Leitthema
Nervenarzt
DOI 10.1007/s00115-016-0183-0
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
Die Arbeitsgruppe „Neurologische Reha-
bilitation“ des Verbandes Deutscher Ren-
tenversicherungsträger erarbeitete 1994
ein Phasenmodell der neurologisch-neu-
rochirurgischen Rehabilitation (NNFR),
in der die Phasen A bis F definiert wur-
den [32]. Die Phase B wurde hier auch
als „Frührehabilitation“ bezeichnet und
stehtfürdie frühe Rehabilitation schwerst
beeinträchtigter neurologischer Patien-
ten im unmittelbaren Anschluss an die
Akutbehandlung (Phase A). Im folgen-
den Jahr definierte die Bundesarbeits-
gemeinschaft Rehabilitation (BAR) we-
sentliche Kennzeichen sowie Ein- und
Ausgangskriterien der Phase B in dem
Phasenmodell der neurologischen Reha-
bilitation [3].
Zwischen 1990 und 2000 kam es zu
einer starken Zunahme der Bettenkapa-
zitäten der NNFR. Die NNFR hat sich
deutschlandweit als notwendiger Subsek-
tor mit mittlerweile bis zu 5000 Betten der
stationären Versorgung im Krankenhaus
weitgehend etabliert [40].
Allerdings muss im Kontext des Ti-
tels „Evidenzbasierte Neurorehabilitati-
on“ dieses Themenheftes von Der Nerven-
arzt hervorgehoben werden, dass es keine
vergleichenden Studien zur Wirksamkeit
einer NNFR als komplexe Behandlungs-
form gibt, z. B. im Vergleich zu prolon-
gierter Behandlung im primär versorgen-
den Krankenhaus oder Verlegung in eine
(Intensiv-)Pflegeeinrichtung. Auch dürf-
te die Durchführung einer solchen Stu-
die in prospektivem randomisiert-kon-
M. Pohl1 · M. Bertram2
1
Helios Klinik Schloss Pulsnitz, Pulsnitz, Deutschland
2
Kliniken Schmieder, Heidelberg, Deutschland
Wirksamkeit der neurologisch-
neurochirurgischen
Frührehabilitation
Evidenzbasierte Therapieformen, Outcome
und Prognosefaktoren
trolliertem Design aus ethischen Grün-
den kaum zugelassen werden und den
betreffenden Angehörigen und Behan-
delnden kaum vermittelt werden können.
Jedoch kommen im Rahmen der frühre-
habilitativen Komplexbehandlung The-
rapieformen zur Anwendung, für die –
isoliert betrachtet und aus dem Kontext
der NNFR herausgegriffen – Untersu-
chungen zur Wirksamkeit vorliegen. Zu-
dem liegen inzwischen einige Studienda-
ten zum Rehabilitations- und Langzeit-
verlauf von Patienten der NNFR vor [2,
12, 27, 29, 31, 35]. Ein Vergleich dieser
Ergebnisse der NNFR mit anderen Studi-
en (insbesondere internationale Studien)
ist jedoch kaum möglich, denn Deutsch-
land hat mit der NNFR eine besondere
Versorgungsstruktur für schwer neuro-
logisch erkrankte Patienten, die interna-
tional einzigartig ist.
Angesichts der dünnen Evidenzlage
soll nach kurzer Darstellung der Wirk-
samkeit der NNFR in Einzelaspekten der
Schwerpunkt dieses Artikels auf der Dar-
legung der wichtigsten Ergebnisse zum
Outcome und die sich daraus ergebenen
Prognosefaktoren der Patienten in der
NNFR liegen.
Evidenzlage zur Therapie ver-
schiedener Funktionsstörungen
Im Folgenden wird zu ausgewählten
in der NNFR behandelten Funktions-
störungen kurz dargestellt, inwieweit
Therapieformen mit Wirksamkeitsnach-
weis gemäß Evidenzklasse I mindestens
der Stufe Ib, d. h. in Form ausreichend
großer klinischer randomisiert-kontrol-
lierter Studien (RCT), zur Anwendung
kommen. Auf die Datenlage zur Behand-
lung der bei NNFR-Patienten häufigen
Begleitkomplikationen kann in diesem
Rahmen nicht eingegangen werden.
