Anexo N° 3: Consentimiento Informado

Investigadora:

ESTUDIO:

Personalidad y dependencia emocional en internos recluidos del penal de

Yanamilla – Ayacucho 2018

Introducción: Le invitamos a participar en un estudio para investigar sobre la

personalidad y la dependencia emocional. Con el objetivo de brindarle cada vez
mejores pautas y tratamientos para su Ud.

Descripción del estudio: Si Ud. Se decidiese a participar de este estudio, en ese

mismo momento lo evaluaremos realizaremos. La duración máxima de su
participación será de aproximadamente uno 30 minutos y por única vez. Su
participación no incluye ningún tipo de pago, pero tampoco recibirá alguna
compensación por ella.

Riesgos y beneficios: Durante la participación Ud. recibirá la asistencia de un

profesional capacitado de salud mental por lo tanto no existe ningún riesgo o efecto
secundario frente a su participación.

Derechos de los sujetos: Debe saber que al firmar este consentimiento no ha

renunciado a ninguno de sus derechos legales y si decide no participar no sufrirá
ningún tipo de penalización. Si Ud. cambia de opinión en cualquier parte del
proceso de evaluación y ejecución de la investigación puede abandonar el estudio
sin ninguna penalización o perjuicio.

Confidencialidad: Los datos de los participantes en este estudio serán

confidenciales, incluyendo los protocolos de respuesta de la escala y las preguntas
de la entrevista. Para ello se le asignara un código secreto para evitar la
identificación de su persona. Si los resultados del estudio se publican serán en una
licenciatura de carácter científico sin revelar su identidad.
 Personalidad y dependencia emocional en internos recluidos del
penal de Yanamilla – Ayacucho 2016

La investigadora principal de este estudio se compromete a respetar los requisitos

de ética de La Universidad

En pleno uso de mis facultades mentales, consiente de mis actos y bajo mi absoluta
responsabilidad, manifiesto voluntariamente lo siguiente:

Primero: xxxxxxxxxx, Bachiller en Psicología, me ha informado de la

confidencialidad, respetuosa y comprensible del propósito y la necesidad de
primero aplicar en mí dos entrevista y una encuesta.

Segundo: Estando plenamente informado(a) de lo expuesto anteriormente, doy mi

consentimiento a la interesada y a su equipo de trabajo. Para la realización del
procedimiento descrito en el primer punto del documento así como para la
realización de otros procedimientos que puedan considerar necesarios.

Tercero: Exonero de toda responsabilidad administrativa, civil o penal a la xxxxxx

xxxxx xxxxxx, Bachiller en Psicología de cualquier efecto adverso o vida como
resultado del estudio.

En señal de mi libre manifestación de voluntad y conformidad con todo lo

expresado en este documento y sin necesidad de autentificación por notarios, a
continuación, firmo el documento y estampo mi huella digital, el día____ del mes
de_________________ del 2017

Entiendo que una copia de esta ficha de consentimiento me será entregada, y que
puedo pedir información sobre los resultados de este estudio cuando éste haya
concluido. Para esto, puedo contactar al teléfono +xxxxxxxxxxxx o al correo ……

_________________________________ ______________ _____________

Nombre y apellidos del participante Firma DNI

_________________________________ ______________ _____________

Nombre del investigador(r) Firma DNI