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NARIZ

ANATOMIA
La apertura piriforme limita la nariz externa, que se encuentra por delante de la misma y la nariz interna o fosa nasal que se
encuentra por detrás de la misma y limita con la nasofaringe a nivel de las coanas. El tabique nasal divide la nariz en dos.

NARIZ EXTERNA
La nariz externa tiene forma de pirámide triangular, con vértice cefálico denominado raíz y una base caudal donde se
encuentran los orificios nasales. Esta constituida por una estructura osteocartilaginosa que presenta una una cubierta externa
formada por piel, TCS y musculos; y un revestimiento interno mucoso. La estructura osteocartilaginosa esta constituida por
los huesos propios y la apófisis ascendente del maxilar; y los cartílagos triangulares (laterales superiores), alares (laterales
inferiores) y el cartilago septal (cartílago cuadrangular). El tercio proximal esta formado por los huesos nasales y la apófisis
frontal del maxilar, el tercio medio por los cartílagos triangulares y el tercio distal por los cartílagos alares, cartílagos
sesamoideos y tejido fibroadiposo. Los dos tercios superiores de la pirámide nasal estan constituidos por el dorso y las
paredes laterales; el tercio inferior esta constituido por el lóbulo, las alas nasales y la columela.
Dorso: su conformación depende de los huesos nasales y los cartílagos septal y laterales. Se origina medial a las cejas. Su
porción mas angosta o raíz se ubica nivel intercantal y luego se ensancha a nivel de la union osteocartilaginosa o riñon. Se
continua hacia caudal con el lóbulo, siendo el limite el punto limite del supratip.
Pared lateral: su constitución depende de los hueso nasales y los cartílagos laterales
Lóbulo: es el área que incluye la punta de la nariz. Esta limitada hacia cefalico por el punto limite del supratip; hacia caudal
por el punto limite columelar (coincidente con el apice de los orificios nasales) y hacia lateral limita con las alas nasales. Esta
subdividido en 3 lobulos:
- punta: en la vista de perfil corresponde al punto mas prominente del lóbulo o punto pronasal, que corresponde a los domos
de los cartílagos alares.
- supratip: se encuentra cefálico a la prominencia pronasal, su limite lo constituye el punto limite del supratip, determinado
por la diferente proyección entre el borde cefálico de los domos alares y el angulo septal anterior. Los domos se ubican hasta
8-10 mm en dirección caudal y 3-6 mm en sentido anterior respecto al angulo septal anterior.
- infratip: se encuentra caudal a la prominencia pronasal, su limite lo constituye el punto limite columelar, que corresponde al
segmento lobular de la cruz media del cartílago alar.
Columela: se extiende desde el lóbulo al labio superior y separa los orificios nasales. Su configuración depende de la cruz
medial y media del cartílago alar, la proyección caudal del cartílago septal y el tejido blando suprayacente. El tabique
membranoso une el borde caudal del cartílago septal a la columela.
Alas nasales: la constitución de la mitad anterior de las alas nasales depende de la crura externa del cartílago alar,; la
constitución de la mitad posterior de las alas nasales y la base alar depende de tejido conectivo fibroadiposo
Triángulos blandos: corresponde al área triangular ubicada entre los domos alares y el apice de los orificios nasales . estan
constituidos por dos capas superpuestas de piel.
Base: constituye un triangulo equilátero, presentando una relación columela:lobulo infratip 2:1 o 2/3:1/3. La altura de la
columela corresponde al 60% de la altura de la base. El ancho de la base nasal es de aproximadamente 35 mm. Los orificios
nasales constituyen la entrada de la corriente de aire. Presentan forma de gota con un angulo de inclinación de 55-90º. El
vestibulo corresponde a la cavidad ubicada por dentro de los orificios nasales, limitada por dentro por el septum y la columela
y por fuera por las alas nasales. Esta cubierto por piel con pelos (vibrisas). Constituye la valvula nasal externa; su mecanismo
valvular controla el flujo de aire enlenteciendo la corriente de aire y dirigiendola hacia la valvula nasal interna; las vibrisas
filtran las partículas del aire inspirado.
PIEL
La piel de los 2/3 superiores de la nariz es delgada, sin glándulas sebáceas y móvil ya que esta separada por tejido laxo del
esqueleto subyacente. La piel del 1/3 inferior nasal es gruesa, con glándulas sebáceas y adherida a los planos subycentes. A
nivel del margen alar y la columela es mas delgada existiendo proximidad piel a piel a nivel de los triángulos blandos, siendo
vulnerable a la formación de muescas cicatrizales.

TCS
El tejido blando entre la piel y el esqueleto osteocartilaginoso se divide en 4 capas: panículo adiposo superficial, capa
fibromuscular o SMAS nasal, panículo adiposo profundo y periostio/pericondrio. Las principales arterias y nervios motores
transcurren por la capa adiposa profunda. El plano de diseccion es superficial al periostio o pericondrio.

MUSCULOS (Griesman)
Los musculos que se insertan en la nariz intervienen en el movimiento de las estructuras cartilaginosas y por lo tanto
intervienen en los mecanismos de las válvulas nasales.
- Elevadores: acortan la nariz y dilatan las fosas nasales
musculo piramidal
musculo elevador común del ala nasal y labio superior
musculo anómalo de la nariz
- Depresores: alargan la nariz y dilatan las fosas nasales
musculo dilatador propio del orificio nasal
musculo dilatador menor (dilatador anterior del orificio nasal)
musculo depresor del tabique nasal (mirtiforme)
- Compresores: alargan la nariz y estrechan las fosas nasales
musculo transverso o triangular de la nariz
musculo compresor menor del orificio nasal
CARTILAGOS ALARES
En los cartílagos alares se reconocen 3 componentes: crura interna, crura media y crura externa
- Interna (medial): la crura interna esta constituida por 2 segmentos: el segmento de la base y el segmento columelar. La crura
interna influye en la configuración de la columela. El tejido blando entre los segmentos columelares enmascara las asimetrías,
mientras que su ausencia otorga un aspecto bifido a la columela. Se continua con el segmento lobular de la cruz media. La
union de la cruz medial y media conforma la curva lóbulo-columelar; la porción mas convexa de esta curva en la vista de
perfil se denomina punto limite columelar.
- Media (intermedia): la crura media esta constituida por 2 segmentos: el segmento lobular y el segmento del domo. El
segmento lobular determina la configuración del lóbulo infratip. El segmento del domo es la porción mas delgada del
cartílago alar, determina la prominencia pronasal. El borde caudal del domo presenta una configuración en muesca que
determina el triangulo blando en el vértice de las fosas nasales. Los borde cefálicos de ambos domos determinan el punto
limite del supratip. En la línea media entre ambos domos se encuentra el angulo septal anterior. La expresión externa del
domo depende de su angulación, la relación con el domo contralateral (divergencia) y el tejido blando suprayacente. El
angulo interdomico normal es de 30º. Una punta bífida puede deberse a la deficiencia de tejido blando o a la divergencia de
ambos domos.
- Externa (lateral): Componente mas grande del cartílago alar. Determina la configuración de la porción anterosuperior de la
pared lateral del ala nasal. El borde caudal proporciona sostén solamente a la porción anterior del reborde alar ya que luego se
dirige en dirección externa y cefálica alejándose del reborde alar. El eje longitudinal es vertical (se dirige hacia la pupila). Su
expresión externa esta enmascarada por el tejido blando suprayacente. La union del borde cefálico de la cruz externa y el
borde caudal del cartílago lateral superior se denomina zona de enrollamiento (hay superposición de los mismos).
Las cruras medial y media de ambos cartílagos alares están unidas por tejido conectivo fibroso en sentido transversal que
constituye el ligamento interdomico; y estan unidas a la dermis suprayacente por tejido conectivo fibroso en sentido vertical
que constituye el ligamento dermocartilaginoso de Pitanguy. Los cartilagos alares forman parte del anillo del orificio nasal
compuesto por la crura medial, el borde caudal del cartilago septal inserto en la espina nasal anterior, la crura media y
externa, los cartílagos accesorios y el tejido conectivo fibroadiposo.
BOVEDA CARTILAGINOSA
La bóveda cartilaginosa esta compuesta por los cartílagos triangulares y el cartílago septal. Los cartílagos triangulares
presentan tres bordes: el borde cefálico se encuentra unido al borde caudal del hueso nasal; el borde medial se une al cartílago
septal y con el triangular del lado opuesto; el borde caudal contacta con el borde cefálico del cartílago alar y forma parte de la
valvula nasal interna . En la porción cefálica el cartílago septal y los triangulares se encuentran unificados; hacia caudal los
cartílagos triangulares se separan gradualmente del septum formando un angulo de 15 º y se hacen móviles. El espacio
delimitado por el borde caudal del cartílago triangular, el cartílago septal y el vestíbulo constituye un mecanismo valvular
denominado valvula nasal interna, que actúa dirigiendo la corriente de aire hacia la fosa nasal. La disminución del angulo
entre el cartílago triangular y el septal produce colapso de la valvula nasal interna. Existe un revestimiento pericondrico
común que reviste la superficie interna de los cartílagos triangulares y el cartílago septal. En las rinoplastias cuando se
desciende el dorso nasal, los cartílagos laterales quedan separados del cartílago septal y dependen de su conexión a los huesos
nasales. El pericondrio del cartílago lateral se continua con el persiotio de la pared osea lateral de modo que el cartílago sigue
el movimiento de la pared osea lateral en las osteotomias laterales.
BOVEDA OSEA
La bóveda ósea está constituida por los huesos nasales y la apófisis ascendente del maxilar. El borde caudal del hueso nasal y
el borde anterior de la apófisis ascendente del maxilar que se continua con la espina nasal anterior conforman la apertura
piriforme, constituyendo la entrada a las fosas nasales. La longitud de los huesos nasales es de 25 mm. El borde anterior de
los hueso nasales se articulan entre si en la línea media. El borde superior se articula con la espina nasal del hueso frontal. El
borde lateral se articula con la apófisis ascendente del maxilar. El borde caudal se articula con el cartílago lateral. En la línea
media los huesos nasales se articulan con la lamina perpendicular del etmoides y la porción superior del borde cefálico del
cartílago septal. El área en la que confluyen los huesos nasales, la lamina perpendicular del etmoides, el cartílago septal y los
cartílagos laterales se denomina área clave. La lamina perpendicular del etmoides y el cartílago septal constituyen un sostén
del tercio medio del dorso nasal, el cual es importante al realizar las osteotomías.
INERVACION
La inervación motora esta dada por la rama cigomática del nervio facial
La inervación sensitiva esta dada por ramas del nervio trigémino
Nervio oftálmico (V1):
- Nervio infratroclear y supratroclear: inervan el dorso y la porción superior de las
paredes laterales
- rama nasal externa del nervio etmoidal anterior: inerva la punta (emerge entre el
hueso nasal y el cartílago triangular
Nervio maxilar (V2):
- Nervio infraorbitario: inerva las paredes laterales y la columela

