IM

Thesaurus des
interactions médicamenteuses
Version : Septembre 2016

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ABATACEPT
+ ANTI-TNF ALPHA
Majoration de l’immunodépression. Association DECONSEILLEE
+ VACCINS VIVANTS ATTÉNUÉS

Risque de maladie vaccinale généralisée, éventuellement mortelle. Association DECONSEILLEE
ainsi que pendant les 3 mois suivant l'arrêt du traitement.
ABIRATERONE
+ ANTICONVULSIVANTS INDUCTEURS ENZYMATIQUES
Diminution notable des concentrations plasmatiques de Association DECONSEILLEE
l’abiratérone, avec risque de moindre efficacité.
+ FLECAINIDE
Risque d'augmentation des effets indésirables du flecaïnide, par Précaution d'emploi
diminution de son métabolisme hépatique par l'abiratérone. Surveillance clinique. Si besoin, adaptation de la posologie du flécaïnide
pendant le traitement par l'abiratérone.
+ METOPROLOL
Chez l'insuffisant cardiaque, risque d'augmentation des effets Précaution d'emploi
indésirables du métoprolol, par diminution de son métabolisme Surveillance clinique. Si besoin, adaptation de la posologie du
hépatique par l'abiratérone. métoprolol pendant le traitement par l'abiratérone.
+ PROPAFENONE
Risque d'augmentation des effets indésirables de la propafénone, Précaution d'emploi
par diminution de son métabolisme hépatique par l'abiratérone. Surveillance clinique. Si besoin, adaptation de la posologie de la
propafénone pendant le traitement par l'abiratérone.
+ RIFAMPICINE
ACETAZOLAMIDE
Voir aussi : alcalinisants urinaires
+ ACIDE ACETYLSALICYLIQUE
Majoration des effets indésirables, et notamment de l'acidose Association DECONSEILLEE
métabolique, de l'acide acétylsalicylique à doses élevées et de
l'acétazolamide, par diminution de l'élimination de l'acide
acétylsalicylique par l'acétazolamide.
+ CARBAMAZEPINE
Augmentation des concentrations plasmatiques de carbamazépine Précaution d'emploi
avec signes de surdosage. Surveillance clinique et, si besoin, contrôle des concentrations
plasmatiques de carbamazépine et réduction éventuelle de sa
posologie.
+ LITHIUM
Diminution de la lithémie avec risque de baisse de l’efficacité Précaution d'emploi
thérapeutique. Surveillance stricte de la lithémie et adaptation éventuelle de la
posologie du lithium.
+ VALPROÏQUE (ACIDE) ET, PAR EXTRAPOLATION, VALPROMIDE

Augmentation de l'hyperammoniémie, avec risque accru Précaution d'emploi
d'encéphalopathie. Surveillance clinique et biologique régulière.
ACIDE ACETOHYDROXAMIQUE
+ FER
Diminution de l'absorption digestive de ces deux médicaments par A prendre en compte
chélation du fer.
ANSM - Septembre 2016 www.ansm.sante.fr 2/234

Thesaurus des interactions médicamenteuses
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ACIDE ACETYLSALICYLIQUE
Voir aussi : antiagrégants plaquettaires - substances à absorption réduite par les topiques gastro-intestinaux, antiacides et adsorbants
+ ACETAZOLAMIDE
Majoration des effets indésirables, et notamment de l'acidose Association DECONSEILLEE
métabolique, de l'acide acétylsalicylique à doses élevées et de
l'acétazolamide, par diminution de l'élimination de l'acide
acétylsalicylique par l'acétazolamide.
+ ANAGRELIDE
Majoration des événements hémorragiques. Association DECONSEILLEE
+ ANTAGONISTES DES RÉCEPTEURS DE L'ANGIOTENSINE II

Pour des doses anti-inflammatoires d'acide acétylsalicylique (>= 1g Précaution d'emploi
par prise et/ou >= 3g par jour) ou pour des doses antalgiques ou Hydrater le malade et surveiller la fonction rénale en début de traitement.
antipyrétiques (>= 500 mg par prise et/ou < 3g par jour) :
Insuffisance rénale aiguë chez le malade déshydraté, par

diminution de la filtration glomérulaire secondaire à une diminution
de la synthèse des prostaglandines rénales. Par ailleurs, réduction
de l'effet antihypertenseur.
+ ANTICOAGULANTS ORAUX
Majoration du risque hémorragique, notamment en cas CI - ASDEC - APEC
d’antécédent d’ulcère gastro-duodénal. Contre-indication avec :
- des doses anti-inflammatoires d'acide acétylsalicylique (>=1g par prise
et/ou >=3g par jour)
- des doses antalgiques ou antipyrétiques (>=500 mg par prise et/ou
<3g par jour) et en cas d’antécédent d’ulcère gastro-duodénal
Association déconseillée avec :

<3g par jour) en l'absence d’antécédent d’ulcère gastro-duodénal
- des doses antiagrégantes (de 50 mg à 375 mg par jour) et en cas
d’antécédent d’ulcère gastro-duodénal. Nécessité d'un contrôle le cas
échéant, en particulier du temps de saignement.
A prendre en compte avec :

- des doses antiagrégantes (de 50 mg à 375 mg par jour)
+ ANTI-INFLAMMATOIRES NON STÉROÏDIENS

Majoration du risque ulcérogène et hémorragique digestif. ASDEC - APEC
<3g par jour)

- des doses antiagrégantes (de 50 mg à 375 mg par jour en 1 ou
plusieurs prises)
+ CLOPIDOGREL
Majoration du risque hémorragique par addition des activités ASDEC - PE
antiagrégantes plaquettaires. Association déconseillée :
- en dehors des indications validées pour cette association dans les
syndromes coronariens aigus.
Précaution d'emploi :
- dans les indications validées pour cette association dans les
syndromes coronariens aigus. Surveillance clinique.
+ DEFERASIROX
Avec l'acide acétylsalicylique à doses anti-inflammatoires (>= 1g A prendre en compte
par prise et/ou >= 3g par jour) ou pour des doses antalgiques ou
majoration du risque ulcérogène et hémorragique digestif.
+ DIURÉTIQUES


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+ GLUCOCORTICOÏDES (SAUF HYDROCORTISONE)
Majoration du risque hémorragique. ASDEC - APEC

<3g par jour).
+ HÉPARINES DE BAS POIDS MOLÉCULAIRE ET APPARENTÉS (DOSES CURATIVES ET/OU SUJET ÂGÉ)
Augmentation du risque hémorragique (inhibition de la fonction ASDEC - APEC
plaquettaire et agression de la muqueuse gastroduodénale par Association déconseillée avec :
l’acide acétylsalicylique. - des doses anti-inflammatoires d'acide acétylsalicylique (>=1g par prise
<3g par jour)
Utiliser un autre anti-inflammatoire ou un autre antalgique ou
antipyrétique.

- des doses antiagrégantes (de 50 mg à 375 mg par jour).
+ HÉPARINES DE BAS POIDS MOLÉCULAIRE ET APPARENTÉS (DOSES PRÉVENTIVES)

L’utilisation conjointe de médicaments agissant à divers niveaux de A prendre en compte
l’hémostase majore le risque de saignement. Ainsi, chez le sujet de
moins de 65 ans, l’association de l'héparine à doses préventives,
ou de substances apparentées, à l’acide acétylsalicylique, quelle
que soit la dose, doit être prise en compte en maintenant une
surveillance clinique et éventuellement biologique.
+ HÉPARINES NON FRACTIONNÉES (DOSES CURATIVES ET/OU SUJET ÂGÉ)

l’acide acétylsalicylique). - des doses anti-inflammatoires d'acide acétylsalicylique (>=1g par prise
<3g par jour)
antipyrétique.

+ HÉPARINES NON FRACTIONNÉES (DOSES PRÉVENTIVES)

moins de 65 ans, l’association des héparines à doses préventives à
l’acide acétylsalicylique, quelle que soit la dose, doit être prise en
compte en maintenant une surveillance clinique et éventuellement
biologique.
+ INHIBITEURS DE L'ENZYME DE CONVERSION


+ INHIBITEURS SÉLECTIFS DE LA RECAPTURE DE LA SÉROTONINE

Majoration du risque hémorragique. A prendre en compte
+ METHOTREXATE
Majoration de la toxicité, notamment hématologique, du CI - PE
méthotrexate (diminution de sa clairance rénale par l'acide Avec le méthotrexate utilisé à des doses > 20 mg/semaine :
acétylsalicylique). - contre-indication avec l'acide acétylsalicylique utilisé à doses
antalgiques, antipyrétiques ou anti-inflammatoires
- précaution d'emploi avec des doses antiagrégantes plaquettaires
d'acide acétylsalicylique. Contrôle hebdomadaire de l’hémogramme
durant les premières semaines de l’association. Surveillance accrue en
cas d’altération (même légère) de la fonction rénale, ainsi que chez le
sujet âgé.
Avec le méthotrexate utilisé à des doses =< 20 mg/semaine :

- précaution d'emploi avec l'acide acétylsalicylique utilisé à doses
antalgiques, antipyrétiques ou anti-inflammatoires. Contrôle
hebdomadaire de l’hémogramme durant les premières semaines de
l’association. Surveillance accrue en cas d’altération (même légère) de
la fonction rénale, ainsi que chez le sujet âgé.

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+ PEMETREXED
Risque de majoration de la toxicité du pemetrexed (diminution de ASDEC - PE
sa clairance rénale par l’acide acétylsalicylique à doses anti- Association déconseillée :
inflammatoires). - en cas de fonction rénale faible à modérée .
- en cas de fonction rénale normale. Surveillance biologique de la
fonction rénale.
+ PROBENECIDE
Diminution de l’effet uricosurique par compétition de l’élimination de Association DECONSEILLEE
l’acide urique au niveau des tubules rénaux.
+ THROMBOLYTIQUES
Augmentation du risque hémorragique. A prendre en compte
+ TICAGRELOR
+ TICLOPIDINE
Majoration du risque hémorragique par addition des activités Association DECONSEILLEE
antiagrégantes plaquettaires. Si l’association ne peut être évitée, surveillance clinique étroite.
ACIDE ASCORBIQUE
+ DÉFÉROXAMINE
Avec l'acide ascorbique à fortes doses et par voie IV : anomalies Précaution d'emploi
de la fonction cardiaque, voire insuffisance cardiaque aiguë (en En cas d'hémochromatose, ne donner de la vitamine C qu'après avoir
général réversible à l'arrêt de la vitamine C). commencé le traitement par la déféroxamine. Surveiller la fonction
cardiaque en cas d'association.
ACIDE CHOLIQUE
+ PHÉNOBARBITAL (ET, PAR EXTRAPOLATION, PRIMIDONE)
Effet antagoniste du barbiturique. CONTRE-INDICATION
ACIDE CLODRONIQUE
Voir aussi : bisphosphonates - médicaments néphrotoxiques - substances à absorption réduite par les topiques gastro-intestinaux, antiacides et adsorbants
+ ESTRAMUSTINE
Risque d’augmentation des concentrations plasmatiques Précaution d'emploi
d’estramustine par le clodronate. Surveillance clinique au cours de l’association.
ACIDE FOLINIQUE
Voir aussi : folates
+ FLUOROURACILE (ET, PAR EXTRAPOLATION, AUTRES FLUOROPYRIMIDINES)

Potentialisation des effets, à la fois cytostatiques et indésirables, du A prendre en compte
fluoro-uracile.
ACIDE FUSIDIQUE
+ INHIBITEURS DE L'HMG-COA RÉDUCTASE (STATINES)
Risque majoré d'effets indésirables (concentration-dépendants) à CONTRE-INDICATION
type de rhabdomyolyse. Arrêter le traitement par l'inhibiteur de l'HMG Co-A
réductase avant d'initier un traitement par acide fusidique ou utiliser un
autre antibiotique.
+ OMBITASVIR + PARITAPRÉVIR
Augmentation des concentrations plasmatiques de l'acide fusidique CONTRE-INDICATION
par diminution de son métabolisme hépatique par la bithérapie.

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ACIDE NICOTINIQUE
+ ALCOOL (BOISSON OU EXCIPIENT)
Risque de prurit, de rougeur et de chaleur, lié à une potentialisation A prendre en compte
de l'effet vasodilatateur.
ACIDE URSODESOXYCHOLIQUE
+ CICLOSPORINE
Risque de variation des concentrations sanguines de ciclosporine. A prendre en compte
ACITRETINE
Voir aussi : rétinoïdes

Chez la femme en âge de procréer, risque de transformation de CONTRE-INDICATION
l’acitrétine en étrétinate, puissant tératogène dont la demi-vie très
prolongée (120 jours) expose à un risque tératogène majeur en cas
de grossesse, pendant le traitement et les 2 mois suivant son arrêt.
+ METHOTREXATE
Risque de majoration de l’hépatotoxicité du méthotrexate. Association DECONSEILLEE
Si l’association est jugée nécessaire, renforcer la surveillance du bilan
hépatique.
ADRÉNALINE (VOIE BUCCO-DENTAIRE OU SOUS-CUTANÉE)

(adrenaline
+ ANESTHÉSIQUES VOLATILS HALOGÉNÉS

Troubles du rythme ventriculaire graves par augmentation de Précaution d'emploi
l'excitabilité cardiaque. Limiter l'apport, par exemple : moins de 0,1 mg d'adrénaline en 10
minutes ou 0,3 mg en 1 heure chez l'adulte.
+ ANTIDÉPRESSEURS IMIPRAMINIQUES
+ IMAO IRRÉVERSIBLES
+ MÉDICAMENTS MIXTES ADRÉNERGIQUES-SÉROTONINERGIQUES

AFATINIB
+ AMIODARONE
Augmentation des concentrations plasmatiques d’afatinib par Précaution d'emploi
augmentation de son absorption par l'amiodarone. Il est recommandé d’administrer l'amiodarone le plus à distance
possible de l’afatinib, en respectant de préférence un intervalle
de 6 heures ou de 12 heures par rapport à la prise d’afatinib.

Diminution des concentrations plasmatiques de l’afatinib par Précaution d'emploi
augmentation de son métabolisme par ces substances. Surveillance clinique pendant l’association et 1 à 2 semaines après leur
arrêt.
+ CICLOSPORINE
Augmentation des concentrations plasmatique d’afatinib par Précaution d'emploi
augmentation de son absorption par la ciclosporine. Il est recommandé d’administrer la ciclosporine le plus à distance
+ ERYTHROMYCINE
augmentation de son absorption par l'érythromycine. Il est recommandé d’administrer l'érythromycine le plus à distance

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+ INHIBITEURS DE PROTÉASES BOOSTÉS PAR RITONAVIR
augmentation de son absorption par l'inhibiteur de protéases. Il est recommandé d’administrer l'inhibiteur de protéases le plus à
distance possible de l’afatinib, en respectant de préférence un
intervalle de 6 heures ou de 12 heures par rapport à la prise d’afatinib.
+ ITRACONAZOLE
augmentation de son absorption par l'itraconazole. Il est recommandé d’administrer l'itraconazole le plus à distance
+ KETOCONAZOLE
augmentation de son absorption par le kétoconazole. Il est recommandé d’administrer le kétoconazole le plus à distance
+ PRIMIDONE
augmentation de son métabolisme par la primidone. Surveillance clinique pendant l’association et 1 à 2 semaines après leur
arrêt.
+ RIFAMPICINE
augmentation de son métabolisme par la rifampicine. Surveillance clinique pendant l’association et 1 à 2 semaines après leur
arrêt.
+ VERAPAMIL
augmentation de son absorption par le vérapamil. Il est recommandé d’administrer le vérapamil le plus à distance possible
de l’afatinib, en respectant de préférence un intervalle
AGOMELATINE
Voir aussi : médicaments sédatifs
+ CIPROFLOXACINE
Augmentation des concentrations d'agomélatine, avec risque de Association DECONSEILLEE
majoration des effets indésirables.
+ FLUVOXAMINE
Augmentation des concentrations d'agomélatine, avec risque de CONTRE-INDICATION
ALBENDAZOLE
Diminution importante des concentrations plasmatiques de Précaution d'emploi
l’albendazole et de son métabolite actif par l’inducteur, avec risque Surveillance clinique de la réponse thérapeutique et adaptation
de baisse de son efficacité. éventuelle de la posologie de l’albendazole pendant le traitement avec
l’inducteur enzymatique et après son arrêt.

l’albendazole et de son métabolite actif par le ritonavir, avec risque Surveillance clinique de la réponse thérapeutique et adaptation
+ RIFAMPICINE
ALCALINISANTS URINAIRES
(acetazolamide, sodium (bicarbonate de), trometamol)
+ HYDROQUINIDINE
Augmentation des concentrations plasmatiques de l'hydroquinidine Précaution d'emploi
et risque de surdosage (diminution de l'excrétion rénale de Surveillance clinique, ECG et éventuellement contrôle des
l'hydroquinidine par alcalinisation des urines). concentrations de l'hydroquinidine ; si besoin, adaptation de la
posologie pendant le traitement alcalinisant et après son arrêt.
+ QUINIDINE
Augmentation des concentrations plasmatiques de la quinidine et Précaution d'emploi
risque de surdosage (diminution de l'excrétion rénale de la Surveillance clinique, ECG et éventuellement contrôle de la
quinidine par alcalinisation des urines). quinidinémie ; si besoin, adaptation de la posologie pendant le
traitement alcalinisant et après son arrêt.

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ALCALOÏDES DE L'ERGOT DE SEIGLE DOPAMINERGIQUES

(bromocriptine, cabergoline, lisuride, pergolide)
+ ALCALOÏDES DE L'ERGOT DE SEIGLE VASOCONSTRICTEURS

Risque de vasoconstriction et/ou de poussées hypertensives. Association DECONSEILLEE
+ ANTIPARKINSONIENS ANTICHOLINERGIQUES
Risque de majoration des troubles neuropsychiques. Précaution d'emploi
Surveillance clinique et biologique régulière, notamment en début
d'association.
+ MACROLIDES (SAUF SPIRAMYCINE)

Augmentation des concentrations plasmatiques du dopaminergique Association DECONSEILLEE
avec accroissement possible de son activité ou apparition de
signes de surdosage.
+ SYMPATHOMIMÉTIQUES ALPHA (VOIES ORALE ET/OU NASALE)

+ SYMPATHOMIMÉTIQUES INDIRECTS
ALCALOÏDES DE L'ERGOT DE SEIGLE VASOCONSTRICTEURS

(dihydroergotamine, ergotamine, méthylergométrine)
+ ALCALOÏDES DE L'ERGOT DE SEIGLE DOPAMINERGIQUES


Risque de vasoconstriction coronaire ou des extrémités CONTRE-INDICATION
(ergotisme), ou de poussées hypertensives.
+ INHIBITEURS PUISSANTS DU CYP3A4

Augmentation des concentrations plasmatiques de l'alcaloïde de CONTRE-INDICATION
l'ergot de seigle vasoconstricteur par diminution de son
métabolisme hépatique par la bithérapie.

+ TRIPTANS
Risque d'hypertension artérielle, de vasoconstriction artérielle CONTRE-INDICATION
coronaire. Respecter un délai de 6 à 24 heures, selon le triptan, entre la prise de
celui-ci et celle de l'alcaloïde ergoté
ALDESLEUKINE
+ PRODUITS DE CONTRASTE IODÉS
Majoration du risque de réaction aux produits de contraste en cas A prendre en compte
de traitement antérieur par interleukine 2 : éruption cutanée ou plus
rarement hypotension, oligurie voire insuffisance rénale.

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ALFENTANIL
Voir aussi : analgésiques morphiniques agonistes - analgésiques morphiniques de palier III - morphiniques - médicaments sédatifs - substrats à risque du CYP3A4
+ CIMETIDINE
Avec la cimétidine utilisée à des doses supérieures ou égales à Précaution d'emploi
800 mg/j : augmentation de l'effet dépresseur respiratoire de Adapter la posologie de l'alfentanil en cas de traitement par la
l'analgésique opiacé par diminution de son métabolisme hépatique. cimétidine.
+ DILTIAZEM
Augmentation de l'effet dépresseur respiratoire de l'analgésique Précaution d'emploi
opiacé par diminution de son métabolisme hépatique. Adapter la posologie de l'alfentanil en cas de traitement par le diltiazem.
+ ERYTHROMYCINE
opiacé par diminution de son métabolisme hépatique. Adapter la posologie de l'alfentanil en cas de traitement par
l'érythromycine.
+ FLUCONAZOLE
opiacé par diminution de son métabolisme hépatique. Adapter la posologie de l'alfentanil en cas de traitement par le
fluconazole.

opiacé par diminution de son métabolisme hépatique. Surveillance clinique et adaptation de la posologie de l’analgésique
opiacé en cas de traitement par un inhibiteur puissant du CYP3A4.
ALFUZOSINE
Voir aussi : alphabloquants à visée urologique - médicaments à l'origine d'une hypotension orthostatique

Risque d’augmentation des concentrations plasmatiques de CONTRE-INDICATION
l’alfuzosine et de ses effets indésirables.
Augmentation des concentrations plasmatiques de l'afuzosine par CONTRE-INDICATION
diminution de son métabolisme hépatique par la bithérapie.
ALISKIREN
Voir aussi : antihypertenseurs sauf alpha-bloquants - médicaments abaissant la pression artérielle

Risque d’hyperkaliémie, d’insuffisance rénale, d’augmentation de la CI - ASDEC
morbi-mortalité cardio-vasculaire. Contre-indication :
- chez le patient diabétique ou insuffisant rénal
Association déconseillée :
- dans les autres cas
+ CICLOSPORINE
Augmentation de près de 5 fois des concentrations plasmatiques CONTRE-INDICATION
d’aliskiren et majoration du risque de ses effets indésirables.

+ ITRACONAZOLE
+ PAMPLEMOUSSE (JUS ET FRUIT)

Risque de diminution de l’efficacité de l’aliskiren en cas de Association DECONSEILLEE
consommation de pamplemousse.

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+ QUINIDINE
Augmentation des concentrations plasmatiques d’aliskiren et CONTRE-INDICATION
majoration du risque de ses effets indésirables.
+ SACUBITRIL
Chez les patients diabétiques ou insuffisants rénaux, augmentation CONTRE-INDICATION
des effets indésirables tels que hypotension, hyperkaliémie.
+ VERAPAMIL
Augmentation des concentrations plasmatiques d’aliskiren et Précaution d'emploi
majoration du risque de ses effets indésirables. Surveillance clinique.
ALLOPURINOL
Voir aussi : inhibiteurs de la xanthine oxydase
+ ANTIVITAMINES K
Augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque Précaution d'emploi
hémorragique (diminution de son métabolisme hépatique). Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie
de l'antivitamine K pendant le traitement par l'allopurinol et 8 jours après
son arrêt.
+ DIDANOSINE
Augmentation des concentrations plasmatiques de didanosine et Association DECONSEILLEE
de ses effets indésirables.
+ PÉNICILLINES A
Risque accru de réactions cutanées. A prendre en compte
+ VIDARABINE
Risque accru de troubles neurologiques (tremblements, confusion) Association DECONSEILLEE
par inhibition partielle du métabolisme de l'antiviral.
ALPHABLOQUANTS À VISÉE UROLOGIQUE

(alfuzosine, doxazosine, prazosine, silodosine, tamsulosine, terazosine)
+ ANTIHYPERTENSEURS ALPHA-BLOQUANTS
Majoration de l'effet hypotenseur. Risque d'hypotension Association DECONSEILLEE
orthostatique sévère.
+ ANTIHYPERTENSEURS SAUF ALPHA-BLOQUANTS

Majoration de l'effet hypotenseur. Risque d'hypotension A prendre en compte
orthostatique majoré.
+ INHIBITEURS DE LA PHOSPHODIESTERASE DE TYPE 5

Risque d’hypotension orthostatique, notamment chez le sujet âgé. ASDEC - PE
- avec la doxazosine
- avec les autres alpha-bloquants
Débuter le traitement aux posologies minimales recommandées et
adapter progressivement les doses si besoin.
ALPHA-TOCOPHEROL
+ ANTIVITAMINES K
Avec la vitamine E utilisée à des doses supérieures ou égales à Précaution d'emploi
500 mg/j : augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie
hémorragique. de l'antivitamine K pendant le traitement par vitamine E et après son
arrêt.
ALPRAZOLAM
Voir aussi : benzodiazépines et apparentés - médicaments sédatifs

Possible augmentation de l'effet sédatif de l'alprazolam. A prendre en compte

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ALUMINIUM (SELS)
(gel d'hydroxyde d'aluminium et de carbonate de magnesium codesseches, hydrotalcite, magaldrate)
+ CITRATES
Risque de facilitation du passage systémique de l’aluminium, Précaution d'emploi
notamment en cas de fonction rénale altérée. Prendre les topiques gastro-intestinaux à base d'aluminium à distance
des citrates (plus de 2 heures si possible), y compris les citrates
naturels (jus d'agrumes).
AMBRISENTAN
+ CICLOSPORINE
Doublement des concentrations d’ambrisentan, avec majoration de A prendre en compte
l’effet vasodilatateur (céphalées).
AMINOGLUTETHIMIDE
+ ANTIVITAMINES K
Décrit pour warfarine et acénocoumarol. Diminution de l'effet de Précaution d'emploi
l'antivitamine K, par augmentation de son métabolisme hépatique Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie
par l'aminogluthétimide. de l'antivitamine K pendant le traitement par aminogluthétimide et deux
semaines après son arrêt.
+ DEXAMETHASONE
Diminution de l'efficacité de la dexaméthasone, par augmentation Précaution d'emploi
de son métabolisme hépatique. Adaptation de la posologie de la dexaméthasone.
AMINOSIDES
(amikacine, gentamicine, isepamicine, netilmicine, streptomycine, tobramycine)
+ AUTRES AMINOSIDES
Risque accru de néphrotoxicité et d'ototoxicité (l'ototoxicité est CI - APEC
cumulative en cas d'administrations successives). Contre-indication :
- en cas d'administration simultanée
A prendre en compte :
- en cas d'administrations successives
+ AMPHOTERICINE B
Avec l'amphotéricine B administrée par voie IV : risque accru de A prendre en compte
néphrotoxicité.
+ ATALUREN
Risque de potentialisation de la toxicité rénale de l’aminoside. CONTRE-INDICATION
+ BOTULIQUE (TOXINE)
Risque d'augmentation des effets de la toxine botulique avec les Association DECONSEILLEE
aminosides (par extrapolation à partir des effets observés au cours Utiliser un autre antibiotique.
du botulisme).
+ CEFALOTINE
L'augmentation de la néphrotoxicité des aminosides par la Précaution d'emploi
céfalotine est discutée. Surveillance de la fonction rénale.
+ CICLOSPORINE
Augmentation de la créatininémie plus importante que sous A prendre en compte
ciclosporine seule, avec majoration du risque néphrotoxique.
+ CURARES
Potentialisation des curares lorque l'antibiotique est administré par Précaution d'emploi
voie parentérale et/ou péritonéale avant, pendant ou après l'agent Surveiller le degré de curarisation en fin d'anesthésie.
curarisant.
+ DIURÉTIQUES DE L'ANSE
Augmentation des risques néphrotoxiques et ototoxiques de Précaution d'emploi
l'aminoside (insuffisance rénale fonctionnelle liée à la Association possible sous contrôle de l'état d'hydratation, des fonctions
déshydratation entraînée par le diurétique). rénale et cochléovestibulaire, et éventuellement, des concentrations
plasmatiques de l'aminoside.

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+ ORGANOPLATINES
Addition des effets néphrotoxiques et/ou ototoxiques, notamment A prendre en compte
en cas d'insuffisance rénale préalable.
+ POLYMYXINE B
Addition des effets néphrotoxiques. Association DECONSEILLEE
Si l'association ne peut être évitée, surveillance stricte avec une
justification bactériologique indiscutable.
+ TACROLIMUS
tacrolimus seul (synergie des effets néphrotoxiques des deux
substances).
AMIODARONE
Voir aussi : antiarythmiques - bradycardisants - substances susceptibles de donner des torsades de pointes - torsadogènes (sauf antiparasitaires, neuroleptiques,
méthadone)
+ AFATINIB
Augmentation des concentrations plasmatiques d’afatinib par Précaution d'emploi
augmentation de son absorption par l'amiodarone. Il est recommandé d’administrer l'amiodarone le plus à distance
+ ANTIVITAMINES K
hémorragique. Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie
de l'antivitamine K pendant le traitement par l'amiodarone et 8 jours
après son arrêt.
+ BÊTA-BLOQUANTS (SAUF ESMOLOL ET SOTALOL)

Troubles de l'automatisme et de la conduction (suppression des Précaution d'emploi
mécanismes sympathiques compensateurs). Surveillance clinique et ECG.
+ BÊTA-BLOQUANTS DANS L'INSUFFISANCE CARDIAQUE

Troubles de l'automatisme et de la conduction cardiaque avec Précaution d'emploi
risque de bradycardie excessive. Surveillance clinique et ECG régulière.
+ CICLOSPORINE
Augmentation des concentrations sanguines de ciclosporine, par Association DECONSEILLEE
diminution de son métabolisme hépatique, avec risque d'effets Dosage des concentrations sanguines de ciclosporine, contrôle de la
néphrotoxiques. fonction rénale et adaptation de la posologie de la ciclosporine pendant
le traitement par l'amiodarone.
+ COBICISTAT
Risque de majoration des effets indésirables de l'amiodarone par CONTRE-INDICATION
diminution de son métabolisme par le cobicistat.
+ DABIGATRAN
Augmentation des concentrations plasmatiques de dabigatran, Précaution d'emploi
avec majoration du risque de saignement. Dans l'indication post-chirurgicale : surveillance clinique et adaptation
de la posologie du dabigatran si nécessaire, sans excéder 150 mg/j.
+ DACLATASVIR
Uniquement lors de la bithérapie daclatasvir/sofosbuvir : Association DECONSEILLEE
Survenue de bradycardie éventuellement brutale, pouvant avoir Si l’association ne peut être évitée, surveillance clinique et ECG étroite,
des conséquences fatales. en particulier pendant les premières semaines de traitement par la
bithérapie.
+ DIGOXINE
Dépression de l'automatisme (bradycardie excessive) et troubles Précaution d'emploi
de la conduction auriculo-ventriculaire. De plus, augmentation de la Surveillance clinique, ECG et, s'il y a lieu, contrôle de la digoxinémie et
digoxinémie par diminution de la clairance de la digoxine. adaptation de la posologie de la digoxine.
+ DILTIAZEM
Pour diltiazem voie injectable : risque de bradycardie et de bloc ASDEC - PE
auriculo-ventriculaire Association déconseillée avec :
- le diltiazem IV
Pour diltiazem per os : risque de bradycardie ou de bloc auriculo- Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique et ECG continu.
ventriculaire, notamment chez les personnes âgées.
Précaution d'emploi avec :
- le diltiazem per os
Surveillance clinique et ECG.

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+ ESMOLOL
Troubles de la contractilité, de l'automatisme et de la conduction Précaution d'emploi
(suppression des mécanismes sympathiques compensateurs). Surveillance clinique et ECG.
+ FIDAXOMICINE
Augmentation des concentrations plasmatiques de la fidaxomicine. Association DECONSEILLEE
+ FLUCONAZOLE
Risque d’allongement de l’intervalle QT. Précaution d'emploi
Surveillance clinique, particulièrement aux fortes doses de fluconazole
(800 mg/j).
+ IBRUTINIB
Augmentation des concentrations plasmatiques d’ibrutinib par Précaution d'emploi
diminution de son métabolisme hépatique par l’amiodarone. Surveiller clinique étroite et réduction de la dose d’ibrutinib à 140 mg
par jour pendant la durée de l'association.
+ LÉDIPASVIR
Uniquement lors de la bithérapie lédipasvir/sofosbuvir, survenue de Association DECONSEILLEE
bradycardie, éventuellement brutale, pouvant avoir des Si l’association ne peut être évitée, il est recommandé de surveiller
conséquences fatales. étroitement les patients, en particulier pendant les premières semaines
de traitement par la bithérapie (surveillance clinique et ECG).
+ LIDOCAINE
Risque d’augmentation des concentrations plasmatiques de Précaution d'emploi
lidocaïne, avec possibilité d’effets indésirables neurologiques et Surveillance clinique, ECG et éventuellement contrôle des
cardiaques, par diminution de son métabolisme hépatique par concentrations plasmatiques de lidocaïne. Si besoin, adaptation de la
l’amiodarone. posologie de la lidocaïne pendant le traitement par amiodarone et après
son arrêt.
+ NINTÉDANIB
Augmentation des concentrations plasmatiques du nintédanib par Précaution d'emploi
augmentation de son absorption par l'amiodarone. Surveillance clinique pendant l’association.
+ OLAPARIB
Augmentation des concentrations plasmatiques d’olaparib par l' Association DECONSEILLEE
amiodarone Si l’association ne peut être évitée, limiter la dose d’olaparib à 200 mg 2
fois par jour avec l’amiodarone.
Augmentation des concentrations plasmatiques de l'amiodarone CONTRE-INDICATION
+ ORLISTAT
Risque de diminution des concentrations plasmatiques de Précaution d'emploi
l'amiodarone et de son métabolite actif. Surveillance clinique et, si besoin, ECG.
+ PHÉNYTOÏNE (ET, PAR EXTRAPOLATION, FOSPHÉNYTOÏNE)

Augmentation des concentrations plasmatiques de la phénytoïne Précaution d'emploi
avec signes de surdosage, en particulier neurologiques (diminution Surveillance clinique, contrôle des concentrations plasmatiques de
du métabolisme hépatique de la phénytoïne). phénytoïne et adaptation éventuelle de sa posologie.
+ SIMVASTATINE
Risque majoré d'effets indésirables (concentration-dépendants) à Précaution d'emploi
type de rhabdomyolyse (diminution du métabolisme hépatique de la Ne pas dépasser la posologie de 20 mg/j de simvastatine ou utiliser une
simvastatine). autre statine non concernée par ce type d’interaction.
+ SOFOSBUVIR
Uniquement lors de la bithérapie daclatasvir/sofosbuvir ou Association DECONSEILLEE
lédipasvir/sofosbuvir : Si l’association ne peut être évitée, surveillance clinique et ECG étroite,
Survenue de bradycardie éventuellement brutale, pouvant avoir en particulier pendant les premières semaines de traitement par la
des conséquences fatales. bithérapie.
+ TACROLIMUS
Augmentation des concentrations sanguines de tacrolimus par Précaution d'emploi
inhibition de son métabolisme par l’amiodarone. Dosage des concentrations sanguines de tacrolimus, contrôle de la
fonction rénale et adaptation de la posologie de tacrolimus pendant
l’association et à l’arrêt de l’amiodarone.

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+ TAMSULOSINE
Risque de majoration des effets indésirables de la tamsulosine, par Précaution d'emploi
inhibition de son métabolisme hépatique. Surveillance clinique et adaptation de la posologie de la tamsulosine
pendant le traitement par l’inhibiteur enzymatique et après son arrêt, le
cas échéant.
+ TELAPREVIR
Troubles de l'automatisme et de la conduction cardiaque avec CONTRE-INDICATION
risque de bradycardie excessive.
+ VERAPAMIL
Pour vérapamil voie injectable : ASDEC - PE
-risque de bradycardie ou de bloc auriculo-ventriculaire. Association déconseillée avec :
- le vérapamil IV
Pour vérapamil per os : Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique et ECG continu.
-risque de bradycardie ou de bloc auriculo-ventriculaire, notamment
chez les personnes âgées. Précaution d'emploi avec :
- le vérapamil per os
+ VORICONAZOLE
Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de Précaution d'emploi
torsades de pointes, par possible diminution du métabolisme de Surveillance clinique et ECG, et adaptation éventuelle de la posologie
l’amiodarone. de l’amiodarone.
AMLODIPINE
Voir aussi : antagonistes des canaux calciques - antihypertenseurs sauf alpha-bloquants - dihydropyridines - médicaments abaissant la pression artérielle
+ SIMVASTATINE
Risque majoré d’effets indésirables (dose-dépendants) à type de Précaution d'emploi
rhabdomyolyse (diminution du métabolisme hépatique de Ne pas dépasser la posologie de 20 mg/j de simvastatine ou utiliser une
l’hypocholestérolémiant). autre statine non concernée par ce type d’interaction.
AMPHOTERICINE B
Voir aussi : hypokaliémiants - médicaments néphrotoxiques
+ AMINOSIDES
Avec l'amphotéricine B administrée par voie IV : risque accru de A prendre en compte
néphrotoxicité.
+ CICLOSPORINE
Avec l'amphotéricine B administrée par voie IV : augmentation de A prendre en compte
la créatininémie plus importante que sous ciclosporine seule
(synergie des effets néphrotoxiques des deux substances).
+ TACROLIMUS
la créatininémie plus importante que sous tacrolimus seul (synergie
des effets néphrotoxiques des deux substances).
+ ZIDOVUDINE
Avec l'amphotéricine B administrée par voie IV : augmentation de Précaution d'emploi
la toxicité hématologique (addition d'effets de toxicité médullaire). Contrôle plus fréquent de l'hémogramme.
ANAGRELIDE
+ ANTIAGRÉGANTS PLAQUETTAIRES
+ SUBSTANCES SUSCEPTIBLES DE DONNER DES TORSADES DE POINTES

torsades de pointes. Surveillance clinique et électrocardiographique pendant
l'association.

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ANAKINRA
+ ANTI-TNF ALPHA
Risque accru d'infections graves et de neutropénies. Association DECONSEILLEE
+ ETANERCEPT
ANALGÉSIQUES MORPHINIQUES AGONISTES

(alfentanil, codeine, dihydrocodeine, fentanyl, hydromorphone, morphine, oxycodone, pethidine, remifentanil, sufentanil, tapentadol, tramadol)
+ AUTRES ANALGÉSIQUES MORPHINIQUES AGONISTES

Risque majoré de dépression respiratoire, pouvant être fatale en A prendre en compte
cas de surdosage.
+ ANTITUSSIFS MORPHINE-LIKE
cas de surdosage.
+ ANTITUSSIFS MORPHINIQUES VRAIS

cas de surdosage.
ANALGÉSIQUES MORPHINIQUES DE PALIER II

(codeine, dihydrocodeine, tramadol)
+ MORPHINIQUES AGONISTES-ANTAGONISTES
Diminution de l'effet antalgique par blocage compétitif des Association DECONSEILLEE
récepteurs, avec risque d'apparition d'un syndrome de sevrage.
+ MORPHINIQUES ANTAGONISTES PARTIELS

Risque de diminution de l’effet antalgique. Association DECONSEILLEE
ANALGÉSIQUES MORPHINIQUES DE PALIER III

(alfentanil, fentanyl, hydromorphone, morphine, oxycodone, pethidine, remifentanil, sufentanil, tapentadol)
Diminution de l'effet antalgique par blocage compétitif des CONTRE-INDICATION

Risque de diminution de l’effet antalgique. CONTRE-INDICATION
ANALOGUES DE LA SOMATOSTATINE
(lanreotide, octreotide, pasiréotide)
+ CICLOSPORINE
Avec la ciclosporine administrée par voie orale : baisse des Précaution d'emploi
concentrations sanguines de ciclosporine (diminution de son Augmentation des doses de ciclosporine sous contrôle des
absorption intestinale). concentrations plasmatiques et réduction de la posologie après l'arrêt
du traitement par l'analogue de la somatostatine.
+ INSULINE
Risque d'hypoglycémie ou d'hyperglycémie : diminution ou Précaution d'emploi
augmentation des besoins en insuline, par diminution ou Prévenir le patient du risque d'hypoglycémie ou d'hyperglycémie,
augmentation de la sécrétion de glucagon endogène. renforcer l'autosurveillance glycémique et adapter si besoin la posologie
de l'insuline pendant le traitement par l'analogue de la somatostatine.
+ PIOGLITAZONE
Risque d’hypoglycémie ou d’hyperglycémie : diminution ou Précaution d'emploi
augmentation des besoins en glitazone, par diminution ou Renforcer l’autosurveillance glycémique et adapter si besoin la
augmentation de la sécrétion de glucagon endogène. posologie de la glitazone pendant le traitement par l'analogue de la
somatostatine.

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+ REPAGLINIDE
augmentation des besoins en repaglidine, par diminution ou Renforcer l'autosurveillance glycémique et adapter si besoin la
augmentation de la sécrétion de glucagon endogène. posologie de la repaglidine pendant le traitement par l'analogue de la
somatostatine.
+ SULFAMIDES HYPOGLYCÉMIANTS
augmentation des besoins en sulfamide hypoglycemiant, par Renforcer l'autosurveillance glycémique et adapter si besoin la
diminution ou augmentation de la sécrétion de glucagon endogène. posologie du sulfamide hypoglycemiant pendant le traitement par
l'analogue de la somatostatine.
ANDROGÈNES
(androstanolone, norethandrolone, testosterone)
+ ANTIVITAMINES K
Augmentation du risque hémorragique par effet direct sur la Précaution d'emploi
coagulation et/ou les systèmes fibrinolytiques. Contrôle plus fréquent de l’INR. Adaptation de la posologie de
l’antivitamine K pendant le traitement par l'androgène et après son arrêt.
+ INDUCTEURS ENZYMATIQUES
l'androgène et par conséquent de son efficacité, par augmentation Surveillance clinique et biologique pendant l’association et 1 à 2
de son métabolisme hépatique par l’inducteur. semaines après l’arrêt de l’inducteur.
ANESTHÉSIQUES VOLATILS HALOGÉNÉS

(desflurane, halothane, isoflurane, methoxyflurane, sevoflurane)
+ ADRÉNALINE (VOIE BUCCO-DENTAIRE OU SOUS-CUTANÉE)

+ BÊTA-BLOQUANTS (SAUF ESMOLOL)

Réduction des réactions cardiovasculaires de compensation par les Précaution d'emploi
bêta-bloquants. L'inhibition bêta-adrénergique peut être levée En règle générale, ne pas arrêter le traitement bêta-bloquant et, de
durant l'intervention par les bêta-mimétiques. toute façon, éviter l'arrêt brutal. Informer l'anesthésiste de ce traitement.

durant l'intervention par les bêta-stimulants. toute façon, éviter l'arrêt brutal. Informer l'anesthésiste de ce traitement.
+ ISONIAZIDE
Potentialisation de l'effet hépatotoxique de l'isonazide, avec Précaution d'emploi
formation accrue de métabolites toxiques de l'isoniazide. En cas d'intervention programmée, arrêter, par prudence, le traitement
par l'isoniazide une semaine avant l'intervention et ne le reprendre que
15 jours après.
+ ISOPRENALINE
Troubles du rythme ventriculaire graves par augmentation de Association DECONSEILLEE
l'excitabilité cardiaque.
+ SYMPATHOMIMÉTIQUES ALPHA ET BÊTA (VOIE IM ET IV)

Poussée hypertensive peropératoire. Précaution d'emploi
En cas d'intervention programmée, il est préférable d'interrompre le
traitement quelques jours avant l'intervention.
ANTABUSE (RÉACTION)
Les médicaments provoquant une réaction antabuse avec l’alcool sont nombreux, et leur association avec l’alcool est déconseillée.
(cefamandole, disulfirame, glibenclamide, glipizide, griseofulvine, ketoconazole, metronidazole, ornidazole, procarbazine, secnidazole, tenonitrozole, tinidazole)

Effet antabuse (chaleur, rougeurs, vomissements, tachycardie). Association DECONSEILLEE
Eviter la prise de boissons alcoolisées et de médicaments contenant de
l'alcool. Tenir compte de l’élimination complète des médicaments en se
référant à leur demi-vie avant la reprise de boissons alcoolisées ou du
médicament contenant de l’alcool.

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ANTAGONISTES DES CANAUX CALCIQUES

(amlodipine, clévidipine, diltiazem, felodipine, isradipine, lacidipine, lercanidipine, manidipine, nicardipine, nifedipine, nimodipine, nitrendipine, verapamil)

Diminution des concentrations plasmatiques de l'antagoniste du ASDEC - PE
calcium par augmentation de son métabolisme hépatique. Association déconseillée avec la nimodipine
Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie de
l'antagoniste du calcium pendant le traitement par l'anticonvulsivant et
après son arrêt.
+ IDÉLALISIB
Majoration des effets indésirables de l’antagoniste des canaux Précaution d'emploi
calciques, à type d’hypotension orthostatique, notamment chez le Surveillance clinique et adaptation de la posologie de l’antagoniste
sujet âgé. calcique pendant le traitement par l’idélalisib et après son arrêt.

calciques, le plus souvent à type d'hypotension notamment chez le Surveillance clinique et adaptation posologique pendant le traitement
sujet âgé. par l’inhibiteur enzymatique et après son arrêt.
+ RIFAMPICINE
l'antagoniste du calcium pendant le traitement par la rifampicine et
après son arrêt.
ANTAGONISTES DES RÉCEPTEURS DE L'ANGIOTENSINE II

(azilsartan, candesartan cilexetil, eprosartan, irbesartan, losartan, olmesartan, telmisartan, valsartan)

+ ALISKIREN

Insuffisance rénale aiguë chez le patient à risque (sujet âgé, Précaution d'emploi
déshydratation, traitement associé avec diurétiques, altération de la Hydrater le malade et surveiller la fonction rénale en début de traitement
fonction rénale), par diminution de la filtration glomérulaire et régulièrement pendant l’association.
(inhibition des prostaglandines vasodilatatrices due aux anti-
inflammatoires non stéroïdiens). Ces effets sont généralement
réversibles. Par ailleurs, réduction de l’effet antihypertenseur.
+ DIURÉTIQUES ÉPARGNEURS DE POTASSIUM (SEULS OU ASSOCIÉS)

Risque d'hyperkaliémie (potentiellement létale) surtout en cas ASDEC - PE
d'insuffisance rénale (addition des effets hyperkaliémiants). Association déconseillée :
- si l'association est justifiée, contrôle strict de la kaliémie et de la
fonction rénale.
- pour la spironolactone à des doses comprises entre 12,5 mg et 50
mg/jour, et pour l’éplérénone utilisées dans le traitement de
l'insuffisance cardiaque, ainsi qu'en cas d'hypokaliémie : contrôle strict
de la kaliémie et de la fonction rénale.
+ DIURÉTIQUES HYPOKALIÉMIANTS
Risque d'hypotension artérielle brutale et/ou d'insuffisance rénale Précaution d'emploi
aiguë lors de l'instauration ou de l'augmentation de la posologie Dans l'hypertension artérielle, lorsqu'un traitement diurétique préalable
d'un traitement par un antagoniste de l'angiotensine II en cas de a pu entraîner une déplétion hydrosodée, il faut :
déplétion hydrosodée préexistante. - soit arrêter le diurétique avant de débuter le traitement par
l'antagoniste de l'angiotensine II, et réintroduire un diurétique
hypokaliémiant si nécessaire ultérieurement ;
- soit administrer des doses initiales réduites d'antagoniste de
l'angiotensine II et augmenter progressivement la posologie.
Dans tous les cas : surveiller la fonction rénale (créatininémie) dans les
premières semaines du traitement par l'antagoniste de l'angiotensine II.

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+ EPLERENONE
Majoration du risque d’hyperkaliémie, notamment chez le sujet âgé. Précaution d'emploi
Contrôle strict de la kaliémie et de la fonction rénale pendant
l’association.

Dans les indications où cette association est possible, risque accru A prendre en compte
de dégradation de la fonction rénale, voire insuffisance rénale
aiguë, et majoration de l'hyperkaliémie, ainsi que de l'hypotension
et des syncopes.
+ LITHIUM
Augmentation de la lithémie pouvant atteindre des valeurs toxiques Association DECONSEILLEE
(diminution de l'excrétion rénale du lithium). Si l'usage d'un antagoniste de l'angiotensine II est indispensable,
surveillance stricte de la lithémie et adaptation de la posologie.
+ POTASSIUM
Hyperkaliémie (potentiellement létale) surtout lors d'une Association DECONSEILLEE
insuffisance rénale (addition des effets hyperkaliémiants). Eviter cette association sauf s'il existe une hypokaliémie préalable.
ANTIAGRÉGANTS PLAQUETTAIRES
Plusieurs substances sont impliquées dans des interactions, du fait de leurs propriétés antiagrégantes plaquettaires.
L’utilisation de plusieurs antiagrégants plaquettaires majore le risque de saignement, de même que leur association à l’héparine et aux molécules apparentées, aux
anticoagulants oraux et aux thrombolytiques, et doit être prise en compte en maintenant une surveillance clinique régulière.
Pour l'acide acétylsalicylique, se reporter aux interactions qui lui sont propres.
(abciximab (c 7e3b fab), acide acetylsalicylique, cilostazol, clopidogrel, epoprostenol, eptifibatide, iloprost, iloprost trometamol, prasugrel, ticagrelor, ticlopidine,
tirofiban, treprostinil)
+ ANAGRELIDE
+ DÉFIBROTIDE
Risque hémorragique accru. Association DECONSEILLEE
+ HÉPARINES
+ THROMBOLYTIQUES
ANTIARYTHMIQUES
De nombreux antiarythmiques sont dépresseurs de l’automatisme, de la conduction et de la contractilité cardiaques.
L’association d’antiarythmiques de classes différentes peut apporter un effet thérapeutique bénéfique, mais s’avère le plus souvent très délicate, nécessitant une
surveillance clinique étroite et un contrôle de l’ECG. L’association d’antiarythmiques donnant des torsades de pointes (amiodarone, disopyramide, quinidiniques,
sotalol…) est contre-indiquée.
L’association d’antiarythmiques de même classe est déconseillée, sauf cas exceptionnel, en raison du risque accru d’effets indésirables cardiaques.
L’association à des médicaments ayant des propriétés inotropes négatives, bradycardisantes et/ou ralentissant la conduction auriculo-ventriculaire est délicate et
nécessite une surveillance clinique et un contrôle de l’ECG.
(amiodarone, cibenzoline, diltiazem, disopyramide, dronedarone, flecainide, hydroquinidine, lidocaine, mexiletine, propafenone, quinidine, sotalol, verapamil)
+ AUTRES ANTIARYTHMIQUES
L'association de deux antiarythmiques est très délicate. Elle est CI - ASDEC - APEC
dans la majorité des cas, contre-indiquée ou déconseillée.
ANTIARYTHMIQUES CLASSE I (SAUF LIDOCAÏNE)

(cibenzoline, disopyramide, flecainide, hydroquinidine, mexiletine, propafenone, quinidine)
+ BÊTA-BLOQUANTS (SAUF ESMOLOL ET SOTALOL)


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Effet inotrope négatif avec risque de décompensation cardiaque. CONTRE-INDICATION
ANTIARYTHMIQUES CLASSE IA
(disopyramide, hydroquinidine, quinidine)

Diminution des concentrations plasmatiques et de l'efficacité de Précaution d'emploi
l'antiarythmique, par augmentation de son métabolisme hépatique Surveillance clinique, ECG et contrôle des concentrations plasmatiques
par l'inducteur. ; si besoin, adaptation de la posologie de l'antiarythmique pendant le
traitement par l'inducteur et après son arrêt.
+ ESMOLOL
+ RIFAMPICINE
l'antiarythmique (augmentation de son métabolisme hépatique). Surveillance clinique, ECG et éventuellement de la concentration
plasmatique de l'antiarythmique. Si besoin, adaptation de la posologie
de l'antiarythmique pendant le traitement par la rifampicine et après son
arrêt (risque de surdosage en antiarythmique).
ANTICHOLINESTÉRASIQUES
(voir aussi "bradycardisants")
+ MEDICAMENTS ATROPINIQUES
Il convient de prendre en compte le risque lié à l'association d'un médicament à action atropinique (imipraminiques, neuroleptiques phénothiaziniques,
antispasmodiques, certains antihistaminiques H1…) chez un patient traité par anticholinestérasique. Outre la possible diminution de l'effet thérapeutique de ce dernier,
l'interruption brutale du traitement atropinique expose au risque de dévoiler alors les effets muscariniques du parasympathomimétique avec symptomatologie de type «
crise cholinergique », pouvant se manifester notamment par des convulsions.
+ AUTRES MEDICAMENTS ANTICHOLINESTERASIQUES

Il convient de prendre en compte l'association d'un médicament anticholinestérasique, donné dans une indication telle que la myasthénie ou l'atonie intestinale, à un
autre anticholinestérasique donné dans la maladie d'Alzheimer, en raison d'un risque d'addition des effets indésirables de type cholinergique, notamment digestifs.
(ambenonium, donepezil, galantamine, neostigmine, pyridostigmine, rivastigmine)

Risque de bradycardie excessive (addition des effets Précaution d'emploi
bradycardisants). Surveillance clinique régulière, notamment en début d'association.
+ PILOCARPINE
Risque d'addition des effets indésirables cholinergiques, A prendre en compte
notamment digestifs.
+ SUXAMETHONIUM
Risque d'allongement du bloc moteur, majoré en cas de déficit A prendre en compte
partiel en pseudocholinestérase.
ANTICOAGULANTS ORAUX
(acenocoumarol, apixaban, dabigatran, fluindione, phenindione, rivaroxaban, warfarine)
+ AUTRES ANTICOAGULANTS ORAUX

Risque de majoration des événements hémorragiques lors du A prendre en compte
relais d'un anticoagulant oral par un autre. Tenir compte de la demi-vie de l'anticoagulant oral et observer, le cas
échéant, un délai de carence avant le début du traitement par l'autre.
Penser à informer le patient.
Majoration du risque hémorragique, notamment en cas CI - ASDEC - APEC
d’antécédent d’ulcère gastro-duodénal. Contre-indication avec :
<3g par jour) et en cas d’antécédent d’ulcère gastro-duodénal

<3g par jour) en l'absence d’antécédent d’ulcère gastro-duodénal
- des doses antiagrégantes (de 50 mg à 375 mg par jour) et en cas
d’antécédent d’ulcère gastro-duodénal. Nécessité d'un contrôle le cas
échéant, en particulier du temps de saignement.

- des doses antiagrégantes (de 50 mg à 375 mg par jour)

20

Augmentation du risque hémorragique de l'anticoagulant oral Association DECONSEILLEE
(agression de la muqueuse gastroduodénale par les anti- Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique étroite, voire
inflammatoires non stéroïdiens). biologique .
+ DÉFIBROTIDE

Glucocorticoïdes (voies générale et rectale) : impact éventuel de la Précaution d'emploi
corticothérapie sur le métabolisme de l'antivitamine K et sur celui Lorsque l'association est justifiée, renforcer la surveillance : le cas
des facteurs de la coagulation. Risque hémorragique propre à la échéant, avec les antivitamines K, contrôle biologique au 8e jour, puis
corticothérapie (muqueuse digestive, fragilité vasculaire) à fortes tous les 15 jours pendant la corticothérapie et après son arrêt.
doses ou en traitement prolongé supérieur à 10 jours.
Augmentation du risque hémorragique. Précaution d'emploi
Si l'association ne peut être évitée, renforcer la surveillance clinique et,
le cas échéant, biologique.

Surveillance clinique et, le cas échéant, contrôle plus fréquent de l'INR.
Adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral pendant la
durée de l'association et à son arrêt.
+ IPILIMUMAB
Augmentation du risque d'hémorragies digestives. Précaution d'emploi
Surveillance clinique étroite.

ANTICONVULSIVANTS INDUCTEURS ENZYMATIQUES

(carbamazepine, fosphenytoine, phenobarbital, phenytoine, primidone)
+ ABIRATERONE
+ AFATINIB
augmentation de son métabolisme par ces substances. Surveillance clinique pendant l’association et 1 à 2 semaines après leur
arrêt.
+ ALBENDAZOLE
+ ANTAGONISTES DES CANAUX CALCIQUES

l'antagoniste du calcium pendant le traitement par l'anticonvulsivant et
après son arrêt.
+ ANTIARYTHMIQUES CLASSE IA
l'antiarythmique, par augmentation de son métabolisme hépatique Surveillance clinique, ECG et contrôle des concentrations plasmatiques
par l'inducteur. ; si besoin, adaptation de la posologie de l'antiarythmique pendant le

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+ ANTIVITAMINES K
Diminution (ou, rarement, augmentation avec la phénytoïne) de Précaution d'emploi
l'effet de l'antivitamine K par augmentation de son métabolisme Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie
hépatique par l'anticonvulsivant inducteur. de l'antivitamine K pendant le traitement par l'anticonvulsivant inducteur
et 8 jours après son arrêt.
+ APIXABAN
Diminution des concentrations plasmatiques de l’apixaban par l' Association DECONSEILLEE
anticonvulsivant inducteur enzymatique, avec risque de diminution
de l’effet thérapeutique.
+ APREPITANT
Risque de diminution très importante des concentrations Association DECONSEILLEE
d'aprépitant.
+ BOCEPREVIR
Risque de diminution des concentrations plasmatiques de Association DECONSEILLEE
bocéprévir. Si l’association ne peut être évitée, surveillance clinique et biologique
régulière, notamment en début d'association.
+ BOSENTAN
bosentan.
+ COBICISTAT
Risque de diminution de l’efficacité du cobicistat par augmentation CONTRE-INDICATION
de son métabolisme par l’inducteur.
+ DABIGATRAN
Diminution des concentrations plasmatiques de dabigatran, avec Association DECONSEILLEE
risque de diminution de l'effet thérapeutique.
+ DEFERASIROX
déférasirox. Surveiller la ferritinémie pendant et après le traitement par l’inducteur
enzymatique. Si besoin, adaptation de la posologie de déférasirox.
+ DÉLAMANID
Diminution des concentrations plasmatiques de delamanid par CONTRE-INDICATION
augmentation de son métabolisme hépatique par l’inducteur.
+ DOXYCYCLINE
Diminution des concentrations plasmatiques de la doxycycline par Précaution d'emploi
augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur. Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie de la
doxycycline.
+ DRONEDARONE
Diminution importante des concentrations de dronédarone par Association DECONSEILLEE
augmentation de son métabolisme, sans modification notable du
métabolite actif.
+ ESTROGÈNES NON CONTRACEPTIFS

Diminution de l'efficacité de l'estrogène. Précaution d'emploi
Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie du
traitement hormonal pendant l'administration de l'anticonvulsivant
inducteur et après son arrêt.
+ FENTANYL
Diminution des concentrations plasmatiques de fentanyl par Association DECONSEILLEE
augmentation de son métabolisme hépatique par l'anticonvulsivant. Préférer un autre morphinique.

Diminution des concentrations plasmatiques et de l'efficacité des Précaution d'emploi
corticoïdes par augmentation de leur métabolisme hépatique par Surveillance clinique et biologique ; adaptation de la posologie des
l'inducteur : les conséquences sont particulièrement importantes corticoïdes pendant le traitement par l'inducteur et après son arrêt.
chez les addisoniens traités par l'hydrocortisone et en cas de
transplantation.

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+ HALOPERIDOL
Surveillance clinique et, si besoin, adaptation posologique pendant Précaution d'emploi
le traitement par la carbamazépine et après son arrêt. Surveillance clinique et, si besoin, adaptation posologique pendant le
traitement par la carbamazépine et après son arrêt.
+ HORMONES THYROÏDIENNES
Risque d'hypothyroïdie clinique chez les patients hypothyroïdiens, Précaution d'emploi
par augmentation du métabolisme de la T3 et de la T4. Surveillance des concentrations sériques de T3 et de T4 et adaptation,
si besoin, de la posologie des hormones thyroïdiennes pendant le
+ IDÉLALISIB
Diminution des concentrations plasmatiques d’idélalisib par Association DECONSEILLEE
augmentation de son métabolisme hépatique par l'anticonvulsivant
inducteur enzymatique.

Risque de baisse de l'efficacité de l'inhibiteur de protéases par Précaution d'emploi
augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur. Surveillance clinique et biologique régulière, notamment en début
d'association.
+ INHIBITEURS DES TYROSINE KINASES MÉTABOLISÉS

Diminution des concentrations plasmatiques et de l’efficacité de Association DECONSEILLEE
l’inhibiteur de tyrosine kinase, par augmentation de son
métabolisme par l’inducteur.
+ IVABRADINE
Risque de diminution de l'efficacité de l’ivabradine, par Précaution d'emploi
augmentation de son métabolisme par l’inducteur. Surveillance clinique et adaptation de la posologie de l’ivabradine
pendant l’association et après l’arrêt de l’inducteur.
+ LÉDIPASVIR
Diminution importante des concentrations plasmatiques du CONTRE-INDICATION
lédipasvir par augmentation de son métabolisme hépatique par
l'anticonvulsivant inducteur enzymatique.
+ METRONIDAZOLE
Diminution des concentrations plasmatiques du métronidazole par Précaution d'emploi
augmentation de son métabolisme hépatique par l’inducteur. Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie de
métronidazole pendant le traitement par l’inducteur et après son arrêt.
+ MIDAZOLAM
Risque de diminution des concentrations plasmatiques du A prendre en compte
midazolam par l'anticonvulsivant.
+ MINÉRALOCORTICOÏDES
transplantation.
+ MONTELUKAST
Risque de baisse de l'efficacité du montélukast par augmentation Précaution d'emploi
de son métabolisme hépatique par l'inducteur. Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie de l'anti-
asthmatique pendant le traitement par l'inducteur et après son arrêt.
+ NIMODIPINE
Diminution des concentrations plasmatiques de l'antagoniste du Association DECONSEILLEE
calcium par augmentation de son métabolisme hépatique par Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie de
l'inducteur. l'antagoniste du calcium pendant le traitement par l'inducteur et après
son arrêt.
+ PÉRAMPANEL
Diminution importante (jusqu’aux deux-tiers) des concentrations de A prendre en compte
pérampanel.
+ POSACONAZOLE
Diminution des concentrations plasmatiques et de l'efficacité du Précaution d'emploi
posaconazole. Surveillance clinique. Si possible, dosages plasmatiques du
posaconazole et adaptation éventuelle de sa posologie.

23
+ PRAZIQUANTEL
Diminution très importante des concentrations plasmatiques du Association DECONSEILLEE
praziquantel, avec risque d'échec du traitement, par augmentation
de son métabolisme hépatique par l'inducteur.
+ PROCARBAZINE
Augmentation des réactions d'hypersensibilité (hyperéosinophilie, A prendre en compte
rash), par augmentation du métabolisme de la procarbazine par
l'inducteur.
+ PROPAFENONE
Diminution des concentrations plasmatiques de la propafénone par Précaution d'emploi
augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur. Surveillance clinique et ECG. S'il y a lieu, adaptation de la posologie de
la propafénone pendant l'association et après l'arrêt de l'inducteur.
+ QUETIAPINE
Diminution très importante des concentrations plasmatiques de Association DECONSEILLEE
quétiapine par augmentation de son métabolisme hépatique par
l'inducteur, avec risque d’inefficacité.
+ QUININE
Risque de perte de l’efficacité de la quinine par augmentation de Précaution d'emploi
son métabolisme hépatique par l’inducteur. Surveillance clinique et adaptation de la posologie de la quinine
pendant le traitement par l’inducteur et après son arrêt.
+ RANOLAZINE
Risque de diminution importante des concentrations de ranolazine. Association DECONSEILLEE
+ RIVAROXABAN
Diminution des concentrations plasmatiques de rivaroxaban, avec Association DECONSEILLEE
+ STIRIPENTOL
Augmentation des concentrations plasmatiques de Précaution d'emploi
l'anticonvulsivant, avec risque de surdosage, par inhibition de son Surveillance clinique et dosage plasmatique, lorsque cela est possible,
métabolisme hépatique par le stiripentol. de l'anticonvulsivant associé au stiripentol et adaptation éventuelle de
sa posologie.
+ TELAPREVIR
Risque de diminution très importante des concentrations de CONTRE-INDICATION
télaprévir.
+ TELITHROMYCINE
Diminution des concentrations plasmatiques de la télithromycine, Association DECONSEILLEE
avec risque d'échec du traitement anti-infectieux, par augmentation
+ THÉOPHYLLINE (ET, PAR EXTRAPOLATION, AMINOPHYLLINE)

Diminution des concentrations plasmatiques et de l'efficacité de la Précaution d'emploi
théophylline par augmentation de son métabolisme hépatique par Surveillance clinique et, si besoin, de la théophyllinémie. Adaptation
l'inducteur. éventuelle de la posologie de la théophylline pendant le traitement par
l'inducteur et après son arrêt.
+ TIAGABINE
Diminution des concentrations plasmatiques de la tiagabine par Précaution d'emploi
augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur. Une augmentation de la posologie de tiagabine peut s'avérer
nécessaire en cas d'association à un anticonvulsivant inducteur
enzymatique.
+ TICAGRELOR
Diminution importante des concentrations plasmatiques de Association DECONSEILLEE
ticagrelor par augmentation de son métabolisme hépatique par
l'anticonvulsivant inducteur enzymatique, avec risque de diminution
+ ULIPRISTAL
Risque de diminution de l’effet de l’ulipristal, par augmentation de Association DECONSEILLEE
son métabolisme hépatique par l’inducteur. Préférer une alternative thérapeutique peu ou pas métabolisée.

24
+ VITAMINE D
Diminution des concentrations de vitamine D plus marquée qu’en Précaution d'emploi
l’absence d'inducteur. Dosage des concentrations de vitamine D et supplémentation si
nécessaire.
+ VORICONAZOLE
- pour carbamazépine, phénobarbital, primidone : Risque de baisse CI - ASDEC
de l'efficacité du voriconazole par augmentation de son Contre-indication :
métabolisme hépatique par l'inducteur. - pour carbamazépine, phénobarbital, primidone
- pour phénytoïne, fosphénytoïne : Association déconseillée :
Diminution importante des concentrations plasmatiques du - pour phénytoïne, fosphénytoïne
voriconazole avec risque de perte d'efficacité, par augmentation de Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique étroite, dosage
son métabolisme hépatique par la phénytoïne, d'une part, et des concentrations plasmatiques de phénytoïne et adaptation
augmentation des concentrations plasmatiques de la phénytoïne éventuelle des posologies pendant l'association et après l'arrêt du
par diminution de son métabolisme hépatique par le voriconazole, voriconazole.
d'autre part.
ANTICONVULSIVANTS MÉTABOLISÉS
(acide valproique, ethosuximide, felbamate, fosphenytoine, lamotrigine, oxcarbazepine, pérampanel, phenobarbital, phenytoine, primidone, retigabine, tiagabine,
topiramate, valpromide, zonisamide)
+ MILLEPERTUIS
Risque de diminution des concentrations plasmatiques et de CONTRE-INDICATION
l'efficacité de l'anticonvulsivant.
ANTICORPS MONOCLONAUX (HORS ANTI-TNF ALPHA)

(bélimumab, bevacizumab, blinatumomab, brentuximab, canakinumab, cétuximab, dénosumab, ibritumomab, ipilimumab, natalizumab, nivolumab, obinutuzumab,
ofatumumab, panitumumab, pembrolizumab, ramucirumab, rituximab, tocilizumab, trastuzumab, ustékinumab, védolizumab)

Risque de maladie vaccinale généralisée, éventuellement mortelle. ASDEC - APEC
- bélimumab, blinatumomab, canakinumab, obinutuzumab,
ofatumumab, rituximab, tocilizumab, ustékinumab

- bevacizumab, brentuximab, cetuximab, dénosumab, ibritumomab,
ipilimumab, natalizumab, nivolumab, panitumumab, pembrolizumab,
ramucirumab, trastuzumab, védolizumab
ANTIDÉPRESSEURS IMIPRAMINIQUES
(amitriptyline, amoxapine, clomipramine, dosulepine, doxepine, imipramine, maprotiline, trimipramine)

+ BACLOFENE
Risque d'augmentation de l'hypotonie musculaire. A prendre en compte

Effet vasodilatateur et risque d'hypotension, notamment A prendre en compte
orthostatique (effet additif).
+ CLONIDINE
Décrit pour désipramine, imipramine : inhibition de l'effet Association DECONSEILLEE
antihypertenseur de la clonidine (antagonisme au niveau des
récepteurs adrénergiques).

Augmentation des concentrations plasmatiques de l'antidépresseur Précaution d'emploi
imipraminique avec risque de convulsions et augmentation des Surveillance clinique accrue et, si nécessaire, adaptation posologique.
effets indésirables.
+ ORLISTAT
Risque d'échec thérapeutique en cas de traitement concomitant par A prendre en compte
orlistat.

Hypertension paroxystique avec possibilité de troubles du rythme Association DECONSEILLEE
(inhibition de l'entrée du sympathomimétique dans la fibre
sympathique).

25
ANTIHYPERTENSEURS ALPHA-BLOQUANTS
(doxazosine, prazosine, urapidil)
+ ALPHABLOQUANTS À VISÉE UROLOGIQUE

Majoration de l'effet hypotenseur. Risque d'hypotension Association DECONSEILLEE
orthostatique sévère.
+ ANTIHYPERTENSEURS SAUF ALPHA-BLOQUANTS

Majoration de l'effet hypotenseur. Risque majoré d'hypotension A prendre en compte
orthostatique.

