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ar

CAPITULO 28

FARMACOS UT ILIZADOS
PARA EL T RATAMIENTO DEL ASMA

William E. Serafin

El asma es una enfermedad muy común; en Estados Unidos es la causa de 1 a 3% de todas


las visitas al médico, de 500 000 hospitalizaciones al año y de más admisiones a hospitales
de pediatría que cualquier otra enfermedad aislada. En dicho país, cada año más de 5 000
niños y adultos fallecen de crisis asmáticas. En los últimos 10 años, se han hecho progresos

r
.a
notables en los conocimientos de la fisiopatología del asma. No puede ser considerado ya
simplemente como obstrucción reversible o "hiperirritabilidad" de vías respiratorias; más

om
bien habría que considerarla como una enfermedad inflamatoria, con hiperreactividad bron­
quial y broncospasmo, como resultado. El criterio anterior ha generado modificaciones
notables en las recomendaciones de la prevención y el tratamiento de ese trastorno. Los

s.c
ensayos clínicos recientes que comparan los beneficios de los antiinflamatorios con los de
los broncodiJatadores solos han mostrado la utilidad de tratar el componente inflamatorio
como problema fundamental, reservando los broncodilatadores más bien para alivio sinto­
ico
mático.
En este capítulo, se analizan los datos que identifican a la inflamación como el proceso
ed
fisiopatológico primario de la broncoconstricción asmática. Se elabora un resumen de la
terapéutica contra la broncoconstricción en sí, que incluye el uso de agonistasf3-adrenérgicos
e ipratropio (véanse también caps. 7 y 10). En este capítulo, se revisa también lo referente a
m

fármacos utilizados para combatir la inflamación asmática de base, entre ellos los corticos­
teroides y compuestos similares a cromolín (cap. 59). Se exponen las bases farmacológicas
s

para tratar la rinitis alérgica y la neumopatía obstructiva crónica (COPD) por las seme­
te

janzas que guardan con el tratamiento del asma. También se incluyen las metilxantinas
relegadas a segundo plano en la terapéutica del asma, pero con énfasis especial en los usos
un

nv farmacológicos de la cafeína y las metilxantinas adicionales, en el café y otras bebidas.


Se describe también el empleo de las metilxantinas en el tratamiento de la apnea de los
ap

prematuros.
w.

ASMA COMO ENFERMEDAD detectadas en el líquido de lavado bronco alveolar en asmá­


ww

PREDOMINANTEMENTE INFLAMATORIA ticos alérgicos.


I Además del lavado broncoalveolar, se han realizado
La identificación de que la constricción de las vías respi­ biopsias de pulmón en sujetos normales y en asmáticos.
ratorias en el asma, es decir, en la fase intercrítica y duran­ En comparación con los primeros, los segundos muestran
te las exacerbaciones, se debe a inflamación, se basa en mayor grosor de las vías respiratorias y del flujo de célu­
hallazgos de dos tipos de estudios en seres humanos. En el las inflamatorias hacia el interior de tejidos pulmonares.
líquido de lavado broncoalveolar de asmáticos, se han iden­ No se sabe a ciencia cierta cuál es la explicación de dicha
tificado cantidades mayores de células inflamatorias que inflamación. En promedio, 50% de los niños pero un por­
incluyen eosinófilos, macrófagos y linfocitos, en compa­ centaje mucho menor de adultos tienen contactos perfec­
ración con lo observado en sujetos normales. Incluso los tamente definidos con alergenos que quizá guarden rela­
asmáticos con función pulmonar basal normal y sin exa­ ción con su cuadro asmático. En dichos pacientes, la
cerbaciones recientes de su mal presentan mayor número exposición a los alergenos es la causa (en parte o en grado
de eosinófilos y otras células de inflamación en sus vías importante) de la inflamación asmática, a través de reac­
respiratorias, situación que es válida en los enfermos cuyo ciones de hipersensibilidad inmediata. Es probable que tales
problema es de origen alérgico y en quienes su trastorno reacciones se encuentren a nivel "subclínico" o quiescen­
no es alérgico. Después de estimulación con alergenos, te, de modo que la inflamación sea continua, en un nivel
aumenta todavía más el número de células inflamatorias leve o moderado pero sin broncoconstricción manifiesta.

707
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708 Sección IV Autacoides; farmacoterapia de la injlamación

La mayoría de los asmáticos adultos y, en promedio, la tacto con el alergeno. La inmunoglobulina E con especifi­
mitad de los niños con el trastorno no tienen componentes cidad de alergeno se liga a la célula mencionada, por me­
alérgicos fácilmente identificables en su asma. Sin embar­ dio de los receptores Fe. Cuando el alergeno se pone en
go, con base en datos de estudios epidemiológicos que contacto con la inmunoglobulina comentada, la célula ce­
demuestran una correlación entre los mayores valores de bada se activa y libera un gran número de mediadores de
inmunoglobulina E y la prevalencia de asma (Burrows y inflamación. Los mecanismos incluven liberación del con-
-

col., 1989) ha sido posible saber que la mayoría de los tenido de gránulos, síntesis de diversas moléculas deriva-
casos con asma en realidad poseen un componente alérgi­ das de los lípidos de membrana, y producción de citocinas
co que no se identifica fácilmente con métodos habituales, después de iniciar la transcripción de su mRNA; la carac­
como las cutirreacciones o la medición de IgE con especi­ terística principal de dicho esquema es que se libera una
ficidad de antígeno en sangre. enorme variedad de mediadores y cada uno posee varios
El asma alérgica se ha utilizado como modelo en el es­ efectos potentes en la inflamación de las vías respiratorias
tudio general dé la enfermedad, en parte porque las crisis (cuadro 28-1).

r
asmáticas pueden ser desencadenadas de manera "planea­ El resultado de la vasodilatación, la mayor permeabili­

.a
da", por exposición a los alergenos a&cuados. El estudio dad vascular y el incremento de la adherencia endotelial a
de los mecanismos del asma alérgicd ha generado conoci­ los leucocitos, es la entrada de células de inflamación des­

m
mientos de las bases de los métodos terapéutiéos actuales de la circulación a los tejidos. Predominan en ese despla­
zamiento linfocitos, eosinófilos y macrófagos. Una vez que

.co
contra el asma, en términos generales. La figura 28-1 se­
ñala la activación de células cebadas por exposición o con- e.stas células recién reclutadas llegan al pulmón, descar-
,

gan sus propios mediadores y ágravan los efectos inflama-

s
torios (cuadró 28-2). La inflamación de origen asmático
co
se caracteriza por hiperreactividad bronquial, y por ello
difiere de la que surge en otros cuadros como la neumo­
nía. 'Los 'resultados a largo plazo incluyen edema de vías
i
ed
respiratorias, hipertrofia de músculo liso, exfoliación de
epitelio' e hiperreactividad bronquial a estímulos inespecí­
ficos como olores intensos, aire frío, contaminantes am­
m

bientales e histamina. La inflamación asmática de vías res­


piratorias puede ocasionar hipertonía parasimpática y, por
es

consecuencia, constricción de bronquios.


El esquema expuesto prevé que un fármaco que modifi­
nt

qué ¡¡un solo mediactor quizá no brinde beneficio sustan­


cial, porque intervienen en el fenómeno innumerables
pu

mediadores. Por ejemplo, se libera histamina durante las


reacciones asmáticas alérgicas (Mtirray y col., 1986), pero
.a

los antihistamínicos proporcionan escaso O nulo beneficio


en dichos cuadros (Holgate, 1994), Es posible saber tam­
I I
w

LlBERACION MEDIADORES PRODUCCION bién con anticipación que los fármacos que "combaten"
DEL CONTENIDO I DE LlPIDOS I DE CITOCINA:
ww

en forma más amplia la inflamación asmática quizá gene­


DEL GRANULO: DERIVADOS DE
I LA MEMBRANA: I ren mayor beneficio terapéutico, que las sustancias que se
I I orientan sólo contra la broncoconstricción.
I I
I I
TRATAMIENTO DEL ASMA
I I
histamina I I El cuadro 28-3 incluye un resumen de algunos de los me­
prostaglandinas interleucinas
I I dicamentos disponibles para tratar el asma en el enfermo
proteasas
I leucotrienos
I IL·' IL·3
ambulatorio. Los compuestos en cuestión se exponen con
heparina I I IL·4 IL·S mayor detalle en las secciones siguientes.
IL·6 IL·8
I factor I
activador
factor de necrosis
tumoral iTNF)
I de plaquetas
I TNF Administración de fármacos en aerosol

I I
Fig. 28-1. Mediadores de inflamación liberados por células cebadas
La aplicación local de medicamentos a los pulmones se
activadas. logra por medio de aerosoles. En teoría, este procedimien-
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Capítulo 28 Fármacos utilizados para el tratamiento del asma 709

Cuadro 28-1. Mediadores del proceso inflamatorio provenientes de células cebadas

Clases Mediador Efectos


p

Preformados Histamina Vasodilatación, permeabilidad vascular, prurito, tos,


broncoconstricción, rinorrea
TNF-<l Regulación de moléculas de adherencia
Proteasas Vasodilatación, permeabilidad vascular, broncoconstricci6n
Heparina ?
Derivados de Iípidos LTC. Broncoconstricción, vasodilatación, permeabilidad vascular
LTB. Quimiotaxia de leucocitos
PGDz Vasodilatación, permeabilidad vascular, broncoconstricción,
secreción de moco
PAF Broncoconstricción, quimiotaxia de leucocitos
Citocinas TNF-<l Regulación de moléculas de adherencia
IL- I Estimulación amplia de la inflamación

r
IL-3 División de células cebadas

.a
IL-4 División de células cebadas, cambio en la clase de inmunoglo-
bulina de linfocitos B para la producción de IgE

om
IL-5 Diferenciación y quimiotaxia de eosinófilos
IL-6 Crecimiento y diferenciación de linfocitos
IL-8 Quimiotaxia de leucocitos
Estimulación de neutrófilos, eosinófilos y macrófagos

s.c
GM-CSF
MIP-Ia Quimiotaxia de monocitos, linfocitos T y eosinófilos

GM-CSF = = =
factor estimulante de colonias de granulocitos/macrófagos; LT leucotrieno; MIP proteína
= =
ico =
inflamatoria de macrófagos; PG prostaglandina; TNF factor de necrosis tumoral; PAF factor activador de
=
plaquetas; IL interleucina.
ed
m

Cuadro 28-2.células reclutadas durante la inflamación asmática

Célula Mediadores Efectos


s
te

Eosinófilo Proteína básica mayor, ECP, EDNT, LTC., Exfoliación epitelial, broncoconstricción,
IL-I, IL-6. GM-CSF, superóxido estimulación de inflamación
un

Linfocito T Diversas citocinas Estimulación de la inflamación


Basófilo Histamina, LTC., IL-4 Broncoconstricción, multiplicación de cé­
lulas cebadas
ap

Macrófago TNF-<l, superóxido, proteasas, LTB., Daño tisular, quimiotaxia, broncoconstric­


PGDz ción, secreción de moco
w.

ECP, proteína catiónica eosinófila; EDNT, neurotoxina derivada de eosinófilos; LT, leucotrieno; IL, inter­
leucina; GM-CSF, factor estimulante de colonias de granulocitos/macrófagos; TNF, factor de necrosis tumoral;
ww

PG, prostaglandina.

to debe generar una concentración local alta en los pulmo­ y los efectos sustanciales que los sistemas generan en el
nes con poca difusión a nivel sistémico, y mejorar en gra­ índice terapéutico, se expondrán los principios de este
do notable la proporción terapéutica, al llevar al mínimo método de administración de medicamentos. Más adelan­
los efectos adversos a nivel general. Los fármacos antias­ te, se efectuará un resumen de los fármacos que pueden
máticos más utilizados que son los agonistas P2-adrenér­ ser introducidos mediante aerosol.
gicos y los glucocorticoides tienen efectos adversos gra­ En fecha reciente, se ha efectuado una revisión de las
ves si se distribuyen a nivel sistémico. Dado que en la propiedades químicas y físicas de los sistemas de admi­
fisiopatología del asma únicamente están afectadas las vías nistración por aerosol (Taburet y Schmith, 1 994). En la
respiratorias, son importantes las ventajas teóricas de los figura 28-2 se incluye un esquema de la distribución de
aerosoles con efectos sistémicos limitados. Sobre tal base, los compuestos terapéuticos introducidos por dicha vía.
en la práctica clínica quizá más de 90% de los asmáticos Un factor determinante de la introducción de cualquier
que son capaces de manipular dispositivos inhaladores sustancia en partículas a los pulmones es el tamaño de és­
pueden ser tratados con los aerosoles solamente. Dada la tas. Las partículas con tamaño mayor a 10 !lm se deposita­
naturaleza especializada de la administración por aerosol rán más bien en la boca y en la bucofaringe, en tanto que
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710 Sección 11' Autacoides; farmacoterapia d e l a inflamación

Cuadro 28-3. Algunos fármacos utilizados en el tratamiento del asma

Dosis inicial

Fármaco Presentación Adultos Niños de 40 kg de peso o menos

Anliinflamalorins
Cortlcosteroldes
Dipropionato de beclometasona Inhalador de dosis medidas' 2 a 4 bocanadas, b.i.d.-q.i.d. 2 bocanadas q.i.d. o 4 bocanadas
(BECLOVENT, VANCERIL) (42 flglbocanada) b.i.d.
Budesonida (PULMICORT)2 Inhalador de dosis medidas' 400 a 2 400 flg divididos b.i.d.-q.i.d. 200 a 400 flg b.i.d.
(50, 200 flglbocanada) o
TURBUHALER (lOO, 200, 400
flglbocanada)
Flunisolida (AEROBIO) Inhalador de dosis medidas' 2 a 4 bocanadas, b.i.d. 2 bocanadas b.i.d.
(250 flglbocanada)
Acetónido de triamcinolona Inhalador de dosis medidas' 2 bocanadas, t.i.d.-q.i.d. o 4 bocana­ 1 a 2 bocanadas t.i.d.-q.i.d. 04
(ASMACORT) (100 flglbocanada) das b.i.d. bocanadas b.i.d.

r
Prednisona o prednisolona Tabletas orales (5, 10, 20 mg) Crisis aguda: incluso 50 mg/dia x 5 Episodio agudo: 10 a 40 mg

.a
Liquido oral (LIQulO PRED, PEDlAPRED, a 14 dias b.i.d. X 5 a 14 dias
PRELONE) Etapa cr6nica: incluso 40 mg cada Etapa cr6nica: 20 a 40 mg cada

om
tercer día' tercer dia'
Cromolin (INTAL) SPINHALER, polvo (20 mg/cápsula) 1 cápsula q.i.d. I cápsula q.i.d.
Inhalador de dosis medidas'·' 2 a 4 bocanadas q.i.d. 2 a 4 bocanadas q.i.d.
(800 flglbocanada)

s.c
Soluci6n nebulizada' (lO mg/ml) 20 mg q.i.d. 20 mg q.i.d.
Nedocromll (TILADE) Inhalador de dosis medidas' 2 bocanadas q.i.d. 2 bocanadas q.i.d.
(1.75 mg/bocanada)

Broncodi/aladures
ico
Fármacos adrenérglcos p,-selectlvos
Albuterol (PROVENTlL, VENTOLIN y Inhalador de dosis medidas' 2 bocanadas cada 4 a 6 h PRN6 2 bocanadas cada 4 a (; h PRNO
ed
otros) (90 flglbocanada)
ROTACAPS, inhalador en polvo 1 a 2 cápsulas cada 4 a 6 h PRN6 1 a 2 cápsulas cada 4 a 6 h PRN6
(200 flg/cápsula)
0.1 a 0.15 mg/kg cada 4 a 6 h PRN
m

Solución nebulizada' (5 mg/ml) 2.5 mg t.i.d-q.i.d. PRN


Jarabe o tabletas 2 a 4 mg t.i.d. o q.i.d. PRN 0.1 mg/kg (máx, 2 mg) cada 6 a 8 h
PRN
s

Tabletas de liberación prolongada 4 a 8 mg cada 12 h 0.1 a 0.2 mg/kg cada 12 h


te

(REPETABS, VOLMAX)
Mesilato de bitolterol (TORNALATE) Inhalador de dosis medidas' 2 a 3 bocanadas cada 4 a 6 h PRN6 2 bocanadas cada 4 a 6 h PRN6
(370 flglbocanada)
un

Solución nebulizada' (2 mg/ml) \.Sa 3.5 mg b.i.d.-q.i.d. PRN 1.5 mg b.i.d.-q.i.d. PRN
Pirbutcrol (MAXAIR, MAXAIR Inhalador de dosis medidas' 2 bocanadas cada 4 a 6 g PRN6 2 bocanadas cada 4 a 6 h PRN6
AUTOHALER) (200 flglbocanada)
ap

Salmeterol (SEREVENT) Inhalador de dosis medidas' 2 bocanadas b.i.d.' 1 a 2 bocanadas b.i.d.'