IRRIGACION
La irrigación esta dada por ramas de la arteria facial y la maxilar interna (ramas
de la carótida externa) y la arteria oftálmica (rama de la carótida interna).
Arteria facial:
- Arteria labial superior: Rama columelar (transcurre superficial a la crura medial;
es seccionada en la incisión transcolumelar)
- Arteria angular: Arteria lateral de la nariz: irriga la porción caudal
(la arteria angular corre profundo por el surco ala nasal mejilla debajo del
musculo elevador común del ala nasal y el labio superior)
Arteria maxilar interna:
- Arteria infraorbitaria: irriga las paredes laterales
Arteria oftálmica:
- Arteria dorsal de la nariz: irriga el dorso (atraviesa el septum orbitario por
encima del tendón cantal interno)
- Rama nasal externa de la arteria etmoidal anterior: irriga la punta nasal (emerge
entre el hueso nasal y el cartílago triangular)
NARIZ INTERNA

La cavidad nasal representa la estructura osteocartilaginosa que se encuentra por detrás de la apertura piriforme. Se encuentra
dividida en la línea media por el tabique nasal. Presenta una cobertura de mucosa respiratoria constituida por epitelio
cilíndrico seudoestratificado ciliado; en la porción cefálica la mucosa es de tipo olfatoria. La mucosa se encuentra adherida al
perisotio y pericondrio del esqueleto osteocartilaginoso.

TABIQUE OSEO
Está constituido por la lámina perpendicular del etmoides y el vómer. La lámina del etmoides se articula hacia adelante con
los huesos nasales, caudalmente con el cartílago septal e inferiormente con el vómer. El grado de contacto entre el etmoides y
el vómer depende de la cantidad de cartílago septal interpuesto entre ambos. El vómer se extiende desde el esfenoides por
arriba hasta el surco del piso de la fosa nasal constituido por los huesos palatinos y maxilares.

TABIQUE CARTILAGINOSO
El cartílago septal tiene forma cuadrangular. El borde dorsal se articula con los husos nasales y los cartílagos triangulares. El
borde cefálico se articula con la lámina perpendicular del etmoides. El borde inferior se articula con el vómer . el borde
caudal se articula en el surco nasal que se proyecta hacia la espina nasal anterior y forma parte de la columela entre las cruras
mediales. El ángulo septal anterior se forma por la confluencia de los bordes dorsal y caudal. En la articulación del cartílago
septal con el vómer el periostio se continua con el pericondrio. A nivel del surco nasal existen conexiones cruzadas entre
pericondrio y periostio que permiten el movimiento del cartílago en el surco oseo, lo que disminuye el riesgo de fractura y
dificultan la disección. El cartílago septal determina la forma del dorso nasal desde la union osteocartilaginosa o riñon hasta
el punto limite del supratip. Junto con la lámina del etmoides conforman el pilar central que otorga sostén al dorso.

PARED LATERAL
La pared lateral está constituida por la lámina perpendicular del palatino, las masas laterales del etmoides y la apófisis frontal
del maxilar superior. Contiene los 3 cornetes: superior y medio de origen etmoidal y el cornete inferior. Por debajo de cada
cornete están los meatos superior, medio e inferior, donde desembocan los senos paranasales y el conducto lacrimonasal. Los
cornetes desempeñan un papel importante en la regulación del flujo de aire.

INERVACION
La inervación sensitiva esta dada por ramas del nervio trigemino (V) que originan ramas septales y laterales
- Nervio oftálmico (V1): nervio etmoidal anterior
- Nervio maxilar (V2): nervio esfenopalatino

IRRIGACION
La irrigación esta dada por ramas de la arteria facial y la maxilar interna (ramas de la carótida externa) y la arteria oftálmica
(rama de la carótida interna). Se reconocen ramas septales y ramas laterales
- Arteria facial (Art carótida externa): arteria angular - arteria labial superior
- Arteria oftálmica (Art carótida interna): arteria etmoidal anterior y arteria etmoidal posterior
- Arteria maxilar interna (Art carótida externa): arteria esfenopalatina

En el tabique anterior se encuentra el área de Little: área de confluencia vascular de las ramas terminales de la arteria
etmoidal anterior, esfenopalatina y labial superior; se denomina plexo de Kesselbach, sitio común de epistaxis anterior.
FISIOLOGIA

La nariz conforma la entrada de la via aérea. Presenta funciones ventilatoria, fonatoria y olfatoria. El flujo de aire pasa a
través de los orificios nasales al vestíbulo que filtra el aire inspirado a través de las vibrisas y condiciona la tempreatura (31-
37ºC) y humedad del aire inspirado (75%); la valvula nasal externa dirige el flujo de aire hacia la valvula nasal interna. A
través del mecanismo valvular la corriente de aire adopta un flujo laminar de velocidad y dirección uniforme hacia la fosa
nasal pasando principalmente por el meato medio.

RECONSTRUCCION NASAL

Subunidades estéticas de la nariz


La nariz constituye una unidad estética facial descripta por Gonzalez-Ulloa. Basado en los efectos de luces y sombras
determinados por las estructuras subyacentes, Burget divide la nariz en subunidades:
- Dorso: se extiende de la raíz a la depresión del supratip. Los bordes laterales estan definidos por luces y sombras
- Paredes laterales: se extiende del borde del dorso a la mejilla, estando los limites definidos por luces y sombras
- Alas: subunidad limitada por el surco alar en forma de “C” que la separa de la punta, el labio y la mejilla
- Punta: separada del dorso por la depresión del supratip, de las alas por el surco alar y de la columela por la curva del
infratip.
- Triángulos blandos: área deprimida entre el borde caudal del cartílago alar y el reborde del orificio nasal.
- Columela: tiene una base ancha que se angosta hacia arriba; presenta una piel fina y adherente
El dorso, la punta, las alas y la columela son de superficie convexa; las paredes laterales y los triángulos blandos son de
superficie cóncava. Es importante respetar esta division en la reconstrucción nasal para conseguir un mejor resultado estético.
Su delimitación sirve de localización para realizar insiciones. Si un defecto es mayor al 50% de la subunidad, se debe ampliar
el defecto para incluir la subunidad completa, siempre que no se sobrepase las dimensiones de la zona dadora.
Objetivos
Los objetivos de la reconstrucción nasal son estéticos y funcionales. La reconstrucción nasal debe incluir las 3 capas: la
cobertura cutánea, el soporte esquelético osteocartilaginoso y el revestimiento mucoso debiendo lograr una via aérea
permeable. Se debe comenzar de adentro hacia afuera. El soporte esquelético permite asegurar una vía aérea estable y
permeable; se debe incorporar al momento de la cobertura cutáneo/mucosa ya que la cicatrización de los tejidos blandos
produce retracciones que dificultan incorporar el soporte esquelético en otro tiempo quirurgico.

Etiología de los defectos nasales


Congénitos Adquirido
Hemeangioma Infección (sífilis, leishmaniasis, lepra)
Linfangioma Tumor (CBC, CEC, melanoma)
Quemadura
Traumatismo
Quirúrgico

Clasificación de los defectos nasales


Antia Según profundidad
Defectos mayores Superficial: hasta la superficie osea o cartilaginosa
- Defectos de cobertura cutanea Profunda: comprometen cartílago o hueso
- Defectos de soporte esqueletico
- Defectos de revestimiento mucoso
- Defectos de espesor total
Defectos menores de ala o columela
Reconstrucción nasal subtotal: reconstruccion de los 2/3 inferiores de la nariz, con preservación de los huesos nasales que
sirven de apoyo para la reconstrucción distal

Reconstrucción nasal total: la reconstrucción incluye la porción osea (huesos nasales)

Reconstrucción nasal compleja: reconstrucción de toda la nariz o parte de ella en la que se combinan los métodos de
reconstrucción de cobertura cutánea (paramediano, Washio, Converse), reconstruccion del soporte y del revestimiento
mucoso.
DEFECTOS DE COBERTURA CUTANEA

Mecanismos de cierre
- Cicatrización por segunda intension
- Cierre primario
- Injerto cutáneo
- Colgajo: local, de vecindad o a distancia
DORSO y Injerto cutáneo
PAREDES LATERALES Colgajos locales Limberg
Bilobulado
Banner
Reiger / Marchac / Rintala
Colgajo de vecindad Glabelar
Paramediano frontal
De mejilla (Twyman-nasogeniano)
Converse
PUNTA Injerto cutáneo – condrocutaneo
Colgajos locales Bilobulado
Reiger / Marchac / Rintala
Colgajos de vecindad Paramediano frontal
Frontotemporal
Washio
Converse
ALAS Injerto cutáneo – condrocutaneo
Colgajos locales Kazanjian
Denonvillers
Joseph
Denecke y Meyer
Colgajos de vecindad Nasogeniano
Paramediano frontal
Frontotemporal
COLUMELA Injerto condrocutaneo
Colgajo local Colgajo del reborde alar
Nasogeniano
Colgajo de vecindad Parameidano frontal
Converse

CICATRIZACION POR SEGUNDA INTENSION


De utilidad en defectos de cobertura agudos menores a 1 cm de diámetro.

