POCESO DE ATENCCIONDE ENFEMERIA EN TRASTORNO LÍMITE DE LA

PERSOLNALIDAD

PRESENTADO POR:

Rosalin Yauri Yauri

DED
ICATORIA

Este trabajo va dedicado a Dios en primer

lugar, a mis padres que me brindan todo su
apoyo que día a día me alienta seguir
dándome todo su cariño, apoyo y a mis
docentes.

pág. 1
 ÍNDICE

INTRODUCCIÓN

CAPITULO VALORACIÓN..…….………………………………………………...14

Situación problemática…………………………………………………………..13
Datos de filiación………………………………………………………………..14
Motivos de atención…………………………………………………………….14
Antecedentes patológico………………………………………………………14
Diagnostico……………………………………………………………………….14
Tratamiento médico…………………………………………………………….14
Recolección de datos…………………………………………………………….15

Datos subjetivos………………..……………………………………………..…15
Datos objetivos…………………………………………………………….…….20
Examen neurológico……………………………………………………………21

Examen mental…………………………………………………………………….22

CAPITULO II ORGANIZACIÓN DE ANALISI E INTERPRETACION DE DATOS

(MODELO – CONFRONTACION CON LA LITERATURA...............27

CAPITULO III DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA……………………………..33

CAPITULO IV……………………………………………………………………….39

Priorización de diagnóstico……………………………………………………39
Esquema de plan didáctico funcional implementación de plan..…..… 40

CAPITULO V EJECUCION……………………………………………………… 50
SOAPIE……………………………………………………………………………51

CAPITULO VI……………………………………………………………………… 52

CONCLUSIONES…………………………………………………………………. 53

RECOMENDACIONES…………………………………………………………….54

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS……………………………………………..55

ANEXO……………………………………………………………………………….56

pág. 2
 INTRODUCCIÓN

El Trastorno Límite de Personalidad (DSM-IV) o Trastorno de Inestabilidad

Emocional (CIE-10), también es conocido como el término anglosajón
Bordeline.

El TLP consiste en un patrón persistente de inestabilidad en las relaciones

interpersonales, afecto y autoimagen con escaso control de impulsos.

La heterogeneidad de la presentación clínica del cuadro, su dificultad de

conceptualización y la falta de unificación en las teorías sobre la personalidad
han derivado en una gran cantidad de términos y en un desacuerdo entre los
distintos autores en cuanto a los atributos esenciales que caracterizan esta
entidad. Stern en 1938 fue el primero en utilizar el término bordeline en una
publicación psicoanalítica para referirse a pacientes que no podían ser
clasificados claramente en las categorías neuróticas o psicóticas
denominándolos “grupo límite de la neurosis”. En los años posteriores
diferentes autores utilizaron distintos términos para referirse a estos pacientes:
“esquizofrenia ambulatoria “, “esquizofrenia pseudoneurótica”carácter psicótico
u “organización bordeline de la personalidad”. El estado actual del concepto
“bordeline” puede sintetizarse en función de las distintas concepciones sobre el
trastorno.

En 1980 se incorpora por primera vez el “trastorno límite de la personalidad”

como entidad definida en el DSM-III.A pesar de las numerosas críticas y
propuestas alternativas, este término se ha mantenido en posteriores
revisiones incluido el actual DSM -IV-TR.En la CIE-10 finalmente se incorporó
como “trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad” con dos
subtipos: límite e impulsivo

los síntomas del trastorno límite de la personalidad según el DSM, Cuarta

Edición, Texto revisado (DSMIV-TR), para recibir un diagnóstico del trastorno
límite de la personalidad, una persona debe demostrar un patrón duradero de
comportamiento que incluya, al menos, cinco de los siguientes síntomas:

•Reacciones extremas, como pánico, depresión, ira o acciones frenéticas,

incluyendo abandono real o percibido.

•Un patrón de relaciones intensas y tempestuosas con la familia, amigos y

seres queridos, que en general cambia entre la cercanía extrema y amor
extremo (idealización) a una aversión o ira extremas (devaluación)

•Imagen propia o autoestima distorsionada e inestable, que pueden causar

cambios repentinos en los sentimientos, opiniones, valores o planes y objetivos
para el futuro (como las elecciones de estudios o carrera).

pág. 3
•Comportamientos impulsivos y con frecuencia peligrosos, como comprar a
lo loco, sexo sin protección, abusar de sustancias, conducir de forma
imprudente y darse atracones de comida.

•Comportamientos o amenazas suicidas recurrentes o comportamientos de

automutilación, como cortarse.

•Ánimos intensos y muy cambiables, con episodios que duran desde unas
pocas horas hasta varios días.

•Sentimientos crónicos de vacío o aburrimiento.

•Ira inadecuada e intensa o problemas para controlar la ira.

•Pensamientos paranoicos relacionados con el estrés o síntomas severos

de disociación, como sentirse separado de uno mismo, observarse desde
fuera del cuerpo o perder contacto con la realidad.

Las causas del TLP son complejas e indefinidas, y actualmente no se dispone

de ningún modelo etiopatogénico que haya podido integrar toda la evidencia
disponible. La GPC del NICE (2009)4 describe distintos factores que pueden
estar implicados en su etiología:

Vulnerabilidad genética: Estudios en gemelos sugieren que el factor de

heredabilidad del TLP es de 0,6937, es decir, que la influencia genética en el
TLP es del 69%. Aun así, es probable que los rasgos asociados a la agresión
impulsiva y a la disregulación del estado de ánimo, y no tanto el propio
trastorno límite de la personalidad, sean hereditarios. La evidencia actual
sugiere que la influencia genética en los trastornos de la personalidad en
general, no concretamente en el TLP, actúa a nivel tanto individual como en
asociación a factores ambientales anómalos.

Alteración de los neurotransmisores: Los neurotransmisores están implicados

en la regulación de los impulsos, la agresión y el afecto. La serotonina ha sido
el que más se ha estudiado, y se ha demostrado que existe una relación
inversamente proporcional entre los niveles de serotonina y los de agresión.
Aunque no está clara cuál es la vía causal, la reducción de la actividad
serotoninérgica puede inhibir la capacidad de la persona de modular o controlar
los impulsos destructivos.

Existe poca evidencia sobre la influencia de las catecolaminas (los

neurotransmisores noradrenalina y dopamina) en la disregulación del afecto.

pág. 4
Otros neurotransmisores y neuromoduladores implicados en la fenomenología
del TLP son la acetilcolina42, la vasopresina43, el colesterol44, y los ácidos
grasos45, así como el eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal.

Disfunción neurobiológica: En el TLP se han descrito evidencias de un déficit

estructural y funcional en áreas cerebrales clave para la regulación del afecto,
la atención, el autocontrol y la función ejecutiva. Estas áreas son la amígdala,
el hipocampo y las regiones orbito frontales. Las personas con TLP muestran
una mayor actividad en la corteza pre frontal, dorso lateral y en la cuña, y una
menor actividad en la circunvolución anterior derecha del cuerpo calloso.
Asimismo, también se ha descrito una mayor activación de la amígdala durante
la visualización de imágenes emocionalmente aversivas o rostros emocionales

Factores psicosociales: En estudios de familias se han identificado varios

factores que pueden ser importantes en la aparición del TLP como, por
ejemplo, la presencia de antecedentes de trastornos del estado de ánimo y
abuso de sustancias en otros familiares. La evidencia reciente también sugiere
que la negligencia así como la falta de implicación emocional por parte de los
cuidadores, tienen repercusiones y pueden contribuir a las dificultades de
socialización del niño y, tal vez, al riesgo de suicidio.

Proceso de apego: Esta formulación del apego concuerda con la importancia

del entorno familiar invalidante descrito por Linehan que incluye las
experiencias emocionales negativas, la simplificación de la resolución de
problemas, la negligencia, el apego inseguro, el abuso físico, sexual y
emocional así como el trauma. Linehan68 sitúa este factor en la génesis del
TLP, idea que desarrollaron posteriormente Fruzzetti et al. La persona que
sufre TLP describe tensión y malestar familiar, y ansiedad y problemas
psicológicos propios. También, refiere problemas relacionados con la cognición
social, concretamente con la capacidad de identificar y diferenciar las
emociones que siente la propia persona y las que sienten los demás. Junto con
otros aspectos que contribuyen a la compleja interacción descrita como
invalidante, existe por parte del entorno familiar un cuestionamiento sistemático
de la experiencia que tiene la persona en su propia mente.

