FORMATO DE HISTORIAL CRIMINOLÓGICA

CLÍNICA

DATOS GENERALES
Nombre:_______________________________________
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Seudónimo:
Fecha de nacimiento:
Edad:
Nacionalidad:
Estado Civil:
Soltero (a) □ casado (a) □ viudo (a) □
separado(a) □ unión libre □
Escolaridad:
Primaria: completo □ incompleto □
Secundaria: completo □ incompleto □
Bachillerato: completo □ incompleto □
Profesional:_____________________________________
Especialista:____________________________________
Maestría: ______________________________________
Doctorado: _____________________________________
Posdoctorado:___________________________________
Lugar de residencia antes de ingresar al CERESO:
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Domicilio antes de ingresar al CERESO:
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Trabajo:
Antes de ingresar a la institución:
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Dentro de la institución:
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Religión:
Profesa algún culto o religión: si □ no □
Nombre del culto o religión:
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Ocupación dentro del CERESO:
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Estudia dentro del CERESO: Si □ No□
Fecha de ingreso del CERESO:
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ESTUDIO DEL DELITO

Delito:
¿Cuál fue el delito cometido?
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Tipo de delito:
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Autor material: Si □ No□
Autor intelectual: Si □ No□
¿Se planeó? Si □ No□
¿Se deseó? Si □ No□
¿Es reincidente? Si □ No□
Si es reincidente, especifique el número de veces que ha
estado dentro del CERESO:
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¿De qué manera afecto a la familia el delito cometido?
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Sentencia:
Sentenciado:
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De qué manera influye la sentencia al sujeto:
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Tiempo en la institución:__________________________
Siempre ha estado aquí: Si □ No□
Ha sido trasladado: Si □ No□
Status, que puesto ocupa dentro (líder, sumiso)
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Antecedentes criminológicos:
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Clasificación del delincuente y descripción:
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Primo delincuente:
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Reincidente (por qué regreso o volvió a cometer a
cometer el mismo delito):
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Contexto físico y emocional en el momento del delito:
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Contexto físico y emocional antes del delito:
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Contexto físico y emocional después de la comisión del
delito:
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Actitud después de la comisión del delito:
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