MANUAL DE SEMIOLOGÍA

La educación médica es imprescindible en la formación del cirujano dentista, ya que el objeto

de estudio de esta profesión es el ser humano, no la caries, el diente o la boca, es la persona
como un todo.
La salud corresponde al bien particular que se pretende
reestablecer con el acto médico, por consiguiente, el acto
médico corresponde a la curación de la enfermedad que
persigue la salud, y los odontólogos son responsables de buscar
ésta a través de herramientas que la sociedad le entrega para
el servicio a la comunidad que es la salud oral.

El cirujano dentista es un profesional de la salud que está

encargado de prestaciones odontoestomatológicas, según el código sanitario chileno.
Código que fue promulgado por médicos destacándose Ramón Corbalán en 1918.

Según el Artículo 115 modificado en 1938. Los cirujano-dentistas sólo podrán prestar atenciones
odonto-estomatológicas. Podrán, asimismo, adquirir o prescribir los medicamentos necesarios
para dichos fines, de acuerdo al reglamento que dicte el Director General de Salud. Entonces
el código sanitario y la legislación chilena determinan el ámbito y los límites del campo de
ejercicio del cirujano dentista en las prestaciones odontoestomatológicas.

Odontología significa estudio de los dientes y del tratamiento de sus dolencias. Mientras que la
estomatología es el estudio de las enfermedades de la boca. Por lo tanto, la odonto-
estomatología, de acuerdo a la normativa del código sanitario chileno, es la disciplina de
carácter científica que limita el actuar del cirujano dentista.

Los límites de la profesión odontológica se definen como la ciencia y el arte de precaver y

curar las enfermedades de la boca y sus anexos. Los anexos anatómicos de la cavidad oral
son las glándulas salivales, los músculos masticadores y la articulación temporomandibular.

Se ha propuesto en Chile una definición de sistema estomatognático, que es una conclusión

de términos que asocia la palabra estomato, que significa boca, y gnatos que significa maxilar.
Se usa para referirse a un sistema o aparato que comprende el conjunto de funciones orales.
Se utiliza la definición más bien para su uso práctico basado en la funcionalidad del sistema,
que incluyen la masticación, fonación, deglución, salivación, entre otros.

El profesional cirujano dentista tiene un estatus médico, ya que tiene autonomía y es libre en
ejercer en el ámbito legal de higiene, como ejemplo está el caso de que no viene un paciente
con una orden médica para hacerse tratamiento. Es autónomo en ámbito legal significa
derechos y deberes. Dentro de los deberes.

Una formación médica completa debe ser requisito para ejercer como cirujano dentista, tanto
del odontólogo general como especialista. Si bien los límites de la profesión del cirujano
dentista están delimitados al sistema odonto-estomatognático, no hay límites en el
conocimiento que el profesional pueda adquirir, en especial competencias semiológicas
necesarias para realizar un buen análisis segmentario y físico general, detección de
enfermedades especificas del ejercicio, detección precoz de enfermedades que requieren
tratamiento oportuno o manejo de situaciones de emergencia no derivables.

Por esto es que se insiste en la ficha clínica, instrumento que permite recopilar información a
través de un interrogatorio y examen físico, este último contempla elementos de semiotecnia
como la inspección y palpación para dar cuenta de la realidad, es decir, se usa semiotecnia
para dar cuenta de la realidad tomando los antecedentes del paciente, los elementos de
juicio para razonar entorno a ese conjunto de elementos, lo cual es denominado propedéutica
(arte de interpretar los síntomas y signos de un paciente para llegar a un diagnostico).

FICHA CLÍNICA
Es fundamental para conocer qué le pasa. En niños o personas con trastornos mentales o de conciencia,
siempre va a ser necesario recurrir a alguien que nos pueda aportar información (sus familiares directos,
testigos, etc.). La información que se obtiene es lo que viene a constituir la Historia Clínica.
El orden cómo se va recogiendo la información podrá variar de una persona a otra, de cómo surgen las
oportunidades de hacer una u otra pregunta, pero al final, lo importante, es captar lo que a la persona
le está ocurriendo, en qué circunstancias y todo lo que pueda ser pertinente.
Al momento de presentar o escribir la información se ordena de acuerdo a un esquema previamente
establecido que viene a ser el siguiente.
Secciones que forman parte de la historia clínica.

1) Identificación del paciente.

2) Problema principal o motivo de consulta.
3) Enfermedad actual o anamnesis próxima.
4) Antecedentes o anamnesis remota.
5) Revisión por sistemas.

Al registrar la información, se debe anotar la fecha y, eventualmente, la hora (tenga presente que de
un día a otro la situación del paciente puede haber cambiado)

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE.

En esta parte se precisa quién es la persona. Siempre debe ir el nombre y la edad. También puede ser
importante incluir información, como: seguro de salud o previsión, teléfono, RUT, actividad o profesión,
etc.

PROBLEMA PRINCIPAL O MOTIVO DE CONSULTA.

En esta parte se menciona el motivo por el cual la persona consulta. Es una mención breve que permite
decir en forma resumida cuál es la naturaleza del problema. Por ejemplo: “El paciente consulta por fiebre
de 5 días”, o “…por presentar deposiciones de color negro (o melena)”, etc.

ENFERMEDAD ACTUAL O ANAMNESIS PRÓXIMA.

Esta es la parte más importante de la historia clínica. En esta sección se precisa qué le ha pasado al
paciente. Se mencionan en forma ordenada los distintos síntomas que la persona ha presentado.

En la medida que el alumno sabe más, investiga los síntomas según cómo se relacionan entre ellos, tal
como se da en muchos síndromes o enfermedades. Por ejemplo, si la persona está con tos, se investiga
si además se presenta fiebre, expectoración, disnea, puntada de costado, etc.

Obtenida la información, se deja constancia de las distintas manifestaciones en la ficha clínica. En

ocasiones, es conveniente mencionar también aquellas manifestaciones que, pudiendo haber estado
presente, no están.

El relato es como un cuento en el que se van narrando lo que a la persona le ha ocurrido. La información
se ordena en forma cronológica. Es importante que el relato esté bien hilvanado y sea fácil de entender.

Si son varios los problemas, se precisan en párrafos diferentes.

Ejemplo de una persona que llega con hemorragia digestiva: “El paciente presentó anoche una
deposición negra, de consistencia pastosa y de muy mal olor. Hacia la madrugada tuvo otra deposición
de similares características. Al ponerse de pie notaba que se mareaba. No ha presentado dolor
abdominal. No ha ingerido aspirina ni antiinflamatorios. Es primera vez que tiene este problema”.

Ejemplo de una persona con una pielonefritis aguda: “La paciente es diabética y comenzó tres días
atrás a presentar dolor al orinar. Además, orina muy seguido y en pequeñas cantidades. La orina es de
mal olor y algo turbia. Desde dos días atrás siente dolor en la fosa lumbar derecha y ha presentado fiebre
sobre 38ºC.”

Sobre la base a estos ejemplos se pueden hacer las siguientes observaciones:

 Es adecuado adaptar el lenguaje a términos más técnicos. Por ejemplo, decir que el paciente
tuvo unadeposición melénica, en vez de “deposición negra, de consistencia pastosa y de muy
mal olor”; disuria dolorosa, en vez de “dolor al orinar”; poliaquiuria, en vez de “orinar muy
seguido”).
 Las manifestaciones se deben relatar en la secuencia y en los días en que se presentan. Por
ejemplo, se usan términos como: “Anoche…”, “Hace tres días…”, “Dos días después que
comenzó el dolor, se agregó...”, etc.
 Es conveniente, antes de comenzar a relatar las manifestaciones de la enfermedad, señalar “a
la pasada”, algunos antecedentes. Por ejemplo, que se trata de un paciente diabético e
hipertenso, o que es una enferma con cirrosis hepática. Posteriormente, en la sección de
“Antecedentes Mórbidos”, se entregan mas detalles (desde hace cuánto tiempo presenta esas
enfermedades, con qué medicamentos se está tratando, etc.). El hacer esta mención de
antecedentes muy importantes y conocidos “a la pasada”, antes de relatar la enfermedad
actual, no debe llevar a la confusión de incorporar antes de la Anamnesis Próxima, toda la
Anamnesis Remota.
 Los datos que se ponen en la anamnesis deben ser objetivos y no prestarse a interpretaciones
erradas. No se deben mencionar diagnósticos que no estén bien fundamentados, ya que esto
puede facilitar que un error se perpetúe.