Los diagnósticos más usados son:

Las entrevistas semiestructuradas: presentan algunas ventajas sobre los

cuestionarios auto informado. Permiten recoger respuestas más complejas,
interpretar síntomas vagos o inconsistentes, y reducir al mínimo las respuestas
incompletas

pág. 5
Los cuestionarios auto informados tienen una mayor utilidad en la práctica
clínica que las entrevistas semiestructuradas. Ahorran tiempo del profesional,
permiten una amplia utilización, reducen la defensividad en las respuestas y,
debido a su mayor estandarización, suelen presentar propiedades
psicométricas superiores. Igualmente, mientras las entrevistas carecen de
datos normativos, es decir, no permiten valorar en qué medida un sujeto se
aleja de la población general en cuanto a la intensidad de sus rasgos, sí los
tienen la mayor parte de los cuestionarios:

Estudios recientes de neuroimagen muestran diferencias en la estructura y la

función cerebrales entre las personas con el trastorno límite de la personalidad
y aquellas que no padecen esta enfermedad .Algunas investigaciones que las
áreas del cerebro involucradas en las respuestas emocionales se vuelven
hiperactivas en personas con el trastorno límite de la personalidad cuando
realizan tareas que perciben como negativas. Personas con el trastorno
también muestran menos actividad en áreas del cerebro que ayudan a
controlar las emociones, los impulsos agresivos y permiten a la persona
entender el contexto de una situación .estos hallazgos podrían ayudar a
explicar la características de los estados de ánimo inestables y muchas veces
explosivos propios del transtororno de la personalidad.

Otro estudio demostró que a, mirar imágenes emocionalmente negativas, las

personas con el trastorno límite dela personalidad utilizaron áreas del cerebro
diferentes a las personas sin el trastorno .aquellos con la enfermedad tendiera
a utilizar las aéreas del cerebro relacionadas con las acciones reflexivas y de
alerta, lo que podría explicar la tendencia a actuar de forma impulsiva cuando
se sienten emocionales.

Estos hallazgos podrían informar esfuerzos para desarrollar exámenes

específicos para diagnosticar el trastorno límite de la personalidad.

Impacto de la patología en el entorno familiar

El proceso de enfermar no es algo individual, sino que incluye y afecta al

contexto familiar del paciente.

Ante la aparición del trastorno, la familia puede reaccionar de diversas formas:

resistirse a aceptar que algo no va bien y negar el trastorno, o bien desarrollar
conductas de hipervigilancia, sobreprotección y/o codependencia sobre el
paciente. Además, el trastorno puede generar otro tipo de patologías en la
familia: desgaste emocional, cuadros depresivos, problemas de pareja,
violencia doméstica, etc., que interfieran en el diagnóstico inicial. Por otro lado,
diversos estudios también destacan la relación entre el contexto familiar y

pág. 6
experiencias tempranas de la infancia (traumas, negligencia en cuidados o
patología previa de los progenitores) y el desarrollo posterior de una
enfermedad mental.

Desde una perspectiva sistémica se entiende que la familia juega un importante

papel no solo en el proceso generador de la enfermedad, sino también en el
proceso de rehabilitación.

Se ha constatado que el trabajo terapéutico con las familias influye en un mejor

pronóstico de la enfermedad mental y además previene la aparición de
trastornos adicionales en los familiares. Las intervenciones mixtas, individuales
y familiares, han demostrado ser muy útiles en el caso de los trastornos de
personalidad, en concreto en el Trastorno Límite de Personalidad (TLP).

El trabajo psicoterapéutico con estas familias debe ir orientado a proporcionar

información sobre la enfermedad, modificar ciertas respuestas familiares,
proporcionar apoyo en situaciones de crisis o de dificultad especial,
competencias para mejorar la comunicación con el familiar afectado, y
aprendizaje de habilidades de resolución de problemas y afrontamiento de
conflictos, que la continuada convivencia con la enfermedad puede generar. Así
como trabajar con las posibles patologías previas que presenten otros
miembros del sistema familiar y la historia de traumas previos.

El trastorno límite de la personalidad puede tratarse con psicoterapia o terapia

de diálogo. En algunos casos, un profesional de la salud mental podría también
recomendar medicamentos para tratar síntomas específicos. Cuando una
persona recibe cuidados de más de un profesional, es fundamental que los
profesionales coordinen entre sí el plan de tratamiento.
Los tratamientos descritos a continuación son solo algunas de las opciones que
pueden estar disponibles para una persona con el trastorno límite de la
personalidad. Sin embargo, la investigación sobre los tratamientos todavía se
encuentra en una etapa temprana. Se necesitan más estudios para determinar
la efectividad de estos tratamientos, a quién beneficiarían más y cuál es la
mejor forma de administrarlos.

La psicoterapia es, en general, el primer tratamiento para personas con el

trastorno límite de la personalidad. Investigaciones recientes sugieren que la
psicoterapia puede aliviar algunos síntomas, pero se requieren otros estudios
para entender mejor cuán bien funciona la psicoterapia.

Es importante que las personas en terapia se lleven bien y confíen en su

terapeuta. La naturaleza misma del trastorno límite de la personalidad puede
dificultar que las personas con este trastorno mantengan este tipo de vínculo
con su terapeuta.
Los tipos de psicoterapia que se utilizan para tratar el trastorno límite de la
personalidad incluyen los siguientes:

pág. 7
 1. Terapia cognitiva-conductual (TCC). La TCC puede ayudar a las
personas con el trastorno límite de la personalidad a identificar y cambiar
creencias fundamentales y/o los comportamientos subyacentes a la
percepción poco precisa de sí mismos y de otros, así como los
problemas de la interacción con los demás. La TCC puede ayudar a
reducir los síntomas de cambios de estado de ánimo y de ansiedad, así
como reducir el número de comportamientos suicidas o de conductas
autodestructivas.

2. Terapia de dialéctico-conductual (TDC). Este tipo de terapia se enfoca

en el concepto de conciencia plena o de reconocer y estar atento a la
situación actual. La TDC enseña habilidades para controlar las
emociones intensas, reduce los comportamientos autodestructivos y
mejora las relaciones. La diferencia de esta terapia en comparación con
la TCC es que busca un equilibrio entre el cambio y la aceptación de las
creencias y comportamientos.

3. Terapia centrada en esquemas .esta tipo de terapia combina los

elementos de TCC con otras formas de psicoterapia que se enfocan en
reformular los esquemas o la forma en que las personas se ven así
mismas .esta enfoque se basa en la idea que el trastorno límite de la
personalidad se deriva de una margen propia disfuncional ,posiblemente
causada por experiencias negativas durante la niñez que afecta la
forma en que las personas reaccionan a su entorno ,interactúan con
otros y se sobrellevan a los problemas o lidian con el estrés .

La terapia puede ser personal, entre el paciente y el terapeuta, o en grupo. Las

sesiones en grupo lideradas por un terapeuta pueden enseñar a las personas
con el trastorno límite de la personalidad a interactuar con otros y a expresarse
de forma eficaz

La Administración de Medicamentos y Alimentos de los EE. UU. No ha

aprobado ningún medicamento para el tratamiento del trastorno límite de la
personalidad. Solo algunos estudios demuestran que medicamentos son
necesarios o eficaces para personas con esta enfermedad. Sin embargo,
muchas personas con el trastorno límite de la personalidad son tratadas con
medicamentos en conjunto con la psicoterapia. Aunque los medicamentos no
curan el TLP, algunos pueden ser útiles para tratar síntomas específicos. Para
algunas personas, los medicamentos los ayudan a reducir los síntomas como
la ansiedad, la depresión o la agresión. Con frecuencia, las personas reciben

pág. 8
diversos medicamentos al mismo tiempo, pero existe poca evidencia de que
esta práctica sea necesaria o efectiva.
Los medicamentos pueden causar diversos efectos secundarios en diferentes
personas. Las personas que padecen del trastorno límite de la personalidad
deberían conversar con el médico que les receta los medicamentos para saber
qué esperar de ese medicamento en particular.

Otros tratamientos como ácidos grasos Omega-3. Un estudio realizado en 30

mujeres que padecen del trastorno límite de la personalidad demostró que los
ácidos grasos omega-3 pueden ayudar a reducir los síntomas de agresión y
depresión. El tratamiento pareció ser tan bien tolerado como los estabilizadores
de estado de ánimo recetados comúnmente y con pocos efectos secundarios.
Menos mujeres que tomaron ácidos grasos omega-3 dejaron el estudio en
comparación con aquellas que tomaron un placebo (píldora de azúcar).

Con el tratamiento adecuado, muchas personas padecen menos síntomas, o

menos severos. Sin embargo, muchos factores afectan el tiempo que toma que
los síntomas mejoren, por lo que es importante que las personas con el
trastorno límite de la personalidad sean pacientes y recibir el respaldo
adecuado durante el tratamiento.

Diagnósticos enfermeros más frecuentes:

 Gestión ineficaz de la salud

 Baja autoestima situación a la ansiedad
 Deterioro de la interacción social
 Interacción de los procesos familiares
 Patrón sexual ineficaz
 Riesgos de violencia dirigida a otros
 Riesgos de violencia auto dirigidas
 Afrontamiento ineficaz
 Sufrimiento espiritual
 Conocimientos deficientes

A continuación se presentara el caso de una joven con trastorno límite de la

personalidad quien fue atendido en el centro comunitario de salud mental san
Gabriel alto.