Bewusstseinsstörungen
Die Besserung und Remissionsbeschleu-
nigung schwerer Vigilanzstörungen ist
in der NNFR ein zentrales Thema,
da hier die Basis für die Erlangung
der Rehabilitationsfähigkeit in enge-
rem Sinne geschaffen wird. Der bislang
beste Wirksamkeitsnachweis unter dem
Aspekt evidenzbasierter Medizin ge-
lang im Rahmen einer international-
multizentrischen randomisierten place-
bokontrollierten und Doppelblindstudie
mit Amantadin [10].
Zahlreiche andere Verfahren zur Ver-
besserung der Vigilanz bzw. Beschleu-
nigung der Remission von Vigilanzstö-
rungen in der NNFR wie weitere Phar-
maka, multimodale afferente Stimulation
inklusive vestibulärer Reizung, Musik-
therapie, transkranielle Magnetstimula-
tion, tiefe Hirnstimulation oder Stoßwel-
len zeigen im klinischen Alltag und in
offenen Studien oder Fallserien klinische
und apparativ darstellbare Effekte, die
aber nicht durch ausreichend große RCTs
belegt bzw. evidenzbasiert sind. Aus klei-
neren Studien bestehen allerdings Hin-
Der Nervenarzt
 Leitthema
weise, dass der Versuch der sensorischen
Stimulation NNFR-Patienten mit „unre-
sponsive wakefulness syndrome“ (UWS)
und „minimally conscious state“ (MCS)
nicht vorenthalten werden sollte [22, 24].
Lagerung
Patientenlagerung bei neurologischen
Erkrankungen spielt auch in der NNFR
eine wichtige Rolle. Es sollen hierdurch
Kontrakturen, Dekubiti und pulmonale
Komplikationen vermieden, Vitalfunk-
tionen unterstützt und die motorisch-
funktionelle Restitution gefördert wer-
den. Zur Ausführung und Frequenz
existieren innerhalb der multiprofes-
sionellen Teams oft kontroverse Kon-
zeptionen und Ansichten, zumal die
Datenlage neben pathophysiologisch
basierten Überzeugungen und etlichen
kleinen Studien wenig Evidenz liefert.
Erwähnenswert ist in diesem Zusam-
menhang jedoch eine prospektive mul-
tizentrische untersuchergeblindete RCT
von Pickenbrock et al. [25], welche 218
Patienten mit Erkrankungen des Zentral-
nervensystems verschiedener Ätiologie
für eine „konventionelle“ Lagerung und
auf der anderen Seite für Lagerung in
Neutralstellung (LiN) randomisierte. Im
Vergleich ergab sich für die LiN-Gruppe
eine signifikant bessere passive Beweg-
lichkeit von Schulter- und Beckengürtel
und ein besserer Liegekomfort, ohne dass
jedoch eine Aussage zum Langzeiteffekt
möglich war.
Eine kleine RCT untersuchte die
Auswirkung einer 2-mal täglichen Lage-
rung des plegischen Armes (Schulterab-
duktion/Außenrotation, Ellenbogenstre-
ckung, Supination) über 5 Wochen in der
Subakutphase nach einem Schlaganfall,
mit dem Ergebnis einer besseren Schul-
terabduzierbarkeit und einem Trend zu
besserer Willkürmotorik [5].
Sensomotorik
Bei dem basalen sensomotorischen Trai-
ning sind Verfahren höherer Wirksam-
keitsevidenz wie an anderer Stelle in
diesem Themenheft beschrieben bei
Patienten der Frührehabilitation man-
gels ausreichender Kooperativität, Vi-
gilanz und Basismotorik häufig nicht
Der Nervenarzt
anwendbar. Bei ausreichend koopera-
tiven NNFR-Patienten und schwersten
Armparesen kann jedoch schädigungs-
orientiertes Training (IOT) in Form des
sog. Armbasistrainings möglich sein
[26]. Eine Förderung der Erholung auch
von schweren Paresen durch dieses IOT
ist durch eine RCT mit 148 Patienten
belegt [26]. Ob sich diese für Schlagan-
fallpatienten erhobenen Ergebnisse auch
bei Patienten mit anderen Ursachen der
Hemiparese erzielen lassen, ist in RCTs
bislang nicht untersucht.
