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HISTORIA CLINICA

(Hospital Nacional Carlos Seguín Escobedo- Arequipa)

ANAMNESIS
I.- FILIACIÓN

- Nombre: J.G.M.
- Edad: 61 años
- Sexo: Masculino
- Raza: Mestiza
- Religión: Católico
- Estado Civil: Conviviente
- Ocupación actual: Chofer de taxi – Chofer transportista en fábrica textil.
- Ocupación anterior: Obrero de construcción civil.
- Grado de instrucción: Primaria completa
- Lugar de nacimiento: El Callao- Lima
- Fecha de nacimiento: 12/07/1957
- Lugar de procedencia: Arequipa
- Domicilio actual: Calle José Gálvez Nº100 – Hunter
- Residencias anteriores: Chorrillos – Lima hasta los 40 años.
- Fecha de ingreso: 03/06/2018
- Informante: El paciente
- Fecha de elaboración de la HC: 12/07/2018
- Hora de elaboración de HC: 10:15 pm
- Elaborado por: Luna Maldonado Yamil Pavel

II.- Enfermedad actual

 Tiempo de enfermedad: 36 días


 Síntomas principales: Tos, disnea, dolor en tórax, fiebre
 Forma de inicio: insidioso
 Curso: progresivo

Historia de la enfermedad: Paciente que ingresa al servicio de emergencia de este hospital


con un tiempo de enfermedad de 2 días, el inicio de su enfermedad se caracterizó por tos con
expectoración amarillenta y rasgos sanguinolentos, de un sabor salado en un contenido
aproximado de 50 cc por cada expectoración, la tos fue a predominio nocturno con varias
exacerbaciones, también se le asoció la disnea de clase funcional II-III que empeoró con el
pasar de las horas, motivo por el cual es traído a este hospital. Posterior a su ingreso el
paciente es hospitalizado en el servicio de medicina interna, sus síntomas persisten y además
refiere que los médicos le indicaron que tenía que operarse del pulmón. Hace 19 días fue
intervenido quirúrgicamente y se le dejo un drenaje con un sistema de dos frascos, recuerda
haber estado en UCI muy grave y luego fue pasado a este servicio hace 10 días.

Actualmente el paciente por momentos siente dolor en hemitórax izquierdo de tipo punzante de
intensidad 7/10 que no le deja dormir hasta que es sedado con calmantes, desde su ingreso a
tenido episodios febriles con temperaturas máximas de 37,8 ºC.
Funciones biológicas:

 Apetito: Disminuido
 Sed: Aumentada. Tiene el hábito de beber 1 200 cc por día.
 Sueño: Conservado, duerme de 6 a 7 horas diarias.
 Orinas: Paciente con sonda vesical, orina 1000 cc aprox por día, con características
normales
 Heces: 1 vez al día de consistencia blanda, color marrón.

III.-Antecedentes

Antecedentes personales

1.- Fisiológicos
Nacida de parto: Eutócico de atención hospitalaria.
Desarrollo psicomotriz aparentemente normal
Lactancia: Hasta los 2 años
Inmunizaciones: Completas para la época.

2.-Generales

Alimentación: 3 veces al día a predominio de carbohidratos. Uso de condimentos de forma


regular
Deporte y ejercicio: no realiza actividad física de forma regular.
Hábitos nocivos
Fumar: Consumo de 3 cajetillas por semana hasta antes de su ingreso. Consumió PBC
hasta hace unos 20 años
Consumo de café: 1 taza diaria de café no muy cargado ocasionalmente
Consumo de mates: Consume mate de hierbaluisa, manzanilla
Consumo de alcohol: Ocasionalmente. En reuniones sociales hasta llegar a la
embriaguez
Grupo sanguíneo: O(+)

3.- Patológicos
 Enfermedades:
o TBC pleural hace más o menos 35 años, diagnosticada y tratada
en Lima, en el hospital Arzobispo Loayza
o Hidatidosis Pulmonar hace 19 días, tratada quirúrgicamente en
este hospital.
 Alergias: Niega
 Transfusiones: Si
 Medicación habitual previa al ingreso: Ninguna
 Accidentes: Niega
 Cirugías: hace más o menos 35 años por una Peritonitis? toracotomía + quistectomía +
reparación vascular por una tumoración quística complicada.
 Hospitalizaciones: 7 días por la peritonitis?

Antecedentes Familiares

 Padre fallecido a los 55 años por cirrosis hepática


 Madre fallecida a los 75 años por diabetes.
 Cónyuge: 59 años, aparentemente sana.
 Hijos: 6. Dos mujeres y cuatro varones. Dos hermanos tienen diabetes

Antecedentes socioeconómicos

Paciente reside en vivienda propia de material noble. Cuenta con servicios de: agua potable, luz
eléctrica todo el día, desagüe y recojo de basura 3 veces por semana. Crianza de animales:1
perro y 2 gallos. Independiente económicamente.