Se desarrollara en 5 fases:

Capítulo I: que contiene como objetivo la recolección d datos para la

formulación de diagnóstico de enfermería.

pág. 9
Capitulo II: diagnóstico de enfermería: juicio clínico sobre las respuestas del
paciente a su problema de salud, pueden ser: reales, potenciales o de riesgo, y
de bienestar.

Capitulo III: Planificación, nos permite priorizar los problemas, determinar

objetivos de logro y diseñar el plan de cuidado

Capitulo: Ejecución, valorando la situación real del paciente

Capítulo: Evaluación, logro de los objetivos y del proceso enfermero.

pág. 10
CAPITULO I VALORACION

SITUACIÓN PROBLEMÁTICA

Joven de sexo femenino de 26 años con iniciales M.L.S.M. orientado en

tiempo, espacio y persona acude al centro de salud mental comunitario
de san Gabriel en compañía de su padre, viene de referencia del Hospital
María Auxiliadora por intento de suicidio y paciente refiere “tome 2
bolsas de racumin más 30 pastillas alprazolam por problemas familiares”,
padre refiere “mi hija bebe alcohol y drogas (cocaína) cada fin de
semana, además no mantiene buena relación su padre. Ella muestra
manía, comportamiento depresivo como (sentimientos de vacío, culpa por
fracaso matrimonial, ira, baja autoestima .Paciente refiere: “me veo fea y
no tengo confianza en mi misma “, paciente refiere: “la semana pasada
tuve discusiones con mis amigos lo cual me llevo ha hacerme cortes
en los antebrazos actue sin pensar en hacerme daño. No mantiene buena
relación con su padre quien refiere: “mi hija consume bebidas
alcoholicas .vive con su padre y su abuela. Sus padres se separaron
hace 13 años, con su padre no mantiene buena relación pero con su
madre sí .la joven está separada de su esposo hace 2 años por infelidad
por parte de ella. Fue evaluado por el psiquiatra quien indica tratamiento
con fluoxetina de 20 mg, topiramato 50 mg, clonazepam, aripiprazol de 15
mg .la joven dejo de estudiar psicología en la universidad.
Signos vitales normales:

- Peso: 76 kg
- Talla: 1.60cm
- P.A. : 120/70 mmhg
- T° : 36.5 c°

pág. 11
DATOS DE FILIACIÓN

 Nombre: M. L.S.M.
 Sexo: Femenino
 Etapa de vida: Adultez
 Edad cronológica: 26 años
 Lugar de nacimiento: Lima
 Fecha de nacimiento: 27 de julio de 1991
 Grado de instrucción: Superior universitario (4°ciclo)
 Ocupación: ninguna
 Estado civil: Casada
 Número de hijos: sin hijos
 Religión: Agnóstica
 Domicilio: Jr. el Carmen 580 distrito V.M.T.

MOTIVO DE ATENCIÓN

Inestabilidad emocional e Impulsividad

Acude con referencia de hospital maría auxiliadora por intento de suicidio

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Ninguna

DIAGNÓSTICO MÉDICO.
El Trastorno Límite de Personalidad (DSM-IV)

TRATAMIENTO MÉDICO

 Fluoxetina 20 mg/día
 Topiramato 50 mg 1 en la M. T. N.
 Clonazepam 2 mg 1 en l N.
 Aripiprazol 15 mg ¼ N.
 Omeprazol 20mg en ayunas

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RECOLECCIÓN DE DATOS

 Datos subjetivos

Entrevista (Valoración de enfermería según dominios).

DOMINIO 1: Promoción de la salud:

Clase 1: toma de conciencia

Dificultad en el mantenimiento de su salud, adherencia de su tratamiento y

abuso de alcohol y otras drogas.
 Conoce su enfermedad : si
 Actitud de su enfermedad: desea no tener la enfermedad
 Estilos de vida / hábitos: uso de tabaco (ocasionalmente),Consumo de
droga (cocaína, marihuana),y uso de alcohol (si) cada fin de semana

 Consumo de medicamentos con o sin indicación

 Fluoxetina 20 mg/día
 Topiramato 50 mg 1 en la M. T. N.
 Clonazepam 2 mg 1 en l N.
 Aripiprazol 15 mg ¼ N.

Higiene corporal: piel limpia, buena higiene bucal, bien peinada

DOMINIO 2: Nutrición:

Clase1: ingestión; clase2: digestión; clase 3: absorción; clase 4: metabolismo;

- Peso :76 kg
- Talla:1.60 cm
- IMC:29.6 (sobrepeso)
- Apetito :aumentado
- Abdomen: normal
- N° veces que come al día, horarios :desayuno a las 5:30 am, almuerzo
3:00pm ,cena :8:00 pm alimentación desordenada
- Ingesta hídrica /hidratación toma 8 vasos al día
- Cambios de peso durante los últimos 6 meses: si
- Alergias: niega
- Hidratación de la piel: adecuada
pág. 13
 - Dentadura: completa
- Mucosa oral: intacta

DOMINIO 3: Eliminación e intercambio:

Clase 1: Función urinaria:

- Eliminación vesical: si frecuencia 3 veces al día

Clase 2: Sistema gastrointestinal:

- Eliminación intestinal: si frecuencia 1 vez al día

Clase 3: Sistema tegumentaria

- Sudoración: no

Clase 4: función respiratoria

- Secreciones :no

DOMINIO 4: Actividad y reposo:

Clase 1: reposo y sueño

- Reposo y sueño: 7 horas

- Se despierta temprano: si
- Somnolencia diurna: no

Clase 2: actividad y reposo

- Aparatos de ayuda: ninguno

- Movilidad de miembros: conservada
- Comportamiento motor: adecuado
- Ejercicio físico: no realiza actividades
- Tareas domésticas que realiza: ayuda en casa
- Manejo del entorno: Autonomía total

Clase3: Equilibrio de energía

- Fiebre: no
- Cambios visuales: no
- Letargo: no

pág. 14
Clase 5: Autocuidado

- No tiene capacidad de autocuidado

DOMINIO 5: Percepción y cognición:

Clase 1: atención, clase 2: orientación; clase 3: sensación/percepción; clase 4:

cognición

 Orientación en tiempo y espacio: si

 Orientación en el espacio: si
 Orientación en la persona: si
 Nivel de conciencia y actitud frente al entorno :normal
 Nivel de conciencia y actitud frente al entorno : normal
 Alteración de la memoria: no
 Alteraciones sensoperceptivas: no

Pensamientos

 Contenido :organizado
 Curso. Normal
 Defectos del lenguaje: no

Comunicación:

 Alteración en el lenguaje: no
 Alteración para expresar pensamientos: no

DOMINIO 6: Autopercepción:

Clase1: auto concepto; clase2: autoestima; clase 3 :imagen corporal

- Expresiones negativas sobre sí mismo: si

- Sentimientos de culpa: si
- Sentimiento de fracaso: si
- Resentimiento: si (padre por separación con la madre)
- Cólera: si
- Autoestima: baja debido a su peso
- Aceptación de la autoestima corporal: no
- Sentimiento negativo sobre su cuerpo: si“ estoy gorda”
- Conductas agresivas: si ,automutilación

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DOMINIO 7: Rol relaciones:

Clase1: rol del cuidador; clase2: relaciones familiares; clase 3: desempeño del
rol

Nivel de independencia:
 Física: si
 Psicosocial: si
 Económica: no
 Incapacidad civil : no

 Familia, estructura y roles familiares: de padres separados .Padre es el

sustento de la familia a la abuela ayudan en la labor de casa.
 Relación con la familia (sentimientos ): quiere a su padre (aunque hay un
resentimiento hacia a el por la separación con su madre ) , si tiene
buena relación con la madre a un en la distancia

 Sensación de apoyo: si (padre)

 Respuesta de la familia : sobreprotección(de parte del padre)
 Conoce el familiar la enfermedad y su tratamiento: si
 Pertenencia a grupos sociales: no
 Dificultades en sus relaciones sociales: con dificultad con su actual
pareja no mantiene buena relación comunicativa.

DOMINIO 8: Sexualidad:
Clase 1: identidad sexual; clase 2: función sexual; clase 3.reproduccion

Sexo: femenino
Se siente satisfecha en la parte sexual con una nueva relación

DOMINIO 9: Afrontamiento / tolerancia al estrés:

Clase 1: respuestas post traumáticas; clase2 respuestas de afrontamiento;

clase 3 neurocomportamental

Presenta ira, conductas autolesivas, cortes en el antebrazo, consumo de

alcohol cada fin semana y otras drogas, intento de suicidas (dos bolsas de
racumin más 30 pastillas de alprazolam), etc.

