ANATOMÍA RENAL

El sistema renal, también llamado sistema urinario o sistema excretor, realiza la importante función
de eliminar los residuos nitrogenados producto del metabolismo de las células a través de la orina,
sustancia principal de desecho con alto contenido de agua.
El sistema renal está formado por los siguientes órganos: dos riñones, dos uréteres, una vejiga y una
uretra. Los riñones son los órganos donde se forma la orina. Los uréteres, la vejiga y la uretra son
los encargados de eliminarla del organismo.
ORGANOS DEL SISTEMA URINARIO O EXCRETOR

1) Cuál es el tamaño y dónde están ubicados los riñones?

Los riñones son órganos pares. Cada uno con un peso aproximado de 125 gr. Su tamaño varía
entre 10 a 12 cm de largo por 5 a 6 cm de ancho y 3 de espesor. Se encuentran ubicados a ambos
lados de la columna vertebral, entre la primera y la cuarta vértebra lumbar.
El riñón derecho está situado ligeramente más abajo que el izquierdo desplazado por el hígado.

2) Cuál es la ubicación de los riñones en relación al peritoneo?

El peritoneo separa los riñones de la cavidad abdominal y su contenido, por lo tanto los riñones
son órganos retroperitoneales.
3) Describa someramente la conformación macroscópica de los riñones

En un corte sagital observamos una cubierta externa denominada túnica fibrosa. Por dentro de
esta se encuentra el parénquima renal, compuesto por nefronas, vasos sanguíneos, vasos linfáticos
y nervios.
A simple vista se diferencian dos regiones bastante bien delimitadas:

- Región cortical
La más externa de color relativamente pálido.

- Región medular
Es de color más oscuro, está compuesta por las pirámides renales divididas por las
columnas de Bertini. Las bases de las pirámides se sitúan en el límite corticomedular.
Los vértices de las pirámides terminan en las papilas renales que desembocan en los
cálices menores.
Estos confluyen en los cálices mayores, que a su vez terminan en la pelvis renal.

2
 ESTRUCTURA INTERNA DEL RIÑON

4) Como está conformado el sistema excretorio renal?

- Los cálices menores, desembocan en los cálices mayores que a su vez confluyen en la
pelvis renal. Esta se continúa en el uréter, un tubo hueco muy delgado de aproximadamente 25 cm
de longitud a través del cual la orina formada en los riñones se conduce hacia la vejiga.
- La vejiga es un órgano hueco situado por detrás de la sínfisis pubiana en la que desembocan
los dos uréteres (derecho e izquierdo). Actúa como un depósito temporal de orina, la que
finalmente es eliminada a través de la uretra.

5) Cuál es la Unidad funcional del riñón?

El nefrón es la unidad estructural y funcional de los riñones. Cada riñón posee alrededor de un
millón de nefrones distribuidos en la corteza y la médula. El nefrón, a su vez, está integrado por el
glomérulo y el túbulo renal, con sus diferentes segmentos.
Cápsula de
Bowman Túbulo
proximal Túbulo distal
Arteriola Túbulo colector
Aferente

Arteriola Corteza
eferente Ovillo
Capilar

Asa de Henle Médula externa

Médula interna

Orina

6) Cuáles son los segmentos del túbulo renal?

3
 Continuando a la cápsula de Bowman, está el túbulo contorneado proximal, las ramas
descendentes y ascendente del asa de Henle y el túbulo contorneado distal y por último los
túbulos colectores. Éstos últimos atraviesan la corteza y la médula renal desembocando en los
vértices de las pirámides.

7) Como está constituido el glomérulo renal?

El glomérulo está compuesto por un ovillo capilar alimentado por una arteriola aferente.
La sangre sale de ese ovillo por la arteriola eferente.
El ovillo está dentro de una expansión del sistema tubular en forma de copa o saco, llamada
Cápsula de Bowman que recibe el filtrado glomerular.

La cápsula de Bowman tiene una capa interna que cubre la superficie de los capilares glomerulares
(capa epitelial visceral) y otra capa capa epitelial parietal que cubre la superficie interna de la
pared de la cápsula propiamente dicha y que se continua con el epitelio del túbulo proximal..

8) Cuáles son las estructuras que intervienen en el proceso de filtración?

Desde los capilares glomerulares la sangre sufre un proceso de filtración atravesando

distintas estructuras para constituir el filtrado glomerular, que sufriendo distintas
modificaciones a lo largo de los túbulos renales terminara eliminándose como orina.
Las distintas capas de la unidad funcional del riñón determinan una permeabilidad especial
que influye en las características del filtrado glomerular.
Siguiendo la dirección del ultrafiltrado plasmático desde el capilar hacia afuera,
las capas que atraviesa son las siguientes:

a) La capa endotelial capilar, caracterizada por sus grandes aberturas intercelulares,

actúa como barrera de filtración para las células sanguíneas y proteínas; Sin embargo,
es totalmente permeable al agua, pequeños solutos como sodio, urea, glucosa, etc.,
Permitiendo la penetración de algunas macromoléculas.
b) La membrana basal se encuentra dividida a su vez en zonas de diferente densidad

4
 y constituye la primera barrera de filtración al paso de macromoléculas.
c) Las células del epitelio o podocitos, incluyen en su estructura las denominadas
hendiduras de filtración. Éstas constituyen la barrera final para el filtrado de
Macromoléculas que atraviesan el endotelio y la membrana basal.

9) Qué modificaciones sufre el ultrafiltrado al pasar por los distintos segmentos

del túbulo renal?

El ultrafiltrado al pasar a través de los distintos segmentos del túbulo renal sufre
alteraciones en su composición y volumen siendo modificado selectivamente mediante
los procesos de:
a) Reabsorción tubular: Denominándose así el pasaje de solutos y agua desde la luz del
túbulo hacia los capilares peritubulares, desde los cuales vuelve nuevamente al torrente
sanguíneo.
b) Secreción tubular: proceso que facilita la eliminación de sustancias desde los capilares
peritubulares directamente en la luz de los túbulos, para su eliminación.

10) Cómo se forma la orina?

La formación de orina por parte de los riñones consta
de tres procesos:
A. Filtración glomerular
B. Reabsorción tubular
C. Secreción tubular.

La estructura de la nefrona le permite recibir un flujo

de 1.500 a 1.700 litros
de sangre que circula por los capilares glomerulares
de los dos riñones en 24 horas
iniciando el proceso de formación de orina que incluye
básicamente las tres
etapas anteriormente descriptas:

11) Cuál es el resultado de la filtración glomerular?

El proceso de filtración glomerular produce un filtrado plasmático que carece de

proteínas pero contiene electrolitos como sodio, potasio, cloruros y moléculas orgánicas
como urea, creatinina y glucosa.
Durante este proceso la barrera selectiva de filtración en el glomérulo (endotelio,

5
membrana basal y fisuras de filtración) permiten el paso de las moléculas con peso
inferior a 10.000 sin dificultad. A medida que aumenta el tamaño de las molécula
se dificulta su pasaje, estando prácticamente bloqueado el pasaje de moléculas con
peso mayor a los 50.000.
Por esta razón, normalmente en la orina no se encuentran proteínas séricas u otros
elementos de similar o mayor peso molecular. Influyen en este proceso, entre otros factores,
la forma y carga eléctrica de las moléculas y la estructura del glomérulo.

12) Cuál es la filtración glomerular normal?

El filtrado glomerular es de 125 ml/min., o sea aproximadamente
150 a 180 litros en 24 horas,

13) Que sucede a nivel del túbulo renal y sus distintos segmentos?

El líquido de ultrafiltrado plasmático fluye de la cápsula de Bowman

hacia el túbulo contorneado proximal en el que se realiza la reabsorción del 60 al 70%
de substancias como sodio, cloruros, agua y otras como vitaminas, calcio, fosfato,
proteínas, aminoácidos, glucosa, etc.; que regresan nuevamente al torrente sanguíneo.
La resorción se produce en porcentajes variables en los diferentes segmentos
tubulares. En dicho trayecto también son secretadas algunas substancias como cationes
y aniones, compuestos orgánicos exógenos incluyendo la penicilina, y transportadas
desde la sangre hacia la luz de los túbulos para su eliminación.

14) Cómo se produce la orina?

La filtración glomerular y los procesos de reabsorción y secreción a nivel del

túbulo renal y sus distintos segmentos dan como resultado una solución que llega
a la pelvis renal, llamada orina, que pasando a través del sistema excretorio renal
(Volumen, vejiga y uretra) finalmente se elimina.

15) Cuál es el volumen de orina diario?

La cantidad final de orina eliminada es de 1.5 litros en 24 horas

2 5
1
3
6

6
1: 1.500 litros de sangre circulan por las arterias renales.
2: A nivel del glomérulo se filtran entre 150 y 180 litros.
3: Esa orina primitiva se va modificando y al final de los túbulos proximales hay 60 litros.
4: Continua el proceso y al comienzo de los túbulos distales hay 20 litros.
5: Solo 10 litro al final de los túbulos distales.
6: Al final de los túbulos colectores sólo hay 1,5 litros.
7: El volumen final eliminado luego de todo este proceso es de 1,5 litros de orina.

16) De qué está compuesta la orina?

La orina está compuesta básicamente por agua, electrolitos y productos

de degradación del metabolismo de las proteínas.

17) Qué regula el volumen de orina?

El volumen de excreción de agua es regulado mediante mecanismos hormonales.

Uno de los más importantes es el de la hormona antidiurética (ADH), secretada
en el lóbulo posterior de la hipófisis en respuesta al grado de osmolaridad sanguínea.
La disminución del componente líquido en el organismo (deshidratación) da lugar
al aumento de la osmolaridad, estimulando la liberación de la ADH, que actúa
sobre los riñones, incrementando la reabsorción de líquidos a nivel de los túbulos renales,
por lo que el volumen de orina disminuye.
El aumento de la ingesta de líquidos produce el efecto contrario, la hormona
Antidiurética no es estimulada y se suprime la secreción hipofisiaria; en consecuencia,
se elimina más agua que diluye la orina aumentando su volumen.

18) Cómo se mide el grado de dilución o concentración de la orina 

El grado de dilución o concentración de la orina se mide en base a
su osmolaridad. Su valor normal es de 500 a 800 mosm/l, e indica a su vez la capacidad
de dilución o concentración renal.

19) Que otros elementos se eliminan por la orina 

Los electrolitos son substancias que acompañan la excreción de agua.
La cantidad a eliminarse está en relación con la ingesta en la dieta. Los principales
Electrolitos son el sodio, potasio, calcio y cloro
Los productos no volátiles de degradación de las proteínas como urea,
Creatinina, etc., son excretados íntegramente en la orina.

20) Cuáles son las principales funciones del riñón 

Las principales funciones del riñón son:

El mantenimiento del volumen y la composición de los líquidos corporales, mediante:

Regulación de la reabsorción de electrolitos (iones de cloro, sodio, potasio, calcio, etc.).

Regulación de equilibrio ácido-base, líquidos, electrolitos, etc.
Excreción de productos de desecho como líquidos, electrolitos, urea, creatinina, y otras.
Excreción de las sustancias extrañas al organismo como; fármacos, tóxicos, etc.

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Producción y secreción de enzimas y hormonas:
Segregar hormonas como la eritropoyetina y renina:
- La eritropoyetina regula la producción de glóbulos rojos (eritropoyesis), que tiene
lugar en la médula ósea de los huesos largos, las costillas y el hueso del esternón.
- La renina actúa ante la caída del volumen sanguíneo o en la disminución del sodio
corporal, hechos que traen aparejado una disminución de la presión arterial.
Regulan la cantidad de calcio en sangre y la producción de Vitamina D necesaria para la
mineralización y fortalecimiento de los huesos.

ENFERMEDAD RENAL AGUDA Y CRONICA

8
9
ENFERMEDAD RENAL

La enfermedad renal puede ser consecuencia de muchas causas diferentes.

En la mayoría de los casos la enfermedad del riñón se desarrolla en forma oculta y silenciosa y los
efectos pueden no percibirse durante años. Como consecuencia de ello, muchos pacientes con
enfermedad renal no consultan a un nefrólogo hasta encontrarse en estadios avanzados de la
enfermedad.

También, como consecuencia de algunos cuadros clínicos muy graves (infecciones generalizadas,
fallos multiorgánicos, etc.), el malfuncionamiento del riñón puede manifestarse rápidamente en
pocos días; estos cuadros se denominan de “insuficiencia renal aguda”. Una vez subsanada la causa
y compensado el cuadro clínico global, en muchos casos la función renal puede recuperarse.

21) ¿Que es la Insuficiencia Renal Aguda?

Es la pérdida rápida (en menos de 2 días) de la capacidad de sus riñones para eliminar los
residuos y ayudar con el equilibrio de líquidos y electrólitos en el cuerpo.
22) ¿Cuáles serían sus causas?

Existen numerosas causas posibles de daño a los riñones. Éstas incluyen:

 Enfermedad renal autoinmunitaria
 Coágulo de sangre por el colesterol (émbolo por colesterol)
 Disminución del flujo sanguíneo debido a presión arterial muy baja, lo cual puede resultar
de quemaduras, deshidratación, hemorragia, lesión, shock séptico, enfermedad grave o
cirugía
 Trastornos que causan coagulación dentro de los vasos sanguíneos del riñón
 Infecciones que causan lesión directamente al riñón como pielonefritis aguda, septicemia
 Complicaciones del embarazo, incluso desprendimiento prematuro de placenta o placenta
previa
 Obstrucción de las vías urinarias
 Drogas ilegales como cocaína y heroína
 Medicamentos incluyendo los fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE), ciertos
antibióticos y medicamentos para la presión arterial, medios de contraste intravenosos, y
algunos fármacos para el cáncer y el VIH.

23) ¿Y sus síntomas?