EXAMEN FÍSICO

1. GENERAL:
Paciente en REG, BEH, MEN, lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona, constitución
normosómica, en decúbito dorsal pasivo, fascies compuesta, marcha eubásica, escaso TCSC y
tatuajes en antebrazo izquierdo. Colabora con el examen físico y el interrogatorio
Signos vitales
FC: 75/min
FR: 22/min
PA: 120/60 mm.Hg
Temperatura: 36.8 °C
Peso: 54 kg.
Talla: 1.71 m
IMC: 18.46
SatO2: 95% (FiO2 0.28) 1lt x CBN

2. PIEL Y FANERAS:
Piel trigueña, tibia, con turgor y elasticidad acordes a la edad, signo de pliegue negativo, tejido
celular subcutáneo en poca cantidad, huella de BCG en hombro derecho ausente.
Uñas: Cortas, convexas en buen estado de conservación e higiene, llenado capilar menor a 2
segundos.
Cabello: Negro, largo, en regular estado de conservación e higiene de distribución irregular.

3. CABEZA: Normocéfala, mesaticéfala, consistencia dura, no se palpan tumoraciones, ni


exostosis.

4. OJOS:
Simétricos, móviles, tono ocular algo disminuido acorde a la edad, conjuntivas palpebrales algo
pálidas, escleras no ictéricas, pupilas isocóricas, normoreactivas, agudeza visual conservada

5. NARIZ:
Normorrinea, central, pirámide nasal de adecuada conformación e implantación, fosas nasales
permeables, olfación conservada

6. OÍDOS:
Pabellones auriculares de adecuada implantación y conformación, en mal estado de higiene.
Conducto Auditivo Externo permeable. Hipoacusia bilateral rinne (+) Webber (+).no lateralizado.
7. BOCA:
Simétrica, móvil, labios rosados húmedos, encías rosadas, mucosas orales rosadas y húmedas,
lengua rosada, central, móvil, papilada, úvula central y móvil, piezas dentarias incompletas, sin
arcada dental superior, en regular estado de conservación e higiene. Apertura bucal no
dolorosa. No se evidencian tumoraciones intraorales, ni en el piso de la boca.

8. FARINGE:
No congestiva y amígdalas eutróficas.

9. CUELLO:
Cilíndrico, simétrico, móvil, no se palpa tiroides, IY (-), RHY (-). No se objetivan adenopatías.

10. TÓRAX:
Inspección: Simétrico, móvil con la respiración
Palpación: Amplexación y elasticidad disminuidas, VV pasan disminuidas en base y tercio
medio de HTI
Percusión: Matidez en base de HTI y sonoridad aumentada en zona apical de HTI.
Auscultación: Se auscultan roncantes y crepitantes en base de HTI

11. CARDIOVASCULAR:
Inspección: No se evidencia choque de punta
Palpación: No se palpa choque de punta, pulsos periféricos simétricos en cuatro extremidades.
Percusión: Matidez cardiaca presente
Auscultación: ruidos cardiacos normofonéticos y normorítmicos, regulares

12. ABDOMEN:
Inspección: Simétrico y móvil con la respiración, sin circulación colateral, se evidencian 3
cicatrices correspondientes a lugares de inserción de trocares para apendicectomía.
Palpación: Blando y depresible, no se palpan visceromegalias, doloroso a la palpación
profunda en hipocondrio derecho. Hígado no palpable. Murphy (-), Mc Burney (-), Rowsing(-).
Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes en intensidad y frecuencia conservadas 8 x min.

13. UROGENITAL: Genitales externos de acuerdo a su edad y sexo. PRU (-) y PPL (-)

14. RECTAL: Diferido

15. EXTREMIDADES Y COLUMNA:


Curvaturas fisiológicas conservadas, extremidades simétricas móviles, tono y trofismo
conservado.

16. LINFÁTICOS: No se palpan adenopatías.

17. NEUROLÓGICO:
Glasgow: 15 Paciente consciente, lúcido, orientada en espacio tiempo y persona, reflejos
osteotendinosos presentes, normales, no se aprecia signos meníngeos ni de focalización, Signo
de Babinski (-) Dandy (-), sensibilidad y motilidad conservada
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

 Síndrome pleural basal izquierdo.


