(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim.
2006; 53: 550-555) ORIGINAL BREVE
Manejo anestésico de 20 pacientes programados para peritonectomía
y quimioterapia intraperitoneal caliente
J. Pérez*, M. J. Rodríguez*, O. Campaña*, S. Veiras*, D. Lorenzo*, M. Lamas**, J. Álvarez***
Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapia del Dolor. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela.
Resumen
OBJETIVOS: El objetivo de este trabajo es comunicar
nuestro protocolo de actuación y los resultados obteni-
dos en pacientes sometidos a peritonectomía y quimiote-
rapia intraperitoneal caliente.
MÉTODOS: Se estudiaron pacientes ASA II-III diag-
nosticados de carcinomatosis peritoneal. Realizamos
monitorización invasiva y colocamos catéter epidural
torácico. Se valoró el tiempo quirúrgico, las alteraciones
hemodinámicas y el uso de fármacos vasoconstrictores,
la necesidad de líquidos intraoperatorios, la transfusión
de derivados hemáticos, la diuresis y el uso de diuréticos.
RESULTADOS: Incluimos 20 pacientes. En 3 casos no se
pudo realizar la peritonectomía, decidiéndose su exclu-
sión de los resultados del estudio con el fin de evitar ses-
gos. La duración media de la intervención fue de 543±98
minutos. Se emplearon fármacos vasoconstrictores en 7
de 17 pacientes (41%). En 10 de los 17 casos se utiliza-
ron diuréticos (58%). La media de administración de
fluidos intraoperatorios fue de 7,9±2 litros de cristaloi-
des y 2,3±06 litros de coloides. En 9 casos se transfun-
dieron concentrados de hematíes y sólo 1 paciente requi-
rió plasma fresco congelado. La temperatura aumentó
de 1-1,5ºC durante la administración de la quimiotera-
pia caliente, se controló sin problemas con la infusión de
líquidos fríos y la manta térmica a 32-34ºC. El 41% de
los casos se extubó en quirófano. Dos pacientes desarro-
llaron problemas respiratorios postoperatorios, un
paciente insuficiencia renal y otro fue reintervenido por
sangrado.
CONCLUSIONES: Con el protocolo empleado se consigue
realizar esta cirugía sin complicaciones reseñables, salvo
hipotensión que responde al uso de vasoconstrictores.
Palabras clave:
Carcinomatosis peritoneal. Peritonectomía. Quimioterapia
intraperitoneal caliente. Manejo anestésico. Catéter epidural.
*Médico Adjunto. **Médico Residente. ***Jefe de Servicio y Profesor.
Correspondencia:
Julia Pérez Gil
Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapia del Dolor.
Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela.
Travesía da Choupana, s/n.
15706 Santiago de Compostela (La Coruña)
E-mail: juliapgil@yahoo.es
Aceptado para su publicación en julio de 2006.
550
Anesthetic management for scheduled
peritonectomy and hyperthermic
intraperitoneal chemotherapy in 20 patients
Summary
OBJETIVE: The aim of this study was to describe our
protocol for the anesthetic management for peritonec-
tomy and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy
and to report the results from a series of 20 patients.
METHODS: The patients were diagnosed with periton-
eal carcinomatosis and classified ASA 1-3. A thoracic
epidural catheter was inserted for invasive monitoring.
We recorded duration of surgery, hemodynamic changes
and the use of vasoconstrictors, requirement for intra-
operative fluid replacement or blood product transfusion,
diuresis, and use of diuretics.
RESULTS: Twenty patients were studied. Peritonec-
tomy could not be performed in 3 patients and their data
was excluded in order to avoid skewing. The mean (SD)
duration of the intervention was 543 (98) minutes. Vaso-
constrictors were used in 7 out of 17 patients (41%).
Diuretics were used in 10 out of 17 patients (58%).
Fluids infused during surgery were a mean of 7.9 (2) L
of crystalloid solution and 2.3 (0.6) L of colloid solution.
Packed red blood cells were transfused in 9 cases and
only 1 patient required fresh frozen plasma. The tem-
perature rose from 1-1.5ºC during administration of the
hyperthermic chemotherapy and was controlled without
complications with the infusion of cold liquids and a
heating blanket set at 32-34ºC. Extubation inside the
operating room was possible in 41% of the cases. Two
patients developed postoperative respiratory problems
and 1 patient, renal failure. One patient was reoperated
for bleeding.
