UNAM

l l l l l 683033
l l l l l l l l l l l l~ ~~
BIBLIOTECA CENTRAL
 El Concepto
Maitland
Su aplicación eri
fisioterapia

Gerti Bucher-Dollenz
-- ·.~ :i -
Renate Wiesner
UHAM
BIBLIO~ CENTRAL
PROV. 1h.! M.~

Robin Blake FACT. ~Qoeo

- '1
Elly Hengeveld
p¡IQHA f2- Dct.Zq/0
..., ,.- .. ~l!l~K'L._ - ·-~¡¡¡¡¡-1

Pierre jeangros
.. ' . ...:.
.J
Veronika Schob Mezzanotte
¡¡.:¡_ .... . - .......

Hugo Stam
Harry j. M. von Piekartz
Alfons Well ing
Pieter Westerhuis

46 figuras
19 cuadros

EDITORIAL M!=DICAia::)

6 panamertcana

BUENOS AIRES- BOGOTÁ- CARACAS- MADRID- MÉXICO - PORTO ALEGRE

e-mail: info@medicapanamericana.com
www.medicapanamericana.com
Título del original en alemán
THERAPIEKONZEPTE IN DER PHYSIOI'HERAP¡E: MAITLAND, de los autores Gerti Bucher-Dollenz, Renate Wiesner,
Robin Blake, Elly Hengeveld, Pierre Jeangro.s,_
Westerhuis.
1
Veronl'4 Schob Mezzanotte, Hugo Stam, Harry von Piekartz, Peter
•. • ., · "" • 683033
© 2008 Georg Thieme Verlag KG,
Stuttgart. Alemania La colección
EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA, S.A.
Alberto Alcocer 24, 6a (28036) - Madrid, España
Conceptos terapéuticos en fisioterapia*
© Gestora de Derechos Autorales, S.L. Madrid, Espaiía Prefacio de la colección
Traducción de
EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA, S.A.
Efectuada por el doctor Jorge Frydman

Revisión de la traducción
Ellen Tamarit
Diplomada en Fisioterapia, Terapeuta Maitland y Teaching Assistant IMTA (lntemational Maitland Teacher Association)
Al planificar esta serie de libros naturalmente nos • Existen comprobaciones de la eficacia de los
Los e<litor<:s han hecho todos los esfuerzos para localizar a los poseedores del copyright del material fuente utilizado. Si inadveitirlamente hubieran omitido preguntamos si todavía es oportuno destinar un conceptos, documentadas en cada caso en el
alguno, con gusto harán los arreglos necesarios en la primera oportunidad que "" les presente para tal fin.
espacio para exponer los conceptos terapéuticos quinto capítulo de los libros de esta colec-
Gracias por comprar el original. Este libro es producto del esfuerzo de profesionales como usted, o de sus profesores, si usted es estudiante. Teu- en una colección de libros especializados. Sin ción, que trata sobre la necesidad de investi-
ga en cuenta que fotocopiarlo es una falta de respeto bacía ellos y uu robo de sus derechos intelectoales.
embargo, en la era de la ciencia académica los gación y comprobación de las investigacio-
Las cieucias de la salud están en pennanentc cambio. A medida que las nuevas investigaciones y la experiencia clínica amplían nuestro conocimiento, se re-- fisioterapeutas aún buscan reformular el "pensa- nes.
quieren modificaciones en las modalidades terapéuticas y en los trntamientos farmacológicos. Los autores de esta obra han verificado toda la información
con fuentes confiablos para asegurarse de que ésta sea completa y acorde con los estándares aceptados en el momento de la publicación. Sin embar¡¡o, en miento conceptual" y configurar sus tratamientos • Los pacientes y los terapeutas experimentan
vista de Ja posibilidad de un error humano o de cambios en las ciencias de la salud, ni los autores, ni la e<litorial o cualquier otra persona implicada en la pre- dentro de la mejor práctica basada en evidencias. día a día la utilidad de muchas terapias orien-
paración o la publicación de este trabajo, garantizan que la totalidad de la información aquí contenidn sea exacta o completa y no se r<:sponsabilizan por erro-
res u omisiones o por los resultados obtenidos del uso de esta información. Se aconseja a los lectores confirmarla con otras fuentes. Por ejemplo. y en parti- Por otra parte, sabemos que transparentar los tadas según conceptos. los conceptos se han
cular, se recomienda a los lectores revisar el prospecto de cada fármaco que planean administrar para -cerciorarse de que la información contenida en este li- conocimientos y analizar abiertamente los con- ido enriqueciendo con un gran volumen de
bro sea corr<:eta y que no se bayan producido cambios en las dosis sugerirlas o en las contraindicaciones para su administración. Esta recomendación cobra
especial. importancia ·con relacjón a fánna.cos nuevos o de uso infrecuente. ceptos con el trasfondo de las ciencias es algo experiencia, un elemento imprescindib.le para
muy actual y que constituye una premisa para el la fisioterapia. Muchos de los defensores de

e§
panam.encana
EDITORIAL M_!=DICAia:)
ESPAÑA
Alberto Alcocer 24, 6 8 (28036) - Madrid, España
pensamiento y el trabajo científicos. Esta colec-
ción busca contribuir a estos objetivos.
conceptos desean formularse las preguntas
necesarias para determinar la eficacia de los
Tel.: (34) 91-13178001 Fax: (34) 91-1317805 1 (34) 91-4570919
e-ID1Ül: info @medicapanamericana.es La terapia comienza con un examen minucioso. métodos y las técnicas en los que se basan sus
En condiciones ideales, los terapeutas analizan conceptos y también desean realizar estudios
MÉXICO
Visite nuestra página web: Hegel N" 141, 2" piso por medio del proceso de razonamiento clínico la que les permitan reformular sus concepcio-
http://www.medicapanamericana.com Colonia Cbapultepcc Morales complejidad de cada una de las situaciones que nes. El hecho de que hasta ahora se haya
Delegación Miguel Hidalgo - C.P. 11570 -México D.F. llevan a los pacientes o clientes a buscar un trata- podido investigar poco también se verifica en
ARGENTINA
TeL: (52-55) 5250-0664/5262-94701 Fax: (52-55) 2624-2827
Marcelo T. de Alvear 2145 miento de rehabilitación o prevención. Durante la la situación global de la fisioterapia en
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(C1122AAG) Buenos Aires, Argentina planificación del tratamiento se determina Alemania. La formación en el nivel de las
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la orientación de la terapia y se establece el escuelas profesionales obstaculiza el acceso a
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Plaza Venezuela, Urbanización Los Caobos, rumbo a seguir mediante la fijación de metas la investigación. Sin embargo, por razones de
COLOMBIA Parroquia El Recreo, Mmúcipio Libertador, Caracas encuadradas en la CIF (Clasificación Internacional costes las entidades de salud reclaman prue-
Carrera 7aA N"69-19- Bogotá D.C., Colombia Depto. Capital, Venezuela del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud, bas de eficacia. Ésta es una situación paradó-
Tel.: (57-1)345-4508/314-5014/Fax: (57-1) 314-5015/345-0019 Tel.: (58-212) 793-2857/690615985/1666 Fax: (58-212) 793-5885
OMS 2001) que se relacionan con el mejoramien- jica. El camino a la investigación está abierto
e-mail: infomp@medicapanamericana.com.co e-maíl: info@medicapanamericttna_com.ve
to de las estructuras anatómicas y las funciones desde que las escuelas superiores otorgaron a
corporales con el objetivo final de lograr un de- los fisioterapeutas el título de bachiller y, cada
ISBN: 978-84-9835-213-9
Depósito legal: M- 19785- 2010 sempeño satisfactorio en las actividades de la vida vez más, otorgan el de magíster. Esperamos
cotidiana y en la participación social. que esta serie de libros ayude a formular con
IMPRESO EN ESPAÑA 2Cómo se adaptan a la fisioterapia de hoy los con- claridad esas preguntas.
ceptos creados con el mejor saber· ·y. entender • Un concepto se basa en principios, implica
-pero en algunos casos ya obsoletOs- para actuii.~ diversos métodos y cuenta en el plano con-
!izarlos según la regla imperante, basada en el creto del tratamiento con una gran cantidad
conocimiento experimental o empírico?··· de técnicas. Esta colección permite que los
Es un hecho que las metas me~ionadas antes representantes de cada concepto expongan
Todos los derechos reservados.
todavía suelen alcanzarse con la ;lyuda de méto-
Este libro o cualquiera de sus partes
no podrán ser reproducidos ni archivados en sistemas dos y técnicas basados en dif~rente? e:~nceptos.
recuperables, ni transmitidos en ninguna forma o por Hay otros tres argumentos que también favorecen
*N. de T.: En su edición original en alemán, este libro
ningún medio, ya sean mecánicos o electrónicos, una exposición crítica áe.lós conceptos ter~p.éutj_­
fotocopiadoras, grabaciones o cualquier otro, sin el
MATRIZ . l 2.. ~ 71 ~)\ forma parte de una colección titulada "Conceptos tera-
cos: péuticos en fisioterapia".
permiso previo de Editorial Médica Panamericana S.A. HUM. ADa. (:, E}3o- 3~
© 2010. EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA S.A.
Alberto Alcocer 24, 6a (28036) - Madrid, España

IV V
 una versión " actualizada". Se les solicitó a
todos los equipos de autores que explicaran
por qué su concepto no puede faltar en la
"caja de herramientas del fisioterapeuta". En
este marco un concepto equivale a una herra-
mienta que puede ser utilizada en forma
diversa en situaciones diferentes. "Para quien
sólo conoce e/ martillo, todos los problemas
son clavos". Hace algunos años el sentido de
esta frase de Paul Watzlawick podría haberse
aplicado al representante (podría llamarlo
también "fanático") de uno u otro concepto.
Hoy en día rige el uso de múltiples herra-
mientas. De esta forma, los conceptos adquie-
ren un lugar en la fisioterapia que se corres-
ponde con su sentido. Los conceptos se con-
vierten en herramientas para poder ser usados
toda vez que se los necesite.
Acerca de Hille Viebrock
VI
;....._---~---------·---- - -------..J.L.
Hille Viebrock, fisioterapeuta de Bremen, es nues-
tra "guardiana de los conceptos". Ella participó de Prólogo
modo decisivo en el desarrollo de esta colección,
leyó todos los manuscritos y se formuló las
siguientes preguntas: 1) ¿Los equipos de autores
exponen el concepto en forma comprensible? y 2)
¿Se mantiene el pensamiento conceptual de la
colección? Cuando fue necesario, asesoró a los
autores sobre el sentido de los conceptos, ofreció
retroalimentación como primera lectora y trabajó En estos tiempos de la medicina basada en evi- Con la ayuda de esta colección los terapeutas
en estrecha colaboración con la señora Dorothee dencia es necesario examinar y analizar los des- podrán deducir sus propios "conceptos" y discer-
Richard, a quien se le confiaron la redacción y el cubrimientos, los modelos teóricos y el lugar que nir su estrategia para cada caso, aplicada según la
estilo de esta colección. Agradezco sinceramente ocupan en la atención de la salud los diversos situación y el paciente.
a ambas por su trabajo. conceptos de fisioterapia. La terapia y la promo- Los departamentos de costes de las instituciones
ción de la salud son procesos muy complejos que de salud también podrán obtener un panorama de
Rosi Haarer-Becker forman parte de lo que los datos mensurables los procedimientos y de los efectos de los distin-
Fisioterapeuta pueden describir. Entre los procesos terapéuticos tos conceptos de fisioterapia sobre la prestación
hay muchos que no pueden ser incluidos dentro de los servicios de salud.
de los criterios de la medicina basada en eviden- Puede decirse que al concluir esta colección que-
cia. En fisioterapia existen procesos mensurables dará aclarada la diversidad de conceptos terapéu-
pero, tal como ocurre en medicina, no todos lo ticos que existe en la fisioterapia. Sin embargo,
son. Vale entonces describir los procesos cualita- también resulta emocionante pensar en dar otro
tivos, además de los mensurables, y elaborar sus paso y determinar de dónde surge esa diversidad:
fundamentos teóricos. ¿De la base conceptual teórica?
Formación como fisioterapeuta en Marburgo, hasta Ésta es la tarea que se propone la colección ¿De los principios?
1964 Conceptos terapéuticos en fisioterapia. ¡De Jos métodos?
1968-1982, consulta privada Se presentan 1os diversos conceptos con sus fu n- ¡De las técnicas?
1970, formación en el concepto Bobath en damentos científicos, su experiencia, sus avances ¿O de todos esos niveles?
Hamburgo, para el trabajo con niños discapacita- científicos y su lugar en los cuidados de la salud
·dos en Alemania. Y además, ¿cuántas cosas en común tienen estos
1972, actualización en el concepto Bobath en Como los distintos libros de esta serie siguen un conceptos, a pesar de la diversidad?
Berna modelo común es sencillo comparar los concep-
1973-1979, colaboración en coloquios con aspi- tos entre sí y reconocer sus singularidades y sus Hille Viebrock
rantes al doctorado de la rama de pedagogía espe- puntos en común.
cial para discapacitados de la Universidad de
Bremen
1974, formación adicional sobre el proceso de la
percepción y las disfunciones de la percepción en
Bad Ragatz, Suiza
Entre 1982 y 2003, fisioterapeuta jefa en el campo
de integración, Corporación regional de centros de
atención diurna para niños, Bremen
Desarrollo del concepto para la integración tera-
péutica
Desde mayo de 1991 hasta mayo de 2007, presi-
denta de la Asociación de Terapeutas
Bobath de Alemania
Desde mayo de 2006, coordinación del Consejo
científico de la Asociación de Terapeutas Bobath
de Alemania
VIl
__________ __ __ _ _____ L__ _J
 mentar dónde nos hallamos hoy y hacia dónde
Prefacio nos dirigimos.
Reunimos a varios autores porque sólo así sería
posible que cada capítulo fuera elaborado por
especialistas¡ queremos agradecerles sinceramen-
te a todos ellos por haber aceptado nuestra invita-
ción y por su colaboración tan comprometida.
Agradecemos también sinceramente a Dorothee
Richard por su trabajo de redacción y a Rosi
Haarer-Becker de la Editorial Thieme por su
apoyo, estímulo y asesoramiento.
Certí Bucher-Dollenz y Renate Wiesner
Sackett, D. L., Rosenberg, W. M. C., Gray, ). A. M.,
Haynes, R. B. y Richardson, W. S. (1996).
Evidence based medicine: what it is and what it
isn' t. British Medica/ ]ournal, 31 2(7023), 71-72.

La idea de exponer el concepto Maitland en el
marco de la colección Conceptos terapéuticos en
fisioterapia nos entusiasmó rápidamente. En el
futuro habrá una creciente tendencia a la fusión
de los conceptos individuales y precisamente por
esa razón nos pareció importante documentar en
una síntesis los fundamentos conceptuales teóri-
cos, los principios, los métodos y las técnicas del
concepto Maitland. Desde su desarrollo en la
década de 1950 este concepto ha tenido una
influencia decisiva en la fisioterapia. Muchos cur-
sos de capacitación, sobre todo en los países
anglosajones, utilizan Jos principios, los métodos
y las técnicas del concepto Maitland. Como pro-
ducto de la retroalimentación de nuestra partici-
pación en los cursos sabemos que este concepto
constituye una gran ayuda en el análisis y el trata-
miento de los problemas individuales de los
pacientes.
El concepto Maitland es un concepto de terapia
manual y por consiguiente un área especial de la
fisioterapia destinada al manejo de disfunciones
neuromusculoesqueléticas del movimiento. Todos
hemos pasado por el reto de afrontar la divergen-
cia que existe entre las premisas de la ciencia, los
costes, los procedimientos basados en evidencias
y los problemas y exigencias individuales de los
pacientes. Para G. D. Maitland ia dinámica inte-
lectual del terapeuta es una condición previa para
resolver esa divergencia, en lo posible de manera
integral y eficiente. Maitland valora el examen
minucioso e integral que conduce a la utilización
precisa de los tratamientos de la movilidad. La
evaluación de los efectos de esos tratamientos en
el paciente constituye la base de los métodos ope-
rativos modernos. La definición de la práctica
basada en evidencias (integración de las mejores
evidencias provenientes de la investigación con
los conocimientos clínicos y Jos valores indivi-
duales del paciente) concuerda por completo con
la forma de proceder en el concepto Maitland. El
modelo conceptual hrickwa/1 (muro de ladrillos)
es la base de este proceso y del razonamiento clí-
nico actual. El lector que examine las característi-
cas singulares del concepto Maitland comprende-
rá en seguida la riqueza que se oculta en sus fun-
damentos. Esos fundamentos, que se explican en
el Capítulo 2, permiten detectar cuál es la singu-
laridad del concepto y en qué medida se diferen-
cia de los demás.
El objetivo de este libro es proporcionar un pano-
rama general y ayudar al fisioterapeuta a conocer,
en lo posible rápidamente, los principios, los
métodos y las técnicas del concepto.
Resulta muy adecuado para la capacitación de los
fisioterapeutas que se inician en la profesión y
para orientar a otros grupos de profesionales.
La división del contenido coincide con la de los
otros libros de esta serie, es decir:
• En el Capítulo 1 se describen los antecedentes
históricos del concepto Maitland.
• En el Capítulo 2 se analiza la actualidad del
concepto y se exponen las características de
su singularidad.
• En el Capítulo 3 se explica cómo se utiliza el
concepto, con el ejemplo de un paciente.
• En el Capítulo 4 se describe el significado del
concepto Maitland desde la perspectiva de las
ciencias de la salud.
• En eí Capítulo 5 se presenta la relación entre
el concepto y la investigación.
• En el Capítulo 6 se aborda la difusión del con-
cepto y cómo está representado hoy, sobre
todo en Europa.
• En el Apéndice el lector hallará todos los
datos correspondientes al sistema del curso, a
la capacitación y a la actualización.
Los principios básicos de este concepto son tan
actuales ahora como antes. El concepto es some-
tido a un perfeccionamiento continuo y es adap-
tado permanentemente a los diferentes requeri-
mientos. El concepto Maitland pertenece a las
corrientes más importantes y significativas de la
terapia manual. Con este libro queremos docu-

VIII IX
Din:cciom"'i
..
·--- '
--
1

Direcciones Currículum vítae

Gerti Bucher-Dollenz
Gerti Bucher-Dollenz Hugo Stam
Mittelgasse 27 Breitestrasse 36 MAS en fisioterapia (University of South Australia),
CH 8888 Heiligkreuz 5330 Zurzach MAS en diseño educativo (PHW Zürich), diploma-
Alemania Suiza da en fisioterapia, OMT
Gerti Bucher-Dollenz se diplomó como fisiotera-
Renate Wiesner Dr. Harry von Piekartz peuta en T983 en Klangenfurt, Austria. En T993
Fellendsweg 24 Stobbenkamp TO obtuvo su título de MAS (Master of applied science,
28279 Bremen NL 7631 CP Ootmarsum Magíster en ciencia aplicada) en fisioterapia mani-
Alemania Holanda pulativa en la University of South Australia,
Australia. Desde 1994 ejerce como docente de tera-
Robín Blake Prof. Dr. Alfons Welling pia manual según el concepto Maitland en los cur-
4 Manor Court lnstitut 5 Behindertenpadagogik sos de la IMTA (Jnternational Maitland Teacher's
HG4 3RP Ripon North Yorkshire Fachberei eh Erzi ehungswi sse nsch aft Association) en Suiza, Alemania y Austria. Además,
Reino Unido Sedanstrasse T 9 desde 1996 enseña movilizaciones nerviosas en el
20146 Hamburgo NOI (Instituto Neuroortopédico; Australia). Dado
Elly Hengeveld Alemania que la actividad docente en el campo de la terapia
Batl i mattweg 3 manual es una de sus tareas profesionales principa-
5036 Oberentfelden Pieter Westerhuis les, en 2007 cursó la carrera de Diseño Educativo y
Suiza Heimlisbergstrasse 47 recibió su título de MAS en PHW, Zürich.
45 T3 Langendorf Además de su actividad docente trabaja en un con-
Pi erre jeangros Suiza sultorio privado en Suiza como fisioterapeuta espe-
Chemin de Crochet 20 cializada en terapia manual (ortopedia y neurolo-
T 095 Lutry gía) y en- el tratamiento del dolor crónico. Ejerce
Suiza también como supervisora clínica y evaluadora
experta de la formación en terapia manual ortopé-
Veronika Schob Mezzanotte dica (TMO) en Suiza.
Avenue Vinet T1 Gerti Bucher-Dollenz es miembro activo de la
T 004 Lausana JMTA, institución de la que fue presidenta entre
Suiza 2001 y 2004; desde 2007 es corresponsable de la
certificación de los nuevos docentes.

Desde 2007 Evaluadora experta de la IMTA

Desde 2001 Supervisora clínica de formación
enTMO
Desde 1996 Docente de formación de posgrado
en movilizaciones nerviosas,
en carácter de miembro oficial del
NOJ
Desde 1994 Docente de posgrado para la
formación en terapia manual,
como miembro oficial de la
IMTA

X XI
 -.-
Currículum ~>·ii.Jt' ' . _:-l_. , ,_;_w¡-

2001-2004 Presidenta de la IMTA deporte (ella practica varios

2001-2006 Evaluadora experta de formación
enTMO
1991-1993 MAS en fisioterapia, University of
South Australia
1993 Diploma en TMO (IFOMT Standart)
1983 Diplomada en fisioterapia,
Klage nfu rt, Austria
1980 Bachillerato, Klagenfurt, Austria
Trabajo como fisioterapeuta
deportes)
De~de 2001 IMTA: miembro de la comisión
directiva y desde 1994,
vicepresidenta de publicaciones
sobre columna vertebral lumbar y
traumatismos por caídas¡
referente en diversos congresos
nacionales
\

Desde 1999 Consulta privada independiente Robin Blake

Robin Blake es fisioterapeuta con muchos años de
como fisioterapeuta
1985-1999 Centro de reumatismo y experiencia en la práctica ambulatoria y en la
rehabilitación de la clínica Valens, enseñanza a fisioterapeutas graduados. Es miem-
Suiza bro de la IMTA, del equipo docente del NOI y de
la Asociación de Docentes Mulligan. Ha imparti-
1984-1985 do numerosos cursos en el Reino Unido,
Hospital Regional de Thun, Suiza
1983-1984 Centro de Rehabilitación, Zurzach, Holanda, Suiza, Alemania y Finlandia.
Suiza

Renate Wiesner
Elly Hengeveld
Formación
Fisioterapeuta diplomada (HF, TMO, SVOMP)
• 1980 Fisioterapeuta, Rotterdam, Holanda
Docente de la IMTA
• 1990, formación en terapia manual ortopédi-
ca en la Sociedad suiza de fisioterapia mani-
1985 Diplomada en la Escuela de
pulativa ortopédica (SVOMP)
Fisioterapia del Hospital
• 1992, docente de terapia manual (Maitland
Universitario de Basilea
Konzept® IMTA)¡ desde 2003, docente
1985-1988 En Bad Ragaz, en 1986, inicia los
sénior
cursos Maitland en el Hermitage
• Instructora en BKS (escuela Kader de Berna)
• 2000: magíster en ciencias (MSc) por la
1988-1991 Consulta privada en Italia (en 1991
University of East London, Londres, RU, con
comienza la formación de
la tesis "Temas psicosociales de la fisiotera-
instructores)
pia en Suiza: perspectivas y observaciones
desde el punto de vista de los terapeutas
1991-1992 Consulta privada en Lucerna, Suiza
manuales"
ACtividades:
En 1992 Se casa y se establece en Bremen¡ 2
Enseñanza¡ práctica de la fisioterapia
hijos
Dirección de cursos:
Desde1994 Actividad clínica en el Centro
• Curso de terapia manual (concepto Maitland)
"Werder" de terapia y rehabilitación
• Codirectora de instrucción del curso de
en el de la Bundesliga (primera
"terapia del dolor en Zurzach" ZST): entrena-
división del fútbol de Alemania)
miento interdisciplinario para el tratamiento
Desde 1996 Docente de la IMTA
del dolor¡ CH 5036 Zurzach
Actividad docente en Dinamarca,
• "Cronificación de la espalda": prevención
Alemania, Italia y España. Áreas
secundaria y evaluación psicosocial para
de interés: asesoramiento sobre
fisioterapeutas
movimiento en general,
• "Procesos del razonamiento clínico" para
automanejo, síndrome
fisioterapeutas, terapeutas con orientación
causado por uso excesivo en el

