Sie sind auf Seite 1von 7

Leitthema

Nervenarzt M. Pohl1 · M. Bertram2


DOI 10.1007/s00115-016-0183-0 1
Helios Klinik Schloss Pulsnitz, Pulsnitz, Deutschland
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016 2
Kliniken Schmieder, Heidelberg, Deutschland

Wirksamkeit der neurologisch-


neurochirurgischen
Frührehabilitation
Evidenzbasierte Therapieformen, Outcome
und Prognosefaktoren

Die Arbeitsgruppe „Neurologische Reha- trolliertem Design aus ethischen Grün- weis gemäß Evidenzklasse I mindestens
bilitation“ des Verbandes Deutscher Ren- den kaum zugelassen werden und den der Stufe Ib, d. h. in Form ausreichend
tenversicherungsträger erarbeitete 1994 betreffenden Angehörigen und Behan- großer klinischer randomisiert-kontrol-
ein Phasenmodell der neurologisch-neu- delnden kaum vermittelt werden können. lierter Studien (RCT), zur Anwendung
rochirurgischen Rehabilitation (NNFR), Jedoch kommen im Rahmen der frühre- kommen. Auf die Datenlage zur Behand-
in der die Phasen A bis F definiert wur- habilitativen Komplexbehandlung The- lung der bei NNFR-Patienten häufigen
den [32]. Die Phase B wurde hier auch rapieformen zur Anwendung, für die – Begleitkomplikationen kann in diesem
als „Frührehabilitation“ bezeichnet und isoliert betrachtet und aus dem Kontext Rahmen nicht eingegangen werden.
stehtfürdie frühe Rehabilitation schwerst der NNFR herausgegriffen – Untersu-
beeinträchtigter neurologischer Patien- chungen zur Wirksamkeit vorliegen. Zu- Bewusstseinsstörungen
ten im unmittelbaren Anschluss an die dem liegen inzwischen einige Studienda-
Akutbehandlung (Phase A). Im folgen- ten zum Rehabilitations- und Langzeit- Die Besserung und Remissionsbeschleu-
den Jahr definierte die Bundesarbeits- verlauf von Patienten der NNFR vor [2, nigung schwerer Vigilanzstörungen ist
gemeinschaft Rehabilitation (BAR) we- 12, 27, 29, 31, 35]. Ein Vergleich dieser in der NNFR ein zentrales Thema,
sentliche Kennzeichen sowie Ein- und Ergebnisse der NNFR mit anderen Studi- da hier die Basis für die Erlangung
Ausgangskriterien der Phase B in dem en (insbesondere internationale Studien) der Rehabilitationsfähigkeit in enge-
Phasenmodell der neurologischen Reha- ist jedoch kaum möglich, denn Deutsch- rem Sinne geschaffen wird. Der bislang
bilitation [3]. land hat mit der NNFR eine besondere beste Wirksamkeitsnachweis unter dem
Zwischen 1990 und 2000 kam es zu Versorgungsstruktur für schwer neuro- Aspekt evidenzbasierter Medizin ge-
einer starken Zunahme der Bettenkapa- logisch erkrankte Patienten, die interna- lang im Rahmen einer international-
zitäten der NNFR. Die NNFR hat sich tional einzigartig ist. multizentrischen randomisierten place-
deutschlandweit als notwendiger Subsek- Angesichts der dünnen Evidenzlage bokontrollierten und Doppelblindstudie
tor mit mittlerweile bis zu 5000 Betten der soll nach kurzer Darstellung der Wirk- mit Amantadin [10].
stationären Versorgung im Krankenhaus samkeit der NNFR in Einzelaspekten der Zahlreiche andere Verfahren zur Ver-
weitgehend etabliert [40]. Schwerpunkt dieses Artikels auf der Dar- besserung der Vigilanz bzw. Beschleu-
Allerdings muss im Kontext des Ti- legung der wichtigsten Ergebnisse zum nigung der Remission von Vigilanzstö-
tels „Evidenzbasierte Neurorehabilitati- Outcome und die sich daraus ergebenen rungen in der NNFR wie weitere Phar-
on“ dieses Themenheftes von Der Nerven- Prognosefaktoren der Patienten in der maka, multimodale afferente Stimulation
arzt hervorgehoben werden, dass es keine NNFR liegen. inklusive vestibulärer Reizung, Musik-
vergleichenden Studien zur Wirksamkeit therapie, transkranielle Magnetstimula-
einer NNFR als komplexe Behandlungs- Evidenzlage zur Therapie ver- tion, tiefe Hirnstimulation oder Stoßwel-
form gibt, z. B. im Vergleich zu prolon- schiedener Funktionsstörungen len zeigen im klinischen Alltag und in
gierter Behandlung im primär versorgen- offenen Studien oder Fallserien klinische
den Krankenhaus oder Verlegung in eine Im Folgenden wird zu ausgewählten und apparativ darstellbare Effekte, die
(Intensiv-)Pflegeeinrichtung. Auch dürf- in der NNFR behandelten Funktions- aber nicht durch ausreichend große RCTs
te die Durchführung einer solchen Stu- störungen kurz dargestellt, inwieweit belegt bzw. evidenzbasiert sind. Aus klei-
die in prospektivem randomisiert-kon- Therapieformen mit Wirksamkeitsnach- neren Studien bestehen allerdings Hin-