ANTECEDENTES (O ANAMNESIS REMOTA)

En esta parte se mencionan distintos antecedentes ordenados según su naturaleza. Se tienden a ordenar
de la siguiente forma:
  Antecedentes mórbidos (médicos, quirúrgicos, traumatismos).
 Antecedentes ginecoobstétricos.
 Hábitos.
 Antecedentes sobre uso de medicamentos.
 Alergias.
 Antecedentes sociales y personales.
 Antecedentes familiares.
 Inmunizaciones.

ANTECEDENTES MÓRBIDOS (MÉDICOS, QUIRÚRGICOS, TRAUMATISMOS).

Incluye enfermedades, operaciones y traumatismos que el paciente ha tenido a lo largo de su vida. Se

indican aquellas patologías más importantes.

Si en la anamnesis se mencionó alguna enfermedad que tenía el paciente, en esta sección se entregan
más detalles: desde cuánto tiene la enfermedad, cómo ha evolucionado, con qué se trata.

También se menciona en esta parte el antecedente de transfusiones de productos sanguíneos.

ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS.

Información sobre los embarazos:

 Cuántos embarazos ocurrieron.

 Si fueron de término o prematuros.
 Si los partos fueron vaginales o por cesárea.
 Problemas asociados al embarazo (hipertensión arterial, hiperglicemia, muerte fetal, etc.).
 Antecedentes de abortos (espontáneos o provocados).
 Número de hijos vivos.

A veces se usan fórmulas obstétricas (FO), para expresar en forma abreviada esta información:

 Por ejemplo: FO = G3P2A1 corresponde a una mujer que ha tenido 3 embarazos (de
gestaciones), 2 partos y 1 aborto.
 Otra forma de hacerlo es precisando los partos de término, partos prematuros, abortos
espontáneos, abortos provocados y número de hijos vivos. Por ejemplo, la FO = 2,0,1,0,2
corresponde a una mujer que ha tenido dos partos de término, ninguno prematuro, un aborto
espontáneo, ningún aborto provocado y tiene dos hijos vivos. La información sobre abortos se
deben mencionar con prudencia (no siempre es necesario investigarlos o mencionarlos).

Los embarazos duran 40 semanas (9 meses), con variaciones entre 37 y 42 semanas. Se define:

 Parto de término: ocurre pasadas las 37 semanas de embarazo.

 Parto de pretérmino o prematuro: ocurre entre las 22 y 36 semanas. El recién nacido pesa menos
de 2.500 gramos.
 Aborto: expulsión del feto antes de las 22 semanas (habitualmente presenta un peso menor de
500 gramos). Con los adelantos de la obstetricia, estos límites han ido cambiando.

Otras informaciones que pueden ser de interés:

 Métodos anticonceptivos: abstinencia en períodos fértiles, anticonceptivos orales, DIU (dispositivo

intrauterino), condón o preservativo, etc.
  Presencia de otros flujos vaginales. Si es una secreción blanquecina, se denomina leucorrea.
Puede ser por infección bacteriana, hongos o tricomonas.
 Fecha del último frotis cervical (Papanicolaou o PAP) o de la última mamografía.
 Enfermedades o procedimientos ginecológicos (endometritis, anexitis, infecciones de transmisión
sexual, histerectomía).
Hábitos.
Entre los hábitos que se investigan destacan:
 El hábito de fumar (tabaquismo). Se debe precisar cuántos cigarrillos o cajetillas fuma la persona
cada día y cuántos años lleva fumando. Si ya dejó de fumar, se precisa desde cuándo y la
cantidad que fumaba. Algunas veces se usa el término “paquetes-año” para expresar lo que
una persona fumaba (por ejemplo, 20 paquetes-año significa que fumaba 1 cajetilla al día
durante 20 años, o 2 cajetillas diarias por 10 años)
 Ingesta de bebidas alcohólicas. Una forma de evaluar este tipo de ingesta es mediante una
estimación de la cantidad de alcohol ingerida. Para esto se identifica el licor, la concentración
de alcohol que contiene y las cantidades ingeridas. Por ejemplo, 340 mL de cerveza, 115 mL de
vino y 43 mL de un licor de 40 grados, contienen aproximadamente 10 g de alcohol. Un litro de
vino contiene aproximadamente 80 g de alcohol. Una ingesta de más de 60 g diarios de alcohol
en el hombre y 40 g en las mujeres, puede dañar el hígado.
 Tipo de alimentación. En algunas personas es más importante de precisar; por ejemplo, en
obesos, diabéticos, personas con dislipidemias o que han bajado mucho de peso.
 Uso de drogas no legales: consumo de marihuana, cocaína, etc.

MEDICAMENTOS.

Es importante identificar qué medicamentos está tomando el paciente y en qué cantidad. En algunos
casos, también se deben indicar los fármacos que el paciente recibió en los días o semanas anteriores.
Se debe precisar:

 el nombre genérico y su concentración (el nombre de la droga misma).

 el nombre con el que el fármaco se comercializa (nombre de fantasía).
 la forma de administración (oral, intramuscular, endovenosa).
 la frecuencia (por ejemplo, cada 6 – 8 ó 12 horas).

Ejemplos:

 atenolol 50 mg (Betacar): 1 tableta cada mañana.

 atorvastatina 10 mg (Lipitor): 1 tableta con la comida.
 lisinopril 10 mg (Acerdil): 1 tableta cada mañana.
 amoxicilina 850 mg (Amoval): tomó hasta hace una semana atrás. En este ejemplo, el paciente
ya no está tomando el antibiótico, pero puede ser importante mencionarlo si está cursando con
un cuadro febril o diarreico.
En algunos casos, no se detallan todos los componentes de un preparado. Por ejemplo:
 Aspirina 100 mg: 1 tableta después del almuerzo (Aspirina es un nombre comercial muy conocido;
el nombre genérico es el ácido acetilsalicílico).
 Neurobionta de 5.000 U: 1 ampolla intramuscular por 3 veces (este es un preparado que contiene
variasvitaminas del complejo B; si el médico requiere más información puede consultar algún
libro de medicamentos).
ALERGIAS.

El tema de las alergias es muy importante ya que puede tener graves consecuencias para la persona.
Entre los alergenos, que son las sustancias ante las cuales se desencadenan las respuestas alérgicas, hay
varios que se deben investigar:

1) Medicamentos: alergia a penicilina o alguno de sus derivados, a cefalosporinas, fenitoína,

carbamazepina, medios de contraste usados en radiología, etc. Algunas de las reacciones que se
pueden presentar son exantemas cutáneos, edema, colapso circulatorio (shock),
broncoobstrucción, espasmo laríngeo. Las personas con mucha frecuencia dicen ser alérgicas a
algún medicamento, sin serlo, ya que lo que en alguna ocasión experimentaron se debió a otro
problema (por ejemplo, un dolor al estómago). Ante la duda, conviene no correr riesgos. Si se sabe
que una persona es alérgica a algún medicamento, no se debe usar. Además, es necesario
destacar en un lugar visible esta condición; por ejemplo, con letras grandes en la carátula de la
ficha clínica.
2) Alimentos. Algunas personas presentan alergias a mariscos, pescados, nueces, maní, huevo, leche,
algunos condimentos y aditivos.
3) Sustancias que están en el ambiente. Es el caso de pólenes, pastos, ambientes húmedos cargados
de antígenos de hongos, polvo de ácaros, contaminación del aire con productos químicos, etc. Las
personas con rinitis alérgicas y asma tienden a reaccionar a estos estímulos.
4) Sustancias que entran en contacto con la piel. Puede ser el caso de detergentes, algunos jabones,
productos químicos, metales, látex y otros.
5) Picaduras de insectos: abejas, avispas, etc.

ANTECEDENTES FAMILIARES.