(21 flglbocanada)
Terbutalina (BRETIlAIRE) Inhalador de dosis medidas' 2 bocanadas cada 4 a 6 h PRN6 2 bocanadas cada 4 a 6 h PRN6
w.

(200 flglbocanada)
(BRETHINE, BRICANYL) Tabletas 2.5 a 5 mg t.i.d. 1.25 a 2.5 mg t.i.d.
Teofllina Cápsulas o tabletas de Iiberaci6n 300 a 600 mg/dia9 Niños menores de un año:
ww

prolongada' (THEO-DUR y otras) mg/kg/día =

(0.2) (edad en semanas) + 59


1 a 9 años: 12 a 20 mg/kg/día9
9 a 12 años: 12 a 18 mg/kg/día9
12 a 16 años: 12 a 16 mg/kg/día9

= = = =
b.i.d. dos veces al día; t.i.d. tres veces al dla; q.i.d. cuatro veces al dia; PRN según sea necesario.
\. Con un inhalador de dosis rnedidas suele usarse una cámara de retenci6n de aerosol (dispositivo espaciador). El dispositivo actúa como depósito del fármaco en
aerosol y disminuye la necesidad de inspiraci6n coordinada con actuaci6n del inhalador. AZMACORT tiene un espaciador integrado.
2. La budesonida, disponible en Canadá y Europa entre los corticosteroides de esta lista, posee quizá la proporci6n más favorable de actividad t6pica/sistémica de los
corticosteroides.
3. Dosis única en días alternos; después de lograr control durante un mes, disminuir 5 a 10 mg cada vez, cada dos semanas, hasta llegar a la dosis minima con la que
el paciente esté asintomático.
4. Según algunos consultores, el inhalador de dosis medidas puede expulsar menos fármaco a los pulmones, que la soluci6n nebulizada o la cápsula.
5. La soluci6n nebulizada puede ser más cómoda para pacientes de muy corta edad, los muy ancianos, y de otro tipo, que no pueden usar aerosoles presurizados. y así
se pueden usar dosis mayores. A pesar de lo señalado, se necesita más tiempo para administrar el fármaco, y el dispositivo no es portátil.
6. Entre una y otra bocanadas deben mediar I a 3 min en sujetos con insuficiencia respiratoria y ansiedad agudas, para mejorar el aerosol que se deposite.
7. De acción prolongada. No debe usarse "sobre demanda" o "según sea necesario", para controlar slntomas agudos.
8. Quizá no puedan usarse indistintamente preparados de liberación extendida.
9. Conviene comenzar con dosis bajas e incrementarlas a intervalos de 3 a 4 días, según la respuesta clínica y las concentraciones séricas, para saber si es posible
administrar dosis mayores (L. Hendeles y col., J. Pediatr., 1992,20:177). La dosis inicial en niños no debe exceder de 600 mg/día.
Con autorizaci6n de The Medical Lelter, En Anonimous, 1995.
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Capítulo 28 Fármacos utilizados para el tratamiento del asma 711

las que miden menos de 0.5 I'm son inhaladas hasta los medicamento inhalado/deglutido al limitar la cantidad de
alveolos y más tarde espiradas sin depositarse en los pul­ partículas de mayor tamaño (mayores de 10 I'm) que lle­
mones. Las partículas con un diámetro de 1 a 5 I'm se de­ gan a la boca y al disminuir la necesidad de que el indivi­
positan en pulmones, bronquiolos y vías finas, y por ello duo coordine con toda precisión la inhalación con la ácti­
son las más eficaces. Ningún sistema de aerosol para seres vación del inhalador (Bryant y Shimizu, 1988). El último
humanos genera partículas siempre unifonmes, con el mis­ aspecto es de gran importancia pues muy diversos estu­
mo diámetro apropiado. Además del diámetro de la partí­ dios han indicado que más de 50% de los pacientes que
cula, otros factores detenminan el depósito eficaz de medi­ usan inhaladores no sigue la técnica apropiada (Epstein y
camentos en el árbol bronquial; por ejemplo, entre las col., 1979; Macfarlane y Lane, 1980), y con ello dísminu­
variables importantes están la frecuencia respiratoria y la yen en grado notable la cantidad de fánmaco que pasa por
"apnea", es decir, retener el aliento después de la inhala­ inhalación a los pulmones, en tanto que no reducen la can­
ción; se recomienda inspirar en fonma profunda y lenta, y tidad que se deposita en la boca.
retener el aliento durante 5 a 10 segundos.

r
Como se muestra en la figura 28-2, incluso en circuns­ Los dos tipos de dispositivos utilizados en la terapéutica con

.a
tancias ideales se asienta en los pulmones únicamente una aerosol son los inhaladores de dosis medidas y los nebulizado­
pequeña fracción del fánmaco en aerosol (2 a 10%, de modo res. Ambos generan partículas con tamaños, que incluyen las de

m
1 a 5 ).lm deseadas. Si se utilizan apropiadamente, son de igual
característico). El resto de la sustancia se deglute. Por tal
eficacia para introducir el medicamento en los pulmones, inclu­

.co
razón, para que surjan mínimos efectos sistémicos un me­
so en caso de exacerbaciones asmáticas bastante graves (Tumer
dicamento en aerosol debe absorberse muy poco en vías
y col., 1988; Benton y col., 1989). No obstante, algunos clínicos
gastrointestinales o ser inactivado a muy breve plazo duran­ y muchos pacientes prefieren los nebulizadores en exacerbacio­

s
te su primer paso por el hígado. Aún más, toda maniobra nes graves de su enfennedad, con poca capacidad inspiratoria.
que ocasiona mayor porcentaje de depósito en pulmones y
menor fracción de fármaco que llega a vías gastroin­
co
Los inhaladores de dosis medidas tienen la ventaja de ser más
baratos y portátiles; los nebulizadores poseen como aspecto po­
testinales debe mejorar el índice terapéutico. Por ejemplo, sitivo el no necesitar de la coordinación de la mano y la respira­
i
ed

al inhalador de dosis medidas puede agregarse un "espa­ ción. Además, la administración con nebulizadores puede reali­

ciador" de gran volumen; se trata de un tubo o fuelles zarse utilizando mascarilla en niños de corta edad o en personas
de edad avanzada con confusión psíquica. Una desventaja nota­
expansibles intercalados entre el inhalador y la boca del
m

ble de los inhaladores de dosis medidas es que contienen clor­


enfenmo; el inhalador descarga en él, y el paciente inhala.
fluorocarbonos. Es probable que en un futuro cercano se prohíba
es

El espaciador puede mejorar mucho la proporción del


el uso de estos dispositivos ante la restricción a nivel mundial
de la producción de clorfluorocarbonos y su elaboración. Los
nt

propelentes no clorados se hallan en fase de investigación, aun­


,
que no han sido aprobados en Estados Unidos.
pu

l'
• Otro método alternativo al de la introducción por aerosol es
el de los inhaladores de polvo seco; de manera característica,
utilizan lactosa o glucosa en polvo como vehículo para los fár­
.a

BOCA macos. Una de sus desventajas es que se necesita un flujo ....de


(depósito) aire relativamente grande para suspender en fonna adecuadl!-el
w

____

deglución de
polvo. Los niños de corta edad, las personas de edad avanzada y
-90% en promedio
aquellos que sufren exacerbaciones graves de asma quizá no
ww

PULMONES puedan generar los índices de flujo aéreo necesarios. El polvo


absorción por seco puede ser irritante si se inhala.
¡...�+ -- ¡"'ulmones -.,

Broncodilatadores·
... +-_
... HIGADO
metabolismo de
primer paso Agonistas {J-adrenérgicos. En el capítulo lOse expo­
(inactivación) nen la historia, las propiedades químicas y fanmacológi­
cas, y los mecanismos de acción de los agonistas {J-adre­
;;... --- - INTESTINOS
nérgicos. En este capítulo se analizan solamente aquellos
absorción
que se utilizan para el asma.
Los estudios epidemiológicos han sugerido que aumen­
. tó la mortalidad por asma, con la introducción.de adrenali­
fármaco -- efecto sistémico
" na e isoproterenol inhalados, en el decenio de 1940; con
dosis altas de isopro/erenol (ISUPREL) en el decenio de 1960,
Fig. 28-2. Esquema de la distribución de fármacos inhalados.
y con feno/erol (BEROTEC) (agonista adrenérgico con se­
(Con autorización de Taburet y Schmit, 1994.) lectividad {J" aún no disponible en Estados Unidos) en el
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712 Sección IV Al/tacoides: farmacoterapia de la inflamación

decenio de 1970. En fecha reciente (Sears y Taylor, 1994) corto tiempo contra estímulos, sin efectos cardiacos o sis­
se hizo una revisión minuciosa de la fannacoepidemio­ témicos importantes de otra índole, sobre todo en asmáticos
logía en la controversia sobre los agonistas P2. La mortali­ de menor edad. Rebasar la dosis recomendada intensifica­
dad por asma ha aumentado a nivel mundial a pesar de rá los efectos adversos, pero un peligro todavía mayor de
que se dispone de agonistas más potentes, de acción más estos compuestos es la tendencia de los enfermos a seguir
duradera, más utilizados, y que son selectivos para el sub­ la automedicación durante lapsos en que sus síntomas se
tipo de receptor P2 (Page, 1993). agravan. Para evitar una urgencia médica extrema, habrá
La inhalación de un agonista p-adrenérgico es sin duda que instar a los pacientes para que acudan al médico y
la terapéutica preferida contra la broncoconstricción por sean atendidos con la mayor brevedad posible, cuando se
sí sola (Fanta y col., 1986; Rossing y col., 1980; Nelson, detecte una disminución notable en la eficacia de su régi­
1995). Los agonistas p-adrenérgicos son los únicos medi­ men terapéutico habitual. Las mediciones diarias de los
camentos que tienen eficacia inmediata en un acceso agu­ índices de flujo espiratorio máximo por medio de disposi­
do y grave de asma. El empleo regular de dichos fálIua­ tivos manuales baratos permiten evaluar la necesidad de
cos, a diferencia del uso limitado al tratamiento sintomático, agregar antlinflamatorios más activos, como los glucocor­

r
es más controvertido porque los agonistas de ese tipo no ticoides inhalados o ingeridos (Anónimo, 1992).

.a
son tan eficaces como los glucocorticoides inhalados para El xinafoato de salmeterol es un agonista P2-adrenérgi­

m
evitar las exacerbaciones asmáticas (Haahtela y col., 1991) co selectivo y de larga acción que ha sido aprobado en
Y por la posibilidad de exacerbar la hiperreactividad bron­ fecha reciente para utilizar en Estados Unidos (Cheung y

.co
quial (Page, 1993), quizá por la taquifilaxia que entraña col., 1992; D'Alonzo y col., 1994; Kamada y col., 1994).
un menor número de receptores P2-adrenérgicos. En seres El salmeterol, por su comienzo lento de acción, es inútil
humanos, la administración regular del fenoterol, un ago­ para combatir el broncospasmo agudo. Ante las contro­

s
nista Pradrenérgico, empeoró el control del asma en com­ versias surgidas sobre los broncodilatadores P2-adrenérgl­
paración con su uso sintomático solamente. El empleo pro­
co cos para uso regular y no solamente sintomático (Anóni­
filáctico intermitente de agonistasp2-adrenérgicos en casos mo, 1992; Cheung y col., 1992), no se ha definido la utilidad
i
de asma inducida por ejercicio es muy eficaz e.innocuo del salmeterol en el tratamiento del asma. La administra­
ed

(McFadden y Gilbert, 1994). ción de esta sustancia dos veces al día, durante cuatro a
En el tratamiento inmediato (por inhalación) del bron­ ocho semanas, no disminuyó la respuesta broncodilatadora
sm

cospasmo, al parecer hay pocas bases para elegir entre los al medicamento. Sin embargo, el tratamiento continuo ori­
agonistas adrenérgicos p2-selectivos como a/bufero/, fer­ ginó la pérdida de los efectos protectores üel salmeterol,
butalina, pirbuterol o bito/tero/. En el comercio se en comparación con la inhalación de la metacolina, un
te

expenden el albuterol y la terbutalina en soluciones para broncoconstrictor (Cheung y col., 1992). En sujetos que
nebulizador además de la presentación en inhaladores de recibían dosis pequeñas de glucocorticoides inhalados, la
n

dosis medidas. El bitolterol puede generar un periodo más adición del salmeterol permitió un mejor control de los
pu

largo de broncodilatación útil, en comparación con las dos síntomas que el incremento de las dosis de glucocorticoi­
o tres horas que brindan los demás, tal vez porque debe des (Greening y col., 1994). Un aspecto prometedor, que
a

transformarse en colterol (compuesto activo) en los pul­ quizá aproveche las 12 h de duración de acción del salme­
w.

mones, antes de proseguir su metabolismo (Friedel y terol, serviría para evitar las crisis nocturnas de asma.
Brogden, 1988); sin embargo, su sabor desagradable ha Agonistaspr/ldrenérgicos orales. La administración oral
ww

desalentado su utilización. Cada uno de los medicamentos de estas sustancias para obtener broncodilatación ha teni­
mencionados tiene un comienzo de acción relativamente do aceptación amplia, en gran medida por el mayor riesgo
breve. de producir efectos adversos y, en particular, temblores,
El metaproterenol (ALUPENT) Y la isoetarina (BRONKOSOL) calambres musculares, taquiarritmias y perturbaciones
tienen acción un poco más breve y menor selectividad por metabólicas (cap. 10). Hay dos situaciones en que se utili­
los receptoresp2-adrenérgicos, en tanto que el isoproterenol zan a menudo los agonistas p-adrenérgicos orales. En pri­
activa a los receptores PI Y Pradrenérgicos por igual, y aun mer lugar, los niños de corta edad (menores de cinco años)
así tiene una duración más breve de acción. La adrenalina, que no pueden manipular los inhaladores de dosis medi­
que era el fármaco fundamental en el tratamiento, todavía das y que presentan sibilancias ocasionales,,.en casos de
se utiliza mucho en inhaladores de baja potencia que se infecciones virales de vías respiratorias, toleran de mane­
consiguen sin receta y que son adecuados solamente para ra adecuada y se benefician de ciclos breves de albuterol o
sujetos jóvenes con síntomas intermitentes muy leves. Tam­ metaproterenol en jarabe. En segundo térwÍfl.o, en algunos
bién puede aplicarse por vía subcutánea en personas que individuos con exacerbaciones asmáticas graves, cualquier
no pueden recibir los agonistas P2-adrenérgicos mediante aerosol introducido por inhalador de dosis medidas o por
aerosol, debido a su edad o por la gravedad del asma. nebulizador puede irritar y empeorar la tos y el broncos­
La inhalación del agonista p2-adrenérgico selectivo casi pasmo. En tales casos, la ingestión de agonistasP2-adrenér­
siempre produce broncodilatación excelente o proteje por gicos (tabletas de albuterol, metaproterenol o terbutalina)
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Capítulo 28 Fármacos utilizados para el tratamiento del asma 713

puede ser eficaz. Sin embargo, en adultos, es mayor la fre­ debe ser tomada en consideración en el tratamiento "in­
cuencia de efectos sistémicos adversos con los fármacos mediato" o agudo de las exacerbaciones asmáticas graves.
orales que en niños. El ipratropio se expende en inhaladores de dosis medidas
Se ha demoruado que a pesar de que la estimulación de y en solución para nebulizador, y puede mezclarse con las
los receptores ,8-adrenérgicos inhibe la liberación de me­ soluciones de albuterol para nebulizador, y así adminis­
diadores d9 inflamación desde las células cebadas, la trarlos de manera conjunta. En Europa, se expende en in­
administración de agonistas ,8radrenérgicos durante largo haladores de dosis medidas que contienen una mezcla de
plazo, ya sea orales o por inhalación, no reduce la hiper­ ipratropio y fenoterol (DUOVENT, BERODUAL).
reactividad bronquial. Por tal razón, se prefieren otros
métodos para combatir los síntomas crónicos. Teofilina. En el pasado, se utilizaron ampliamente como
broncodilatadores la teofilina y el fármaco similar, amino­
Anticolinérgicos. Desde hace mucho se han usado los filina, aunque se les utiliza menos hoy día. En párrafos
anticolinérgicos para el tratamie,to del asma. Los com­ siguientes de este capítulo se expondrán las propiedades
puestos de esta categoría se exponen con mayor detalle en farmacológicas y usos de estos medicamentos y otras

r
el capítulo 7. Con el advenimiento de los agonistas ,8- metilxantinas.