CIERRE PRIMARIO
Indicado en defectos de cobertura en los que es posible el cierre sin tensión.
INJERTO CUTANEO
Los injertos cutáneos se utilizan para defectos de cobertura superficiales del dorso y pared lateral; en punta y ala nasal no son
de elección. Se utilizan injertos de espesor total de la región retroauricular, preauricular, mejilla (nasolabial), supraclavicular
o submentoniano. La zona dadora se cierra en forma directa. Se deben tener en cuenta las subunidades estéticas para evitar el
aspecto emparchado. La utilización de injertos de piel parcial está limitada por su retracción; son de utilidad para
revestimiento de defectos de mucosa.

COLGAJOS LOCALES
La nariz constituye la fuente de tejido de elección para reconstruir la cobertura cutánea. La laxitud de la piel
del tercio superior del dorso y las paredes laterales permite su movilización para confeccionar colgajos
adyacentes al defecto. Indicado para defectos de cobertura pequeños y medianos de hasta
1,5-2 cm de diametro, excepto en la columela. La zona dadora se cierra en forma directa.

Colgajo Reiger y Rigg


Colgajo miocutaneo de rotación y avance en V-Y de la región glabelar y dorsolateral; colgajo random basado en ramas de la
arteria angular. La diseccion miocutanea respetando el periostio-pericondrio, se extiende de la región glabelar en V invertida,
desciende sobre la base de la pared lateral hasta el canto interno, permitiendo movilizar el tejido hacia el defecto. Para
defectos de cobertura del dorso y punta nasal. La zona dadora se cierra en forma directa. Las limitaciones son la oreja de
perro que se forma en el lado contrario al borde inciso del colgajo, el epicanto iatrogénico y la retracción del ala nasal.

Colgajo Marchac
Colgajo miocutaneo de avance en V-Y de la región glabelar y dorsolateral; colgajo axial
pediculado por ramas de la arteria angular próximos al canto interno (constituye una variante
del colgajo de Reiger). Para defectos de cobertura del dorso y punta nasal. La zona dadora se
cierra en forma directa.

Colgajo Rintala
Colgajo miocutaneo de avance de la region glabelar y dorsonasal. Se deben resecar dos
triángulos de Burow a ambos lados de la base del pedículo para movilizarlo y evitar orejas de
perro. Colgajo de pedículo superior para defectos de cobertura del dorso y punta nasal. La
zona dadora se cierra en forma directa. Las limitaciones son el riesgo de necrosis distal por
excesiva longitud del colgajo y el acortamiento nasal, motivo por el cual esta en desuso.

Colgajo bilobulado
Colgajo cutáneo de doble transposición de la región lateronasal o dorsonasal constituido por dos lobulos que se ubican a 45º
uno del otro con una rotación total de 90º respecto al eje del defecto. Se utiliza para defectos circulares de cobertura del tercio
inferior nasal incluyendo dorso, pared lateral y punta nasal, siendo en la punta de elección. Puede ser de pediculo lateral para
defectos de la punta, o de pediculo medial para defectos laterales. Los colgajos se confeccionan de manera que sean los radios
de un circulo, en cuya circunferencia cae el borde del defecto.

Esser (1918): diseña el colgajo bilobulado siendo el segundo lóbulo del mismo tamaño que el primero, con un arco de
rotación total de 180º, estando el primer lóbulo a 90º del defecto y el segundo lóbulo a 90º del primero.

Zimany (1953): modifica el segundo lóbulo siendo de menor tamaño que el primero para facilitar el cierre.

Zitelli (1989): establece 5 premisas en el diseño del colgajo bilobulado


- El punto pivote se coloca a una distancia equivalente al radio del defecto. Se debe resecar un triángulo entre el defecto y el
punto pivote del colgajo antes de rotarlo.
- El arco de rotación de cada lóbulo no debe ser mayor de 50º, con un arco de rotación total de 100º para evita orejas de perro
- La disección se realiza en el plano submuscular sobre el periostio-pericondrio
- El primero lóbulo se diseña con un tamaño igual o ligeramente menor al defecto; el segundo lóbulo se diseña de menor
tamaño que el primero para facilitar el cierre.
- De utilidad para defectos de cobertura menores a 1.5 cm de diámetro
Pueden aumentarse los ángulos a 50º con una rotación total de 100º, lo que aumenta la tensión en la sutura y la formación de
orejas de perro.

Se ubica el punto pivote a una distancia equivalente al radio del defecto, lejos del margen alar y el canto interno para no
distorcionarlos. Se dibuja un triángulo entre el defecto y el punto pivote que será resecado antes de transponer el colgajo. Se
deben marcar los ejes de los lobulos: con angulo de 45º para el primer lóbulo y de 90º para el segundo lóbulo. Marcar el arco
de rotacion partiendo desde el radio y desde el borde del defecto. El primer lóbulo se dibuja con un tamaño aproximadamente
igual o ligeramente inferior al defecto; el segundo lóbulo se dibuja con un tamaño equivalente a la mitad del primero.
Adyacente al segundo colgajo se reseca un triángulo de Ammon para permitir el cierre directo del segundo colgajo. Se reseca
el defecto circular y el triángulo marcado; el colgajo se eleva más allá de su base para permitir la movilización y se
transponen los lobulos para cubrir el defecto: el primer lobulo cubre el defecto, el segundo lobulo cubre al primero y el
defecto creado por el según lóbulo se cierra en forma directa.
Colgajo Limberg
Colgajo cutáneo romboidal de transposición de la región dorsolateral, diseñado para cubrir un
defecto del mismo tamaño y forma. Tiene dos ángulos de 60º y dos de 120º, siendo todos los
lados de la misma longitud. De uno de los angulos de 120º se prolonga la diagonal corta y desde
esta línea se traza otra línea con angulo de 60º paralela a uno de los lados del romboide y de
igual longitud. Para defectos de cobertura de la pared lateral que se resecan en forma romboidal.
La zona dadora se cierra en forma directa.

Colgajo Banner o digital


Colgajo cutáneo de transposición de la región dorsolateral. Es un colgajo digital que se diseña
adyacente al defecto. El ángulo máximo de transposición es de 90º. En el extremo del colgajo se
reseca un triángulo de Burow para facilitar el cierre. Para defectos de cobertura de la pared lateral.
La zona dadora se cierra en forma directa. Presenta la limitación de la oreja de perro que se forma
al transponer el colgajo.

Colgajo Kazanjian
Colgajo cutáneo de avance bipediculado dorsolateral
Desciende el borde caudal del defecto
Defectos de cobertura del reborde alar (retracción alar)
Zona dadora: injerto cutáneo espesor total

Colgajo Denonvilliers
Colgajo cutáneo de transposición dorsonasal o lateronasalen
Desciende el borde caudal del defecto
Zona dadora: colgajo cutáneo dorsonasal o lateronasal transpuesto con una Z plastia
Defecto de cobertua del reborde alar (retracción alar)
Requiere el avance de la cobertura mucosa intranasal o injerto de revestimiento intranasal

Colgajo Joseph
Colgajo cutáneo de transposición perialar
Desciende el borde caudal del defecto
Zona dadora: colgajo cutáneo de transposición perialar
Defecto de cobertua del reborde alar (retracción alar)

Colgajo Denecke y Meyer


Colgajo cutáneo de avance dorsonasal o lateronasal
Desciende el borde caudal del defecto
Defectos de cobertura del reborde alar (retracción alar)
Requiere el avance de la cobertura mucosa intranasal

Colgajo del reborde alar de Gillies


Colgajo cutáneo de transposición del reborde alar; la base se
localiza en la punta nasal. Para defectos de cobertura de la
columela. La zona dadora se cierra en forma directa.

COLGAJOS DE VECINDAD
Indicados para defectos de cobertura grandes y profundos mayores a 2 cm de diámetro.

Colgajos glabelares
Colgajo cutáneo de la región glabelar para defectos del tercio superior del dorso y pared lateral nasal; no alcanzan a cubrir
defectos distales de la nariz.

- Colgajo glabelar de avance


Similar al Rintala sin extenderse al dorso nasal. Se resecan 2 triángulos de Burow a ambos lados de la base para permitir el
avance y evitar orejas de perro. Para defectos de cobertura del tercio superior del dorso nasal. La zona dadora se cierra en
forma directa.

- Colgajo glabelar de rotación y avance en V-Y


Para defectos de cobertura del tercio superior de la pared lateral. La zona dadora se cierra en forma
directa.

- Colgajo glabelar digital de transposición


Para defectos de cobertura del tercio superior de la pared lateral. La zona dadora se cierra en forma
directa.

- Colgajo glabelar en isla


Se diseca un pediculo subcutáneo y se tuneliza hacia el defecto. Tecnicamente es mas complejo y tiende al abultamiento por
su forma circular

Colgajos de mejilla

- Colgajo nasogeniano de Dieffenbach


Colgajo cutáneo de transposición de la región de la mejilla adyacente al surco nasogeniano. Colgajo random basado en la
arteria facial y angular. Se diseña siguiendo el surco nasogeniano; puede realizarse con base superior o inferior. En el extremo
del colgajo se reseca un triangulo de Burow para permitir el cierre. Para defectos de cobertura del ala nasal y el tercio inferior
de la pared lateral. La zona dadora se cierra en forma directa; se debe realizar la resección de un triangulo de Burow entre el
defecto y el colgajo para evitar el abultamiento al transponer el colgajo. Burget propone el diseño axial de este colgajo basado
en perforantes musculares de la arteria facial. Si se utiliza un injerto cartilaginoso del septum nasal o concha auricular permite
la reconstrucción de defectos de espesor total de ala nasal: el colgajo cutaneo forma la cobertura externa, el cartílago
conforma el soporte esquelético y el revestimiento interno se logra al plegar el colgajo formando el reborde alar o tomando el
injerto compuesto condrocutaneo de concha auricular. Puede realizarse a pediculo subcutáneo y tunelizar el colgajo al
defecto; esta técnica puede realizarse para la reconstrucción de la columela si se diseña con base superior y se tuneliza
debajo del ala nasal para emerger en el vestíbulo.

Colgajo de Twyman
Colgajo cutáneo de avance y rotación de la región paranasal de la mejilla. La diseccion se realiza en el plano subcutáneo
avanzando la mejilla hacía el defecto sin crear una zona donante. Puede ser uni o bilateral. Para defectos de la pared lateral
nasal que se extienden hacía la mejilla.

