Proyecto de Saneamiento en Sierra.

BM

DIAGNOSTICO COMUNITARIO PARA LA

INTERVENCIÓN EN
INFRAESTRUCTURA DE SALUD

Provincia :

Distrito :

Comunidad :

Interlocutor :

Fecha de Entrega :

Fecha de Aprobación :

ZONA DE ESTUDIO- 2018

PARTE I. INFORMACION BÁSICA

1. ASPECTOS GENERALES
NOMBRE DE LA COMUNIDAD/ANEXO/SECTOR
Ubicación Departamento : A.P.V.
Provincia : Patrón de Pueblo joven

Distrito : Asentamiento Disperso

Urbanizado (1)
Canal televisivo que ve con más frecuencia
Frecuencia : periódico ( ) Semanal ( )

Medios de canal : Especifique :

comunicación Programa frecuente:
Propietario : propio ( ) Alquilado ( )
más frecuentes
No tiene :

Teléfono celular:
Medio de
Accesibilidad Desde Hasta Tipo Vía (2) Kms Tiempo
Transporte (3)
desde la ciudad
del ZONA DE
ESTUDIO

Accesibilidad
desde la capital
del distrito
(1) Indicar tipo de calles: pavimentada, empedrada o de tierra
(2) Pavimentada, carrozable, empedrada, de herradura, fluvial
(3) Vehículo motorizado, acémila, a pie, en balsa, etc.

Instituciones públicas o privadas Líneas de acción en

Tiempo de trabajo en la comunidad
presentes en la comunidad la comunidad

Proyectos sociales y de desarrollo ejecutados en la comunidad en los 05 últimos años

Resultados
Proyecto/gestión Institución Año
B R M
 2. ASPECTOS GEOGRAFICOS
Superficie total
Altitud m.s.n.m. Clima
en Km2:

Descripción
Norte
Limites de la comunidad/ Sur
Anexo o Sector
Este
Oeste
% Descripción
Plana
Accidentada
Topografía
Muy accidentada
Existencia de zonas
inundables

3. BREVE RESUMEN HISTORICO - LEGAL DE LA

COMUNIDAD/ANEXO/SECTOR
A. Aspectos relevantes de la historia de la comunidad, anexo o sector
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

B. Creación y/o reconocimiento de la comunidad, anexo o sector (dispositivo legal u otro,

incluyendo su fecha)
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

4. SITUACION SOCIO ECONOMICA Y CULTURAL

B. Promedio miembros
A. Numero de familias
por familia

C. ORGANIZACIONES COMUNALES EXISTENTES

 N° de
Antigüedad en Frecuencia de
Nombre de la organización participantes Días de reunión
años reuniones
T V M
1.
2.
3.

D. HABITABILIDAD DE LAS VIVIENDAS:

Número total de viviendas
Número de viviendas habitadas
Número promedio de personas por vivienda

E. DOS RELIGIONES
1. % 2. %
PREDOMINANTES:

Total % promedio Varones % Mujeres %

Solo Quechua
Solo Castellano
F. IDIOMAS
Bilingüe Quechua /castellano
Dialectos:
Total

G. ACTIVIDADES PRODUCTIVAS DE LA POBLACIÓN

G.1 Ingreso
prom.
Anual Ingres
Calendari Ingres
o
o o min.
máxim
Mensu
laboral(pri al
o Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic
ncipales prom.
prom.
mensu
actividade dio
al
s)A qué se
dedica

(1) Actividades: buena (B), regular (R), deficiente (D), registrando en el casillero la letra correspondiente
TOTAL
I. MIGRACIÓN RAZONES DE LA MIGRACIÓN
N° %
TOTAL
 Personas que llegaron a la comunidad en los
últimos tres años
 Personas que salieron de la comunidad en los
tres últimos años

J. CALENDARIO CULTURAL (señalar con precisión la fecha, en el mes correspondiente)

Fecha Exacta
Nombre de la fiesta
Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic

K. CREENCIAS POPULARES MÁS COMUNES DE LA COMUNIDAD

K.1 Con respecto a la Salud:
K.2 Con respecto al centro de salud:

9.- ORGANIZACIÓN Y COMPROMISO DE LA COMUNIDAD

A. Señalar los esfuerzos que ha realizado la población para contribuir en el mantenimiento de la
infraestructura del centro de salud