Risque d’hypotension orthostatique, notamment chez le sujet âgé. Précaution d'emploi
ANTIHYPERTENSEURS CENTRAUX
(clonidine, guanfacine, methyldopa, moxonidine, rilmenidine)

Augmentation importante de la pression artérielle en cas d'arrêt Précaution d'emploi
brutal du traitement par l'antihypertenseur central. Eviter l'arrêt brutal du traitement par l'antihypertenseur central.
Surveillance clinique.

Diminution centrale du tonus sympathique et effet vasodilatateur Association DECONSEILLEE
des antihypertenseurs centraux, préjudiciables en cas
d'insuffisance cardiaque traitée par bêta-bloquant et vasodilatateur.
ANTIHYPERTENSEURS SAUF ALPHA-BLOQUANTS

(acebutolol, aliskiren, altizide, amiloride, amlodipine, atenolol, azilsartan, benazepril, bendroflumethiazide, betaxolol, bisoprolol, bumetanide, candesartan cilexetil,
canrenoate de potassium, captopril, carteolol, celiprolol, chlortalidone, cicletanine, cilazapril, clévidipine, clonidine, clopamide, dihydralazine, diltiazem, enalapril,
eplerenone, eprosartan, felodipine, fosinopril, furosemide, hydrochlorothiazide, indapamide, irbesartan, isradipine, labetalol, lacidipine, lercanidipine, levobunolol,
lisinopril, losartan, manidipine, methyclothiazide, methyldopa, metoprolol, moexipril, moxonidine, nadolol, nebivolol, nicardipine, nifedipine, nimodipine, nitrendipine,
olmesartan, perindopril tert-butylamine, pindolol, piretanide, propranolol, quinapril, ramipril, rilmenidine, sotalol, spironolactone, telmisartan, tertatolol, timolol,
trandolapril, triamterene, valsartan, verapamil, zofenopril)

Majoration de l'effet hypotenseur. Risque d'hypotension A prendre en compte
orthostatique majoré.
Majoration de l'effet hypotenseur. Risque majoré d'hypotension A prendre en compte
orthostatique.
ANTI-INFLAMMATOIRES NON STÉROÏDIENS

(aceclofenac, acide mefenamique, acide niflumique, acide tiaprofenique, alminoprofene, celecoxib, dexketoprofene trometamol, diclofenac, etodolac, étoricoxib,
fenoprofene, flurbiprofene, ibuprofene, indometacine, ketoprofene, meloxicam, morniflumate, nabumetone, naproxene, nimesulide, parecoxib, piroxicam, piroxicam-
betadex, rofecoxib, sulindac, tenoxicam, valdecoxib)
+ AUTRES ANTI-INFLAMMATOIRES NON STÉROÏDIENS

Avec les autres anti-inflammatoires non stéroïdiens : majoration du Association DECONSEILLEE
risque ulcérogène et hémorragique digestif.
Majoration du risque ulcérogène et hémorragique digestif. ASDEC - APEC
<3g par jour)

- des doses antiagrégantes (de 50 mg à 375 mg par jour en 1 ou
plusieurs prises)

26
Insuffisance rénale aiguë chez le patient à risque (sujet âgé, Précaution d'emploi
déshydratation, traitement associé avec diurétiques, altération de la Hydrater le malade et surveiller la fonction rénale en début de traitement
fonction rénale), par diminution de la filtration glomérulaire et régulièrement pendant l’association.
(inhibition des prostaglandines vasodilatatrices due aux anti-
inflammatoires non stéroïdiens). Ces effets sont généralement
réversibles. Par ailleurs, réduction de l’effet antihypertenseur.
Augmentation du risque hémorragique de l'anticoagulant oral Association DECONSEILLEE
(agression de la muqueuse gastroduodénale par les anti- Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique étroite, voire
inflammatoires non stéroïdiens). biologique .

Réduction de l'effet antihypertenseur (inhibition des A prendre en compte
prostaglandines vasodilatatrices par les anti-inflammatoires non
stéroïdiens).
+ CICLOSPORINE
Risque d’addition des effets néphrotoxiques, notamment chez le Précaution d'emploi
sujet âgé. Surveiller la fonction rénale en début de traitement par l’AINS.
+ DEFERASIROX
Majoration du risque ulcérogène et hémorragique digestif. A prendre en compte
+ DIURÉTIQUES
Insuffisance rénale aiguë chez le malade à risque (sujet âgé et/ou Précaution d'emploi
déshydraté) par diminution de la filtration glomérulaire (inhibition Hydrater le malade et surveiller la fonction rénale en début de traitement.
des prostaglandines vasodilatatrices due aux anti-inflammatoires
non stéroïdiens). Par ailleurs, réduction de l'effet antihypertenseur.

Augmentation du risque d’ulcération et d’hémorragie gastro- A prendre en compte
intestinale.
Augmentation du risque hémorragique (agression de la muqueuse Association DECONSEILLEE
gastroduodénale par les anti-inflammatoires non stéroïdiens). Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique étroite.
+ HÉPARINES DE BAS POIDS MOLÉCULAIRE ET APPARENTÉS (DOSES PRÉVENTIVES)


+ HÉPARINES NON FRACTIONNÉES (DOSES PRÉVENTIVES)


Insuffisance rénale aiguë chez le patient à risque (âgé, déshydraté, Précaution d'emploi
sous diurétiques, avec une fonction rénale altérée), par diminution Hydrater le malade et surveiller la fonction rénale en début de traitement
de la filtration glomérulaire (inhibition des prostaglandines et régulièrement pendant l’association.
vasodilatatrices due aux anti-inflammatoires non stéroïdiens). Ces
effets sont généralement réversibles. Par ailleurs, réduction de
l’effet antihypertenseur.

+ LITHIUM
(diminution de l'excrétion rénale du lithium). Si l'association ne peut être évitée, surveiller étroitement la lithémie et
adapter la posologie du lithium pendant l'association et après l'arrêt de
l'anti-inflammatoire non stéroïdien.

27
+ METHOTREXATE
Augmentation de la toxicité hématologique du méthotrexate ASDEC - PE
(diminution de la clairance rénale du méthotrexate par les anti- Association déconseillée:
inflammatoires). - pour des doses de méthotrexate supérieures à 20 mg par semaine.
- avec le kétoprofène et le méthotrexate à des doses supérieures à 20
mg par semaines, respecter un intervalle d'au moins 12 heures entre
l'arrêt ou le début d'un traitement par kétoprofène et la prise de
méthotrexate.
Association nécessitant une précaution d'emploi :

- avec le méthotrexate utilisé à faibles doses (inférieures ou égales à 20
mg par semaine), contrôle hebdomadaire de l'hémogramme durant les
premières semaines de l'association. Surveillance accrue en cas
d'altération (même légère) de la fonction rénale, ainsi que chez le sujet
âgé.
+ PEMETREXED
sa clairance rénale par les AINS). Association déconseillée :
- en cas de fonction rénale faible à modérée.
fonction rénale.
+ PENTOXIFYLLINE
+ TACROLIMUS
+ TENOFOVIR DISOPROXIL
Risque de majoration de la néphrotoxicité du ténofovir, notamment Précaution d'emploi
avec des doses élevées de l'anti-inflammatoire ou en présence de En cas d’association, surveiller la fonction rénale.
facteurs de risque d'insuffisance rénale.
ANTIPARASITAIRES SUSCEPTIBLES DE DONNER DES TORSADES DE POINTES

(chloroquine, halofantrine, lumefantrine, pentamidine)

Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de CI - ASDEC
torsades de pointes. Contre-indication:
- avec le citalopram,la dompéridone, l'escitalopram, l'hydroxyzine
et la pipéraquine.
Association déconseillée:
- avec les autres médicaments susceptibles de donner des torsades de
pointe.
Si cela est possible, interrompre l'un des deux traitements. Si
l'association ne peut être évitée, contrôle préalable du QT et
surveillance ECG monitorée.
ANTIPARKINSONIENS ANTICHOLINERGIQUES
(biperidene, trihexyphenidyle, tropatepine)

Risque de majoration des troubles neuropsychiques. Précaution d'emploi
d'association.
ANTIPARKINSONIENS DOPAMINERGIQUES
(amantadine, apomorphine, bromocriptine, entacapone, lisuride, pergolide, piribedil, pramipexole, rasagiline, ropinirole, rotigotine, selegiline, tolcapone)
+ NEUROLEPTIQUES ANTIPSYCHOTIQUES (SAUF CLOZAPINE)

Antagonisme réciproque du dopaminergique et des neuroleptiques. Association DECONSEILLEE
Le dopaminergique peut provoquer ou aggraver les troubles
psychotiques. En cas de nécessité d'un traitement par
neuroleptiques chez le patient parkinsonien traité par
dopaminergique, ces derniers doivent être diminués
progressivement jusqu'à l'arrêt (leur arrêt brutal expose à un risque
de "syndrome malin des neuroleptiques").

28
ANTIPURINES
(azathioprine, mercaptopurine)
+ ANTIVITAMINES K
Diminution de l'effet de l'antivitamine K par augmentation de son Précaution d'emploi
métabolisme hépatique. Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie
de l'antivitamine K à la mise en route du traitement par
l'immunomodulateur et après son arrêt.
+ DÉRIVÉS DE L'ACIDE AMINOSALICYLIQUE (ASA)

Risque de majoration de l'effet myélosuppresseur de A prendre en compte
l'immunomodulateur par inhibition de son métabolisme hépatique
par le dérivé de l'ASA, notamment chez les sujets présentant un
déficit partiel en thiopurine méthyltransférase (TPMT).
+ INHIBITEURS DE LA XANTHINE OXYDASE

Insuffisance médullaire éventuellement grave. CONTRE-INDICATION
+ RIBAVIRINE
Risque majoré d'effets indésirables graves, par inhibition du Association DECONSEILLEE
métabolisme de l'immunomodulateur par la ribavirine.
ANTISÉCRÉTOIRES ANTIHISTAMINIQUES H2
(cimetidine, famotidine, nizatidine, ranitidine)
+ ATAZANAVIR
Risque de diminution des concentrations plasmatiques de A prendre en compte
l'atazanavir.
+ CYANOCOBALAMINE
Risque de carence en cyanocobalamine après traitement prolongé A prendre en compte
(quelques années), la réduction de l’acidité gastrique par ces
médicaments pouvant diminuer l’absorption digestive de la
vitamine B12.

Risque de diminution de la biodisponibilité de l’inhibiteur de tyrosine A prendre en compte
kinases, en raison de son absorption pH-dépendante. - sauf avec le vandétanib.
+ ITRACONAZOLE
Diminution de l'absorption de l'azolé antifongique, par A prendre en compte
augmentation du pH intragastrique par l'antisécrétoire.
+ KETOCONAZOLE
+ POSACONAZOLE
Diminution de l'absorption de l'azolé antifongique, par Association DECONSEILLEE
- uniquement avec la forme suspension buvable de posaconazole.
+ RILPIVIRINE
Risque de diminution des concentrations plasmatiques de la A prendre en compte
rilpivirine. Si nécessaire, utiliser un antihistaminique H2 actif en une prise par jour,
à prendre au moins 12 heures avant, ou au moins 4 heures après.
+ ULIPRISTAL
Risque de diminution de l’effet de l’ulipristal, par diminution de son A prendre en compte
absorption.
ANTISÉCRÉTOIRES INHIBITEURS DE LA POMPE À PROTONS

(esomeprazole, lansoprazole, omeprazole, pantoprazole, rabeprazole)
+ ATAZANAVIR
l'atazanavir, avec risque d'échec thérapeutique.

29
+ CYANOCOBALAMINE
vitamine B12.

kinases, en raison de son absorption pH-dépendante. - sauf avec l'imatinib et le vandétanib
+ ITRACONAZOLE
+ KETOCONAZOLE
+ LÉDIPASVIR
Diminution des concentrations du lédipasvir en cas d’administration Précaution d'emploi
de l’inhibiteur de la pompe à protons avant le lédipasvir. Il est recommandé de prendre l'’inhibiteur de la pompe à protons et le
lédipasvir simultanément.
+ METHOTREXATE
Risque d’augmentation de la toxicité du méthotrexate par ASDEC - APEC
diminution de son élimination. Association déconseillée :
- avec le méthotrexate aux doses > 20 mg / semaine
- pour des doses inférieures
+ MILLEPERTUIS
Risque d’inefficacité du traitement antisécrétoire par augmentation A prendre en compte
de son métabolisme par le millepertuis.
+ MYCOPHENOLATE MOFETIL
Diminution des concentrations de l’acide mycophénolique d’environ A prendre en compte
un tiers, avec risque potentiel de baisse d’efficacité.
+ POSACONAZOLE
+ RILPIVIRINE
Diminution des concentrations plasmatiques de rilpivirine par CONTRE-INDICATION
l’inhibiteur de la pompe à protons (absorption diminuée en raison
de l’augmentation du pH gastrique).
+ ULIPRISTAL
absorption.
ANTISEPTIQUES MERCURIELS
(merbromine, thiomersal)
+ POVIDONE IODÉE
Erythèmes, phlyctènes, voire nécrose cutanéo-muqueuse Association DECONSEILLEE
(formation d'un complexe caustique en cas d'utilisation
concomitante d'antiseptiques iodés et mercuriels). L'interaction
dépend de la stabilité de l'organo-mercuriel au niveau cutané et de
la sensibilité individuelle.

30
ANTISPASMODIQUES URINAIRES
(darifenacine, fesoterodine, oxybutynine, solifenacine, tolterodine)

Risque de majoration des effets indésirables. CI - ASDEC - PE
Contre-indication :
- avec la darifénacine
- avec la fésotérodine et la solifénacine, en cas d'insuffisance rénale ou
hépatique, modérée à sévère.
- avec la toltétrodine
Précaution d'emploi:
- avec la fésotérodine ou la solifénacine, chez le patient à fonction
rénale et hépatique normales, réduire la dose à 4 mg ou 5 mg,
respectivement, en cas d'association à un inhibiteur puissant du
CYP3A4.
- avec l'oxybutynine.
ANTI-TNF ALPHA
(adalimumab, certolizumab, etanercept, golimumab, infliximab)
+ ABATACEPT
Majoration de l’immunodépression. Association DECONSEILLEE
+ ANAKINRA
+ CANAKINUMAB
Risque de majoration des infections graves. Association DECONSEILLEE

Risque de maladie vaccinale généralisée éventuellement mortelle. CONTRE-INDICATION
Et pendant les 3 mois suivant l'arrêt du traitement.
ANTITUSSIFS MORPHINE-LIKE
(dextromethorphane, noscapine, pholcodine)
+ ANALGÉSIQUES MORPHINIQUES AGONISTES

cas de surdosage.
+ METHADONE
cas de surdosage.
ANTITUSSIFS MORPHINIQUES VRAIS

(codeine, ethylmorphine)
+ ANALGÉSIQUES MORPHINIQUES AGONISTES

cas de surdosage.
+ METHADONE
cas de surdosage.
Diminution de l'effet antalgique ou antitussif du morphinique, par Association DECONSEILLEE
blocage compétitif des récepteurs, avec risque d'apparition d'un
syndrome de sevrage.

31
ANTIVITAMINES K
ANTI-INFECTIEUX ET INR
De nombreux cas d’augmentation de l’activité des antivitamines K ont été rapportés chez des patients recevant des antibiotiques. Le contexte infectieux ou
inflammatoire marqué, l’âge et l’état général du patient apparaissent comme des facteurs de risque. Dans ces circonstances, il apparaît difficile de faire la part entre la
pathologie infectieuse et son traitement dans la survenue du déséquilibre de l’INR. Cependant, certaines classes d’antibiotiques sont davantage impliquées : il s’agit
notamment des fluoroquinolones, des macrolides, des cyclines, du cotrimoxazole et de certaines céphalosporines, qui imposent, dans ces conditions, de renforcer la
surveillance de l'INR.
(acenocoumarol, fluindione, warfarine)

Variations possibles de l'effet anticoagulant, avec augmentation en A prendre en compte
cas d'intoxication aiguë ou diminution en cas d'alcoolisme
chronique (métabolisme augmenté).
+ ALLOPURINOL
hémorragique (diminution de son métabolisme hépatique). Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie
de l'antivitamine K pendant le traitement par l'allopurinol et 8 jours après
son arrêt.
+ ALPHA-TOCOPHEROL
Avec la vitamine E utilisée à des doses supérieures ou égales à Précaution d'emploi
hémorragique. de l'antivitamine K pendant le traitement par vitamine E et après son
arrêt.
+ AMINOGLUTETHIMIDE
Décrit pour warfarine et acénocoumarol. Diminution de l'effet de Précaution d'emploi
l'antivitamine K, par augmentation de son métabolisme hépatique Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie
par l'aminogluthétimide. de l'antivitamine K pendant le traitement par aminogluthétimide et deux
semaines après son arrêt.
+ AMIODARONE
de l'antivitamine K pendant le traitement par l'amiodarone et 8 jours
après son arrêt.
+ ANDROGÈNES
l’antivitamine K pendant le traitement par l'androgène et après son arrêt.

Diminution (ou, rarement, augmentation avec la phénytoïne) de Précaution d'emploi
l'effet de l'antivitamine K par augmentation de son métabolisme Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie
hépatique par l'anticonvulsivant inducteur. de l'antivitamine K pendant le traitement par l'anticonvulsivant inducteur
+ ANTIPURINES
de l'antivitamine K à la mise en route du traitement par
l'immunomodulateur et après son arrêt.
+ APREPITANT
Risque de diminution de l’effet de l’antivitamine K par augmentation Précaution d'emploi
de son métabolisme hépatique par l’aprépitant. Contrôle plus fréquent de l’INR. Adaptation de la posologie de
l’antivitamine K pendant et après l’association.
+ BOSENTAN
de l'antivitamine K.
+ CEFAMANDOLE
de l'antivitamine K pendant le traitement par la céphalosporine et après
son arrêt.
+ CEFOPERAZONE
son arrêt.

32
+ CEFOTETAN
son arrêt.
+ CEFTRIAXONE
son arrêt.
+ CIMETIDINE
hémorragique (diminution de son métabolisme hépatique). de l'antivitamine K pendant le traitement par la cimétidine et 8 jours
après son arrêt.
+ CLINDAMYCINE
Augmentation de l’effet de l’antivitamine K et du risque Précaution d'emploi
hémorragique. Contrôle plus fréquent de l’INR. Adaptation éventuelle de la posologie
de l’antivitamine K pendant le traitement par clindamycine et après son
arrêt.
+ COLCHICINE
de l'antivitamine K pendant le traitement par la colchicine et 8 jours
après son arrêt.
+ CYCLINES
de l'antivitamine K pendant le traitement par la cycline et après son arrêt.
+ CYTOTOXIQUES
Augmentation du risque thrombotique et hémorragique au cours Précaution d'emploi
des affections tumorales. De surcroit, possible interaction entre les Contrôle plus fréquent de l'INR.
AVK et la chimiothérapie.
+ DANAZOL
l’antivitamine K pendant le traitement par le danazol et après son arrêt.
+ DEFERASIROX
+ DISULFIRAME
hémorragique. Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation de la posologie de
l'antivitamine K pendant le traitement par le disulfirame et 8 jours après
son arrêt.
+ DRONEDARONE
de l’antivitamine K pendant le traitement par la dronédarone et 8 jours
après son arrêt.
+ ECONAZOLE
Quelle que soit la voie d'administration de l'éconazole : Précaution d'emploi
augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie
hémorragique. de l'antivitamine K pendant le traitement par éconazole et après son
arrêt.
+ EFAVIRENZ
+ FIBRATES
de l'antivitamine K pendant le traitement par le fibrate et 8 jours après
son arrêt.

33
+ FLUCONAZOLE
de l'antivitamine K pendant le traitement par le fluconazole et 8 jours
après son arrêt.
+ FLUOROQUINOLONES
de l'antivitamine K pendant le traitement par la fluoroquinolone et après
son arrêt.

Augmentation importante de l'effet de l'antivitamine K et du risque Association DECONSEILLEE
hémorragique. Si elle ne peut être évitée, contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation de
la posologie de l'antivitamine K pendant le traitement par le cytotoxique
+ GLUCOSAMINE
Contrôle plus fréquent de l’INR. Adapation éventuelle de la posologie de
l’antivitamine K.
+ GRISEOFULVINE
métabolisme hépatique par la griséofulvine. Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie
de l'antivitamine K pendant le traitement par la griséofulvine et 8 jours
après son arrêt.

Lors du relais de l'héparine par l'antivitamine K, renforcer la surveillance
clinique.
+ IMATINIB
Augmentation du risque hémorragique. Association DECONSEILLEE
Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique étroite et
mesure fréquente de l'INR.


Variation de l'effet de l'antivitamine K, le plus souvent dans le sens Précaution d'emploi
d'une diminution. Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie
de l'antivitamine K pendant la durée du traitement.
+ ITRACONAZOLE
de l'antivitamine K pendant le traitement par l'itraconazole et 8 jours
après son arrêt.
+ LEVOCARNITINE
hémorragique Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie
de l'antivitamine K pendant le traitement par la lévocarnitine et 8 jours
après son arrêt.

de l'antivitamine K pendant le traitement par le macrolide et après son
arrêt.
+ METHYLPREDNISOLONE
Pour des doses de 0,5 à 1g de méthylprednisolone administrées en Précaution d'emploi
bolus : augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque Contrôle de l'INR 2 à 4 jours après le bolus de méthylprednisolone ou
hémorragique. en présence de tous signes hémorragiques.
+ MICONAZOLE
Hémorragies imprévisibles, éventuellement graves. CONTRE-INDICATION

34
+ MILLEPERTUIS
Diminution des concentrations plasmatiques de l'antivitamine K, en CONTRE-INDICATION
raison de son effet inducteur enzymatique, avec risque de baisse En cas d'association fortuite, ne pas interrompre brutalement la prise de
d'efficacité voire d'annulation de l'effet dont les conséquences millepertuis mais contrôler l'INR avant puis après l'arrêt du millepertuis.
peuvent être éventuellement graves (évènement thrombotique).
+ NEVIRAPINE
+ NOSCAPINE
Augmentation de l’effet de l’antivitamine K et du risque Association DECONSEILLEE
hémorragique.
+ ORLISTAT
de l'antivitamine K pendant le traitement par l'orlistat et après son arrêt.
+ PARACETAMOL
Risque d’augmentation de l’effet de l’antivitamine K et du risque Précaution d'emploi
hémorragique en cas de prise de paracétamol aux doses Contrôle plus fréquent de l’INR. Adaptation éventuelle de la posologie
maximales (4 g/j) pendant au moins 4 jours. de l’antivitamine K pendant le traitement par le paracétamol et après
son arrêt.
+ PENTOXIFYLLINE
Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie
de l'antivitamine K pendant le traitement par la pentoxifylline et 8 jours
après son arrêt.
+ PRISTINAMYCINE
de l'antivitamine K pendant le traitement par la pristinamycine et après
son arrêt.
+ PROGUANIL
de l’antivitamine K pendant le traitement par le proguanil et après son
arrêt.
+ PROPAFENONE
Augmentation de l'effet anticoagulant et du risque hémorragique. Précaution d'emploi
Mécanisme invoqué : inhibition du métabolisme de l'antivitamine K. Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie
de l'antivitamine K pendant le traitement par la propafénone et après
son arrêt.
+ RIFAMPICINE
métabolisme hépatique par la rifampicine. Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie
de l'antivitamine K pendant le traitement par la rifampicine et 8 jours
après son arrêt.
+ ROPINIROLE
Contrôle plus fréquent de l’INR. Adaptation éventuelle de la posologie
de l’antivitamine K pendant le traitement par ropinirole et après son
arrêt.
+ SUCRALFATE
Diminution de l'absorption digestive de l'antivitamine K. Précaution d'emploi
Prendre le sucralfate à distance de l'antivitamine K (plus de 2 heures, si
possible).
+ SULFAFURAZOL
de l'antivitamine K pendant le traitement anti-infectieux et 8 jours après
son arrêt.
+ SULFAMETHIZOL
son arrêt.

35
+ SULFAMETHOXAZOLE
Augmentation importante de l’effet de l’antivitamine K et du risque Association DECONSEILLEE
hémorragique. Si l’association ne peut être évitée, contrôle plus fréquent de l’INR et
adaptation de la posologie de l’antivitamine K pendant le traitement par
cotrimoxazole et après son arrêt.
+ TAMOXIFENE
Risque d'augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque Précaution d'emploi
+ THROMBOLYTIQUES
+ TIBOLONE
de l'antivitamine K pendant le traitement par la tibolone et après son
arrêt.
+ TRAMADOL
de l’antivitamine K pendant le traitement par le tramadol et après son
arrêt.
+ VORICONAZOLE
hémorragique par diminution de son métabolisme hépatique. Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie
de l'antivitamine K pendant le traitement par voriconazole et 8 jours
après son arrêt.
APIXABAN
Voir aussi : anticoagulants oraux - substrats à risque du CYP3A4

Diminution des concentrations plasmatiques de l’apixaban par l' Association DECONSEILLEE
anticonvulsivant inducteur enzymatique, avec risque de diminution
+ FLUCONAZOLE
Augmentation des concentrations plasmatiques de l'apixaban par le Association DECONSEILLEE
fluconazole, avec majoration du risque de saignement.

Augmentation des concentrations plasmatiques de l’apixaban par Association DECONSEILLEE
l'inhibiteur, avec majoration du risque de saignement.
+ RIFAMPICINE
Diminution des concentrations plasmatiques de l’apixaban par la Association DECONSEILLEE
rifampicine, avec risque de diminution de l’effet thérapeutique.
APOMORPHINE
Voir aussi : antiparkinsoniens dopaminergiques - dopaminergiques - médicaments à l'origine d'une hypotension orthostatique
+ ONDANSETRON
Des hypotensions sévères et des pertes de connaissance ont été CONTRE-INDICATION
rapportées lors de l’association d’ondansetron avec l’apomorphine.
APREPITANT
Risque de diminution très importante des concentrations Association DECONSEILLEE
d'aprépitant.
+ ANTIVITAMINES K
Risque de diminution de l’effet de l’antivitamine K par augmentation Précaution d'emploi
de son métabolisme hépatique par l’aprépitant. Contrôle plus fréquent de l’INR. Adaptation de la posologie de
l’antivitamine K pendant et après l’association.

36
+ CYPROTERONE
Risque de diminution des concentrations de la cyprotérone avec Précaution d'emploi
risque de moindre efficacité contraceptive. Dans son utilisation comme contraceptif hormonal :
Utiliser une méthode de contraception fiable, additionnelle ou
alternative, pendant la durée de l'association.
+ ESTROPROGESTATIFS CONTRACEPTIFS
Diminution des concentrations de l’estroprogestatif ou du Précaution d'emploi
progestatif, avec risque de moindre efficacité contraceptive. Utiliser de préférence une autre méthode contraceptive, en particulier
de type mécanique, pendant la durée de l'association et un cycle
suivant.
+ IFOSFAMIDE
Risque d’augmentation de la neurotoxicité de l’ifosfamide. A prendre en compte
+ ITRACONAZOLE
Augmentation des concentrations d’aprépitant par diminution de A prendre en compte
son métabolisme hépatique par l’itraconazole.
+ PIMOZIDE
Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de CONTRE-INDICATION
torsades de pointes.
+ PROGESTATIFS CONTRACEPTIFS
(Sauf stérilet), diminution des concentrations du progestatif, avec Précaution d'emploi
risque de moindre efficacité contraceptive. Utiliser de préférence une autre méthode contraceptive, en particulier
suivant.
+ RIFAMPICINE
Diminution très importante des concentrations d'aprépitant. Association DECONSEILLEE
ARIPIPRAZOLE
Voir aussi : médicaments sédatifs - médicaments à l'origine d'une hypotension orthostatique - neuroleptiques - neuroleptiques antipsychotiques (sauf clozapine)
Diminution des concentrations plasmatiques de l’aripiprazole. Précaution d'emploi
l’aripiprazole pendant l’association et 1 à 2 semaines après l’arrêt de
l’inducteur.
ATALUREN
+ AMINOSIDES
Risque de potentialisation de la toxicité rénale de l’aminoside. CONTRE-INDICATION
ATAZANAVIR
Voir aussi : inhibiteurs de protéases boostés par ritonavir
+ ANTISÉCRÉTOIRES ANTIHISTAMINIQUES H2
l'atazanavir.
+ ANTISÉCRÉTOIRES INHIBITEURS DE LA POMPE À PROTONS

l'atazanavir, avec risque d'échec thérapeutique.
+ BUPRENORPHINE
Risque de majoration ou de diminution des effets de la A prendre en compte
buprénorphine, à la fois par inhibition et accélération de son
métabolisme par l’inhibiteur de protéases.
+ CLARITHROMYCINE
Augmentation des concentrations plasmatiques de clarithromycine Précaution d'emploi
et inhibition de la formation de son métabolite actif. Surveillance clinique et biologique régulière, notamment en début
d'association.

37
+ EFAVIRENZ
Risque de baisse de l’efficacité de l’atazanavir par augmentation de Association DECONSEILLEE
son métabolisme hépatique. Si l’association s’avère nécessaire, adaptation posologique de
l’atazanavir avec surveillance clinique et biologique régulière,
notamment en début d’association.
+ NEVIRAPINE
Diminution d’environ un tiers de l’exposition à l’atazanavir chez le A prendre en compte
patient en cas d’association au ténofovir, comparativement au sujet Ne pas administrer l’atazanavir avec le ténofovir sans ritonavir.
sain recevant la même association.
ATORVASTATINE
Voir aussi : inhibiteurs de l'HMG-CoA réductase (statines) - substrats à risque du CYP3A4
+ AZITHROMYCINE
type de rhabdomyolyse, par diminution du métabolisme hépatique Utiliser des doses plus faibles d’hypocholestérolémiant ou une autre
de l'hypocholestérolémiant. statine non concernée par ce type d’interaction.
+ BOCEPREVIR
type de rhabdomyolyse, par diminution du métabolisme hépatique Ne pas dépasser la posologie de 20mg/jour d'atorvastatine. Si l'objectif
de l'atorvastatine. thérapeutique n'est pas atteint à cette posologie, utiliser une autre
statine non concernée par ce type d'interaction.
+ CICLOSPORINE
type de rhabdomyolyse (diminution du métabolisme de Ne pas dépasser la posologie de 10mg/jour d'atorvastatine. Si l'objectif
l'hypocholestérolémiant). thérapeutique n'est pas atteint à cette posologie, utiliser une autre
+ CLARITHROMYCINE
type de rhabdomyolyse, par diminution du métabolisme hépatique Utiliser des doses plus faibles d'hypocholestérolémiant. Si l'objectif
de l'hypocholesterolémiant. thérapeutique n'est pas atteint, utiliser une autre statine non concernée
par ce type d'interaction.
+ DILTIAZEM
+ ERYTHROMYCINE

Risque majoré d'effets indésirables (concentration-dépendants) à Association DECONSEILLEE
type de rhabdomyolyse (diminution du métabolisme hépatique de Utiliser des doses plus faibles d'atorvastatine. Si l'objectif thérapeutique
l'atorvastatine). n'est pas atteint, utiliser une autre statine non concernée par ce type
d'interaction.
+ ITRACONAZOLE
type de rhabdomyolyse (diminution du métabolisme hépatique de
l'atorvastatine).
+ KETOCONAZOLE
l'atorvastatine).
Augmentation des concentrations plasmatiques de l'atorvastatine CONTRE-INDICATION

Augmentation des concentrations plasmatiques de l'hypolipémiant, A prendre en compte
avec risque de survenue d'effets indésirables, notamment
musculaires.

38
+ POSACONAZOLE
l’inhibiteur de l’HMG-CoA reductase).
+ RANOLAZINE
type de rhabdomyolyse par inhibition du métabolisme de Utiliser des doses plus faibles d’hypocholestérolémiant ou une autre
l'atorvastatine par la ranolazine. statine non concernée par ce type d’interaction.
+ RIFAMPICINE
Diminution très importante des concentrations plasmatiques Association DECONSEILLEE
d'atorvastatine, par augmentation de son métabolisme hépatique
par la rifampicine.
+ ROXITHROMYCINE
type de rhabdomyolyse. Utiliser des doses plus faibles d’hypocholestérolémiant.
+ STIRIPENTOL
Risque majoré d’effets indésirables (dose-dépendants) à type de CONTRE-INDICATION
rhabdomyolyse (diminution du métabolisme hépatique de
l’hypocholestérolémiant).
+ TELAPREVIR
l'atorvastatine).
+ TELITHROMYCINE
+ VERAPAMIL
de l'hypocholestérolémiant. thérapeutique n'est pas atteint, utiliser une autre statine non concernée
ATOVAQUONE
+ EFAVIRENZ
Diminution des concentrations plasmatiques d'atovaquone par Association DECONSEILLEE
l'inducteur enzymatique.

Diminution, éventuellement très importante, des concentrations Association DECONSEILLEE
plasmatiques de l’atovaquone par augmentation de son
métabolisme.
+ RIFABUTINE
Diminution modérée des concentrations plasmatiques A prendre en compte
d'atovaquone par l'inducteur enzymatique.
+ RIFAMPICINE
AUTRES CORTICOÏDES, NOTAMMENT INHALÉS

(budesonide, ciclesonide, fluticasone, mometasone)

En cas d’utilisation prolongée par voie orale ou inhalée : A prendre en compte
augmentation des concentrations plasmatiques du corticoïde par
diminution de son métabolisme hépatique par l’inhibiteur de
protéases, avec risque d’apparition d’un syndrome cushingoïde
voire d’une insuffisance surrénalienne.

39
+ ITRACONAZOLE
diminution de son métabolisme hépatique par l’itraconazole, avec
risque d’apparition d’un syndrome cushingoïde voire d’une
insuffisance surrénalienne.
+ KETOCONAZOLE
diminution de son métabolisme hépatique par le kétoconazole,
avec risque d’apparition d’un syndrome cushingoïde voire d’une
+ VORICONAZOLE
diminution de son métabolisme hépatique par le voriconazole, avec
AVANAFIL
Voir aussi : inhibiteurs de la phosphodiesterase de type 5 - médicaments à l'origine d'une hypotension orthostatique

Augmentation des concentrations plasmatiques de l'avanafil, avec Association DECONSEILLEE
risque d’hypotension.
AZITHROMYCINE
Voir aussi : macrolides (sauf spiramycine)
+ ATORVASTATINE
+ CICLOSPORINE
Risque d'augmentation des concentrations sanguines de Précaution d'emploi
ciclosporine et de la créatininémie. Dosage des concentrations sanguines de la ciclosporine, contrôle de la
fonction rénale et adaptation de la posologie pendant l'association et
après l'arrêt du macrolide.
+ DIGOXINE
Augmentation de la digoxinémie par augmentation de son Précaution d'emploi
absorption. Surveillance clinique et éventuellement de la digoxinémie pendant le
traitement par l'azithromycine et après son arrêt.
+ IVABRADINE
Risque majoré de troubles du rythme ventriculaires, notamment de Précaution d'emploi
torsades de pointes. De plus, augmentation des concentrations Surveillance clinique et ECG pendant l’association.
plasmatiques de l’ivabradine par diminution de son métabolisme
par l’azithromycine.
+ SIMVASTATINE

torsades de pointes. Surveillance clinique et électrocardiographique pendant l'association.
AZTREONAM
Risque de survenue de crises convulsives, par diminution des Précaution d'emploi
concentrations plasmatiques de l'acide valproïque. Surveillance clinique, dosages plasmatiques et adaptation éventuelle de
la posologie de l'anticonvulsivant pendant le traitement par l'anti-
infectieux et après son arrêt.
BACLOFENE
Voir aussi : médicaments sédatifs - médicaments à l'origine d'une hypotension orthostatique
Risque d'augmentation de l'hypotonie musculaire. A prendre en compte

40
+ LEVODOPA
Risque d’aggravation du syndrome parkinsonien ou d’effets A prendre en compte
indésirables centraux (hallucinations visuelles, état confusionnel,
céphalées).
BARBITURIQUES
(phenobarbital, primidone, thiopental)
+ BENZODIAZÉPINES ET APPARENTÉS
cas de surdosage.
+ MORPHINIQUES
cas de surdosage.
BÉDAQUILINE
Diminution des concentrations plasmatiques de bédaquiline par Association DECONSEILLEE
augmentation de son métabolisme par l’inducteur.

Augmentation des concentrations plasmatiques de bédaquiline par Association DECONSEILLEE
diminution de son métabolisme hépatique par l’inhibiteur. Si l’association est nécessaire, une surveillance ECG plus fréquente et
une surveillance des transaminases sont recommandées.
+ MILLEPERTUIS
bédaquiline par augmentation de son métabolisme par l’inducteur.
BÉLATACEPT
BENZODIAZÉPINES ET APPARENTÉS
(alprazolam, avizafone, bromazepam, chlordiazepoxide, clobazam, clonazepam, clorazepate, clotiazepam, diazepam, estazolam, flunitrazepam, flurazepam,
loflazépate, loprazolam, lorazepam, lormetazepam, midazolam, nitrazepam, nordazepam, oxazepam, prazepam, tetrazepam, zolpidem, zopiclone)
+ BARBITURIQUES
cas de surdosage.
+ BUPRENORPHINE
Avec la buprénorphine utilisée en traitement de substitution : risque A prendre en compte
majoré de dépression respiratoire, pouvant être fatale. Evaluer attentivement le rapport bénéfice/risque de cette association.
Informer le patient de la nécessité de respecter les doses prescrites.
+ CLOZAPINE
Risque accru de collapsus avec arrêt respiratoire et / ou cardiaque. A prendre en compte
+ MORPHINIQUES
cas de surdosage.
BÊTA-2 MIMÉTIQUES
(bambuterol, indacatérol, olodatérol, salbutamol, terbutaline, vilantérol)
+ HALOTHANE
En cas d'intervention obstétricale, majoration de l'inertie utérine Association DECONSEILLEE
avec risque hémorragique ; par ailleurs, troubles du rythme Interrompre le traitement par bêta-2 mimétiques si l'anesthésie doit se
ventriculaires graves, par augmentation de la réactivité cardiaque. faire sous halothane.

41
+ INSULINE
Elévation de la glycémie par le bêta-2 mimétique. Précaution d'emploi
Renforcer la surveillance sanguine et urinaire.
Renforcer la surveillance sanguine et urinaire. Passer éventuellement à
l'insuline, le cas échéant.
BÊTA-BLOQUANTS (SAUF ESMOLOL ET SOTALOL)

(acebutolol, atenolol, betaxolol, bisoprolol, carteolol, celiprolol, labetalol, levobunolol, metoprolol, nadolol, nebivolol, pindolol, propranolol, tertatolol, timolol)
+ AMIODARONE
Troubles de l'automatisme et de la conduction (suppression des Précaution d'emploi
mécanismes sympathiques compensateurs). Surveillance clinique et ECG.
+ ANTIARYTHMIQUES CLASSE I (SAUF LIDOCAÏNE)

BÊTA-BLOQUANTS (SAUF ESMOLOL)

(acebutolol, atenolol, betaxolol, bisoprolol, carteolol, celiprolol, labetalol, levobunolol, metoprolol, nadolol, nebivolol, pindolol, propranolol, sotalol, tertatolol, timolol)

durant l'intervention par les bêta-mimétiques. toute façon, éviter l'arrêt brutal. Informer l'anesthésiste de ce traitement.
+ ANTIHYPERTENSEURS CENTRAUX
Augmentation importante de la pression artérielle en cas d'arrêt Précaution d'emploi
brutal du traitement par l'antihypertenseur central. Eviter l'arrêt brutal du traitement par l'antihypertenseur central.

Réduction de l'effet antihypertenseur (inhibition des A prendre en compte
prostaglandines vasodilatatrices par les anti-inflammatoires non
stéroïdiens).
+ DIHYDROPYRIDINES
Hypotension, défaillance cardiaque chez les patients en A prendre en compte
insuffisance cardiaque latente ou non contrôlée (addition des effets
inotropes négatifs). Le bêta-bloquant peut par ailleurs minimiser la
réaction sympathique réflexe mise en jeu en cas de répercussion
hémodynamique excessive.
+ DILTIAZEM
Troubles de l'automatisme (bradycardie excessive, arrêt sinusal), Association DECONSEILLEE
troubles de la conduction sino-auriculaire et auriculo-ventriculaire et Une telle association ne doit se faire que sous surveillance clinique et
défaillance cardiaque. ECG étroite, en particulier chez le sujet âgé ou en début de traitement.
+ DIPYRIDAMOLE
Avec le dipyridamole par voie injectable : majoration de l'effet A prendre en compte
antihypertenseur.
+ GLINIDES
Tous les bêta-bloquants peuvent masquer certains symptômes de Précaution d'emploi
l'hypoglycémie : palpitations et tachycardie. Prévenir le patient et renforcer, surtout en début de traitement,
l'autosurveillance glycémique.
+ GLIPTINES
Tous les bêtabloquants peuvent masquer certains symptômes de Précaution d'emploi
+ INSULINE

42
+ LIDOCAINE
Avec la lidocaïne utilisée par voie IV : augmentation des Précaution d'emploi
concentrations plasmatiques de lidocaïne avec possibilité d'effets Surveillance clinique, ECG et éventuellement contrôle des
indésirables neurologiques et cardiaques (diminution de la concentrations plasmatiques de lidocaïne pendant l'association et après
clairance hépatique de la lidocaïne). l'arrêt du bêta-bloquant. Adaptation si besoin de la posologie de la
lidocaïne.
+ PROPAFENONE
+ VERAPAMIL
trouble de la conduction sino-auriculaire et auriculo-ventriculaire et Une telle association ne doit se faire que sous surveillance clinique et
BÊTA-BLOQUANTS DANS L'INSUFFISANCE CARDIAQUE

A l’heure actuelle, 4 bêta-bloquants ont l'indication "insuffisance cardiaque" : le carvédilol, le bisoprolol, le métoprolol et le névibolol.
Les interactions médicamenteuses des bêta-bloquants, lorsqu’ils sont prescrits dans l’insuffisance cardiaque, peuvent avoir des conséquences cliniques plus sévères
que celles rencontrées lors de leur prescription dans d’autres indications. Ainsi, certaines associations médicamenteuses, couramment réalisées dans les indications
classiques des bêta-bloquants, doivent être reconsidérées à la lumière de cette indication très particulière, avec un niveau de recommandation souvent plus
contraignant.
(bisoprolol, carvedilol, metoprolol, nebivolol)
+ AMIODARONE
Troubles de l'automatisme et de la conduction cardiaque avec Précaution d'emploi
risque de bradycardie excessive. Surveillance clinique et ECG régulière.

durant l'intervention par les bêta-stimulants. toute façon, éviter l'arrêt brutal. Informer l'anesthésiste de ce traitement.
+ ANTIARYTHMIQUES CLASSE I (SAUF LIDOCAÏNE)

Effet inotrope négatif avec risque de décompensation cardiaque. CONTRE-INDICATION
+ ANTICHOLINESTÉRASIQUES
Risque de bradycardie excessive (addition des effets Précaution d'emploi
bradycardisants). Surveillance clinique régulière, notamment en début d'association.
+ ANTIHYPERTENSEURS CENTRAUX
Diminution centrale du tonus sympathique et effet vasodilatateur Association DECONSEILLEE
des antihypertenseurs centraux, préjudiciables en cas
d'insuffisance cardiaque traitée par bêta-bloquant et vasodilatateur.
+ DIGOXINE
Troubles de l’automatisme (bradycardie, arrêt sinusal) et troubles A prendre en compte
de la conduction sino-auriculaire et auriculo-ventriculaire.
+ DIHYDROPYRIDINES
Hypotension, défaillance cardiaque chez les malades en A prendre en compte
insuffisance cardiaque latente ou non contrôlée (effet inotrope
négatif in vitro des dihydropyridines plus ou moins marqué et
susceptibles de s'additionner aux effets inotropes négatifs des bêta-
bloquants). La présence d'un traitement bêta-bloquant peut par
ailleurs minimiser la réaction sympathique réflexe mise en jeu en
cas de répercussion hémodynamique excessive.

43
+ DILTIAZEM
Effet inotrope négatif avec risque de décompensation de CONTRE-INDICATION
l’insuffisance cardiaque, troubles de l'automatisme (bradycardie,
arrêt sinusal) et troubles de la conduction sino-auriculaire et
auriculo-ventriculaire.
+ GLINIDES
+ INSULINE
+ LIDOCAINE
Effet inotrope négatif avec risque de décompensation cardiaque. A prendre en compte
+ NEUROLEPTIQUES

torsades de pointes. Surveillance clinique et électrocardiographique.
l'hypoglycémie : palpitations et tachycardie. Prévenir le malade et renforcer, surtout au début du traitement,
l'autosurveillance sanguine.
+ VERAPAMIL
BISPHOSPHONATES
(acide alendronique, acide clodronique, acide etidronique, acide ibandronique, acide oxidronique, acide pamidronique, acide risedronique, acide tiludronique, acide
zoledronique)
+ CALCIUM
Pour les sels de calcium administrés par voie orale : diminution de Précaution d'emploi
l'absorption digestive des bisphosphonates. Prendre les sels de calcium et antiacides à distance des
bisphosphonates (de 30 minutes au minimum à plus de 2 heures, si
possible, selon le bisphosphonate).
+ FER
Pour les sels de fer administrés par voie orale : diminution de Précaution d'emploi
l'absorption digestive des bisphosphonates. Prendre les sels de fer à distance des bisphosphonates (de 30 minutes
au minimum à plus de 2 heures, si possible, selon le bisphosphonate).
BLEOMYCINE
Voir aussi : cytotoxiques
+ BRENTUXIMAB
Risque de majoration de la toxicité pulmonaire. CONTRE-INDICATION
BOCEPREVIR
Voir aussi : inhibiteurs puissants du CYP3A4

+ ATORVASTATINE
type de rhabdomyolyse, par diminution du métabolisme hépatique Ne pas dépasser la posologie de 20mg/jour d'atorvastatine. Si l'objectif
de l'atorvastatine. thérapeutique n'est pas atteint à cette posologie, utiliser une autre

44
+ DROSPIRENONE
Augmentation de plus du double des concentrations de Association DECONSEILLEE
drospérinone en association avec le bocéprévir. Préférer une contraception avec un autre progestatif, a fortiori en cas
d’hyperkaliémie.

traitement hormonal pendant l'administration du bocéprévir.
En dehors de l’association éthinylestradiol Précaution d'emploi
(0,035mg)/noréthistérone (1mg), risque de diminution de l'efficacité Utiliser une méthode contraceptive fiable, additionnelle ou alternative,
contraceptive par augmentation du métabolisme hépatique du pendant la durée de l'association.
contraceptif hormonal par le bocéprévir
+ IMMUNOSUPPRESSEURS
Augmentation des concentrations sanguines de Précaution d'emploi
l'immunosuppresseur (notable pour la ciclosporine, extrêmement Dosage des concentrations sanguines de l'immunosuppresseur,
importante pour le tacrolimus). contrôle de la fonction rénale et adaptation de sa posologie pendant
l'association et après son arrêt.

Diminution des concentrations du bocéprévir et du lopinavir (ou Association DECONSEILLEE
darunavir ou fosamprénavir), avec risque d’échec thérapeutique.
+ METHADONE
Diminution des concentrations plasmatiques de méthadone, avec Précaution d'emploi
risque d'apparition d'un syndrome de sevrage, par augmentation de Surveillance clinique régulière et adaptation éventuelle de la posologie
son métabolisme hépatique par le bocéprévir. de méthadone.
+ RIFAMPICINE
+ SIMVASTATINE
type de rhabdomyolyse par diminution du métabolisme de la
simvastatine.
+ TÉNOFOVIR ALAFÉNAMIDE
Risque de diminution de l'efficacité du ténofovir alafénamide par Association DECONSEILLEE
diminution de son activité intracellulaire par le bocéprevir.
BORTEZOMIB
Voir aussi : cytotoxiques - substrats à risque du CYP3A4
Diminution des concentrations du cytotoxique par augmentation de A prendre en compte
son métabolisme par l’inducteur, avec risque de moindre efficacité.

Risque de majoration des effets indésirables, notamment Précaution d'emploi
neurologiques, du bortezomib par diminution de son métabolisme. Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie du
bortezomib pendant la durée du traitement par l’inhibiteur enzymatique.
BOSENTAN
bosentan.
+ ANTIVITAMINES K

45
+ CICLOSPORINE
Diminution importante des concentrations sanguines de la CONTRE-INDICATION
ciclosporine et augmentation des concentrations plasmatiques de
bosentan.
+ CYPROTERONE
Risque de diminution de l'efficacité de la cyprotérone. Précaution d'emploi
Dans ses indications comme anti-androgène, surveillance clinique et si
possible adaptation de la posologie de la cyprotérone pendant
l'administration avec le bosentan et après son arrêt.
Dans son utilisation comme contraceptif hormonal, utiliser une méthode

de contraception fiable, additionnelle ou alternative pendant la durée de
l'association.
Risque de diminution de l'efficacité contraceptive par augmentation Précaution d'emploi
du métabolisme hépatique du contraceptif hormonal. Utiliser une méthode contraceptive fiable, additionnelle ou alternative,
pendant la durée de l'association et un cycle suivant.
+ GLIBENCLAMIDE
Risque de moindre efficacité du glibenclamide par diminution de Précaution d'emploi
ses concentrations plasmatiques, en raison de l'effet inducteur du Surveillance de la glycémie, adaptation du traitement si besoin, et
bosentan. Par ailleurs, des cas d'hépatotoxicité ont été rapportés surveillance des constantes biologiques hépatiques.
lors de l'association.

Risque majoré des effets indésirables du bosentan, notamment Précaution d'emploi
d’atteintes hépatiques, par diminution de son métabolisme par Surveillance clinique et biologique pendant l’association.
l'inhibiteur.
Risque de diminution de l'efficacité du contraceptif hormonal par Précaution d'emploi
augmentation de son métabolisme hépatique. Utiliser une méthode contraceptive fiable, additionnelle ou alternative,
+ PROGESTATIFS NON CONTRACEPTIFS, ASSOCIÉS OU NON À UN ESTROGÈNE

Risque de diminution de l’efficacité du progestatif. Précaution d'emploi
traitement hormonal pendant l’administration du bosentan et après son
arrêt.
+ RIFAMPICINE
Risque de diminution, importante pour la rifampicine, des Association DECONSEILLEE
concentrations plasmatiques de bosentan.
BOTULIQUE (TOXINE)
+ AMINOSIDES
Risque d'augmentation des effets de la toxine botulique avec les Association DECONSEILLEE
aminosides (par extrapolation à partir des effets observés au cours Utiliser un autre antibiotique.
du botulisme).
BRADYCARDISANTS
De nombreux médicaments peuvent entraîner une bradycardie. C'est le cas notamment des antiarythmiques de classe Ia, des bêta-bloquants, de certains
antiarythmiques de classe III, de certains antagonistes du calcium, de la digoxine, de la pilocarpine, des anticholinestérasiques… etc.
(acebutolol, ambenonium, amiodarone, atenolol, betaxolol, bisoprolol, carteolol, carvedilol, celiprolol, clonidine, crizotinib, digoxine, diltiazem, disopyramide, donepezil,
dronedarone, esmolol, fampridines, fingolimod, galantamine, hydroquinidine, ivabradine, labetalol, levobunolol, mefloquine, metoprolol, midodrine, nadolol, nebivolol,
neostigmine, pasiréotide, pilocarpine, pindolol, propranolol, pyridostigmine, quinidine, rivastigmine, sotalol, tertatolol, thalidomide, timolol, verapamil)
+ AUTRES BRADYCARDISANTS
Risque de bradycardie excessive (addition des effets). A prendre en compte
+ FINGOLIMOD
Potentialisation des effets bradycardisants pouvant avoir des Association DECONSEILLEE
conséquences fatales. Les bêta-bloquants sont d’autant plus à Surveillance clinique et ECG continu pendant les 24 heures suivant la
risque qu’ils empêchent les mécanismes de compensation première dose.
adrénergique.


46
BRENTUXIMAB
Voir aussi : anticorps monoclonaux (hors anti-TNF alpha)
+ BLEOMYCINE
Risque de majoration de la toxicité pulmonaire. CONTRE-INDICATION

Augmentation des concentrations du métabolite actif du A prendre en compte
brentuximab, avec risque de neutropénie.
BUPRENORPHINE
Voir aussi : morphiniques - morphiniques agonistes-antagonistes - morphiniques en traitement de substitution - médicaments sédatifs
+ ATAZANAVIR
Avec la buprénorphine utilisée en traitement de substitution : risque A prendre en compte
majoré de dépression respiratoire, pouvant être fatale. Evaluer attentivement le rapport bénéfice/risque de cette association.
Informer le patient de la nécessité de respecter les doses prescrites.
+ FOSAMPRENAVIR
Risque de majoration ou de diminution des effets de la A prendre A prendre en compte
en compte buprénorphine, à la fois par inhibition et accélération de
son métabolisme par l’inhibiteur de protéases.

+ ITRACONAZOLE
Augmentation des concentrations de buprénorphine par diminution Précaution d'emploi
de son métabolisme hépatique, avec risque de majoration de ses Surveillance clinique et adaptation de la posologie de la buprénorphine
effets indésirables. pendant le traitement par l'inhibiteur et, le cas échéant, après son arrêt.
+ KETOCONAZOLE
BUPROPION
Voir aussi : médicaments abaissant le seuil épileptogène - sympathomimétiques indirects
+ CLOMIPRAMINE
Risque d'augmentation des effets indésirables de la clomipramine Précaution d'emploi
par diminution de son métabolisme hépatique par le bupropion. Surveillance clinique. Si besoin, adaptation de la posologie de la
clomipramine pendant le traitement par le bupropion.
+ DESIPRAMINE
Risque d'augmentation des effets indésirables de la désipramine Précaution d'emploi
désipramine pendant le traitement par le bupropion.
+ FLECAINIDE
Risque d'augmentation des effets indésirables du flécaïnide par Précaution d'emploi
diminution de son métabolisme hépatique par le bupropion. Surveillance clinique. Si besoin, adaptation de la posologie du flécaïnide
pendant le traitement par le bupropion.
+ IMAO-B
Risque de crises hypertensives. CONTRE-INDICATION
+ MEQUITAZINE
Risque de majoration des effets indésirables de la méquitazine, par Association DECONSEILLEE
inhibition de son métabolisme par l’inhibiteur enzymatique.

47
+ METOPROLOL
Avec le métoprolol utilisé dans l'insuffisance cardiaque : risque Précaution d'emploi
d'augmentation des effets indésirables du métoprolol par diminution Surveillance clinique. Si besoin, adaptation de la posologie du
de son métabolisme hépatique par le bupropion. métoprolol pendant le traitement par le bupropion.
+ NORTRIPTYLINE
Risque d'augmentation des effets indésirables de la nortriptyline Précaution d'emploi
nortriptyline pendant le traitement par le bupropion.
+ PROPAFENONE
Risque d'augmentation des effets indésirables de la propafénone Précaution d'emploi
propafénone pendant le traitement par le bupropion.
+ TAMOXIFENE
Risque de baisse de l'efficacité du tamoxifène, par inhibition de la Association DECONSEILLEE
formation de son métabolite actif par la terbinafine.
+ TRAMADOL
Augmentation des concentrations plasmatiques du tramadol par A prendre en compte
diminution de son métabolisme hépatique par le bupropion. De
plus, risque de convulsions par addition des effets des deux
médicaments.
+ VÉMURAFÉNIB
Risque de diminution des concentrations du bupropion, avec A prendre en compte
augmentation de son métabolite actif et toxicité majorée.
BUSPIRONE
+ DIAZEPAM
Risque de majoration des effets indésirables de la buspirone. A prendre en compte
+ DILTIAZEM
Augmentation des concentrations plasmatiques de la buspirone par Précaution d'emploi
diminution de son métabolisme hépatique par le diltiazem, avec Surveillance clinique et adaptation de la posologie de la buspirone si
augmentation de ses effets indésirables. nécessaire.
+ ERYTHROMYCINE
Augmentation des concentrations plasmatiques de la buspirone par Association DECONSEILLEE
diminution de son métabolisme hépatique, avec majoration
importante de la sédation.
+ ITRACONAZOLE

Risque de majoration des effets indésirables de la buspirone par A prendre en compte
diminution de son métabolisme par le pamplemousse.
+ RIFAMPICINE
Diminution des concentrations plasmatiques de la buspirone par Précaution d'emploi
augmentation de son métabolisme hépatique par la rifampicine. Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie de la
buspirone pendant le traitement par rifampicine et après son arrêt.
+ VERAPAMIL
diminution de son métabolisme hépatique par le vérapamil, avec Surveillance clinique et adaptation de la posologie de la buspirone si
BUSULFAN
+ DEFERASIROX
Risque d’augmentation de la toxicité du busulfan par diminution de A prendre en compte
sa clairance par le déférasirox.

48
+ ITRACONAZOLE
Avec le busulfan à fortes doses : doublement des concentrations Association DECONSEILLEE
de busulfan par l’itraconazole.
+ METRONIDAZOLE
de busulfan par le métronidazole.
CABAZITAXEL

Risque de majoration des effets indésirables dose-dépendants du Précaution d'emploi
cabazitaxel par inhibition de son métabolisme par l’inhibiteur Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie du
enzymatique. cabazitaxel pendant le traitement par l’inhibiteur enzymatique.
CAFEINE
+ CIPROFLOXACINE
Augmentation des concentrations plasmatiques de caféine, par A prendre en compte
diminution de son métabolisme hépatique.
+ DIPYRIDAMOLE
Avec le dipyridamole par voie injectable : réduction de l’effet Précaution d'emploi
vasodilatateur du dipyridamole par la caféine. Interrompre un traitement à base de caféine au moins 5 jours avant une
imagerie myocardique avec le dipyridamole et éviter la consommation
de café, thé, chocolat ou cola dans les 24 heures qui précèdent le test.
+ ENOXACINE
Augmentation des concentrations plasmatiques de caféine, Association DECONSEILLEE
pouvant entraîner excitations et hallucinations, par diminution de
son métabolisme hépatique.
+ LITHIUM
En cas d’arrêt brutal de la consommation de café ou de A prendre en compte
médicaments contenant de la caféine, risque d’augmentation de la
lithémie.
+ MEXILETINE
inhibition de son métabolisme hépatique par la méxilétine.
+ NORFLOXACINE
diminution du métabolisme hépatique de la caféine.
+ STIRIPENTOL
Augmentation possible des concentrations plasmatiques de la Précaution d'emploi
caféine, avec risque de surdosage, par inhibition de son Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie de caféine.
métabolisme hépatique.
CALCITONINE
+ LITHIUM
Risque de baisse de l’efficacité du lithium par augmentation de son Précaution d'emploi
élimination rénale par la calcitonine. Surveillance clinique et biologique régulière, notamment en début
d’association.
CALCIUM
+ BISPHOSPHONATES
Pour les sels de calcium administrés par voie orale : diminution de Précaution d'emploi
l'absorption digestive des bisphosphonates. Prendre les sels de calcium et antiacides à distance des
bisphosphonates (de 30 minutes au minimum à plus de 2 heures, si
possible, selon le bisphosphonate).

49
+ CYCLINES
Diminution de l'absorption digestive des cyclines. Précaution d'emploi
Prendre les sels de calcium à distance des cyclines (plus de deux
heures, si possible).
+ DIGOXINE
Risque de troubles du rythme graves, voire mortels avec les sels CI - PE
de calcium administrés par voie IV. Contre-indication :
- avec les sels de calcium IV, hormis supplémentation parentérale.
- avec les sels de calcium par voie orale.
Surveillance clinique et, s'il y a lieu, contrôle de l'ECG et de la calcémie.
+ DIURÉTIQUES THIAZIDIQUES ET APPARENTÉS

Risque d'hypercalcémie par diminution de l'élimination urinaire du A prendre en compte
calcium.
+ ESTRAMUSTINE
Diminution de l'absorption digestive de l'estramustine. Précaution d'emploi
Prendre les sels de calcium à distance de l'estramustine (plus de 2
+ FER
Avec les sels de fer par voie orale : diminution de l'absorption Précaution d'emploi
digestive des sels de fer. Prendre les sels de fer à distance des repas et en l'absence de calcium.
Diminution de l’absorption des hormones thyroïdiennes. Précaution d'emploi
Prendre les sels de calcium à distance des hormones thyroïdiennes
(plus de 2 heures, si possible).
+ STRONTIUM
Avec les sels de calcium administrés par voie orale : diminution de Précaution d'emploi
l'absorption digestive du strontium. Prendre le strontium à distance des sels de calcium (plus de deux
+ ZINC
Diminution de l’absorption digestive du zinc par le calcium. Précaution d'emploi
Prendre les sels de calcium à distance du zinc (plus de 2 heures si
possible).
CANAKINUMAB
+ ANTI-TNF ALPHA
Risque de majoration des infections graves. Association DECONSEILLEE
CARBAMAZEPINE
Voir aussi : anticonvulsivants inducteurs enzymatiques - hyponatrémiants - inducteurs enzymatiques
+ ACETAZOLAMIDE
avec signes de surdosage. Surveillance clinique et, si besoin, contrôle des concentrations
plasmatiques de carbamazépine et réduction éventuelle de sa
posologie.
+ CIMETIDINE
800 mg/j : en début de traitement, augmentation des concentrations Surveillance clinique et réduction éventuelle de la posologie de la
plasmatiques de carbamazépine par inhibition de son métabolisme carbamazépine, spécialement pendant les premiers jours de traitement
hépatique par la cimétidine. par la cimétidine.
+ CLARITHROMYCINE
avec signes de surdosage, par inhibition de son métabolisme Surveillance clinique et réduction éventuelle de la posologie de la
hépatique. carbamazépine.
+ CLONAZEPAM
Augmentation des concentrations plasmatiques du métabolite actif Précaution d'emploi
de la carbamazépine. De plus, diminution des concentrations Surveillance clinique, dosages plasmatiques et adaptation éventuelle
plasmatiques du clonazépam par augmentation de son des posologies des deux anticonvulsivants.
métabolisme hépatique par la carbamazépine.

50
+ CLOZAPINE
Risque de majoration des effets hématologiques graves. Association DECONSEILLEE
+ DANAZOL
Augmentation des concentrations plasmatiques de carbamazépine, Précaution d'emploi
avec signes de surdosage. Surveillance clinique et réduction éventuelle de la posologie de la
carbamazépine.
+ DIGOXINE
et diminution de la digoxinémie. Prudence dans l'interprétation des concentrations plasmatiques.
Risque d'hyponatrémie symptomatique. Précaution d'emploi
Surveillance clinique et biologique. Si possible, utiliser une autre classe
de diurétiques.
+ ERYTHROMYCINE
Augmentation des concentrations plasmatiques de carbamazépine, Association DECONSEILLEE
avec signes de surdosage, par inhibition de son métabolisme
hépatique.
+ ETHOSUXIMIDE
Diminution des concentrations plasmatiques d'éthosuximide. Précaution d'emploi
Surveillance clinique, dosage plasmatique de l'éthosuximide et
augmentation éventuelle de sa posologie.
+ FELBAMATE
plasmatiques de felbamate par augmentation de son métabolisme des posologies des deux anticonvulsivants.
hépatique par la carbamazépine.
+ FLUCONAZOLE
Pour des doses de fluconazole >= 200 mg par jour : augmentation Précaution d'emploi
possible des effets indésirables de la carbamazépine. Adapter la posologie de carbamazépine, pendant et après l’arrêt du
traitement antifongique.
+ FLUOXETINE
avec signes de surdosage. Surveillance clinique, contrôle des concentrations plasmatiques de
carbamazépine et réduction éventuelle de la posologie de la
carbamazépine pendant le traitement par l'antidépresseur
sérotoninergique et après son arrêt.
+ FLUVOXAMINE
+ ISONIAZIDE
Augmentation des concentrations plasmatiques de carbamazépine Association DECONSEILLEE
avec signes de surdosage par inhibition de son métabolisme
hépatique.
+ JOSAMYCINE
avec signes de surdosage, par diminution de son métabolisme Surveillance clinique et, si besoin, dosage plasmatique et réduction
hépatique. éventuelle de la posologie de la carbamazépine.
+ LAMOTRIGINE
Risque d'augmentation des effets neurologiques (vertiges, ataxie, Précaution d'emploi
diplopie) de la carbamazépine lors de l'introduction de la Surveillance clinique et réduction éventuelle de la posologie de la
lamotrigine. carbamazépine.
+ LITHIUM
Risque de neurotoxicité se manifestant par des troubles Association DECONSEILLEE
cérébelleux, confusion, somnolence, ataxie. Ces troubles sont
réversibles à l'arrêt du traitement par le lithium.

51
+ MILLEPERTUIS
Risque de diminution des concentrations plasmatiques et de Association DECONSEILLEE
l'efficacité de la carbamazepine.
+ NINTÉDANIB
Diminution des concentrations plasmatiques du nintédanib par Précaution d'emploi
diminution de son absorption par la carbamazépine. Surveillance clinique pendant l’association.
+ OLANZAPINE
l'olanzapine et de son efficacité thérapeutique, par augmentation de Surveillance clinique, et si besoin, adaptation posologique de
son métabolisme hépatique par la carbamazépine. l'olanzapine.

avec risque de surdosage, par inhibition de son métabolisme par le
pamplemousse.
+ PAROXETINE

Diminution progressive des concentrations plasmatiques de A prendre en compte
carbamazépine et de son métabolite actif sans modification Prudence quant à l'interprétation des concentrations plasmatiques.
apparente de l'efficacité anticomitiale.

Réduction réciproque des concentrations plasmatiques A prendre en compte
(augmentation du métabolisme sans modification apparente de Prudence dans l'interprétation des concentrations plasmatiques.
l'efficacité anticomitiale).
+ RIFAMPICINE
carbamazépine par augmentation de son métabolisme hépatique Surveillance clinique, contrôle des concentrations plasmatiques et
par la rifampicine. adaptation de la posologie de la carbamazépine pendant le traitement
par la rifampicine et après son arrêt.
+ RISPERIDONE
Risque de diminution de la fraction active de la rispéridone et de Précaution d'emploi
son efficacité thérapeutique par augmentation de son métabolisme Surveillance clinique, et si besoin, adaptation posologique de la
hépatique par la carbamazépine. rispéridone.
+ SIMVASTATINE
simvastatine, par augmentation de son métabolisme hépatique.
+ TOPIRAMATE
Diminution des concentrations du topiramate avec risque de Précaution d'emploi
moindre efficacité, par augmentation de son métabolisme Surveillance clinique, et si besoin, adaptation posologique du
hépatique par la carbamazépine. topiramate pendant le traitement par la carbamazépine et après son
arrêt.

de la carbamazépine avec signes de surdosage. De plus, Surveillance clinique, dosages plasmatiques et adaptation de la
diminution des concentrations plasmatiques d'acide valproïque par posologie des deux anticonvulsivants.
augmentation de son métabolisme hépatique par la carbamazépine.
CARMUSTINE
+ CIMETIDINE
Avec la cimétidine utilisée à des doses supérieures ou égales à Association DECONSEILLEE
800 mg/j : toxicité médullaire accrue (inhibition du métabolisme de
la carmustine).

52
CARVEDILOL
Voir aussi : bradycardisants - bêta-bloquants dans l'insuffisance cardiaque - médicaments abaissant la pression artérielle
+ CIMETIDINE
Avec la cimétidine utilisée à des doses supérieures ou égales à CONTRE-INDICATION
800 mg/j : augmentation des concentrations du carvédilol, pouvant Utiliser un autre antisécrétoire gastrique.
être préjudiciables dans le cas du traitement de l'insuffisance
cardiaque, par diminution de son métabolisme hépatique par la
cimétidine.
+ RIFAMPICINE
Diminution importante des concentrations plasmatiques du Précaution d'emploi
carvédilol, par augmentation de son métabolisme hépatique par la Surveillance clinique régulière et adaptation de la posologie du
rifampicine. carvédilol pendant le traitement par la rifampicine. A l'arrêt de la
rifampicine, risque de remontée importante des concentrations
plasmatiques de carvédilol imposant une réduction posologique et une
surveillance clinique étroite.
CATIORESINE SULFO CALCIQUE

+ SORBITOL
Avec la résine administrée par voie orale et rectale : risque de CONTRE-INDICATION
nécrose colique, éventuellement fatale.
CATIORESINE SULFO SODIQUE

Voir aussi : résines chélatrices - substances à absorption réduite par les topiques gastro-intestinaux, antiacides et adsorbants
+ SORBITOL
Avec la résine administrée par voie orale et rectale : risque de Association DECONSEILLEE
CEFALOTINE
+ AMINOSIDES
L'augmentation de la néphrotoxicité des aminosides par la Précaution d'emploi
céfalotine est discutée. Surveillance de la fonction rénale.
CEFAMANDOLE
Voir aussi : antabuse (réaction)
+ ANTIVITAMINES K
son arrêt.
CEFOPERAZONE
+ ANTIVITAMINES K
son arrêt.
CEFOTETAN
+ ANTIVITAMINES K
son arrêt.
CEFTRIAXONE
+ ANTIVITAMINES K
son arrêt.
CHLORDIAZEPOXIDE
+ CIMETIDINE
800 mg/j : risque accru de somnolence. Avertir les patients de l'augmentation du risque en cas de conduite
automobile ou d'utilisation de machines.