- Colgajo con pediculo subcutáneo


Colgajo cutáneo de avance en V-Y de base externa de la región paranasal de la mejilla. Para defectos de cobertura de la pared
lateral y ala nasal. La zona dadora se cierra en forma directa. Los colgajos de pediculo subcutáneo se pueden tunelizar para
reconstruir defectos de cobertura de la columela.
Colgajos frontales

- Colgajo Paramediano frontal


Colgajo miocutaneo de la región frontal. Colgajo de pediculo axial basado en la arteria supratroclear (rama terminal de la
arteria oftálmica). La base del colgajo se localiza a nivel del reborde supraorbitario. El limite medial del colgajo es la línea
media, con una base de 1.2 a 1.5 cm; su orientación es vertical con una longitud que depende de la magnitud del defecto
extendiéndose hasta la línea pilosa. El punto de rotación se encuentra debajo del reborde supraorbitatio a nivel de la
emergencia de la arteria supratroclear y el arco de rotación es de hasta 180º alcanzando la punta nasal. Se diseña del lado
contralateral al defecto de modo que la rotación es mas fácil. La diseccion se realiza en el plano subcutáneo en el tercio distal
(colgajo dermograso), debajo del musculo frontal en el tercio medio (colgajo miocutaneo) y subperiostico en el tercio
proximal desde 2 cm por encima del reborde supraorbitario. Esta diseccion permite incluir la arteria supratroclear en su
recorrido por la región frotnal y facilita el ajuste al defecto. El extremo distal se marca según el diseño de reconstrucción;
para la reconstrucción alar el extremo del colgajo puede diseñarse en “alas de gallo” (Gillies y Milard). Si es necesario
aumentar la longitud el eje debe ubicarse en una posición oblicua (colgajo oblicuo de Auvert), ubicar el punto de rotación
mas bajo a través del reborde supraorbitario o extederse mas alla de la linea pilosa. Para defectos de cobertura de la porción
inferior de la nariz incluyendo dorso, punta nasal, alas y columela. Para defectos de espesor total se pude adicionar en la
superficie interna del colgajo un injerto compuesto condrocutaneo auricular o condromucoso septal para lograr el
revestimiento interno y el soporte esquelético. La zona dadora se cierra en forma directa en defectos menores a 3.5 cm; en
defectos mayores se realiza el cierre directo dejando zonas para cierre por segunda intención. El pediculo se secciona a las 3-
4 semanas y se reposiciona para colocar las cejas en su posición correcta.

- Colgajo mediofrontal
Colgajo miocutaneo de la región frontal a nivel de la línea media. Colgajo de pediculo axial basado en una o ambas arterias
supratrocleares. El diseño es similar al paramediano frontal.

- Colgajo mediofrontal en isla de Meyer


Colgajo cutáneo con pediculo subcutáneo basado en la arteria supratroclear que se tuneliza hacia el defecto. Se evita la
sección del pediculo. Para defectos de cobertura de la porción inferior de la nariz incluyendo dorso, punta nasal, alas y
columela. Para defectos de espesor total se puede adicionar en la superficie interna del colgajo un injerto compuesto para
lograr el revestimiento mucoso y el soporte esquelético. La zona dadora se cierra en forma directa

- Colgajo fronto-temporal de Schmid


Colgajo cutaneo de la región superciliar que se extiende a la región temporal de tipo
random basado en la arteria supratroclear. Debe ser diferido 3-4 semanas para asegurar
el eje vascular. Para defectos de cobertura de la porción inferior de la nariz incluyendo
dorso, punta nasal, alas y columela. La zona dadora se cierra en forma directa. El
pediculo se secciona a las 2 semanas. De utilidad en pacientes con cicatrices frontales o
línea pilosa muy baja. Para defectos de espesor total se puede adicionar en la superficie
interna del colgajo un injerto compuesto.

- Colgajo fronto-galeal:
A través de un abordaje coronal se expone el músculo frontal y la galea. Se eleva un colgajo fronto-galeal que puede incluir la
tabla externa craneal subyacente proporcionando soporte al colgajo. Se transpone el colgajo a la nariz y luego se cubre con un
injerto de piel total retroauricular. Colgajo basado en las arterias supratroclear y supraorbitaria. Para defectos de cobertura de
la porción inferior de la nariz incluyendo dorso, punta nasal, alas y columela. Para defectos de espesor total se puede
adicionar en la superficie interna del colgajo un injerto compuesto (cobertura mucosa y soporte). De utilidad en pacientes con
cicatrices frontales o línea pilosa muy baja.

Colgajo de la calota o cuero cabelludo de Converse


Colgajo cutáneo de la region fronto-temporal del lado opuesto al pediculo vascular. El pediculo esta basado en ramas de la
arteria temporal superficial, supratroclear y supraorbitaria, con un minimo de 4 cm. A través de una incisión coronal se eleva
un colgajo cutáneo de la región fronto-temporal; luego se profundiza en el plano subgaleal desde el angulo nasofrontal a la
arcada supraorbitaria. Cuando el extremo distal del colgajo alcanza al labio inferior se detiene la diseccion. El extremo distal
se pliega para formar las estructuras de la columela y las alas. Para defectos de cobertura de la porción inferior de la nariz
incluyendo dorso, punta nasal, alas y columela. Para defectos de espesor total se puede adicionar en la superficie interna del
colgajo un injerto compuesto (cobertura mucosa y soporte). La zona dadora frontal a nivel del musculo frontal se cubre con
un injerto cutáneo de espesor total; el pericraneo se cubre con un injerto cutáneo de espesor parcial o cierre por segunda
intensión hasta la sección del pediculo a las 3-4 semanas momento en que se reposiciona el tejido al craneo. De utilidad en
pacientes con cicatrices frontales o línea pilosa muy baja.

Colgajo retroauricular

- Colgajo de Washio
Colgajo fasciocutaneo de la región retroauricular y mastoidea. Colgajo basado en
la arteria temporal superficial y retroauricular ramas de la arteria carótida
externa. Para defectos de cobertura de la porción inferior de la nariz incluyendo
dorso, punta, alas y columela. Para defectos de espesor total se puede adicionar
en la superficie interna del colgajo un injerto compuesto (cobertura mucosa y
soporte). La zona dadora se cubre con un injerto cutáneo de espesor total o cierre
por segunda intensión. El pediculo se secciona a las 3-4 semanas.

- Colgajo frontoparietoocipital (Glavao)


Colgajo cutáneo de la región retroauricular y mastoidea contralateral. El músculo occipital está parcialmente incluido
Colgajo basado en la arteria temporal superficial contralateral. Pacientes con la zona retroauricular ipsilateral dañada

COLGAJOS A DISTANCIA
Defectos de cobertura de mayor magnitud

Colgajo de Tagliacozzi
Colgajo random pediculado del brazo transportado por el propio miembro hasta la naríz
- 1º tiempo: colgajo bipediculado de 8 X 18 cm con disección completa de la fascia del bíceps
- 2º tiempo: el colgajo es pediculado sobre si mismo y el final del colgajo es incidido en el 80 %. En
la reconstrucción nasal el colgajo se pedicula con base distal.
- 3º tiempo: reconstrucción nasal a los 10 días a 3 semanas del 2º tiempo
- 4º tiempo: sección del pediculo a nivel del labio superior y se repone el resto en el brazo a los 9 a 12 días del 3º tiempo.
Limitacion: diferencia de color de la piel y la inmovilización del brazo
Miller considera su utilidad en pacientes con frente estrecha, cicatriz frontal que pudiera comprometer al pedículo del colgajo
frontal, lesiones malignas o premalignas en la frente o rechazo del paciente a las cicatrices faciales añadidas

Colgajos libres:
Limitaciones: diferencia de color y espesor, dificultad técnica (anastomosis microquirúrgica)

- Colgajo libre frontal (O´Brien): basado en la rama anterior de la arteria temporal superficial
- Colgajo libre retroauricular (Fujino): basado en la arteria auricular posterior
- Colgajo libre toracoacromial (Shaw): de utilidad para defectos que incluyen la nariz y parte de la mejilla
- Colgajo libre del dorso del pie (Shaw, Achauer y Ohmori): de utilidad para la reconstrucción nasal total debido a sus
características: espesor adecuado, plicabilidad, ausencia de pelo, inclusión de hueso (2º metatarsiano) y pedículo vascular
largo

DEFECTOS DE REVESTIMIENTO MUCOSO

Revestimiento mucoso intranasal remanente


Constituye la mejor fuente para reemplazar la cobertura interna
- Colgajo bipediculado mucopericondrico de avance del borde caudal de un
defecto del reborde alar. La zona dadora se cubre con un colgajo mucopericondrico
septal ipsilateral (Kazanjian)
- Colgajo mucopericondrico septal ipsilateral de transposición para defectos de la pared
lateral. El pediculo de 1-1,2 cm se localiza sobre la espina nasal, basado en la rama
septal de la arteria labial superior. La zona dadora cierra por segunda intensión.
- Colgajo de De Quervain: colgajo condromucoso septal pivotante para defectos de la pared lateral a nivel del cartílago
triangular. Se levanta el mucopericondrio septal del mismo lado del defecto. Se secciona una porción rectangular del cartílago
septal junto con el mucopericondrio contralateral, dejando el mucopericondrio intacto a nivel del dorso que sirve de bisagra.
El colgajo pivotea 90º hacia lateral. Se debe conservar un pilar dorsal y caudal del septum para conservar el soporte del dorso.
Basado en la rama septal de la arteria labial superior. La cobertura cutánea se logra con un colgajo cutáneo; no es de utilidad
un injerto cutáneo debido a la falta de pericondrio. El colgajo mucopericondrico del lado del defecto se reposiciona en la línea
media.