XII
 trabaja en la atención clínica y la enseñanza de la
ergonómica, terapeutas manuales y estudian-
tes de fisioterapia terapia manual.
Pierre obtuvo en 1988 su calificación como ins-
• "Biomecánica de la mano e introducción a
tructor de la IMTA y en 1992 fue designado ins-
la terapia manual según el concepto
tructor sén ior.
Maitland", para terapeutas con orientación
Imparte cursos en Suiza. Alemania, Italia y
ergonómica
Otras actividades: Bélgica y fue invitado a distintos congresos en
carácter de conferenciante.
• 1991-1997, miembro del consejo de la
Sociedad Suiza de Terapia Manipulativa
(SVMP)¡ responsable de la publicación del Veronika Schob Mezzanotte
MHA (¡:nagíster en administración de salud), FT,
"SVMP-Bulletin"
• 1994-2001: presidenta de la IMTA TMO
Veronika Schob culminó su formación como fisio-
• Desde 1995: miembro del Comité de instruc-
terapeuta en Lucerna y trabajó durante algunos
ción de terapia manual ortopédica (TMO) de
años en hospital es y en la con su Ita privada. En
la Sociedad suiza de fisioterapia manipulati-
1996 se mudó a los Estados Unidos, donde se de-
va ortopédica (SVOMP)
sempeñó como fisioterapeuta en un centro de
• Desde 2006: coordinadora de instrucción en
rehabilitación de Rhode lsland. Además de traba-
terapia manual según el concepto Maitland
jar, completó en 1991 sus estudios de magíster en
en la Universidad de Utrecht, Holanda {junto
administración de la salud en el Simmons College
a Harry von Piekartz)
de Boston, Massachusetts. Ese mismo afio obtuvo
Áreas de interés principales en relación con la
también su diploma como terapeuta manual
fisioterapia
TMO-SVOMP. Desde 2001 hasta 2002 trabajó
• Importancia del movimiento y del contacto
como asistente de investigación en el Centro
en sus diversas perspectivas
Médico de la Universidad de Nueva York. Desde
• Tratamiento de pacientes con dolor crónico
2002 es docente de la Escuela Superior Pro-
desde una perspectiva integral biopsicosocial
fesional de Suiza occidental en Lausana
• Razonamiento clínico en fisioterapia
(HECVSanté). En investigación su interés se centra
• Modelos teóricos y su influencia sobre el
en el campo de la comunicación y, en especial,
razonamiento clínico en fisioterapia: para-
en la interacción entre paciente y fisioterapeuta.
digmas de la génesis de la salud en la fisiote-
rapia Desde 2006 cursa el doctorado en sociología en
la Universidad de Nottingham, Reino Unido.
• Procesos de investigación cualitativa en la
pesquisa fisioterapéutica
Hugo Stam
Hugo concluyó su formación básica como fisiote-
rapeuta en Amsterdam en 1981 y desde 1982 vive
Pierre Jeangros
Fisioterapeuta (FT), FT OMT-SVOMP, instructor
y trabaja en Suiza.
Tras dos períodos de estudio en Australia obtuvo
principal en la IMTA.
en 1994 su título de magíster en ciencia aplicada
Pierre Jeangros concluyó su formación para la
eri la Universidad del Sur de Australia.
habilitación estatal en fisioterapia en el Hospital
Desde 1984 ejerce en la Clínica de Rehabilitación
Universitario de Basilea, Suiza, en 1981.
de Zurzac, en los últimos años con el cargo de
Como presidente fundador de la Sociedad suiza
supervisor clínico de la división de fisioterapia.
de fisioterapia manipulativa representó desde
Junto a esa actividad clínica desarrolla actividad
1985 y durante diez años el concepto Maitland en
docente desde 1991, por una parte como instruc-
ámbitos pol.fticos y profesionales.
tor sénior de la lnternational Maitland Teacher's
Después de haber trabajado en las clínicas univer-
Association y por otra en calidad de miembro del
sitarias de Basilea y de Lausana, en 1987 comen-
NOI. Además es miembro del Comité de instruc-
zó su consulta privada en Lutry, Suiza, y en 2000
ción de la Sociedad suiza de terapia manipulativa
abrió un centro de estudios de posgrado donde
ortopédica (SVOMP). Sus áreas de interés especial
son el razonamiento clínico, los mecanismos neu-

11 XJV
XV
Currículumvil<~l' "
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~:~-~-
"- ;:-.;
i..-.
ropáticos del dolor y el esclarecimiento de sus sig-
nos y síntomas en situaciones clínicas.
Dr. Harry J.M. von Piekartz
Harry von Piekartz concluyó sus estudios de tera-
pia manual en 1985 y prosiguió su formación en
Suiza (concepto Maitland de terapia manual,
1988).
En 1993 terminó su formación en terapia manual
ortopédica en Holanda, en la Dutch Manual
Therapy Association (NVMT; Asociación holande-
sa de terapia manual).
En 1994 aprobó el examen para instructores en la
JMTA y en 2002 fue promovido a instructor sénior.
En el año 2000 se graduó en fisioterapia con el
título de magíster en ciencias en la Universidad
de Lovaina (Bélgica); el tema de su tesis fue "The
neurodynamic test of the mandibular nerve, relia-
bility and normal va/ues" {Prueba neurodinámica
del nervio mandibular, fiabilidad y valores norma-
les).
Además Harry es miembro del NOI. Su área de
principal interés es el paciente con problemas gra-
ves de cabeza y cuello. Su libro Kraniofaziale
Dysfunktionen und Schmerzen (Disfunción y dolor
craneofacial) fue publicado en el año 2000 por la
editorial Georg Thieme y en 2001, en inglés, por la
editorial inglesa Butterworth Heinemann con el títu-
lo Cranialfacial Dysfunction and Pain, Manual
Therapy¡ Assessment and Management (Disfunción
y dolor craneofacial, terapia manual, evaluación y
tratamiento). En el año 2003 se publicó una edición
en españoL
En 2002 fue uno de los precursores de la Cranial
Facial Therapy Academy (Academia de terapia
traneofacial, CRAFTA).
En :7004, en Alemania, fue nombrado como
miembro del Colegio Internacional de Ortopedia
Craneomandibular (ICCMO). En relación con este
tema Harry publicó diversos artículos y elaboró su
tesis para acceder al título de PhD en julio de
2005, en la Staffordshire University del Reino
Unido.
En 2005 la editorial Georg Thieme publicó otro de
sus libros titulado Kíefer-, Cesichts- und Zervi-
calregion -Neuromuskuloskeletale Untersuchung,
Therapie und Management (Región mandibular,
facial y cervical: examen neuromuscular y trata-
miento); este libro fue publicado en inglés en
2007 por la editorial Butterworth Heinemann.
XVI
I
,__....
---
--~-- . ~-;)
Hoy Harry dedica el SO% de su tiempo a la ense-
ñanza de la terapia manual, entre otros temas, en
distintos países europeos; en Holanda es uno de
los coordinadores principales de instrucción en
terapia manual ortopédica (TMO), terapia manual
y concepto Maitland. La consulta privada en
Ootmarsum ocupa el 30% de su tiempo y la
investigación el 20% restante.
Pieter Westerhuis
Formación
Academia de Fisioterapia, agosto de 1977-julio
de 1981
Instructor Maitland, graduado en octubre de 1988
Instructor sénior, Maitland, agosto de 1991
Instructor principal, Maitland, agosto de 1977
Lugares de trabajo
Hospital distrital de Huttwil, octubre de 1981-
diciembre de 1982
Consulta privada en Erlenbach, enero-diciembre
de 1983
Hospital de Solothurn, enero de 1984-febrero de
1987
Jefe de fisioterapia, Solothurn, marzo de 1987-
diciembre de 1989
Práctica privada Enero de 1990
Principales áreas laborales
Desde enero de 1990 trabaja como instructor
Maitland y enseña en promedio durante 26
semanas por año en Alemania, Suiza, Austria,
Holanda, Espai'la e Italia. Además, participa unas
20 semanas por año en un consultorio privado.
Otras áreas de trabajo
Asesor profesional de la revista Manuelletherapie
de la editorial Thieme desde su aparición en
1997.
Examinador de pruebas de diplomatura en terapia
manual ortopédica en Holanda y Suiza.
Responsable del desarrollo de planes de estudio
en temas como inestabilidad del hombro.
Directivo de la IMTA con dedicación especial al
control de calidad.
Miembro del Grupo para desarrollo de planes de
estudio de la IMTA.
Miembro de la Comisión examinadora para futu-
ros instructores de la IMTA.
Intereses profesionales principales:
• Cefaleas de origen cervical
• Inestabilidad cervical
• Traumatismos por cafdas
• Inestabilidad del hombro y síndrome de com-
presión
XVII
 Pasatiempos
• Su familia (esposa y 4 hijos) Índice
• Su perro
• Andar en bicicleta
• Correr

Prof. Dr. Alfons Welling 1 Historia del concepto Maitland 2

El doctor Alfons Welling dirige en la Facultad de Robin Blake
Ciencias de la Educación, Psicología y Ciencias
del Movimiento (Facultad 4) de la Universidad de
1.1 La manipulación en el siglo xx 2 1.6 Cursos de la formación para
Hamburgo el área de trastornos del habla en niños
1.2 G. D. Maitland - Desarrollo inicial instructores 6
y adolescentes del Instituto de Pedagogía Especial
para Discapacitados, departamento 1. Su vincula- de la terapia manual en Australia 2 1.7 Asociación Internacional de
ción con la fisioterapia radica en el trabajo con- 1.3 Primeros textos especializados 3 Instructores Maitland (IMTA) 7
junto que realiza con la Asociación de Terapeutas 1.4 Desarrollo del concepto en el 1.8 G.D. Maitland: breve perfil
Bobath de Alemania. Hermitage 4 del personal 7
1.5 Desarrollo del sistema de cursos 1.9 Sinopsis del desarrollo del
en el Hermitage 5 concepto Maitland 8

2 El concepto Maitland hoy 14

2.1 iQué le ofrece el concepto El modelo "muro de ladrillos"
Maitland a pacientes y en la investigación teoría, clínica,
terapeutas? 14 cualitativa y cuantitativa 19
Renate Wiesner 2.3 Procedimiento de análisis
2.1.1 Pacientes 14 continuo: evaluación y
razonamiento clínico 20
2.1.2 Terapeutas 15
2.2
El/y Hengeveld
Orientación consecuente en el
modelo conceptual brickwa/1 2.3. 1 Modelos conceptuales y paradigmas 20
(muro de ladrillos) 15 2.3.2 Proceso de trabajo de la fisioterapia 21
El/y Hengeveld 2.3.3 Formas de evaluación 21
2.2.1 Desarrollo del modelo conceptual 15 Análisis inicial 21
2.2.2 Síntomas y signos: diagnóstico Revaluación 23
fisioterapéutico 16 Evaluación durante el tratamiento 24
2.2.3 El modelo conceptual "muro de Evaluación retrospectiva -
ladrillos" (bríckwail) y el
Determinaciones 24
razonamiento clínico 17
Análisis final en la última fase del
2.2.4 Significación del modelo proceso terapéutico 24
conceptual"muro de ladrillos"
(brickwa/1) en la actualidad 2.3.4 Razonamiento clínico 25
18
Razonamiento operativo
Definiciones de fisioterapia y de
diagnóstico fisioterapéutico (procedimental) 25
18
Razonamiento interactivo 25
Continuidad del movimiento y
clasificación internacional del 2.3.5 Razonamiento operativo-
funcionamiento (CIF) y de Hipótesis y ejemplos 26
enfermedades (CIE) 18 Formulación y comprobación
Modelo conceptual"rnuro de de hipótesis 26
ladrillos" y fenomenología: Categorización de las hipótesis 26
experiencias de enfermedad y Desarrollo de modelos clínicos 28
de salud 19
2.3.6 Resultado 28

XVIII XIX
2.4 Diagrama de movimientos 29 Combinación de movimientos
fisiológicos con un movimiento
.. Significación del concepto desde la perspectiva de las ciencias de la salud 74
Pierre }eangros y Renate Wiesner Veronika Schob Mezzanotte
accesorio 35
2.4.1 Objetivos de los diagramas
de movimiento 29 2.5.3 Grado de movimiento 36 4.1 ¿Qué es salud? 74 ¿Cuáles son los recursos con que
2.5.4 Variantes de movilización 36 4.1.1 Modelo biopsicosocial 75 cuenta el paciente? 81
2.4.2 Construcción del diagrama
de movimiento 29 2.5.5 Criterios para la elección de las Concepto Maitland 75 4.2 ¿Cómo se puede clasificar la salud? 82
Diagrama de movimiento donde técnicas 38 Modelo biopsicosocial en 4.2.1 Clasificación internacional del
se pone en relieve el dolor (P) 30 Descripción de las actividades 38 comparación con el modelo funcionami ento, de la discapacidad
biomédico 76 y de la salud (CIF) 82
Diagrama de movimiento donde Categorías clínicas 38
se pone en relieve la resistencia (R) 30 Concepto Maitland 77 4.2.2 Uso de la CIF en el concepto
Mecanismos del dolor 39
Maitland 83
Diagramas de movimiento donde Estructura y tejidos corporales 40 Resultado 77
se ponen en relieve el dolor (P) Definición del problema mediante
Aspectos biomecánicos 40 4.1.2 Sal utogénesis 77
y la resistencia (R) 30 el uso de la CIF 85
Diagnóstico médico 41 Concepto Maitland 78
Diagrama de movimiento: Diagnóstico fisioterapéutico y terapia
Resultado 41 Resultado 78 adicional de acuerdo con la CIF 86
espasmo defensivo (E) 32
2.6 Incorporación de las estructuras 4.1.3 Planteamiento centrado en e l Concepto Maitland 87
Diagrama de movimiento:
nerviosas 42 paciente 78
hipermovilidad (H} 33 4.3. Evolución del concepto
Certi Bucher-Dollenz y Hugo Stam Concepto Maitland 79 Maitland a la luz de aspectos de las
Resultado 33
2.6.1 Indicaciones clínicas de Resultado 80 ciencias de la salud 88
2.5 Tratamiento mediante
movimiento pasivo en diferentes participación neural 43 4.1.4 Uso de modelos de las ciencias 4.3.1 Inclusión y participación de los
situaciones clínicas 34 2.6.2 Principio de diferenciación 44 de la salud en el concepto Maitland 80 pacientes 88
Píerre jeangros y Gerti Bucher- 2.6.3 Examen físico de estructuras Preparación de la anamnesis 80 4.3.2 Investigación cualitativa 89
Dollenz nerviosas 45 ¿Qué sistemas están presentes y 4.3.3 CIF 90
2.5.1 Técnica de la movilización pasiva Examen neurológico 45 cómo se modifican? 80
en el concepto Maitland 34 Exámenes neurodinámicos 45
5 Investigación para el concepto 98
2.5.2 Principio de las direcciones del Palpación de los nervios periféricos 47
movimiento 34 Harry f. M. von Piekartz
2.6.4 Terapia de las estructuras nerviosas 47
Movilización con movimientos
35 Movilizaciones neurales 5.1 De la evidencia clínica a la medicina Eficacia de la rehabilitación en
fisiológicos pasivos
indirectas 49 basada en la evidencia 98 pacientes con síndrome de
Movilización con movimientos pinzamiento subacromial: una
Movilizaciones neurales directas 50 5.2 Medicina basada en la evidencia y
accesorios 35 revisión sistemática (Michener
niveles de evidencia 99
y cols., 2004} 104
5.3 · Fundamentación científica temprana
3 Utilización práctica del concepto 56 Terapia manual para trastornos
del concepto Maitland 100
Pieter Westerhuis y Renate Wiesner mecánicos del cuello: una
5.3.1 Prioridad del análisis de
revisión sistemática (Gross y cols.
3.1 Razonamiento clínico y categorías 3.4.4 Movimientos activos 62 movimientos 101 2002) 104
de hipótesis 56 3.4.5 Pruebas ejecutables "según 5.3.2 Clasificación de los procedimientos
Terapias manuales en el tratamiento
3.2 Anamnesis (interrogatorio) 58 necesidad" 63 de las pruebas clínicas 101 de puntos gatillo miofasciales: una
3.3 Problema principal y cuadro 3.4.6 Examen neurológico 63 5.3.3 Resultados de pruebas múltiples 101 revisión sistemática (De Las Penas
corporal 58 3.4.7 Examen neurodinámico 63 5.3.4 Tratamientos de prueba 101 y cols., 2005) 104
3.3.1 Comportamiento de los síntomas 59 3.4.8 Movimientos intervertebrales Resultado (conclusión) 102 Una revisión sistemática sobre la
fisiológicos pasivos (PPIVM) 64 eficacia del ejercicio, la terapia
3.3.2 Preguntas especiales 59 5.4 Algunos ejemplos de evidencia
3.4.9 Movimientos intervertebrales máxima en terapia manual manual, la electroterapia, el
3.3.3 Historia 60 103
accesorios pasivos (PAIVM) 64 entrenamiento de la relajación y el
5.4.1 Revisiones bibliográficas 103 biofeedback para el
3.4 Examen funcional 60 3.5 Tratamiento y manejo 66
Eficacia de las intervenciones de manejo de la disfunción
3.4.1 Planificación 60 3.5.1 Plan de tratamiento 67
terapia manual en el tratamiento temporOmandibular (Medicott
3.4.2 Síntomas actuales e inspección 61 3.5.2 Movilización de articulaciones 68 primario del síndrome del túnel y col., 2006) 104
3.4.3 Demostración funcional 61 3.5.3 Actividades 69 carpiano: una revisión sistemática Resultado (conclusión) 105
(Muller, 2004} 103

XX XXI
 -
Índin: - -·' ' ._,_-;;_ -- _
,_ 11~- --A ....

5.4.2 Ensayo clínico aleatorizado Ensayo clínico aleatorizado de

(RCT)
Efectos iniciales de un tratamiento
con fisioterapia manipuladora de la
columna vertebral cervical sobre el
dolor y la disfunción de la
epicondilalgia (Vicenzino y cols.,
1996} 105
Eficacia de la terapia física manual
y del ejercicio en osteoartritis de la
rodilla: un ensayo clíni co
aleatorizado (Deyle y cols., 2000) 1OS
105 ejercicios y terapia manual para
cefal ea de origen cervical Uull y cols.
2002) . 106
Efectos inmediatos de la
manipulación torácica en pacientes
con dolor cervical: ensayo clínico
aleatorizado (Cieland y cols. 2005} 106 'XXIV
5.5 Investigación cualitativa ¿cambio
de paradigmas en la terapia
manual? 106

6 Una mirada a lo que ocurre en el extranjero 110 XXVI

Renate Wiesner

6.1. Expansión internacional 110 6.1.6 Holanda 114 Mt.'t01lws: gu(a<IIJ'hlñi' la hu<lftumia.
6.1.1 Suiza 11 o 6.1.7 Finlandia 114 clt• pr~edimlt'fltQ!r ~XVI
6.1.2 Alemania 112 6.1.8 España 115
6.1.3 Austria 112 6.1.9 Dinamarca 115
6.1.4 Reino Unido 113 6.1.10 Hungría 115 TP.c;rnt:iffi·; cfcwniMH!!i~dllt;ú
6.1.5 Italia 113 6.2 Planes para el futuro 116 vtA· ~;atjd<Jne5 rtft~l1raso•~ 1~
prti'f{¡>fii6n ~mtU

Apéndice 119

Glosario 120 Terapia manipuladora ortopédica (TMO):

Observaciones acerca del Calificación TMO 122
perfeccionamiento 122 Estudios de posgrado para la obtención
Gerti Bucher-Dollenz del título de magíster 125