53
CHLOROQUINE
Voir aussi : antiparasitaires susceptibles de donner des torsades de pointes - médicaments abaissant le seuil épileptogène - substances susceptibles de donner des
torsades de pointes - substances à absorption réduite par les topiques gastro-intestinaux, antiacides et adsorbants
+ CICLOSPORINE
ciclosporine et de la créatininémie. Dosage des concentrations sanguines de ciclosporine, contrôle de la
après l'arrêt de la chloroquine.
+ CIMETIDINE
Ralentissement de l’élimination de la chloroquine et risque de A prendre en compte
surdosage.
Risque d’hypothyroïdie clinique chez les patients substitués par Précaution d'emploi
hormones thyroïdiennes. Surveillance des concentrations sériques de T3 et de T4 et adaptation,
si besoin, de la posologie de l'hormone thyroïdienne pendant le
traitement par l’antipaludique et après son arrêt.
CHLORPROMAZINE
Voir aussi : médicaments abaissant le seuil épileptogène - médicaments atropiniques - médicaments sédatifs - médicaments à l'origine d'une hypotension
orthostatique - neuroleptiques - neuroleptiques antipsychotiques (sauf clozapine) - neuroleptiques susceptibles de donner des torsades de pointes - substances
susceptibles de donner des torsades de pointes - substances à absorption réduite par les topiques gastro-intestinaux, antiacides et adsorbants
+ INSULINE
A fortes posologies (100 mg par jour de chlorpromazine) : élévation Précaution d'emploi
de la glycémie (diminution de la libération de l'insuline). Prévenir le patient et renforcer l'autosurveillance glycémique. Adapter
éventuellement la posologie de l'insuline pendant le traitement par le
neuroleptique et après son arrêt.
éventuellement la posologie du neuroleptique pendant le traitement et
après son arrêt.
CICLOSPORINE
Voir aussi : hyperkaliémiants - immunosuppresseurs - médicaments néphrotoxiques - substrats à risque du CYP3A4
+ ACIDE URSODESOXYCHOLIQUE
Risque de variation des concentrations sanguines de ciclosporine. A prendre en compte
+ AFATINIB
augmentation de son absorption par la ciclosporine. Il est recommandé d’administrer la ciclosporine le plus à distance
+ ALISKIREN
+ AMBRISENTAN
Doublement des concentrations d’ambrisentan, avec majoration de A prendre en compte
l’effet vasodilatateur (céphalées).
+ AMINOSIDES
ciclosporine seule, avec majoration du risque néphrotoxique.
+ AMIODARONE
Augmentation des concentrations sanguines de ciclosporine, par Association DECONSEILLEE
diminution de son métabolisme hépatique, avec risque d'effets Dosage des concentrations sanguines de ciclosporine, contrôle de la
néphrotoxiques. fonction rénale et adaptation de la posologie de la ciclosporine pendant
le traitement par l'amiodarone.
+ AMPHOTERICINE B
la créatininémie plus importante que sous ciclosporine seule
(synergie des effets néphrotoxiques des deux substances).

54
+ ANALOGUES DE LA SOMATOSTATINE
Avec la ciclosporine administrée par voie orale : baisse des Précaution d'emploi
concentrations sanguines de ciclosporine (diminution de son Augmentation des doses de ciclosporine sous contrôle des
absorption intestinale). concentrations plasmatiques et réduction de la posologie après l'arrêt
du traitement par l'analogue de la somatostatine.

+ ATORVASTATINE
type de rhabdomyolyse (diminution du métabolisme de Ne pas dépasser la posologie de 10mg/jour d'atorvastatine. Si l'objectif
l'hypocholestérolémiant). thérapeutique n'est pas atteint à cette posologie, utiliser une autre
+ AZITHROMYCINE
+ BOSENTAN
Diminution importante des concentrations sanguines de la CONTRE-INDICATION
ciclosporine et augmentation des concentrations plasmatiques de
bosentan.
+ CHLOROQUINE
ciclosporine et de la créatininémie. Dosage des concentrations sanguines de ciclosporine, contrôle de la
après l'arrêt de la chloroquine.
+ CIMETIDINE
Avec la cimétidine utilisée à des doses supérieures ou égales à A prendre en compte
800 mg/j : augmentation des concentrations sanguines de
ciclosporine.
+ CLINDAMYCINE
Diminution des concentrations sanguines de l'immunosuppresseur Précaution d'emploi
avec risque de perte de l'activité immunosuppressive. Contrôle renforcé des dosages sanguins de ciclosporine et
+ COLCHICINE
Risque d’addition des effets indésirables neuromusculaires et Association DECONSEILLEE
augmentation de la toxicité de la colchicine avec risque de
surdosage par inhibition de son élimination par la ciclosporine,
notamment en cas d’insuffisance rénale préexistante.
+ DABIGATRAN
Augmentation de plus du double des concentrations plasmatiques CONTRE-INDICATION
de dabigatran, avec majoration du risque de saignement.
+ DANAZOL
Augmentation des concentrations sanguines de ciclosporine par Précaution d'emploi
inhibition de son métabolisme hépatique. Dosage des concentrations sanguines de ciclosporine, contrôle de la
fonction rénale et adaptation de la posologie pendant l’association et
après son arrêt.

Hyperkaliémie potentiellement létale, surtout lors d'une insuffisance Association DECONSEILLEE
rénale (addition des effets hyperkaliémiants).
Risque d'augmentation de la créatininémie sans modification des A prendre en compte
concentrations sanguines de ciclosporine, même en l'absence de
déplétion hydrosodée. Egalement, risque d'hyperuricémie et de
complications comme la goutte.
+ ÉRIBULINE
Augmentation des concentrations plasmatiques d’éribuline par la Association DECONSEILLEE
ciclosporine.

55
+ EVEROLIMUS
Augmentation des concentrations sanguines de l’évérolimus par la Précaution d'emploi
ciclosporine. La néphrotoxicité de la ciclosporine est également Dosage des concentrations sanguines d’évérolimus, éventuellement
augmentée lors de l’association. adaptation de la posologie et contrôle de la fonction rénale, pendant
l’association et après son arrêt.
+ EZETIMIBE
D’une part, risque majoré d'effets indésirables (concentration- Association DECONSEILLEE
dépendants) à type de rhabdomyolyse, par augmentation des
concentrations d’ézétimibe ; d’autre part, possible augmentation
des concentrations de ciclosporine.
+ FENOFIBRATE
Risque d'augmentation de la néphrotoxicité de la ciclosporine. Précaution d'emploi
Surveillance clinique et biologique de la fonction rénale, pendant et
après l'association.
+ FIDAXOMICINE
+ JOSAMYCINE
+ LERCANIDIPINE
Augmentation modérée des concentrations sanguines de Précaution d'emploi
l'immunosuppresseur et augmentation plus notable des Décaler les prises des deux médicaments. Dosage des concentrations
concentrations de lercanidipine. sanguines de l'immunosuppresseur, et adaptation si nécessaire de sa
posologie pendant l'association et après son arrêt.
+ METHOTREXATE
Augmentation de la toxicité du méthotrexate et de la ciclosporine Précaution d'emploi
avec augmentation de la créatininémie : diminution réciproque des Dosage des concentrations sanguines de ciclosporine et de
clairances des deux médicaments. méthotrexate. Adaptation posologique si nécessaire pendant
Avec la méthylprednisolone administrée par voie IV : augmentation A prendre en compte
possible des concentrations sanguines de ciclosporine et de la
créatininémie. Mécanisme invoqué : diminution de l'élimination
hépatique de la ciclosporine.
+ MIDECAMYCINE
+ MODAFINIL
Risque de diminution des concentrations sanguines et de Association DECONSEILLEE
l'efficacité de l'immunosuppresseur.
+ NIFEDIPINE
Risque d'addition d'effets indésirables à type de gingivopathies. Association DECONSEILLEE
Utiliser une autre dihydropyridine.
+ NINTÉDANIB
augmentation de son absorption par la ciclosporine. Surveillance clinique pendant l’association.
+ ORLISTAT
Diminution des concentrations sanguines de ciclosporine par Association DECONSEILLEE
diminution de son absorption intestinale, avec risque de perte de Prendre l'orlistat à distance de la ciclosporine (au moins 3 heures).
l'activité immunosuppressive. Contrôle renforcé des dosages sanguins de ciclosporine, notamment en
début d’association, et lors d’augmentation éventuelle de la posologie
de l’orlistat.
+ PITAVASTATINE
type de rhabdomyolyse, ou de néphrotoxicité, par diminution du
métabolisme de la pitavastatine.

56
+ POTASSIUM
Hyperkaliémie essentiellement létale, surtout lors d'une Association DECONSEILLEE
+ PREDNISOLONE
Augmentation des effets de la prednisolone : aspect cushingoïde, A prendre en compte
réduction de la tolérance aux glucides (diminution de la clairance
de la prednisolone).
+ REPAGLINIDE
Augmentation de plus du double des concentrations du répaglinide Association DECONSEILLEE
par augmentation de son absorption.
+ ROSUVASTATINE
métabolisme de la rosuvastatine.
+ ROXITHROMYCINE
+ SIMVASTATINE
simvastatine.
+ SIROLIMUS
Augmentation des concentrations sanguines de sirolimus par la Précaution d'emploi
ciclosporine. La néphrotoxicité de la ciclosporine est également Il est recommandé d’administrer le sirolimus 4 heures après la
augmentée lors de l’association. ciclosporine. Contrôle de la fonction rénale, pendant l’association et
après son arrêt.
+ SULFINPYRAZONE
Diminution des concentrations sanguines de ciclosporine par Précaution d'emploi
augmentation de son métabolisme par la sulfinpyrazone. Contrôle des concentrations sanguines de ciclosporine et adaptation
éventuelle de sa posologie pendant le traitement par sulfinpyrazone et
après son arrêt.
Augmentation des concentrations plasmatiques du ténofovir Précaution d'emploi
alafénamide par augmentation de son absorption. En cas de co-administration avec la ciclosporine, la dose de ténofovir
alafénamide doit être limitée à 10 mg par jour.
+ TERBINAFINE
Diminution des concentrations sanguines de ciclosporine. Précaution d'emploi
Contrôle des concentrations sanguines de ciclosporine et adaptation
éventuelle de sa posologie pendant le traitement par terbinafine et
après son arrêt.
+ TICLOPIDINE
Augmentation de la posologie de la ciclosporine sous contrôle des
concentrations sanguines. Réduction de la posologie en cas d'arrêt de
la ticlopidine.
+ TRIMETHOPRIME
Avec le triméthoprime (seul ou associé) par voie orale : A prendre en compte
augmentation de la créatininémie avec diminution possible des
concentrations sanguines de ciclosporine.
Avec le trimethoprime (seul ou associé) par voie IV : la diminution

des concentrations sanguines de ciclosporine peut être très
importante avec disparition possible du pouvoir
immunosuppresseur.
+ VERAPAMIL
Augmentation des concentrations sanguines de la ciclosporine Précaution d'emploi
(diminution de son métabolisme hépatique), et majoration du risque Dosage des concentrations sanguines de la ciclosporine, contrôle de la
de gingivopathies. fonction rénale et adaptation de la posologie pendant l’association et
après son arrêt.

57
CIMETIDINE
Voir aussi : antisécrétoires antihistaminiques H2 - substances à absorption réduite par les topiques gastro-intestinaux, antiacides et adsorbants
+ ALFENTANIL
800 mg/j : augmentation de l'effet dépresseur respiratoire de Adapter la posologie de l'alfentanil en cas de traitement par la
l'analgésique opiacé par diminution de son métabolisme hépatique. cimétidine.
+ ANTIVITAMINES K
hémorragique (diminution de son métabolisme hépatique). de l'antivitamine K pendant le traitement par la cimétidine et 8 jours
après son arrêt.
+ CARBAMAZEPINE
800 mg/j : en début de traitement, augmentation des concentrations Surveillance clinique et réduction éventuelle de la posologie de la
plasmatiques de carbamazépine par inhibition de son métabolisme carbamazépine, spécialement pendant les premiers jours de traitement
hépatique par la cimétidine. par la cimétidine.
+ CARMUSTINE
la carmustine).
+ CARVEDILOL
Avec la cimétidine utilisée à des doses supérieures ou égales à CONTRE-INDICATION
800 mg/j : augmentation des concentrations du carvédilol, pouvant Utiliser un autre antisécrétoire gastrique.
être préjudiciables dans le cas du traitement de l'insuffisance
cardiaque, par diminution de son métabolisme hépatique par la
cimétidine.
+ CHLORDIAZEPOXIDE
+ CHLOROQUINE
Ralentissement de l’élimination de la chloroquine et risque de A prendre en compte
surdosage.
+ CICLOSPORINE
Avec la cimétidine utilisée à des doses supérieures ou égales à A prendre en compte
800 mg/j : augmentation des concentrations sanguines de
ciclosporine.
+ DIAZEPAM
+ LIDOCAINE
800 mg/j : augmentation des concentrations plasmatiques de Surveillance clinique, ECG et éventuellement des concentrations
lidocaïne avec risque d'effets indésirables neurologiques et plasmatiques de la lidocaïne ; s'il y a lieu, adaptation de la posologie de
cardiaques (inhibition du métabolisme hépatique de la lidocaïne). la lidocaïne pendant le traitement par la cimétidine et après son arrêt.
+ LOMUSTINE
la lomustine).
+ METHADONE
Augmentation des concentrations plasmatiques de méthadone Précaution d'emploi
avec surdosage et risque majoré d’allongement de l’intervalle QT et Surveillance clinique et électrocardiographique renforcée ; si besoin,
de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de adaptation de la posologie de la méthadone pendant le traitement par la
pointes. cimétidine et après son arrêt.
+ METOPROLOL
Avec le métoprolol utilisé dans l'insuffisance cardiaque, et la Précaution d'emploi
cimétidine utilisée à des doses supérieures ou égales à 800 mg/j : Surveillance clinique. Si besoin, adaptation de la posologie du
augmentation des concentrations du métoprolol, pouvant être métoprolol pendant le traitement par la cimétidine.
préjudiciables dans le cas du traitement de l'insuffisance cardiaque,
par diminution de son métabolisme hépatique par la cimétidine.

58
+ MOCLOBEMIDE
800 mg/j : augmentation des concentrations du moclobémide, par Surveillance clinique avec adaptation éventuelle de la posologie de
diminution de son métabolisme hépatique. moclobémide.
+ NIFEDIPINE
800 mg/j : augmentation de l'effet hypotenseur de la nifédipine par Surveillance clinique accrue : adapter la posologie de la nifédipine
inhibition de son métabolisme hépatique par la cimétidine. pendant le tratiement par la cimétidine et après son arrêt.

800 mg/j : augmentation des concentrations plasmatiques de Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique étroite, dosage
phénytoïne avec possibilité d'apparition des signes habituels de des concentrations plasmatiques de phénytoïne et adaptation
surdosage. éventuelle de sa posologie pendant le traitement par la cimétidine et
après son arrêt.

800 mg/j : augmentation de la théophyllinémie avec risque de Surveillance clinique et éventuellement de la théophyllinémie. S'il y a
surdosage (diminution du métabolisme de la théophylline). lieu, adaptation de la théophylline pendant le traitement par la
cimétidine et après son arrêt.
CINACALCET
+ DEXTROMETHORPHANE
Augmentation très importante des concentrations plasmatiques de CONTRE-INDICATION
dextrométhorphane avec risque de surdosage, par diminution de
son métabolisme hépatique par le cinacalcet.
+ FLECAINIDE
Augmentation des concentrations plasmatiques de flécaïnide avec Précaution d'emploi
risque de surdosage, par diminution de son métabolisme hépatique Surveillance clinique et réduction de la posologie du flécaïnide pendant
par le cinacalcet. le traitement par cinacalcet.
+ MEQUITAZINE
+ METOPROLOL
Augmentation des concentrations plasmatiques de métroprolol Précaution d'emploi
avec risque de surdosage, par diminution de son métabolisme Surveillance clinique et réduction de la posologie du métroprolol
hépatique par le cinacalcet. pendant le traitement par cinacalcet.
+ PROPAFENONE
Augmentation des concentrations plasmatiques de propafénone Précaution d'emploi
avec risque de surdosage, par diminution de son métabolisme Surveillance clinique et réduction de la posologie de la propafénone
+ VORTIOXÉTINE
Risque d’augmentation des effets indésirables de la vortioxétine Précaution d'emploi
par diminution importante de son métabolisme hépatique. Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie de la
vortioxétine pendant le traitement par le cinacalcet et après son arrêt.
CIPROFLOXACINE
Voir aussi : fluoroquinolones - médicaments abaissant le seuil épileptogène - substances à absorption réduite par les topiques gastro-intestinaux, antiacides et
adsorbants
+ AGOMELATINE
Augmentation des concentrations d'agomélatine, avec risque de Association DECONSEILLEE
+ CAFEINE
diminution de son métabolisme hépatique.
+ CLOZAPINE
Augmentation des concentrations de clozapine avec risque de Précaution d'emploi
surdosage, par diminution de son métabolisme hépatique par la Surveillance clinique et réduction éventuelle de la posologie de la
ciprofloxacine. clozapine pendant le traitement par la ciprofloxacine et après son arrêt.

59
+ METHOTREXATE
Augmentation de la toxicité du méthotrexate par inhibition de sa Association DECONSEILLEE
sécrétion tubulaire rénale par la ciprofloxacine.

Variation, éventuellement importante, des concentrations de Précaution d'emploi
phénytoïne en cas de traitement par la ciprofloxacine. Surveillance clinique et contrôle des concentrations plasmatiques de
l’anticonvulsivant pendant le traitement par ciprofloxacine et après son
arrêt.
+ ROPINIROLE
Augmentation des concentrations de ropinirole avec risque de Précaution d'emploi
surdosage, par diminution de son métabolisme hépatique par la Surveillance clinique et réduction éventuelle de la posologie du
ciprofloxacine. ropinirole pendant le traitement par la ciprofloxacine et après son arrêt.

l'association.

Augmentation de la théophyllinémie avec risque de surdosage, par Précaution d'emploi
diminution de son métabolisme hépatique par la ciprofloxacine. Surveillance clinique et éventuellement de la théophyllinémie.
CITRATES
(citrate de gallium [67ga], dicitrate trimagnesien, potassium (citrate de), sodium (citrate de), sodium (citrate diacide de))
+ ALUMINIUM (SELS)
Risque de facilitation du passage systémique de l’aluminium, Précaution d'emploi
notamment en cas de fonction rénale altérée. Prendre les topiques gastro-intestinaux à base d'aluminium à distance
des citrates (plus de 2 heures si possible), y compris les citrates
naturels (jus d'agrumes).
CLADRIBINE
+ LAMIVUDINE
Risque de diminution de l’efficacité de la cladribine par la Association DECONSEILLEE
lamivudine.
CLARITHROMYCINE
Voir aussi : inhibiteurs puissants du CYP3A4 - macrolides (sauf spiramycine)
+ ATAZANAVIR
Augmentation des concentrations plasmatiques de clarithromycine Précaution d'emploi
et inhibition de la formation de son métabolite actif. Surveillance clinique et biologique régulière, notamment en début
d'association.
+ ATORVASTATINE
+ CARBAMAZEPINE
avec signes de surdosage, par inhibition de son métabolisme Surveillance clinique et réduction éventuelle de la posologie de la
hépatique. carbamazépine.
+ DEXAMETHASONE
Augmentation des concentrations plasmatiques de la A prendre en compte
dexaméthasone par diminution de son métabolisme hépatique par
l'inhibiteur enzymatique, avec risque d’apparition d’un syndrome
cushingoïde.
+ DIGOXINE
traitement par la clarithromycine et après son arrêt.
+ EBASTINE
Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire chez les sujets Association DECONSEILLEE
prédisposés (syndrome du QT long congénital).

60
+ ÉRIBULINE
clarithromycine.
+ ETRAVIRINE
Dans le traitement des infections à Mycobacterium avium complex, A prendre en compte
risque de diminution de l’efficacité de la clarithromycine par
augmentation de son métabolisme hépatique par l’étravirine.
+ FIDAXOMICINE
+ GLIBENCLAMIDE
Risque d'hypoglycémie par augmentation de l’absorption et des Précaution d'emploi
concentrations plasmatiques de l’antidiabétique. Prévenir le patient, renforcer l'autosurveillance glycémique et adapter
éventuellement la posologie du sulfamide hypoglycémiant pendant le
traitement par la clarithromycine.
+ GLIMEPIRIDE
Augmentation très importante des concentrations sanguines de Association DECONSEILLEE
l'immunosuppresseur par inhibition de son métabolisme hépatique. En cas d’association, contrôle strict de la fonction rénale, dosage des
concentrations sanguines de l'immunosuppresseur et adaptation
éventuelle de la posologie.

Augmentation des concentrations de la clarithromycine et de son Précaution d'emploi
métabolite actif par diminution de son métabolisme hépatique par Surveillance clinique et biologique régulière, notamment en début
l'inhibiteur de protéases. d'association.
+ LINEZOLIDE
Risque de majoration des effets indésirables du linézolide par la A prendre en compte
clarithromycine, par augmentation de son absorption.
+ LUMEFANTRINE
Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de Association DECONSEILLEE
torsades de pointes. Si cela est possible, interrompre le torsadogène associé. Si l'association
ne peut être évitée, contrôle préalable du QT et surveillance ECG
monitorée.
+ MIZOLASTINE
Risque de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades CONTRE-INDICATION
de pointes.
+ PRAVASTATINE
Augmentation de la concentration plasmatique de la pravastatine Précaution d'emploi
par la clarithromycine. Surveillance clinique et biologique pendant le traitement par
l'antibiotique.
+ REPAGLINIDE
Risque d'hypoglycémie par augmentation des concentrations Précaution d'emploi
plasmatiques du répaglinide. Prévenir le patient, renforcer l'autosurveillance glycémique et adapter
éventuellement la posologie de l'hypoglycémiant pendant le traitement
par la clarithromycine.
+ RIFABUTINE
Risque d'augmentation des effets indésirables de la rifabutine Précaution d'emploi
(uvéites) par augmentation de ses concentrations et de celle de Surveillance clinique et biologique régulière, notamment en début
son métabolite actif par la clarithromycine. De plus, augmentation d'association.
du métabolisme de la clarithromycine par la rifabutine, avec
augmentation des concentrations de son métabolite actif.
+ RIFAMPICINE
Diminution des concentrations plasmatiques et risque de baisse de Précaution d'emploi
l'efficacité de la clarithromycine, notamment chez le patient HIV, Surveillance clinique et biologique régulière.
par augmentation de son métabolisme hépatique par la rifampicine.

61
+ SIMVASTATINE
type de rhabdomyolyse, par diminution du métabolisme hépatique
de l'hypocholestérolémiant.

plasmatiques de l’antidiabétique. Prévenir le patient, renforcer l'autosurveillance glycémique et adapter

Risque d'augmentation de la théophyllinémie, particulièrement chez A prendre en compte
l'enfant.
+ VENLAFAXINE
Augmentation des concentrations de venlafaxine avec risque de A prendre en compte
surdosage.
+ VINCA-ALCALOÏDES CYTOTOXIQUES
Risque de majoration de la toxicité de l'antimitotique par diminution Précaution d'emploi
de son métabolisme hépatique par la clarithromycine. Surveillance clinique et biologique étroite. Eventuellement, utiliser un
autre antibiotique.
CLINDAMYCINE
Voir aussi : lincosanides - substances à absorption réduite par les topiques gastro-intestinaux, antiacides et adsorbants
+ ANTIVITAMINES K
de l’antivitamine K pendant le traitement par clindamycine et après son
arrêt.
+ CICLOSPORINE
Diminution des concentrations sanguines de l'immunosuppresseur Précaution d'emploi
avec risque de perte de l'activité immunosuppressive. Contrôle renforcé des dosages sanguins de ciclosporine et
+ TACROLIMUS
Diminution des concentrations sanguines de l'immunosuppresseur, Précaution d'emploi
avec risque de perte de l'activité immunosuppressive. Contrôle renforcé des dosages sanguins de tacrolimus et augmentation
éventuelle de sa posologie.
CLOBAZAM
+ STIRIPENTOL
Augmentation des concentrations plasmatiques de ces Précaution d'emploi
anticonvulsivants, avec risque de surdosage, par inhibition de leur Surveillance clinique, dosage plasmatique, lorsque cela est possible, de
métabolisme hépatique. l'anticonvulsivant associé au stiripentol et éventuelle adaptation
posologique de l'anticonvulsivant associé.
CLOMIPRAMINE
Voir aussi : antidépresseurs imipraminiques - médicaments abaissant le seuil épileptogène - médicaments atropiniques - médicaments mixtes adrénergiques-
sérotoninergiques - médicaments à l'origine d'un syndrome sérotoninergique - médicaments à l'origine d'une hypotension orthostatique
+ BUPROPION
Risque d'augmentation des effets indésirables de la clomipramine Précaution d'emploi
clomipramine pendant le traitement par le bupropion.
CLONAZEPAM
+ CARBAMAZEPINE
plasmatiques du clonazépam par augmentation de son des posologies des deux anticonvulsivants.
métabolisme hépatique par la carbamazépine.

62
CLONIDINE
Voir aussi : antihypertenseurs centraux - antihypertenseurs sauf alpha-bloquants - bradycardisants - médicaments abaissant la pression artérielle - médicaments
sédatifs
Décrit pour désipramine, imipramine : inhibition de l'effet Association DECONSEILLEE
antihypertenseur de la clonidine (antagonisme au niveau des
récepteurs adrénergiques).
+ DILTIAZEM
Troubles de l'automatisme (troubles de la conduction auriculo- A prendre en compte
ventriculaire par addition des effets négatifs sur la conduction).
+ VERAPAMIL
+ YOHIMBINE
Inhibition possible de l’activité antihypertensive par antagonisme au Association DECONSEILLEE
niveau des récepteurs.
CLOPIDOGREL
Voir aussi : antiagrégants plaquettaires
+ PACLITAXEL
Augmentation des concentrations du paclitaxel par le clopidogrel, A prendre en compte
avec risque de majoration des effets indésirables.

Augmentation des concentrations plasmatiques de phénytoïne Précaution d'emploi
avec signes de surdosage (inhibition du métabolisme de la Surveillance clinique et contrôle des concentrations plasmatiques de
phénytoïne). phénytoïne.
+ REPAGLINIDE
Augmentation des concentrations du répaglinide par le clopidogrel, A prendre en compte
CLOZAPINE
Voir aussi : médicaments atropiniques - médicaments sédatifs - médicaments à l'origine d'une hypotension orthostatique - médicaments à risque lors du sevrage
tabagique - neuroleptiques
Risque accru de collapsus avec arrêt respiratoire et / ou cardiaque. A prendre en compte
+ CARBAMAZEPINE
Risque de majoration des effets hématologiques graves. Association DECONSEILLEE
+ CIPROFLOXACINE
Augmentation des concentrations de clozapine avec risque de Précaution d'emploi
surdosage, par diminution de son métabolisme hépatique par la Surveillance clinique et réduction éventuelle de la posologie de la
ciprofloxacine. clozapine pendant le traitement par la ciprofloxacine et après son arrêt.
+ FLUVOXAMINE
Augmentation des concentrations plasmatiques de clozapine avec Précaution d'emploi
signes de surdosage. Surveillance clinique accrue ; si besoin, adaptation de la posologie de la
clozapine pendant le traitement par la fluvoxamine et après son arrêt.

63
Risque d'inefficacité du traitement antipsychotique (diminution des Précaution d'emploi
concentrations plasmatiques de clozapine par augmentation de son Surveillance clinique et augmentation éventuelle de la posologie de la
métabolisme hépatique). clozapine durant le traitement par la phénytoïne.
+ RIFAMPICINE
métabolisme hépatique). clozapine durant le traitement par la rifampicine.
COBICISTAT
+ AMIODARONE
Risque de majoration des effets indésirables de l'amiodarone par CONTRE-INDICATION


Risque d’augmentation des concentrations plasmatiques du A prendre en compte
cobicistat ou de l’inhibiteur du CYP3A4. Pour connaître les risques et les niveaux de contrainte de chaque
interaction, il convient de se reporter aux AMM specifiques à chaque
spécialité.
+ ITRACONAZOLE
Risque d’augmentation des concentrations d’itraconazole par le Précaution d'emploi
cobicistat. Surveillance clinique lors de l’association. L’administration de doses
élevées d’itraconazole (>200 mg par jour) n’est pas recommandée.
+ MILLEPERTUIS
+ QUINIDINE
Risque de majoration des effets indésirables de la quinidine par CONTRE-INDICATION
+ RIFABUTINE
Augmentation très importante du métabolite de la rifabutine, avec Précaution d'emploi
risque de majoration de sa toxicité (uvéites, neutropénies). Par Adaptation de la posologie de la rifabutine (en principe, réduction des
ailleurs, possible diminution des concentrations de cobicistat. doses de moitié).
+ RIFAMPICINE
Avec l'atazanavir, le darunavir ou le lopinavir boostés par cobicistat, Précaution d'emploi
augmentation des concentrations plasmatiques du ténofovir En cas de co-administration, la dose de ténofovir alafénamide doit être
alafénamide par augmentation de son absorption. limitée à 10 mg par jour. L’association avec les autres inhibiteurs de
protéases du VIH n’a pas été étudiée.
Majoration de la neurotoxicité de l’antimitotique par diminution de Précaution d'emploi
son métabolisme hépatique par le cobicistat. Surveillance clinique étroite et adaptation éventuelle de la posologie de
l’antimitotique.
COCAINE
Voir aussi : substances susceptibles de donner des torsades de pointes - torsadogènes (sauf antiparasitaires, neuroleptiques, méthadone)
+ DISULFIRAME
Augmentation des concentrations de cocaïne par diminution de son A prendre en compte
métabolisme par le disulfirame, avec risque majoré de survenue de

64
COLCHICINE
+ ANTIVITAMINES K
de l'antivitamine K pendant le traitement par la colchicine et 8 jours
après son arrêt.
+ CICLOSPORINE
Risque d’addition des effets indésirables neuromusculaires et Association DECONSEILLEE
augmentation de la toxicité de la colchicine avec risque de
surdosage par inhibition de son élimination par la ciclosporine,
notamment en cas d’insuffisance rénale préexistante.
+ FIBRATES
Risque de majoration des effets indésirables musculaires de ces Précaution d'emploi
substances, et notamment de rhabdomyolyse. Surveillance clinique et biologique, particulièrement au début de
l’association.
+ FLUCONAZOLE
Augmentation des effets indésirables de la colchicine, aux Association DECONSEILLEE
conséquences potentiellement fatales.

substances, et notamment de rhabdomyolyse. Surveillance clinique et biologique, notamment au début de l'association.

Augmentation des effets indésirables de la colchicine, aux CI - ASDEC
conséquences potentiellement fatales. Contre-indication :
- avec les macrolides
- avec les antifongiques azolés, les inhibiteurs de protéases boostés par
ritonavir et le cobicistat

Augmentation des effets indésirables de la colchicine, aux CONTRE-INDICATION
Augmentation des concentrations plasmatiques de la colchicine par CONTRE-INDICATION
diminution de son métabolisme hépatique par la bithérapie. Contre-indication:
- chez les patients insuffisants rénaux et/ou hépatiques.
+ PRISTINAMYCINE
Augmentation des effets indésirables de la colchicine aux CONTRE-INDICATION
+ VERAPAMIL
Risque de majoration des effets indésirables de la colchicine, par Association DECONSEILLEE
augmentation de ses concentrations plasmatiques par le vérapamil.
COLISTINE
Voir aussi : médicaments néphrotoxiques
+ CURARES
curarisant.
CRIZOTINIB
Voir aussi : bradycardisants - inhibiteurs des tyrosine kinases métabolisés
+ SUBSTRATS À RISQUE DU CYP3A4

Risque de majoration de la toxicité de ces molécules par diminution Association DECONSEILLEE
de leur métabolisme et/ou augmentation de leur biodisponibilité par
le crizotinib.

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CURARES
Certaines substances peuvent modifier l'intensité et/ou la durée de l'effet des curares non dépolarisants.
Les médicaments susceptibles de potentialiser l'action des curares non dépolarisants sont :
- les anesthésiques volatils tels que isoflurane, enflurane, desflurane, sévoflurane ou halothane,
- les anesthésiques locaux,
- certains antibiotiques (aminosides, polymyxines, lincosanides),
- le sulfate de magnésium (IV),
- les antagonistes du calcium
- les médicaments aggravant ou révélant un syndrome myasthénique, comme les fluoroquinolones, la télithromycine, l’érythromycine IV, la quinidine ou le lithium..
Les médicaments susceptibles de diminuer l'action des curares non dépolarisants sont :
- la phénytoïne ou la carbamazépine, en administration chronique
L’utilisation de curares chez des patients recevant des corticoïdes injectables expose au risque de myopathie, éventuellement longue.
En principe, un monitoring maintenu jusqu'à complète décurarisation permet d'éviter la survenue d'une interaction. Toutefois, une recurarisation non prévue pourrait se
produire, dans le cas d'une couverture antibiotique post-opératoire avec un aminoside, par exemple.
(atracurium, cisatracurium, mivacurium, rocuronium, suxamethonium, vecuronium)
+ AMINOSIDES
curarisant.
+ COLISTINE
curarisant.
+ LINCOSANIDES
curarisant.
+ POLYMYXINE B
curarisant.
CURARES NON DÉPOLARISANTS

(atracurium, cisatracurium, rocuronium, vecuronium)

Avec les glucocorticoïdes par voie IV : risque de myopathie sévère, A prendre en compte
réversible après un délai éventuellement long (plusieurs mois).
CYANOCOBALAMINE
vitamine B12.

vitamine B12.
CYCLINES
(chlortetracycline, déméclocycline, doxycycline, lymecycline, methylenecycline, minocycline, oxytetracycline, tetracycline, tigecycline)
+ ANTIVITAMINES K
de l'antivitamine K pendant le traitement par la cycline et après son arrêt.
+ CALCIUM
Prendre les sels de calcium à distance des cyclines (plus de deux
+ FER
Avec les cyclines utilisées par voie orale : diminution de Précaution d'emploi
l'absorption digestive des cyclines (formation de complexes). Prendre les sels de fer à distance des cyclines (plus de 2 heures, si
possible).

66
+ RÉTINOÏDES
Risque d'hypertension intracrânienne. CONTRE-INDICATION
+ STRONTIUM
Diminution de l'absorption digestive du strontium. Précaution d'emploi
Prendre le strontium à distance des cyclines (plus de deux heures, si
possible).
+ VITAMINE A
En cas d'apport de 10,000 UI/j et plus : risque d’hypertension CONTRE-INDICATION
intracrânienne.
+ ZINC
Prendre les sels de zinc à distance des cyclines (plus de 2 heures si
possible).
CYCLOPHOSPHAMIDE
+ PENTOSTATINE
Majoration du risque de toxicité pulmonaire pouvant être fatale. Association DECONSEILLEE
CYPROHEPTADINE
Voir aussi : médicaments atropiniques - médicaments sédatifs

Risque de diminution de l'efficacité de l'antidépresseur. A prendre en compte
CYPROTERONE
+ APREPITANT
Risque de diminution des concentrations de la cyprotérone avec Précaution d'emploi
risque de moindre efficacité contraceptive. Dans son utilisation comme contraceptif hormonal :
Utiliser une méthode de contraception fiable, additionnelle ou
alternative, pendant la durée de l'association.
+ BOSENTAN
Risque de diminution de l'efficacité de la cyprotérone. Précaution d'emploi
Dans ses indications comme anti-androgène, surveillance clinique et si
possible adaptation de la posologie de la cyprotérone pendant
l'administration avec le bosentan et après son arrêt.
Dans son utilisation comme contraceptif hormonal, utiliser une méthode

de contraception fiable, additionnelle ou alternative pendant la durée de
l'association.
Risque de diminution de l'efficacité de la cyprotérone. ASDEC - PE
- dans son utilisation comme contraceptif hormonal: utiliser de
préférence une autre méthode de contraception en particulier de type
mécanique, pendant la durée de l'association et un cycle suivant.
Précaution d'emploi
- dans ses indications comme anti-androgène: surveillance clinique et
adaptation éventuelle de la posologie de la cyprotérone pendant

Association déconseillée

67
+ MILLEPERTUIS
Risque de diminution de l'efficacité de la cyprotérone, par CONTRE-INDICATION
augmentation de son métabolisme hépatique par le millepertuis.
+ PÉRAMPANEL
Pour des doses de pérampanel > ou = à 12 mg/jour, risque de Association DECONSEILLEE
diminution de l'efficacité de la cyprotérone. Dans son utilisation comme contraceptif hormonal: utiliser de
+ ULIPRISTAL
Risque d'antagonisme des effets progestatif. Association DECONSEILLEE
Ne pas prendre un traitement progestatif moins de 12h après l'arrêt
d'ulipristal.
CYTOTOXIQUES
(altretamine, amsacrine, asparaginase, azacitidine, azathioprine, bendamustine, bleomycine, bortezomib, busulfan, cabazitaxel, capecitabine, carboplatine,
carmustine, chlorambucil, cisplatine, cladribine, clofarabine, cyclophosphamide, cytarabine, dacarbazine, dactinomycine, daunorubicine, décitabine, dexrazoxane,
docetaxel, doxorubicine, epirubicine, éribuline, estramustine, etoposide, fludarabine, fluorouracile, fotemustine, gemcitabine, giméracil, hydroxycarbamide, idarubicine,
ifosfamide, irinotecan, lomustine, melphalan, mercaptopurine, methotrexate, mitomycine c, mitoxantrone, nélarabine, otéracil, oxaliplatine, paclitaxel, pentostatine,
pipobroman, pixantrone, procarbazine, raltitrexed, streptozocine, tegafur, temozolomide, thiotepa, tioguanine, topotecane, vinblastine, vincristine, vindesine, vinflunine,
vinorelbine)
+ ANTIVITAMINES K
Augmentation du risque thrombotique et hémorragique au cours Précaution d'emploi
des affections tumorales. De surcroit, possible interaction entre les Contrôle plus fréquent de l'INR.
AVK et la chimiothérapie.
Immunodépression excessive avec risque de syndrome lympho- A prendre en compte
prolifératif.

Risque de survenue de convulsions par diminution de l'absorption Association DECONSEILLEE
digestive de la seule phénytoïne par le cytotoxique, ou bien risque
de majoration de la toxicité ou de perte d'efficacité du cytotoxique
par augmentation de son métabolisme hépatique par la phénytoïne
ou la fosphénytoïne.

- Et pendant les 6 mois suivant l'arrêt de la chimiothérapie.
- Et, à l'exception de l'hydroxycarbamide dans son indication chez le

patient drépanocytaire.
DABIGATRAN
Voir aussi : anticoagulants oraux
+ AMIODARONE
de la posologie du dabigatran si nécessaire, sans excéder 150 mg/j.

+ CICLOSPORINE
+ DRONEDARONE
Doublement des concentrations plasmatiques de dabigatran, avec CONTRE-INDICATION
majoration du risque de saignement.
+ ITRACONAZOLE

68
+ KETOCONAZOLE
+ QUINIDINE
de la posologie du dabigatran à 150 mg/j en une prise.
+ RIFAMPICINE
+ TACROLIMUS
Risque d'augmentation des concentrations plasmatiques de Association DECONSEILLEE
dabigatran.
+ TICAGRELOR
Augmentation des concentrations plasmatiques de dabigatran, A prendre en compte
avec majoration du risque de saignement.
+ VERAPAMIL
de la posologie du dabigatran à 150 mg/j en une prise, voire 75 mg/j en
cas d'insuffisance rénale modérée.
Dans l'indication fibrillation auriculaire : surveillance clinique et

adaptation de la posologie du dabigatran à 220 mg/j en deux prises.
DACARBAZINE
+ FOTEMUSTINE
Avec la dacarbazine à doses élevées : risque de toxicité Précaution d'emploi
pulmonaire (syndrome de détresse respiratoire aiguë de l'adulte). Ne pas utiliser simultanément mais respecter un délai d'une semaine
entre la dernière administration de fotémustine et le premier jour de la
cure de dacarbazine.
DACLATASVIR
+ AMIODARONE
Uniquement lors de la bithérapie daclatasvir/sofosbuvir : Association DECONSEILLEE
Survenue de bradycardie éventuellement brutale, pouvant avoir Si l’association ne peut être évitée, surveillance clinique et ECG étroite,
des conséquences fatales. en particulier pendant les premières semaines de traitement par la
bithérapie.
+ DEXAMETHASONE
Avec la dexaméthasone à usage systémique, risque de diminution CONTRE-INDICATION
significative des concentrations plasmatiques de daclatasvir par A l'exception de la dexamethasone administrée en dose unique.
Diminution des concentrations plasmatiques de daclatasvir par CI - PE
augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur. Contre-indication:
- avec la rifampicine
- avec les anticonvulsivants inducteurs enzymatiques
- avec l'oxcarbazépine
- avec les autres inducteurs, la dose recommandée est de 90 mg/jour
de daclatasvir

Augmentation des concentrations de daclatasvir par l’inhibiteur. Précaution d'emploi
La dose de daclatasvir doit être diminuée à 30 mg 1 fois par jour en cas
de co-administration avec l'inhibiteur.
+ MILLEPERTUIS
Risque de diminution significative des concentrations plasmatiques CONTRE-INDICATION
de daclatasvir par augmentation de son métabolisme hépatique par
le millepertuis.

69
DALFOPRISTINE
+ DIHYDROERGOTAMINE
Ergotisme avec possibilité de nécrose des extrémités (inhibition du CONTRE-INDICATION
métabolisme hépatique de l'alcaloïde de l'ergot de seigle).
+ ERGOTAMINE
l'immunosuppresseur par inhibition de son métabolisme hépatique. Dosage des concentrations sanguines de l'immunosuppresseur,
contrôle de la fonction rénale et adaptation de la posologie pendant
+ PIMOZIDE
DANAZOL
+ ANTIVITAMINES K
l’antivitamine K pendant le traitement par le danazol et après son arrêt.
+ CARBAMAZEPINE
Augmentation des concentrations plasmatiques de carbamazépine, Précaution d'emploi
avec signes de surdosage. Surveillance clinique et réduction éventuelle de la posologie de la
carbamazépine.
+ CICLOSPORINE
Augmentation des concentrations sanguines de ciclosporine par Précaution d'emploi
inhibition de son métabolisme hépatique. Dosage des concentrations sanguines de ciclosporine, contrôle de la
fonction rénale et adaptation de la posologie pendant l’association et
après son arrêt.
+ INSULINE
Effet diabétogène du danazol. Association DECONSEILLEE
Si l'association ne peut être évitée, prévenir le patient et renforcer
l'autosurveillance glycémique. Adapter éventuellement la posologie de
l'insuline pendant le traitement par le danazol et après son arrêt.
+ SIMVASTATINE
simvastatine.
l'antidiabétique pendant le traitement par le danazol et après son arrêt.
+ TACROLIMUS
Augmentation des concentrations sanguines du tacrolimus par Précaution d'emploi
inhibition de son métabolisme hépatique. Dosage des concentrations sanguines du tacrolimus et adaptation de
sa posologie pendant l'association et après son arrêt, avec contrôle de
la fonction rénale.
DANTROLENE
+ DIHYDROPYRIDINES
Avec le dantrolène administré par perfusion : chez l'animal des cas Association DECONSEILLEE
de fibrillations ventriculaires mortelles sont constamment observés
lors de l'administration de vérapamil et de dantrolène IV.
L'association d'un antagoniste du calcium et de dantrolène est donc
potentiellement dangereuse. Cependant, quelques patients ont
reçu l'association nifédipine et dantrolène sans inconvénient.
+ DILTIAZEM
Avec le dantrolène administré par perfusion : chez l'animal, des cas CONTRE-INDICATION
lors de l'administration de vérapamil et de dantrolène par voie IV.

70
+ VERAPAMIL
DAPOXÉTINE
Voir aussi : inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine - médicaments sédatifs

Risque de majoration des effets indésirables, notamment à type de CONTRE-INDICATION
vertiges ou de syncopes.
+ MÉDICAMENTS À L'ORIGINE D'UNE HYPOTENSION ORTHOSTATIQUE

Risque de majoration des effets indésirables, notamment à type de ASDEC - APEC
vertiges ou de syncopes. Association déconseillée
- avec les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5
A prendre en compte
- avec les autres classes thérapeutiques
DAPSONE
Voir aussi : médicaments méthémoglobinisants
+ ZIDOVUDINE
Augmentation de la toxicité hématologique (addition d'effets de Précaution d'emploi
toxicité médullaire). Contrôle plus fréquent de l'hémogramme.
DAPTOMYCINE
Risque d’addition des effets indésirables (dose-dépendant) à type Association DECONSEILLEE
de rhabdomyolyse. Si l’association ne peut être évitée, renforcer la surveillance biologique
(dosage des CPK plus d’une fois par semaine) et surveillance clinique
étroite.
DARIFENACINE
Voir aussi : antispasmodiques urinaires - médicaments atropiniques
+ FLECAINIDE
Augmentation des concentrations plasmatiques de flécaïnide, avec Précaution d'emploi
par la darifénacine. le traitement par darifénacine.
+ METOPROLOL
Augmentation des concentrations plasmatiques du métoprolol, Précaution d'emploi
avec risque de surdosage, par diminution de son métabolisme Surveillance clinique et réduction de la posologie du métoprolol pendant
hépatique par la darifénacine. le traitement par darifénacine.
+ PROPAFENONE
Augmentation des concentrations plasmatiques de propafénone, Précaution d'emploi
hépatique par la darifénacine. pendant le traitement par darifénacine.
DASABUVIR
+ ETHINYLESTRADIOL
Augmentation de l’hépatotoxicité. CONTRE-INDICATION
+ GEMFIBROZIL
Risque d’augmentation des concentrations plasmatiques du CONTRE-INDICATION
dasabuvir par le gemfibrozil.
Risque de diminution des concentrations plasmatiques du CONTRE-INDICATION
dasabuvir par l’inducteur.
+ MILLEPERTUIS
dasabuvir par le millepertuis.

71
+ MITOTANE
dasabuvir par le mitotane.
DEFERASIROX
Avec l'acide acétylsalicylique à doses anti-inflammatoires (>= 1g A prendre en compte
par prise et/ou >= 3g par jour) ou pour des doses antalgiques ou
majoration du risque ulcérogène et hémorragique digestif.


+ ANTIVITAMINES K
+ BUSULFAN
Risque d’augmentation de la toxicité du busulfan par diminution de A prendre en compte
sa clairance par le déférasirox.
+ DÉFÉRIPRONE
Risque d'hyperchélation. CONTRE-INDICATION
+ DÉFÉROXAMINE
+ REPAGLINIDE
Risque d’augmentation des concentrations plasmatique de Association DECONSEILLEE
répaglinide, par inhibition de son métabolisme hépatique par le Si l’association ne peut être évitée, surveillance clinique et biologique
deferasirox. étroite.
+ RIFAMPICINE
DÉFÉRIPRONE
+ DEFERASIROX
DÉFÉROXAMINE
+ ACIDE ASCORBIQUE
Avec l'acide ascorbique à fortes doses et par voie IV : anomalies Précaution d'emploi
de la fonction cardiaque, voire insuffisance cardiaque aiguë (en En cas d'hémochromatose, ne donner de la vitamine C qu'après avoir
général réversible à l'arrêt de la vitamine C). commencé le traitement par la déféroxamine. Surveiller la fonction
cardiaque en cas d'association.
+ DEFERASIROX

72
DÉFIBROTIDE
+ HÉPARINES
+ THROMBOLYTIQUES
Risque hémorragique accru. CONTRE-INDICATION
DÉLAMANID
+ RIFAMPICINE
DÉRIVÉS DE L'ACIDE AMINOSALICYLIQUE (ASA)

(mesalazine, olsalazine, p a s sodique, sulfasalazine)
+ ANTIPURINES
Risque de majoration de l'effet myélosuppresseur de A prendre en compte
l'immunomodulateur par inhibition de son métabolisme hépatique
par le dérivé de l'ASA, notamment chez les sujets présentant un
déficit partiel en thiopurine méthyltransférase (TPMT).
DÉRIVÉS NITRÉS ET APPARENTÉS

(dinitrate d'isosorbide, isosorbide, molsidomine, nicorandil, trinitrine)

Risque d'hypotension importante (effet synergique) pouvant CONTRE-INDICATION
aggraver l'état d'ischémie myocardique et provoquer notamment un
accident coronarien aigu.
+ MÉDICAMENTS ABAISSANT LA PRESSION ARTÉRIELLE

Majoration du risque d’hypotension, notamment orthostatique. A prendre en compte
+ RIOCIGUAT
Risque d'hypotension importante (effet synergique). CONTRE-INDICATION
DESIPRAMINE
+ BUPROPION
Risque d'augmentation des effets indésirables de la désipramine Précaution d'emploi
désipramine pendant le traitement par le bupropion.
DEXAMETHASONE
Voir aussi : glucocorticoïdes (sauf hydrocortisone) - hypokaliémiants - substances à absorption réduite par les topiques gastro-intestinaux, antiacides et adsorbants
+ AMINOGLUTETHIMIDE
Diminution de l'efficacité de la dexaméthasone, par augmentation Précaution d'emploi
de son métabolisme hépatique. Adaptation de la posologie de la dexaméthasone.

73
+ CLARITHROMYCINE
cushingoïde.
+ DACLATASVIR
significative des concentrations plasmatiques de daclatasvir par A l'exception de la dexamethasone administrée en dose unique.
+ ERYTHROMYCINE
cushingoïde.

l'inhibiteur de protéases, avec risque d’apparition d’un syndrome
cushingoïde.
+ ITRACONAZOLE
cushingoïde.
+ KETOCONAZOLE
cushingoïde.
+ POSACONAZOLE
cushingoïde.
+ PRAZIQUANTEL
Diminution des concentrations plasmatiques du praziquantel, avec Précaution d'emploi
risque d'échec du traitement, par augmentation du métabolisme Décaler l'administration des deux médicaments d'au moins une
hépatique du praziquantel par la dexaméthasone. semaine.
+ RILPIVIRINE
des concentrations plasmatiques de rilpivirine par augmentation de A l'exception de la dexamethasone administrée en dose unique.
son métabolisme hépatique par la dexamethasone.
+ SIMÉPRÉVIR
Avec la dexaméthasone à usage systémique, risque de diminution Association DECONSEILLEE
des concentrations plasmatiques de simeprevir par augmentation A l'exception de la dexamethasone administrée en dose unique.
de son métabolisme hépatique par la dexamethasone.
+ TELITHROMYCINE
cushingoïde.
+ VORICONAZOLE
cushingoïde.
DEXTRAN 40
(dextran
Augmentation du risque hémorragique (inhibition de la fonction Association DECONSEILLEE
plaquettaire par le dextran 40).


74
DEXTROMETHORPHANE
Voir aussi : antitussifs morphine-like - morphiniques - médicaments sédatifs
+ CINACALCET
Augmentation très importante des concentrations plasmatiques de CONTRE-INDICATION
dextrométhorphane avec risque de surdosage, par diminution de
son métabolisme hépatique par le cinacalcet.
Risque d'apparition d'un syndrome sérotoninergique : diarrhée, CONTRE-INDICATION
tachycardie, sueurs, tremblements, confusion voire coma.
+ IMAO-A RÉVERSIBLES, Y COMPRIS LINEZOLIDE ET BLEU DE MÉTHYLÈNE

Risque d'apparition d'un syndrome sérotoninergique : diarrhée, Association DECONSEILLEE
DIAZEPAM
+ BUSPIRONE
Risque de majoration des effets indésirables de la buspirone. A prendre en compte
+ CIMETIDINE

Variations imprévisibles : les concentrations plasmatiques de Précaution d'emploi
phénytoïne peuvent augmenter, avec signes de surdosage, mais Surveillance clinique et contrôle des concentrations plasmatiques de
aussi diminuer ou rester stables. phénytoïne.
+ STIRIPENTOL
Augmentation des concentrations plasmatiques du diazépam, avec Précaution d'emploi
risque de surdosage, par inhibition de son métabolisme hépatique. Surveillance clinique et dosage plasmatique, lorsque cela est possible,
de l'anticonvulsivant associé au stiripentol et éventuelle adaptation
DIDANOSINE
+ ALLOPURINOL
Augmentation des concentrations plasmatiques de didanosine et Association DECONSEILLEE
de ses effets indésirables.
+ GANCICLOVIR
Risque d'augmentation des effets indésirables de la didanosine, et Association DECONSEILLEE
notamment la toxicité mitochondriale, par augmentation importante
de ses concentrations. De plus risque de diminution de l'efficacité
du ganciclovir par diminution de ses concentrations, si les deux
médicaments sont ingérés à moins de 2 heures d'intervalle.
+ PENTAMIDINE
Risque majoré de survenue de pancréatite par addition d'effets Précaution d'emploi
indésirables. Surveillance de l'amylasémie. Ne pas associer si l'amylasémie est à la
limite supérieure de la normale.
+ RIBAVIRINE
Risque de majoration de la toxicité mitochondriale de la didanosine Association DECONSEILLEE
par augmentation de son métabolite actif.
Risque d'échec du traitement antirétroviral, voire émergence de Association DECONSEILLEE
résistances. De plus, majoration du risque de la toxicité
mitochondriale de la didanosine.
+ THALIDOMIDE
Risque majoré de survenue de neuropathies périphériques par Précaution d'emploi
addition d'effets indésirables. Surveillance clinique et biologique régulière, notamment en début
d'association.

75
+ ZALCITABINE
Risque majoré de survenue de pancréatite et de neuropathies Précaution d'emploi
périphériques par addition d'effets indésirables. Surveillance clinique régulière et surveillance de l'amylasémie. Ne pas
associer si l'amylasémie est à la limite supérieure de la normale.
DIGOXINE
Voir aussi : bradycardisants - substances à absorption réduite par les topiques gastro-intestinaux, antiacides et adsorbants
+ AMIODARONE
Dépression de l'automatisme (bradycardie excessive) et troubles Précaution d'emploi
de la conduction auriculo-ventriculaire. De plus, augmentation de la Surveillance clinique, ECG et, s'il y a lieu, contrôle de la digoxinémie et
digoxinémie par diminution de la clairance de la digoxine. adaptation de la posologie de la digoxine.
+ AZITHROMYCINE
traitement par l'azithromycine et après son arrêt.

Troubles de l’automatisme (bradycardie, arrêt sinusal) et troubles A prendre en compte
de la conduction sino-auriculaire et auriculo-ventriculaire.
+ CALCIUM
Risque de troubles du rythme graves, voire mortels avec les sels CI - PE
de calcium administrés par voie IV. Contre-indication :
- avec les sels de calcium IV, hormis supplémentation parentérale.
- avec les sels de calcium par voie orale.
Surveillance clinique et, s'il y a lieu, contrôle de l'ECG et de la calcémie.
+ CARBAMAZEPINE
et diminution de la digoxinémie. Prudence dans l'interprétation des concentrations plasmatiques.
+ CLARITHROMYCINE
traitement par la clarithromycine et après son arrêt.
+ DRONEDARONE
Dépression de l'automatisme (bradycardie excessive) et troubles Association DECONSEILLEE
de la conduction auriculo-ventriculaire. En outre, augmentation de Réduire de moitié les doses de digoxine.
la digoxinémie par diminution du métabolisme de la
digoxine.Surveillance clinique et ECG.
+ ERYTHROMYCINE
traitement par l'érythromycine et après son arrêt.
+ HYDROQUINIDINE
Augmentation de la digoxinémie par diminution de la clairance Précaution d'emploi
rénale de la digoxine. De plus, troubles de l'automatisme Surveillance clinique et ECG. En cas de réponse inattendue, contrôler
(bradycardie excessive et troubles de la conduction auriculo- la digoxinémie et adapter la posologie.
ventriculaire).
+ HYPOKALIÉMIANTS
Hypokaliémie favorisant les effets toxiques des digitaliques. Précaution d'emploi
Corriger auparavant toute hypokaliémie et réaliser une surveillance
clinique, électrolytique et électrocardiographique.

Augmentation de la digoxinémie, plus marquée pour la voie Précaution d'emploi
intraveineuse, par augmentation de l’absorption de la digoxine ou Surveillance clinique et, s’il y a lieu, de l’ECG et de la digoxinémie, avec
diminution de sa clairance rénale. adaptation éventuelle de la posologie de digoxine.
+ ITRACONAZOLE
Augmentation de la digoxinémie avec nausées, vomissements, Précaution d'emploi
troubles du rythme. Surveillance clinique et, s'il y a lieu, de l'ECG et de la digoxinémie avec
adaptation de la posologie de la digoxine pendant le traitement par
l'itraconazole et après son arrêt.

76
+ MIDODRINE
Troubles de l'automatisme (majoration de l'effet bradycardisant de Association DECONSEILLEE
la midodrine) et troubles de la conduction auriculo-ventriculaire. Si cette association ne peut être évitée, renforcer la surveillance
clinique et ECG.
+ MILLEPERTUIS
Diminution de la digoxinémie, en raison de l'effet inducteur CONTRE-INDICATION
enzymatique du millepertuis, avec risque de baisse d'efficacité En cas d'association fortuite, ne pas interrompre brutalement la prise de
voire d'annulation de l'effet, dont les conséquences peuvent être millepertuis mais contrôler les concentrations plasmatiques (ou
éventuellement graves (décompensation d'une insuffisance l'efficacité) de la digoxine avant puis après l'arrêt du millepertuis.
cardiaque).
+ OMEPRAZOLE
Augmentation modérée de la digoxinémie par majoration de son Précaution d'emploi
absorption par l'oméprazole. Surveillance clinique, ECG et de la digoxinémie, particulièrement chez
le sujet âgé.
+ POSACONAZOLE
troubles du rythme. Surveillance clinique et, s'il y a lieu, de l'ECG et de la digoxinémie, avec
adaptation de la posologie de la digoxine pendant le traitement par le
posaconazole et après son arrêt.
+ PROPAFENONE
Risque d’augmentation de la digoxinémie, notamment chez le sujet Précaution d'emploi
âgé. Surveillance clinique et éventuellement de la digoxinémie pendant le
traitement par propafénone et après son arrêt.
+ QUINIDINE
ventriculaire).
+ QUININE
Augmentation modérée de la digoxinémie. Précaution d'emploi
Surveillance clinique et ECG, si besoin, avec adaptation éventuelle des
doses de digoxine.
+ RANOLAZINE
Augmentation de la digoxinémie. Précaution d'emploi
Surveillance clinique, biologique et éventuellement ECG. Adaptation de
la posologie de la digoxine, si besoin.
+ SUCRALFATE
Diminution de l'absorption digestive de la digoxine. Précaution d'emploi
Prendre le sucralfate à distance de la digoxine (plus de 2 heures, si
possible).
+ SULFASALAZINE
Diminution de la digoxinémie pouvant atteindre 50 %. Précaution d'emploi
Surveillance clinique, ECG et, éventuellement, de la digoxinémie. S'il y
a lieu, adaptation de la posologie de la digoxine pendant le traitement
par la sulfasalazine et après son arrêt.
+ TELAPREVIR
Surveillance clinique et biologique et adaptation, si besoin, de la
posologie de la digoxine pendant le traitement par le télaprévir et après
son arrêt.
+ TELITHROMYCINE
traitement par la télithromycine et après son arrêt.
+ VERAPAMIL
Bradycardie excessive et bloc auriculo-ventriculaire par majoration Précaution d'emploi
des effets de la digoxine sur l'automatisme et la conduction et par Surveillance clinique, ECG et, éventuellement, contrôle de la
diminution de l'élimination rénale et extrarénale de la digoxine. digoxinémie. S'il y a lieu, adaptation de la posologie de la digoxine
pendant le traitement par le vérapamil et après son arrêt.
DIHYDROERGOTAMINE
Voir aussi : alcaloïdes de l'ergot de seigle vasoconstricteurs - substrats à risque du CYP3A4
+ DALFOPRISTINE

77
+ DILTIAZEM
+ EFAVIRENZ

Ergotisme avec possibilité de nécrose des extrémités (inhibition de CONTRE-INDICATION
l’élimination hépatique de l'alcaloïde de l’ergot de seigle).
+ QUINUPRISTINE
+ STIRIPENTOL
+ TRICLABENDAZOLE
métabolisme hépatique de l’alcaloïde de l’ergot de seigle). Respecter un délai de 24 heures entre l’arrêt du triclabendazole et la
prise du médicament dérivé de l’ergot, et inversement.
+ VORICONAZOLE
métabolisme hépatique de l'alcaloïde de l’ergot de seigle).
DIHYDROPYRIDINES
(amlodipine, clévidipine, felodipine, isradipine, lacidipine, lercanidipine, manidipine, nicardipine, nifedipine, nimodipine, nitrendipine)

Hypotension, défaillance cardiaque chez les patients en A prendre en compte
insuffisance cardiaque latente ou non contrôlée (addition des effets
inotropes négatifs). Le bêta-bloquant peut par ailleurs minimiser la
réaction sympathique réflexe mise en jeu en cas de répercussion
hémodynamique excessive.

Hypotension, défaillance cardiaque chez les malades en A prendre en compte
insuffisance cardiaque latente ou non contrôlée (effet inotrope
négatif in vitro des dihydropyridines plus ou moins marqué et
susceptibles de s'additionner aux effets inotropes négatifs des bêta-
bloquants). La présence d'un traitement bêta-bloquant peut par
ailleurs minimiser la réaction sympathique réflexe mise en jeu en
cas de répercussion hémodynamique excessive.
+ DANTROLENE
Avec le dantrolène administré par perfusion : chez l'animal des cas Association DECONSEILLEE
lors de l'administration de vérapamil et de dantrolène IV.
DILTIAZEM
Voir aussi : antagonistes des canaux calciques - antiarythmiques - antihypertenseurs sauf alpha-bloquants - bradycardisants - médicaments abaissant la pression
artérielle
+ ALFENTANIL
opiacé par diminution de son métabolisme hépatique. Adapter la posologie de l'alfentanil en cas de traitement par le diltiazem.
+ AMIODARONE
Pour diltiazem voie injectable : risque de bradycardie et de bloc ASDEC - PE
auriculo-ventriculaire Association déconseillée avec :
- le diltiazem IV
Pour diltiazem per os : risque de bradycardie ou de bloc auriculo- Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique et ECG continu.
ventriculaire, notamment chez les personnes âgées.
- le diltiazem per os

78
+ ATORVASTATINE

troubles de la conduction sino-auriculaire et auriculo-ventriculaire et Une telle association ne doit se faire que sous surveillance clinique et

+ BUSPIRONE
diminution de son métabolisme hépatique par le diltiazem, avec Surveillance clinique et adaptation de la posologie de la buspirone si
+ CLONIDINE
+ DANTROLENE
+ DIHYDROERGOTAMINE
+ DRONEDARONE
Risque de bradycardie ou de bloc auriculo-ventriculaire, notamment Précaution d'emploi
chez le sujet âgé. Par ailleurs, légère augmentation des Débuter le traitement par l’antagoniste calcique aux posologies
concentrations de dronédarone par diminution de son métabolisme minimales recommandées, et ajuster les doses en fonction de l’ECG.
par l’antagoniste des canaux calciques.
+ ERGOTAMINE
+ ESMOLOL
Troubles de l'automatisme (bradycardie excessive, arrêt sinusal), ASDEC - PE
troubles de la conduction sino-auriculaire et auriculo-ventriculaire et Association déconseillée :
défaillance cardiaque. - en cas d'altération de la fonction ventriculaire gauche.
- si la fonction ventriculaire gauche est normale.
+ IBRUTINIB
diminution de son métabolisme hépatique par le diltiazem. Surveiller clinique étroite et réduction de la dose d’ibrutinib à 140 mg
par jour pendant la durée de l'association
l'immunosuppresseur par diminution de son métabolisme. Dosage des concentrations sanguines de l'immunosuppresseur,
+ IVABRADINE
Augmentation des concentrations plasmatiques de l’ivabradine et CONTRE-INDICATION
de ses effets indésirables, notamment cardiaques (inhibition de son
métabolisme hépatique par le diltiazem), qui s’ajoutent aux effets
bradycardisants de ces molécules.
+ MIDAZOLAM
Augmentation des concentrations plasmatiques de midazolam par Précaution d'emploi
diminution de son métabolisme hépatique, avec majoration de la Surveillance clinique et réduction de la posologie pendant le traitement
sédation. par le diltiazem.

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+ NIFEDIPINE
Augmentation importantes des concentrations de nifédipine par CONTRE-INDICATION
diminution de son métabolisme hépatique par le diltiazem, avec
risque d'hypotension sévère.
+ OLAPARIB
Augmentation des concentrations plasmatiques d’olaparib par le Association DECONSEILLEE
diltiazem. Si l’association ne peut être évitée, limiter la dose d’olaparib à 200 mg
deux fois par jour.
+ PIMOZIDE
+ SIMVASTATINE
type de rhabdomyolyse, par diminution du métabolisme hépatique Ne pas dépasser la posologie de 20 mg/jour de simvastatine. Si
de l'hypocholestérolémiant. l'objectif thérapeutique n'est pas atteint à cette posologie, utiliser une
autre statine non concernée par ce type d'interaction.
+ TAMSULOSINE
pensant le traitement par l’inhibiteur enzymatique et après son arrêt, le
cas échéant.
+ TICAGRELOR
Risque d’augmentation des concentrations plasmatiques de A prendre en compte
ticagrelor par diminution de son métabolisme hépatique.
DIMÉTHYLE ( FUMARATE DE)

Possible augmentation du risque infectieux. A prendre en compte
DIPROPHYLLINE
+ PROBENECIDE
Risque de surdosage par augmentation des concentrations Précaution d'emploi
plasmatiques de diprophylline (inhibition de sa sécrétion tubulaire Réduire la posologie de diprophylline pendant le traitement par le
rénale). probénécide.
DIPYRIDAMOLE
+ THÉINE
vasodilatateur du dipyridamole par la théine. Eviter la consommation de produits à base de théine dans les 24
heures qui précèdent une imagerie myocardique avec le dipyridamole.

Avec le dipyridamole par voie injectable : majoration de l'effet A prendre en compte
antihypertenseur.
+ CAFEINE
vasodilatateur du dipyridamole par la caféine. Interrompre un traitement à base de caféine au moins 5 jours avant une
imagerie myocardique avec le dipyridamole et éviter la consommation
de café, thé, chocolat ou cola dans les 24 heures qui précèdent le test.

vasodilatateur du dipyridamole par la théophylline. Interrompre un traitement par théophylline au moins 5 jours avant une
imagerie myocardique avec le dipyridamole.
DISOPYRAMIDE
Voir aussi : antiarythmiques - antiarythmiques classe I (sauf lidocaïne) - antiarythmiques classe Ia - bradycardisants - médicaments atropiniques - substances
susceptibles de donner des torsades de pointes - torsadogènes (sauf antiparasitaires, neuroleptiques, méthadone)
Risque de diminution des concentrations du disopyramide par Précaution d'emploi
l’inducteur. Surveillance clinique et éventuellement adaptation de la posologie du
disopyramide pendant l’associaiton et 1 à 2 semaines après l’arrêt de
l’inducteur.

80
Risque d’augmentation des effets indésirables du disopyramide par Précaution d'emploi
diminution de son métabolisme. Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie du
disopyramide.
+ JOSAMYCINE
Risque de majoration des effets indésirables du disopyramide : Précaution d'emploi
hypoglycémies sévères, allongement de l’intervalle QT et troubles Surveillance clinique, biologique et électrocardiographique régulière.
du rythme ventriculaire graves, notamment à type de torsades de
pointes.
DISULFIRAME
+ ANTIVITAMINES K
hémorragique. Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation de la posologie de
l'antivitamine K pendant le traitement par le disulfirame et 8 jours après
son arrêt.
+ COCAINE
Augmentation des concentrations de cocaïne par diminution de son A prendre en compte
métabolisme par le disulfirame, avec risque majoré de survenue de
+ ISONIAZIDE
Troubles du comportement et de la coordination. Association DECONSEILLEE
+ METRONIDAZOLE
Risque d’épisodes de psychose aiguë ou d’état confusionnel, Association DECONSEILLEE
réversibles à l’arrêt de l’association.

Augmentation importante et rapide des concentrations Association DECONSEILLEE
plasmatiques de phénytoïne avec signes toxiques (inhibition de son Si elle ne peut être évitée, contrôle clinique et des concentrations
métabolisme). plasmatiques de phénytoïne pendant le traitement par le disulfirame et
après son arrêt.
DIURÉTIQUES
(altizide, amiloride, bendroflumethiazide, bumetanide, canrenoate de potassium, chlortalidone, cicletanine, clopamide, eplerenone, furosemide, hydrochlorothiazide,
indapamide, methyclothiazide, piretanide, spironolactone, triamterene)


Insuffisance rénale aiguë chez le malade à risque (sujet âgé et/ou Précaution d'emploi
déshydraté) par diminution de la filtration glomérulaire (inhibition Hydrater le malade et surveiller la fonction rénale en début de traitement.
des prostaglandines vasodilatatrices due aux anti-inflammatoires
non stéroïdiens). Par ailleurs, réduction de l'effet antihypertenseur.