En esta sección se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado familiares cercanos por
la posibilidad que sean heredables. Entre estas enfermedades, destacan: hipertensión arterial, diabetes
mellitus, alteraciones de los lípidos en la sangre (dislipidemias), antecedentes de enfermedades
coronarias, cánceres de distinto tipo (ej.: mama, colon), enfermedades cerebrovasculares, alergias,
asma, trastornos psiquiátricos (ej.: depresión, enfermedad bipolar), enfermedades genéticas, gota,
hemofilia, etc.
En algunos casos es conveniente dibujar un genograma en el que los hombres se identifican con un
cuadrado y las mujeres con un círculo y se grafican dos o tres generaciones, precisando quién desciende
de quién. Se identifica al paciente con una flecha y se usa alguna otra marca para identificar otras
personas afectadas por la enfermedad.

INMUNIZACIONES.

Según el cuadro clínico que presente el paciente puede ser importante señalar las inmunizaciones que
el paciente ha recibido.
Los adultos podrían recibir vacunas contra influenza, hepatitis A y B, neumococos, Haemophylus
influenzae, o recibir dosis de refuerzo de toxoide tetánico.
En niños habitualmente se sigue un programa de vacunación mediante el cual se protege contra
sarampión, coqueluche, tétanos, difteria, tuberculosis, poliomielitis, parotiditis, rubéola, neumococos, y
eventualmente hepatitis A y B.

5) REVISIÓN POR SISTEMAS.

A pesar de toda la información que se ha recogido en la anamnesis y los antecedentes, conviene tener
algún método para evitar que se escape algo importante. Una breve revisión por los sistemas que
todavía no se han explorado da más seguridad que la información está completa.
Esta revisión no debiera ser muy larga ya que se supone que los principales problemas ya fueron
identificados en la anamnesis. Si al hacer este ejercicio aparecen síntomas que resultan ser importantes
y que todavía no habían sido explorados, es posible que el conjunto de estas nuevas manifestaciones
deban ser incorporadas a la anamnesis.
En esta revisión por sistemas no se debe repetir lo que ya se mencionó en la anamnesis, sino que se
mencionan sólo algunos síntomas o manifestaciones que están presente pero que tienen un papel
menos importante. La extensión de esta sección debe ser breve.
Una forma de ordenar esta revisión es por sistemas y en cada uno de ellos se investigan manifestaciones
que podrían darse:

 Síntomas generales: fiebre, cambios en el peso, malestar general, apetito, tránsito intestinal,
sudoración nocturna, insomnio, angustia.
 Sistema respiratorio: disnea, tos, expectoración, hemoptisis, puntada de costado, obstrucción
bronquial.
 Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edema de
extremidades inferiores, dolor precordial.
 Sistema gastrointestinal o digestivo: apetito, náuseas, vómitos, disfagia, pirosis, diarrea,
constipación, melena.
 Sistema genitourinario: disuria dolorosa o de esfuerzo, poliaquiuria, poliuria, nicturia, alteración del
chorro urinario, hematuria, dolor en fosas lumbares. -Sistema endocrino: baja de peso,
intolerancia al frío o al calor, temblor fino, polidefecación, ronquera, somnolencia, sequedad de
la piel.
 Sistema neurológico: cefalea, mareos, problemas de coordinación, paresias, parestesias.

Además de revisar estos sistemas, es conveniente investigar otras manifestaciones: hemorragias, dolores
en otros sitios, compromiso de la visión o de la audición, lesiones en la piel, etcétera.

Al escribir la ficha, no conviene que esta Revisión por Sistemas resulte muy larga. Es posible que en un
comienzo, se exija a los alumnos un relato más detallado para que desarrollen el hábito de hacer una
historia completa, pero en la medida que ganen experiencia, y con el acuerdo de su tutor, podrán
mencionar sólo lo más importante

EXÁMEN FÍSICO

EXÁMEN FÍSICO GENERAL

1. POSICIÓN Y DECÚBI TO.

La posición se refiere a la postura que la persona adopta estando de pie o acostada. Decúbito dice
relación con la posición acostada.

Normalmente cuando la persona está de pie tiene una postura erecta, activa, que puede cambiar a
voluntad. En algunas enfermedades la posición o postura puede tener características especiales.

Los decúbitos normales de una persona que puede moverse sin limitaciones son:
  Decúbito dorsal o supino activo, si está de espalda.
 Decúbito lateral activo, si está sobre un costado.
 Decúbito ventral o prono, si está boca abajo, sobre el vientre

Ejemplos de posiciones o decúbitos que la persona adopta por aspectos propios de la enfermedad:

 Postura antiálgica o antálgica: posición que adopta el enfermo para evitar el dolor.
 Postura de pie del paciente con enfermedad de Parkinson: se nota rígido, inclinado ligeramente
hacia adelante, algo encorvado, con las extremidades superiores adosadas a los flancos y con
un temblor grueso.
 Postura de pie del paciente con una hemiplejía: en el hemicuerpo paralizado su brazo se
encuentra en contacto con el costado y el antebrazo y la mano, están en semiflexión y
pronación (palma hacia abajo); la pierna, a su vez, permanece en extensión.
 Posición de Fowler: la cama del paciente se levanta colocando unos tacos bajo las patas de la
cabecera de la cama, de modo que la cabeza queda más alta que los pies. Se usa en
situaciones de insuficiencia arterial aguda.
 Posición de Trendelenburg: la cama del paciente se levanta colocando unos tacos, de modo
que lospies quedan más altos que la cabeza. Se usa en situaciones de edema o tromboflebitis
de las extremidades inferiores.
 Posición ginecológica: la paciente es colocada en un decúbito dorsal, con sus piernas flectadas
y separadas. Facilita el examen ginecológico.

2. MARCHA O DEAMBULACIÓN
Se refiere a la forma como el paciente camina. Lo normal es hacerlo en forma activa, con
control de los movimientos, en los que se nota coordinación y armonía. La persona se desplaza
de acuerdo a su voluntad, siguiendo las trayectorias que decida. Esto se percibe cuando el
paciente ingresa a la cosulta.
Muestra características que son propias de ciertas enfermedades específicas, en especial
neurológicas, por ejemplo;
 Marcha atáxica: Inestable y el paciente mira el suelo como una forma de compensar.
La coordinación está alterada de modo que en cada paso la extremidad inferior es
levantada con más fuerza que la necesaria y luego el pie cae bruscamente. En
pacientes con compromiso propioceptivo importante.
 Marcha cerebelosa: deambular vacilante, como lo que se puede apreciar en una
persona ebria.
 Marcha espástica: las piernas permanecen juntas y rígidas debido a una hipertonía de
tipo piramidal. Para avanzar, la persona efectúa movimientos alternantes con sus
caderas y logra dar pasos cortos. En pacientes con enfermedad a la medula espinal.
 Marcha parkinsoneana: pasos cortos, una postura del cuerpo flectada hacia delante,
movimientos rígidos y ausencia de braceo. La postura hacia delante les puede llevar a
perder la estabilidad y acelerar la marcha para no caer. La rigidez los lleva a girar en
bloque y muchas veces tienen dificultad para iniciar los primeros pasos.
 Marcha del hemipléjico: la extremidad inferior del lado pléjico se encuentra extendida
y espástica; el pie está algo caído y desviado hacia medial (deformación equino-varo).
 La pierna comprometida avanza efectuando un semicírculo y en su recorrido arrastra el
borde externo y la punta del pie. El brazo pléjico permanece en contacto con el tronco,
el antebrazo flectado y la mano en pronación
 Marcha de pacientes con polineuritis: debido a una imposibilidad
de efectuar una flexión dorsal del pie por debilidad de los
músculos tibiales anteriores y extensores de los dedos, la persona
debe levantar la pierna más de lo normal para evitar arrastrar el
pie. Luego, al bajar la pierna, apoya primero la punta del pié y
luego el resto de la planta. Se encuentra en pacientes con
polineuritis o polineuropatías periféricas. Esta forma de caminar
también se ha llamado marcha equina o steppage, por remedar
el trote elegante de algunos caballos.

3. FACIES
Se refiere al aspecto o expresión de la cara. A medida que transcurre la entrevista médica, es posible
captar si el paciente está sereno, angustiado, depresivo, etc.

La facie de un paciente puede presentar rasgos característicos que orientan a una determinada
enfermedad. Algunos ejemplos son:

 Facie acromegálica: se caracteriza por la prominencia de la mandíbula,

protrusión del hueso frontal, rasgos toscos por crecimiento de huesos y tejidos
blandos, lengua grande (macroglosia). Se encuentra en tumores hipofisiarios
productores de hormona de crecimiento. Cambian zapatos en útimo
tiempo.