CONCLUSIONS: The described anesthetic management
protocol allowed the intervention to be carried out
without complications other than hypotension, which
responded to vasoconstrictor therapy.
Key words:
Peritoneal carcinomatosis. Peritonectomy. Hyperthermic
intraperitoneal chemotherapy. Anesthetic management. Epidural
catheter.
28
 J. PÉREZ ET AL– Manejo anestésico de 20 pacientes programados para peritonectomía y quimioterapia intraperitoneal caliente
Introducción
Los tumores abdominales con diseminación perito-
neal tienen una tasa de supervivencia muy baja, infe-
rior a 6 meses, con los tratamientos convencionales.
En los últimos años se están empleando técnicas
que permiten la administración de quimioterapia intra-
peritoneal caliente como parte integral del tratamiento
quirúrgico para ciertos tipos de cánceres1,2 de distinta
etiología, principalmente de origen gastrointestinal y
ovárico.
La vía intraperitoneal asegura una alta concentra-
ción de fármacos citotóxicos en las superficies perito-
neales. Con estas técnicas se están consiguiendo
supervivencias de hasta el 80% a los 3 años, según la
naturaleza del tumor3,4.
Dado que esta técnica quirúrgica es muy agresiva y
se asocia con frecuencia a complicaciones perioperato-
rias, tanto secundarias a la propia intervención como a
los efectos derivados de la administración de fármacos
en la cavidad abdominal, se requiere un manejo anes-
tésico complejo con el fin de minimizar la incidencia
de dichas complicaciones. El objetivo de este estudio
es comunicar nuestro protocolo de trabajo y los resul-
tados obtenidos en 20 pacientes intervenidos entre los
años 2000 y 2005.
Material y métodos
Hemos seleccionado un grupo de pacientes progra-
mados consecutivamente para cirugía citorreductora y
quimioterapia intraperitoneal por carcinomatosis peri-
toneal secundaria a diferentes tumores, para un estudio
prospectivo observacional.
Previamente a la intervención quirúrgica los pacien-
tes fueron valorados en la consulta preanestésica, don-
de se revisaron sus antecedentes personales y las prue-
bas complementarias solicitadas, que en todos los
casos incluyeron electrocardiograma, radiología de
tórax y analítica completa con hemograma, coagula-
ción y bioquímica.
Una vez en el quirófano se les monitorizó con elec-
trocardiograma (ECG), tensión arterial (TA) no invasi-
va y saturación periférica de oxígeno (SaO2) mediante
pulsioximetría, y se procedió a la colocación de caté-
ter epidural torácico (Set Braun®), para analgesia intra
y postoperatoria. El catéter se colocó entre T8 y T11,
según los casos, con técnica estéril, con paciente sen-
tado y dosis test de 3 ml de Lidocaína al 2%. Poste-
riormente, se realizó la inducción anestésica con pro-
pofol (2 mg Kg -1), fentanilo (2-3 µg Kg -1) y cisa-
tracurio (0,2 mg Kg-1). Una vez anestesiado el pacien-
te se completó la monitorización respiratoria con cur-
29
va de capnografía y espirometría, hemodinámica
mediante TA invasiva (TAI) por arteria radial y presio-
nes de llenado a través de catéter central de tres luces
y Swan Ganz de gasto cardiaco continuo por vena
yugular interna, así como control de débito urinario y
temperatura central y periférica.
El mantenimiento anestésico se llevó a cabo con
halogenados (sevoflurano 1-1,5%) e infusión continua
de remifentanilo (0,1-0,2 µg Kg-1 min-1) y cisatracurio
(1-3 µg Kg-1 min-1). En todos los pacientes el catéter
epidural fue utilizado para analgesia intraoperatoria,
administrando un bolo inicial de 10 mL de bupivacaí-
na 0,25% con fentanilo 5 µg mL-1 y posteriormente
bupivacaína 0,125% con fentanilo 5 µg mL-1 según
necesidad.
