Tema 1: Bacteriemia. Sepsis. Shock séptico. Antonio J.

Arenas Bonilla -
Almudena Morales Rojas

Definiciones importantes:

- Infección: fenómeno caracterizado por una respuesta inflamatoria debida a la

presencia de microorganismos o a la invasión por el mismo de un tejido
normalmente estéril.

- Bacteriemia: presencia de bacterias en la sangre.

- Candidemia: presencia de hongos levaduriformes del género cándida en la

sangre.

- Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS): respuesta inflamatoria

generalizada secundaria a procesos graves (infecciones, pancreatitis,
quemaduras,…). Se reconoce por la presencia de 2 o más criterios de los
siguientes:

o Temperatura: >38 Cº o <36 Cº.

o Taquicardia: Frecuencia cardiaca <90.

o Taquipnea: Frecuencia respiratoria >20 o presión CO2 disminuida,

<32mm Hg.

o Leucocitos en sangre: Leucocitosis (>12.000/mm3), leucopenia

(<4.000/mm3) o >10% de formas inmaduras (desviación hacia la
izquierda).

- Sepsis: SIRS secundario a una infección.

- Sepsis grave: sepsis asociada a disfunción orgánica grave.

*Aumento de lactato producida en la hipoperfusión o hipotensión indica

importante severidad sepsis.

- Shock séptico: sepsis con hipotensión refractaria a adecuado aporte de volumen,

junto a alteración en la perfusión como acidosis láctica, oliguria o alteraciones
agudas en el estado mental, precisando soporte ionotrópico o vasoactivo.

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- Hipotensión arterial: tensión sistólica <90 mm, tensión arterial media <60 mm
Hg o disminución >40 mm Hg sobre la tensión arterial media.

- Síndrome de disfunción orgánica: alteración de más de un órgano que ocurre

en el curso de un paciente agudo grave cuya homeostasis no puede ser
mantenida sin intervención terapéutica.

*La presión de oxígeno/ Fi Oxígeno: índice de oxigenación.

*Criterios de disfunción orgánica:

 Shock séptico.

 Hipoxemia grave.

 Disminución plaquetas <100.000

 Aumento de creatinina >2mg o concentración basal mayor de 2 o

disminución de la diuresis <0,5ml/kg/h durante más de 2 horas.

 Glasgow <15 puntos.

Epidemiología: la incidencia de la sepsis está aumentando debido a múltiples factores,

probablemente debido al incremento de la edad de la población.

Pronóstico: factores de los que depende el pronóstico:

- Estadio de sepsis.

- Nivel de gravedad (APACHE-II, SAPS-II). Mirar anexo 1 (página 5).

- Número de fallos orgánicos (SOFA). Mirar anexo 2 (página 7).

- Tipo de infección.

Etiología:

- En los años 70 la etiología más frecuente era Gram (-), aunque esto cambio con
la iatrogenia.

- En los 80-90 predominaban Gram (-) y Gram (+) por igual.

- En los 90 aumentaron de manera considerable los Gram (+).

- En la actualidad han vuelto a igualarse.

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*La etiología depende del foco de sepsis: si es urinario predominaran los Gram (-),
mientras que si es pulmonar los Gram (+). También dependerá de su procedencia
(nosocomial o de la comunidad).

Recomendaciones diagnósticas en la sepsis: tener siempre en cuenta…

- Daño tisular: cirugías, quemaduras, trasplantes, rechazo trasplante, pancreatitis

grave,…

- Metabólicas: tirotóxicas, hipercalcemias,…

- Medicación.

- Cáncer.

- Alteraciones de SNC.

- Microscopia: hemocultivo, Tinción Gram, IFD, presencia de antígenos o

biología molecular.

- Hematología: hemograma, coagulación.

- Bioquímica: lactacto, procalcitonina, Proteina C reactiva.

 Las IL-6 y IL-10 nos dan una información de inflamación precoz,

mientras que la Proteina C reactiva es más tardía.

 Así pues, el parámetro más utilizado es la procalcitonina (PCT) donde si

aumento nos indica infección.

 La detección de lactato por encima de 4 mmol/L es un signo claro de

hipoperfusión tisular que nos indica la gravedad del paciente, es un
parámetro muy usado en situaciones de urgencia.

- Pruebas de imagen: Radiografía (tórax), RM, ECO (importante en el diagnóstico

inical de un paciente grave, por su rapidez).

*Muy importante: ante un paciente con sepsis grave el primer procedimiento a

seguir es la instauración inmediata de tratamiento empírico, después buscaremos el
foco de la infección. Se procede de esta manera para evitar la posible muerte del
individuo mientras espera la comprobación del origen del foco séptico.

