INTERVENCIÓN

PSICOLÓGICA

TERAPIAS DE TERCERA GENERACIÓN

3º Psicología
 TERAPIAS DE TERCERA GENERACIÓN

1. CONCEPTOS GENERALES
Las terapias de tercera generación (TTG) se centran en aspectos quizá poco valorados u
olvidados, en contraposición con la primera época de la Terapia de Conducta que
tomaba sus técnicas de la psicología experimental y una segunda época marcada por el
advenimiento de lo cognitivo. Elementos como la aceptación, la conciencia plena, la
desactivación cognitiva, la dialéctica, los valores, la espiritualidad y las relaciones (Hayes,
2004) no son nuevos para la psicoterapia, incluso se puede afirmar que las nuevas
Terapias de Conducta están abarcando variables, asuntos y tópicos que principal y
tradicionalmente han sido propias y exclusivas de aproximaciones de corte humanista-
existencial (Pérez, 2001)

Los dos grandes principios que sirven de base a las intervenciones de las TTG son:

• La aceptación. El abandono de la búsqueda permanente del bienestar (evitación

experiencial) y, por tanto, la aceptación de los síntomas y del malestar como experiencia
vital normal.

• La activación. Si la atención y recursos de la persona ya no se dirigen hacia la evitación

de los síntoma, es posible promover un cambio conductual hacia la persecución de
objetivos valiosos en la vida. En este tipo de terapias la eficacia no se mide por la
cantidad de síntomas eliminados, sino por los logros personales del paciente a partir de
la clarificación de valores.

A partir de estos principios y variables, su actuación no se centra en la eliminación,

cambio o alteración de los eventos privados (especialmente la cognición o el
pensamiento). En lugar de esto, focalizan su interés en la función psicológica de los
eventos concretos, e intervienen alterando los contextos verbales en los cuales los
eventos cognitivos resultan problemáticos (ej., Hayes et al., 1999). A través de
metáforas, paradojas y ejercicios experienciales, entre otras técnicas, la persona se da
cuenta de que intentar controlar sus eventos privados constituye, y forma parte del
problema (Mañas, 2007).

Los autores más relevantes de esta corriente (Hayes, 2004b; Jacobson, 1997) sostienen
que se trata de terapias que se asientan sobre el contextualismo funcional, filosofía de
la ciencia que subyace al conductismo radical.

En oposición con el paradigma mecanicista propio de generaciones anteriores de la TCC

(especialmente el enfoque cognitivo) y del modelo médico de intervención en salud
mental, el planteamiento contextual busca las variables externas que generan, en
primera instancia, el comportamiento y controlan su probabilidad. El comportamiento

1
se enmarca en su ambiente concreto puesto que las acciones son históricas y
contextuales y han de contemplarse dentro del entorno en el que se producen.

Desde posiciones contextualitas ningún pensamiento, sentimiento o recuerdo será

inherentemente problemático, patológico o disfuncional, sino que dependerá de su
función en el contexto.

2. TERAPIA DE ACEPTACIÓN Y COMPROMISO (ACT)

La Terapia de Aceptación y Compromiso (Acceptance and Commitment Therapy, ACT)
se ha desarrollado a lo largo de los últimos 25 años, apareciendo el primer artículo
relacionado con ella en el año 1984 (Hayes, 1984)

ACT se define como una forma de psicoterapia experiencia!, conductual y cognitiva

basada en la Teoría de los Marcos Relacionales (TMR)1, teoría del lenguaje y de la
cognición humana que se encuadra dentro del conductismo radical, y que considera las
cogniciones como conductas y, como tales, sujetas a las mismas leyes que cualquier otro
comportamiento.

La Terapia ele Aceptación y Compromiso se estructura en torno a dos conceptos

centrales:

1) El concepto de evitación experiencial, que en muchas ocasiones da cuenta del

mantenimiento de los trastornos y, por tanto, del sufrimiento humano.

2) los valores personales, entendidos como guías de actuación para caminar en la

dirección de la realización personal.

Estos conceptos se articulan en una serie de premisas que afectan a su forma de

intervención:
1. El problema del cliente no es tener pensamientos o sentimientos que se valoran
negativamente, sino el modo en que la persona reacciona ante ellos. De acuerdo con
esto, los pensamientos, recuerdos, emociones o sentimientos son considerados
comportamientos que dependen del contexto actual e histórico y son normales,
entendiendo por normales las reacciones que se han conformado a lo largo de la historia
de la persona, constituyen su repertorio y que dadas ciertas circunstancias se hacen
presentes.
2. La pretensión de no sufrir o tener que estar bien para poder vivir no se ajusta a la
realidad que la vida ofrece. ACT considera el malestar psicológico como parte

1
La TMR se centra en la conducta verbal, que considera determinada por la habilidad aprendida de
relacionar eventos de forma arbitraria y de transformar las funciones de un estímulo en base a su relación
con otros (Delgado, 2009)