Seguro de calidad de la IMTA 122 Índice analítico 126

XXII

Conceptos, principios, métodos y técnicas
de la fisioterapia
Generalidades
Alfons Welling
Introducción
La fisioterapia requiere de los fisioterapeutas
competencias profesionales y reflexivas. Para
obtenerlas es importante tener una vJsJon
amplia, tanto de los detalles como del contexto
global (Lohse-Busch y col., 2001 }. El trabajo
cotidiano con los pacientes genera numerosas
\ fisioterapéuticas y juzga los resultados; de este
XXIV
La significación y el entramado que interrelacionan neuromuscular mediante movimientos pasivos se
los conceptos, Jos principios, los métodos y las téc- basa en el modelo conceptual brickwa/1.
nicas van a ser descritos sistemáticamente en el En el sentido científico un concepto se establece
Los métodos
texto. El objetivo de este prólogo consiste en acla-
rar las nociones de concepto, principio, método y
de manera que dentro del contexto práctico
de planificación, ejecución y evaluación sea científicos de
técnica y, por medio de esas cuatro categorías, cla- medición
sificar y comparar los planteamientos especiales
descubierto, comprendido y valorado con méto-
dos científicos. Esto significa que los resultados tornan com-
de los conceptos de terapia. La disposición de las terapéuticos que se obtienen pueden ser compro- prensibles los
cuatro categorías como cajas que se embuten una bados con procedimientos de medición objetivos resultados tera-
dentro de la otra implica que e/ eje central es el y que se producen los mismos resultados que los péuticos basa-
preguntas que despiertan en muchos terapeutas
el deseo de estar seguros de que su quehacer se
concepto (Fig. 1 ). Esto genera una serie de princi- conseguidos por un terapeuta con un concepto dos en
un concepto
pios típicos de la terapia que aquí encuentran un determinado. Para ponderar y conmensurar un
basa en conocimientos "correctos". "Correcto" de terapia.
ordenamiento. Los métodos de este concepto tera- principio fisioterapéutico su carácter conceptual
significa que asegura fundamentos sólidos para
péutico se tornan reconocibles. Por último, están es el único fundamento orientador para la evalua-
las medidas preventivas y terapéuticas y que
las técnicas de la fisioterapia: éstas han sido profe- ción basada en evidencias. Eso quiere decir que la
cuenta con suficiente "fuerza probatoria" para
que algo sea incluido merecidamente en la fisio-
sionalizadas y pueden ser rastreadas, deducidas y investigación del modo de acción de las técnicas
manejadas conceptualmente. fisioterapéuticas especiales sólo tiene sentido
terapia. La tarea así fundada forma parte de la
Además, en el capítulo 2 de cada uno de los cuando no se realiza en forma aislada sino como
práctica basada en evidencias. En un sentido
tomos de la serie Conceptos terapéuticos en fisio- parte de un contexto amplio. Por ejemplo, una
amplio esta base equivale a la práctica con fun-
terapia se describen los rasgos singulares de los técnica para aumentar la amplitud de movimien-
damento científico (Sackett y col., 1999} y en un
co nceptos terapéuticos. De esta forma emerge un to de una articulación no sólo resulta eficaz sino
sentido más estricto a que el propio quehacer
perfil del concepto que describe su singularidad y, que también es significativa porque el paciente
debe ser cuestionado continuamente.
gracias a eso, permite diferenciarlo de los demás. adquiere más independencia gracias a ella.
Los conceptos terapéutico s constituyen uno de
En este tomo se analizan Jos contenidos específi- Para ded ueir un concepto terapéutico es úti 1 for-
los muchos fundamentos teóricos de la fisiotera-
cos que determinan el concepto Maitland, sus mular las pretensiones de sus creadores, interro-
pia. A partir de ellos se orienta la práctica. Un
características inmutables, sus singularidades o, gar acerca de su historia y desentrañar cuál es la
concepto terapéutico conlleva la indicación para
como se dice en economía, su unique selling pro- idea central. Para esos fines resulta útil obtener la
las medidas terapéuticas; además, justifica y
position {es decir su ventaja diferencial). respuesta a las siguientes preguntas:
concede la debida importancia a las acciones
• ¿En qué ideas y razonamientos se origina el
modo, se aseguran la calidad y el desarrollo de Conceptos: construcción sistemática concepto?
de los puntos de vista • ¡Qué corrientes reconocibles han guiado a los
la terapia.
que desarrollaron ese concepto?
Un concepto terapéutico representa el marco de
Los conceptos terapéuticos sirven como eje de la • ¡En qué modelos o teorías científicas {o prác-
las pretensiones, los pensamientos guía y los
práctica fisioterapéutica (véase Fig. l ). La estruc- ticas cotidianas} se basan?
límites y es en él donde los problemas de la
tura interna de un concepto se forma con ideas • ¡Cómo definen los creadores el uso y el alcan-
práctica profesional cotidiana pueden ser dife-
centrales. Por ejemplo, en el concepto Maitland ce de esas teorías y en qué medida son real-
renciados de los cuestionamientos cientfficos,
la idea del examen y el tratamiento del sistema mente útiles en el campo de la fisioterapia?
delimitados y fundamentados.
Una vez se tienen claros los principios de un
concepto terapéutico se hacen visibles las direc-
trices sobre las que opera, "en principio", dicho
enfoque. Cuando estos principios son demostra-
dos como axiomas disponemos, entonces, de un
criterio claro para seleccionar los métodos tera-
péuticos adecuados y, por lo tanto, sobre qué
técnica terapéutica aplicar. En definitiva, sólo
dentro de un concepto de ideas y nociones
estructuradas es posible que queden "en buenas
manos" los métodos y las técnicas usados en la
práctica.
Figura 1. Representación gráfica de la relación entre los términos concepto, principio, método
y técnica dentro de una perspectiva fisioterapéutica.
XXV
 Para satisfacer esas exigencias, en relación con
sus enunciados básicos y diferentes manifestacio-
nes, 1a mayoría de los conceptos terapéuticos
tienen que ser desplegados y explicitados en sec-
tores parciales del proceder terapéutico. Por con-
siguiente, los conceptos científicos y los concep-
tos prácticos son, en un sentido amplio, reflexio-
nes teóricas sobre la base de las cuales su creador
buscó denominar o resolver un problema.
Los métodos
son los pro- Principios: su función como guía de la
cedimientos práctica
incluidos en
un concepto. Los fisioterapeutas denominan principios a las
reglas o guías de ejecución de una técnica de tra-
tamiento. Por lo tanto, los principios son ideas
que configuran la práctica terapéutica, ideas en
las que se basan los terapeutas para organizar su
proceder. junto con los principios se detecta una
los principios valoración orientadora, de modo que lo que en
ofrecen a los principio es tomado como importante desde el
terapeutas punto de vista fisioterápico, también se presume
orientación como bueno.
para su modo Los principios terapéuticos no se basan sólo en
de obrar en fundamentos reconocidos, que ya no necesitan
la práctica. ser comprobados, sino también en las conviccio-
nes que tiene el terapeuta o un grupo de terapeu-
tas con ideas similares.
• Por ejemplo, un principio vigente en fisiotera-
pia es el de formular los objetivos del trata-
miento sobre la base del proceso de razona-
La competen- miento clínico.
cia terapéuti-
• Valen como convicciones (en el sentido de
ca profesio- hipótesis) los principios terapéuticos fundados
nal es el en teorías reconocidas científicamente, por
requisito ejemplo, en modelos explicativos del dolor
para la rela- como el mecanismo de control de portal (en
ción compe- inglés: gate) (Melzack y Wall, 1965).
tente con los Se debe tomar en cuenta que la validez y la vigen-
métodos. cia de los principios fisioterapéuticos están intrín-
secamente expuestas a la transformación, pues los
conocimientos científicos se modifican y evolu-
cionan. Para la práctica es deseable una combina-
ción de convicciones basadas en conocimientos
correctos y no en datos empíricos.
Los terapeutas que aplican el concepto Maitland
se orientan, por ejemplo, por los siguientes princi-
pios: normalización de las direcciones del moví-
XXVI
miento, capacidad funcional en la vida cotidiana
y participación en el entorno psicosocial (CIF).
Con esto está estrechamente ligado el principio de
concentración en la presentación del cuadro clí-
nico. La puesta en práctica de estos principios
configura un proceso mediante el cual el pacien-
te, gracias a la integración de medidas terapéuti-
cas activas, adquiere gradualmente responsabili-
dades propias.
Métodos: guías para la búsqueda de
procedimientos
Los métodos son formas de proceder especiales
que estructuran el desarrollo de las acciones tera-
péuticas. Los métodos están orientados por la
acción y se implementan sobre la base de princi-
pios dentro del marco de un concepto. Los méto-
dos de los conceptos de terapia fisioterapéutica
son y seguirán siendo métodos de la fisioterapia
en las manos de terapeutas profesionales.
La metodología de la terapia en conjunto y los
métodos terapéuticos en partí e u1ar se entienden
como una invitación a la ejecución de maniobras
especiales por medio de las cuales se logran los
objetivos. Cada paso persigue un objetivo parcial
o representa parte de una actuación/ una acción.
Esto también caracteriza la estructura de la
misma. La estructura incluye los siguientes rasgos
espedficos: secuencia, irreversibilidad y exclusi-
vidad.
• Secuencia: cuando se aplica un método fisio-
terapéutico las finalidades parciales de una
operación sirven como base para la ejecución
de las acciones siguientes.
• Irreversibilidad: los pasos del tratamiento son
realmente irreversibles. Esto sólo es posible
dentro de una concepción que incluye el
diseño y la reflexión de una acción.
• Exclusividad: la ejecución del método selec-
cionado pone fin a la consumación simultá-
nea de otros métodos.
Pertenecen a los métodos del concepto Maitland,
entre otros, los procedimientos guiados por hipó-
tesis mediante la anamnesis, la planificación, el
examen funcional, el tratamiento de prueba y la
recuperación (proceso analítico continuo, razona-
miento clínico).
Técnicas: dominio específico de las Las técnicas guardan una relación estrecha con Las técnicas son
acciones propias de la profesión los métodos. Así como los métodos sirven directa- las herramientas
mente a la formación práctica, las técnicas son específicas de un
Las técnicas indican un conocimiento práctico (un para los terapeutas herramientas específicas, flexi- concepto.
know-how) específico para quienes quieren domi- bies y utilizables individualmente. La noción de
nar directamente una tarea o un problema dado. técnica expone la necesidad de fundamentos con-
Cuando los fisioterapeutas aplican técnicas, éstas ceptuales, de principios y de métodos de un enfo-
se asimilan a herramientas específicas destinadas que de la fisioterapia en el que las técnicas que se
a servir a un objetivo terapéutico. El fundamento utilicen sean pautas de orientación y, a partir de
de la aplicación de técnicas fisioterápicas deter- allí, también de significación dentro de un con-
minadas en el marco de un concepto estructurado cepto. Los movimientos oscilatorios pasivos de las
metódicamente permite evitar que las técnicas articulaciones, las movilizaciones nerviosas y las
tengan "vida propia" y que su importancia se automovilizaciones pertenecen a las técnicas del
reduzca a una acumulación de prácticas con sen- concepto Maitland.
tido escaso o nulo.
Concepto Construcción en el fuero Examen y tratamiento de problemas neuromusculoesqueléticos
interno, eje para la práctica con movimientos pasivos sobre la base del modelo conceptual
Contexto de la práctica brickwa/1 (véase Capftu lo 2)
para examinar científica-
mente la planificación, la
ejecución y la evaluación
Principio Guía orientadora, ideal Punto esencial del cuadro clínico
Normalización de las direcciones del movimiento, adquisición
gradual de responsabilidad personal
Promoción de la capacidad funcional en los movimientos
de la vida diaria (actividades) y la participación en el entorno
psicosocial
Diferenciación entre estructuras nerviosas y no nerviosas
Comunicación efectiva; terapia y didáctica
Método Formas de proceder, objeti- Acciones guiadas por hipótesis, mediante anamnesis (interrogato-
vos y recursos para estruc- rio subjetivo), planificación, examen funcional, tratamiento de
turar un suceso terapéutico ensayo, revaluación
secuencial, irreversible y Documentación estructurada
exclusivo
Técnica Saber cuándo, cómo, en Movilización articular pasiva oscilatoria
quién y para qué Movilizaciones nerviosas
Automovilizaciones
Interrogatorio subjetivo, inspección, demostración funcional,
movimiento activo, "pruebas, cuando sea necesario", técnicas de
examen neurológico y neurodinámico
Pruebas de i nestabi 1idad
Técnicas directas (PAIVM, siglas en inglés de movimiento ínter-
vertebral pasivo accesorio; PPIVM, siglas en inglés de movimien-
to interverlebral pasivo fisiológico)
Técnicas indirectas
Rehabilitación muscular
Diagrama de movimientos, tablas corporales, plan de tratamiento
XXVII
 - Melzack R, Wall PO. Pain mechanisms: a new Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB,
e~ 1 • l --- theory. Science. 1965; 1 SO: 971. Richardson WS. Evidence based Medicine: What
Muir Gray JA. Evidence-based healthcare: How to it is and what it isn't. En: Brítish Medical Journal
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rlit t.Jo1fftm~ lir:fin•r r.Jmbmn cnmo ¡nodo;-d r.¡hr;U f~IJi$"1(16\11 G"~) ¡ metiJÜllh lilmlllua ffi>- Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, schung En: Tippelt, R: Handbuch der Erwa-
"P:" ':JE!l} b.~~ ro.tlcen•uL 1\l lif! y ,lJ a l'f¡¡ llfiflhT~• l.d i~l(':¡¡,.fft> a fi.¡iflletn¡ftr., , m_o. !.ll.Der ¡¡tft;;. Haynes RB. Evidenzbasierte Medizin. EBM- chsenenbil dung/\Neiterbildung. Opladen:
~;m;¡ l. IIIJéd•'n~'ll.lll'ei'ff!l (.nncl'lptti, tt.'!tlualdafflnl :crmf:W lt• y nJ.all!ijild;i<. ' fb1111111J •ns•ll.- Umsetzung und -Vermittlung. München: 1999. 1994; 671-686.
.~li:i'l. Eu ~r l.'tiru:aplu..NiatriLlqd el'trot1mi<~l'ltu r..ar•llll)w•mut••m• ~~~tqco.F al L!- ll!ltted!: J¡,¡
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Definición de otros términos la visión de conjunto en la rep resentació n con

Además de los términos concepto, principio,
método y técnica existen otros vocablos impor-
tantes utilizados en la serie de conceptos terapéu-
ticos en fisioterapia; éstos son: teoría, tesis, hipó-
tesis, modelo y enfoque, que a continuación son
definidos y comentados:
Reciben el nombre de teorías aquellas unida-
des del saber ordinario y científico disponibles
para procesos de cognición y de saber orienta-
dos a una meta, que apuntan a intereses de
investigación (empíricos). Así, las teorías tie-
nen la función de dirigir la búsqueda, la
obtención y la elaboración de informaciones
sobre verdades presuntas o confirmadas del
espectro de temas.
- Una tesis (forma teórica abreviada, declara-
ción o "toma de posición") se formula, según
el caso, con un "compromiso con la verdad",
sin que los fundamentos teóricos y de interpre-
tación deban ser explicitados en detalle. Una
hipótesis (en el contexto de un concepto, una
teoría, un modelo, etc.) opera como suposi-
ción sustancial acerca de la veracidad de un
objeto o tema seleccionado.
El término modelo describe en esencia las
relaciones apreciables de un tema o un hecho
y siempre es reductor, a la inversa de lo que
ocurre en la realidad compleja. Esto significa
que en beneficio de la coherencia interna y de
modelos de hechos o condiciones reales se
debe renunciar a un sustento en los aspectos
esenciales de la realidad.
- Por último, un enfoque o abordaje es sólo un
primer acercamiento a un problema o a
un interrogante. Puede ser elaborado de
manera que alcance el "nivel de medio de tra-
bajo científico" de un concepto, una teoría, un
modelo e incluso métodos y técnicas.
- Esta delimitación en las definiciones deberá ser
suficiente, al menos como "abordaje" (¡sic!);
son potencialmente modificables y variables.
Bibliografía
Bie de R, Kool J. Wissenschaftliches Arbeiten. In:
Hüter-Becker A, Dolken A. Beruf, Recht, wissens-
chaftliches Arbeiten. Stuttgart: Thieme; 2004.
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XXVIII XXIX
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Historia del concepto Maitland
Robín Blake
1.1 La manipulación en el siglo XX
A principios del siglo XX, los métodos de la osteo-
patía y la quiropraxia eran practicados exclusiva-
mente en Estados Unidos, el Reino Unido y
Australia/Oceanía. la medicina ortodoxa menos-
preciaba ambas prácticas, porque carecían de
fundamentos científicos. Por consiguiente, las téc-
nicas de manipulación no tenían tampoco papel
alguno en la formación fisioterapéutica ni en el
tratamiento de pacientes con problemas musculo-
esqueléticos.
Bently y Dunatan (2006) ilustraron el desarrollo
de la práctica de la manipul ación dentro de la
fisioterapia. El Dr. James Mennell (1880-1957),
del Hospital S. Thomas de Londres, procuró de-
mostrar durante toda su carrera que la manipula-
ción tiene un lugar en el "arsenal" de todo fisiote-
2 3
I L-
rapeuta formado en el campo médico. Gracias a
su activ idad docente desde 1916, esta práctica
ganó aceptación. El trabajo de Mennell en el
Hospital S. Thomas fue continuado por el Dr.
james Cyriax (1904-1985), quien reemplazó al
Dr. Mennell en 1938. Aunque eran colegas, ellos
desarrollaron dos estilos de práctica bien diferen-
tes: Mennell, un estilo suave y Cyriax, un estilo
más enérgico. Con el paso del tiempo se expandió
a todo el mundo el empleo de la manipulación en
el marco clínico.
El hijo del Dr. james Mannell era doctor en fisiatría
y adquirió de su padre la práctica de manipulación
suave. Durante algunos años ejerció en Boston,
Estados Unidos. En las décadas de 1930 y 1940
eran pocos los fisioterapeutas en el Reino Unido
que estudiaban y practicaban el método de
Mannell de manipulación relativa localizada. ¡Per-
dieron una gran oportunidad!
G.D. Maitland pudo preservar y desarrollar adi-
cionalmente elementos del trabajo de Mennell e
integrarlos en un concepto global de manipula-
ción fisioterápica.
1.2 G.D. Maitland - Desarrollo
inicial de la terapia manual en
Australia
Geoffrey Douglas M aitland, de Adelaid a, produjo
la mayor contribución para el establecimiento de la
fisioterapia manipulativa en Australia. Durante la
Segunda Guerra Mundial sirvió en la Fuerza
Aérea de Australia en el Reino Unido. Aquí cono-
ció también a su esposa, Anne, que en los años
siguientes habría de tener un papel importante en
el desarrollo de Maitland como autor y docente.
Tras su retorno a Australia asistió en la Univer-
sidad de Adela ida a un curso de fisioterapia bus-
cando profundizar su constante interés en la edu-
cación física. Tras su egreso en 1951, trabajó en
su consulta privada y fue designado tutor clínico
en la Escuela de Fisioterapia de Australia del Sur.
Al mismo tiempo se interesó mucho en el examen
clínico y la evaluación de pacientes con trastor-
nos musculoesqueléticos. En la década de 1950,
la evaluación y el tratamiento mediante movi-
mientos pasivos no tenían ningún lugar en la
práctica fisioterapéutica.
En su carácter de tutor clínico animó a sus estu-
diantes a elaborar protocolos detallados con las
investigaciones y los tratamientos, pues conside-
raba a la documentación escrita de la información
uno de los métodos más eficaces para aprender
en base a la experiencia clínica.
En 1960, G.D. Maitland recibió una distinción
que le posibilitó emprender junto con su esposa
un viaje de estudio por los Estados Unidos y el
Reino Unido. Visitaron a médicos y terapeutas
que tenían experiencia en el tratamiento median-
te manipulación. Compartieron mucho tiempo,
entre otros, con el Dr. Alan Stoddart de la Escuela
de Osteopatía de Londres, el Dr. james Cyri ax y
los terapeutas Gregory Grieve y jennifer Hickling.
De las entrevistas con jennifer Hickling se origina-
ron los singulares métodos de G.D. Maitland para
analizar el movimiento pasivo, que representan
los signos y síntomas del paciente.
En base a los conocimientos que adquirió en este
viaje de estudios, G. D. Maitland desarrolló su
técnica suave para la movilización pasiva.
Encontró apoyo de parte de los médicos James y
)ohn Mennell del Hospital S. Thomas de Londres.
También se mostró a favor de la manipulación
localizada practicada por los osteópatas. Estas
técnicas delicadas e individualizadas se contrapo-
nen a las técnicas enérgicas del Dr. Cyriax.
En 1965, G.D. Maitland desarrolló -en trabajo
conjunto con Elma Caseley, directora de la
Escuela de Fisioterapia del Instituto de Tecnología
de Australia del Sur- el primer curso mundial de
fisioterapia manipulativa. El curso tenía una dura-
eió n de tres meses y 1os partí ci pantes, fisiotera-
peutas en ejercicio de toda Australia y de otros
países del mundo, recibieron un certificado al
concluirlo. El siguiente hito fue el desarrollo de
estos cursos en un ciclo de doce meses para la
obtención de un diploma en fisioterapia manipu-
lativa para posgraduados. Otros programas simila-
res fueron ofrecidos pronto en otros estados de
Australia. Hoy los cursos de estos centros permi-
ten obtener el título de magíster.
1.3 Primeros textos especializados
Por iniciativa de Monica Martin-Jones, directora
del la Sociedad Colegiada de Fisioterapia del
Reino Unido, se le solicitó a G.D. Maitland que
publicara sus trabajos. Esta solicitud llevó a
que en 1964 fuera publicada la primera edición
de Vertebral manipulation (Manipulación verte-
bral); le siguió en 1970 la primera edición de
Peripheral manipulatíon (Manipulación periférica).
En estos dos libros G.D. Maitland describió uno
de los primeros modelos del Proceso de Razo-
namiento Clínico para análisis de la información
en fisioterapia, al que denominó "muro de ladri-
llos semipermeable". A un lado del muro
de ladrillos semipermeable se encuentran infor-
maciones que provienen de la descripción del
problema por el propio paciente y de pruebas rea-
lizadas por el (la) fisioterapeuta. Al otro lado del
muro de ladrillos se hallan los conocimientos de
anatomía, fisiología, biomecánica y patología
relacionados con el problema del paciente. la uti-
lización de este proceso, conocido también con el
nombre de modelo conceptual brickwa/1 (muro
de ladrillos en inglés), permite adoptar decisiones
respecto al tratamiento con fundamentos bien ela-
borados (ver Capítulo 2: 2.2 y 2.3). Además estos
libros describen en forma muy detallada técnicas
para cada región del cuerpo. Las ilustraciones son
obra de Anne Maitland, quien también protocoli-
Maitland y
zó las conferencias de G.D. Maitland (Fig. 1.1 ).
Cassley
Estos protocolos fueron una contribución esencial
desarrollaron
para el manuscrito de los libros. en 1965 el
El libro Vertebral . manipulation de Maitland ya primer curso
va por la séptima edición y Peripheral manipulation de posgrado
por la cuarta. Tres colegas fisioterapeutas de G.D. de fisioterapia
Maitland revisaron ambos libros y los actualizaron: man ipulativa.
Kevin Banks, Elly Hengeveld y Kay English.
 Fig. 1.1 G.D. Maitland Fig. 1.2 Gisela Rolf,
y Anne Maitland en el directora del Hermitage,
Hermitage en 1988 y el Dr. W. Zinn, director
(cortesía de Robin Blake). del Centro Médico de
Bad Ragaz (cortesía
de Pierre Jeangros).

Fig. 1.3 De izquierda a

1.4 Desarrollo del concepto en el
Hermitage
El desarrollo del concepto Maitland comenzó en
1978, cuando G.D. Maitland empezó a visitar el
Hermitage, y en 1982 alcanzó su punto más alto.
Gisela Rolf, que era ya tutora (del concepto)
Bobath vio con claridad que los Bobath conside-
raban a su concepto como único en el mundo del
tratamiento médico fisioterapéutico. El matrimo-
nio Bobath, una fisioterapeuta y un neurólogo, se
dedicó por entero al tratamiento de pacientes con
lesiones del sistema nervioso central. Conclu-
yeron que los diagnósticos de las lesiones del sis-
tema nervioso central pueden ser abordados
con este concepto, porque presenta una expli-
cación neurofisiológica de por qué se obtienen
resultados con el tratamiento. La teoría y los ele-
mentos prácticos de la inhibición y de la facili-
tación tienen reciprocidad hasta cierto punto
(Rolf, 2007).
En una visión retrospectiva, Gisela Rolf expresó
"cuanto más aprendía sobre el enfoque Maitland
de terapia manual, más me convencía de que el
trabajo de Geoff provee el marco para un concep-
to destinado al tratamiento de pacientes con tras-
tornos musculoesqueléticos" (Rolf, 2007). Ella
sostiene además que el modelo "muro de ladri-
llos" y el razonamiento clínico con él vinculado
conforman un modo sutil de asegurar definiciones
e interpretaciones terapéuticas. En relación con el
empleo clínico, Gisela Rolf sostiene que ambos
conceptos, el Bobath y el Maitland tienen igual
"fortaleza".
El fisioterapeuta Peter Wells de Londres completó
con éxito el segundo curso de "Manipulación ver-
tebral" en Adelaida y tuvo un papel importante en
el desarrollo y la difusión inicial del concepto
Maitland en el Reino Unido. En 1979 recibió una
invitación del Hermitage para enseñar allí. En
1982 Gisela Rolf y Peter Wells discutieron inten-
samente el concepto Maitland; cuando por esos
años G.D. Maitland enseñaba de nuevo en el
Hermitage y en Bad Ragaz, ambos lo "confronta-
ron" con sus propuestas sobre el concepto.
Después de dudar inicialmente, G.D. Maitland se
entusiasmó cada vez más con sus ideas. Al termi-
nar el curso de tres semanas de duración presen-
tó a los cursantes las propuestas de Gisela Rolf y
Peter Wells. G.D. Maitland llegó a la conclusión
de que cada curso organizado en su nombre
debía incluir la demostración con pacientes por
parte del tutor del curso, así como el examen y
tratamiento supervisado de pacientes "en perso-
na" (no virtuales) por parte de los participantes del
curso.
derecha: Anne y G.D.
Maitland, Gisela Rolf
(cortesía de Pierre
Jeangros).
1 .5 Desarrollo del sistema de cursos
en el Hermitage
El desarrollo
Los cursos que el propio G.D. Maitland dictó esta- del concepto
ban' dirigidos a estudiantes avanzados. Para fisio-
fue impulsado
por intensos
terapeutas y médicos con escaso o nulo conoci-
debates.
miento previo del concepto Maitland, Gisela Rolf
organizó cada año una serie de cursos básicos,
dictados por terapeutas manuales expertos de
Australia y del Reino Unido que previamente
habían asistido a cursos de G.D. Maitland. Tras
sus estudios en Adelaida, Gisela Rolf fue autoriza-
da por G.D. Maitland a enseñar su concepto de
terapia manual (Fig. 1.3). Gisela Rolf impartió una
serie de cursos intróductorias (nivel 1; ver el apén-
dice) en inglés y en alemán. Muchos de los cursos

4 5

en lengua alemana los condujo en colaboración
con la fisioterapeuta suiza Marta Hauser, quien
concluyó con éxito un curso avanzado en
Adelaida. En algunos de los cursos en lengua
inglesa tuvo la colaboración de jill Guymer, de
Londres.
Después se coincidió en que todavía hacía falta
una "etapa intermedia" más, para poner a los
fisioterapeutas en situación de obtener los mayo-
res beneficios de los cursos avanzados. Peter
Wells se mostró dispuesto a impartir junto con
Gisela Rolf una seri e de "cursos de nivel interme- '•
dio"; así quedó establecido un sistema de ense-
ñanza en tres niveles que subsiste hasta hoy.
6
Fig. 1.4 G.D. Maitland y
participantes de un curso
durante una velada social
en Bad Ragaz en 1978
(cortesía de Robin Blake).
1.6 Cursos de formación para
instructores
Tras las conversaciones con Gisela Rolf y Peter
Wells, G.D. Maitland aprobó su propuesta de
extender sus actividades docentes con un curso
para instructores, para difundir el concepto por
toda Europa. Cinco fisioterapeutas asistieron al
primero de estos cursos, que incl uía también una
eva,luación crítica de sus métodos educativos. En
el marco del curso avanzado del año 1988, G.D.
Maitland examinó a los cinco candidatos. Todos
ellos recibieron la autorización para impartir cur-
sos {Fig. 1.5). Los cursos de formación para ins-
Fig. 1.5 La primera
generación de nuevos
instructores, año 1 988.
De izquierda a derecha:
Robín Blake, Martha
Hauser, Pierre jeangros,
Di Addison y Pieter
Westerhuis (cortesía de
Pi erre jeangros).
tructores se imparten hasta hoy encuadrados den-
tro de la Asociación internacional de docentes
Maitland (sigla en inglés: IMTA).
1.7 Asociación internacional de
Instructores Maitland (IMTA)
La IMTA fue fundada en 1972 en Zurzach, Suiza,
por docentes formados por G.D. Maitland, Peter
Wells y Gisela Rolf en Bad Ragaz y en Zurzach.
G.D. Maitland fue el primer presidente de esta
asociación. Desde entonces, la IMTA se ha expan-
dido constantemente; hoy cuenta con 21 miem-
bros que enseñan el concepto Maitland en trece
países europeos. La sede de la IMTA sigue estan-
do en Suiza.
1.8 G.D. Maitland: breve perfil
personal
La actitud de G. D. Maitland respecto de sus gran-
des logros para la fisioterapia se ha caracterizado
siempre por una gran humildaa. Durante ios cur- Maitland creó
sos se consideraba como "un igual entre iguales". en los cursos
Sus críticas fueron siempre amables y no ahorra- una atmósfera
ba elogios cuando consideraba que alguien los de mutua
merecía (Fig. 1.7). Anne Maitland estuvo presente aceptación,
donde el grupo
en la mayor parte de las demostraciones teóricas
aprendía en
y prácticas. Se preocupaba por el bienestar de los
un ambiente
alumnos, procurando siempre reducir el estrés
de grata
que "deparaban" a los estudiantes las exigentes e cooperación.
intensivas fases teórica y práctica. Ambos confor-
maban un equipo de lujo, que mantuvo la moti-
vación intelectual y la satisfacción personal del
grupo. Transmitían a los asistentes al curso la sen-
sación de que eran parte de una gran "familia".
Durante las actividades sociales en el marco del
curso, en las que participaban gustosamente, con-
versaban con todos. Todos los participantes reci-
Fig. 1 .6 Los docentes
del IMTA en el décimo
"cumpleaños" de la
asociación en 2002, en
Rigi, Suiza (cortesía de
Renate Wiesner).
7
~ -. -
Canilulo 1 - - v - -· _... • -
,..

l bieron tras la conclusión del curso una carta de Cuadro 1-1 continuación
agradecimi ento manuscrita.
~J '•t '
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-

1
1.9 Sinopsis del desarrollo 1964 Publicación de la primera edición de Vertebral Manipulation (Manipulación vertebral):
del concepto Maitland Maitland publica su primer libro, Manipulación vertebral. La publicación de este libro
despertó gran interés en el mundo de habla inglesa y el nombre de Maitland se convir-
Los cuadros 1.1 y 1.2 muestran el desarrollo del tió en un "sello de calidad" para los fisioterapeutas de todo el mundo. Humilde como
concepto Maitland y del sistema de cursos con el es, Maitland se sintió un poco incómodo con el nombre de "técnica Maitland" que se
cual se vincula. impuso tras la edición de su libro.

