SOBRE EL MODO DE TRANSMISIÓN DEL COLERA
John Snow
La existencia del cólera asiático no puede ser
seguida definitivamente, más atrás del año de
1769...
...Se necesitaría mucho tiempo para relatar los
avances del cólera sobre diferentes partes del
mundo, en algunas de las cuales provocaban
gran desvastación, en tanto que pasaba ligera-
mente sobre otras, e incluso dejaba algunas sin
tocar y al menos que este relato pudiera ser
acompañado de una descripción de las condicio-
nes físicas de los lugares, y de los hábitos de la
gente, lo cual me es imposible, el mismo sería
de poca utilidad.
Sin embargo, existen ciertas circunstancias,
relacionadas con la progresión del cólera, que
pueden ser establecidas como reglas generales.
Se disemina a través de los caminos de mayor
movimiento, nunca tan rápido como lo hacen
las personas, sino casi siempre más despacio.
Cuando cruza hacia una isla o continente virgen,
se le observa primero en los puertos marítimos.
Jamás ataca a los tripulantes de barcos que dejan
países libres del cólera hacia países donde es
prevalente, sino cuando han entrado a puerto, o
arribado a sus costas. Su camino exacto entre un
pueblo y otro no siempre puede ser trazado pero
nunca ha aparecido en sitios a los que no haya
podido ser llevado por el tránsito de personas.
Hay también innumerables ejemplos que
prueban convincentemente la transmisión del
cólera a partir de casos individuales o únicos.
Ejemplos libres de toda fuente de error, como
se verá después.
Acudí para tomar informes sobre la muerte
de la señora Gore, esposa de un obrero, en New
Leigham Road, Streatham. Supe que uno de sus
hijos había vivido y trabajado en Chelsea, de
donde viajó a su casa aquejado de una enferme-
dad intestinal, de la cual murió, en uno o dos
Fuente: Extracto de Estudios de Snow sobre el cólera. E.
Gurney Clark y Anna Gelman. En: Taller de Introducción a la
Investigación Epidemiológica, Vol. 2, Ejercicios del Colegio Mé-
dico de Nueva York. Traducción y adaptación de Dionisio
Aceves Saínos, Xochimilco, México, Universidad Nacional
Autónoma Metropolitana, 1981.
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días, el 18 de agosto. Su madre, quien le había
atendido, empezó a estar enferma al siguiente
día y murió uno más tarde, el 20 de agosto. No
se registraron otras defunciones por cólera en
ninguno de los distritos metropolitanos hasta
después del 26 de agosto, en un lugar situado
a dos o tres millas de donde vivía la señora Gore,
cercano a Brixton, Norwood, o Lower Tooting.
Los siguientes ejemplos se tomaron del intere-
sante trabajo del doctor Simpson, de York, inti-
tulado "Observaciones sobre el cólera asiático:"
"Los primeros casos de una serie ocurrieron en
Moor Monkton, aldea agrícola sana, situada a
seis millas al noroeste de York. Cuando se ma-
nifestó el primer caso, la enfermedad no era
conocida en las cercanías; ni tampoco, para ser
exactos, en ningún lugar situado a una distancia
de treinta millas".
"John Barnes, agricultor de 39 años, principió
a estar seriamente enfermo el 28 de diciembre
de 1832; dos días antes sufría de diarrea acom-
pañada de calambres. Fue visitado e interrogado
por el doctor George Hopps (un respetable ciru-
jano de Redhouse) al cual acompañó su herma-
no, el señor J. Hopps, del poblado de York,
quienes le encontraron al borde del colapso. Este
experto médico identificó rápidamente el cua-
dro como cólera asiático; dio especial atención
a la investigación de esta enfermedad e inmedia-
tamente buscó alguna probable fuente de conta-
gio, sin lograr encontrarla. Al siguiente volvió
a visitar al enfermo y lo encontró muerto; la
esposa del señor Barnes, Matthew Metcalfe y
Benjamín Muscroft, quienes visitaron a Barnes
el día anterior enfermaron, pero continuaron
trabajando y se recuperaron. John Foster, Ann
Dunn y la viuda Creyki, estuvieron en contacto
con los pacientes arriba señalados y solo presen-
taron síntomas leves de la enfermedad. En tan-
to, el médico trataba en vano de precisar la
forma como la enfermedad se había presentado;
el misterio continuaba, hasta que un hijo del
fallecido John Barnes llegó al pueblo. Estejoven
estaba como aprendiz de zapatero con su tío,
quien vivía en Leeds; informó al médico que la
44 Parte I: Desarrollo histórico
esposa de su tío (hermana de su padre) había
muerto de cólera 15 días antes y, como ella no
tenía hijos, sus ropas fueron enviadas a Monk-
ton como carga común. Estas ropas no habían
sido lavadas; Barnes abrió la caja por la tarde y
al día siguiente cayó enfermo de cólera".