2
consustancial de la vida, por tanto, tener una actitud de evitación experiencial es una
elección restrictiva que puede resultar destructiva (Wilson y Luciano, 2002).
3. El concepto de salud psicológica se entiende como el desarrollo y mantenimiento de
patrones de comportamiento valiosos en las diferentes áreas importantes en la vida de
una persona.
4. ACT considera que los pacientes pretenden que la terapia les ayude a resolver sus
problemas dentro de la dirección o camino infructuoso que ellos han intentado, será
necesario enseñarles que ese camino es inútil e improductivo y será preciso cambiar de
planes.
5. Los problemas psicológicos no vienen dados por la presencia de ciertos contenidos
psicológicos perturbadores, si no por el papel protagonista que adquieren estos
contenidos en cuanto al control del comportamiento, dirigiendo las elecciones de la
persona quien relega a un segundo plano sus valores fundamentales.
6. ACT tiene en cuenta en el papel del terapeuta y el propio proceso de éste. Pone un
énfasis especial en el contexto terapéutico donde se define el rol del terapeuta no como
el especialista que sabe todo, sino como el que acompaña, ayuda y cuida al paciente en
su camino personal hacia la realización de su vida.

2.1 CONCEPTOS PRINCIPALES DE ACT

2.1.1 La evitación experiencial

El paradigma contextual que subyace a ACT determina su rechazo a los sistemas de

clasificación diagnóstica tradicional, invocando como único elemento de análisis y acción
la conducta y su función en el contexto. No existen referencias patológicas que sean
independientes de la función en contexto, y aun así, la conducta no se calificaría de
patológica al entenderse como producto de la historia de contingencias que se
desarrolla ante las variables contextuales actuales. De esta forma su concepción de la
psicopatología es a través del llamado trastorno por evitación experiencial, que se define
por la ineficacia de la conducta de evitación para conseguir bienestar, no sirviendo la
conducta a otra función que la perpetuación y agravamiento del malestar o problemas
existentes (Hayes, Wilson, Gifford, Follete y Strosahl, 1996; Luciano y Hayes, 2001)

La evitación experiencial constituye un patrón conductual inflexible, generado a partir

de un patrón de regulación verbal ineficaz, que consiste en evitar el sufrimiento a toda
costa, tratando de controlar los eventos privados, sensaciones y sentimientos y las
circunstancias que los generan.

La evitación experiencial proviene de una cultura que prioriza el sentirse bien

permanentemente, actuando de forma que se consiga un bienestar inmediato, ahora
bien este bienestar es muy breve y al poco tiempo el malestar vuelve a estar presente
lo que obliga a volver a intentar hacerlo desaparecer de forma que se establece un

3
círculo en el cual la persona queda atrapada y dedica sus días a realizar intentos
infructuosos para que desaparezca el malestar.

Este proceso se pone de manifiesto cuando una persona piensa: "Tengo que controlar
mi ansiedad..., tomaré pastillas o estaré en casa... Observo que la ansiedad se reduce
por lo que tengo razón, he hecho bien". Tomar fármacos o no salir, produce de forma
inmediata el beneficio del alivio de la ansiedad (reforzamiento negativo), y la sensación
de coherencia (tener razón) (reforzamiento positivo). No obstante, a la larga la vida se
va reduciendo y además el problema se mantiene.

Para algunos autores este trastorno es el componente funcional central en casos de

ansiedad, adicciones, trastornos del comportamiento alimentario, control de impulsos,
síntomas psicóticos, estrés postraumático, afrontamiento de enfermedades, procesos
relacionados con el dolor etc. No obstante, y en coherencia con la perspectiva
contextual, la evitación experiencial sólo será patológica cuando acabe limitando lo que
la persona quiere hacer con su vida, y no lo será si no produce un desajuste entre lo que
uno hace y lo que aspira lograr de acuerdo con sus valores (Luciano, 2001)

2.1.2 Los valores personales

Los valores son reforzadores establecidos vía verbal que tienen que ver con aquello a lo
que las personas dan más importancia en su vida, lo que realmente consideran central
para sentir que tienen una vida plena y satisfactoria.

El proceso de formación de los valores y qué hacer para conseguirlos, permite explicar
por qué encaminamos nuestras acciones hacia algo que, bien puede ir desde lo más
elemental como el placer inmediato hasta lo más complejo, por ejemplo el respeto hacia
otros, las actuaciones justas, la fidelidad, la sabiduría o la trascendencia.

2.2. ESTRUCTURA Y PROCEDIMIENTO DE ACT

ACT parte de la formulación del caso mediante el análisis funcional, determinando

cuales son los valores del paciente y su compromiso con ellos, para, a partir de aquí, fijar
los objetivos terapéuticos específicos. El objetivo general de ACT será producir una
mayor flexibilidad psicológica en situaciones donde la evitación experiencial prevalece y
no permite a la persona vivir con plenitud.