Die Rückbildung schwerster Paresen
scheint auch mit der Spiegeltherapie [38]
und dem Arm-Robot-Training [21] be-
günstigt zu werden, diese sind im NNFR-
Setting aber teilweise schwer umsetzbar.
Für die Wirksamkeit der oben bereits
erwähnten multimodalen afferenten wie
auch der neuromuskuläre Elektrostimu-
lation – Verfahren, die sich für das oft pas-
sive und unkooperative Patientengut der
NNFR gut eignen würden – gibt es bisher
keine Evidenz hinsichtlich beschleunig-
ter motorischer Erholung.
Hohe Evidenz gibt es für die elek-
tromechanische Gangrehabilitation bei
nicht gehfähigen Schlaganfallpatienten
(„number needed to treat“: 6; [20]). Die
elektromechanische Gangrehabilitation
verbessert die Gehfähigkeit auch bei
hochgradig hemiparetischen Patienten
und ist in der NNFR gut einzusetzen
[20].
Spastik
Bereits in der NNFR stellt sich nicht sel-
ten die Frage nach therapeutischer Be-
einflussung von Spastik als Komponente
des „upper motor neuron syndrome“. Sie
kann funktionell relevante Willküraktivi-
tät hemmen oder verhindern, die pflege-
rische Versorgung, Mobilität und Mobili-
sierbarkeit einschränken sowie Schmer-
zen, Druckgeschwüre und dermatologi-
sche Komplikationen (z. B. Schweißma-
zeration, Mykosen) verursachen. Hieraus
ergeben sich die potenziellen Zielsetzun-
gen der die Spastik reduzierenden Be-
handlung, die in jedem Einzelfall sorgfäl-
tig zu erwägen ist. Physio- und Ergothe-
rapie stellen die Basis für die Spastikbe-
handlung dar, ohne dass global betrach-
tet hierzu RCT (Therapie vs. Nichtthe-
rapie) durchgeführt wurden. Muskelto-
nusreduktion in Zusammenhang mit der
Therapieeinheit wird jedoch regelhaft be-
obachtet. Als weitgehend gesichert kann
hier gelten, dass Dehnungstechniken, die
unter den zahlreichen physiotherapeuti-
schen Verfahren Usus waren, nicht wirk-
sam oder gar kontraproduktiv sind [13].
In einer kleinen RCT reduziert repetitive
Muskelvibration, die gut auch bei passi-
ven NNFR-Patienten angewandt werden
kann, die Spastik [18].
»Evidenz
Die beste pharmakologische
besteht für BoNT A
Hinsichtlich der Pharmakotherapie fo-
kaler und segmentaler Spastik verschie-
dener Ätiologie besteht die beste Evidenz
für die muskuläre Injektion von Botuli-
numtoxin/Neurotoxin Typ A (BoNT A).
Dieses ist inzwischen auch für die unte-
ren Extremität zugelassen [41]. Während
die Tonusreduktion in Verbindung mit
einer Zunahme an Funktionalität effektiv
gelingt, ist der analgetische Effekt noch
weniger gut belegt [1]. Die BoNT-A-Be-
handlung lässt sich mit anderen Verfah-
ren problemlos kombinieren. Eine Fall-
Kontroll-Studie (n = 65) ergab Hinweise
auf eine bessere Tonusreduktion in Kom-
bination mit adhäsivem Taping vs. Elek-
trostimulation und Schienenlagerung bei
spastischer Parese der oberen Extremität
[4]. Die Kombination von Casting und
BoNT A scheint gemäß einer sehr klei-
nen RCT der alleinigen Toxinbehandlung
überlegen zu sein [8]. Die aktuelle Da-
tenlage zur Kombination verschiedener
adjuvanter Therapien mit einer BoNT-A-
Gabe erlaubt aber noch keine evidenz-
basierte Empfehlung.