"Durante la enfermedad de la señora Barnes,
su madre (quien vivía en Tockwith, comunidad
sana a cinco millas de Moor Monkton), fue
llamada para que la atendiera. Llegó a casa de
su hija y permaneció dos días cuidándola y
lavando la ropa blanca, después de lo cual re-
gresó a Tockwith en aparente buen estado de
salud, pero en el camino enfermó y cayó en
colapso. Fue transportada a su casa y colocada
en cama al lado de su esposo; este y una hija
que vivía con ellos adquirieron la enfermedad
y los tres murieron en el curso de dos días. Otro
caso más ocurrió en el poblado de Tockwith,
pero no fue fatal".
"Un pintor procedente de Hull, comunidad
donde prevalecía el cólera, de nombre y edad
desconocidos, llegó al poblado de Pocklington
y se alojó en la casa de Samuel Wride; enfermó
el mismo día de su llegada (8 de septiembre)
y murió al siguiente. Samuel Wride fue ataca-
do por el cólera el 11 de septiembre y murió
en seguida..."
Revisando las publicaciones y trabajos médi-
cos sobre el cólera se puede integrar fácilmente
un gran volumen de casos similares a los mencio-
nados anteriormente. Por esta vez los ejemplos
señalados son suficientes para demostrar que el
cólera puede transmitirse de una persona en-
ferma a una sana, ya que es imposible que ni
siquiera la décima parte de estos casos pudieron
seguir uno a otro por mera coincidencia y sin
ninguna relación de causa y efecto.
Además de los hechos arriba mencionados
que demuestran que el cólera se transmite de
persona a persona, existen otros que muestran
primero, que el convivir con un enfermo en la
misma habitación y atenderlo, no exponen a la
persona necesariamente a la acción del veneno
mórbido; y segundo, que no siempre es requisito
indispensable que la persona se acerque mucho
al enfermo para ser atacada, ya que la materia
mórbida puede transmitirse a distancia. Si se
acepta que el cólera es una enfermedad conta-
giosa o transmisible, esta debe propagarse a tra-
vés de efluvios que emanan del enfermo hacia
el aire que lo rodea y que penetran en los pul-
mones de quienes los inhalan. Esta suposición
ha producido opiniones muy contradictorias
respecto al padecimiento. Sin embargo, a través
de una pequeña reflexión podemos ver que no
tenemos derecho a limitar las vías por las cuales
una enfermedad pueda propagarse, pues las en-
fermedades transmisibles de las que tenemos un
conocimiento correcto, se diseminan de muy di-
ferentes formas, tal como ocurre con el prurito y
otras enfermedades de la piel, la sífilis y las pa-
rasitosis intestinales, todas las cuales tienen for-
mas de propagación diferente unas de las otras.
Considerando la patología del cólera, es posi-
ble encontrar la manera como se transmite. Si
se iniciara con fiebre o cualquier otro síntoma
general, no podríamos obtener ninguna pista
sobre la vía de entrada al organismo de la sustan-
cia mórbida; podría ser que ingresara por el
tracto digestivo, los pulmones o en alguna otra
forma; pero este punto debería estar determi-
nado por circunstancias no relacionadas con la
patología de la enfermedad. Por todo lo que he
podido aprender sobre el cólera, tanto a través
de observación personal, como por las descrip-
ciones de otros autores, puedo afirmar que el
cólera se inicia invariablemente con trastornos
en el aparato digestivo que a menudo son prece-
didos de solo un pequeño malestar general, que
hace al paciente no darse cuenta del peligro que
corre ni consultar o pedir consejo sobre su es-
tado de salud, hasta que la enfermedad ya está
muy avanzada. En verdad, unos pocos casos,
presentan desvanecimiento, debilidad intensa y
abatimiento general antes de que las descargas
gastrointestinales aparezcan; pero no hay duda
de que estos síntomas dependen de la exudación
de la membrana mucosa, que es abundante-
mente evacuada en seguida. En todos los casos
de cólera que atendí, la pérdida de fluidos del
estómago y el intestino fue suficiente para pro-
ducir el colapso; debe tomarse en cuenta el es-
tado general previo del paciente, junto con
brusca aparición de la pérdida de fluidos y la
circunstancia de que los procesos de absorción
parecen haberse suspendido.