DOMINIO10: Principios vitales:

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Clase 1: valores; clase 2: creencias; clase: 3 congruencia entre valores
creencias/acciones

- practicante de alguna religión: agnóstica

DOMINIO 11: Seguridad y protección:

Clase 1 infección; clase 2: lesión física; clase 3 violencia; clase 4: peligros del
entorno; clase5: procesos defensivos; clase 6: termorregulación.
- Integridad cutánea: no
- lesiones: si, cortes en los antebrazos

DOMINIO 12: Confort:

Clase 1: confort físico; clase: confort ambiental; clase3: confort social

- Dolor : si
Migraña psicosomática por preocupaciones
- Frecuencia : reciente
- Fobias: entomofobia (miedo a todos los insectos aunque estos este
muertos)

DOMINIO 13: Crecimiento y desarrollo:

- Riesgos nutricionales
- Obesidad: subí 10 kg

 Datos objetivos

pág. 17
Observación (Examen físico céfalo caudal o por sistemas)

A) Cabeza

 Cabello : buena implantación capilar

 Cara: simetría facial. Color mestiza
 Ojos: simétricos, sin anormalidades ,pupilas isocoricas,de color
negro ,sin presencia de secreciones
 Oídos : simétricos en buen estado de higiene , escucha con sin
dificultad alguna
 Nariz: fosas nasales permeables, sin presencia de secreciones.
 Boca : cavidad bucal en buen estado de higiene y mucosa oral
hidratada ,piezas dentales completas

B) Cuello
Cilíndrico móvil

C) Tórax
Simétrico, no ruidos patológicos

- Pulmones :presenta murmullos vesicular normal

- Aparatos cardiovascular:
a) Presión arterial: 120/70 mmhg

- Pechos y/o mamas : simétricos y conservadas

D) Abdomen
Simétrico, sin dolor a palpación, a la auscultación con presencia de
ruidos hidroaereos normales.

E) Miembros superiores
Simétricos, con buena higiene en las manos, presencia de cortes en los
antebrazos.

F) Miembros inferiores
Pies simétricos en buen estado de higiene.

G) Aparato genitourinario

Micción espontáneamente de 3 veces al día, no presenta problemas de

incontinencia o de retención

EXAMEN NEUROLÓGICO

pág. 18
 Escala de Glasgow
ESPONTANEA 4 X
Parámetro VOZ Descripción 3 valor
ERESULTDO JK,JKJ
ABERTURA ESCALA: 15 /15 TOTAL: 15/15
OCULAR DOLOR 2
NINGUNA 1
ORIENTADA 5 X
CONFUSA 4
RESPUESTA INAPROPIADA 3
VERBAL SONIDO 2
NINGUNA 1
OBEDECE 6 X
LOCALIZA 5
RESPUESTA RETIRADA 4
MOTRIZ FLEXION 3
EXTENSION 2
NINGUNA 1

EXAMEN MENTAL

1. Las circunstancias y ambientes

El paciente de sexo femenino de 26 años acude al centro de salud mental
comunitario San Gabriel Alto en compañía por su padre por trasferencia del
Hospital María Auxiliadora se recabo información en el servicio de acogida de
enfermería.

2. Aspectos generales

Viste de ropa adecuada de acuerdo a la estación, mantiene higiene personal

conservada ,aparenta su edad ,de constitución endomorfo .pertenece a un
estatus económico de clase media

3. Actitud

Paciente traída por su padre, paciente poco colaborador

4. Auto cognición y juicio

Paciente si tiene conciencia de enfermedad ,pero se niega a tomar su

medicamento, su comportamientos es auto lesivas y consume de sustancias
adictivas.

5. Estado de conciencia

Sin alteraciones ya que se da cuenta de su alrededor

pág. 19
6. Orientación

Orientado en persona (menciona su nombre completo), en espacio (sabe

que está en el centro de salud mental san Gabriel), en tiempo (responde
correctamente la fecha).

7. Atención

Presenta si está atenta ante a las preguntas formuladas ya que responde con
coherencia

8. Memoria

Sin alteraciones ya que menciona que se cortaba en los antebrazos a la edad

de 13 y 14 años

9. Inteligencia

Capacidad de abstracción conservada: responde de manera acertada a

cálculos matemáticos

10. Afectividad

Tristeza patológica (sentimientos de vacío, culpa por fracaso matrimonial,

piensa que nadie lo quiere, ira, manía.

11. Psicomotricidad

Hipoabulia (disminución de la motivación),impulsividad a abuso de

sustacias como consumo de alcohol y consumo de marihuana
Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o
comportamientos de automutilación.

12. Percepción

pág. 20
 Órganos sensoriales sin alteraciones

13. Lenguaje

Ritmo: normal
Curso: fluido
Forma: claro y comprensible
Tono: bajo

14. Pensamiento

Pensamiento suicida de quitarse la vida

15. Tendencias instintivas

- Sueño: no presenta problemas para dormir

- Hambre: presenta mucha hambre para comer por ansiedad y hay un
aumento de peso.
- Sexo: se siente satisfecha.

EXPLORACIÓN DEL FUNCIONAMIENTO SOCIAL

No contribuye con su sociedad

EXPLORACIÓN DEL FUNCIONAMIENTO LABORAL

sin empleo en el momento de entrevista

EXPLORACIÓN DELA DINÁMICA FAMILIAR

- Tipo de familia: monoparental.

- Subsistema parenteral: paciente procede una familia monoparental de
padres separados hace 13 años también vive con abuela .
- Subsistema fraternal filial : no tiene hermanos
- Soporte: familia de origen de padres separados
- Diagnostico social: paciente proviene de una familia monoparental.
Actualmente la madre se encuentra en Chile
 Composición familiar

Número de integrantes: padre, hija (paciente), abuela.

 familiograma

70 a 69 a

pág. 21
50 a 53 a

26 a

pág. 22
CAPITULO II ORGANIZACIÓN DE ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS (MODELO DOMINIOS –
CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA)

DATOS RELEVANTES DOMINIO /CLASE BASE TEORICA PROBLEMA /CODIGO FACTOR

RELACIONADO

SUJETIVO: Automutilación: La impulsividad

Paciente refiere” la semana Dominio: 11
pasada tuve discusiones Seguridad/protección formas de daño realizados por
con mis amigos lo cual me
llevo a hacerme cortes en
los antebrazos”.”actue sin
pensar en hacerme daño” Clase : 3
Violencia
OBJETIVOS :
Se le observa con facie de
tristeza , poco colaboradora
en la entrevista .
automutilación o la autolesión son PROBLEMA:
Automutilación
uno mismo en el cuerpo sin la
intención de suicidarse. La
automutilación es un acto
compulsivo que puede llevarse CODIGO: 00151
acabo para liberar un dolor
emocional, enojo o la ansiedad;
para rebelarse contra la autoridad;
para jugar con las situaciones de
riesgo o para sentir control.

pág. 23
DATOS RELEVANTES DOMINIO /CLASE BASE TEORICA PROBLEMA /CODIGO FACTOR
RELACIONADO

SUJETIVO: RIESGO DE SUICIDIO

Paciente refiere ”tome Dominio: 11 Vulnerable a una lesión PROBLEMA: Antecedentes de intento
2 bolsas de racumin Seguridad y protección autoinflingida que RIESGO DE SUICIDIO de suicidio
más 30 pastillas de amenaza la vida.
alprazolam por Es cualquier acción
problemas familiares” Clase : 3 que pudiera llevar a una CODIGO: 00150
VIOLENCIA persona a morir, como
OBJETIVOS : tomar una sobredosis
Paciente se le observa de fármacos o estrellar
evasivo al momento un automóvil de forma
de manifestar el deliberada.
suceso

pág. 24
DATOS RELEVANTES DOMINIO /CLASE BASE TEORICA PROBLEMA /CODIGO FACTOR
RELACIONADO

SUJETIVO: Baja autoestima: Falta de confianza en si

Paciente refiere.” Dominio: 6 Se define como PROBLEMA: misma secundario a
estoy gorda y la gente autopercepción la dificultad que tiene la Baja autoestima enfermedad psiquiátrica
se burla de mi, me veo persona para sentirse crónica
fea y no tengo valiosa en lo profundo
confianza en mi Clase : 2 de sí misma, y por tanto
misma” autoestima digna de ser amada por
OBJETIVOS : los demás. CODIGO: 00119
Se le observa triste,
mantiene la postura
encorvada.

pág. 25
DATOS RELEVANTES DOMINIO /CLASE BASE TEORICA PROBLEMA /CODIGO FACTOR
RELACIONADO

SUJETIVO: intoxicación de drogas

Padre manifiesta : “mi Dominio: 11 La intoxicación por PROBLEMA:
hija consume Seguridad / protección drogas, bien de una Riesgo de intoxicación Acceso a drogas ilícitas
droga(cocaína) cada forma aguda potencialmente
fin de semana (sobredosis, contaminantes con
Clase : 4 intoxicación por CODIGO: 00037 aditivos venenoso.
OBJETIVOS : - Peligros del entorno adulterantes) o crónica,
produce problemas
físicos y psíquicos que
pueden conducir a la
muerte o bien a
secuelas permanentes
(médico-sociales,
laborales, etc.).