Eine systemische Therapie (v. a. mit
Baclofen, Tizanidin etc.) ist für fokale
und segmentale Spastik mit weniger Ef-
fekt [34] und mehr Nebenwirkungen ver-
schiedener Art verbunden, wobei auch
eine zusätzliche Schwächung der Mus-
kulatur eintreten kann. Zudem gibt eine
randomisierte offene Studie Hinweise da-
rauf, dass physiotherapeutische Maßnah-
men gleich wirksam sind [37]. Ihr Indika-
tionsgebiet liegt somit im Bereich schwe-
rer generalisierter oder multisegmentaler
Spastik, wo diese Substanzen den Tonus
 Zusammenfassung · Abstract
Nervenarzt DOI 10.1007/s00115-016-0183-0
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M. Pohl · M. Bertram
Wirksamkeit der neurologisch-neurochirurgischen Frührehabilitation. Evidenzbasierte
Therapieformen, Outcome und Prognosefaktoren
Zusammenfassung
Hintergrund. Nach Abschluss der Akut-
versorgung bei schweren neurologischen
Erkrankungen werden Patienten in Deutsch-
land in der neurologisch-neurochirurgischen
Frührehabilitation (NNFR) frühzeitig und
nahezu flächendeckend rehabilitiert.
Ziel der Arbeit. Die Wirksamkeit der NNFR
wird unter dem Aspekt der evidenzba-
sierten Medizin hinterfragt, Outcome und
Prognosefaktoren werden dargestellt.
Material und Methoden. Es wurde die
aktuelle Literatur hinsichtlich der Effektivität
der NNFR ab Evidenzstufe Ib mit besonderer
Berücksichtigung von Outcome und
Prognosefaktoren zusammengefasst.
Ergebnisse. Für die NNFR als komplexes
Behandlungskonzept liegt ein Wirksamkeits-
Efficacy of early neurological and neurosurgical rehabilitation. Evidence-based treatment, outcome
and prognostic factors
Abstract
Background. Early neurological and neuros-
urgical rehabilitation (ENNR) as a complex
post-acute form of treatment for patients with
severe neurological diseases and continued
need for intensive care is well established in
Germany.
Objective. To assess the efficacy of ENNR from
the perspective of evidence-based medicine
as well as to present data on the outcome
of ENNR patients including the analysis of
prognostic factors.
Material and methods. A search was carried
out in PubMed databases to identify early
rehabilitation treatment forms evaluated by
randomized controlled trials and with respect
to large multicenter surveys of outcome and
prognostic factors.
reduzieren, die Funktionalität aber nicht
beeinflussen. Immobile Patienten wie in
der NNFR profitieren jedoch hinsichtlich
der Reduktion schmerzhafter Spasmen
und Erleichterung der Pflege [6]. Neuere
Daten legen speziell bei Multipler Skle-
rose einen Behandlungsversuch mit Te-
trahydrocannabinol nahe, um Spastizität
und Schmerzen zu reduzieren [9].
Bei Versagen einer systemischen The-
rapie kann auch in schweren Fällen eine
nachweis im Sinne der evidenzbasierten
Medizin nicht vor, jedoch beinhaltet sie
im Einzelnen wirksame Therapieformen.
Die Behandlungsdauer in der NNFR betrug
in zwei großen multizentrischen Studien
im Mittel zwischen 51 und 57 Tagen. Die
Sterblichkeit in der NNFR lag zwischen
6 % und 10 % und nahm mit Anteil an
beatmeten Patienten zu. Treiber für ein
gutes Outcome im Verlauf der NNFR waren
ein geringer Unterstützungsbedarf bei
Aufnahme und für ein schlechtes Outcome
die Beatmungsnotwendigkeit. Indikatoren für
ein schlechtes Outcome im Langzeitverlauf
waren wiederum v. a. Beatmungspflicht,
absaugpflichtiges Tracheostoma, beauf-
sichtigungspflichtige Schluckstörung,
Results. For ENNR as a complex treatment
concept, effectiveness not has been shown
with regard to evidence-based medicine but
it includes individually effective treatment
forms. In two large multicenter evaluations
the average duration of treatment was
between 51 and 57 days and mortality was
between 6 % and 10 %, increasing with
the proportion of mechanically ventilated
patients. Lower need for nursing support on
admission indicated better outcome, whereas
mechanical ventilation was more likely to
be associated with poor outcome. Long-
term outcome was negatively influenced
by mechanical ventilation as well as severe
neurogenic dysphagia with and without
the need for a tracheal cannula and/or
kontinuierliche intrathekale Baclofen-
Applikation den Tonus effektiv reduzie-
ren, wobei neben Fallstudien nur wenig
RCT-Daten vorliegen [39]. Zu bedenken
sind jedoch eine hohe Rate von teils
schwerwiegenden katheter-, pumpen-
oder eingriffsassoziierten Komplikatio-
nen [36].