Der Nervenarzt
Leitthema

weise, dass der Versuch der sensorischen anwendbar. Bei ausreichend koopera- rapie) durchgeführt wurden. Muskelto-
Stimulation NNFR-Patienten mit „unre- tiven NNFR-Patienten und schwersten nusreduktion in Zusammenhang mit der
sponsive wakefulness syndrome“ (UWS) Armparesen kann jedoch schädigungs- Therapieeinheit wird jedoch regelhaft be-
und „minimally conscious state“ (MCS) orientiertes Training (IOT) in Form des obachtet. Als weitgehend gesichert kann
nicht vorenthalten werden sollte [22, 24]. sog. Armbasistrainings möglich sein hier gelten, dass Dehnungstechniken, die
[26]. Eine Förderung der Erholung auch unter den zahlreichen physiotherapeuti-
Lagerung von schweren Paresen durch dieses IOT schen Verfahren Usus waren, nicht wirk-
ist durch eine RCT mit 148 Patienten sam oder gar kontraproduktiv sind [13].
Patientenlagerung bei neurologischen belegt [26]. Ob sich diese für Schlagan- In einer kleinen RCT reduziert repetitive
Erkrankungen spielt auch in der NNFR fallpatienten erhobenen Ergebnisse auch Muskelvibration, die gut auch bei passi-
eine wichtige Rolle. Es sollen hierdurch bei Patienten mit anderen Ursachen der ven NNFR-Patienten angewandt werden
Kontrakturen, Dekubiti und pulmonale Hemiparese erzielen lassen, ist in RCTs kann, die Spastik [18].
Komplikationen vermieden, Vitalfunk- bislang nicht untersucht.
tionen unterstützt und die motorisch-
funktionelle Restitution gefördert wer-
Die Rückbildung schwerster Paresen
scheint auch mit der Spiegeltherapie [38] »Evidenz
Die beste pharmakologische
besteht für BoNT A
den. Zur Ausführung und Frequenz und dem Arm-Robot-Training [21] be-
existieren innerhalb der multiprofes- günstigt zu werden, diese sind im NNFR-
sionellen Teams oft kontroverse Kon- Setting aber teilweise schwer umsetzbar. Hinsichtlich der Pharmakotherapie fo-
zeptionen und Ansichten, zumal die Für die Wirksamkeit der oben bereits kaler und segmentaler Spastik verschie-
Datenlage neben pathophysiologisch erwähnten multimodalen afferenten wie dener Ätiologie besteht die beste Evidenz
basierten Überzeugungen und etlichen auch der neuromuskuläre Elektrostimu- für die muskuläre Injektion von Botuli-
kleinen Studien wenig Evidenz liefert. lation – Verfahren, die sich für das oft pas- numtoxin/Neurotoxin Typ A (BoNT A).
Erwähnenswert ist in diesem Zusam- sive und unkooperative Patientengut der Dieses ist inzwischen auch für die unte-
menhang jedoch eine prospektive mul- NNFR gut eignen würden – gibt es bisher ren Extremität zugelassen [41]. Während
tizentrische untersuchergeblindete RCT keine Evidenz hinsichtlich beschleunig- die Tonusreduktion in Verbindung mit
von Pickenbrock et al. [25], welche 218 ter motorischer Erholung. einer Zunahme an Funktionalität effektiv
Patienten mit Erkrankungen des Zentral- Hohe Evidenz gibt es für die elek- gelingt, ist der analgetische Effekt noch
nervensystems verschiedener Ätiologie tromechanische Gangrehabilitation bei weniger gut belegt [1]. Die BoNT-A-Be-
für eine „konventionelle“ Lagerung und nicht gehfähigen Schlaganfallpatienten handlung lässt sich mit anderen Verfah-
auf der anderen Seite für Lagerung in („number needed to treat“: 6; [20]). Die ren problemlos kombinieren. Eine Fall-
Neutralstellung (LiN) randomisierte. Im elektromechanische Gangrehabilitation Kontroll-Studie (n = 65) ergab Hinweise
Vergleich ergab sich für die LiN-Gruppe verbessert die Gehfähigkeit auch bei auf eine bessere Tonusreduktion in Kom-
eine signifikant bessere passive Beweg- hochgradig hemiparetischen Patienten bination mit adhäsivem Taping vs. Elek-
lichkeit von Schulter- und Beckengürtel und ist in der NNFR gut einzusetzen trostimulation und Schienenlagerung bei
und ein besserer Liegekomfort, ohne dass [20]. spastischer Parese der oberen Extremität
jedoch eine Aussage zum Langzeiteffekt [4]. Die Kombination von Casting und
möglich war. Spastik BoNT A scheint gemäß einer sehr klei-
Eine kleine RCT untersuchte die nen RCT der alleinigen Toxinbehandlung
Auswirkung einer 2-mal täglichen Lage- Bereits in der NNFR stellt sich nicht sel- überlegen zu sein [8]. Die aktuelle Da-
rung des plegischen Armes (Schulterab- ten die Frage nach therapeutischer Be- tenlage zur Kombination verschiedener
duktion/Außenrotation, Ellenbogenstre- einflussung von Spastik als Komponente adjuvanter Therapien mit einer BoNT-A-
ckung, Supination) über 5 Wochen in der des „upper motor neuron syndrome“. Sie Gabe erlaubt aber noch keine evidenz-
Subakutphase nach einem Schlaganfall, kann funktionell relevante Willküraktivi- basierte Empfehlung.
mit dem Ergebnis einer besseren Schul- tät hemmen oder verhindern, die pflege- Eine systemische Therapie (v. a. mit
terabduzierbarkeit und einem Trend zu rische Versorgung, Mobilität und Mobili- Baclofen, Tizanidin etc.) ist für fokale
besserer Willkürmotorik [5]. sierbarkeit einschränken sowie Schmer- und segmentale Spastik mit weniger Ef-
zen, Druckgeschwüre und dermatologi- fekt [34] und mehr Nebenwirkungen ver-
Sensomotorik sche Komplikationen (z. B. Schweißma- schiedener Art verbunden, wobei auch
zeration, Mykosen) verursachen. Hieraus eine zusätzliche Schwächung der Mus-
Bei dem basalen sensomotorischen Trai- ergeben sich die potenziellen Zielsetzun- kulatur eintreten kann. Zudem gibt eine
ning sind Verfahren höherer Wirksam- gen der die Spastik reduzierenden Be- randomisierte offene Studie Hinweise da-
keitsevidenz wie an anderer Stelle in handlung, die in jedem Einzelfall sorgfäl- rauf, dass physiotherapeutische Maßnah-
diesem Themenheft beschrieben bei tig zu erwägen ist. Physio- und Ergothe- men gleich wirksam sind [37]. Ihr Indika-
Patienten der Frührehabilitation man- rapie stellen die Basis für die Spastikbe- tionsgebiet liegt somit im Bereich schwe-
gels ausreichender Kooperativität, Vi- handlung dar, ohne dass global betrach- rer generalisierter oder multisegmentaler
gilanz und Basismotorik häufig nicht tet hierzu RCT (Therapie vs. Nichtthe- Spastik, wo diese Substanzen den Tonus

