FORMULARIO

CONSULTAS A LA AGENCIA ESTATAL DE

MEDICAMENTOS Y TECNOLOGÍAS EN SALUD Fecha:

Nombre, Apellido y Firma …………………..………………………………………………………..

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del Solicitante ……………………………..……………………………………………..
Firma
Empresa o Institución: ……………………………………………………………………………………………………………

Destinatario de la Consulta:

Jefatura AGEMED
Responsable de autorización y comercialización
Responsable de Vigilancia y Control
Responsable de Tecnología en salud y Uso Racional
Otros

PARA EL LLENADO SOLO POR EL REGENTE FARMACÉUTICA Y/O REPRESENTANTE LEGAL

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Consultas ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
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Para el llenado por parte del personal de la AGEMED

Nombre y firma del

Responsable que atendió
la consulta ……………………………………………………………………………………………………………
Indicar si procede SI NO Fecha entrevista
entrevista
Hora inicio entrevista
Hora final entrevista

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Respuesta …………………………………………………………………………………………………………….
A
Consulta
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Sugerencias …………………………………………………………………………………………………………….
Opiniones
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El presente formulario debe ser presentado 1 original y copia al momento de realizar la consulta