Los síntomas de la insuficiencia renal aguda pueden incluir cualquiera de los siguientes:
 Heces con sangre
 Mal aliento y sabor metálico en la boca
 Tendencia a la formación de hematomas
 Cambios en el estado mental o en el estado de ánimo
 Inapetencia
 Disminución de la sensibilidad, especialmente en las manos o en los pies

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  Fatiga (cansancio)
 Dolor de costado (entre las costillas y las caderas)
 Temblor en la mano
 Soplos cardíacos
 Hipertensión arterial
 Náuseas o vómitos que pueden durar días
 Hemorragia nasal
 Hipo persistente
 Sangrado prolongado
 Crisis epiléptica
 Dificultad para respirar
 Hinchazón por retención de líquidos en el cuerpo (puede presentarse en las piernas, los
tobillos y los pies)
 Cambios en la micción como poca o ninguna orina, micción excesiva durante la noche o
suspensión completa de la micción

24) ¿Existe algún Tratamiento?

Una vez que se encuentra la causa, el objetivo del tratamiento es restaurar el funcionamiento de los
riñones y evitar que el líquido y los residuos se acumulen en el cuerpo, mientras estos órganos
sanan. .
Se pueden necesitar antibióticos para tratar o prevenir la infección. Se pueden emplear diuréticos
para ayudar a eliminar el líquido del cuerpo.
Se administrarán medicamentos por vía intravenosa para ayudar a controlar los niveles de potasio
en la sangre.
Es posible que necesite diálisis. Este es un tratamiento que hace lo que normalmente hacen los
riñones: eliminar los desechos dañinos, la sal extra y el agua del cuerpo
La diálisis casi siempre será por corto tiempo.

25) ¿Que es la Enfermedad renal crónica?

Es la pérdida lenta de la función de los riñones con el tiempo. La enfermedad renal crónica (ERC)
empeora lentamente durante meses o años. Es posible que no se note ningún síntoma durante algún
tiempo. La pérdida de la función puede ser tan lenta que los síntomas no se presentan hasta que los
riñones casi hayan dejado de trabajar. La etapa final de la ERC se denomina enfermedad renal
terminal (ERT).
26) Etapas de la enfermedad renal crónica
La enfermedad renal crónica no tiene cura, pero sí se puede retardar su progresión

11
Cinco etapas de la enfermedad:
Los riñones se consideran saludables y normales siempre que tengan una función de filtración
normal y no existan señales de sangre o de proteínas en la orina. El nivel de la función de filtrado
depende de la edad y de otros muchos factores que pueden afectar a los riñones. Si la función renal
se reduce de forma permanente, se considera que estamos ante un caso de ERC. Los riñones pueden
perder su capacidad para filtrar residuos de la sangre de forma gradual. El proceso de ERC se divide
en cinco etapas:
a) Estadio 1 y 2: es posible que no tenga ningún síntoma
Durante los estadios 1 y 2 puede no detectarse que se tiene una función renal reducida. Si ya ha sido
diagnosticado por un médico, es probable que ya esté tomando alguna medicación. Es importante
tomarse la tensión arterial de forma regular y controlarla de manera adecuada. Si es diabético es
necesario controlar periódicamente los niveles de glucosa en la sangre. Junto con la ayuda del
médico se puede mantener la situación bajo control.

b) Estadio 3: es necesario actuar

En el estadio 3, la función renal se ha reducido entre un 30% y un 60% de su capacidad máxima. Es
necesario estar en contacto con un equipo médico/nefrología para evaluar de forma regular la
situación. En este momento es de extrema importancia vigilar el avance de la enfermedad y hacer
todo lo posible para enlentecer su progresión. El objetivo en esta etapa es retrasar y, si es posible,
prevenir el avance a los estadios 4 y 5. Muy probablemente deba tomar una serie de medicamentos,
deba seguir una dieta o un programa de ejercicios. Junto con el médico y el equipo médico, es
necesario empezar a planificar las consecuencias de la enfermedad y la posibilidad de que en un
futuro deba someterse a diálisis o a un trasplante renal.

c) Estadio 4 y 5: los riñones ya no pueden cumplir con su misión

La insuficiencia renal terminal se produce cuando los riñones han perdido entre el 85% y el 90% de
su capacidad de filtrado. El resultado es una acumulación de productos de desecho, agua y otras
sustancias que podrían ser peligrosas si permanecen en la sangre. Cuando la enfermedad ha
avanzado hasta este punto, necesita diálisis o un trasplante de riñón para seguir con vida.

27) ¿Sus causas cuáles serían?

 La diabetes y la hipertensión arterial son las 2 causas más comunes y son responsables de la
mayoría de los casos.
 Trastornos autoinmunitarios (como lupus eritematoso sistémico y esclerodermia)
 Defectos de nacimiento (anomalías congénitas) de los riñones (como la poliquistosis renal)
 Ciertos productos químicos tóxicos
 Lesión al riñón
 Infección y cálculos renales
 Problemas con las arterias que irrigan los riñones
 Algunos medicamentos para el dolor (analgésicos AINE ) y fármacos para el cáncer
 Flujo retrógrado de orina hacia los riñones (nefropatía por reflujo)

12
 28) ¿ Y sus síntomas?

Los primeros síntomas de la ERC también son los mismos que los de muchas otras enfermedades.
Estos síntomas pueden ser el único signo de un problema en las etapas iniciales.

 Inapetencia
 Sensación de malestar general y fatiga
 Dolores de cabeza
 Picazón (prurito) y resequedad de la piel
 Náuseas
 Pérdida de peso

Los síntomas que se pueden presentar cuando la función renal ha empeorado incluyen:
 Piel anormalmente oscura o clara
 Dolor de huesos
 Somnolencia o problemas para concentrarse o pensar
 Entumecimiento o hinchazón en las manos y los pies
 Fasciculaciones musculares o calambres
 Mal aliento
 Susceptibilidad a hematomas o sangre en las heces
 Sed excesiva
 Hipo frecuente
 Problemas con la actividad sexual
 Detención de los períodos menstruales (amenorrea)
 Dificultad para respirar
 Problemas de sueño
 Vómitos, con frecuencia en la mañana

13
DIALISIS

14
29) DIALISIS

Diálisis es el proceso mediante el cual una solución “A” se modifica cuando es expuesta a una
solución “B” a través de una membrana semipermeable, como resultado de una diferencia de
concentración y una diferencia de presión entre ambas soluciones.
Expresado de otra manera Diálisis es el intercambio (continúo o discontinuo) entre el agua del
plasma y un líquido de composición similar, a través de un membrana semipermeable.

Definición de diálisis desde el punto de vista clínico.

Diálisis es el movimiento de agua y de solutos a través de una membrana semipermeable que separa
la sangre de un líquido especialmente preparado, denominado dializado.

30) Qué es una membrana semipermeable?

Podemos considerarla como una lámina con diversos orificios de distinto tamaño (poros) que deja
pasar agua y algunas sustancias de determinado peso molecular (hasta un límite determinado por el
tamaño y otras características de los poros) impidiendo por lo tanto el paso de otras sustancias de
mayor peso molecular (ej.: proteínas).

15
31) Cómo pasan las sustancias de un lado al otro de una membrana?

Mediante dos mecanismos:

a) DIFUSIÓN: Es el pasaje de una sustancia a través de una membrana semipermeable,

dependiendo del movimiento molecular aleatorio.
Cuándo la concentración de una sustancia de un lado de la membrana es alta, las
moléculas en movimiento colisionan (se golpean entre si) y si los poros de la membrana
son de un tamaño adecuado, las moléculas pasan a través de la misma. Lógicamente del
lado de menor concentración el movimiento de las moléculas es menor (colisionan
menos entre sí debido a la menor concentración) por lo que difícilmente pasan a través
de la membrana.
En consecuencia las moléculas de determinada sustancia atraviesan la membrana desde
el lado de mayor concentración al de menor concentración.

D IF U S IÓ N

• • L L a as s p pe eq qu ue eñ ña as s mm o ol él éc cu ul al as s s se e mm u ue ev ve en n
a a g gr ra an n v ve el ol oc ci di da ad d
• • L La as s mm o ol él éc cu ul al as s g gr ra an ndde es s s se e mm u ue ev ve en n
a a mm u uy y b ba aj aj a v veel ol oc ci di da ad d

E l m o v im i e n t o a le a to r io d e lo s s o lu to s d e s d e e l la d o d e m a y o r c o n c e n tr a c i ó n
a l d e m o n o r c o n c e n tra c ió n d e p e n d e d e
• g r a d ie n t e d e c o n c e n tr a c ió n
16
• p e s o m o le c u la r d e la s u s t a n c ia
• r e s is te n c ia d e la m e m b r a n a
 b) ULTRAFILTRACIÓN – ARRASTRE CONVECTIVO
Las moléculas de agua son muy pequeñas y pasan a través de los poros de todas las
membranas semipermeables. El agua también se desplaza debido a diferencia de
concentración (fuerza osmótica) o cuando se aumenta la presión en un lado de la
membrana forzando el pasaje de agua hacia el otro lado (fuerza hidrostática) . Las
sustancias capaces de atravesar los poros de la membrana son arrastradas por este pasaje
del agua, llamándose a este tipo de transporte, convectivo.

32) ¿ Qué factores influyen en la DIFUSIÓN?

El transporte difusivo o difusión de pende de

a) La diferencia o gradiente de concentración de una sustancia a ambos lados de la
membrana semipermeable. Las moléculas pasan del lado de mayor concentración al de
menor concentración.
b) Del peso molecular: Cuanto mayor es el peso molecular de una sustancia más lento será su
transporte a través de la membrana semipermeable. Las moléculas pequeñas se mueven más
rápido, colisionan más entre sí y con la membrana y por lo tanto pasan más fácilmente. Las
moléculas más grandes se mueven más lentamente, colisionan menos entre sí y con la
membrana y por lo tanto pasan al otro lado de la misma en menor cantidad.

c) De la resistencia de la membrana
Las membranas más gruesas, con menor número de poros o con poros más estrechos
dificultarán más el pasaje de sustancias a través de la misma.
Las membranas llamadas de “alto flujo” (High flux) son muy finas y tienen muchos poros
grandes.
El segundo factor que contribuye a la resistencia de la membrana son las capas de líquido
(sangre o dializado) próximas a la misma, que se mueven menos y por lo tanto se saturan
más rápidamente que las otras capas de líquido que circulan por el centro del capilar,
disminuyendo el gradiente de difusión .

17
 El tercer factor que contribuye a la resistencia de pasaje a través de la membrana es la unión
de ciertas sustancias a las proteínas. Las proteínas (moléculas grandes) al estar unidas a estas
sustancias impiden su pasaje a través de la membrana.

33) De qué depende la difusión de una sustancia a través de una membrana semipermeable?

La difusión depende directamente (en el mismo sentido) del gradiente de concentración

C (más gradiente, más difusión) de la temperatura (T) (mayor temperatura, mayor difusión por
mayor movimiento de las moléculas), y de la superficie de la membrana (Sup) mayor superficie,
mayor difusión).
La difusión depende indirectamente (en sentido inverso) del espesor de la membrana (E) (mayor
espesor menor difusión ya que el espesor de la membrana dificulta el pasaje de la sustancia) y del
coeficiente de cribado (CC) (o colado). El coeficiente de cribado es similar a un colador y nos habla
de la dificultad que una membrana presenta para dejar pasar determinada sustancia. . Un colador de
alto coeficiente de cribado (agujeros que dificultan el pasaje de una sustancia) deja pasar muy poca
cantidad de esa sustancia. Un colador con bajo coeficiente de cribado (agujeros de forma y tamaño
adecuado para una sustancia) deja pasar mayor cantidad de esa sustancia. De esta forma alto
coeficiente de cribado menor difusión y viceversa
Si unimos todo lo dicho anteriormente en una fórmula y ubicamos en el numerador (arriba) todos
los elementos que se correlacionan en forma directa (en el mismo sentido) y en el denominador
(abajo) todos los que se correlacionan en forma indirecta (en sentido contrario) tendremos la
siguiente ecuación para calcular la difusión de determinada sustancia:

D = C x T x Sup
E x CC

D: Difusión
C: gradiente de concentración
T: temperatura de la solución o de la sangre
Sup: superficie de la membrana
E: espesor de la membrana de diálisis
CC: Coeficiente de cribado o colado

34) De qué depende la Ultrafiltración?

La ultrafiltración depende de:

a) La presión transmembrana: durante la diálisis el agua contenida en la sangre se mueve
hacia el dializado debido a una diferencia de presión hidrostática (presión del agua) a
ambos lados de la membrana. El volumen de líquido ultrafiltrado dependerá de la
diferencia de presión a través de la membrana que se calcula como la diferencia (resta)
entre la presión en el compartimiento de sangre menos la presión en el compartimiento
de dializado.
b) De Coeficiente de ultrafiltración (Kuf): es un coeficiente que indica la permeabilidad
de la membrana al agua (una medida de qué cantidad de agua deja pasar). Depende del
número de poros y del espesor de la membrana.
c) Hay un tercer mecanismo de Ultrafiltración que es la ultrafiltración osmótica. Este
tipo de ultrafiltración se usa especialmente en diálisis peritoneal. Se coloca una sustancia
del lado del dializado con poca capacidad para difundir hacia el otro lado de la

18
 membrana. Esta sustancia actúa como agente osmótico atrayendo agua desde la sangre
hacia el lado del dializado.

35) Defina Coeficiente de Ultrafiltración (Kuf)

Es el número de mililitros de líquido que pasarán a través de la membrana en una hora, por cada
mm de Hg (milímetro de mercurio que es una medida de presión) de diferencia de presión a través
de la membrana.
Expresado de otra manera si entre la sangre y el dializado hay una diferencia de presión de 1 mmHg
y pasan 50 ml de agua desde la sangre al dializado en 1 hora, el Kuf de esa membrana será de 50
ml/h por mmHg.

36) Que sucedería si la presión hidrostática es mayor del lado del dializado que del lado de la
sangre?

Pasaría agua desde el dializado hacia la sangre

37) En que consiste el tratamiento dialítico de un paciente?

Durante el tratamiento dialítico la sangre del paciente es extraída y circula a través de un dializador,
que sintéticamente presenta dos compartimientos bien diferenciados y separados entre sí, mediante
una membrana denominada membrana de diálisis.
Por uno de los compartimientos circula la sangre y por el otro el líquido de diálisis.

38) Cómo se denomina a ambos compartimientos (sangre y líquido de diálisis)?

Son compartimientos Estancos, es decir completamente cerrados sin comunicarse con el exterior.

39) Qué sucede durante el tratamiento dialítico?