1965 Cursos para certificación de la manipulación en Australia:

En un trabajo conjunto con Elma Caseley, Maitland desarrolló el primer curso mundial
de posgrado sobre terapia manipuladora, de tres meses de duración.

1968 Publicación de la segunda edición de Vertebral Manipulation (Manipulación vertebral)

1 970 Publicación de la primera edición de Peripheral Manipulation (Manipulación periférica):

El libro se basa en los principios prescriptos en las dos ediciones previas de
Manipulación vertebral.

1973 Publicación de la tercera edición de Vertebral Manipulation (Manipulación vertebral)

1974 Primer curso de un año de duración para la obtención del diplomado:

Fig. 1.7 G.D. Maitland en el Hermitage en 1988 El primer curso para graduados de un año de duración para la obtención del diploma-
(cortesía de Pierre jeangros). do en fisioterapia manipuladora tuvo lugar en el Instituto de Tecnología de Australia del
Sur. Pronto se dictaron cursos similares en otros estados de ese país.

Cuadro 1.1 El concepto Maitland, desarrollo y etapas 1978 Maitland comienza a enseñar en Suiza:
Impartió un curso de manipulación, de tres semanas; al primer curso en el Hermitage,
en Bad Ragaz, asistieron fisioterapeutas de muchos países.

1951 Primer empleo de Maitland 1998 Retiro:

Maitland comienza a trabajar en un consultorio privado de fisioterapia. Reconoce que Anne y Geoffrey Douglas Maitland se retiraron después de impartir numerosos cursos,
para serie de utilidad al paciente, un tratamiento efectivo depende de un examen meti- establecer el sistema de cursos (Cuadro 1.2} y desarrollar el concepto.
culoso y de la evaluación continua de todas las técnicas utilizadas. Se convence cada
vez más de que la terapia manual, que por entonces no era tomada con naturalidad,
debería ser parte del tratamiento de los trastornos musculoesqueléticos.

Viaje de estudios Cuadro 1.2 Desarrollo del sistema de cursos

1960
Geoffrey y Anne Maitland emprendieron un viaje de estudios por el Reino Unido y los
Estados Unidos; visitaron a médicos y terapeutas que ya habían acumulado experiencia r·.
1
-.. '"·-- ·..· -

con las terapias manuales. Esta "aventura" ayudó a Maitland a formular algunas de sus
ideas, que más tarde serían conocidas con el nombre de concepto Maitland.
Examen y movilización
Al concluir esta "gira mundial", comenzó a realizar en su práctica clínica un examen
subjetivo (basado en parte en el método del Dr. james Cyriax} y manipulaciones suaves
(también denominadas movilizaciones} que fueron recomendadas por los médicos
james y John Mennell.
1978 Maitland dicta su primer curso de tres semanas sobre manipulación en el Hermitage,
Bad Ragaz (Suiza); participan fisioterapeutas de muchos países.
1979 Más cursos en el Hermitage: Gisela Rolf, la "primera fisioterapeuta" del Hermitage,
dicta una serie de cursos básicos sobre el concepto Maitland. El objetivo de los cursos
consiste en preparar a los participantes para el siguiente curso Maitland de 1980.
Peter Wells, de Londres, se une al equipo docente del Hermitage. Peter, que previa-
mente aprobó un curso de manipulación en Adelaida, desempeñó un papel importante
en el desarrollo del trabajo de Maitland en el Reino Unido.

1980 Maitland regresa al Hermitage para impartir el segundo curso de manipulación.

9
8
Cuadro 1.2 continuación
• -:- - =::tr ~
su -· ---
1981 Gisela Rolf estudió durante 3 meses en Adela ida. Maitland la autorizó a enseñar sus
métodos de terapia manual en carácter de "profesora plenipotenciaria".

1982 Maitland dirige el tercer curso de manipulación en el Hermitage, que desde ahora es
un curso para estudiantes avanzados. Peter Wells y Gise[a Rolf los apoyan en esto.
Había empezado el desarrollo del concepto Maitland. M aitland determina que cada
curso que se imparta en su nombre debe incluir el tratamiento de pacientes.
Al mismo tiempo que este curso para estudiantes avanzados, Gisela Rolf y Martha
Hauser imparten varios cursos introductorios después de haber aprobado satisfactoria-
mente un curso avanzado sobre terapia manipuladora en Adelaida.

1983 Maitland retorna a Suiza para dirigir el cuarto curso de estudios avanzados y analiza
con Peter Wells y Gisela Rolf la creación de un curso para la formación de instructores.

1984 Los instructores auxiliares comienzan a impartir cursos introductorios sobre el concepto
Maitland, bajo la conducción de Gisela Rolf.
Bibliografía
1986 Maitland dirige el quinto curso de estudios avanzados en el Hermitage.
Bently P, Dunstan D. The Path to Professionalism: Rolf G. Comunicación personal. Gisela Rolf ex-
En el marco del sexto curso de estudios avanzados celebrado en el Hermitage, Physiotherapy in Australia to the 1 980s. Austra- plicó amablemente el desarrollo del concepto
1988
Maitland examina a cinco fisioterapeutas y les otorga plena autoridad para enseñar su lian Physiotherapy AS: 2006. Maitland en Bad Ragaz; 2007
concepto. Maitland GD. Maitland's Vertebral Manipulation.
Oxford: Butterworth Heinemann; 2001.
1990 M aitland dirige su último curso en el Hermitage y traslada su·actividad docente a
Zurzach, en el norte de Suiza.

1992 El siguiente curso de estudios avanzados se lleva a cabo en Zurzach, Suiza. Se funda la
lntemational Maitland Teacher's Association (IMTA) y Maitland se convierte en su pri-
mer presidente.

1994 Maitland describe por última vez su concepto sobre fisioterapia manual en Suiza.

2007 LA IMTA se expande. Actualmente cuenta con 21 miembros que enseñan en 13 países.

10 11
 14

15

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nl!r~insa~ 42

El concepto Maitland hoy
2.1 iQué le ofrece el concepto
Maitland a pacientes y terapeutas?
Renate Wiesner
El concepto Maitland se está convirtiendo en un
proceso dinámico gracias a la integración de nue-
vos conocimientos científicos y basados en evi-
dencias. Nuestro interés consiste en hallar las
mejores formas de tratamiento y adecuarlas indi-
vidualmente, para que el paciente obtenga los
mayores beneficios.
2.1.1 Pacientes
Según el concepto Maitland, las indicaciones de
la fisioterapia son:
14
• enfermedades agudas, degenerativas y cróni-
cas de la columna vertebral,
• disfunciones craneofaciales (problemas de la
articulación temporomandibular, cefaleas... ),
• trastornos degenerativos de las articulacio-
nes de los miembros (coxartrosis, gonartro-
sis ... ),
• problemas en las partes blandas de las articu-
laciones de los miembros (codo de tenista,
irritación del manguito de los rotadores, pro-
blemas del tendón de Aquiles ... ),
• pinzamiento de nervios periféricos (síndrome
del túnel carpiano, síndrome del túnel tarsia-
no ... ),
• posoperatorios tras recambio protésico (p. ej.,
endoprótesis total, EPT), osteosíntesis, opera-
ciones de hernia de disco , intervenciones qui-
rúrgicas en la columna vertebral,
• lesiones deportivas,
• estas indicaciones incluyen a pacientes
con alguno de 1os siguientes trastornos y pro-
blemas:
• dolor de espalda, discos intervertebrales,
• nuca y vértebras cervicales,
• artrosis, p. ej., de cadera, rodilla o columna
vertebral,
• dolores faciales, cefaleas y problemas de la
articulación temporomandibu lar,
• irritación de nervios, p. ej., adormecimiento
de la mano, ciatalgia,
• dolor de rodilla, p. ej., después de lesiones
del ligamento cruzado o de meniscos,
• dolor de hombro, p. ej., bursitis,
• problemas del codo, p. ej., codo de tenista,
• trastornos en el área de la mano, p. ej., des-
pués de fracturas o en el síndrome del túnel
carpiano,
• problemas del pie, p. ej., después de la rotura
de ligamentos,
• tratamiento ulterior a cirugías y lesiones del
campo ortopédico,
• dolores y problemas causados por mala posi-
ción en el puesto de trabajo,
• dolores originados en actividades deportivas y
sobrecargas.
2.1.2 Terapeutas
El concepto Maitland permite a los fisioterapeutas
expandir y mejorar su desempeño clínico, orien-
tado a la práctica, para poder planificar y ejecutar
un tratamiento individual a la medida del pacien-
te. A la vez, en especial requiere instrucción y
perfeccionamiento en las siguientes áreas:
• precisión en el registro de los resultados,
• modelo conceptual para analizar el problema
del paciente en los planos teórico y clínico,
• integración de la CIF (clasificación internacio-
nal de funcionamiento) en el examen y el tra-
tamiento,
• técnicas de examen y tratamiento manual
integral de la columna vertebral y de las arti-
culaciones de los miembros,
• técnicas de examen y tratamiento de estructu-
ras nerviosas,
• análisis y tratamiento de desequilibrios mus-
culares,
• instrucciones sobre ejecución de movimien-
tos y automanejo.
Según el concepto Maitland, los terapeutas
manuales informan en primer término al paciente
que el tratamiento siempre empieza con un inte-
rrogatorio detallado sobre las molestias que sien-
te en las actividades cotidianas y que la descrip-
ción que haga de su problema es muy importante
para la fisioterapia. La información inicial le expli-
ca al paciente que el examen corporal preciso
sirve para hallar el trasfondo de su problema y por
qué el examen de un problema de hombro puede
llevar también a examinar la columna cervical, las
costillas y la columna vertebral torácica.
Aquí se demuestra que la comunicación es parte
esencial del tratamiento. Maitland destacó siem-
pre cuan importante es para el éxito del trata-
miento el imbuirse del problema y cuanta ayuda
representa para el paciente.
A través de las explicaciones, el paciente debe
comprender que no se trata de aplicar, en primer
término, un tratamiento rápido, sino de hallar-
la causa de sus problemas tras un examen minu-
cioso.
El tratamiento en sí puede ser muy variado y abar-
car, por ejemplo, las siguientes medidas:
• movilización manual de articulaciones,
• técnicas para mejorar la capacidad de movi-
miento de tejidos nerviosos,
• estiramiento y/o fortalecimiento de músculos,
• esclarecimiento de las relaciones existentes
en el origen del problema, para garantizar a
largo plazo el éxito del tratamiento,
• instrucción acerca del desarrollo de movi-
mientos específicos de la vida diaria y de los
deportes,
• ejercicios autónomos y "ayudas para la auto-
ayuda".
Es cada vez más común que se integren aspectos
del concepto Maitland también en el tratamiento de
pacientes con trastornos del movimiento de causa
neurológica. Tanto las movilizaciones de arti-
culaciones como la movilización de estructuras ner-
viosas pueden ser empleadas para ayudar a la recu-
peración de las capacidades de movimiento previas
y para la regulación del tono muscular.
Para que el lector pueda apreciar en síntesis qué es
lo que torna tan especial al concepto Maitland, en
este capítulo serán analizadas sus siguientes carac-
terísticas singulares:
• Orientación consecuente en el modelo con-
ceptual "brickwall". Precisión en
• Proceso analítico continuo (evaluación-apre- la exploración
ciación global) o, respectivamente, razona- y el tratamien-
miento clínico. to, para procu-
• Diagramas de movimientos. rarle al pacien-
• Tratamiento mediante movimientos pasivos te los mayores
en diferentes variantes de movilización. beneficios
• Incorporación de las estructuras neurales. posibles.
2.2 Orientación consecuente en el
modelo brickwall (muro de
ladrillos)
El/y Hengeveld
2.'2.1 Desarrollo del modelo conceptual
Una de las piedras angulares más importantes del
concepto Maitland es el modelo conceptual
del muro de ladrillos semipermeable ("semiper-
meable brickwa/1'1. Con este modelo conceptual,
el fisioterapeuta analiza el problema de un
paciente en los planos clínico y teórico.
El modelo proviene de las discusiones con estu-
diantes durante el desarrollo de la instrucción teó-
rica y práctica. Para los estudiantes y principian-
tes en la profesión, a menudo les resulta difícil
diferenciar qué pruebas deben seleccionar duran-
15
1 Capitulo l J _
te el examen, cómo administrarlas y cómo cons-
truir a partir de ellas un tratamiento integrador y
conducente a los objetivos. En los procesos de
diagnóstico diferencial durante el examen y el tra-
tamiento, Maitland recomienda ubicar "un muro
de ladrillos semipermeable" entre los aspectos
teóricos y los elementos clínicos fisioterapéuticos.
Por una parte, en el nivel clínico, el fisioterapeu-
ta recibe información proveniente de la anamne-
sis, el examen funcional y el tratamiento. Por otra
parte, el terapeuta ha de comparar estas informa-
ciones clínicas con su fondo de conocimientos
teóricos de anatomía, (neuro)fisiología, biomecá-
nica, patología, psicología, etc. De esta forma, el
terapeuta estará en condiciones de instituir, con el
paciente, un tratamiento integral.
El ejemplo siguiente esclarece la significación del
El modelo
modelo conceptual del "muro de ladrillos": el
conceptual
diagnóstico biomédico no le ofrece al fisiotera-
del muro de
ladrillos peuta, en la mayoría de los casos, ninguna indica-
ción acerca de la dosificación adecuada de las
(brickwa/1)
técnicas de examen fisioterapéutico y tampoco
sirve para
para la selección y dosificación de las técnicas de
el análisis
tratamiento. Un paciente con diagnóstico
teórico y
de "coxartrosis" puede sufrí r un gran i mped i men-
clínico.
to en sus funciones cotidianas, por el dolor que le
provoca cada movimiento en su articulación de la
cadera. En cambio, otra persona con diagnóstico
de "coxartrosis" apenas tiene algún menoscabo
funcional para sus actividades diarias. Esto se verá
representado de nuevo en 1a dosificad ón del exa-
men funcional: en el primer caso, el fisioterapeu-
ta decide llevar a cabo un examen con pocas
pruebas, de baja intensidad. En el segundo ejem-
plo, eventualmente se tendrán que realizar prue-
bas de mayor intensidad antes de que el profesio-
nal pueda obtener conclusiones valederas sobre
el problema de movimiento y las consecuencias
de la terapéutica.
En algunos pacientes con diagnóstico de "coxar-
trosis" basta con mejorar por medio del tratamien-
to la movilidad de la articulación de la cadera, la
función muscular y la resistencia aeróbica, mien-
tras que en otros habrán de ser mejoradas también
la movilidad de la columna vertebral lumbar, de
la articulación sacroilíaca y de las estructuras neu-
rodinámicas.
A pesar de sus lfmites, el pensamiento biomédico
tiene un papel importante en el modelo concep-
tual de Maitland. Esto se explicará con más deta-
lle en el punto 2.3.1.
1&
H L·-~~~
He aquí otro ejemplo que expone el significado
del modelo conceptual. Algunos razonamientos
biomecánicos, p. ej., la regla de las estructuras
cóncavo-convexas, son útiles en los procesos de
discernimiento diagnóstico para seleccionar una
direcci601 de movilización acompañada por movi-
mientos pasivos. Así, en el caso de una flexión
limitada, "rígida", en la articulación de la rodilla
se puede optar por efectuar movimiento accesorio
(movimiento acompañante) en dirección dorsal,
en la posición final de la articulación. Si la direc-
ción de movimiento seleccionada según las cir-
cunstancias no conduce al resultado esperado, el
terapeuta elige movimientos en otras direcciones.
Puede tratarse de cualquier otra dirección de
movimiento accesorio, incluso en dirección ven-
tral. La selección de las técnicas de tratamiento en
el modelo conceptual "muro de ladrillos" se hace
esencialmente en relación a la información clíni-
ca obtenida en un movimiento de prueba, por
ejemplo, modificación del dolor, de la resistencia
y del espasmo defensivo. Mediante procesos de
comprobación objetiva de resultados, el terapeu-
ta determina si las técnicas seleccionadas condu-
cen al resultado esperado. A partir de estas refle-
xiones clínicas surgió el modelo conceptual espe-
cífico que también hoy tiene un papel significati-
vo en el proceso fisioterapéutico global.
2.2.2 Síntomas y signos: diagnóstico
fisioterapéutico
Los ejemplos precedentes muestran que para los
fisioterapeutas es necesario el registro de
los hallazgos específicos antes de encaminar el
proceso terapéutico.
Desde el desarrollo del modelo conceptual "muro
de ladrillos" en el concepto Maitland se ha enfa-
tizado en primer lugar en que el fisioterapeuta
deje constancia del cuadro clínico diferencial de
"signos y sfntornas de las direcciones del movi-
miento", del paciente, apoyado en un diagnóstico
biomédico, ya que dicho cuadro fisoterapéutico
puede variar de un individuo a otro a pesar de
contar con idéntico diagnóstico biomédico (Fig.
2.1). Esto atañe al diagnóstico fisioterapéutico, tal
como se especificó en la definición profesional de
la Sociedad Mundial de Fisioterapia (WCPT 1999).
Sin embargo, los diagnósticos fisioterapéuticos
basados en un análisis del movimiento también
pueden aludir a un diagnóstico biomédico.
Ejemplo: un paciente acude al médico de familia
Diagnósticos: .: · · ·..•.. · t
. ~~ ,..,~• 1. Síntomas, signos ·
. .: .•. . ,. · ., · -----· .. 2. srntomas. stg.nos
p. e)., coxartroSis ..· : .· ·;:> ·. ~~--- ·. 3. Síntomas, signos
PEH Tendinitis delsupraesplnoso •.•· ·~·-· . J·,:,;-,_-::é-1 .:.~_;::<, .. ; '•·.:
! •
Diagnóstico 1 ....,. ""'· - · ·.· .·•. . :· ~ ·;· .,.' :_. ' . .
Diagnóstico 2 --.--~L 'i:. Síntomas, signos
· DiagÍlóstico 3 ....~1 '· · :.:
a
Figura 2.1a,b a En el análisis fisioterapéutico, el
cuadro de presentación clínica de un diagnóstico
biomédico se puede manifestar en signos y sínto-
mas diferentes. También el cuadro de signos y sín-
tomas captados por el fisioterapeuta puede remitir a
con dolores en la región del hombro. Esos dolores
son más bien localizados y limitan los movimien-
tos del brazo. El paciente es derivado al fisiotera-
peuta con el diagnóstico de periartritis escapulohu-
meral (PEH). Durante el primer examen realizado
por el fisioterapeuta cinco días más tarde, los sínto-
mas se han modificado: los dolores se han irradia-
do y el paciente desarrolló además un hormigueo
en el área del pulgar, la movilidad de la columna
cervical está levemente limitada y los movimientos
de la columna cervical generan dolor. El fisiotera-
peuta formula hipótesis de que los síntomas de la
anamnesis y los signos del examen funcional apun-
tan a un síndrome radicular cervical (es decir, de
las rafees de los nervios espinales). Sin embargo, el
fisioterapeuta no descarta otras causas posibles de
los trastornos, como fa disfunción de los movimien-
tos del tórax, de la articulación glenohumeral, de
estructuras neurodinámicas, etc.
De este modo, los resultados del examen fisiotera-
péutico, según los principios del concepto
Maitland, pueden ser considerados como comple-
mentarios del diagnóstico biomédico (Fig. 2.1 y
2.3).
'. t 1 ~ ' ~
. ,·. , · · . ·
otros diagnósticos médicos. El diagnóstico fisiotera-
péutico es complementario del diagnóstico médico.
b La línea doble de la figura a representa esquemá-
ticamente un muro construido con ladrillos "semi-
permeables". PEH ~ periartritis escapulohumeral.
2.2.3 El modelo conceptual "muro
de ladrillos" (briclcwa/1) y el
razonamiento clínico
Si bien la expresión "razonamiento clínico" se
empezó a utilizar en fisioterapia a principios de la
década de 1980, el modelo conceptual del"muro
de ladrillos" de Maitland lo empleó bastante
antes. El razonamiento clínico estimula al fisiote-
rapeuta a comparar la información clínica obteni-
da durante el examen y el tratamiento con los
conocimientos teóricos existentes y a formular en
consecuencia diversas hipótesis, para poder pla-
nificar y ejecutar procesos de examen y de trata-
miento suplementarios. Precisamente la formula-
ción de hipótesis desempeña un papel protagonis-
ta en el denominado razonamiento clínico de pro-
cedimiento (Hengeveld, 2005a). Sin embargo, la
corrección de la hipótesis debe ser juzgada en un
proceso de demostración clínica. Ejemplo: en un
p~ciente con sfntomas en la región del codo, el
fisioterapeuta formula la hipótesis de que podrá
examinar y tratar al paciente con una carga mode-
rada. Plantea además que la causa del dolor se
halla más bien en el área de la columna cervical
(CVC) y en un trastorno de estructuras neurodiná-
micas, y no tanto en la estructura local del codo.
En el paso siguiente, el terapeuta debe probar si su
hipótesis es válida. Para examinar la columna cer-
vical y la neurodinámica utiliza pruebas y ensaya
tratamientos para la CVC y las estructuras neuro-
17