.a
adrenérgicos inhalados disminu1ó el uso de anticolinérgi­

om
coso Sin embargo, la renovación del interés por estos me­
dicamentos ha dependido de la observación más reciente Antiintlamatorios
de que las vías parasimpáticas son importantes en el bron­

s.c
cospasmo de algunos asmáticos y también por la posibili­ Se cuenta con dos clases de antiintlamatorios: los gluco­
dad de contar con el bromuro de ipratropio (ATROVENT), corticoides y los medicamentos similares al cromolín. En
un compuesto anticolinérgico cuaternario que posee mejo­ comparación con el cromolín, los glucocorticoides son más
ico
res propiedades farmacológicas que los fármacos previos. potentes, se usan más y pueden administrarse en forma
Puede observarse una respuesta particularmente satisfac­ sistémica. El cromolín inhalado tiene la ventaja posible de
toria a dicho medicamento en el subgrupo de asmáticos generar menos efectos adversos; también se le expende en
ed

que sufre exacerbaciones psicógenas (Neild y Cameron, solución para nebulizador, con lo cual es factible tratar
1985; Rebuck y Marcus, 1 979). individuos que no pueden manipular inhaladores de dosis
m

La broncodilatación producida por el ipratropio en medidas.


asmáticos surge con mayor lentitud y, por lo común, es
s

menos intensa que la generada por los agonistas adrenér­ Glucocorticoides. En el capítulo 59 se exponen la his­
te

gicos. Algunos enfermos pueden mostrar una buena res­ toria, las propiedades químicas y farmacológicas, y los
puesta que dure incluso ocho horas. La variabilidad de la mecanismos de acción de los glucocorticoides. En este
un

reacción de los asmáticos al ipratropio quizá significa que apartado se analiza solamente su utilización en asma.
hay diferencias en la potencia del tono parasimpático y en Barnes y Pedersen ( 1 993) han efectuado una revisión mi­
ap

el grado con el cual participa la activación refleja de vías nuciosa del tema.
colinérgicas para generar síntomas en enfermos individua­ Desde hace mucho, se han administrado los glucocorti­
w.

les. Por lo comentado, es importante evaluar la utilidad coides a nivel sistémico para combatir asma crónica grave
del ipratropio sobre bases individuales por medio de un o exacerbaciones agudas e intensas del asma (McFadden,
lapso de "prueba" terapéutica. Gross ( 1 988) ha revisado
ww

1 993; Greenberger, 1 992). La creación de presentaciones


las propiedades farmacológicas y terapéuticas de este com­ para aerosol mejoró en grado notable la inocuidad de la
puesto. aplicación de glucocorticoides y permitió usarlos en asma
La combinación de ipratropio y agonistas ,82-adrenérgi­ moderada (Lipworth, 1 993; Pavord y Knox, 1 993; Busse,
cos ha generado broncodilatación un poco mayor y más 1 993). Los sujetos idóneos para recibir glucocorticoides
duradera que la administración de uno y otro fármacos inhalados son los asmáticos que necesitan agonistas ,8r
solos, en el asma "intercrítica" o basal (Bryant y Rogers, adrenérgicos inhalados, cuatro veces o más por semana
1992). En la broncoconstricción aguda es más eficaz la (Anónimo, 1 99 1 ; Israel y Drazen, 1 994; Barnes, 1 995).
combinación de uno y otro medicamentos que cualquier En Estados Unidos, se cuenta con dipropionato de bec/o­
compuesto solo y más adecuado que administrar simple­ metasona, acetónido de triamcinolona y flunisolida en in­
mente una dosis mayor del agonista,82-adrenérgico (Bryant, haladores de dosis medidas. No se dispone de soluciones
1986; Bryant y Rogers, 1 992). Los datos de un gran estu­ para nebulizador. En Europa y diversos países, se distribu­
dio multicéntrico confirmaron los hallazgos anteriores e yen el dipropionato de budesonida y el propionato de
indicaron que los asmáticos con una función pulmonar ini­ fluticasona contra el asma, y en 1 994 recibieron la apro­
cial mala, se beneficiaron mucho de esta combinación bación en Estados Unidos, por parte de la Food and Drug
(Rebuck y coL, 1 987). Por todo lo señalado, la combina­ Administration para tratar la rinitis alérgica estacional y
ción de un agonista,82-adrenérgico selectivo y el ipratropio perenne, con los nombres registrados RHINOCORT y FLU-
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714· Sección IV Autacoides; farmacoterapia de la inflamación

TICASONE, respectivamente. No hay datos convincentes de Glucocorticoides sistémicos. Los glucocorticoides sistémicos
que cualquiera de los fármacos disponibles en dicho país se utilizan contra las exacerbaciones agudas y en el asma inten­
aporte ventajas en términos de eficacia o efectos adversos sa crónica. Para combatir las exacerbaciones agudas, a menudo
(Pavord y Knox, 1993). Sin embargo, se advierten dife­ se administran dosis importantes de glucocorticoides (p. ej., 40
a 60 mg de prednisona al día, durante cinco días; 1 a 2 mg/kg de
rencias notables en las presentaciones de estos compues­
peso al día en niños) (Weinberger, 1 988). A veces se necesita
tos en cuanto a gamas de medicamento en aerosol por ac­
una semana más de tratamiento con dosis un poco menores, pero
tivación del inhalador (cuadro 28-3). es posible interrumpir en forma inmediata el uso de los esteroi­
des una vez que se ha restaurado el control sintomático por me­
Glucocorticoides inhalados. El médico debe elegir, sobre ba­ dio de otros medicamentos; cualquier supresión de la función
ses empíricas, la dosis de esteroides inhalados para cada pacien­ suprarrenal, casi siempre desaparece después de una a dos se­
te y basarse en la cantidad de fármaco y no en el número de manas. Las crisis más duraderas de asma intensa pueden obligar
inhalaciones, ante la variación séxtuple del número de micro­ a aplicar tratamientos más largos y a reducir lentamente la dosis
gramos introducidos por activación de! inhalador, en relación para no exacerbar los síntomas y no suprimir la función hipofi­
con los preparados disponibles. En asma leve o moderada, pue­ saria/suprarrenal. En el asma persistente, era costumbre admi­

r
den ser eficaces incluso 300 a 400,ug/día. En asma grave, se han nistrar prednisona oral en días alternos (cada tercer día). En la

.a
recomendado dosis totales incluso de 2 000 ,ugldía, aunque es actualidad, muchos pacientes considerados como idóneos para
posible que las dosis que rebasen los 1 600,ugldía no produzcan este régimen pueden ser tratados mejor con dosis altas de gluco­

om
mayores beneficios (Lipworth, 1 993). Las dosis altas de glu­ corticoides inhalados.
cocorticoides inhalados son imprácticas con los preparados Toxicidad. Glucocorticoides inhalados. Subsiste gran entusias­
de beclometasona a dosis bajas que existen en Estados Unidos; mo por el uso de glucocorticoides inhalados en asma, pero un

s.c
conviene utilizar triamcinolona o flunisolida en vez de dichos aspecto de preocupación siguen siendo sus efectos adversos a
medicamentos cuando se necesitan grandes dosis. La beclo­ nive! local y sistémico (cuadro 28-4). A diferencia de los efectos
metasona y la triamcinolona se administran en la etapa inicial beneficiosos que tienen en el asma, que alcanzan un nivel esta­
ico
tres a cuatro veces al día, en tanto que la flunisolida se aplica ble con dosis aproximadas de I 600,ugldía, sigue en aumento la
dos veces al día. Si hay control adecuado de los síntomas, cabe probabilidad de que surjan efectos adversos si se administran
probar el mismo número total de inhalaciones y para ello uti­ dosis mayores (Lipworth, 1 993). Quizá surja candidiasis bucofa­
ed

lizar un régimen de dos veces al día en todos los preparados. ringea y, con mayor frecuencia, disfonía. La incidencia de can­
Los asmáticos pueden lograr mejores resultados con dosis tres a didiasis disminuye en forma sustancial si se lava la boca y la
m

cuatro veces al día, y no con el plan de dos veces al día. En el garganta con agua después de cada sesión y si se utilizan dispo­
caso de glucocorticoides inhalados a altas dosis, el uso de un sitivos espaciadores o de depósito unidos al expedidor, para dis­
s

dispositivo espaciador aminorará el riesgo de efectos adversos minuir e! depósito del medicamento en la cavidad bucal (Johnson,
te

(véase más adelante), y se considera que su utilización es prio­ 1987). Es dificil corroborar la supresión apreciable de! eje hipo­
ritaria. tálamo-hipófisis-suprarrenales con dosis menores de 800,ugldía,
un

Los asmáticos que reciben como terapéutica de sostén gluco­ y quizá rara vez tenga importancia fisiológica incluso a dosis de
corticoides inhalados muestran reducción de sus síntomas l 600,ugldía. Las disminuciones pequeñas pero estadísticamen­
y menor necesidad de medidas de urgencia a base de agonistas te significativas en la densidad de minerales óseos se observan
ap

,B-adrenérgicos (Latinen y col., 1 992; Haahtela y col., 1 99 1 ; en mujeres asmáticas que reciben esteroides inhalados, quizás
Haahtela y col., 1 994). Pueden obtenerse efectos beneficiosos incluso cuando se emplean dosis de 500,ugldía (lp y col., 1 994).
w.

luego de una semana de comenzar la administración de glucocor­ Otros estudiosos han demostrado incrementos en los marcado­
ticoides inhalados. La mejoría en cuanto a menor hiperreactivi­ res del recambio de minerales óseos (valores de osteocalina plas­
dad bronquial puede persistir durante varios meses (Juniper y mática y de hidroxiprolina en orina) durante el tratamiento con
ww

col., 1 990). Al ser comparados en forma directa con e! empleo los glucocorticoides inhalados (Pavord y Knox, 1 993; Israel y
regular y constante de los agonistas ,B-adrenérgicos inhalados Drazen, 1994). No se ha precisado la trascendencia clínica en
con los glucocorticoides por la misma vía, se obtiene mejor con­ estos hallazgos del metabolismo óseo, pero señalan que debe
trol sintomático (Laitinen y col., 1 992; Haahtela y col., 1 99 1 ). En reservarse el tratamiento con glucocorticoides inhalados para
un estudio reciente, se demostró que durante el tratamiento con casos de asma moderada e intensa porque tal terapéutica quizá
budesonida inhalada (600,ug dos veces al día) durante dos años, se necesite durante muchos años ¡Israel y Drazen, 1 994). A pe­
la hiperreactividad bronquial disminuyó durante todo el estudio sar de ello, se ha sugerido que e! pequeño riesgo de efectos ad­
(Haahtela y col., 1994). Después de dos años, casi todos los enfer­ versos con dosis altas de glucocorticoides inhalados es rebasa­
mos pudieron reducir su dosis de budesonida a 200,ug dos veces do por e! peligro de no controlar de manera adecuada el asma
al día, sin que se perdiera el control de su asma. Al interrumpir grave (Bames, 1 995).
por completo la administración del fármaco en cuestión, reapare­ Glucocorticoides sistémicos. Son conocidos los efectos ad­
ció la hiperreactividad bronquial y los sÍlltomas se intensifica­ versos de los glucocorticoides suprarrenales administrados
,
ron aunque 33% de los asmáticos pudieron interrumpir del todo a nivel sistémico (cap. 59), pero su uso durante lapsos breves
el uso de inhaladores de budesonida sin empeoramiento sinto­ (cinco a 1 0 días) ocasiona toxicidad relativamente pequeña,
mático, después de tratamiento duradero. Con base en los datos en relación con las dosis. Los efectos adversos mái habituales
anteriores, hay que considerar en asmáticos con control extraor­ durante un ciclo breve incluyen alteraciones del ánimo, mayor
dinariamente adecuado de su mal, los intentos periódicos de in­ apetito, pérdida del control de la glucemia en diabéticos y can­
terrumpir e! uso de glucocorticoides inhalados. didiasis.
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Capítulo 28 Fármacos utilizados para el tratamiento del asma 715

Cuadro 28-4. Posibles efectos adversos de los glucocorticoides inhalados

Efecto adverso Riesgo

Supresión del eje hipotálamo­ No existe riesgo importante mientras no se aumenten las dosis de
hipófisis-suprarrenales budesonida o beclometasona a más de 1 500 ¡rg/día en adultos o
más de 400 ¡rg/día en niños
Resorción ósea Efectos pequeños pero importantes incluso con dosis de 500 ¡rg/día
Metabolismo de carbohidratos Cambios menores sin importancia clínica con dosis de beclometasona
y lípidos mayores de 1 000 ¡rgldía
Cataratas Informes aislados, riesgo no probado
Adelgazamiento de la piel Efecto que depende de la dosis, con dipropionato de beclometasona
en márgenes de 400 a 2 000 ¡rg/día
Púrpura Incremento en la aparición del trastorno, en relación con las dosis,
con beclometasona en márgenes de 400 a 2 000 ¡rg/día
Disfonía Por lo común de poca trascendencia

r
Candidiasis Incidencia <5% que disminuye con empleo de un dispositivo

.a
espaciador
Retardo del crecimiento Dificultad para diferenciar el efecto de la enfermedad y las conse­

om
cuencias deltratamiento, pero no hay efectos discernibles en el
crecimiento después de considerar todos los estudios

Fuente: Con autorización de Pavord y Knox (1993) Y Barnes (1995).

s.c
Fármacos nuevos. Uno de los aspectos de mayor preocupa­
ico Cromolín sódico. Historia y propiedades químicas. El
ción de los médicos (Israel y Drazen, 1994) son los efectos de cromolín fue sintetizado en 1965 en un intento por mejorar
los glucocorticoides inhalados, en el metabolismo de minerales la actividad broncodilatadora del khellin, una cromona (ben­
ed