 Neumotórax apical izquierdo
 Hidatidosis pulmonar en tratamiento
 Desnutrición leve.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: De encontrarse resultados negativos o no concluyentes con los


diagnósticos presuntivos deberá pensarse en:

 Enfermedad pulmonar restrictiva: Se definen por el patrón restrictivo de la espirometría y


se caracteriza por la dificultad que tienen los pulmones a la expansión. Los movimientos
pulmonares están disminuidos por algún tipo de enfermedad. Las enfermedades son muy
distintas, pero tienen en común solamente la limitación a la expansión pulmonar(1.2)
Debido a que al examen físico se encontró la apmplexación disminuida y podría ser debido
a una secuela de la tuberculosis que tuvo o a una fibrosis pulmonar, una sarcoidosis y
además del probable neumotórax, inducido por la cirugía
 Neumonía intrahospitalaria: La neumonía intrahospitalaria (NIH) es la segunda infección
nosocomial en frecuencia y la más frecuente en las unidades de cuidados intensivos (UCI).
Ocasiona morbilidad y mortalidad, (3) Si bien en la neumonía hay aumento de las VV,
pueda ser que el paciente haya hecho una pleuresía (4,5) que altere el examen físico, un
derrame pleural paraneumónico de este tipo podría explicarnos la clínica, este diagnóstico
es posible debido al tiempo de hospitalización del paciente.
 Granuloma por TBC: Puede presentarse por ruptura de granulomas caseificantes
subpleurales que drenan a cavidad pleural, cuando el agente es el mycobacterium
tuberculosis, sin embargo debido a la predisposición que tienen estos pacientes para
presentar sobreinfecciones bacterianas, puede ser causado por agentes piógenos como
klebsiella pneumoniae, staphilococcus aureus, streptococcus pneumoniae y haemophiluis
influenzae (6) El paciente a tenido el antecedente de TBC pleural, y es posible que debido
al estado de inmunosupresión del paciente por la desnutrición le sea más factible
contagiarse y desarrollar la enfermedad.
 Atelectasia Pulmonar: La atelectasia es la disminución del volumen pulmonar. Es
causada por una obstrucción de las vías aéreas (bronquios o bronquiolos) o por presión en
la parte externa del pulmón. (7) Podría ser que el pulmón izquierdo no se haya expandido
adecuadamente y este siendo más atelectesiado por un tapón mucoso, lo que explicaría la
clínica y la evolución no favorable
 Bronquiectasias: Las bronquiectasias (BQ) son dilataciones anormales e irreversibles de
los bronquios con alteración del epitelio ciliar e inflamación crónica de la pared. No son una
enfermedad en sí mismas sino el resultado final de enfermedades diferentes que tienen
puntos de manejo en común, ya que, sea cual sea la etiología, los pacientes son
susceptibles de infectarse a nivel bronquial y desarrollar una respuesta inflamatoria que
favorece la progresión del daño pulmonar(8). Es un diagnóstico que podría explicar parte
de la clínica del paciente como la tos con hemoptisis, pero que quedó descartada al
realizar los estudios tomográficos.
 Cáncer de pulmón: El cáncer de pulmón es un conjunto de enfermedadesresultantes del
crecimiento maligno de células del tracto respiratorio, en particular del tejido pulmonar, y
uno de los tipos de cáncer más frecuentes a nivel mundial (9) Podría explicarse en un inicio
ya que el paciente tenía hemoptisis y tiene el antecedente de tabaquismo, pero quedó
descartado al encontrase el quiste de origen hidatídico y no pulmonar ni metastásico.

PLAN DIAGNÓSTICO:

 Radiografía simple de Tórax: Nos permite ver si hay o no un síndrome pleural, la evolución
del empiema, la presencia o no de neumotórax y atelectasia, también nos permite alejar o
acercar los diagnósticos de TBC y Neumonía con pleuresía, también podemos ver los
tubos de drenaje.
 TAC Helicoidal de Tórax: Nos va confirmar que aún persiste el diagnóstico de empiema
pleural, que hay un síndrome pleural, nos permite ver la zona de la quistectomía, las
zonas enfisematosas y la expansión pulmonar, así como el compromiso de vasos y la
evolución del paciente.
 Cultivo de líquido pleural : Con esto podemos averiguar los gérmenes implicados en esta
patología y dependiendo de otras pruebas hacer o no el cultivo para TBC
 Bioquímico de líquido pleural: Nos ayuda a ver cual es la naturaleza del líquido, si es un
quilo tórax un pseudoquilotórax, un hemotórax y todo esto ayuda a los diagnósticos.
 Espirometría: Nos permitirá saber si hay un patrón restrictivo.
 Hemograma, Hb y hto : Buscando que el paciente no esté haciendo leucocitosis o anemia
y que no se esté deshidratando
 AGA y electrolitos: Es importante monitorizarlos para controlar que el paciente no haga una
sepsis o acidosis metabólica y no esté perdiendo demasiados electrolitos, como el sodio.
 Bioquímica sanguínea: Para ver que el paciente no entre en falla de ningún órgano
 Perfil Hepático ( TGO, TGP. Bilirrubinas) : Para evaluar si el paciente no
 Ecografía del tórax: Para ver el flujo del exudado
 Ecografía hepática: Para ver si hay o no presencia de la hidatidosis en el hígado por
posible siembra post quirúrgica.