Der Nervenarzt
Zusammenfassung · Abstract

Nervenarzt DOI 10.1007/s00115-016-0183-0


© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016

M. Pohl · M. Bertram
Wirksamkeit der neurologisch-neurochirurgischen Frührehabilitation. Evidenzbasierte
Therapieformen, Outcome und Prognosefaktoren
Zusammenfassung
Hintergrund. Nach Abschluss der Akut- nachweis im Sinne der evidenzbasierten Vorhandensein einer PEG-Sonde und eine
versorgung bei schweren neurologischen Medizin nicht vor, jedoch beinhaltet sie schwere Verständigungsstörung zum Ende
Erkrankungen werden Patienten in Deutsch- im Einzelnen wirksame Therapieformen. der NNFR.
land in der neurologisch-neurochirurgischen Die Behandlungsdauer in der NNFR betrug Diskussion. Aus diesen Prognosefaktoren
Frührehabilitation (NNFR) frühzeitig und in zwei großen multizentrischen Studien ergeben sich als die primären Ziele die
nahezu flächendeckend rehabilitiert. im Mittel zwischen 51 und 57 Tagen. Die Reduktion des Unterstützungsbedarfes und
Ziel der Arbeit. Die Wirksamkeit der NNFR Sterblichkeit in der NNFR lag zwischen die Herstellung der Rehafähigkeit. Werden
wird unter dem Aspekt der evidenzba- 6 % und 10 % und nahm mit Anteil an diese Ziele erreicht, sind Rehabilitations-
sierten Medizin hinterfragt, Outcome und beatmeten Patienten zu. Treiber für ein und Langzeitoutcome der Patienten der
Prognosefaktoren werden dargestellt. gutes Outcome im Verlauf der NNFR waren NNFR günstig. Die dargestellten Studien
Material und Methoden. Es wurde die ein geringer Unterstützungsbedarf bei belegen die Nachhaltigkeit der NNFR im
aktuelle Literatur hinsichtlich der Effektivität Aufnahme und für ein schlechtes Outcome Gesamtbehandlungskonzept schwerst
der NNFR ab Evidenzstufe Ib mit besonderer die Beatmungsnotwendigkeit. Indikatoren für neurologisch erkrankter Patienten.
Berücksichtigung von Outcome und ein schlechtes Outcome im Langzeitverlauf
Prognosefaktoren zusammengefasst. waren wiederum v. a. Beatmungspflicht, Schlüsselwörter
Ergebnisse. Für die NNFR als komplexes absaugpflichtiges Tracheostoma, beauf- Langzeitverlauf · Lebensqualität · Spastik ·
Behandlungskonzept liegt ein Wirksamkeits- sichtigungspflichtige Schluckstörung, Dysphagie · Bewusstseinsstörungen