Todos los pacientes fueron colocados en decúbito
supino, en posición de litotomía modificada. Las
superficies se protegieron mediante un almohadillado
de espuma, y los muslos y las piernas se enfundaron
en unas medias de presión intermitente (Kendall®)
para ofrecer protección frente a la trombosis venosa y
tromboembolismo pulmonar. Además se cubrieron
tórax y miembros superiores con una manta térmica
para control de la temperatura en las distintas fases de
la intervención. Previo al inicio de la cirugía se inser-
taron sendos catéteres J-J en los uréteres, con el fin de
aislarlos durante el procedimiento, siendo retirados
antes de su traslado a la Unidad de Reanimación5.
La intervención consta de tres fases bien diferencia-
das. La 1ª fase consiste en la resección de los implan-
tes macroscópicos de peritoneo visceral y parietal
(peritonectomía). Durante la misma se monitorizaron
TAI, frecuencia cardiaca, SaO2, presión venosa central
(PVC), presión en la arteria pulmonar sistólica y dias-
tólica (PAP s/d), gasto cardiaco (GC) y saturación
venosa mixta (SvO2) cada 15 minutos. Se realizó con-
trol de diuresis horaria, dado el gran recambio de
líquidos propio de esta fase. Se realizaron también
gasometrías arteriales para determinación de oxigena-
ción, hemoglobina e iones cada hora. No se realizaron
estudios de coagulación intraoperatorios dado que en
ningún caso se evidenció sangrado sugestivo de coa-
gulopatía. Con el fin de atenuar los efectos adversos
asociados a la quimioterapia se pautó treinta minutos
antes del inicio de la misma una profilaxis con difen-
hidramina 50 mg, metilprednisolona 100 mg, ondanse-
trón 8 mg y ranitidina 50 mg.
La 2ª fase consiste en la aplicación de la quimiote-
rapia intraperitoneal caliente (40ºC), con distintos
agentes en función de la etiología tumoral (Taxol, 5-
Fluoracilo, Cisplatino, Mitomicina) durante una hora;
excepto en el último de los pacientes, en que se admi-
nistró quimioterapia intravenosa durante treinta minu-
tos con Oxaliplatino a 42º. Se controló la temperatura
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 53, Núm. 9, 2006

mediante sueroterapia fría y manta térmica a 32-34º, y vasoconstrictores y diuréticos; además del empleo del
la diuresis con 0,25 g Kg-1 de manitol o 10-20 mg de catéter epidural.
furosemida y/o dopamina a dosis diurética de 1-3 µg
Kg-1min-1, para conseguir una diuresis en torno a 3 mL
Kg-1h-1. Dada la elevada toxicidad de la quimioterapia Resultados
intraperitoneal caliente se siguieron las recomendacio-
nes de prevención universal consistentes en dobles Estudiamos un grupo de 20 pacientes, ASA II-III,
guantes, batas impermeables, mascarillas faciales 16 mujeres y 4 varones, con edades comprendidas
especiales y protectores de ojos con el fin de evitar la entre 26 y 75 años (media de 53,9±12,4). La etiología
exposición del personal. Además se emplearon extrac- de la carcinomatosis peritoneal fue: ovario (11 casos),
tores para eliminar los gases y vapores contaminados apendicular (5 casos), gástrico (2 casos), colon (2
por la quimioterapia y se separaron todos los materia- casos) (Tabla 1). Los resultados estadísticos se expre-
les que hubiesen tenido contacto con ésta, siendo san como frecuencia y proporciones (%) para las
depositados en contenedores especiales rotulados variables cualitativas, o como la media de la variable
como agentes citotóxicos. No se produjo en ningún con su desviación estándar (DE) para las variables
caso contacto del personal de quirófano con los agen- cuantitativas.
tes quimioterápicos. La inducción anestésica y la monitorización invasi-
En la 3ª fase se realizaron las anastomosis y, tras va que requirieron los pacientes se realizó sin inciden-
revisión de la cavidad peritoneal, se procedió a la colo- cias, salvo en un caso en que se puncionó accidental-
cación de los drenajes, al cierre de la laparotomía y mente la arteria carótida derecha. En dicho caso la
posteriormente al traslado del paciente a la Unidad de paciente presentó bradicardia e hipotensión (posible-
Reanimación. En las tres fases se ha mantenido la mis- mente por afectación del seno carotídeo por el hema-
ma monitorización tanto hemodinámica como respira- toma producido), que retrasó el inicio de la cirugía
toria. pero no obligó a su suspensión.