DIAGNÓSTICO FINAL

 Empiema Pleural en base de hemitórax izquierdo (J86.0)


 Neumotórax apical izquierdo (J93.1)
 Quiste hidatídico pulmonar izquierdo (B67.1):.
 Desnutrición leve (E44.1).

PLAN TERAPÉUTICO

TRATAMIENTO MÉDICO

MEDIDAS GENERALES

 Dieta blanda hiperproteica + líquidos a voluntad : Para mejorar el estado nutricional


 Control de funciones vitales: Para evitar que entre en sepsis.
 Control de diuresis y balance hídrico: Para evitar que haga falla renal.
 Ejercicios respiratorios: Para expandir el pulmón.
 Ranitidina 50 mg c/ 8 horas VO: Para evitar una gastritis mientras dura la enfermedad
 Metamizol 2 gr c/ 8 horas VEV: Para el dolor y ocasionalmente la fiebre
 Tramadol 50 mg c/ 8 hrs VEV: Para tratar el dolor

TRATAMIENTO ESPECÍFICO

 Vancomicina 1gr VEV c/ 8hrs para tratar la fase organizativa del empiema
 Meropenem 1gr VEV c/10 hrs para tratar la fase organizativa del empiema
 Clindamicina 600 mg c/ 24 hrs VEV para tratar la infección por anaerobios:
 N- acetil cisteína 200mg c/ 8hrs VO para evitar la tos (
 Nebulizar con fenoterol 5gr/ 5ml de solución fisiológica c/3 horas con oxígeno a 6lt/min:
Para abrir la vía aérea y resolver el enfisema descrito en la tomografía,

TRATAMIENTO QURÚRGICO

Para el quiste hidatídico pulmonar complicado e realizó una:


 Quistectomía
 Toracotomía
 Reparación vascular
 Drenaje
COMENTARIO: El paciente tiene una mala evolución debido a que el pulmón está muy
maltratado y no expande adecuadamente, por lo que las cavidades tabicadas en la zona basal
y media del HTI siguen infectándose, debería plantearse realizar una toracoscopía con VATS
o en todo caso el paciente tiene que hacerse una ventana pleural.(10)

BIBLIOGRAFÍA

1. Shneerson JM, Simonds AK. Noninvasive ventilation for chest wall and neuromuscular
disorders. Eur Respir J. 2002; 20:480-487
2. Bella Rodríguez Matas,Teresa Carrillo Pérez.Rosa Nieto Ortiz, Enfermedades Restrictivas
del Aparato Respiratorio, Res Med 2012
3. Grupo Argentino-Latino Americano de estudio de la Neumonía Nosocomial (GALANN,
Neumonía intrahospitalaria: guía clínica aplicable a Latinoamérica preparada en común por
diferentes especialistas. RECOMENDACIONES ALAT 2017
4. Pleural effusion. Merck Manual Professional Version website. Available at:
http://www.merckmanuals.com/professional/pulmonary-disorders/mediastinal-and-pleural-
disorders/pleural-effusion. Updated February 2008. Accessed May 29, 2013.
5. Pleurisy. Cedars-Sinai website. Available at: http://www.cedars-sinai.edu/Patients/Health-
Conditions/Pleurisy.aspx. Accessed May 29, 2013
6. Mónica Patricia Romero Marín, Silvia Katherine Romero Rondon, Kelly, Johana Sánchez
Robayo, Yeison Santamaria-Alza, Tania Mendoza Herrera, Fabio Bolivar Grimaldos,,
Secuelas estructurales y funcionales de tuberculosis pulmonar: una revisión de tema,
Artículo especial ramr 2016
7. C. Olveira Fuster, F. Espíldora Hernández, A. Padilla Galo, J.L. de la Cruz Ríos, Valoración
y tratamiento del paciente con bronquiectasias no FQ, 6 junio 2011.
8. Başak Çoruh, MD, Assistant Professor, Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep
Medicine, , Adjunct Professor of Medicine, Uniformed Services University of the Health
Sciences; Senior Associate Consultant, Division of Pulmonary and Critical Care Medicine,
Mayo Clinic jun2018
9. MedlinePlus (mayo de 2010). «Cáncer de pulmón». Enciclopedia médica en español.
Consultado el 4 de junio de 2010.
10. Jorge Restrepo, Henran Velez, Willian Rojas, Jaime Borrero, Equìipo clínico del Centro
Cardiovascular Colombiano, Neumología 6ta edición 2007