 Facie cushingoide: la cara se ve más redonda

(“cara de luna llena”), la piel se aprecia más fina y eritematosa y es
frecuente observar mayor cantidad de vellos y lesiones de acné. Se ve en
cuadros asociados a exceso de corticoides.

 Facie hipertiroidia: se caracteriza por una mirada expresiva, que está

determinada por una ligera retracción del párpado superior; en algunos
pacientes existe un exoftalmo (protrusión de los globos oculares). La piel se
aprecia fina y húmeda. Se asocia a un exceso de hormona tiroídea. Al
solicitar al paciente que siga con la mirada el dedo del examinador desde
arriba hacia abajo, se hace más notoria la esclera del ojo entre el borde
superior del iris y el borde del párpado superior. Este es el signo de Graefe.
  Facie hipotiroidia o mixedematosa: destaca la poca expresividad del
rostro, asociado a rasgos abotagados (viene de “hinchazón”), aspecto pálido
amarillento, piel áspera y pastosa, pelo escaso, edema periorbitario y
macroglosia; con alguna frecuencia se pierden las cejas en los lados externos. Se
asocia a cuadros en los que existe un déficit de hormona tiroidea.

 Facie hipocrática: puede encontrarse en

enfermedades graves como una peritonitis aguda o un estado
de shock (colapso circulatorio). Se caracteriza por un perfil enjuto
(delgado), con ojos hundidos, ojeras, palidez y sudor frío.

 Facie mongólica (del síndrome de Down): se aprecia

una inclinación mongoloide de los ojos, con pliegues epicánticos (pliegue de
la piel que cubre el ángulo interno y carúncula de los ojos), puente nasal
aplanado, implantación baja de las orejas y macroglosia.

 Facie parkinsoniana: se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson. Se caracteriza porque la

cara presenta muy poca expresividad (hipomimia) y los pacientes pestañean poco.
Ocasionalmente se les puede escurrir un poco de saliva por las comisuras labiales.

 Facie febril: se caracteriza por rubicundez, especialmente de las mejillas, y ojos brillantes.

 Facie mitrálica: se observa en algunos enfermos con estenosis mitral. Las mejillas se presentan con
una rubicundez cianótica.

4. EXAMEN MENTAL
Se refiere al grado de alerta, el juicio, la inteligencia, la memoria, el estado de ánimo. Se realiza mediante
la conversación con el paciente y ve la orientación respecto a si mismo, en el tiempo, en el espacio,
respecto a otras personas. Esto tiene mucha importancia en traumas.

Se analiza si esta lúcido o si esta con cierto grado de somnolencia o francamente tiene confusión,
obnubilación, si esta sudoroso o en condiciones de pre sueño, soporoso o francamente en estado de
coma; hay una escala de coma según numeración del 0 al 15 siendo 15 estado de conciencia
totalmente conservado.

El lenguaje debe ser estructurado y atingente, algunas veces no se

condice con la situación clínica, como en pacientes psiquiátricos, existen
ciertas incapacidades de expresar mediante el lenguaje la realidad, las
cuales se conocen como afasias, que pueden ser motoras donde el
paciente conoce las palabras que debe usar pero no las puede expresar
motoramente, esto se conoce como afasia de Broca, a diferencia de la
afasia de Wernicke, afasia sensorial donde el paciente tiene la función
muscular conservada, pero no puede tomar las palabras, es un deterioro
cognitivo que representa otra área del cerebro. Otras afasias se expresan como alexias, es decir, que
no tienen la capacidad de leer o agrafia (incapaces de escribir).
La memoria se refiere a hechos remotos y hechos recientes. La capacidad de aprender cosas nuevas,
memoria inmediata, por ejemplo, decir tres objetos durante una entrevista, seguir con esta y durante el
transcurso o el final de esta preguntárselos (importante en box de urgencia).

Otras funciones cognitivas superiores implican el pensamiento abstracto, conocer semejanzas y

diferencias entre situaciones en sentido de una frase o un proverbio, el cálculo de series por ejemplo,
enumere los meses del año hacia atrás de manera de conocer si el paciente tiene sus funciones
cognitivas superiores conservadas, capacidad de reproducir un dibujo como un trapecio, desde el
punto de vista de la estructura del pensamiento y de las percepciones, es decir, como está el
funcionamiento de la cabeza del paciente (box de urgencia, el paciente necesita un neurólogo si esto
falla).

Desde el punto de vista cognitivo identificar la confusión que tiene que ver con el compromiso
cuantitativo de la conciencia, la confusión en que el paciente puede estar consciente, pero confuso,
paciente delirante por ejemplo (en odontología suelen parecer pacientes psicóticos o delirantes los
cuales son un problema porque tienen todo tipo de quejas frente a lo que uno hace, tienen un trastorno
conversivo en el que convierten sus condiciones psiquiátricas en un dolor atípico por lo que puede llevar
a errores de tratamientos). El delirio representa una sicosis, enfermedad psiquiátrica grave por lo que
debe derivarse inmediatamente.

Por último, tenemos el estado anímico de la personalidad del paciente, la capacidad de establecer un
lenguaje no verbal, los gestos, aspectos, la presentación personal, lo que se presta mucho para el
prejuicio/discriminación.

5. CONSTITUCIÓN Y ESTADO NUTRITIVO

La constitución se refiere a la forma general del cuerpo. Existen varias clasificaciones, pero en lo esencial,
se distinguen tres grandes grupos:

 Constitución mesomorfa o atlética: desarrollo armónico, proporcionado. Es una persona de

estatura media y complexión vigorosa.

 Constitución ectomorfa, asténica o leptosómica: predomina un crecimiento en altura, contextura

delgada y extremidades largas.

 Constitución endomorfa o pícnica: predomina una talla corta y sobrepeso.

El estado nutritivo se aprecia en primer lugar mediante la observación. Se evalúa el desarrollo del
panículo adiposo y las masas musculares. Se buscan signos carenciales en la piel y las mucosas (por
ejemplo, queilitis, glositis, cambios pelagroídeos en los antebrazos, etc.).

En el estado nutritivo es importante consignar el Indice de masa corporal (IMC): Esta medición relaciona
el peso (en kg), con la talla (en metros) elevada al cuadrado. Siendo normal de 20-25 en hombres y en
mujeres se acepta desde 18-25.

6. EXAMEN DE LA PIEL Y SUS ANEXOS

La piel es el órgano que cubre toda la superficie corporal y al examinarla se deben evaluar los siguientes
aspectos:
 Color: dado por los pigmentos melánicos (depende de la raza, herencia y exposición al sol) si
esos faltan de forma generalizada es albinismo y si es en una determinada zona es vitíligo.
También está dado por el grosor de la piel y la perfusión sanguínea.

 Humedad y untuosidad: se refiere a la hidratación y oleosidad de la piel. Se percibe mediante la

palpación

 Turgor y elasticidad: resistencia que se aprecia al efectuar un pliegue en la piel, que se relaciona
con la hidratación. Rapidez con que desaparece un pliegue al soltar la piel.

 Temperatura: Puede estar normal, aumentada o disminuida, y afectar en forma generalizada o

en un sector determinado.

 Lesiones (primarias y secundarias).

- Eritema. Es un enrojecimiento de la piel. Se produce por una vasodilatación o un aumento

de la perfusión.
- Mácula. Es una mancha no solevantada; es un cambio localizado de la coloración.
- Pápula. Es una lesión solevantada, circunscrita, de menos de 1 cm.
- Nódulo. Es una lesión sólida, redondeada, mayor de 1 cm, bien circunscrita.
- Tumor. Es una lesión que se produce por proliferación celular; puede ser benigna o
maligna.
- Vesícula. Es una lesión de contenido líquido, solevantada, circunscrita, de menos de 1
cm, con una cubierta que generalmente está a tensión.
- Ampolla o bula. Es una lesión de contenido líquido, solevantada, circunscrita, de más de
1 cm.
- Pústula. Es una vesícula con material purulento.
- Placa. Es una lesión plana o levemente solevantada, mayor de 1 cm. Puede ser una lesión
en sí misma o el resultado de la confluencia de otras lesiones.
- Erosión. Es una lesión debida a pérdida de la epidermis, sin comprometer la dermis. Al
sanar, no deja cicatriz
- Ulceración. Es una solución de continuidad que compromete la epidermis y parte de la
dermis, de modo que al sanar deja una cicatriz. Si la ulceración es lineal, se llama fisura. Si
la ulceración afecta una mucosa, se llama afta.
- Costra. Es una lesión que se produce por desecación de exudados (sanguinolentos o
serosos).
- Cicatriz. Es la reparación por tejido fibroso de un corte o lesión profunda de la piel. Puede
ser atrófica o hipertrófica. Se llama queloide a una cicatriz hipertrófica.