pág. 26
DATOS RELEVANTES DOMINIO /CLASE BASE TEORICA PROBLEMA /CODIGO FACTOR
RELACIONADO

SUJETIVO: Control de impulso

Paciente refiere: “hay Dominio: 5 ineficaz PROBLEMA:
momentos en que Percepción / cognición Es resistir el impulso, Control de impulso
siento manía ,en otros deseo o tentación de ineficaz Abuso de sustancias
depresión(sentimiento llevar a cabo algún acto :alcohol y cocaína
s de vacío ,culpa por Clase : 4 que es dañino para el
fracaso matrimonial, Cognición propio sujeto o para los CODIGO: 00222
ira ,baja demás. Ocurriendo
autoestima)por ello además con una
consumo alcohol y sensación creciente de
droga (cocaína) cada tensión o activación
fin de semana antes de llevarlo a cabo.
OBJETIVOS :
Cuando se le realiza la
entrevista la paciente
se muestra incomoda
y mira a todos lados “

DATOS RELEVANTES DOMINIO /CLASE BASE TEORICA PROBLEMA /CODIGO FACTOR

RELACIONADO

pág. 27
 SUJETIVO: PROCEOS
Padre refiere: “ mi hija Dominio: 7 FAMILIARES PROBLEMA:
bebe alcohol cada fin ROL /RELACIONES DISFUNCIONALES HBILIDADE
de semana y debido a Definición: Las PROCEOS COMUNICATIVAS
ello tenemos funciones psicosociales, FAMILIARES INEFICAZ
problemas espirituales y DISFUNCIONALES
Clase : 2 fisiológicas de la unidad CODIGO: 00063
OBJETIVOS : RELACIONES familiar están
FAMIILIARES crónicamente
desorganizadas, lo que
conduce a conflictos,
negación de los
problemas, resistencia
al cambio, solución
inefectiva de los
problemas y una serie
de crisis auto
perpetuadoras

CAPITULO III DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA

PRIORIACION DE DIAGNOSTICO

Problema
Dato relevante Dominio clase Deducción

pág. 28
 Real Potencial

SUJETIVO: Automutilaciónr/c
Paciente refiere” la semana pasada Dominio: 11 La paciente debido a impulsividadm/
tuve discusiones con mis amigos lo Seguridad/protección discusiones con amistades y p cortes en los
cual me llevo a hacerme cortes en debido a su impulsividad se antebrazos
los antebrazos”.”actue sin pensar realiza cortes en los
en hacerme daño” antebrazos
Clase : 3
OBJETIVOS : Violencia
Se le observa varios con cortes en
los antebrazos

Dtos relevantes Problema

Dominio clase Deducción

Real Potencial

pág. 29
SUJETIVO: Dominio: 5 Paciente muestra cambios Control de
Paciente refiere: “hay momentos en Percepción / cognición por momentos sentimientos impulso ineficaz
que siento manía ,en otros de vacío, culpa por fracaso Abuso de
depresión(sentimientos de vacío matrimonial, ira y en otros sustancias
,culpa por fracaso matrimonial, Clase : 4 manía en el cual hay una :alcohol y cocaína
ira ,baja autoestima)por ello Cognición deficiencia en el control m/p manía
consumo alcohol y droga (cocaína) ,depresión,culpa
cada fin de semana por fracaso
OBJETIVOS : matrimonial,
Cuando se le realiza la entrevista la ira ,baja
paciente se muestra incomoda y autoestima
mira a todos lados “

Problema
Datos relevantes Dominio clase Deducción

Real Potencial

pág. 30
 Baja
SUJETIVO: Paciente tiene opiniones autoestima
Paciente refiere.” estoy gorda y la Dominio: 6 negativas y no valorase ni crónica r/c
gente se burla de mi, me veo fea y autopercepción aceptarse así misma. Anye klos Falta de
no tengo confianza en mi misma” comentarios, ella se devalua confianza en si
OBJETIVOS : como persona debio a su misma
Se le observa triste, mantiene la Clase : 2 contextura gruesa. secundario a
postura encorvada autoestima enfermedad
psiquiátrica
m/p “me veo
fea yno tengo
confianza en
mi misma

Problema
Dato relevantes Dominio clase Deducción

Real Potencial

pág. 31
SUJETIVO: Dominio: 7 proceos
Padre refiere: “ mi hija bebe alcohol ROL /RELACIONES PROCEOS FAMILIARES familiares
cada fin de semana y debido a ello DISFUNCIONALES disfuncionales
tenemos problemas Definición: Las funciones r/c hbilidade
OBJETIVOS : psicosociales, espirituales y comunicativas
Clase : 2 fisiológicas de la unidad familiar ineficaz m/p
RELACIONES FAMIILIARES están crónicamente “mi hija bebe
desorganizadas, lo que alcohol cada
conduce a conflictos, negación fin de semana
de los problemas, resistencia al y debido a
cambio, solución inefectiva de ello tenemos
los problemas y una serie de problemas
crisis auto perpetuadoras

Problema
Datos relevantes Dominio clase Deducción

pág. 32
 Real Potencial

SUJETIVO: Dominio: 11 RIESGO DE

Paciente refiere ”tome 2 bolsas de Seguridad y protección La paciente ante situaciones SUICIDIO f/r
racumin más 30 pastillas de estresantes no maneja sus Antecedentes de
alprazolam por problemas emociones hasta llegar a intento de
familiares” Clase : 3 querer poner en riesgo su vida suicidio
VIOLENCIA
OBJETIVOS :
Paciente se le observa evasivo al
momento de manifestar el suceso

Problema
Problema Dominio clase Deducción

pág. 33
 Real Potencial

Dominio: 11 Debido al consumo frecuente Riesgo de

SUJETIVO Seguridad / protección de droga la paciente está intoxicaciónf/r
Padre manifiesta :” “ mi hija expuesta a una Acceso a drogas
consume droga (cocaína) cada fin de intoxicación,corriendo peligro su ilícitas
semana Clase : 4 propia vida. potencialmente
Peligros del entorno contaminantes
OBJETIOS : con aditivos
venenoso

PLANIFICACION IV

pág. 34
 PRIORIZACION DE DIAGNOSTICO

ORDEN DIAGNOSTICO DE ENFEMERIA

1 Automutilaciónr/c impulsividad m/p cortes en los antebrazos

2
Control de impulso ineficaz r/c Abuso de sustancias :alcohol y cocaína m/p manía ,depresión,culpa por fracaso
matrimonial, ira ,baja autoestima

3
Baja autoestima crónica r/c Falta de confianza en si misma secundario a enfermedad psiquiátrica m/p “me veo
fea yno tengo confianza en mi misma

4
proceos familiares disfuncionales r/c hbilidade comunicativas ineficaz m/p “mi hija bebe alcohol cada fin de
semana y debido a ello tenemos problemas

5
RIESGO DE SUICIDIO f/r Antecedentes de intento de suicidio
6
Riesgo de intoxicaciónf/r Acceso a drogas ilícitas potencialmente contaminantes con aditivos
venenoso

DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCION DE ENFERMERIA FUNDAMENTO INTER. ENF. RESULTADO

ESPERADO
EVALUACION

pág. 35
 1. Determine el motivo
Automutilaciónr/c Lograr la /razón de la conducta
autocontención
impulsividadm/ de
2. establecer la ESCUCHA
p cortes en los automutilación ACTIVA
antebrazos 3. ayude al paciente
identificar situaciones y/o
sentimientos que puedan
provocar la autolesión
4. enseñe y refuerce al
paciente conductas de
afrontamiento eficaces ,
así como una forma
adecuada de expresar los
sentimientos
5. aadministre medicamento
según orden médica
6. realice notas de
enfermería
ESQUEMA DE PLAN DIDACTICOS O FUNCIONAL IMPLEMENTACION DEL PLAN
DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCION DE ENFERMERIA
1.Importante para evitar que el paciente autolesiones .
2.para ganar confianza y nos cuente en todo momento Se logró la
autocontención
como se encuentra
de la
3. Es importante porque ayuda a responder a los acontecimientos automutilación
imprevistos de forma adecuada ademas facilita la toma de
decisiones con dinamismo, certeza y firmeza
4. sirven para generar, evitar o disminuir conflictos en
los seres humanos, atribuyéndoles beneficios
personales y contribuyendo a su fortalecimiento.
4.sirve para estabilizar el estado de ánimo
6. Poder evaluar la evolución de la enfermedad del
paciente, sirve de información al equipo de salud como
documento científico y legal, Se puede identificar las
necesidades del paciente.
RESULTADO
FUNDAMENTO INTER. ENF. ESPERADO
EVALUACION
pág. 36
Control de Lograr que 1.ayude al paciente identificar el problema 1.importante para que sea consciente Se logro el
impulso controle 2.enseñe al paciente a detenerse y pensar 2.sustancial para que sean concientes y evalúen actue de la mejor control del
ineficaz r/c sus antes de actuar forma posible impulso
Abuso de impulsos 3.estableca una compenetración y relación 3.Es importante ya que el paciente sentirá confianza y
sustancias de confianza básicas con el paciente podrá contar su problema
:alcohol y 4.enseñe métodos para modular la 4.Es importante porque reducen y mejoran el manejo de la
cocaína m/p experiencia de a emoción intensa(ejemplo: ira el enfado, etc.
manía entrenar la asertividad La asertividad: ayuda a expresar las ideas, convicciones o
,depresión,c 5. administre medicamento según preocupaciones de forma franca, clara, serena y respetuosa, sin
ulpa por prescripción médica a demanda de necesidad de que nuestras emociones se desborden ni de agredir a los
fracaso acuerdo a lo que corresponda. demás
matrimonial, 6. recomiende actividades físicas como: 5.Sirve para estabilizar el estado de ánimo
ira ,baja caminar, montar en bicicleta estática. 6. contribuye a mayor sensación tranquilidad o ausencia
autoestima de estrés, mejorar el estado de ánimo.
7. realice notas de enfermería 7. Poder evaluar la evolución de la enfermedad del
paciente, sirve de información al equipo de salud como
documento científico y legal, Se puede identificar las
necesidades del paciente.

