UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Colecistitis
Asignatura:
Cirugía I

Alumnos:
Magallan Janampa, David
Salazar Gavino, Shilene
Vilca Chauca, hellen
Ciclo:
IX
Sede:
Hospital Hipólito Unanue
Segmento:
2018-2

LIMA – PERÚ
2018
 Descripción de lugar Ext/Int Día / Noche
EMERGENCIA int DÍA

Preámbulo paciente masculino de 14 años de edad el cual es llevado a la clínica por compañeros
de trabajo, ya que por la mañana presentó dolor abdominal, tipo cólico, muy intenso el cual
aumentó tras ingerir alimentos, sensación de náuseas , llegando al vómito, el cual es de contenido
gastroalimentario, motivo por el cual acude a la consulta medica, donde después de ser evaluado
y examinado se decide su hospitalizacion. No tiene antecedentes de enfermedad, no tiene
antecedente familiar de enfermedad. No presentó antecedentes de drogas o cualquier otra
substancia.
Dialogo:
Medico: ¿Buenos días Sra. Salazar, soy la Dra. Vilca . voy a corroborar unos datos de su
historia,Dígame ud. ¿Cuál es nombre de su hijo?
Madre del paciente: Buenos días Dra. Mi hijo se llama David Suarez
Medico: ¿Cuál es su edad?
Madre del paciente: 14 años
Medico: ¿En qué grado estas su hijo?
Madre del paciente: 3ro de secundaria
Medico: ¿Dónde a nacido su niño?
Madre del paciente: Lima
Medico: ¿Actualmente de dónde viene y que tiempo vive aquí?
Madre del paciente: lima
Medico: ¿Tiene seguro?
Paciente: Si Dra.
Medico: Ahora dígame Sra., ¿Cómo le empezó el malestar a su niño?
Paciente: Dra. mi hijo por la mañana empezó a tener fuertes dolores, tenía muchas nauseas y en
ocaciones vomitaba. Además de eso a estado últimamente estreñido y su orina esta muy
concentrada.
Medico: ¿Siempre le duele? Recién? hace poco? Cuando empezó el dolor?
Madre del paciente: empezó hace 3 dias
Medico: ¿Cómo inicio el dolor? Bruscamente? De a poco?
Madre del paciente: Fue brusco Dra, de un momento a otro,
Medico: ¿David, señala en qué parte te duele?
Paciente: aquí dra, en la boca del estomago, hasta aca, debajo de la costilla derecha
Medico: ¿David, del 1 al 10, cuanto te duele?
Paciente: 9
Medico: ¿David, Cómo es el dolor, quemante, punzante, tipo cólico?
Paciente: Me retuerce doctora
Medico: ¿David, el dolor se va para la cintura?
Paciente: No Dra
Medico: ¿David, en algún momento el dolor aumenta o disminuye?
Paciente: Si, cuando me oprimo en esa zona disminuye y aumenta cuando como algo.
Medico: ¿Sra, con qué frecuencia presneta el dolor?
Paciente: a cada rato, va y viene
Medico: ¿Sra, los vómitos en que momento le dan?
Madre del paciente: junto con el dolor y después de comer
Medico: ¿Sra, que color es el vómito?
Madre del paciente: vomito con comida
Medico: Sra en que se basa la dieta normal de su hijo
Madre: mi hijo es engreído Dra, come muchas frituras
Medico: ¿Sra, cuantas veces a vomitado?
Madre del paciente: 3
Medico: el niño cuenta sus vacunas completas?
Madre: si Dra
Medico:¿Cómo esta su ….?
 Apetito :____disminuido__
 Sed :____normal_____
 Orina :____normal_____
 Deposición :____estreñido___
 Sueño :____alterado____
 Peso :____dismiudo, 1kg_
Medico: ¿David, tu fumas, tomas?
Paciente: No Dra, no fumo, ni tomo
Medico: ¿Sra. Ud sabe si su hijo es alérgico a algún medicamento?
Paciente: No Dra, no es alérgico a nada
Medico: ¿A recibido alguna vez transfusión sanguínea?
Paciente: No Dra.
Medico: ¿A sufrido alguna enfermedad en su niñez?
Paciente: No Dra.
Medico: ¿Tiene algún familiar con: HTA, DM, ACV, TBC, Hepatitis, Obesidad, Neoplasias, Hemofilia,
Enf. Coronarias, SNC, enfermedad mentales ?
Madre del paciente: No
Médico: Suba a la camilla que le voy a evaluar:
EXAMEN GENERAL
 Control de Signos Vitales
 Temperatura :____38°C______________
 Frecuencia cardiaca :____110 ______________
 Frecuencia respiratoria :____23______________
 Presión arterial :____120/85______________
 Otros : Peso__50_____ Talla___160____
IMC __20_____ Sat O2__98______