Las enfermedades que se transmiten de per-
sona a persona son ocasionadas por alguna sus-
tancia que pasa del enfermo al sano, y que tienen
la propiedad de crecer y multiplicarse en el or-
ganismo de la persona atacada. En la sífilis, la
varicela y la viruela tenemos pruebas físicas del
aumento de esta sustancia mórbida, mientras
que en otras enfermedades transmisibles la evi-
dencia de este aumento, derivada de la exten-

sión y gravedad del cuadro, es igualmente con-
cluyeme. Hemos visto que el cólera se inicia
como una enfermedad del tubo digestivo, así
como que al iniciarse la enfermedad, la sangre
no se encuentra bajo la acción de ningún vene-
no; por lo tanto, puede pensarse que el material
o sustancia mórbida que lo produce penetra al
organismo por el tubo digestivo, siendo deglu-
tido accidentalmente por personas que no lo
tragarían intencionalmente; y el aumento de
esta sustancia mórbida o veneno debe llevarse
a cabo en el interior del estómago y el intestino.
Parecería que cuando el mencionado veneno se
produce en cantidad suficiente, actúa como un
irritante sobre la mucosa gastrointestinal; o lo
que es más probable, removiendo fluido de la
sangre circulante de los capilares, por un meca-
nismo análogo al que usan las células epiteliales
de varios órganos al absorber las diferentes se-
creciones en el cuerpo sano. Ya que la sustancia
mórbida del cólera tiene su propia manera de
producirse, debe tener una estructura seme-
jante a la de una célula. No contradice este punto
de vista el que el veneno del cólera no pueda
reconocerse por el microscopio, ya que también
los materiales de la varicela y el chancro, pueden
solo reconocerse por sus efectos, y no por sus
propiedades físicas.
El tiempo transcurrido entre la entrada de la
sustancia mórbida al organismo y el principio
de la enfermedad, es llamado período de incu-
bación, que es en realidad período de reproduc-
ción de la sustancia mórbida; así la enfermedad
resulta de la acción de una pequeña cantidad
de veneno inicialmente introducida. En el cóle-
ra, este período de incubación o reproducción
es mucho más corto que en otras enfermedades
epidémicas o transmisibles. En los casos mencio-
nados vimos que generalmente es de 24 a 48
horas. Este período de incubación tan corto, así
como la cantidad de sustancia mórbida arrojada
en las heces, hacen que algunas veces el cólera
se disemine con una rapidez no conocida en
otras enfermedades.
Los ejemplos en que cantidades pequeñas de
las deyecciones de los enfermos han sido traga-
das son suficientemente numerosos para apoyar
esta diseminación de la enfermedad; al examinar-
los encontramos que la diseminación aumenta
cuando las facilidades para este modo de trans-
misión son mayores. Se encontró que nada favo-
rece más a la propagación del cólera que la
carencia de aseo personal, ya sea por hábito o
Snow 45
por carencia de agua, sin embargo estas circuns-
tancias permanecieron inexplicadas por mucho
tiempo. La ropa de cama casi siempre es mojada
por las evacuaciones, pero como estas son des-
provistas de su olor y color habitual, las manos
de las personas que cuidan al enfermo se ensu-
cian o contaminan sin que ellos se den cuenta;
y al menos que sean muy escrupulosas en su
aseo personal y laven sus manos antes de tomar
alimentos, pueden tragar accidentalmente
material evacuado o bien contaminar con él los
alimentos que preparan y manejan para ser con-
sumidos por el resto de la familia, que por per-
tenecer a la clase obrera muchas veces consume
sus alimentos en el mismo cuarto del enfermo;
y es así como suceden miles de ejemplos en esta
clase de población en los que un caso de cólera
en un miembro de la familia es seguido de más
casos, en tanto que el médico y otras personas
que solo visitaban a los enfermos generalmente
escapan a la enfermedad. El examen posmortem
de los que murieron de cólera, no ha sido se-
guido por la enfermedad, ya que es un deber
que necesariamente obliga al lavado cuidadoso
de las manos, así como porque los médicos no
tienen el hábito de consumir alimentos en tales
ocasiones. Por otro lado, el manejo del cadáver
(amortajarlo y acomodarlo), cuando era efec-
tuado por mujeres de la clase obrera que tienen
la costumbre de comer y beber en tales ocasio-
nes, en seguida eran atacadas por el cólera; per-
sonas que solamente asistían al funeral y que
no tuvieron ningún contacto con el cadáver, con
frecuencia también contraían la enfermedad;
tomando en consideración estos puntos, es evi-
dente la participación de los alimentos prepara-
dos o manipulados por personas que atendieron
al paciente o que manejaron sus ropas persona-
les o de cama.