En cas de déshydratation provoquée par les diurétiques, risque Précaution d'emploi
majoré d'insuffisance rénale fonctionnelle aiguë, en particulier lors Réhydratation avant administration du produit iodé.
d'utilisation de doses importantes de produits de contraste iodés.
DIURÉTIQUES DE L'ANSE
(bumetanide, furosemide, piretanide)
+ AMINOSIDES
Augmentation des risques néphrotoxiques et ototoxiques de Précaution d'emploi
l'aminoside (insuffisance rénale fonctionnelle liée à la Association possible sous contrôle de l'état d'hydratation, des fonctions
déshydratation entraînée par le diurétique). rénale et cochléovestibulaire, et éventuellement, des concentrations
plasmatiques de l'aminoside.
+ LITHIUM
Augmentation de la lithémie avec signes de surdosage en lithium, Association DECONSEILLEE
comme lors d’un régime désodé (diminution de l’excrétion urinaire Si l'association ne peut être évitée, surveillance stricte de la lithémie et
du lithium). adaptation de la posologie du lithium.

81
+ METFORMINE
Acidose lactique due à la metformine, déclenchée par une Précaution d'emploi
éventuelle insuffisance rénale fonctionnelle, liée aux diurétiques de Ne pas utiliser la metformine lorsque la créatininémie dépasse 15 mg/l
l'anse. (135 µmol/l) chez l'homme, et 12 mg/l (110 µmol/l) chez la femme.
+ ORGANOPLATINES
Risque d’addition des effets ototoxiques et/ou néphrotoxiques. A prendre en compte
DIURÉTIQUES ÉPARGNEURS DE POTASSIUM (SEULS OU ASSOCIÉS)

(amiloride, canrenoate de potassium, eplerenone, spironolactone, triamterene)
+ AUTRES DIURÉTIQUES ÉPARGNEURS DE POTASSIUM (SEULS OU ASSOCIÉS)

Hyperkaliémie potentiellement létale, notamment chez l'insuffisant CONTRE-INDICATION
rénal (addition des effets hyperkaliémiants). Contre-indiqué sauf s'il existe une hypokaliémie.

fonction rénale.
+ CICLOSPORINE
L'association rationnelle, utile pour certains patients, n'exclut pas la Précaution d'emploi
survenue d'hypokaliémie ou, en particulier chez l'insuffisant rénal et Surveiller la kaliémie, éventuellement l'ECG et, s'il y a lieu, reconsidérer
le diabétique, d'hyperkaliémie. le traitement.

fonction rénale.
+ LITHIUM
Augmentation de la lithémie avec signes de surdosage en lithium, Précaution d'emploi
comme lors d’un régime désodé (diminution de l’excrétion urinaire Surveillance stricte de la lithémie et adaptation éventuelle de la
du lithium). posologie du lithium.
+ POTASSIUM
Hyperkaliémie potentiellement létale, notamment chez l'insuffisant CI - ASDEC
rénal (addition des effets hyperkaliémiants). Contre-indication :
- en dehors d'une hypokaliémie ou en cas d'utilisation parentérale des
sels de potassium.
- en cas d'hypokaliémie ou d'utilisation parentérale des sels de
potassium.
+ TACROLIMUS

82
DIURÉTIQUES HYPOKALIÉMIANTS
(altizide, bendroflumethiazide, bumetanide, chlortalidone, cicletanine, clopamide, furosemide, hydrochlorothiazide, indapamide, methyclothiazide, piretanide)

d'un traitement par un antagoniste de l'angiotensine II en cas de a pu entraîner une déplétion hydrosodée, il faut :
déplétion hydrosodée préexistante. - soit arrêter le diurétique avant de débuter le traitement par
l'antagoniste de l'angiotensine II, et réintroduire un diurétique
hypokaliémiant si nécessaire ultérieurement ;
- soit administrer des doses initiales réduites d'antagoniste de
l'angiotensine II et augmenter progressivement la posologie.
premières semaines du traitement par l'antagoniste de l'angiotensine II.
+ CARBAMAZEPINE
Risque d'hyponatrémie symptomatique. Précaution d'emploi
Surveillance clinique et biologique. Si possible, utiliser une autre classe
de diurétiques.
+ CICLOSPORINE
Risque d'augmentation de la créatininémie sans modification des A prendre en compte
concentrations sanguines de ciclosporine, même en l'absence de
déplétion hydrosodée. Egalement, risque d'hyperuricémie et de
complications comme la goutte.

L'association rationnelle, utile pour certains patients, n'exclut pas la Précaution d'emploi
survenue d'hypokaliémie ou, en particulier chez l'insuffisant rénal et Surveiller la kaliémie, éventuellement l'ECG et, s'il y a lieu, reconsidérer
le diabétique, d'hyperkaliémie. le traitement.

d'un traitement par un inhibiteur de l'enzyme de conversion en cas a pu entraîner une déplétion hydrosodée, il faut :
de déplétion hydrosodée préexistante. - soit arrêter le diurétique avant de débuter le traitement par l'IEC, et
réintroduire un diurétique hypokaliémiant si nécessaire ultérieurement ;
- soit administrer des doses initiales réduites d'IEC et augmenter
progressivement la posologie.
Dans l'insuffisance cardiaque congestive traitée par diurétiques,

commencer par une dose très faible d'IEC, éventuellement après
réduction de la dose du diurétique hypokaliémient associé.
premières semaines du traitement par l'IEC.
DIURÉTIQUES THIAZIDIQUES ET APPARENTÉS

(altizide, bendroflumethiazide, chlortalidone, cicletanine, clopamide, hydrochlorothiazide, indapamide, methyclothiazide)
+ CALCIUM
Risque d'hypercalcémie par diminution de l'élimination urinaire du A prendre en compte
calcium.
+ LITHIUM
DOCETAXEL
+ DRONEDARONE
Risque de majoration de la toxicité du docétaxel par diminution de Précaution d'emploi
son métabolisme. Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie du
docétaxel pendant le traitement par l’inhibiteur enzymatique.

docétaxel par inhibition de son métabolisme par l’inhibiteur Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie du
enzymatique. docétaxel pendant le traitement par l’inhibiteur enzymatique.

83
DOLUTÉGRAVIR
Voir aussi : substances à absorption réduite par les topiques gastro-intestinaux, antiacides et adsorbants
Diminution des concentrations plasmatiques de dolutégravir par ASDEC - PE
augmentation de son métabolisme par l’inducteur. Association déconseillée :
- en cas de résistance à la classe des inhibiteurs d'intégrase
- en l'absence de résistance à la classe des inhibiteurs d'intégrase
Adaptation de la posologie de dolutégravir à 50 mg 2 fois par jour
pendant l’association et une semaine après son arrêt.
+ METFORMINE
Augmentation des concentrations plasmatiques de metformine par Précaution d'emploi
le dolutegravir et de ses effets indésirables à type d’acidose
lactique. Précaution d'emploi:
- Chez le patient avec une insuffisance rénale modérée (stade 3a,
clairance de la créatinine comprise entre 45 et 59 ml/min), surveillance
clinique et biologique, et adaptation éventuelle de la posologie de
metformine.
+ MILLEPERTUIS
dolutégravir par augmentation de son métabolisme par le
millepertuis.
DOMPERIDONE
+ FLUCONAZOLE
de pointes.

Augmentation des concentrations plasmatiques de dompéridone CONTRE-INDICATION
par diminution de son métabolisme hépatique par l’inhibiteur.
DOPAMINERGIQUES
(amantadine, apomorphine, bromocriptine, cabergoline, entacapone, lisuride, pergolide, piribedil, pramipexole, quinagolide, rasagiline, ropinirole, rotigotine, selegiline,
tolcapone)
+ NEUROLEPTIQUES ANTIÉMÉTIQUES
Antagonisme réciproque entre le dopaminergique et le CONTRE-INDICATION
neuroleptique. Utiliser un antiémétique dénué d'effets extrapyramidaux.
+ TETRABENAZINE
Antagonisme réciproque entre le dopaminergique et la Association DECONSEILLEE
tétrabénazine.
DOPAMINERGIQUES, HORS PARKINSON

(cabergoline, quinagolide)

Antagonisme réciproque de l'agoniste dopaminergique et des CONTRE-INDICATION
neuroleptiques.
DOXORUBICINE
+ VERAPAMIL
Risque de majoration de la toxicité de la doxorubicine par A prendre en compte
augmentation de ses concentrations plasmatiques.
DOXYCYCLINE
Voir aussi : cyclines - substances à absorption réduite par les topiques gastro-intestinaux, antiacides et adsorbants

Diminution des concentrations plasmatiques de la doxycycline par Précaution d'emploi
augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur. Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie de la
doxycycline.

84
DRONEDARONE
Voir aussi : antiarythmiques - bradycardisants - substances susceptibles de donner des torsades de pointes - torsadogènes (sauf antiparasitaires, neuroleptiques,
méthadone)

métabolite actif.
+ ANTIVITAMINES K
de l’antivitamine K pendant le traitement par la dronédarone et 8 jours
après son arrêt.
+ DABIGATRAN
Doublement des concentrations plasmatiques de dabigatran, avec CONTRE-INDICATION
majoration du risque de saignement.
+ DIGOXINE
Dépression de l'automatisme (bradycardie excessive) et troubles Association DECONSEILLEE
de la conduction auriculo-ventriculaire. En outre, augmentation de Réduire de moitié les doses de digoxine.
la digoxinémie par diminution du métabolisme de la
digoxine.Surveillance clinique et ECG.
+ DILTIAZEM
+ DOCETAXEL
Risque de majoration de la toxicité du docétaxel par diminution de Précaution d'emploi
son métabolisme. Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie du
docétaxel pendant le traitement par l’inhibiteur enzymatique.
+ FIDAXOMICINE
Augmentation importante des concentrations sanguines de Association DECONSEILLEE
l’immunosuppresseur par diminution de son métabolisme.

Augmentation importante des concentrations de dronédarone par CONTRE-INDICATION
diminution de son métabolisme.
+ MILLEPERTUIS
métabolite actif.

Augmentation des concentrations de dronédarone par inhibition de Association DECONSEILLEE
son métabolisme par le pamplemousse.
+ QUINIDINE
chez le sujet âgé. Par ailleurs, légère augmentation des Débuter le traitement par la quinidine aux posologies minimales
concentrations de dronédarone par diminution de son métabolisme recommandées, et ajuster les doses en fonction de l’ECG.
par la quinidine.
+ RIFAMPICINE
métabolite actif.
+ SIMVASTATINE
type de rhabdomyolyse (diminution du métabolisme hépatique de la
simvastatine).

85
+ VERAPAMIL
DROSPIRENONE
Voir aussi : hyperkaliémiants - progestatifs contraceptifs
+ BOCEPREVIR
Augmentation de plus du double des concentrations de Association DECONSEILLEE
drospérinone en association avec le bocéprévir. Préférer une contraception avec un autre progestatif, a fortiori en cas
d’hyperkaliémie.
DULOXETINE
Voir aussi : médicaments mixtes adrénergiques-sérotoninergiques - médicaments à l'origine d'un syndrome sérotoninergique
+ ENOXACINE
Risque d’augmentation des effets indésirables de la duloxétine par CONTRE-INDICATION
diminution de son métabolisme hépatique par l'énoxacine.
+ FLECAINIDE
Augmentation des concentrations plasmatiques de flecainide avec Précaution d'emploi
risque de surdosage, par diminution de son métabolisme hépatique Surveillance clinique et réduction de la posologie du flecainide pendant
par la duloxétine. le traitement par la duloxétine et après son arrêt.
+ FLUVOXAMINE
diminution de son métabolisme hépatique par la fluvoxamine.
+ MEQUITAZINE
+ METOPROLOL
Augmentation des concentrations plasmatiques de métoprolol avec Précaution d'emploi
risque de surdosage, par diminution de son métabolisme hépatique Surveillance clinique et réduction de la posologie du métoprolol pendant
+ PROPAFENONE
hépatique par la duloxétine. pendant le traitement par la duloxétine et après son arrêt.
+ TAMOXIFENE
formation de son métabolite actif par la duloxetine.
EBASTINE
+ CLARITHROMYCINE
+ ERYTHROMYCINE
+ ITRACONAZOLE
+ JOSAMYCINE
prédisposés (syndrome du QT long, congénital).

86
+ KETOCONAZOLE
ECONAZOLE
+ ANTIVITAMINES K
Quelle que soit la voie d'administration de l'éconazole : Précaution d'emploi
augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie
hémorragique. de l'antivitamine K pendant le traitement par éconazole et après son
arrêt.
EFAVIRENZ
Voir aussi : inducteurs enzymatiques
+ ANTIVITAMINES K
+ ATAZANAVIR
+ ATOVAQUONE
+ DIHYDROERGOTAMINE
+ ERGOTAMINE
+ FOSAMPRENAVIR
Risque de baisse de l'efficacité de l'amprénavir. Précaution d'emploi
d'association.
+ INDINAVIR
Risque de baisse de l'efficacité de l'indinavir. Précaution d'emploi
d'association.
+ PIMOZIDE
+ RIFABUTINE
Diminution d’environ la moitié des concentrations de rifabutine, par Précaution d'emploi
augmentation de son métabolisme hépatique par l’éfavirenz. Adaptation de la posologie de la rifabutine pendant le traitement par
efavirenz.
+ RIFAMPICINE
l'éfavirenz par augmentation de son métabolisme hépatique par la Surveillance clinique et biologique régulière, notamment en début
rifampicine. d'association.
+ VORICONAZOLE
Risque de baisse de l'efficacité du voriconazole par augmentation Association DECONSEILLEE
de son métabolisme hépatique par l'efavirenz. Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique étroite et
adaptation de la posologie du voriconazole et de l'éfavirenz pendant
l'association.

87
ELTROMBOPAG
Risque de majoration de la toxicité des statines, par inhibition de Précaution d'emploi
leur recapture hépatique. Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie de la
statine.
ELVITÉGRAVIR
Diminution des concentrations d’éthinylestradiol, avec risque de Précaution d'emploi
moindre efficacité contraceptive. De plus, augmentation des Utiliser un estroprogestatif contraceptif avec au moins 30 µg
concentrations du progestatif. d’éthinylestradiol.
+ ITRACONAZOLE
Augmentation des concentrations plasmatiques d’elvitegravir par Précaution d'emploi
diminution de son métabolisme par l'itraconazole. Avec l’elvitegravir co-administré avec le cobicistat, surveillance clinique.
Limiter la dose maximale d’itraconazole à 200 mg/j.
+ KETOCONAZOLE
diminution de son métabolisme par le kétoconazole. Avec l’elvitegravir co-administré avec le cobicistat, surveillance clinique.
Limiter la dose maximale de kétoconazole à 200 mg/j.
+ RIFABUTINE
Diminution des concentrations minimales d’elvitégravir. A prendre en compte
ENOXACINE
adsorbants
+ CAFEINE
Augmentation des concentrations plasmatiques de caféine, Association DECONSEILLEE
pouvant entraîner excitations et hallucinations, par diminution de
son métabolisme hépatique.
+ DULOXETINE
diminution de son métabolisme hépatique par l'énoxacine.
+ ROPINIROLE
Augmentation des concentrations plasmatiques de ropinirole avec Précaution d'emploi
signes de surdosage par diminution de son métabolisme hépatique. Surveillance clinique et réduction de la posologie du ropinirole pendant
le traitement par l'énoxacine et après son arrêt.

Surdosage en théophylline par diminution importante de son CONTRE-INDICATION
métabolisme.
ENTACAPONE
Voir aussi : antiparkinsoniens dopaminergiques - dopaminergiques - inhibiteurs de la catéchol-O-méthyltransférase (COMT) - médicaments à l'origine d'une
hypotension orthostatique
+ FER
Diminution de l'absorption digestive de l'entacapone et du fer par Précaution d'emploi
chélation de celui-ci par l'entacapone. Prendre les sels de fer à distance de l'entacapone (plus de 2 heures si
possible).
ENZALUTAMIDE
+ GEMFIBROZIL
Majoration de la fraction active de l’enzalutamide. Précaution d'emploi
Réduire la dose d’enzalutamide par deux en cas d’association au
gemfibrozil.

88
EPLERENONE
Voir aussi : antihypertenseurs sauf alpha-bloquants - diurétiques - diurétiques épargneurs de potassium (seuls ou associés) - hyperkaliémiants - hyponatrémiants -
médicaments abaissant la pression artérielle

l’association.

l’association.

l’éplérénone par l'inhibiteur et de ses effets indésirables,
notamment l’hyperkaliémie.
ERGOTAMINE
Voir aussi : alcaloïdes de l'ergot de seigle vasoconstricteurs - substrats à risque du CYP3A4
+ DALFOPRISTINE
+ DILTIAZEM
+ EFAVIRENZ

Ergotisme avec possibilité de nécrose des extrémités (diminution CONTRE-INDICATION
de l'élimination hépatique de l'ergotamine).
+ OXPRENOLOL
Ergotisme : quelques cas de spasme artériel avec ischémie des Précaution d'emploi
extrémités ont été observés (addition d'effets vasculaires). Surveillance clinique renforcée, en particulier pendant les premières
semaines de l'association.
+ PROPRANOLOL
+ QUINUPRISTINE
+ STIRIPENTOL
+ TRICLABENDAZOLE
métabolisme hépatique de l’alcaloïde de l’ergot de seigle). Respecter un délai de 24 heures entre l’arrêt du triclabendazole et
l’ergotamine, et inversement.
ÉRIBULINE
+ CICLOSPORINE
ciclosporine.

89
+ CLARITHROMYCINE
clarithromycine.
Risque de diminution des concentrations plasmatiques d’éribuline Association DECONSEILLEE
par l’inducteur.

Augmentation des concentrations plasmatiques d’éribuline par le Association DECONSEILLEE
ritonavir.
+ MILLEPERTUIS
par le millepertuis.
+ VERAPAMIL
vérapamil.
ERYTHROMYCINE
Voir aussi : inhibiteurs puissants du CYP3A4 - macrolides (sauf spiramycine) - substances susceptibles de donner des torsades de pointes - torsadogènes (sauf
antiparasitaires, neuroleptiques, méthadone)
+ AFATINIB
augmentation de son absorption par l'érythromycine. Il est recommandé d’administrer l'érythromycine le plus à distance
+ ALFENTANIL
opiacé par diminution de son métabolisme hépatique. Adapter la posologie de l'alfentanil en cas de traitement par
l'érythromycine.
+ ATORVASTATINE
+ BUSPIRONE
+ CARBAMAZEPINE
avec signes de surdosage, par inhibition de son métabolisme
hépatique.
+ DEXAMETHASONE
cushingoïde.
+ DIGOXINE
traitement par l'érythromycine et après son arrêt.
+ EBASTINE
+ FIDAXOMICINE

90
+ GLIBENCLAMIDE
traitement par l’érythromycine.
+ GLIMEPIRIDE
+ LUMEFANTRINE
monitorée.
+ MIZOLASTINE
de pointes.
+ NINTÉDANIB
augmentation de son absorption par l'érythromycine. Surveillance clinique pendant l’association.
+ PRAVASTATINE
Avec l'érythromycine utilisée par voie orale : augmentation de la Précaution d'emploi
concentration plasmatique de la pravastatine par l' érythromycine. Surveillance clinique et biologique pendant le traitement par
l'antibiotique.
+ SIMVASTATINE
l'hypocholestérolémiant.

Surdosage en théophylline par diminution de son élimination Association DECONSEILLEE
hépatique, plus particulièrement à risque chez l'enfant.
+ VENLAFAXINE
surdosage.
+ VERAPAMIL
Bradycardie et/ou troubles de la conduction auriculo-ventriculaire, Précaution d'emploi
par diminution du métabolisme hépatique du vérapamil par Surveillance clinique et ECG ; s'il y a lieu, adaptation de la posologie du
l'érythromycine. vérapamil pendant le traitement par l'érythromycine et après son arrêt.
de son métabolisme hépatique par l' érythromycine. Surveillance clinique et biologique étroite. Eventuellement, utiliser un
autre antibiotique.
ESMOLOL
Voir aussi : bradycardisants
+ AMIODARONE

91
+ DILTIAZEM
+ PROPAFENONE
+ VERAPAMIL
ESTRAMUSTINE
+ ACIDE CLODRONIQUE
Risque d’augmentation des concentrations plasmatiques Précaution d'emploi
d’estramustine par le clodronate. Surveillance clinique au cours de l’association.
+ CALCIUM
Diminution de l'absorption digestive de l'estramustine. Précaution d'emploi
Prendre les sels de calcium à distance de l'estramustine (plus de 2

Risque de majoration des effets indésirables à type d'oedème Association DECONSEILLEE
angio-neurotique (angio-oedème).
ESTROGÈNES NON CONTRACEPTIFS

(diethylstilbestrol, estradiol, estriol, estrogenes sulfoconjugues equins, estrone, promestriene)

traitement hormonal pendant l'administration de l'anticonvulsivant
inducteur et après son arrêt.
+ BOCEPREVIR
traitement hormonal pendant l'administration du bocéprévir.
Risque d'hypothyroïdie clinique en cas d'estrogénothérapie Précaution d'emploi
substitutive. Surveillance clinique et biologique ; adaptation éventuelle des doses de
l'hormone thyroïdienne chez les femmes ménopausées prenant des
estrogènes.
+ OXCARBAZEPINE
Risque de diminution de l'efficacité du traitement hormonal, par Précaution d'emploi
augmentation de son métabolisme hépatique par l'oxcarbazépine. Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie du
traitement hormonal pendant le traitement par l'oxcarbazépine et après
son arrêt.
+ TELAPREVIR
traitement hormonal pendant l'administration du télaprévir et après son
arrêt.
ESTROPROGESTATIFS CONTRACEPTIFS
(dienogest, estradiol, ethinylestradiol)
+ APREPITANT
Diminution des concentrations de l’estroprogestatif ou du Précaution d'emploi
progestatif, avec risque de moindre efficacité contraceptive. Utiliser de préférence une autre méthode contraceptive, en particulier
suivant.

92
+ BOCEPREVIR
+ BOSENTAN
du métabolisme hépatique du contraceptif hormonal. Utiliser une méthode contraceptive fiable, additionnelle ou alternative,
+ ELVITÉGRAVIR
Diminution des concentrations d’éthinylestradiol, avec risque de Précaution d'emploi
moindre efficacité contraceptive. De plus, augmentation des Utiliser un estroprogestatif contraceptif avec au moins 30 µg
concentrations du progestatif. d’éthinylestradiol.
+ GRISEOFULVINE
de son métabolisme hépatique. Utiliser de préférence une autre méthode contraceptive, en particulier
suivant.
Diminution de l'efficacité contraceptive, par augmentation du Association DECONSEILLEE
métabolisme hépatique du contraceptif hormonal par l'inducteur. Utiliser de préférence une autre méthode contraceptive, en particulier
suivant.

Risque de diminution de l'efficacité contraceptive par diminution Association DECONSEILLEE
des concentrations en contraceptif hormonal, dûe à l'augmentation Utiliser de préférence une autre méthode contraceptive, en particulier
de son métabolisme hépatique par le ritonavir. de type mécanique (préservatif ou stérilet), pendant la durée de
l'association et un cycle suivant.
+ LAMOTRIGINE
Risque de diminution des concentrations et de l’efficacité de la ASDEC - PE
lamotrigine par augmentation de son métabolisme hépatique. Association déconseillée :
- éviter de mettre en route une contraception orale pendant la période
d’ajustement posologique de la lamotrigine.
- surveillance clinique et adaptation de la posologie de la lamotrigine
lors de la mise en route d’une contraception orale et après son arrêt.
+ MILLEPERTUIS
Diminution des concentrations plasmatiques du contraceptif CONTRE-INDICATION
hormonal, en raison de l'effet inducteur enzymatique du
millepertuis, avec risque de baisse d'efficacité voire d'annulation de
l'effet dont les conséquences peuvent être éventuellement graves
(survenue d'une grossesse).
+ MODAFINIL
Risque de diminution de l’efficacité contraceptive, pendant le Association DECONSEILLEE
traitement et un cycle après l’arrêt du traitement par le modafinil, en Utiliser des contraceptifs oraux normodosés ou une autre méthode
raison de son potentiel inducteur enzymatique. contraceptive.
+ RUFINAMIDE
Diminution modérée des concentrations d’éthinylestradiol. Précaution d'emploi
Utiliser de préférence une autre méthode contraceptive, en particulier
de type mécanique.
+ TELAPREVIR
du métabolisme hépatique du contraceptif hormonal par le Utiliser une méthode contraceptive fiable, additionnelle ou alternative,
télaprévir. pendant la durée de l'association et deux cycles suivants.
+ TOPIRAMATE
Pour des doses de topiramate >= 200 mg/jour : Risque de Association DECONSEILLEE
diminution de l’efficacité contraceptive par diminution des Utiliser de préférence une autre méthode contraceptive, en particulier
concentrations en estrogène. de type mécanique.
+ ULIPRISTAL
Risque d'antagonisme des effets du progestatif. Association DECONSEILLEE
Utiliser une méthode contraceptive additionnelle de type mécanique
pendant quelques jours après l’arrêt de l’ulipristal.
+ VÉMURAFÉNIB
Risque de diminution des concentrations des estroprogestatifs, Association DECONSEILLEE
avec pour conséquence un risque d’inefficacité.

93
ETANERCEPT
Voir aussi : anti-TNF alpha
+ ANAKINRA
ETHINYLESTRADIOL
Voir aussi : estroprogestatifs contraceptifs
+ DASABUVIR
+ ÉTORICOXIB
Augmentation des concentrations d’éthinylestradiol par l’étoricoxib. A prendre en compte
ETHOSUXIMIDE
Voir aussi : anticonvulsivants métabolisés
+ CARBAMAZEPINE
Diminution des concentrations plasmatiques d'éthosuximide. Précaution d'emploi
Surveillance clinique, dosage plasmatique de l'éthosuximide et
ÉTORICOXIB
Voir aussi : anti-inflammatoires non stéroïdiens - hyperkaliémiants
+ ETHINYLESTRADIOL
Augmentation des concentrations d’éthinylestradiol par l’étoricoxib. A prendre en compte
ETRAVIRINE
+ CLARITHROMYCINE
Dans le traitement des infections à Mycobacterium avium complex, A prendre en compte
risque de diminution de l’efficacité de la clarithromycine par
augmentation de son métabolisme hépatique par l’étravirine.
EVEROLIMUS
Voir aussi : immunosuppresseurs - substrats à risque du CYP3A4
+ CICLOSPORINE
Augmentation des concentrations sanguines de l’évérolimus par la Précaution d'emploi
ciclosporine. La néphrotoxicité de la ciclosporine est également Dosage des concentrations sanguines d’évérolimus, éventuellement
augmentée lors de l’association. adaptation de la posologie et contrôle de la fonction rénale, pendant

Majoration du risque d’angio-oedème A prendre en compte
+ VERAPAMIL
Augmentation des concentrations sanguines de l'évérolimus par Précaution d'emploi
diminution de son métabolisme hépatique par le vérapamil. Dosage des concentrations sanguines de l’immunosuppresseur,
EXEMESTANE
+ RIFAMPICINE
Risque de diminution de l'efficacité de l'exemestane par A prendre en compte
augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur
enzymatique.

94
EZETIMIBE
+ CICLOSPORINE
D’une part, risque majoré d'effets indésirables (concentration- Association DECONSEILLEE
dépendants) à type de rhabdomyolyse, par augmentation des
concentrations d’ézétimibe ; d’autre part, possible augmentation
des concentrations de ciclosporine.
+ FENOFIBRATE
Risque de lithiase biliaire par augmentation de l’excrétion biliaire du Association DECONSEILLEE
cholestérol.
FELBAMATE
+ CARBAMAZEPINE
plasmatiques de felbamate par augmentation de son métabolisme des posologies des deux anticonvulsivants.
hépatique par la carbamazépine.

felbamate et augmentation des concentrations plasmatiques du Surveillance clinique et contrôle des concentrations plasmatiques de
phénobarbital, avec risque de surdosage. phénobarbital avec adaptation de la posologie si besoin.

avec risque de surdosage, par inhibition de son métabolisme par le Surveillance clinique, contrôle des concentrations plasmatiques de
felbamate. phénytoïne et si besoin, adaptation de sa posologie pendant le
traitement par le felbamate.

Augmentation des concentrations plasmatiques de l'acide Précaution d'emploi
valproïque, avec risque de surdosage. Surveillance clinique, contrôle biologique et adaptation éventuelle de la
posologie du valproate ou du valpromide pendant le traitement par le
felbamate et après son arrêt.
FENOFIBRATE
Voir aussi : fibrates
+ CICLOSPORINE
Risque d'augmentation de la néphrotoxicité de la ciclosporine. Précaution d'emploi
Surveillance clinique et biologique de la fonction rénale, pendant et
après l'association.
+ EZETIMIBE
Risque de lithiase biliaire par augmentation de l’excrétion biliaire du Association DECONSEILLEE
cholestérol.
FENTANYL
Voir aussi : analgésiques morphiniques agonistes - analgésiques morphiniques de palier III - morphiniques - médicaments sédatifs

augmentation de son métabolisme hépatique par l'anticonvulsivant. Préférer un autre morphinique.

Risque d'augmentation de l’effet dépresseur respiratoire de Précaution d'emploi
l’analgésique opiacé par légère diminution de son métabolisme Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie de
hépatique. l’analgésique opiacé en cas de traitement par un inhibiteur puissant du
CYP3A4.
+ RIFAMPICINE
augmentation de son métabolisme hépatique par la rifampicine. Préférer un autre morphinique.
FER
+ SELS DE FER PAR VOIE INJECTABLE

Lipothymie, voire choc attribué à la libération rapide du fer de sa Association DECONSEILLEE
forme complexe et à la saturation de la sidérophiline.

95
+ ACIDE ACETOHYDROXAMIQUE
Diminution de l'absorption digestive de ces deux médicaments par A prendre en compte
chélation du fer.
+ BISPHOSPHONATES
Pour les sels de fer administrés par voie orale : diminution de Précaution d'emploi
l'absorption digestive des bisphosphonates. Prendre les sels de fer à distance des bisphosphonates (de 30 minutes
au minimum à plus de 2 heures, si possible, selon le bisphosphonate).
+ CALCIUM
Avec les sels de fer par voie orale : diminution de l'absorption Précaution d'emploi
digestive des sels de fer. Prendre les sels de fer à distance des repas et en l'absence de calcium.
+ CYCLINES
Avec les cyclines utilisées par voie orale : diminution de Précaution d'emploi
l'absorption digestive des cyclines (formation de complexes). Prendre les sels de fer à distance des cyclines (plus de 2 heures, si
possible).
+ ENTACAPONE
Diminution de l'absorption digestive de l'entacapone et du fer par Précaution d'emploi
chélation de celui-ci par l'entacapone. Prendre les sels de fer à distance de l'entacapone (plus de 2 heures si
possible).
+ FLUOROQUINOLONES
Diminution de l'absorption digestive des fluoroquinolones. Précaution d'emploi
Prendre les sels de fer à distance des fluoroquinolones (plus de 2
Diminution de l'absorption digestive des hormones thyroïdiennes. Précaution d'emploi
Prendre les hormones thyroïdiennes à distance du fer (plus de 2
+ LEVODOPA
Diminution de l'absorption digestive de la lévodopa. Précaution d'emploi
Prendre les sels de fer à distance de la lévodopa (plus de 2 heures si
possible).
+ METHYLDOPA
Diminution de l'absorption digestive de la méthyldopa (formation de Précaution d'emploi
complexes). Prendre les sels de fer à distance de la méthyldopa (plus de deux
+ PENICILLAMINE
Diminution de l'absorption digestive de la pénicillamine. Précaution d'emploi
Prendre les sels de fer à distance de la pénicillamine (plus de 2 heures,
si possible).
+ STRONTIUM
Prendre le strontium à distance des sels de fer (plus de deux heures, si
possible).
+ ZINC
Diminution de l’absorption digestive du zinc par le fer. Précaution d'emploi
Prendre les sels de fer à distance du zinc (plus de 2 heures si possible).
FIBRATES
(bezafibrate, ciprofibrate, fenofibrate, gemfibrozil)
+ FIBRATES (AUTRES)
Risque majoré d'effets indésirables à type de rhabdomyolyse et CONTRE-INDICATION
d'antagonisme pharmacodynamique entre les deux molécules.
+ ANTIVITAMINES K
de l'antivitamine K pendant le traitement par le fibrate et 8 jours après
son arrêt.

96
+ COLCHICINE
substances, et notamment de rhabdomyolyse. Surveillance clinique et biologique, particulièrement au début de
l’association.

Risque d'addition d'effets indésirables (dose-dépendants) à type de CI - ASDEC
rhabdomyolyse. En outre, avec le gemfibrozil, diminution du Contre-indication :
métabolisme de la simvastatine et de la rosuvastatine, ce qui - entre le gemfibrozil et la simvastatine
majore le risque musculaire, ainsi que la néphrotoxicité de la - pour des doses de rosuvastatine de 40 mg
rosuvastatine.
- avec les statines et les fibrates (sauf gemfibrozil/simvastatine)
- avec la rosuvastatine < 40 mg
- ne pas dépasser 10 mg de simvastatine, sauf avec le fénofibrate.
FIDAXOMICINE
+ AMIODARONE
+ CICLOSPORINE
+ CLARITHROMYCINE
+ DRONEDARONE
+ ERYTHROMYCINE
+ KETOCONAZOLE
+ VERAPAMIL
FINGOLIMOD
+ BRADYCARDISANTS
Potentialisation des effets bradycardisants pouvant avoir des Association DECONSEILLEE
conséquences fatales. Les bêta-bloquants sont d’autant plus à Surveillance clinique et ECG continu pendant les 24 heures suivant la
risque qu’ils empêchent les mécanismes de compensation première dose.
adrénergique.
FLECAINIDE
Voir aussi : antiarythmiques - antiarythmiques classe I (sauf lidocaïne)
+ ABIRATERONE
Risque d'augmentation des effets indésirables du flecaïnide, par Précaution d'emploi
diminution de son métabolisme hépatique par l'abiratérone. Surveillance clinique. Si besoin, adaptation de la posologie du flécaïnide
pendant le traitement par l'abiratérone.
+ BUPROPION
Risque d'augmentation des effets indésirables du flécaïnide par Précaution d'emploi
diminution de son métabolisme hépatique par le bupropion. Surveillance clinique. Si besoin, adaptation de la posologie du flécaïnide
pendant le traitement par le bupropion.

97
+ CINACALCET
Augmentation des concentrations plasmatiques de flécaïnide avec Précaution d'emploi
par le cinacalcet. le traitement par cinacalcet.
+ DARIFENACINE
Augmentation des concentrations plasmatiques de flécaïnide, avec Précaution d'emploi
par la darifénacine. le traitement par darifénacine.
+ DULOXETINE
Augmentation des concentrations plasmatiques de flecainide avec Précaution d'emploi
risque de surdosage, par diminution de son métabolisme hépatique Surveillance clinique et réduction de la posologie du flecainide pendant
+ MIRABÉGRON
Augmentation des concentrations plasmatiques du flécaïnide par Précaution d'emploi
diminution de son métabolisme par le mirabégron. Surveillance clinique et réduction éventuelle de la posologie du
flécaïnide pendant l'association.
+ TERBINAFINE
Risque d'augmentation des effets indésirables du flécaïnide, par Précaution d'emploi
diminution de son métabolisme hépatique par la terbinafine. Surveillance clinique. Si besoin, adaptation de la posologie du flécaïnide
pendant le traitement par la terbinafine.
FLUCONAZOLE
+ ALFENTANIL
opiacé par diminution de son métabolisme hépatique. Adapter la posologie de l'alfentanil en cas de traitement par le
fluconazole.
+ AMIODARONE
Risque d’allongement de l’intervalle QT. Précaution d'emploi
Surveillance clinique, particulièrement aux fortes doses de fluconazole
(800 mg/j).
+ ANTIVITAMINES K
de l'antivitamine K pendant le traitement par le fluconazole et 8 jours
après son arrêt.
+ APIXABAN
Augmentation des concentrations plasmatiques de l'apixaban par le Association DECONSEILLEE
fluconazole, avec majoration du risque de saignement.
+ CARBAMAZEPINE
Pour des doses de fluconazole >= 200 mg par jour : augmentation Précaution d'emploi
possible des effets indésirables de la carbamazépine. Adapter la posologie de carbamazépine, pendant et après l’arrêt du
traitement antifongique.
+ COLCHICINE
Augmentation des effets indésirables de la colchicine, aux Association DECONSEILLEE
+ DOMPERIDONE
de pointes.
+ HALOFANTRINE
Risque majoré de troubles du rythme ventriculaires, notamment de Association DECONSEILLEE
torsades de pointes. Si cela est possible, interrompre le fluconazole. Si l'association ne peut
être évitée, contrôle préalable du QT et surveillance ECG monitorée.
l'immunosuppresseur par inhibition de son métabolisme et de la Dosage des concentrations sanguines de l'immunosuppresseur,
créatininémie. contrôle de la fonction rénale et adaptation de sa posologie pendant

98
+ IVACAFTOR
Augmentation des concentrations d’ivacaftor, avec risques de Précaution d'emploi
majoration des effets indésirables. Réduire la dose de moitié, soit 150 mg/j.
+ LOSARTAN
Risque de diminution de l’efficacité du losartan, par inhibition de la A prendre en compte
formation de son métabolite actif par le fluconazole.
+ MIDAZOLAM
Augmentation des concentrations plasmatiques de midazolam par ASDEC - PE
diminution de son métabolisme hépatique, avec majoration de la Association déconseillée:
sédation. - avec le midazolam per os

- avec le midazolam IV et sublingual
Surveillance clinique et réduction de la posologie de midazolam en cas
de traitement par le fluconazole.
+ NEVIRAPINE
Doublement des concentrations de névirapine avec risque Précaution d'emploi
d'augmentation de ses effets indésirables. Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie de la
névirapine.
+ OLAPARIB
fluconazole. Si l’association ne peut être évitée, limiter la dose d’olaparib à 200 mg
deux fois par jour.
+ OXYCODONE
Majoration des effets indésirables, notamment respiratoires, de Association DECONSEILLEE
l’oxycodone par diminution de son métabolisme par le fluconazole. Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie de
l’oxycodone pendant le traitement par le fluconazole et après son arrêt.

pouvant atteindre des valeurs toxiques. Mécanisme invoqué : Surveillance clinique et biologique étroite.
inhibition du métabolisme hépatique de la phénytoïne.
+ PIMOZIDE
+ RIFABUTINE
Risque d'accroissement des effets indésirables de la rifabutine Précaution d'emploi
(uvéites), par augmentation de ses concentrations et de celles de Surveillance clinique et biologique régulière, notamment en début
son métabolite actif. d'association.
+ RIFAMPICINE
Diminution des concentrations plasmatiques et de l'efficacité du Association DECONSEILLEE
fluconazole par augmentation de son métabolisme par la
rifampicine.
+ RIVAROXABAN
Augmentation des concentrations plasmatiques du rivaroxaban par Association DECONSEILLEE
le fluconazole, avec majoration du risque de saignement.
Augmentation du temps de demi-vie du sulfamide avec survenue Précaution d'emploi
possible de manifestations d'hypoglycémie. Prévenir le patient, renforcer l'autosurveillance glycémique et adapter
éventuellement la posologie du sulfamide pendant le traitement par le
fluconazole.

Augmentation de la théophyllinémie avec risque de surdosage Précaution d'emploi
(diminution de la clairance de la théophylline). Surveillance clinique et éventuellement de la théophyllinémie ; s'il y a
lieu, adaptation de la posologie de la théophylline pendant le traitement
par le fluconazole et après son arrêt.

99
FLUCYTOSINE
+ ZIDOVUDINE
FLUDARABINE
+ PENTOSTATINE
FLUOROQUINOLONES
(ciprofloxacine, enoxacine, levofloxacine, lomefloxacine, moxifloxacine, norfloxacine, ofloxacine, pefloxacine)
+ ANTIVITAMINES K
de l'antivitamine K pendant le traitement par la fluoroquinolone et après
son arrêt.
+ FER
Prendre les sels de fer à distance des fluoroquinolones (plus de 2

Possible majoration du risque de tendinopathie, voire de rupture A prendre en compte
tendineuse (exceptionnelle), particulièrement chez les patients
recevant une corticothérapie prolongée.
+ STRONTIUM
Prendre le strontium à distance des fluoroquinolones (plus de deux
+ SUCRALFATE
Prendre le sucralfate à distance des fluoroquinolones (plus de 2 heures,
si possible).
+ ZINC
Diminution de l'absorption digestives des fluoroquinolones. Précaution d'emploi
Prendre les sels de zinc à distance des fluoroquinolones (plus de 2
FLUOROURACILE (ET, PAR EXTRAPOLATION, AUTRES FLUOROPYRIMIDINES)

(capecitabine, fluorouracile, giméracil, otéracil, tegafur)
+ ACIDE FOLINIQUE
Potentialisation des effets, à la fois cytostatiques et indésirables, du A prendre en compte
fluoro-uracile.
+ ANTIVITAMINES K
Augmentation importante de l'effet de l'antivitamine K et du risque Association DECONSEILLEE
hémorragique. Si elle ne peut être évitée, contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation de
la posologie de l'antivitamine K pendant le traitement par le cytotoxique
+ INTERFERON ALFA
Augmentation de la toxicité gastro-intestinale du fluorouracile. A prendre en compte
+ METRONIDAZOLE
Augmentation de la toxicité du fluoro-uracile par diminution de sa A prendre en compte
clairance.

100
+ ORNIDAZOLE
clairance.
FLUOXETINE
Voir aussi : hyponatrémiants - inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine - médicaments abaissant le seuil épileptogène - médicaments à l'origine d'un
syndrome sérotoninergique
+ CARBAMAZEPINE
+ MEQUITAZINE
+ METOPROLOL
Risque de majoration des effets indésirables du métoprolol, avec Précaution d'emploi
notamment bradycardie excessive, par inhibition de son Surveillance clinique accrue ; si besoin, adaptation de la posologie du
métabolisme par la fluoxétine. métoprolol pendant la durée du traitement par la fluoxétine et après son
arrêt.
+ NEBIVOLOL
Risque de majoration des effets indésirables du nébivolol avec Précaution d'emploi
métabolisme par l’antidépresseur. nébivolol pendant la durée du traitement par l’antidépresseur et après
son arrêt.

avec signes de surdosage, par inhibition du métabolisme de la Surveillance clinique et éventuellement contrôle des concentrations
phénytoïne. plasmatiques de phénytoïne. Si besoin, adaptation posologique pendant
le traitement par la fluoxétine et après son arrêt.
+ RISPERIDONE
Augmentation de la fraction active de la rispéridone par diminution Précaution d'emploi
de son métabolisme hépatique par la fluoxétine, avec risque de Surveillance clinique et, si besoin, adaptation posologique de la
majoration des effets indésirables. rispéridone.
+ TAMOXIFENE
Baisse de l’efficacité du tamoxifène, par inhibition de la formation Association DECONSEILLEE
de son métabolite actif par la fluoxétine.
+ VORTIOXÉTINE
par diminution de son métabolisme hépatique. Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie de la
vortioxétine pendant le traitement par la fluoxétine et après son arrêt.
FLUVOXAMINE
+ AGOMELATINE
Augmentation des concentrations d'agomélatine, avec risque de CONTRE-INDICATION
+ CARBAMAZEPINE
+ CLOZAPINE
Augmentation des concentrations plasmatiques de clozapine avec Précaution d'emploi
signes de surdosage. Surveillance clinique accrue ; si besoin, adaptation de la posologie de la
clozapine pendant le traitement par la fluvoxamine et après son arrêt.
+ DULOXETINE
diminution de son métabolisme hépatique par la fluvoxamine.

101
+ LIDOCAINE
Augmentation des concentrations plasmatiques de la lidocaïne Précaution d'emploi
avec possibilités d’effets indésirables neurologiques et cardiaques Surveillance clinique, ECG et éventuellement contrôle des
(diminution de la clairance hépatique de la lidocaïne). concentrations plasmatiques de la lidocaïne pendant et après l’arrêt de
l’association. Adaptation, si besoin, de la posologie de la lidocaïne.
+ METHADONE
pointes. fluvoxamine et après son arrêt.
+ MEXILETINE
Risque de majoration des effets indésirables de la méxilétine, par Précaution d'emploi
inhibition de son métabolisme par la fluvoxamine. Surveillance clinique et ECG. Adaptation de la posologie de la
méxilétine pendant le traitement par la fluvoxamine et après son arrêt.
+ OLANZAPINE
Augmentation des concentrations de l’olanzapine, avec risque de Précaution d'emploi
majoration des effets indésirables, par diminution de son Surveillance clinique et réduction éventuelle de la posologie de
métabolisme hépatique par la fluvoxamine. l’olanzapine pendant le traitement par fluvoxamine.

avec signes de surdosage, par inhibition du métabolisme hépatique Surveillance clinique et éventuellement contröle des concentrations
de la phénytoïne. plamatiques de phénytoïne. Si besoin, adaptation posologique de la
phénytoïne pendant le traitement par la fluvoxamine et après son arrët.
+ PIRFENIDONE
Augmentation des concentrations plasmatiques de pirfenidone CONTRE-INDICATION
avec signes de surdosage.
+ PROPRANOLOL
Augmentation des concentrations plasmatiques de propranolol par Précaution d'emploi
inhibition de son métabolisme hépatique, avec majoration de Surveillance clinique accrue et, si besoin, adaptation de la posologie du
l'activité et des effets indésirables, par exemple : bradycardie propranolol pendant le traitement par la fluvoxamine et après son arrêt.
importante.
+ ROPINIROLE
Augmentation des concentrations de ropinirole, avec risque de Précaution d'emploi
surdosage, par diminution de son métabolisme hépatique par la Surveillance clinique et réduction de la posologie du ropinirole pendant
fluvoxamine. le traitement par fluvoxamine et après son arrêt.

Augmentation de la théophyllinémie avec signes de surdosage Précaution d'emploi
(diminution du métabolisme hépatique de la théophylline). Surveillance clinique et éventuellement de la théophyllinémie ; si
besoin, adaptation de la posologie de la théophylline pendant le
traitement par la fluvoxamine et après son arrêt.
FOLATES
(acide folinique, acide folique)

Diminution des concentrations plasmatiques du phénobarbital, par Précaution d'emploi
augmentation de son métabolisme dont les folates représentent un Surveillance clinique, contrôle des concentrations plasmatiques, et
des cofacteurs. adaptation, s'il y a lieu, de la posologie du phénobarbital pendant la
supplémentation folique et après son arrêt.

Diminution des concentrations plasmatiques de phénytoïne par Précaution d'emploi
augmentation de son métabolisme dont les folates représentent un Surveillance clinique et contrôle des concentrations plasmatiques de
des cofacteurs. phénytoïne. Adaptation éventuelle de la posologie de la phénytoïne
pendant la supplémentation folique et après son arrêt.
FOSAMPRENAVIR
+ BUPRENORPHINE
Risque de majoration ou de diminution des effets de la A prendre A prendre en compte
en compte buprénorphine, à la fois par inhibition et accélération de
son métabolisme par l’inhibiteur de protéases.
+ EFAVIRENZ
d'association.

102
+ MARAVIROC
Diminution significative des concentrations d’amprénavir pouvant Association DECONSEILLEE
conduire à une perte de la réponse virologique.
+ METHADONE
Diminution des concentrations plasmatiques de méthadone avec Précaution d'emploi
risque d'apparition d'un syndrome de sevrage par augmentation de Surveillance clinique régulière et adaptation éventuelle de la posologie
son métabolisme hépatique par l'amprénavir. de méthadone.
+ NEVIRAPINE
d'association.
FOSCARNET
+ PENTAMIDINE
Risque d'hypocalcémie sévère. Précaution d'emploi
Surveillance de la calcémie et supplémentation si nécessaire.
FOTEMUSTINE
+ DACARBAZINE
Avec la dacarbazine à doses élevées : risque de toxicité Précaution d'emploi
pulmonaire (syndrome de détresse respiratoire aiguë de l'adulte). Ne pas utiliser simultanément mais respecter un délai d'une semaine
entre la dernière administration de fotémustine et le premier jour de la
cure de dacarbazine.
FUROSEMIDE
Voir aussi : antihypertenseurs sauf alpha-bloquants - diurétiques - diurétiques de l'anse - diurétiques hypokaliémiants - hypokaliémiants - hyponatrémiants -
médicaments abaissant la pression artérielle - médicaments ototoxiques

Diminution de l'effet diurétique pouvant atteindre 50 %. Précaution d'emploi
Utiliser éventuellement des doses plus élevées de furosémide.
GANCICLOVIR
+ DIDANOSINE
Risque d'augmentation des effets indésirables de la didanosine, et Association DECONSEILLEE
notamment la toxicité mitochondriale, par augmentation importante
de ses concentrations. De plus risque de diminution de l'efficacité
du ganciclovir par diminution de ses concentrations, si les deux
médicaments sont ingérés à moins de 2 heures d'intervalle.
+ ZALCITABINE
Risque accru de survenue de neuropathies périphériques par Précaution d'emploi
d'association.
+ ZIDOVUDINE
toxicité médullaire). Arrêter de façon transitoire la zidovudine ; contrôler la NFS et
réintroduire, si possible, la zidovudine à doses faibles.
GEMFIBROZIL
Voir aussi : fibrates
+ DASABUVIR
Risque d’augmentation des concentrations plasmatiques du CONTRE-INDICATION
dasabuvir par le gemfibrozil.
+ ENZALUTAMIDE
Majoration de la fraction active de l’enzalutamide. Précaution d'emploi
Réduire la dose d’enzalutamide par deux en cas d’association au
gemfibrozil.
+ PIOGLITAZONE
Risque d’augmentation des effets indésirables de la glitazone par Association DECONSEILLEE
diminution de son métabolisme hépatique par le gemfibrozil. Si l’association ne peut être évitée, surveillance clinique étroite.

103
+ REPAGLINIDE
Risque d'hypoglycémie sévère voire de coma, par augmentation CONTRE-INDICATION
importante des concentrations plasmatiques de repaglinide par le
gemfibrozil.
GLIBENCLAMIDE
Voir aussi : antabuse (réaction) - sulfamides hypoglycémiants
+ BOSENTAN
Risque de moindre efficacité du glibenclamide par diminution de Précaution d'emploi
ses concentrations plasmatiques, en raison de l'effet inducteur du Surveillance de la glycémie, adaptation du traitement si besoin, et
bosentan. Par ailleurs, des cas d'hépatotoxicité ont été rapportés surveillance des constantes biologiques hépatiques.
lors de l'association.
+ CLARITHROMYCINE
+ ERYTHROMYCINE
GLIMEPIRIDE
Voir aussi : sulfamides hypoglycémiants
+ CLARITHROMYCINE
+ ERYTHROMYCINE
GLINIDES
(nateglinide, repaglinide)


GLIPIZIDE
Voir aussi : antabuse (réaction) - sulfamides hypoglycémiants
+ VORICONAZOLE
Risque d’augmentation des concentrations plasmatiques du Précaution d'emploi
glipizide à l’origine d’hypoglycémies potentiellement sévères. Prévenir le patient, renforcer l'autosurveillance glycémique et adapter
éventuellement la posologie du sulfamide pendant et après le traitement
par voriconazole.
GLIPTINES
(linagliptine, saxagliptine, sitagliptine, vildagliptine)


Majoration du risque de la survenue d’angio-oedèmes, par A prendre en compte
réduction de l’activité de l’enzyme dipeptidyl peptidase IV (DPP-IV)
par la gliptine, chez les patients traités par inhibiteur de l’enzyme de
conversion.

104
GLOBULINES ANTILYMPHOCYTAIRES
(immunoglobuline de lapin anti-lymphocyte t humain, immunoglobulines equines antilymphocyte humain)
Immunodépression excessive avec risque de lymphoprolifération. A prendre en compte

Risque de maladie généralisée éventuellement mortelle. Ce risque A prendre en compte
est majoré chez les sujets âgés déjà immunodéprimés par la En particulier, utiliser un vaccin inactivé lorsqu'il existe (poliomyélite).
maladie sous-jacente.
GLUCOCORTICOÏDES (SAUF HYDROCORTISONE)

(betamethasone, budesonide, cortisone, cortivazol, dexamethasone, methylprednisolone, prednisolone, prednisone, tetracosactide, triamcinolone)
Majoration du risque hémorragique. ASDEC - APEC

<3g par jour).
Glucocorticoïdes (voies générale et rectale) : impact éventuel de la Précaution d'emploi
corticothérapie sur le métabolisme de l'antivitamine K et sur celui Lorsque l'association est justifiée, renforcer la surveillance : le cas
des facteurs de la coagulation. Risque hémorragique propre à la échéant, avec les antivitamines K, contrôle biologique au 8e jour, puis
corticothérapie (muqueuse digestive, fragilité vasculaire) à fortes tous les 15 jours pendant la corticothérapie et après son arrêt.
doses ou en traitement prolongé supérieur à 10 jours.

transplantation.

Augmentation du risque d’ulcération et d’hémorragie gastro- A prendre en compte
intestinale.
+ CURARES NON DÉPOLARISANTS

Avec les glucocorticoïdes par voie IV : risque de myopathie sévère, A prendre en compte
réversible après un délai éventuellement long (plusieurs mois).
+ FLUOROQUINOLONES
Possible majoration du risque de tendinopathie, voire de rupture A prendre en compte
tendineuse (exceptionnelle), particulièrement chez les patients
recevant une corticothérapie prolongée.
+ ISONIAZIDE
Décrit pour la prednisolone. Diminution des concentrations Précaution d'emploi
plasmatiques de l'isoniazide. Mécanisme invoqué : augmentation Surveillance clinique et biologique.
du métabolisme hépatique de l'isoniazide et diminution de celui des
glucocorticoïdes.
+ RIFAMPICINE
corticoïdes par augmentation de leur métabolisme hépatique par la Surveillance clinique et biologique ; adaptation de la posologie des
rifampicine ; les conséquences sont particulièrement importantes corticoïdes pendant le traitement par la rifampicine et après son arrêt.
transplantation.

A l'exception des voies inhalées et locales, et pour des posologies CONTRE-INDICATION
supérieures à 10 mg/j d’équivalent-prednisone (ou > 2 mg/kg/j chez Et pendant les 3 mois suivant l'arrêt de la corticothérapie.
l’enfant ou > 20 mg/j chez l’enfant de plus de 10 kg) pendant plus
de deux semaines et pour les « bolus » de corticoïdes: risque de
maladie vaccinale généralisée éventuellement mortelle.
GLUCOSAMINE
+ ANTIVITAMINES K
Contrôle plus fréquent de l’INR. Adapation éventuelle de la posologie de
l’antivitamine K.

105
GLYCEROL
+ LITHIUM
GRISEOFULVINE
+ ANTIVITAMINES K
métabolisme hépatique par la griséofulvine. Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie
de l'antivitamine K pendant le traitement par la griséofulvine et 8 jours
après son arrêt.
de son métabolisme hépatique. Utiliser de préférence une autre méthode contraceptive, en particulier
suivant.
GUANETHIDINE
Avec la guanéthidine utilisée par voie IV : risque de réactions CONTRE-INDICATION
vasculaires imprévisibles, notamment d'hypotension. Interrompre le traitement par IMAO 15 jours avant le traitement par
guanéthidine.
HALOFANTRINE
Voir aussi : antiparasitaires susceptibles de donner des torsades de pointes - substances susceptibles de donner des torsades de pointes - substrats à risque du
CYP3A4
+ FLUCONAZOLE
torsades de pointes. Si cela est possible, interrompre le fluconazole. Si l'association ne peut

torsades de pointes. Si cela est possible, interrompre l'inhibiteur. Si l'association ne peut être
évitée, contrôle préalable du QT et surveillance ECG monitorée.
+ JOSAMYCINE
torsades de pointes. Si cela est possible, interrompre le macrolide. Si l’association ne peut

+ STIRIPENTOL
HALOPERIDOL
Voir aussi : médicaments abaissant le seuil épileptogène - médicaments sédatifs - médicaments à l'origine d'une hypotension orthostatique - neuroleptiques -
neuroleptiques antipsychotiques (sauf clozapine) - neuroleptiques susceptibles de donner des torsades de pointes - substances susceptibles de donner des torsades
de pointes

Surveillance clinique et, si besoin, adaptation posologique pendant Précaution d'emploi
le traitement par la carbamazépine et après son arrêt. Surveillance clinique et, si besoin, adaptation posologique pendant le
traitement par la carbamazépine et après son arrêt.
+ RIFAMPICINE
l'halopéridol et de son efficacité thérapeutique, par augmentation Surveillance clinique et, si besoin, adaptation posologique pendant le
de son métabolisme hépatique par la rifampicine. traitement par la rifampicine et après son arrêt.

106
HALOTHANE
Voir aussi : anesthésiques volatils halogénés
+ BÊTA-2 MIMÉTIQUES
En cas d'intervention obstétricale, majoration de l'inertie utérine Association DECONSEILLEE
avec risque hémorragique ; par ailleurs, troubles du rythme Interrompre le traitement par bêta-2 mimétiques si l'anesthésie doit se
ventriculaires graves, par augmentation de la réactivité cardiaque. faire sous halothane.

HÉPARINES
(dalteparine sodique, danaparoide sodique, enoxaparine, fondaparinux, heparine calcique, heparine sodique, nadroparine calcique, reviparine, tinzaparine)
+ DÉFIBROTIDE
HÉPARINES DE BAS POIDS MOLÉCULAIRE ET APPARENTÉS (DOSES CURATIVES ET/OU SUJET ÂGÉ)
(dalteparine sodique, danaparoide sodique, enoxaparine, fondaparinux, nadroparine calcique, reviparine, tinzaparine)
l’acide acétylsalicylique. - des doses anti-inflammatoires d'acide acétylsalicylique (>=1g par prise
<3g par jour)
antipyrétique.

Si l'association ne peut être évitée, renforcer la surveillance clinique et,
le cas échéant, biologique.

+ DEXTRAN 40
+ THROMBOLYTIQUES
HÉPARINES DE BAS POIDS MOLÉCULAIRE ET APPARENTÉS (DOSES PRÉVENTIVES)

Dans le cas de leur utilisation à doses prophylactiques (en dehors du sujet âgé), l'utilisation de médicaments agissant à divers niveaux de l'hémostase majore le risque
de saignement.
Ainsi, chez le sujet non âgé, l'association de l'héparine ou de molécules apparentées, en traitement préventif, à des anticoagulants oraux, des antiagrégants
plaquettaires ou des thrombolytiques, doit être prise en compte en maintenant une surveillance régulière, clinique et, le cas échéant, biologique.
(dalteparine sodique, danaparoide sodique, enoxaparine, fondaparinux, nadroparine calcique, reviparine, tinzaparine)
moins de 65 ans, l’association de l'héparine à doses préventives,
ou de substances apparentées, à l’acide acétylsalicylique, quelle
que soit la dose, doit être prise en compte en maintenant une
surveillance clinique et éventuellement biologique.

107
HÉPARINES NON FRACTIONNÉES (DOSES CURATIVES ET/OU SUJET ÂGÉ)

(heparine calcique, heparine sodique)
l’acide acétylsalicylique). - des doses anti-inflammatoires d'acide acétylsalicylique (>=1g par prise
<3g par jour)
antipyrétique.


+ ANTIVITAMINES K
Lors du relais de l'héparine par l'antivitamine K, renforcer la surveillance
clinique.
+ DEXTRAN 40
+ THROMBOLYTIQUES
HÉPARINES NON FRACTIONNÉES (DOSES PRÉVENTIVES)

Dans le cas de leur utilisation à doses prophylactiques (en dehors du sujet âgé), l'utilisation de médicaments agissant à divers niveaux de l'hémostase majore le risque
de saignement.
Ainsi, chez le sujet non âgé, l'association de l'héparine ou de molécules apparentées, en traitement préventif, à des anticoagulants oraux, des antiagrégants
plaquettaires ou des thrombolytiques, doit être prise en compte en maintenant une surveillance régulière, clinique et, le cas échéant, biologique.
(heparine calcique, heparine sodique)
moins de 65 ans, l’association des héparines à doses préventives à
l’acide acétylsalicylique, quelle que soit la dose, doit être prise en
compte en maintenant une surveillance clinique et éventuellement
biologique.

HORMONES THYROÏDIENNES
(levothyroxine, liothyronine sodique, thyroxines, tiratricol)

+ CALCIUM
Diminution de l’absorption des hormones thyroïdiennes. Précaution d'emploi
Prendre les sels de calcium à distance des hormones thyroïdiennes
(plus de 2 heures, si possible).
+ CHLOROQUINE

108
Risque d'hypothyroïdie clinique en cas d'estrogénothérapie Précaution d'emploi
substitutive. Surveillance clinique et biologique ; adaptation éventuelle des doses de
l'hormone thyroïdienne chez les femmes ménopausées prenant des
estrogènes.
+ FER
Prendre les hormones thyroïdiennes à distance du fer (plus de 2
+ IMATINIB
Risque de baisse de l’efficacité des hormones thyroïdiennes. A prendre en compte

Risque de baisse de l’efficacité des hormones thyroïdiennes par Précaution d'emploi
augmentation de leur métabolisme hépatique par le ritonavir. Surveillance clinique et biologique et adaptation éventuelle de la
posologie des hormones thyroïdiennes.
+ ORLISTAT
Risque de déséquilibre du traitement thyroïdien substitutif en cas A prendre en compte
de traitement par orlistat.
+ PROGUANIL
+ RÉSINES CHÉLATRICES
Prendre les hormones thyroïdiennes à distance de la résine (plus de 2
+ RIFABUTINE
Décrit pour la phénytoïne, la rifampicine, la carbamazépine. Risque Précaution d'emploi
d'hypothyroïdie clinique chez les patients hypothyroïdiens, par Surveillance des concentrations sériques de T3 et de T4 et adaptation,
augmentation du métabolisme de la T3 et de la T4. si besoin, de la posologie des hormones thyroïdiennes pendant le
traitement par la rifabutine et après son arrêt.
+ RIFAMPICINE
traitement par la rifampicine et après son arrêt.
+ SUCRALFATE
Prendre les hormones thyroïdiennes à distance du sucralfate (plus de 2
+ SUNITINIB
HUILES MINÉRALES
(paraffine, silicone)
+ PRÉSERVATIFS EN LATEX
Risque de rupture du préservatif lors de l'utilisation avec des corps CONTRE-INDICATION
gras ou des lubrifiants contenant des huiles minérales (huile de Utiliser un lubrifiant hydrosoluble (glycérine, polyacrylamide...).
paraffine, huile de silicone, etc...).
HYDROCORTISONE
Voir aussi : hypokaliémiants
Risque de diminution de l'efficacité de l'hydrocortisone Précaution d'emploi
(augmentation de son métabolisme) ; les conséquences sont Surveillance clinique et biologique ; adaptation de la posologie de
graves lorsque l'hydrocortisone est administrée en traitement l'hydrocortisone pendant l'association et après l'arrêt de l'inducteur
substitutif ou en cas de transplantation. enzymatique.

109
HYDROQUINIDINE
Voir aussi : antiarythmiques - antiarythmiques classe I (sauf lidocaïne) - antiarythmiques classe Ia - bradycardisants - substances susceptibles de donner des torsades
de pointes - torsadogènes (sauf antiparasitaires, neuroleptiques, méthadone)
+ ALCALINISANTS URINAIRES
Augmentation des concentrations plasmatiques de l'hydroquinidine Précaution d'emploi
et risque de surdosage (diminution de l'excrétion rénale de Surveillance clinique, ECG et éventuellement contrôle des
l'hydroquinidine par alcalinisation des urines). concentrations de l'hydroquinidine ; si besoin, adaptation de la
posologie pendant le traitement alcalinisant et après son arrêt.
+ DIGOXINE
ventriculaire).
+ ITRACONAZOLE
Risque d'acouphènes et/ou de diminution de l'acuité auditive : Précaution d'emploi
cinchonisme lié à une diminution du métabolisme hépatique de Surveillance des concentrations plasmatiques de l'antiarythmique et
l'antiarythmique par l'itraconazole. diminution éventuelle de sa posologie si nécessaire.
HYDROXYCARBAMIDE

Dans son indication chez le patient drépanocytaire, risque Association DECONSEILLEE
théorique de maladie vaccinale généralisée. L'association ne devra être envisagée que si les bénéfices sont estimés
comme étant supérieurs à ce risque.
S'il est décidé d’interrompre le traitement par hydroxycarbamide pour
effectuer la vaccination, un délai de 3 mois après l’arrêt est
recommandé.
HYDROXYCHLOROQUINE
Voir aussi : substances susceptibles de donner des torsades de pointes
+ METOPROLOL
de son métabolisme hépatique par l’hydroxychloroquine. métoprolol pendant le traitement par l’hydroxychloroquine.
+ RIFAMPICINE
Risque de diminution de l'effet thérapeutique. de Précaution d'emploi
l’hydroxychloroquine, par augmentation de son métabolisme par la Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie de
rifampicine. l’hydroxychloroquine pendant le traitement par rifampicine et après son
arrêt.

torsades de pointes. Contre-indication :
- avec le citalopram, la dompéridone, l'escitalopram, l'hydroxyzine et la
pipéraquine.
pointes.
HYPERKALIÉMIANTS
Certains médicaments ou classes thérapeutiques sont susceptibles de favoriser la survenue d'une hyperkaliémie : les sels de potassium, les diurétiques
hyperkaliémiants, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion, les antagonistes de l'angiotensine II, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les héparines (de bas poids
moléculaire ou non fractionnées), les immunosuppresseurs comme la ciclosporine ou le tacrolimus, le triméthoprime.
L’association de ces médicaments majore le risque d’hyperkaliémie. Ce risque est particulièrement important avec les diurétiques épargneurs de potassium,
notamment lorsqu’ils sont associés entre eux ou avec des sels de potassium, tandis que l’association d’un IEC et d’un AINS, par exemple, est à moindre risque dès
l’instant que sont mises en œuvre les précautions recommandées.
Pour connaître les risques et les niveaux de contrainte spécifiques aux médicaments hyperkaliémiants, il convient de se reporter aux interactions propres à chaque
substance.
Toutefois, certaines substances, comme le triméthoprime, ne font pas l’objet d’interactions spécifiques au regard de ce risque. Néanmoins, ils peuvent agir comme
facteurs favorisants lorsqu’ils sont associés à d’autres médicaments déjà mentionnés dans ce chapeau.
(aceclofenac, acide mefenamique, acide niflumique, acide tiaprofenique, alminoprofene, amiloride, azilsartan, benazepril, candesartan cilexetil, canrenoate de
potassium, captopril, celecoxib, ciclosporine, cilazapril, dalteparine sodique, danaparoide sodique, dexketoprofene trometamol, diclofenac, drospirenone, enalapril,
enoxaparine, eplerenone, eprosartan, etodolac, étoricoxib, fenoprofene, flurbiprofene, fondaparinux, fosinopril, heparine calcique, heparine sodique, ibuprofene,
indometacine, irbesartan, ketoprofene, lisinopril, losartan, meloxicam, moexipril, morniflumate, nabumetone, nadroparine calcique, naproxene, nimesulide, olmesartan,
parecoxib, perindopril tert-butylamine, piroxicam, piroxicam-betadex, potassium, quinapril, ramipril, reviparine, rofecoxib, spironolactone, sulindac, tacrolimus,
telmisartan, tenoxicam, tinzaparine, trandolapril, triamterene, trimethoprime, valdecoxib, valsartan, zofenopril)
+ AUTRES HYPERKALIÉMIANTS
Risque de majoration de l’hyperkaliémie, potentiellement létale. A prendre en compte

110
HYPNOTIQUES
Les hypnotiques actuellement prescrits sont soit des benzodiazépines et apparentés (zolpidem, zopiclone), soit des antihistaminiques H1. Outre une majoration de la
sédation lorsqu’il sont prescrits avec d’autres médicaments dépresseurs du SNC, ou en cas de consommation alcoolique, il faut prendre en compte également, pour
les benzodiazépines, la possibilité de majoration de l’effet dépresseur respiratoire lorsqu’elles sont associées avec des morphinomimétiques, d’autres
benzodiazépines, ou du phénobarbital, et cela notamment chez le sujet âgé.
Se reporter à "médicaments sédatifs" (benzodiazépines et apparentés, antihistaminiques H1 sédatifs).
(alimemazine, doxylamine, estazolam, loprazolam, lormetazepam, nitrazepam, promethazine, zolpidem, zopiclone)
+ AUTRES HYPNOTIQUES
Majoration de la dépression centrale. A prendre en compte
HYPOKALIÉMIANTS
L'hypokaliémie est un facteur favorisant l'apparition de troubles du rythme cardiaque (torsades de pointes, notamment) et augmentant la toxicité de certains
médicaments, par exemple la digoxine. De ce fait, les médicaments qui peuvent entraîner une hypokaliémie sont impliqués dans un grand nombre d'interactions. Il
s'agit des diurétiques hypokaliémiants, seuls ou associés, des laxatifs stimulants, des glucocorticoïdes, du tétracosactide et de l'amphotéricine B (voie IV).
(altizide, amphotericine b, bendroflumethiazide, betamethasone, bisacodyl, boldo, bourdaine, bumetanide, cascara, cascara sagrada, chlortalidone, cicletanine,
clopamide, cortisone, cortivazol, dexamethasone, fludrocortisone, furosemide, hydrochlorothiazide, hydrocortisone, indapamide, methyclothiazide, methylprednisolone,
piretanide, prednisolone, prednisone, reglisse, rhubarbe, ricin, ricinus communis, sene, sene de l'inde, sodium (docusate de), sodium (picosulfate de), sodium
(ricinoleate de), tetracosactide, triamcinolone)
+ AUTRES HYPOKALIÉMIANTS
Risque majoré d'hypokaliémie. Précaution d'emploi
Surveillance de la kaliémie avec si besoin correction.
+ DIGOXINE
Hypokaliémie favorisant les effets toxiques des digitaliques. Précaution d'emploi
Corriger auparavant toute hypokaliémie et réaliser une surveillance
clinique, électrolytique et électrocardiographique.

torsades de pointes. Corriger toute hypokaliémie avant d’administrer le produit et réaliser une
surveillance clinique, électrolytique et électrocardiographique.
HYPONATRÉMIANTS
Certains médicaments sont plus fréquemment impliqués dans la survenue d’une hyponatrémie. Ce sont les diurétiques, la desmopressine, les antidépresseurs
inhibant la recapture de la sérotonine, la carbamazépine et l’oxcarbazépine. L’association de ces médicaments majore le risque d’hyponatrémie.
(altizide, amiloride, bendroflumethiazide, bumetanide, canrenoate de potassium, carbamazepine, chlortalidone, cicletanine, citalopram, clopamide, desmopressine,
eplerenone, escitalopram, fluoxetine, fluvoxamine, furosemide, hydrochlorothiazide, indapamide, methyclothiazide, oxcarbazepine, paroxetine, piretanide, sertraline,
spironolactone, triamterene)
+ AUTRES MÉDICAMENTS HYPONATRÉMIANTS

Majoration du risque d’hyponatrémie. A prendre en compte
IBRUTINIB
Voir aussi : inhibiteurs des tyrosine kinases métabolisés
+ AMIODARONE
diminution de son métabolisme hépatique par l’amiodarone. Surveiller clinique étroite et réduction de la dose d’ibrutinib à 140 mg
+ DILTIAZEM
diminution de son métabolisme hépatique par le diltiazem. Surveiller clinique étroite et réduction de la dose d’ibrutinib à 140 mg
par jour pendant la durée de l'association
+ VERAPAMIL
diminution de son métabolisme hépatique par le vérapamil. Surveiller clinique étroite et réduction de la dose d’ibrutinib à 140 mg
IDÉLALISIB
calciques, à type d’hypotension orthostatique, notamment chez le Surveillance clinique et adaptation de la posologie de l’antagoniste
sujet âgé. calcique pendant le traitement par l’idélalisib et après son arrêt.