~{i~~~/~}~~rt¡;~~:;t~-~i
• Socíolog.ía · · · · · · · · · .,·1 · '. actiVo, rnétodósf(siCOS) ·
-Otros conocimientos · · - Reva,toraclón
básicos
· de evaluación ·.
... ·,·.. ~--
dinámicas. También los siguientes procesos de
revisión de los resultados del reconocimiento
comprueban la validez de la hipótesis (Fig. 2.2).
2.2.4 Significación del modelo conceptual
"muro de ladrillos" (brickwall) en la
actualidad
Los modernos desarrollos en la fisioterapia
demuestran que el modelo del muro de ladrillos
tiene ahora más vigencia que antes. Esto queda
demostrado en la descripción de la profesión que
hizo la Confederación Mundial de Fisioterapia
(WCPT, 1999) de la postura diagnóstica fisiotera-
péutica, en el movimiento continuo de Cott y
cols. (1995), en el desarrollo de la Clasificación
internacional del funcionamiento, de la discapa-
cidad y de la salud (CIF; OMS, 2005) y en los
aspectos de la denominada fenomenología, en
los síndromes dolorosos crónicos y la discapaci-
dad (Fig. 2.3).
Definiciones de fisioterapia
y de diagnóstico fisioterapéutico
la Confederación Mundial de Fisioterapia descri-
be a los fisioterapeutas como especialistas en el
análisis y tratamiento de funciones y disfunciones
del movimiento, desde una perspectiva biopsico-
social. La fisioterapia se ocupa de identificar y
maximizar los potenciales para el movimiento
que posee una persona y dispone para ello del
diagnóstico fisioterapéutico.
La descripción reza: "el diagnóstico representa el
resultado del proceso de razonamiento clínico y
puede ser expresado en términos de disfunción
del movimiento o contener categorías de deterio-
18
Figura 2.2 las informa-
ciones provenientes del
proceso fisioterapéutico
se comparan continua-
mente con los conoci-
mientos teóricos. El tera-
peuta formula diversas
hipótesis para las cuales,
sin embargo, se deben
aportar las denominadas
evidencias clínicas .
..
·Y otros .próeedimieotQs
. ·~-~
ro, limitación funcional, capacidad/discapacidad
o síndromes" (WCPT, 1999, 5.3).
Continuidad del movimiento
y clasificación internacional de
funcionamiento (CIF) y de enfermedades
(CIE)
Tomando como partida la descripción de la profe-
sión hecha por la WCPT se puede deducir que la
fisioterapia se identifica oficialmente con un mode-
lo básico ("paradigma") del movimiento y que éste
orienta su operatoria clínica e investigación. Al res-
pecto, Cott y cols. (1995) introdujeron la denomina-
da continuidad del movimiento como saber bási-
co. Este modelo fue adoptado en la descripción
de la WCPT y reconocido internacionalmente
(Hengeveld, 1998, 2004).
Sin embargo, los aspectos de la continuidad del
movimiento son demasiado detallistas para la prác-
tica diaria y, en cambio, los términos de la
Clasificación internacional del funcionamiento, de
la discapacidad y de la salud (CIF; OMS, 200í)
resultan muy útiles, p. ej.: estructuras y funciones
corporales, actividad y participación. Estos términos
se adecuan especialmente para el diagnóstico fisio-
terapéutico. Para pacientes con disfunciones de
movimiento localizadas, en el plano de las funcio-
nes corporales son muy importantes los métodos de
examen y tratamiento del concepto Maitland
(Hengeveld, 2005b) (véase el Capítulo 4).
La clasificación CIF es considerada complementa-
ria de la clasificación de enfermedades (CIE;
OMS, 2001 ). En el modelo conceptual del "muro
de ladrillos", la CIE está asignada a la parte teóri-
ca y la CIF a la parte clínica.
Modelo conceptual "muro de ladrillos"
y fenomenología: experiencias
de enfermedad y de salud
En modelos alternativos de salud cumple un papel
significativo la denominada fenomenología, que
torna en consideración la experiencia personal
con un trastorno. Los trabajos de Antonowski
sobre génesis de la salud y patogenia (1979) y Jos
de Kleinmann (1988) sobre experiencia personal
con la enfermedad sirven de guía en este campo
(véase el Capítulo 4). Los fisioterapeutas también
acompañan y contienen a los pacientes con una
vivencia personal de enfermedad y de esa mane-
ra los apoyan para vivir en salud y promueven
conductas para conservarla (Hengeveld, 2005b,
2006). Esta reflexión ofrece ventajas, principal-
mente, en situaciones en que el terapeuta no
puede aprehender plenamente la experiencia y la
actitud del paciente ante la enfermedad y no halla
explicación o hipótesis para ese hecho. Así, este
punto de vista fenomenológico encuentra su lugar
en el lado clínico del muro de ladrillos.
El modelo "muro de ladrillos" en la
investigación teórica, clínica, cualitativa
y cuantitativa
Los fisioterapeutas pueden utilizar el modelo con-
ceptual del muro de ladrillos para la investigación
científica. En base a lo observado en la clínica, el
fisioterapeuta en ejercicio provee pistas sobre los
procesos de investigación necesarios. Sólo en la
práctica clínica es posible evaluar si las propues-
tas de investigación son verdaderamente aplica-
bles al tratamiento de los pacientes. Por ejemplo,
la teoría y la cienci a de los tratamientos neurodi-
Aspectos teóricos Aspectos clfnlcos
Diagnóstico biomédico
....""'---.....·.. .Presentación clfnica de .
. .. . l~s síntomás·y signOs,... ·•
. ,·. . dfagi'lós~iC:<>Ofisioterapéutico
.-·- ~ ·::·.' '. ·: ~ (·
CIE ....""".--..... -... cié':;'y'.' ,(:;' ·.· · .-~ : , ',.- ·
Paradigmas de ·. ·. .-, ,· ............,·'--.,.......... Fenomenotogfa:
la patogenia v\vénctas ....y conductas ~
Salutogénesls
de enfermed11d-:-a conductas ·.
que promueven la salud y
· · la viveociade salud
námicos llegó a su estado actual basándose sólo
en las observaciones clínicas (Maitland, 1974).
Uno de los aspectos centrales del concepto
Maitland es, desde siempre, el razonamiento
cientffico: después de aplicar una de las técnicas
d e tratamiento, el terapeuta se ve impulsado a
comparar, dentro del denominado proceso de
revaluación, las pruebas clínicas más importantes
que reproducen el problema principal del pacien-
te Y a evaluar hasta las más pequeñas variaciones.
De esta manera, el terapeuta aporta "evidencia
clínica". Así verifica si la forma de proceder selec-
cionada era adecuada o no para un paciente
determinado. El trabajo clínico del fisioterapeuta
también puede $er considerado en cierto modo
como estudio clínico de casos individuales, el
cual puede servir como fundamento importante
para el ulterior proceso de investigación cuantita-
tiva (Sackett y col., 1998). Aquí cabe suponer que
algunos procedimientos de examen clínico cum-
plen con los requisitos científicos, p. ej.: validez y
confiabilidad.
En la fisioterapia, además de Jos procesos de
investigación cuantitativa, también desempeñan
un papel importante los procesos de investigación
cualitativa. La necesidad de una práctica clínica
innovadora e ininterrumpida, preparada para tra-
bajar incluso fuera del campo de las teorías y
métodos más utilizados actualmente, se mencio-
na en la siguiente cita blibliográfica (Parry, 1991,
pág. 437), que fue incluida también en el libro
Maitland's Peripheral Manipulation:
"La práctica actual debe su diversidad y vitalidad
a la observación cualitativa... Bobath, Knott
Maitland y otros que han contribuido en buen~
Figura 2.3 Conceptos
actuales de la fisioterapia
. _: ·. . ·_ . - .· ; ~·~- .. . . y del modelo del muro de
ladrillos. CIE = clasifica-
de ,· ' ción internacional de
enfermedades¡ CIF = Cla-
sificación internacional
del funcionamiento, de la
discapacidad y de la
salud.
19
 medida al conocimiento y la práctica de la fisiotera-
pia... atravesaron por un proceso característico de la
etnografía [investigación cualitativa) para desarro-
llar sus conceptos y sus técnicas ... observaron a los
pacientes y a sus propias manipulaciones de forma
sistemática, analizaron continuamente sus efectos...
llevaron un registro escrito, efectuaron comparacio-
nes con otros registros y utilizaron perspicazmente
la experiencia para modificar técnicas... De esta
forma, la fisioterapia puede ir por delante de la cien-
cia durante décadas antes de que la investigación
en ciencias biomédicas comience a suministrar evi-
dencias objetivas que la sustenten. En ese lapso,
muchas innovaciones pueden ser rechazadas o
expandidas, según sea el juicio del profesional en
ejercicio acerca de su eficacia" (texto en ingles en el
original)[ARl].
(Véase en el Capítulo 5 otros conceptos acerca de
la investigación en el concepto Maitland).
Ventajas del modelo conceptual "muro de
ladrillos"
En síntesis, el modelo conceptual "muro de ladrillos"
les ofrece a los terapeutas las siguientes ventajas:
• El modelo conceptual del muro de ladrillos
enfatiza el hecho de que el concepto se cen-
tra en el paciente. Todo paciente es conside-
rado como individuo y se buscan soluciones a
la medida de su problema específico. Para
esos fines, los terapeutas ejercitan: su capaci-
dad para la comunicación en un ambiente
terapéutico profesional, su capacidad de ob-
servación y su habilidad manual.
• El modelo ayuda al fisioterapeuta en el traba-
jo conjunto interdisciplinario y permite incor-
porar al trabajo en equipo observaciones es-
pecíficas de su profesión. Además, el modelo
le ayuda a entender que para la solución de
un problema existen múltiples puntos de vista
equivalentes.
• Durante el periodo de instrucción, el modelo
es muy útil como recurso didáctico con el
cual el estudiante aprende a ordenar su proce-
so de pensamiento dentro de los diferentes
planos del modelo.
Con respecto al modelo conceptual de! muro de
ladrillos, ya en la década de 1960 escribía Mai-
tland sobre los aspectos teóricos del trabajo médi-
co y fisioterapéutico:
• Es mucho lo que sabemos.
• Es mucho lo que creemos saber.
20
hi
• Es mucho lo que no sabemos y quizás nunca
sepamos.
Las habilidades clínicas bien desarrolladas, p. ej.,
observación, comunicación, palpación, movi-
miento pasivo y activo y adiestramiento en un
proceso de exploración aplicado en forma disci-
plinada, tratamiento y revaluación, le dan al tera-
peuta la seguridad de poder ofrecerle al paciente
un tratamiento integral responsable. La aparición
de nuevas propuestas teóricas en fisioterapia ha
permitido que este modelo clínico para la prácti-
ca fisioterapéutica sea hoy tan actual como lo fue
entonces, en su presentación en la década de
1960.
2.3 Procedimientos de análisis
continuo: evaluación y
razonamiento clínico
El/y Hengeveld
Para poder utilizar en forma consecuente la filo-
sofía del modelo conceptual del muro de ladrillos
es preciso que en el proceso terapéutico se reali-
ce un análisis ("evaluación") continuo y, también,
tener conciencia de los propios razonamientos
clínicos. Esto se refleja en las diversas formas.de
evaluación y, de nuevo, en el uso de distintos pro-
cesos de razonamiento clínico. El terapeuta es
animado a profundizar en las denominadas fases
críticas del proceso terapéutico, reflexión Y plani-
ficación.
2.3.1 Modelos conceptuales y paradigmas
El modelo conceptual del muro de ladrillos mues-
tra que en los procesos de razonamiento clínico el
fisioterapeuta hace uso de diversos modelos con-
ceptuales para la exploración y el tratamiento. Sin
embargo, esto se aplica más a los usos ya descri-
tos de modelos conceptuales fi sioterapéuticos es-
pecíficos y biomédicos. Después adquieren..signi-
ficación en los procesos de discernimiento de la
práctica diaria los paradigmas neurofisiológicos y
terapéuticos cognitivos-conductistas.
El modelo biomédico tiene importancia, entre
otras cosas, para determinar durante la explora-
ción y el tratamiento situaciones de riesgo y con-
traindicaciones. Para ello entran en juego los
conocimientos de patología y de fisi~logía. Por
ejemplo, cuando el fisioterapeuta encuentra
durante el examen del paciente indicios de etiolo-
gía radicular en un problema del movimiento, no
deben ser aplicadas técnicas de exploración rigu-
rosas e intensas. Sólo se .usarán unas pocas prue-
bas de baja intensidad antes de aplicar un trata-
miento de prueba cuidadoso.
Los paradigmas neurofisíológicos se utilizan sobre
todo para esclarecer la etiología de síntomas y
dolores y para la instrucción del paciente. Son
especialmente importantes en esto las teorías y los
modelos de la fisiología del dolor con sus diversos
mecanismos neurofisiológicos del dolor (Cervero
y Laird, 1991 }. El terapeuta elabora -€n base a la
presentación de los dolores, los impedimentos y
las actitudes del paciente- hipótesis sobre los
posibles mecanismos que subyacen en los proble-
mas de movilidad, p. ej.: nociceptivos, periférico
neurogénico, del sistema nervioso central y del
sistema nervioso autónomo. Estos mecanismos
ayudan a decidir sobre la manera de proceder en
la exploración y el tratamiento.
Los modelos conceptuales actitudinales desempe-
ñan un papel en los procesos de entrenamiento
para la amplitud de movimientos y en las estrate-
gias de automanejo.
Modelo con orientación biopsicosocial de la
Clasificación internacional del funcionamiento,
de la discapacidad y de la salud, CIF (OMS,
2005):
Muchas funciones y disfunciones del movimiento
pueden ser analizadas según los niveles de
función y estructura corporal, actividad y partici-
pación. Además, los objetivos de tratamiento son
formulados de la mejor forma conforme a esta dis-
tribución (ver el Capítulo 4).
El paradigma fisíoterapéutico específico del movi-
miento desempeña, por supuesto, el papel prota-
gónico. Ya ha sido descrito en la sección sobre
definiciones y diagnóstico fisioterapéutico. El
paradigma fisioterapéutico especifico del movi-
miento contiene distintos puntos de vista deriva-
dos de trabajos de Antonovsky (1979):
• Puntos de vista de la patogenia: los fisiotera-
peutas los utilizan, por ejemplo, cuando ana-
lizan trayectorias de movimiento no fisiológi-
cas, procesos de control y desviaciones de la
biomecánica.
• Puntos de vista salutogénicos: basándose en
estos puntos de vista, los fisioterapeutas bus-
can actividades importantes para sus pacien-
tes, con lo cual se posibi 1itan tratamientos
apropiados. En esto tienen un papel aspectos
salutogénicos como la sensac1on de cohe-
rencia, el grado de control de una situación,
la comprensión de los objetivos del trata-
miento (Schüffel y col., 1998). Véase el
Capítulo 4.
2.3.2. Proceso de trabajo de la fisioterapia
En el concepto Maitland, la fisioterapia es consi-
derada un proceso de trabajo operativo, en el cual
el fisioterapeuta adopta diversos papeles: trata,
acompaña, conduce, entrena y asesora al pacien-
te en el proceso de rehabilitación de disfunciones
del movimiento. Este proceso requiere en sus
diversas fases un planeamiento regular y reflexión
respecto de las hipótesis y manipulaciones insti-
tuidas y la interacción entre paciente y terapeuta.
El registro de diagnósticos y las intervenciones
terapéuticas conforman así un dúo inseparable,
con un fluido pasaje entre ellos. Muchas técnicas
de exploración pueden ser implantadas también
como técnicas terapéuticas. En el concepto Mai-
tland es fundamental que ningún tratamiento sea
realizado sin un examen previo y que no se reali-
ce ningún tratamiento que no tenga comprobada
su eficacia. En base a esto, en todas las sesiones
fisioterapéuticas se emplean las diversas formas
de evaluación para control de los procesos tera-
péuticos junto con las intervenciones terapéuti-
cas.
2.3.3 Formas de evaluación
En el proceso de la fisioterapia recién mencionado
resulta esencial el análisis continuo. Todas las
sesiones y manipulaciones son analizadas en forma
continua por el terapeuta. Este proceso se denomi-
na evaluación analítica y consiste en las siguientes
formas especiales de apreci;¡ción de los exámenes
respectivos (Maitland, 1986, 1987, 2005}:
• Análisis inicial.
• Procedimientos de revaloración.
• Evaluación durante el uso de una técnica de
tratamiento.
• Determinación de la situación mediante eva-
1uaci ones retrospectivas.
• Análisis final.
Análisis inicial
La exploración fisioterapéutica persigue distintos
objetivos y puede insumir dos o tres sesiones,
bajo la condición de que el proceso de explora-
ción contenga tratamientos de prueba y procedí-
21

mientas de revaloración. Los objetivos del análisis
inicial (Hengeveld, 2005) son: _ caciones por medio de las denomin~das ~re­
• Elaboración del diagnóstico fisi~terap~utlco: el
resultado del análisis de las disfunciones de
movimientos se expresa del mejor modo usan-
do los términos de la CIF funcionamiento, acti-
vidad y participación. Con el auxilio del "con-
cepto de los componentes"' el terapeuta busc~
descubrí r qué función está afectada y e~ que
componente _ Cl F se basa: estructura (art1cula-
dón, músculo, neurodinámica, partes blanda~,
•
vasos sanguíneos y otras) (Fig. 2.4).' En la terap~a
manual, según el concepto de Maltland, el-ana-
lisis de los trastornos de articulaciones, m~scu­
los y funciones neurodinámicas desempena un
papel protagonista.
• Reconocimiento de situaciones de riesgo y
contraindicaciones para determinadas inter-
venciones: de esta forma se pueden adoptar
las medidas precautorias necesarias. Por
ejemplo, la descripción de síntomas_ como
hornigueo, anestesia o hipoestesla le ¡ndlcan
al terapeuta que debe efectuar un examen
neurológico de los reflejos, la musculatura
correspondiente a un segmento determ~nado
de la columna (es decir, de nerviOS espmales
específicos) Y la sensibilidad. Sí se encuentran
modificaciones, el terapeuta debe ser espe-
cialmente cuidadoso durante el tratamiento,
FunciOnes musculares
~ contracetón
Funciones articulares
- puntos desencade-
-locales ·
• sintomatologla
dirigida
Partes blandas
Piel, Fune~ones
Fasctas, neurodinámtcas
Tejido conjuntiVo
-locales
- irradiadas
22
para no afectar la capacidad de conduc~ió~­
EI terapeuta investiga las posibles contramdl-
guntas y pruebas de detección médica Siste-
mática para diferentes sistemas (Bo1ssonau lt,
1995, Goodman y Zinder, 2000). Esto es
necesario sobre todo en los países donde los
fisioterapeutas pueden atender a los pací entes
sin supervisión médica.
Parámetros para la determinación y el co?trol
de los resultados: la información necesana l_a
obtiene el terapeuta tanto de la anamnesls
como de la exploración funcional: .
- los datos de la anamnesis pueden refemse
a: localización, calidad, intensidad, fre-
cuencia y duración de los síntomas; nivel
de actividad, confianza, movilización,
ingesta de medicamentos Y apli.cación d~
estrategias específicas para superar Impedi-
mentos o dolores.
Los parámetros de la exploración funci~­
nal atañen principalmente a los movi-
mientos de prueba activos y pasivos que
reproducen los síntomas. Como paráme-
tros de comparación pueden servir tan:-
bién las pruebas musculares y neurológl-
cas. La exploración funcional se hace
siguiendo un algoritmo especial para el
análisis del problema (Fig. 2.5).
nantes (puntos gatillo
o trlggerpoint,
Figura 2.4 "Taxonomía"
de los componentes:
Otros
Vasos división específica de la
Vísceras terapia manual para el
análisis de disfunciones
dolorosas del movi-
miento.
' R~producefóM do s fnlomas
Producción d~ sign~ c;ompambles
f·
Exploractón de funciones no fisiol6gicas del movimiento ~-.\i:;;·;;,_; '
(trasto;~~~.-· ~,'.\:~..~UT~~-~[~..0~:;~~:·;~~G;_.;JI;~:{¡;1:t.-~t';{~·
Análisis de companentes de las disfunciones del movímiento. +'<~ ¡;
Localización en zonaslprueiJas para diferenciación. ''}·.,-:;-:,:i.\-o
•· 'D~g~0.~ dr movt~iento_
Eventualmente~ análisis de estructuras~ diagnóstico l'tlstológrco
• Formulación de hipótesis: en este proceso el
terapeuta se ve estimulado a formular diversas
hipótesis (veánse las páginas 26-28).
• Determinación de objetivos del tratamiento:
resulta esencial establecer los objetivos a
corto plazo y largo plazo. Al mismo tiempo se
han de seleccionar intervenciones terapéuti-
cas oportunas y convenientes, tomando en
consideración las situaciones de riesgo (Fig.
2.2 ).
En el proceso de exploración, toda pregunta y
toda prueba deben estar orientadas a alcanzar
estos objetivos.
Revaluación
los procesos de revaluación son esenciales en
todos los métodos fisioterapéuticos. Cuando al
comienzo de un proceso no se realiza ningún
hallazgo, se torna imposible en las sesiones ulte-
riores efectuar control de los resultados. U na reva-
luación debe realizarse idealmente conforme a las
siguientes fases:
• Al comenzar una sesión: control de los pará-
metros subjetivos y de los parámetros del exa-
men funcional. Además se debe comprobar el
efecto de las estrategias para automanejo.
• Después de unas pocas intervenciones: con-
trol del parámetro de la exploración funcio-
nal, información acerca del estado de bienes-
tar general del paciente.
• Al concluir cada sesión: control de los mis-
mos aspectos observados tras cada interven-
ción y reflexión acerca de la sesión. P. ej.: el
paciente reflexiona sobre lo que aprendió
Figura 2.5 Algoritmo de
los objetivos de la explo-
ración de funciones en el
....::; _;;: ·.< -:. concepto Maitland.
:;,:\ · ;: ·::r)·:>'
.• ) :: :.. .
durante la sesión, Jo que se le ha aclarado res-
pecto de su actitud hacia el movimiento.
Una revaluación debe ser realizada regularmente
y puede comprender diversos aspectos. Abarca
desde el interrogatorio sobre el estado genera 1 del
paciente y llega hasta el control del proceso cog-
nitivo de aprendizaje. De esta manera el terapeu-
ta comprueba si el paciente ha comprendido las
informaciones y realmente las puede trasladar a la
vida diaria o si, en cambio, debe modificar su esti-
lo de comunicación.
Sin embargo, en la mayoría de los casos el tera-
peuta juzga si se han modificado los movimientos
de prueba de la exploración funcional.
Los procesos de revaluación son esenciales en
terapéutica y cumplen con varias finalidades:
• Control de resultados: Jos resultados del trata-
miento son comparados, con lo cual se com-
prueba el valor de las intervenciones seleccio-
nadas.
• Diagnóstico diferencial: en el análisis de los
componentes de las disfunciones del movi-
miento contribuyen no sólo los resultados de
la exploración sino también las reacciones al
tratamiento. Esto se observa sobre todo entra-
tamientos con movilización pasiva y manipu-
lación de articulaciones.
• Reflexión acerca de las decisiones terapéuti-
cas: durante la revaluación, el terapeuta
puede reflexionar acerca de sus decisiones
terapéuticas. Las hipótesis sobre el origen de
las disfunciones, los factores contribuyentes y
las estrategias de tratamiento óptimas pueden
ser corroborados, modificadas o descartadas.
23
 - -- -~--- - -
Capitulo .! ·-
Con la consiguiente utilización de procesos
de revisión de hallazgos, el fisioterapeuta
aprende a reconocer la correlación de las pre-
sentaciones clfnícas y con ello descubre
directamente qué intervenciones producen
los efectos más o menos favorables . De esta
forma, con el correr de los años acumula en
su memoria cada vez más de los denomina-
dos ejemplos clínicos. Así los procesos de
revisión de hallazgos conducen al desarrollo
del conocimiento práctico o experiencia per-
sonal (base de conocimiento práctico).
• Instruir al paciente: los procesos regulares de
revisión de hallazgos refuerzan el proceso de
instrucción del paciente, por cuanto le ense-
ñan a percibir aspectos terapéuticos cognití-
vos-conductístas del tratamiento. Por ejem-
plo, frente a dolores de larga duración, el
paciente percibe cambios favorables. Durante
los procesos de revisión de los hallazgos, el
paciente puede apreciar mejorías, quizás por
primera vez, que en virtud de su situación no
i creía posibles.
j. .',. los procesos Los procesos de rev isión de hallazgos son
!. ''
1 de revalora- momentos clave en el proceso terapéutico. Se
{¡ ción son
momentos
supone que el terapeuta establece durante la revi-
sión de hallazgos estrategias de comunicación y
l.' ¡.;·. clave del
proceso tera-
facilita la correcta comprensión de las posibles
modificaciones de los parámetros de la exploril-
·; : ción subjetiva y funcional.
1 péutico.
Evaluación durante el tratamiento
Es fundamental que durante el desarrollo de un
tratamiento se lleve a cabo también un proceso de
formación de opi nión. Con el fin de optimizar el
tratamiento, considere formularse las siguientes
preguntas:
• ¿Se logran los objeti vos del tratamiento?
Durante la aplicación de movimientos pasi-
vos, el terapeuta registra, por ejemplo, sí apa-
rece alguna modificación respecto de dolores,
sensación de resistencia o reacciones motri-
ces con los movimientos que se ejercen para
el tratamiento.
• ¿Se observan efectos adversos? Por ejemplo:
aumento del dolor en caso de síntomas de
irritación, elevación general del tono, reac-
ciones vegetativas, signos de inflamación,
reacciones que afectan el proceso de cicatri-
zación en lesiones de tejidos blandos y en
fracturas, temor a efectuar movimientos, o
24
sensación de menor autosuficiencia ("autoefi-
cacían), traspaso a otras personas de la res-
ponsabilidad por la propia salud (externaliza-
ción del locus de control), desarrollo de estra-
tegias pasivas para hacer frente a los proble-
mas, desconcierto por exceso de i nformación.
Evaluación retrospectiva - Determinaciones
las valoraciones retrospectivas son determinacio-
nes que se realizan a intervalos regulares. El pro-
pósito consiste en : analizar los procesos terapéu-
ticos efectuados hasta ese momento, reformular
eventualmente los objetivos terapéuticos y hacer
una nueva determinación de los parámetros para
llevar a cabo controles para evaluar el éxito. En
una valoración retrospectiva se deben considerar
los siguientes aspectos:
• ¿Cómo es el estado general del paciente?
• ¿Qué parámetros han mejorado (parámetros
de la anamnesis y funcionales)?
• ¿Se están logrando los objetivos del trata-
miento?
• ¿Son eficaces las diferentes intervenciones?
• Perspectiva: estab lecer/ restab lecer con el
paciente los objetivos y las medidas terapéu-
ticas para los períodos siguientes.
• Determinación o nueva determinac ión de los
parámetros, para comprobación de las deci-
siones adoptadas en conjunto acerca de los
objetivos.
Análisis final en la última fase del proceso
terapéutico
la última fase de la terapia debe ser bien preparada.
Muchas veces es conveniente que en las últimas
dos o tres sesiones sean encarados algunos aspectos
del análisis final, para que la terapia todavía pueda
ser ajustada, de ser necesario.
El análisis final abarca la fase de evaluación del pro-
ceso de enseñanza-aprendizaje entre el fisiotera-
peuta y el paciente. Juntos verifican si los objetivos
del tratamiento se han obtenido y cómo. Esta fase
también es conocida como de reflexión y de anti-
cipación. El paciente reflexiona acerca de qué inter-
venciones le han ayudado, qué estrategias de auto-
manejo son útiles y sobre lo que aprendió durante
las sesiones. El fisioterapeuta también reAexiona
sobre cuáles intervenciones han sido útiles, al revi-
sar las observaciones registradas durante el trata-
miento. Esto conduce al denominado desarrollo del
muestreo clínico del terapeuta. Además, form ula
pronósticos sobre aparición de recidivas y posibles
minusvalías residuales. El terapeuta reflexiona sí a!
paciente le conviene recibir otras medidas terapéu-
ticas.
El terapeuta y el paciente anticipan en conjunto
las posibles dificultades futuras y cuáles son las
intervenciones que podrá incluir el paciente en el
marco de su automanejo. Esta antici pación pro-
m ueve la adherencia a las instrucciones del profe-
sional a largo plazo y debería transcurrir dentro de
un estilo cooperativo de com unicación (Henge-
veld, 2003).
2.3.4 Razonamiento clínico
El proceso de razonamiento clínico tiene un papel
fundamental en el concepto Maitland. La defini-
ción del razonamiento clínico expresa que es "el
proceso de pensamiento y diferenciación de los
hallazgos que sirve de base para el tratamiento
fisioterapéutico" (Jones y Higgs, 2000). Los proce-
sos de razonamiento clfníco ocurren en forma
continua, y en su mayor parte inconscientemente
(Ryan, 1996); se basan en procesos de pensamien-
to complejos, que deben tornarse conscientes en
diversas fases de planificación y reflexión del pro-
ceso terapéutico para poder estructurar correcta-
mente todas las sesiones.
En el concepto Maitland se util izan distintas for-
mas de razonamiento clínico. En especial tienen
un papel protagonista los denominados razona-
miento operativo y razonamiento interactivo.
Razonamiento operativo
Esta forma de razonamiento clínico sigue sendas
predeterminadas de procedimientos para la
exploración y la planificación del tratam iento.
Es acompañado en su ma~•or parte por un proce-
so de pensam iento orientado por hipótesis. Al
aumentar la experiencia profesiona l se genera
un proceso de pensamiento basado en la identi-
ficación de muestras o patrones cl ín icos. l a
identificación de muestras cl fnicas posibil ita en
buena medida el proceder en forma eficiente y
glogal (ver Cap ftulo 2.2.5).
Razonamie nto interactivo
Implica el análisis de !a comunicación verbal y no
verbal. Las habilidades para la comunicación bien
desarrolladas están relacionadas con diversas téc-
nicas, como la escucha activa, la síntesis y la
empatfa. Estas técnicas resultan útiles por varios
motivos:
• Son necesarias para recoger información
exacta con el objeto de determinar el diagnós-
O~as formas de ra.•owmil-'.n
tol chnil·o qlle td 'llbiiJJl fll.:f'-
Ól'l1 :.•ner un O<pe! ~ vi
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!liJo~ t'll dlwr~ 141~ ~.JiiJ
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~ llll$l'ln1 '1\1 l'lUltnoltllitlQIO
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llGf.ll!l: tll&Üth,~lt'~t ,;¡ ha·
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lilll ~.1 .. f,¡~¡ol p~n.ll ulef
r tf'T6!tf~ ) :J!J¡ 'ltl#mfl)m" •
Vftr.-:1 Úllp;¡p1 1t"i'tltroJ! V
~J(ffl \eQJJ' lliiTl' mtí~itull
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fo y cffnlr;o 111.ffi!r.tll(0.
 tico fisioterapéutico y, asimismo, para la pla- de creciente comprensión de sus problemas. Este Terapeuta
nificación del tratamiento. Además son esen- proceso es promovido principalmente cuando
Información·
ciales en el proceso de revaluación, para mediante la estrategia del razonamiento clínico Percepción
acompañar al paciente en su proceso de per- interactivo, el terapeuta aprovecha con objetivos e
cepción de las posibles modificaciones del determinados las tareas didácticas y auxiliares de Interpretación
parámetro de éxito. su profesión (Edwards y col., 1998).
• Son útiles para entender en profundidad el
pensamiento, las sensaciones y las presuncio- Categorización de las hipótesis
l
Desarrollo adicional
nes del paciente acerca de su problema. Estas Algunos estudios comparativos entre terapeutas de la presentación N . Paciente
informaciones son importantes para la valora-
ción de los aspectos psicosociales que tienen
experimentados y terapeutas noveles en la profe-
sión permitieron verificar que los terapeutas expe-
Presentación
eces1dad
de más '
Recolección
de información Presentación
inicial.det . información
la capacidad de facilitar o de perjudicar la rimentados recogen información completa y obje- - Anamnesis del paciente
problema y
plena restauración de las funciones. tiva e insisten con más preguntas esclarecedoras. - Exploración - Hipótesis del
varias hipótesiS
• Además de los objetivos citados, una comuni-
cación empática fomenta el desarrollo de una
Después de la exploración pudieron integrar por
completo esta información y olvidaron puntos Base de
¡ Necesidad
demás
de funciones