La sangre del paciente conteniendo un exceso de sustancias tóxicas y un exceso de agua que se
fueron acumulando durante los días que no dializo (ya que padece de una Insuficiencia renal
crónica) se pone en contacto a través de la membrana de diálisis con el líquido de diálisis (que no
tiene sustancias tóxicas). Las toxinas por el mecanismo de DIFUSIÓN pasan de la sangre al
dializado y mediante la generación de una diferencia de presión entre la sangre y el dializado se
consigue extraer agua al paciente.

40) Cómo se aplican los principios de difusión y ultrafiltración en el circuito de diálisis?

Imaginemos dos soluciones: por un lado por la sangre de un paciente urémico con sus células
sanguíneas y proteínas cargada de sustancias tóxicas (urea, creatinina, potasio etc.) y del otro lado
dializado constituido por agua pura con el agregado de sodio, potasio, calcio, magnesio, dextrosa,
acetato o bicarbonato y por supuesto sin urea, creatinina y sin los demás metabolitos tóxicos.
Si ambas soluciones se ponen en contacto separándolas mediante una membrana semipermeable,
comenzará el pasaje de sustancias hacia uno u otro lado dependiendo del gradiente de
concentración. Es decir desde la sangre difundirá hacia el dializado, urea, creatinina (la
concentración es “0”del lado del dializado) potasio (ya que la concentración de potasio contenido
en el dializado es menor), el calcio , el magnesio el bicarbonato difundirán hacia uno u otro lado

19
hasta equilibrar las concentraciones a ambos lados de la membrana, las células y las proteínas de la
sangre no podrán pasar hacia el dializado (a pesar de que la concentración en el dializado de ambas
es 0) ya que el tamaño de los poros de la membrana se lo impide.
El agua pasaría de la sangre al dializado ya que la presión en el compartimiento sanguíneo es
mayor que en la del dializado.
De esta manera se pone en marcha el procedimiento dialítico.

41) Cuándo dejarían de pasar las sustancias de un lado al otro de la membrana?

Si el sistema descripto en el punto anterior permaneciera estático, es decir sin cambiar la sangre ni
el dializado, llegaría un momento en que la concentración de todas las sustancias que pueden pasar
a través de los poros, se igualaría a ambos lados de la membrana (sería igual en la sangre que en el
dializado). En ese momento el pasaje de sustancias se detendría. No habría más remoción de
sustancias tóxicas y se acabaría el procedimiento dialítico

42) Cómo se hace para mantener el procedimiento dialítico activo?

Usualmente para conseguir una diálisis efectiva, se evita permanentemente el equilibrio total entre
el compartimiento sanguíneo y el de dializado. Continuamente ingresa sangre cargada de sustancias
tóxicas al dializador, que se devuelve purificada al paciente. El dializado cargado de esas sustancias
tóxicas es permanentemente renovado por otro fresco.
De esta forma siempre hay un gradiente de concentración y se mantiene activo el procedimiento
dialítico. Para facilitar este gradiente o diferencia de concentración de las distintas sustancias entre
la sangre y el dializado se hace entrar dializado fresco por el lado donde sale la sangre (sangre ya
bastante purificada por lo que la ponemos en contacto con dializado totalmente fresco) y sale
dializado por el lugar donde entra la sangre (sangre muy cargada de toxinas por lo que aún en
contacto con dializado no totalmente puro elimina toxinas
Este mecanismo se llama de contracorriente (corriente de sangre y dializado en sentido opuesto).

43) Para qué sirve el mecanismo de contracorriente?

El mecanismo de contracorriente (corriente de sangre y dializado en sentido opuesto) permite

obtener los máximos gradientes de concentración y facilita el procedimiento dialítico.

44) Cuáles son los dos procesos fundamentales que tienen lugar durante la diálisis?

Durante el procedimiento dialítico se lleva a cabo

a) La transferencia de masa (solutos)
b) La transferencia de agua (sin solutos)

45) De dónde se obtiene la energía para llevar a cabo la transferencia de masa (solutos)?

La energía o la fuerza para que tenga lugar el pasaje de solutos se obtiene de la diferencia
(gradiente) de concentración de ese soluto.
Ej.: Hay urea en la sangre del paciente y no hay urea en el líquido de diálisis. El gradiente
(diferencia) de concentración entre ambos compartimientos, ocasiona el pasaje de urea desde la
sangre hacia el líquido de diálisis.

20
46) De qué depende la velocidad de la difusión de una sustancia a través de la membrana de
diálisis?

Depende mayormente del tamaño de las moléculas de esa sustancia. Las moléculas más grandes se
mueven más lentamente y requieren más tiempo para pasar a través de la membrana y más tiempo
para alcanzar el equilibrio.

47) Qué es lo que determina el pasaje de algunas sustancias y de otras no, a través de una
membrana semipermeable?

La selectividad es la característica fundamental de una membrana semipermeable y es lo que

determina que algunas sustancias pasen y otras no puedan hacerlo.
Mediante el tamaño, la forma y la carga eléctrica de sus poros la membrana semipermeable
“selecciona” (es una manera de decirlo) las sustancias que pasan y las que no pueden hacerlo.

48) Cómo se logra la transferencia de agua (ultrafiltración) durante el procedimiento

dialítico?

La ultrafiltración se consigue de tres maneras diferentes

a) Presión hidrostática positiva
b) Presión hidrostática negativa
c) Presión osmótica

49) Cómo se genera una presión hidrostática positiva en el circuito de diálisis?

Una presión hidrostática positiva se genera cuando la sangre es empujada hacia la membrana por la
bomba de sangre.

50) Cómo se genera una presión hidrostática negativa en el circuito de diálisis?

La presión hidrostática negativa se genera mediante la acción del líquido de diálisis sobre la
membrana cuando es succionado por una bomba de vacío o bomba de presión negativa.

51) Cuál de las dos presiones se utiliza en el circuito de diálisis para extraer agua del paciente?

Puede utilizarse cualquiera de las dos presiones (positiva o negativa). Generalmente se combinan
ambas y aunque tienen signos distintos (positivo o negativo) el efecto que ejercen es el mismo
(extraer líquido del paciente).

52) Qué es la presión transmembrana (PTM)?

La presión transmembrana es la resultante del efecto que ejerce la presión hidrostática positiva y la
negativa sobre la membrana.

PTM= PP + PN

53) Cómo se genera presión osmótica, para obtener extracción de líquido?

Se obtiene agregando a una solución de diálisis o líquido de diálisis un soluto de gran tamaño
molecular, que no pueda difundir hacia el lado de la sangre.

21
Como las moléculas de esta sustancia, por su gran tamaño no atraviesan la membrana, es el agua la
que se desplaza del lugar de mayor concentración de agua al de menor concentración, es decir pasa
hacia el lado donde están estas moléculas de gran tamaño.

54) Qué es Osmosis?

Osmosis es el movimiento de agua a través de una membrana del lado donde hay más
concentración de agua al lado de menor concentración. Esto ocurre cuando en uno de los lados
de la membrana hay un soluto suficientemente grande para que el pasaje del mismo a través de
la membrana sea mínimo o nulo.

55) Cuál es el procedimiento dialítico que utiliza la presión osmótica como mecanismo para
Ultrafiltrar al paciente?

La diálisis peritoneal, que utiliza glucosa del lado del líquido de diálisis.

56) Cuál es el mecanismo básico para la extracción de solutos en la hemodiálisis?

El mecanismo básico para extraer solutos o toxinas del paciente es la Difusión.

57) Existe algún otro mecanismo para extraer solutos?

Sí, Los solutos (toxinas) también pueden ser extraídos mediante el arrastre de los mismos que
efectúa el agua cuando se efectúa ultrafiltración.

58) Cómo se denomina el transporte de solutos acompañando el pasaje de agua?

Se denomina CONVECCIÓN o arrastre convectivo.

59) De qué depende el arrastre de solutos por el mecanismo convectivo?

Depende directamente del transporte de agua a través de la membrana que a su vez depende del
gradiente (diferencia) de presión a ambos lados de la misma.

22
60) Cuál es el mecanismo más importante para la eliminación de toxinas durante la
hemodiálisis con membranas convencionales (bajo flujo)?

Se basa fundamentalmente en la difusión ya que el pasaje de solutos por convección es muy

pequeño. La capacidad de ultrafiltración de estas membranas es limitada y no son permeables
(no dejan pasar) a sustancias de alto peso molecular.

61) Cuál es el mecanismo más importante para la eliminación de toxinas durante la

hemodiálisis con membranas de alto flujo (High Flux)?

Cuando se utiliza este tipo de membranas muy permeables (dejan pasar) al agua y a sustancias
de mayor peso molecular, la eliminación de toxinas se hace por la suma del arrastre convectivo
y la mayor permeabilidad a distintos solutos

62) Cuál es el intercambio de solutos que acontece durante el tratamiento dialítico?

El mecanismo de difusión fundamentalmente, permite que a través del procedimiento

hemodialítico y agregando o quitando sustancias al líquido de diálisis se pueda efectuar el
pasaje de distintas sustancias del paciente hacia el líquido de diálisis y en sentido contrario. De
esta forma.

a) Se eliminan sustancias tóxicas. Desechos del metabolismo que el paciente

no puede eliminar ya que no funcionan sus riñones. Esas sustancias tóxicas
por supuesto que no se agregan al líquido de diálisis y por lo tanto durante
el tratamiento hemodialítico salen del paciente y van hacia el dializado.
(Ej.: urea, creatinina, ácido úrico).
b) Se intenta normalizar la concentración de distintos electrolitos (Ej.: sodio
(Na+,) potasio (K+) Magnesio (Mg+). Generalmente el paciente tiene
concentraciones superiores a las normales de estos electrolitos. En el
líquido de diálisis se agrega una cierta concentración de los mismos,
generalmente menor o igual a los valores normales. El proceso difusivo que
ocurre durante el tratamiento permite que el paciente finalice el mismo con
valores cercanos a los normales.
c) Se agregan sustancias (Ej.: bicarbonato). El paciente renal, no puede
eliminar los productos ácidos resultantes del metabolismo por lo tanto la
concentración de bicarbonato que tiene el paciente al ingresar a diálisis está
por debajo de los valores normales. Agregando bicarbonato al líquido de
diálisis, por la diferente concentración y mediante el mecanismo de
difusión, el bicarbonato pasa del dializado al paciente, mejorando su estado
ácido base.

23
63) Cómo está formado el dializador o filtro de diálisis?

El dializador está formado por un recipiente plástico (carcaza) de forma rectangular o tubular (la
más común) dentro del cual está la membrana de diálisis (de distintos tipos) en forma de capas o
fibras (tubos o capilares) delimitando claramente dos espacios , uno para la sangre
(compartimiento vascular) y otro para el líquido de diálisis (compartimiento de dializado).
Esta carcaza tiene cuatro orificios para permitir la entrada y salida de la sangre y la entrada y
salida del líquido de diálisis

Entrada de sangre

Salida de dializado

Entrada de dializado

Salida de sangre

64) Qué tipo de dializadores hay actualmente en relación a la forma de la membrana

utilizada?

En la actualidad hay dos tipos de dializadores los de placas planas y los de fibra hueca (más
comunes). Estos últimos son llamados también capilares.
Los de placa están formados por múltiples capas de membrana de diálisis entre dos capas
circula sangre y por fuera el líquido de diálisis.
Los de fibra hueca están formados por miles de capilares (10,000 a 15.000) agrupados en forma
de manojos. Por dentro del capilar circula la sangre y por fuera el dializado

66) Qué ventajas ofrecen los dializadores capilares?

Tienen escasa resistencia al flujo de sangre y baja distensibilidad (a diferencia de los de

placa). Al no distenderse tanto el volumen de sangre, independientemente de la presión
transmembrana que exista, se mantiene constante

24
67) Cuáles son las características principales que diferencias a los dializadores entre sí?

Los dializadores se diferencias por sus propiedades fisicoquímicas, su estructura física, su

eficiencia, y su biocompatibilidad (compatibilidad con lo biológico)

68) Clasificación de las membranas de diálisis

Las membranas de diálisis se pueden clasificar en:
a. Membranas de celulosa:
i. Celulosa regenerada
ii. Celulosa modificada

b. Membranas sintéticas
69) Tipos de terapias de sustitución de la función renal:

 Trasplante Renal
 Hemodiálisis
 Diálisis Peritoneal

a) Trasplante Renal: El órgano implantado se coloca en la cavidad abdominal inferior, sus

vasos son conectados al sistema vascular del paciente y el uréter a la vejiga del paciente. El
riñón inactivo del paciente generalmente queda en su lugar original. El órgano implantado
produce orina de igual manera que un riñón sano, contribuye a la regulación de la presión
arterial y realiza óptimamente todas las funciones renales.
A fin de reducir el riesgo de reacciones de rechazo, el paciente ingresa a un programa de
tratamiento inmunosupresor a fin de debilitar sus mecanismos naturales de defensa, lo cual
exige un seguimiento y vigilancia médica.
El trasplante renal puede fallar a lo largo del tiempo (rechazo); en tal caso el paciente tiene la
posibilidad de volver a efectuar tratamiento dialítico.

25
b) Hemodialisis: En la “hemodiálisis” el “riñón artificial” comprende un dispositivo externo
(filtro de diálisis o hemodializador) a través del cual la sangre del paciente, circulando en
forma continua durante varias horas, es depurada. El dispositivo comprende membranas
artificiales con capacidad filtrante efectiva y específica para la eliminación del exceso de
agua y de los principales componentes tóxicos productos del metabolismo, que se
encuentran en la sangre.

c) Diálisis Peritoneal: En la diálisis peritoneal, se aprovecha la capacidad filtrante de la

membrana natural que envuelve los órganos del abdomen (el peritoneo)

26
DIALISIS: COMPLICACIONES
Complicaciones asociadas a la Hemodialisis

70) Qué es lo que ocasiona las complicaciones intradiálisis?

Efectuar un tratamiento hemodialítico implica someter al paciente a una circulación

extracorpórea durante la cual la sangre se pone en contacto con materiales sintéticos y soluciones de
distinta composición que ocasionan intercambios en ambos sentidos. Todo esto puede afectar el
equilibrio del paciente. A pesar del desarrollo tecnológico, las complicaciones intradiálisis pueden
ocurrir siendo en ocasiones muy importantes o potencialmente graves, pudiendo ocasionar incluso
la muerte del paciente.