Efficacy of early neurological and neurosurgical rehabilitation. Evidence-based treatment, outcome


and prognostic factors
Abstract
Background. Early neurological and neuros- Results. For ENNR as a complex treatment percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG)
urgical rehabilitation (ENNR) as a complex concept, effectiveness not has been shown and also by severely impaired communication
post-acute form of treatment for patients with with regard to evidence-based medicine but at the end of ENNR.
severe neurological diseases and continued it includes individually effective treatment Discussion. These prognostic factors indicate
need for intensive care is well established in forms. In two large multicenter evaluations the primary aims of ENNR, which are to reduce
Germany. the average duration of treatment was the need for nursing support and to establish
Objective. To assess the efficacy of ENNR from between 51 and 57 days and mortality was the capability for rehabilitation. If these aims
the perspective of evidence-based medicine between 6 % and 10 %, increasing with are achieved, favorable functional and long-
as well as to present data on the outcome the proportion of mechanically ventilated term outcome can be expected for ENNR
of ENNR patients including the analysis of patients. Lower need for nursing support on patients. The presented studies verify the
prognostic factors. admission indicated better outcome, whereas sustained efficacy of ENNR as an essential part
Material and methods. A search was carried mechanical ventilation was more likely to of the overall treatment concept for severely
out in PubMed databases to identify early be associated with poor outcome. Long- neurologically impaired patients.
rehabilitation treatment forms evaluated by term outcome was negatively influenced
randomized controlled trials and with respect by mechanical ventilation as well as severe Keywords
to large multicenter surveys of outcome and neurogenic dysphagia with and without Consciousness disorders · Spasticity ·
prognostic factors. the need for a tracheal cannula and/or Dysphagia · Long term effects · Quality of life

reduzieren, die Funktionalität aber nicht kontinuierliche intrathekale Baclofen- Neurogene Dysphagie und
beeinflussen. Immobile Patienten wie in Applikation den Tonus effektiv reduzie- Trachealkanülenmanagement
der NNFR profitieren jedoch hinsichtlich ren, wobei neben Fallstudien nur wenig
der Reduktion schmerzhafter Spasmen RCT-Daten vorliegen [39]. Zu bedenken Die Evaluation und Therapie der neuro-
und Erleichterung der Pflege [6]. Neuere sind jedoch eine hohe Rate von teils genen Dysphagie, die bei einem hohen
Daten legen speziell bei Multipler Skle- schwerwiegenden katheter-, pumpen- Prozentsatz verschiedener zentral- und
rose einen Behandlungsversuch mit Te- oder eingriffsassoziierten Komplikatio- periphernervöser sowie neuromuskulä-
trahydrocannabinol nahe, um Spastizität nen [36]. rer Erkrankungen vorkommt, spielt in
und Schmerzen zu reduzieren [9]. der NNFR oft eine zentrale Rolle. Der
Bei Versagen einer systemischen The- Therapieerfolg inklusive Entwöhnung
rapie kann auch in schweren Fällen eine