Vorhandensein einer PEG-Sonde und eine
schwere Verständigungsstörung zum Ende
der NNFR.
Diskussion. Aus diesen Prognosefaktoren
ergeben sich als die primären Ziele die
Reduktion des Unterstützungsbedarfes und
die Herstellung der Rehafähigkeit. Werden
diese Ziele erreicht, sind Rehabilitations-
und Langzeitoutcome der Patienten der
NNFR günstig. Die dargestellten Studien
belegen die Nachhaltigkeit der NNFR im
Gesamtbehandlungskonzept schwerst
neurologisch erkrankter Patienten.
Schlüsselwörter
Langzeitverlauf · Lebensqualität · Spastik ·
Dysphagie · Bewusstseinsstörungen
percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG)
and also by severely impaired communication
at the end of ENNR.
Discussion. These prognostic factors indicate
the primary aims of ENNR, which are to reduce
the need for nursing support and to establish
the capability for rehabilitation. If these aims
are achieved, favorable functional and long-
term outcome can be expected for ENNR
patients. The presented studies verify the
sustained efficacy of ENNR as an essential part
of the overall treatment concept for severely
neurologically impaired patients.
Keywords
Consciousness disorders · Spasticity ·
Dysphagia · Long term effects · Quality of life
Neurogene Dysphagie und
Trachealkanülenmanagement
Die Evaluation und Therapie der neuro-
genen Dysphagie, die bei einem hohen
Prozentsatz verschiedener zentral- und
periphernervöser sowie neuromuskulä-
rer Erkrankungen vorkommt, spielt in
der NNFR oft eine zentrale Rolle. Der
Therapieerfolg inklusive Entwöhnung
Der Nervenarzt
 Leitthema

Tab. 1 Mittels RCT untersuchte, für die neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation rele- Das einzige der motorisch übenden
vante Behandlungsformen Verfahren mit Wirksamkeitsnachweis in
Indikationsbereich Intervention Empfehlungsgrada RCTs, das Shaker-Manöver (Kopfhebe-
UWS, MCS Amantadin B übung im Liegen), beschleunigte die Dys-
Motorische Restitution Armbasistraining B phagierückbildung durch Kräftigung der
Elektromechanisch unterstützte Gang- A
subhyoidalen Muskulatur mit dadurch
rehabilitation verbesserter Kehlkopfhebung und Öff-
Lagerung LiN B nung des oberen Ösophagussphinkters
Spastik fokal/regional
[33]. In der NNFR ist dieses Manöver
BoNT A A
z. B. bei kooperativen kanülierten Pati-
Kein Stretching B
enten mit Hirnstammläsion anwendbar
Spastik generalisiert Orale und intrathekale Therapie B und wurde später auch mit „traditionel-
Neurogene Dysphagie Shaker-Manöver B ler“ Behandlung verglichen, die ebenfalls
Mendelsohn-Manöver B wirksam war aber Aspiration weniger ef-
Kostanpassung B fektiv verhindern konnte [17].
BoNT A Botulinumtoxin/Neurotoxin Typ A, LiN Lagerung in Neutralstellung, MCS „minimally cons- Bei den kompensatorischen Verfah-
cious state“, RCT randomisiert-kontrollierte Studien, UWS „unresponsive wakefulness syndrome“ ren gibt es nur für das Mendelsohn-Ma-
a
A: starke/Soll-Empfehlung, B: Sollte-Empfehlung, Beeinflussung durch weitere Studien möglich növer eine kleine RCT (n = 18), die eine
Verbesserung fluoroskopischer Schluck-
Tab. 2 Art der Weiterversorgung der Patienten am Ende der neurologisch-neurochirurgischen parameter nachweist [19].