pág. 37
 RESULTADO
DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCION DE ENFERMERIA FUNDAMENTO INTER. ENF. ESPERADO
EVALUACION

Baja autoestima Lograr la 1.observe las afirmaciones del 1.es trascendental para reconocer concepto de Se logró
crónica r/c Falta de potenciación paciente sobre su autovalía si mismo potenciar la
confianza en si de la 2.ayude al paciente a encontrar 2. es esencial para tener una alta autoestima y autoestima
misma secundario a autoestima la auto aceptación poder realizar los cambios que consideremos
enfermedad 3.fomente contacto visual al necesarios.
psiquiátrica m/p “me comunicarse 3. muestra seguridad .interés hacia el
veo fea yno tengo 4.anime al paciente a conversar interlocutor, honestidad y sinceridad.
confianza en mi consigo mismo y a verbalizar 4.Es una herramienta para liberar conceptos y
misma afirmaciones positivas a diario creencias negativas y transformarlas en
5.ayude al paciente a afrontar los positivas.
abusos o burlas 5. sustancial para tomar conciencia de que
estás siendo atacado, prendé a armar una
defensa acorde al ataque.

pág. 38
 RESULTADO
DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCION DE FUNDAMENTO INTER. ENF. ESPERADO
ENFERMERIA EVALUACION

proceos Reestablecer 1.proporcionarun lugar 1. ayuda a obtener la confianza que las Se logro
familiares la reservado y neutral para partes deben depositar en el proceso de mediación y, restablecer la
disfuncionales comunicación conversar en este sentido, se habla de espacios bien comunicación
r/c hbilidade iluminados, ventilados, con detalles que puedan
comunicativas 2.permitir que la parte transmitir tranquilidad y ayuden a las partes a
ineficaz m/p “mi expresen sus relajarse
hija bebe preocupaciones
alcohol cada fin 2 El objetivo principal de esta fase es aclarar cuáles
de semana y 3.ayudar a las partes son las razones del enfrentamiento y la posición que
debido a ello identificar posibles
cada una de las partes tiene al respecto
tenemos soluciones de los
problemas problemas 3. Explorar lo que cada parte está dispuesta a hacer y
4.controlar el transcurso del le pide a la otra parte.
proceso de mediación
5.realices notas de Resaltar los comentarios positivos de una parte sobre
enfermería la otra.
4.es importante el control de la mediación ya que
puede ocurrir mala interpretación.

5. Poder evaluar la evolución de la enfermedad del

paciente, sirve de información al equipo de salud
como documento científico y legal, Se puede
identificar las necesidades del paciente.

pág. 39
 RESULTADO
DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCION DE ENFERMERIA FUNDAMENTO INTER. ENF. ESPERADO
EVALUACION

Lograr 1. enseñar al paciente estrategias de 1. Es vital para manejar, reducir, minimizar, En proceso
RIESGO DE controlar afrontamiento (entrenamiento de asertividad) dominar o tolerar las demandas externas e
SUICIDIO f/r el riesgo control de actos impulsivos, relajación muscular. internas
Antecedentes de 2.Animar al paciente a buscar a alguien para
de intento de suicidio hablar ,cuando se produzca el deseo de autolesión 2. Es sustancial para que pueda aconsejarle y
suicidio 3.examinar el entorno y eliminar los peligros para no se autolesione.
mantener libre de riesgos 3.Al retirar cuchillos ,palos todo objeto que
ejemplo:cuchillos,insecticidad,etc
sirva para daño del paciente, con ello se
4.administre la medicación prescrita por el médico
para estabilizar el estado de animo reducirá una posible autolesión
5.realice comprobaciones bucales después de 4.Sirve para estabilizar el estado de ánimo y
administrar la medicación disminuir la autolesión
6.animar a la persona a que comparta su 5.Es importar ante para asegurarse que el
tristeza ,,ira,humor,falta de confianza y demás paciente no se guarde a medicación en la
sentimiento boca
7..realizar notas de enfermería
6.Importante para que pueda desfogar los
sentimientos
7. Poder evaluar la evolución de la
enfermedad del paciente, sirve de información
al equipo de salud como documento científico
y legal, Se puede identificar las necesidades
del paciente.

pág. 40
 RESULTADO
DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCION DE ENFERMERIA FUNDAMENTO INTER. ENF. ESPERADO
EVALUACION

pág. 41
Riesgo de Prevenir el 1.Ayudar al paciente a 1. Estas personas son emocionalmente significativas y son Se logro reduc
riesgo de el consum
intoxicación r/c identificar y facilitar las quienes pueden brindarnos su ayuda, tanto de tipo desustancias
acceso a intoxicación conexiones con personas de material como emocional; según el contexto situacional (cocaína)
drogas ilícitas apoyo pueden ser: la familia, los amigos, personal del colegio,
potencialment 2.cmentar la importancia de vecinos, etc.
e abstenerse del consumo de 2. la importancia de la abstinencia para la recuperación,
contaminadas sustancias una recuperación
con aditivos 3. instruir a los pacientes sobre 3. Las técnicas de relajación pueden reducir los síntomas
técnicas de manejo de estrés del estrés y te ayudan a disfrutar de una mejor calidad de
como: realizar ejercicios, vida.
meditación. 4. es sustancial que desarrollen estas técnicas de relación
4.ayudar a los pacientes a para un buen manejo de diversas situaciones de la mejor
desarrollar mecanismos de manera.
afrontamiento eficaces 5.sirve para verificar si el consumo de sustancias ha
5.monitorizar el consumo de reducido o aumentado .para poder llevar un control
sustancias 6. Poder evaluar la evolución de la enfermedad del
6.realice notas de enfermería paciente, sirve de información al equipo de salud como
documento científico y legal, Se puede identificar las
necesidades del paciente.

pág. 42
CAPITULO V EJECUCIÓN
Paciente refiere” la semana pasada tuve discusiones con mis amigos lo

s cual me llevo a hacerme cortes en los antebrazos””actue sin pensar

enhacerme daño”, “hay momentos en que siento manía ,en otros
depresión(sentimientos de vacío ,culpa por fracaso matrimonial, ira ,baja
autoestima p) por ello consumo alcohol y droga(cocaína)cada fin de
semana, estoy gorda y la gente se burla de mi,me veo gorda y no tengo
confianza en mi misma”, “tome 2 bolsas de racumin mas 30 pastillas de
alprazolam por problemas familiares “
Padre refiere:”mi hija bebe alcohol cada fin de semana y debido a ello
tenemos problemas “
Persona de sexo femenino de 26 años con iniciales M.L.S.M. orientado

o en tiempo, espacio y personal habla de manera fluida, tono de voz baja,

pococolaboradora.se observa cortes en los antebrazos. Peso: 76 kg,
Talla: 1.60cm,P.A. : 120/70 mmhg, T° : 36.5 c
1. Automutilación r/c impulsividadm/p cortes en los antebrazos.

a 2. control de impulsos ineficaz r/c abuso de sustancias alcohol y cocaína

m//p manía, depresión , culpa por fracaso matrimonial, ira, baja
autoestima, manía.
3. baja autoestima cronicar/c falta de confianz en si misma secundario a
enfermedad psiquiátrica m/p “me veo fea y no tengo confianza en mi
misma “
4. riesgo de suicidio f/r antecedentes de intento de suicidio
1.Lograr la autocontención de automutilación

p
2.Lograr que controle sus impulsos
3.Lograr la potenciación de la autoestima
4.Prevenir el suicidio