Der Nervenarzt
Leitthema

Tab. 1 Mittels RCT untersuchte, für die neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation rele- Das einzige der motorisch übenden
vante Behandlungsformen Verfahren mit Wirksamkeitsnachweis in
Indikationsbereich Intervention Empfehlungsgrada RCTs, das Shaker-Manöver (Kopfhebe-
UWS, MCS Amantadin B übung im Liegen), beschleunigte die Dys-
Motorische Restitution Armbasistraining B phagierückbildung durch Kräftigung der
Elektromechanisch unterstützte Gang- A
subhyoidalen Muskulatur mit dadurch
rehabilitation verbesserter Kehlkopfhebung und Öff-
Lagerung LiN B nung des oberen Ösophagussphinkters
Spastik fokal/regional
[33]. In der NNFR ist dieses Manöver
BoNT A A
z. B. bei kooperativen kanülierten Pati-
Kein Stretching B
enten mit Hirnstammläsion anwendbar
Spastik generalisiert Orale und intrathekale Therapie B und wurde später auch mit „traditionel-
Neurogene Dysphagie Shaker-Manöver B ler“ Behandlung verglichen, die ebenfalls
Mendelsohn-Manöver B wirksam war aber Aspiration weniger ef-
Kostanpassung B fektiv verhindern konnte [17].
BoNT A Botulinumtoxin/Neurotoxin Typ A, LiN Lagerung in Neutralstellung, MCS „minimally cons- Bei den kompensatorischen Verfah-
cious state“, RCT randomisiert-kontrollierte Studien, UWS „unresponsive wakefulness syndrome“ ren gibt es nur für das Mendelsohn-Ma-
a
A: starke/Soll-Empfehlung, B: Sollte-Empfehlung, Beeinflussung durch weitere Studien möglich növer eine kleine RCT (n = 18), die eine
Verbesserung fluoroskopischer Schluck-
Tab. 2 Art der Weiterversorgung der Patienten am Ende der neurologisch-neurochirurgischen parameter nachweist [19].
Frührehabilitation Zusätzlich existiert eine mit adap-
Entlassungsart Studie 2002 [17] Studie 2014 [38] tiven Verfahren vergleichende größere
(%) (%) Studie, in der flüssigkeitsaspirierende
Verlegung in Akutklinik 11,0 13,7 Patienten am meisten von honigartiger
Verlegung in die weiterführende Rehabilitation 33,0 37,8
Konsistenz, gefolgt von nektarartiger
(Phase C) Konsistenz profitierten, während Kopf-
Entlassung nach Hause 24,3 13,9 anteflexion am schlechtesten hinsichtlich
Aspirationsvermeidung abschnitt [16].
Entlassung in die stationäre außerklinische Weiter- 23,1 22,9
versorgung In der Follow-up-Studie zeigten die-
se drei Interventionen innerhalb von
Verstorben 6,4 9,5
3 Monaten hinsichtlich Pneumonieinzi-
Andere 2,1 2,1
denz keinen signifikanten Unterschied
mehr [30]. Vergleichende Studien zu
von der Trachealkanüle ist hochrelevant gemäß einem RCT-Review die Anlage adaptiven Verfahren ergeben, dass un-
für das Outcome. einer perkutanen endoskopischen Gas- ter apparativer Aspirationsdiagnostik
Die Bewertung einer Reihe von Thera- trostomie (PEG) als sichere, im Lang- eine Konsistenz oder Applikationsform
pieansätzen, die gemäß den Kriterien der zeitverlauf komplikationsärmere und im gefunden werden kann, mit der aspi-
evidenzbasierten Medizin wirksam sind, Handling und Patientenkomfort günsti- rationsfreies Schlucken möglich ist [14,
lässt sich auf die Situation von NNFR- gere Route [11]. Zum Trachealkanülen- 15].
Patienten übertragen. So erfordert ein management bei neurogener Dysphagie
Teil dieser Maßnahmen keine Koopera- enthält die Literatur Empfehlungen (z. B. Störungen höherer Hirnleistungen
tivität und ist auch bei bewusstseinsge- auch [2]), ohne dass eine vergleichende
störten Patienten anwendbar, zum an- Überprüfung der verschiedenen Vorge- Ein Teil der NNFR-Patienten kann
deren werden auch zentralnervös nicht hensweisen und Protokolle publiziert ist. durchaus von therapeutischen Verfahren
oder leicht beeinträchtigte Patienten in mit neurokognitivem Schwerpunkt oder
der NNFR behandelt. Flankierende Maß-
nahmen wie Amantadin-Gabe und in- »die subhyoidale
Das Shaker-Manöver kräftigt
Muskulatur
Sprachtherapie profitieren, wenn sie Pha-
sen ausreichender Belastbarkeit, Koope-
tensive Mund- und Zungenhygiene, die rativität und Vigilanz aufweisen. Selbst
in älteren Studien das Aspirationspneu- eine Abhängigkeit vom Respirator muss
monierisiko senkten, sind sinnvoll, aber Bei der Vielzahl der zur Anwendung derartige Therapien nicht verhindern,
noch nicht durch RCTs überprüft. Im kommenden und im frührehabilitati- zumal mit geeigneten Trachealkanülen
Falle kontraindizierter oraler Nahrungs- ven Klinikalltag bewährten restitutiven, unter Umstellung auf NIV-Modus (non-
aufnahme ist eine enterale Sondenernäh- kompensatorischen und adaptiven Dys- invasive Ventilation) sogar Sprechen
rung erforderlich. Eine nasogastrale Son- phagietherapieformen ist nur Weniges unter Beatmung möglich ist. Bezüglich
de beeinträchtigt die Schluckfunktion of- in RCTs überprüft. evidenzbasierter neuropsychologischer
fenbar nicht [7], jedoch empfiehlt sich und logopädischer Therapieverfahren sei

Der Nervenarzt
5 Jahre nach der NNFR ermittelt [27]. Die
Ergebnisse sind in . Abb. 1 dargestellt.
Die . Abb. 1 verdeutlicht, dass die
Überlebenswahrscheinlichkeit erwar-
tungsgemäß abhängig vom Unterstüt-
zungsbedarf zum Entlassungszeitpunkt
aus der NNFR ist. Dabei wirken sich be-
sonders eine insuffiziente Atemfunktion
mit der Notwendigkeit einer Beatmung
und das Vorhandensein eines absaug-
pflichtigen Tracheostomas ungünstig auf
die Überlebenswahrscheinlichkeit aus.