Aclaración
propio paciente

relación propicia para la terapéutica. esenciales con menos frecuencia que los noveles. conocimientos Clara nOCión información Confirmación
Además, los terapeutas experimentados podían (teóricos/ ___ del problema
experiencia) Se comparte más información Clara noción
2.3.5 Razonamiento operativo - Hipótesis diferenciar mejor entre puntos esenciales y no (adecuación
del problema
Cognición de hipótesis)
y ejemplos esenciales. Se debe hacer notar que ambos grupos
Metacognición
Como ya expresamos, en el concepto Maitland el siguieron procedimientos comparables para la
l
.., .'
..
razonamiento operativo se corresponde con
el pensamiento guiado por hipótesis. Que las
hipótesis acompañen efectivamente en el proceso
es algo que depende de la experiencia profesional
interrogación y la exploración del paciente
(Thomas-Edding, 1987). La diferencia fundamen-
tal entre ambos grupos en cuanto al razonamien-
to clfnico consistió en la organización de la infor-
L Toma de
decisiones
- Diagnóstico
- Tratamiento
Comprensión del
diagnóstico y del
plan de tratamiento

;·
!. y de los conoci mientos. mación que recibieron. Mientras que los terapeu- J . J
tas noveles recogían la información sin ninguna

'
formulación y comprobación de hipótesis
El terapeuta elabora durante el proceso terapéuti-
co múltiples hipótesis que respaldan la conceP;
tualización del problema. Durante la anamnesis,
el examen funcional y el tratamiento el terapeuta
desarrolla muchas hipótesis, que mediante la revi-
sión de hallazgos y resultados son corroboradas o
desechadas en el transcurso de la terapia. La base
de conocimientos, compuesta por teorfas y expe-
riencia, influye sobre el desarrollo de las hipóte-
sis. En este proceso, el terapeuta usa formas de
proceder adecuadas en el interrogatorio y la
exploración para obtener información pertinente
y completa. Desde la primera entrevista con el
paciente el terapeuta construye múltiples hipóte-
sis que compiten entre sf. En general, en el mejor
de los casos estas hipótesis son comprobadas, res-
pectivamente, al concluir la anamnesis, el exa-
men del funcionamiento y después de cada sesión
de tratamiento. Esto ocurre para que pueda ser
bien planificada la ejecuc ión de la fase terapéuti-
ca siguiente. Este es un proceso de razonamiento
clfnico dclico (Fig. 2.6).
En la bibliografía se destaca que durante el trata-
miento también ocurre en el paciente un proceso
selecc ión y manifestaron que después la iban a
ordenar, los terapeutas experimentados establecl-
an ya durante la exploración un orden determina-
do; éstos categorizaban la información en la
forma ya descrita por Larkin y cols. en 1980.
El análisis de la información proveniente de la
exploración y el tratamiento por medio de catego-
rías de hipótesis es una parte esencial del concep-
to M aitland. En el concepto Maitland se describen
las sig~ientes categoría s de hipótesis (Jones, 1992,
)ones, 1995, Hengeveid, 1998, Higgs y )ones,
2000, Hengeveld y Baks, 2005).
• Mecanismos biopatológicos: hipótesis sobre
posible patología de los tejidos, estadi os de
cicatrización de las estructuras, mecanismos
neurofisiológicos del dolor.
• Fuentes de las disfunciones del movimiento, p.
ej ., dolores o restricción de movimientos: se for-
mulan hipótesis acerca de la posible etiología
(fuente) de la disfunción del movimiento, a
saber: articulaciones, musculatura, partes blan-
das, estructuras nerviosas, vísceras y estructuras
vasculares. (Ejemplo: determinar si un dolor en
el área de las nalgas tiene su origen en la articu-
lación de la cadera, la articulación sacroilíaca,
Ejecución
del tratamiento -------+----.~ - Automanejo
Revaluación
Figura 2.6 Proceso dclico de modificación o
bien confirmación de hipótesi s, que se desarrolla
la región lumbar de la columna vertebral o en
otras disfunciones del movimiento).
• Situaciones de riesgo y contraindicaciones: son
determinadas por medio de la intensidad de los
procesos nociceptivos y de los mecanismos bio-
patológicos. Para determinadas intervenciones
(p. ej ., manipulación) existen contraindicaciones
claramente definidas. Esta categorla influye
sobre la dosificación de los procedimientos de
-Participa
- Esclarecimiento -Aprende
- Adhiere a las indl-
Estrategias cactones profesiO-
nales (adherencia)
~
Comprobación del
automane¡o, aumento
de la autoeflcacia
durante el proceso terapéutico tanto en el tera-
peuta (a) como en el paciente (b).
exploración, la selección y la dosificación de las
medidas terapéuticas así como la decisión acer-
ca de si está indicada o no la terapia manual.
• Pronóstico: el pronóstico para la serie total de
tratamiento se formula mediante el resultado
de las primeras sesiones. Al concluir el trata-
miento se formula un pronóstico a largo plazo.
El pronóstico está determinado por diversos facto-
res. Para un pronóstico diferencial es necesario

26
27
 - - --- - - - - - ---
Capitulo .! !' ·
contar con suficientes conocimientos adquiridos
con la práctica (es decir, con la experiencia):
- presentación mecáni ca o inflamatoria,
irritabilidad [AR2]del trastorno,
- grado de traumatismo,
tipo y grado de la incapac idad,
- duración, historia y evolución del trastorno,
trastornos preexistentes,
- trastornos del movimiento con uno o
varios componentes afectados,
necesidad de procedim ientos unidimen-
sionales o multidimensionales,
• expectativas del paciente,
personalidad y estilo de vida del paciente,
aspectos cognitivos, afectivos, sociocultu-
rales y del aprendizaje,
conducta del paciente en lo que respecta
al movimiento.
• Factores contribuyentes: factores responsables
del desarrollo o mantenimiento de proble-
mas del movimiento:
físicos
biomecánicos
- sociales (entorno)
conducta
emocionales
(Ej.: postura, desequilibrio muscular,
movimientos habituales en la vida diaria,
base de conocimientos relacionada con_.
el uso del movimiento en caso de dolor;
factores afectivos p. ej., miedo a mover-
se.)
• G rado de incapacidad: determinación a partir
de las restricciones y los recursos detallados
en los niveles CIF de estructuras y funciones
corporales, actividades y participación (OMS,
2005).
• Manejo: determinac ión de objetivos del trata-
miento y de las intervenciones, respetando
posibles situaciones de riesgo (objetivos a
'· corto plazo, a largo plazo, paradigma d el
i •
movimiento).
!.
• Vivencia personal de la enfermedad en el
paciente: se ve influenciada, entre otros facto--
res, por pensamientos, sensaciones, experien-
cias previ as, perspectivas para el futuro, el
ambiente, la capacidad para afrontar proble-
mas, los conocimientos y la conducta.
28
En el trabajo según el concepto Maitland, las
hipótesis son comprobadas y modificadas regu lar-
mente. Esta última situación depende de la reac-
ción al tratamiento que muestra el paciente.
Desarrollo de modelos clínicos
Los estudios previos acerca del razonamiento clíni-
co mostraron que en una comparación entre profe-
sionales expertos y noveles, los primeros desarrolla-
ron mayor cantidad de los denominados patrones
clfnicos (es decir, ejemplos cuadros), con los que
fundamentaban sus decisiones para la actividad clí-
nica ()ones y Higgs, 2000) . Con la disponibilidad de
patrones clínicos en mente, por lo general el tera-
peuta puede entender de manera más rápida e inte-
gral el problema del paciente y delinear en confor-
midad tratamientos adecuados. Las fases de planifi-
cación y de reflexión del proceso terapéutico -tal
como se las enseña en los cursos del concepto
Maitland- alientan el desarrollo de modelos clíni-
cos en la memoria del terapeuta: la experiencia clí-
nica acumulada es necesaria para poder desarrollar
patrones clínicos. Una buena base de conocimien-
tos teóricos favorece este desarrollo, pero es impo-
sible desarrollar patrones sin un contacto di recto
con el paciente con aplicación del principio básico
de la revaloración y de la reflexión acerca de las
hipótesis formuladas (Hengeveld, 2005a).
2.3.6 Resultado
El Capítulo 2 presenta el concepto Maitland con-
signando sus caracterí sticas particulares. Las sec-
ciones 2.2 y 2.3 muestran que en el p roceso tera-
péutico construido sobre los principios de con-
cepto M aitland son esenciales una buena com-
pren sión del modelo conceptual del muro de
ladri llos, obrar conscientemente con el razona-
miento clínico y las formas de evaluación. la
inclusión de estos aspectos durante los distintos
pasos de la planificación y tamb ién la reflexión en
las fases críticas d el proceso terapéutico se ense-
ñan en forma exhaustiva en el concepto M aitland.
Cuand o estos principios son utilizados conse-
cuentemente en la práctica clínica, se genera un
desarrol lo perdurab le de la base de conocimien-
tos clínicos del terapeuta. De este modo se p repa-
ra e inicia el desarrollo profesional del principian-
te h asta que llega a ser un experto.
2.4 Diagrama de movimientos
Pierre }eangros y Renate Wiesner
En el concepto M aitJand, el tratamiento por medio
de mo~imientos pasivos tiene un papel protagonis-
ta. El d1agrama de movimiento representa la clave
para la comprensión de la movilización pasiva. El
~ngeniero G.D. Maitland tuvo desde un principio la
1dea de poder representar con claridad en un dia-
grama lo que pacientes y terapeutas perciben
du rante la exploración con movimientos pasivos. l a
describió en su primer libro Vertebra { M anipufation
(Manipulación vertebral), en 1964. Para promover
la comprens ión de esta idea y situarse tan cerca
de la ~al.idad como fuera posible, los diagramas
de mov1m1ento fueron refinados y desarrollados adi-
cionalmente en conjunto con los participantes de
los cursos, en apasionados y constructivos debates.
Desde hace d écadas constituyen un elemento
didáctico útil en los cursos: los estudiantes apren-
den mediante los diagramas de movimiento, que
son el reflej o analítico de la ejecución de un movi-
miento pasivo; esto se contrapone a las técnicas de
movilización a ciegas y arbitrarias. También el
pacien~e percibe la diferencia entre una mano que
se mov1hza en forma anal ítica y una mano que sólo
e¡erce una técnica.
2.4.1 Objetivos de los diagramas
de movimiento
De acuerdo con el concepto M aitland, los tera-
peutas operativos util izan diagramas de movi-
m iento con los siguientes objetivos:
• comprobación de hipótesis clínicas (princi-
palmente sobre dolor y resistencia) después
de la exploración objetiva,
• obtención de indicios para ia selección de la
técnica d e tratam iento y su d osificación,
• defin ición de parámetros para la continuación
del tratamiento (revaloración),
entrenamiento de la sensibilidad articu lar del
•
terapeuta,
posibilitar la comunicación efectiva (ganancia
de tiempo), p. ej., en la d erivación de un
paciente.
2.4.2 Construcción del diagrama
de movimiento
l a figura básica de un diagrama de movim iento es
un rectángulo siempre igual. El terapeuta dibuja un
rectángulo y designa a los ángulos con las letras
D iJgr,1mils dt> nlu'óhruf!JIIIJ:
IJl' Uid adqUIE.'f C .lSI h fJtJ!J{lt.
son reprt-sen:aclontS:¡;r..fT.
liddd de ret.:onoccr la m.:~~­
c.1s bidimensionales de lo ~ nitud dt>l rango de- movi-
r.tctorps rt>~l~ten r ia = R,
miento y cuáles son los fac-
dolor = P v I!Sp.Jsmo deren- tores que limitdn el movi-
SI VO = E. que E'ltPrJpeut.1
miento. Con una m1rada al
IJerdbe dur,1nte ur. movr- diagrama de mO\ rm1ento.
rruento pasivo. Por med:o torlo terapt.out,t puede captdr
de la reoresentación crátka. enseszulda ~¡ ~P trnta de una
··J (¡pfl1~1J'f.IJ1'1JI"t:}ftl dt ~os­ d~ rnn dP rJ'u,rufmierito
wrmrP.:¡ ;;e rm..cmra ~collllm · h nltadd (hlporno v•lldcrcl¡ o
lamente y asr surge la " foto ~¡ éfl ~;.~mbio el mo\·tmre-nto
gtafla" de una dirección del e-stá l imitado por dolor o
movrmrento pasivo. El tera- por espasmo muscular
A, B, C Y D (Fig. 2.7). Para esto toma en cuenta los
Los diagramas
siguientes aspectos:
de movimiento
• Punto 8: señala el fin de la movilidad pasiva
mejoran la
promedio normal.
calidad de las
• Eje horizontal AB: representa el rango de
técnicas de
movimiento desde una posición inicial
m ovilización
(de salida) A hasta el límite (hasta el fin), B, del
pasiva.
rango de mov imiento pasivo normal.
• Ejes verticales AC y 80: representan la cuali-
dad, la naturaleza o la intensidad de los facto-
res representados . El punto A sign ifica la
ausencia total del factor y los puntos e o D el
máximo de la cualidad, la naturaleza o' la
intensidad de los factores que el examinador
quiere "exigirle" al paciente.
• Lfnea 80: está representada con un trazo algo
más grueso que el resto, donde el final de un
e
D
A
B
Figu ra 2.7 Figura básica para representar diagra-
mas de movimiento.
29

movimiento pasivo normal tiene un margen
de tolerancia.
Diagrama de movimiento donde se pone
de relieve el dolor (P)
Imagine la siguiente situación: una paciente con
mecanismo de dolor nociceptivo, p. ej., una bursi-
tis aguda en el hombro. El terapeuta prueba la
abducción pasiva de su hombro sin dejar que pro-
siga el movimiento en la cintura escapular.
Normalmente cabe esperar un movimiento de 90º.
En la posición inicial ("de salida") con la pacien-
te acostada de espaldas, no siente dolor. En
abducción de 45° el dolor se tornó tan intenso
que el terapeuta decidió no exigir más a la
paciente.
La Figura 2.8 muestra cómo se representa la situa-
ción en el diagrama de movimiento.
• P1 es el punto inicial del dolor.
• P2 es el punto de dolor máximo que el tera-
peuta está dispuesto a provocar.
• Les el límite del movimiento¡ en este caso L =
R2.
Diagrama de movimiento donde se pone
de relieve la resistencia (R)
Acto seguido, el terapeuta trazará el diagrama de
movimiento correspondiente a una paciente con
limitación de la movilidad en la articulación de la
cadera. La paciente padece coxartrosis. El tera-
peuta prueba con una rotación interna en flexión
J de 90º de la articulación de la cadera. El final nor-
mal del movimiento se hallaría en aproximada-
sólo 10° de rotación interna. No aparece ningún Figura 2.9 Diagrama de
D
dolor. La Figura 2.9 muestra cómo se le represen- movimiento para la rotación
ta al terapeuta la situación articular: interna de la articulación de
• R1 es el punto inicial de la resistencia, corres- la cadera en 90° de flexión
en un paciente con coxartro-
ponde al grado IV- - -.
• R2 es la resistencia máxima. Cuando no cons- sis (artrosis de la cadera): Rl
(punto inicial de la resisten-
ta ninguna medida de precaución, correspon-
Articulación cia, grado JV- - -), R2 (resis-
de al grado IV + + +.
de la cadera - tencia máxima, sin ninguna
• L es el límite del movimiento; en este caso,
Rotación medida de precaución, grado
l = R2. interna 90º IV+++), L (límite del movi-
de flaxión miento), L = R2.
Diagrama de movimiento donde se ponen
de relieve el dolor (P) y la resistencia (R}
En muchos pacientes se generan diagramas que
contienen tanto dolor como resistencia durante la B=30o
exploración con movimientos pasivos. En estos
casos pueden surgir básicamente dos situaciones
diferentes:
• El dolor máximo limita el movimiento (Fig. e D Figura 2.1 O a-b Diagrama de
2.1 Oa). movimiento de pacientes en
• La resistencia máxima limita el movimiento quienes los dolores y la resis-
tencia limitan el movimiento
(Fig. 2-1 Ob).
de deslizamiento unilateral
Los dos diagramas (Fig. 2.10a y 2.10b) represen-
tan un movimiento de deslizamiento unilateral (C2, a la derecha) que ejerce
(movimiento accesorio) desde posterior a anterior el terapeuta. a El dolor máxi-
mo limita el movimiento. b La
sobre el segmento C2, a la derecha. Este tipo de
resistencia máxima limita el
diagrama puede hallarse, por ejemplo, en pacien-
movimiento. P =dolor; R =
tes con cefalea de etiología cervical. Es preciso
resistencia; L = límite
definí r todavía otros dos factores:
• R' es la intensidad de la resistencia al final del
movimiento (Fig. 2-1 Oa). El movimiento pasi-
vo está limitado por el dolor (límite P2). Al
final del movimiento, la resistencia no es a A B

l
i
mente 30°. Sin embargo, esta paciente muestra
máxima (R').

r D

Figura 2.8 Diagrama de

Articulación movimiento de una pacien-
del hombro- te con dolor a la abducción
Abducción en la articulación del hom-
bro: P1 (punto inicial del
dolor), P2 (dolor máximo
que la paciente puede tole-
rar), L (límite del movimien- b B
to), L = P2.