óseos, durante muchos años de tratamiento; por esta razón, una zopirona) obtenida de Ammi visnaga, planta utilizada por
meta importante para el futuro sería la obtención de fármacos
los antiguos egipcios por sus propiedades espasmolíticas
m

con biodisponibilidad sistémica extraordinariamente pequeña y


,

(Shapiro y Konig, 1985). Se observó que el cromolín, si


gran potencia en pulmón. Elprupionato defluticasona (FLONASE),
bien no tenía la capacidad broncodilatadora del compuesto
es

de aprobación reciente en Estados Unidos como nebulizador na­


sal para tratar rinitis alérgica, se distribuye en Europa y otros original, inhibía el broncospasmo inducido por antígeno y
países en inhaladores de dosis medidas para utilizar contra el también la liberación de histamina y otros autacoides, de
nt

asma. Es un glucocorticoide local potente y muestra una elimi­ las células cebadas sensibilizadas. Desde 1973, se utilizó
nación importante en el primer paso por el hígado, 10 cual sugie­ el cromolín en Estados Unidos en el tratamiento del asma.
pu

re poca biodisponibilidad sistémica (HolJiday y col., 1994). Do­ Los primeros resultados en seres humanos fueron desalen­
sis orales incluso de 20 mg/día no ocasionaron depresión del eje tadores y, en retrospectiva, se debieron en gran medida a la
.a

hipófisis-suprarrenales. Queda por precisar el grado de absor­ orientación equivocada que se dio a las investigaciones y a
ción del medicamento activo en los pulmones, y ello constituye
la meta de que el cromolín disminuiría o eliminaría la ne­
w

un aspecto de importancia dado que puede contribuir a efectos


cesidad de usar glucocorticoides sistémicos en asmáticos
sistémicos (fig. 28-2). La inhalación de 1 500 ¡.tg de fluticasona/
con enfetmedad relativamente grave. Sin embargo, en años
ww

día durante un año o 2 000¡.tg/día durante seis semanas no inhibió


recientes se revaloró su utilidad terapéutica, y el cromolín
en grado significativo las funciones del eje hipófisis-suprarrena­
les (Holliday y col., 1994). En casi todos los estudios que com­ surgió como compuesto de primera elección en el trata­
pararon de manera directa la beclometasona y la fluticasona in­ miento de asma leve o moderada. En fecha reciente, se ha
haladas, se detectaron valores de cortisol plasmático y sérico, sin distribuido el nedocromil, un compuesto con propiedades
cambios; en dos estudios, hubo disminución leve del cortisol plas­ químicas y biológicas semejantes a las del cromolín. Las
mático con el uso de beclometasona, pero no con el de fluticasona sales sódicas de uno y otro compuestos tienen las estructu­
(Holliday y col., 1994). En investigaciones a largo plazo con ,ras siguientes:
,

fluticasona, no se hallaron diferencias en las cifras de cortisol


,

libre en orina, cortisol plasmático medio o la reacción del eje


hipófisis-suprarrenales, en comparación con la beclometasona.
Son pocos los datos sobre los efectos del fluticasol en el metabo­ NoOOC o
lismo óseo en adultos (Holliday y col., 1994). Es eficaz en el
asma, con la mitad de la dosis de beclometasona o de budesonida,
y brinda la posibilidad de que surjan menos efectos adversos a o OCH"CHCH"O O
-I -
nivel sistémico. Sin embargo, se necesitan estudios a largo plazo
OH
para corroborar en seres humanos los beneficios teóricos de la
biodisponibilidad pequeña de la fluticasona oral. CROMOLlN SODICO
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716 Sección IV Autacoides; farmacoterapia d e l a inflamación

Absorción, destino y eliminación. En caso de asma se


proporciona el cromolín mediante inhalación, y para ello
se administran soluciones (aerosol o nebulizador) o polvo
(mezclado con lactosa e introducido por un turbo inhala­
dor especial). Los efectos farmacológicos corresponden al
NEDOCROMIL SODICO
depósito local del medicamento en los pulmones. Se ab­
sorbe únicamente 1 %, en promedio, de la dosis oral; una
Efectos farmacológicos. Se piensa que una acción im­ vez absorbido el fármaco, se excreta sin modificaciones
portante del cromolín es inhibir la desgranulación de célu­ por orina y bilis en proporciones casi iguales. Luego de 15
las cebadas de pulmones en reacción a diversos estímulos, min de la inhalación, se detectan cifras máximas en plas­
incluida la interacción entre IgE unida a dicha célula y un ma y la excreción comienza después, al grado que la vida
antígeno específico (Shapiro y Konig, 1 985; Murphy y media de eliminación (biológica) varía de 45 a 1 00 mino
Kelly, 1 987). El cromolín disminuye notablemente in vitro La vida media terminal de eliminación después de admi­
la liberación de histamina y otras sustancias de los gránu­ nistración intravenosa es de unos 20 mino Shapiro y Konig

r
.a
los, así como la producción de leucotrienos. Sin embargo, ( 1 985), y Murphy y Kelly ( 1 987) han revisado las propie­
su eficacia y potencia dependen en grado sumo de la fuen­ dades farmacocinéticas del cromolín.

om
te de las células cebadas; por ejemplo, las células cebadas
de ser humano obtenidas por lavado bronquio alveolar son Toxicidad. Los pacientes toleran adecuadamente al cromolín
muy sensibles al cromolín, en tanto que las preparadas de y nedocromil. Son infrecuentes y de poca intensidad las reaccio­

s.c
nes adversas e incluyen broncospasmo, tos o sibilancias, edema
fragmentos de pulmón necesitan concentraciones altas de
laríngeo, hinchazón y dolor articulares, angioedema, cefalalgia,
dicho fármaco para inhibir la liberación de mediadores que erupciones cutáneas y náusea. La frecuencia de dichas reaccio­
depende de IgE. En fecha reciente, se ha prestado atención ico
nes, según algunos señalamientos, ha sido menor de 1 : 1 0 000
a la capacidad del cromolín para revertir cambios funcio­ pacientes (Murphy y Kel1y, 1 987). Se han corroborado muy ra­
nales en leucocitos obtenidos de la sangre de asmáticos a ros casos de anafilaxia. El nedocromíl tiene mal sabor.
ed
quienes se ha estimulado con alergenos, como una mayor
expresión de los receptores en la membrana. Todavía más, Aplicaciones terapéuticas. El cromolín y el nedocromil
concentraciones pequeñas de cromolín ( 1 00 nM) suprimen se utilizan de manera predominante para tratar el asma bron­
m

por completo los efectos activadores de péptidos quimio­ quial leve o moderada y, concretamente, para evitar las
s

atrayentes en neutrófilos, eosinófilos o monocitos de seres crisis asmáticas; ambos son ineficaces en la terapéutica de
humanos (Kay y col., 1 987). El nedocromil produce efec­
te

la broncoconstricción una vez desencadenada. Cuando se


tos similares a concentraciones un poco menores (Moqbel inhala varias veces al día, el cromolín inhibe las respues­
un

y col., 1 988). tas asmáticas tardías a la estimulación antigénica o al ejer­


cicio. Con el empleo regular por más de dos a tres meses,
El cromolín no relaja los músculos lisos de bronquios y de hay datos de disminución de la hiperreactiv·idad bronquial,
ap

otras estructuras in vitro. ni aminora las respuestas de dichos tal como se mide por una respuesta a la estimulación con
músculos a diversos espasmógenos farmacológicos in vitro o a histamina o metacolina (Murphy y Kelly, 1 987; Hoag y
corto plazo in vivo. Durante la administración de cromolín du­
w.

McFadden, 1 99 1 ). Casi siempre el nedocromil es más efi­


rante largo tiempo, se reduce la hiperreactividad bronquial (Hoag
y McFadden, 1 99 1 ). Esto disminuye mucho la broncoconstricción
caz que el cromolín en modelos animales y estudios en
ww

inducida al exponer a los asmáticos a alergenos, histamina o seres humanos (Brogden y Sorkin, 1 993). Se aprobó la
ejercicio. Los efectos terapéuticos del cromolín son más bien administración de nedocromil en asmáticos de 12 años de
profilácticos y son consecuencia de la inhibición de la descarga edad y mayores, en tanto que la aprobación del cromolín
de mediadores de inflamación provenientes de diversos tipos vale para todas las edades.
celulares, así como del decremento en el número de células in­
filtrantes. El cromolín y el nedocromil son menos potentes que los glu­
No se han definido con exactitud los mecanismos de acción cocorticoides inhalados para controlar el asma; 2 mg de cromolín
del cromolín. Se ha prestado gran atención a la capacidad de inhalados cuatro veces al día no tuvieron la misma eficacia que
dicha sustancia para disminuir la acumulación del calcio intra­ 200 ,ug de beclometasona dos veces al día (Svendsen y col.,
celular inducida por antígenos en las células cebadas sensibili­ 1 987), y también fueron menos eficaces que 4 mg de nedocromil
zadas (White y col., 1 984). La reducción en la liberación de his­ cuatro veces al día (Brogden y Sorkin, 1 993). En términos de
tamina por parte de las células cebadas, por acción del cromolín, mediciones de función pulmonar, 4 mg de nedocroJl1il inhalados
tiene como correlación bioquímica la intensificación de la fos­ dos veces al día tuvieron una eficacia muy similar a la de 200,ug
forilación de una proteína de 78 000 Da (Wells y Mann, 1 983). de becJometasona inhalados dos veces al día, pero nedocromil
Desafortunadamente, las observaciones mencionadas se efec­ no generó tanta eficacia para controlar síntomas, disminuir el
tuaron con concentraciones bastante grandes de cromolín (50 a consumo de broncodilatadores o mejorar la hiperreactividad bron­
200 ,uM), Y no se ha definido la relación que guarda con las • quial (Svendsen y col., 1 989). En un segundo estudio,--4 mg de
respuestas terapéuticas. nedocromil cuatro veces al día tuvieron eficacia similar a la de
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Capítulo 28 Fármacos utilizados para el tratamiento del asma 717

100 Ilg de beclometasona, en la misma posología (Bel y col., eficacia probada en el tratamiento inmediato de las exacerbacio­
1990). En una revisión detallada, Brogden y Sorkin ( 1 993) con­ nes intensas del asma. En varios estudios (Fanta y col., 1986;
cluyeron que nedocromil es útil en personas con asma leve o Fanta y col., 1 982; Rossing y coL, 1 980) se comparó el uso de
moderada como terapéutica adicional, como alternativa a los ago­ agonistas ¡1-adrenérgicos y aminofilina en el tratamiento de ur­
nistas ¡1-adrenérgicos orales e inhalados y administrados en for­ gencia del asma. Los enfermos mejoraron en mayor grado con
ma regular, y también a las metilxantinas orales, y tal vez para los agonistas ¡1-adrenérgicos inhalados solos, que con la amino­
utilizar en vez de glucocorticoides inhalados a bajas dosis. filina sola. La adición de aminofilina en goteo intravenoso a los
Está en fase de investigación, el empleo de cromolín o nedo­ agonistas ¡1-adrenérgicos inhalados no mejoró la función pulmo­
cromil, además de glucocorticoides inhalados en casos de asma nar ni redujo los síntomas de los enfermos. En un estudio recien­
moderadamente intensa. Varios ensayos han mostrado que agre­ te, se observó que los resultados en pacientes atendidos en salas
gar cromolín al glucocorticoide inhalado no brinda beneficio de urgencia y tratados por sibilancias a base de soluciones de
adicional (Toogood y col., 1 98 1 ). El nedocromil también dismi­ aminofilina en goteo no difirieron de los datos obtenidos de suje­
nuye las dosis de esteroides en sujetos que reciben dosis altas de tos testigo en relación con mediciones espirométricas, síntomas
esteroides inhalados (Brogden y Sorkin, 1 993). Los estudios o evaluación global hecha por el médico, pero hubo menor proba­
mencionados fueron de corta duración; no se sabe si es posible bilidad de que los individuos tratados fueran hospitalizados, en

r
comparación con quienes recibieron placebo (Wrenn y col., 1991).

.a
reducir o no las dosis de esteroides, a largo plazo. En una inves­
tigación, la adición de 4 mg de nedocromil cuatro veces al día al Antes de considerar la terapé'utica con teofilina como medida

om
tratamiento a base de dosis altas de glucocorticoides inhalados habitual de urgencia, se necesitan mayores estudios para confir­
produjo mejorías leves cuando se administró tal dosis durante mar las cifras menores de hospitalización obtenidas (McFadden,
ocho semanas a personas con asma moderadamente intensa 1 99 1 ). Cuando se administraron los glucocorticoides por vía sis­
témica durante visitas de asmáticos a la sala de urgencia, dismi­

s.c
(Svendsen y Jorgensen, 1 99 1 ).
En individuos con mastocitosis sistémica que presentaron sín­ nuyeron las cifras de hospitalización durante la visita y después
tomas gastrointestinales por el número excesivo de células ce­ de egresar al enfermo (Chapman y col., 1 99 \ ). Se necesita el
badas en la mucosa gastrointestinal, un preparado ingerible de
cromoIín (GASTROCROM) fue eficaz para reducir los síntomas
ico
transcurso de seis a 12 semanas para que la administración de los
glucocorticoides sea eficaz. El uso oral tiene una rapidez muy
(Horan y coL, 1 990). Los beneficios provinieron de la aplica­ similar en su comienzo de acción que la utilización parenteral.
ed
ción local y no de la absorción sistémi-c a; fue poca la absorción En casi todos los adultos y muchos niños asmáticos, cuyas exa­
del cromoIín y sólo en los pacientes tratados, los síntomas gas­ cerbaciones los obligaron a acudir a la sala de urgencias, convie­
trointestinales disminuyeron. ne un ciclo breve con glucocorticoides, por ejemplo, 40 a 60 mg/
m

día de prednisona por vía oral ( 1 mg!kg de peso corporal al día,


durante cinco días).
s

Fa rm acotera p ia del asma en circunstancias especiales


te

Asmáticos hospitalizados. Además del empleo habitual de


Asma en niños. La fisiopatología del asma en niños al parecer agonistas ¡1-adrenérgicos inhalados como broncodilatadores, los
un

es semejante a la del adulto (Hill y coL, 1 992). Se han publicado asmáticos hospitalizados deben recibir dosis importantes de gluco­
recientemente pautas internacionales (Rachelefsky y Warner, corticoides sistémicos (McFadden, 1 993). Casi todos los médi­
1993) y revisiones detalladas (van Bever y Stevens. 1 992; Moffitt cos han recomendado aplicar 30 a 1 20 mg de metilprednisolona
ap

y col., 1 994) sobre el tratamiento del asma en niños. El cuadro intravenosa cada seis horas. Si la persona puede ingerir los medi­
28-5 resume los métodos actuales para tratar menores asmáticos. camentos, los preparados de prednisona y otro tipo de glucocor­
w.

En términos generales, las estrategias terapéuticas en ellos no ticoides se absorben de manera adecuada y tienen la misma efi­
difieren demasiado de las correspondientes a adultos, excepto en cacia que el preparado intravenoso (Ratto y col., 1 988; McFadden,
que se concede mayor importancia a un lapso de prueba con
ww

1 993). No se han definido la dosis ni la frecuencia óptima de


nedocromil ( 1 2 años de edad y más) o cromolín (van Bever y administración de glucocorticoides, y se ha publicado una sinopsis
Stevens, 1 992), para evitar posibles complicaciones por los glu­ de 20 estudios (McFadden, 1 993). Las investigaciones han indica­
cocorticoides. Estos últimos en inhalación pueden frenar transi­ do que quizá 30 mg de metilprednisolona cada seis horas tenga
toriamente la velocidad de crecimiento, pero en un gran metaaná­ tanta eficacia como las dosis mayores. Los efectos beneficiosos
lisis se detectó que la talla final del adulto al parecer no es alterada de los glucocorticoides pueden alcanzar una fase de estabiliza­
por ninguno de los medicamentos en cuestión (Allen y coL, 1 994). ción con 30 a 45 mg de metilprednisolona por vía intravenosa
De este modo, el control satisfactorio del asma quizás es impor­ cada seis horas (que equivalen a 40 a 60 mg de prednisona, cada
tante para permitir el crecimiento adecuado, porque la enferme­ seis horas), pero los efectos adversos se intensifican cada vez
dad no controlada inhibe por sí sola el crecimiento. El consumo más conforme las dosis aumenten. Casi todos los autores acep­
de prednisona oral en asma se acompaña de disminución leve del tan que el médico puede equivocarse y elegir dosis mayores en
crecimiento en cuanto alcanzar la talla final calculada (Allen y pacientes asmáticas muy graves, pero no se recomienda rebasar
col., 1994). El manejo de los inhaladores de dosis medidas obli­ los 1 20 mg de metilprednisolona cada seis horas. Cuando se uti­
ga a contar con destreza notable que no poseen los niños meno­ licen altas dosis de glucocorticoides sistémicos en exacerbacio­
res de cinco años de edad; dicha limitación obliga a utilizar solu­ nes del asma, se aplica profilaxia de úlceras gástricas y duodena­
ciones nebulizadas o terapéutica parenteral en menores. les por medio de antagonistas de receptores H2 histamínicos.
Las exacerbaciones asmáticas en niños que obligan a la hospi­
Exacerbaciones del asma que obligan a tratamiento de urgen­ talización, se tratan de igual modo que las de los adultos y se
cia. Los agonistas ¡1-adrenérgicos son los únicos fármacos de necesita administrar glucocorticoides sistémicos. La dosis reco-
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C u ad ro 28-5. Clasificación y tratamiento del asma crónica en niños ::
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8
Clasificación Función pulmonar
de intensidad Características clínicas (FE V, o PEFR) Tratamiento Resultados �
'i:l'

r
Leve Síntomas intermitentes breves « 1 h) Asintomáticos: � 80% de la cifra Tratamiento previo a base de 1 a 2 Síntomas (sibilancias/tosldisnea/sensa- j

.a
I:l
dos veces por semana o menos inicial (% de la cifra normal del bocanadas de un agonista ción de opresión torácica) "
e
Sujeto asintomático entre una y otra "

om
enfermo) p-adrenérgico (según se necesite), Control de síntomas
"
exacerbaciones Sintomático: varía en más de 20% cromolín o ambos antes de Nivel de actividad normal {l
Síntomas breves « 30 min) con permitir ejercicio, exposición a Supresión de la tos y las sibilancias ¡s.

s.c
actividad alergeno u otros estímulos nocturnas �
Síntomas nocturnos poco frecuentes Agonista p-adrenérgico (según se Disminución de la variabilidad de PEFR i:l
(menos de dos veces por mes) necesite) Función pulmonar normal

ico
I:l
;:¡
I:l
Moderada 60 a 80% de la cifra basal Inhalación de agonista p-adrenérgico
"
Síntomas más de una a dos veces por Igual que las anteriores
o:

ed
semana Varía 20 a 30% en el sujeto (según se necesite) incluso 3 o 4 y además '"
Las exacerbaciones pueden durar sintomático veces al día y además cromolín o Disminución de la frecuencia de

m
días nedocromil consumo o de la dosis del agonista
Necesita atención ocasional de Si persisten los síntomas, utilícese

es
p-adrenérgico (según se necesite)
urgencia esteroides inhalados Reducción de la frecuencia de
Considérese el uso de teofilina o de exacerbaciones

t
un un agonista p-adrenérgico oral No se necesita atención de urgencia
ap
Grave Síntomas continuos Menos de 60% de la cifra basal Agonista p-adrenérgico inhalado Mejoría de la función pulmonar
Límitación de actividad Varía en 20 a 50% (según se necesite), incluso 3 0 4 Disminución de la variabilidad de flujo
w.