Prognosefaktoren
In den Studien der Arbeitsgemeinschaft
NNFR wurden in Bezug auf den Rehabi-
litations- [29] und Langzeitverlauf [27]
Abb. 1 8 Überlebenswahrscheinlichkeit in Abhängigkeit der Beatmungsnotwendigkeit und dem multivariate logistische Regressionen be-
Vorhandensein eines absaugpflichtigen Tracheostomas. (Mod. nach [27]) rechnet, um Chancen für gutes und Ri-
siken für schlechtes Outcome zu ermit-
teln. Die wichtigsten Ergebnisse werden
auf die entsprechenden Artikel in dieser auf die erfassten Assessments im Jahr im Folgenden kurz skizziert.
Ausgabe von Der Nervenarzt verwiesen. 2014 weniger Zuwachs hatten als in der
In . Tab. 1 sind die mittels RCT un- Studie in 2002. Die Verweildauern in der Faktoren in Bezug auf den
tersuchten, für die NNFR relevanten Be- NNFR der bei Aufnahme nichtbeatmeten Rehabilitationsverlauf
handlungsformen mit Angabe der Emp- Patienten waren in beiden Studien ver-
fehlungsgrade zusammengefasst. gleichbar [28]. In Bezug auf das Outcome Trotz der relativ großen Kohorte erklär-
am Ende der NNFR zeigt die . Tab. 2 tendie multivariatenRegressionsmodelle
Outcome von NNFR-Patienten die Entlassungsart aus der NNFR. Dabei in der Studie von Pohl et al. [29] we-
ist anzumerken, dass die einzelnen Zen- nig Varianz (Odds Ratios um 1). Ins-
Rehabilitationsverlauf tren das Erreichen der weiterführenden gesamt schienen die untersuchten Para-
Phase C unterschiedlich definieren. meter (bis auf die Beatmung bei Auf-
Der Rehabilitationsverlauf von Patienten Zusammengefasst zeigen die Ergeb- nahme) das Frührehabilitationsoutcome
in der NNFR wurde in zwei multizentri- nisse der beiden multizentrischen Stu- wenig zu beeinflussen. Die positiven Ef-
schen Studien im Jahr 2002 [12, 35] und dien, dass sich moderne Frührehabilita- fekte der NNFR sind offensichtlich nicht
2014 [29] untersucht. Auch einige mono- tionseinrichtungen auf immer schwerer auf bestimmte Patientensubgruppen (Al-
zentrische Studien wurden zum Rehabi- betroffene, intensivpflichtige und beat- ter etc.) beschränkt [29].
litationsverlauf beschrieben, auf die hier mete Patienten einstellen müssen. Dabei
nicht näher eingegangen wird [2, 31]. haben sich die Einrichtungen der NNFR Faktoren in Bezug auf den
Im Vergleich der Patientencharakte- auch als Weaning-Zentren etabliert [23]. Langzeitverlauf nach NNFR
ristika der beiden Studien aus 2014 zu
2002 wurden die Patienten in der Stu- Langzeitverlauf In der Nachuntersuchung von Pohl
die 2014 vor der Verlegung in die NNFR et al. [27] erhöhten die Faktoren beauf-
kürzer im primär versorgenden Kran- Zum Langzeitverlauf nach NNFR gibt sichtigungspflichtige Schluckstörung,
kenhaus behandelt und es fanden sich es eine Untersuchung der Arbeitsge- Vorhandensein einer PEG-Sonde und
ein höheres Alter der Patienten, ein hö- meinschaft NNFR [27]. In dieser Studie eine schwere Verständigungsstörung das
herer Anteil an Patienten mit der Dia- wurden zum einen die Überlebenswahr- Risiko auf ein ungünstiges Outcome
gnose „Critical Illness Polyneuropathie“ scheinlichkeiten der Patienten nach in Bezug auf die Selbständigkeit und
(CIP) und ein höherer Anteil an beat- NNFR beschrieben. die gesundheitsbezogene Lebensqualität
meten Patienten [28]. Alle diese Punkte Die Überlebenswahrscheinlichkeit deutlich nach 6 Jahren (Odds Ratios
zeigen an, dass die Patienten früher, äl- nach Abschluss der NNFR wurde bei jeweils >3). Eine bessere Selbständigkeit
ter und schwerer erkrankt in die NNFR Pohl et al. 2011 in Abhängigkeit von der Patienten und eine bessere Bewusst-
verlegt wurden [28]. der Beatmungsnotwendigkeit und dem seinslage bei Entlassung aus der NNFR
Dies erklärt auch, warum die Patien- Vorhandensein eines absaugpflichtigen zeigten eine gute Langzeitprognose an
ten im Rehabilitationsverlauf in Bezug Tracheostomas am Ende der NNFR bis [27].

Der Nervenarzt
Leitthema

stein im Gesamtbehandlungskonzept treatments on lower limb spasticity after stroke.