Injerto cutáneo
Injerto cutáneo de espesor total de la región retroauricular. Precisan de un lecho adecuado. Pueden utilizarse bajo un colgajo
frontal logrando asi la cobertura externa y el revestimiento interno, la inclusión de un injerto de cartílago permite lograr el
soporte esquelético. En defectos del vestíbulo de menos del 30% de la circunferencia es posible el cierre por segunda
intensión; en defectos de mas del 30% de la circunferencia se utiliza un injerto cutáneo

Injerto compuesto preliminar


Adición de un injerto condrocutaneo en la superficie interna de un colgajo cutáneo de cobertura.
Gillies: injerto condrocutaneo auricular en la superficie interna de un colgajo frontal de cobertura

Colgajo cutaneo
Rotación de un colgajo cutáneo para recubrir la superficie interna. Un ejemplo es la rotación del colgajo nasogeniano para
reconstruccion del borde alar, logrando la cobertura externa e interna.

DEFECTOS DE SOPORTE NASAL


Se combinan con métodos de reconstruccion de cobertura cutánea y revestimiento mucoso

Soporte esquelético del dorso

Colgajo septal
Consiste en la rotación del septum remanente conformando un colgajo septal compuesto con punto
pivote sobre la espina nasal anterior pediculado por la rama septal de la arteria labial superior
(Gillies) o con punto pivote sobre el extremo caudal de los huesos nasales (Millard)
Injerto oseo
- Injerto en forma de L
Injerto oseo costal (8va costilla) o de cresta iliaca que se diseña en L y se fija a los huesos nasales y
a la espina nasal constituyendo el dorso y la columela. Las limitaciones son una columela ancha y el
desplazamiento del injerto de la línea media
- Injerto oseo en viga
Injerto óseo costal, de cresta iliaca, tibia, cubito o calota que se fija a los huesos nasales con
alambre y se extiende hacia la punta. Ventaja: no produce distorsion de la columela, no se desplaza
con facilidad

Soporte esqueletico de la pared lateral

Injerto cartilaginoso del pabellón auricular o costal


Injerto oseo (sidewall)
Colgajo condromucoso septal de De Quervain.

Soporte esqueletico de la punta y ala


Injerto cartilaginoso del pabellón auricular (concha)
Los injertos compuestos condrocutaneos se utilizan para defectos de cobertura y soporte esquelético localizados en el ala
nasal, la columela o punta nasal. Se utilizan injertos de la región auricular: raíz del hélix, hélix o concha auricular obteniendo
injertos de hasta 1,5 cm de diámetro. La zona dadora se cierra en forma directa. Un injerto compuesto condrocutaneo del
hélix puede utilizarse para defectos de espesor total del reborde alar aportando los tres planos (Argammasso).

RECONSTRUCCIÓN NASAL TOTAL

Burget y Menick
1. Colgajo compuesto condromucoso septal rotado (pared lateral)
2. Injerto del octavo cartílago costal unido mediante alambre al hueso frontal o huesos nasales remanentes (dorso)
3. Colgajo de mucosa septal de transposición (revestimiento vestibular) + colgajos nasogenianos rotados (reborde alar)
4. Injerto de cartílago de concha auricular bilateral (punta, columela y ala)
5. Colgajo paramediano frontal (cobertura cutánea)

Injerto oseo fijado al hueso frontal


Se tapiza temporariamente con un colgajo cutáneo local de revestimiento y un colgajo cutáneo de la línea media de la frente a
la espera de la solidifiacion del injerto. Luego se realiza la reconstrucción siguiendo los métodos de reconstruccion subtotal

Orticoechea:
Cobertura: colgajo cutaneo bilateral retroauricular y mastoideo
Soporte: injerto de cartíago de concha auricular + porción de hueso temporal y de la mastoides
Mucosa: piel que recubre la concha por su cara anterior

Ortiz Monasterio:
Colgajo local (nasolabial, de mejilla o glabelar) + injertos óseo o cartilaginoso + colgajo frontal de cobertura

Reconstrucción microquirúrgica: injerto oseo de soporte + colgajo libre de cobertura


Colgajo libre del dorso del pie con la inclusión de parte del 2º metatarsiano
Colgajo radial antebraquial con fragmento de hueso radial
RINOPLASTIA

La cirugía estética de la nariz está enfocada para mejorar la forma, el tamaño y la apariencia general de la nariz. La
configuración de la misma se debe considerar en el contexto maxilofacial, de modo de corregir la patología ósea maxilofacial
subyacente antes de considerar una rinoplastia correctora.

La cara se caracteriza por una serie de líneas, angulos y curvas determinadas por las características de los tejidos subyacentes.
El dorso nasal es estrecho en su raíz, se ensancha a nivel del riñón o unión osteocartilaginosa y luego se estrecha
inmediatamente encima de la punta nasal. La giba nasal es la prominencia del dorso formada por los huesos nasales, el
cartílago septal y los cartílagos laterales. La punta es el área de mayor proyección nasal. Para determinar su definición Sheen
considera 4 reparos: la proyección de los domos alares, el punto limite del supratip que corresponde a la diferencia de
proyección entre la punta y el dorso y el punto de limite columelar que corresponde a la union lóbulo-columelar; quedan
conformados 2 triángulos de base común que corresponde a la distancia o divergencia interdomica que es de 30º. El angulo
septal anterior puede exponerse entre ambos domos al presionar hacia abajo la punta nasal; este hace procidencia y produce
empalidecimiento de la piel suprayacente. La columela se presenta como curva convexa localizada 2-3 mm debajo de los
bordes alares y paralela a ellos. Si la distancia entre la columela y los bordes alares es mayor se denomina columela colgante;
si la distancia es menor se denomina columela retraída. La base nasal constituye un triangulo equilátero. Presenta una
relación columela - lobulo infratip 2:1 o 2/3:1/3. La altura de la columela corresponde al 60% de la altura de la base. El ancho
de la base nasal es de aproximadamente 35 mm. Los orificios nasales presentan forma de gota. El angulo naso-frontal
corresponde al angulo entre una línea tangente a la glabela y una línea tangente al dorso nasal pasando por el nasion (punto
mas excavado); es de 115-130º. El angulo naso-labial corresponde al angulo entre una línea tangente al labio superior y una
línea tangente a la columela pasando por el punto subnasal; es de 90-110º (90-95º en el hombre / 95-110º en la mujer). El
angulo naso-facial corresponde al angulo entre el plano facial (línea de union entre la glabela y el pogonion) y la línea
tangente al dorso nasal que pasa por el nasion; es de 30-35º. El angulo naso-mental corresponde al ángulo entre la línea
tangente al dorso nasal que pasa por le nasion y línea entre la punta nasal y el pogonion; es de 120-130º.

La proyección nasal corresponde a la distancia entre el surco alar y la punta nasal (punto pronasal). Existen varios
parámetros para considerar la proyección nasal:
- Es aproximadamente igual a la altura del labio superior (Simons)
- Corresponde al 40% de la longitud de la línea que se extiende del ángulo naso-frontal al naso-labial (Powell y Humphreys)
- Aproximadamente 18-20 mm de la línea surco alar-punta nasal se encuentra por delante de la línea que va del angulo naso-
frontal al ángulo naso-labial
- El 60% de la línea surco alar-punta nasal se encuentra por delante de una línea tangente al labio superior
- Método de Goode: trazar tres líneas - línea desde el surco alar al nasion (perpendicular al plano de Frankfort)
- línea desde el surco alar a la punta nasal (proyección nasal)
- línea desde el nasion a la punta nasal (dorso nasal)
proyección nasal = longitud de la línea ala-punta nasal / longitud línea nasion-punta nasal x 100 = 55-60%

TECNICA DIAMOND
1. Incision intercartilaginosa
2. Despegamiento del dorso
3. Diseccion de la columela
4. Separacion de los cartílagos triangulares del tabique
5. Reseccion de giba cartilaginosa
6. Reseccion de giba osea
7. Reseccion parcial de los cartilagos alares
8. Repaso del dorso nasal (resección del subtabique)
9. Osteotomia lateral externa
10. Cierre de incision columelar
11. Reseccion del cartilago triangular sobrante
12. Vendaje

