demande de

raccordement
Assainissement collectif

n Coordonnées actuelles pour établir le devis

Nom : ............................................................................................................................................................................
Prénom : ......................................................................................................................................................................
N° : ............................................ Rue :......................................................................................................................
Code Postal :........................... Ville :.....................................................................................................................
( :.................................................................................................................................................................................
b :....................................................................................................................................................................................
r :.................................................................................................................................................................................

n Lieu où le raccordement assainissement doit être réalisé

N° de cadastre de la parcelle :.............................................................................................................................
Numéro de voirie ou, à défaut, le numéro de voirie du voisin le plus proche :..................................
Numéro de parcelle / lot (pour un lotissement) :.........................................................................................
Rue :...............................................................................................................................................................................
Code Postal : .......................... Ville :.....................................................................................................................
N° de Permis de Construire :

n Raccordement Assainissement
Usage de l’eau à titre domestique pour :
Maison d’habitation Autre : ......................................................................
Habitat collectif ..........................................................................................

Superficie
Superficie de l’habitation / bâtiment : ...................................................... m2

Utilisation d’autre source d’alimentation

Puits, forages Réutilisation des eaux de pluie

Date : .................................... Signature

 constitution du dossier
demande de raccordement
Assainissement collectif

n Documents à joindre

• Le formulaire de demande de raccordement assainissement collectif

• Le plan de situation* de votre parcelle dans la commune (disponible à partir d’une carte routière
ou du plan de votre commune)

• Le plan de masse** ou le plan de cadastre disponible au Service Cadastre de votre mairie, avec
l’indication de l’emplacement souhaité :
- du branchement d’assainissement collectif
- de votre habitation
- les cotes précises de l’emplacement du branchement assainissement

n Documents à joindre en fonction de votre situation

• L’attestation de TVA à taux réduit si votre habitation est achevée depuis plus de 2 ans

* Plan de situation ** Plan de masse

Distance jusqu'au
branchement (x/ml) Rue du Moulin
Rue du Moulin

20 21
Branchement
24
Rue des Roses

Assainissement
EGLISE
Rue des Bleuets
Rue des Bleuets

19 22
23

Rue de l'Eglise 24
17
18
16
MAIRIE
Rue des Lilas
Version du 04/09/2017