111
augmentation de son métabolisme hépatique par l'anticonvulsivant
inducteur enzymatique.

Augmentation des concentrations plasmatiques d’idélalisib par A prendre en compte
diminution de son métabolisme hépatique par l’inhibiteur.
+ MILLEPERTUIS
Risque de diminution importante des concentrations plasmatiques Association DECONSEILLEE
d’idélalisib par augmentation de son métabolisme hépatique par le
millepertuis.
+ RIFAMPICINE

Augmentation des concentrations plasmatiques du substrat par Association DECONSEILLEE
diminution de son métabolisme hépatique par l’idelalisib.
IFOSFAMIDE
Voir aussi : cytotoxiques - médicaments néphrotoxiques
+ APREPITANT
Risque d’augmentation de la neurotoxicité de l’ifosfamide. A prendre en compte

Risque de majoration de la neurotoxicité de l'ifosfamide par Association DECONSEILLEE
augmentation de son métabolisme hépatique par le phénobarbital.
+ VÉMURAFÉNIB
Risque de diminution des concentrations de l'ifosfamide, avec A prendre en compte
IMAO IRRÉVERSIBLES
(iproniazide

Majoration des effets hypertenseurs et/ou hyperthermiques de la Association DECONSEILLEE
tyramine présente dans certaines boissons alcoolisées (chianti, Eviter la prise de boissons alcoolisées et de médicaments contenant de
certaines bières, etc). l'alcool.

+ DEXTROMETHORPHANE
+ GUANETHIDINE
Avec la guanéthidine utilisée par voie IV : risque de réactions CONTRE-INDICATION
vasculaires imprévisibles, notamment d'hypotension. Interrompre le traitement par IMAO 15 jours avant le traitement par
guanéthidine.
+ INHIBITEURS DE LA CATÉCHOL-O-MÉTHYLTRANSFÉRASE (COMT)

Potentialisation des effets pharmacologiques, et notamment CONTRE-INDICATION
vasopresseurs, des catécholamines par inhibition conjuguée de
leur métabolisme.

112
tachycardie, sueurs, tremblements, confusion voire coma. Respecter un délai de deux semaines entre l'arrêt de l'IMAO et le début
du traitement par l'antidépresseur sérotoninergique, et d'au moins une
semaine entre l'arrêt de l'antidépresseur sérotoninergique (sauf pour la
fluoxétine : cinq semaines) et le début.

de l'autre traitement, et d'au moins une semaine entre l'arrêt de l'autre
traitement et le début de l'IMAO.
+ MIDODRINE
Crises hypertensives (inhibition du métabolisme des amines CONTRE-INDICATION
pressives). Du fait de la durée d'action des IMAO, cette interaction
est encore possible 15 jours après l'arrêt de l'IMAO.
+ MILLEPERTUIS
Risque d'apparition d'un syndrome sérotoninergique. Précaution d'emploi
d'association.
+ PETHIDINE
+ RESERPINE
Agitation psychomotrice, convulsions, hypertension. CONTRE-INDICATION

Crises hypertensives (inhibition du métabolisme des amines Association DECONSEILLEE
pressives). Du fait de la durée d'action de l'IMAO, cette interaction

Augmentation de l'action pressive du sympathomimétique, le plus Précaution d'emploi
souvent modérée. A n'utiliser que sous contrôle médical strict.
Hypertension paroxystique, hyperthermie pouvant être fatale. Du CONTRE-INDICATION
fait de la durée d'action de l'IMAO, cette interaction est encore
possible 15 jours après l'arrêt de l'IMAO.
+ TETRABENAZINE
Risque de crises hypertensives. Du fait de la durée d'action de CONTRE-INDICATION
l'IMAO, cette interaction est encore théoriquement possible 15 jours
après son arrêt.
+ TIANEPTINE
Risque de collapsus, hypertension paroxystique, hyperthermie, Association DECONSEILLEE
convulsions, décès.
+ TRAMADOL
sueurs, tremblements, confusion, voire coma.
+ TRIPTANS MÉTABOLISÉS PAR LA MAO

coronaire.
+ TRIPTANS NON MÉTABOLISÉS PAR LA MAO

Risque d'hypertension artérielle, de vasoconstriction artérielle Association DECONSEILLEE
coronaire.

113
IMAO-A RÉVERSIBLES, Y COMPRIS LINEZOLIDE ET BLEU DE MÉTHYLÈNE

(bleu de methylene, linezolide, moclobemide)
+ DEXTROMETHORPHANE
+ IMAO-B
Risque de poussée hypertensive, par perte de sélectivité sur la CONTRE-INDICATION
monoamine oxydase, notamment en cas d’alimentation riche en
tyramine (fromage, bière,…).

tachycardie, sueurs, tremblements, confusion voire coma. Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique très étroite.
Débuter l'association aux posologies minimales recommandées.

tachycardie, sueur, confusion voire coma. Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique très étroite.
+ MILLEPERTUIS
d'association.
+ PETHIDINE

Par extrapolation à partir des IMAO non sélectifs : risque Précaution d'emploi
d'augmentation de l'action pressive. A n'utiliser que sous contrôle médical strict.
Risque de vasoconstriction et/ou de poussées hypertensives. CI - ASDEC
Contre-indication :
avec le bupropion
avec les autres sympathomimétiques indirects
+ TRAMADOL

coronaire.

coronaire.
IMAO-B
(rasagiline, selegiline)
+ BUPROPION
Risque de crises hypertensives. CONTRE-INDICATION

Risque de poussée hypertensive, par perte de sélectivité sur la CONTRE-INDICATION
monoamine oxydase, notamment en cas d’alimentation riche en
tyramine (fromage, bière,…).

114
Risque d'apparition d'un syndrome sérotoninergique. A prendre en compte
+ LEVODOPA
Augmentation du risque d'hypotension orthostatique. A prendre en compte
+ PETHIDINE
Manifestations d'excitation centrale évoquant un syndrome CONTRE-INDICATION
sérotoninergique : diarrhée, tachycardie, sueurs, tremblements,
confusion voire coma.
+ TRAMADOL
Risque d’apparition d’un syndrome sérotoninergique. A prendre en compte

coronaire.

coronaire.
IMATINIB
Voir aussi : inhibiteurs des tyrosine kinases métabolisés - substrats à risque du CYP3A4
+ ANTIVITAMINES K
Augmentation du risque hémorragique. Association DECONSEILLEE
Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique étroite et
mesure fréquente de l'INR.
IMMUNOSUPPRESSEURS
(ciclosporine, everolimus, sirolimus, tacrolimus, temsirolimus)
+ BOCEPREVIR
l'immunosuppresseur (notable pour la ciclosporine, extrêmement Dosage des concentrations sanguines de l'immunosuppresseur,
importante pour le tacrolimus). contrôle de la fonction rénale et adaptation de sa posologie pendant
+ CLARITHROMYCINE
+ CYTOTOXIQUES
Immunodépression excessive avec risque de syndrome lympho- A prendre en compte
prolifératif.
+ DALFOPRISTINE
+ DILTIAZEM
l'immunosuppresseur par diminution de son métabolisme. Dosage des concentrations sanguines de l'immunosuppresseur,

115
+ DRONEDARONE
Augmentation importante des concentrations sanguines de Association DECONSEILLEE
l’immunosuppresseur par diminution de son métabolisme.
+ ERYTHROMYCINE
+ FLUCONAZOLE
l'immunosuppresseur par inhibition de son métabolisme et de la Dosage des concentrations sanguines de l'immunosuppresseur,
créatininémie. contrôle de la fonction rénale et adaptation de sa posologie pendant
+ GLOBULINES ANTILYMPHOCYTAIRES
Immunodépression excessive avec risque de lymphoprolifération. A prendre en compte
Diminution des concentrations sanguines et de l'efficacité de Précaution d'emploi
l'immunosuppresseur, par augmentation de son métabolisme Augmentation de la posologie de l'immunosuppresseur sous contrôle
hépatique par l'inducteur. des concentrations sanguines. Réduction de la posologie après l'arrêt
de l'inducteur.

concentrations sanguines de l'immunosuppresseur et adaptation de sa
posologie.
+ ITRACONAZOLE
+ KETOCONAZOLE
+ MILLEPERTUIS
Diminution des concentrations sanguines de l'immunosuppresseur, CONTRE-INDICATION
en raison de l'effet inducteur enzymatique du millepertuis, avec
risque de baisse d'efficacité voire d'annulation de l'effet dont les
conséquences peuvent être éventuellement graves (rejet de greffe).
+ NICARDIPINE
l'immunodépresseur, par inhibition de son métabolisme. Dosage des concentrations sanguines de l'immunosuppresseur,
contrôle de la fonction rénale et adaptation de sa posologie pendant le
traitement et après l'arrêt.

Augmentation de la biodisponibilité de l’immunosuppresseur et par Association DECONSEILLEE
conséquent de ses effets indésirables.
+ POSACONAZOLE
+ PRISTINAMYCINE
contrôle de la fonction rénale et adaptation de sa posologie pendant
+ QUINUPRISTINE

116
+ RANOLAZINE
l'immunosuppresseur par inhibition de son métabolisme par la Surveillance clinique et biologique, et adaptation éventuelle de la
ranolazine. posologie de l’immunosuppresseur.
+ STIRIPENTOL
Augmentation des concentrations sanguines de CONTRE-INDICATION
l’immunosuppresseur (diminution de son métabolisme hépatique).
+ TELAPREVIR
l'immunosuppresseur par inhibition de son métabolisme hépatique Dosage des concentrations sanguines de l'immunosuppresseur,
par le télaprévir. contrôle de la fonction rénale et adaptation de sa posologie pendant
+ TELITHROMYCINE

+ VÉMURAFÉNIB
Risque de diminution des concentrations des Association DECONSEILLEE
immunosuppresseurs, avec pour conséquence un risque
d’inefficacité.
+ VORICONAZOLE
Augmentation des concentrations sanguines de ASDEC - PE
l'immunosuppresseur par inhibition de son métabolisme hépatique Association déconseillée
par le voriconazole. - avec l'évérolimus, le sirolimus, et le temsirolimus.
- avec la ciclosporine et le tacrolimus :
dosage des concentrations sanguines de l'immunosuppresseur,
INDINAVIR
+ EFAVIRENZ
d'association.
+ NEVIRAPINE
d'association.
INDUCTEURS ENZYMATIQUES
Certains médicaments ont la propriété d'activer considérablement certaines voies métaboliques hépatiques par induction enzymatique. Associés à des médicaments
fortement métabolisés au niveau du foie, ils sont, de ce fait, en mesure d'en modifier les concentrations plasmatiques. Il peut s'ensuivre, dans la majorité des cas, une
moindre activité des médicaments associés à l'inducteur, voire la formation de métabolites toxiques.
Les inducteurs enzymatiques à l'origine d'interactions cliniquement pertinentes sont notamment représentés par certains antiépileptiques, certains antituberculeux et
antirétroviraux et le millepertuis (pour ce dernier, se reporter aux interactions qui lui sont propres).
Les médicaments dont l'efficacité peut être altérée sont nombreux : immunosuppresseurs, estroprogestatifs et progestatifs, inhibiteurs de protéase, anticoagulants
oraux, glucocorticoïdes, hormones thyroïdiennes, antagonistes du calcium, isoniazide, théophylline, etc…
(carbamazepine, dabrafénib, efavirenz, enzalutamide, esclicarbazépine, fosphenytoine, nevirapine, oxcarbazepine, phenobarbital, phenytoine, primidone, rifabutine,
rifampicine)
+ ANDROGÈNES
l'androgène et par conséquent de son efficacité, par augmentation Surveillance clinique et biologique pendant l’association et 1 à 2
de son métabolisme hépatique par l’inducteur. semaines après l’arrêt de l’inducteur.
+ ARIPIPRAZOLE
Diminution des concentrations plasmatiques de l’aripiprazole. Précaution d'emploi
l’aripiprazole pendant l’association et 1 à 2 semaines après l’arrêt de
l’inducteur.

117
+ BÉDAQUILINE
Diminution des concentrations plasmatiques de bédaquiline par Association DECONSEILLEE
+ BORTEZOMIB
+ CABAZITAXEL
+ CYPROTERONE
+ DACLATASVIR
Diminution des concentrations plasmatiques de daclatasvir par CI - PE
augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur. Contre-indication:
- avec la rifampicine
- avec l'oxcarbazépine
- avec les autres inducteurs, la dose recommandée est de 90 mg/jour
de daclatasvir
+ DASABUVIR
dasabuvir par l’inducteur.
+ DISOPYRAMIDE
Risque de diminution des concentrations du disopyramide par Précaution d'emploi
l’inducteur. Surveillance clinique et éventuellement adaptation de la posologie du
disopyramide pendant l’associaiton et 1 à 2 semaines après l’arrêt de
l’inducteur.
+ DOCETAXEL
+ DOLUTÉGRAVIR
Diminution des concentrations plasmatiques de dolutégravir par ASDEC - PE
augmentation de son métabolisme par l’inducteur. Association déconseillée :
- en cas de résistance à la classe des inhibiteurs d'intégrase
- en l'absence de résistance à la classe des inhibiteurs d'intégrase
Adaptation de la posologie de dolutégravir à 50 mg 2 fois par jour
pendant l’association et une semaine après son arrêt.
+ ÉRIBULINE
par l’inducteur.
Diminution de l'efficacité contraceptive, par augmentation du Association DECONSEILLEE
métabolisme hépatique du contraceptif hormonal par l'inducteur. Utiliser de préférence une autre méthode contraceptive, en particulier
suivant.
+ HYDROCORTISONE
Risque de diminution de l'efficacité de l'hydrocortisone Précaution d'emploi
(augmentation de son métabolisme) ; les conséquences sont Surveillance clinique et biologique ; adaptation de la posologie de
graves lorsque l'hydrocortisone est administrée en traitement l'hydrocortisone pendant l'association et après l'arrêt de l'inducteur
substitutif ou en cas de transplantation. enzymatique.

118
Diminution des concentrations sanguines et de l'efficacité de Précaution d'emploi
l'immunosuppresseur, par augmentation de son métabolisme Augmentation de la posologie de l'immunosuppresseur sous contrôle
hépatique par l'inducteur. des concentrations sanguines. Réduction de la posologie après l'arrêt
de l'inducteur.
+ IRINOTECAN
Diminution probable des concentrations plasmatiques du Association DECONSEILLEE
métabolite actif de l'irinotécan, avec risque d'échec du traitement
cytotoxique.
+ ISAVUCONAZOLE
Diminution des concentrations plasmatiques d’isavuconazole par CONTRE-INDICATION
+ ITRACONAZOLE
Diminution des concentrations plasmatiques d’itraconazole, avec Association DECONSEILLEE
risque de perte d’efficacité, par augmentation de son métabolisme
hépatique par l’inducteur.
+ IVACAFTOR
Diminution importante des concentrations de l’ivacaftor, avec Association DECONSEILLEE
risque de perte d’efficacité.
+ LURASIDONE
Diminution des concentrations plasmatiques de la lurasidone par CONTRE-INDICATION
+ MACITENTAN
Diminution des concentrations plasmatiques de macitentan par Association DECONSEILLEE
+ MARAVIROC
En l’absence de co-administration avec un inhibiteur puissant du Précaution d'emploi
CYP3A4, diminution des concentrations de maraviroc par La dose de maraviroc doit être augmentée à 600 mg deux fois par jour
l’inducteur. dans cette situation.
+ METHADONE
risque d'apparition d'un syndrome de sevrage, par augmentation de Augmenter la fréquence des prises de méthadone (2 à 3 fois par jour au
son métabolisme hépatique. lieu d'une fois par jour).
+ MIANSERINE
Risque d’inefficacité de la miansérine. Association DECONSEILLEE
+ OLAPARIB
Diminution, éventuellement très importante selon l’inducteur, des Association DECONSEILLEE
concentrations plasmatiques de l’olaparib par augmentation de son
métabolisme hépatique par l’inducteur.
Diminution des concentrations plasmatiques de la bithérapie par CONTRE-INDICATION
+ OXYCODONE
Diminution des concentrations plasmatiques de l’oxycodone par Association DECONSEILLEE
augmentation de son métabolisme par l’inducteur. Adaptation éventuelle de la posologie d’oxycodone .
Diminution de l'efficacité contraceptive du contraceptif hormonal, Association DECONSEILLEE
par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur. Utiliser de préférence une autre méthode contraceptive, en particulier
suivant.

119
Diminution de l'efficacité du progestatif. Précaution d'emploi
traitement hormonal pendant l'administration de l'inducteur et après son
arrêt.
+ RÉGORAFÉNIB
Diminution des concentrations plasmatiques de régorafenib par Association DECONSEILLEE
+ RILPIVIRINE
Diminution significative des concentrations plasmatiques de CONTRE-INDICATION
rilpivirine par augmentation de son métabolisme hépatique par
l’inducteur.
+ SERTRALINE
Risque d’inefficacité du traitement antidépresseur. Association DECONSEILLEE
+ SIMÉPRÉVIR
Diminution des concentrations plasmatiques de simeprévir par Association DECONSEILLEE
augmentation de son métabolisme hépatique par l’inducteur
+ SOFOSBUVIR
Risque de diminution des concentrations plasmatiques de CI - ASDEC
sofosbuvir par diminution de son absorption intestinale par Contre-indication :
l’inducteur. - avec la rifampicine
- avec les autres inducteurs.
Diminution des concentrations plasmatiques du ténofovir Association DECONSEILLEE
alafénamide par diminution de son absorption par l’inducteur. Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique pendant
l’association et 1 à 2 semaines après l’arrêt de l’inducteur.
+ VÉMURAFÉNIB
Risque de diminution des concentrations du vémurafénib, avec Association DECONSEILLEE
moindre efficacité.
+ VISMODÉGIB
vismodegib par augmentation de son métabolisme hépatique par
l’inducteur.
+ VORTIOXÉTINE
Diminution des concentrations plasmatiques de la vortioxétine. Précaution d'emploi
Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie de la
vortioxétine pendant l'association et 1 à 2 semaines après l’arrêt de
l’inducteur.
INHIBITEURS DE LA CATÉCHOL-O-MÉTHYLTRANSFÉRASE (COMT)

(entacapone, tolcapone)
Potentialisation des effets pharmacologiques, et notamment CONTRE-INDICATION
vasopresseurs, des catécholamines par inhibition conjuguée de
leur métabolisme.
INHIBITEURS DE LA PHOSPHODIESTERASE DE TYPE 5

(avanafil, sildenafil, tadalafil, vardenafil)

Risque d’hypotension orthostatique, notamment chez le sujet âgé. ASDEC - PE

120
Risque d’hypotension orthostatique, notamment chez le sujet âgé. Précaution d'emploi
+ DÉRIVÉS NITRÉS ET APPARENTÉS

Risque d'hypotension importante (effet synergique) pouvant CONTRE-INDICATION
aggraver l'état d'ischémie myocardique et provoquer notamment un
accident coronarien aigu.

Augmentation (très importante pour l'avanafil et le vardénafil) des CI - ASDEC - PE
concentrations plasmatiques de l'IPDE5, avec risque d'hypotension
(sévère avec le vardénafil). Pour connaître les risques et les niveaux de contrainte de chaque
IPDE5 avec les inhibiteurs puissants du CYP3A4, il convient de se
reporter aux AMM specifiques à chacun d'eux.
+ RIOCIGUAT
INHIBITEURS DE LA XANTHINE OXYDASE

(allopurinol, febuxostat)
+ ANTIPURINES
Insuffisance médullaire éventuellement grave. CONTRE-INDICATION

En cas de posologies élevées de l'inhibiteur, augmentation des Précaution d'emploi
concentrations plasmatiques de théophylline par inhibition de son Surveillance clinique et contrôle de la théophyllinémie jusqu'à deux à
métabolisme. trois semaines après la mise en route du traitement par l'inhibiteur ; s'il y
a lieu, adaptation de la posologie pendant le traitement par l'association.
INHIBITEURS DE L'ENZYME DE CONVERSION

(benazepril, captopril, cilazapril, enalapril, fosinopril, lisinopril, moexipril, perindopril tert-butylamine, quinapril, ramipril, trandolapril, zofenopril)

+ ALISKIREN

Dans les indications où cette association est possible, risque accru A prendre en compte
de dégradation de la fonction rénale, voire insuffisance rénale
aiguë, et majoration de l'hyperkaliémie, ainsi que de l'hypotension
et des syncopes.

Insuffisance rénale aiguë chez le patient à risque (âgé, déshydraté, Précaution d'emploi
sous diurétiques, avec une fonction rénale altérée), par diminution Hydrater le malade et surveiller la fonction rénale en début de traitement
de la filtration glomérulaire (inhibition des prostaglandines et régulièrement pendant l’association.
vasodilatatrices due aux anti-inflammatoires non stéroïdiens). Ces
effets sont généralement réversibles. Par ailleurs, réduction de
l’effet antihypertenseur.

121
fonction rénale.
d'un traitement par un inhibiteur de l'enzyme de conversion en cas a pu entraîner une déplétion hydrosodée, il faut :
de déplétion hydrosodée préexistante. - soit arrêter le diurétique avant de débuter le traitement par l'IEC, et
réintroduire un diurétique hypokaliémiant si nécessaire ultérieurement ;
- soit administrer des doses initiales réduites d'IEC et augmenter
progressivement la posologie.
Dans l'insuffisance cardiaque congestive traitée par diurétiques,

commencer par une dose très faible d'IEC, éventuellement après
réduction de la dose du diurétique hypokaliémient associé.
premières semaines du traitement par l'IEC.
+ EPLERENONE
l’association.
+ ESTRAMUSTINE
Risque de majoration des effets indésirables à type d'oedème Association DECONSEILLEE
angio-neurotique (angio-oedème).
+ EVEROLIMUS
Majoration du risque d’angio-oedème A prendre en compte
+ GLIPTINES
Majoration du risque de la survenue d’angio-oedèmes, par A prendre en compte
réduction de l’activité de l’enzyme dipeptidyl peptidase IV (DPP-IV)
par la gliptine, chez les patients traités par inhibiteur de l’enzyme de
conversion.
+ INSULINE
L'utilisation des IEC peut entraîner une majoration de l'effet Précaution d'emploi
hypoglycémiant chez le diabétique traité par insuline. La survenue Renforcer l'autosurveillance glycémique.
de malaises hypoglycémiques semble exceptionnelle (amélioration
de la tolérance au glucose qui aurait pour conséquence une
réduction des besoins en insuline).
+ LITHIUM
(diminution de l'excrétion rénale du lithium). Si l'usage d'un IEC est indispensable, surveillance stricte de la lithémie
et adaptation de la posologie du lithium.
+ OR
Avec les sels d'or administrés par voie IV : risque de réaction A prendre en compte
«nitritoïde» à l’introduction de l’IEC (nausées, vomissements, effets
vasomoteurs à type de flush, hypotension, éventuellement
collapsus).
+ POTASSIUM
insuffisance rénale (addition des effets hyperkaliémiants). Sauf s'il existe une hypokaliémie.
+ RACECADOTRIL
Risque de majoration des effets indésirables à type d'œdème angio- CI - ASDEC
neurotique (angio-œdème). Contre-indication:
- en cas d'antécédents d'angio-oedème sous IEC.
- en l'absence d’antécédents d'angio-oedème sous IEC.

122
+ SACUBITRIL
Augmentation du risque d'angioedème. CONTRE-INDICATION
+ SPIRONOLACTONE
Avec la spironolactone à la posologie de 12,5 à 50 mg par jour, et Précaution d'emploi
avec des doses faibles d’IEC. Vérifier au préalable l’absence d’hyperkaliémie et d’insuffisance rénale.
Surveillance biologique étroite de la kaliémie et de la créatininémie (1
Dans le traitement de l’insuffisance cardiaque de classe III ou IV fois par semaine pendant le premier mois, puis une fois par mois
(NYHA) avec fraction d’éjection <35 % et préalablement traitée par ensuite).
l’association inhibiteur de conversion + diurétique de l’anse : risque
d’hyperkaliémie, potentiellement létale, en cas de non-respect des
conditions de prescription de cette association.
hypoglycémiant chez le diabétique traité par sulfamides Renforcer l'autosurveillance glycémique.
hypoglycémiants. La survenue de malaises hypoglycémiques
semble exceptionnelle (amélioration de la tolérance au glucose qui
aurait pour conséquence une réduction des besoins en sulfamides
hypoglycémiants).
INHIBITEURS DE L'HMG-COA RÉDUCTASE (STATINES)

(atorvastatine, fluvastatine, pitavastatine, pravastatine, rosuvastatine, simvastatine)
+ ACIDE FUSIDIQUE
type de rhabdomyolyse. Arrêter le traitement par l'inhibiteur de l'HMG Co-A
réductase avant d'initier un traitement par acide fusidique ou utiliser un
autre antibiotique.
+ ANTIVITAMINES K
+ COLCHICINE
substances, et notamment de rhabdomyolyse. Surveillance clinique et biologique, notamment au début de l'association.
+ DAPTOMYCINE
Risque d’addition des effets indésirables (dose-dépendant) à type Association DECONSEILLEE
de rhabdomyolyse. Si l’association ne peut être évitée, renforcer la surveillance biologique
(dosage des CPK plus d’une fois par semaine) et surveillance clinique
étroite.
+ ELTROMBOPAG
Risque de majoration de la toxicité des statines, par inhibition de Précaution d'emploi
leur recapture hépatique. Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie de la
statine.
+ FIBRATES
Risque d'addition d'effets indésirables (dose-dépendants) à type de CI - ASDEC
rhabdomyolyse. En outre, avec le gemfibrozil, diminution du Contre-indication :
métabolisme de la simvastatine et de la rosuvastatine, ce qui - entre le gemfibrozil et la simvastatine
majore le risque musculaire, ainsi que la néphrotoxicité de la - pour des doses de rosuvastatine de 40 mg
rosuvastatine.
- avec les statines et les fibrates (sauf gemfibrozil/simvastatine)
- avec la rosuvastatine < 40 mg
- ne pas dépasser 10 mg de simvastatine, sauf avec le fénofibrate.
+ LÉDIPASVIR
Risque d’augmentation des concentrations plasmatiques de la Précaution d'emploi
statine et de ses effets indésirables à type de rhabdomyolyse. Contre-indication :
- avec la rosuvastatine.
- avec les autres inhibiteurs de l'HMG Co-A réductase.
Surveillance clinique et biologique. Adaptation éventuelle de la
posologie de la statine.
+ LENALIDOMIDE
Risque majoré de survenue de rhabdomyolyses. Précaution d'emploi
Renforcer le contrôle clinique et biologique, notamment durant les
premières semaines de traitement.

123
INHIBITEURS DE PROTÉASES BOOSTÉS PAR RITONAVIR

Le ritonavir est désormais utilisé à la dose de 100 mg 2 fois par jour en association à un autre inhibiteur de protéase, dans le but d'augmenter de façon très
significative la biodisponibilité de l'inhibiteur de protéase associé (ou boosté), ce qui permet d'augmenter ainsi l'efficacité du traitement antirétroviral. Eu égard à ce
schéma thérapeutique, chaque inhibiteur de protéase acquiert de la sorte les propriétés d'inhibition puissante du CYP3A4 que possède le ritonavir, et ce, même
lorsque celui-ci est donné à doses 6 fois moindres que lors des premières années de son utilisation. En pratique, ceci revient donc à considérer tous les inhibiteurs de
protéase comme des inhibiteurs enzymatiques de puissance comparable. Par conséquent, les interactions communes à cette classe découlent, pour la plupart, de
cette propriété.
(atazanavir, darunavir, fosamprenavir, indinavir, lopinavir, ritonavir, saquinavir, tipranavir)
+ AFATINIB
augmentation de son absorption par l'inhibiteur de protéases. Il est recommandé d’administrer l'inhibiteur de protéases le plus à
distance possible de l’afatinib, en respectant de préférence un
intervalle de 6 heures ou de 12 heures par rapport à la prise d’afatinib.
+ ALBENDAZOLE
l’albendazole et de son métabolite actif par le ritonavir, avec risque Surveillance clinique de la réponse thérapeutique et adaptation


Risque de baisse de l'efficacité de l'inhibiteur de protéases par Précaution d'emploi
augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur. Surveillance clinique et biologique régulière, notamment en début
d'association.
+ ANTIVITAMINES K
Variation de l'effet de l'antivitamine K, le plus souvent dans le sens Précaution d'emploi
d'une diminution. Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie
de l'antivitamine K pendant la durée du traitement.
+ ATORVASTATINE
type de rhabdomyolyse (diminution du métabolisme hépatique de Utiliser des doses plus faibles d'atorvastatine. Si l'objectif thérapeutique
l'atorvastatine). n'est pas atteint, utiliser une autre statine non concernée par ce type
d'interaction.
+ ATOVAQUONE
Diminution, éventuellement très importante, des concentrations Association DECONSEILLEE
plasmatiques de l’atovaquone par augmentation de son
métabolisme.
+ AUTRES CORTICOÏDES, NOTAMMENT INHALÉS

diminution de son métabolisme hépatique par l’inhibiteur de
protéases, avec risque d’apparition d’un syndrome cushingoïde
voire d’une insuffisance surrénalienne.
+ BOCEPREVIR
Diminution des concentrations du bocéprévir et du lopinavir (ou Association DECONSEILLEE
darunavir ou fosamprénavir), avec risque d’échec thérapeutique.
+ BUPRENORPHINE
+ CLARITHROMYCINE
Augmentation des concentrations de la clarithromycine et de son Précaution d'emploi
métabolite actif par diminution de son métabolisme hépatique par Surveillance clinique et biologique régulière, notamment en début
l'inhibiteur de protéases. d'association.
+ CYPROTERONE
Association déconseillée

124
+ DEXAMETHASONE
l'inhibiteur de protéases, avec risque d’apparition d’un syndrome
cushingoïde.
+ DIGOXINE
Augmentation de la digoxinémie, plus marquée pour la voie Précaution d'emploi
intraveineuse, par augmentation de l’absorption de la digoxine ou Surveillance clinique et, s’il y a lieu, de l’ECG et de la digoxinémie, avec
diminution de sa clairance rénale. adaptation éventuelle de la posologie de digoxine.
+ ÉRIBULINE
ritonavir.
Risque de baisse de l’efficacité des hormones thyroïdiennes par Précaution d'emploi
augmentation de leur métabolisme hépatique par le ritonavir. Surveillance clinique et biologique et adaptation éventuelle de la
posologie des hormones thyroïdiennes.
concentrations sanguines de l'immunosuppresseur et adaptation de sa
posologie.

l’inhibiteur de protéase boosté par le ritonavir ou de l’inhibiteur du Pour connaître les risques et les niveaux de contrainte de chaque
CYP3A4. inhibiteur de protéase boosté par le ritonavir avec les inhibiteurs
puissants du CYP3A4, il convient de se reporter aux AMM spécifiques à
chacun d'eux.
+ ITRACONAZOLE
Risque d’augmentation des concentrations d’itraconazole par Précaution d'emploi
l’inhibiteur de protéases. Surveillance clinique lors de l’association. L’administration de doses
+ LAMOTRIGINE
lamotrigine par augmentation de son métabolisme hépatique par le Association déconseillée
ritonavir. - Eviter de mettre en route le traitement par ritonavir pendant la période
- Surveillance clinique et adaptation de la posologie de la lamotrigine
lors de la mise en route du traitement par ritonavir.
+ LUMEFANTRINE
+ METHADONE
son métabolisme hépatique par le ritonavir. de méthadone.
+ MILLEPERTUIS
Diminution des concentrations plasmatiques de l'inhibiteur de CONTRE-INDICATION
protéases, en raison de l'effet inducteur enzymatique du En cas d'association fortuite, ne pas interrompre brutalement la prise de
millepertuis, avec risque de baisse d'efficacité voire d'annulation de millepertuis mais contrôler les concentrations plasmatiques (ou
l'effet dont les conséquences peuvent être éventuellement graves l'efficacité) de l'inhibiteur de protéases avant puis après l'arrêt du
(baisse de l'efficacité antirétrovirale). millepertuis.
+ MIZOLASTINE
de pointes.

125
+ NINTÉDANIB
augmentation de son absorption par l'inhibiteur de protéases Surveillance clinique pendant l’association.
boosté par ritonavir.
+ QUINIDINE
+ RIFABUTINE
Risque de baisse de l'efficacité de l'inhibiteur de protéases (ce Précaution d'emploi
d'autant que la posologie de la rifabutine est importante) d'une part, Surveillance clinique et biologique régulière, notamment en début
et risque d'augmentation des effets indésirables (uvéites) de la d'association.
rifabutine, d'autre part.
+ RIFAMPICINE
Diminution très importante des concentrations plasmatiques de CONTRE-INDICATION
l'inhibiteur de protéases, par augmentation de son métabolisme Dans l'attente de données complémentaires avec les inhibiteurs de
hépatique par la rifampicine. protéases "boostés".
Pour l'association (saquinavir + ritonavir) :
risque de toxicité hépatocellulaire sévère.
+ ROSUVASTATINE
Augmentation des concentrations plasmatiques de la rosuvastatine Précaution d'emploi
par augmentation de son absorption. Surveillance clinique et biologique.
+ SIMVASTATINE
simvastatine).
+ TELAPREVIR
Diminution des concentrations du télaprévir et du darunavir ou du Association DECONSEILLEE
fosamprénavir, avec risque d’échec thérapeutique.
Avec l'atazanavir, le darunavir ou le lopinavir, augmentation des Précaution d'emploi
concentrations plasmatiques du ténofovir alafénamide par En cas de co-administration, la dose de ténofovir alafénamide doit être
augmentation de son absorption. limitée à 10 mg par jour. L’association avec les autres inhibiteurs de

Diminution des concentrations plasmatiques de la théophylline, par Précaution d'emploi
augmentation de son métabolisme hépatique. Surveillance clinique et éventuellement de la théophyllinémie ; s'il y a
par l'inhibiteur de protéases et après son arrêt.
+ ULIPRISTAL
son métabolisme hépatique par le ritonavir. Préférer une alternative thérapeutique peu ou pas métabolisée.
+ VENLAFAXINE
surdosage.
Majoration de la toxicité de l’antimitotique, par diminution de son Précaution d'emploi
métabolisme hépatique par l’inhibiteur de protéases. Surveillance clinique étroite et adaptation éventuelle de la posologie de
l’antimitotique.
+ VORICONAZOLE
Baisse très importante des concentrations de l’antifongique par Association DECONSEILLEE
augmentation de son métabolisme par le ritonavir, avec risque
d’échec du traitement.

126
INHIBITEURS DES TYROSINE KINASES MÉTABOLISÉS

(axitinib, bosutinib, cabozantinib, céritinib, cobimétinib, crizotinib, dabrafénib, dasatinib, erlotinib, gefitinib, ibrutinib, imatinib, lapatinib, nilotinib, osimertinib, pazopanib,
ponatinib, ruxolitinib, sorafenib, sunitinib, vandétanib)

kinases, en raison de son absorption pH-dépendante. - sauf avec le vandétanib.

kinases, en raison de son absorption pH-dépendante. - sauf avec l'imatinib et le vandétanib

Risque de majoration des effets indésirables de l’inhibiteur de ASDEC - PE
tyrosine kinase par diminution de son métabolisme. Association déconseillée :
- avec l'axitinib, le bosutinib, le céritinib, le cobimétinib, le dabrafenib, le
dasatinib, le nilotinib, le sunitinib
- avec l'ibrutinib, si l’association ne peut être évitée, adaptation de la
posologie d’ibrutinib ou interruption temporaire (environ 7 jours).
Précaution d'emploi avec les autres ITK (sauf osimertinib et

vandétanib):
+ MILLEPERTUIS
Diminution des concentrations plasmatiques et de l’efficacité de CONTRE-INDICATION
métabolisme par le millepertuis.
+ RIFAMPICINE
INHIBITEURS DIRECTS DE LA THROMBINE À INDICATION SPÉCIFIQUE

(argatroban, bivalirudine)
+ AUTRES MÉDICAMENTS AGISSANT SUR L'HÉMOSTASE

INHIBITEURS PUISSANTS DU CYP3A4

Certains médicaments possèdent la capacité d’inhiber fortement le CYP3A4, une enzyme qui intervient dans le métabolisme de nombreux médicaments. Lorsque
l’activité de cette enzyme est inhibée, elle n’est plus en mesure de métaboliser le médicament qui va alors s’accumuler. Si la marge thérapeutique de ce médicament
est étroite et qu’il n'y a pas d’autre voie métabolique efficace, le risque d’observer une interaction cliniquement significative devient élevé.
Les principaux inhibiteurs du CYP3A4 sont :

- les azolés antifongiques (kétoconazole, itraconazole, voriconazole, posaconazole),
- les inhibiteurs de protéase, représentés ici par le ritonavir, avec lequel ils sont boostés,
- certains macrolides (la clarithromycine, l’érythromycine, la télithromycine).
Parmi les substrats du CYP3A4 à marge thérapeutique étroite et pour lesquels un risque de surdosage est plus particulièrement à redouter en cas d’association avec
un inhibiteur du CYP3A4, on peut citer :
- l'ergotamine, alcaloïde vasocontricteur de l'ergot de seigle : risque de nécrose des extrémités ;
- les immunosuppresseurs (ciclosporine, tacrolimus…) : risque néphrotoxique ;
- certaines statines (simvastatine, et dans une moindre mesure, atorvastatine) : risque musculaire, notamment rhabdomyolyse ;
- certains médicaments donnant des torsades de pointes : pimozide, halofantrine, luméfantrine ;
- des médicaments dépresseurs du centre respiratoire : alfentanil, sufentanil, oxycodone, midazolam ;
- certains cytotoxiques : bortezomib, docétaxel, inhibiteurs des tyrosine kinases.
Pour connaître les risques et les niveaux de contrainte de chacun de ces substrats, il convient de se reporter aux interactions spécifiques avec chaque inhibiteur.
(boceprevir, clarithromycine, cobicistat, erythromycine, itraconazole, ketoconazole, posaconazole, ritonavir, telaprevir, telithromycine, voriconazole)

+ ALFENTANIL

127
+ ALFUZOSINE
l’alfuzosine et de ses effets indésirables.
+ ALPRAZOLAM
Possible augmentation de l'effet sédatif de l'alprazolam. A prendre en compte

calciques, le plus souvent à type d'hypotension notamment chez le Surveillance clinique et adaptation posologique pendant le traitement
sujet âgé. par l’inhibiteur enzymatique et après son arrêt.
+ ANTISPASMODIQUES URINAIRES
Risque de majoration des effets indésirables. CI - ASDEC - PE
Contre-indication :
- avec la darifénacine
- avec la fésotérodine et la solifénacine, en cas d'insuffisance rénale ou
hépatique, modérée à sévère.
- avec la toltétrodine
- avec la fésotérodine ou la solifénacine, chez le patient à fonction
rénale et hépatique normales, réduire la dose à 4 mg ou 5 mg,
respectivement, en cas d'association à un inhibiteur puissant du
CYP3A4.
- avec l'oxybutynine.
+ APIXABAN
Augmentation des concentrations plasmatiques de l’apixaban par Association DECONSEILLEE
l'inhibiteur, avec majoration du risque de saignement.
+ BÉDAQUILINE
Augmentation des concentrations plasmatiques de bédaquiline par Association DECONSEILLEE
diminution de son métabolisme hépatique par l’inhibiteur. Si l’association est nécessaire, une surveillance ECG plus fréquente et
une surveillance des transaminases sont recommandées.
+ BORTEZOMIB
neurologiques, du bortezomib par diminution de son métabolisme. Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie du
bortezomib pendant la durée du traitement par l’inhibiteur enzymatique.
+ BOSENTAN
Risque majoré des effets indésirables du bosentan, notamment Précaution d'emploi
d’atteintes hépatiques, par diminution de son métabolisme par Surveillance clinique et biologique pendant l’association.
l'inhibiteur.
+ BRENTUXIMAB
Augmentation des concentrations du métabolite actif du A prendre en compte
brentuximab, avec risque de neutropénie.
+ CABAZITAXEL
cabazitaxel par inhibition de son métabolisme par l’inhibiteur Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie du
enzymatique. cabazitaxel pendant le traitement par l’inhibiteur enzymatique.
+ COBICISTAT
Risque d’augmentation des concentrations plasmatiques du A prendre en compte
cobicistat ou de l’inhibiteur du CYP3A4. Pour connaître les risques et les niveaux de contrainte de chaque
interaction, il convient de se reporter aux AMM specifiques à chaque
spécialité.
+ COLCHICINE
Augmentation des effets indésirables de la colchicine, aux CI - ASDEC
conséquences potentiellement fatales. Contre-indication :
- avec les macrolides
- avec les antifongiques azolés, les inhibiteurs de protéases boostés par
ritonavir et le cobicistat

128
+ DACLATASVIR
Augmentation des concentrations de daclatasvir par l’inhibiteur. Précaution d'emploi
La dose de daclatasvir doit être diminuée à 30 mg 1 fois par jour en cas
de co-administration avec l'inhibiteur.
+ DAPOXÉTINE
vertiges ou de syncopes.
+ DISOPYRAMIDE
Risque d’augmentation des effets indésirables du disopyramide par Précaution d'emploi
diminution de son métabolisme. Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie du
disopyramide.
+ DOCETAXEL
docétaxel par inhibition de son métabolisme par l’inhibiteur Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie du
enzymatique. docétaxel pendant le traitement par l’inhibiteur enzymatique.
+ DOMPERIDONE
Augmentation des concentrations plasmatiques de dompéridone CONTRE-INDICATION
+ DRONEDARONE
Augmentation importante des concentrations de dronédarone par CONTRE-INDICATION
diminution de son métabolisme.
+ EPLERENONE
l’éplérénone par l'inhibiteur et de ses effets indésirables,
notamment l’hyperkaliémie.
+ FENTANYL
Risque d'augmentation de l’effet dépresseur respiratoire de Précaution d'emploi
l’analgésique opiacé par légère diminution de son métabolisme Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie de
hépatique. l’analgésique opiacé en cas de traitement par un inhibiteur puissant du
CYP3A4.
+ HALOFANTRINE
torsades de pointes. Si cela est possible, interrompre l'inhibiteur. Si l'association ne peut être
évitée, contrôle préalable du QT et surveillance ECG monitorée.
+ IDÉLALISIB
Augmentation des concentrations plasmatiques d’idélalisib par A prendre en compte

Augmentation (très importante pour l'avanafil et le vardénafil) des CI - ASDEC - PE
concentrations plasmatiques de l'IPDE5, avec risque d'hypotension
(sévère avec le vardénafil). Pour connaître les risques et les niveaux de contrainte de chaque
IPDE5 avec les inhibiteurs puissants du CYP3A4, il convient de se
reporter aux AMM specifiques à chacun d'eux.

l’inhibiteur de protéase boosté par le ritonavir ou de l’inhibiteur du Pour connaître les risques et les niveaux de contrainte de chaque
CYP3A4. inhibiteur de protéase boosté par le ritonavir avec les inhibiteurs
puissants du CYP3A4, il convient de se reporter aux AMM spécifiques à
chacun d'eux.

Risque de majoration des effets indésirables de l’inhibiteur de ASDEC - PE
tyrosine kinase par diminution de son métabolisme. Association déconseillée :
- avec l'axitinib, le bosutinib, le céritinib, le cobimétinib, le dabrafenib, le
dasatinib, le nilotinib, le sunitinib
- avec l'ibrutinib, si l’association ne peut être évitée, adaptation de la
posologie d’ibrutinib ou interruption temporaire (environ 7 jours).
Précaution d'emploi avec les autres ITK (sauf osimertinib et

vandétanib):

129
+ IRINOTECAN
Risque de majoration des effets indésirables de l’irinotécan par Association DECONSEILLEE
augmentation des concentrations plasmatiques de son métabolite
actif.
+ ISAVUCONAZOLE
Augmentation des concentrations plasmatiques d’isavuconazole CI - PE
par diminution de son métabolisme hépatique par l’inhibiteur. Contre-indication:
- avec le kétoconazole
- avec les autres inhibiteurs puissants du CYP3A4
+ IVABRADINE
par conséquent de ses effets indésirables (inhibition de son
métabolisme hépatique par l’inhibiteur).
+ IVACAFTOR
Augmentation importante des concentrations d’ivacaftor, avec Précaution d'emploi
risques de majoration des effets indésirables. Réduire la dose du quart, soit 150 mg 1 jour sur 2.
+ LOMITAPIDE
Augmentation des concentrations plasmatiques du lomitapide par CONTRE-INDICATION
+ LURASIDONE
Augmentation des concentrations plasmatiques de la lurasidone CONTRE-INDICATION
+ MARAVIROC
Augmentation des concentrations de maraviroc par l’inhibiteur. Précaution d'emploi
La dose de maraviroc doit être diminuée à 150 mg deux fois par jour en
cas de co-administration avec cet inhibiteur.
A l'exception du tipranavir boosté par ritonavir où la dose de maraviroc
doit être de 300 mg deux fois par jour.
En cas d’utilisation prolongée, augmentation des concentrations A prendre en compte
plasmatiques du corticoïde par diminution de son métabolisme
hépatique par l’inhibiteur, avec risque d'apparition d'un syndrome
cushingoïde.
+ MIDAZOLAM

de traitement par l'inhibiteur.
+ OLAPARIB
Augmentation des concentrations plasmatiques d’olaparib par Association DECONSEILLEE
l’inhibiteur. Si l’association ne peut être évitée, limiter la dose d’olaparib à 150 mg
deux fois par jour.
Augmentation des concentrations plasmatiques de la bithérapie par CONTRE-INDICATION
diminution de son métabolisme hépatique par l’inhibiteur. Contre-indication:
- sauf avec le ritonavir.
+ OXYCODONE
l’oxycodone par diminution de son métabolisme par l'inhibiteur. Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie de
l’oxycodone pendant le traitement par l'inhibiteur et après son arrêt.
+ PANOBINOSTAT
cardiaques, du panobinostat par diminution de son métabolisme Surveillance clinique et ECG. Adaptation éventuelle de la posologie du
par l’inhibiteur. panobinostat.

130
+ PIMOZIDE
+ QUETIAPINE
Augmentation importante des concentrations de quétiapine, avec CONTRE-INDICATION
risque de surdosage.
+ QUININE
Risque de majoration des effets indésirables de la quinine, ASDEC - PE
notamment troubles du rythme ventriculaire et troubles Association déconseillée :
neurosensoriels (cinchonisme). - avec les inhibiteurs de protéases
Précaution d’emploi :
- avec les azolés antifongiques et certains macrolides.
Surveillance clinique et ECG. Adaptation éventuelle de la posologie de
la quinine pendant le traitement par l’inhibiteur enzymatique et après
son arrêt.
+ RANOLAZINE
Augmentation des concentrations de ranolazine par diminution de CONTRE-INDICATION
son métabolisme par l'inhibiteur.
+ RÉGORAFÉNIB
Augmentation des concentrations plasmatiques de régorafenib par Association DECONSEILLEE
+ RIOCIGUAT
Augmentation des concentrations plasmatiques de riociguat par Association DECONSEILLEE
+ RIVAROXABAN
Augmentation des concentrations plasmatiques de rivaroxaban, Association DECONSEILLEE
+ SIMÉPRÉVIR
Risque d’augmentation des concentrations plasmatiques de Association DECONSEILLEE
siméprévir par diminution de son métabolisme hépatique par
l’inhibiteur.

Majoration des effets indésirables propres à chaque substrat, avec A prendre en compte
conséquences souvent sévères.
+ SUFENTANIL
Augmentation de l’effet dépresseur respiratoire de l’analgésique Précaution d'emploi
+ TAMSULOSINE
Risque de majoration des effets indésirables de la tamsulosine, par Association DECONSEILLEE
inhibition de son métabolisme hépatique.
+ TELITHROMYCINE
troubles du rythme cardiaque. chez le patient insuffisant rénal ou hépatique sévère.
+ TICAGRELOR
Augmentation des concentrations plasmatiques de ticagrelor par CONTRE-INDICATION
+ TRASTUZUMAB EMTANSINE
Augmentation des concentrations plasmatiques du DM1, un Association DECONSEILLEE
composant du trastuzumab emtansine, par inhibition de son
métabolisme par l’inhibiteur.

131
+ VERAPAMIL
par diminution du métabolisme hépatique du vérapamil par Surveillance clinique et ECG. S’il y a lieu, adaptation de la posologie du
l’inhibiteur. vérapamil pendant le traitement par l’inhibiteur, et après son arrêt, le
cas échéant.
+ ZOLPIDEM
Légère augmentation de l'effet sédatif du zolpidem. A prendre en compte
+ ZOPICLONE
Légère augmentation de l'effet sédatif de la zopiclone. A prendre en compte
INHIBITEURS SÉLECTIFS DE LA RECAPTURE DE LA SÉROTONINE

(citalopram, dapoxétine, escitalopram, fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine, sertraline, vortioxétine)
Augmentation des concentrations plasmatiques de l'antidépresseur Précaution d'emploi
imipraminique avec risque de convulsions et augmentation des Surveillance clinique accrue et, si nécessaire, adaptation posologique.
effets indésirables.

+ CYPROHEPTADINE
Risque de diminution de l'efficacité de l'antidépresseur. A prendre en compte
du traitement par l'antidépresseur sérotoninergique, et d'au moins une
semaine entre l'arrêt de l'antidépresseur sérotoninergique (sauf pour la
fluoxétine : cinq semaines) et le début.

tachycardie, sueurs, tremblements, confusion voire coma. Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique très étroite.
+ IMAO-B
+ LITHIUM
d'association.
+ MILLEPERTUIS
d'association.
+ ORLISTAT
orlistat.

132
+ TRAMADOL
Risque d'apparition de convulsions et/ou d'un syndrome A prendre en compte
sérotoninergique.
+ TRIPTANS
INSULINE
Voir aussi : insuline

Augmentation de la réaction hypoglycémique (inhibition des Association DECONSEILLEE
réactions de compensation pouvant faciliter la survenue de coma Eviter la prise de boissons alcoolisées et de médicaments contenant de
hypoglycémique). l'alcool.
augmentation des besoins en insuline, par diminution ou Prévenir le patient du risque d'hypoglycémie ou d'hyperglycémie,
augmentation de la sécrétion de glucagon endogène. renforcer l'autosurveillance glycémique et adapter si besoin la posologie
de l'insuline pendant le traitement par l'analogue de la somatostatine.
Renforcer la surveillance sanguine et urinaire.


+ CHLORPROMAZINE
éventuellement la posologie de l'insuline pendant le traitement par le
neuroleptique et après son arrêt.
+ DANAZOL
l'insuline pendant le traitement par le danazol et après son arrêt.

hypoglycémiant chez le diabétique traité par insuline. La survenue Renforcer l'autosurveillance glycémique.
de malaises hypoglycémiques semble exceptionnelle (amélioration
de la tolérance au glucose qui aurait pour conséquence une
réduction des besoins en insuline).
INTERFERON ALFA
Augmentation de la toxicité gastro-intestinale du fluorouracile. A prendre en compte
IPILIMUMAB
Augmentation du risque d'hémorragies digestives. Précaution d'emploi
Surveillance clinique étroite.

133
IRINOTECAN
Diminution probable des concentrations plasmatiques du Association DECONSEILLEE
métabolite actif de l'irinotécan, avec risque d'échec du traitement
cytotoxique.

Risque de majoration des effets indésirables de l’irinotécan par Association DECONSEILLEE
augmentation des concentrations plasmatiques de son métabolite
actif.
+ MILLEPERTUIS
Diminution des concentrations plasmatiques du métabolite actif de CONTRE-INDICATION
l'irinotécan, avec risque d'échec du traitement cytotoxique.
ISAVUCONAZOLE

Augmentation des concentrations plasmatiques d’isavuconazole CI - PE
par diminution de son métabolisme hépatique par l’inhibiteur. Contre-indication:
- avec le kétoconazole
- avec les autres inhibiteurs puissants du CYP3A4
+ MILLEPERTUIS
ISONIAZIDE

Potentialisation de l'effet hépatotoxique de l'isonazide, avec Précaution d'emploi
formation accrue de métabolites toxiques de l'isoniazide. En cas d'intervention programmée, arrêter, par prudence, le traitement
par l'isoniazide une semaine avant l'intervention et ne le reprendre que
15 jours après.
+ CARBAMAZEPINE
Augmentation des concentrations plasmatiques de carbamazépine Association DECONSEILLEE
avec signes de surdosage par inhibition de son métabolisme
hépatique.
+ DISULFIRAME
Troubles du comportement et de la coordination. Association DECONSEILLEE

Décrit pour la prednisolone. Diminution des concentrations Précaution d'emploi
plasmatiques de l'isoniazide. Mécanisme invoqué : augmentation Surveillance clinique et biologique.
du métabolisme hépatique de l'isoniazide et diminution de celui des
glucocorticoïdes.
+ KETOCONAZOLE
Diminution des concentrations plasmatiques de kétoconazole. Précaution d'emploi
Espacer les prises des deux anti-infectieux d'au moins 12 heures.
Surveiller les concentrations plasmatiques du kétoconazole et adapter
éventuellement sa posologie.

Surdosage en phénytoïne (diminution de son métabolisme). Précaution d'emploi
Surveillance clinique étroite, dosage des concentrations plasmatiques
de phénytoïne et adaptation éventuelle de sa posologie pendant le
traitement par l'isoniazide et après son arrêt.

134
+ PYRAZINAMIDE
Addition des effets hépatotoxiques. Précaution d'emploi
Surveillance clinique et biologique.
+ RIFAMPICINE
Augmentation de l'hépatotoxicité de l'isoniazide (augmentation de Précaution d'emploi
la formation de métabolites toxiques de l'isoniazide). Surveillance clinique et biologique de cette association classique. En
cas d'hépatite, arrêter l'isoniazide.
+ STAVUDINE
d'association.
ISOPRENALINE
ITRACONAZOLE
+ AFATINIB
augmentation de son absorption par l'itraconazole. Il est recommandé d’administrer l'itraconazole le plus à distance
+ ALISKIREN

+ ANTIVITAMINES K
de l'antivitamine K pendant le traitement par l'itraconazole et 8 jours
après son arrêt.
+ APREPITANT
Augmentation des concentrations d’aprépitant par diminution de A prendre en compte
son métabolisme hépatique par l’itraconazole.
+ ATORVASTATINE
l'atorvastatine).

diminution de son métabolisme hépatique par l’itraconazole, avec
+ BUPRENORPHINE

135
+ BUSPIRONE
+ BUSULFAN
de busulfan par l’itraconazole.
+ COBICISTAT
Risque d’augmentation des concentrations d’itraconazole par le Précaution d'emploi
cobicistat. Surveillance clinique lors de l’association. L’administration de doses
+ DABIGATRAN
+ DEXAMETHASONE
cushingoïde.
+ DIGOXINE
troubles du rythme. Surveillance clinique et, s'il y a lieu, de l'ECG et de la digoxinémie avec
adaptation de la posologie de la digoxine pendant le traitement par
l'itraconazole et après son arrêt.
+ EBASTINE
+ ELVITÉGRAVIR
diminution de son métabolisme par l'itraconazole. Avec l’elvitegravir co-administré avec le cobicistat, surveillance clinique.
Limiter la dose maximale d’itraconazole à 200 mg/j.
+ HYDROQUINIDINE
Risque d'acouphènes et/ou de diminution de l'acuité auditive : Précaution d'emploi
cinchonisme lié à une diminution du métabolisme hépatique de Surveillance des concentrations plasmatiques de l'antiarythmique et
l'antiarythmique par l'itraconazole. diminution éventuelle de sa posologie si nécessaire.
Diminution des concentrations plasmatiques d’itraconazole, avec Association DECONSEILLEE
risque de perte d’efficacité, par augmentation de son métabolisme
hépatique par l’inducteur.

Risque d’augmentation des concentrations d’itraconazole par Précaution d'emploi
l’inhibiteur de protéases. Surveillance clinique lors de l’association. L’administration de doses
+ LERCANIDIPINE
Risque majoré d'effets indesirables, notamment d'oedèmes, par Association DECONSEILLEE
diminution du métabolisme hépatique de la dihydropyridine.
+ LUMEFANTRINE
monitorée.

136
+ MILLEPERTUIS
Risque de diminution importante des concentrations plasmatiques CONTRE-INDICATION
d’itraconazole, avec risque de perte d’efficacité, par augmentation
de son métabolisme hépatique par le millepertuis.
+ MIZOLASTINE
de pointes.
+ NINTÉDANIB
augmentation de son absorption par l'itraconazole. Surveillance clinique pendant l’association.
+ QUINIDINE
torsades de pointes, ainsi que d'acouphènes et/ou de diminution de
l'acuité auditive (cinchonisme), par diminution du métabolisme
hépatique de la quinidine.
+ SALMETEROL
Augmentation importante des concentrations de salmétérol par A prendre en compte
diminution de son métabolisme hépatique par l'itraconazole.
+ SIMVASTATINE
simvastatine).
+ TELAPREVIR
télaprévir et de l’itraconazole. Surveillance clinique. Eviter des doses élevées d’itraconazole (> 200
mg par jour).
alafénamide par augmentation de son absorption. En cas de co-administration avec l’itraconazole, la dose de ténofovir
+ TRABECTÉDINE
Risque d’augmentation des concentrations plasmatiques de la Association DECONSEILLEE
trabectedine par l’itraconazole. Si l’association est nécessaire, surveillance clinique et adaptation
éventuelle de la posologie de la trabectedine pendant la durée du
traitement par l’itraconazole.
+ VENLAFAXINE
surdosage.
Majoration de la neurotoxicité de l'antimitotique, par diminution de Association DECONSEILLEE
son métabolisme hépatique par l'itraconazole.
IVABRADINE

augmentation de son métabolisme par l’inducteur. Surveillance clinique et adaptation de la posologie de l’ivabradine
pendant l’association et après l’arrêt de l’inducteur.
+ AZITHROMYCINE
Risque majoré de troubles du rythme ventriculaires, notamment de Précaution d'emploi
torsades de pointes. De plus, augmentation des concentrations Surveillance clinique et ECG pendant l’association.
plasmatiques de l’ivabradine par diminution de son métabolisme
par l’azithromycine.
+ DILTIAZEM
métabolisme hépatique par le diltiazem), qui s’ajoutent aux effets

137
métabolisme hépatique par l’inhibiteur).
+ JOSAMYCINE
Augmentation des concentrations plasmatiques de l'ivabradine et CONTRE-INDICATION
métabolisme hépatique par la josamycine).
+ MILLEPERTUIS
Risque de diminution de l'efficacité de l’ivabradine, par Association DECONSEILLEE
augmentation de son métabolisme par le millepertuis.

Augmentation des concentrations plasmatiques de l’ivabradine et Association DECONSEILLEE
de ses effets indésirables (inhibition de son métabolisme intestinal
par le pamplemousse).
+ RIFAMPICINE
augmentation de son métabolisme par la rifampicine. Surveillance clinique et adaptation de la posologie de l’ivabradine
pendant l’association et après l’arrêt de la rifampicine.
+ VERAPAMIL
métabolisme hépatique par le vérapamil), qui s’ajoutent aux effets
IVACAFTOR
+ FLUCONAZOLE
Augmentation des concentrations d’ivacaftor, avec risques de Précaution d'emploi
majoration des effets indésirables. Réduire la dose de moitié, soit 150 mg/j.
Diminution importante des concentrations de l’ivacaftor, avec Association DECONSEILLEE
risque de perte d’efficacité.

Augmentation importante des concentrations d’ivacaftor, avec Précaution d'emploi
risques de majoration des effets indésirables. Réduire la dose du quart, soit 150 mg 1 jour sur 2.
JOSAMYCINE
+ CARBAMAZEPINE
avec signes de surdosage, par diminution de son métabolisme Surveillance clinique et, si besoin, dosage plasmatique et réduction
hépatique. éventuelle de la posologie de la carbamazépine.
+ CICLOSPORINE
+ DISOPYRAMIDE
Risque de majoration des effets indésirables du disopyramide : Précaution d'emploi
hypoglycémies sévères, allongement de l’intervalle QT et troubles Surveillance clinique, biologique et électrocardiographique régulière.
du rythme ventriculaire graves, notamment à type de torsades de
pointes.
+ EBASTINE
prédisposés (syndrome du QT long, congénital).
+ HALOFANTRINE
torsades de pointes. Si cela est possible, interrompre le macrolide. Si l’association ne peut

138
+ IVABRADINE
Augmentation des concentrations plasmatiques de l'ivabradine et CONTRE-INDICATION
métabolisme hépatique par la josamycine).
+ PIMOZIDE
+ SILDENAFIL
Augmentation des concentrations plasmatiques de sildénafil, avec Précaution d'emploi
risque d'hypotension. Débuter le traitement par sildénafil à la dose minimale en cas
d'association avec la josamycine.
+ TACROLIMUS
Augmentation des concentrations sanguines de tacrolimus et de la Association DECONSEILLEE
créatininémie, par inhibition du métabolisme hépatique du
tacrolimus par la josamycine.

l'enfant.
KETOCONAZOLE
Voir aussi : antabuse (réaction) - inhibiteurs puissants du CYP3A4
+ AFATINIB
augmentation de son absorption par le kétoconazole. Il est recommandé d’administrer le kétoconazole le plus à distance

+ ATORVASTATINE
l'atorvastatine).

avec risque d’apparition d’un syndrome cushingoïde voire d’une
+ BUPRENORPHINE
+ DABIGATRAN
+ DEXAMETHASONE
cushingoïde.
+ EBASTINE

139
+ ELVITÉGRAVIR
diminution de son métabolisme par le kétoconazole. Avec l’elvitegravir co-administré avec le cobicistat, surveillance clinique.
Limiter la dose maximale de kétoconazole à 200 mg/j.
+ FIDAXOMICINE
+ ISONIAZIDE
Diminution des concentrations plasmatiques de kétoconazole. Précaution d'emploi
Espacer les prises des deux anti-infectieux d'au moins 12 heures.
Surveiller les concentrations plasmatiques du kétoconazole et adapter
éventuellement sa posologie.
+ LERCANIDIPINE
+ LUMEFANTRINE
monitorée.
+ MIZOLASTINE
de pointes.
+ NEVIRAPINE
Augmentation des concentrations plasmatiques de névirapine par CONTRE-INDICATION
d'une part, et diminution des concentrations plasmatiques du
kétoconazole par augmentation de son métabolisme hépatique par
la névirapine, d'autre part.
+ NINTÉDANIB
augmentation de son absorption par le kétoconazole. Surveillance clinique pendant l’association.
+ RIFAMPICINE
Diminution des concentrations plasmatiques et de l'efficacité des Association DECONSEILLEE
deux anti-infectieux (induction enzymatique par la rifampicine et
diminution de l'absorption intestinale par l’azolé antifongique).
+ SALMETEROL
diminution de son métabolisme hépatique par le kétoconazole.
+ SIMVASTATINE
type de rhabdomyolyse (diminution du métabolisme hépatique de Utiliser une statine non concernée par ce type d'interaction.
l'hypocholestérolémiant).
alafénamide par augmentation de son absorption. En cas de co-administration avec le kétoconazole, la dose de ténofovir
+ VENLAFAXINE
surdosage.

140
son métabolisme hépatique par le kétoconazole.
LAMIVUDINE
+ CLADRIBINE
Risque de diminution de l’efficacité de la cladribine par la Association DECONSEILLEE
lamivudine.
+ ZALCITABINE
Risque de diminution de l'efficacité de chaque antiviral par Association DECONSEILLEE
antagoniste compétitif de la réaction de phosphorylation à l'origine
des métabolites actifs.
LAMOTRIGINE
+ CARBAMAZEPINE
Risque d'augmentation des effets neurologiques (vertiges, ataxie, Précaution d'emploi
diplopie) de la carbamazépine lors de l'introduction de la Surveillance clinique et réduction éventuelle de la posologie de la
lamotrigine. carbamazépine.
lamotrigine par augmentation de son métabolisme hépatique. Association déconseillée :
- éviter de mettre en route une contraception orale pendant la période
- surveillance clinique et adaptation de la posologie de la lamotrigine
lors de la mise en route d’une contraception orale et après son arrêt.

lamotrigine par augmentation de son métabolisme hépatique par le Association déconseillée
ritonavir. - Eviter de mettre en route le traitement par ritonavir pendant la période
- Surveillance clinique et adaptation de la posologie de la lamotrigine
lors de la mise en route du traitement par ritonavir.
+ OXCARBAZEPINE
Diminution des concentrations de la lamotrigine avec risque de Précaution d'emploi
moindre efficacité, par augmentation de son métabolisme Surveillance clinique et contrôle des concentrations plasmatiques, avec
hépatique par l'oxcarbazépine. adaptation de la posologie de la lamotrigine si besoin.

Risque majoré de réactions cutanées graves (syndrome de Lyell). Association DECONSEILLEE
Par ailleurs, augmentation des concentrations plasmatiques de Si l'association s'avère nécessaire, surveillance clinique étroite.
lamotrigine (diminution de son métabolisme hépatique par le
valproate de sodium).
LANSOPRAZOLE
Voir aussi : antisécrétoires inhibiteurs de la pompe à protons - substances à absorption réduite par les topiques gastro-intestinaux, antiacides et adsorbants
+ TACROLIMUS
Augmentation des concentrations sanguines du tacrolimus. Précaution d'emploi
Dosage des concentrations sanguines du tacrolimus, contrôle de la
après son arrêt.
LÉDIPASVIR
+ AMIODARONE
Uniquement lors de la bithérapie lédipasvir/sofosbuvir, survenue de Association DECONSEILLEE
bradycardie, éventuellement brutale, pouvant avoir des Si l’association ne peut être évitée, il est recommandé de surveiller
conséquences fatales. étroitement les patients, en particulier pendant les premières semaines
de traitement par la bithérapie (surveillance clinique et ECG).

lédipasvir par augmentation de son métabolisme hépatique par
l'anticonvulsivant inducteur enzymatique.