Frührehabilitation Zusätzlich existiert eine mit adap-
Entlassungsart Studie 2002 [17] Studie 2014 [38] tiven Verfahren vergleichende größere
(%) (%) Studie, in der flüssigkeitsaspirierende
Verlegung in Akutklinik 11,0 13,7 Patienten am meisten von honigartiger
Verlegung in die weiterführende Rehabilitation 33,0 37,8
Konsistenz, gefolgt von nektarartiger
(Phase C) Konsistenz profitierten, während Kopf-
Entlassung nach Hause 24,3 13,9 anteflexion am schlechtesten hinsichtlich
Aspirationsvermeidung abschnitt [16].
Entlassung in die stationäre außerklinische Weiter- 23,1 22,9
versorgung In der Follow-up-Studie zeigten die-
se drei Interventionen innerhalb von
Verstorben 6,4 9,5
3 Monaten hinsichtlich Pneumonieinzi-
Andere 2,1 2,1
denz keinen signifikanten Unterschied
mehr [30]. Vergleichende Studien zu
von der Trachealkanüle ist hochrelevant gemäß einem RCT-Review die Anlage adaptiven Verfahren ergeben, dass un-
für das Outcome. einer perkutanen endoskopischen Gas- ter apparativer Aspirationsdiagnostik
Die Bewertung einer Reihe von Thera- trostomie (PEG) als sichere, im Lang- eine Konsistenz oder Applikationsform
pieansätzen, die gemäß den Kriterien der zeitverlauf komplikationsärmere und im gefunden werden kann, mit der aspi-
evidenzbasierten Medizin wirksam sind, Handling und Patientenkomfort günsti- rationsfreies Schlucken möglich ist [14,
lässt sich auf die Situation von NNFR- gere Route [11]. Zum Trachealkanülen- 15].
Patienten übertragen. So erfordert ein management bei neurogener Dysphagie
Teil dieser Maßnahmen keine Koopera- enthält die Literatur Empfehlungen (z. B. Störungen höherer Hirnleistungen
tivität und ist auch bei bewusstseinsge- auch [2]), ohne dass eine vergleichende
störten Patienten anwendbar, zum an- Überprüfung der verschiedenen Vorge- Ein Teil der NNFR-Patienten kann
deren werden auch zentralnervös nicht hensweisen und Protokolle publiziert ist. durchaus von therapeutischen Verfahren
oder leicht beeinträchtigte Patienten in mit neurokognitivem Schwerpunkt oder
der NNFR behandelt. Flankierende Maß-
nahmen wie Amantadin-Gabe und in- »die subhyoidale
Das Shaker-Manöver kräftigt
Muskulatur
Sprachtherapie profitieren, wenn sie Pha-
sen ausreichender Belastbarkeit, Koope-
tensive Mund- und Zungenhygiene, die rativität und Vigilanz aufweisen. Selbst
in älteren Studien das Aspirationspneu- eine Abhängigkeit vom Respirator muss
monierisiko senkten, sind sinnvoll, aber Bei der Vielzahl der zur Anwendung derartige Therapien nicht verhindern,
noch nicht durch RCTs überprüft. Im kommenden und im frührehabilitati- zumal mit geeigneten Trachealkanülen
Falle kontraindizierter oraler Nahrungs- ven Klinikalltag bewährten restitutiven, unter Umstellung auf NIV-Modus (non-
aufnahme ist eine enterale Sondenernäh- kompensatorischen und adaptiven Dys- invasive Ventilation) sogar Sprechen
rung erforderlich. Eine nasogastrale Son- phagietherapieformen ist nur Weniges unter Beatmung möglich ist. Bezüglich
de beeinträchtigt die Schluckfunktion of- in RCTs überprüft. evidenzbasierter neuropsychologischer
fenbar nicht [7], jedoch empfiehlt sich und logopädischer Therapieverfahren sei

Der Nervenarzt

Abb. 1 8 Überlebenswahrscheinlichkeit in Abhängigkeit der Beatmungsnotwendigkeit und dem
Vorhandensein eines absaugpflichtigen Tracheostomas. (Mod. nach [27])
auf die entsprechenden Artikel in dieser
Ausgabe von Der Nervenarzt verwiesen.