ANESTESIA LOCAL: lidocaína 2% + 1 amp de adrenalina. Infiltración a través de la fosa canina bucal del nervio
infraorbitario; se retira la aguja y sin sacarla se infiltra la espina nasal. Luego se infiltra la columela –punta, infiltración del
dorso, infiltración intercartilaginosa (exposición con especulo nasal Killian, infiltración entre cartílago alar y borde caudal del
cartílago lateral); infiltración submucosa del tabique y del cornete inferior. Se puede utilizar 20 cc de anestésico
INCISION INTERCARTILAGINOSA: se coloca el especulo nasal Killian y se realiza insicion (bisturí nº 15) entre el
cartílago alar y el borde caudal del cartílago lateral, al llegar hacia la línea media se retira el killian y se continua hacia el
tabique; a través de la insicion intercartilaginosa se disecan los tejidos blandos de los cartílagos laterales hasta llegar al plano
oseo (bisturí de doble filo o bisturí nº 15)
DESPEGAMIENTO DEL DORSO: por la insicion intercartilaginosa se coloca la legra (legra de Joseph) y se realiza
diseccion superiostica del hueso nasal llegando a la línea media. Por la insicion intercartilaginosa se coloca el bisturí (bisturí
abotonado curvo) y se separan los tejidos blandos del dorso cartilaginoso; el bisturí sale por la insicion intercartilaginosa
contralateral quedando colgando transversalmente en la punta nasal
DISECCION DE LA COLUMELA: el cirujano tracciona la punta nasal (gancho doble) y el ayudante tracciona la columela
(gancho Gillies) y con la otra mano sostiene el bisturí en la punta nasal en forma transversal; el cirujano realiza la incisión
columelar (bisturí) desde abajo hacia arriba hasta unirla con la incisión intercartilaginosa (choca contra el bisturí abotonado);
repetir procedimiento del lado contralateral y con tijera (tijera angulada de Fomon) se completa dicha insicion uniéndola con
la del lado opuesto y con la insicion del dorso nasal
SEPARACION DE LOS CARTÍLAGOS TRIANGULARES DEL TABIQUE: se levantan los tejidos blandos del dorso nasal
(separador de dorso) y se inciden los triangulares (bisturí nº 15) separándolos del tabique
RESECCION DE LA GIBA CARTILAGINOSA: el ayudante retrae el ala nasal (retractor alar) y sostiene la punta del
cartílago lateral con Crille; el cirujano recorta el excedente (tijera angulada de Fomon); se hace lo mismo del otro lado. El
ayudante sostiene con Crile el cartílago septal y el cirujano recorta el excedente del dorso septal (tijera angulada de Fomon);
queda deprimida la zona de la giba cartilaginosa y se establece escalón entre la giba osea y cartilaginosa
RESECCION DE GIBA OSEA: el cirujano coloca el escoplo (escoplo de Cinelli 12 o 14 mm) sobre el borde saliente de la
giba y con la otra mano levanta la piel del dorso; el ayudante golpea con martillo el escoplo; escoplar hasta la raíz nasal. Se
retira la giba ósea (pinza kocher) y se se pasa la raspa para corregir irregularidades
RESECCION PARCIAL DE LOS CARTILAGOS ALARES: el cirujano retrae y evierte el ala nasal (retractor alar Sperne),
insicion mucosa (bisturi nº 15) a 2 o 3 mm del borde caudal del cartílago alar a nivel de la crura lateral; diseccion (tijera de
Converse o de Stevens) de la cara anterior del cartílago alar. Insicion transcartilaginosa de la crura lateral del cartílago alar y
diseccion (tijera de Stevens) de la cara posterior; el ayudante sostiene el retractor alar y el cirujano toma el borde cefálico del
cartílago alar (pinza de Von Graff) y se reseca el excedente con tijera
REPASO DEL DORSDO NASAL (resección del subtabique): el ayudante coloca 2 separadores Senn; el cirujano sostiene el
subtabique con mano izquierda y con bisturí (nº 15) se corta el subtabique hacia arriba
OSTEOTOMIA LATERAL EXTERNA: incisión cutánea en la cara lateral de la nariz; osteotomía (escoplo 2-3 mm) a nivel
de la parte mas baja de la rama ascendente del maxilar (osteotomía baja). Se identifica la fosa piriforme y con trazos
discontinuos el cirujano dirige el escoplo hacia arriba. Se realiza la fractura en tallo verde y alineación de los huesos nasales
en la línea media
CIERRE DE LA INCISION COLUMELAR: punto de transfixión entre el borde caudal del septum y la columela
RESECCION DEL CARTILAGO TRIANGULAR SOBRANTE: con tijera de Fomon
VENDAJE: Cinta micropore: tiras transversales, tira que pasa circunferencialmente por la punta. Yeso. Cinta micropore: tiras
transversales y oblicuas para la frente

TECNICA DIAMOD (Articulo)

Anestesia
Paciente en posición de Trendelemburg
Anestesia tópica con solución de cocaína + epinefrina
Infiltración local: solución de procaina 2% + epinefrina. Infiltración entre el cartílago lateral y alar, dorso nasal, base de la
apertura piriforme, septum membranoso, espina nasal y angulo septal anterior

1. Insicion intercartilaginosa: insicion (bisturí) entre el cartílago lateral y alar.


2. Diseccion de la columela: insicion por transfixión (bisturí) a nivel del borde caudal del cartílago septal
3. Despegamiento del dorso nasal: con tijera a través de la insicion intercartilaginosa se disecan los tejidos blandos del cartílago
lateral. Con bisturí se unen la insicion intercartilaginosa y por transfixió. La insicion por transfixiónse extiende hacia la
espina nasal. Con legra de Joseph se realiza diseccion subperiotica de los huesos nasales en el área correspondiente a la
resección de la giba osea
4. Separacion de los cartilagos triangulares del tabique : con un separador de Aufricht se separan los tejidos blandos del dorso
nasal, con bisturí (nº 11) se separan los cartílagos laterales del cartílago septal
5. Resección de la giba cartilaginosa: resección con tijera del excedente del dorso del cartílago septal; esto acentúa la giba ósea
y produce mayor proyección de la punta nasal creando una “doble giba“. Se reseca el excedente del borde caudal del cartílago
lateral (tijera) y borde caudal del cartílago septal (bisturí); si es necesario se reseca parte o toda la espina nasal
Infiltración local a nivel de la pared alar lateral y la pared nasal lateral
6. Reseccion parcial de los cartilagos alares : insicion vestibular a 2-3 mm del borde del cartílago alar a nivel de la crura lateral
del cartílago alar, diseccion entre la mucosa vestibular y el cartílago alar; insicino transcartilaginosa de la crura lateral del
cartílago alar, diseccion del cartílago alar de los tejidos blandos suprayacentes, resección del excedente del borde cefálico del
cartílago alar
7. Resección de la giba ósea: con osteotomo (15 mm) se reseca el excedente de la giba osea y se remueve con una pinza. Con
raspador se regulariza las superfice osea.
8. Osteotomía lateral: con esteotomo (3 mm) se realiza la ostetomia a nivel de la pared lateral nasal. Luego se realiza la fractura
de los huesos nasales con presión manual
9. Regularización del dorso nasal: resección del excedente del cartílago lateral y septal con tijera
10. Cierre de insicion transcartilaginosa. La insicion intercartilaginosa no se cierra para permitir el drenaje
11. Cierre de la insicion por transfixión columelar : sutura del borde caudal del cartílago septal al tabique membranoso
12. Vendaje: vendaje con cinta de tela y férula. La férula se remueve a las 48 hs. Las suturas se retiran a los 7 dias

TECNICA (Mc Carthy)


1. Exposición del marco nasal
2. Reduccion del perfil del cartílago septal, acortamiento del tabique, corrección de la punta nasal
3. Resección de la giba osea dorsal
4. Osteotomías laterales de las paredes laterales
5. Regularización del borde dorsal del cartílago septal y bordes medial y caudal de los cartílagos laterales
6. Tutorizacion e inmovilización de la nariz

ANESTESIA
Premedicacion ansiolítica
Paciente en mesa operatoria con inclinación de 30º y cabeza del paciente inclinada hacia atras
Anestesia tópica: NBZ solución de cocaína 4% + algodón embebido en solución de cocaína 5%
Infiltración local: solución de lidocaína o procaina 1% + 1:1000 epinefrina concentración 1:50000. Bloqueo de las ramas del
nervio frontal, infraorbitario, nasopalatino y nasales externos. Eversión del borde alar, abordaje entre los cartílagos alares y
laterales a nivel del borde caudal del cartílago lateral, se progresa por el plano superficial al cartílago lateral hacia la raíz
nasal; a medida que se extrae la guja se infiltra la union del cartílago lateral con el tabique y el angulo septal anterior;
infiltración a nivel del tabique membranoso: infiltración de la mucosa septal y base alar
Anestesia en bloque: infiltración alrededor de la base de la pirámide nasal (no tiene los efectos hemostáticos de la infiltración
local)

EXPOSICIÓN DEL MARCO NASAL


- Retraer el ala nasal y recortar las vibrisas del vestibulo
- Retraer y evertir el ala nasal (retractor alar de Converse) para visualizar el borde caudal del cartílago lateral
- Insicion intercartilaginosa: insicion (bisturí) entre el borde caudal del cartílago lateral y la crura lateral del cartílago alar a
nivel de la línea de union entre la mucosa nasal (roja) y la piel vestibular (blanca). La insicion se extiende hacia la línea
media alcanzando el borde dorsal del tabique, lateralmente para exponer el dorso nasal según la magnitud de la giba a resecar
- Diseccion (bisturí de doble hoja de Joseph) de los tejidos blandos sobre la superficie del cartílago lateral
- Insicion (bisturí de Joseph) del periostio a nivel del borde caudal de los huesos nasales
- Diseccion subperiostica (legra de Joseph) sobre la zona correspondiente a la resección de la giba osea
- Transfixión de los tejidos blandos: a través de la insicion intercartilaginosa se realiza una insicion (bisturí abotonado curvo)
para separar los tejidos blandos del dorso del cartílago septal hasta alcanzar la insicion intercartilaginosa del lado opuesto. La
insicion se extiende al angulo septal anterior y al borde septal caudal, para ello el ayudante tensa el tabique membranoso
traccionando la columela (gancho Gillies) y retrayendo la punta nasal (separador de gancho doble); la insicion pasa por el
borde septal caudal hasta la espina nasal anterior (al liberar la punta nasal se alarga la columela). Con tijeras se amplia la
transfixión hacia la espina nasal anterior cuando es necesario actuar sobre esa zona, la base del cartílago septal o los musculos
depresores

REDUCCION DEL PERFIL DEL CARTÍLAGO SEPTAL, ACORTAMIENTO DEL TABIQUE, CORRECCIÓN DE LA
PUNTA NASAL
- Se levantan los tejidos blandos del dorso nasal (separado angulado de Aufricht) exponiendo el angulo septal anterior y el
borde dorsal del tabique
- Insicion (bisruri nº 11) a nivel del borde medial de los cartílagos laterales, los cuales se traccionan con pinzas, para separarlos
del tabique, sin alcanzar la porción mas cefálica que permanece unida a los huesos nasales (no es de rutina; si la giba dorsal
es pequeña, se puede resecar el dorso cartilaginoso sin separar los cartílagos laterales del tabique)
- Reduccion del perfil del cartílago septal: con tijera angulada se reseca según necesidad el borde dorsal del tabique
comenzando a nivel del angulo septal anterior y siguiendo una línea curva
Con este paso se producen modificaciones en la relación de la punta nasal con el dorso: la punta se ubica en una posición mas
cefálica y con mayor proyección, la giba dorsal se acentua
- Acortamiento del tabique: según necesidad se reseca cartílago septal a nivel de su borde caudal. El ayudante separa la
columela (gancho), se fija el cartílago (pinzas con dientes – Von Graffe) y se reseca la cantidad necesaria con bisturí
siguiendo una línea curva paralela a la columela; si la espina nasal es saliente y el labio superior corto se puede rebajar o
resecar la misma
- Corrección de la punta nasal: retraer el ala (retractor alar de Converse) y realizar insicion sobre la piel del vestíbulo sin llegar
al cartílago, que se extiende desde el domo hacia afuera paralela al borde caudal del pilar externo del cartílago alar, a una
distancia de 3-4 mm. Con tijeras anguladas se diseca el colgajo bipediculado del vestíbulo de la superficie del cartílago alar.
Insicion transcartilaginosa: separa el pilar externo del cartílago alar en una porción cefálica y una caudal; según necesidad se
reseca cartílago de la porción cefálica. El ayudante retrae y evierte el ala (retractor alar de Converse) y retrae el colgajo
vestibular bipediculado (gancho de Gillies). El cirujano con pinza y tijera angulada realiza la resección; la magnitud de la
resección esta determinada por la convexidad de la punta; la resección excesiva produce una deformidad de “nariz pellizcada.
En casos de punta bífida se libera la piel que recubre la punta con tijeras (tijera pequeña de punta roma de Stevens) y con una
tijera angulada colocada entre los domos se reseca el tejido fibroareolar entre ellos para luego realizar la aproximación de
ambos domos. El cartílago del domo puede reformarse realizando insiciones de espesor parcial que acentúan el angulo del
domo (acentúan la concavidad del lado opuesto a las insiciones)