En función de este objetivo se estructura la intervención en la que se utilizan una serie

de recursos clínicos propios de cada uno de los momentos del tratamiento. Hay que
señalar que ACT no tiene una forma de proceder estructurada, por el contrario supone
una guía flexible de tratamiento que cuenta con diferentes estrategias en función de los
objetivos y pasos que el proceso de intervención debe abordar, pero que se van
adaptando al caso y momento concreto del proceso de intervención.

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Los procesos centrales que se movilizarán y abordarán durante la intervención con ACT
son los siguientes:

2.2.1 Desesperanza creativa

El proceso de desesperanza creativa (Hayes, et al, 1999; Wilson y Luciano, 2002) tiene
que ver con procurar al paciente la toma de conciencia acerca de la inutilidad de sus
intentos de solución de sus problemas, éste debe llegar al insight de conocer que el
camino recorrido hasta ese momento, no sólo no conduce a la solución sino que es parte
intrínseca del problema. La desesperanza creativa choca frontalmente con la idea que
el paciente tiene al acudir a la terapia y posibilita que genere creativamente otras
alternativas más beneficiosas para llevar a cabo una vida gratificante. Es importante
estar atentos durante este proceso a que el paciente capte la diferencia entre que sea
su estrategia la que no tenga remedio (no sea la solución) y que él mismo no tenga
remedio. En otras palabras, este proceso no tiene que ver con que el paciente sienta
desesperanza, sintiendo que no tiene remedio, pues no es él quien no tiene remedio, el
único problema son sus intentos inadecuados de encontrar la vía de solución.

Para el cuestionamiento de estos intentos infructuosos de cambio se suelen utilizar

metáforas. Una de las metáforas que comúnmente se emplea para este fin es la
metáfora de las arenas movedizas:

"Sería como si usted estuviera atrapado en arenas movedizas. Por supuesto, intentaría
hacer lo que pudiera para salir de ellas, aunque lo que supiera e hiciera, solo le llevara a
enterrarse más profundo. Lo único que se puede hacer con las arenas movedizas, es
extender el cuerpo y tratar de entrar en contacto, lo más posible con ellas. Quizá lo que
a usted le pasa es parecido. No es muy lógico al principio, pero puede ser que lo que
usted deba hacer, es parar de batallar y, en lugar de ello, entrar en contacto total con lo
que ha estado tratando de evitar".

2.2.2 Orientación hacia valores

Se trata de facilitar al paciente las condiciones para que pueda clarificar sus metas en la
vida en términos de sus valores, así como ayudar también a que pueda alterar las
relaciones entre sentir-pensar-actuar que le alejan de lo que quiere en su vida. Se le pide
al paciente que indique qué terrenos le son valiosos (ej., la familia, las relaciones íntimas,
la amistad, el crecimiento personal, la espiritualidad, etc.) y qué dirección y camino cree
que serían los adecuados para llegar a ellos. Los valores sirven como direcciones para la
propia conducta.

En este punto del proceso se le pide que especifique qué razones o motivaciones dirigen
sus acciones y que tome conciencia de hasta qué punto están generando o no un coste
personal a largo plazo. Por ejemplo un paciente se puede dar cuenta de que casi siempre
actúa para que otros le alaben o aprueben, o que actúa para eliminar los sentimientos
de culpa o la ansiedad de forma inmediata, etc. y en ello basa la mayoría de sus acciones.

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Una estrategia para ayudar al paciente en la clarificación de sus valores es pedirle que
escriba un elogio breve sobre sí mismo, a modo de epitafio o forma en que, según lo que
le importa, le gustaría ser recordado.

2.2.3 Abordar que el control es el problema

Se pretende demostrarle al paciente que sus intentos de control son el propio problema
y ayudarle a que se dé cuenta, por sí mismo, de lo inútil que resultan sus estrategias de
control. Por ejemplo, una persona que se siente mal y ansiosa en determinados lugares,
puede decidir lógicamente no ir a esos lugares para así controlar su malestar y ansiedad
razonando que "sin ir me encuentro mucho mejor; tampoco tengo por qué ir; estando
en casa me encuentro muy bien, no tengo ansiedad y eso es lo que quiero"; no obstante,
a pesar de que estas estrategias de control puedan parecer lógicas para muchas
personas, lo cierto es no sólo no han servido para solucionar sino que además el
problema ha empeorado (cada vez son más los lugares que se evitan), la razón es que
en ciertas circunstancias, cuando el control se pretende aplicar sobre los propios
eventos privados (sensación de malestar y ansiedad), normalmente se facilita el que la
situación se empeore.

2.2.4 La aceptación

La aceptación es el proceso que da nombre y delimita la ACT. Consiste en abrirse a la

experiencia de los pensamientos, sentimientos, emociones y sensaciones sin hacer nada
para que desaparezcan. En la exposición a los estímulos temidos es necesaria la
aceptación, no se pretende la extinción o la habituación, aunque seguramente se
llegarán a dar (García Higuera, 2006).