31
30
• P' es la intensidad del dolor al final del movi-
miento (Fig. 2-1 Ob). El movimiento pasivo
está limitado por la resistencia (límite R2). Al
final del movimiento, el dolor no es máximo
(P').
¿Hasta qué punto se diferencian ambos diagramas
y cuáles son las consecuencias de esto para el tra-
tamiento?
• L ~ P2 significa que se trata de una situación
en la que predomina el dolor (Fig. 2.10a). El
movimiento pasivo se ve limitado por causa
del dolor. El primero de los objetivos consiste
en reducir el dolor. En el tratamiento, el tera-
peuta no sobrepasa con el procedimiento el
límite de dolor, "no operativo", lo que corres-
ponde a un grado IV - - - o IV - ••
e movimiento de pacientes con
A p1 R1 L B
a
e E2
j -F
p1 E1 L
b A
32
• L "' R2 significa que se trata de una situación
en la que predomina la resistencia. El movi-
miento pasivo se ve limitado por la resisten-
cia. El objetivo consiste en desplazar más la
resistencia en dirección a la derecha. Para
obtener esto, es necesario trabajar ~obre la
resistencia. Al principio esto se hace con cui-
dado, con poco dolor (grado IV) y en la pro-
gresión el tratamiento sigue con dolor (grado
IV +), observando cuál es la reacción del
paciente.
Diagrama de movimiento: espasmo
defensivo (E)
En esta situación se trata de un espasmo muscular
defensivo involuntario, fuera del control del
D Figura 2.11a-b Diagrama de
diferentes espasmos defensivos.
a. Espasmo flexible, "dócil".
b. Espasmo repentino, irreduc-
tible. E"' espasmo; P =dolor¡
R = resistencia¡ L = límite.
D
C2t
B del hombro (más de 90° de rotación externa en abducción de 90°). R = resistencia
paciente. A menudo indica algún problema signi-
ficativo. Pueden aparecer dos tipos de espasmos:
• "Dócil", flexible: tensiones breves y cortas
(Fig. 2.11a)
• Repentino, irreducible: limita el movim iento
pasivo (L = E2) {Fig. 2.11 b)
• [AR2)
Las dos formas de espasmo pueden aparecer
cuando a la articulación no se la trata con delica-
deza o cuando el movimiento se realiza con velo-
cidad superior a la conveniente. Durante la explo-
ración y el tratamiento siempre debemos estar
atentos a no movilizar a través del espasmo.
Cuando se presenta un espasmo defensivo, el
terapeuta permanece por un breve tiempo en el
sitio de aparición¡ al ceder el espasmo puede pro-
seguir con el movimiento pasivo.
Diagrama de movimiento: hipermovilidad
(H)
En una hipermovilidad articular, el diagrama de
movimiento se extiende más allá del punto B. En
estos casos se utiliza una H (inicial de hipermóvil)
para representar la hipermovilidad. La Figura 2.12
muestra un diagrama característico para una arti-
culación del hombro con hipermovilidad: en
abducción de 90° es posible efectuar una rotación
externa superior a 90°.
e D
A=0° R1
Figura 2.12 Diagrama de movimiento de un paciente con hipermovilidad de la articulación
Resultado
El diagrama de movimiento es una ayuda comu-
nicativa, didáctica y terapéutica. Por medio de la
representación gráfica de la resistencia, el dolor y
el espasmo defensivo, el terapeuta puede captar
rápidamente esta información, reconocer los cri-
terios esenciales de una situación clínica y de ese
modo echar mano a las medidas de tratamiento
correctas. En el Capítulo 3 se describe mediante
ejemplos de pácientes cómo se ve este proceso en
la práctica.
Los diagramas de movimiento, que se realizan
antes, durante y después del tratamiento, configu-
ran una suerte de fotografías seriadas. Con ellas se
forma una interesante película de suspense, que
muestra las modificaciones de los parámetros
representados y la influencia de nuestro trata-
miento. Los diagramas son parte del proceso ana-
lítico continuo, que tiene significación fundamen-
tal en el concepto Maitland.
R2
Articulación del
hombro-
Rotación externa
en abducción
de 90º
8=90° H= 110°
33
 2.5.1 Técnica de la movilización pasiva en
2.5 Tratamiento mediante movimiento
pasivo en diferentes situaciones el concepto Maitland
La planificación del tratamiento se realiza bajo los
clínicas
aspectos generales del razonamiento clínico (ver
Pierre jeangros y Certi Bucher-Dol/enz
2.3). Cuando el terapeuta decide utilizar la movili-
- - -- - - -
zación pasiva como técnica terapéutica, tiene a su
disposición distintas posibilidades de variación
ll - i, .. para adecuar las técnicas a la medida del paciente.
Varias técnicas permiten ser combinadas y le ofre-
cen al terapeuta mucho margen para la creativi-
dad. Elegir la técnica correcta es un verdadero
arte. En la misma forma en que un pintor usa su
paleta con muchos colores y técnicas diversas,
p. ej., óleo, lápices, aguafuerte, el terapeuta
puede seleccionar entre numerosas variables téc-
nicas y también combinarlas. La técnica es el pro-
ducto de la fantasía y de la inventiva del terapeu-
ta. Suelen ser los matices de la variación de estos
parámetros los que permiten divisar a un maestro.
La libertad absoluta para elegir dentro de una gran
paleta con técnicas torna a este concepto en algo
muy cautivante. Aquí no caben contemplaciones
dogmáticas. Experto es quien entre las numerosas
posibilidades selecciona la combinación correcta
y no aquel que elige una técnica exótica, llena de
misterio o innecesariamente complicada. El
hecho de que ha realizado una selección óptima
de la técnica de tratamiento se demuestra por
medio del análisis de las reacciones durante y
después de una movilización, usando la revisión
de hallazgos subjetivos y físicos (ver la página 22).
En esta sección se mencionan solamente los trata-
mientos en los cuales están indicados los movi-
mientos pasivos. Aquí se detalla cómo se pueden
1 en la articulación del hombro durante la flexión.
combinar las diversas formas de movilización
pasiva. Si bien las movilizaciones pasivas desem-
peñan un papel significativo en este concepto, no
se debe olvidar que son sólo una parte del trata-
miento fisioterapéutico.
2.5.2 Principio de las direcciones
Las técnicas del movimiento
pasivas El trabajo fisioterapéutico según el concepto
pueden ser Maitland se orienta, entre otras cosas, por el prin-
combinadas cipio de la dirección del movimiento. Éste analiza
con libertad y compara las variaciones de distintos factores
y creatividad. como el dolor, la resistencia y los espasmos defen-
Sin embargo, sivos (reacciones motoras) en cada dirección posi-
en esto la ble de movimiento pasivo. En el concepto Mai-
eficacia opera tland, la técnica de las movilizaciones pasivas se
como "baró- divide básicamente en:
metro".
34
• Movilización con movimientos fisiológicos
pasivos (movimientos capaces de ser realiza-
dos de forma funcional activa).
• Movilización con movimientos accesorios.
• Combinación de movimientos fisiológicos y
accesorios.
Movilización con movimientos fisiológicos
pasivos
La movilización con movimientos fisiológicos
pasivos consiste en movimientos que el paciente
puede ejecutar de manera activa. En esta situa-
ción, la cantidad de direcciones de movimiento
puede variar:
• Una dirección de movimiento específica (en
relación con un eje de rotación): p. ej., flexión
en la articulación de la cadera (monoaxial).
• Combinación de dos direcciones de movi-
miento (en torno de dos ejes de rotación):
p. ej., flexión y abducción en la articulación
de la cadera.
• Combinación de tres direcciones de movi-
miento (en torno de tres ejes de rotación):
p. ej., flexión, abducción y rotación externa
en la articulación de la cadera. Esta combina-
ción es más funcional que las dos posibilida-
des nombradas en primer término.
Movilización con movimientos accesorios
Los movimientos accesorios (adicionales) son
aquellos imposibles de ejecutar por el propio indi-
viduo en forma activa. Son parte de los movimien-
tos fisiológicos normales (como el deslizamiento en
la flexión/extensión) o la compresión intraarticular
Los movimientos accesorios son necesarios para
poder garantizar la gama total de movilidad fisioló-
gica. Una restricción de los movimientos acceso-
rios tiene como consecuencia obligatoria una limi-
tación del movimiento fisiológico. Por ese motivo,
las limitaciones de movimiento suelen ser tratadas
primero con movimientos accesorios y recién des-
pués con movimientos fisiológicos.
Cuando un movimiento accesorio, p. ej., uno pos-
teroanterior (p/a) genera mucho dolor y entumeci-
miento en C3 y el terapeuta se decide tras un aná-
lisis inicial por esta dirección como dirección de
tratamiento, cuenta con la posibilidad de variar
esta dirección p/a. La dirección puede ser variada
levemente en sentido craneal, caudal a la derecha
o a la izquierda. En este caso se habla de una
"angulación". Esto tiene naturalmente consecuen-
DIJ¡¡I}ul;fdliJt>: lo. mil'iln"ifen rJll.'l.ll. de c!r.if.tl;l'.al Oí caurl.'ll
IDf a~nqs !iql"' Jit'llnldes lll>!,~lon y.:qJTIIlff"iW' .
~'IIft lu dltJ:'Cc-fOñ tfel muoo 1ie '.:l, uAJIII!Jr.llfl l..s '!oll~l­
mlehll). nrl~111fftlo watm1;¡ J:le!' il'lltrtlLI~ ~F!~r.l~
~~cifl e~e¡ \'tl11fJltl. tJód!rllil $Jj t lli:Jle>'"Q.~pú­
S~fl'L' 1i!J,dl:l,o;t n\!¡u (~' p!Ll':ll IAé!rmitl.il~ .u;tí~
tfuiirl1 •,tdtl[~~ L~tJ¿/rjt~ml1tn 1.:!\ fllietf.a-
mc11lltlt-P.tJW ctt rt!l&.lbn I!Lilt liJ118~ 1.1 rul.1dDn ,¡~ u11
ulale.'IJIU.. f.n Lltt mo.,.imiBn ml,WifnicJlw i!lJH;ionili. &l la
1e o&t.llda~:t.it.~~or ~la.dlli:ifin del~ In
CWh ja nuwiiiz~J:' ~~r tnllllllijñ e. \1n f1111'#~)
lllli:~ M d11 hlitefli;r d .¡m¡~e_ ttodr,~-n tile rntlVlmH~
fi y tlll uno ~"re' 111 lldit¡:ll)tmf ('JIJ~5'!1
ñ~ IP/aJ, dF~ ~lnrról mrmdnn.p¡mjf rl!;!..s;ll llai!Qll-
ill1Wíi11f· (M¡>, ,¡¡1\'0'~ ut.j¡m ,¡.; l'ltJ~I. rJI; 1 Qllt-
dP ttlíW<TmlArita áilll:tt•nnl (Jptu Maltllt1!'1 ~ N.~IIIC!
51) : lnlt1S\1l)~ t:l rlPmUrn~. OOÍ\UIIlí,11dh
dii(~Wituk#Ll y lr.lnMIIll
cias biomecánicas inmediatas, pero también conse-
cuencias clínicas para los síntomas. Con ayuda de
las "angulaciones", el terapeuta puede seleccionar
una dirección de movimiento para el tratamiento
inicial que no produzca dolor y que, sin embargo,
haga efectiva una movilización p/a sobre C3.
Los movimientos accesorios pueden ser ejecuta-
dos básicamente en toda dirección posible. Aquí
impera una libertad absoluta. Los movimientos
accesorios son como un radar, que gira 360Q y
busca en los tres ejes del espacio.
Este análisis en toda dirección posible se usa, ante
todo, cuando deben ser examinadas y tratadas
articulaciones irregulares y con protuberancias,
los movi-
como la sacroilíaca, o articulaciones como la
mientos
femoropatelar. De este modo existe la posibilidad
accesorios
de someter a tensión a cada parte de la articula-
son como un
ción. Para trabajar en la forma más exacta y eficaz
radar.
sobre el problema del paciente se pueden combi-
nar los movimientos accesorios. Así, muchas
veces se lleva a cabo un movimiento de distrac-
ción cuando predomina, por ejemplo, un compo-
nente inflamatorio. El movimiento accesorio se
efectúa bajo compresión cuando se quiere esti-
mular la reconstrucción de un cartílago.
Combinación de movimientos fisiológicos
con un movimiento accesorio
El terapeuta puede combinar movimientos fisioló-
gicos con un movimiento accesorio. En un
35

paciente con movilidad limitada de la articula-
ción de la rodilla, la flexión (movimiento fisiológi-
co) se combina con un movimiento accesorio
anteroposterior (¡¡/p) de la tibia. Las direcciones de
movimiento que se impliquen dependerán de los
correspondientes hallazgos clínicos.
Estas técnicas de movilización pasiva pueden ser
variadas por medio de diversos parámetros (véan-
se las seis variantes de movilización), que modifi-
can mucho sus efectos.
Todas las variaciones pasivas de las movilizacio-
nes (movimientos fisiológicos, movimientos acce-
sorios y combinaciones) pueden ser utilizadas
tanto para la exploración como para el tratamien-
to. Si a lo largo del examen físico nos encontra-
mos con algo pertinente, significativo o anómalo,
relacionado con la resistencia, el dolor o los
espasmos defensivos en cualquiera de las direc-
ciones de movimiento será precisamente esa
dirección la que se aborde en las primeras sesio-
nes de tratamiento.
En virtud de la complejidad anatómica, los movi-
mientos monoestructurales netos son casi imposi-
bles y, en consecuencia, todos los movimientos
son en su mayor parte pluriestructurales. No obs-
tante, el efecto de las movilizaciones pasivas
puede ser dirigido a un tejido específico. Los
movimientos fisiológicos y los accesorios pueden
tener diversas orientaciones:
• Técnicas orientadas al tratamiento de articula-
ciones (movilizaciones articulares).
• Técnicas orientadas al tratamiento de estruc-
turas nerviosas (movilizaciones neurales).
Estas últimas movilizan principalmente las superfi-
cies de deslizamiento de los nervios ("adverse
mechanical interface"), interfaz mecánica adversa
(movimientos fisiológicos con un movimiento
accesorio). El objetivo consiste en dar al nervio más
espacio para moverse o bien, liberarlo de un atra-
pamiento. Para reproducir la posibilidad de movi-
miento de los nervios, se lo puede tratar también
directamente con movilizaciones pasivas (ver 2.6).
2.5.3 Grado de movimiento
Como las técnicas de tratamiento con movimien-
to (movimientos fisiológicos o accesorios) impo-
nen diferentes amplitudes en distintas localizacio-
nes del trayecto del movimiento, los grados de
movimiento tienen un papel esencial y merecen
ser descritos brevemente.
31)
Los grados de movimientos se caracterizan me-
diante tres parámetros:
• Rango del movimiento: ¡dónde se hace efec-
tivo el movimiento pasivo dentro de la dimen-
sión del movimiento?
• Amplitud: ¡cuán grande es la amplitud (osci-
lación) del movimiento pasivo?
• Resistencia: el movimiento pasivo ¡se lleva a
cabo antes de la resistencia o durante la resis-
tencia?
El grado de movimiento se registra con números
romanos dell al IV para la movilización y con el
número V para la manipulación, sin que ello sig-
nifique un ordenamiento jerárquico (Cuadro 2.1,
Fig. 2.13).
Los grados 1 y ll se hallan antes de la resistencia y
por eso se usan sobre todo para el tratamiento de
pacientes en quienes el problema dominante es el
dolor.
Los grados 111 y IV su usan tanto en la resistencia
como en la dimensión del movimiento y se dife-
rencian entre sí solamente por su amplitud. El
grado 111 tiene gran amplitud mientras que la
amplitud del grado IV es pequeña. Ambos grados
se emplean para la movilización de una movili-
dad limitada. El grado 111 influye más sobre el
componente "rango de movimiento" (range of
motion), puesto que este grado se efectúa con una
amplitud mayor (ver 2.4).
La marcación con los signos+ o- permite descri-
bir movimientos accesorios muy refinados, p. ej.,
un movimiento p/a sobre C2/3 con grado IV-. Los
terapeutas manuales experimentados pueden así
producir este movimiento pasivo con dosificación
(fuerza, intensidad) exactamente igual y con igual
amplitud: una amplitud pequeña al principio de la
resistencia, lo que implica un grado IV.
2.5.4 Variantes de movilización
Varios parámetros pueden modificar las técnicas
de movilización descritas y modificar por comple-
to sus efectos. Veamos algunos puntos importan-
tes de la categoría física:
• Posición inicial (de salida): en el concepto
Maitland, las movilizaciones pasivas pueden
ser realizadas en cualquier posición inicial
teniendo encuenta la singularidad del pacien-
te. Son posiciones iniciales de uso frecuente:
decúbito dorsal, decúbito ventral y decúbito
lateral. Sin embargo, también se puede traba-
jar con el paciente sentado o en una posición
Cuadro 2.1 Grado de l movimiento
1
Grado 1 M?~imi:nto ~asivode pequeña amplitud al principio del grado de movimiento per-
mitido sm res1stenc1a
Grado 11 Movimiento pasivo de mayor amplitud, sin resistencia
Grado 111 Movim!ento pasivo de gran amplitud con resistencia hacia el final del grado de
mov1m1ento
Grado IV Movim!ento pasivo de baja amplitud con resistencia hacia el final del grado de
mov1m1ento
Grado V Ma~ipulación (velocidad, técnica de impulsión fuera de control por parte del
pac1ente)
Figura 2.13 Grado de movi-
miento: 1-VJ (A= posición
inicial, R1 = resistencia
B = límite del movimie~to).
funcional. Adquiere una importancia especial Cuanto más limitado por el dolor está un
la posición inicial de la articulación que será movimiento, antes se aplica un ritmo lento y
movilizada. En caso de un problema con suave. En restricciones del movimiento donde
dolor acusado se selecciona preferentemente predomina la resistencia, el ritmo puede ser
una posición inicial que sea indolora. En el variado, entre lento y rápido. En parte se usan
caso de rigidez articular, la articulación será también técnicas contenidas para el estira-
llevada al final de su rango de movimiento miento de las estructuras o para influir sobre
permitido o poco antes. las movilizaciones el espasmo defensivo.
pasivas también se pueden ejecutar en posi- • Oportunidad de la movilización/cantidad de
ciones con estiramiento (elongación) (nervio- oscilaciones: cuanto más agudo y doloroso
sa, muscular o ligamentosa). sea el evento, más breve ha de ser la duración
• Amplitud e intensidad: véase rango del movi- , de la movilización pasiva. Cuanto más predo-
miento. mine la resistencia, más tiempo se debe
• Respetar los síntomas: en pacientes con proble- emplear en la movilización pasiva. La dura-
mas donde prevalece el dolor, las movilizacio- ción de una técnica de movilización varía
nes pasivas se realizan en forma indolora. entre 30 segundos y 5 minutos, con 2-3 repe-
• Con provocación de dolor: en pacientes con ticiones. La decisión acerca de cuánto tiempo
limitación del movimiento donde predomina debe durar una movilización pasiva depende
la resistencia a menudo la movilización debe de la respectiva situación clínica y de la revi-
ser rea lizada con provocación de dolor. sión de los hallazgos durante el tratamiento.
• Ritmo Y velocidad de la movilización: la Enumerar y describir numerosas técnicas sería
mayoría de las movilizaciones pasivas se rea- algo limitante, irrealista e irrealizable. También
lizan con oscilación, siguiendo un ritmo sinu- sería algo demasiado dogmático y se parecería a
soidal (1 a 2 oscilaciones por segundo). un libro de recetas.
37

Resultado: todas las informaciones de las explora-
ciones subjetiva y física desempeñan un papel
esencial para acertar en la selección. A continua-
ción se incluyen un par de ejemplos, en los cua-
les la técnica fue seleccionada sencillamente en
base a la presencia de un factor dominante .
2.5.5 Criterios para la selección
de las técnicas
Varios parámetros de la exploració n permiten
Los conoci- seleccio nar la combinación de técni cas que con-
mientos v iene. Los criterios para la selección surgen de las
terapéuticos hipótesis que el terapeuta formula en el proceso
se revelan, de razonamiento clínico. A menudo se superpo-
entre otras nen muchos factores que influyen sobre la selec-
cosas, por la ción de la técnica. Por razones prácticas, en esta
selección y sección se describen solamente los criterios de
la dosificación selecció n de la categoría física. Sin embargo, en la
correctas de la práctica el terapeuta no diferencia mediante una
técnica pasiva. categoría única cuáles serán las técnicas que con-
vienen. La selección de técnicas depende de:
• La descripción de actividades.
• Las categorías clínicas.
• Los mecanismos del dolor.
• La estructura corporal o, respectivamente, de
los tejidos.
• Aspectos biomecánicos.
• Diagnóstico médico.
Cabe mencionar de nuevo que la lista d e criterio~
precedente es incompleta, que siempre debe que-
dar abierta a otras inclusiones y que no debe ser
tomada como un libro de recetas cu linarias.
Descripción de las actividades
Las mejores indicaciones para la selección de una
técnica de tratamient o las da el propio paciente.
Por ejemplo, las primeras reflexiones pueden ser
muy simples: cuando a un paciente con proble-
mas lumbares el caminar le hace bien, eso serfa
una indicación para realizar un movimiento fisio-
lógico como la rotación de la región lumbar de la
columna (CVL) con gran amplitud y sin resisten-
cia, como grado 11, o con resistencia, como grado
111. El que se efectúe la técnica como grado 11 o
como grado 111 depende de los síntomas que sur-
gen eventualmente durante el tratamiento.
Cuando la descripción de los síntomas en el trans-
curso de 24 horas permite deducir que existe un
componente inflamatorio se evitarán las amplitu-
des y compresiones grandes. En este caso están
indicados movimientos accesorios con baja
amplitud, eventualmente con distracción .
Categorías clínicas
A las categorías clínicas pertenecen, p . ej., la
resistencia y el rango de movimiento (ROM¡ sigla
en inglés: ROM) de una articulació n.
Predominio de la resistencia o de la rigidez
Cuando el problema de una articul ación es la res-
tricció n de su movi lidad fisiológica, esa articula-
ción pu ede ser llevada hasta el final de su ampli-
tud fisiológica. En esta posición inicial se busca
un movimiento accesorio que restaure la movili-
dad fisiológica normal.
Ejemplo: paciente con hombro "congelado" (fro-
z en shoulder1, la flexión está limitada a 140g por
la resistencia. Una de las muchas posibilidades
consiste en llevar la articulación del hombro en
posición de resistencia leve (flexión de aproxima-
damente 140") y movilizar con un movimiento
accesorio en dirección caudal, que corresponde a
una distracción acromiohumeral pa ra estiramien-
to. El terapeuta opera con mucha lentitud en una
postura contenida para el estiramiento, primero
sin ningún dolor. Luego aumenta el estirami ento
progresivamente, con dolor tolerab le para el
paciente. En esta situación hay que tener el cuida-
do d e verificar que la restricción no tenga ningún
componente nervioso y de que el paciente esté
bien informado sobre el objetivo de este trata-
miento. Si el terapeuta comprueba alguna mejoría
durante la revaloración, una hipótesis probable
sobre la etiología sería la existencia de un trastor-
rram.:fa pnm.:rn ,,,, cfl>tr.t
no subacromial.
~~ <.clrtlt..f8v cln,<.:u.·ur: JJill"' ción para elim1n<tr el :lolor.
o>jPmnln ~¡ »1 rldr il:!ntP nre- <10 rPnl'r~r rUni'UO~ rf'.1CCIÓP
Rango de movimiento (ROM)
senta un .1rnJ doiOIOSO, la intlam.ttori.1. Después o;e
Cuando el problema de una articulación se obser-
causa podrfa ser una deja de (,]()u J,¡ distracciOn v
va principal mente en la trayectoria del movimien-
del cartflago. El tero1¡x•uta se la reernpl.lZ<l lent.Jmente
to (distancia aumentada entre Rl y R2, véase 2.4:
trata el problema en E'l s•trc por la compre, ion. La E"Xpe-
diagrama de movimiento), se busca movilizar con
dnnrff~l' manifleo;t•l el d,_;¡ku rrl'nl'lit rlínica ha demostra-
gran amplitud en forma pasiva, dentro d e la movi- frnrme.ilr~ d.: hrmuvllln tlo ¡:.,,llfl, 1 Qq91 fl!U' ,¡ ~~
lidad fisiológica. Esto puede verse, por ejemplo, dm¡}Bsiw ron nttWrrm~n htWt lllq~tlerF Un(].Hf¡in
en alteraciones intraarticulares levemente dege- ID~ fit\1.,~ de grun ;¡mplitut.l d~ rm1\•rmient.•.
nerativas como las artrosis, o después dé una pro- amplU11il ~"1 lot .ctm'lltlJr.l tanto en tracción como en
longada inmovilización. Esto corresponde al dotonaa, la art! u!.;..:1ón ~ compresión
mov im iento pasivo continuo (MPC), recomenda-
do por Robert Salter (1999), aunque se trata de un
movimiento bien dosificado y controlado. Esto
significa que el terapeuta controla constantemen-
te por medio del diagrama de movimiento si surge
algún dolor, resistencia o espasmo defensivo.
Al principio de la terapia el ritmo es lento, y hacia
el final, cuando el movimiento se ha tornado sin
fricción, es más rápido y relajado.
Para un movimiento fisiológico planificado (p. ej.,
flexión/extensión en la articulació n d e la rodilla),
durante la movilización se puede aplicar una
dirección de movimiento accesoria (aducción o
abd ucción), para (en este ejemplo) cargar más la
parte medial o la lateral (Fi g. 2.14).
Figura 2. 14 Movilización de la articu lación de la
Mecanismos del dolor rodilla en extensión/abducción.
Cuando predomina el dolor (alodinia, hiperalge-
sia) se ha de procurar calmarlo, preferentemente
con técnicas suaves. Se recomiendan movimien-
tos accesorios o fisio lógicos lentos, de pequeña o féricos. En los mecanismos centrales de procesa-
gran amplitud (alejados del dolor). En Jo posible, m iento a menudo se prefiere usar técnicas
se evitará el dolor desde la posición inicial. no manuales, exp licaciones y movi lizaciones
Cuando el dolor es crónico o ya no tiene una etio- activas.
logía nociceptiva, el origen puede estar en el sis-
tema nervioso simpático. En este caso, cuando el Estructuras y tejidos corporales
terapeuta· reconoce un mecanismo inic iador del La estructura corporal del paciente involucrada en
dolor conviene intentar un tratamiento de la el problema tamb ién influye en la selección de la
columna vertebral torácica con d iversas técnicas técnica, p. ej ., cuando están dañados nervios peri-
de movilización o, en determinados casos, tam- féricos o discos intervertebra les .
bién mediante manipulación con impulso para
influir sobre el sim pático. Nervio periférico
Cuando el procesam iento es la problemática Cuando se está ante una neuropatía periférica
dominante, la movilización pasiva pierde impor- indudable como el síndrome del túnel carpiano o
tancia. No obstante, es necesaria para determinar ante un cuadro de neuropatía quizás más difícil
si se ha producido la curació n de los tejidos peri- de reconocer, como el codo de tenista, deben ser
39