141
Diminution des concentrations du lédipasvir en cas d’administration Précaution d'emploi
de l’inhibiteur de la pompe à protons avant le lédipasvir. Il est recommandé de prendre l'’inhibiteur de la pompe à protons et le
lédipasvir simultanément.

Risque d’augmentation des concentrations plasmatiques de la Précaution d'emploi
statine et de ses effets indésirables à type de rhabdomyolyse. Contre-indication :
- avec la rosuvastatine.
- avec les autres inhibiteurs de l'HMG Co-A réductase.
Surveillance clinique et biologique. Adaptation éventuelle de la
posologie de la statine.
+ MILLEPERTUIS
du lédipasvir par augmentation de son métabolisme hépatique par
le millepertuis.
+ RIFAMPICINE
lédipasvir par augmentation de son métabolisme hépatique par la
rifampicine.
Lors de sa co-administration avec un inhibiteur de protéase, Précaution d'emploi
augmentation des concentrations plasmatiques du ténofovir par le Surveillance clinique et biologique, notamment de la fonction rénale.
lédipasvir.
LENALIDOMIDE
Risque majoré de survenue de rhabdomyolyses. Précaution d'emploi
Renforcer le contrôle clinique et biologique, notamment durant les
premières semaines de traitement.
LERCANIDIPINE
+ CICLOSPORINE
Augmentation modérée des concentrations sanguines de Précaution d'emploi
l'immunosuppresseur et augmentation plus notable des Décaler les prises des deux médicaments. Dosage des concentrations
concentrations de lercanidipine. sanguines de l'immunosuppresseur, et adaptation si nécessaire de sa
posologie pendant l'association et après son arrêt.
+ ITRACONAZOLE
+ KETOCONAZOLE

Risque majoré d'effets indésirables, notamment d'oedèmes, par A prendre en compte
diminution du métabolisme intestinal de la dihydropyridine.
LEVOCARNITINE
+ ANTIVITAMINES K
hémorragique Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie
de l'antivitamine K pendant le traitement par la lévocarnitine et 8 jours
après son arrêt.
LEVODOPA
Voir aussi : médicaments à l'origine d'une hypotension orthostatique
+ BACLOFENE
Risque d’aggravation du syndrome parkinsonien ou d’effets A prendre en compte
indésirables centraux (hallucinations visuelles, état confusionnel,
céphalées).

142
+ FER
Diminution de l'absorption digestive de la lévodopa. Précaution d'emploi
Prendre les sels de fer à distance de la lévodopa (plus de 2 heures si
possible).
+ IMAO-B
Augmentation du risque d'hypotension orthostatique. A prendre en compte
+ METHYLDOPA
Augmentation des effets de la lévodopa mais également de ses Précaution d'emploi
effets indésirables. Majoration de l'effet antihypertenseur de la Surveillance clinique et éventuellement diminution des doses de
méthyldopa. lévodopa.
+ NEUROLEPTIQUES ANTIÉMÉTIQUES
Antagonisme réciproque entre la lévodopa et le neuroleptique. CONTRE-INDICATION
Utiliser un antiémétique dénué d'effets extrapyramidaux.

Antagonisme réciproque de la lévodopa et des neuroleptiques. Association DECONSEILLEE
Chez le patient parkinsonien, utiliser les doses minimales efficaces de
chacun des deux médicaments.
+ RESERPINE
Inhibition des effets de la lévodopa. CONTRE-INDICATION
+ SPIRAMYCINE
En cas d'association avec la carbidopa : inhibition de l'absorption Précaution d'emploi
de la carbidopa avec diminution des concentrations plasmatiques Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie de la
de la lévodopa. lévodopa.
+ TETRABENAZINE
Antagonisme réciproque entre la lévodopa et la tétrabénazine. Association DECONSEILLEE
LEVOFLOXACINE
adsorbants

l'association.
LIDOCAINE
Voir aussi : antiarythmiques
+ AMIODARONE
lidocaïne, avec possibilité d’effets indésirables neurologiques et Surveillance clinique, ECG et éventuellement contrôle des
cardiaques, par diminution de son métabolisme hépatique par concentrations plasmatiques de lidocaïne. Si besoin, adaptation de la
l’amiodarone. posologie de la lidocaïne pendant le traitement par amiodarone et après
son arrêt.

Avec la lidocaïne utilisée par voie IV : augmentation des Précaution d'emploi
concentrations plasmatiques de lidocaïne avec possibilité d'effets Surveillance clinique, ECG et éventuellement contrôle des
indésirables neurologiques et cardiaques (diminution de la concentrations plasmatiques de lidocaïne pendant l'association et après
clairance hépatique de la lidocaïne). l'arrêt du bêta-bloquant. Adaptation si besoin de la posologie de la
lidocaïne.

Effet inotrope négatif avec risque de décompensation cardiaque. A prendre en compte
+ CIMETIDINE
800 mg/j : augmentation des concentrations plasmatiques de Surveillance clinique, ECG et éventuellement des concentrations
lidocaïne avec risque d'effets indésirables neurologiques et plasmatiques de la lidocaïne ; s'il y a lieu, adaptation de la posologie de
cardiaques (inhibition du métabolisme hépatique de la lidocaïne). la lidocaïne pendant le traitement par la cimétidine et après son arrêt.

143
+ FLUVOXAMINE
Augmentation des concentrations plasmatiques de la lidocaïne Précaution d'emploi
avec possibilités d’effets indésirables neurologiques et cardiaques Surveillance clinique, ECG et éventuellement contrôle des
(diminution de la clairance hépatique de la lidocaïne). concentrations plasmatiques de la lidocaïne pendant et après l’arrêt de
l’association. Adaptation, si besoin, de la posologie de la lidocaïne.
LINCOSANIDES
(clindamycine, lincomycine)
+ CURARES
curarisant.
LINEZOLIDE
Voir aussi : IMAO-A réversibles, y compris linezolide et bleu de méthylène - médicaments à l'origine d'un syndrome sérotoninergique
+ CLARITHROMYCINE
Risque de majoration des effets indésirables du linézolide par la A prendre en compte
clarithromycine, par augmentation de son absorption.
+ RIFAMPICINE
Risque de diminution de l'efficacité du linézolide par augmentation Précaution d'emploi
de son métabolisme hépatique par la rifampicine. Surveillance clinique et augmentation éventuelle de la posologie du
linézolide pendant le traitement par la rifampicine.
LITHIUM
Voir aussi : médicaments à l'origine d'un syndrome sérotoninergique
+ ACETAZOLAMIDE

(diminution de l'excrétion rénale du lithium). Si l'usage d'un antagoniste de l'angiotensine II est indispensable,
surveillance stricte de la lithémie et adaptation de la posologie.

(diminution de l'excrétion rénale du lithium). Si l'association ne peut être évitée, surveiller étroitement la lithémie et
adapter la posologie du lithium pendant l'association et après l'arrêt de
l'anti-inflammatoire non stéroïdien.
+ CAFEINE
En cas d’arrêt brutal de la consommation de café ou de A prendre en compte
médicaments contenant de la caféine, risque d’augmentation de la
lithémie.
+ CALCITONINE
élimination rénale par la calcitonine. Surveillance clinique et biologique régulière, notamment en début
d’association.
+ CARBAMAZEPINE
Risque de neurotoxicité se manifestant par des troubles Association DECONSEILLEE
cérébelleux, confusion, somnolence, ataxie. Ces troubles sont
réversibles à l'arrêt du traitement par le lithium.

Augmentation de la lithémie avec signes de surdosage en lithium, Précaution d'emploi
comme lors d’un régime désodé (diminution de l’excrétion urinaire Surveillance stricte de la lithémie et adaptation éventuelle de la
du lithium). posologie du lithium.
+ DIURÉTIQUES THIAZIDIQUES ET APPARENTÉS


144
+ GLYCEROL

(diminution de l'excrétion rénale du lithium). Si l'usage d'un IEC est indispensable, surveillance stricte de la lithémie
et adaptation de la posologie du lithium.

d'association.
+ MANNITOL
+ METHYLDOPA
Augmentation de la lithémie pouvant atteindre des valeurs Précaution d'emploi
toxiques, avec signes de surdosage en lithium. Surveillance clinique et adaptation de la posologie de lithium.
+ METRONIDAZOLE
toxiques, avec signes de surdosage en lithium. Surveillance stricte de la lithémie et adaptation éventuelle de la
+ NEUROLEPTIQUES
Risque d’apparition de signes neuropsychiques évocateurs d’un Précaution d'emploi
syndrome malin des neuroleptiques ou d’une intoxication au lithium. Surveillance clinique et biologique régulière, notamment en début
d'association.
+ ORLISTAT
orlistat.
+ SODIUM (BICARBONATE DE)

élimination rénale par les sels de sodium. Eviter les surcharges sodées et tenir compte de la présence de sodium
dans certains médicaments comme les antiacides.
+ SODIUM (CHLORURE DE)

+ THEOPHYLLINE
+ TOPIRAMATE
Pour des doses de topiramatre >= 200 mg par jour : augmentation Précaution d'emploi
de la lithémie pouvant atteindre des valeurs toxiques, avec signes Surveillance clinique et biologique. Adaptation de la posologie du
de surdosage en lithium. lithium.
LOMITAPIDE
Augmentation des concentrations plasmatiques du lomitapide par CONTRE-INDICATION
+ MILLEPERTUIS
Risque de diminution des concentrations plasmatiques du Association DECONSEILLEE
lomitapide.

145
LOMUSTINE
+ CIMETIDINE
la lomustine).
LOSARTAN
Voir aussi : antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II - antihypertenseurs sauf alpha-bloquants - hyperkaliémiants - médicaments abaissant la pression artérielle
+ FLUCONAZOLE
Risque de diminution de l’efficacité du losartan, par inhibition de la A prendre en compte
formation de son métabolite actif par le fluconazole.
LUMEFANTRINE
Voir aussi : antiparasitaires susceptibles de donner des torsades de pointes - substances susceptibles de donner des torsades de pointes - substrats à risque du
CYP3A4
+ CLARITHROMYCINE
monitorée.
+ ERYTHROMYCINE
monitorée.

+ ITRACONAZOLE
monitorée.
+ KETOCONAZOLE
monitorée.
LURASIDONE

Augmentation des concentrations plasmatiques de la lurasidone CONTRE-INDICATION
+ MILLEPERTUIS

Augmentation des concentrations plasmatiques de la lurasidone Association DECONSEILLEE
par diminution de son métabolisme par le pamplemousse.
MACITENTAN
Diminution des concentrations plasmatiques de macitentan par Association DECONSEILLEE

146
+ MILLEPERTUIS
macitentan par augmentation de son métabolisme par le
millepertuis.
MACROLIDES (SAUF SPIRAMYCINE)

(azithromycine, clarithromycine, erythromycine, josamycine, midecamycine, roxithromycine, telithromycine)

Augmentation des concentrations plasmatiques du dopaminergique Association DECONSEILLEE
avec accroissement possible de son activité ou apparition de
signes de surdosage.
+ ANTIVITAMINES K
de l'antivitamine K pendant le traitement par le macrolide et après son
arrêt.
+ COLCHICINE
Augmentation des effets indésirables de la colchicine, aux CONTRE-INDICATION
+ DIHYDROERGOTAMINE
+ ERGOTAMINE
Ergotisme avec possibilité de nécrose des extrémités (diminution CONTRE-INDICATION
de l'élimination hépatique de l'ergotamine).
MANNITOL
+ LITHIUM
MARAVIROC
+ FOSAMPRENAVIR
Diminution significative des concentrations d’amprénavir pouvant Association DECONSEILLEE
conduire à une perte de la réponse virologique.
En l’absence de co-administration avec un inhibiteur puissant du Précaution d'emploi
CYP3A4, diminution des concentrations de maraviroc par La dose de maraviroc doit être augmentée à 600 mg deux fois par jour
l’inducteur. dans cette situation.

Augmentation des concentrations de maraviroc par l’inhibiteur. Précaution d'emploi
La dose de maraviroc doit être diminuée à 150 mg deux fois par jour en
cas de co-administration avec cet inhibiteur.
A l'exception du tipranavir boosté par ritonavir où la dose de maraviroc
doit être de 300 mg deux fois par jour.
+ MILLEPERTUIS
maraviroc pouvant conduire à une perte de la réponse virologique.

147
MÉDICAMENTS À L'ORIGINE D'UN SYNDROME SÉROTONINERGIQUE

Certains surdosages ou certains médicaments peuvent donner lieu à un syndrome sérotoninergique justifiant l'arrêt immédiat du traitement.
Ces médicaments sont essentiellement représentés par
- le linézolide
- le bleu de méthylène
- le millepertuis
- la péthidine et le tramadol
- la plupart des antidépresseurs
- la classe des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine,
- certains tricycliques (clomipramine, amitriptyline, imipramine, trimipramine)
- les mixtes (venlafaxine, milnacipran, sibutramine)
- avec indications d’autres que la dépression : atomoxétine, duloxétine, oxitriptan)
- les IMAO, essentiellement non sélectifs, voire les IMAO-A sélectifs
Le syndrome sérotoninergique se manifeste par l'apparition (éventuellement brutale) simultanée ou séquentielle, d'un ensemble de symptômes pouvant nécessiter
l'hospitalisation, voire exceptionnellement entraîner le décès.
Ces symptômes peuvent être d'ordre :
- digestifs (diarrhée),
- neuropsychiques (agitation, confusion, hypomanie),
- moteurs (myoclonies, tremblements, hyperréflexie, rigidité, hyperactivité),
- végétatifs (variations tensionnelles, tachycardie, frissons, hyperthermie, sueurs, éventuellement coma).
Le strict respect des doses préconisées constitue un facteur essentiel dans la prévention de l'apparition de ce syndrome.
Le niveau de risque est très variable selon les associations. Le tableau est sévère, voire fatal, notamment avec les IMAO non sélectifs (se reporter aux interactions
contre-indiquées dans le Thesaurus).
(amitriptyline, bleu de methylene, citalopram, clomipramine, duloxetine, escitalopram, fluoxetine, fluvoxamine, imipramine, iproniazide, linezolide, lithium, millepertuis,
milnacipran, moclobemide, oxitriptan, paroxetine, pethidine, sertraline, tramadol, trimipramine, venlafaxine)
+ AUTRES MÉDICAMENTS À L'ORIGINE D'UN SYNDROME SÉROTONINERGIQUE

Risque d'apparition ou de majoration d'un syndrome A prendre en compte
sérotoninergique en cas d'association de ces médicaments.
MÉDICAMENTS À L'ORIGINE D'UNE HYPOTENSION ORTHOSTATIQUE

Outre les antihypertenseurs, de nombreux médicaments peuvent entraîner une hypotension orthostatique. C'est le cas notamment des dérivés nitrés, des inhibiteurs
de la phosphodiestérase de type 5, des alpha-bloquants à visée urologique, des antidépresseurs imipraminiques et des neuroleptiques phénothiaziniques, des
agonistes dopaminergiques et de la lévodopa. Leur utilisation conjointe risque donc de majorer la fréquence et l’intensité de cet effet indésirable. Se reporter aux
interactions propres à chaque classe, avec les niveaux de contrainte correspondants.
(alfuzosine, alimemazine, alizapride, amantadine, amitriptyline, amoxapine, apomorphine, aripiprazole, avanafil, baclofene, bromocriptine, chlorpromazine,
clomipramine, clozapine, cyamemazine, dinitrate d'isosorbide, dosulepine, doxazosine, doxepine, droperidol, entacapone, flupentixol, fluphenazine, haloperidol,
imipramine, isosorbide, levodopa, levomepromazine, lisuride, loxapine, maprotiline, metopimazine, molsidomine, nicorandil, olanzapine, oxomemazine, paliperidone,
penfluridol, pergolide, pimozide, pipamperone, pipotiazine, piribedil, pramipexole, prazosine, promethazine, propericiazine, quetiapine, rasagiline, riociguat, risperidone,
ropinirole, selegiline, sildenafil, silodosine, sulpiride, tadalafil, tamsulosine, terazosine, tiapride, tolcapone, trimipramine, trinitrine, vardenafil, vortioxétine,
zuclopenthixol)
+ DAPOXÉTINE
Risque de majoration des effets indésirables, notamment à type de ASDEC - APEC
vertiges ou de syncopes. Association déconseillée
- avec les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5
A prendre en compte
- avec les autres classes thérapeutiques
+ MÉDICAMENTS ABAISSANT LA PRESSION ARTÉRIELLE

Risque de majoration d’une hypotension, notamment orthostatique. A prendre en compte
MÉDICAMENTS À RISQUE LORS DU SEVRAGE TABAGIQUE

(clozapine, methadone, ropinirole, theophylline)
+ TRAITEMENTS DE SUBSTITUTION NICOTINIQUE

Risque de surdosage lors du remplacement du tabac par le A prendre en compte
traitement substitutif.
MÉDICAMENTS ABAISSANT LA PRESSION ARTÉRIELLE

(acebutolol, aliskiren, altizide, amiloride, amlodipine, atenolol, azilsartan, benazepril, bendroflumethiazide, betaxolol, bisoprolol, bumetanide, candesartan cilexetil,
canrenoate de potassium, captopril, carteolol, carvedilol, celiprolol, chlortalidone, cicletanine, cilazapril, clévidipine, clonidine, clopamide, cyclothiazide, dihydralazine,
diltiazem, doxazosine, enalapril, eplerenone, eprosartan, felodipine, fosinopril, furosemide, guanfacine, hydrochlorothiazide, indapamide, irbesartan, isradipine,
labetalol, lacidipine, lercanidipine, levobunolol, lisinopril, losartan, manidipine, methyclothiazide, methyldopa, metoprolol, moexipril, moxonidine, nadolol, nebivolol,
nicardipine, nifedipine, nimodipine, nitrendipine, olmesartan, perindopril tert-butylamine, pindolol, piretanide, prazosine, propranolol, quinapril, ramipril, rilmenidine,
sotalol, spironolactone, tamsulosine, telmisartan, terazosine, tertatolol, timolol, trandolapril, triamterene, urapidil, valsartan, verapamil, vortioxétine, zofenopril)

Majoration du risque d’hypotension, notamment orthostatique. A prendre en compte

148
+ MÉDICAMENTS À L'ORIGINE D'UNE HYPOTENSION ORTHOSTATIQUE
Risque de majoration d’une hypotension, notamment orthostatique. A prendre en compte
MÉDICAMENTS ABAISSANT LE SEUIL ÉPILEPTOGÈNE

L'utilisation conjointe de médicaments proconvulsivants, ou abaissant le seuil épileptogène, devra être soigneusement pesée, en raison de la sévérité du risque
encouru. Ces médicaments sont représentés notamment par la plupart des antidépresseurs (imipraminiques, inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine), les
neuroleptiques (phénothiazines et butyrophénones), la méfloquine, la chloroquine, les fluoroquinolones, le bupropion, le tramadol.
(alimemazine, amitriptyline, amoxapine, bupropion, camphre, chloroquine, chlorpromazine, cineole, ciprofloxacine, citalopram, clomipramine, cyamemazine,
dosulepine, doxepine, droperidol, enoxacine, escitalopram, eucalyptus, eugenol, fampridines, fluoxetine, fluphenazine, fluvoxamine, haloperidol, imipramine,
levofloxacine, levomenthol, levomepromazine, lomefloxacine, maprotiline, mefloquine, menthe, menthol racemique, moxifloxacine, niaouli, norfloxacine, ofloxacine,
oxomemazine, paroxetine, pefloxacine, penfluridol, pimozide, pipamperone, pipotiazine, promethazine, propericiazine, sertraline, terpine, terpineol, terpinol, thymol,
tramadol, trimipramine)
+ AUTRES MÉDICAMENTS ABAISSANT LE SEUIL ÉPILEPTOGÈNE

Risque accru de convulsions. A prendre en compte
MÉDICAMENTS ATROPINIQUES
Il faut prendre en compte le fait que les substances atropiniques peuvent additionner leurs effets indésirables et entraîner plus facilement une rétention urinaire, une
poussée aiguë de glaucome, une constipation, une sécheresse de la bouche, etc…
Les divers médicaments atropiniques sont représentés par les antidépresseurs imipraminiques, la plupart des antihistaminiques H1 atropiniques, les antiparkinsoniens
anticholinergiques, les antispasmodiques atropiniques, le disopyramide, les neuroleptiques phénothiaziniques ainsi que la clozapine.
(alimemazine, amitriptyline, amoxapine, atropine, azelastine, biperidene, brompheniramine, chlorphenamine, chlorpromazine, clidinium, clomipramine, clozapine,
cyamemazine, cyclopentolate, cyproheptadine, darifenacine, dexchlorpheniramine, di(acefylline) diphenhydramine, dimenhydrinate, diphenhydramine, disopyramide,
dosulepine, doxepine, doxylamine, fesoterodine, flunarizine, flupentixol, fluphenazine, glycopyrronium, homatropine, hydroxyzine, imipramine, ipratropium, isothipendyl,
levomepromazine, loxapine, maprotiline, méclozine, mepyramine, mequitazine, metopimazine, nefopam, oxomemazine, oxybutynine, pheniramine, phenyltoloxamine,
pimethixene, pipotiazine, pizotifene, promethazine, propericiazine, quetiapine, quinidine, scopolamine, solifenacine, tolterodine, trihexyphenidyle, trimipramine,
triprolidine, tropatepine, tropicamide, trospium, zuclopenthixol)
+ AUTRES MÉDICAMENTS ATROPINIQUES

Addition des effets indésirables atropiniques à type de rétention A prendre en compte
urinaire, constipation, sécheresse de la bouche….
MÉDICAMENTS MÉTHÉMOGLOBINISANTS
(acetylsulfafurazol, benzocaïne, dapsone, flutamide, metoclopramide, prilocaine, sodium (nitroprussiate de), sulfadiazine, sulfadoxine, sulfafurazol, sulfaguanidine,
sulfamethizol, sulfamethoxazole)
+ AUTRES MÉDICAMENTS MÉTHÉMOGLOBINISANTS

Risque d'addition des effets méthémoglobinisants. A prendre en compte
MÉDICAMENTS MIXTES ADRÉNERGIQUES-SÉROTONINERGIQUES

(amitriptyline, clomipramine, duloxetine, imipramine, milnacipran, oxitriptan, venlafaxine)

de l'autre traitement, et d'au moins une semaine entre l'arrêt de l'autre
traitement et le début de l'IMAO.

tachycardie, sueur, confusion voire coma. Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique très étroite.
+ ORLISTAT
orlistat.

149
sympathique).
MÉDICAMENTS NÉPHROTOXIQUES
L'utilisation conjointe de médicaments ayant une toxicité rénale propre augmente le risque de néphrotoxicité. Si une telle association est nécessaire, il faut renforcer la
surveillance biologique rénale.
Les médicaments concernés sont représentés notamment par les produits de contraste iodés, les aminosides, les organoplatines, le méthotrexate à fortes doses,
certains antiviraux (tels les "ciclovirs" ou le foscarnet), la pentamidine, la ciclosporine ou le tacrolimus.
(aciclovir, acide amidotrizoïque, acide clodronique, acide ioxaglique, acide ioxitalamique, adefovir, amikacine, amphotericine b, carboplatine, ciclosporine, cisplatine,
colistine, foscarnet, ganciclovir, gentamicine, ifosfamide, iobitridol, iodixanol, iohexol, iomeprol, iopamidol, iopromide, ioversol, isepamicine, methotrexate, netilmicine,
oxaliplatine, pentamidine, spectinomycine, streptomycine, streptozocine, tacrolimus, teicoplanine, tenofovir disoproxil, tobramycine, valaciclovir, valganciclovir,
vancomycine)
+ AUTRES MÉDICAMENTS NÉPHROTOXIQUES

Risque de majoration de la néphrotoxicité. A prendre en compte
MÉDICAMENTS OTOTOXIQUES
L'utilisation conjointe de médicaments ayant une ototoxicité augmente le risque d’atteinte cochléo-vestibulaire. Si une telle association est nécessaire, il convient de
renforcer la surveillance de la fonction auditive.
Les médicaments concernés sont, notamment, les glycopeptides tels que vancomycine et teicoplanine, les aminosides, les organoplatines et les diurétiques de l’anse.
(amikacine, bumetanide, carboplatine, cisplatine, furosemide, gentamicine, isepamicine, netilmicine, oxaliplatine, piretanide, streptomycine, teicoplanine, tobramycine,
vancomycine)
+ AUTRES MÉDICAMENTS OTOTOXIQUES

Majoration de l'ototoxicité. A prendre en compte
MÉDICAMENTS SÉDATIFS
Il faut prendre en compte le fait que de nombreux médicaments ou substances peuvent additionner leurs effets dépresseurs du système nerveux central et contribuer à
diminuer la vigilance. Il s'agit des dérivés morphiniques (analgésiques, antitussifs et traitements de substitution), des neuroleptiques, des barbituriques, des
benzodiazépines, des anxiolytiques autres que les benzodiazépines (par exemple, le méprobamate), des hypnotiques, des antidépresseurs sédatifs (amitriptyline,
doxépine, miansérine, mirtazapine, trimipramine), des antihistaminiques H1 sédatifs, des antihypertenseurs centraux, du baclofène et du thalidomide.
(agomelatine, alfentanil, alimemazine, alizapride, alprazolam, amisulpride, amitriptyline, aripiprazole, avizafone, azelastine, baclofene, bromazepam, brompheniramine,
buprenorphine, captodiame, chlordiazepoxide, chlorphenamine, chlorpromazine, clobazam, clonazepam, clonidine, clorazepate, clotiazepam, clozapine, codeine,
cyamemazine, cyproheptadine, dapoxétine, dexchlorpheniramine, dexmédétomidine, dextromethorphane, di(acefylline) diphenhydramine, diazepam, dihydrocodeine,
dimenhydrinate, diphenhydramine, doxepine, doxylamine, droperidol, estazolam, ethylmorphine, etifoxine, fenspiride, fentanyl, flunarizine, flupentixol, fluphenazine,
flurazepam, haloperidol, hydromorphone, hydroxyzine, isothipendyl, ketotifene, levomepromazine, loflazépate, loprazolam, lorazepam, lormetazepam, loxapine,
maprotiline, méclozine, mepyramine, mequitazine, methadone, methyldopa, metoclopramide, metopimazine, mianserine, midazolam, mirtazapine, morphine,
moxonidine, nalbuphine, naloxone, nefopam, nitrazepam, nordazepam, noscapine, olanzapine, oxazepam, oxetorone, oxomemazine, oxybate de sodium, oxycodone,
paliperidone, penfluridol, pérampanel, pethidine, pheniramine, phenobarbital, phenyltoloxamine, pholcodine, pimethixene, pimozide, pipamperone, pipotiazine,
pizotifene, prazepam, pregabaline, primidone, promethazine, propericiazine, quetiapine, remifentanil, rilmenidine, risperidone, ropinirole, rupatadine, sodium (oxybate
de), sufentanil, sulpiride, tapentadol, tetrabenazine, thalidomide, tiapride, tramadol, trimipramine, triprolidine, ziconotide, zolpidem, zopiclone, zuclopenthixol)

Majoration par l'alcool de l'effet sédatif de ces substances. Association DECONSEILLEE
L'altération de la vigilance peut rendre dangereuses la conduite de Eviter la prise de boissons alcoolisées et de médicaments contenant de
véhicules et l'utilisation de machines. l'alcool.
+ AUTRES MÉDICAMENTS SÉDATIFS

Majoration de la dépression centrale. ASDEC - APEC
L'altération de la vigilance peut rendre dangereuses la conduite de Association déconseillée:
véhicules et l'utilisation de machines. - avec l'oxybate de sodium.
A prendre en compte:
- avec les autres médicaments sédatifs.
MEFLOQUINE
Voir aussi : bradycardisants - médicaments abaissant le seuil épileptogène
+ QUININE
Pour la quinine administrée par voie IV : risque majoré de survenue Association DECONSEILLEE
de crises épileptiques par addition des effets proconvulsivants. Respecter un délai minimum de 12 heures entre la fin de
l'administration IV de quinine et le début de l'administration de
méfloquine.
MEQUITAZINE
Voir aussi : médicaments atropiniques - médicaments sédatifs - substances susceptibles de donner des torsades de pointes - torsadogènes (sauf antiparasitaires,
neuroleptiques, méthadone)
+ BUPROPION

150
+ CINACALCET
+ DULOXETINE
+ FLUOXETINE
+ PAROXETINE
+ TERBINAFINE
METFORMINE
Risque majoré d'acidose lactique lors d'intoxication alcoolique Association DECONSEILLEE
aiguë, particulièrement en cas de jeûne ou dénutrition, ou bien Eviter la prise de boissons alcoolisées et de médicaments contenant de
d'insuffisance hépatocellulaire. l'alcool.
Acidose lactique due à la metformine, déclenchée par une Précaution d'emploi
éventuelle insuffisance rénale fonctionnelle, liée aux diurétiques de Ne pas utiliser la metformine lorsque la créatininémie dépasse 15 mg/l
l'anse. (135 µmol/l) chez l'homme, et 12 mg/l (110 µmol/l) chez la femme.
+ DOLUTÉGRAVIR
Augmentation des concentrations plasmatiques de metformine par Précaution d'emploi
le dolutegravir et de ses effets indésirables à type d’acidose
lactique. Précaution d'emploi:
- Chez le patient avec une insuffisance rénale modérée (stade 3a,
clairance de la créatinine comprise entre 45 et 59 ml/min), surveillance
clinique et biologique, et adaptation éventuelle de la posologie de
metformine.

Acidose lactique liée aux concentrations élevées de metformine en CONTRE-INDICATION
rapport avec l'insuffisance rénale fonctionnelle induite par l'examen Le traitement par la metformine doit être suspendu au moment de
radiologique. l'examen radiologique pour n'être repris que 2 jours après.
METHADONE
Voir aussi : morphiniques - morphiniques en traitement de substitution - médicaments sédatifs - médicaments à risque lors du sevrage tabagique - substances
susceptibles de donner des torsades de pointes
+ ANTITUSSIFS MORPHINE-LIKE
cas de surdosage.

cas de surdosage.
+ BOCEPREVIR
Diminution des concentrations plasmatiques de méthadone, avec Précaution d'emploi
risque d'apparition d'un syndrome de sevrage, par augmentation de Surveillance clinique régulière et adaptation éventuelle de la posologie
son métabolisme hépatique par le bocéprévir. de méthadone.
+ CIMETIDINE
pointes. cimétidine et après son arrêt.

151
+ FLUVOXAMINE
pointes. fluvoxamine et après son arrêt.
+ FOSAMPRENAVIR
son métabolisme hépatique par l'amprénavir. de méthadone.
risque d'apparition d'un syndrome de sevrage, par augmentation de Augmenter la fréquence des prises de méthadone (2 à 3 fois par jour au
son métabolisme hépatique. lieu d'une fois par jour).

son métabolisme hépatique par le ritonavir. de méthadone.
Diminution de l'effet de la méthadone par blocage compétitif des CONTRE-INDICATION
récepteurs.

- avec le citalopram, la dompéridone, l'escitalopram, l'hydroxyzine
et la pipéraquine.
pointes.
METHENAMINE
+ SULFAMETHIZOL
Précipitation cristalline dans les voies urinaires (favorisée par Association DECONSEILLEE
l'acidification des urines).
METHOTREXATE
Voir aussi : cytotoxiques - médicaments néphrotoxiques
Majoration de la toxicité, notamment hématologique, du CI - PE
méthotrexate (diminution de sa clairance rénale par l'acide Avec le méthotrexate utilisé à des doses > 20 mg/semaine :
acétylsalicylique). - contre-indication avec l'acide acétylsalicylique utilisé à doses
antalgiques, antipyrétiques ou anti-inflammatoires
- précaution d'emploi avec des doses antiagrégantes plaquettaires
d'acide acétylsalicylique. Contrôle hebdomadaire de l’hémogramme
durant les premières semaines de l’association. Surveillance accrue en
cas d’altération (même légère) de la fonction rénale, ainsi que chez le
sujet âgé.
Avec le méthotrexate utilisé à des doses =< 20 mg/semaine :

- précaution d'emploi avec l'acide acétylsalicylique utilisé à doses
antalgiques, antipyrétiques ou anti-inflammatoires. Contrôle
hebdomadaire de l’hémogramme durant les premières semaines de
l’association. Surveillance accrue en cas d’altération (même légère) de
la fonction rénale, ainsi que chez le sujet âgé.
+ ACITRETINE
Risque de majoration de l’hépatotoxicité du méthotrexate. Association DECONSEILLEE
Si l’association est jugée nécessaire, renforcer la surveillance du bilan
hépatique.

152
Augmentation de la toxicité hématologique du méthotrexate ASDEC - PE
(diminution de la clairance rénale du méthotrexate par les anti- Association déconseillée:
inflammatoires). - pour des doses de méthotrexate supérieures à 20 mg par semaine.
- avec le kétoprofène et le méthotrexate à des doses supérieures à 20
mg par semaines, respecter un intervalle d'au moins 12 heures entre
l'arrêt ou le début d'un traitement par kétoprofène et la prise de
méthotrexate.
Association nécessitant une précaution d'emploi :

- avec le méthotrexate utilisé à faibles doses (inférieures ou égales à 20
mg par semaine), contrôle hebdomadaire de l'hémogramme durant les
premières semaines de l'association. Surveillance accrue en cas
d'altération (même légère) de la fonction rénale, ainsi que chez le sujet
âgé.

Risque d’augmentation de la toxicité du méthotrexate par ASDEC - APEC
diminution de son élimination. Association déconseillée :
- avec le méthotrexate aux doses > 20 mg / semaine
- pour des doses inférieures
+ CICLOSPORINE
Augmentation de la toxicité du méthotrexate et de la ciclosporine Précaution d'emploi
avec augmentation de la créatininémie : diminution réciproque des Dosage des concentrations sanguines de ciclosporine et de
clairances des deux médicaments. méthotrexate. Adaptation posologique si nécessaire pendant
+ CIPROFLOXACINE
Augmentation de la toxicité du méthotrexate par inhibition de sa Association DECONSEILLEE
sécrétion tubulaire rénale par la ciprofloxacine.
+ PÉNICILLINES
Augmentation des effets et de la toxicité hématologique du Association DECONSEILLEE
méthotrexate : inhibition de la sécrétion tubulaire rénale du
méthotrexate par les pénicillines.
+ PROBENECIDE
Augmentation de la toxicité du méthotrexate : inhibition de la CONTRE-INDICATION
sécrétion tubulaire rénale du méthotrexate par le probénécide.
+ SULFAMIDES ANTIBACTÉRIENS
Augmentation de la toxicité hématologique du méthotrexate. Précaution d'emploi
Dosage des concentrations de méthotrexate. Adapatation posologique
si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
+ TRIMETHOPRIME
Augmentation de la toxicité hématologique du méthotrexate CONTRE-INDICATION
(diminution de son excrétion rénale ainsi qu'inhibition de la
dihydrofolate réductase).
METHYLDOPA
Voir aussi : antihypertenseurs centraux - antihypertenseurs sauf alpha-bloquants - médicaments abaissant la pression artérielle - médicaments sédatifs
+ FER
Diminution de l'absorption digestive de la méthyldopa (formation de Précaution d'emploi
complexes). Prendre les sels de fer à distance de la méthyldopa (plus de deux
+ LEVODOPA
Augmentation des effets de la lévodopa mais également de ses Précaution d'emploi
effets indésirables. Majoration de l'effet antihypertenseur de la Surveillance clinique et éventuellement diminution des doses de
méthyldopa. lévodopa.
+ LITHIUM
toxiques, avec signes de surdosage en lithium. Surveillance clinique et adaptation de la posologie de lithium.

153
METHYLPREDNISOLONE
+ ANTIVITAMINES K
Pour des doses de 0,5 à 1g de méthylprednisolone administrées en Précaution d'emploi
bolus : augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque Contrôle de l'INR 2 à 4 jours après le bolus de méthylprednisolone ou
hémorragique. en présence de tous signes hémorragiques.
+ CICLOSPORINE
Avec la méthylprednisolone administrée par voie IV : augmentation A prendre en compte
possible des concentrations sanguines de ciclosporine et de la
créatininémie. Mécanisme invoqué : diminution de l'élimination
hépatique de la ciclosporine.

En cas d’utilisation prolongée, augmentation des concentrations A prendre en compte
plasmatiques du corticoïde par diminution de son métabolisme
hépatique par l’inhibiteur, avec risque d'apparition d'un syndrome
cushingoïde.
METOPROLOL
Voir aussi : antihypertenseurs sauf alpha-bloquants - bradycardisants - bêta-bloquants (sauf esmolol et sotalol) - bêta-bloquants (sauf esmolol) - bêta-bloquants dans
l'insuffisance cardiaque - médicaments abaissant la pression artérielle - substances à absorption réduite par les topiques gastro-intestinaux, antiacides et adsorbants
+ ABIRATERONE
hépatique par l'abiratérone. métoprolol pendant le traitement par l'abiratérone.
+ BUPROPION
de son métabolisme hépatique par le bupropion. métoprolol pendant le traitement par le bupropion.
+ CIMETIDINE
Avec le métoprolol utilisé dans l'insuffisance cardiaque, et la Précaution d'emploi
cimétidine utilisée à des doses supérieures ou égales à 800 mg/j : Surveillance clinique. Si besoin, adaptation de la posologie du
augmentation des concentrations du métoprolol, pouvant être métoprolol pendant le traitement par la cimétidine.
préjudiciables dans le cas du traitement de l'insuffisance cardiaque,
par diminution de son métabolisme hépatique par la cimétidine.
+ CINACALCET
Augmentation des concentrations plasmatiques de métroprolol Précaution d'emploi
avec risque de surdosage, par diminution de son métabolisme Surveillance clinique et réduction de la posologie du métroprolol
+ DARIFENACINE
Augmentation des concentrations plasmatiques du métoprolol, Précaution d'emploi
avec risque de surdosage, par diminution de son métabolisme Surveillance clinique et réduction de la posologie du métoprolol pendant
hépatique par la darifénacine. le traitement par darifénacine.
+ DULOXETINE
Augmentation des concentrations plasmatiques de métoprolol avec Précaution d'emploi
risque de surdosage, par diminution de son métabolisme hépatique Surveillance clinique et réduction de la posologie du métoprolol pendant
+ FLUOXETINE
métabolisme par la fluoxétine. métoprolol pendant la durée du traitement par la fluoxétine et après son
arrêt.
+ HYDROXYCHLOROQUINE
de son métabolisme hépatique par l’hydroxychloroquine. métoprolol pendant le traitement par l’hydroxychloroquine.
+ MIRABÉGRON
Avec le métoprolol utilisé dans l'insuffisance cardiaque, Précaution d'emploi
augmentation des concentrations plasmatiques du métoprolol par Surveillance clinique et réduction éventuelle de la posologie du
diminution de son métabolisme par le mirabégron. métoprolol pendant l'association.
+ PAROXETINE
métabolisme par la paroxétine. métoprolol pendant la durée du traitement par la paroxétine et après
son arrêt.

154
Diminution des concentrations plasmatiques du métoprolol avec A prendre en compte
réduction de ses effets cliniques (augmentation de son
métabolisme hépatique).
+ RIFAMPICINE
Diminution des concentrations plasmatiques et de l'efficacité du A prendre en compte
bêta-bloquant (augmentation de son métabolisme hépatique).
+ TERBINAFINE
hépatique par la terbinafine. métoprolol pendant le traitement par la terbinafine.
METRONIDAZOLE

augmentation de son métabolisme hépatique par l’inducteur. Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie de
métronidazole pendant le traitement par l’inducteur et après son arrêt.
+ BUSULFAN
de busulfan par le métronidazole.
+ DISULFIRAME
Risque d’épisodes de psychose aiguë ou d’état confusionnel, Association DECONSEILLEE
réversibles à l’arrêt de l’association.

clairance.
+ LITHIUM
toxiques, avec signes de surdosage en lithium. Surveillance stricte de la lithémie et adaptation éventuelle de la
+ RIFAMPICINE
augmentation de son métabolisme hépatique par la rifampicine. Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie de
métronidazole pendant le traitement par la rifampicine et après son arrêt.
METYRAPONE
Risque de faux négatif du test à la métyrapone, dû à une diminution Précaution d'emploi
de ses concentrations plasmatiques, par augmentation de son Doubler la posologie de métyrapone.
métabolisme hépatique par la phénytoïne.
MEXILETINE
+ CAFEINE
inhibition de son métabolisme hépatique par la méxilétine.
+ FLUVOXAMINE
Risque de majoration des effets indésirables de la méxilétine, par Précaution d'emploi
inhibition de son métabolisme par la fluvoxamine. Surveillance clinique et ECG. Adaptation de la posologie de la
méxilétine pendant le traitement par la fluvoxamine et après son arrêt.

Diminution de l'activité antiarythmique, des concentrations Précaution d'emploi
plasmatiques et de la demi-vie de la méxilétine (augmentation de Surveillance clinique, ECG et éventuellement des concentrations
son métabolisme hépatique). plasmatiques de la mexilétine ; s'il y a lieu, adaptation de la posologie
de la mexilétine pendant le traitement par la phénytoïne et après son
arrêt.

155
(diminution du métabolisme hépatique de la théophylline). Surveillance clinique et éventuellement de la théophyllinémie ; s'il y a
par la mexilétine et après son arrêt.
MIANSERINE
Risque d’inefficacité de la miansérine. Association DECONSEILLEE
MICONAZOLE
+ ANTIVITAMINES K
Hémorragies imprévisibles, éventuellement graves. CONTRE-INDICATION

pouvant atteindre des valeurs toxiques. Mécanisme invoqué : Surveillance clinique étroite.
Avec le miconazole par voie générale et gel buccal : augmentation CONTRE-INDICATION
de l'effet hypoglycémiant avec survenue possible de manifestations
hypoglycémiques, voire de coma.
MIDAZOLAM
Voir aussi : benzodiazépines et apparentés - médicaments sédatifs - substrats à risque du CYP3A4

Risque de diminution des concentrations plasmatiques du A prendre en compte
midazolam par l'anticonvulsivant.
+ DILTIAZEM
Augmentation des concentrations plasmatiques de midazolam par Précaution d'emploi
diminution de son métabolisme hépatique, avec majoration de la Surveillance clinique et réduction de la posologie pendant le traitement
sédation. par le diltiazem.
+ FLUCONAZOLE

de traitement par le fluconazole.


de traitement par l'inhibiteur.
+ MILLEPERTUIS
midazolam par le millepertuis.
Augmentation des concentrations plasmatiques du midazolam par CONTRE-INDICATION
+ RIFAMPICINE
Risque d'absence d'effet du midazolam, avec diminution très Association DECONSEILLEE
importante de ses concentrations plasmatiques, par augmentation
de son métabolisme hépatique.

156
+ ROXITHROMYCINE
Majoration légère de la sédation. A prendre en compte
+ STIRIPENTOL
Augmentation des concentrations plasmatiques du midazolam par Précaution d'emploi
diminution de son métabolisme hépatique avec majoration de la Surveillance clinique et réduction de la posologie pendant le traitement
sédation. par le stiripentol.
+ VERAPAMIL
Augmentation des concentrations plasmatiques de midazolam Précaution d'emploi
(diminution de son métabolisme hépatique avec majoration de la Surveillance clinique et réduction de la posologie de midazolam
sédation). pendant le traitement par le vérapamil.
MIDECAMYCINE
+ CICLOSPORINE
MIDODRINE
Voir aussi : bradycardisants - sympathomimétiques alpha (voies orale et/ou nasale)
+ DIGOXINE
Troubles de l'automatisme (majoration de l'effet bradycardisant de Association DECONSEILLEE
la midodrine) et troubles de la conduction auriculo-ventriculaire. Si cette association ne peut être évitée, renforcer la surveillance
clinique et ECG.
Crises hypertensives (inhibition du métabolisme des amines CONTRE-INDICATION
pressives). Du fait de la durée d'action des IMAO, cette interaction
MILLEPERTUIS
Voir aussi : médicaments à l'origine d'un syndrome sérotoninergique
+ ANTICONVULSIVANTS MÉTABOLISÉS
Risque de diminution des concentrations plasmatiques et de CONTRE-INDICATION
l'efficacité de l'anticonvulsivant.

Risque d’inefficacité du traitement antisécrétoire par augmentation A prendre en compte
de son métabolisme par le millepertuis.
+ ANTIVITAMINES K
Diminution des concentrations plasmatiques de l'antivitamine K, en CONTRE-INDICATION
raison de son effet inducteur enzymatique, avec risque de baisse En cas d'association fortuite, ne pas interrompre brutalement la prise de
d'efficacité voire d'annulation de l'effet dont les conséquences millepertuis mais contrôler l'INR avant puis après l'arrêt du millepertuis.
peuvent être éventuellement graves (évènement thrombotique).
+ BÉDAQUILINE
bédaquiline par augmentation de son métabolisme par l’inducteur.
+ CARBAMAZEPINE
Risque de diminution des concentrations plasmatiques et de Association DECONSEILLEE
l'efficacité de la carbamazepine.
+ COBICISTAT
+ CYPROTERONE
Risque de diminution de l'efficacité de la cyprotérone, par CONTRE-INDICATION

157
+ DACLATASVIR
de daclatasvir par augmentation de son métabolisme hépatique par
le millepertuis.
+ DASABUVIR
dasabuvir par le millepertuis.
+ DIGOXINE
Diminution de la digoxinémie, en raison de l'effet inducteur CONTRE-INDICATION
enzymatique du millepertuis, avec risque de baisse d'efficacité En cas d'association fortuite, ne pas interrompre brutalement la prise de
voire d'annulation de l'effet, dont les conséquences peuvent être millepertuis mais contrôler les concentrations plasmatiques (ou
éventuellement graves (décompensation d'une insuffisance l'efficacité) de la digoxine avant puis après l'arrêt du millepertuis.
cardiaque).
+ DOLUTÉGRAVIR
dolutégravir par augmentation de son métabolisme par le
millepertuis.
+ DRONEDARONE
métabolite actif.
+ ÉRIBULINE
+ IDÉLALISIB
Risque de diminution importante des concentrations plasmatiques Association DECONSEILLEE
d’idélalisib par augmentation de son métabolisme hépatique par le
millepertuis.
d'association.

d'association.
Diminution des concentrations sanguines de l'immunosuppresseur, CONTRE-INDICATION
en raison de l'effet inducteur enzymatique du millepertuis, avec
risque de baisse d'efficacité voire d'annulation de l'effet dont les
conséquences peuvent être éventuellement graves (rejet de greffe).

Diminution des concentrations plasmatiques de l'inhibiteur de CONTRE-INDICATION
protéases, en raison de l'effet inducteur enzymatique du En cas d'association fortuite, ne pas interrompre brutalement la prise de
millepertuis, avec risque de baisse d'efficacité voire d'annulation de millepertuis mais contrôler les concentrations plasmatiques (ou
l'effet dont les conséquences peuvent être éventuellement graves l'efficacité) de l'inhibiteur de protéases avant puis après l'arrêt du
(baisse de l'efficacité antirétrovirale). millepertuis.

Diminution des concentrations plasmatiques et de l’efficacité de CONTRE-INDICATION
métabolisme par le millepertuis.

d'association.

158
+ IRINOTECAN
Diminution des concentrations plasmatiques du métabolite actif de CONTRE-INDICATION
l'irinotécan, avec risque d'échec du traitement cytotoxique.
+ ISAVUCONAZOLE
+ ITRACONAZOLE
d’itraconazole, avec risque de perte d’efficacité, par augmentation
de son métabolisme hépatique par le millepertuis.
+ IVABRADINE
Risque de diminution de l'efficacité de l’ivabradine, par Association DECONSEILLEE
augmentation de son métabolisme par le millepertuis.
+ LÉDIPASVIR
du lédipasvir par augmentation de son métabolisme hépatique par
le millepertuis.
+ LOMITAPIDE
Risque de diminution des concentrations plasmatiques du Association DECONSEILLEE
lomitapide.
+ LURASIDONE
+ MACITENTAN
macitentan par augmentation de son métabolisme par le
millepertuis.
+ MARAVIROC
maraviroc pouvant conduire à une perte de la réponse virologique.
+ MIDAZOLAM
midazolam par le millepertuis.
+ NEVIRAPINE
de la névirapine par augmentation de son métabolisme hépatique
+ NINTÉDANIB
Diminution des concentrations plasmatiques du nintédanib par Association DECONSEILLEE
diminution de son absorption par le millepertuis.
+ OXYCODONE
augmentation de son métabolisme par le millepertuis. Adaptation éventuelle de la posologie de l’oxycodone .

159
+ PROPAFENONE
augmentation de son métabolisme hépatique par le millepertuis. Surveillance clinique et ECG. S'il y a lieu, adaptation de la posologie de
la propafénone pendant l'association et après l'arrêt du millepertuis.
+ QUETIAPINE
+ RÉGORAFÉNIB
augmentation de son métabolisme par le millepertuis
+ RILPIVIRINE
Risque de diminution des concentrations plasmatiques de CONTRE-INDICATION
rilpivirine par augmentation de son métabolisme hépatique par le
millepertuis.
+ SIMÉPRÉVIR
simeprévir par augmentation de son métabolisme hépatique par le
millepertuis.
+ SIMVASTATINE
Diminution de l’efficacité de l’hypocholestérolémiant par Association DECONSEILLEE
+ SOFOSBUVIR
sofosbuvir par diminution de son absorption intestinale par
le millepertuis.
+ TELAPREVIR
télaprévir.
+ TELITHROMYCINE
du métabolisme hépatique de la télithromycine par le millepertuis.

Diminution des concentrations plasmatiques de la théophylline, en CONTRE-INDICATION
raison de l'effet inducteur enzymatique du millepertuis, avec risque En cas d'association fortuite, ne pas interrompre brutalement la prise de
de baisse d'efficacité voire d'annulation de l'effet dont les millepertuis mais contrôler les concentrations plasmatiques (ou
conséquences peuvent être éventuellement graves (survenue d'un l'efficacité) du médicament associé avant puis après l'arrêt du
trouble ventilatoire obstructif). millepertuis.
+ TICAGRELOR
de ticagrelor par augmentation de son métabolisme hépatique par
le millepertuis, avec diminution de son effet thérapeutique.
+ ULIPRISTAL
+ VERAPAMIL
Réduction importante des concentrations de vérapamil, avec risque CONTRE-INDICATION
de perte de son effet thérapeutique.
+ VISMODÉGIB
vismodégib.

160
+ VORICONAZOLE
Réduction importante des concentrations de voriconazole, avec CONTRE-INDICATION
risque de perte de son effet thérapeutique.
MINÉRALOCORTICOÏDES
(desoxycortone, fludrocortisone)

transplantation.
+ RIFAMPICINE
transplantation.
MIRABÉGRON
+ FLECAINIDE
Augmentation des concentrations plasmatiques du flécaïnide par Précaution d'emploi
diminution de son métabolisme par le mirabégron. Surveillance clinique et réduction éventuelle de la posologie du
flécaïnide pendant l'association.
+ METOPROLOL
Avec le métoprolol utilisé dans l'insuffisance cardiaque, Précaution d'emploi
augmentation des concentrations plasmatiques du métoprolol par Surveillance clinique et réduction éventuelle de la posologie du
diminution de son métabolisme par le mirabégron. métoprolol pendant l'association.
+ PROPAFENONE
Augmentation des concentrations plasmatiques de la propafénone Précaution d'emploi
par diminution de son métabolisme par le mirabégron. Surveillance clinique et réduction éventuelle de la posologie de la
propafénone pendant l'association.
MITOMYCINE C
Risque de majoration de la toxicité pulmonaire de la mitomycine et A prendre en compte
des vinca-alcaloïdes.
MITOTANE
+ DASABUVIR
dasabuvir par le mitotane.
+ SPIRONOLACTONE
Risque de blocage de l’action du mitotane par la spironolactone. CONTRE-INDICATION
MIZOLASTINE
+ CLARITHROMYCINE
de pointes.
+ ERYTHROMYCINE
de pointes.

de pointes.

161
+ ITRACONAZOLE
de pointes.
+ KETOCONAZOLE
de pointes.
+ TELITHROMYCINE
MOCLOBEMIDE
Voir aussi : IMAO-A réversibles, y compris linezolide et bleu de méthylène - médicaments à l'origine d'un syndrome sérotoninergique
+ CIMETIDINE
800 mg/j : augmentation des concentrations du moclobémide, par Surveillance clinique avec adaptation éventuelle de la posologie de
diminution de son métabolisme hépatique. moclobémide.
MODAFINIL
+ CICLOSPORINE
Risque de diminution des concentrations sanguines et de Association DECONSEILLEE
l'efficacité de l'immunosuppresseur.
Risque de diminution de l’efficacité contraceptive, pendant le Association DECONSEILLEE
traitement et un cycle après l’arrêt du traitement par le modafinil, en Utiliser des contraceptifs oraux normodosés ou une autre méthode
raison de son potentiel inducteur enzymatique. contraceptive.
+ SOFOSBUVIR
sofosbuvir par diminution de son absorption intestinale par le
modafinil.
MONTELUKAST
de son métabolisme hépatique par l'inducteur. Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie de l'anti-
asthmatique pendant le traitement par l'inducteur et après son arrêt.
+ RIFAMPICINE
de son métabolisme hépatique par la rifampicine. Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie de
l'antiasthmatique pendant le traitement par la rifampicine et après son
arrêt.
MORPHINE
Voir aussi : analgésiques morphiniques agonistes - analgésiques morphiniques de palier III - morphiniques - médicaments sédatifs
+ RIFAMPICINE
morphine et de son métabolite actif. Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie de la
morphine pendant le traitement par la rifampicine et après son arrêt.
MORPHINIQUES
(alfentanil, buprenorphine, codeine, dextromethorphane, dihydrocodeine, ethylmorphine, fentanyl, hydromorphone, methadone, morphine, nalbuphine, nalméfène,
naloxone, naltrexone, noscapine, oxycodone, pethidine, pholcodine, remifentanil, sufentanil, tramadol)
+ BARBITURIQUES
cas de surdosage.
cas de surdosage.

162
MORPHINIQUES AGONISTES-ANTAGONISTES
(buprenorphine, nalbuphine)
+ ANALGÉSIQUES MORPHINIQUES DE PALIER II

Diminution de l'effet antalgique par blocage compétitif des Association DECONSEILLEE
+ ANALGÉSIQUES MORPHINIQUES DE PALIER III

Diminution de l'effet antalgique par blocage compétitif des CONTRE-INDICATION

Diminution de l'effet antalgique ou antitussif du morphinique, par Association DECONSEILLEE
blocage compétitif des récepteurs, avec risque d'apparition d'un
+ METHADONE
Diminution de l'effet de la méthadone par blocage compétitif des CONTRE-INDICATION
récepteurs.

Risque de diminution de l’effet antalgique et/ou d’apparition d’un CONTRE-INDICATION
MORPHINIQUES ANTAGONISTES PARTIELS

(nalméfène, naltrexone)
+ ANALGÉSIQUES MORPHINIQUES DE PALIER II

Risque de diminution de l’effet antalgique. Association DECONSEILLEE
+ ANALGÉSIQUES MORPHINIQUES DE PALIER III

Risque de diminution de l’effet antalgique. CONTRE-INDICATION
Risque de diminution de l’effet antalgique et/ou d’apparition d’un CONTRE-INDICATION
+ MORPHINIQUES EN TRAITEMENT DE SUBSTITUTION

Risque d’apparition d’un syndrome de sevrage. CONTRE-INDICATION
MORPHINIQUES EN TRAITEMENT DE SUBSTITUTION

(buprenorphine, methadone)

Risque d’apparition d’un syndrome de sevrage. CONTRE-INDICATION
MYCOPHENOLATE MOFETIL
+ FLUOROQUINOLONES
+ PÉNICILLINES A

163
MYCOPHENOLATE SODIQUE
NEBIVOLOL
Voir aussi : antihypertenseurs sauf alpha-bloquants - bradycardisants - bêta-bloquants (sauf esmolol et sotalol) - bêta-bloquants (sauf esmolol) - bêta-bloquants dans
l'insuffisance cardiaque - médicaments abaissant la pression artérielle
+ FLUOXETINE
son arrêt.
+ PAROXETINE
son arrêt.
NEUROLEPTIQUES
(alimemazine, alizapride, amisulpride, aripiprazole, carpipramine, chlorpromazine, clozapine, cyamemazine, droperidol, flupentixol, fluphenazine, haloperidol,
levomepromazine, loxapine, metoclopramide, olanzapine, oxomemazine, paliperidone, penfluridol, pimozide, pipamperone, pipotiazine, promethazine, propericiazine,
quetiapine, risperidone, sulpiride, tiapride, zuclopenthixol)

+ LITHIUM
Risque d’apparition de signes neuropsychiques évocateurs d’un Précaution d'emploi
syndrome malin des neuroleptiques ou d’une intoxication au lithium. Surveillance clinique et biologique régulière, notamment en début
d'association.
+ ORLISTAT
orlistat.
NEUROLEPTIQUES ANTIÉMÉTIQUES
(alizapride, metoclopramide)
+ DOPAMINERGIQUES
Antagonisme réciproque entre le dopaminergique et le CONTRE-INDICATION
neuroleptique. Utiliser un antiémétique dénué d'effets extrapyramidaux.
+ LEVODOPA
Antagonisme réciproque entre la lévodopa et le neuroleptique. CONTRE-INDICATION
Utiliser un antiémétique dénué d'effets extrapyramidaux.
NEUROLEPTIQUES ANTIPSYCHOTIQUES (SAUF CLOZAPINE)

(amisulpride, aripiprazole, asenapine, chlorpromazine, cyamemazine, droperidol, flupentixol, fluphenazine, haloperidol, levomepromazine, loxapine, olanzapine,
paliperidone, penfluridol, pimozide, pipamperone, pipotiazine, propericiazine, quetiapine, risperidone, sulpiride, tiapride, zuclopenthixol)
+ ANTIPARKINSONIENS DOPAMINERGIQUES
Antagonisme réciproque du dopaminergique et des neuroleptiques. Association DECONSEILLEE
Le dopaminergique peut provoquer ou aggraver les troubles
psychotiques. En cas de nécessité d'un traitement par
neuroleptiques chez le patient parkinsonien traité par
dopaminergique, ces derniers doivent être diminués
progressivement jusqu'à l'arrêt (leur arrêt brutal expose à un risque
de "syndrome malin des neuroleptiques").
+ DOPAMINERGIQUES, HORS PARKINSON

Antagonisme réciproque de l'agoniste dopaminergique et des CONTRE-INDICATION
neuroleptiques.

164
+ LEVODOPA
Antagonisme réciproque de la lévodopa et des neuroleptiques. Association DECONSEILLEE
Chez le patient parkinsonien, utiliser les doses minimales efficaces de
chacun des deux médicaments.
NEUROLEPTIQUES SUSCEPTIBLES DE DONNER DES TORSADES DE POINTES

(amisulpride, chlorpromazine, cyamemazine, droperidol, flupentixol, fluphenazine, haloperidol, levomepromazine, pimozide, pipamperone, pipotiazine, sulpiride,
tiapride, zuclopenthixol)

pipéraquine.
pointes.
NEVIRAPINE
+ ANTIVITAMINES K
+ ATAZANAVIR
+ FLUCONAZOLE
Doublement des concentrations de névirapine avec risque Précaution d'emploi
d'augmentation de ses effets indésirables. Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie de la
névirapine.
+ FOSAMPRENAVIR
d'association.
+ INDINAVIR
d'association.
+ KETOCONAZOLE
Augmentation des concentrations plasmatiques de névirapine par CONTRE-INDICATION
d'une part, et diminution des concentrations plasmatiques du
kétoconazole par augmentation de son métabolisme hépatique par
la névirapine, d'autre part.
+ MILLEPERTUIS
de la névirapine par augmentation de son métabolisme hépatique
+ RIFAMPICINE
Diminution des concentrations plasmatiques de la névirapine par Association DECONSEILLEE
augmentation de son métabolisme hépatique par la rifampicine.
+ VORICONAZOLE
de son métabolisme hépatique par la névirapine. Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique étroite et
adaptation éventuelle de la posologie du voriconazole pendant
l'association.
NICARDIPINE
l'immunodépresseur, par inhibition de son métabolisme. Dosage des concentrations sanguines de l'immunosuppresseur,
contrôle de la fonction rénale et adaptation de sa posologie pendant le
traitement et après l'arrêt.

165
NIFEDIPINE
+ CICLOSPORINE
Risque d'addition d'effets indésirables à type de gingivopathies. Association DECONSEILLEE
Utiliser une autre dihydropyridine.
+ CIMETIDINE
800 mg/j : augmentation de l'effet hypotenseur de la nifédipine par Surveillance clinique accrue : adapter la posologie de la nifédipine
inhibition de son métabolisme hépatique par la cimétidine. pendant le tratiement par la cimétidine et après son arrêt.
+ DILTIAZEM
Augmentation importantes des concentrations de nifédipine par CONTRE-INDICATION
diminution de son métabolisme hépatique par le diltiazem, avec
risque d'hypotension sévère.
NIMODIPINE

calcium par augmentation de son métabolisme hépatique par Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie de
l'inducteur. l'antagoniste du calcium pendant le traitement par l'inducteur et après
son arrêt.
+ RIFAMPICINE
calcium par augmentation de son métabolisme hépatique. Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie de
après son arrêt.

Avec la nimodipine par voie orale, et par extrapolation, par voie A prendre en compte
injectable : risque de majoration de l'effet hypotenseur de la
nimodipine par augmentation de ses concentrations plasmatiques
(diminution de son métabolisme par l'acide valproïque).
NINTÉDANIB
+ AMIODARONE
augmentation de son absorption par l'amiodarone. Surveillance clinique pendant l’association.
+ CARBAMAZEPINE
diminution de son absorption par la carbamazépine. Surveillance clinique pendant l’association.
+ CICLOSPORINE
augmentation de son absorption par la ciclosporine. Surveillance clinique pendant l’association.
+ ERYTHROMYCINE
augmentation de son absorption par l'érythromycine. Surveillance clinique pendant l’association.

augmentation de son absorption par l'inhibiteur de protéases Surveillance clinique pendant l’association.
boosté par ritonavir.
+ ITRACONAZOLE
augmentation de son absorption par l'itraconazole. Surveillance clinique pendant l’association.
+ KETOCONAZOLE
augmentation de son absorption par le kétoconazole. Surveillance clinique pendant l’association.

166
+ MILLEPERTUIS
Diminution des concentrations plasmatiques du nintédanib par Association DECONSEILLEE
diminution de son absorption par le millepertuis.

diminution de son absorption par la phénytoïne ou la fosphénytoïne. Surveillance clinique pendant l’association.
+ RIFAMPICINE
diminution de son absorption par la rifampicine. Surveillance clinique pendant l’association.
+ VERAPAMIL
augmentation de son absorption par le vérapamil. Surveillance clinique pendant l’association.
NORFLOXACINE
adsorbants
+ CAFEINE
diminution du métabolisme hépatique de la caféine.

l'association.

(diminution du métabolisme de la théophylline). Surveillance clinique et éventuellement de la théophyllinémie.
NORTRIPTYLINE
+ BUPROPION
Risque d'augmentation des effets indésirables de la nortriptyline Précaution d'emploi
nortriptyline pendant le traitement par le bupropion.
NOSCAPINE
Voir aussi : antitussifs morphine-like - morphiniques - médicaments sédatifs
+ ANTIVITAMINES K
Augmentation de l’effet de l’antivitamine K et du risque Association DECONSEILLEE
hémorragique.
OLANZAPINE
+ CARBAMAZEPINE
l'olanzapine et de son efficacité thérapeutique, par augmentation de Surveillance clinique, et si besoin, adaptation posologique de
son métabolisme hépatique par la carbamazépine. l'olanzapine.
+ FLUVOXAMINE
Augmentation des concentrations de l’olanzapine, avec risque de Précaution d'emploi
majoration des effets indésirables, par diminution de son Surveillance clinique et réduction éventuelle de la posologie de
métabolisme hépatique par la fluvoxamine. l’olanzapine pendant le traitement par fluvoxamine.
OLAPARIB
+ AMIODARONE
Augmentation des concentrations plasmatiques d’olaparib par l' Association DECONSEILLEE
amiodarone Si l’association ne peut être évitée, limiter la dose d’olaparib à 200 mg 2
fois par jour avec l’amiodarone.

167
+ DILTIAZEM
diltiazem. Si l’association ne peut être évitée, limiter la dose d’olaparib à 200 mg
deux fois par jour.
+ FLUCONAZOLE
fluconazole. Si l’association ne peut être évitée, limiter la dose d’olaparib à 200 mg
deux fois par jour.
Diminution, éventuellement très importante selon l’inducteur, des Association DECONSEILLEE
concentrations plasmatiques de l’olaparib par augmentation de son
métabolisme hépatique par l’inducteur.

Augmentation des concentrations plasmatiques d’olaparib par Association DECONSEILLEE
l’inhibiteur. Si l’association ne peut être évitée, limiter la dose d’olaparib à 150 mg
deux fois par jour.
+ VERAPAMIL
vérapamil. Si l’association ne peut être évitée, limiter la dose d’olaparib à 200 mg
deux fois par jour.
OMBITASVIR + PARITAPRÉVIR
(ombitasvir, paritaprévir)
+ ACIDE FUSIDIQUE
Augmentation des concentrations plasmatiques de l'acide fusidique CONTRE-INDICATION

Augmentation des concentrations plasmatiques de l'alcaloïde de CONTRE-INDICATION
l'ergot de seigle vasoconstricteur par diminution de son
métabolisme hépatique par la bithérapie.
+ ALFUZOSINE
Augmentation des concentrations plasmatiques de l'afuzosine par CONTRE-INDICATION
+ AMIODARONE
Augmentation des concentrations plasmatiques de l'amiodarone CONTRE-INDICATION
+ ATORVASTATINE
Augmentation des concentrations plasmatiques de l'atorvastatine CONTRE-INDICATION
+ COLCHICINE
Augmentation des concentrations plasmatiques de la colchicine par CONTRE-INDICATION
diminution de son métabolisme hépatique par la bithérapie. Contre-indication:
- chez les patients insuffisants rénaux et/ou hépatiques.
+ ETHINYLESTRADIOL
Diminution des concentrations plasmatiques de la bithérapie par CONTRE-INDICATION

Augmentation des concentrations plasmatiques de la bithérapie par CONTRE-INDICATION
diminution de son métabolisme hépatique par l’inhibiteur. Contre-indication:
- sauf avec le ritonavir.

168
+ MIDAZOLAM
Augmentation des concentrations plasmatiques du midazolam par CONTRE-INDICATION
+ PIMOZIDE
Augmentation des concentrations plasmatiques du pimozide par CONTRE-INDICATION
+ QUETIAPINE
Augmentation des concentrations plasmatiques de la quétiapine CONTRE-INDICATION
+ QUINIDINE
Augmentation des concentrations plasmatiques de la quinidine par CONTRE-INDICATION
+ SILDENAFIL
Augmentation des concentrations plasmatiques du sildénafil par CONTRE-INDICATION
+ SIMVASTATINE
Augmentation des concentrations plasmatiques de la simvastatine CONTRE-INDICATION
+ TICAGRELOR
Augmentation des concentrations plasmatiques du ticagrélor par CONTRE-INDICATION
OMEPRAZOLE
Voir aussi : antisécrétoires inhibiteurs de la pompe à protons
+ DIGOXINE
Augmentation modérée de la digoxinémie par majoration de son Précaution d'emploi
absorption par l'oméprazole. Surveillance clinique, ECG et de la digoxinémie, particulièrement chez
le sujet âgé.
+ TACROLIMUS
après son arrêt.
ONDANSETRON
+ APOMORPHINE
Des hypotensions sévères et des pertes de connaissance ont été CONTRE-INDICATION
rapportées lors de l’association d’ondansetron avec l’apomorphine.

+ TRAMADOL
Diminution de l’intensité et de la durée de l’effet analgésique du A prendre en compte
tramadol et risque de diminution de l’effet antiémétique de
l’ondansétron.
OR
Avec les sels d'or administrés par voie IV : risque de réaction A prendre en compte
«nitritoïde» à l’introduction de l’IEC (nausées, vomissements, effets
vasomoteurs à type de flush, hypotension, éventuellement
collapsus).