*El seguimiento de un adecuado protocolo de actuación ha permitido disminuir la

mortalidad por sepsis en un 25% en los últimos 5 años.

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Tratamiento: muy importante.

 Procedimiento a llevar a cabo en las 6 primeras horas:

o Medir lactato sérico.

o Obtener un hemocultivo (antes de instauración de tratamiento).

o Inicio precoz de tratamiento empírico con antibioterapia (se administrará

la primera dosis en cuanto se recojan las muestras necesarias para el
hemocultivo).

o Si el paciente presenta hipotensión o aumento del lactato >4 deberemos

instaurar 20 ml/kg de cristoloides. Si aún así no aumenta la tensión
utilizar vasopresores.

*Los objetivos de estos procedimientos son: obtener una correcta presión

arterial, presión venosa central y débito urinario.

*Si el paciente presenta un shock séptico deberemos medir la presión venosa

central y la saturación venosa central además de lo anterior.

⇒ Procedimientos a seguir en las 24 primeras horas:

o Corticoides: SOLO SI SHOCK SÉPTICO GRAVE o 7 primeros días:

Hidrocortisona 200/300 mg/día en 3 o 4 dosis, también puede darse de
manera continuada.

o Proteína C activada (recombinante humana): se da si están

contraindicados los corticoides. Se llama DROTECOGIN alfa.

*Se considera que un shock séptico es grave si:

 APACHE >25.

 Insuficiencia orgánica (+ de 2 órganos).

 Shock séptico o síndrome respiratorio por sepsis.

*Si el paciente tiene antecedentes de hemorragias no sedan.

o Controlar las glucemias porque tiendes a elevarse, debemos mantenerlas

<150.

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o Instaurar respiración mecánica si es necesario.

o Soporte nutricional adecuado.

⇒ Antibioterapia precoz EMPÍRICA: ¡¡SIEMPRE DEBE SER PRECOZ!!

Sepsis sin foco:

- Si es un Gram (-) diferente a la pseudomona se deberá utilizar 1 o 1 ATB,

aunque la mejor opción es un beta-lactámico (gold-standar).

- Si es un Gram (-) pseudomona: piperacilina o tazobactam (3.75 g cada 4 horas).

Otra opción sería ceftazidima (2g cada 8 horas) más tobramicina (5 mg/kg/día).

- Si es un Gram (+) utilizar vancomicina o teicoplanina por si fuera meticilin-

resistente. Si supiéramos con certeza que no lo es pondríamos cloxacilina.

*La pauta de vancomicina es 1 g/12 horas y podríamos dar a la vez gentamicina

(5mg/kg/día).

*Si el agente causante es Streptoccus pneumoniae o Haemophilus influenzae

utilizaremos ceftriaxona (2 g/12 horas) si el germen aislado es sensible a
penicilina, pero si prevalecen los neumococos resistentes agregaremos
vancomicina 1g/12 horas.

- Si es una cándida: fluconazol. Excepto si shock séptico donde utilizaríamos

equinocandina, caspofungina, micafungica o anidulafungina.

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Anexo 1: SISTEMA DE CLASIFICACIÓN APACHE II DE LA GRAVEDAD DE LA

ENFERMEDAD.

El Acute Physiology And Chronic Health Evaluation surge en 1981 como un sistema
que permite cuantificar la gravedad de la enfermedad a través de la valoración de 34
variables fisiológicas, que expresan la intensidad de la enfermedad y, por tanto, el
estado clínico del paciente.

Aunque inicialmente se utilizó en pacientes ingresados en Unidades de Cuidados

intensivos, posteriormente se propuso como sistema de medición de pacientes de otras
unidades.

El índice se obtiene mediante la valoración de los pacientes en tres etapas:

⇒ En la primera, se mide el grado de afectación fisiológica a través de un índice

que se obtiene por la suma de los 33 parámetros clínicos-biológicos que
representan el grado de afectación fisiológica del organismo. Cada parámetro se
valora mediante una escala que puntúa de 0 a 4, según el grado de desviación de
la normalidad.

⇒ En una segunda etapa se lleva a cabo una valoración de la situación de salud

previa al ingreso del enfermo, con respecto a la presencia o no de enfermedades
crónicas, mediante una escala donde se recogen los siguientes aspectos: buena
salud, limitaciones discretas o moderadas, limitaciones serias, limitación total de
la actividad.

⇒ La tercera etapa corresponde a la clasificación del diagnóstico principal en uno

de los siete sistemas orgánicos principales.