RESECCIÓN DE LA GIBA OSEA DORSAL


- La cantidad de hueso a resecar se determina por la proyección de la punta
- Osteotomía: se sostiene el osteotomo (14 mm) con una mano y con la otra se levanta la piel del dorso para no dañarla. El
osteotomo se coloca en el borde saliente de la giba y avanza con golpes de martillo aplicados por el ayudante. Con osteotomo
(12 mm) se secciona la parte superior liberando la giba. Con pinzas gubias se extrae lo giba osea
- Con un raspador se nivelan los bordes de las paredes laterales seccionadas redondeando el dorso oseo

OSTEOTOMÍAS LATERALES DE LAS PAREDES LATERALES


- Osteotomía lateral alta de comienzo inferior y terminacion superior de la apófisis frontal del maxilar a nivel de la abertura
piriforme
Técnicas:
Osteotomía lateral extranasal o subcutánea: infiltración local a través del vestíbulo de la apertura piriforme siguiendo el borde
oseo (bloquea los nervios nasal interno e infraorbitario), infiltración debajo del cornete inferior (bloquea las ramas nasales del
nervio alveolar superior); se coloca el esteotomo (3 mm) en el vestíbulo en el borde de la abertura piriforme; luego de
atravesar la mucosa se realiza la osteotomía a lo largo de la base de la pared lateral de abajo hacia arriba
Ostetotomia lateral intranasal o submucosa: infiltración a lo largo de la abertura piriforme siguiendo la cara interna de la
apófisis frontal; se localiza el borde de la abertura piriforme, se realiza una incision a través del mucoperiostio el cual se
levanta de la cara medial de la pared lateral de la nariz con un seprador periostico (separador de Joseph); se introduce el
osteotomo en el túnel submucoso y se realiza la osteotomia (produce menor equimosis periorbitaria)
La osteotomía se realiza bilateralmente hasta el nivel de la línea intercantal de modo que no alcanza porción cefálica de la
pared lateral quedando la porción osea cefalica a la resección de la giba osea dorsal los huesos en continuidad
Osteotomía medial (Aufricht): fractura del remanente cefálico de la pared lateral de la nariz para debilitar la pared lateral y
permitir su fractura. Se coloca el osteotomo entre el borde seccionado del hueso nasal y el tabique, se realiza la osteotomía
hacia arriba hasta el hueso frontal y luego se fractura hacia afuera la pared lateral; se indica en deformidades traumáticas o
narices con raíz ancha
- Fractura hacia adentro: se fracturan los huesos con presión manual sobre la pared lateral, primero de un lado y luego del otro,
el trazo de fractura es transverso y se ubica en la union de la pared lateral y el puente nasal cefálico que queda intacto
- Las paredes laterales fracturadas se desplazan hacia la línea media estrechando la nariz debajo de la bóveda osea no alterada

REGULARIZACIÓN DEL BORDE DORSAL DEL CARTÍLAGO SEPTAL Y BORDES MEDIAL Y CAUDAL DE LOS
CARTÍLAGOS LATERALES
- Con un separados angular se expone el dorso y con tijeras anguladas se ajuste del perfil nasal alisando los bordes mediales de
los cartílagos laterales y del borde dorsal del tabique
- Compresión de la nariz con gasas para escurrir los espacios disecados
- Cierre de la insicion transcartilaginosa del pilar lateral del cartílago alar
- Regularización de los bordes caudales de los cartílagos laterales para adecuarlos a la nueva longitud nasal; la resección
excesiva produce alteración de la fisiología nasal al modificar la valvula nasal y retracción del ala nasal
- No se sutura la insicion intercartilaginosa
- La columela se aproxima al borde caudal del tabique mediante una sutura por transfixión que alcanza el espesor del tabique

TUTORIZACION E INMOVILIZACIÓN DE LA NARIZ


Con cinta adhesiva a nivel del dorso se aplican los tejidos blandos a la estructura osteocartilaginosa disminuyendo los
espacios muertos. Se coloca una férula que inmoviliza los tejidos y los mantiene apoyados sobre la estructura
osteocartilaginosa evitando la formacion de hematomas. Se coloca una cinta adhesiva formando un cabestrillo alrededor de la
punta nasal para mantener el contacto entre la columela y el borde caudal del tabique

POP
Posición de Fowler con la cabeza elevada (minimizar la hemorragia). Analgesia. Dieta blanda 48 hs. Copresas frias (reducir
el edema y equimosis periorbitaria que tienen su pico a las 48 hs y comienzan a ceder al 3º dia; el edema persiste meses)
Las férulas nasales y las cintas adhesivas se extraen luego del 5-7º dia

JOSEPH

ANESTESIA LOCAL:
Premedicación ansiolítica
Topicacion mucosa con cocaina 10%.
Infiltración local con solucion de procaína 2% + 1/50.000 de adrenalina (15 a 20 cc); comienza desde la raíz nasal
INCISIÓN TRANSCOLUMENAR: se realiza con bisturí yt luego se divulsiona con tijera
INCISIÓN INTERCARTILAGINOSA: insicion en la unión de la piel del vestíbulo y la mucosa nasal; se unifica con la
incisión transcolumelar. Se despega con bisturí doble filo y tijera la superficie de los cartílagos laterales hasta el borde distal
de los huesos nasales. A nivel de los huesos, se despega en el plano subperiostico con levador subperiostico de Joseph
TRATAMIENTO DEL DORSO: reseccion de la giba osteocartilaginosa mediante marcación con cierra de bayoneta (marcar
la incisión) y cuchillo de punta roma o bisturí para el cartílago; luego con tijera sale hueso y cartílago en un bloque
OTEOTOMIA MEDIAL: osteotomía de ambos huesos propios con escoplo
OSTEOTOMIA LATERAL INTERNA: se abre la mucosa a través de la apertura piriforme y se hace un canal; con cierra
angulada se realiza osteotomía de todo el hueso con cuidado para no lesionar la mucosa. Fractura interna con presión digital
TRATAMIENTO DE LA PUNTA NASAL: resección de cartílago alar junto con piel del vestíbulo
TRATAMIENTO DEL SUBTABIQUE: para elevar la punta nasal reseca un triangulo; para disminuir la dimensión vertical
de la nariz, se saca un rectángulo. Reseca el exceso de mucosa
FIJACION DE LA COLUMELA AL TABIQUE
TRATAMIENTO DE LA BASE NASAL Y ORIFICIOS NASALES
INMOBILIZACIÒN: no utiliza inmovilización rígida, solo gasas

INCISION MARGINAL
Se realiza a nivel del borde caudal del cartílago alar (se encuentra en posición mas cefálica que el borde del orificio nasal). La
exposición subpericondrial del cartílago alar se realiza con tijeras, separando los tejidos blandos del cartílago. El borde
cefálico del pilar externo es liberado del borde caudal del cartílago lateral con una incision intercartilaginosa. Se coloca un
gancho debajo del domo y se exterioriza el cartílago esqueletizado y se realiza el tratamiento de la punta nasal bajo visión
directa

RINOPLASTIA ABIERTA (técnica del parto cartilaginoso – Gruber)


Combinacion de la incision marginal con una incision externa
Incision marginal bilateral que se extiende por el borde caudal de los pilares laterales y el borde caudal de los pilares internos.
Una insicion sobre la piel de la columela une ambas incisiones marginales. La sepracion de los tejidos blandos de la punta
nasal de los cartílagos permite la exposición amplia de los cartílagos alares
Rethi: incision transversal sobre la piel de la columela (a nivel de la union del tercio superior con los dos tercios inferiores)
Gillies: incision transversal en la piel de la base de la columela
DeKleine: incision vertical sobre la piel de la columela

TECNICAS COMPLEMENTARIAS

ALA NASAL

RESECCIÓN DE LA BASE ALAR


- Disminuir el diámetro de los orificios nasales (WEIR)
Resección de un trapezoide de la base alar con un triangulo en vestíbulo y otro sobre la piel
Se ejerce una suave presión lateral sobre el ala, se marca el surco entre el pliegue nasal anterior y el vestíbulo, se marca el
pliegue entre el surco nasal externo y el labio superior, se marca una segunda línea sobre la piel del ala según según la
cantidad de tejido a resecar y estas líneas se unen en el vestíbulo originando una forma trapezoidal; se reseca la misma y se
aproximan los bordes; produce el desplazamiento de la base alar a la línea media
- Disminuir la base de implantación alar
Reseccion de una losange de piel a nivel del surco alar
RESECCION DEL MARGEN ALAR
Disminuir el reborde alar grueso por resección de una losange de piel del margen alar

PUNTA
NARIZ HIPERPROYECTADA
Componentes: extrínseco (giba osteorcatilaginosa) / intrínseco (cartílagos alares)
Tipo 1 (2 a 3 mm): extrínseco. Resección de giba osteocartilaginosa y subtabique
Tipo 2 (3 a 6 mm): intrínseco. Reseccion de un segmento de la crura externa del cartílago alar
Tipo 3 (> 6 mm): intrínseco. Reseccion de un segmento del domo del cartílago alar + injerto en escudilla
NARIZ HIPOPROYECTADA
Componente intrínseco: cartílago alar
Tipo 1: vástago columelar
Tipo 2: vastago columelar + injerto de punta
Tipo 3: vastago columelar fuerte + injerto de punta
Vástago columelar (struts)
3 ventajas: soporte y proyección de la punta, forma columelar
Idealmente injerto de cartílago septal que se coloca en un bolsillo confeccionado entre los cartílagos alares y se apoya sobre
la espina nasal. Los cartílagos alares se elevan y rotan medialmente y se fijan con sutura al injerto
Puede utilizarse un vástago columelar extendido en aquellos pacientes con un ángulo nasolabial muy agudo

