)


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Introducción: sospecha de taponamiento cardiaco se


En 1941 se introdujo la técnica de realizó ecocardiograma evidenciándose
cateterización central a través de vía derrame pericárdico (Imagen 1 y 2) y
venosa periférica (PICC) [1]. Los PICCs PICC en cavidades derechas sobre anillo
representan una buena alternativa a los valvular tricúspide.
catéteres centrales directos por la
menor incidencia de complicaciones
mecánicas e infecciosas. No obstante
presentamos un caso de taponamiento
cardíaco (TC) secundario a PICC.

Caso clínico:
Mujer de 70 años de cuyos
Imagen 1. Ecocardiograma transtorácico.
antecedentes personales cabe destacar
Derrame pericárdico de 19mm.
fibrilación auricular crónica
anticoagulada con acenocumarol y
digitalizada, estenosis mitral severa e
hipertensión pulmonar ligera.
Fue intervenida por obstrucción
intestinal secundaria a brida bajo
anestesia general balanceada de una
hora de duración, bien tolerada
hemodinámicamente, durante la cual se
insertó un PICC (DrucafixR) a través de
vena basílica izquierda sin incidencias Imagen 2. Ecocardiograma transtorácico.
(no se observaron extrasístoles en el PICC en cavidades derechas sobre anillo

electrocardiograma continuo). valvular tricúspide.

Ingresó en Reanimación extubada y


hemodinámicamente estable para Ante estos hallazgos y la inestabilidad

control postoperatorio. clínica se decidió pericardiocentesis de

A los 90 minutos de su ingreso presentó urgencia (evacuándose 250 ml de

cuadro de shock, con disminución del líquido serohemático) y retirada de

nivel de conciencia acompañado de PICC 5 cm.

sudoración, hipotensión arterial severa Tras esta maniobra se normalizó la

(tensión arterial 80/50 mmHg), situación hemodinámica permitiendo la

hipoxemia (saturación de oxígeno 86%) retirada de las aminas vasoactivas.

y presión venosa central 20 mmHg sin


respuesta a aminas vasoactivas. Ante la

2 Arch Med 2007; 3(2)


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A las 24 horas se realizó ecocardiograma especialmente cuando la monitorización


de control (Imágenes 3) en el que se hemodinámica no es necesaria (diálisis,
objetivó ausencia de derrame pericárdico malos accesos periféricos, administración
con buena función sistólica de ventrículo de sustancias irritantes) o si existe algún
izquierdo. problema (trauma tóracico o abdominal)
que dificulte o contraindique un acceso
supradriafragmático[2].

Los catéteres centrales deben ser


instalados por personal médico con un
acabado conocimiento de la anatomía de
la zona y de técnicas de punción,
siguiendo estrictamente las precauciones
universales en todo momento. El

Imagen 3. Ecocardiograma transtorácico. procedimiento se puede realizar en la


Resolución de derrame pericárdico misma cama del paciente o en una
Unidad apropiada para tales efectos,
Desde entonces la paciente se mantuvo dependiendo de las comodidades que se
hemodinámicamente estable sin otras tengan. La zona elegida debe estar
complicaciones relacionadas con este adecuadamente expuesta y preparada.
suceso por lo que fue dada de alta de la Las complicaciones inmediatas de la
unidad de reanimación. postura del catéter (mecánicas) son
operador dependiente, mientras las más
Discusión: tardías (infecciosas, trombóticas) tienen
En general, hablamos de catéter venoso diversos factores: la técnica aséptica, la
central cuando el catéter accede al com- ubicación y tipo del catéter, la frecuencia
partimiento intratorácico, idealmente en y calidad de las curas y, tal vez más
vena cava superior, pudiendo también importante, con factores relacionados a la
quedar en aurícula derecha u otra vena inmunidad del huésped (caquexia, cáncer,
de alto flujo. Esta ubicación se logra más inmunosuprimidos) [3].
fácilmente por vía yugular interna o
Especial importancia ha de tenerse en
externa o vía subclavia, siendo menos
aquellos pacientes con problemas de
frecuentes los catéteres de inserción
acceso, ya sea por deformaciones
periférica o de acceso axilar. La vía
anatómicas, alteraciones cutáneas,
femoral es una estupenda alternativa
coagulopatías o trombosis vascular, o
para acceder a una vena de alto flujo,
quienes por su patología de base han

3 Arch Med 2007; 3(2)


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tenido o requerirán de múltiples catéte- El taponamiento cardiaco tiene


res. La punción venosa puede ser asistida repercusiones hemodinámicas
en ellos mediante la ecografía. potencialmente letales por acumulación

Hasta el 20% de los pacientes portadores de líquido en el espacio pericárdico, con

de un catéter venoso central pueden pre- colapso de cámaras cardiacas y shock

sentar complicaciones infecciosas, cardiogénico [6]. Los factores más

mecánicas o trombóticas. importante involucrados en la gravedad


del proceso son la relación entre la
Los PICC presentan menor incidencia de
presión-volumen pericárdico y la rapidez
complicaciones que el resto de accesos
con la que el fluido se acumula. El
venosos centrales .
mecanismo condensador el respuesta al
El taponamiento cardiaco en este caso fue
taponamiento cardiaco es el incremento
probablemente causado por perforación
del tono adrenérgico [6,7].
de la pared de la aurícula derecha
El cuadro clínico del taponamiento
secundario a la inserción del PICC. En la
cardiaco agudo comprende hipotensión,
bibliografía revisada sólo se encuentran
aumento de presión venosa central y
casos de complicaciones mecánicas por
colapso circulatorio, siendo el principal
PICC en pacientes pediátricos [4,5].
test diagnóstico la ecocardiografía, ya que
La inserción del PICC fue la causa del permite detectar el derrame pericárdico y
taponamiento cardíaco, como queda evaluar el funcionamiento global del
demostrado mediante pruebas de imagen corazón. En el diagnóstico diferencial se
(ecocardiografía), ya que el catéter incluyen causas cardíacas y pulmonares.
estaba en el límite de aurícula derecha y El único tratamiento efectivo es el drenaje
ventrículo derecho (válvula tricúspide), de la colección pericárdica. La relación
pudiendo haber perforado la pared entre presión-volumen pericárdico explica
cardíaca con los cambios posturales. Se la rápida mejoría tras la aspiración. El
descartaron otras causas de tratamiento de soporte está basado en el
taponamiento cardíaco agudo, como la incremento de la precarga y el uso de
ruptura de la pared libre del ventrículo agentes vasoactivos, estando los
postinfarto, aneurisma aórtico roto a diuréticos y los vasodilatadores
cavidad pericárdica, disección aortica, totalmente contraindicado