71) Cuál es la importancia de la enfermera en el tratamiento de las complicaciones

intradiálisis?

Los profesionales de enfermería desempeñan un importante papel en la prevención y corrección

de estas complicaciones, puesto que intervienen de manera decisiva en la preparación,
planificación, desarrollo y finalización de la sesión de HD, siendo, además, los primeros en detectar
las complicaciones, al estar en permanente contacto con el paciente. De ahí que tenga una
importancia vital el conocimiento de todas la complicaciones que pueden presentarse durante una
HD así como su prevención y tratamiento, puesto que en algunas situaciones, la rapidez en la
actuación y el conocimiento del por qué y cómo se corrige puede contribuir a salvar la vida al
paciente.

27
 Como responsable de la preparación y verificación del material que hay que utilizar, del
control de los monitores, de la planificación de la sesión según prescripción médica, de la
preparación del circuito extracorpóreo con todas las condiciones de esterilidad necesarias, y
de la finalización de la sesión con los objetivos alcanzados, enfermería está realizando
empíricamente la mejor prevención posible de la mayoría de las complicaciones que aparecen
durante la diálisis.

72) Cuáles son las complicaciones más frecuentes que pueden presentarse durante una
hemodiálisis?

Durante la sesión pueden aparecer complicaciones que, aunque algunas son poco frecuentes, es
importante entender lo que puede suceder:

a. Hipotensión arterial: La tensión baja al perder líquido y sodio.

b. Calambres musculares: Se dan por la eliminación rápida de líquidos. Pueden dar durante el
tratamiento o en casa, generalmente durante la noche.
c. Náuseas y vómitos: Suelen preceder o acompañar los episodios de hipotensión.
d. Fiebre y escalofríos: A veces pueden deberse a infecciones víricas, a contaminación
bacteriana, a un fallo en el sistema de control de la temperatura del líquido de diálisis o a
reacciones anafilácticas (alérgicas) de hipersensibilidad.
e. Cefalea: A veces a final de la hemodiálisis se produce un dolor o atontamiento debido a la
eliminación de desechos. Esta sensación desaparece al cabo de unas horas.
f. Reacciones de hipersensibilidad: Suelen estar relacionadas con la estructura química de la
membrana del filtro o con su método de esterilización.
g. Problemas isquémicos agudos (embolismos, trombosis): Suelen suceder en pacientes con
cardiopatía isquémica o arteriosclerosis (coincidiendo con la incorporación a diálisis de
pacientes cada vez más añosos).
h. Dolor toracico.
i. Dolor lumbar.
j. Prurito.

73) Qué otras complicaciones intradiálisis conoce?

Pueden presentarse otras complicaciones menos frecuentes, pero más serias, como el síndrome
de desequilibrio y una serie de complicaciones iatrógenicas o accidentes poco frecuentes, pero que
puedan llegar a ser muy graves, como: coagulación del circuito extracorpóreo, pérdida de sangre
por rotura o desconexión de alguno de los elementos del sistema (líneas de sangre, dializador),
hemólisis o embolismo gaseoso.

74) Que complicaciones infecciosas asociadas a la diálisis conoce?

Las infecciosas: virales (hepatitis, sida) y bacterianas (infección del acceso vascular, sepsis), que
son mas frecuentes en los pacientes sometidos a HD a causa del déficit inmunitario que presentan.
Las infecciones virales pueden estar relacionadas con las transfusiones que han recibido los
pacientes en HD y el contacto de la sangre con el monitor de diálisis. Las punciones repetidas de la
fístula arteriovenosa, la cateterización de venas centrales y la exposición de la sangre en el circuito
extracorpóreo pueden ser responsables de las infecciones del acceso vascular e infecciones
generalizadas (sepsis) asociadas a la HD; favorecidas en ambos casos por un sistema inmunológico
deficiente del paciente.
28
75) Cuáles son los síntomas más comunes de hipotensión?

La hipotensión arterial es la principal causa de molestias durante la HD, dificulta la extracción

de líquido y puede ocasionar complicaciones severas, incluso la muerte del paciente. Los signos y
síntomas mas evidentes son: un descenso de la presión arterial, acompañado o no de náuseas,
vómitos, palidez de mucosas, sudoración, bostezo e incluso pérdida de conciencia y convulsiones. y
que señalar que pueden presentarse descensos de la presión arterial sin sintomatología.

76) Cuáles son las causas de hipotensión?

Cuando no existen causas específicas como pericarditis, infarto de miocardio, sepsis, hemorragia
interna, hemólisis, embolismo, reacciones al dializador o desconexión de sistemas, la hipotensión en
diálisis es secundaria generalmente a remoción de volumen. La hipotensión durante la HD se ha
relacionado con: a) excesivo o brusco descenso del volumen plasmático, b) disminución de la
respuesta periférica o la falta de vasoconstricción y c) factores cardíacos.

a) Cuáles son las causas de descenso del volumen plasmático?

La ultrafiltración se produce durante la HD a expensas del volumen plasmático. Por tanto,

cuando se somete a los pacientes a tasas de UF excesivas, se origina una pérdida demasiado rápida
de sodio y agua que impide la normal repleción de líquido del espacio extravascular al intravascular
(tasa de relleno plasmático o “refilling”), apareciendo hipovolemia aguda y, consecuentemente,
hipotensión. El descenso inadecuado del volumen plasmático puede estar originado por:

 Fallo en la ultrafiltración controlada. Hoy día la mayoría de los monitores de HD

tienen control volumétrico de la UF y la pérdida se mantiene constante durante la
sesión. Sin embargo, cuando se usan monitores sin UF controlada, la extracción de
líquido puede sufrir fluctuaciones durante la sesión, siendo ésta sensible a cambios
en las presiones dependientes de los coeficientes de UF de las diferentes membranas
y los cambios en el flujo de sangre.

 Ganancia de peso interdiálisis excesiva o tiempo de tratamiento corto. Algunos

pacientes muestran tendencia a ganar un sobrepaso excesivo en el período
interdialítico o se someten a un tiempo de HD corto, por lo que, en ambos casos, la
UF por hora puede ser alta, para conseguir la pérdida total deseada. También puede
producir el mismo efecto un peso seco del paciente mal calculado, sobre todo en
pacientes con poco peso y mala tolerancia a la UF.

 Utilización de niveles bajos de sodio en el líquido de diálisis. Cuando el nivel de

sodio en el LD es inferior al plasmático (138-140 mEq/1), se produce una
disminución de la osmolaridad en plasma y, como consecuencia, el agua tiende a
desplazarse a los compartimientos extravasculares, con el consiguiente descenso del
volumen plasmático, ocasionando hipotensión.

b) Cuáles son las causas de disminución de la respuesta periférica?

Ante un descenso del volumen plasmático, se ponen en marcha unos mecanismos de

compensación que aumentan las resistencias periféricas totales, produciéndose vasoconstricción,

29
 en un intento de corregir la hipotensión. En los pacientes en diálisis este mecanismo puede estar
disminuido o abolido por:

 Utilización de acetato como buffer en el líquido de diálisis. El acetato usado

como buffer en el Líquido de Diálisis (LD) es un depresor miocárdico y un
vasodilatador periférico que se metaboliza en parte en el hígado y en el músculo, y
finalmente se convierte en bicarbonato. Diferentes estudios han demostrado que el
cambio de acetato por bicarbonato en el LD mejora la tolerancia a la diálisis y
disminuye significativamente los episodios de hipotensión. Su implicancia como
factor hipotensor se pone aún más de manifiesto cuando se utilizan dializadores de
alta permeabilidad, gran superficie o flujos de sangre muy altos, por un exceso de
transferencia de acetato del LD a la sangre del paciente, no dando tiempo a que ése
se metabolice en bicarbonato durante la sesión, especialmente en pacientes
diabéticos y mujeres con poca masa muscular.

 Temperatura alta en el líquido de diálisis. Una temperatura igual o superior a

37ºC en el LD puede producir calentamiento del circuito extracorpóreo,
ocasionando vasodilatación periférica y facilitando la hipotensión. Diversos estudios
demostraron que dializando con temperatura baja (34-35ºC) en el LD disminuyen
los episodios de hipotensión, aunque los pacientes se quejan de frío durante la
sesión. Sin embargo, en la práctica no suele dializarse con temperaturas inferiores a
36ºC.

 Ingesta de alimentos durante la sesión. La ingesta de alimentos durante la HD

origina vasodilatación esplácnica, pudiendo inducir disminución de la resistencia
vascular periférica e hipotensión intradialítica. Este descenso de presión arterial
inducido por la ingesta es más manifiesto cuando se utiliza acetato como buffer.

 Anemia. Se ha descripto hipotensión en pacientes sometidos a hemodiálisis, con

hematócritos inferiores al 20-25%, sobre todo al inicio de la sesión. Actualmente
con la eritropoyetina humana recombinante, hematócritos < 25% no son frecuentes,
por lo que este problema no tiene tanta incidencia en la aparición de hipotensión.

 Neuropatía autónoma. Aunque algunos autores ponen en duda que este mecanismo
produzca hipotensión, se ha señalado que, debido a una disfunción del sistema
nervioso autónomo que padecen los pacientes en diálisis, sobre todo los diabéticos,
ante una contracción del volumen extracelular, no se produce un aumento del tono
simpático y de las resistencias periféricas, no corrigiéndose así la hipovolemia,
como ocurre en individuos sanos.

 Medicación hipotensora. La medicación antihipertensiva puede ocasionar

hipotensión, sobre todo cuando se toma previa a la sesión de HD.

c) Cuáles son los factores cardíacos que pueden ocasionar hipotension?

Los factores cardíacos que pueden inducir hipotensión, son principalmente:

 Disfunción diastólica. La hipertrofia cardíaca hace que el ventrículo disminuya la presión

de llenado durante la diástole y, consiguientemente, reduzca el volumen expulsado durante
la sístole, pudiendo originar disminución de la presión arterial periférica. Se ha comprobado

30
 que la hipertrofia ventricular y la disfunción diastólica son habituales en los pacientes en
HD, debido a la sobrecarga de volumen crónica que padecen y a la hipertensión arterial.

 Pulsaciones y contractilidad. En condiciones fisiológicas, la disminución del volumen

extracelular produce un descenso del volumen y de la presión diastólica final del ventrículo
izquierdo y, por consiguiente, del volumen expulsado. Ante esta situación se ponen en
marcha los mecanismos compensatorios que dan como resultado un aumento de las
resistencias periféricas totales, mediante el reajuste del gasto cardíaco por taquicardia. En
pacientes con alteración o fallo de este reajuste por taquicardia, por neuropatía autonómica
urémica, angina o medicación con beta-bloqueantes como tratamiento hipotensor, pequeños
descensos en las resistencias periféricas totales, ocasionarán hipotensión

77) Cuáles son los factores relacionados con el tratamiento dialítico que influyen en la
Hipotensión?

Los factores relacionados con el tratamiento dialítico que pueden ocasionar o influir en la aparición
de hipotensión son:
La utilización de acetato como buffer
La mala calidad de agua utilizada (contaminación)
La utilización de membranas no biocompatibles
Una ultrafiltración inadecuada
Excesiva ganancia de temperatura por parte del paciente
Alteración en la composición de electrolitos del dializado (Sodio especialmente)

78) Cuáles son los factores relacionados con el paciente que pueden influir en la Hipotensión?

La forma de reacción de los vasos sanguíneos ante la disminución de la presión sanguínea

(Reactividad vascular) y la capacidad del lecho venoso, la función del corazón y la resistencia
periférica total, todos controlados por el Sistema Nervioso autónomo, influyen en la hipotensión.
La resistencia periférica total también está influenciada por factores hormonales.
Otros factores que también influyen son la medicación antihipertensiva que recibe el paciente y, su
grado de hidratación.

79) Cómo explica los episodios hipotensivos recurrentes (aparecen en casi todas las sesiones
de diálisis)?

Cuando un paciente sufre un episodio hipotensivo, generalmente se reduce la Ultrafiltración

(UF) y se administra solución salina. El episodio hipotensivo también puede llevar a la finalización
prematura del tratamiento hemodialítico sin que el paciente alcance el peso seco.
El paciente se va con mayor peso que el adecuado y con una carga de sal adicional que le
ocasiona sed, por lo que en el intervalo interdialítico ingiere más líquido y aumenta su sobrepeso.
Reingresa a diálisis con alto grado de sobrehidratación por lo que generalmente se aumenta la
ultrafiltración y aparece nuevamente la hipotensión (episodios recurrentes).
El círculo se repite y posiblemente ante la imposibilidad de ultrafiltrar sin hipotensión se
presume erróneamente que el paciente ha aumentado su peso seco. De esta forma el paciente esta
crónicamente sobrehidratado, generalmente hipertenso, pudiendo llegar a la insuficiencia cardíaca
por sobrecarga de volumen requiriendo hospitalización.
De esta forma se establece un círculo vicioso que ocasiona episodios hipotensivos recurrentes.

31
80) Cuáles son las medidas a implementar para prevenir la hipotensión?

Las medidas encaminadas a prevenir la hipotensión durante la HD deben orientarse, en primer

lugar, a evitar los factores controlables que la puedan inducir:

 Uso de monitores con UF controlada. En caso de monitores sin control de la UF, no

utilizar dializadores de alta permeabilidad.

 Aconsejar al paciente de que no debe ganar más de 1 kg/día en el período interdiálisis.

Aunque la cantidad de líquido que un paciente nos va a permitir ultrafiltrarle y, la
velocidad de esta pérdida dependan de lo eficaces que sean en este paciente los
mecanismos compensatorios hemodinámicos, no es aconsejable programar tasas de UF
superiores a 850-900 ml/hora. Si con esta tasa no eliminamos todo el sobrepeso del
paciente, se ha de alargar el tiempo de tratamiento, sin modificar la ultrafiltración. Ver
monitor BVM (Monitor de volumen relativo).

 No ultrafiltrar a pacientes sin ajustar el peso seco, ni durante las primeras diálisis, salvo
distinto criterio médico, puesto que al inicio del tratamiento sustitutivo la mayoría de
los pacientes tienen aún conservada la diuresis.