Exacerbaciones frecuentes veces al día, y esteroides inhalados máximo


Síntomas nocturnos frecuentes con cromolín o nedocromil o sin Actividad casi normal
ww

Hospitalizaciones y atención en salas ellos Disminución de la frecuencia de


de urgencia ocasionales Considérese el uso de teofilina, un síntomas y exacerbaciones nocturnas
agonista P oral o ambos Menor necesidad de agonista
Considérese el uso de esteroides p-adrenérgico (según se necesite),
orales esteroides orales y atención de
urgencia

FEV1 = volumen espiratorio forzado en un segundo; PEFR = flujo espiratorio máximo. Con autorización de Moffitt et al, 1 994.
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Capítulo 28 Fármacos utilizados para el tratamiento del asma 719

mendada es de 1 a 2 mglkg de peso al día, en cuatro fracciones. innocuos en la gestante. La mayor experiencia acumulada y más
I La práctica alguna vez frecuente de iniciar el uso de isoproterenol, duradera con los glucocorticoides inhalados en embarazadas co­
en goteo intravenoso continuo en niños con exacerbaciones rresponde a la beclometasona, y algunos autores la prefieren por
asmáticas, no ha sido eficaz. Maguire y colaboradores ( 1 986) las razones comentadas (NIH, 1 993). Dosis grandes de glucocor­
demostraron que el goteo intravenoso en menores a base de di­ ticoides sistémicos usadas en ratas preñadas siempre se han acom­
cho medicamento se acompañaba de valores detectables de pañado de defectos en el paladar de sus crías, pero las cantidades
creatincinasa cardioespecífica en plasma, es decir, la solución por en cuestión han rebasado con mucho las que se usan de manera
goteo podía ocasionar taquiarritmias. En la actualidad, son muy habitual en el asma de seres humanos. La administración de cor­
pocas las recomendaciones para usar la venoclisis de ese tipo. ticosteroides sistémicos durante largo tiempo a gestantes, se ha
acompañado de disminución leve en el peso neonatal en seres
Asma durante el embarazo y la lactancia. El asma no con­ humanos. No constituye contraindicación para la lactancia, el
trolada afecta en forma adversa la culminación del embarazo, proporcionar corticosteroides sistémicos o inhalados (NIH, 1993).
o incluso causa muerte de la madre o del feto. El trastorno afecta En apartados ulteriores de este capítulo se exponen con deta­
incluso a 5% de las gestantes; en el pasado, causaba a menudo lle las características farmacológicas de la teofilina. A pesar de
notables dificultades durante el embarazo. Al identificar, médico que desde hace mucho se han obtenido buenos resultados con el

r
y paciente, la necesidad de control y prevención correctos del uso de preparados de teofilina purante el embarazo, en la actuali­

.a
asma en la gestación, las complicaciones del embarazo causadas dad se utilizan poco, en parte por su escasa eficacia y pequeña
por esta enfermedad son infrecuentes. En fecha reciente, una con­ ventana terapéutica. La gestación altera la eliminación de dicho

om
ferencia por consenso publicó recomendaciones respecto al tra­ medicamento aunque en grado variable. La mayor filtración glo­
tamiento del asma en el embarazo (NIH, 1993). En términos ge­ merular que se observa en el embarazo aumenta la velocidad de
nerales, hay que aplicar esencialmente las mismas pautas en la eliminación de la teofilina; por lo contrario, disminuye la excre­

s.c
terapéutica de embarazadas asmáticas que en asmáticas sin em­ ción metabólica de este medicamento por parte del hígado. En el
barazo. Casi todos los fármacos utilizados para combatir el asma último trimestre del embarazo, el efecto global es de una reduc­
pertenecen a la categoría e de la FDA (cuya inocuidad no se ha ción de 30% en promedio de la eliminación de la teofilina. Ante
ico
corroborado durante el embarazo), pero hay amplia experiencia la extraordinaria variación interindividual y los cambios propios
clínica en el uso de agonistas P2-adrenérgicos, cromolín y glu­ del embarazo al evolucionar, se necesitan mediciones frecuentes
cocorticoides inhalados en las gestantes. En términos generales, de las cifras del fármaco en plasma. Puede surgir taquicardia fe­
ed

se piensa que los efectos adversos del asma no controlado reba­ tal cuando las cifras maternas rebasan 20 ,ug/ml; si los valores
san la posibilidad teórica de inducir anormalidades fetales por mencionados exceden de 1 2,ug/ml al momento del parto, suelen
m

los medicamentos. observarse en el neonato cifras mayores de 1 0 ,u g/mi, así como


Salvo unos cuantos estudios en animales en que se utilizaron inquietud, vómitos y taquicardia. En la práctica, debe limitarse
s

dosis sistémicas muy altas, no hay pruebás de que los agonistas el uso de teofilina a un "tercer plano" después de los antiinflama­
te

P2-adrenérgicos produzcan anomalías en el nonato. No todos los torios inhalados y los agonistas p2-adrenérgicos por los proble­
estudios en animales señalaron efectos adversos, incluso a dosis mas comentados en su administración y por la posibilidad de
un

altas, y la experiencia en seres humanos no ha sugerido que la ocasionar efectos adversos graves. La teofilina no está contrain­
administración de los agonistas comentados conlleve el proble­ dicada durante la lactancia.
ma de anormalidades en el desarrollo fetal. En el broncospasmo
ap

' agudo, los agonistas P2-adrenérgicos inhalados están indicados Rinitis alérgica. La rinitis alérgica estacional (fiebre del
para mejorar la función respiratoria de la gestante y evitar la hi­ heno) es causada por depósito de alergenos en la mucosa
w.

'poxia fetal. Son infrecuentes los efectos adversos en el binomio nasal que ocasiona una reacción de hipersensibilidad in­
madre-feto cuando se proporcionan los agonistas inhalados a las
mediata (fig. 28- 1 ); este trastorno casi nunca se acompaña
dosis recomendadas. La administración sistémica de éstos puede
ww

'generar taquicardia fetal, y taquicardia, hipoglucemia y temblor


de asma porque los alergenos por lo regular se encuentran
en el neonato. Ha habido preocupación de que agonistas no se­ en partículas demasiado grandes como para ser inhalados
lectivos, como la adrenalina, causen vasoconstricción uterina por y llegar a vías respiratorias finas (p. ej. , los pólenes). El
su efecto a-adrenérgico. En la práctica, es poco probable que en tratamiento de la rinitis alérgica es semejante al que se aplica
las exacerbaciones asmáticas intensas la adrenalina origine le­ para el asma. Pueden ser muy eficaces y tener mínimos
sión importante de feto o embarazada. No obstante, los agonis­ efectos adversos los glucocorticoides de uso local (beclo­
tas P2-adrenérgicos i nhalados al parecer son más eficaces que metasona. budesonida. jlunisolida. jluticasona. acetónido
dicho fármaco y no conllevan el peligro de vasoconstricción ute­ de triamcinolona) o cromolín, sobre todo si la terapéutica
rina. En la mujer que lacta, no hay contraindicación para utilizar se emprende de inmediato, antes de la estación de polini­
tales agonistas por inhalación.
zación (y alergia). Los glucocorticoides de aplicación lo­
La administración de antiintlamatorios para evitar exacerba­
cal pueden administrarse dos veces al día (beclometasona,
ciones asmáticas está indicada siempre que las embarazadas y
:asmáticas necesiten agonistas P2-adrenérgicos inhalados diaria­
flunisolida), o incluso una vez diaria (budesonida, flutica­
,mente para controlar sus síntomas. En el embarazo, se considera sona, triamcinolona). Para lograr sus efectos plenos, se
,particularmente innocuo el cromolín inhalado porque casi no se necesita proporcionar el cromolín tres o cuatro veces al
absorbe en vías gastrointestinales. Es poca la experiencia acu­ día. Se han señalado casos infrecuentes de candidiasis lo­
mulada con el uso de nedocromil en la gestación. También se cal por administración de glucocorticoides, y éstos pueden
considera que los glucocorticoides inhalados son relativamente evitarse si se lava la boca con colutorio después de usar el
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720 Sección IV Autacoides; farmacoterapia de la inflamación

fármaco. A diferencia de lo que ocurre en el asma, los an­ sa a los agonistas Pradrenérgicos, la teofilina no produce
tihistamínicos (cap. 25) producen alivio sintomático nota­ broncodilatación adicional, más allá de la que se logra con
ble aunque incompleto en la rinitis alérgica. Para lograr la las dosis máximas del fármaco inhalado.
descongestión nasal, conviene proporcionar agonistas a­ De hecho, hay innumerables pacientes que tienen enfi­
adrenérgicos (seudoefedrifia, fenilefrina, fenilpropanolami­ sema casi puro sin un grado importante de inflamación o
na) como vasoconstrictores, y sus usos se exponen en el broncoconstricción reversible. A pesar de todo, dichas per­
capítulo 10. sonas a menudo reciben ciclos duraderos a base ipratropio,
La rinitis alérgica perenne causada por exposición a agonistas P2-adrenérgicos, glucocorticoides, teofilina o to­
alergenos que se generan durante todo el año, por ejemplo dos estos productos en conjunto con poca posibilidad de
ácaros en el polvo o caspa de animales, también se trata de obtener beneficio y todas las probabilidades de mostrar
manera semejante. Sin embargo, dado que tal situación efectos adversos.
obliga a aplicar continuamente medicamentos como glu­
cocorticoides de uso local, habrá que recurrir a alternati­ Deficiencia de arantiproteinasa. En escasos enfermos, el en­
vas como modificar el entorno del enfermo y utilizar in­ fisema es consecuencia de una deficiencia genética de la al­

r
antiproteinasa, que es un inhibidor de proteinasa plasmática (l1a­

.a
munoterapia (desensibilización a alergenos).
mada también a I-antitripsina) (Crystal, 1 990). La destrucción del

om
tejido pulmonar es causada por la acción irrestricta de la elastasa
Neumopatia obstructiva c rónica. Abandonar el ta­
de neutrófilos y otras proteinasas. Se puede disponer de a l­
baquismo evita o torna lenta la evolución del enfisema antiproteinasa purificada (PROLASTIN) para reposición intrave­
(Ferguson y Cherniack, 1 993). Algunas intervenciones far­ nosa. No se han realizado estudios de eficacia clínica, excepto

s.c
macológicas son útiles para que los pacientes dejen de fu­ para demostrar que la administración intravenosa de dicha sus­
mar. La goma de mascar nicotinada y los parches transdér­ tancia hace que aumenten los valores plasmáticos que al parecer
micos son moderadamente útiles si se les combina con otros brindan protección contra la aparición de enfisema en no fuma­
ico
recursos como los grupos de apoyo y respaldo, y estímulo dores. La dosis recomendada es de 60 mg/kg de peso, por vía
por el médico. A veces, la clonidina es eficaz para reaucir intravenosa, una vez por semana; el régimen anterior debe hacer
que las concentraciones de al-antitripsina sean mayores de la
ed
el deseo intenso de fumar. El tratamiento de la nicotinoma­
nía se expone en el capítulo 24. cifra plasmática umbral de 80 mg/dl para lograr actividad antie­
lastasa adecuada en el líquido del epitelio pulmonar. Se han cria­
El tratamiento farmacológico del enfisema establecido
m

do ovejas transgénicas que secretan en su leche al-antiproteinasa


es similar al del asma, en gran medida porque el compo­
humana, y esto quizá sea una forma más innocua y menos costo­
s

nente inflamatorio/broncospástico casi siempre puede sa de obtener a ,-antiproteinasa en lo futuro. No se han efectuado
modificarse con terapéutica (Ferguson y Cherniack, 1 993).
te

ensayos con la sustancia mencionada en el enfisema inducido


En individuos con enfisema que tienen un grado notable por cigarrillos.
un

de inflamación activa y broncospasmo, así como produc­ En fecha reciente, fue posible contar con DNAasa recombi­
ción excesiva de moco, tal vez sea útil el empleo sintomá­ nante (domasa a, PULMOZYME) en solución para nebulízación,
tico de ipratropio o de un agonista Pradrenérgico inhala­ para combatir la fibrosis quística. En esta enfermedad, las secre­
ap

do. Por lo general, el primero origina un grado moderado o ciones espesas con gran número de células inflamatorias se alo­
igual de broncodilatación en sujetos con neumopatía obs­ jan en vías respiratorias finas y las obstruyen. Una fracción im­
w.

tructiva crónica (COPD) que las dosis máximas de ago­ portante de la viscosidad del material purulento se debe al DNA
proveniente del núcleo de células destruidas por lisis. La DNAasa
nistas p2-adrenérgicos. Como se observa en asmáticos, es
inhalada facilita la eliminación de las secreciones y mejora la
ww

punto de controversia el uso ininterrumpido de broncodi­


función pulmonar en individuos con fibrosis quística (Harris y
latadores y algunos estudios sugieren que se acompaña de Wilmott, 1 994; Wilmott y Fiedler, 1 994). Están en marcha ensa­
una evolución desfavorable de la neumopatia obstructiva yos de eficacia para evaluar el tratamiento con DNAasa en exa­
crónica (van Schayck y col., 1 99 1 ). Un subgrupo de enfer­ cerbaciones de la neumopatía obstructiva crónica del adulto, en
mos puede evolucionar de modo favorable después de re­ que las secreciones bronquiales purulentas también contribuyen
cibir ciclos breves de glucocorticoides orales. Es imposi­ a obstruir las vías respiratorias.
ble predecir si un sujeto en particular reaccionará o no a
los glucocorticoides sin un lapso de prueba terapéutico.
La respuesta a los glucocorticoides orales puede indicar MET ILXANTINAS
cuáles pacientes reaccionarán favorablemente a estos me­
dicamentos por inhalación. Sin embargo, excepto en lo que Las metilxantinas han disminuido en importancia en el tra­
se refiere al tratamiento de episodios broncospásticos agu­ tamiento del asma. Sin embargo, algunos miembros de este
dos, los glucocorticoides han generado resultados ambi­ grupo de medicamentos se utilizan ocasionalmente en di­
guos en el tratamiento de la neumopatía obstructiva cróni­ cha enfermedad y otros cuadros. Los datos que se incluyen
ca (American Thoracic Society, 1 987; Dompeling y col., de las metilxantinas reflejan la importancia del consumo
1 993). En algunos enfermos, la teofitina puede ser eficaz abundante de bebidas con xantinas, y también su trascen­
(Murciano y col., 1 989); en otros con una respuesta inten- dencia como compuestos terapéuticos.
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Capítulo 28 Fármacos wilizl.ldos para el tratamiento del aSilla 721