Durante el procedimiento quirúrgico hemos sido Se colocó catéter epidural torácico para analgesia
restrictivos en cuanto al aporte de hemoderivados, intra y postoperatoria en todos los pacientes, no desta-
aceptando como umbral transfusional una Hb de 8 g cando ninguna complicación relacionada con la colo-
dL-1, aunque individualizando en cada caso según el cación ni uso intraoperatorio del mismo, salvo casos
contexto clínico. Nos basamos en los parámetros puntuales de hipotensión leve tras la administración
hemodinámicos, con el fin de asegurar una presión del bolo inicial de anestésico local, que respondieron
arterial media por encima de 70 mmHg y un adecuado al volumen. Se mantuvo la analgesia epidural durante
flujo renal, con una diuresis 1 mL Kg-1 h-1 en la prime-
ra fase y 2-3 mL Kg-1 h-1 durante la administración de
la quimioterapia intraperitoneal caliente. TABLA 1
Al finalizar la cirugía se cerraba la perfusión de Pacientes seleccionados para peritonectomía y
remifentanilo y se colocaba a todos los pacientes a tra- etiología tumoral
vés del catéter epidural una perfusión continua de
N Edad Sexo ASA Etiología
levobupivacaína al 18% y fentanilo 4,5 µg mL-1 en
infusión continua a 3 mL h-1 y con posibilidad de bolos 1 47 M III Ovario
de 3 mL y cada 30 minutos, mediante una bomba de 2 61 M III Apéndice
3 67 M III Ovario
infusión continua que permitiría el control de la anal- 4 56 M II Ovario
gesia por parte del paciente (PCA CADD-LEGACY® 5 60 M II Apéndice
de técnicas médicas MAB), además de asociar un 6 39 M II Apéndice
7 26 M II Colon
analgésico como metamizol o paracetamol, que luego 8 72 M IV Ovario
pautamos cada 6-8 horas en el postoperatorio. 9 51 M II Ovario
Todos los pacientes fueron posteriormente traslada- 10 69 M III Ovario
11 60 M III Ovario
dos a la Unidad de Reanimación, extubados o no 12 75 M III Apéndice
según la duración de la cirugía, la necesidad de líqui- 13 59 M III Ovario
dos y transfusión de derivados hemáticos y, sobre 14 40 M II Ovario
15 49 M III Ovario
todo, dependiendo de la manipulación de las pleuras al 16 58 V III Estómago
realizarse la resección de los implantes en dicha zona. 17 57 M II Ovario
Hemos valorado el tiempo quirúrgico, las alteracio- 18 37 V III Apéndice
19 43 V II Estómago
nes hemodinámicas y renales y su tratamiento, tanto 20 54 V II Recto
con fluidos y derivados hemáticos como con fármacos
552 30
 J. PÉREZ ET AL– Manejo anestésico de 20 pacientes programados para peritonectomía y quimioterapia intraperitoneal caliente

la estancia del paciente en la Unidad de Reanimación,
y entre 48 y 72 horas tras su paso a la planta de hos-
pitalización.
De nuestra serie de 20 pacientes hubo tres casos en
que no se pudo realizar peritonectomía (pacientes
número 2, 10, 19) y, de éstos, sólo en uno se adminis-
tró quimioterapia intraoperatoria (paciente número
10). La duración de la intervención en estos casos no
excedió de 4 horas y 45 minutos (Tabla 2), y tras revi-
sión y cierre de la laparotomía los tres pacientes pasa-
ron a la Unidad de Reanimación extubados y estables.
Estos tres pacientes han sido excluidos de los resulta-
dos finales del estudio, con el fin de evitar sesgos.
Del resto de los pacientes (n=17), la duración media
de la intervención fue de 543±98 minutos. La induc-
ción y monitorización anestésica se llevó a cabo en
87± 25 minutos. La primera fase de la intervención
(peritonectomía) duró 308±92 minutos. La fase de qui-
mioterapia duró en todos los casos 60 minutos excep-
to en el último (paciente nº 20) en que se administró
quimioterapia intravenosa durante 30 minutos. La
duración de la tercera fase fue de 90 ± 33 minutos.
(Tabla 2).