B. Compromisos de la comunidad con relación al mantenimiento de la infraestructura

Aporte SI NO
Aporte en mano de Obra no calificada
Participación en acciones sociales
Dinero en efectivo
Material de la zona
Traslado de materiales
Comentarios:
 II PARTE:
A. INSTRUMENTO PARA EL CENSO POBLACIONAL

Provincia: _______________ Distrito: ________________ Est. Salud: ______________ Comunidad/Anexo/Sector:________________ N° familias: _________

15-49 Nacidos vivos Fallecidos año

Nombre y apellido del Jefe/Jefa de la Total < 1 año 1-4 años 5-14 años 50 a más
N° años año anterior anterior
familia
T V M V M V M V M V M V M V M T V M T
PARTE III. LINEA DE BASE, CONOCIMIENTOS, ACTITUDES Y PRACTICAS (CAP) EN
RELACION A SANEAMIENTO BASICO DE LAS FAMILIAS Y ESCOLARES
III.A INSTRUMENTO PARA EL RECOJO DE INFORMACION DEL CAP DE FAMILIAS
Información General:
Fecha: __________ N° de encuesta: __________ Encuestador: ___________________ Institución:___________________
Comunidad/Anexo/Sector: __________________Provincia: __________________ Distrito: ________________________

CONOCIMIENTOS (C)
1. como califica el sistema de salud en la localidad
C.1.1 Condición de los elementos estructurales
 Estado regular ( )
1  Muy bueno ( ) 2  Malo ( )
A. I.
 Bueno ( )  Muy malo ( )

Otros Especifique: No precisa No sabe, no responde ( )

C.1.2 Esiste un puesto de salud en su urbanización
 no ( )
A  si ( ) I.
 alternativa ( )
Otros Especifique: No precisa No sabe, no responde ( )

PRÁCTICAS (P)
P.1.1 sufre alguna enfermedad?
A  Enfermedad no tranmisible I  otra ( )
Otros Especifique: No precisa  ( )

PRÁCTICAS (P)
P.1.1 que idioma habla ud?
1  Solo Quechua I  otra ( )
2  Solo Castellano  ( )
3  Bilingüe Quechua /castellano 
4  Dialectos: 
5  Total 

PRÁCTICAS (P)
P.1.1 Cada cuanto tiempo va a hacerse un checkeo medico?
 Semanal
 Quincenal
A  Mensual I  otra ( )
 Anual

Otros Especifique: No precisa  ( )

PRÁCTICAS (P)
P.1.1 Estaria de acuerdo a un plan educacional en prevención de enfermedades?
 si
 no
A  tal vez I  otra ( )

Otros Especifique: No precisa  ( )

PRÁCTICAS (P)
P.1.1 en q parte de la urb quisiera que se instale un puesto de salud?

 Indique el lugar Y porque?

A I
____________________________________________

Otros Especifique: No precisa  ( )

1
2
 ACTITUDES (Ac)
A.1.2. Qué área de medina exige mas usted.

 Medicina General
 Medicina Interna
 Ginecología
 Pediatría
 Ortopedia
 Traumatología
 Odontología general
 Alergología
 Inmunología clínica
 Cardiólogo
 Cirugía general
 Dermatología
 Endodoncia
+3  Gastroenterología -4  ( )
 Medicina familiar
 Medicina interna
 Neurología
 Nutrición
 Odontología
 Odontopediatria
 Oftalmología
 Ortopedia y traumatología
 Otorrinolaringología
 Pediatría
 Reumatología
 Urología

Otros Especifique: No precisa  No sabe, no responde ( )

J. CALENDARIO CULTURAL (señalar con precisión la fecha, en el mes correspondiente)

Fecha Exacta
Nombre de la fiesta
Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic

K. CREENCIAS POPULARES MÁS COMUNES DE LA COMUNIDAD

K.1 Con respecto a la Salud:

K.2 Con respecto al centro de salud:

G.1 Ingreso
prom.
Anual Ingres
Calendari Ingres
o
o o min.
máxi
Mens
laboral(pr ual
mo Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic
incipales prom.
prom.
mens
actividad dio
ual
es)A qué
se dedica

4
Fotografía de una vista panorámica de la comunidad

Fotografía de la infraestructura del centro de salud

Fotografía del interior de la infraestructura

B. Relación de participantes de la comunidad: Total: _______, Varones _______ Mujeres

_______

N° Nombre y Apellidos Firma

Diagnóstico Comunitario - ________ de ____________________ del 2018.