La aceptación no es un proceso pasivo, sino que supone abrirse al sufrimiento en la

persecución de los valores y objetivos que se puedan activar en presencia del estímulo
temido. Implica tomar conciencia y abrazar las experiencias privadas como ellas son y
no como dicen que son, por ejemplo una verbalización de esa experiencia es "siento mi
ansiedad y malestar; lo acepto, es algo que me ocurre simplemente, yo no soy una
ansiedad que va por la vida, es una emoción, tengo también pensamientos de que tengo
miedo, no es terrible ni catastrófico, es sólo esto, pensamientos, emociones, nada más".

2.2.5 Defusión cognitiva

El proceso de defusión cognitiva (Luoma y Hayes, 2003) se refiere al proceso de hacer

un cambio en el uso normal del lenguaje y las cogniciones de tal manera que el proceso
de pensamiento se hace más evidente y las funciones de los productos de pensamientos
se amplían (Luoma y Hayes, 2003; García Higuera, 2006). Se anima a los pacientes a
cambiar la relación con los pensamientos y otras experiencias privadas y verlas como
eventos mentales que van y vienen. Es decir, ver a los pensamientos como
pensamientos, las emociones como emociones y los recuerdos como recuerdos. Muchos
pacientes interactúan con el medio como si estuvieran fusionados con sus pensamientos

6
y emociones de malestar, por ejemplo, si una persona nota (piensa, capta,...) que "mi
ansiedad es una emoción, mi pensamiento de que si voy al cine me pondré fatal es sólo
un pensamiento, son nubes grises que pasarán" probablemente podrá ir al cine a pesar
de su malestar, continuando así con su vida.

El proceso de defusión cognitiva incrementa la probabilidad de aceptación, pues cambia

la consideración de los eventos internos, a su vez, la aceptación ayuda a desvincularse
de ellos. Para movilizar este proceso se suelen utilizar diferentes ejercicios, entre ellos,
el de ver las nubes que pasan, que consiste en ayudar al paciente a ver que sus
pensamientos y emociones de malestar son como las nubes grises del cielo, no son el
cielo aunque a veces lo cubran completamente durante días, y es mejor que las
contemple dejándolas pasar.

2.2 6 El yo como contexto

Este proceso trata de situar verbalmente la construcción del yo como persona, como
centro desde el que actuar, diferenciándolo de las emociones, pensamientos o
recuerdos. Se pretende que los clientes pierdan sus ataduras a los contenidos verbales,
considerados como su identidad personal, y que busquen un sentido de identidad que
trascienda lo literal.

Es frecuente que por ejemplo un paciente que padece agorafobia se identifique con el
problema y diga y piense yo soy agorafóbico y esto puede hacer que proceda en su vida
de manera que confirme su sentido de identidad e impida que esta persona avance a
través de las elecciones adecuadas.

Una metáfora que se suele emplear en este punto es la de la casa y los muebles:

"Imagínese que usted es una casa llena de muebles. Los muebles no son y nunca serán
la casa. Los muebles son lo que contiene la casa o lo que está dentro de ella. La casa solo
da cabida o contiene a los muebles y les da el contexto para que puedan funcionar como
muebles. Ahora, si consideráramos a los muebles como buenos o como malos, esto no
diría nada respecto al valor casa, porque una cosa son los muebles y otra la casa. De la
misma manera, lo que usted piensa o siente no conforma su identidad: no es usted".

2.2.7 La acción comprometida

Implica definir metas en las áreas del camino definidas, con aceptación, y a pesar de los
obstáculos que puedan aparecer en ese camino. Se pretende que el paciente se
comprometa con el cambio de su conducta, no a través de instrucciones directas, sino
valorando las conclusiones y decisiones a las que llega al final ele la terapia y que está
dispuesto a adoptar por sí mismo.

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2.3. RECURSOS CLÍNICOS

Como se ha indicado ACT no tiene establecido un protocolo estandarizado de fases y

estrategias que deban aplicarse durante el proceso ele intervención, si no que establece
una guía general de acción. Dependerá, por tanto, del caso concreto el que sea
necesario, o no, abordar todos los procesos (y en qué medida) o usar más o menos
recursos, pudiendo ocurrir, por ejemplo, que en algunos casos sólo se precise un mínimo
de clarificación de las direcciones de valor y relativamente poca práctica en la aceptación
con ejercicios de defusión. No obstante, en la mayoría de los casos, la actuación clínica
requiere la práctica sistemática en todos los frentes, abordando todos los procesos
señalados (Wilson y Luciano, 2002).

2.3.1 Las metáforas

Entre los principales recursos clínicos ele ACT está el uso de las metáforas, cuya
utilización es muy frecuente, pudiendo ser narradas por el terapeuta o también
representadas en la sesión (ej., el terapeuta representa lo que provoca malestar al
paciente y no le permite avanzar).