 Utilizar un LD con una concentración adecuada de sodio (indicación médica) y,

bicarbonato, porque se ha demostrado que la interacción de estos dos factores ocasiona
mejor tolerancia y menos descenso de la presión arterial.

 Tomar los antíhipertensivos después de la diálisis.

 Ajustar la temperatura en el LD entre 36 y 36,5ºC, lo que impide el efecto

vasodilatador y no ocasiona frío en el paciente durante la HD. La utilización del BTM
(Monitor de Temperatura) puede ser de utilidad (ver más adelante).

 Evitar la ingesta de comida durante la HD en pacientes con intolerancia a la misma.

 En pacientes que presentan hipotensión al inicio de la sesión, por secuestro hemático

brusco, arteriosclerosis y reacción vasovagal, iniciar la misma muy lentamente y
conectarlos con la solución de cebado.

81) Cuáles son las medidas adicionales para prevenir la hipotensión?

Aún con todas estas medidas preventivas, los episodios de hipotensión se presentan con una
frecuencia entre 20-30% en todas las sesiones de HD. Ante este hecho se han utilizado otras
estrategias o procedimientos en diálisis para pacientes que presentan una alta incidencia de
hipotensiones, como es la diálisis secuencial, realizándose UF en seco sin difusión al inicio y una
vez eliminado el sobrepeso, diálisis sin UF a continuación. Esta técnica tiene una excelente
tolerancia y el principal inconveniente es que alarga en exceso el tiempo de tratamiento. El período
durante el cual el paciente efectúo ultrafiltración sin dializado, es inefectivo para remoción de
toxinas por lo que debe descontarse del tiempo efectivo de tratamiento. También se ha utilizado la
hemofiltración (diálisis en seco en forma permanente con reposición del volumen deseado) como
alternativa en pacientes con mala tolerancia a la UF. Más recientemente se vienen utilizando unas
técnicas especiales, basadas en la hemodiafiltración, que realizan al mismo tiempo transporte
32
convectivo y difusivo, las cuales ofrecen mejor tolerancia, pero resultan más caras que la HD
convencional.

82) Todos los pacientes presentan sintomatología similar en los episodios hipotensivos?

La respuesta a la ultrafiltración es distinta para cada paciente y, aún más, el comportamiento

ante un mismo perfil de ultrafiltración puede variar en un mismo paciente en distintos tratamientos
con parámetros idénticos de UF.
De la misma forma la sintomatología que presenta cada paciente ante un episodio hipotensivo
es distinta. La enfermera detecta en muchas ocasiones que el paciente va a sufrir una hipotensión.
Por tanto, ante un descenso de la presión arterial leve, bostezos, sensación nauseosa, calambres,
taquicardia, etc., hay que estar expectantes, porque todo ello precede casi con toda seguridad a una
hipotensión sintomática. Es importante interrogar al paciente, porque a menudo éste nota el
preámbulo de la hipotensión. También de manera súbita, el paciente puede presentar pérdida de
conciencia, sin aviso previo.
Los avances tecnológicos hacen más fácil el control intradialítico, pero la hipotensión sigue
siendo hoy en día una complicación muy frecuente en cuya prevención y atención la enfermera
juega un rol fundamental.

83) Qué hacer ante un episodio hipotensivo durante la hemodiálisis?

Cuando se presenta un episodio de hipotensión sintomático durante la HD, es importante actuar

con decisión y seguridad, valorando el grado de urgencia que presenta el paciente, porque en la
mayoría de los casos se va a corregir rápidamente, pero en algunas ocasiones puede provocar un
cuadro muy serio con pérdida de conciencia y convulsiones.
La actuación inmediata debe ser:

 Comprobación de la presión arterial sistólica y diastólica, si la situación del paciente

lo permite.
 Colocación del paciente en posición de Trendelenburg.

 Bolo de suero salino al 0,9% de 100-150 ml o más cantidad si es necesario. En un

principio esta cantidad suele ser suficiente para que remita la sintomatología,
aunque la recuperación de la presión arterial suele tardar unos minutos más. Si no
remitiera, se puede repetir otro bolo de suero salino al 0,9%, teniendo cuidado de no
provocar una sobrecarga de volumen. En el tratamiento de la hipotensión en HD se
han utilizado como alternativa al suero salino isotónico, suero salino hipertónico,
solución glucosada hipertónica, expansores del plasma y albúmina. En cualquier
caso parece evidente que la remisión de la hipotensión depende del volumen
perfundido y no del tipo de solución utilizada. La administración de solución
clorurada hipertónica está contraindicada dada la alta carga de sodio administrada.

 La tasa de UF debe ser momentáneamente anulada o disminuida al máximo.

 Comprobar el perfecto estado del circuito y que los parámetros de la diálisis no se

hayan alterado accidentalmente.

33
  Una vez recuperada la presión arterial del paciente, volver a ajustar la tasa de UF
según lo programado.

84) Se debe disminuir la velocidad o detener la bomba de sangre ante un episodio hipotensivo?

La disminución del flujo sanguíneo, una medida muy empleada ante un episodio de
hipotensión, no tiene fundamento actualmente. Esta maniobra se ha utilizado y se utiliza de
manera generalizada como medida coadyuvante en la corrección de la hipotensión, estando
justificada su práctica por: a) el uso de dializadores de placas con grandes volúmenes de expansión
(compliance), con lo que al disminuir el flujo disminuye la presión en el compartimiento sanguíneo,
reduciéndose así el volumen sanguíneo extracorpóreo, incrementándose el volumen plasmático del
paciente; b) el empleo de monitores sin control volumétrico de la UF, en los cuales la presión
positiva (venosa) del circuito hemático influye decisivamente en la UF, aun sin presión negativa en
el LD; por tanto, al disminuir el flujo y reducir la presión positiva en el circuito sanguíneo,
disminuimos la pérdida espontánea que produce dicha presión, y c) la utilización de acetato en el
LD en diálisis de alto flujo, con altas tasas de transferencia de acetato a la sangre, sin dar tiempo a
su metabolización, con los efectos de intolerancia que esto conlleva. La disminución del flujo de
sangre evita que haya altas tasas de transferencia de acetato a la sangre. Pero actualmente, con el
uso de monitores con UF controlada, dializadores capilares y bicarbonato en el LD, no tiene
sentido, por lo tanto, que se disminuya el flujo de sangre durante la diálisis para corregir un
episodio de hipotensión. Lo único que se consigue, cuando se disminuyen los flujos sanguíneos, con
cierta frecuencia, es empeorar los índices de diálisis en los pacientes (Kt/v) y favorecer la
coagulación del sistema impidiendo también un re-uso adecuado.

85) Qué características tienen las contracturas musculares durante la diálisis?

Las contracturas o calambres musculares durante la HD son una complicación leve, pero
extremadamente dolorosa para el paciente, por lo que no podemos olvidar su incidencia y las causas
que las provocan. Suelen aparecer sobre todo en los miembros inferiores. Las causas son
desconocidas, aunque suelen relacionarse con cambios en la perfusión muscular, existiendo una
serie de factores predisponentes para su presentación, entre los que cabe destacar: hipotensión, peso
seco por debajo del ideal del paciente y el uso de concentraciones bajas de sodio en el LD.

 Hipotensión. Los calambres musculares acompañan en ocasiones los episodios de

hipotensión, persistiendo aun cuando las cifras de presión arterial se hayan normalizado.
En algunos pacientes, las contracturas ocurren sin descenso de la presión arterial.

 Peso seco por debajo del ideal. Cuando los calambres son severos y prolongados,
especialmente en la fase final de la diálisis, y persisten durante horas después de
finalizada la sesión, suele deberse a que el paciente ha sido deshidratado por debajo de
su peso seco real.

 Concentraciones bajas de sodio en el líquido de diálisis. Cuando hay un descenso del

sodio plasmático, éste disminuye también a nivel del músculo, lo que explicaría la
asociación existente entre concentraciones bajas de sodio en el LD y alta incidencia de
calambres musculares.

86) Qué debe hacerse cuando se producen contracturas musculares en hemodiálisis?

34
 La actuación debe ser rápida, debido a la intensidad del dolor.

 En primer lugar, bolo de suero salino al 0,9%, en cantidad de 100-150 ml, especialmente
si acompañan un episodio de hipotensión.

 En segundo lugar, si no remitieran con el suero salino isotónico, inyectar un bolo de

solución glucosada hipertónica al 20% (normalmente en inyección de 10 ml).

 Si se presentan con frecuencia durante toda la sesión, comprobar el nivel de sodio en el

líquido de diálisis y valorar un aumento temporal del mismo, salvo distinto criterio
médico. Solicitar la revisión del peso seco del paciente.

 Una medida con buenos resultados es colocar al paciente en posición ortostática, si no

existe hipotensión, y al apoyar la planta del pie del miembro afectado cede en cierta
medida la contractura. También pueden efectuarse masajes sobre el músculo contraído,
para disminuir la tensión del mismo y así aliviar la contractura muscular.

87) A qué se deben las náuseas y vómitos durante la hemodiálisis?

Durante la HD suelen presentarse con cierta frecuencia náuseas y vómitos asociados a otras
complicaciones, siendo su causa multifactorial. Habitualmente preceden o acompañan los episodios
de hipotensión. En ocasiones suelen presentarse tras la ingesta que hacen los pacientes durante la
sesión de HD. Más raramente van asociados a síndrome de desequilibrio, a algunas reacciones
anafilácticas de la diálisis y a embolismo gaseoso.
La prevención de las náuseas y los vómitos comienza por prevenir la hipotensión. En cuanto a la
actuación, como suelen acompañar otras complicaciones, tal como se indicaba anteriormente, lo
primero que hay que hacer es corregir la complicación asociada. Así, en el momento en que se
corrija la causa, desaparecerán las náuseas y los vómitos, sobre todo cuando acompañan la
hipotensión. Efectuar consulta con el médico a cargo para evaluar la necesidad de agregar otra
medicación.

88) COMPLICACIONES CRÓNICAS DEL TRATAMIENTO CON DIÁLISIS:

Trastornos cardiovasculares (hipertensión, arritmias...), digestivos (náuseas, vómitos...)

hematológicos (anemia), neurológicos, lesiones óseas (osteodistrofia), renales (aparición de
quistes).
También se producen algunos riesgos como la adquisición de hepatitis C por contagio.
La gran problemática del virus de la hepatitis C es después del trasplante renal, donde por efecto del
tratamiento inmunosupresor se reactiva el virus, aumentando de manera muy notable su activación
y el grado de lesión hepática.

35
DIÁLISIS: Medicamentos

89) Por qué es necesaria la anticoagulación para poder dializar al paciente?

Cuándo la sangre entra en contacto con cualquier superficie que no sea la capa interior (endotelio)
normal de un vaso sanguíneo, inmediatamente tiende a coagular. Este mecanismo que es vital para
preservar la vida, impediría el procedimiento dialítico, ya que la sangre al entrar en contacto con el
circuito extracorpóreo (líneas, dializador) se coagula a menos que se utilice la anticoagulación.

90) Qué es la anticoagulación?

Es el bloqueo, supresión o demora en el proceso de coagulación de la sangre

91) Qué es lo que ocasiona la coagulación de la sangre en el circuito extracorporal?

El contacto de la sangre con superficies extrañas, tales como el interior de las líneas de sangre o el
dializador, activa el proceso de coagulación.

92) Se coagula la sangre dentro de los vasos sanguíneos del organismo?

En condiciones normales esto no sucede. La capa interna de los vasos sanguíneos, el endotelio, es
sumamente suave, permitiendo a la sangre deslizarse sobre ella. Las células de la sangre (plaquetas,
glóbulos rojos y glóbulos blancos) son gelatinosas y con alto contenido de agua, con muy poca
tendencia a adherirse unas a otras cuando están sanas. Cuando por una lesión (corte) se produce
alteración del endotelio se activa la coagulación formándose un coágulo a nivel de la lesión que
contribuye a sellarla impidiendo mayor pérdida de sangre.

93) Qué es lo que ocasiona la coagulación de la sangre?

La coagulación es parte de un proceso complejo del organismo humano, llamado hemostasia.

La hemostasia incluye:
1. Retracción y contracción del vaso sanguíneo lesionado.

2. La adhesión de las plaquetas (componente normal de la sangre) a la superficie interna

(endotelio) del vaso dañado.

3. La formación del coágulo mediante una compleja interacción de distintos factores de

coagulación presentes en la sangre.

4. Los factores de coagulación están denominados con números romanos del I al V (1 al 5) y

del VII al XIII (7 al 13). Los factores que se activan por contacto con superficies ajenas a la
del organismos son el III (3) (proveniente de las plaquetas) el XI (11) y el XII (doce).

94) Cuál es el anticoagulante más comúnmente usado en diálisis?

La heparina.

95) Cuándo se descubrió la heparina?

36
En 1916 Mc Lean encontró un extracto de hígado de animales con propiedades anticoagulantes al
que llamó heparina. Este extracto se purificó para poder ser usado en animales en 1936. Los
distintos extractos obtenidos variaban la concentración de heparina, por lo que en 1966 en los
Estados Unidos se estandarizó la concentración de heparina (es decir se especificó que todos los
preparados debían tener una determinada cantidad de heparina por centímetro cúbico.

96) Qué es la heparina?

Es un mucopolisacarido ácido. La heparina que usamos tiene varias fracciones de distinto peso
molecular que van entre los 8.000 y los 14.000 daltons (unidad de medida).

97) Qué es la heparina de bajo peso molecular?

Es una heparina constituida sólo por fracciones de bajo peso molecular, entre 4.000 y 6.000 daltons.
Permite anticoagular con una sola dosis, tiene menor riesgo de sangrado y menor efecto sobre
ciertas enzimas (lipasa) que ocasiona menores niveles de triglicéridos y colesterol (Menor riesgo de
complicaciones cardiovasculares). Se está utilizando en algunos países para la anticoagulación en
diálisis. Su costo es aún muy alto por lo que su utilización no está difundida.

98) Cómo actúa la heparina para evitar la coagulación?