La diseminación involuntaria de las evacua-
ciones en los casos más graves de cólera, también
debe ayudar a su propagación. El señor Baker,
de Staines, quien en 1849 atendió 260 casos de
cólera y diarrea, principalmente entre gente po-
bre, me informó en una carta que hizo favor de
enviarme en diciembre del mismo año, que
"cuando los pacientes diseminaban involunta-
riamente sus heces, la propagación se hacía evi-
dente". Esto sucede entre los pobres, donde una
familia entera duerme, cocina, come y lava en
un solo cuarto; también se observó que la enfer-
medad una vez introducida se propagaba y per-
manecía más tiempo en las llamadas posadas
46 Parte I: Desarrollo histórico
comunes, en donde varias familias se hacinaban
en un solo cuarto. Entre los vagabundos que
viven en este mismo estado de aglomeración, el
cólera alcanzó su mayor gravedad en 1832; gra-
cias a una medida del Parlamento para la regu-
lación de las posadas comunes, los casos fatales
de cólera disminuyeron en la última epidemia.
Cuando al contrario el cólera es introducido a
casa de mejor clase, como sucede a menudo, se
encontró que era difícil se propagara de un
miembro a otro de la misma familia. Esto se
debe al uso regular de palangana y toalla, así
como al cocinar y comer en un cuarto separado
del enfermo.
La población minera de la Gran Bretaña ha
sufrido más del cólera que el resto dedicado a
otras actividades; esta particularidad yo creo
puede ser explicada por la manera ya señalada
de transmitirse la enfermedad. La situación de
los excavadores es diferente a la de otros traba-
jadores por muchas circunstancias fundamenta-
les; en todas las minas y, principalmente las de
carbón, se carece de letrinas, el trabajador tiene
que permanecer largo tiempo dentro de la mina
estando así obligado a llevar la comida consigo
mismo y comerla siempre sin lavarse las manos
y sin cuchillo ni tenedor.
La siguiente es la respuesta a una pregunta
que hice en una mina conectada con una carbo-
nería cercana a Leeds: "nuestros carboneros
descienden a las cinco de la mañana para estar
listos y empezar a trabajar a las seis y abandonan
el tiro entre las tres y media y cuatro de la tarde,
permaneciendo dentro de la mina un promedio
de ocho a nueve horas. El minero lleva consigo
al descender su provisión de comida, que con-
siste en pan y algunas veces carne y todos llevan
una botella conteniendo un cuarto de "bebida".
Temo que nuestros carboneros no están mejor
que otros con respecto a limpieza. El "tiro" es
una inmensa letrina y por supuesto el trabajador
siempre consume sus víveres sin lavarse las ma-
nos. De esta manera es evidente que si el minero
es atacado por el cólera cuando está trabajando,
la enfermedad se propaga a sus compañeros de
trabajo con más facilidad que en otras ocupacio-
nes. En Northum Berland, en el invierno de
1831-1832 he visto sacar de las minas a hombres
atacados ocasionalmente mientras trabajaban y
que después de haber tenido grandes descargas
gastrointestinales, estaban cercanos al colapso...
Si el cólera no tuviera otras formas de trans-
misión que las que se han expuesto, forzosa-
mente se limitaría casi exclusivamente a las
viviendas atestadas de un lugar, por falta de
oportunidad para encontrar nuevas víctimas;
pero existe a menudo una vía abierta que le
permite extenderse por sí mismo, y atacar a las
clases acomodadas de la comunidad; estoy refi-
riéndome al hecho de que las evacuaciones de
los enfermos de cólera se mezclan con el agua
que se usa para beber y para el consumo domés-
tico, ya sea atravesando el terreno que rodea los
pozos o cisternas, o bien corriendo por canales
que desaguan en ríos de donde algunas veces
poblaciones enteras se abastecen de agua.