-ayude al paciente identificar situaciones y/o sentimientos que puedan

i provocar la autolesión
- enseñe y refuerce al paciente conductas de afrontamiento eficaces ,
así como una forma adecuada de expresar los sentimientos
- enseñe al paciente a detenerse y pensar antes de actuar de
comportarse
- proporcione o remita oportunidades físicas como: caminar, montar en
bicicleta estática.
- observe las afirmaciones del paciente sobre su autovalía
-anime al paciente a conversar consigo mismo y a verbalizar
afirmaciones positivas a diario
- fomente contacto visual al comunicarse.
- enseñar al paciente estrategias de afrontamiento (entrenamiento de
asertividad) control de actos impulsivos, relajación muscular.
- Animar al paciente a buscar a alguien para hablar ,cuando se
produzca el deseo de autolesión
- examinar el entorno y eliminar los peligros para mantener libre de
riesgos ejemplo:cuchillos,insecticidad,etc
- animar a la persona a que comparta su tristeza ,,ira,humor,falta de
confianza y demás sentimiento

pág. 43
 1.Se logró la autocontención de la automutilación

e 2. Se logró el control del impulso

3. Se logró potenciar la autoestima
4. en proceso

pág. 44
 CAPITULO. VI EVALUACIÓN

DIAGNOSTICO OBJETIVO NO PARCIALMENTE LOGRAD

LOGRAD LOGRADO O
O
Automutilación r/c impulsividadm/p cortes en los Lograr la autocontención de
antebrazos automutilación

Control de impulsos ineficaz r/c abuso de sustancias : Lograr que controle sus impulsos
alcohol y cocaína m/p mania ,depresión,culpa por fracaso
matrimonial,ira ,baja autoestima

Baja autoestima crónica r/c faltade confianza en si misma Lograr la potenciación de la

secundarioa enfermedadpsiquiatrica m/p “me veo fea y autoestima
no tengo confianza en mi misma

Procesos familiares disfuncionales r/c habilidades de Reestablecer la comunicación

resolución de problemas insuficientes m/p”mi hija bebe
alcohol cada fin de semana y debido a ello tenemos
problemas
Riesgo de suicidio r/c antecedentes de intento de suicidio Lograr controlar el riesgo de
suicidio

.Riesgo de intoxicación r/c acceso a drogas ilícitas Prevenir el riesgo de intoxicación

potencialmente contaminadas con aditivos venenosos

pág. 45
 CONCLUSIONES

Se logró los objetivos trazados .Se trató al paciente en todo momento de

manera integral priorizando sus necesidades y las de su familia.

Los resultados obtenidos en la evaluación fueron positivos por que se logró

cumplir con los objetivos planteados

La salud mental es importante para el desarrollo de la persona y la interacción

con su medio social por ello es importante nuestras labor como enfermeros

pág. 46
 RECOMENDACIONES

La enfermera cumple una función importante en salud mental ya que puede

prevenir

La enfermera debe ser paciente con las personas que tiene diversos trastornos,
para ello debe actuar con humanidad y cuidado holístico.

Debe fomentar la escucha activa para que el paciente sienta confianza

Debe realizar actividades preventivas

La enfermera debe aplicar los principios bioéticos en su labor:

 Autonomía
 Beneficencia
 No maleficencia
 Justicia
 fidelidad

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
pág. 47
1. Herman TH, editor.NANDA Internacional.Diagnosticos enfermeros: definicines
yclasificaciones.2012-2014.Barcelona:Elsevier

2. Bulechek GM,Butcher HK,McCloskey- Dochterman J,editores.Clasificacion de

intervenciones de enfermería (NIC).6° ed.Madrid;Elsevier;2014

3. Guía de práctica clínica sobre trastorno límite de la personalidad. Barcelona:

Agència d’Informació, Avaluación i Qualitat en Salut. Servei Català de la Salut. Pla
Director de Salut Mental i Addiccions. Departament de Salut. Generalitat de
Catalunya;[citado 10 de mayo del 2017 ]2011.Disponible en :

http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_482_Trastorno_Limite_Personalidad.pdf

4. Instituto Nacional de la Salud Mental . Trastorno Límite de la Personalidad

.Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos Institutos
Nacionales de la Salud;[citado 10 de mayo del 2017 ].Disponible en :

http://ipsi.uprrp.edu/opp/pdf/materiales/limite_personalidad.pdf

5. Grupo de trabajo sobre atención a personas con trastorno límite de la

personalidad del II PISMA. Área de Sistemas y Servicios Sanitarios,
Sociosanitarios y Calidad. Escuela Andaluza de Salud Pública.[citado 10 de mayo
del 2017 ] .Disponible en :

www.guiasalud.es/GPC/GPC_482_Trastorno_Limite_Personalidad.pdf

Otros:

 https://automutilacion.blogia.com/
 http://psicologosenmadrid.eu/baja-autoestima/
 https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/001554.htm
 http://tratado.uninet.edu/c100401.html#1.1
 http://www.cop.es/colegiados/mu00024/impulsos.htm
 http://pendientedemigracion.ucm.es/info/euefp/Guia/Guia_CD/Por
%20cursos/Tercero/patron8/3_00063.htm
 http://psicoconsulta.com.ar/site/abuso-verbal-los-4-principios-basicos-para-
defenderte/2014/09/
 http://rcientificas.uninorte.edu.co/index.php/psicologia/article/view/2051/690
6
 http://www.miautoestima.com/autoaceptacion-importancia/

pág. 48
ANEXOS

pág. 49
 FLUOXETINA
Nombre Presentacion Indicaciones Farmacocinéti Efectos Secundarios Recomendaciones Contraindicacio
Comercial ca nes
iastenia gravis y
Orfidal Comprimidos Ansiedad. Metabolismo Respiratorios. Depresión Debe utilizarse la mínima dosis efectiva, el glaucoma no
Wyeth de 1 mg, 2 respiratoria ligera. especialmente en ancianos, pacientes tratado.
mg y 5 mg Insomnio. Conjugación de alto riesgo, hipovolemia, insuficiencia Embarazo y la
Idalprem hepática. Su Neurológicos. Ataxia, confusión, respiratoria, hepática o renal, lactancia
Grageas de 1 Premedicación metabolización fatiga, debilidad muscular, hipoproteinemia y si se asocian otros
Donix mg y 5 mg anestésica. se ve menos cefalea, diplopia, amnesia. depresores del SNC.
afectada que
Placinoral Ampollas de Síndrome de otras Psiquiátricos. Depresión, Utilizar con precaución (evaluar
1 ml abstinencia a benzodiacepin psicosis, reacciones paradójicas riesgo/beneficio) en lactantes y niños.
Sedicepan conteniendo alcohol. as por factores con aumento de ansiedad.
4 mg (no como la edad, Rápido desarrollo de tolerancia. En casos de tratamiento prolongado, la
Lorazepam disponible en Tratamiento de insuficiencia Síndrome de abstinencia. retirada debe ser gradual para evitar la
España, náuseas y hepática y aparición de síndrome de abstinencia.
puede vómitos fármacos que Genitourinarios. Alteraciones de
prepararse postoperatorios afectan al la líbido La administración intramuscular es
mediante o asociados a la citocromo P- dolorosa, pero la absorción es rápida y
fórmulamagis quimioterapia. 450. Otros. Flebitis en el punto de menos errática que el diacepam.
tral). inyección. Rash cutáneo.
Eliminación Hipotermia, hipotonía y depresión
respiratoria neonatal. Síndrome
Urinaria de abstinencia neonatal.

TOPIRAMATO
Nombre Presentacion Indicacione Farmacocinétic Efectos Secundarios Recomendaciones Contraindicaciones
Comercia s a
l

pág. 50
Corotrope Tratamiento
Ampollas de a corto Eliminación Cardiovascular. En pacientes con estenosis aórtica o Miocardiopatía
10 ml plazo de la Arritmias graves, pulmonar no debe ser una hipertrófica (puede
conteniendo insuficiencia Renal y hipotensión y angina/ alternativa a la intervención aumentar el
10 mg cardiaca hepática dolor torácico. quirúrgica de la obstrucción. gradiente
(1mg/ml). congestiva obstructivo).
aguda. SNC. Cefaleas de grado Puede agravar la obstrucción del
Ampollas de leve a moderado. tracto de salida en la estenosis Valvulopatía
20ml aórtica hipertrófica. aortica/pulmonar
contendiendo Piel. rash cutáneo. severa.
20 mg Durante la fase aguda del infarto de
(1mg/ml). Hígado. alteraciones de miocardio puede llevar a un aumento Hipersensibilidad a
las pruebas funcionales indeseado del consumo de oxígeno. la milrinona o a
hepáticas. cualquier
En pacientes con flutter o fibrilación componente de la
Otros. Hipopotasemia, auricular, la milrinona puede fórmula.
temblor, broncoespasmo, aumentar la respuesta ventricular,
anafilaxia, por lo que debe considerarse una
trombocitopenia. digitalización previa o bien
tratamiento con agentes para
prolongar el tiempo de conducción
aurículo-ventricular.