Fuentes e historia. La teotilina, cafeína y teobromina son tres Las metilxantinas poseen escasa solubilidad, aunque ésta se
alcaloides obtenidos de plantas de distribución geográfica muy intensifica mucho poi la formación de complejos (casi siempre
amplia. Por lo menos, la mitad de la población mundial consume de 1 : 1 ) con muy diversos compuestos. Los complejos más I\ota­
té (que contieñe cafeína y cantidades pequeñas de teotilina y bIes son los que se forman entre la teotilina y la etilendiamina
teobromina) preparado de hojas de Thea sinensis, arbusto nativo (para constituir aminojilina). La formación de sales dobles en
de la región meridional de China, que se cultiva extensamente en complejo (como cafeína y benzoato de sodio) o sales verdaderas
otras naciones. El cacao en polvo y el chocolate de las semillas (como el teofelinato de colina [oxitrifilina]) también mejora su
de Theobroma cacao contienen teobromina y algo de cafeína. El hidrosolubilidad. Las sales o complejos se disocian para liberar
café, que es la fuente más importante de cafeína en la dieta esta­ las metilxantinas originales cuando se disuelven en solución acuo­
dounidense, se extrae de los frutos de Coffea arabica y especies sa y no debe haber confusión con los derivados modificados de
similares. Las bebidas con sabor a cola casi siempre poseen can­ manera covalente como difilina ( 1 ,3-dimetil-7 -[2,3-dihidroxipro­
tidades importantes de cafeína, en parte por su contenido de ex­ pil)xantina).
tractos de nueces de Cola acuminata (las nueces guru mastica­ Se han preparado muchos derivados de xantinas y se ha estu­
das por nativos del Sudán) y también por el contenido de cafeína diado su capacidad de inhibir a las nucleótido fosfodiesterasas

r
en su fabricación (Graham, 1 978). cíclicas (Beavo y Reifsnyder, 1 990) y de antagonizar las accio­

.a
Las bases de la popularidad de las bebidas que contienen nes de la adenosina mediadas por receptores (Daly, 1982; lin­
cafeína es la antigua idea de que poseen propiedades estimulan­ den, 1 99 1 ), que son los dos efectos celulares de las metilxantinas

om
tes y antisoporíficas que estimulan el estado de ánimo, disminu­ mejor definidos. En términos generales, ambas actividades dis­
yen la fatiga y mejoran la capacidad ergométrica. Por ejemplo, minuyen en derivados que no tienen sustitutivos en posición 1 , o
las leyendas señalaron que se descubrió el uso de café en un con­ que los contienen en posición 7, en comparación con 1 ,3-dialquil­

s.c
vento de Arabia. Los pastores describían que las cabras que ha­ xantina correspondiente (Persson en Symposium, 1 985). Por
bían comido las frutas de la planta, se excitaban y retozaban toda ejemplo, el orden de potencia de las metilxantinas naturales es:
la noche en vez de dormir. El superior (prior), al reflexionar los teotilina > cafeína > teobromina. Por lo regular, los congéneres
largos periodos nocturnos de oración que tenía que enfrentar, pi­
ico
de la teofilina con grandes sustitutivos no polares en posiciones
dió a los pastores que recogieran los frutos para preparar una 1 y 3 muestran ambas actividades en mayor grado (Choi y coL,
bebida. 1 988). Por lo general, la adición de grupos aromáticos ciclohexil
ed
Los estudios farmacológicos clásicos, principalmente de la o ciclopentil en posición 8 incrementa mucho la afinidad por re­
cafeína, durante la primera mitad del siglo XX confirmaron di­ ceptores de adenosina, pero aminora la inhibición de las nucleó­
chas experiencias e indicaron que las metilxantinas poseen otras tido fosfodiesterasas cíclicas (Martinson y coL, 1 987). Aunque
m

propiedades farmacológicas importantes; éstas fueron explota­ no se produce discriminación entre los subtipos de receptores de
das durante muchos años en distintas aplicaciones terapéuticas, adenosina, por parte de la cafeína o de la teofilina (véase más
s

pero en muchas de ellas fue sustituida la cafeína por medicamen­ adelante), algunos derivados 8-sustituidos de 1 ,3-dipropilxantina
te

tos más eficaces. Sin embargo, en años recientes, ha resurgido el muestran notable selectividad por los receptores A .. en tanto que
interés por las metilxantinas naturales y sus derivados sintéticos, algunos análogos de cafeína tienen extraordinaria selectividad
un

más bien como consecuencia de conocimientos más amplios de por los receptoresA2• Además, algunos compuestos no xantínicos
su fundamento celular de acción. tricíclicos son antagonistas potentes en los receptores de adeno­
ap

sina (Linden, 1 99 1 ) .
Propiedades químicas. Cafeína, teofilina y teobromina son
xantinas metiladas. La propia xantina es una dioxipurina y guar­
w.

da relación estructural con el ácido úrico. La cafeína es 1 ,3,7- Propiedades farmacológicas


trimetilxantina; la teofilina es 1 ,3-dimetilxantina, y la teobromina
ww

es 3,7-dimetilxantina. Las fórmulas estructurales de xantina y


La teofilina, cafeína y teobromina comparten algunas ac­
sus tres derivados naturales son:
ciones fannacológicas de interes terapéutico; relajan múscu­
lo liso, en particular el de bronquios, estimulan al sistema

H"
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2 3 4
5\ 7�
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nervioso central y músculo cardiaco, y actúan como diuré­
ticos en los riñones.

O�N N
I
Bases celulares de acción de las metilxantinas. Entre
H los mecanismos sugeridos de los efectos fisiológicos y far­
XANTINA macológicos de las xantinas están: 1 ) inhibición de las
fosfodiesterasas, y con ello incremento del cAMP intrace­
lular; 2) efectos directos en la concentración de calcio intra­

Hyy ;' celular; 3) acciones indirectas en las cifras de calcio in­


tracelular por hiperpolarización de membrana celular; 4) el
J-
oAN N
desacoplamiento del calcio intracelular aumenta con los
elementos contráctiles del músculo, y 5) antagonismo de
I
CH3 receptores de adenosina. Un cúmulo importante de datos
TEOBROMINA sugiere que el antagonismo del receptor de adenosina cons-
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722 Sección I V Autacoides: jarmacoterapia de la inflamación

tituye el factor de mayor importancia que explica casi to­ al parecer, incrementan la sensibilidad de los centros bulbares a
dos los efectos farmacológicos de las metilxantinas a las las acciones estimulantes del CO2 y aumenta el volumen respira­
dosis que se usan en terapéutica, o que se consumen en torio por minuto, con cualquier cifra particular de Peo2 alveolar.
bebidas que contienen xantinas. Gran parte de estas prue­ Ambas metilxantinas pueden producir náusea y vómito, y este

bas y un comentario minucioso de la eficacia de la adeno­ efecto quizás incluye acciones en sistema nervioso central, al
menos en forma parcial. La emesis inducida por teofilina es fre­
sina como autacoide se incluyeron en el capítulo corres­
cuente si las concentraciones plasmáticas rebasan los 15 .ug/ml,
pondiente de la edición anterior de este texto. Daly ( 1 982),
que incluye la porción superior del margen recomendado de con­
y Fredholm y colaboradores ( 1 994) revisaron los subtipos centraciones terapéuticas.
de receptores de adenosina, así como agonistas y antago­ La ingestión de 85 a 250 mg de cafeína, que es la cantidad que
nistas selectivos a nivel de dichos receptores acoplados a consumida en una a tres tazas de café (240 a 720 mI), mejora la
proteína G que podrían sintetizarse como compuestos te­ capacidad de hacer trabajo intelectual sostenido y disminuye el
rapéuticos. tiempo de reacción; sin embargo, puede deteriorar tareas que
entrañan coordinación muscular fina y precisión cronométrica o
Músculo liso. Las metilxantinas relajan diversos músculos li­ habilidades en las operaciones aritméticas (Curatolo y Robertson,

r
sos y la acción más importante en este sentido es su facultad de 1 983; Arnaud, 1 987). De modo semejante, la capacidad de niños

.a
relajar aquéllos de los bronquios, en particular si estos últimos asmáticos para efectuar tareas repetitivas que exigen concentra­
han sufrido constricción de origen experimental por un espas­ ción disminuye durante los periodos de administración de teofi­

om
mógeno o clínicamente en el asma. La teofilina es la más eficaz lina (Furukawa y col., 1 988). Las personas con trastorno pánico
de las xantinas. pueden ser muy sensibles a los efectos de las metilxantinas. En
No se han dilucidado los mecanismos que explican la bronco­ un estudio, muchos sujetos con dichos problemas que recibieron

s.c
dilatación inducida por teofilina in vitro, y mucho menos los que dosis de cafeína, las cuales produj eron concentraciones plasmá­
actúan in vivo. En términos generales, las concentraciones de ticas de 8 .ugfml aproximadamente, sintieron angustia, miedo y
metilxantinas que producen broncodilatación in vivo son mucho icootros síntomas característicos de sus crisis de pánico (Chamey y
menores que las necesarias para relajar diversos preparados de col., 1 985). La ingestión de cafeína por largo tiempo (y quizá de
músculos de vías respiratorias estudiados in vitro. Por ejemplo, teofilina) ocasiona tolerancia y signos de dependencia fisiea
se necesitan cifras de teofilina mayores de 50 .uM para relajar (Gríffiths y Woodson, 1 988); por esta razón, los antecedentes de
ed

segmentos bronquiolares de pulmón humano, contraídos por contacto con las metilxantinas influirá en los efectos de una dosis
carbacol (Finney y col., 1 985); ello corresponde a la concentra­ particular. Por tal motivo, en algunos casos, la mayor capacidad
m

ción del fármaco libre que se alcanza en el punto máximo del de alerta, energía y concentración tal vez manifieste la anulación
margen terapéutico (20 .ugfml). Ninguno de los mecanismos ce­ de los sfntomas de abstinencia.
s

lulares propuestos para explicar los efectos fisiológicos induci­ Los efectos estimulantes de dosis pequeñas de metilxantinas
te

dos por xantinas (véase antes) explica del todo la relajación de se identifican en personas que muestran depresión de las funcio­
músculo liso bronquial inducida por teofilina o xantina que se nes del sistema nervioso central por algunos compuestos; por
un

observa in vivo (Brackett y col., 1 990). ejemplo, 2 mg de aminofilina por kilogramo de peso quizá re­
vierta rápidamente la narcosis inducida incluso por 1 00 mg de
Sistema nervioso central. La teofilina y la cafeína son poten­ morfina intravenosa para producir anestesia (Stirt, 1 983), y hay
ap

tes estimulantes del SNC, en tanto que en este sentido la teobro­ datos de que las metilxantinas antagonizan de maI\era específica
mina es prácticamente inactiva. De modo tradicional, se ha con­ diversas acciones de opioides, incluida la analgesia; por ejem­
siderado que la cafeína es la más potente de las metilxantinas; plo, la inyección intrarraquídea de cafeína o teofilina en cantida­
w.

sin embargo, la teofilina ocasiona estimulación del SNC más pro­ des que no producen hiperalgesia incrementa la DEso analgésica
funda y quizá más peligrosa que la cafeína. de la morfina en ratones (DeLander y Hopkins, 1 986); dicho efec­
ww

Las personas que ingieren cafeína o bebidas que la contienen to, al parecer, manifiesta la participación de la adenosina en las
casi siempre muestran menos somnolencia y fatiga, y muestran acciones de opioides (Fredholm y col., 1 994). A diferencia de
un flujo de ideas más rápido y claro. No se han estudiado los esto, hay pocas pruebas que refuercen la idea popular de que la
efectos similares de dosis bajas de teofilina. Conforme se au­ cafeína mej ora las funciones psíquicas durante la intoxicación
mentan las dosis de cafeína o de teofilina, surgen signos de esti­ con etanol (Curatolo y Robertson, 1 983).
mulación progresiva del sistema nervioso central que incluyen
nerviosidad o angustia, inquietud, insomnio, temblores e hiperes­ Aparato cardiovascular. La cafeína, la teofilina y, en particu­
tesia. A dosis todavía más altas, surgen convulsiones focales y lar, esta última tienen notables efectos en el aparato circulatorio.
generalizadas; en este sentido, la teofilina es indudablemente más En el pasado, se exploró la capacidad de la teofilina para produ­
potente que la cafeína. Las convulsiones, que a veces no desapa­ cir disminuciones leves de la resistencia vascular periférica, a
recen con los anticonvulsivos, en ocasiones se observan cuando veces potente estimulación cardiaca y mayor riego de muchos
la concentración sanguínea de teofilina apenas estaba 50% por órganos, y la diuresis en el tratamiento urgent� de la insuficien­
arriba del nivel máximo del margen terapéutico aceptado. cia cardiaca congestiva. Sin embargo, hoy se prefieren vasodila­
Las metilxantinas también estimulan los centros respiratorios tadores más eficaces, inotrópicos específicos y diuréticos.
bulbares; dicha acción es particularmente notable en estados fi­ Las acciones de las metilxantinas en el aparato circulatorio
siopatológicos como la respiración de Cheyne-Stokes y la apnea son complejas y a veces antagónicas, y los efectos dependen en
de los neonatos pretérmino, y cuando hay depresión respiratoria gran medida de los cuadros que prevalecen en el momento de su
por efecto de medicamentos como los opioides. Las metilxantinas, administración, la dosis utilizada y el antecedente de exposición
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Capítulo 28 Fármacos IItilizados para el tratamiento del asma 723

a las metilxantinas. Además de los efectos en los centros vaga­ sabe el grado en el que el efecto mostrado incluye las acciones
les y vasomotores en el tallo encefálico, se sabe de un grupo de directas de la cafeína en la transmisión neuromuscular, o si las
acciones más o menos directas en tejidos vasculares y cardiacos dosis habituales de teofilina generan efectos similares. La cafeína
en combinació� con acciones periféricas indirectas que son me­ y teofilina a concentraciones terapéuticas mejoran la contractili­
diadas por catecolaminas y quizá por el sistema de renina-an­ dad del diafragma y disminuyen la fatiga de dicho músculo en
giotensina. Por esta razón, la observación de un solo parámetro, seres humanos normales y en individuos con neumopatía obs­
como la presión arterial, no es orientador porque los fármacos tructiva crónica (Aubier, en Symposium, 1 985). Los efectos an­
pueden actuar en muy diversos factores de la circulación, de modo teriores no se acompañan de una mayor descarga del nervio
tal que no cambia esencialmente la presión arterial. frénico, pero no se sabe si la mayor transmisión neuromuscular o
Corazón. Bastan 250 a 350 mg de cafeína administrados a in­ la hipercontractilidad muscular tienen importancia relativamen­
dividuos que no han recibido metilxantinas para producir dismi­ te mayor. Sea como sea, los efectos mencionados pueden contri­
nuciones leves en la frecuencia cardiaca e incrementos pequeños buir a la mejoría de la función ventilatoria y a la disminución en
en las presiones sistólica y diastólica, pero las dosis en cuestión la sensación de disnea producida por la teofilina en muchos suje­
casi nunca generan efecto alguno en dichos parámetros entre tos con neumopatía obstructiva crónica.

r
quienes consumen cafeína en forma regular. No ha cesado la con­ Acciones diuréticas. Las metilxantinas, y en especial la teofi­