DEFINICION DE LA PUNTA
Puntos de definición domal
Creación de la anatomía domal ideal con punto de colchonero horizontal con la tensión necesaria para lograr la forma deseada

Punto interdómico
Define el ancho de la punta, tanto de los domos como del infralóbulo, así como casos de punta bífida
Sutura vertical entre ambos domos a 2-3 mm detrás del borde caudal (no debe ser realizada cercano al borde caudal, ya que
produce estrechamiento exesivo de la punta)

Punto posicional de la punta


Produce rotación de la punta y otorga proyección a los domos, creando un sobresalto del supratip
Sutura transversal que incluye mucosa, columela, septum en su region dorsal a 4 mm del angulo septal anterior

Injerto de punta
Injerto de cartílago alar o septal para dar mayor definición y proyección a la punta
- Sheen (injerto en escudilla): injerto septal que se coloca en el angulo columela-punta con una inclinación cefálica de de 35º.
Se colocaca en la muesca interdomal hasta la mitad de la columela y se fija con puntos cardinales. Otorga mayor curvatura al
infralóbulo. Puede ser elevado para aumentar la proyección de la punta, pero si se eleva mas de 1 mm debe combinarse con
injerto transdomal para disimularlo y darle apoyo
- Peck (injerto onlay transdomal o tipo tapa): el injerto es colocado sobre los domos calares y fijado con 4 putos en sus
extremos. Puede usarse en capas para aumentar la proyección de la misma.
LATERORINAS (nariz desviada)

El dorso nasal debe encontrarse en el plano mediosagital de la cara. El tabique nasal sostiene y da forma al dorso nasal. La
desviación septal puede provocar una deformidad visible del dorso. El angulo que forma el cartílago septal con el cartílago
lateral conforma la valvula nasal interna. Si el septum se proyecta contra el cartílago lateral, afectando el área de la válvula
interna, produce obstrucción al flujo de aire por colapso de la valvula e insuficiencia ventilatoria. En algunas ocasiones la
desviación septal no da síntomas de obstrucción. Del lado opuesto a la obstrucción se produce de forma compensatoria la
hipertrofia de los cornetes (rellenar el hueco producido por el tabique desviado). El cartílago septal junto con la lamina
perpendicular del etmoides constituye un pilar que sostiene los huesos nasales y los cartílagos laterales. Estas estructuras
deben preservarse en un grado suficiente para mantener el sostén dorsal

CLASIFICACION
- Desviacion ósea: generalmente muestran una giba dorsal unilateral prolongada hacia abajo por la porción cartilaginosa. El
ancho nasal es desproporcionado en relación a las paredes laterales de la nariz (el lado de la desviación es más estrecho)
- Desviación cartilaginosa: el cartílago septal da froma al dorso nasal desde el punto limite del supratip hasta la unión
osteocartilaginosa en el rinón. La desviacin puede adoptar una forma de C, una doble curvatura en forma de S, o desviación
generalizada hacia un lado

- Congénitas: traumatismos intrauterinos (no corrigen espontáneamente)


- Adquiridas durante la infancia: traumatismo durante el parto (tienden a corregir espontáneamente a los 3 meses) o la infancia
(producen desviación por callos hipertróficos y dislocación de los huesos que se encuentran en crecimiento)
- Adquiridas durante la edad adulta: traumatismos en la adolescencia o adultez luego que se ha completado el crecimiento
nasal

CIRUGIA CORRECTIVA DEL SEPTUM (SEPTUMPLASTIA)


Objetivo: adecuado pasaje aéreo nasal y perfil nasal de aspecto no desviado
Indicación: obstrucción respiratoria o cunado la desviación interna contribuye a la desviación externa

Medidas conservadoras
- Resección de espolones oseos
- Reubicación del tabique en el surco del vómer mediante insicion en la base del cartílago septal
- Resección del cartílago septal engrosado
- Tutorizacion del cartilago septal (principio de la ferula mucopericondrial): se realiza diseccion mucopericondrica unilateral
para exponer el cartilago septal. La reseccion em cuña del lado convexo del cartilago septal o su seccion completa permite su
enderezamientomiento y el mucopericondrio contralateral adherido actua como férula del cartilago; la realizacion de
multiples insiciones parciales (emparrillado) sobre el lado concavo del septum permite su enderezamiento por fuerzas ejercias
por el mucopericondrio contralteral adherido (teoria de Gibson - Fry)

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- Operación de la puerta de vaivén (Swinging Door – Metzembaum): indicación: cuando la parte caudal del tabique o toda la
pirámide nasal están anguladas hacia un solo lado, de modo que el tabique esta dislocado a un lado del surco del vómer y la
porción caudal del cartílago protruye en el vestíbulo. Se realiza una insicion por transfixión que libera el cartílago septal de
sus bordes dorsales y caudales, se seccionan las fijaciones del cartílago lateral en el tabique, disección del mucoperiostio y
mucopericondrio del lado opuesto a la desviación; la zona donde el cartílago se angula es seccionada o resecada (sin alcanzar
el mucopericondrio contralateral) para poder enderezar esta estructura. Seccion del tejido fibroso entre el cartílago septal
dislocado y el surco del vómer y reubicación del cartílago en el surco: el colgajo de cartílago septal con su mucopericondrio
liberado de los cartílagos laterales y del vómer, es rotado hacia la línea media como si fuera una puerta de vaivén. Si el vómer
también esta desviado se debe liberar del suelo de la nariz y reubicarlo en la línea media. Fijación: orificio en la espina nasal
o premaxila y sutura de la porción caudal del tabique

Medidas no conservadoras
- Resección submucosa del tabique (Killian):
Infiltración anestésica local entre el cartílago y el mucopericondrio y mucoperiostio septal (hidrodisección)
Diseccion mucopericondrica unilateral y levantamiento del colgajo mucopericóndrico
Resección conservadora submucosa del septum preservando 1-1.5 cm de cartílago en su borde dorsal y caudal para evitar el
colapso nasal. Fracturar y enderezar la lámina perpendicular del etmoides desviada (pinza de Bruening). Liberar el vómer
desviado del piso nasal (osteotomía) y reubicarlo en la línea media

Incision alrededor de la base del ala nasal


Incision del cartílago del tabique nasal subyacente (sin alcanzar el pericondrio y la mucosa nasal contralateral)
Disector de tabique de Howarth a traves de la abertura. Movimiento hacia atrás combinado con movimiento hacia arriba y
abajo, se logra liberar el cartílago y la mucosa nasal. Se logra un injerto compuesto de 1,5 cm.
Cobertura del área cruenta con gasa vaselinada que cura por reepitelizacion

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Tecnica de camuflaje: resección de cartílago septal e injerto sobre el dorso nasal.
Indicaciónes: desviación septal grave en el plano frontal y sagital (borde dorsal con curvatura
en S); narices chatas y desviadas luego de traumatismos reiterados en las que el tabique
pierde la capacidad de sostén. Se realiza la resección de la giba dorsal; los cartílagos laterales
no se separan del dorso; del cartílago resecado se obtiene un injerto el cual se coloca sobre los
cartílagos laterales; se fija el injerto con suturas a la piel del dorso nasal. El injerto también
puede obtenerse de la concha o hélix auricular

- Técnica de remodelación extracorpórea del septum:


Disección del mucopericondrio del dorso y el borde caudal; se separan los cartílagos triangulares; exposición de la espina
nasal anterior. El cartílago septal se separa de la premaxila y se extrae incluyendo la lámina perpendicular del etmoides.
Tapones nasales hasta terminar la remodelación del septum.Corrección de la punta y de la estructura ósea la de la pirámide
nasal. Remodelación del cartílago septal. Reposición del septum, y fijación del mismo a la punta y la base de la columella.
Lo más importante es mantener la relación entre la espina nasal y el cartílago, para esto se realiza un canal en la espina nasal
a nivel de la unión del borde inferior septal, y se suturan ambas estructuras, obteniendo así un punto fijo y siendo este el
punto pivote por el cual el septum, puede ser reposicionado a requerimiento. Una vez que se ha conseguido dar la forma
adecuad al dorso nasal, se realizan suturas en U transeptales. Taponaniento nasal y yeso

COLAPSO DE LA VALVULA NASAL INTERNA

El colapso de la valvula nasal está relacionado con la disminucion del angulo de la válvula nasal de modo que El borde
caudal del cartilago lateral se aplica al cartilago septal produciendo insificiendia venmtilatoria al interferir con el flujo de aire
Examen físico: colapso durante la inspiración del tercio medio de la pared lateral de la nariz (el colapso a nível del tercio
inferior de la nariz se corresponde durante la inspiración implica colapso de la válvula externa). La maniobra de Cottle es una
técnica para diagnosticar un trastorno de la válvula nasal interna: mientras el paciente inspira, se tira lateralmente a nivel de
la mejilla ampliando el área transversal de la válvula nasal interna. Si el paciente nota una mejoría en la respiración es Cottle
positivo.

TRATAMIENTO
Objetivo: aumentar el ângulo de La válvula nasal interna

- Dispositivos nasales: dilatadores de la válvula nasal


- Suturas de suspensión
- Spreader graft (Sheen): injerto esparcidor para la reconstrucción de la válvula nasal. El injerto actua aumentando el angulo
de la válvula nasal interna alejando el cartilago lateral del cartilago septal. Técnica: rinoplastia abierta. Los cartílagos laterales
se separan del borde dorsal del cartílago septal. Injerto cartilaginoso del cartilago septal en forma de barras rectangulares o
del cartílago de concha auricular. Se coloca y fija el injerto entre el cartilago lateral y el borde dorsal del cartilago septal