La heparina se combina con una fracción de proteína de la sangre llamada cofactor (es la anti-
trombina III). Ese complejo formado por Heparina-anti-trombina III se combina e inactiva a:
1) Trombina: Esto a su vez ocasiona disminución de la transformación del fibrinógeno en
fibrina, la agregación plaquetaria (agrupación de las plaquetas) y la activación del factor
XIII.
2) Factor X (10) activado: Esto a su vez ocasiona disminución del pasaje de la protrombina a
trombina.
3) Factor XI (11) activado: Esto ocasiona disminución de la activación del factor IX (nueve

De esta forma impide la coagulación, actuando a los tres niveles anteriormente mencionados del
sistema de coagulación.

99) Cuándo se produce el pico de la actividad anticoagulante de la heparina?

A los 5 a 10 minutos después de su administración.

100) Cuál es el tiempo de vida media de la heparina 

Con las dosis usadas habitualmente en diálisis, la vida media es de alrededor de 90 minutos.

101) Cómo se inactiva la heparina 

El mecanismo de inactivación de la heparina no está completamente claro. Se metaboliza en el

hígado y también la toma el sistema reticuloendotelial.

102) Cómo se neutraliza la heparina?

Con sustancias básicas (lo contrario a sustancias ácidas) fuertes, como por ejemplo el sulfato de
protamina.

37
 103) De dónde se obtiene la heparina?

La más común se obtiene de la mucosa intestinal del cerdo pero también se puede obtener del
pulmón bovino.
La heparina porcina es la más común y la más barata.
Si bien la cantidad de Unidades por ml es la misma en la heparina porcina que en la bovina, ya que
están estandarizadas, la acción es mayor en la heparina de origen porcino (debido a distinta
proporción de pesos moleculares). Es decir si bien 1 ml de heparina porcina y bovina tienen cada
una 5.000 U de heparina la actividad anticoagulante de la porcina es mayor.

104) Cuál es la Unidad de medida de la heparina?

Para poder cuantificar la heparina se determinó que la Unidad de heparina es la cantidad de la

misma que previene la coagulación del plasma de oveja por 1 hora, bajo determinadas condiciones.
Comúnmente en Latinoamérica se utiliza heparina que tiene 5.000 U por cada ml. En USA se utiliza
heparina que tiene 1.000 U por ml. Siempre se debe controlar la cantidad de Unidades por ml.

HEPARINA
Co-factor (anti-trombina III)

Heparina-Co-factor

Se une e inactiva a

TROMBINA FACTOR X FACTOR XI

Activado Activado

Reduce Reduce Reduce

Fibrinógeno –fibrina Protrombina Trombina Activación factor IX (9)
Agregación plaquetaria
Activación factor XIII

38
Anemia y EPO

¿Desde cuándo disponemos de Eritropoyetina para tratar a los pacientes?

Hace años el paciente con IRC estaba condenado a convivir con hematocrito muy bajo, padeciendo
los síntomas y las complicaciones de la anemia. El único recurso disponible eran las transfusiones
de sangre con el riesgo que esto implica.
A comienzos de 1977 se pudo aislar la molécula de eritropoyetina humana de la orina de pacientes
con un tipo especial de anemia. Se estudió su estructura y luego de largos años de investigación se
aisló y clonó el gen de la EPO en 1983 ( Fu – Kuen Lin) y se insertó en células de ovario de
Hámster chino para lograr la producción de EPO fuera del organismo humano. Luego de un
complejo proceso de elaboración y purificación el laboratorio Amgen lanza al mercado en 1985 la
primera Eritropoyetina.

105) ¿Qué es la Eritropoyetina Humana?

Es una hormona necesaria para la producción de los glóbulos rojos de la sangre. A partir de
ahora llamaremos EPO a la Eritropoyetina.

106) ¿Dónde se produce la Eritropoyetina Humana?

En los adultos la EPO se produce principalmente (90 a 95%) en los riñones a nivel de ciertas
células del intersticio renal en la corteza interna del riñón. Una cantidad muy pequeña de EPO
se produce en el hígado (hepatocitos y células intersticiales) con una mínima contribución por
los macrófagos.

107) ¿Qué es lo que determina la producción de EPO en el organismo humano?

El principal estímulo para la producción de EPO es la disminución del contenido de oxigeno de

la sangre que llega a las células intersticiales que rodean a los túbulos renales ( células
intersticiales peritubulares).
Como el transportador de oxígeno a los tejidos es a hemoglobina de los glóbulos rojos, al
disminuir la hemoglobina (anemia) llegara menos oxígeno a las células peritubulares
estimulando la producción de EPO.

108) ¿Qué sucede con la EPO producida a nivel renal?

La EPO producida en los riñones circula por la corriente sanguínea hacia la medula ósea (un
tejido contenido en la parte interna de los huesos). En la medula ósea se encuentran todos los
precursores de las células rojas, blancas y plaquetas de la sangre, las llamadas células madres.
Sin células a las que les falta madurar antes de ser liberadas a la corriente sanguínea pasando
previamente por diferentes estadíos. La EPO actúa sobre los precursores o progenitores de los
glóbulos rojos, los estimula para que proliferen y maduren hasta llegar a producir reticulocitos
que se transformaran en glóbulos rojos maduros (también llamados eritrocitos).

39
 Al aumentar el número de eritrocitos, aumentan con ellos la cantidad de hemoglobina
transportadora de oxígeno. Llega más oxígeno a las células peritubulares del riñón y se frena la
producción de EPO.
A este proceso normal recurre el organismo para mantener un nivel adecuado de glóbulos rojos.

109) ¿Cuál es la función de la EPO sobre la medula ósea?

Como ya lo mencionamos anteriormente la EPO estimula el crecimiento o proliferación de los

progenitores o precursores de los glóbulos rojos. Promueve la diferenciación (maduración) de
estos precursores hasta llegar a los glóbulos rojos y previene la apoptosis (muerte celular
programada) de estos precursores.

110) ¿Cómo logra estos efectos la EPO?

La EPO se fija en unos lugares especiales (receptores) de los precursores de glóbulos rojos que
están en la medula ósea, induciendo los cambios mencionados anteriormente.

111) ¿Qué sucede en los pacientes con Insuficiencia Renal Crónica?

Independientemente de la etiología de la Insuficiencia Renal Crónica, aparece anemia en un

momento de la evolución hacia la IRCT. La anemia no es un problema solo del paciente con IRC
que requiere tratamiento dialítico, aparece ya en etapas anteriores, cuando el FGR ( Filtrado
Glomerular Renal) cae por debajo de 30ml/min en pacientes no diabéticos y al disminuir por debajo
de 45ml/min en pacientes diabéticos.

112) ¿Cuáles son las causas que ocasionan anemia en los pacientes renales?
La anemia de los pacientes renales obedece a múltiples causas, pero la principal es la disminución
de la producción de eritrocitos (glóbulos rojos) en la medula ósea ocasionada por la deficiencia
relativa de la eritropoyetina.
Sintetizando las principales causas de anemia en la insuficiencia renal crónica son:
a. Falla en la producción de EPO (por perdida de la masa renal funcionante) o inhibición de la
acción de la EPO por distintas toxinas urémicas.
b. Acortamiento de la vida media de los glóbulos rojos.
c. Deficiencia de hierro y folatos.
d. Pérdida de sangre.
e. Pérdida de sangre ocasionada por el tratamiento dialítico.
f. Proceso inflamatorio crónico.

Recordar que la Hipodialisis (dosis de diálisis inadecuadas) es otra causa importante de

anemia

La anemia de la IRC será analizada en detalle en los próximos módulos.

113) ¿Cuáles son los principales síntomas y signos que presenta un paciente anémico?

a. Palidez de piel y mucosa.

b. Disnea ( falta de aire)
c. Cansancio y poca tolerancia al ejercicio

40
 d. Debilidad
e. Disfunción sexual
f. Dificultad para concentrarse o pensar claramente
g. Alteraciones del sueño
h. Con el tiempo aparece la enfermedad cardiovascular, el paciente requiere hospitalizaciones
más frecuentes.

114) ¿Que conseguimos al tratar la anemia de los pacientes renales?

Es indudable que al mejorar la anemia el paciente:

 Aumenta su sensación de bienestar.
 Trabaja o se reincorpora a las actividades sociales.
 Mejora la función cognitiva.
 Mejora los patrones de sueño.
 Desaparece el cansancio.
 Se reducen las hospitalizaciones.
 Se reduce la frecuencia de enfermedades cardiovasculares.
 Disminuye la mortalidad.

115) ¿Cómo se trata la anemia del paciente con Insuficiencia Renal?

El tratamiento de la anemia es de suma importancia. Son muchos los factores sobre los que se
debe actuar y tanto la enfermera como el medico tienen un rol protagónico.
El tratamiento detallado de la anemia en la Insuficiencia Renal será analizado en próximos
módulos.

HIERRO

Como tratamiento complementario a la EPO, ésta necesita que nuestro organismo disponga de unos
depósitos de hierro suficientes para estimular la formación de glóbulos rojos (hematíes). Aunque la
dieta suele ser una fuente importante de aporte de hierro, en diálisis suele ser insuficiente.

La cantidad de hierro que se le administrará, dependerá de sus niveles de hemoglobina y de la

proporción de hierro de que dispone su organismo

Medicamentos que controlan el fósforo

Cuando se presenta una insuficiencia renal, el exceso de fósforo no se puede eliminar y se va

acumulando en el cuerpo, provocando importantes alteraciones en los huesos y en la circulación.
Actualmente hay varios tipos de medicamentos que realizan esta función; siempre deben tomarse
con las comidas y en cada caso, su médico le indicará la dosis. (Renvela, Renagel, Sevelamer,
Tums, Titralac)

COMPLEJO B

La vitamina B12 es una molécula grande involucrada en muchos procesos corporales, como la
producción de células sanguíneas y el funcionamiento del sistema nervioso. Los riñones participan
de la absorción de vitamina B12 y otras vitaminas, lo que evita que se pierda por la orina. Los

41
riñones enfermos o que no funcionan adecuadamente tienen dificultades para absorber y
contribuyen a la deficiencia de vitaminas.

ACCESO VASCULAR

1) Breve historia del Acceso vascular

Cuando en 1940 la hemodiálisis se convierte en una realidad, cada tratamiento requería una
intervención quirúrgica que permitiera el acceso a la corriente sanguínea.
Tubos huecos (cánulas) de vidrio o metal eran insertados dentro de una arteria o vena.
Posteriormente se reemplazó el vidrio y el metal por cánulas de cloruro de ponivinilo u otros
materiales plásticos. Durante el año 1950 se efectuaron ensayos para poder dejar las cánulas
colocadas para más de un tratamiento. Estos intentos, en el mejor de los casos, lograron ser
efectivos para un reducido número de sesiones de diálisis.
En 1960, Scribner, Quinton y Dillaed de la Universidad de Washington, crearon una cánula que
podía dejarse colocada durante un tiempo prolongado. Consistía en dos pequeños tubos de Teflón,
que se colocaban en una arteria y en una vena. Estos tubos estaban conectados externamente,
mediante un conector, permitiendo un flujo rápido y continúo de la sangre a través del mismo.
Esta técnica fue mejorada en 1962 con el uso del Silastic (caucho siliconado) para el material
externo del shunt y Teflón para los extremos que se insertaban en los vasos sanguíneos. Esto
permitió mayor flexibilidad del shunt y una mayor comodidad del paciente. También permitió su
utilización en sucesivos tratamientos repetidos.
Otro cambio fundamental en la historia del acceso vascular se produjo en 1966 cuando Cimino
Brescia y colaboradores desarrollaron la fístula arteriovenosa interna en el antebrazo. Fue creada
formando quirúrgicamente una anastomosis (una unión) entre una arteria y una vena del antebrazo.
La derivación del flujo de sangre de la arteria hacia la vena permitía el mayor desarrollo de las
venas y un flujo de sangre superior, haciendo posible la punción percutánea (a través de la piel) de
esas venas desarrolladas, que ofrecían así un flujo adecuado para un tratamiento hemodialítico.
El uso de injertos internos de materiales sintéticos comienza en 1974. Actualmente, el tipo más
común de injerto sintético es el de politetrafluoroetileno (PTFE)...Estos nuevos materiales ofrecen
nuevas posibilidades para aquellos pacientes que no tienen vasos adecuados para una fístula tipo
Cimino, pero también tienen sus inconvenientes.
Shaldon, en 1961, crea el acceso temporario para hemodiálisis a través de la canulación de la vena
femoral. Udall, en 1979, canula la vena yugular o la subclavia utilizando catéteres. Cuando
aparecen los catéteres de doble lúmen (doble luz o dos vías) mejoran los sistemas para accesos
temporarios ya que un solo catéter permite la entrada y la salida de sangre para el tratamiento.
El acceso vascular ha evolucionado considerablemente en los últimos 30 años, sin embargo el
mantenimiento del acceso vascular con un adecuado flujo sanguíneo sigue siendo uno de los
mayores problemas en el paciente en hemodiálisis crónica.

2) Qué tipo de accesos vasculares conoce?

El acceso vascular más común es la fístula arteriovenosa autóloga (con vasos sanguíneos del propio
paciente).
En pacientes con problemas en los vasos sanguíneos se pueden utilizar las prótesis o injertos
vasculares.

También se puede utilizar como acceso vascular un catéter que puede ser transitorio

42
(destinado a estar colocado muy poco tiempo, no más de un mes) o permanente (dadas sus
características especiales puede quedar colocado mucho tiempo).

Los tipos de accesos vasculares permanentes utilizados actualmente en los pacientes en

hemodiálisis crónica, son la fistula arteriovenosa con vena (FAV) y la confeccionada con prótesis de
PTFE, observándose mayor duración y menos complicaciones con las FAV, que con las prótesis.

ACCESOS VASCULARES

Fístula Arteriovenosa
Prótesis Vascular
Catéteres Transitorios
Catéteres Permanentes

3) Qué es una fístula arteriovenosa interna?

Es el resultado de la creación quirúrgica de una pequeña apertura de unos 5 mm en una arteria y

vena vecinas. Luego ambos vasos se unen entre sí de distintas maneras creando una fístula
arteriovenosa. El desvío del flujo de sangre de la arteria hacia la vena, ocasiona que esta se
vuelva más grande y prominente, permitiendo la colocación de agujas de gran calibre, para obtener
así flujos adecuados para la hemodiálisis.

4) Cuáles son los lugares de elección para confección de una fístula arteriovenosa interna?