Monitorizar durante el tratamiento el

estado hemodinámico del paciente,
el equilibrio hidroelectrolítico y la
función renal.

Uso pediátrico: no se ha
establecido la seguridad y eficacia
del lactato de milrinona en niños. Por
tanto, el lactato de milrinona deberá

pág. 51
usarse solamente cuando los
posibles beneficios del mismo sean
mayores a los posibles riesgos del
fármaco.

Ancianos: no hay especiales

recomendaciones para este grupo
de pacientes.

Embarazo y Lactancia. No se
dispone de adecuados estudios
controlados en mujeres
embarazadas. Milrinona podría
usarse durante el embarazo
solamente cuando el beneficio
potencial del mismo justifique los
posibles riesgos sobre el feto.

pág. 52
 DIAZEPAM
Nombre Presentación Indicaciones Farmacocinética Efectos Secundarios Recomendaciones Contraindicaciones
Comercial

Valium Ampollas de 2 Ansiedad. Metabolismo Cardiovasculares. Taquicardia e Debe utilizarse la Está

ml conteniendo hipertensión, hipotensión y mínima dosis contraindicado
Sico Relax 10 mg (5 mg/ml) Insomnio. Hepático bradicardia grave tras administración efectiva, en la miastenia
IV rápida. especialmente en gravis y el
Stesolid- Comprimidos de Premedicación e Eliminación ancianos, glaucoma de
microenem 2 mg, 2,5 mg, 5 inducción Respiratorios. Depresión respiratoria pacientes de alto ángulo estrecho
a mg, 10 mg y 25 anestésica. Hepática. ligera-moderada, hipersecreción riesgo, no tratado.
mg Puede bronquial hipovolemia,
Diacepam Sedación durante reaparecer insuficiencia Evitar su uso
Solución oral 2 procedimientos somnolencia a GI. Náuseas, hipo, estreñimiento, respiratoria, durante el
mg/ml invasivos y las 6-8 horas anorexia, aumento de AST, ALT, LDH insuficiencia embarazo y la
cardioversión. debido a la y fosfatasas alcalinas hepática, lactancia.
Supositorios de recirculación hipoproteinemia y Potencialmente
5 mg y 10 mg Convulsiones. enterohepática Neurológicos. Somnolencia, vértigo, si se asocian teratógeno
. ataxia, disminución del nivel de otros depresores durante el primer
Microenema de conciencia, coordinación motora y del SNC trimestre del
Relajación del
5 mg y 10 mg músculo capacidad de atención, confusión, embarazo.
esquelético. cefalea, diplopia, disartria, alteración En casos de
de la visión de colores, amnesia tratamiento
prolongado, la
Abstinencia a
Psiquiátricos. Alteraciones del retirada debe ser
alcohol, barbitúricos,
comportamiento, depresión, gradual para
opioides.
reacciones paradójicas con aumento evitar la aparición
de ansiedad, psicosis, desinhibición, de síndrome de
Ataques de pánico. abstinencia.
puede producir hostilidad en
personas con pobre control de
impulsos. Produce flebitis,

pág. 53
 Fenómenos de dependencia y debe inyectarse
tolerancia. lentamente en
vena de grueso
Genitourinarios. Incontinencia calibre. La
urinaria, alteraciones de la líbido, administración IM
aumento de testosterona. es dolorosa y su
absorción es
Dermatológicos. Rash cutáneo, lenta y errática.
urticaria,
Es fotosensible.
Otros. Trombosis venosa y flebitis en Precipita en
el punto de inyección. Sequedad de disoluciones
boca. Ginecomastia. Hipotermia, acuosas. No se
hipotonía y depresión respiratoria debe diluir ni
neonatal. mezclar con otros
fármacos.
Síndrome de abstinencia o
retirada. Insomnio, agitación, Disminuye su
ansiedad, temblor, disforia, trastornos biodisponibilidad
gastrointestinales, hiperacusia, si se utilizan
fotofobia, parestesias, hipergeusia y receptores de
más raramente, convulsiones, coma y plástico.
estados disociativos y psicóticos. Se
inicia a las 24- 48 horas de la
interrupción del tratamiento y dura 2-
7 días.

ARIPRIPAZOL

pág. 54
Nombre Presentación Indicaciones Farmacocinética Efectos Secundarios Recomendaciones Contraindicaciones
Comercia
l
Esmeron Contraindicado en
Vial de 5 mL Inducción de Metabolismo: Cardiovasculares: Monitorizar la respuesta con pacientes alérgicos
conteniendo parálisis hipertensión arterial, neuroestimulador para minimizar el al rocuronio.
50 mg (10 neuromuscular Hepático taquicardia y riesgo de sobredosificación.
mg/mL) de larga (parcialmente) arritmias Usar con precaución en pacientes
duración, Respiratorios: asmáticos o con antecedentes de
Vial de 10 mL normalmente Excreción: depresión reacciones anafilactoides.
conteniendo para ventilación respiratoria, Revertir sus efectos con
100 mg (10 mecánica en Principalmente taquipnea e anticolinesterásicos como neostigmina,
mg/mL) anestesia o por vía biliar, y hipersecreción edrofonio o piridostigmina junto con
terapia urinaria (en forma bronquial, atropina o glucopirrolato.
intensiva. inalterada). excepcionalmente
broncoespasmo La reversión de su efecto esta
Tratamiento del disminuida con el uso de teofilina y en
tétanos Dermatológicos- pacientes quemados o con parálisis.
alérgicos: rash,
urticaria, edema y El pretratamiento con rocuronio
reacción en el punto disminuye las fasciculaciones pero
de inyección reduce la intensidad y acorta la duración
Neuromusculares: del bloqueo neuromuscular por
bloqueo inadecuado succinilcolina.
o prolongado
El pretratamiento disminuye el tiempo
de inicio del bloqueo máximo en 30-60
segundos.

Las dosis de pretratamiento pueden

causar un grado de bloqueo
neuromuscular suficiente para provocar

pág. 55
hipoventilación en algunos pacientes.

En enfermos con miastenia gravis,

pacientes obesos o con alteración de la
función adrenocortical puede aumentar
el bloqueo.

Reducir la dosis en función del peso

corporal magro en pacientes obesos.

Se ha observado prolongación del

bloqueo en pacientes con insuficiencia
renal y/o hepática

Puede presentarse parálisis

prolongada tras infusiones continuas
(> 6 h) en pacientes críticos,
especialmente en pacientes con fallo
renal, alteraciones hidroelectrolíticas
(hipopotasemia, hipocalcemia,
hipermagnesemia) y tratamiento con
corticoides y/o aminoglucósidos. Este
efecto se debe a la presencia y
acumulación de metabolitos activos.

Los relajantes neuromusculares

tienden a no a travesar la placenta. Se
ha descrito bajo riesgo fetal con el uso de
rocuronio (Clase B de la FDA). Se
desconoce su paso a leche materna.

pág. 56
El inicio de acción del rocuronio se
reduce y su duración se prolonga con el
incremento de las dosis.

No produce cambios hemodinámicos

clínicamente significativos.

El rocuronio tiene una leve actividad

vagolítica y ocasionalmente puede
producir taquicardia.

Excepcionalmente produce liberación

de histamina.

pág. 57
 OMEPRAZOL

Nombre Presentación Indicaciones Farmacocinética Efectos Secundarios Recomendaciones Contraindicaciones

Comercial

Losec Vial de 40 mg, Ulcus duodenal y Metabolismo GI: diarrea, estreñimiento, dolor No requiere ajuste Pacientes con
polvo y disolvente gástrico,esofagitis abdominal, náuseas y vómitos y de dosis en hipersensibilidad a
Miol (agua destilada) por reflujo, Hepático (a flatulencia. pacientes ancianos omeprazol o a
de 10 ml para síndrome de través del ni en pacientes con otros
Omapren solución Zollinger Ellison, citocromo P450) Neurológico: cefaleas, mareos, deterioro de la benzimidazoles
inyectable. hemorragia parestesias, somnolencia, función renal. sustituidos.
Parizac digestiva alta. Eliminación insomnio y vértigo.
Cápsulas de 20 En pacientes con No se debe
Pepticum mg. Profilaxis de la 80% eliminación Hepáticas: aumento de los deterioro de la administrar en
aspiración ácida. renal y el resto enzimas hepáticos función hepática niños, embarazo y
Ulceral por heces una dosis diaria de lactancia (a menos
procedente de Dermatológicas: erupciones y/o 10-20 mg es que su utilización
excreción biliar. prurito, urticaria suficiente debido al se considere
aumento de la vida imprescindible).
Otras: malestar general. media plasmática
del omeprazol.

pág. 58
pág. 59