Se ha recurrido al empleo de fármacos vasocons-
trictores (noradrenalina, fenilefrina) en 7 de los 17
pacientes (41%). En 10 de los 17 casos (59%) se utili-
zó algún fármaco diurético: dopamina únicamente en 4
casos, dopamina asociada a manitol o furosemida en 4
casos y furosemida aislada en 2 casos (Tabla 2).
Se administraron fluidos cristaloides (7,9 ± 2 litros)
y coloides tipo gelofundina y/o hidroxietilalmidón (2,3
± 0,6 litros) para mantener la volemia. En 9 casos fue
precisa la transfusión de concentrados de hematíes y,
sólo el paciente número 5 requirió 4 bolsas de plasma
fresco congelado por sangrado difuso en el lecho qui-
rúrgico. En ningún caso fue necesaria la administra-
ción de plaquetas.
En todos los casos se observó un incremento de
temperatura de 1-1,5ºC durante la administración de la
quimioterapia intraperitoneal, que se controló con
administración de líquidos fríos y manta térmica a 32-
34ºC. En ningún caso hubo problemas para controlar
la hipertermia.
Al finalizar el procedimiento los pacientes fueron
trasladados a la Unidad de Reanimación. En 8 de los
17 casos se pudo llevar a cabo la extubación en quiró-
fano, sin describirse en ningún momento complicacio-
nes respiratorias agudas ni necesidad de reintubación.
El resto de los pacientes (9 casos) ingresaron en la
Unidad de Reanimación intubados y sedados. De
éstos, 6 pacientes fueron extubados en las 12 primeras
horas de ingreso, 2 pacientes en las 24 primeras horas
y en 1 caso se demoró la extubación por complicacio-
nes respiratorias y abdominales.
Respecto a la morbi-mortalidad postoperatoria
(durante su estancia en la Unidad de Reanimación), los
resultados fueron los siguientes: en 12 de los 17 casos
no se apreciaron complicaciones reseñables; 1 pacien-

TABLA 2
Tiempo quirúrgico, líquidos, empleo de fármacos vasoconstrictores y diuréticos

N T quirurg. Cristaloides Coloides CH Vasconstr. Diuréticos

1 9 9 0,25 0 No No
2* 2,5 2 0 0 No No
3 10 8 2 4 No No
4 7 9 1 1 No No
5 11,5 8 7 1 Sí No
6 10,5 7 5 2 Sí Sí
7 9,5 7 4,5 2 No No
8 9 10 1 0 Sí Sí
9 11,25 10 2 0 Sí Sí
10* 4 3 0 0 No No
11 9,25 5 0,75 2 Sí Sí
12 10,25 11 1,5 0 Sí Sí
13 10 9 1,5 2 Sí Sí
14 8,5 7 1 0 No No
15 8 9 0,5 0 Sí Sí
16 6 4 0,5 0 Sí Sí
17 6 6 1 2 No No
18 9,5 7 2 2 Sí Sí
19* 5 4 1 0 No No
20 9 8 1 0 Sí Sí

T quirurg: tiempo quirúrgico; Vasoconstr: vasoconstrictores; CH: Concentrado de Hematíes. * Pacientes nº 2 y 19: no se pudo realizar la peritonec-
tomía. Paciente nº 10: no se pudo realizar la peritonectomía, pero se administró quimioterapia intraperitoneal caliente durante 1 hora.

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te fue reintervenido por sangrado de la arteria espléni-
ca, lo que precisó transfusión de sangre y plasma; 2
casos presentaron complicaciones respiratorias, uno de
ellos con evolución a neumonía que precisó BIPAP y
otro con derrame pleural, atelectasia y reintubación
prolongada (17 días); 1 caso presentó insuficiencia
renal que respondió al tratamiento con diuréticos, y no
llegó a precisar técnicas de sustitución renal; 1 pacien-
te desarrolló fístula intestinal, perforación de colon y
sepsis, siendo éste el único caso de exitus en la Unidad
de Reanimación.
El tiempo de estancia en la Unidad de Reanimación
fue de 48 horas en 8 casos, 72 horas en 2 casos, 96
horas en 4 casos, 9 días en 1 caso, 21 días en 1 caso y
1 exitus en la Unidad de Reanimación.