Primera elección: Fístula Radiocefálica

43
Segunda elección: Fístula Braquiocefálica

Tercera elección: Humerobasilica laterolateral y terminolateral

5) Que es un injerto o prótesis arteriovenosa?

.
Cuando las venas del paciente son inadecuadas por destrucción previa, por venoclisis
repetidas, calibre demasiado pequeño o severa obesidad que hace difícil el acceso para la
punción del sistema venoso superficial, es necesaria la colocación de una prótesis vascular
subcutánea que se anastomosa por un extremo a una arteria y por el otro a una vena. La
punción percutánea de la prótesis proporciona un acceso vascular adecuado.
Es una opción útil en pacientes que no tienen vasos adecuados, pero siempre es preferible la
Fístula arteriovenosa interna.

6) Qué es lo que ha ocasionado el aumento de la colocación de prótesis arteriovenosa?

44
La inclusión en diálisis de pacientes de edad avanzada o con mayor incidencia de diabetes y
enfermedad cardiovascular, ha hecho que el número de prótesis aumente considerablemente
En la actualidad son cada día más los informes procedentes de USA insistiendo en la
necesidad de usar la mayor cantidad posible de fistulas autólogas (con vasos sanguíneos del
paciente) especialmente en aquellos pacientes que no tuvieron un acceso vascular previo
(DOQI).
En los últimos años se ha encontrado que la edad avanzada, la diabetes y el sexo femenino
son factores significativos en la necesidad de prótesis. Sin embargo afortunadamente nuestra
población dializada, posee un 65% de fistulas autólogas, aunque lo ideal sería disminuir aún
más el número de prótesis y aumentar el porcentaje de fístulas autólogas.

7) Qué prótesis se utilizan?

Existen en el mercado diversas prótesis biológicas y sintéticas, la más utilizada para diálisis
es la de politetrafluoroetileno (PTFE) en varias versiones comerciales.

8) Cuáles son las ventajas de la fístula arteriovenosa interna como acceso vascular?

Es el acceso vascular ideal. Debido a que está bajo la piel, la fístula arteriovenosa es menos
susceptible a infectarse y el riesgo de pérdida de sangre es mínimo. Tienen larga duración y buen
flujo sanguíneo

Ventajas de Fistulas A-V

Mayor Tiempo Util versus Prótesis

 67% más que la prótesis a la edad de 40 años

 54% más a la edad de 50 años

 24% más a la edad de 65 años

Menor Indice de Infecciones versus Prótesis

9) Cuáles son las desventajas de la fístula arteriovenosa?

Para su confección existen limitaciones anatómicas (menor territorio venoso), el paciente no

siempre tiene los vasos adecuados en el lugar deseado, influye la edad, el sexo y patologías
asociadas (diabetes).
Puede existir lentitud o ausencia de desarrollo en el trayecto venoso luego de confeccionar la
anastomosis con la arteria, con la consecuente mayor dificultad en la punción o excesiva dilatación
de la pared venosa.
Aun así sigue siendo el acceso vascular de elección

10) Qué dificultades ocasiona el utilizar una fístula arteriovenosa como acceso vascular?

Se necesita colocar dos agujas (punción de la fístula) en cada hemodiálisis para poder sacar sangre
del paciente y devolverla. Con las venopunturas repetidas se puede formar tejido cicatricial sobre la
fístula ocasionando dolor y haciendo la punción cada vez más dificultosa. La lesión accidental de la
45
pared vascular y la hemorragia consecuente, puede producir un hematoma muy doloroso. Aun así
sigue siendo el acceso vascular de elección.

11) En qué momento se debe confeccionar el acceso vascular?

Datos epidemiológicos norteamericanos evidencian que la pérdida del "momento indicado" para la
confección del acceso vascular definitivo contribuye a la aparición de fallas futuras del mismo.
En 1993, aproximadamente la mitad de los pacientes con Insuficiencia Renal Crónica Terminal
(IRCT) que comenzaban terapia dialítica en EEUU, no tenían un acceso definitivo, o en su defecto
se le confeccionaba poco tiempo antes o después de comenzar HD. El 27% de los pacientes tenían
catéteres temporarios durante 30 días después del inicio de la terapia y 25% tuvieron un acceso
definitivo 30 días antes del comienzo de la terapia dialítica (7).
El momento en que se confecciona el acceso no sólo está relacionado con los resultados del acceso,
sino también con los resultados del paciente.
De los pacientes que ingresan en plan regular de hemodiálisis, un número sustancial de ellos están
bajo seguimiento nefrológico ambulatorio, donde se debe planear adecuadamente la confección del
acceso para el momento de iniciación de la HD (con tiempo para que el acceso vascular pueda
desarrollarse adecuadamente. Pero el mayor número de pacientes llegan a la consulta del nefrólogo
en estado avanzado de su IRCT o con síndrome urémico; generalmente por derivación tardía,
requiriendo la colocación de una vía transitoria (catéter de doble lumen) y posterior confección del
acceso definitivo.
En nuestro país, afortunadamente, el tipo predominante es la Fístula Arteriovenosa (FAV) con vena
autóloga , respecto a las prótesis de PTFE, ya que existe evidencia de que las FAV tienen el 71%
menos de riesgo de falla comparadas con PTFE, en Europa el porcentaje de FAV es de 70-80% y en
Japón del 90% (13).

12) Cuál sería el momento ideal para confeccionar el acceso vascular?

Si tuviéramos oportunidad de planificar el acceso vascular, lo ideal sería hacerlo cuando:

Clearance de creatinina menor de 20 ml/m

Creatinina mayor a 4 mg%
Disponer de 3 o 4 meses de maduración antes de ser utilizada

13) Cuáles son las ventajas y desventajas de las Prótesis arteriovenosa?

Prótesis arteriovenosa

Ventajas Desventajas
 Más opciones para su  Mayor incidencia de estenosis
confección venosa
 Uso precoz  Sobrevida del acceso (50-
 Buen flujo 60% a 2 años)
 Superficie adecuada  Mayor riesgo de infecciones
para la punción

46
14) Cuáles son las indicaciones para la colocación de un catéter?

Los catéteres son utilizados en los casos en que se requiere hemodiálisis urgente,
Por ejemplo:
 Pacientes con insuficiencia renal crónica terminal cuya fístula o injerto necesita tiempo para
madurar.
 Pacientes en diálisis peritoneal que requieran hemodiálisis temporal debido a peritonitis.
 Pacientes con problemas en su acceso vascular original que impide su utilización
 Pacientes con falla renal aguda.
 Pacientes en los que se debe efectuar plasmaféresis o hemofiltración.

15) Cuáles son los sitios recomendados para colocación de un catéter?

Los sitios de colocación recomendados son:

1) Yugular interna derecha: Dada la disposición anatómica de esta vena permite una fácil
colocación con llegada a la aurícula derecha
2) De no ser posible la primera opción optar por la yugular externa derecha y luego por
3) La yugular interna y externa izquierda
4) Por último las venas femorales

NO se recomienda la colocación en la subclavia por el alto índice de estenosis

16) Que representa el Acceso Vascular de un paciente en hemodiálisis crónica?

El acceso vascular representa el vínculo más importante del paciente renal con la vida, de él
dependerá la posibilidad de realizar el tratamiento dialítico. Un mejor acceso permitirá una
diálisis más eficiente y ello determinará una mejor rehabilitación, por lo tanto el paciente y el
equipo tratante deben tener presente que las arterias y venas, en especial de ambos brazos, son el
capital más preciado con que cuenta y deberá ser preservado el resto de su existencia.
Por lo antedicho la confección de un acceso vascular, pero sobretodo su cuidado y su utilización
son responsabilidad tanto del paciente como del equipo tratante.

17) Qué cuidados debe tener el paciente con su acceso vascular?

1. El acceso vascular no debe ser punzado por personas inexpertas. No se debe extraer sangre
para determinaciones de laboratorio, se elegirán, preferentemente las venas del dorso de la
mano para tal fin.
2. La higiene y cuidado del brazo de la fístula es imprescindible.
3. Se evitará la toma de la presión arterial en el miembro del acceso vascular.
4. Antes de cada sesión se procederá a lavar el miembro con el acceso vascular cuidadosamente
con agua y jabón, generando espuma y enjuagando con abundante agua. También pueden
utilizarse soluciones antisépticas tales como: El Hibiscrub la solución de Yodo Povidona o la
Amuchina.

18) Cuáles son los cuidados recomendados al paciente luego de extraer las agujas?

Luego de extraídas las agujas se evitará tener vendas o curaciones compresivas sobre la fístula
durante mucho tiempo ( no más de 3 horas) , lo ideal es descomprimir la cinta adhesiva una
vez que el paciente llega a su domicilio , comenzando por la punción más proximal al hombro
que generalmente es la punción venosa y después la más distal al hombro (habitualmente

47
 la punción arterial). Esta secuencia es importante para evitar que la compresión de la fístula
aumente la presión interna de la misma y reaparezca sangrado estando el paciente en su
domicilio. El despegamiento de la cinta adhesiva deberá ser muy cuidadoso, sin maniobras
bruscas ni tironeamientos que dañen la piel. En los pacientes con mucho vello se deberá
analizar la conveniencia de rasurar o depilar la zona de las punciones.

Cuidado de la piel del brazo del acceso.

El uso de cremas humectantes, o con vitaminas A o E, usadas periódicamente ayudan a
mantener la piel más sana e hidratada, contrarresta el efecto del uso de alcohol o sustancias
iodadas, y atenúa el prurito y las lesiones por rascado, que se contaminan fácilmente.
Las tareas de riesgo que demanden la exposición permanente o el uso intensivo del brazo del
acceso deberán ser convenientemente analizadas, muchas veces se recomienda cubrir el
antebrazo con muñequeras o mallas de neopreno (no compresivas)

19) Qué cuidados debe tener la enfermera o técnica de diálisis?

Los cuidados de la FAV comienzan en una fase anterior a la realización de la misma,

proporcionando la debida información al paciente, con inclusión de nociones generales sobre el
AV, descripción, utilidad y cuidados a aplicar; asimismo, se ha de preservar la red venosa del
paciente, desde el mismo momento en que se sabe que éste puede necesitar tratamiento renal
sustitutivo. Posteriormente, los cuidados de la fístula variarán según se realicen en el
postoperatorio inmediato, período de maduración o una vez iniciado el programa de HD.

1. La medida universal que siempre debe adoptar al entrar en contacto con un paciente es el
lavado de manos!!

2. Debe conocer la anatomía de cada acceso. Una forma simple de hacerlo es colocando un lazo
por encima del pliegue del codo, esperar por lo menos 1 minuto, e iniciar la palpación del
trayecto de la fístula en toda su extensión. Se elegirán por lo menos dos sitios de punción
(siempre es aconsejable tener elegido un sitio alternativo) de acuerdo al calibre del vaso y la
factibilidad de la punción. Deberá tener en cuenta también la comodidad del paciente, de
acuerdo a la posición que deberá quedar el miembro durante las 4 hs de diálisis. Lo ideal es
que la aguja arterial esté por lo menos a cuatro dedos de la boca de la fístula y la separación
con la venosa debe ser en lo posible superior a 12 cm (un puño) por encima.

3. Antes de iniciar la punción deberá asegurarse de tener todo el material necesario a mano:
gasas, compresas, desinfectante, clamps, jeringas, agujas y cinta adhesiva.

4. Verificar que el paciente se haya lavado el miembro del acceso. Lavarse cuidadosamente las
manos. Colocarse los elementos de bioseguridad (Máscara o lentes protectores, tapa boca y
guantes. El uso de guantes es para protección de la enfermera. Se debe recordar que no están
estériles, por lo tanto no tocar con ellos las partes de la aguja que deben permanecer estériles.

5. Una vez elegido el sitio de punción, desinfectar con una gasa embebida en iodo-Povidona o el
desinfectante utilizado en el centro. Comenzar la desinfección desde el sitio elegido para
punzar con movimientos concéntricos hacia afuera y cubriendo una superficie de por lo menos
10 cm de diámetro.

20) Cómo determinar si el flujo y el funcionamiento de la fístula interna es apropiado?

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La enfermera a cargo del tratamiento deberá constatar el estado de la fístula antes de iniciar la
diálisis.
Esta observación tiene varias etapas:
a. Observar si la fístula tiene signos de infección.
b. Palpar la fístula .Debe sentirse una vibración o frémito en toda su longitud.
c. Con un estetoscopio colocado sobre la fístula escuchar cuidadosamente, se debe escuchar un
soplo claramente a todo lo largo de la fístula, con intensidad máxima a nivel de la
anastomosis arteriovenosa (fístula).
d. Recordar al paciente que controle su acceso vascular diariamente.

21) Qué tipos de agujas se utilizan para la punción de las fístulas arteriovenosas?

Se utilizan agujas de gran calibre, pared delgada, back eye (orificio) .Las más comúnmente usadas
son la 15 y la 16. La numeración es inversa a su tamaño es decir la 15 es de mayor calibre que la 16.
La mayoría de los pacientes puede utilizar agujas 15 sin inconvenientes obteniéndose flujos de
sangre más altos. Las de calibre 17 generalmente se utilizan en niños.

22) Cómo debe efectuarse la punción del acceso vascular?

La punción deberá efectuarse por la cara lateral del vaso y no por la parte superior. Preferentemente
iniciar la punción de la piel unos 5 milímetros por afuera del vaso. El trayecto subcutáneo de 5 mm
ayudará cuando se extraiga la aguja a efectuar una hemostasia más eficiente y con el tiempo
favorece la dilatación lateral del vaso. Las punciones directamente sobre el vaso por el contrario
"pegan" más rápidamente el vaso a la piel y favorecen la aparición de aneurismas.
La aguja arterial enfrentará siempre al flujo de la sangre y la venosa apuntará en su misma
dirección (es decir estará siempre orientada hacia el corazón).
Se debe tratar de colocar la aguja arteria próxima a la anastomosis de la arteria con la vena (para
obtener mejor flujo) pero como mínimo a 2 cm de la misma, para evitar lesionar la íntima y
disminuir el riesgo de trombosis. De este posicionamiento depende el obtener un flujo adecuado.
La aguja venosa se colocará lo más lejos posible de la arterial (8 a 10 cm ideal) para minimizar el
recirculado (ver más adelante) que ocasionaría una diálisis inadecuada
Sin embargo en fístulas cortas y de alto flujo como pueden ser las del pliegue del codo, donde el
espacio disponible es escaso, se pueden colocar las dos agujas en la dirección del flujo sanguíneo
separadas con un mínimo de 4 cm (siempre la arterial será la más cercana a la boca de la fístula).