169
ORGANOPLATINES
(carboplatine, cisplatine, oxaliplatine)
+ AMINOSIDES
Addition des effets néphrotoxiques et/ou ototoxiques, notamment A prendre en compte
en cas d'insuffisance rénale préalable.
Risque d’addition des effets ototoxiques et/ou néphrotoxiques. A prendre en compte
ORLISTAT
+ AMIODARONE
l'amiodarone et de son métabolite actif. Surveillance clinique et, si besoin, ECG.
orlistat.
+ ANTIVITAMINES K
de l'antivitamine K pendant le traitement par l'orlistat et après son arrêt.
+ CICLOSPORINE
Diminution des concentrations sanguines de ciclosporine par Association DECONSEILLEE
diminution de son absorption intestinale, avec risque de perte de Prendre l'orlistat à distance de la ciclosporine (au moins 3 heures).
l'activité immunosuppressive. Contrôle renforcé des dosages sanguins de ciclosporine, notamment en
début d’association, et lors d’augmentation éventuelle de la posologie
de l’orlistat.
Risque de déséquilibre du traitement thyroïdien substitutif en cas A prendre en compte
de traitement par orlistat.

orlistat.
+ LITHIUM
orlistat.

orlistat.
+ NEUROLEPTIQUES
orlistat.
+ VITAMINE D
Diminution de l'absorption de la vitamine D. A prendre en compte
ORNIDAZOLE

clairance.

170
OXCARBAZEPINE
Voir aussi : anticonvulsivants métabolisés - hyponatrémiants - inducteurs enzymatiques

Risque de diminution de l'efficacité du traitement hormonal, par Précaution d'emploi
augmentation de son métabolisme hépatique par l'oxcarbazépine. Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie du
traitement hormonal pendant le traitement par l'oxcarbazépine et après
son arrêt.
+ LAMOTRIGINE
Diminution des concentrations de la lamotrigine avec risque de Précaution d'emploi
moindre efficacité, par augmentation de son métabolisme Surveillance clinique et contrôle des concentrations plasmatiques, avec
hépatique par l'oxcarbazépine. adaptation de la posologie de la lamotrigine si besoin.
+ PÉRAMPANEL
Diminution de moitié des concentrations de pérampanel et légère A prendre en compte
augmentation de celles de l’oxcarbazépine.
+ TOPIRAMATE
Risque de diminution des concentrations du topiramate avec risque Précaution d'emploi
de moindre efficacité, par augmentation de son métabolisme Surveillance clinique, et si besoin, adaptation posologique du
hépatique par l'oxcarbazépine. topiramate pendant le traitement par l'oxcarbazépine et après son arrêt.
OXPRENOLOL
+ ERGOTAMINE
OXYCODONE
+ FLUCONAZOLE
l’oxycodone par diminution de son métabolisme par le fluconazole. Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie de
l’oxycodone pendant le traitement par le fluconazole et après son arrêt.
augmentation de son métabolisme par l’inducteur. Adaptation éventuelle de la posologie d’oxycodone .

l’oxycodone par diminution de son métabolisme par l'inhibiteur. Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie de
l’oxycodone pendant le traitement par l'inhibiteur et après son arrêt.
+ MILLEPERTUIS
augmentation de son métabolisme par le millepertuis. Adaptation éventuelle de la posologie de l’oxycodone .
PACLITAXEL
+ CLOPIDOGREL
Augmentation des concentrations du paclitaxel par le clopidogrel, A prendre en compte
PAMPLEMOUSSE (JUS ET FRUIT)

Le jus de pamplemousse peut augmenter la biodisponibilité de quelques médicaments, notamment certains immunosuppresseurs (ciclosporine, tacrolimus, sirolimus),
les dihydropyridines, certaines statines et le cisapride. Les conséquences cliniques de ces interactions sont variables et dépendent de nombreux facteurs comme la
susceptibilité individuelle du patient, la nature ainsi que la quantité de jus de pamplemousse consommé, la simultanéité des prises, qui agit comme un facteur
favorisant, et la marge thérapeutique du médicament associé. En conséquence, il est recommandé de déconseiller au patient la consommation de jus de
pamplemousse en cas de traitements par ces médicaments, surtout s’il s’agit de simvastatine, dont les concentrations peuvent être considérablement augmentées.
(anpu
+ ALISKIREN
Risque de diminution de l’efficacité de l’aliskiren en cas de Association DECONSEILLEE
consommation de pamplemousse.

171
+ ATORVASTATINE
Augmentation des concentrations plasmatiques de l'hypolipémiant, A prendre en compte
avec risque de survenue d'effets indésirables, notamment
musculaires.
+ AVANAFIL
Augmentation des concentrations plasmatiques de l'avanafil, avec Association DECONSEILLEE
+ BUSPIRONE
Risque de majoration des effets indésirables de la buspirone par A prendre en compte
diminution de son métabolisme par le pamplemousse.
+ CARBAMAZEPINE
avec risque de surdosage, par inhibition de son métabolisme par le
pamplemousse.
+ DRONEDARONE
Augmentation des concentrations de dronédarone par inhibition de Association DECONSEILLEE
son métabolisme par le pamplemousse.
+ HALOFANTRINE
Augmentation de la biodisponibilité de l’immunosuppresseur et par Association DECONSEILLEE
conséquent de ses effets indésirables.
+ IVABRADINE
Augmentation des concentrations plasmatiques de l’ivabradine et Association DECONSEILLEE
de ses effets indésirables (inhibition de son métabolisme intestinal
par le pamplemousse).
+ LERCANIDIPINE
Risque majoré d'effets indésirables, notamment d'oedèmes, par A prendre en compte
diminution du métabolisme intestinal de la dihydropyridine.
+ LURASIDONE
Augmentation des concentrations plasmatiques de la lurasidone Association DECONSEILLEE
par diminution de son métabolisme par le pamplemousse.
+ RÉGORAFÉNIB
diminution de son métabolisme hépatique par le pamplemousse.
+ SERTRALINE
Augmentation parfois importante des concentrations de Association DECONSEILLEE
l’antidépresseur chez certains patients par diminution de son
métabolisme intestinal.
+ SIMVASTATINE
Augmentation considérable des concentrations plasmatiques de Association DECONSEILLEE
l'hypolipémiant, avec risque de survenue d'effets indésirables,
notamment musculaires.
+ TICAGRELOR
Doublement des concentrations plasmatiques de l'antiagrégant, Association DECONSEILLEE
avec risque de majoration des effets indésirables, notamment
hémorragiques.
+ VARDENAFIL
Augmentation des concentrations plasmatiques du vardénafil, avec Association DECONSEILLEE

172
+ VERAPAMIL
Augmentation des concentrations plasmatiques de vérapamil, avec A prendre en compte
risque de survenue d’effets indésirables.
PANOBINOSTAT
cardiaques, du panobinostat par diminution de son métabolisme Surveillance clinique et ECG. Adaptation éventuelle de la posologie du
par l’inhibiteur. panobinostat.
PARACETAMOL
+ ANTIVITAMINES K
hémorragique en cas de prise de paracétamol aux doses Contrôle plus fréquent de l’INR. Adaptation éventuelle de la posologie
maximales (4 g/j) pendant au moins 4 jours. de l’antivitamine K pendant le traitement par le paracétamol et après
son arrêt.
PAROXETINE
+ CARBAMAZEPINE
+ MEQUITAZINE
+ METOPROLOL
métabolisme par la paroxétine. métoprolol pendant la durée du traitement par la paroxétine et après
son arrêt.
+ NEBIVOLOL
son arrêt.
+ PIMOZIDE
+ RISPERIDONE
de son métabolisme hépatique par la paroxétine, avec risque de Surveillance clinique et, si besoin, adaptation posologique de la
+ TAMOXIFENE
de son métabolite actif par la paroxétine.
+ VORTIOXÉTINE
vortioxétine pendant le traitement par la paroxétine et après son arrêt.
PEFLOXACINE
adsorbants


173
PEG-INTERFERON ALFA-2A
+ TELBIVUDINE
Risque majoré de neuropathies périphériques. CONTRE-INDICATION
PEMETREXED
sa clairance rénale par l’acide acétylsalicylique à doses anti- Association déconseillée :
inflammatoires). - en cas de fonction rénale faible à modérée .
fonction rénale.

sa clairance rénale par les AINS). Association déconseillée :
- en cas de fonction rénale faible à modérée.
fonction rénale.
PÉNEMS
(ertapenem, imipenem, meropenem)

Risque de survenue de crises convulsives, par diminution rapide Association DECONSEILLEE
des concentrations plasmatiques de l’acide valproïque, pouvant
devenir indétectables.
PENICILLAMINE
+ FER
Diminution de l'absorption digestive de la pénicillamine. Précaution d'emploi
Prendre les sels de fer à distance de la pénicillamine (plus de 2 heures,
si possible).
PÉNICILLINES
(amoxicilline, ampicilline, benethamine-penicilline, benzylpenicilline, cloxacilline, oxacilline, phenoxymethylpenicilline, piperacilline, pivmécillinam, témocilline,
ticarcilline)
+ METHOTREXATE
Augmentation des effets et de la toxicité hématologique du Association DECONSEILLEE
méthotrexate : inhibition de la sécrétion tubulaire rénale du
méthotrexate par les pénicillines.
PÉNICILLINES A
(amoxicilline, ampicilline, ticarcilline)
+ ALLOPURINOL
Risque accru de réactions cutanées. A prendre en compte
PENTAMIDINE
Voir aussi : antiparasitaires susceptibles de donner des torsades de pointes - médicaments néphrotoxiques - substances susceptibles de donner des torsades de
pointes
+ DIDANOSINE
Risque majoré de survenue de pancréatite par addition d'effets Précaution d'emploi
indésirables. Surveillance de l'amylasémie. Ne pas associer si l'amylasémie est à la
limite supérieure de la normale.
+ FOSCARNET
Risque d'hypocalcémie sévère. Précaution d'emploi
Surveillance de la calcémie et supplémentation si nécessaire.

174
+ STAVUDINE
d'association.
+ ZALCITABINE
Risque accru de neuropathies périphériques par addition d'effets Précaution d'emploi
indésirables. Surveillance clinique et biologique régulière, notamment en début
d'association.
PENTOSTATINE
+ CYCLOPHOSPHAMIDE
+ FLUDARABINE
PENTOXIFYLLINE
+ ANTIVITAMINES K
Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie
de l'antivitamine K pendant le traitement par la pentoxifylline et 8 jours
après son arrêt.

(compétition au niveau du métabolisme hépatique de la Surveillance clinique et éventuellement de la théophyllinémie ; s'il y a
théophylline). lieu, adaptation de la posologie de la théophylline pendant le traitement
par la pentoxifylline et après son arrêt.
PÉRAMPANEL
Voir aussi : anticonvulsivants métabolisés - médicaments sédatifs

pérampanel.
+ CYPROTERONE
Pour des doses de pérampanel > ou = à 12 mg/jour, risque de Association DECONSEILLEE
diminution de l'efficacité de la cyprotérone. Dans son utilisation comme contraceptif hormonal: utiliser de
+ OXCARBAZEPINE
Diminution de moitié des concentrations de pérampanel et légère A prendre en compte
augmentation de celles de l’oxcarbazépine.
Pour des doses de pérampanel >= 12 mg/jour : Risque de Association DECONSEILLEE
diminution de l’efficacité contraceptive. Utiliser de préférence une autre méthode contraceptive, en particulier
de type mécanique.
+ RIFAMPICINE
pérampanel.

175
PETHIDINE
Voir aussi : analgésiques morphiniques agonistes - analgésiques morphiniques de palier III - morphiniques - médicaments sédatifs - médicaments à l'origine d'un

+ IMAO-B
Manifestations d'excitation centrale évoquant un syndrome CONTRE-INDICATION
sérotoninergique : diarrhée, tachycardie, sueurs, tremblements,
confusion voire coma.
PHÉNOBARBITAL (ET, PAR EXTRAPOLATION, PRIMIDONE)

(phenobarbital, primidone)
+ ACIDE CHOLIQUE
Effet antagoniste du barbiturique. CONTRE-INDICATION
+ CARBAMAZEPINE
Diminution progressive des concentrations plasmatiques de A prendre en compte
carbamazépine et de son métabolite actif sans modification Prudence quant à l'interprétation des concentrations plasmatiques.
apparente de l'efficacité anticomitiale.
+ FELBAMATE
felbamate et augmentation des concentrations plasmatiques du Surveillance clinique et contrôle des concentrations plasmatiques de
phénobarbital, avec risque de surdosage. phénobarbital avec adaptation de la posologie si besoin.
+ FOLATES
Diminution des concentrations plasmatiques du phénobarbital, par Précaution d'emploi
augmentation de son métabolisme dont les folates représentent un Surveillance clinique, contrôle des concentrations plasmatiques, et
des cofacteurs. adaptation, s'il y a lieu, de la posologie du phénobarbital pendant la
supplémentation folique et après son arrêt.
+ IFOSFAMIDE
Risque de majoration de la neurotoxicité de l'ifosfamide par Association DECONSEILLEE
augmentation de son métabolisme hépatique par le phénobarbital.
+ METOPROLOL
Diminution des concentrations plasmatiques du métoprolol avec A prendre en compte

En cas de traitement antérieur par le phénobarbital ou la primidone, A prendre en compte
et adjonction de phénytoïne, augmentation des concentrations
plasmatiques de phénobarbital pouvant entraîner des signes
toxiques (inhibition du métabolisme par compétition).
En cas de traitement antérieur par la phénytoïne et adjonction de

phénobarbital ou de primidone, variations imprévisibles :
- les concentrations plasmatiques de phénytoïne sont le plus
souvent diminuées (augmentation du métabolisme) sans que cette
diminution affecte défavorablement l'activité anticonvulsivante. A
l'arrêt du phénobarbital ou de la primidone, possibilité d'effets
toxiques de la phénytoïne
- il peut arriver que les concentrations de phénytoïne soient
augmentées (inhibition du métabolisme par compétition).
+ PROPRANOLOL
Diminution des concentrations plasmatiques du propranolol avec A prendre en compte


176
PHÉNYTOÏNE (ET, PAR EXTRAPOLATION, FOSPHÉNYTOÏNE)

(fosphenytoine, phenytoine)
+ AMIODARONE
Augmentation des concentrations plasmatiques de la phénytoïne Précaution d'emploi
avec signes de surdosage, en particulier neurologiques (diminution Surveillance clinique, contrôle des concentrations plasmatiques de
du métabolisme hépatique de la phénytoïne). phénytoïne et adaptation éventuelle de sa posologie.
+ CARBAMAZEPINE
Réduction réciproque des concentrations plasmatiques A prendre en compte
(augmentation du métabolisme sans modification apparente de Prudence dans l'interprétation des concentrations plasmatiques.
l'efficacité anticomitiale).
+ CIMETIDINE
800 mg/j : augmentation des concentrations plasmatiques de Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique étroite, dosage
phénytoïne avec possibilité d'apparition des signes habituels de des concentrations plasmatiques de phénytoïne et adaptation
surdosage. éventuelle de sa posologie pendant le traitement par la cimétidine et
après son arrêt.
+ CIPROFLOXACINE
Variation, éventuellement importante, des concentrations de Précaution d'emploi
phénytoïne en cas de traitement par la ciprofloxacine. Surveillance clinique et contrôle des concentrations plasmatiques de
l’anticonvulsivant pendant le traitement par ciprofloxacine et après son
arrêt.
+ CLOPIDOGREL
+ CLOZAPINE
métabolisme hépatique). clozapine durant le traitement par la phénytoïne.
+ CYTOTOXIQUES
Risque de survenue de convulsions par diminution de l'absorption Association DECONSEILLEE
digestive de la seule phénytoïne par le cytotoxique, ou bien risque
de majoration de la toxicité ou de perte d'efficacité du cytotoxique
par augmentation de son métabolisme hépatique par la phénytoïne
ou la fosphénytoïne.
+ DIAZEPAM
Variations imprévisibles : les concentrations plasmatiques de Précaution d'emploi
phénytoïne peuvent augmenter, avec signes de surdosage, mais Surveillance clinique et contrôle des concentrations plasmatiques de
aussi diminuer ou rester stables. phénytoïne.
+ DISULFIRAME
Augmentation importante et rapide des concentrations Association DECONSEILLEE
plasmatiques de phénytoïne avec signes toxiques (inhibition de son Si elle ne peut être évitée, contrôle clinique et des concentrations
métabolisme). plasmatiques de phénytoïne pendant le traitement par le disulfirame et
après son arrêt.
+ FELBAMATE
avec risque de surdosage, par inhibition de son métabolisme par le Surveillance clinique, contrôle des concentrations plasmatiques de
felbamate. phénytoïne et si besoin, adaptation de sa posologie pendant le
traitement par le felbamate.
+ FLUCONAZOLE
pouvant atteindre des valeurs toxiques. Mécanisme invoqué : Surveillance clinique et biologique étroite.
+ FLUOXETINE
avec signes de surdosage, par inhibition du métabolisme de la Surveillance clinique et éventuellement contrôle des concentrations
phénytoïne. plasmatiques de phénytoïne. Si besoin, adaptation posologique pendant
le traitement par la fluoxétine et après son arrêt.
+ FLUVOXAMINE
avec signes de surdosage, par inhibition du métabolisme hépatique Surveillance clinique et éventuellement contröle des concentrations
de la phénytoïne. plamatiques de phénytoïne. Si besoin, adaptation posologique de la
phénytoïne pendant le traitement par la fluvoxamine et après son arrët.

177
+ FOLATES
Diminution des concentrations plasmatiques de phénytoïne par Précaution d'emploi
augmentation de son métabolisme dont les folates représentent un Surveillance clinique et contrôle des concentrations plasmatiques de
des cofacteurs. phénytoïne. Adaptation éventuelle de la posologie de la phénytoïne
pendant la supplémentation folique et après son arrêt.
+ FUROSEMIDE
Diminution de l'effet diurétique pouvant atteindre 50 %. Précaution d'emploi
Utiliser éventuellement des doses plus élevées de furosémide.
+ ISONIAZIDE
Surdosage en phénytoïne (diminution de son métabolisme). Précaution d'emploi
Surveillance clinique étroite, dosage des concentrations plasmatiques
de phénytoïne et adaptation éventuelle de sa posologie pendant le
traitement par l'isoniazide et après son arrêt.
+ METYRAPONE
Risque de faux négatif du test à la métyrapone, dû à une diminution Précaution d'emploi
de ses concentrations plasmatiques, par augmentation de son Doubler la posologie de métyrapone.
métabolisme hépatique par la phénytoïne.
+ MEXILETINE
Diminution de l'activité antiarythmique, des concentrations Précaution d'emploi
plasmatiques et de la demi-vie de la méxilétine (augmentation de Surveillance clinique, ECG et éventuellement des concentrations
son métabolisme hépatique). plasmatiques de la mexilétine ; s'il y a lieu, adaptation de la posologie
de la mexilétine pendant le traitement par la phénytoïne et après son
arrêt.
+ MICONAZOLE
pouvant atteindre des valeurs toxiques. Mécanisme invoqué : Surveillance clinique étroite.
+ NINTÉDANIB
diminution de son absorption par la phénytoïne ou la fosphénytoïne. Surveillance clinique pendant l’association.

En cas de traitement antérieur par le phénobarbital ou la primidone, A prendre en compte
et adjonction de phénytoïne, augmentation des concentrations
plasmatiques de phénobarbital pouvant entraîner des signes
toxiques (inhibition du métabolisme par compétition).
En cas de traitement antérieur par la phénytoïne et adjonction de

phénobarbital ou de primidone, variations imprévisibles :
- les concentrations plasmatiques de phénytoïne sont le plus
souvent diminuées (augmentation du métabolisme) sans que cette
diminution affecte défavorablement l'activité anticonvulsivante. A
l'arrêt du phénobarbital ou de la primidone, possibilité d'effets
toxiques de la phénytoïne
- il peut arriver que les concentrations de phénytoïne soient
augmentées (inhibition du métabolisme par compétition).
+ SUCRALFATE
Diminution de l'absorption digestive de la phénytoïne. Précaution d'emploi
Prendre le sucralfate à distance de la phénytoïne (plus de 2 heures, si
possible).
+ SULFAFURAZOL
Augmentation des concentrations plasmatiques de phénytoïne Association DECONSEILLEE
jusqu'à des valeurs toxiques (inhibition de son métabolisme). Utiliser de préférence une autre classe d'anti-infectieux, sinon
surveillance clinique étroite, dosage des concentrations de phénytoïne
et adaptation éventuelle de sa posologie pendant le traitement par le
sulfamide anti-infectieux et après son arrêt.
+ SULFAMETHIZOL
+ SULFAMETHOXAZOLE

178
+ TICLOPIDINE

PILOCARPINE
Risque d'addition des effets indésirables cholinergiques, A prendre en compte
notamment digestifs.
PIMOZIDE
Voir aussi : médicaments abaissant le seuil épileptogène - médicaments sédatifs - médicaments à l'origine d'une hypotension orthostatique - neuroleptiques -
neuroleptiques antipsychotiques (sauf clozapine) - neuroleptiques susceptibles de donner des torsades de pointes - substances susceptibles de donner des torsades
de pointes - substrats à risque du CYP3A4
+ APREPITANT
+ DALFOPRISTINE
+ DILTIAZEM
+ EFAVIRENZ
+ FLUCONAZOLE

+ JOSAMYCINE
Augmentation des concentrations plasmatiques du pimozide par CONTRE-INDICATION
+ PAROXETINE
+ QUINUPRISTINE

179
+ SERTRALINE
+ STIRIPENTOL
+ TRICLABENDAZOLE
torsades de pointes (inhibition du métabolisme hépatique du Respecter un délai de 24 heures entre l’arrêt du triclabendazole et la
médicament torsadogène). prise du médicament torsadogène, et inversement.
PIOGLITAZONE
Risque d’hypoglycémie ou d’hyperglycémie : diminution ou Précaution d'emploi
augmentation des besoins en glitazone, par diminution ou Renforcer l’autosurveillance glycémique et adapter si besoin la
augmentation de la sécrétion de glucagon endogène. posologie de la glitazone pendant le traitement par l'analogue de la
somatostatine.
+ GEMFIBROZIL
Risque d’augmentation des effets indésirables de la glitazone par Association DECONSEILLEE
diminution de son métabolisme hépatique par le gemfibrozil. Si l’association ne peut être évitée, surveillance clinique étroite.
+ RIFAMPICINE
Diminution des concentrations plasmatiques de la glitazone par Précaution d'emploi
augmentation de son métabolisme par la rifampicine. Surveillance clinique et biologique ; adaptation de la posologie de la
glitazone pendant le traitement par la rifampicine et après son arrêt.
PIRFENIDONE
+ FLUVOXAMINE
Augmentation des concentrations plasmatiques de pirfenidone CONTRE-INDICATION
avec signes de surdosage.
PITAVASTATINE
Voir aussi : inhibiteurs de l'HMG-CoA réductase (statines)
+ CICLOSPORINE
métabolisme de la pitavastatine.
POLYMYXINE B
+ AMINOSIDES
Addition des effets néphrotoxiques. Association DECONSEILLEE
Si l'association ne peut être évitée, surveillance stricte avec une
justification bactériologique indiscutable.
+ CURARES
curarisant.
POSACONAZOLE

posaconazole. Surveillance clinique. Si possible, dosages plasmatiques du
posaconazole et adaptation éventuelle de sa posologie.

180
+ ATORVASTATINE
+ DEXAMETHASONE
cushingoïde.
+ DIGOXINE
troubles du rythme. Surveillance clinique et, s'il y a lieu, de l'ECG et de la digoxinémie, avec
adaptation de la posologie de la digoxine pendant le traitement par le
posaconazole et après son arrêt.
+ RIFABUTINE
Risque d'accroissement des effets indésirables de la rifabutine Association DECONSEILLEE
+ RIFAMPICINE
+ SIMVASTATINE
son métabolisme hépatique par le posaconazole.
POTASSIUM
Voir aussi : hyperkaliémiants

+ CICLOSPORINE

Hyperkaliémie potentiellement létale, notamment chez l'insuffisant CI - ASDEC
rénal (addition des effets hyperkaliémiants). Contre-indication :
- en dehors d'une hypokaliémie ou en cas d'utilisation parentérale des
sels de potassium.
- en cas d'hypokaliémie ou d'utilisation parentérale des sels de
potassium.

insuffisance rénale (addition des effets hyperkaliémiants). Sauf s'il existe une hypokaliémie.

181
+ TACROLIMUS
POVIDONE IODÉE
+ ANTISEPTIQUES MERCURIELS
Erythèmes, phlyctènes, voire nécrose cutanéo-muqueuse Association DECONSEILLEE
(formation d'un complexe caustique en cas d'utilisation
concomitante d'antiseptiques iodés et mercuriels). L'interaction
dépend de la stabilité de l'organo-mercuriel au niveau cutané et de
la sensibilité individuelle.
PRAVASTATINE
Voir aussi : inhibiteurs de l'HMG-CoA réductase (statines)
+ CLARITHROMYCINE
Augmentation de la concentration plasmatique de la pravastatine Précaution d'emploi
par la clarithromycine. Surveillance clinique et biologique pendant le traitement par
l'antibiotique.
+ ERYTHROMYCINE
Avec l'érythromycine utilisée par voie orale : augmentation de la Précaution d'emploi
concentration plasmatique de la pravastatine par l' érythromycine. Surveillance clinique et biologique pendant le traitement par
l'antibiotique.
PRAZIQUANTEL
Diminution très importante des concentrations plasmatiques du Association DECONSEILLEE
+ DEXAMETHASONE
Diminution des concentrations plasmatiques du praziquantel, avec Précaution d'emploi
risque d'échec du traitement, par augmentation du métabolisme Décaler l'administration des deux médicaments d'au moins une
hépatique du praziquantel par la dexaméthasone. semaine.
+ RIFAMPICINE
Diminution très importante des concentrations plasmatiques du CONTRE-INDICATION
du métabolisme hépatique du praziquantel par la rifampicine.
PREDNISOLONE
+ CICLOSPORINE
Augmentation des effets de la prednisolone : aspect cushingoïde, A prendre en compte
réduction de la tolérance aux glucides (diminution de la clairance
de la prednisolone).
PRÉSERVATIFS EN LATEX
+ HUILES MINÉRALES
Risque de rupture du préservatif lors de l'utilisation avec des corps CONTRE-INDICATION
gras ou des lubrifiants contenant des huiles minérales (huile de Utiliser un lubrifiant hydrosoluble (glycérine, polyacrylamide...).
paraffine, huile de silicone, etc...).
PRIMIDONE
Voir aussi : anticonvulsivants inducteurs enzymatiques - anticonvulsivants métabolisés - barbituriques - inducteurs enzymatiques - médicaments sédatifs -
phénobarbital (et, par extrapolation, primidone)
+ AFATINIB
augmentation de son métabolisme par la primidone. Surveillance clinique pendant l’association et 1 à 2 semaines après leur
arrêt.
PRISTINAMYCINE
+ ANTIVITAMINES K
de l'antivitamine K pendant le traitement par la pristinamycine et après
son arrêt.

182
+ COLCHICINE
Augmentation des effets indésirables de la colchicine aux CONTRE-INDICATION
contrôle de la fonction rénale et adaptation de sa posologie pendant
PROBENECIDE
Diminution de l’effet uricosurique par compétition de l’élimination de Association DECONSEILLEE
l’acide urique au niveau des tubules rénaux.
+ DIPROPHYLLINE
Risque de surdosage par augmentation des concentrations Précaution d'emploi
plasmatiques de diprophylline (inhibition de sa sécrétion tubulaire Réduire la posologie de diprophylline pendant le traitement par le
rénale). probénécide.
+ METHOTREXATE
Augmentation de la toxicité du méthotrexate : inhibition de la CONTRE-INDICATION
sécrétion tubulaire rénale du méthotrexate par le probénécide.
PROCARBAZINE
Voir aussi : antabuse (réaction) - cytotoxiques

Augmentation des réactions d'hypersensibilité (hyperéosinophilie, A prendre en compte
rash), par augmentation du métabolisme de la procarbazine par
l'inducteur.
PRODUITS DE CONTRASTE IODÉS

(acide amidotrizoïque, acide ioxaglique, acide ioxitalamique, iobitridol, iodixanol, iohexol, iomeprol, iopamidol, iopromide, ioversol)
+ ALDESLEUKINE
Majoration du risque de réaction aux produits de contraste en cas A prendre en compte
de traitement antérieur par interleukine 2 : éruption cutanée ou plus
rarement hypotension, oligurie voire insuffisance rénale.
+ DIURÉTIQUES
En cas de déshydratation provoquée par les diurétiques, risque Précaution d'emploi
majoré d'insuffisance rénale fonctionnelle aiguë, en particulier lors Réhydratation avant administration du produit iodé.
d'utilisation de doses importantes de produits de contraste iodés.
+ METFORMINE
Acidose lactique liée aux concentrations élevées de metformine en CONTRE-INDICATION
rapport avec l'insuffisance rénale fonctionnelle induite par l'examen Le traitement par la metformine doit être suspendu au moment de
radiologique. l'examen radiologique pour n'être repris que 2 jours après.
PROGESTATIFS CONTRACEPTIFS
(desogestrel, dienogest, drospirenone, etonogestrel, levonorgestrel, medroxyprogesterone, nomegestrol, norelgestromine, norethisterone, norgestimate)
+ APREPITANT
(Sauf stérilet), diminution des concentrations du progestatif, avec Précaution d'emploi
risque de moindre efficacité contraceptive. Utiliser de préférence une autre méthode contraceptive, en particulier
suivant.
+ BOCEPREVIR
+ BOSENTAN
+ GRISEOFULVINE

183
Diminution de l'efficacité contraceptive du contraceptif hormonal, Association DECONSEILLEE
par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur. Utiliser de préférence une autre méthode contraceptive, en particulier
suivant.

+ MILLEPERTUIS
+ PÉRAMPANEL
Pour des doses de pérampanel >= 12 mg/jour : Risque de Association DECONSEILLEE
diminution de l’efficacité contraceptive. Utiliser de préférence une autre méthode contraceptive, en particulier
de type mécanique.
+ ULIPRISTAL
PROGESTATIFS NON CONTRACEPTIFS, ASSOCIÉS OU NON À UN ESTROGÈNE

(chlormadinone, dydrogesterone, hydroxyprogesterone, medrogestone, medroxyprogesterone, nomegestrol, norethisterone, progesterone, promegestone)
+ BOSENTAN
Risque de diminution de l’efficacité du progestatif. Précaution d'emploi
traitement hormonal pendant l’administration du bosentan et après son
arrêt.
Diminution de l'efficacité du progestatif. Précaution d'emploi
traitement hormonal pendant l'administration de l'inducteur et après son
arrêt.
+ ULIPRISTAL
PROGUANIL
+ ANTIVITAMINES K
de l’antivitamine K pendant le traitement par le proguanil et après son
arrêt.
PROPAFENONE
+ ABIRATERONE
par diminution de son métabolisme hépatique par l'abiratérone. Surveillance clinique. Si besoin, adaptation de la posologie de la
propafénone pendant le traitement par l'abiratérone.

augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur. Surveillance clinique et ECG. S'il y a lieu, adaptation de la posologie de
la propafénone pendant l'association et après l'arrêt de l'inducteur.

184
+ ANTIVITAMINES K
Augmentation de l'effet anticoagulant et du risque hémorragique. Précaution d'emploi
Mécanisme invoqué : inhibition du métabolisme de l'antivitamine K. Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie
de l'antivitamine K pendant le traitement par la propafénone et après
son arrêt.

+ BUPROPION
Risque d'augmentation des effets indésirables de la propafénone Précaution d'emploi
propafénone pendant le traitement par le bupropion.
+ CINACALCET
+ DARIFENACINE
Augmentation des concentrations plasmatiques de propafénone, Précaution d'emploi
hépatique par la darifénacine. pendant le traitement par darifénacine.
+ DIGOXINE
Risque d’augmentation de la digoxinémie, notamment chez le sujet Précaution d'emploi
âgé. Surveillance clinique et éventuellement de la digoxinémie pendant le
traitement par propafénone et après son arrêt.
+ DULOXETINE
hépatique par la duloxétine. pendant le traitement par la duloxétine et après son arrêt.
+ ESMOLOL
+ MILLEPERTUIS
augmentation de son métabolisme hépatique par le millepertuis. Surveillance clinique et ECG. S'il y a lieu, adaptation de la posologie de
la propafénone pendant l'association et après l'arrêt du millepertuis.
+ MIRABÉGRON
Augmentation des concentrations plasmatiques de la propafénone Précaution d'emploi
par diminution de son métabolisme par le mirabégron. Surveillance clinique et réduction éventuelle de la posologie de la
propafénone pendant l'association.
+ RIFAMPICINE
Diminution des concentrations plasmatiques de la propafénone, par Précaution d'emploi
augmentation de son métabolisme hépatique par la rifampicine. Surveillance clinique et ECG. S'il y a lieu, adaptation de la posologie de
la propafénone pendant l'association et après l'arrêt de la rifampicine.
+ TERBINAFINE
par diminution de son métabolisme hépatique par la terbinafine. Surveillance clinique. Si besoin, adaptation de la posologie de la
propafénone pendant le traitement par la terbinafine.
+ THEOPHYLLINE
Risque d’augmentation de la théophyllinémie par diminution de son Précaution d'emploi
métabolisme hépatique par la propafénone. Surveillance clinique et éventuellement de la théophyllinémie.
PROPRANOLOL
Voir aussi : antihypertenseurs sauf alpha-bloquants - bradycardisants - bêta-bloquants (sauf esmolol et sotalol) - bêta-bloquants (sauf esmolol) - médicaments
abaissant la pression artérielle - substances à absorption réduite par les topiques gastro-intestinaux, antiacides et adsorbants
+ ERGOTAMINE

185
+ FLUVOXAMINE
Augmentation des concentrations plasmatiques de propranolol par Précaution d'emploi
inhibition de son métabolisme hépatique, avec majoration de Surveillance clinique accrue et, si besoin, adaptation de la posologie du
l'activité et des effets indésirables, par exemple : bradycardie propranolol pendant le traitement par la fluvoxamine et après son arrêt.
importante.

Diminution des concentrations plasmatiques du propranolol avec A prendre en compte
+ RIFAMPICINE
PYRAZINAMIDE
+ ISONIAZIDE
Addition des effets hépatotoxiques. Précaution d'emploi
Surveillance clinique et biologique.
PYRIMETHAMINE
+ TRIMETHOPRIME
Anémie mégaloblastique, plus particulièrement à fortes doses des Précaution d'emploi
deux produits (déficit en acide folique par l'association de deux 2-4 Contrôle régulier de l'hémogramme et association d'un traitement par
diaminopyrimidines). l'acide folique (injections IM régulières).
QUETIAPINE
Voir aussi : médicaments atropiniques - médicaments sédatifs - médicaments à l'origine d'une hypotension orthostatique - neuroleptiques - neuroleptiques
antipsychotiques (sauf clozapine) - substrats à risque du CYP3A4


Augmentation importante des concentrations de quétiapine, avec CONTRE-INDICATION
risque de surdosage.
+ MILLEPERTUIS
Augmentation des concentrations plasmatiques de la quétiapine CONTRE-INDICATION
+ RIFAMPICINE
QUINIDINE
Voir aussi : antiarythmiques - antiarythmiques classe I (sauf lidocaïne) - antiarythmiques classe Ia - bradycardisants - médicaments atropiniques - substances
susceptibles de donner des torsades de pointes - torsadogènes (sauf antiparasitaires, neuroleptiques, méthadone)
+ ALCALINISANTS URINAIRES
Augmentation des concentrations plasmatiques de la quinidine et Précaution d'emploi
risque de surdosage (diminution de l'excrétion rénale de la Surveillance clinique, ECG et éventuellement contrôle de la
quinidine par alcalinisation des urines). quinidinémie ; si besoin, adaptation de la posologie pendant le
traitement alcalinisant et après son arrêt.
+ ALISKIREN
Augmentation des concentrations plasmatiques d’aliskiren et CONTRE-INDICATION
majoration du risque de ses effets indésirables.

186
+ COBICISTAT
Risque de majoration des effets indésirables de la quinidine par CONTRE-INDICATION
+ DABIGATRAN
de la posologie du dabigatran à 150 mg/j en une prise.
+ DIGOXINE
ventriculaire).
+ DRONEDARONE
chez le sujet âgé. Par ailleurs, légère augmentation des Débuter le traitement par la quinidine aux posologies minimales
concentrations de dronédarone par diminution de son métabolisme recommandées, et ajuster les doses en fonction de l’ECG.
par la quinidine.

+ ITRACONAZOLE
torsades de pointes, ainsi que d'acouphènes et/ou de diminution de
l'acuité auditive (cinchonisme), par diminution du métabolisme
hépatique de la quinidine.
Augmentation des concentrations plasmatiques de la quinidine par CONTRE-INDICATION
+ STIRIPENTOL
+ TAMOXIFENE
formation de son métabolite actif par la quinidine.
+ TRICLABENDAZOLE
+ VERAPAMIL
Risque de majoration importante des effets hémodynamiques du Association DECONSEILLEE
vérapamil, avec hypotension et bradycardie sévères.
+ VORICONAZOLE
+ VORTIOXÉTINE
vortioxétine pendant le traitement par la quinidine et après son arrêt.
QUININE
Voir aussi : substrats à risque du CYP3A4

Risque de perte de l’efficacité de la quinine par augmentation de Précaution d'emploi
son métabolisme hépatique par l’inducteur. Surveillance clinique et adaptation de la posologie de la quinine
pendant le traitement par l’inducteur et après son arrêt.

187
+ DIGOXINE
Augmentation modérée de la digoxinémie. Précaution d'emploi
Surveillance clinique et ECG, si besoin, avec adaptation éventuelle des
doses de digoxine.

Risque de majoration des effets indésirables de la quinine, ASDEC - PE
notamment troubles du rythme ventriculaire et troubles Association déconseillée :
neurosensoriels (cinchonisme). - avec les inhibiteurs de protéases
Précaution d’emploi :
- avec les azolés antifongiques et certains macrolides.
Surveillance clinique et ECG. Adaptation éventuelle de la posologie de
la quinine pendant le traitement par l’inhibiteur enzymatique et après
son arrêt.
+ MEFLOQUINE
Pour la quinine administrée par voie IV : risque majoré de survenue Association DECONSEILLEE
de crises épileptiques par addition des effets proconvulsivants. Respecter un délai minimum de 12 heures entre la fin de
l'administration IV de quinine et le début de l'administration de
méfloquine.
+ RIFAMPICINE
Risque de perte de l’efficacité de la quinine par augmentation de Association DECONSEILLEE
son métabolisme hépatique par l’inducteur.
QUINUPRISTINE
+ DIHYDROERGOTAMINE
+ ERGOTAMINE
+ PIMOZIDE
RACECADOTRIL
Risque de majoration des effets indésirables à type d'œdème angio- CI - ASDEC
neurotique (angio-œdème). Contre-indication:
- en cas d'antécédents d'angio-oedème sous IEC.
- en l'absence d’antécédents d'angio-oedème sous IEC.
RALTÉGRAVIR
+ RIFAMPICINE
Diminution des concentrations du raltégravir par la rifampicine. Association DECONSEILLEE
Si l’association ne peut être évitée, un doublement de la dose de
raltégravir peut être envisagé.
RANOLAZINE
Risque de diminution importante des concentrations de ranolazine. Association DECONSEILLEE
+ ATORVASTATINE
type de rhabdomyolyse par inhibition du métabolisme de Utiliser des doses plus faibles d’hypocholestérolémiant ou une autre
l'atorvastatine par la ranolazine. statine non concernée par ce type d’interaction.

188
+ DIGOXINE
Surveillance clinique, biologique et éventuellement ECG. Adaptation de
la posologie de la digoxine, si besoin.
l'immunosuppresseur par inhibition de son métabolisme par la Surveillance clinique et biologique, et adaptation éventuelle de la
ranolazine. posologie de l’immunosuppresseur.

Augmentation des concentrations de ranolazine par diminution de CONTRE-INDICATION
son métabolisme par l'inhibiteur.
+ RIFAMPICINE
Diminution très importante des concentrations de ranolazine. Association DECONSEILLEE
+ SIMVASTATINE
type de rhabdomyolyse par inhibition du métabolisme de la Ne pas dépasser la posologie de 20 mg/j de simvastatine ou utiliser une
simvastatine par la ranolazine. autre statine non concernée par ce type d’interaction.
RÉGORAFÉNIB

+ MILLEPERTUIS
augmentation de son métabolisme par le millepertuis

diminution de son métabolisme hépatique par le pamplemousse.
REPAGLINIDE
Voir aussi : glinides
augmentation des besoins en repaglidine, par diminution ou Renforcer l'autosurveillance glycémique et adapter si besoin la
augmentation de la sécrétion de glucagon endogène. posologie de la repaglidine pendant le traitement par l'analogue de la
somatostatine.
+ CICLOSPORINE
Augmentation de plus du double des concentrations du répaglinide Association DECONSEILLEE
par augmentation de son absorption.
+ CLARITHROMYCINE
plasmatiques du répaglinide. Prévenir le patient, renforcer l'autosurveillance glycémique et adapter
éventuellement la posologie de l'hypoglycémiant pendant le traitement
par la clarithromycine.
+ CLOPIDOGREL
Augmentation des concentrations du répaglinide par le clopidogrel, A prendre en compte
+ DEFERASIROX
Risque d’augmentation des concentrations plasmatique de Association DECONSEILLEE
répaglinide, par inhibition de son métabolisme hépatique par le Si l’association ne peut être évitée, surveillance clinique et biologique
deferasirox. étroite.

189
+ GEMFIBROZIL
Risque d'hypoglycémie sévère voire de coma, par augmentation CONTRE-INDICATION
importante des concentrations plasmatiques de repaglinide par le
gemfibrozil.
+ TRIMETHOPRIME
répaglinide par inhibition de son métabolisme hépatique par le Si l’association ne peut être évitée, surveillance clinique et biologique
triméthoprime. étroite.
RESERPINE
Agitation psychomotrice, convulsions, hypertension. CONTRE-INDICATION
+ LEVODOPA
Inhibition des effets de la lévodopa. CONTRE-INDICATION
RÉSINES CHÉLATRICES
(catioresine sulfo sodique, colesevelam, colestyramine, sevelamer)
+ MÉDICAMENTS ADMINISTRÉS PAR VOIE ORALE

La prise de résine chélatrice peut diminuer l’absorption intestinale Précaution d'emploi
et, potentiellement, l’efficacité d’autres médicaments pris D’une façon générale, la prise de la résine doit se faire à distance de
simultanément. celle des autres médicaments, en respectant un intervalle de plus de 2
heures, si possible.
Prendre les hormones thyroïdiennes à distance de la résine (plus de 2
RÉTINOÏDES
(acitretine, alitretinoine, isotretinoine, trétinoïne)
+ AUTRES RÉTINOÏDES
Risque de symptômes évocateurs d’une hypervitaminose A. CONTRE-INDICATION
+ CYCLINES
Risque d'hypertension intracrânienne. CONTRE-INDICATION
+ VITAMINE A
RIBAVIRINE
+ ANTIPURINES
Risque majoré d'effets indésirables graves, par inhibition du Association DECONSEILLEE
métabolisme de l'immunomodulateur par la ribavirine.
+ DIDANOSINE
Risque de majoration de la toxicité mitochondriale de la didanosine Association DECONSEILLEE
par augmentation de son métabolite actif.
+ STAVUDINE
Risque de diminution de l'efficacité de chaque antiviral, par Précaution d'emploi
antagonisme compétitif de la réaction de phosphorylation à l'origine Surveillance clinique et biologique régulière, notamment en début
des métabolites actifs. d'association.
+ ZIDOVUDINE

190
RIFABUTINE
+ ATOVAQUONE
Diminution modérée des concentrations plasmatiques A prendre en compte
d'atovaquone par l'inducteur enzymatique.
+ CLARITHROMYCINE
Risque d'augmentation des effets indésirables de la rifabutine Précaution d'emploi
(uvéites) par augmentation de ses concentrations et de celle de Surveillance clinique et biologique régulière, notamment en début
son métabolite actif par la clarithromycine. De plus, augmentation d'association.
du métabolisme de la clarithromycine par la rifabutine, avec
augmentation des concentrations de son métabolite actif.
+ COBICISTAT
Augmentation très importante du métabolite de la rifabutine, avec Précaution d'emploi
risque de majoration de sa toxicité (uvéites, neutropénies). Par Adaptation de la posologie de la rifabutine (en principe, réduction des
ailleurs, possible diminution des concentrations de cobicistat. doses de moitié).
+ EFAVIRENZ
Diminution d’environ la moitié des concentrations de rifabutine, par Précaution d'emploi
augmentation de son métabolisme hépatique par l’éfavirenz. Adaptation de la posologie de la rifabutine pendant le traitement par
efavirenz.
+ ELVITÉGRAVIR
Diminution des concentrations minimales d’elvitégravir. A prendre en compte
+ FLUCONAZOLE
Risque d'accroissement des effets indésirables de la rifabutine Précaution d'emploi
Décrit pour la phénytoïne, la rifampicine, la carbamazépine. Risque Précaution d'emploi
d'hypothyroïdie clinique chez les patients hypothyroïdiens, par Surveillance des concentrations sériques de T3 et de T4 et adaptation,
augmentation du métabolisme de la T3 et de la T4. si besoin, de la posologie des hormones thyroïdiennes pendant le
traitement par la rifabutine et après son arrêt.

Risque de baisse de l'efficacité de l'inhibiteur de protéases (ce Précaution d'emploi
d'autant que la posologie de la rifabutine est importante) d'une part, Surveillance clinique et biologique régulière, notamment en début
et risque d'augmentation des effets indésirables (uvéites) de la d'association.
rifabutine, d'autre part.
+ POSACONAZOLE
Risque d'accroissement des effets indésirables de la rifabutine Association DECONSEILLEE
+ VORICONAZOLE
Diminution des concentrations plasmatiques du voriconazole avec Association DECONSEILLEE
risque de perte d'efficacité, par augmentation de son métabolisme Si l'association est jugée néccessaire, surveillance clinique et
hépatique par la rifabutine d'une part, et risque d'augmentation des adaptation de la posologie du voriconazole (en général doublée)
effets indésirables (uvéites) de la rifabutine d'autre part. pendant le traitement par la rifabutine.
RIFAMPICINE
+ ABIRATERONE
+ AFATINIB
augmentation de son métabolisme par la rifampicine. Surveillance clinique pendant l’association et 1 à 2 semaines après leur
arrêt.
+ ALBENDAZOLE

191
après son arrêt.
l'antiarythmique (augmentation de son métabolisme hépatique). Surveillance clinique, ECG et éventuellement de la concentration
plasmatique de l'antiarythmique. Si besoin, adaptation de la posologie
de l'antiarythmique pendant le traitement par la rifampicine et après son
arrêt (risque de surdosage en antiarythmique).
+ ANTIVITAMINES K
métabolisme hépatique par la rifampicine. Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie
de l'antivitamine K pendant le traitement par la rifampicine et 8 jours
après son arrêt.
+ APIXABAN
Diminution des concentrations plasmatiques de l’apixaban par la Association DECONSEILLEE
+ APREPITANT
Diminution très importante des concentrations d'aprépitant. Association DECONSEILLEE
+ ATORVASTATINE
Diminution très importante des concentrations plasmatiques Association DECONSEILLEE
d'atorvastatine, par augmentation de son métabolisme hépatique
par la rifampicine.
+ ATOVAQUONE
+ BOCEPREVIR
+ BOSENTAN
Risque de diminution, importante pour la rifampicine, des Association DECONSEILLEE
concentrations plasmatiques de bosentan.
+ BUSPIRONE
Diminution des concentrations plasmatiques de la buspirone par Précaution d'emploi
augmentation de son métabolisme hépatique par la rifampicine. Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie de la
buspirone pendant le traitement par rifampicine et après son arrêt.
+ CARBAMAZEPINE
carbamazépine par augmentation de son métabolisme hépatique Surveillance clinique, contrôle des concentrations plasmatiques et
par la rifampicine. adaptation de la posologie de la carbamazépine pendant le traitement
par la rifampicine et après son arrêt.
+ CARVEDILOL
Diminution importante des concentrations plasmatiques du Précaution d'emploi
carvédilol, par augmentation de son métabolisme hépatique par la Surveillance clinique régulière et adaptation de la posologie du
rifampicine. carvédilol pendant le traitement par la rifampicine. A l'arrêt de la
rifampicine, risque de remontée importante des concentrations
plasmatiques de carvédilol imposant une réduction posologique et une
surveillance clinique étroite.
+ CLARITHROMYCINE
Diminution des concentrations plasmatiques et risque de baisse de Précaution d'emploi
l'efficacité de la clarithromycine, notamment chez le patient HIV, Surveillance clinique et biologique régulière.
par augmentation de son métabolisme hépatique par la rifampicine.

192
+ CLOZAPINE
métabolisme hépatique). clozapine durant le traitement par la rifampicine.
+ COBICISTAT
+ DABIGATRAN
+ DEFERASIROX
+ DÉLAMANID
+ DRONEDARONE
métabolite actif.
+ EFAVIRENZ
l'éfavirenz par augmentation de son métabolisme hépatique par la Surveillance clinique et biologique régulière, notamment en début
rifampicine. d'association.
+ EXEMESTANE
Risque de diminution de l'efficacité de l'exemestane par A prendre en compte
augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur
enzymatique.
+ FENTANYL
augmentation de son métabolisme hépatique par la rifampicine. Préférer un autre morphinique.
+ FLUCONAZOLE
Diminution des concentrations plasmatiques et de l'efficacité du Association DECONSEILLEE
fluconazole par augmentation de son métabolisme par la
rifampicine.

transplantation.
+ HALOPERIDOL
l'halopéridol et de son efficacité thérapeutique, par augmentation Surveillance clinique et, si besoin, adaptation posologique pendant le
de son métabolisme hépatique par la rifampicine. traitement par la rifampicine et après son arrêt.
traitement par la rifampicine et après son arrêt.
Risque de diminution de l'effet thérapeutique. de Précaution d'emploi
l’hydroxychloroquine, par augmentation de son métabolisme par la Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie de
rifampicine. l’hydroxychloroquine pendant le traitement par rifampicine et après son
arrêt.

193
+ IDÉLALISIB

Diminution très importante des concentrations plasmatiques de CONTRE-INDICATION
l'inhibiteur de protéases, par augmentation de son métabolisme Dans l'attente de données complémentaires avec les inhibiteurs de
hépatique par la rifampicine. protéases "boostés".
Pour l'association (saquinavir + ritonavir) :
risque de toxicité hépatocellulaire sévère.

+ ISONIAZIDE
Augmentation de l'hépatotoxicité de l'isoniazide (augmentation de Précaution d'emploi
la formation de métabolites toxiques de l'isoniazide). Surveillance clinique et biologique de cette association classique. En
cas d'hépatite, arrêter l'isoniazide.
+ IVABRADINE
augmentation de son métabolisme par la rifampicine. Surveillance clinique et adaptation de la posologie de l’ivabradine
pendant l’association et après l’arrêt de la rifampicine.
+ KETOCONAZOLE
+ LÉDIPASVIR
lédipasvir par augmentation de son métabolisme hépatique par la
rifampicine.
+ LINEZOLIDE
Risque de diminution de l'efficacité du linézolide par augmentation Précaution d'emploi
de son métabolisme hépatique par la rifampicine. Surveillance clinique et augmentation éventuelle de la posologie du
linézolide pendant le traitement par la rifampicine.
+ METOPROLOL
+ METRONIDAZOLE
augmentation de son métabolisme hépatique par la rifampicine. Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie de
métronidazole pendant le traitement par la rifampicine et après son arrêt.
+ MIDAZOLAM
Risque d'absence d'effet du midazolam, avec diminution très Association DECONSEILLEE
importante de ses concentrations plasmatiques, par augmentation
de son métabolisme hépatique.
+ MINÉRALOCORTICOÏDES
transplantation.
+ MONTELUKAST
de son métabolisme hépatique par la rifampicine. Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie de
l'antiasthmatique pendant le traitement par la rifampicine et après son
arrêt.
+ MORPHINE
morphine et de son métabolite actif. Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie de la
morphine pendant le traitement par la rifampicine et après son arrêt.

194
+ NEVIRAPINE
Diminution des concentrations plasmatiques de la névirapine par Association DECONSEILLEE
augmentation de son métabolisme hépatique par la rifampicine.
+ NIMODIPINE
calcium par augmentation de son métabolisme hépatique. Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie de
après son arrêt.
+ NINTÉDANIB
diminution de son absorption par la rifampicine. Surveillance clinique pendant l’association.
+ PÉRAMPANEL
pérampanel.
+ PIOGLITAZONE
Diminution des concentrations plasmatiques de la glitazone par Précaution d'emploi
augmentation de son métabolisme par la rifampicine. Surveillance clinique et biologique ; adaptation de la posologie de la
glitazone pendant le traitement par la rifampicine et après son arrêt.
+ POSACONAZOLE
+ PRAZIQUANTEL
Diminution très importante des concentrations plasmatiques du CONTRE-INDICATION
du métabolisme hépatique du praziquantel par la rifampicine.
+ PROPAFENONE
Diminution des concentrations plasmatiques de la propafénone, par Précaution d'emploi
augmentation de son métabolisme hépatique par la rifampicine. Surveillance clinique et ECG. S'il y a lieu, adaptation de la posologie de
la propafénone pendant l'association et après l'arrêt de la rifampicine.
+ PROPRANOLOL
+ QUETIAPINE
+ QUININE
Risque de perte de l’efficacité de la quinine par augmentation de Association DECONSEILLEE
son métabolisme hépatique par l’inducteur.
+ RALTÉGRAVIR
Diminution des concentrations du raltégravir par la rifampicine. Association DECONSEILLEE
Si l’association ne peut être évitée, un doublement de la dose de
raltégravir peut être envisagé.
+ RANOLAZINE
Diminution très importante des concentrations de ranolazine. Association DECONSEILLEE
+ RIVAROXABAN
+ SIMVASTATINE
simvastatine, par augmentation de son métabolisme hépatique par
la rifampicine.

195
+ TELAPREVIR
Diminution très importante des concentrations de télaprévir. CONTRE-INDICATION
+ TELITHROMYCINE
Diminution très importante des concentrations plasmatiques de la Association DECONSEILLEE
télithromycine, avec risque d'échec du traitement anti-infectieux,
par augmentation du métabolisme hépatique de la télithromycine
par la rifampicine.
alafénamide par diminution de son absorption par la rifampicine. Surveillance clinique pendant l’association et 1 à 2 semaines après
l’arrêt de la rifampicine.
+ TERBINAFINE
terbinafine, par augmentation de son métabolisme hépatique par la Surveillance clinique. Si besoin, adaptation de la posologie de la
rifampicine. terbinafine pendant le traitement par la rifampicine.

théophylline (augmentation de son métabolisme par induction Surveillance clinique et, si besoin, de la théophyllinémie. Adapter, s'il y
enzymatique). a lieu, la posologie de la théophylline pendant le traitement par la
rifampicine et après son arrêt.
+ TIAGABINE
augmentation de son métabolisme hépatique. Une augmentation de la posologie de la tiagabine peut s’avérer
nécessaire en cas d’association à la rifampicine.
+ TICAGRELOR
ticagrelor par augmentation de son métabolisme hépatique par la
+ ULIPRISTAL

Risque de survenue de crises convulsives, par augmentation du Précaution d'emploi
métabolisme hépatique du valproate par la rifampicine. Surveillance clinique et biologique, et adaptation éventuelle de la
posologie de l'anticonvulsivant pendant le traitement par la rifampicine
et après son arrêt.
+ VITAMINE D
l’absence de traitement par la rifampicine Dosage des concentrations de vitamine D et supplémentation si
nécessaire.
+ VORICONAZOLE
voriconazole avec risque de perte d'efficacité, par augmentation de
son métabolisme hépatique par la rifampicine.
+ ZOLPIDEM
zolpidem par augmentation de son métabolisme hépatique par la Surveillance clinique. Utiliser éventuellement un autre hypnotique.
rifampicine.
+ ZOPICLONE
zopiclone par augmentation de son métabolisme hépatique par la Surveillance clinique. Utiliser éventuellement un autre hypnotique.
rifampicine.
RILPIVIRINE
Risque de diminution des concentrations plasmatiques de la A prendre en compte
rilpivirine. Si nécessaire, utiliser un antihistaminique H2 actif en une prise par jour,
à prendre au moins 12 heures avant, ou au moins 4 heures après.

196
Diminution des concentrations plasmatiques de rilpivirine par CONTRE-INDICATION
l’inhibiteur de la pompe à protons (absorption diminuée en raison
de l’augmentation du pH gastrique).
+ DEXAMETHASONE
des concentrations plasmatiques de rilpivirine par augmentation de A l'exception de la dexamethasone administrée en dose unique.
son métabolisme hépatique par la dexamethasone.
Diminution significative des concentrations plasmatiques de CONTRE-INDICATION
rilpivirine par augmentation de son métabolisme hépatique par
l’inducteur.
+ MILLEPERTUIS
rilpivirine par augmentation de son métabolisme hépatique par le
millepertuis.
RIOCIGUAT
Voir aussi : médicaments à l'origine d'une hypotension orthostatique



Augmentation des concentrations plasmatiques de riociguat par Association DECONSEILLEE
RISPERIDONE
+ CARBAMAZEPINE
Risque de diminution de la fraction active de la rispéridone et de Précaution d'emploi
son efficacité thérapeutique par augmentation de son métabolisme Surveillance clinique, et si besoin, adaptation posologique de la
hépatique par la carbamazépine. rispéridone.
+ FLUOXETINE
de son métabolisme hépatique par la fluoxétine, avec risque de Surveillance clinique et, si besoin, adaptation posologique de la
+ PAROXETINE
de son métabolisme hépatique par la paroxétine, avec risque de Surveillance clinique et, si besoin, adaptation posologique de la
RIVAROXABAN
Voir aussi : anticoagulants oraux - substrats à risque du CYP3A4

+ FLUCONAZOLE
Augmentation des concentrations plasmatiques du rivaroxaban par Association DECONSEILLEE
le fluconazole, avec majoration du risque de saignement.

Augmentation des concentrations plasmatiques de rivaroxaban, Association DECONSEILLEE

197
+ RIFAMPICINE
ROPINIROLE
Voir aussi : antiparkinsoniens dopaminergiques - dopaminergiques - médicaments sédatifs - médicaments à l'origine d'une hypotension orthostatique - médicaments à
risque lors du sevrage tabagique
+ ANTIVITAMINES K
Contrôle plus fréquent de l’INR. Adaptation éventuelle de la posologie
de l’antivitamine K pendant le traitement par ropinirole et après son
arrêt.
+ CIPROFLOXACINE
Augmentation des concentrations de ropinirole avec risque de Précaution d'emploi
surdosage, par diminution de son métabolisme hépatique par la Surveillance clinique et réduction éventuelle de la posologie du
ciprofloxacine. ropinirole pendant le traitement par la ciprofloxacine et après son arrêt.
+ ENOXACINE
Augmentation des concentrations plasmatiques de ropinirole avec Précaution d'emploi
signes de surdosage par diminution de son métabolisme hépatique. Surveillance clinique et réduction de la posologie du ropinirole pendant
le traitement par l'énoxacine et après son arrêt.
+ FLUVOXAMINE
Augmentation des concentrations de ropinirole, avec risque de Précaution d'emploi
surdosage, par diminution de son métabolisme hépatique par la Surveillance clinique et réduction de la posologie du ropinirole pendant
fluvoxamine. le traitement par fluvoxamine et après son arrêt.
ROSUVASTATINE
Voir aussi : inhibiteurs de l'HMG-CoA réductase (statines) - substances à absorption réduite par les topiques gastro-intestinaux, antiacides et adsorbants
+ CICLOSPORINE
métabolisme de la rosuvastatine.

Augmentation des concentrations plasmatiques de la rosuvastatine Précaution d'emploi
par augmentation de son absorption. Surveillance clinique et biologique.
ROXITHROMYCINE
+ ATORVASTATINE
+ CICLOSPORINE
+ MIDAZOLAM
Majoration légère de la sédation. A prendre en compte
+ SIMVASTATINE


l'enfant.

198
RUFINAMIDE
Diminution modérée des concentrations d’éthinylestradiol. Précaution d'emploi
Utiliser de préférence une autre méthode contraceptive, en particulier
de type mécanique.

Possible augmentation des concentrations de rufinamide, Précaution d'emploi
notamment chez l’enfant de moins de 30 kg. Chez l’enfant de moins de 30 kg :
ne pas dépasser la dose totale de 600 mg/j après la période de titration.
SACUBITRIL
+ ALISKIREN
Chez les patients diabétiques ou insuffisants rénaux, augmentation CONTRE-INDICATION
des effets indésirables tels que hypotension, hyperkaliémie.

Augmentation du risque d'angioedème. CONTRE-INDICATION
SALMETEROL
+ ITRACONAZOLE
diminution de son métabolisme hépatique par l'itraconazole.
+ KETOCONAZOLE
diminution de son métabolisme hépatique par le kétoconazole.
SERTRALINE
Risque d’inefficacité du traitement antidépresseur. Association DECONSEILLEE

Augmentation parfois importante des concentrations de Association DECONSEILLEE
l’antidépresseur chez certains patients par diminution de son
métabolisme intestinal.
+ PIMOZIDE
SILDENAFIL
+ JOSAMYCINE
Augmentation des concentrations plasmatiques de sildénafil, avec Précaution d'emploi
risque d'hypotension. Débuter le traitement par sildénafil à la dose minimale en cas
d'association avec la josamycine.
Augmentation des concentrations plasmatiques du sildénafil par CONTRE-INDICATION
SIMÉPRÉVIR
+ DEXAMETHASONE
Avec la dexaméthasone à usage systémique, risque de diminution Association DECONSEILLEE
des concentrations plasmatiques de simeprevir par augmentation A l'exception de la dexamethasone administrée en dose unique.
de son métabolisme hépatique par la dexamethasone.

199
Diminution des concentrations plasmatiques de simeprévir par Association DECONSEILLEE
augmentation de son métabolisme hépatique par l’inducteur

siméprévir par diminution de son métabolisme hépatique par
l’inhibiteur.
+ MILLEPERTUIS
simeprévir par augmentation de son métabolisme hépatique par le
millepertuis.
SIMVASTATINE
Voir aussi : inhibiteurs de l'HMG-CoA réductase (statines) - substrats à risque du CYP3A4
+ AMIODARONE
type de rhabdomyolyse (diminution du métabolisme hépatique de la Ne pas dépasser la posologie de 20 mg/j de simvastatine ou utiliser une
simvastatine). autre statine non concernée par ce type d’interaction.
+ AMLODIPINE
+ AZITHROMYCINE
+ BOCEPREVIR
simvastatine.
+ CARBAMAZEPINE
simvastatine, par augmentation de son métabolisme hépatique.
+ CICLOSPORINE
simvastatine.
+ CLARITHROMYCINE
type de rhabdomyolyse, par diminution du métabolisme hépatique
de l'hypocholestérolémiant.
+ DANAZOL
simvastatine.
+ DILTIAZEM
type de rhabdomyolyse, par diminution du métabolisme hépatique Ne pas dépasser la posologie de 20 mg/jour de simvastatine. Si
de l'hypocholestérolémiant. l'objectif thérapeutique n'est pas atteint à cette posologie, utiliser une
autre statine non concernée par ce type d'interaction.
+ DRONEDARONE
simvastatine).
+ ERYTHROMYCINE
l'hypocholestérolémiant.

200
simvastatine).
+ ITRACONAZOLE
simvastatine).
+ KETOCONAZOLE
type de rhabdomyolyse (diminution du métabolisme hépatique de Utiliser une statine non concernée par ce type d'interaction.
l'hypocholestérolémiant).
+ MILLEPERTUIS
Diminution de l’efficacité de l’hypocholestérolémiant par Association DECONSEILLEE
Augmentation des concentrations plasmatiques de la simvastatine CONTRE-INDICATION

Augmentation considérable des concentrations plasmatiques de Association DECONSEILLEE
l'hypolipémiant, avec risque de survenue d'effets indésirables,
notamment musculaires.
+ POSACONAZOLE
+ RANOLAZINE
type de rhabdomyolyse par inhibition du métabolisme de la Ne pas dépasser la posologie de 20 mg/j de simvastatine ou utiliser une
simvastatine par la ranolazine. autre statine non concernée par ce type d’interaction.
+ RIFAMPICINE
simvastatine, par augmentation de son métabolisme hépatique par
la rifampicine.
+ ROXITHROMYCINE
+ STIRIPENTOL
+ TELAPREVIR
simvastatine).
+ TELITHROMYCINE
+ VERAPAMIL
+ VORICONAZOLE
type de rhabdomyolyse par diminution du métabolisme hépatique
de la simvastatine.

201
SIROLIMUS
Voir aussi : immunosuppresseurs - substrats à risque du CYP3A4
+ CICLOSPORINE
Augmentation des concentrations sanguines de sirolimus par la Précaution d'emploi
ciclosporine. La néphrotoxicité de la ciclosporine est également Il est recommandé d’administrer le sirolimus 4 heures après la
augmentée lors de l’association. ciclosporine. Contrôle de la fonction rénale, pendant l’association et
après son arrêt.
+ VERAPAMIL
Augmentation des concentrations sanguines du sirolimus Précaution d'emploi
(diminution de son métabolisme hépatique par le vérapamil). Dosage des concentrations sanguines de l’immunosuppresseur,
SODIUM (BICARBONATE DE)

Voir aussi : alcalinisants urinaires
+ LITHIUM
SODIUM (CHLORURE DE)

+ LITHIUM
SOFOSBUVIR
+ AMIODARONE
Uniquement lors de la bithérapie daclatasvir/sofosbuvir ou Association DECONSEILLEE
lédipasvir/sofosbuvir : Si l’association ne peut être évitée, surveillance clinique et ECG étroite,
Survenue de bradycardie éventuellement brutale, pouvant avoir en particulier pendant les premières semaines de traitement par la
des conséquences fatales. bithérapie.
Risque de diminution des concentrations plasmatiques de CI - ASDEC
sofosbuvir par diminution de son absorption intestinale par Contre-indication :
l’inducteur. - avec la rifampicine
- avec les autres inducteurs.
+ MILLEPERTUIS
sofosbuvir par diminution de son absorption intestinale par
le millepertuis.
+ MODAFINIL
sofosbuvir par diminution de son absorption intestinale par le
modafinil.
SORBITOL
+ CATIORESINE SULFO CALCIQUE
Avec la résine administrée par voie orale et rectale : risque de CONTRE-INDICATION
+ CATIORESINE SULFO SODIQUE

Avec la résine administrée par voie orale et rectale : risque de Association DECONSEILLEE
SPERMICIDES
(benzalkonium, cetalkonium, nonoxynol 9)
+ MÉDICAMENTS UTILISÉS PAR VOIE VAGINALE

Tout traitement local vaginal est susceptible d'inactiver une Association DECONSEILLEE
contraception locale spermicide.

202
SPIRAMYCINE
+ LEVODOPA
En cas d'association avec la carbidopa : inhibition de l'absorption Précaution d'emploi
de la carbidopa avec diminution des concentrations plasmatiques Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie de la
de la lévodopa. lévodopa.
SPIRONOLACTONE
Voir aussi : antihypertenseurs sauf alpha-bloquants - diurétiques - diurétiques épargneurs de potassium (seuls ou associés) - hyperkaliémiants - hyponatrémiants -
médicaments abaissant la pression artérielle

Avec la spironolactone à la posologie de 12,5 à 50 mg par jour, et Précaution d'emploi
avec des doses faibles d’IEC. Vérifier au préalable l’absence d’hyperkaliémie et d’insuffisance rénale.
Surveillance biologique étroite de la kaliémie et de la créatininémie (1
Dans le traitement de l’insuffisance cardiaque de classe III ou IV fois par semaine pendant le premier mois, puis une fois par mois
(NYHA) avec fraction d’éjection <35 % et préalablement traitée par ensuite).
l’association inhibiteur de conversion + diurétique de l’anse : risque
d’hyperkaliémie, potentiellement létale, en cas de non-respect des
conditions de prescription de cette association.
+ MITOTANE
Risque de blocage de l’action du mitotane par la spironolactone. CONTRE-INDICATION
STAVUDINE
+ ISONIAZIDE
d'association.
+ PENTAMIDINE
d'association.
+ RIBAVIRINE
+ THALIDOMIDE
d'association.
+ ZALCITABINE
Risque de diminution de l'efficacité de chaque antiviral, par Association DECONSEILLEE
antagonisme compétitif de la réaction de phosphorylation à l'origine
+ ZIDOVUDINE
STIRIPENTOL
l'anticonvulsivant, avec risque de surdosage, par inhibition de son Surveillance clinique et dosage plasmatique, lorsque cela est possible,
métabolisme hépatique par le stiripentol. de l'anticonvulsivant associé au stiripentol et adaptation éventuelle de
sa posologie.
+ ATORVASTATINE
+ CAFEINE
Augmentation possible des concentrations plasmatiques de la Précaution d'emploi
caféine, avec risque de surdosage, par inhibition de son Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie de caféine.
métabolisme hépatique.