Las mejores metáforas son aquellas que cumplen los siguientes criterios (Vargas
Mendoza, 2006):

• Contienen elementos que han partido de los pacientes

• Poseen propiedades no arbitrarias, relacionadas con leyes físicas (ej., limpiar un vaso
sucio)

• Tienen algo en común o son análogos al problema del paciente

• El paciente tiene experiencia directa con sus contenidos, o con algo similar

2.3.2 Ejercicios de exposición

Otro de los recursos clínicos de ACT son los ejercicios de exposición. Estos ejercicios se
refieren a la exposición de los pacientes a sus eventos privados en el propio contexto de
la terapia. La exposición a los sentimientos y pensamientos más dolorosos y las
situaciones más desagradables resulta imprescindible, estando todos los ejercicios de
exposición precedidos de metáforas. Estos ejercicios deben tener siempre en cuenta la
experiencia del paciente como base (ej., ¿dónde te ha llevado intentar controlar/evitar
tus pensamientos?)

2.3.3 Práctica de mindfulness

Entre los recursos clínicos que utiliza ACT, la práctica de mindfulness es una de las
estrategias que va a posibilitar el cambio de relación con los pensamientos,
sentimientos, recuerdos y patrones de regulación verbal que se juzgan rápidamente
como problemáticos y que se pretende controlar.

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2.3.4 Terapeuta como agente activador

Por último, se ha comentado anteriormente como el terapeuta es un agente activo del

contexto del paciente, que debe aplicarse los principios ele ACT en su proceso de
desarrollo personal (ej., soportar el malestar que se genere en consulta). Para aclarar al
paciente cual va a ser la ayuda del terapeuta se suele emplear la metáfora de las dos
montañas:

"Imagínese que usted y yo somos unos escaladores que estamos trepando nuestra
propia montaña de la vida. Es posible que, mientras yo subo mi montaña, pueda divisar
desde mi perspectiva y verlo a usted ascendiendo en su montaña. Lo que yo puedo
ofrecerle como terapeuta es sólo lo que puedo comentarle desde mi perspectiva.
Ofrecerle mi punto de vista externo o independiente. No es que usted esté equivocado
y yo esté en lo correcto. Los dos somos unos seres humanos enfrentándonos al mismo
reto de escalar nuestras respectivas montañas. No es que uno esté arriba y otro esté
abajo, en el sentido de que yo sepa y usted no. Mi trabajo consiste en proporcionarle
dicha perspectiva, de tal forma que esto le ayude a que usted llegue a dónde quiere ir".

3.4 EVIDENCIA EMPÍRICA DE ACT

Esta terapia ha sido efectiva en numerosos estudios de caso (García, Luciano, Hernández
y Zaldívar, 2004), habiéndose aplicado en formato breve o amplio, en formato individual
y grupal, en muy diversas muestras y culturas. ACT ha mostrado su eficacia además en
ensayos controlados en depresión, estrés laboral, sintomatología psicótica, patrones
obsesivos-compulsivos, ansiedad y fobia social, consumo de drogas y tabaco, esclerosis
múltiple, psico-oncología, tricotilomanía, miedos y preocupaciones, diabetes, episodios
epilépticos, dolor crónico, actos auto-lesivos, en intervención con padres de niños con
limitaciones, con profesionales, etc. (Hayes, Luoma, Bond, Masuda y Lillis, 2006; Hayes,
Masuda, Bissett, Luoma y Guerrero, 2004).

Una de sus ventajas es que sus resultados se han mostrado especialmente exitosos
durante el seguimiento, y resultando también muy eficaz para evitar cronicidad y alterar
de forma notable el curso de secuelas y síntomas variados (Hayes et al., 2006).

3. LA TERAPIA DIALÉCTICA CONDUCTUAL (TDC)

En los últimos años, una de las aportaciones importantes en el ámbito de la psicoterapia
en general y la Terapia Cognitivo Conductual en particular es La Terapia Dialéctica
Concluctual (Oialectical Behavioral Therapy) desarrollada por Marsha M. Linehan (1993
a y b) y su equipo en la universidad ele Washington. Esta terapia surge por el interés y
la necesidad de elaborar un tratamiento eficaz de la conducta parasuicida en individuos
con trastorno límite de personalidad (TLP), para los cuales el acercamiento cognitivo

9
conductual de generaciones de la TCC anteriores resultaba claramente insuficiente y
limitado. La TDC recoge en su proceder elementos, sobre todo técnicas, de la terapia
cognitivo conductual tradicional, no obstante, posee aspectos diferenciadores en
relación con ella, estos aspectos son los siguientes:

1. La importancia que se da a la aceptación y a la validación de la conducta (tanto del

paciente, como del terapeuta) tal como se presenta en el momento presente.

2. La importancia otorgada a trabajar con las conductas que interfieren en la terapia.

3. La consideración de la relación terapéutica como parte esencial del tratamiento.

4. La consideración de la acción en función de los procesos dialécticos.

El principio dialéctico fundamental de la TDC es el que se establece entre cambio y

aceptación. Linehan considera que esta perspectiva dialéctica es esencial para entender
el trastorno límite de la personalidad, pues el pensamiento, la conducta y las emociones
dicotómicas y extremas características de este trastorno son fracasos dialécticos. La
persona con TLP se quedaría atrapada en las polaridades sin lograr conseguir la síntesis.
Estas polaridades dificultarían el progreso terapéutico y desde la posición dialéctica el
terapeuta podría ofrecer ayuda para sal ir de ellas. Se puede afirmar que en los procesos
terapéuticos son comunes las siguientes polaridades:

• La necesidad que tiene el cliente de aceptarse a sí mismo tal como es en ese momento
y la necesidad de cambiar.