23) Es recomendable fijar las agujas a nivel de las aletas?

Fijar las agujas para que no se salgan accidentalmente es necesario, pero al asegurarlas con cinta
adhesiva a nivel de las aletas, muchas veces levantan la punta de la misma, que con la succión de
la bomba hace que se pegue a la pared del vaso. En estos casos es conveniente la rotación de la
aguja 180 ° de tal forma que el bisel apunte hacia abajo. Es necesario asegurar la aguja con una
segunda cinta adhesiva unos 5 cm antes del punto de conexión a las tabuladoras.

24) Cuál es la conducta a adoptar en caso de inconvenientes con alguna agujas después de la
Heparinizaciòn del paciente?

Una vez heparinizado el paciente , si surgiera cualquier inconveniente con una agujas es preferible
recolocar una nueva aguja , que retirarla , ya que se deberá comprimir el vaso largo tiempo antes

49
que cese la salida de sangre. Si tiene inconvenientes en la punción, luego del tercer intento pida
ayuda!! No se empecine en la maniobra ya que puede terminar con un mal mayor!!

25) Puede colocarse la aguja venosa en otra extremidad?

Podría ocurrir que por diversas circunstancias no se puedan colocar las dos agujas en la extremidad
de la fístula (generalmente por la formación de un hematoma o infiltración sobre el punto de
inserción de la aguja). En ese caso puede encontrarse otra vena en la extremidad opuesta que pueda
recibir el retorno de la sangre desde el dializador.

26) Cómo proceder para la remoción de las agujas al finalizar la diálisis?

Al finalizar la diálisis comience la extracción de las agujas por la arterial ya que la compresión de
la misma facilitará la maniobra de la venosa. Comprima el vaso desde la cara lateral y no desde
arriba, ya que de esta forma se produce la obstrucción completa del mismo, que de mantenerse
por mucho tiempo puede trombosar un vaso con poco flujo. Para fijar las gasas, evite las
curaciones con cintas adhesivas muy compresivas o en forma circular (las que abarcan todo el
diámetro del brazo) ya que favorecen el edema posterior. Antes de despedir al paciente compruebe
que la fístula fremita a través de las gasas colocadas.

27) Cuál es el resultado del mal funcionamiento del acceso vascular?

Siendo el acceso vascular y su buen funcionamiento imprescindibles para una adecuado flujo
sanguíneo a través del dializador, el mal funcionamiento del mismo ocasiona irremediablemente
sub-diálisis (diálisis en una dosis inferior a la que el paciente debe recibir).

28) Para qué sirve el control o monitoreo del funcionamiento del acceso vascular?

La detección precoz del mal funcionamiento del acceso vascular y su corrección inmediata antes
que se trombose (se tape) es fundamental para prevenir su pérdida definitiva y mantenerlo
funcionando adecuadamente.

29) Cuál es el indicador que predice una trombosis del acceso inminente?.

El mejor indicador de una trombosis inminente es la caída del flujo del acceso.
El bajo flujo del acceso se debe a un estrechamiento de la luz, ya sea como consecuencia de un
crecimiento endotelial (capa interna del vaso) y fibrosis (obstrucción por dentro del acceso), o un
hematoma que comprime el vaso desde afuera. (Obstrucción externa)
La enfermera es la persona más indicada para la detección precoz de anormalidades del acceso.

30) Cuáles son los signos de alarma en un acceso vascular?

1. Disminución del frémito. Para eso la palpación de la fístula nos da información sobre su
estado: pulsos, induraciones de la pared, aparición de dilataciones etc.
2. Colapso durante la succión de la aguja arterial. Indica problemas en el llenado de la fístula.

3. Incremento de la presión venosa durante la diálisis. Se considera anormal una presión

venosa (registrada en el presostato) superior a 150 mm Hg, con un flujo de bomba de 200

50
 ml/min con una aguja calibre 16. Por supuesto que con flujos de sangre superiores a 350
ml/min (como es aconsejable utilizar) la sensibilidad a los cambios de presión venosa es
superior, por lo tanto es importante monitorear la presión venosa en circunstancias
comparables y llevar registro de ella mensualmente tanto en la Historia Clínica como en el
protocolo mensual de cada paciente: Ej Paciente NN, presión venosa con bomba de 400
ml/min y aguja 16 = 205 mmHg, esto queda registrado y se controla la variación mensual.
4. Recirculación del acceso.

31) Qué es el recirculado de un acceso vascular?

Habitualmente la aguja arterial toma sangre que proviene de la circulación general, que llega a
través de la boca de la fístula y luego de pasar por el filtro impulsada por la bomba, se reinfunde al
paciente por la aguja venosa. Cuando existe algún tipo de obstrucción se enlentece el drenaje del
acceso y aumenta la presión dentro de la fístula. De esta forma, la aguja arterial succionará sangre
de la circulación sistémica y también sangre recién salida del filtro que al encontrar dificultades
en su
drenaje busca sitios de menor presión en el resto del acceso (drenaje retrógrado) . En este caso se
dice que el acceso vascular tiene “recirculación”. También hay recirculación cuando la separación
de las agujas es muy pequeña y la aguja arterial vuelve a succionar sangre recién salida del
filtro .Esta mezcla de sangre hace ineficiente la diálisis, ya que una parte de la misma es sangre ya
"purificada" que hace que el volumen de sangre sistémica (cargada de toxinas) que pasa
efectivamente por el filtro sea menor.
En síntesis hay recirculado porque al chupar sangre de un acceso inadecuado no lo consigue y lo
toma de otro lado. La condición básica para que se produzca recirculado es que el Qa (flujo de
sangre del acceso) sea similar o menor al flujo de bomba (Qb) que se intenta alcanzar.

32) Qué significa por ejemplo decir que una fístula tiene un recirculado de un 20%?

Cuando decimos que una fístula recircula un 20 %, significa que el volumen de sangre
efectivamente depurada disminuirá en similar proporción, en otras palabras la diálisis será un
20% menos efectiva

33) Que circunstancias favorecen la recirculación?

Una fístula con un bajo flujo predispone a la recirculación. El bajo flujo puede haber sido
ocasionado por estenosis del extremo arterial, aunque más comúnmente del venoso que se asocia
habitualmente con un aumento de la presión venosa.

34) Qué es lo que determina la magnitud del recirculado durante la diálisis?

.El recirculado depende del flujo de sangre utilizado para la diálisis y se torna más evidente
cuando se utilizan velocidades de la bomba de sangre más altas.
Al aumentar la velocidad de la bomba de sangre, la presión negativa que hace la aguja arterial
puede succionar parte de la sangre que retorna del dializador por la aguja venosa (sobretodo en
fístulas de bajo flujo, o aquellas que generan una alta presión en la rama venosa del acceso). Es
por eso que se considera tan importante separar las agujas (arterial y venosa), ponerlas en
orientaciones opuestas y preferentemente, de ser posible, utilizar ramas diferentes de la fístula para
colocar las agujas.

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35) De qué forma se puede presumir que un acceso tiene recirculación?.

El recirculado se pone en evidencia muy groseramente cuando se conecta al paciente en circuito

cerrado (todo el sistema purgado con fisiológico) y, al dar velocidad a la bomba de sangre parte
del suero fisiológico que vuelve por la venosa, es succionado por la aguja arterial diluyendo la
sangre que ingresa al filtro.
También debe sospecharse en aquellos pacientes que llamativamente tienen una urea post-diálisis
inmediata (antes de los 2minutos) muy baja pero la urea pre-diálisis es muy alta (y no se debe a
excesiva ingesta del paciente), refiere decaimiento y comienza con síntomas urémicos
provenientes de una sub-diálisis (dosis de diálisis inferior a la necesaria). Si a este paciente le
efectuamos una urea post-diálisis no a los 2 minutos sino a los 60 minutos, veremos que el rebote
de la urea es muy alto.

¿Cómo se explica? Supongamos que una parte de su volumen sanguíneo por ejemplo el 20 %
pasó por el filtro más veces que el 80 % restante ; cuando medimos la urea inmediatamente
después de finalizada la sesión, esta sangre (el 20%) estuvo "hiperdializada" por lo que los
valores de urea son muy bajos, pero si le damos tiempo para que se equilibre con todo el volumen
corporal y determinamos el valor de la urea a los 60 minutos, nos daremos cuenta que esta es
mucho más elevada ( más del 30%) esto significa que un alto porcentaje del volumen corporal
tuvo una inadecuada depuración de urea

36) Como determinar la recirculación?

La concentración de cualquier sustancia (urea o creatinina) debe ser la misma en la línea arterial que
va al dializador y en la circulación sistémica (del organismo) del paciente. Si la concentración
arterial es menor que la sistémica, la sustancia medida (urea o creatinina) puede estar diluida por el
retorno venoso desde el dializador (sangre ya purificada). De tal forma hay un volumen de sangre
que atraviesa el dializador más de una vez, sin retornar a la circulación sistémica. Para calcular el
porcentaje de recirculación tres muestras de sangre deben obtenerse simultáneamente. Una
representa la circulación sistémica (Sangre periférica o P).También es necesaria una muestra de la
sangre de la línea de entrada antes que entre al dializador (Sangre arterial o A ) y sangre de la línea
de salida apenas abandona el dializador (sangre venosa o V )

37) Cómo se mide el porcentaje de recirculación de un acceso vascular?

Existen varias formas de medirlos ya sea en forma computarizada o con distinta tecnología (lo
veremos más adelante), pero también es posible determinarlos con métodos convencionales
accesibles a todas las Unidades de diálisis.

La concentración de cualquier sustancia (urea o creatinina) debe ser la misma en la línea arterial que
va al dializador y en la circulación sistémica del paciente .Si la concentración arterial es menor
puede ser que la urea o la creatinina estén diluidas por la sangre venosa purificada (menor
contenido de urea o creatinina) que proviene del dializador, De esta forma cierta cantidad de sangre
va hacia el dializador más de una vez, sin retornar a la circulación sistémica.

Para calcular el porcentaje de recirculación se deben obtener tres muestras de sangre

simultáneamente.

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 a) Una muestra de la circulación sistémica (Sangre periférica “P”)
b) Una muestra de la sangre de la línea arterial justo antes de entrar al dializador (Sangre
arterial “A”)
c) Una muestra de sangre de la línea venosa a la salida del dializador (Sangre venosa “V”)

Se calcula la recirculación de la siguiente forma:

Porcentaje de recirculación = (P-A) / (P-V)

Ejemplo: Tomemos los siguientes valores P = 100

A = 90
V = 25

Porcentaje de recirculación (100-90) / (100-25) = 10 / 75

10 / 75 = 0.13

0.13 * 100 % = 13

Teniendo una buena fístula y dos agujas correctamente situadas el porcentaje de recirculación
debería ser menor al 10 %. Con catéteres de doble luz la recirculación alcanza habitualmente el 15
%. La recirculación que exceda esta última cifra es excesiva, debe ser investigada y corregida.

38) Como se obtiene la muestra de sangre periférica (P)

Las venas periféricas no se utilizan. La muestra se obtiene de la línea arterial antes de la entrada
al dializador, utilizando la técnica del slow/stop flow (técnica de enlentecimiento o detención del
flujo).

39) Revisión de la técnica “ slow/stop flow” para medir la recirculación al acceso vascular.

1. Efectúe el test aproximadamente 30 minutos después de comenzar la HD.

2. Apague la UF (Ultrafiltración).
3. A continuación: obtenga una muestra arterial (A) y una venosa (V).
4. Inmediatamente reduzca el Qb (flujo de sangre) a 120 ml/min durante 20 segundos.
5. Detenga la bomba de sangre por 10 segundos después de reducir el Qb.
6. Clampee la línea arterial por arriba del lugar de la toma de muestra.
7. Obtenga muestra de la línea arterial (corresponde a la muestra sistémica o periférica).
8. Retire el clamp y reinicie la diálisis.

40) Cómo se puede medir el recirculado mediante la aplicación de nueva tecnología?

El Sistema BTM de Dialysis permite medir el porcentaje de recirculado, mediante la emisión de un

pulso térmico. En forma rápida y sencilla aparece en un display el porcentaje de recirculado

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El sistema Transonic utiliza sensores de dilución de flujo colocados en las líneas venosas y
arteriales. La solución salina se inyecta a través de la cámara venosa o el port de la línea venosa.
Una computadora precargada con programa apropiado mide el volumen de flujo a través de las
líneas de sangre, los cambios ultrasónicos de velocidad y calcula el porcentaje de recirculación.
También mide el volumen minuto cardíaco.

El equipo “In Line Diagnostic” utiliza una cámara descartable situada entre el final de la
tubuladura arterial y la entrada arterial al dializador, en la que se encuentra un sensor óptico unido
al equipo. El equipo efectúa el cálculo basado en los cambios del hematocrito que siguen a
microinfusiones de solución salina.

41) Cuál es el valor de recirculado aceptado?

Lógicamente cuanto menor es el porcentaje de recirculación mejor será la dosis de diálisis.

De todas formas se considera inaceptable una recirculación superior al 15%.

42) Cuáles son los requisitos que debe cumplir un acceso vascular ideal?

 Larga duración.
 Libre de complicaciones: infecciones, trombosis y aneurismas.
 Fácil de usar.

43) Cuáles son las recomendaciones DOQI para el acceso vascular?

DOQI (Diálisis Outcome Quality Initiative ) Iniciativa para la calidad de resultados en diálisis, es
una guía creada por la National Kidney Foundation en 1997 que promueve:
a) Confección de un fístula arteriovenosa temprana (siempre antes de que se plantee la
urgencia de dializar)
b) Evitar los catéteres temporarios.
c) La fístula arteriovenosa nativa (con vasos propios del paciente) debe ser lo primero que se
debe intentar como acceso.
d) Utilizar prótesis solamente en los casos que sea imposible la confección de la Fístula
arteriovenosa nativa.
Vigilancia permanente del acceso vascular, es allí donde el trabajo de enfermería es fundamental.

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