Diskussion Funct Neurol 23:87–91
schwerst neurologisch erkrankter Pa- 9. Fernandez O (2014) Advances in the management
Die NNFR enthält Interventionen mit in tienten. ofmultiplesclerosisspasticity: Recentclinicaltrials.
kleinen RCTs nachgewiesener Wirksam- 4 Werden die primären Ziele, die Re- Eur Neurol 72(Suppl 1):9–11
10. Giacino JT, Whyte J, Bagiella E et al (2012) Placebo-
keit, ist aber insgesamt als wenig evidenz- duktion des Unterstützungsbedarfes controlled trial of amantadine for severe traumatic
basiert einzuschätzen. und die Herstellung der Rehafähig- brain injury. N Engl J Med 366:819–826
Gelingt die Reduktion der Unterstüt- keit, erreicht, sind Rehabilitations- 11. Gomes CA Jr., Andriolo RB, Bennett C et al
(2015) Percutaneous endoscopic gastrostomy
zung von Körperfunktionen, haben die und Langzeitoutcome der Patienten versus nasogastric tube feeding for adults with
Patienten: günstig. swallowing disturbances. Cochrane Database Syst
4 ein besseres Outcome (Selbstän- Rev 5:CD008096
12. Hoffmann B, Karbe H, Krusch C et al (2006)
digkeit am Ende der NNFR und
Korrespondenzadresse Patientencharakteristika in der neurologisch/
Erreichen der weiterführenden Reha- neurochirurgischen Frührehabilitation (Phase B):
bilitation) und Prof. Dr. M. Pohl Eine multizentrische Erfassung im Jahr 2002 in
Deutschland. Aktuelle Neurol 33:287–296
4 eine höhere Chance auf ein Überleben Helios Klinik Schloss Pulsnitz 13. Katalinic OM, Harvey LA, Herbert RD (2011)
im Langzeitverlauf. Wittgensteiner Strasse 1, 01896 Pulsnitz, Effectiveness of stretch for the treatment and
Deutschland prevention of contractures in people with
Marcus.Pohl@helios-kliniken.de neurological conditions: A systematic review. Phys
Gelingt dies nicht, ist das Outcome: Ther 91:11–24
4 in Bezug auf das Überleben und 14. Kuhlemeier KV, Palmer JB, Rosenberg D (2001)
4 in Bezug auf das Erreichen von gu- Effect of liquid bolus consistency and delivery
method on aspiration and pharyngeal retention in
ter motorischer Funktion und der Einhaltung ethischer Richtlinien dysphagia patients. Dysphagia 16:119–122
gesundheitsbezogenen Lebensqua- 15. Leder SB, Judson BL, Sliwinski E et al (2013)
lität im Langzeitverlauf schlecht. Promoting safe swallowing when puree is
Interessenkonflikt. M. Pohl und M. Bertram geben swallowed without aspiration but thin liquid is
Besondere Bedeutung kommt der an, dass kein Interessenkonflikt besteht. aspirated: Nectar is enough. Dysphagia 28:58–62
Entwöhnung vom Beatmungsgerät 16. Logemann JA, Gensler G, Robbins J et al (2008)
Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren A randomized study of three interventions for
und von der Trachealkanüle zu. durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren. aspiration of thin liquids in patients with dementia
or Parkinson’s disease. J Speech Lang Hear Res
Weitere Ziele derNNFRergebensichwie- 51:173–183
derum aus Faktoren, die ein ungünstiges 17. Logemann JA, Rademaker A, Pauloski BR et al
Literatur (2009) A randomized study comparing the Shaker
Outcome anzeigten: exercise with traditional therapy: A preliminary
4 die Rehabilitation einer beaufsich- 1. Baker JA, Pereira G (2013) The efficacy of study. Dysphagia 24:403–411
Botulinum Toxin A for spasticity and pain in 18. Marconi B, Filippi GM, Koch G et al (2011) Long-
tigungspflichtigen Schluckstörung adults: A systematic review and meta-analysis term effects on cortical excitability and motor
zur Vermeidung einer dauerhaften using the grades of recommendation, assessment, recovery induced by repeated muscle vibration
künstlichen Ernährung über Sonden development and evaluation approach. Clin in chronic stroke patients. Neurorehabil Neural
Rehabil 27:1084–1096 Repair 25:48–60
und 2. Bertram M, Brandt T (2007) Neurologisch-neu- 19. McculloughGH, KamarunasE, MannGCetal(2012)
4 die Behandlung schwerer Verständi- rochirurgische Frührehabilitation: Eine aktuelle Effects of Mendelsohn maneuver on measures
gungsstörungen. Bestandsaufnahme. Nervenarzt 78:1160–1174 of swallowing duration post stroke. Top Stroke
3. Bundesarbeitsgemeinschaft Für Rehabilitation Rehabil 19:234–243
(Bar) (1995) Empfehlungen zur Neurologischen 20. Mehrholz J, Elsner B, Werner C et al (2013) Elec-
Für die Patienten, bei denen diese pri- Rehabilitation von Patienten mit schweren tromechanical-assisted training for walking after
mären Rehabilitationsziele der NNFR er- und schwersten Hirnschädigungen in den stroke. Cochrane Database Syst Rev 7:CD006185
Phasen B und C. http://www.bar-frankfurt. 21. Mehrholz J, Pohl M, Platz T et al (2015) Electro-
reicht wurden, ist die Prognose günstig. de/upload/Rahmenempfehlung_neuroligische_ mechanical and robot-assisted arm training for
38 % der Patienten erreichen die weiter- Reha_Phasen_B_und_C_149.pdf improving activities of daily living, arm function,
führende Rehabilitation [29] und 56 % 4. Carda S, Molteni F (2005) Taping versus electrical and arm muscle strength after stroke. Cochrane
stimulation after botulinum toxin type A injection Database Syst Rev 11:CD006876
sind nach 6 Jahren selbständig und fast for wrist and finger spasticity. A case-control study. 22. Mitchell S, Bradley VA, Welch JL et al (1990) Coma
alle Patienten sind sozial integriert [27]. Clin Rehabil 19:621–626 arousal procedure: A therapeutic intervention in
5. De Jong LD, Nieuwboer A, Aufdemkampe G the treatment of head injury. Brain Inj 4:273–279
(2006) Contracture preventive positioning of 23. Oehmichen F, Ketter G, Mertl-Rotzer M et al
Fazit für die Praxis the hemiplegic arm in subacute stroke patients: (2012) Beatmungsentwöhnung in neurologischen
A pilot randomized controlled trial. Clin Rehabil Weaningzentren – Eine Bestandsaufnahme der
4 Für die NNFR als komplexes Be- 20:656–667 Arbeitsgemeinschaft Neurologischneurochirurgi-
6. Deutschen Gesellschaft Für Neurologie (2012) sche Frührehabilitation. Nervenarzt 83:1300–1307
handlungskonzept liegt ein Wirk- Therapie des spastischen Syndroms. http:// 24. Pape TL, Rosenow JM, Steiner M et al (2015)
samkeitsnachweis im Sinne der www.dgn.org/leitlinien-online-2012/inhalte- Placebo-controlled trial of familiar auditory
evidenzbasierten Medizin nicht vor, nach-kapitel/2431-ll-89-2012-therapie-des- sensory training for acute severe traumatic brain
spastischen-syndroms.html injury: A preliminary report. Neurorehabil Neural
jedoch beinhaltet sie im Einzelnen 7. Dziewas R, Warnecke T, Hamacher C et al (2008) Repair 29:537–547
wirksame Therapieformen. Donasogastrictubesworsendysphagiainpatients 25. Pickenbrock H, Ludwig VU, Zapf A et al (2015)
4 Nach Auffassung der Autoren ist die with acute stroke? BMC Neurol 8:28 Conventional versus neutral positioning in central
8. Farina S, Migliorini C, Gandolfi M et al (2008) neurological disease: A multicenter randomized
NNFR in spezialisierten Abteilungen Combined effects of botulinum toxin and casting controlled trial. Dtsch Arztebl Int 112:35–42
oder Kliniken ein nachhaltiger Bau-