203
+ CLOBAZAM
Augmentation des concentrations plasmatiques de ces Précaution d'emploi
anticonvulsivants, avec risque de surdosage, par inhibition de leur Surveillance clinique, dosage plasmatique, lorsque cela est possible, de
métabolisme hépatique. l'anticonvulsivant associé au stiripentol et éventuelle adaptation
+ DIAZEPAM
Augmentation des concentrations plasmatiques du diazépam, avec Précaution d'emploi
risque de surdosage, par inhibition de son métabolisme hépatique. Surveillance clinique et dosage plasmatique, lorsque cela est possible,
de l'anticonvulsivant associé au stiripentol et éventuelle adaptation
+ DIHYDROERGOTAMINE
+ ERGOTAMINE
+ HALOFANTRINE
Augmentation des concentrations sanguines de CONTRE-INDICATION
l’immunosuppresseur (diminution de son métabolisme hépatique).
+ MIDAZOLAM
Augmentation des concentrations plasmatiques du midazolam par Précaution d'emploi
diminution de son métabolisme hépatique avec majoration de la Surveillance clinique et réduction de la posologie pendant le traitement
sédation. par le stiripentol.
+ PIMOZIDE
+ QUINIDINE
+ SIMVASTATINE

Augmentation possible de la théophyllinémie, avec risque de Précaution d'emploi
surdosage, par inhibition de son métabolisme hépatique. Surveillance clinique, dosage plasmatique et adaptation éventuelle de
la posologie de théophylline.
STRONTIUM
+ CALCIUM
Avec les sels de calcium administrés par voie orale : diminution de Précaution d'emploi
l'absorption digestive du strontium. Prendre le strontium à distance des sels de calcium (plus de deux
+ CYCLINES
Prendre le strontium à distance des cyclines (plus de deux heures, si
possible).
+ FER
Prendre le strontium à distance des sels de fer (plus de deux heures, si
possible).

204
+ FLUOROQUINOLONES
Prendre le strontium à distance des fluoroquinolones (plus de deux
+ ZINC
Prendre le strontium à distance des sels de zinc (plus de deux heures,
si possible).
SUBSTANCES À ABSORPTION RÉDUITE PAR LES TOPIQUES GASTRO-INTESTINAUX, ANTIACIDES ET

ADSORBANTS
(acide acetylsalicylique, acide alendronique, acide clodronique, acide etidronique, acide ibandronique, acide oxidronique, acide pamidronique, acide risedronique,
acide tiludronique, acide zoledronique, alimemazine, atenolol, betamethasone, budesonide, catioresine sulfo sodique, chloroquine, chlorpromazine, chlortetracycline,
cimetidine, ciprofloxacine, clindamycine, cortisone, cyamemazine, demeclocycline, dexamethasone, digoxine, dolutégravir, doxycycline, elvitégravir, enoxacine,
ethambutol, famotidine, fer, fexofenadine, fluor, fluphenazine, isoniazide, lansoprazole, lédipasvir, levofloxacine, levomepromazine, levothyroxine, lincomycine,
liothyronine sodique, lomefloxacine, lymecycline, methylenecycline, methylprednisolone, metopimazine, metoprolol, minocycline, moxifloxacine, nizatidine,
norfloxacine, ofloxacine, oxomemazine, oxytetracycline, pefloxacine, penicillamine, phosphore, piperazine, pipotiazine, prednisolone, prednisone, proguanil,
promethazine, propericiazine, propranolol, ranitidine, rosuvastatine, sulpiride, tériflunomide, tetracycline, thyroxines, tigecycline, tiratricol, triamcinolone, ulipristal)
+ TOPIQUES GASTRO-INTESTINAUX, ANTIACIDES ET ADSORBANTS

Diminution de l'absorption de ces substances. Précaution d'emploi
Prendre les topiques ou antiacides, adsorbants à distance de ces
substances (plus de 2 heures, si possible).
SUBSTANCES SUSCEPTIBLES DE DONNER DES TORSADES DE POINTES

Ce trouble du rythme cardiaque grave peut être provoqué par un certain nombre de médicaments, antiarythmiques ou non. L'hypokaliémie (cf. médicaments
hypokaliémiants) est un facteur favorisant, de même que la bradycardie (cf. médicaments bradycardisants) ou un allongement préexistant de l'intervalle QT, congénital
ou acquis.
Les médicaments à l’origine de cet effet indésirable sont notamment les antiarythmiques de classe Ia et III, et certains neuroleptiques. D'autres molécules
n’appartenant pas à ces classes sont également en cause.
Pour l’érythromycine et la vincamine, seules les formes administrées par voie intraveineuse sont concernées par cette interaction.
L'utilisation d'un médicament torsadogène avec un autre médicament torsadogène est contre-indiquée en règle générale.
Toutefois certains d’entre eux, en raison de leur caractère incontournable, font exception à la règle, en étant seulement déconseillés avec les autres torsadogènes. Il
s’agit de la méthadone, de l'hydroxychloroquine, des antiparasitaires (chloroquine, halofantrine, luméfantrine, pentamidine) et des neuroleptiques.
Cependant, le citalopram, l’escitalopram, la dompéridone, l'hydroxyzine et la pipéraquine ne suivent pas cet assouplissement, et sont contre-indiqués avec tous les
torsadogènes.
(amiodarone, amisulpride, arsenieux, chloroquine, chlorpromazine, citalopram, cocaine, cyamemazine, disopyramide, domperidone, dronedarone, droperidol,
erythromycine, escitalopram, flupentixol, fluphenazine, halofantrine, haloperidol, hydroquinidine, hydroxychloroquine, hydroxyzine, levomepromazine, lumefantrine,
mequitazine, methadone, moxifloxacine, pentamidine, pimozide, pipamperone, pipéraquine, pipotiazine, prucalopride, quinidine, sotalol, spiramycine, sulpiride, tiapride,
toremifene, vandétanib, vincamine, zuclopenthixol)
+ ANAGRELIDE
l'association.
+ ANTIPARASITAIRES SUSCEPTIBLES DE DONNER DES TORSADES DE POINTES

- avec le citalopram,la dompéridone, l'escitalopram, l'hydroxyzine
et la pipéraquine.
pointe.
Si cela est possible, interrompre l'un des deux traitements. Si
l'association ne peut être évitée, contrôle préalable du QT et
surveillance ECG monitorée.
+ AZITHROMYCINE

torsades de pointes. Surveillance clinique et électrocardiographique.
+ BRADYCARDISANTS

205
+ CIPROFLOXACINE
l'association.
+ CLARITHROMYCINE
pipéraquine.
pointes.
+ HYPOKALIÉMIANTS
torsades de pointes. Corriger toute hypokaliémie avant d’administrer le produit et réaliser une
surveillance clinique, électrolytique et électrocardiographique.
+ LEVOFLOXACINE
l'association.
+ METHADONE
- avec le citalopram, la dompéridone, l'escitalopram, l'hydroxyzine
et la pipéraquine.
pointes.
+ NEUROLEPTIQUES SUSCEPTIBLES DE DONNER DES TORSADES DE POINTES

pipéraquine.
pointes.
+ NORFLOXACINE
l'association.
+ ONDANSETRON
+ ROXITHROMYCINE
+ TORSADOGÈNES (SAUF ANTIPARASITAIRES, NEUROLEPTIQUES, MÉTHADONE)

- Pour l'érythromycine et la vincamine, seules les formes administrées
par voie intraveineuse sont concernées par cette interaction.
- Pour la spiramycine, la voie IV et la voie orale sont concernées.
- avec les antiparasitaires (chloroquine, halofantrine, luméfantrine,
pentamidine), les neuroleptiques, la méthadone et l'hydroxychloroquine.

206
SUBSTRATS À RISQUE DU CYP3A4

Pour connaître les risques et les niveaux de contrainte de chacun de ces substrats avec les inhibiteurs puissants du CYP3A4, il convient de se reporter aux
interactions spécifiques de chaque substrat.
(alfentanil, apixaban, atorvastatine, bortezomib, cabazitaxel, ciclosporine, dasatinib, dihydroergotamine, docetaxel, ergotamine, erlotinib, everolimus, gefitinib,
halofantrine, imatinib, irinotecan, lapatinib, lumefantrine, midazolam, nilotinib, oxycodone, pazopanib, pimozide, quetiapine, quinine, rivaroxaban, simvastatine,
sirolimus, sorafenib, sufentanil, sunitinib, tacrolimus, temsirolimus, ticagrelor, vinblastine, vincristine, vindesine, vinflunine, vinorelbine)
+ CRIZOTINIB
Risque de majoration de la toxicité de ces molécules par diminution Association DECONSEILLEE
de leur métabolisme et/ou augmentation de leur biodisponibilité par
le crizotinib.
+ IDÉLALISIB
Augmentation des concentrations plasmatiques du substrat par Association DECONSEILLEE
diminution de son métabolisme hépatique par l’idelalisib.

Majoration des effets indésirables propres à chaque substrat, avec A prendre en compte
conséquences souvent sévères.
SUCRALFATE
+ ANTIVITAMINES K
Diminution de l'absorption digestive de l'antivitamine K. Précaution d'emploi
Prendre le sucralfate à distance de l'antivitamine K (plus de 2 heures, si
possible).
+ DIGOXINE
Diminution de l'absorption digestive de la digoxine. Précaution d'emploi
Prendre le sucralfate à distance de la digoxine (plus de 2 heures, si
possible).
+ FLUOROQUINOLONES
Prendre le sucralfate à distance des fluoroquinolones (plus de 2 heures,
si possible).
Prendre les hormones thyroïdiennes à distance du sucralfate (plus de 2

Diminution de l'absorption digestive de la phénytoïne. Précaution d'emploi
Prendre le sucralfate à distance de la phénytoïne (plus de 2 heures, si
possible).
+ SULPIRIDE
Diminution de l'absorption digestive du sulpiride. Précaution d'emploi
Prendre le sucralfate à distance du sulpiride (plus de 2 heures, si
possible).
SUFENTANIL

Augmentation de l’effet dépresseur respiratoire de l’analgésique Précaution d'emploi
SULFAFURAZOL
Voir aussi : médicaments méthémoglobinisants - sulfamides antibactériens
+ ANTIVITAMINES K
son arrêt.


207
SULFAMETHIZOL
+ ANTIVITAMINES K
son arrêt.
+ METHENAMINE
Précipitation cristalline dans les voies urinaires (favorisée par Association DECONSEILLEE
l'acidification des urines).

SULFAMETHOXAZOLE
+ ANTIVITAMINES K
Augmentation importante de l’effet de l’antivitamine K et du risque Association DECONSEILLEE
hémorragique. Si l’association ne peut être évitée, contrôle plus fréquent de l’INR et
adaptation de la posologie de l’antivitamine K pendant le traitement par
cotrimoxazole et après son arrêt.

SULFAMIDES ANTIBACTÉRIENS
(acetylsulfafurazol, sulfadiazine, sulfadoxine, sulfafurazol, sulfaguanidine, sulfamethizol, sulfamethoxazole)
+ METHOTREXATE
Augmentation de la toxicité hématologique du méthotrexate. Précaution d'emploi
Dosage des concentrations de méthotrexate. Adapatation posologique
si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
SULFAMIDES HYPOGLYCÉMIANTS
(glibenclamide, gliclazide, glimepiride, glipizide)

Effet antabuse, notamment pour glibenclamide, glipizide, Association DECONSEILLEE
tolbutamide. Augmentation de la réaction hypoglycémique Eviter la prise de boissons alcoolisées et de médicaments contenant de
(inhibition des réactions de compensation) pouvant faciliter la l'alcool.
survenue de coma hypoglycémique.
augmentation des besoins en sulfamide hypoglycemiant, par Renforcer l'autosurveillance glycémique et adapter si besoin la
diminution ou augmentation de la sécrétion de glucagon endogène. posologie du sulfamide hypoglycemiant pendant le traitement par
l'analogue de la somatostatine.
Renforcer la surveillance sanguine et urinaire. Passer éventuellement à
l'insuline, le cas échéant.


l'hypoglycémie : palpitations et tachycardie. Prévenir le malade et renforcer, surtout au début du traitement,
l'autosurveillance sanguine.
+ CHLORPROMAZINE
éventuellement la posologie du neuroleptique pendant le traitement et
après son arrêt.

208
+ CLARITHROMYCINE
plasmatiques de l’antidiabétique. Prévenir le patient, renforcer l'autosurveillance glycémique et adapter
+ DANAZOL
l'antidiabétique pendant le traitement par le danazol et après son arrêt.
+ FLUCONAZOLE
Augmentation du temps de demi-vie du sulfamide avec survenue Précaution d'emploi
possible de manifestations d'hypoglycémie. Prévenir le patient, renforcer l'autosurveillance glycémique et adapter
éventuellement la posologie du sulfamide pendant le traitement par le
fluconazole.

hypoglycémiant chez le diabétique traité par sulfamides Renforcer l'autosurveillance glycémique.
hypoglycémiants. La survenue de malaises hypoglycémiques
semble exceptionnelle (amélioration de la tolérance au glucose qui
aurait pour conséquence une réduction des besoins en sulfamides
hypoglycémiants).
+ MICONAZOLE
Avec le miconazole par voie générale et gel buccal : augmentation CONTRE-INDICATION
de l'effet hypoglycémiant avec survenue possible de manifestations
hypoglycémiques, voire de coma.
SULFASALAZINE
Voir aussi : dérivés de l'acide aminosalicylique (ASA)
+ DIGOXINE
Diminution de la digoxinémie pouvant atteindre 50 %. Précaution d'emploi
Surveillance clinique, ECG et, éventuellement, de la digoxinémie. S'il y
a lieu, adaptation de la posologie de la digoxine pendant le traitement
par la sulfasalazine et après son arrêt.
SULFINPYRAZONE
+ CICLOSPORINE
Diminution des concentrations sanguines de ciclosporine par Précaution d'emploi
augmentation de son métabolisme par la sulfinpyrazone. Contrôle des concentrations sanguines de ciclosporine et adaptation
éventuelle de sa posologie pendant le traitement par sulfinpyrazone et
après son arrêt.
SULPIRIDE
Voir aussi : médicaments sédatifs - médicaments à l'origine d'une hypotension orthostatique - neuroleptiques - neuroleptiques antipsychotiques (sauf clozapine) -
neuroleptiques susceptibles de donner des torsades de pointes - substances susceptibles de donner des torsades de pointes - substances à absorption réduite par les
topiques gastro-intestinaux, antiacides et adsorbants
+ SUCRALFATE
Diminution de l'absorption digestive du sulpiride. Précaution d'emploi
Prendre le sucralfate à distance du sulpiride (plus de 2 heures, si
possible).
SUNITINIB
Voir aussi : inhibiteurs des tyrosine kinases métabolisés - substrats à risque du CYP3A4
SUXAMETHONIUM
Voir aussi : curares
Risque d'allongement du bloc moteur, majoré en cas de déficit A prendre en compte
partiel en pseudocholinestérase.
SYMPATHOMIMÉTIQUES ALPHA (VOIES ORALE ET/OU NASALE)

(etilefrine, midodrine, naphazoline, oxymetazoline, phenylephrine, synephrine, tetryzoline, tuaminoheptane)


209
Crises hypertensives (inhibition du métabolisme des amines Association DECONSEILLEE
pressives). Du fait de la durée d'action de l'IMAO, cette interaction
Risque de vasoconstriction et/ou de poussées hypertensives. CONTRE-INDICATION
SYMPATHOMIMÉTIQUES ALPHA ET BÊTA (VOIE IM ET IV)

(adrenaline, dopamine, noradrenaline, norepinephrine)

sympathique).
Augmentation de l'action pressive du sympathomimétique, le plus Précaution d'emploi
souvent modérée. A n'utiliser que sous contrôle médical strict.

Par extrapolation à partir des IMAO non sélectifs : risque Précaution d'emploi
d'augmentation de l'action pressive. A n'utiliser que sous contrôle médical strict.

sympathique).
SYMPATHOMIMÉTIQUES INDIRECTS
(bupropion, cafedrine, ephedrine, methylphenidate, phenylephrine, pseudoephedrine, theodrenaline)
+ AUTRES SYMPATHOMIMETIQUES INDIRECTS

Risque de vasoconstriction et/ou de crises hypertensives. CONTRE-INDICATION



Poussée hypertensive peropératoire. Précaution d'emploi
En cas d'intervention programmée, il est préférable d'interrompre le
traitement quelques jours avant l'intervention.
Hypertension paroxystique, hyperthermie pouvant être fatale. Du CONTRE-INDICATION
fait de la durée d'action de l'IMAO, cette interaction est encore
possible 15 jours après l'arrêt de l'IMAO.

210
Risque de vasoconstriction et/ou de poussées hypertensives. CI - ASDEC
Contre-indication :
avec le bupropion
avec les autres sympathomimétiques indirects

Risque de vasoconstriction et/ou de poussées hypertensives. CONTRE-INDICATION
TACROLIMUS
Voir aussi : hyperkaliémiants - immunosuppresseurs - médicaments néphrotoxiques - substrats à risque du CYP3A4
+ AMINOSIDES
tacrolimus seul (synergie des effets néphrotoxiques des deux
substances).
+ AMIODARONE
Augmentation des concentrations sanguines de tacrolimus par Précaution d'emploi
inhibition de son métabolisme par l’amiodarone. Dosage des concentrations sanguines de tacrolimus, contrôle de la
fonction rénale et adaptation de la posologie de tacrolimus pendant
l’association et à l’arrêt de l’amiodarone.
+ AMPHOTERICINE B
la créatininémie plus importante que sous tacrolimus seul (synergie
des effets néphrotoxiques des deux substances).

+ CLINDAMYCINE
Diminution des concentrations sanguines de l'immunosuppresseur, Précaution d'emploi
avec risque de perte de l'activité immunosuppressive. Contrôle renforcé des dosages sanguins de tacrolimus et augmentation
éventuelle de sa posologie.
+ DABIGATRAN
Risque d'augmentation des concentrations plasmatiques de Association DECONSEILLEE
dabigatran.
+ DANAZOL
Augmentation des concentrations sanguines du tacrolimus par Précaution d'emploi
inhibition de son métabolisme hépatique. Dosage des concentrations sanguines du tacrolimus et adaptation de
sa posologie pendant l'association et après son arrêt, avec contrôle de
la fonction rénale.

+ JOSAMYCINE
Augmentation des concentrations sanguines de tacrolimus et de la Association DECONSEILLEE
créatininémie, par inhibition du métabolisme hépatique du
tacrolimus par la josamycine.
+ LANSOPRAZOLE
après son arrêt.
+ OMEPRAZOLE
après son arrêt.

211
+ POTASSIUM
+ VERAPAMIL
Augmentation des concentrations sanguines du tacrolimus Précaution d'emploi
(diminution de son métabolisme hépatique par le verapamil). Dosage des concentrations sanguines de l’immunosuppresseur,
TAMOXIFENE
+ ANTIVITAMINES K
Risque d'augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque Précaution d'emploi
+ BUPROPION
+ DULOXETINE
formation de son métabolite actif par la duloxetine.
+ FLUOXETINE
de son métabolite actif par la fluoxétine.
+ PAROXETINE
de son métabolite actif par la paroxétine.
+ QUINIDINE
formation de son métabolite actif par la quinidine.
+ TERBINAFINE
TAMSULOSINE
Voir aussi : alphabloquants à visée urologique - médicaments abaissant la pression artérielle - médicaments à l'origine d'une hypotension orthostatique
+ AMIODARONE
pendant le traitement par l’inhibiteur enzymatique et après son arrêt, le
cas échéant.
+ DILTIAZEM
cas échéant.

Risque de majoration des effets indésirables de la tamsulosine, par Association DECONSEILLEE
inhibition de son métabolisme hépatique.
+ VERAPAMIL
cas échéant.

212
TELAPREVIR
+ AMIODARONE
Troubles de l'automatisme et de la conduction cardiaque avec CONTRE-INDICATION
risque de bradycardie excessive.

télaprévir.
+ ATORVASTATINE
l'atorvastatine).
+ DIGOXINE
Surveillance clinique et biologique et adaptation, si besoin, de la
posologie de la digoxine pendant le traitement par le télaprévir et après
son arrêt.

traitement hormonal pendant l'administration du télaprévir et après son
arrêt.
du métabolisme hépatique du contraceptif hormonal par le Utiliser une méthode contraceptive fiable, additionnelle ou alternative,
télaprévir. pendant la durée de l'association et deux cycles suivants.
l'immunosuppresseur par inhibition de son métabolisme hépatique Dosage des concentrations sanguines de l'immunosuppresseur,
par le télaprévir. contrôle de la fonction rénale et adaptation de sa posologie pendant

Diminution des concentrations du télaprévir et du darunavir ou du Association DECONSEILLEE
fosamprénavir, avec risque d’échec thérapeutique.
+ ITRACONAZOLE
télaprévir et de l’itraconazole. Surveillance clinique. Eviter des doses élevées d’itraconazole (> 200
mg par jour).
+ MILLEPERTUIS
télaprévir.
+ RIFAMPICINE
Diminution très importante des concentrations de télaprévir. CONTRE-INDICATION
+ SIMVASTATINE
simvastatine).
diminution de son activité intracellulaire par le télaprévir.
TELBIVUDINE
+ PEG-INTERFERON ALFA-2A
Risque majoré de neuropathies périphériques. CONTRE-INDICATION

213
TELITHROMYCINE
Voir aussi : inhibiteurs puissants du CYP3A4 - macrolides (sauf spiramycine)

+ ATORVASTATINE
+ DEXAMETHASONE
cushingoïde.
+ DIGOXINE
traitement par la télithromycine et après son arrêt.

troubles du rythme cardiaque. chez le patient insuffisant rénal ou hépatique sévère.
+ MILLEPERTUIS
du métabolisme hépatique de la télithromycine par le millepertuis.
+ MIZOLASTINE
+ RIFAMPICINE
Diminution très importante des concentrations plasmatiques de la Association DECONSEILLEE
télithromycine, avec risque d'échec du traitement anti-infectieux,
par augmentation du métabolisme hépatique de la télithromycine
par la rifampicine.
+ SIMVASTATINE
+ VENLAFAXINE
surdosage.
de son métabolisme hépatique par la télithromycine. Surveillance clinique et biologique étroite. Eventuellement, utiliser un
autre antibiotique.
TÉNOFOVIR ALAFÉNAMIDE
+ BOCEPREVIR
diminution de son activité intracellulaire par le bocéprevir.
+ CICLOSPORINE
alafénamide par augmentation de son absorption. En cas de co-administration avec la ciclosporine, la dose de ténofovir

214
+ COBICISTAT
Avec l'atazanavir, le darunavir ou le lopinavir boostés par cobicistat, Précaution d'emploi
augmentation des concentrations plasmatiques du ténofovir En cas de co-administration, la dose de ténofovir alafénamide doit être
alafénamide par augmentation de son absorption. limitée à 10 mg par jour. L’association avec les autres inhibiteurs de
alafénamide par diminution de son absorption par l’inducteur. Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique pendant
l’association et 1 à 2 semaines après l’arrêt de l’inducteur.

Avec l'atazanavir, le darunavir ou le lopinavir, augmentation des Précaution d'emploi
concentrations plasmatiques du ténofovir alafénamide par En cas de co-administration, la dose de ténofovir alafénamide doit être
augmentation de son absorption. limitée à 10 mg par jour. L’association avec les autres inhibiteurs de
+ ITRACONAZOLE
alafénamide par augmentation de son absorption. En cas de co-administration avec l’itraconazole, la dose de ténofovir
+ KETOCONAZOLE
alafénamide par augmentation de son absorption. En cas de co-administration avec le kétoconazole, la dose de ténofovir
+ RIFAMPICINE
alafénamide par diminution de son absorption par la rifampicine. Surveillance clinique pendant l’association et 1 à 2 semaines après
l’arrêt de la rifampicine.
+ TELAPREVIR
diminution de son activité intracellulaire par le télaprévir.
+ VERAPAMIL
alafénamide par augmentation de son absorption. En cas de co-administration avec le vérapamil, la dose de ténofovir
TENOFOVIR DISOPROXIL

Risque de majoration de la néphrotoxicité du ténofovir, notamment Précaution d'emploi
avec des doses élevées de l'anti-inflammatoire ou en présence de En cas d’association, surveiller la fonction rénale.
facteurs de risque d'insuffisance rénale.
+ ATAZANAVIR
Diminution d’environ un tiers de l’exposition à l’atazanavir chez le A prendre en compte
patient en cas d’association au ténofovir, comparativement au sujet Ne pas administrer l’atazanavir avec le ténofovir sans ritonavir.
sain recevant la même association.
+ DIDANOSINE
Risque d'échec du traitement antirétroviral, voire émergence de Association DECONSEILLEE
résistances. De plus, majoration du risque de la toxicité
mitochondriale de la didanosine.
+ LÉDIPASVIR
Lors de sa co-administration avec un inhibiteur de protéase, Précaution d'emploi
augmentation des concentrations plasmatiques du ténofovir par le Surveillance clinique et biologique, notamment de la fonction rénale.
lédipasvir.
TERBINAFINE
+ CICLOSPORINE
Contrôle des concentrations sanguines de ciclosporine et adaptation
éventuelle de sa posologie pendant le traitement par terbinafine et
après son arrêt.
+ FLECAINIDE
Risque d'augmentation des effets indésirables du flécaïnide, par Précaution d'emploi
diminution de son métabolisme hépatique par la terbinafine. Surveillance clinique. Si besoin, adaptation de la posologie du flécaïnide
pendant le traitement par la terbinafine.

215
+ MEQUITAZINE
+ METOPROLOL
hépatique par la terbinafine. métoprolol pendant le traitement par la terbinafine.
+ PROPAFENONE
par diminution de son métabolisme hépatique par la terbinafine. Surveillance clinique. Si besoin, adaptation de la posologie de la
propafénone pendant le traitement par la terbinafine.
+ RIFAMPICINE
terbinafine, par augmentation de son métabolisme hépatique par la Surveillance clinique. Si besoin, adaptation de la posologie de la
rifampicine. terbinafine pendant le traitement par la rifampicine.
+ TAMOXIFENE
+ VORTIOXÉTINE
vortioxétine pendant le traitement par la terbinafine et après son arrêt.
TÉRIFLUNOMIDE

TETRABENAZINE
+ DOPAMINERGIQUES
Antagonisme réciproque entre le dopaminergique et la Association DECONSEILLEE
tétrabénazine.
Risque de crises hypertensives. Du fait de la durée d'action de CONTRE-INDICATION
l'IMAO, cette interaction est encore théoriquement possible 15 jours
après son arrêt.
+ LEVODOPA
Antagonisme réciproque entre la lévodopa et la tétrabénazine. Association DECONSEILLEE
THALIDOMIDE
Voir aussi : bradycardisants - médicaments sédatifs
+ DIDANOSINE
d'association.
+ STAVUDINE
d'association.
+ ZALCITABINE
d'association.

216
THEOPHYLLINE
Voir aussi : médicaments à risque lors du sevrage tabagique - théophylline (et, par extrapolation, aminophylline)
+ LITHIUM
+ PROPAFENONE
Risque d’augmentation de la théophyllinémie par diminution de son Précaution d'emploi
métabolisme hépatique par la propafénone. Surveillance clinique et éventuellement de la théophyllinémie.
+ VÉMURAFÉNIB
Augmentation importante des concentrations de théophylline, avec Précaution d'emploi
risques de majoration de ses effets indésirables. Surveillance clinique et adaptation de la posologie de la théophylline
pendant le traitement par vémurafénib et après son arrêt.
THÉOPHYLLINE (ET, PAR EXTRAPOLATION, AMINOPHYLLINE)

(aminophylline, theophylline)

théophylline par augmentation de son métabolisme hépatique par Surveillance clinique et, si besoin, de la théophyllinémie. Adaptation
l'inducteur. éventuelle de la posologie de la théophylline pendant le traitement par
l'inducteur et après son arrêt.
+ CIMETIDINE
800 mg/j : augmentation de la théophyllinémie avec risque de Surveillance clinique et éventuellement de la théophyllinémie. S'il y a
surdosage (diminution du métabolisme de la théophylline). lieu, adaptation de la théophylline pendant le traitement par la
cimétidine et après son arrêt.
+ CIPROFLOXACINE
diminution de son métabolisme hépatique par la ciprofloxacine. Surveillance clinique et éventuellement de la théophyllinémie.
+ CLARITHROMYCINE
l'enfant.
+ DIPYRIDAMOLE
vasodilatateur du dipyridamole par la théophylline. Interrompre un traitement par théophylline au moins 5 jours avant une
imagerie myocardique avec le dipyridamole.
+ ENOXACINE
Surdosage en théophylline par diminution importante de son CONTRE-INDICATION
métabolisme.
+ ERYTHROMYCINE
Surdosage en théophylline par diminution de son élimination Association DECONSEILLEE
hépatique, plus particulièrement à risque chez l'enfant.
+ FLUCONAZOLE
(diminution de la clairance de la théophylline). Surveillance clinique et éventuellement de la théophyllinémie ; s'il y a
par le fluconazole et après son arrêt.
+ FLUVOXAMINE
Augmentation de la théophyllinémie avec signes de surdosage Précaution d'emploi
(diminution du métabolisme hépatique de la théophylline). Surveillance clinique et éventuellement de la théophyllinémie ; si
besoin, adaptation de la posologie de la théophylline pendant le
traitement par la fluvoxamine et après son arrêt.
+ HALOTHANE

217
+ INHIBITEURS DE LA XANTHINE OXYDASE
En cas de posologies élevées de l'inhibiteur, augmentation des Précaution d'emploi
concentrations plasmatiques de théophylline par inhibition de son Surveillance clinique et contrôle de la théophyllinémie jusqu'à deux à
métabolisme. trois semaines après la mise en route du traitement par l'inhibiteur ; s'il y
a lieu, adaptation de la posologie pendant le traitement par l'association.

Diminution des concentrations plasmatiques de la théophylline, par Précaution d'emploi
augmentation de son métabolisme hépatique. Surveillance clinique et éventuellement de la théophyllinémie ; s'il y a
par l'inhibiteur de protéases et après son arrêt.
+ JOSAMYCINE
l'enfant.
+ MEXILETINE
(diminution du métabolisme hépatique de la théophylline). Surveillance clinique et éventuellement de la théophyllinémie ; s'il y a
par la mexilétine et après son arrêt.
+ MILLEPERTUIS
Diminution des concentrations plasmatiques de la théophylline, en CONTRE-INDICATION
raison de l'effet inducteur enzymatique du millepertuis, avec risque En cas d'association fortuite, ne pas interrompre brutalement la prise de
de baisse d'efficacité voire d'annulation de l'effet dont les millepertuis mais contrôler les concentrations plasmatiques (ou
conséquences peuvent être éventuellement graves (survenue d'un l'efficacité) du médicament associé avant puis après l'arrêt du
trouble ventilatoire obstructif). millepertuis.
+ NORFLOXACINE
+ PEFLOXACINE
+ PENTOXIFYLLINE
(compétition au niveau du métabolisme hépatique de la Surveillance clinique et éventuellement de la théophyllinémie ; s'il y a
théophylline). lieu, adaptation de la posologie de la théophylline pendant le traitement
par la pentoxifylline et après son arrêt.
+ RIFAMPICINE
théophylline (augmentation de son métabolisme par induction Surveillance clinique et, si besoin, de la théophyllinémie. Adapter, s'il y
enzymatique). a lieu, la posologie de la théophylline pendant le traitement par la
rifampicine et après son arrêt.
+ ROXITHROMYCINE
l'enfant.
+ STIRIPENTOL
Augmentation possible de la théophyllinémie, avec risque de Précaution d'emploi
surdosage, par inhibition de son métabolisme hépatique. Surveillance clinique, dosage plasmatique et adaptation éventuelle de
la posologie de théophylline.
+ TIABENDAZOLE
diminution du métabolisme hépatique de la théophylline. Surveillance clinique et éventuellement de la théophyllinémie ; s'il y a
(et après son arrêt, dans le cas où l'anthelminthique est prescrit pour
une durée excédant 48 heures).
+ TICLOPIDINE
(diminution de la clairance plasmatique de la théophylline). Surveillance clinique et éventuellement de la théophyllinémie ; s'il y a
par la ticlopidine et après son arrêt.

218
THROMBOLYTIQUES
(alteplase recombinante, reteplase, streptokinase, tenecteplase, urokinase)
+ ANTIVITAMINES K
+ DÉFIBROTIDE
Risque hémorragique accru. CONTRE-INDICATION

TIABENDAZOLE
diminution du métabolisme hépatique de la théophylline. Surveillance clinique et éventuellement de la théophyllinémie ; s'il y a
(et après son arrêt, dans le cas où l'anthelminthique est prescrit pour
une durée excédant 48 heures).
TIAGABINE

augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur. Une augmentation de la posologie de tiagabine peut s'avérer
nécessaire en cas d'association à un anticonvulsivant inducteur
enzymatique.
+ RIFAMPICINE
augmentation de son métabolisme hépatique. Une augmentation de la posologie de la tiagabine peut s’avérer
nécessaire en cas d’association à la rifampicine.
TIANEPTINE
Risque de collapsus, hypertension paroxystique, hyperthermie, Association DECONSEILLEE
convulsions, décès.
TIBOLONE
+ ANTIVITAMINES K
de l'antivitamine K pendant le traitement par la tibolone et après son
arrêt.

219
TICAGRELOR
Voir aussi : antiagrégants plaquettaires - substrats à risque du CYP3A4

ticagrelor par augmentation de son métabolisme hépatique par
l'anticonvulsivant inducteur enzymatique, avec risque de diminution
+ DABIGATRAN
Augmentation des concentrations plasmatiques de dabigatran, A prendre en compte
+ DILTIAZEM

Augmentation des concentrations plasmatiques de ticagrelor par CONTRE-INDICATION
+ MILLEPERTUIS
de ticagrelor par augmentation de son métabolisme hépatique par
le millepertuis, avec diminution de son effet thérapeutique.
Augmentation des concentrations plasmatiques du ticagrélor par CONTRE-INDICATION

Doublement des concentrations plasmatiques de l'antiagrégant, Association DECONSEILLEE
avec risque de majoration des effets indésirables, notamment
hémorragiques.
+ RIFAMPICINE
ticagrelor par augmentation de son métabolisme hépatique par la
+ VERAPAMIL
TICLOPIDINE
Voir aussi : antiagrégants plaquettaires
Majoration du risque hémorragique par addition des activités Association DECONSEILLEE
antiagrégantes plaquettaires. Si l’association ne peut être évitée, surveillance clinique étroite.
+ CICLOSPORINE
Augmentation de la posologie de la ciclosporine sous contrôle des
concentrations sanguines. Réduction de la posologie en cas d'arrêt de
la ticlopidine.


220
(diminution de la clairance plasmatique de la théophylline). Surveillance clinique et éventuellement de la théophyllinémie ; s'il y a
par la ticlopidine et après son arrêt.
TOPIQUES GASTRO-INTESTINAUX, ANTIACIDES ET ADSORBANTS

Les topiques gastro-intestinaux, le charbon, le lanthane et les antiacides (sels d'aluminium, de calcium et de magnésium), associés ou non aux alginates, diminuent la
résorption digestive de certains autres médicaments ingérés simultanément.
Par mesure de précaution, il convient de prendre ces topiques ou antiacides à distance de tout autre médicament (plus de 2 heures, si possible).
(charbon active, charbon vegetal officinal, diosmectite, gel d'hydroxyde d'aluminium et de carbonate de magnesium codesseches, hydrotalcite, kaolin lourd, lanthane,
magaldrate, magnesium (hydroxyde de), magnesium (trisilicate de), monmectite, povidone)
+ MÉDICAMENTS ADMINISTRÉS PAR VOIE ORALE

Diminution de l'absorption de certains autres médicaments ingérés Précaution d'emploi
simultanément. Par mesure de précaution, il convient de prendre ces topiques ou
antiacides à distance de tout autre médicament (plus de 2 heures, si
possible).
+ SUBSTANCES À ABSORPTION RÉDUITE PAR LES TOPIQUES GASTRO-INTESTINAUX, ANTIACIDES ET

ADSORBANTS
Diminution de l'absorption de ces substances. Précaution d'emploi
Prendre les topiques ou antiacides, adsorbants à distance de ces
substances (plus de 2 heures, si possible).
TOPIRAMATE
+ CARBAMAZEPINE
Diminution des concentrations du topiramate avec risque de Précaution d'emploi
moindre efficacité, par augmentation de son métabolisme Surveillance clinique, et si besoin, adaptation posologique du
hépatique par la carbamazépine. topiramate pendant le traitement par la carbamazépine et après son
arrêt.
Pour des doses de topiramate >= 200 mg/jour : Risque de Association DECONSEILLEE
diminution de l’efficacité contraceptive par diminution des Utiliser de préférence une autre méthode contraceptive, en particulier
concentrations en estrogène. de type mécanique.
+ LITHIUM
Pour des doses de topiramatre >= 200 mg par jour : augmentation Précaution d'emploi
de la lithémie pouvant atteindre des valeurs toxiques, avec signes Surveillance clinique et biologique. Adaptation de la posologie du
de surdosage en lithium. lithium.
+ OXCARBAZEPINE
Risque de diminution des concentrations du topiramate avec risque Précaution d'emploi
de moindre efficacité, par augmentation de son métabolisme Surveillance clinique, et si besoin, adaptation posologique du
hépatique par l'oxcarbazépine. topiramate pendant le traitement par l'oxcarbazépine et après son arrêt.

TORSADOGÈNES (SAUF ANTIPARASITAIRES, NEUROLEPTIQUES, MÉTHADONE)

(amiodarone, arsenieux, citalopram, cocaine, disopyramide, domperidone, dronedarone, erythromycine, escitalopram, hydroquinidine, hydroxyzine, mequitazine,
moxifloxacine, pipéraquine, prucalopride, quinidine, sotalol, spiramycine, toremifene, vandétanib, vincamine)

- Pour l'érythromycine et la vincamine, seules les formes administrées
par voie intraveineuse sont concernées par cette interaction.
- Pour la spiramycine, la voie IV et la voie orale sont concernées.
- avec les antiparasitaires (chloroquine, halofantrine, luméfantrine,
pentamidine), les neuroleptiques, la méthadone et l'hydroxychloroquine.
TRABECTÉDINE
+ ITRACONAZOLE
Risque d’augmentation des concentrations plasmatiques de la Association DECONSEILLEE
trabectedine par l’itraconazole. Si l’association est nécessaire, surveillance clinique et adaptation
éventuelle de la posologie de la trabectedine pendant la durée du
traitement par l’itraconazole.

221
TRAITEMENTS DE SUBSTITUTION NICOTINIQUE

(nicotine
+ MÉDICAMENTS À RISQUE LORS DU SEVRAGE TABAGIQUE

Risque de surdosage lors du remplacement du tabac par le A prendre en compte
traitement substitutif.
TRAMADOL
Voir aussi : analgésiques morphiniques agonistes - analgésiques morphiniques de palier II - morphiniques - médicaments abaissant le seuil épileptogène -
médicaments sédatifs - médicaments à l'origine d'un syndrome sérotoninergique
+ ANTIVITAMINES K
de l’antivitamine K pendant le traitement par le tramadol et après son
arrêt.
+ BUPROPION
Augmentation des concentrations plasmatiques du tramadol par A prendre en compte
diminution de son métabolisme hépatique par le bupropion. De
plus, risque de convulsions par addition des effets des deux
médicaments.
sueurs, tremblements, confusion, voire coma.

+ IMAO-B
Risque d’apparition d’un syndrome sérotoninergique. A prendre en compte

sérotoninergique.
+ ONDANSETRON
Diminution de l’intensité et de la durée de l’effet analgésique du A prendre en compte
tramadol et risque de diminution de l’effet antiémétique de
l’ondansétron.
+ VENLAFAXINE
sérotoninergique.
TRASTUZUMAB EMTANSINE
Augmentation des concentrations plasmatiques du DM1, un Association DECONSEILLEE
composant du trastuzumab emtansine, par inhibition de son
métabolisme par l’inhibiteur.
TRICLABENDAZOLE
+ DIHYDROERGOTAMINE
métabolisme hépatique de l’alcaloïde de l’ergot de seigle). Respecter un délai de 24 heures entre l’arrêt du triclabendazole et la
prise du médicament dérivé de l’ergot, et inversement.
+ ERGOTAMINE
métabolisme hépatique de l’alcaloïde de l’ergot de seigle). Respecter un délai de 24 heures entre l’arrêt du triclabendazole et
l’ergotamine, et inversement.
+ PIMOZIDE

222
+ QUINIDINE
TRIMETHOPRIME
Voir aussi : hyperkaliémiants
+ CICLOSPORINE
Avec le triméthoprime (seul ou associé) par voie orale : A prendre en compte
augmentation de la créatininémie avec diminution possible des
concentrations sanguines de ciclosporine.
Avec le trimethoprime (seul ou associé) par voie IV : la diminution

des concentrations sanguines de ciclosporine peut être très
importante avec disparition possible du pouvoir
immunosuppresseur.
+ METHOTREXATE
Augmentation de la toxicité hématologique du méthotrexate CONTRE-INDICATION
(diminution de son excrétion rénale ainsi qu'inhibition de la
dihydrofolate réductase).
+ PYRIMETHAMINE
Anémie mégaloblastique, plus particulièrement à fortes doses des Précaution d'emploi
deux produits (déficit en acide folique par l'association de deux 2-4 Contrôle régulier de l'hémogramme et association d'un traitement par
diaminopyrimidines). l'acide folique (injections IM régulières).
+ REPAGLINIDE
répaglinide par inhibition de son métabolisme hépatique par le Si l’association ne peut être évitée, surveillance clinique et biologique
triméthoprime. étroite.
TRIPTANS
(almotriptan, eletriptan, frovatriptan, naratriptan, rizatriptan, sumatriptan, zolmitriptan)

coronaire. Respecter un délai de 6 à 24 heures, selon le triptan, entre la prise de
celui-ci et celle de l'alcaloïde ergoté

TRIPTANS MÉTABOLISÉS PAR LA MAO

(almotriptan, rizatriptan, sumatriptan, zolmitriptan)
coronaire.

coronaire.
+ IMAO-B
coronaire.
TRIPTANS NON MÉTABOLISÉS PAR LA MAO

(eletriptan, frovatriptan, naratriptan)
coronaire.

coronaire.

223
+ IMAO-B
coronaire.
ULIPRISTAL

absorption.

absorption.
+ CYPROTERONE
Risque d'antagonisme des effets progestatif. Association DECONSEILLEE
Ne pas prendre un traitement progestatif moins de 12h après l'arrêt
d'ulipristal.

son métabolisme hépatique par le ritonavir. Préférer une alternative thérapeutique peu ou pas métabolisée.
+ MILLEPERTUIS

+ RIFAMPICINE
VACCINS VIVANTS ATTÉNUÉS

(bcg, rotavirus, virus de la fievre jaune, virus de la rougeole, virus des oreillons, virus rubeoleux, virus varicelle-zona, virus vivant atténué de la grippe)
+ ABATACEPT
ainsi que pendant les 3 mois suivant l'arrêt du traitement.
+ ANTICORPS MONOCLONAUX (HORS ANTI-TNF ALPHA)

Risque de maladie vaccinale généralisée, éventuellement mortelle. ASDEC - APEC
- bélimumab, blinatumomab, canakinumab, obinutuzumab,
ofatumumab, rituximab, tocilizumab, ustékinumab

- bevacizumab, brentuximab, cetuximab, dénosumab, ibritumomab,
ipilimumab, natalizumab, nivolumab, panitumumab, pembrolizumab,
ramucirumab, trastuzumab, védolizumab

224
+ ANTI-TNF ALPHA
+ BÉLATACEPT
+ CYTOTOXIQUES
- Et pendant les 6 mois suivant l'arrêt de la chimiothérapie.
- Et, à l'exception de l'hydroxycarbamide dans son indication chez le

patient drépanocytaire.
+ DIMÉTHYLE ( FUMARATE DE)

Possible augmentation du risque infectieux. A prendre en compte
+ GLOBULINES ANTILYMPHOCYTAIRES
Risque de maladie généralisée éventuellement mortelle. Ce risque A prendre en compte
est majoré chez les sujets âgés déjà immunodéprimés par la En particulier, utiliser un vaccin inactivé lorsqu'il existe (poliomyélite).
maladie sous-jacente.

A l'exception des voies inhalées et locales, et pour des posologies CONTRE-INDICATION
supérieures à 10 mg/j d’équivalent-prednisone (ou > 2 mg/kg/j chez Et pendant les 3 mois suivant l'arrêt de la corticothérapie.
l’enfant ou > 20 mg/j chez l’enfant de plus de 10 kg) pendant plus
de deux semaines et pour les « bolus » de corticoïdes: risque de
maladie vaccinale généralisée éventuellement mortelle.
+ HYDROXYCARBAMIDE
Dans son indication chez le patient drépanocytaire, risque Association DECONSEILLEE
théorique de maladie vaccinale généralisée. L'association ne devra être envisagée que si les bénéfices sont estimés
comme étant supérieurs à ce risque.
S'il est décidé d’interrompre le traitement par hydroxycarbamide pour
effectuer la vaccination, un délai de 3 mois après l’arrêt est
recommandé.
+ MYCOPHENOLATE SODIQUE
+ TÉRIFLUNOMIDE
VALPROÏQUE (ACIDE) ET, PAR EXTRAPOLATION, VALPROMIDE

(acide valproique, valpromide)
+ ACETAZOLAMIDE
+ AZTREONAM
Risque de survenue de crises convulsives, par diminution des Précaution d'emploi
concentrations plasmatiques de l'acide valproïque. Surveillance clinique, dosages plasmatiques et adaptation éventuelle de
la posologie de l'anticonvulsivant pendant le traitement par l'anti-
infectieux et après son arrêt.

225
+ CARBAMAZEPINE
de la carbamazépine avec signes de surdosage. De plus, Surveillance clinique, dosages plasmatiques et adaptation de la
diminution des concentrations plasmatiques d'acide valproïque par posologie des deux anticonvulsivants.
augmentation de son métabolisme hépatique par la carbamazépine.
+ FELBAMATE
Augmentation des concentrations plasmatiques de l'acide Précaution d'emploi
valproïque, avec risque de surdosage. Surveillance clinique, contrôle biologique et adaptation éventuelle de la
posologie du valproate ou du valpromide pendant le traitement par le
felbamate et après son arrêt.
+ LAMOTRIGINE
Risque majoré de réactions cutanées graves (syndrome de Lyell). Association DECONSEILLEE
Par ailleurs, augmentation des concentrations plasmatiques de Si l'association s'avère nécessaire, surveillance clinique étroite.
lamotrigine (diminution de son métabolisme hépatique par le
valproate de sodium).
+ NIMODIPINE
Avec la nimodipine par voie orale, et par extrapolation, par voie A prendre en compte
injectable : risque de majoration de l'effet hypotenseur de la
nimodipine par augmentation de ses concentrations plasmatiques
(diminution de son métabolisme par l'acide valproïque).
+ PÉNEMS
Risque de survenue de crises convulsives, par diminution rapide Association DECONSEILLEE
des concentrations plasmatiques de l’acide valproïque, pouvant
devenir indétectables.


+ RIFAMPICINE
Risque de survenue de crises convulsives, par augmentation du Précaution d'emploi
métabolisme hépatique du valproate par la rifampicine. Surveillance clinique et biologique, et adaptation éventuelle de la
posologie de l'anticonvulsivant pendant le traitement par la rifampicine
et après son arrêt.
+ RUFINAMIDE
Possible augmentation des concentrations de rufinamide, Précaution d'emploi
notamment chez l’enfant de moins de 30 kg. Chez l’enfant de moins de 30 kg :
ne pas dépasser la dose totale de 600 mg/j après la période de titration.
+ TOPIRAMATE
+ ZIDOVUDINE
Risque d’augmentation des effets indésirables, notamment Précaution d'emploi
hématologiques, de la zidovudine par diminution de son Surveillance clinique et biologique régulière. Un hémogramme à la
métabolisme par l’acide valproïque. recherche d’une anémie devrait être réalisé au cours des deux premiers
mois de l’association.
+ ZONISAMIDE
VARDENAFIL

Augmentation des concentrations plasmatiques du vardénafil, avec Association DECONSEILLEE
VÉMURAFÉNIB
+ BUPROPION
Risque de diminution des concentrations du bupropion, avec A prendre en compte

226
Risque de diminution des concentrations des estroprogestatifs, Association DECONSEILLEE
avec pour conséquence un risque d’inefficacité.
+ IFOSFAMIDE
Risque de diminution des concentrations de l'ifosfamide, avec A prendre en compte
Risque de diminution des concentrations des Association DECONSEILLEE
immunosuppresseurs, avec pour conséquence un risque
d’inefficacité.
Risque de diminution des concentrations du vémurafénib, avec Association DECONSEILLEE
moindre efficacité.
+ THEOPHYLLINE
Augmentation importante des concentrations de théophylline, avec Précaution d'emploi
risques de majoration de ses effets indésirables. Surveillance clinique et adaptation de la posologie de la théophylline
pendant le traitement par vémurafénib et après son arrêt.
VENLAFAXINE
Voir aussi : médicaments mixtes adrénergiques-sérotoninergiques - médicaments à l'origine d'un syndrome sérotoninergique
+ CLARITHROMYCINE
surdosage.
+ ERYTHROMYCINE
surdosage.

surdosage.
+ ITRACONAZOLE
surdosage.
+ KETOCONAZOLE
surdosage.
+ TELITHROMYCINE
surdosage.
+ TRAMADOL
sérotoninergique.
+ VORICONAZOLE
surdosage.

227
VERAPAMIL
Voir aussi : antagonistes des canaux calciques - antiarythmiques - antihypertenseurs sauf alpha-bloquants - bradycardisants - médicaments abaissant la pression
artérielle
+ AFATINIB
augmentation de son absorption par le vérapamil. Il est recommandé d’administrer le vérapamil le plus à distance possible
de l’afatinib, en respectant de préférence un intervalle
+ ALISKIREN
Augmentation des concentrations plasmatiques d’aliskiren et Précaution d'emploi
majoration du risque de ses effets indésirables. Surveillance clinique.
+ AMIODARONE
Pour vérapamil voie injectable : ASDEC - PE
-risque de bradycardie ou de bloc auriculo-ventriculaire. Association déconseillée avec :
- le vérapamil IV
Pour vérapamil per os : Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique et ECG continu.
-risque de bradycardie ou de bloc auriculo-ventriculaire, notamment
chez les personnes âgées. Précaution d'emploi avec :
- le vérapamil per os
+ ATORVASTATINE
de l'hypocholestérolémiant. thérapeutique n'est pas atteint, utiliser une autre statine non concernée

trouble de la conduction sino-auriculaire et auriculo-ventriculaire et Une telle association ne doit se faire que sous surveillance clinique et

+ BUSPIRONE
diminution de son métabolisme hépatique par le vérapamil, avec Surveillance clinique et adaptation de la posologie de la buspirone si
+ CICLOSPORINE
Augmentation des concentrations sanguines de la ciclosporine Précaution d'emploi
(diminution de son métabolisme hépatique), et majoration du risque Dosage des concentrations sanguines de la ciclosporine, contrôle de la
de gingivopathies. fonction rénale et adaptation de la posologie pendant l’association et
après son arrêt.
+ CLONIDINE
+ COLCHICINE
Risque de majoration des effets indésirables de la colchicine, par Association DECONSEILLEE
augmentation de ses concentrations plasmatiques par le vérapamil.
+ DABIGATRAN
de la posologie du dabigatran à 150 mg/j en une prise, voire 75 mg/j en
cas d'insuffisance rénale modérée.
Dans l'indication fibrillation auriculaire : surveillance clinique et

adaptation de la posologie du dabigatran à 220 mg/j en deux prises.
+ DANTROLENE

228
+ DIGOXINE
Bradycardie excessive et bloc auriculo-ventriculaire par majoration Précaution d'emploi
des effets de la digoxine sur l'automatisme et la conduction et par Surveillance clinique, ECG et, éventuellement, contrôle de la
diminution de l'élimination rénale et extrarénale de la digoxine. digoxinémie. S'il y a lieu, adaptation de la posologie de la digoxine
pendant le traitement par le vérapamil et après son arrêt.
+ DOXORUBICINE
Risque de majoration de la toxicité de la doxorubicine par A prendre en compte
augmentation de ses concentrations plasmatiques.
+ DRONEDARONE
+ ÉRIBULINE
vérapamil.
+ ERYTHROMYCINE
par diminution du métabolisme hépatique du vérapamil par Surveillance clinique et ECG ; s'il y a lieu, adaptation de la posologie du
l'érythromycine. vérapamil pendant le traitement par l'érythromycine et après son arrêt.
+ ESMOLOL
+ EVEROLIMUS
Augmentation des concentrations sanguines de l'évérolimus par Précaution d'emploi
diminution de son métabolisme hépatique par le vérapamil. Dosage des concentrations sanguines de l’immunosuppresseur,
+ FIDAXOMICINE
+ IBRUTINIB
diminution de son métabolisme hépatique par le vérapamil. Surveiller clinique étroite et réduction de la dose d’ibrutinib à 140 mg

par diminution du métabolisme hépatique du vérapamil par Surveillance clinique et ECG. S’il y a lieu, adaptation de la posologie du
l’inhibiteur. vérapamil pendant le traitement par l’inhibiteur, et après son arrêt, le
cas échéant.
+ IVABRADINE
métabolisme hépatique par le vérapamil), qui s’ajoutent aux effets
+ MIDAZOLAM
Augmentation des concentrations plasmatiques de midazolam Précaution d'emploi
(diminution de son métabolisme hépatique avec majoration de la Surveillance clinique et réduction de la posologie de midazolam
sédation). pendant le traitement par le vérapamil.
+ MILLEPERTUIS
Réduction importante des concentrations de vérapamil, avec risque CONTRE-INDICATION
de perte de son effet thérapeutique.
+ NINTÉDANIB
augmentation de son absorption par le vérapamil. Surveillance clinique pendant l’association.

229
+ OLAPARIB
vérapamil. Si l’association ne peut être évitée, limiter la dose d’olaparib à 200 mg
deux fois par jour.

Augmentation des concentrations plasmatiques de vérapamil, avec A prendre en compte
risque de survenue d’effets indésirables.
+ QUINIDINE
Risque de majoration importante des effets hémodynamiques du Association DECONSEILLEE
vérapamil, avec hypotension et bradycardie sévères.
+ SIMVASTATINE
+ SIROLIMUS
Augmentation des concentrations sanguines du sirolimus Précaution d'emploi
(diminution de son métabolisme hépatique par le vérapamil). Dosage des concentrations sanguines de l’immunosuppresseur,
+ TACROLIMUS
Augmentation des concentrations sanguines du tacrolimus Précaution d'emploi
(diminution de son métabolisme hépatique par le verapamil). Dosage des concentrations sanguines de l’immunosuppresseur,
+ TAMSULOSINE
cas échéant.
alafénamide par augmentation de son absorption. En cas de co-administration avec le vérapamil, la dose de ténofovir
+ TICAGRELOR
VIDARABINE
+ ALLOPURINOL
Risque accru de troubles neurologiques (tremblements, confusion) Association DECONSEILLEE
par inhibition partielle du métabolisme de l'antiviral.
VINCA-ALCALOÏDES CYTOTOXIQUES
(vinblastine, vincristine, vindesine, vinflunine, vinorelbine)
+ CLARITHROMYCINE
de son métabolisme hépatique par la clarithromycine. Surveillance clinique et biologique étroite. Eventuellement, utiliser un
autre antibiotique.
+ COBICISTAT
Majoration de la neurotoxicité de l’antimitotique par diminution de Précaution d'emploi
son métabolisme hépatique par le cobicistat. Surveillance clinique étroite et adaptation éventuelle de la posologie de
l’antimitotique.
+ ERYTHROMYCINE
de son métabolisme hépatique par l' érythromycine. Surveillance clinique et biologique étroite. Eventuellement, utiliser un
autre antibiotique.

Majoration de la toxicité de l’antimitotique, par diminution de son Précaution d'emploi
métabolisme hépatique par l’inhibiteur de protéases. Surveillance clinique étroite et adaptation éventuelle de la posologie de
l’antimitotique.

230
+ ITRACONAZOLE
son métabolisme hépatique par l'itraconazole.
+ KETOCONAZOLE
son métabolisme hépatique par le kétoconazole.
+ MITOMYCINE C
Risque de majoration de la toxicité pulmonaire de la mitomycine et A prendre en compte
des vinca-alcaloïdes.
+ POSACONAZOLE
son métabolisme hépatique par le posaconazole.
+ TELITHROMYCINE
de son métabolisme hépatique par la télithromycine. Surveillance clinique et biologique étroite. Eventuellement, utiliser un
autre antibiotique.
VISMODÉGIB
vismodegib par augmentation de son métabolisme hépatique par
l’inducteur.
+ MILLEPERTUIS
vismodégib.
VITAMINE A
+ CYCLINES
En cas d'apport de 10,000 UI/j et plus : risque d’hypertension CONTRE-INDICATION
intracrânienne.
+ RÉTINOÏDES
VITAMINE D
(alfacalcidol, calcitriol, cholecalciferol, ergocalciferol)

l’absence d'inducteur. Dosage des concentrations de vitamine D et supplémentation si
nécessaire.
+ ORLISTAT
Diminution de l'absorption de la vitamine D. A prendre en compte
+ RIFAMPICINE
l’absence de traitement par la rifampicine Dosage des concentrations de vitamine D et supplémentation si
nécessaire.
VORICONAZOLE
+ AMIODARONE
torsades de pointes, par possible diminution du métabolisme de Surveillance clinique et ECG, et adaptation éventuelle de la posologie
l’amiodarone. de l’amiodarone.

231
- pour carbamazépine, phénobarbital, primidone : Risque de baisse CI - ASDEC
de l'efficacité du voriconazole par augmentation de son Contre-indication :
métabolisme hépatique par l'inducteur. - pour carbamazépine, phénobarbital, primidone
- pour phénytoïne, fosphénytoïne : Association déconseillée :
Diminution importante des concentrations plasmatiques du - pour phénytoïne, fosphénytoïne
voriconazole avec risque de perte d'efficacité, par augmentation de Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique étroite, dosage
son métabolisme hépatique par la phénytoïne, d'une part, et des concentrations plasmatiques de phénytoïne et adaptation
augmentation des concentrations plasmatiques de la phénytoïne éventuelle des posologies pendant l'association et après l'arrêt du
par diminution de son métabolisme hépatique par le voriconazole, voriconazole.
d'autre part.
+ ANTIVITAMINES K
hémorragique par diminution de son métabolisme hépatique. Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie
de l'antivitamine K pendant le traitement par voriconazole et 8 jours
après son arrêt.

diminution de son métabolisme hépatique par le voriconazole, avec
+ DEXAMETHASONE
cushingoïde.
+ DIHYDROERGOTAMINE
métabolisme hépatique de l'alcaloïde de l’ergot de seigle).
+ EFAVIRENZ
de son métabolisme hépatique par l'efavirenz. Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique étroite et
adaptation de la posologie du voriconazole et de l'éfavirenz pendant
l'association.
+ GLIPIZIDE
Risque d’augmentation des concentrations plasmatiques du Précaution d'emploi
glipizide à l’origine d’hypoglycémies potentiellement sévères. Prévenir le patient, renforcer l'autosurveillance glycémique et adapter
éventuellement la posologie du sulfamide pendant et après le traitement
par voriconazole.
Augmentation des concentrations sanguines de ASDEC - PE
l'immunosuppresseur par inhibition de son métabolisme hépatique Association déconseillée
par le voriconazole. - avec l'évérolimus, le sirolimus, et le temsirolimus.
- avec la ciclosporine et le tacrolimus :
dosage des concentrations sanguines de l'immunosuppresseur,

Baisse très importante des concentrations de l’antifongique par Association DECONSEILLEE
augmentation de son métabolisme par le ritonavir, avec risque
d’échec du traitement.
+ MILLEPERTUIS
Réduction importante des concentrations de voriconazole, avec CONTRE-INDICATION
risque de perte de son effet thérapeutique.
+ NEVIRAPINE
de son métabolisme hépatique par la névirapine. Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique étroite et
adaptation éventuelle de la posologie du voriconazole pendant
l'association.
+ QUINIDINE

232
+ RIFABUTINE
Diminution des concentrations plasmatiques du voriconazole avec Association DECONSEILLEE
risque de perte d'efficacité, par augmentation de son métabolisme Si l'association est jugée néccessaire, surveillance clinique et
hépatique par la rifabutine d'une part, et risque d'augmentation des adaptation de la posologie du voriconazole (en général doublée)
effets indésirables (uvéites) de la rifabutine d'autre part. pendant le traitement par la rifabutine.
+ RIFAMPICINE
voriconazole avec risque de perte d'efficacité, par augmentation de
son métabolisme hépatique par la rifampicine.
+ SIMVASTATINE
type de rhabdomyolyse par diminution du métabolisme hépatique
de la simvastatine.
+ VENLAFAXINE
surdosage.
VORTIOXÉTINE
Voir aussi : inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine - médicaments abaissant la pression artérielle - médicaments à l'origine d'une hypotension
orthostatique
+ CINACALCET
vortioxétine pendant le traitement par le cinacalcet et après son arrêt.
+ FLUOXETINE
par diminution de son métabolisme hépatique. Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie de la
vortioxétine pendant le traitement par la fluoxétine et après son arrêt.
Diminution des concentrations plasmatiques de la vortioxétine. Précaution d'emploi
Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie de la
vortioxétine pendant l'association et 1 à 2 semaines après l’arrêt de
l’inducteur.
+ PAROXETINE
vortioxétine pendant le traitement par la paroxétine et après son arrêt.
+ QUINIDINE
vortioxétine pendant le traitement par la quinidine et après son arrêt.
+ TERBINAFINE
vortioxétine pendant le traitement par la terbinafine et après son arrêt.
YOHIMBINE
+ CLONIDINE
Inhibition possible de l’activité antihypertensive par antagonisme au Association DECONSEILLEE
niveau des récepteurs.
ZALCITABINE
+ DIDANOSINE
Risque majoré de survenue de pancréatite et de neuropathies Précaution d'emploi
périphériques par addition d'effets indésirables. Surveillance clinique régulière et surveillance de l'amylasémie. Ne pas
associer si l'amylasémie est à la limite supérieure de la normale.
+ GANCICLOVIR
Risque accru de survenue de neuropathies périphériques par Précaution d'emploi
d'association.

233
+ LAMIVUDINE
+ PENTAMIDINE
Risque accru de neuropathies périphériques par addition d'effets Précaution d'emploi
indésirables. Surveillance clinique et biologique régulière, notamment en début
d'association.
+ STAVUDINE
Risque de diminution de l'efficacité de chaque antiviral, par Association DECONSEILLEE
antagonisme compétitif de la réaction de phosphorylation à l'origine
+ THALIDOMIDE
d'association.
ZIDOVUDINE
+ AMPHOTERICINE B
Avec l'amphotéricine B administrée par voie IV : augmentation de Précaution d'emploi
la toxicité hématologique (addition d'effets de toxicité médullaire). Contrôle plus fréquent de l'hémogramme.
+ DAPSONE
+ FLUCYTOSINE
+ GANCICLOVIR
toxicité médullaire). Arrêter de façon transitoire la zidovudine ; contrôler la NFS et
réintroduire, si possible, la zidovudine à doses faibles.
+ RIBAVIRINE
+ STAVUDINE

Risque d’augmentation des effets indésirables, notamment Précaution d'emploi
hématologiques, de la zidovudine par diminution de son Surveillance clinique et biologique régulière. Un hémogramme à la
métabolisme par l’acide valproïque. recherche d’une anémie devrait être réalisé au cours des deux premiers
mois de l’association.
ZINC
+ CALCIUM
Diminution de l’absorption digestive du zinc par le calcium. Précaution d'emploi
Prendre les sels de calcium à distance du zinc (plus de 2 heures si
possible).
+ CYCLINES
Prendre les sels de zinc à distance des cyclines (plus de 2 heures si
possible).
+ FER
Diminution de l’absorption digestive du zinc par le fer. Précaution d'emploi
Prendre les sels de fer à distance du zinc (plus de 2 heures si possible).

234
+ FLUOROQUINOLONES
Diminution de l'absorption digestives des fluoroquinolones. Précaution d'emploi
Prendre les sels de zinc à distance des fluoroquinolones (plus de 2
+ STRONTIUM
Prendre le strontium à distance des sels de zinc (plus de deux heures,
si possible).
ZOLPIDEM
Voir aussi : benzodiazépines et apparentés - hypnotiques - médicaments sédatifs

Légère augmentation de l'effet sédatif du zolpidem. A prendre en compte
+ RIFAMPICINE
zolpidem par augmentation de son métabolisme hépatique par la Surveillance clinique. Utiliser éventuellement un autre hypnotique.
rifampicine.
ZONISAMIDE

ZOPICLONE
Voir aussi : benzodiazépines et apparentés - hypnotiques - médicaments sédatifs

Légère augmentation de l'effet sédatif de la zopiclone. A prendre en compte
+ RIFAMPICINE
zopiclone par augmentation de son métabolisme hépatique par la Surveillance clinique. Utiliser éventuellement un autre hypnotique.
rifampicine.


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Version : Septembre 2016

+ VACCINS VIVANTS ATTÉNUÉS

+ VALPROÏQUE (ACIDE) ET, PAR EXTRAPOLATION, VALPROMIDE

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+ ANTAGONISTES DES RÉCEPTEURS DE L'ANGIOTENSINE II

Insuffisance rénale aiguë chez le malade déshydraté, par

Association déconseillée avec :

A prendre en compte avec :

+ ANTI-INFLAMMATOIRES NON STÉROÏDIENS

A prendre en compte avec :

Insuffisance rénale aiguë chez le malade déshydraté, par

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A prendre en compte avec :

A prendre en compte avec :

+ HÉPARINES DE BAS POIDS MOLÉCULAIRE ET APPARENTÉS (DOSES PRÉVENTIVES)

+ HÉPARINES NON FRACTIONNÉES (DOSES CURATIVES ET/OU SUJET ÂGÉ)

A prendre en compte avec :

+ HÉPARINES NON FRACTIONNÉES (DOSES PRÉVENTIVES)

+ INHIBITEURS DE L'ENZYME DE CONVERSION

Insuffisance rénale aiguë chez le malade déshydraté, par

+ INHIBITEURS SÉLECTIFS DE LA RECAPTURE DE LA SÉROTONINE

Avec le méthotrexate utilisé à des doses =< 20 mg/semaine :

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+ FLUOROURACILE (ET, PAR EXTRAPOLATION, AUTRES FLUOROPYRIMIDINES)

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+ ALCOOL (BOISSON OU EXCIPIENT)

ADRÉNALINE (VOIE BUCCO-DENTAIRE OU SOUS-CUTANÉE)

+ ANESTHÉSIQUES VOLATILS HALOGÉNÉS

+ MÉDICAMENTS MIXTES ADRÉNERGIQUES-SÉROTONINERGIQUES

+ ANTICONVULSIVANTS INDUCTEURS ENZYMATIQUES

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+ INHIBITEURS DE PROTÉASES BOOSTÉS PAR RITONAVIR

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ALCALOÏDES DE L'ERGOT DE SEIGLE DOPAMINERGIQUES

+ ALCALOÏDES DE L'ERGOT DE SEIGLE VASOCONSTRICTEURS

+ MACROLIDES (SAUF SPIRAMYCINE)

+ SYMPATHOMIMÉTIQUES ALPHA (VOIES ORALE ET/OU NASALE)

ALCALOÏDES DE L'ERGOT DE SEIGLE VASOCONSTRICTEURS

+ ALCALOÏDES DE L'ERGOT DE SEIGLE DOPAMINERGIQUES

+ INHIBITEURS DE PROTÉASES BOOSTÉS PAR RITONAVIR

+ INHIBITEURS PUISSANTS DU CYP3A4

+ SYMPATHOMIMÉTIQUES ALPHA (VOIES ORALE ET/OU NASALE)

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+ INHIBITEURS PUISSANTS DU CYP3A4

+ INHIBITEURS PUISSANTS DU CYP3A4

+ ANTAGONISTES DES RÉCEPTEURS DE L'ANGIOTENSINE II

+ INHIBITEURS DE L'ENZYME DE CONVERSION

+ PAMPLEMOUSSE (JUS ET FRUIT)

ANSM - Septembre 2016 www.ansm.sante.fr 9/234

ALPHABLOQUANTS À VISÉE UROLOGIQUE

+ ANTIHYPERTENSEURS SAUF ALPHA-BLOQUANTS

+ INHIBITEURS DE LA PHOSPHODIESTERASE DE TYPE 5

+ INHIBITEURS PUISSANTS DU CYP3A4

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+ BÊTA-BLOQUANTS (SAUF ESMOLOL ET SOTALOL)

+ BÊTA-BLOQUANTS DANS L'INSUFFISANCE CARDIAQUE

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+ PHÉNYTOÏNE (ET, PAR EXTRAPOLATION, FOSPHÉNYTOÏNE)

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+ SUBSTANCES SUSCEPTIBLES DE DONNER DES TORSADES DE POINTES

ANSM - Septembre 2016 www.ansm.sante.fr 14/234

ANALGÉSIQUES MORPHINIQUES AGONISTES