.a
troversia respecto de si las catecolaminas circulantes o la activi­ lina, incrementan la producción de orina, y los patrones de ma­
dad de la renina plasmática aumenta significativamente en suje­ yor excreción de agua y electrólitos son muy similares a los ob­

om
tos que no están acostumbrados a la cafeína; sin embargo, suele servados con las tiazidas. Los mecanismos fundamentales siguen
aceptarse que en los consumidores crónicos se producen pocos siendo tema de controversia ininterrumpida, sobre todo en lo que
cambios. Los puntos anteriores han sido revisados por Myers se refiere a las contribuciones relativas de las acciones hemodi­

s.c
(1 988a). námica e intrarrenal (Spielman y col., en Symposium, 1 987). Se
Las soluciones de teofilina en goteo intravenoso que generan ha observado que la teofilina, en casi todos los estudios en ani­
concentraciones plasmáticas de 1 0 a 20 ,Ug/ml originan incre­ males, incrementa la filtración glomerular y el flujo sanguíneo
mentos moderados en la frecuencia cardiaca y cambios en los
ico
por riñones, particularmente en la médula renal. Sin embargo, la
parámetros cardiacos congruentes a un incremento en la fuerza administración de 3.5 mg/kg de peso de aminofilina en goteo, en
contráctil y una menor precarga (Ogilvie y col., 1 977). En suje­ seres humanos normales al parecer inhibe la resorción de solutos
ed

tos normales, cualquier aumento en el gasto cardiaco quizá sea en lá porción proximal de la nefrona y el segmento de dilución,
breve y luego seguido por una disminución muy por debajo del sin cambiar apreciablemente la filtración glomerular o el flujo
nivel inicial. Sin embargo en personas con insuficiencia cardia­ sanguineo total por dichos órganos; la teofilina no genera efec­
m

ca, la presión venosa inicialmente es bastante alta; en consecuen­ tos adicionales en presencia de furosemida (Brater y col., 1 983).
cia, la estimulación cardiaca y la disminución de la presión ve- A diferencia de ello, la administración de 400 mg de aminofilina
s

o nosa generadas por la teofilina hacen que aumente en grado ocasiona excreción adicional de sodio, cloro y potasio en indivi­
te

notable el gasto cardiaco, situación que persiste durante 30 min duos con insuficiencia cardiaca congestiva durante el tratamien­
o más. Concentraciones plasmáticas semejantes de teofilina en to a base de diuréticos "de tope alto" (Sigurd y Olesen, 1 978).
un

sujetos que no han estado acostumbrados a las metilxantinas pro­ Conviene consultar el capítulo 29 para el análisis de los recepto­
ducen también incrementos sustanciales de la adrenalina circu­ res de adenosina y la función renal.
ap

lante (Vestal y col., 1 983). No se han señalado observaciones


correspondientes en las respuestas hemodinámicas o en los cam­ Toxicologia. Son infrecuentes los casos de intoxicación
bios de las cifras de catecolaminas plasmáticas en sujetos que letal por la ingestión de cafeína (Curatolo y Robertson,
w.

reciben dosis terapéuticas de teofilina durante largo tiempo. Ante 1 983). Al parecer, la dosis letal a corto plazo de dicha
los efectos de la cafeína (véase antes), es poco probable que cua­
metilxantina en adultos es de 5 a 1 0 g, pero pueden obser­
ww

lesquiera de los efectos hemodinámicos de la teofilina en dichos


varse reacciones indeseables después de ingerir 1 g ( 1 5
enfermos sean causados por la catecolamina en cuestión.
A concentraciones mayores, la cafeína y teofilina ocasionan
mg/kg de peso; concentraciones plasmáticas mayores de
taquicardia neta; los individuos sensibles pueden sufrir otras arrit­ 30 ,Ug/ml); éstas ocurren sobre todo en sistema nervioso
mias, como contracciones ventriculares prematuras. También central y aparato circulatorio. Entre los síntomas tempra­
pueden surgir arritmias en personas que consumen bebidas nos están insomnio, inquietud y excitación que pueden
cafeinadas en exceso. Sin embargo, al parecer, es muy pequeño evolucionar y llegar a delirio leve; también son notables la
el peligro de inducir arritmias en sujetos normales, y se sabe que emesis y las convulsiones. Los músculos se vuelven ten­
los individuos con cardiopatía isquémica o ectopia ventricular sos y trémulos. Son frecuentes la taquicardia y las extrasís­
preexistente toleran cantidades moderadas de cafeína sin mos­ toles, y se acelera la respiración.
trar incremento notable en la frecuencia de arritmias (Myers, Las intoxicaciones mortales con teofilina han sido mu­
1 988b; Chou y Benowitz, 1 994).
cho más frecuentes que con cafeína. La administración
intravenosa rápida de dosis terapéuticas de aminofilina (500
Músculo estriado. Se sabe desde hace mucho que la cafeína
mejora la capacidad para realizar trabajo muscular en seres hu­
mg) a veces han culminado en muerte repentina que quizá
manos (Graham y col., 1 994). Por ejemplo, la ingestión de 6 mg se debió a arritmias; es importante inyectar el medicamen­
de cafeína por kilogramo de peso mejora el rendimiento deporti­ to con lentitud en un lapso de 20 a 40 min para que no
vo de esquiadores a campo traviesa, particularmente a grandes surjan síntomas tóxicos profundos; estos últimos incluyen
alturas (Berglund y Hemmingsson, 1 982). Sin embargo, no se cefalea, palpitación, mareos, náusea, hipotensión y dolor
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724 Sección /V Autacoides; farmacoterapia de la inflamación

precordial. Otros síntomas de toxicidad son taquicardia, lactantes que han recibido teofilina para combatir la apnea de la
inquietud intensa, agitación y emesis; los efectos anterio­ premadurez, aquélla puede originar cambios persistentes en los
res surgen cuando las concentraciones plasmáticas reba­ patrones de sueño y vigilia (Thoman y coL, 1 985), pero no se

san los 20,uglml. También se observan convulsiones foca­ han identificado efectos a largo plazo en la conducta o en el de­
sarrollo intelectual (Aranda y coL, en Symposium, 1 986a). Ha
les y generalizadas, a veces sin signos previos de toxicidad.
habido preocupación creciente porque el tratamiento de niños
asmáticos que reciben teofilina pueda producir depresión, hiper­
Gran parte de la toxicidad es consecuencia de la administra­ actividad u otra toxicidad conductual. Sin embargo, un estudio
ción repetida de teofilina por vías oral o parenteraL Se han ob­ reciente del rendimiento académico de niños asmáticos tratados
servado convulsiones y muerte con concentraciones plasmáticas con teofilina, o que no la recibieron señaló iguales resultados
incluso de 25 Ilg/ml, pero las convulsiones son relativamente entre los asmáticos y los no asmáticos (Lindgren y col., 1-992). A
infrecuentes si las cifras son menores de 40 Ilg/ml (Goldberg y pesar de que es dificil destacar efectos específicos de la teofilina
coL, en Symposium, 1 986a). Los individuos con intoxicación y diferenciarlos de los causados por la enfermedad y otras carac­
por teofilina usada durante largo tiempo, parecen hallarse más terísticas del régimen terapéutico, muchos investigadores pien­
predispuestos a las convulsiones que quienes reciben sobredosis san que casi todos los niños se beneficiarán de otros medios para

r
por corto plazo. Tal dependencia, por los antecedentes de consu­ controlar sus síntomas.

.a
mo o exposición a teofilina, puede contribuir a la dificultad para

om
definir una relación entre la intensidad de los síntomas tóxicos y Absorción, destino y elimlnaelón. Las metilxantinas se ab­
la concentración del fármaco en plasma (Aitken y Martin, 1987; sorben con facilidad después de administración oral, rectal o pa­
Bertino y Walker, 1 987), y se recomienda tener gran precaución renteral. La teofilina en líquidos o tabletas sin recubrimiento se
para tratar a sujetos intoxicados que han ingerido durante largo absorbe en forma rápida y completa. También es completa la ab­

s.c
tiempo teofilina, en forma regular (Paloucek y Rodvold, 1988). sorción de alguna de las presentaciones de liberación sostenida,
El tratamiento puede incluir la administración profiláctica de dia­ aunque no de todas (Hende les y Weinberger, 1 982). En ausencia
zepam junto con fenilhidantoína o fenobarbital; en vez de la Ii­ ico
de alimentos, las soluciones o tabletas de teofilina sin recubri­
docaína, cabe recurrir como medicamento útil a la fenilhidantoína miento producen concentraciones máximas en plasma en térmi­
para combatir arritmias ventriculares graves. Una vez que surgen no de dos horas; la cafeína se absorbe con mayor rapidez y con
las convulsiones, son refractarias a la acción de anticonvulsivos ella se logran concentraciones plasmáticas máximas luego de una
ed

y se necesita a veces recurrir a anestesia general y otras medidas hora. Se cuenta con innumerables preparados de teofilina de li­
utilizadas para el tratamiento del estado epiléptico (Goldberg y beración sostenida de modo que los intervalos entre una y otra
m

coL, en Symposium, 1 986a). dosis sean de 8, 1 2 o 24 h. Dichos preparados causan notable


El empleo amplio de preparados de teofilina de liberación sos­ variación interpacientes en cuanto a la velocidad y magnitud de
s

tenida ha renovado el interés por las medidas para evitar la ab­ absorción, y especialmente el efecto de los alimentos y momento
te

sorción continua, en particular el uso de carbón vegetal activado de administración, en tales parámetros (Symposium, 1986a). Por
(oral) y de sorbitol como catártico (Goldberg y coL, 1 987); la tal razón, se ha vuelto necesario calibrar un preparado particular
un

eliminación de teofilina se acelera también con dosis múltiples en un paciente concreto para no sustituir un producto al parecer
de este tipo de carbón ingerido. Sin embargo, cuando las concen­ semejante, por otro.
traciones plasmáticas del fármaco rebasan 1 00 Ilg/ml, se necesi­ Los alimentos casi siempre hacen lenta la absorción de la teo­
ap

tan por lo regular medidas con penetración corporal y, en parti­ filina, pero no limitan la magnitud de este fenómeno. En el caso
cular, hemoperfusión a través de cartuchos con carbón vegetal de preparados de liberación sostenida, el alimento puede dismi·
w.

activado (Paloucek y Rodvold, 1 988). nuir la biodisponibilidad de dicha xantina que se encuentra en
Relación con enfermedades cardiovasculares. Se sabe de in­ algunos productos, pero pueden aumentarla en otros. El decúbi­
ww

numerables estudios efectuados con café o cafeína como factor to dorsal o el sueño también reducen en grado importante la velo­
de peligro en arteriopatía coronaria que han generado datos anta­ cidad o magnitud de absorción. Los factores en cuestión dificul­
gónicos (Curato lo y Robertson, 1 983; Chou y Benowitz, 1 994). tan la conservación de concentraciones relativamente constantes
Hay datos que indican que el consumo de grandes cantidades de de teofilina en plasma durante todo el día. Por fortuna, se ha
café por largo tiempo puede incrementar el peligro de cardiopa­ observado que las cifras necesarias para aliviar los síntomas de
tía coronaria, pero este punto no ha sido esclarecido y se necesi­ asma no son constantes y por ello se ha concedido ahora énfasis
tan más investigaciones al respecto. La relación (aparente) del en planear regímenes posológicos que aseguren la obtención de
consumo de café con valores plasmáticos de colesterol Quizá de­ concentraciones máximas en las Qrimeras horas de la mañana,
penda de algún constituyente del café y no de la cafeína, y tal vez lapso en que suelen empeorar los síntomas (Symposium, 1988a).
sea consecuencia del método de preparación de dicha bebida Las metilxantinas se distribuyen en todos los compartimien.
(Chou y Benowitz, 1 994). Como se dijo antes, son pocas las prue­ tos corporales, cruzan la placenta y pasan a la leche materna. El
bas de que �l . consumo moderado de cafeína incremente la fre­ volumen de distribución es semejante al de la cafeína y la teofili­
cuencia de arritmias. na, y por lo común es de 0.4 a 0.6 Llkg de peso. Tales valores son
Toxicidad conductuaL Como se expuso, dosis moderadas de muchísimo mayores en prematuros. La teofilina se liga a las pro­
cafeína pueden ocasionar sentimientos intensos de angustia, miedo teínas plasmáticas en mucha mayor extensión que la cafeína, y la
o pánico en algunas personas. Incluso individuos con el antece­ fracción unida disminuye conforme aumenta la concentración de
dente de consumo pequeño o moderado de cafeína muestran ten­ metilxantinas. A Concentraciones terapéuticas, la unión de la teo­
sión, angustia y disforia después de ingerir 400 mg o más de filina a proteínas es de 60% en promedio, pero disminuye a 40%
dicha xantina (Griffiths y Woodson, en Symposium, 1 988b). En en neonatos y en adultos cirróticos (Hendeles y Weinberger, 1 982).
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Capítulo 18 Fármacos utilizados para el tratamiento del asma 725

Las metilxantinas se eliminan más bien por metabolismo en los productos expulsados por la orina. En promedio, la mitad de
el hígado; en la orina se expulsan sin modificaciones menos de la teofilina administrada a los menores mencionados aparece sin
15 y 5% de teofilina y de cafeína administradas, respectivamen­ modificaciones en la orina; el resto de las sustancias excrp,tadas
te. La cafeína posee una vida media plasmática de tres a siete incluyen ácidos 1 ,3-dimetilúrico y l -metilúrico y cafeína. •

horas que aumenta unos dos taptos en mujeres en las últimas


etapas del embarazo o con el empleo a largo plazo de anticon­ Otros derivados xantínicos. Enprojilina. La enprofilina
ceptivos orales. En prematuros es muy lenta la excreción de (3-propilxantina) se ha investigado ampliamente en Europa para
ambas metilxantinas. La vida media promedio de la cafeína es tratamiento del asma (Symposium, 1 985). Es más potente que la
mayor de 50 h, en tanto que las cifras medias de teofilina, en teofilina como broncodilatador en asmáticos y no ocasiona efec­
varios estudios son de 20 a 36 h. No obstante, estas últimas in­ tos netos en sistema nervioso central, función renal, ni en la resis­
cluyen la conversión extensa de la teofilina a cafeína en esos tencia cerebrovascular. Genera poco efecto en la secreción gástri­
niños (Symposium, 1 98 1 ; Roberts, 1 984). ca, pero la incidencia de perturbaciones gastrointestinales cuando
Se observa enorme variación interindividual en la velocidad menos es de igual magnitud que la de teofilina, y es más notable
de eliminación de la teofilina, por factores genéticos y ambienta­ la taquicardia. La enprofilina es un antagonista débil de la adeno­
les; no son infrecuentes las diferencias cuádruples (Lesko, en sina en muchos, aunque no en todos, de los tipos de receptores de

r
Symposium, 1 986a). El promedio de la vida media es de unas 3 . 5 dicha sustancia. Cuando menos 90% de la enprofilina se excreta

.a
h en preescolares, e n tanto que e n adultos son más características sin modificaciones en la orina; la secreción tubular ejerce un pa­

om
las cifras de ocho o nueve horas. En casi todos los pacientes, el pel decisivo. La vida media es menor de dos horas y se prolonga
medicamento se elimina por una cinética de primer orden dentro en sujetos con disminución de la depuración de creatinina. Una
del margen terapéutico. Sin embargo, a concentraciones más al­ vez ingerido el medicamento, se absorbe en forma adecuada y
tas se manifiesta una cinética de orden cero por la saturación de están en fase de estudio los preparados de liberación sostenida.

s.c
las enzimas metabólicas, lo cual prolonga la disminución de las No se cuenta con dicho fármaco en Estados Unidos.
concentraciones de teofilina hasta llegar a valores atóxicos. Pentoxifilina. La pentoxifilina ( 1 -[5-oxohexil]-3, 7-dimetil­
La eliminación de las metilxantinas también es influida por la xantina; TRENTAL) es un derivado de la teobromina. A pesar de '
ico
presencia de otros fármacos o por la propia enfermedad (Jonkman, que no se ha demostrado su utilidad como broncodilatador, sí se
en Symposium, 1 986a). Por ejemplo, aumenta casi al doble la ha probado su uso en Estados Unidos para tratar a sujetos con
excreción de teofilina durante la administración de fenilhidantoína claudicación intermitente por arteriopatía oclusiva crónica. Es­
ed

o de barbitúricos; fumar cigarrillos o consumir rifampicina o an­ tudios clínicos antiguos indicaron que la pentoxifilina prolonga
ticonceptivos orales ocasiona incrementos menores pero apre­ la distancia que camina el sujeto antes de que comience la clau­
m

ciables en la eliminación de dicho medicamento. A diferencia de dicación; también hay datos más directos de un incremento del
ello, la excreción de teofilina disminuye al proporcionar cimeti­ flujo sanguíneo en las extremidades isquémicas de dichos pa­
s

dina o algunos antibióticos macrólidos como la eritromicina. Ha cientes, así como una disminución en las parestesias, calambres
te

habido datos en sentido contrario, pero los glucocorticoides o la y dolor en reposo (Ward y Clissold, 1 987). Sin embargo, no to­
inmunización con vacuna de influenza purificada hecha a base dos los investigadores muestran entusiasmo y algunos señalan
un

de subviriones no ejerce un efecto significativo, aunque las in­ que sólo 20 a 30% de los enfermos puede presentar beneficios
fecciones virales agudas y el interferón aminoran la eliminación importantes y a largo plazo (Green y McNamara, 1 988). Emst
de teofilina. La vida media de dicho fármaco puede ser muy du­ ( 1 994) Y Bevan y colaboradores ( 1 992) revisaron en fecha re­
ap

radera en sujetos con cirrosis hepática, insuficiencia cardiaca con­ ciente todos los datos de investigaciones con pentoxifilina en
gestiva o congestión pulmonar aguda y se han observado valores que los sujetos testigo recibieron placebo, y concluyeron que es
w.