 Anexos de la piel: pelos y uñas:

- Pelo: La distribución pilosa es diferente en hombres y en mujeres, y va cambiando con la

edad. Algunas alteraciones de la distribución y características del pelo son la Calvicie
(ausencia o caída del pelo a nivel del cuero cabelludo), Alopecía (caída del pelo por
distintos motivos y en distinto grado de extensión), e Hirsutismo (aumento del vello en la
mujer).
- Uñas: tienen normalmente una convexidad en sentido longitudinal y horizontal. Dan signos
clínicos de ciertas enfermedades
  Acropaquia: la hinchazón de las extremidades, este
paciente además de tener los dedos en palillo de
tambor (punta de dedos hinchados con uña convexa)
probablemente tenga hidropesía (insuficiencia
cardiaca congestiva), en donde el corazón no es capaz
de bombear lo suficiente donde se produce estasia lo
que lleva a un edema generalizado de las extremidades
inferiores y superiores, edema maleolar y edema de otras cavidades como la
pleura, cavidad abdominal, etc.
 Coiloniquia: uña convexa propia del déficit de hierro.

7. SISTEMA LINFÁTICO
Está formado por una extensa red que drena la linfa desde los tejidos y la devuelve a la circulación
venosa.

Los ganglios linfáticos están distribuidos en todo el cuerpo, pero se concentran en algunos territorios:
cuello, axilas, mediastino, regiones paraaórticas y retroperitoneales, regiones inguinales. Normalmente
son de menos de 1 cm, libres del plano profundo y piel, indoloros y la mayoría no son palpables. Un
ganglio mayor a 1 cm, que resulta dolorso, es palpable y está fijo al plano profundo, puede ser
patológico y se requiere un estudio. A nosotros nos compete la palpación de cabeza y cuello, no
palpamos otras zonas en general.

8. PULSOS ARTERIALES
Pulsos arteriales, pulso del cuello “carotideo”, pulso axilar, braquial, radial (utilizado normalmente), hay
otros como el poplíteo, pedio, femoral, tibial sirven para ver características del pulso como la amplitud,
la frecuencia, ritmo y para diagnosticar fácilmente arritmias por ejemplo si de tres estadios se pierde uno
esa es una arritmia severa, a ese paciente no le puedo poner anestesia local porque puede hacer un
paro en el sillón.

9. RESPIRACIÓN
Respiración normal en adultos en cuanto a frecuencia es de 12 a 20 eventos respiratorios por minuto,
taquipnea se denomina cuando hay sobre 20 y bradipnea cuando es bajo 12, disnea es la dificultad
respiratoria, un paciente que sube al segundo piso y que presenta una disnea de esfuerzo tremenda,
uno mira su forma de maniobrar y tiene dedos de palillo de tambor, no hay que ponerle anestesia ese
paciente se debe derivar instantáneamente.
Ruidos respiratorios, obstrucción, no hay que auscultar al paciente para darse cuenta de si es asmático,
o de ciertos tipos de respiración como ejemplo el Cheyne-stokes es propio de la insuficiencia cardiaca
en que los ciclos respiratorios van aumentando en amplitud a una frecuencia más o menos regular, va
aumentando la amplitud, y después de un ciclo que llega a una amplitud máxima decrece y se produce
una apnea, para establecer un nuevo ciclo. Se ve en la
insuficiencia cardiaca, pero también en trastornos respiratorios
como la apnea del sueño y al interpretar un polisomnograma
puede aparecer la respiración de cheyne-stokes, debemos
saber esto porque cada vez recibimos más polisomnogramas
para saber si se instala un dispositivo de avance mandibular en
la noche para que pueda respirar mejor, evaluar algunos roles
que son socialmente aceptados como parte de la profesión,
hay otras respiraciones como la de Kussmaul, que corresponde
a una hiperventilación acentuada que se da en pacientes con
acidosis metabólica.

10. TEMPERATURA
El organismo en condiciones normales mantiene la temperatura corporal dentro de un rango estrecho,
independientemente de las variaciones del medio ambiente. Normalmente la temperatura es un poco
mayor en la tarde, cerca de las 20 horas, y más baja en la madrugada. Esta es una variación de tipo
circadiano y deambula entre 36,2ºC y 37ºC.

Los sitios más frecuentemente usados para estos registros son la boca (bajo la lengua), las axilas, los
pliegues inguinales y el recto.

Se considera que una persona presenta:

 un estado subfebril: cuando la temperatura oscila entre 37 y 37,5 ºC.

 hipotermia: cuando la temperatura es menor de 35,0ºC.
 hipertermia: cuando la temperatura es mayor de 41ºC

Síndrome febril: es un conjunto de síntomas y signos (a diferencia de tener solamente tener la

temperatura elevada), destacando: malestar general, dolores en el cuerpo (mialgias), anorexia y
cefalea. Al examen físico se detecta una temperatura elevada, piel más caliente, facie febril (ojos
brillosos, mejillas eritematosas), taquicardia, taquipnea, postración. El paciente puede estar algo
sudoroso y presentar la orina más oscura, más concentrada.

Las curvas de temperatura son útiles para la detección y diagnóstico de ciertas enfermedades, ya que
hay patrones comunes en la forma y tiempo para estas. Por lo mismo, es necesario revisar las curvas de
temperatura antes de dar de alta al paciente. Permite además interpretar, por ejemplo, como baja la
temperatura con la aplicación de antibióticos, y como se relaciona la temperatura con el pulso (cree
que son 5 a 6 pulsaciones por cada grado de temperatura).

En infecciones muy graves hay una disociación pulso/temperatura, hay un alza térmica importante y
hay bradicardia, esta situación habla de una inestabilidad hemodinámica que es una condición mucho
más grave que la fisiológica normal que significa que aumento la temperatura y aumento la frecuencia
cardiaca.

11. PRESIÓN ARTERIAL

Es una función del débito sistólico, es decir, la capacidad del ventrículo de eyectar una cantidad
suficiente de sangre, eficiencia mecánica que tiene el ventrículo para la eyección y eso se mide con la
fracción de eyección, en la insuficiencia cardiaca la fracción de eyección es de un 20% significa que el
80% restante se queda en la circulación que no es capaz de ser eyectado del ventrículo, pacientes
como estos llegan por trasplantes cardiacos debido a que se deben revisar los focos dentales antes, la
presión arterial depende también de factores como la resistencia periférica la que aumenta la presión
al aumentar la resistencia y la volemia a mayor volumen mayor presión.

EXÁMEN FÍSICO SEGMENTARIO

CABEZA

OJOS
ALTERACIONES QUE COMPROMETEN ESTRUCTURAS EXTERNAS Y DEL POLO ANTERIOR DE LOS OJOS:
En las cejas:

 pérdida de la cola de las cejas en algunos pacientes con hipotiroidismo (es necesario asegurarse
que no sea por depilación)

En los párpados:

 blefaritis: es una inflamación aguda o crónica de los párpados. Se puede deber a infecciones,
alergias o enfermedades dermatológicas.
 chalazion: es una inflamación crónica de una glándula meibomiana (glándulas que se ubican
en el interior de los párpados y drenan hacia el borde de ellos). Se encuentra un nódulo en el
párpado.
 ectropion: eversión del borde del párpado (especialmente el inferior). En estas circunstancias es
frecuente que la persona presente lagrimeo
 entropion: es cuando el borde del párpado ha girado hacia el mismo globo ocular y las pestañas
topan e irritan la córnea y la conjuntiva.
 edema de párpados (ej.: por una alergia)
 lagoftalmo: es cuando el ojo no cierra bien (por ejemplo, en una parálisis del nervio facial), y se
alcanza a ver la esclera. Esta situación dificulta la lubricación del ojo por acción de las lágrimas
y se puede producir desde una irritación hasta una úlcera.
 orzuelo: se forma por inflamación del folículo piloso de una pestaña. Se produce un aumento
localizado, bastante doloroso. Es frecuente que se deba a una infección por un estafilococo.
 ptosis palpebral: cuando el párpado superior está más caído. Puede deberse al compromiso del
III par craneal (nervio oculomotor) o a una miastenia gravis.
 xantelasmas: son lesiones solevantadas, de color amarillento, ubicadas en los párpados (se ven
en algunas personas con colesterol elevado)

PUPILAS.
Se debe examinar:
 el tamaño
 la forma
 los reflejos (fotomotor y de acomodación).