Der Nervenarzt
26. Platz T, Van Kaick S, Mehrholz J et al (2009) Best
conventionaltherapyversusmodularimpairment-
oriented training for arm paresis after stroke:
A single-blind, multicenter randomized controlled
trial. Neurorehabil Neural Repair 23:706–716
27. Pohl M, Berger K, Ketter G et al (2011) Lang-
zeitverlauf von Patienten der neurologischen
Rehabilitation Phase B: Ergebnisse der 6-Jah-
res-Nachuntersuchung einer Multizenterstudie.
Nervenarzt 82:753–763
28. Pohl M, Bertram M, Bucka C et al (2016) Pati-
entenklientel und Rehabilitationsverlauf in der
neurologisch-neurochirurgischen Frührehabilita-
tion – ein Vergleich der Jahre 2002 und 2014.
Aktuelle Neurol (eingereicht zur Publikation)
29. Pohl M, Bertram M, Bucka C et al (2016) Rehabili-
tationsverlauf von Patienten in der neurologisch-
neurochirurgischen Frührehabilitation: Ergebnis-
se einer multizentrischen Erfassung im Jahr 2014
in Deutschland. Nervenarzt. doi:10.1007/s00115-
016-0093-1
30. Robbins J, Gensler G, Hind J et al (2008)
Comparison of 2 interventions for liquid aspiration
on pneumonia incidence: A randomized trial. Ann
Intern Med 148:509–518
31. Rollnik JD, Janosch U (2010) Verweildauerentwick-
lung in der neurologischen Frührehabilitation.
Dtsch Arztebl Int 107:286–292
32. Schupp W (1995) Konzept einer Zustands- und
Behinderungsangepaßten Behandlungs- und
Rehabilitationskette in der neurologischen und
neurochirurgischen Versorgung in Deutschland
(„Phasenmodell“). Nervenarzt 66:907–914
33. Shaker R, Easterling C, Kern M et al (2002)
Rehabilitation of swallowing by exercise in tube-
fedpatientswithpharyngealdysphagiasecondary
to abnormal UES opening. Gastroenterology
122:1314–1321
34. Simpson DM, Gracies JM, Yablon SA et al (2009)
Botulinum neurotoxin versus tizanidine in upper
limb spasticity: A placebo-controlled study.
J Neurol Neurosurg Psychiatry 80:380–385
35. Spranger M, Hoffmann B, Karbe H et al (2005)
Der Stellenwert der neurologisch-neurochirurgi-
schen Frührehabilitation in der Versorgungskette
von Patienten mit schweren neurologischen
Erkrankungen. Ergebnisse einer bundeslän-
derübergreifenden Multicenter-Studie. Neurol
Rehabil 11:317–322
36. Stetkarova I, Yablon SA, Kofler M et al (2010)
Procedure- and device-related complications of
intrathecal baclofen administration for man-
agement of adult muscle hypertonia: A review.
Neurorehabil Neural Repair 24:609–619
37. Tariq M, Akhtar N, Ali M et al (2005) Eperisone
compared to physiotherapy on muscular tone of
stroke patients: A prospective randomized open
study. J Pak Med Assoc 55:202–204
38. Thieme H, Mehrholz J, Pohl M et al (2012) Mirror
therapy for improving motor function after stroke.
Cochrane Database Syst Rev 3:CD008449
39. Van Schaeybroeck P, Nuttin B, Lagae L et
al (2000) Intrathecal baclofen for intractable
cerebral spasticity: A prospective placebo-
controlled, double-blind study. Neurosurgery
46(609):603–612
40. Wallesch CW (2016) Die neurologische Frühre-
habilitation Phase B als neuer Subsektor der
akutstationären Behandlung. Aktuelle Neurol.
doi:10.1055/s-0042-105640
41. Wu T, Li JH, Song HX et al (2016) Effectiveness of
botulinum toxin for lower limbs spasticity after
stroke: A systematic review and meta-analysis. Top
Stroke Rehabil 23:217–223

Der Nervenarzt