CURSO TALLER “PREPARACIÓN PARA INCENDIOS FORESTALES”

Huaraz, 11, 12 y 13 de Julio 2018.

FICHA DE INSCRIPCIÓN

I.- DATOS PERSONALES:

Apellidos y Nombres_________________________________________________________

DNI_________________ Dirección_____________________________________________

Gobierno Regional / Local / Sector / Institución ____________________________________

Unidad Orgánica _______________________________ Cargo_______________________

Telf. Trabajo ______________ Celular __________________ Telf. Domicilio ____________

E-mail: @

Situación laboral: ( ) Nombrado ( ) Contratado

Indicar Nº Resolución de Nombramiento o Contrato vigente _________________________

Tiempo o años de experiencia en el cargo _______________________________________

Profesión _______________________________________________________________

Fecha de nacimiento _____ /_____/____

II. ESTUDIOS O CAPACITACIÓN RECIBIDA EN LOS 3 ÚLTIMOS AÑOS

Fecha en que Institución que organizó la
Descripción
se capacitó capacitación
III. DOCUMENTOS QUE DEBE PRESENTAR EL PARTICIPANTE

 Ficha de Inscripción que se adjunta, llenada

 Copia simple del DNI
 Acreditar relación o vínculo con la entidad que lo avala al curso.
 Declaración Jurada de capacitación relacionada con la especialidad.

IV. EVALUACIÓN DE ENTRADA

Se considera una evaluación escrita de entrada basada la cual permitirá identificar los
conocimientos y experiencias de los participantes en emergencias y desastres.

Lugar Fecha: / /

…………………………………………………..
Firma del Participante

…………………………………………………………………..
Firma y Sello de Autoridad
Regional / Provincial / Distrital / Institucional
 DIRECCIÓN DE DESARROLLO Y FORTALECIMIENTO DE CAPACIDADES HUMANAS

DIRECCIÓN DESCONCENTRADA DE ANCASH

CURSO TALLER “PREPARACIÓN PARA INCENDIOS FORESTALES”

11, 12 y 13 de Julio de 2018

CONSTANCIA

Por medio del presente se deja constancia que el Sr. / Sra.

................................................................................................................................................
se desempeña como .............................................................................................................
................................................................................................................................................
en ( ) Gobierno Regional / ( ) Local / ( ) Institución de
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Fecha: .............../..................../……………

_______________________________________
Firma y Sello de la Autoridad
Regional / Local / Institucional
 DECLARACIÓN JURADA

Señores:
INSTITUTO NACIONAL DE DEFENSA CIVIL.
Presente.-

Atención : Dirección Desconcentrada INDECI ANCASH

Referencia : Ficha de Inscripción Curso / Taller “PREPARACIÓN PARA INCENDIOS
FORESTALES”

En relación con la referencia que se indica, el que suscribe

________________________________________________________________________________
identificado con DNI N°_________________, participante del Curso / Taller “PREPARACIÓN PARA
INCENDIOS FORESTALES”, realizado en la ciudad de Huaraz los días 11, 12 y 13 de Julio, declaro
bajo juramento tener:

 Capacitación relacionada con la especialidad.

FECHA: ____ /_____ / 2018.

Nombre y Firma del Interesado

........................................................................................
DNI Nº.................................