Según el tamaño y la forma de las pupilas, se define:

 isocoria: pupilas de igual tamaño (se acepta
una diferencia máxima de 0,5 mm)
 anisocoria: cuando las pupilas son de diferente
tamaño
 miosis: cuando las pupilas están pequeñas
(contraídas)
 midriasis: cuando las pupilas están grandes
(dilatadas)
 discoria: cuando la forma de la pupila está alterada, irregular (por ej.: después de algunas
cirugías oculares)

Reflejos oculares.

 Reflejo fotomotor: se refiere a la contracción que presentan las pupilas cuando se iluminan. Es
conveniente que el haz de luz llegue desde el lado y no apuntando directamente al ojo. Este
reflejo tiene una vía aferente que viaja por el nervio óptico y se desvía hacia el mesencéfalo, y
una vía eferente, que viaja por los nervios oculomotores, hasta los músculos constrictores del iris.
Se distingue un reflejo fotomotor directo, que se percibe en el ojo que recibe el estímulo luminoso,
y un reflejo fotomotor consensual o indirecto, que se produce simultáneamente en el otro ojo.
 Reflejo de acomodación: se refiere a la constricción pupilar que ocurre cuando la persona
enfoca la vista a un punto cercano. Se busca solicitando al paciente que mire un punto distante
y que luego enfoque su vista hacia algún objeto (ej.: que mire el techo y luego un dedo del
médico). Al enfocar, las pupilas se achican, los ojos convergen y el cristalino aumenta su
curvatura. La vía eferente de este reflejo también está mediado por los nervios oculomotores (III
par craneal).

Alteraciones de las pupilas:

 pupilas mióticas: por exceso de luz, colirios (ej: pilocarpina), intoxicaciones (ej.: morfina), algunos
trastornos neurológicos (ej.: lesiones neurológicas centrales).
 pupilas midriáticas: luz escasa, con las emociones (descarga simpática), colirios (ej: atropina),
medicamentos con efecto atropínico.
 anisocorias: lesiones neurológicas que comprometen la inervación autonómica de la pupila:
síndrome de Horner, por compromiso del sistema simpático cervical (miosis del lado
comprometido); lesiones que comprometen un nervio oculomotor (midriasis del lado
comprometido).
 síndrome de Horner (o de Claude-Bernard-Horner): se caracteriza porque en el lado de la cara
comprometido:
- miosis de la pupila
- ptosis del párpado superior
- enoftalmo (globo ocular más hundido)
- anhidrosis (falta de sudoración) de la mitad de la frente Se produce por una lesión del simpático
 cervical (ej.: un cáncer bronquial que invade el plexo braquial y la inervación simpática del
cuello).
- pupila de Argyll-Robertson: se caracteriza porque es posible encontrar el reflejo de
acomodación, pero se ha perdido el reflejo a la luz (ej: en algunas neurosífilis).

AGUDEZA VISUAL
Se evalúa:

 visión cercana (ej: lectura)

 visión lejana (mirar a la distancia).

Evaluación de la visión de cerca

Se solicita a la persona que lea textos con letras de distinto tamaño, a una distancia de unos 35 cm
(existen tablas estandarizadas). Se evalúa cada ojo por separado. Si el paciente usa lentes ópticos, la
prueba se puede hacer con y sin ellos, para ver el grado de corrección que se logra.

Evaluación de la visión de lejos

Existen tablas con letras de distinto tamaño (ej.: tabla de Snellen). Lo tradicional es que el paciente se
ubique a unos 6 metros de distancia de la tabla y se examina cuáles son las letras más chicas que es
capaz de leer. Cada ojo se examina por separado. Si el paciente usa lentes ópticos, la prueba se efectúa
con y sin ellos. Los resultados están estandarizados. Es frecuente referir un resultado normal como 20/20,
lo que significa que a 20 pies de distancia (aproximadamente 6 metros), la persona lee lo mismo que
haría una persona de visión normal. Si el resultado es 20/40, significa que la visión está disminuida, ya que
la persona sería capaz de leer a 20 pies lo que una persona con visión normal leería a 40 pies.

Alteraciones de la visión

 astigmatismo: es una condición en la cual la córnea del ojo está curvada asimétricamente,
ocasionando una visión desenfocada. Los ejes de los medios refringentes no son equivalentes y
se forma una imagen borrosa en la retina. Se corrige con lentes que compensan las diferencias
de curvatura.
 hipermetropía: el globo ocular es muy corto y la imagen se forma por detrás de la retina. El
paciente tiende a compensar alejando el texto. Se compensa con lentes convergentes
(positivos).
 miopía: el globo ocular es demasiado largo y la imagen se forma por delante de la retina. El
paciente tiende a acercar los textos y tiene dificultad para distinguir objetos distantes. Se
compensa con lentes divergentes (negativos).
 presbicia: se debe a la incapacidad del cristalino para enfocar la imagen en la retina por menor
capacidad de convergencia. Se parece a la hipermetropía en que el paciente tiende a alejar
los textos para ver mejor y se corrige con lentes convergentes.
 amaurosis: es la ceguera de un ojo sin lesión aparente (ej.: por daño de la retina, del nervio óptico
o en la corteza visual del cerebro).

CAMPO VISUAL.
El campo visual normal tiene en condiciones normales la siguiente amplitud, a partir de la línea media
de los ojos:

 hacia arriba: 50°

 hacia abajo: 70°
  en sentido nasal: 60°
 en sentido temporal: 90°

Los campos visuales de cada ojo se sobreponen y permiten una visión binocular. Hacia las regiones más
laterales, la visión es monocular.

La zona de la mácula en la retina es la que permite la visión más nítida. Se ubica un poco lateral a la
entrada del nervio óptico. Si la mácula se enferma, la visión se compromete.

Conocer la extensión del campo visual es importante ya que puede reflejar trastornos neurológicos que
determinan compromisos como las hemianopsias.

Alteraciones del campo visual.

Las alteraciones del campo visual se definen según el lado comprometido (y no por el lado de la retina
comprometida): acordarse que las imágenes se invierten, de modo que, si el lado nasal de la retina de
un ojo está comprometido, el déficit de visión es en el hemicampo lateral.

Entre las alteraciones, destacan:

 hemianopsia homónima de un lado: en cada ojo se compromete la visión

del hemicampo del mismo lado (ej.: hemianopsia homónima izquierda o
derecha). Este hallazgo apunta a una lesión en el hemisferio opuesto al
hemicampo comprometido (ej.: lesión en la radiación óptica o en la corteza
occipital, contralateral al hemicampo comprometido).
 hemianopsia bitemporal: existe un compromiso de ambos hemicampos
temporales. Esto sugiere una lesión en la decusación de fibras a nivel del
quiasma óptico (ej.: un tumor de la hipófisis que ha crecido hacia arriba).
 cuadrantopsia homónima: en cada ojo se compromete la visión en el mismo
lado en ambos ojos, pero parcialmente (abarcando una porción del
hemicampo o un “cuadrante”). La explicación es parecida al caso de la
hemianopsia homónima, pero con una lesión de menor extensión.
 si la lesión afecta al nervio óptico, se producirá una amaurosis de ese ojo.

Movimientos de los ojos, estrabismos y nistagmo.

Movimientos.

Al examinar al paciente se le pide que mire en distintas direcciones o que siga con su mirada el dedo
índice del examinador mientras éste lo desplaza en forma vertical, lateral u oblicua.