In . Tab. 1 sind die mittels RCT un-
tersuchten, für die NNFR relevanten Be-
handlungsformen mit Angabe der Emp-
fehlungsgrade zusammengefasst.
Outcome von NNFR-Patienten
Rehabilitationsverlauf
Der Rehabilitationsverlauf von Patienten
in der NNFR wurde in zwei multizentri-
schen Studien im Jahr 2002 [12, 35] und
2014 [29] untersucht. Auch einige mono-
zentrische Studien wurden zum Rehabi-
litationsverlauf beschrieben, auf die hier
nicht näher eingegangen wird [2, 31].
Im Vergleich der Patientencharakte-
ristika der beiden Studien aus 2014 zu
2002 wurden die Patienten in der Stu-
die 2014 vor der Verlegung in die NNFR
kürzer im primär versorgenden Kran-
kenhaus behandelt und es fanden sich
ein höheres Alter der Patienten, ein hö-
herer Anteil an Patienten mit der Dia-
gnose „Critical Illness Polyneuropathie“
(CIP) und ein höherer Anteil an beat-
meten Patienten [28]. Alle diese Punkte
zeigen an, dass die Patienten früher, äl-
ter und schwerer erkrankt in die NNFR
verlegt wurden [28].
Dies erklärt auch, warum die Patien-
ten im Rehabilitationsverlauf in Bezug
auf die erfassten Assessments im Jahr
2014 weniger Zuwachs hatten als in der
Studie in 2002. Die Verweildauern in der
NNFR der bei Aufnahme nichtbeatmeten
Patienten waren in beiden Studien ver-
gleichbar [28]. In Bezug auf das Outcome
am Ende der NNFR zeigt die . Tab. 2
die Entlassungsart aus der NNFR. Dabei
ist anzumerken, dass die einzelnen Zen-
tren das Erreichen der weiterführenden
Phase C unterschiedlich definieren.
Zusammengefasst zeigen die Ergeb-
nisse der beiden multizentrischen Stu-
dien, dass sich moderne Frührehabilita-
tionseinrichtungen auf immer schwerer
betroffene, intensivpflichtige und beat-
mete Patienten einstellen müssen. Dabei
haben sich die Einrichtungen der NNFR
auch als Weaning-Zentren etabliert [23].
Langzeitverlauf
Zum Langzeitverlauf nach NNFR gibt
es eine Untersuchung der Arbeitsge-
meinschaft NNFR [27]. In dieser Studie
wurden zum einen die Überlebenswahr-
scheinlichkeiten der Patienten nach
NNFR beschrieben.
Die Überlebenswahrscheinlichkeit
nach Abschluss der NNFR wurde bei
Pohl et al. 2011 in Abhängigkeit von
der Beatmungsnotwendigkeit und dem
Vorhandensein eines absaugpflichtigen
Tracheostomas am Ende der NNFR bis
5 Jahre nach der NNFR ermittelt [27]. Die
Ergebnisse sind in . Abb. 1 dargestellt.
Die . Abb. 1 verdeutlicht, dass die
Überlebenswahrscheinlichkeit erwar-
tungsgemäß abhängig vom Unterstüt-
zungsbedarf zum Entlassungszeitpunkt
aus der NNFR ist. Dabei wirken sich be-
sonders eine insuffiziente Atemfunktion
mit der Notwendigkeit einer Beatmung
und das Vorhandensein eines absaug-
pflichtigen Tracheostomas ungünstig auf
die Überlebenswahrscheinlichkeit aus.
Prognosefaktoren
In den Studien der Arbeitsgemeinschaft
NNFR wurden in Bezug auf den Rehabi-
litations- [29] und Langzeitverlauf [27]
multivariate logistische Regressionen be-
rechnet, um Chancen für gutes und Ri-
siken für schlechtes Outcome zu ermit-
teln. Die wichtigsten Ergebnisse werden
im Folgenden kurz skizziert.