• La tensión que vive el cliente entre obtener lo que necesita y perder el apoyo si se hace
más competente.

• La confirmación de los puntos de vista del cliente sobre sus dificultades "el solo no
puede" y ver que necesita aprender las habilidades que le alivian el sufrimiento.

El terapeuta ofrecería la posibilidad de síntesis equilibrando la pretensión de que el

paciente cambie, para ello trabaja en los objetivos de tratamiento y simultáneamente
apoya sus puntos fuertes, pero aceptando los débiles. Aceptar sus puntos débiles
supone validar su experiencia, entender lo que siente y hace, y no reprochar sus errores,
puesto que su ambiente ya le ha trasmitido que su forma de pensar, comportarse y
sentir es equivocada. Según Linehan la aceptación y validación son las condiciones
esenciales para que se produzca el cambio.

3.1 FUNDAMENTOS TEÓRICOS

Además de esta perspectiva dialéctica la TDC se apoya en la teoría biosocial del trastorno
límite de la personalidad, según la cual el principal trastorno en el TLP es la

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desregulación emocional, producida por una extrema vulnerabilidad emocional y un
contexto invalidante.

La vulnerabilidad emocional se refiere a la alta sensibilidad y labilidad que presentan las

personas con TLP frente a los estímulos emocionales negativos, manifestando una
reactividad emocional de gran intensidad, con fácil activación de emociones intensas en
situaciones en las que no es esperable que aparezcan, y una recuperación muy lenta de
la calma. En este proceso el sufrimiento se experimenta como insoportable y aparece la
necesidad de aliviarlo de forma urgente y perentoria.

El contexto invalidante se refiere a un contexto en el que sistemáticamente se responde

de forma errática e inapropiada a las experiencias privadas manifestadas por estos
pacientes, especialmente durante la infancia.

Frente a los ambientes validantes que atienden las necesidades y preferencias del niño,
tanto en el aspecto físico, como emocional y cognitivo (ej., si expresa ira o frustración se
le toma en serio se le responde con comprensión y se le calma, o si quiere la habitación
de un color o un determinado muñeco se le atiende, etc.), en los ambientes invalidantes
se responde a la comunicación de preferencias, pensamientos y emociones con
respuestas disonantes. Por ejemplo, cuando un niño llora le dicen "basta de hacerte el
llorón" o si dice que tiene sed se le dicen cosas como "no tienes sed, acabas de beber".

El crecimiento de las personas con mayor vulnerabilidad emocional en contextos

invalidantes, puede producir una desadaptación seria en su vida adulta, pues no
lograrían resolver los problemas de su vida, mostrando serias dificultades para
afrontarlos.

Desde la teoría biosocial la interacción de estos dos componentes (vulnerabilidad

emocional y contexto invalidante) daría lugar a un déficit en la habilidad para regular las
respuestas emocionales caracterizadas por:

• Dificultades para inhibir conductas poco eficaces que aparecen en respuesta a

emociones negativas.

• Dificultades para aquietar la activación fisiológica resultante de una fuerte emoción.

• Dificultades para concentrarse en presencia de una fuerte emoción.

Teniendo en cuenta estos déficits, las conductas explosivas y desadaptadas de las

personas con TLP se pueden entender como intentos de aliviar el malestar producido
por la intensidad y duración de sus emociones negativas. Así, por ejemplo, la conducta
impulsiva y especialmente la parasuicida sería un intento poco adaptativo de regular y
reducir esas emociones, de la misma forma que una sobredosis reduciría de forma
inmediata la susceptibilidad a la desregulación. Otro ejemplo de los intentos de
autorregulación emocional desadaptativos es la automutilación, y que según los

11
pacientes con TLP tiene como función proporcionar una reducción de la ansiedad y otros
estados emocionales negativos.

Como consecuencia directa de la dificultad en regular las emociones se produce una

marcada interferencia en las relaciones sociales, originando relaciones caóticas, basadas
en la impulsividad y los estallidos de emociones negativas extremas que impiden la
creación y el mantenimiento de relaciones estables.

3.2 ESTRUCTURA Y PROCEDIRNIENTO DE INTERVENCIÓN DE TDC

La TDC está estructurada como un tratamiento protocolizado que incluye terapia

individual y sesiones de trabajo en grupo para el entrenamiento de diversas habilidades
Cuenta además, con manuales de tratamiento que permiten estandarizar las
intervenciones, facilitando de esta forma la investigación sobre la eficacia y efectividad
de este acercamiento.