Una versión del APACHE (II) utiliza 12 parámetros de los 33 del Acute Physiology
Score, con la finalidad de obtener un índice que refleje el nivel de servicios recibidos.

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Límites altos anómalos Normal Límites bajos anómalos

Variables fisiológicas +4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4
38,5-
Temperatura, rectal (ºC) ≥ 41º 39-40,9º --- 36-38,4º 34-34,5º 32-33,9º 30-31,9º ≤ 29,9º
38,9º
Presión arterial media (mmHg) ≥ 160 130-159 110-129 --- 70-109 --- 50-69 --- ≤ 49

Frecuencia cardíaca (latidos/minuto) ≥ 180 140-179 110-139 --- 70-109 --- 55-69 40-54 ≤ 39

Frecuencia respiratoria (resp/minuto) ≥ 50 33-49 --- 25-34 12-24 10-11 6-9 --- ≤5

Oxigenación: AaDO2 o PaO2 (mmHg)

a. FiO2 ≥ 0,5, registrar AaDO2 ≥ 500 350-499 200-349 --- <200 --- --- --- ---
PO2 61- PO2 55-
b. FiO2 <0,5, registrar sólo PaO2 --- --- --- --- PO2>70 --- PO2 <55
70 60
pH arterial ≥ 7,7 7,6-7,69 --- 7,5-7,59 7,33-7,49 --- 7,25-7,32 7,15-7,24 <7,15

Sodio sérico (mmol/l) ≥ 180 160-179 155-159 150-154 130-149 --- 120-129 111-119 ≤ 110

Potasio sérico (mmol/l) ≥7 6-6,9 --- 5,5-5,9 3,5-5,4 3-3,4 2,5-2,9 --- <2,5
Creatinina sérica (mg/dl)
(puntuación doble para I Renal ≥ 3,5 2-3,4 1,5-1,9 --- 0,6-1,4 --- <0,6 --- ---
Aguda)
Hematocrito (%) ≥ 60 --- 50-50,9 46-49,9 30-45,9 --- 20-20,9 --- <20

Recuento de leucocitos (total/mm3) ≥ 40 --- 20-39,9 15-19,9 3-14,9 --- 1-2,9 --- <1

Puntuación GLASGOW COMA SCORE = 15 – Puntuación GCS real

A PUNTUACIÓN FISIOLÓGICA AGUDA (PFA) total = Sumar los puntos de las 12 variables
HCO3 sérico (venoso, mmol/l) (no es
≥ 52 41-51,9 --- 32-40,9 22-31,9 --- 18-21,9 15-17,9 <15
de elección, usar si no hay GSA

B Puntos de Edad: Asignar puntos de edad del siguiente modo:

Edad (años) Puntos

≤ 44 0
45-54 2
55-64 3
65-74 5
≥ 75 6

C Puntos de salud crónica:

Si el paciente tiene antecedentes de insuficiencia grave de sistemas orgánicos o está

inmunocomprometido, asignar puntos del siguiente modo:

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a: Para pacientes no quirúrgicos o postoperatorios de urgencias: 5 puntos, o

b: Para pacientes postoperatorios electivos: 2 puntos.

Un estado de insuficiencia orgánica o inmunodeficiencia ha de ser evidente antes del ingreso

hospitalario y cumplir los criterios siguientes:

- Hígado: Cirrosis demostrada por biopsia e hipertensión portal documentada; episodios

de hemorragia GI alta y previa, atribuida a la hipertensión portal, o episodios previos de
insuficiencia hepática/encefalopatía/coma.
- Cardiovascular: Clase funciona IV de la New York Heart Association.

- Respiratoria: Enfermedad restrictiva, obstructiva crónica, o vasculopatía que origina

una grave limitación del ejercicio, por ejemplo, incapaz de subir escaleras o realizar
actividades domésticas; o hipoxia crónica, hipercapnia, policitemia secundaria,
hipertensión pulmonar grave (> 40 mmHg) documentadas, o dependencia de un
ventilador.

- Renal: Dependencia de diálisis crónica.

- Inmunocomprometido: El paciente ha recibido tratamiento que suprime la resistencia a

las infecciones, por ejemplo, tratamiento inmunosupresor, quimioterapia/radioterapia,
tratamiento esteroide prolongado o reciente con dosis elevadas; o padece una
enfermedad que está lo bastante avanzada como para suprimir la resistencia a las, por
ejemplo, leucemia, linfoma, SIDA.

Anexo 2: SISTEMA DE CLASIFICACIÓN SOFA DE LA GRAVEDAD SEGÚN NUMERO

FALLO ORGANICO.

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