Discusión
La peritonectomía constituye una cirugía muy agre-
siva por el elevado tiempo quirúrgico y por la gran
exposición de la cavidad abdominal durante la resec-
ción de los implantes peritoneales, lo que conlleva la
necesidad de un gran recambio de líquidos y transfu-
sión de derivados hemáticos, así como de una vigilan-
cia renal, hemodinámica y respiratoria exhaustivas6.
La administración de agentes quimioterápicos en la
cavidad abdominal durante la cirugía tiene como obje-
tivo interrumpir la implantación de células tumorales
en la superficie intraabdominal y pélvica. Permite una
distribución manual uniforme del fármaco, aumentan-
do la penetración del mismo en los tejidos y la citoto-
xicidad, además de tener el calor efectos antitumorales
por sí mismo7.
La administración de profilaxis antiemética previa a
la quimioterapia evita las náuseas y vómitos asociados
al uso de este tipo de agentes.
Se intenta evitar la toxicidad renal mediante la
monitorización cuidadosa de la diuresis durante la
aplicación del tratamiento, asociando el adecuado
aporte de volumen con el uso de fármacos diuréticos,
si fuese preciso, para garantizar un débito urinario
mayor de 2-3 mL Kg-1 h-1.
En todos nuestros pacientes hemos utilizado catéter
epidural para garantizar la analgesia en el periodo
intraoperatorio (asociado a remifentanilo) y en el post-
operatorio8.
Utilizamos concentraciones bajas de anestésico
local para evitar la aparición de complicaciones hemo-
dinámicas. Además, la analgesia epidural facilita la
extubación de los pacientes en el quirófano o en el
postoperatorio inmediato. Aunque no tenemos estudios
comparativos entre series de peritonectomías realiza-
das con y sin catéter epidural podemos afirmar, basán-
554
donos en nuestra experiencia y coincidiendo con la
bibliografía consultada, que el empleo de analgesia
epidural ha demostrado una mejoría en la evolución
perioperatoria de los pacientes, en base a sus benefi-
ciosos efectos sobre la función respiratoria, reducien-
do la morbilidad cardiaca perioperatoria, las infeccio-
nes pulmonares, el tromboembolismo pulmonar, íleo,
fallo renal agudo y las pérdidas hemáticas9,11.
Hemos sido restrictivos en la administración de
derivados hemáticos dado que la transfusión alogéni-
ca12 no es una terapia exenta de riesgos, los cuales pue-
den comprometer la vida del paciente. Aunque en
nuestro protocolo hemos establecido en 8 g dL-1 el
umbral transfusional, la decisión ha de ser individuali-
zada en base a la patología previa del paciente y ava-
lada por los signos clínicos y los datos que nos ofrece
la monitorización invasiva. Mediante la administración
de coloides y cristaloides se mantiene la normovole-
mia que garantiza el aumento del gasto cardiaco como
mecanismo compensatorio inicial de las pérdidas
hemáticas. Ya que durante la anestesia general es difí-
cil valorar con precisión los signos clínicos sugestivos
de anemia, utilizamos la SvO2 de la arteria pulmonar y
el lactato sérico como parámetros de oxigenación tisu-
lar, siendo indicadores de transfusión la persistencia de
valores de SvO2 inferiores a 55%, o niveles elevados
de lactato. Hemos observado un descenso en las cifras
transfusionales de nuestro estudio respecto a otras
series de peritonectomías publicadas6. Creemos que
estas diferencias pueden estar en relación con el tiem-
po quirúrgico, inferior en nuestra serie, a expensas
fundamentalmente de la duración de la primera fase
(peritonectomía), puesto que en las otras dos fases los
tiempos fueron similares.
Como conclusión, podemos afirmar que la cirugía
de citorreducción asociada a la quimioterapia intrape-
ritoneal caliente, en los pacientes con tumores malig-
nos con diseminación peritoneal, ha mejorado sensi-
blemente su supervivencia. Con el protocolo que
hemos empleado conseguimos realizar esta cirugía sin
complicaciones reseñables, salvo hipotensión que res-
pondió al uso de vasoconstrictores. El uso del catéter
epidural facilitó la extubación precoz del paciente, y
mejoró la calidad de la analgesia, permitiendo mayor
colaboración para la fisioterapia y recuperación.
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