La Terapia Dialéctica Conductual (TDC) utiliza estrategias de las terapias cognitivo-

conductuales clásicas tales como, solución de problemas, exposición, formación de
habilidades, gestión de contingencias y modificación cognitiva, uniéndolas al cultivo de
la aceptación y la práctica de mindfulness.

Según Linehan (1993) el proceso de aceptación del paciente es esencial para el éxito de
cualquier terapia, pero en el caso de la TDC, al igual que en ACT, se trabaja
específicamente y concienzudamente para que los pacientes se acepten a sí mismos y a
su mundo tal cual es en este momento, teniendo en cuenta que no es una aceptación
pasiva (resignada) sino comprometida totalmente con el cambio.

3.2.1 Fases del tratamiento

El programa se desarrolla en tres fases: pretratamiento, tratamiento y postratamiento.

La fase de pretratamiento es de suma importancia pues en ella se establecen los límites

de la terapia que van a guiar y dar estructura al programa. Teniendo en cuenta la poca
conciencia de enfermedad característica de este trastorno de la personalidad los
objetivos de esta fase son:

a. Orientación del paciente hacia la terapia. El objetivo es ofrecer a los participantes una
visión general de lo que será el Programa de tratamiento y la importancia que puede
tener en su vida. Se explica también la teoría que está a la base del TLP y se informa del
formato que seguirán las sesiones.

b. Establecimiento de la relación terapéutica. Objetivo muy importante pues se trata de

cimentar la relación entre los monitores y los clientes, y empezar a construir la cohesión
del grupo.

12
c. Fijar las metas y los compromisos básicos para el buen funcionamiento de la terapia,
explicitando las reglas de funcionamiento del programa para desentrañar cualquier idea
errónea que puedan tener los participantes y también obtener su aprobación y firma del
contrato de tratamiento.

Algunas de las reglas con las que se comprometen en esta fase son las siguientes:

• Los clientes que abandonan la terapia quedan excluidos y no pueden volver a entrar
en ella hasta que finalice.

• Todos los clientes tienen que seguir una terapia individual puesto que la TDC es un
complemento a la terapia individual.

• Los clientes no pueden acudir a las sesiones bajo la influencia de drogas o alcohol.

• Los clientes no pueden hablar de anteriores conductas parasuicidas con otros clientes
fuera de la sesión.

• Los clientes que telefoneen a otras personas para solicitar ayuda cuando tienen
tendencias suicidas deben de estar dispuestos a aceptar esa ayuda.

• La información obtenida durante las sesiones, así como los nombres de los clientes,
deben de ser confidenciales.

• Los clientes que van a llegar tarde a una sesión o faltar a ella, deben de llamar con
antelación.

• Los clientes no pueden entablar relaciones privadas entre ellos fuera de las sesiones
de formación.

• Las parejas que mantienen relaciones sexuales no pueden formar parte del mismo
grupo de formación.

La fase de tratamiento se desarrolla en dos formatos:

a) Formato grupal. Tiene una estructura claramente establecida con sesiones de dos
horas y media de duración, una vez a la semana, durante al menos un año. Los grupos
están compuestos por un número de entre seis y ocho pacientes y dos terapeutas. En
este formato se enseñan y entrenan habilidades básicas.

b) Formato individual. Suele ser de una hora de duración, una vez por semana. En la
terapia individual se trabaja la motivación y, junto con llamadas telefónicas de apoyo,
se promueve la generalización de habilidades a las situaciones concretas de la vida del
paciente. Se incluye también como elemento muy importante la supervisión y el apoyo
al terapeuta y se revisa y establece todo lo que concierne al papel del terapeuta. Los
posibles problemas de estrés postraumático, frecuentes en estos pacientes, son
tratados también de forma individual.

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Durante la terapia individual se establece una jerarquía de metas que se trabajan a partir
de la información ofrecida por el análisis funcional y de la estrategia general de solución
de problemas. Estas metas son las siguientes:

• Reducir las conductas suicidas y parasuicidas.

• Reducir las conductas que interfieran con la terapia.

• Reducir las conductas que interfieran en la calidad de vida.

• Aumentar habilidades comportamentales.

El tratamiento global se desarrolla mediante una sesión individual y una sesión de grupo
a la semana, además de consultas telefónicas entre sesiones para ayudar a los pacientes
a generalizar las habilidades aprendidas y utilizarlas en la vida cotidiana.

La fase de postratamiento incluye los grupos de auto-ayuda formados por pacientes en

fases avanzadas del programa para ayudar a reducir la probabilidad de crisis. También
se trabaja el establecimiento y consecución de objetivos vitales y el mantenimiento de
los logros obtenidos y la prevención de recaídas.

3.3 RECURSOS CLÍNICOS

Para conseguir las metas establecidas en la terapia individual se utilizan técnicas

terapéuticas como el manejo de contingencias, la exposición o las técnicas cognitivas,
estas estrategias se complementan con las llamadas actividades tácticas y
procedimientos coordinados que emplea un terapeuta para conseguir los objetivos del
tratamiento. Estas estrategias se pueden agrupar en cinco categorías:

• Dialécticas

• Nucleares

• Estilísticas

• De gestión de casos

• Integradoras.