Los ojos se mueven en distintas direcciones gracias a seis músculos extraoculares, que son:

 recto interno

 recto externo
 recto superior
 recto inferior
 oblicuo superior (por las inserciones que tiene, produce una tracción de hace girar el globo
ocular hacia abajo en dirección nasal). Este músculo facilita mirar al bajar una escalera o leer
enfocando hacia abajo.
  oblicuo inferior (por las inserciones que tiene, produce una tracción de hace girar el globo ocular
hacia arriba en dirección nasal)

Estos músculos son invervados por los siguientes nervios craneanos:

 III par (nervio oculomotor o motor ocular común): inerva los músculos:
- recto interno
- recto superior
- recto inferior
- oblicuo inferior

 IV par (nervio troclear o patético): inerva el músculo oblicuo superior.

 VI par (nervio abducente o motor ocular externo): inerva el músculo recto externo

Resumen sobre los movimientos de los ojos:

 El ojo se desvía hacia nasal: músculo recto interno; nervio oculomotor (3er. par)
 El ojo se desvía hacia lateral: músculo recto externo; nervio abducente o motor ocular externo
(6º par)
 El ojo se desvía hacia arriba: músculo recto superior; nervio oculomotor (3er. par)
 El ojo se desvía hacia abajo: músculo recto inferior; nervio oculomotor (3er. par)
 El ojo se desvía hacia abajo y nasal: músculo oblicuo superior; nervio troclear (4º par).
 El ojo se desvía hacia arriba y nasal: músculo oblicuo inferior; nervio oculomotor (3er. par)

¿Qué músculos actúan principalmente cuando un alumno copia al compañero sentado a su derecha?
Respuesta: en el ojo derecho participa el músculo recto inferior y en el ojo izquierdo, el músculo oblicuo
superior.

¿Qué músculos actúan principalmente al mirar a la izquierda? Respuesta: en el ojo izquierdo participa el
músculo recto externo y en el ojo derecho, el músculo recto interno.

Estrabismos.

Consiste en una falta de congruencia de los ejes de los globos oculares de modo que la imagen que se
produce en la retina de un ojo no es en el lugar equivalente del otro ojo. Esto puede dar lugar a una
visión doble que se conoce como diplopia.

NARIZ

Se debe observar:

 si existen deformaciones, zonas con eritema, equímosis, etc.

 cómo está la permeabilidad de cada fosa nasal
 cómo es el aspecto de la mucosa
 si existen secreciones, costras, pólipos, cuerpos extraños, etc.

Para examinar el interior de la nariz conviene ayudarse de una linterna. Se puede obtener una mejor
visión si se dispone de un espéculo nasal. Se logra ver el aspecto de la mucosa, las características de las
secreciones, si existen pólipos, la alineación del tabique, el aspecto de la parte anterior de los cornetes
medio e inferior. Personas de inhalan cocaína pueden llegar a desarrollar úlceras que perforan el
tabique.
OIDOS

Examen del oído.

Oído externo

Se examinan los pabellones auriculares. La implantación normal de las orejas se verifica trazando una
línea imaginaria desde el canto externo del ojo a la prominencia del occipucio: el borde superior del
pabellón auricular debe pasar más arriba de esta línea (en algunos trastornos cromosómicos, la
implantación de los pabellones auriculares es más baja).

El color y la temperatura de las orejas dependen de distintos factores:

 están frías y pálidas, en ambientes fríos

 rojas o hiperémicas, en caso de existir una inflamación
 cianóticas, cuando existe una mala oxigenación (hipoxemia, mala perfusión)

Otras alteraciones, son:

 presencia de tofos: son unos nódulos en la región del hélix (borde externo), formados por cristales
de ácido úrico en pacientes con gota
 condritis: es la inflamación del cartílago del pabellón auricular. La oreja se ve roja e inflamada
 por el uso de aros, algunas personas desarrollan una reacción inflamatoria en el sitio de la
perforación (posible alergia a metales); también se pueden presentar infecciones.
 inflamaciones o infecciones por múltiples causas: reacción al litre, picaduras de insectos, etc.

Si se desencadena dolor al mover la oreja, podría existir una otitis externa; en cambio, si el dolor se
desencadena al presionar sobre el proceso mastoides, podría tratarse de una otitis media.

Evaluación de la audición.

Si el paciente requiere que le hablen más fuerte durante la conversación, habría que pensar que la
audición está comprometida. Para detectar compromisos más leves se le hace escuchar el roce de los
dedos o el tic-tac de un reloj. Si se requiere una información más completa, habría que recurrir a una
audiometría.

La audición podría estar afectada por:

 compromiso de la transmisión aérea: trastorno de conducción, en el que el problema está en el

conducto auditivo externo (ej.: tapón de cerumen) o en el oído medio (ej.: daño en la cadena
de huesecillos).
 daño del órgano de Corti o del nervio auditivo: trastorno sensorial.

Usando un diapasón se podría tratar de diferenciar si el defecto es de la conducción o es sensorial. Se

recomiendan usar un diapasón que vibren entre 500 y 1000 ciclos por segundo (Hertz o Hz). El oído normal
puede reconocer vibraciones entre 300 y 3000 Hz.

CUELO

Entre las estructuras del cuello destacan la columna vertebral, músculos (ej.: trapecio,
esternocleidomastoídeo), hueso hioides, cartílagos (ej.: tiroides, cricoides), tráquea, ganglios linfáticos,
glándula tiroides, arterias (ej.: carótidas), venas (ej.: yugulares).
Examen del cuello.

Se debe examinar:
 forma y movimientos.
 ganglios linfáticos.
 glándula tiroides.
 pulsos carotídeos.
 pulso venoso yugular.

Los cuellos largos y delgados son más fáciles de examinar, a diferencia de los cuellos cortos y gruesos.
Normalmente, las personas deben ser capaces de mover el cuello en las cuatro direcciones (arriba,
abajo, lados) y efectuar movimientos de rotación. En presencia de una discopatía cervical o de lesiones
musculares, es frecuente que se produzca dolor y se limite el rango de movimientos.

Ganglios linfáticos. Respecto a los ganglios, se debe describir su forma, tamaño, número, consistencia,
ubicación, si son sensibles, si comprometen la piel, si se desplazan sobre los planos profundos, etc. La
descripción misma de ellos puede quedar en la sección del examen físico general (cuando el
compromiso es generalizado), o en el examen del cuello (si sólo en este lugar se encuentran los ganglios
alterados). No ese necesario repetir lo mismo en las dos partes.

BOCA

LABIOS
Se examina su aspecto y simetría. Entre las posibles alteraciones, destacan:

 aumento de volumen por edema (ej.: reacciones alérgicas)

 cambios de coloración (ej.: palidez en anemia; cianosis en ambientes fríos, por poliglobulia o
hipoxemia)
 lesiones costrosas (ej.: herpes simple)
 si están inflamados, secos y agrietados (queilitis)
 si existen "boqueras" (queilitis angular o estomatitis angular)
 fisuras (ej.: labio leporino)
 lesiones pigmentadas (ej.: síndrome de Peutz-Jeghers que se asocia a poliposis intestinal)

MUCOSA BUCAL
Se examina la humedad, el color y si existen lesiones:

 xerostomía: sequedad bucal por poca producción de saliva

 candidiasis bucal o muguet: infección por el hongo Candidaalbicans(se presentan múltiples
lesiones blanquecinas)
 aftas: son úlceras superficiales, habitualmente ovaladas, muy dolorosas, que están rodeadas por
eritema y evolucionan frecuentemente en forma recurrente (aftas orales recurrentes)
 inflamación de la desembocadura del conducto de Stenon en parotiditis infecciosa (paperas).
En estos casos, además, la glándula duele y está aumentada de tamaño
 melanoplaquias: son unas manchas hiperpigmentadas que se encuentran en insuficiencia
suprarrenal (enfermedad de Addison)
 leucoplaquias: son lesiones blanquecinas, planas, ligeramente elevadas, de aspecto áspero, que
pueden ser precancerosas.
ENCÍAS
Se observa el aspecto, la coloración, si existe acumulación de sarro en el cuello de los dientes.
La gingivitis es una inflamación de las encías. Algunos medicamentos, como la fenitoína, producen una
hipertrofia de ellas. En cuadros hemorragíparos se ven hemorragias o petequias. Una línea azulnegruzca
en el borde de la encía puede deberse a una intoxicación crónica por plomo o bismuto. En las gingivitis
crónicas operiodontitis se encuentra inflamación y retracción de las encías, quedando a la vista parte
de la raíz de los dientes.