 Aspectos generales
 Estado de gravedad :_REG______________________________
 Estado de nutrición :_REN_____________________________
  Estado de hidratación :_REH______________________________
 Estado de conciencia :_REC______________________________
 Grado de colaboración: si colabora
 Facies : facie de dolor_______________________________
 Tipo constitucional :_normosomico____________________________

 Piel y faneras
 Color :__ligeramente amarillo__
 Temperatura :__Tibio__
 Humedad :__humedo___
 Consistencia :__terso____

EXAMEN REGIONAL
A. CABEZA: normocefalo, posición normal, región orbitaria normal, parpados, globo
ocular, cornea, normales, sin alteracion
B. CUELLO: cilíndrico, simétrico, sin palpación de masas, ni IY
C. TORAX Y PULMONES: simétrico,MR normales, MV presentes en ACP. Sin anomalias
D. EXAMEN DE ABDOMEN
En abdomen no se auscultaban ruidos peristálticos, presentaba resistencia abdominal,
timpanismo en diversos cuadrantes, signo de McBurney dudoso, cuadrado lumbar
positivo, psoas positivo, signo de Bloomberg positivo, y de Murphy dudoso
E. EXAMEN DE APARATO GENITO URINARIO, Sin examinar

• SINTOMAS PRINCIPALES
 Dolor HD
 Costripacion
 Fiebre
 Nauseas y vomitos

• SINDROMES DEL PACIENTE

 Sd Doloroso abdominal
 Sd obstructivo intestinal
 Sd febril

• PROBLEMAS
 Dieta Hipercalorica

• DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
 Cólico vesicular
 Colecistitis aguda
 Pancreatitis aguda
 Ulcera péptica aguda
 Apendicitis aguda
• PRUEBAS DE LABORATORIO
 Ecografia abdominal,
 Biometría hemática,
 Velocidad de sedimentación globular,
 Tiempos de coagulación,
 Proteína c reactiva,
 Examen general de orina
• RESULTADOS
 Se reportó biometría con 16000/mm3 leucocitos totales, neutrófilos 87%, bandas 2%,
neutrófilos con pseudópodos, hemoglobina 14.1 g/dl, hematocrito 43%, eritrocitos 4.6 x
106/ul, plaquetas 286 x 103/ul, TP 12.8 seg, TPT 20.8 seg, examen general de orina sin
leucocituria ni bacterias, sin embargo, eritrocitos 20 por campo, reacciones febriles
negativas.
 Ecografia abdominal: mostró en la fosa iliaca derecha presencia de asas intestinales con
abundante gas en su interior, sin presencia de líquido libre abdominal ni datos
ultrasonográficos compatibles con apendicitis, sin embargo, el estudio no la descarta
mencionándola como retrocecal. La vesícula biliar (Imagen 1) se reportó en localización
anatómica habitual con medidas de 9.5 mm sagital, transversal 41 mm y anteroposterior
de 35 mm sin engrosamiento de pared ni litos en su interior, conducto colédoco sin
alteración por lo que se reportó diagnóstico de probable enteritis infecciosa y gastritis
crónica
• DIAGNOSTICO DEFINITIVO
 Colecistitis aguda
• TRATAMIENTO
 Hospitalizacion inmediata
 Hidratacion parenteral
 Npo
 Analgesicos
 Sonda nasograstrica
 Antibiterapia : cefalosporina
 Laparoscopia exploratoria