Faktoren in Bezug auf den
Rehabilitationsverlauf
Trotz der relativ großen Kohorte erklär-
tendie multivariatenRegressionsmodelle
in der Studie von Pohl et al. [29] we-
nig Varianz (Odds Ratios um 1). Ins-
gesamt schienen die untersuchten Para-
meter (bis auf die Beatmung bei Auf-
nahme) das Frührehabilitationsoutcome
wenig zu beeinflussen. Die positiven Ef-
fekte der NNFR sind offensichtlich nicht
auf bestimmte Patientensubgruppen (Al-
ter etc.) beschränkt [29].
Faktoren in Bezug auf den
Langzeitverlauf nach NNFR
In der Nachuntersuchung von Pohl
et al. [27] erhöhten die Faktoren beauf-
sichtigungspflichtige Schluckstörung,
Vorhandensein einer PEG-Sonde und
eine schwere Verständigungsstörung das
Risiko auf ein ungünstiges Outcome
in Bezug auf die Selbständigkeit und
die gesundheitsbezogene Lebensqualität
deutlich nach 6 Jahren (Odds Ratios
jeweils >3). Eine bessere Selbständigkeit
der Patienten und eine bessere Bewusst-
seinslage bei Entlassung aus der NNFR
zeigten eine gute Langzeitprognose an
[27].
Der Nervenarzt
 Leitthema
Diskussion
Die NNFR enthält Interventionen mit in
kleinen RCTs nachgewiesener Wirksam-
keit, ist aber insgesamt als wenig evidenz-
basiert einzuschätzen.
Gelingt die Reduktion der Unterstüt-
zung von Körperfunktionen, haben die
Patienten:
4 ein besseres Outcome (Selbstän-
digkeit am Ende der NNFR und
Erreichen der weiterführenden Reha-
bilitation) und
4 eine höhere Chance auf ein Überleben
im Langzeitverlauf.
Gelingt dies nicht, ist das Outcome:
4 in Bezug auf das Überleben und
4 in Bezug auf das Erreichen von gu-
ter motorischer Funktion und der
gesundheitsbezogenen Lebensqua-
lität im Langzeitverlauf schlecht.
Besondere Bedeutung kommt der
Entwöhnung vom Beatmungsgerät
und von der Trachealkanüle zu.
Weitere Ziele derNNFRergebensichwie-
derum aus Faktoren, die ein ungünstiges
Outcome anzeigten:
4 die Rehabilitation einer beaufsich-
tigungspflichtigen Schluckstörung
zur Vermeidung einer dauerhaften
künstlichen Ernährung über Sonden
und
4 die Behandlung schwerer Verständi-
gungsstörungen.
Für die Patienten, bei denen diese pri-
mären Rehabilitationsziele der NNFR er-
reicht wurden, ist die Prognose günstig.
38 % der Patienten erreichen die weiter-
führende Rehabilitation [29] und 56 %
sind nach 6 Jahren selbständig und fast
alle Patienten sind sozial integriert [27].
Fazit für die Praxis
4 Für die NNFR als komplexes Be-
handlungskonzept liegt ein Wirk-
samkeitsnachweis im Sinne der
evidenzbasierten Medizin nicht vor,
jedoch beinhaltet sie im Einzelnen
wirksame Therapieformen.
4 Nach Auffassung der Autoren ist die
NNFR in spezialisierten Abteilungen
oder Kliniken ein nachhaltiger Bau-
Der Nervenarzt
stein im Gesamtbehandlungskonzept
schwerst neurologisch erkrankter Pa-
tienten.
4 Werden die primären Ziele, die Re-
duktion des Unterstützungsbedarfes
und die Herstellung der Rehafähig-
keit, erreicht, sind Rehabilitations-
und Langzeitoutcome der Patienten
günstig.
Korrespondenzadresse
Prof. Dr. M. Pohl
Helios Klinik Schloss Pulsnitz
Wittgensteiner Strasse 1, 01896 Pulsnitz,
Deutschland
Marcus.Pohl@helios-kliniken.de
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt. M. Pohl und M. Bertram geben
an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren
durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.
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Der Nervenarzt