LENGUA
Se debe observar el aspecto, el color, si existen lesiones, los movimientos y cómo protruye fuera de la
boca. Normalmente la lengua presenta una capa blanquecina en su superficie (saburra), la que en
cuadros febriles o por falta de aseo, es más abundante.

Existen dos variaciones del aspecto de la lengua que se consideran normales:

 lengua geográfica: se presentan zonas depapiladas (libres de papilas) en la superficie, pero en

forma irregular, de modo que al mirarla impresiona como un “mapa” (alternan zonas lisas con
otras papiladas)
 lengua fisurada: se presentan fisuras profundas que son parte de la lengua y que no molestan ni
duelen.

Otras alteraciones son:

 glositis: es la inflamación de la lengua. Se aprecia roja y depapilada. Puede deberse a

deficiencia de vitaminas (especialmente del complejo B)
 en relación a uso de antibióticos, en forma muy ocasional, se puede presentar una coloración
negruzca en el dorso de la lengua
 se pueden encontrar úlceras, aftas, leucoplaquias
 como parte del examen neurológico se examina la protrusión de la lengua y sus movimientos. En
lasparálisis del nervio hipogloso (XII par craneal), la lengua protruye hacia el lado del nervio
paralizado. Esto se debe a la forma como se insertan los músculos de la lengua (al contraerse el
lado sano, se desvía la lengua hacia el lado del nervio comprometido).
 En enfermedades asociadas a denervación (por destrucción de unidades motoras) se pueden
ver contracciones de fibras musculares (fasciculaciones) que dan un aspecto como una “bolsa
de gusanos”.

PALADAR
Entre las alteraciones del paladar duro, destacan:

 hendidura en el paladar duro como parte del labio fisurado.

 torus palatino: es una prominencia ósea en la línea media, que no tiene mayor significado
patológico.
 otras lesiones: petequias, úlceras, signos de candidiasis, tumores (ej.: tumor de Kaposi en
pacientes con SIDA).

En el paladar blando se debe examinar si se puede contraer, o sea, que se eleve cuando la persona
emite un sonido (ej.: cuando se le solicita decir “AAAHH...”). Cuando existe un compromiso de los nervios
glosofaríngeo y vago de un lado, sólo se eleva la mitad del paladar que está sana. Al elevarse una mitad
y la otra no, se desvía la úvula hacia el lado sano.
FARINGE
Se le pide al paciente que abra la boca y se ilumina la cavidad oral con una linterna. Con frecuencia
es necesario usar un bajalenguas (conviene apoyarlo entre el tercio medio y posterior de la lengua, y se
le pide al paciente que relaje la lengua y no la saque fuera de la boca). Algunas personas son muy
sensibles a estas maniobras y reaccionan con arcadas.

Al mirar la faringe, se aprovecha de examinar las amígdalas. Entre las alteraciones que se encuentran,
destacan:

 amigdalitis pultácea o purulenta: se debe a infección y se aprecia aumento de volumen y

exudados blanquecinos. El paciente presenta dolor al tragar (odinofagia), fiebre, mal aliento,
adenopatías submandibulares y cefalea. La causa más frecuente es una infección por
estreptococos, pero otros agentes también la pueden producir (ej.: mononucleosis, difteria).

 tonsilolito: es una formación blanquecina, a veces con concreciones calcáreas (cálculo o

concreción en la amígdala). Se debe a la acumulación de desechos celulares y restos de
comida en criptas de las amígdalas. Habitualmente no producen molestias y al desprenderse
dan salida a un material de mal olor.

GLÁNDULAS SALIVALES
Se distinguen las parótidas, las submandibulares y las sublinguales. Entre las alteraciones, destacan:

 litiasis salivales: se presentan en las glándulas parótidas y submandibulares. Pueden obstruir el

conducto principal y generar dolor y aumento de volumen.

 infecciones: se produce aumento de volumen de la glándula que se asocia a dolor. Puede ser
parte de una infección sistémica (ej.: parotiditis infecciosa, que corresponde a la conocida
“paperas”), o infecciones bacterianas por invasión local (ej.: en pacientes deshidratados, con
mal aseo bucal y, eventualmente, inmunodeprimidos).

 hipertrofia parotídea: es un aumento de volumen de las glándulas parótidas que se observa en

pacientes con cirrosis hepática. Se observa un abultamiento detrás de las ramas de la mandíbula
y se puede levantar un poco el lóbulo de las orejas.

OCLUSIÓN
Conveniente fijarse si están todas las piezas dentales, si existen caries o prótesis (de la arcada superior o
la inferior). Un paciente está desdentado o edentado si ha perdido sus dientes.

La mordida se refiere a la oclusión de los dientes. La forma cómo la persona mastica tiene directa
relación con las fuerzas que se ejercen y esto repercute en las articulaciones témporo-mandibulares.
Normalmente, los molares superiores deben apoyarse directamente sobre los inferiores, y los incisivos
superiores deben quedar delante de los inferiores. El movimiento de abrir y cerrar la boca debe ser libre,
sin dificultades. Las alteraciones de la mordida pueden llevar a un trastorno doloroso a nivel de las
articulaciones témporo-mandibulares.

Examen funcional masticatorio

 Evaluación del dolor: Se evalúa tanto su etiología (inflamatoria o idiopática) como el ILIDICEF
(Inicio, Localización, Intensidad, Duración, Irradiación, Carácter, Evolución, Frecuencia).
Específicamente hablando al carácter puede ser POLTFU: punzante, opresivo, lancinante,
terebrante, fulgurante, urente, entre otros.
  Inspección de los movimientos mandibulares: Se evalúa
1. Dinámica mandibular: Movimientos de apertura y cierre, protrusión y lateralidad.
2. Rangos:
a. Apertura mandibular máxima no asistida: Depende del género (más mujeres) y
edad. Promedio adulto 45-55 mm.
b. Apertura mandibular máxima asistida: Se logra con los dedos aumentando 2-3
mm más que la no asistida.
c. Lateralidad: Relación entre apertura y lateralidad de 4-5:1.
3. Restricciones:
a. Hipometrías o trismus: Disminución del rango de movimiento. Causas como
trauma, inflamación, abscesos, tumores, etc.
b. Desviaciones (se aleja y vuelve a la línea media) y deflexiones (se aleja y no
vuelve a la línea media).
 Estructuras musculo esqueléticas:
1. ATM:
a. Click: asociados a una alteración de posición del menisco, donde se
encuentra en una posición más anterior. El paciente al abrir la boca primero
rota y luego lo pellizca, produciendo el click de recapturación o reducción.
Luego al cerrar, lo pellizca de nuevo y se produce otro click de disloación.
b. Salto: cuando el cóndilo sobrepasa a eminencia del temporal y corresponde
a una luxación o subluxacipon, se produce siempre al final de la apertura
c. Crépito: carraspeo causado por el roce conjunto de superficies articulares o
superficies sinoviales secas, debido a procesos degenerativos de la ATM
(osteoartritis, artrosis), asociados a sobrecarga y hay un desgaste de la
estructura ósea.
2. Músculos masticadores: Temporal, masetero, pterigoideos, trapecio y
esternocleidomastoideo (ECM). La mayoría puede palparse. El pterigoideo lateral se
evalúa funcionalmente porque a la palpación es muy doloroso.
3. Funcionalidad del cuello, sensibilidad, motilidad, postura, fuerza y rangos de
movimiento.

Examen funcional de la oclusión:

Se evalúa tanto de manera estática como dinámica. En base a ello podemos tener distintos tipos de
oclusión:

 Natural: Oclusión del paciente que no ha sido intervenida.

 Ideal: Neuromusculatura, ATM, periodonto funcionan de manera óptima. Estable oclusalmente.
Tiene eficiencia masticatoria. MIC coincide con RC (relación céntrica). Posee oclusión
mutuamente protegida. Y sus fuerzas oclusales son en ejes axiales.
 Fisiológica: Oclusión fisiológica en ausencia de sintomatología disfuncional, que puede no ser
ideal, pero funcionalmente no presenta problemas.
 Patológica: Incompatibilidad con las actividades funcionales. No se cumplen los criterios de
oclusión ideal.
 Terapéutica: Oclusión armónica obtenida por el odontólogo.