Las estrategias dialécticas y nucleares forman los componentes esenciales de la TDC.

Funcionan corno un elemento organizador de la terapia y equilibran los intentos de
cambio con aceptación. De especial importancia dentro de las que se agrupan bajo el
epígrafe de nucleares es la estrategia de validación, que consiste en buscar activamente
los elementos que hacen que la respuesta del paciente, a pesar de ser desadaptativa,
sea perfectamente comprensible y válida, aunque necesitada modificación.

Las estrategias estilísticas describen cuales son los estilos comunicativos e

interpersonales para llevar la terapia a buen término.

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Las técnicas de gestión de casos especifican cómo ha de interactuar y responder el
terapeuta a la red social en la que está inmerso el paciente.

Las técnicas integradoras se centran en cómo se deben manejar las situaciones

problemáticas que surgen cuando se trabaja con el TLP (ej., conductas suicidas,
conductas que interfieren con la terapia, etc.).

Durante la terapia en grupo, las habilidades que se entrenan son las siguientes:

a. Habilidades de atención plena o mindfulness. El entrenamiento en estas tácticas es

una condición para el entrenamiento en los otros tres tipos de habilidades. Las técnicas
de mindfulness sirven para potenciar el aprendizaje de las demás habilidades

b. Habilidades de tolerancia del malestar. Cómo ya se ha señalado anteriormente, los

individuos con TLP tienden a utilizar estrategias de evitación para aliviar el malestar y
suelen hacerlo a través de conductas autolesivas, el consumo de sustancias o conductas
alimentarias desadaptativas, estas conductas producen un alivio al sufrimiento
emocional (reforzamiento negativo), que incrementa la probabilidad de que se repita la
conducta en el futuro.

c. Habilidades de regulación emocional. Estas habilidades son fundamentales en el

tratamiento del TLP ya que intervienen de forma directa sobre el núcleo problemático
principal, las emociones. Para ello, los pacientes aprenden las siguientes habilidades con
el fin de modular sus emociones:

- Identificar y etiquetar las emociones. Se entrena no sólo a describir las emociones, sino
a analizar el contexto en el que tienen lugar para ello es

- Identificar obstáculos para el cambio emocional, aprendiendo a realizar análisis

funcionales de las contingencias que refuerzan las emociones desadaptativas.

- Reducir la vulnerabilidad emocional mediante el cambio de hábitos disfuncionales

relacionados con la nutrición, el descanso, el ejercicio físico, el cuidado de la salud física
y las actividades que aumenten la sensación de auto-eficacia.

- Incrementar la ocurrencia de acontecimientos emocionales positivos mediante la

programación y realización de actividades placenteras y el establecimiento de metas a
corto, medio y largo plazo.

d. Habilidades de eficacia interpersonal. Las personas que padecen TLP tienen dificultad
para manejar sus emociones en el contexto interpersonal aunque posean buenas
habilidades y suelen vacilar entre evitar el conflicto o entrar en una confrontación
intensa. El objetivo es enseñar a aplicar habilidades específicas de resolución de
problemas interpersonales, sociales y de asertividad para modificar ambientes aversivos
y obtener sus objetivos en los encuentros interpersonales.

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3.4 EVIDENCIA EMPÍRICA DE LA TDC

El cuerpo de investigación que apoya empíricamente los resultados de la TDC es cada

día mayor y más consistente (Hayes, Masuda, Bissett, Luoma y Guerrero, 2004). En
general, la evidencia empírica que sustenta la aplicación de la TDC es la más sólida de
entre las terapias de tercera generación que han sido analizadas.

Los resultados de la TDC aplicados a diversos trastornos específicos son muy positivos,
especialmente en el ámbito de los trastornos de la conducta alimentaria. No obstante,
el ámbito de intervención donde resulta más exitosa es el del trastorno límite de
personalidad. La TDC ha sido la primera terapia que ha conseguido apoyo empírico en el
tratamiento de este trastorno.

En definitiva, actualmente se considera que la Terapia Dialéctica Conductual es el

enfoque de tratamiento más eficaz para Trastorno Límite ele Personalidad así corno para
individuos con problemas significativos de desregulación emocional. No obstante esto
no significa que a día de hoy sea un tratamiento que consiga mejorar al 100% de estos
pacientes, sus desarrollos actuales van por la vía de entender los mecanismos ele los
casos no exitosos, para así proporcionar indicaciones específicas que permitan la
adecuación al caso y el alcance al mayor número de personas.

Se espera, además, que las adaptaciones que se están realizando para aplicarla a otros
problemas graves de inestabilidad emocional o descontrol de impulsos resulten
igualmente eficaces (ej., grupos de adolescentes con rasgos límite, depresión en
poblaciones geriátricas, trastorno por atracón, etc.). Hasta ahora, los resultados son muy
prometedores

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