que rebasan las 60 horas. dificil señalar si tiene importancia clínica la mejoría o "alarga­
La cafeína es metabolizada por desmetilación y por oxidación miento" de la distancia de marcha. Sin embargo, pacientes elegi­
en la posición 8 (Amaud, 1 987). La via principal en los seres dos pueden beneficiarse en grado importante. La pentoxifilina
ww

humanos incluye la formaéión de la paraxantina ( l , 7 -dimetilxan­ también es útil para tratar otras vasculopatías, incluidas las oca­
tina), de la cual se producen los principales metabolitos en orina sionadas por la diabetes. Una revisión reciente señaló que es efi­
como son I -metilxantina, ácido I -metilúrico y un derivado uracilo caz en úlceras de extremidades inferiores en diabéticos (Campbell;
acetilado. Las vías pequeñas incluyen la formación y el metabo­ 1 993), pero diabetólogos expertos no aceptan tal proposición.
lismo de teofilina y teobromina. La vía principal del metabolis­ Deben transcurrir dos a seis semanas para que se manifiesten los
mo de teofilina entraña la 8-hidroxilación con lo que se forma y efectos beneficiosos. Al parecer, la pentoxifilina no actúa cc.mo
excreta el ácido 1 ,3-dimetilúrico (Rowe y col., 1 988). También se vasodilatador y las dosis terapéuticas no ocasionan modificacio­
produce notable desmetilación que origina la formación de 1 - nes notables en frecuencia y gasto cardiacos o en la resistencia
metilxantina, que e s transformada en forma casi completa a ácido vascular periférica. Se piensa que las respuestas clínicas a la ad­
l-metilúrico por la xantina oxidasa antes de la excreción, y de 3- ministración a largo plazo de la pentoxifilina oral son resultado
metilxantina, que se acumula en el plasma y es excretada sin más bien de la mayor flexibilidad de los eritrocitos y disminu­
modificaciones. No hay datos de que las metilxantinas sean trans­ ción de la viscosidad de la sangre; a esta última puede contribuir
formadas en ácido úrico o que su ingestión exacerbe la gota. una menor concentración de fibrinógeno. Quizá también inter­
La conversión de teofilina en cafeína, si bien es apenas detec­ venga en este sentido la disminución de la función plaquetaria y
table en los adultos, constituye una vía metabólica importante en de los granulocitos (Hammerschmidt y col., 1 988; Rossignol y
lactantes pretérmino (Symposium, 1 98 1 ; Roberts, 1 984). La col., 1 988). A pesar de ello, no se ha definido con precisión el
cafeína se acumula en plasma a una concentración que es de 25%, mecanismo de acción del medicamento. La dosis usual es de
aproximadamente, de la correspondiente a teofilina y es uno de 400 mg, tres veces al día, junto con las comidas.
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726 Sección IV Autacoides: farmacoterapia de la inflamación

Están en investigación usos nuevos de la pentoxifilina, y se teofilina en el tratamiento del broncospasmo agudo o in­
partió del hecho de que ese fánnaco posee efectos inhibidores ex tenso (Fanta y col., 1 986; Rossing y col., 1 980). Algunos
vivo en diversos mecanismos inflamatorios, como los de la cas­
asmáticos crónicos se benefician del control de los sínto­
cada del complemento, la adherencia de neutrófilos y la produc­
mas nocturnos al usar preparados de teofilina de liberación
ción de citocinas. Entre las enfermedades inflamatorias en que
lenta.
aún se estudia la utilidad de la pentoxifilina están la dermatitis
Por lo común, la terapéutica se inicia con la adminis­
por contacto (Funk y Maibach, 1 994), la vasculitis sistémica
(Gross, 1 994) y síndromes de sepsis (Bone, 1 992). La pentoxifi­ tración de 1 2 a 1 6 mglkg de peso de teofilina, al día (calcu­
lina se ha utilizado en infecundidad del factor masculino para lado como base libre) hasta un máximo de 400 mg/día,
auxiliar a la fecundación del óvulo durante métodos de fecunda­ durante tres días como mínimo (Weinberger, 1 987). Los
ción in vitro (Yovich, 1 993), al estimular la motilidad de los es­ niños menores de un año de edad necesitan dosis mucho
permatozoides. El medicamento en cuestión, ante los efectos menores; la dosis en miligramos por kilogramo de peso al
comentados también se ha probado in vivo en varones con infe­ día puede calcularse tomando como base 0.2 x (edad en
cundidad, pero los resultados han sido antagónicos (Toumaye, y semanas) + 5 .0. Comenzar con los valores bajos men­
col., 1 994).
cionados, lleva al mínimo los efectos adversos tempranos

r
como son náusea, vómito, nerviosismo e insomnio, los cua­

.a
les a menudo desaparecen al proseguir el tratamiento, y se

om
Aplicaciones terapéuticas elimina prácticamente la posibilidad de rebasar concen­
traciones de 20 ,ug/ml en el plasma de sujetos mayores de
Las acciones farmacológicas diversas de las metilxantinas un año de edad sin disminución de la función hepática o

s.c
han tenido múltiples aplicaciones terapéuticas. Los pre­ cardiaca. A partir de ese momento, la dosis se aumenta
parados a base de ellas se utilizan para relajar el músculo en dos etapas sucesivas hasta llegar a 1 6 a 20 mg y, más
liso de bronquios en el tratamiento del asma, y aliviar la tarde, 1 8 a 22 mglkg por día (hasta un máximo de 800 mgi
disnea en el tratamiento de la neumopatía obstructiva cró­
ico
día), según la edad y la respuesta clínica del paciente, y
nica. Las aplicaciones mencionadas se exponen más ade­ permitir el transcurso de tres días como mínimo entre uno
lante. Los efectos estimulantes de las metilxantinas en sis­ y otro ajustes. La concentración plasmática de teofilina se
ed

tema nervioso central se han explotado ampliamente para mide antes de cualquier nuevo ajuste a su dosis. Los pre­
mejorar el estado de alerta y disipar la somnolencia o la parados de liberación extendida casi siempre permiten ad­
m

fatiga, más bien por la ingestión de bebidas o tabletas a ministrar la teofilina dos veces al día, pero las variaciones
base de cafeína. De mayor importancia, se han utilizado en la velocidad y extensión de la absorción de dichos pre­
s

cafeína y teofilina en el tratamiento de la apnea duradera p arados requieren "ajustes" individualizados de los regí­
te

que a veces se observa en lactantes pretérmino. La cafeína menes posológicos para cada enfermo y cada tipo de pre­
en cantidades tal vez subterapéuticas se incorpora en di­ parado.
un

versos preparados que se adquieren sin receta para analge­


sia o diuresis. Apnea en niños pretermino. En prematuros no es in­
ap

frecuente observar episodios de apnea duradera mayores


Metilxantinas en el tratamiento del asma. La teofilina de 1 5 s y que se acompañan de bradicardia; éstos conlle­
w.

ha sido eficaz como broncodilatador en asmáticos y se le van el peligro de ocasionar hipoxemia recurrente y daño
consideró alguna vez como fármaco de primera elección; neuro1ógico. A menudo se acompañan dé enfermedades

sistémicas graves, pero en muchos cas s no se ha iden­
ww

en la actualidad, ocupa un sitio menos importante tal vez


por los pocos beneficios que produce, su Pequeña ventana tificado una causa específica. Desde las iAvestigaciones de
terapéutica y la necesidad de efectuar mediciones seriadas Kuzemko y Paala ( 1 973) se han efectuado innumerables
de las cifras del medicamento en sangre (Stoloff, 1 994; estudios de las metilxantinas en seres humanos para com­
Nasser y Rees, 1 993). El asma nocturna mejora con pre­ batir la apnea de origen indeterminado. La administración
parados de teofilina de liberación lenta (Selfy col., 1 992), oral o intravenosa de metilxantinas elimina los episodios
pero quizá sean más eficaces otras intervenciones como de apnea que duran más de 20 s y disminuye en grado ex­
glucocorticoides o salmeterol inhalados (Meltzer y col., traordinario el número de crisis más breves (Symposium,
1 992). Algunos pediatras prefieren la teofilina y no los glu­ 1 98 1 ; Roberts, 1 984; Aranda y col., en Symposium, 1 986a).
cocorticoides inhalados por la posibilidad (teórica) de su­ Pueden obtenerse respuestas satisfactorias con concen­
presión del crecimiento que estos últimos tienen. Sin em­ traciones plasmáticas de teofilina de 4 a 8 ,u g/ml, pero más
bargo, en casi todas las circunstancias, el asma leve o a menudo se necesitan cifras cercanas a l J ,u g/mI (Muttitt
moderada que puede controlarse con teofilina quizá tam­ y col., 1 988). Concentraciones todavía mayores pueden ge­
bién sea controlada con cromolín o nedocromil (véase más nerar un patrón más regular de respiración sin disminución
adelante), y de este modo se evita el uso de glucocorticoi­ en la frecuencia de episodios de apnea y bradicardia, y és­
des y la posibilidad de que ocurran efectos adversos. Son tos se acompañan de taquicardia neta. Se alcanzan cifras
pocos los datos que apoyan el empleo sistemático de la terapéuticas con dosis iniciales de unos 5 mglkg de peso
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Capitulo 28 Fármacos utilizados para el tratamiento del asma 727

de teofilina (calculada como base libre) y las concen­ la misma forma como lo hace el café (Ohnell y Berg, 1 93 1 ). El
traciones mencionadas pueden conservarse con la ad­ café descafeinado apenas si tiene una potencia levemente menor
ministración de 2 mg/kg de peso cada 1 2 0 24 h (Roberts, que el producto natural para estimular la secreción de gastrina y
1984). Inicialmente se utilizaba con menor frecuencia la ácido del estómago, y posee el doble de eficacia que una canti­
cafeína que la teofilina, pero algunos médicos prefieren dad equivalente de cafeína (Cohen y Booth, 1 975; Acquaviva y
col., 1 986).
la primera, porque los regímenes poso lógicos son más sen­
El consumo excesivo de bebidas con xantina puede ocasionar
cillos y más predecibles. Aún más, la administración de un cuadro que es posible considerar como de intoxicación a lar­
teofilina hace que se acumulen notables cantidades go plazo; se sabe de algunas personas que son tan sensibles a la
de cafeína en estos pacientes (véase antes). Se necesitan cafeína que incluso basta una taza de café para ocasionar una
concentraciones un poco mayores, pero los datos dispo­ respuesta muy cercana a la tóxica. La estimulación del sistema
nibles indican que la cafeína es igualmente eficaz. La do­ nervioso genera inquietud y disminución del sueño; la estimula­
sis inicial recomendada es de 1 0 mg/kg de peso de cafeína ción del miocardio se manifiesta como sístoles y taquicardia pre­
y dosis de sostén de 2.5 mg/kg de peso al día (Roberts, maturas. Los aceites esenciales del café originan moderada irri­
1984). tación gastrointestinal, y la diarrea es un síntoma común. Por

r
.a
No se han detectado efectos de las metilxantinas en el otra parte, el gran contenido de tanino del té fácilmente causa
estreñimiento.
crecimiento o el desarrollo de los lactantes, pero las prue­

om
Es indudable que con el consumo de bebidas a base de xantina
bas distan de ser definitivas. De este modo, el tratamiento
surge cierto grado de tolerancia y de dependencia psíquica (hábi­
se continúa por el lapso más breve posible que suele ser de
to) (Clementz y Dailey, 1 988; Griffiths y Woodson, en Sympo­
unas cuantas semanas. sium, 1 988b), Y ello quizá también ocurra incluso en sujetos que

s.c
no las consumen excesivamente. A pesar de todo, la taza "mati­
Aplicaciones diversas. La cafeína en combinación con nal" de café se ha vuelto parte de los hábitos de alimentación de
un analgésico (como la aspirina) se utiliza ampliamente ico
norteamericanos y europeos, al grado que casi nadie considera
para combatir los tipos habituales de cefalalgia. Son muy dicho consumo como un hábito medicamentoso. La sensación de
pocos los datos que fundamentan la eficacia de la cafeína bienestar y el mayor rendimiento que genera, quizá logrado a
ed
con dicha finalidad. Se la ha utilizado también en combi­ expensas de una disminución de la eficiencia en horas subsiguien­
nación con alcaloides del cornezuelo de centeno para tra­ tes del día, son experiencias que no abandonan fácilmente mu­
chos individuos.
tar la migraña (cap. 2 1 ).
s m

PERSPECT IVAS
Bebidas que contienen xantina
te

En Estados Unidos, se ha calculado que la ingestión de cafeína Al ampliarse los conocimientos de la importancia del com­
un

por persona varía de 1 70 a 200 mg al día (Graham, 1 978; Clementz ponente inflamatorio del asma, han comenzado a surgir
y Dailey, 1 988). En promedio, 90% de dicha cifra proviene de la nuevos tratamientos; por ejemplo, entre los fármacos que
ingestión de café. Según el contenido de alcaloides del café en
ap

tienen posible uso terapéutico están los que regulan la pe­


grano y el método de preparación, una taza de café contiene 65 a
netración de células inflamatorias en los tejidos al contro­
1 75 mg de cafeína en tanto que una taza de té (negro) tiene, en
lar las moléculas de adherencia celular (Wegner y col.,
w.

promedio, 50 mg de cafeína y 1 mg de teofilina; el cacao en pol­


vo contiene unos 250 mg de teobromina y 5 mg de cafeína por 1 990) o al bloquear factores quimiotácticos particulares
taza. Un recipiente de 360 mi ( 1 2 oz) de una bebida de cola con­ (Jose y col., 1 994). En animales se estudian los compues­
ww

tiene 40 a 50 mg de cafeína, de la cual la mitad de los fabricantes tos que regulan la producción de IgE que aparece en el
la han incluido en la forma de alcaloides. Una barra de chocolate asma alérgica o el bloqueo del receptor Fe de IgE, y muy
puede tener unos 25 mg de cafeína por onza (30 g). pronto se probarán en seres humanos. Por último, entre los
Las bebidas a base de xantinas constituyen un problema mé­ compuestos idóneos y prometedores para estudios en seres
dico en cuanto a que una gran fracción de la población consume humanos, que quizá reciban aprobación para uso terapéu­
suficiente cafeína como para presentar efectos importantes �n tico (Israel, 1994), están los medicamentos que bloquean
diversos órganos y sistemas. Por tal razón, el médico debe consi­
la producción de mediadores específicos como los inhibi­
derar con detenimiento la posible contribución que haga la cafeína
dores de la síntesis de leucotrieno. Los glucocorticoides
a síntomas y signos iniciales de sus enfermos, así como la inter­

acción posible de ésta con cualquier régimen terapéutico pla­


inhalados tal vez adquieran mayor importancia en el trata­
neado. Los individuos con úlcera péptica activa deben limitar su miento del asma, si se demuestra que son innocuos fárma­
ingestión de bebidas con cafeína y de granos tostados; se ha de­ cos como el propionato de fluticasona, el cual posee pro­
mostrado desde hace mucho (y quizá olvidado) que las bebidas porciones extraordinariamente grandes de efectos locales/
hechas a base de granos tostados que no contienen cafeína esti­ sistémicos, en su acción en el metabolismo de minerales
mulan la secreción de ácido en el estómago de seres humanos en óseos.

Para comentarios más amplios del asma, consúltese el capítulo 2 1 7 de Harrison: Principios de Medicina Interna. 1 3& ed.,
McGraw-Hill Interamericana de España, 1 994.
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7 28 .'leed,)" I V Autacoides: farmacoterapia de la inflamación

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Capítulo 2 8 Fármacos utilizados para el tratamiento del asma 729

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Agradecimiento

s.c
Los autores agradecen al Dr. Theodore W. Rall, autor de este capítulo en la octava edición de Goodman and Gilman s T he
ico
Phannacological Basis 01 T herapeutics, parte de cuyo texto se ha conservado en esta edición.
ed
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