consideradas dos orientaciones netamente distin-
tas para la selección de la técnica:
• Movilizar directamente el nervio afectado
(n. mediano en el síndrome del túnel carpiano
y n. interóseo posterior en el codo de tenista)
con técnicas de movilización neural, tal como
lo ha mostrado la medicina basada en eviden-
cias (Vicentino, 1996, Shacklock y cols., 1994).
• Movilizar las articulaciones que comprimen
al nervio (Upton y Me Comas, 1979) con un
movimiento accesorio o por medio de movi-
mientos fisiológicos, para liberar al nervio.
Para lograr aún más efectos, esta moviliza-
ción puede ser realizada con cierta tensión
neural.
Discos intervertebrales
Cuando el examen de la columna vertebral lum-
bar hace pensar en una posible participación de
los discos intervertebrales, la movilización en
rotación es especialmente favorable (Fig. 2.15). La
experiencia clínica, asf como lo que relatan los
pacientes, corrobora esta afirmación. El paciente
se ubica en decúbito lateral, de modo que el lado
con dolor quede hacia arriba (en isquialgias de la
pierna izquierda, el decúbito lateral derecho es
más cómodo que el izquierdo). Por consiguiente,
la parte superior del cuerpo del paciente rota en
dirección a la izquierda.
Aspectos biomecánicos
La consideración de aspectos biomecánicos para
la selección de una técnica se explica con estos
dos ejemplos: un paciente con una hernia de
disco intraforaminal y un paciente con cefalea
de origen cervical.
Hernia de disco dentro de un agujero
íntervertebral (intraforaminal)
Si la rotación (en la forma descrita) no funciona o
si se diagnostica una hernia de disco dentro de un
agujero intervertebral, el terapeuta debe replante-
arse la movilización. El objetivo consiste en llegar
mejor hasta el agujero y "abrirlo", en lugar de
accionar sobre las fibras discales con una fuerza
de cizallamiento. Las consideraciones para la
selección de la técnica son netamente biomecáni-
cas. Para abrir (despejar) al máximo el agujero
izquierdo (isquialgia en la pierna izquierda) entre
L5/S1, los segmentos lumbares inferiores son lle-
vados en flexión y flexión lateral en dirección a la
40
Figura 2.15 Movilización de la región lumbar de
la columna vertebral, en rotación.
derecha. Para obtener por medio de una rotación
todavía más espacio en el agujero, la parte supe-
rior del cuerpo del paciente se rota a la derecha.
Cefaleas de etiología cervical (C1/2)
Los trastornos en los segmentos C1/2 y C2/3 pue-
den generar cefaleas de etiología cervical.
Cuando por medio de una movilización pastero-
anterior unilateral de (2 surge un dolor localiza-
do o se verifica la cefalea de la cual se quejaba el
paciente, el terapeuta busca diferenciar si la
causa se encuentra en el segmento C2/3 o en el
C1/2. Cuando se hace girar la cabeza 30-40 2 en
dirección ipsilateral y el mismo movimiento pasi-
vo de C2/3 genera más sfntomas, se puede supo-
ner que el problema está causado probablemen-
te por Cl/2, en vez de C2/3 (Fig. 2.16a-b). (La
rotación pre-posicionada ocurre principalmente
entre C1 y C2 y luego la movilización utilizada
agota allí la rotación.) En este caso la biomecáni-
ca permite trabajar más rápido y mejor dirigida al
objetivo.
Diagnóstico médico
Vaya aquí otro ejemplo para concluir este tema
"interminable". Este ejemplo evidencia la com-
plejidad de las posibilidades de combinación que
se dan en la búsqueda de la técnica de moviliza-
ción adecuada para una articulación. El diagnós-
tico médico de condropatía patelar suele llevar a
movilizar la articulación femoropatelar con una
técnica de combinación de movimientos comple-
jos, aunque de fácil ejecución.
Por ejemplo: el paciente yace en decúbito supino-
con aducción en la articulación de la cadera. Esta
posición inicial relaja al tensor de la fascia lata, lo
cual configura una conexión causal con la posición
de lateralización de la patela (rótula). Ésta es mani-
pulada con movimientos accesorios, transversal-
medial, de rotación y de compresión grado IV, y
luego se la moviliza con movimientos longitudina-
les de grado 111 en dirección caudaVcraneal o bien
se moviliza la articulación de la rodilla desde esa
combinación de movimientos, con el movimiento
fisiológico de flexión grado 11 (Fig. 2.17).
Cuando falta algún componente de este movi-
miento complejo o el dolor o la crepitación no
pueden reprod ueirse el tratamiento puede ser
menos satisfactorio.
Resultado
Encontrar la combinación correcta de moviliza-
ciones pasivas con la dosificación adecuada es un
Figura 2.16a-b
Movilización posteroan-
terior unilateral. a. C2.
b. en C2 a 30-40°, rota-
ción ipsilateral para dife-
renciar entre Cl/2 y
C2/3.
desafío terapéutico que demanda reflexión, since-
ridad y creatividad. En el concepto Maitland, el
tratamiento mediante movimientos pasivos le
exige al terapeuta maneras de obrar tanto menta-
les como manuales muy diferenciadas.
¡Existen tantas técnicas como personas! El razona-
miento clínico permite hallar una solución, ópti-
ma a ser posible. También en el concepto Mai-
tland todos los caminos llevan a Roma. Las
variantes aquí descritas mostraron cómo un par de
parámetros pueden modificar la técnica (Cuadro
2.2). Como ya se ha expresado, esta descripción
fue reducida adrede a parámetros "físicos materia-
les". No hay que olvidar que hay otros factores
Figura 2.17 Movilización de la rótula en direc-
ción transversal-medial y rotación, grado IV.
41
 -
Capítulu 1

muy distintos (como la comunicación verbal y no
verbal, la información del paciente, la influencia
de los aspectos sociales, el trasfondo cultural y
El manejo de
étnico, los efectos placebo y nocebo) que influyen
las técnicas
sobre el tratamiento con movilización pasiva.
pasivas no
es algo
dogmático.
2.6 Incorporación de las estructuras
nerviosas
Gerti Bucher-Dollenz y Hugo Stam
Otra característica del concepto Maitland es
que las estructuras nerviosas son incorporadas
en el análisis y el tratamiento de los problemas
del paciente. Maitland reconoció desde un prin-
cipio que para tener movilidad plena de la
columna vertebral debe existir una capacidad
irrestricta de movilidad del eje neural y de las
raíces nerviosas, así como de sus envolturas de
tejido conjuntivo (Maitland, 1978). Para el exa-
men de las "estructuras del conducto" desarro-
lló una prueba especial: el "slump test". (Fig.
2.18). El sistema nervioso se adapta al movi-
miento de las estructuras que lo circundan
(superficies de contacto mecánico) de forma tal
que conservan su capacidad funcional. La Figura 2.18 "5/ump test",
mod!ficación longitudinal de la columna verte- con la siguiente secuen-
bral desde extensión máxima a flexión máxima cia: flexión de las regio-
nes torácica y lumbar de
es de 5-9 cm (Louis, 1980).
la columna vertebral (CV),
Las estructuras nerviosas se mueven: contra su
flexión de la región cervi-
superficie de contacto mecánico (conducto verte-
cal de la CV, extensión de
bral, agujero intervertebral, etc.), con los movi-
la articulación de la rodi-
mientos extraneurales y con movimientos intra-
lla y dorsiflexión del pie.
neurales. El sistema nervioso se amolda, acompa-
ña, se alarga, puede girar, acortarse, doblarse, etc.
En virtud de esto, el estiramiento de un nervio
periférico asciende a aproximadamente 8-15%
antes de que la irrigación sanguínea intraneural se
reduzca de manera crítica (Lundborg y Rydevic,
1973).
En caso de alteraciones patológicas de las superfi-
cies de contacto mecánico o de procesos intra-
neurales, la capacidad del sistema nervioso para
adaptarse al movimiento puede estar afectada y
eso lleva al desarrollo de síntomas y una restric-
ción de la movilidad. Para comprobar si las
estructuras nerviosas pueden ser la fuente proba-
ble de los síntomas del paciente es necesario exa-
minarlas clínicamente.

2.6.1 1ndicios el inicos de participación neural prueba adicionalmente por medio de mecanismos
Los indicios de participación neural surgen de lo desencadenantes o bien se deduce durante la
subjetivo (Cuadro 2.3) y también del examen físi- anamnesis. En una radiculopatía a nivel de C7, el
co. El razonamiento clínico continuo posibilita paciente expresa, por ejemplo, que los síntomas
Cuadro 2.2 Complejidad de las técnicas de movilización pasivas realizar con eficiencia tanto el análisis del proble- son desencadenados por una posición incómoda
Un requisito
ma como la planificación del tratamiento. del cuello mantenida por un tiempo prolongado
indispensable
Las afecciones características que obligan a exa- (dormir en una posición incómoda, actividades
para la movi-
minar el sistema nervioso son las neuropatías peri- laborales o deportivas que exigen mirar hacia arri~
• lidad óptima
• ••
Movimientos fisioló- Posición de salida Descripción de actividades del féricas (problemas de las raíces nerviosas, síndro- ba mucho tiempo). En el caso del síndrome del
es la capaci-
gicos pasivos Amplitud y fuerza paciente que atenúan/intensifi- me del túnel carpiano, síndrome del túnel tarsia- túnel carpiano el desencadenante es principal-
dad de las
- Monoaxiales -grado 1 can los síntomas no, etc.) y los síntomas de las regiones cefálica y mente una actividad manual (p. ej., lustrar, te-
- Biaxiales
- Triaxiales
-grado 11
-grado 111 • Catego rías clínicas
- resistencia
del tronco, en especial cuando el paciente relata
síntomas neurales típicos.
clear en una computadora).
En la práctica, el fisioterapeuta ve a menudo tam-
estructuras
neurales para

• Movimientos adicio-
na les
-grado IV
-grado V
••
-rango de movimiento
Mecanismos del dolor
Ejemplo de actividades que pueden disparar los bién muestras de situaciones clínicas mixtas. Por
el desliza-
miento y la

• Combinación: moví-
miento fisiológico
••
Respeto por los síntomas
Con provocación de dolor
•
Estructura corporal
Aspectos biomecánicos
síntomas: en una radiculopatía de C7, el paciente
expresa que los desencadenantes de los síntomas
son los movimientos del raquis cervical, en espe-
ejemplo, el paciente tiene síntomas que hacen
pensar en una radiculopatía a nivel de C7 y en un
síndrome del túnel carpiano. Esto le supone al
elongación.

con movimiento
adicional, p. ej., fle-
•• Ritmo y velocidad
Duración de la moviliza- • Diagnósticos médicos cial la extensión y la flexión en dirección al lado
sintomático. En un síndrome del túnel carpiano, el
terapeuta un desafío especial: en este caso resulta
importante un proceder analítico exacto. Upton y
xión del pie con ción/cantidad de oscilaciones
paciente mencionará como desencadenantes acti- McComas describieron ya en 1973 que suele
compresión vidades manuales, como la prensión y el trabajo hallarse una influencia doble en el trayecto del
con computadora. La rapidez con que pueden nervio. Ellos describieron el fenómeno bajo el
Principio de normalización de las direcciones del movimiento aparecer los sír.1tomas depende de la sensibilidad nombre de "double crush", impacto o compresión
Según el concepto Maitland, los terapeutas operativos analizan, comparan y tratan el dolor, la resisten- de las estructuras nerviosas. doble. En este caso, en la planificación de la
cia y los espasmos defensivos (reacciones motoras) en toda dirección posible de movimiento pasivo. La hipótesis de que existen estructuras nerviosas exploración física deben ser consideradas la
implicadas en los síntomas del paciente se com- columna cervical, la articulación de la muñeca y

42 43
 involuc radas estructuras neurales. Así, por ejem- la capacidad mecánica y de adaptación del siste-
Cuadro 2.3 Indicaciones subjetivas para una clasificación neurológica
plo, pueden ser diferenciados dolores en una pier- ma nervioso. Las pruebas que se usan se fundan
- na generados por un movimiento en la articula- en el reconocimiento de que el sistema nervioso
1 ' • ' ' • ~ , •• •• :
ción de la cadera y dolores en la CV lumbar por central y el periférico constituyen una unidad, que
, , ' o '11 ' • ' • • ' ••
movimientos del pie. Coppieters y cols. (2005) incluye al tejido conjuntivo que los envuelve. El
' t •· . :~· , -• ' • r - 1 ; • • _ 1 ,, ' . , ._ • • • _;__ .~,. ' ~ ·-
demostraron que esto ofrece una posibilidad efec- movimiento o la tensión en una parte del sistema

• En el dermatoma
de la rafz nerviosa
•• Ardor
Hormigueo
• Movimientos o posi-
ciones que ejercen
• Traumatismo desen-
cadenante, p. ej .,
tiva para diferenciar entre sfntomas nerviosos y no
nerviosos.
nervioso son transferidos a otra parte del sistema.
Mc l ellan y Swash (1976) demostraron que duran-

correspondiente
- Los síntomas son
• Sensación electri-
zante
tracción o compre-
sión sobre el sistema
por una acción que
ejerce compresión 2.6.3 Examen físico de estructuras
nerviosas
te la extensión de la articulación de la muñeca y
de los dedos, el nervio mediano se mueve unos

•••
nervioso o tracción sobre el 7 mm en el antebrazo. Una repetición ulterior de
a menudo más Hiperestesia
intensos por dis-
tal que por pro-
Parestesia
Disestesia
•• Síntomas nocturnos
"Síntomas diferidos"
•
sistema nervioso
Los factores predis-
El principio de incorporación de las estructuras
nerviosas en la exploración y el tratamiento según
este estudio confirmó esta mecánica neural
de manera impresionante, utilizando ecografía en
ximal
- O bien: los sín-
tomas se expan-
• Síntomas locali-
zados en forma
que aparecen recién
después de transcu-
ponentes desempe-
ñan un papel
el concepto Maitland recibió una fuerte influencia
gracias a los trabajos de Bob Elvey (1979), David
Butler (1995, 2000) y Michael Shacklock (1995,
tiempo real (Stam y cols., 2005). Breig (1978}
demostró con sus estudios en cadáveres la forma
en que los movimientos de la columna vertebral
de mancha o de rrido un tiempo importante en el
den por todo el ori gen de los sfnto- 2005). En el concepto Maitland las estructuras son transferidos a lo largo del sistema nervioso
línea desde la actividad

•
dermatoma
En el área de iner-
vación de nervios
• Debi 1itamiento
muscular
• Aparición espontá-
periféricos
• Persistencia constan-
las estructuras nerviosas. No obstante, tambi én .
deben ser examinados otros puntos de posible'.
compresión en el recorrido del nervio, como el trí-
gono de los escalenos, la 1a costil la y el músculo
pronador redondo.
En neuropatías periféricas se debe pensar también
que los slntomas pueden ser modificados bajo
una fuerte influencia del SNC (Wall, 1991 ). Así, la
causa de una intensificación de los síntomas
puede ser también una elevación de la sensibili-
dad a nivel central y no sólo la elevación de la
sensibilidad periférica. En especial cuando el epi-
sodio es de larga duración, además del mecanis-
mo nervioso periférico generador del dolor,
coparticipa un mecanismo central. También el sis-
tema nervioso vegetativo (simpático) y el sistema
inmunitario desempeñan un papel importante en
los síntom as neurales. Tampoco deben dejarse de
lado en la construcción de hipótesis las categorí-
as de la CIF y los aspectos psicosocioculturales.
2.6.2 Principio de diferenciación
La diferenciación es un principio importante den-
tro del co ncepto Maitland. Esto vale tambi én para
nea sin relación con
movimientos
te de los slntomas
{A considerar en la
terapia o manipulación)
la diferenciación entre estructuras nerviosas y no
nerviosas. Con los movimientos de prueba (de-
mostración funcional, movimientos articulares
activos y pasivos y pruebas neurodinámicas) se
busca reproducir los síntomas del paciente. La
diferenciación entre las estructuras nerviosas y las
muscu loesqueléticas se realiza mediante una
modificación selecti va de la carga mecánica
sobre las estructuras nerviosas. El sistema nervio-
so central constituye una unidad con el sistema
nervioso periférico. Esta unidad se refiere al tejido
nervioso, pero también al tejido conjuntivo que
rodea a los nervios. Por ese motivo, el terapeuta
puede diferenciar entre estructuras nerviosas y
otras estructuras (articulación, músculo). En una
posición en la cual son reproducidos los síntomas
del paciente se lleva a cabo el movimiento selec-
tivo de una articulación alej ada. Es importante
que la articulación que está siendo modificada
por el estrés mecánico ejercido sobre las estructu-
ras nerviosas no esté situada en la región donde se
hallan los síntomas. Cuando los slntomas son alte·
radas como consecuencia de los movimientos
que se efectúan, se nos está indicando que hay
mas de aparición
espontánea:
nerviosas son examinadas de tres formas básicas:
• Examen neurológico.
• Pruebas neurodinámicas.
- Cargas unilaterales
- Movilidad escasa
- Repetición de
movimientos
• Pa lpación de los nervios periféricos.
Si después de la exploración subjetiva el terapeu-
ta formula la hipótesis de una posible participa-
ción del sistema nervioso como fuente de los sín-
tomas, pasa a verificar la hipótesis con las tres téc-
nicas de exploración citadas. Estas técnicas de
exploración nunca se usan en forma aislada sino
que siempre son una parte integral de la explora-
ción física total (que incluye movimientos activos
y pasivos de las articu laciones). También la inter-
pretación de los resultados de las pruebas debe
estar siempre vinculada con los otros hallazgos
físicos.
Examen neurológico
El examen neurológico (sensibilidad, fuerza, refle-
jos, discriminación de dos puntos y percepción de
vibraciones) ofrece información sobre la capaci-
dad de conducción del sistema nervioso. Se util i-
za, entre otros fines, para local izar un deterioro de
esa capacidad de conducción. El resultado del
examen neurológico nos indicará qué grado de
precaución debemos mantener en exámenes y
tratamientos posteriores, así como los posibles
efectos sob re el pronóstico.
Exámenes neurodinámicos
Con la ayuda de los exámenes neurodinámicos se
determina la capacidad de adaptación del sistema
nervioso a las cargas mecánicas. Estos exámenes
proporcionan información sobre la sensibilidad y
(Fig. 2.19).
La unidad del sistema nervioso se refiere tanto al
tejido nervioso como a los tejidos que lo envuel-
ven. Las meninges (el tej ido conjuntivo del SNC)
y el tejido conjuntivo de los nervios periféricos
(epineuro, perineuro y endoneuro) poseen noci-
ceptores (Hromada, 1963, Groen, 1988). Por con-
siguiente, conforman junto con el propio tejido
nervioso conductor, otra posible fuente de dolor.
En el concepto Maitland se usan ante todo las
pruebas básicas como: flexión activa del cuello,
Straight Leg Raise (elevación de miembro inferior
extendido}, Prone Knee Bent (doblar
la rodilla en prono), slump test y el Upper Limb
Neurodynamic Test (prueba neurodinámica
del miembro superior). Además, según necesidad,
se usan variaciones para los nervios periféricos
correspondientes.
Ejemplo práctico: la secuencia empleada para el
Upper Limb Neurodynamic Test 1 ( ULNT 1. Fig.
2.20) con énfasis
en el nervio mediano se ejecuta COl') abducción
de' la articulación del hombro, extensión de las
articulaciones de los dedos, extensión dorsal de la
articulación de la mufleca, supinación del ante-
brazo, rotación externa de
la articulación del hombro, extensión de la articu-
lación
del codo. Cuando en un paciente con
supuesto síndrome del tú nel carpiano no se logran
reproducir los síntomas se modifica la secuencia
de la prueba. La prueba se construye desde distal
a proximal; secuencia de la prueba: extensión de
los dedos y de la articulación de la muñeca,
extensión y supinación de la articulación del

45
44
Capítulo :! ._- ·
Figura 2.19 Efectos del movi-
miento de la cabeza y la nuca
sobre la médula espinal cervical
y lumbar. Las figuras superior e
inferior del lado izquierdo
muestran que la flexión olena
de la cabeza y la nuca produce
un estiramiento que separa los
bordes de una herida por inci-
sión en la región de la médula
espinal cervical (figura superior)
y lumbar. Figura superior dere-
cha: en posición neutral de la
región cervical de la columna
vertebral, contactan 1os bordes
de la herida de la médula espi-
nal cervical. Figura inferior
derecha: en la médula espinal
lumbar, los bordes de la herida
sólo se contactan si la región
cervical de la columna vertebral
es llevada a extensión plena
(Breig 1978).
46
codo, rotación externa y abducción de la articula-
ción del hombro.
Segundo ejemplo: un paciente con dolor en la
parte posterior derechá del occipucio, generado
por el trabajo prolongado en la computadora. Los
síntomas del paciente no pudieron ser reproduci-
dos con slump test stándar; la prueba debe ser
modificada. El objetivo de la modificación consis-
te en elevar la carga mecánica sobre el nervio
occipital derecho, que inerva el lado derecho del
occipucio. Secuencia de las prueba: flexión en la
porción superior de la columna vertebral cervical,
rotación a la izquierda y flexión lateral a la
izquierda, flexión de las porciones media hasta
inferior de la columna vertebral cervical, flexión
de la columna vertebral torácica y lumbar, exten-
sión de la articulación de la rodilla y dorsiflexión ·
del pie en dirección a la derecha (Westerhuis y
von Piekartz, 2001 ).
Palpación de los nervios periféricos
La palpación de los nervios periféricos sirve para
descubrir un sitio de neu ropatía en el recorrido de
un nervio periférico. Un nervio periférico puede
ser palpado en los lugares donde tiene una situa-
ción superficial. El trayecto profundo de un nervio
periférico (p. ej., el nervio femoral en el músculo
cuádriceps) sólo puede ser palpado en forma indi-
recta. Durante la palpación se presta especial
atención a la detección de engrosamientos, reac-
ciones de hipersensibilidad y desencadenamiento
de síntomas. La palpación ayuda a descubrir luga-
Figura 2.20 Articulación de la mano en exten-
sión horizontal y posición PNMS 1 (prueba neu-
rodinámica del miembro superior N º1; sigla en
inglés: ULNT).
u (
'!'~
tb-Uebitr 'ffl!UhJIJJnanll~.i!S! 1~ ·~.Tél~o
f)rul'ljá¡;¡¡:eómf,duwttdc.l!> ~ dláll'ilo '>lll~:S(t\1txq¡ls. o
~!11-0:JbtJ ~ IJ)[(::o!t' ~tSrtOil n.'lTIP~d!hl~ IV
~lar! ron ~nn·tll r''' uJ ... .. '• ;.. . w"llffitn ¡fi."mrf..
~mW1mli!nw v 1.1 ¡;;oi,(J;¡¡J !(•m,-!~ tÍtSit'1'QJ, lfiln(r;1fñ1t5 q!IA
d PI u ll:tl.tlml!!hlo (tfentw de t1paciente no~'M u,a
~tll"S<ln (;l)l)~({;¡¡r.,~Jos lajl:1; nd ucriñn rlfll Toll1QEI de> fi'IIWI
Uic:ll ' ' " mnllirmrth•~ di! lñfl:'r»' \lnlillmaltl 1 ~L,' I.L
~vl~tt:lQ¡11 v l•l~ Jo~ ~111- reo;1!furíl;'la lll urr.l ltidUI flc:.1-
i'nm~JK v~ fJt tew dáfl de ~.1i!lll~ dol¡r;~~~,
(:.iet(1'lt.tN:ti P.'~ p.p·c.ona. ~.flurl)!\f~J:lt-~
lfú)'Jl ff7iJ'kn~td ~ dl,t• i-lrVifh~~Jnfl~ ltll(i'
~"b a" mtl\':>ntlcl!it.u ¡..,fu. .• ,~ lai~tueb~~
'IG!Ilo(l:'l ~4J.. To1lus l¡¡!f 1)l!u ;;;-. ~tMBIIt4·* ~ectmm
~ )a~lt c.:Jfl riepend;w mTl~.lll!JII Itfl JiJ:llo e I"IJ1 ~~
•lf,. ¡J¿: .W ~'JUII.rn( lti11 \' 1tt •••· ñ1~~ ~nlldl"t \:¡, h.l!!-
IIW..'t'l!il'dlli..ltlé los.Smtnmlll'l 'f ~~1 f'[INífA!dthill~rl<,._,r!i!~,.~~
cta lostri'J\'i mi~fi!>.,, nd¡¡­ Jllqj IIQ~IIYIJ!l<~~
llafes (lffltn~ lllrm.lll· fti1)1:11J. dll111D\'1111~) y b.
~J)t~n~~~~ f;llll~~ ldr.t~ltaJ·
ranu:áda pR•blét'rui' ul.ll rlldil'liml$t~~·oy;
J>a'titmtP. wl$.. pf(#.,t, ~~~1. 1 '
l,,l"; fll\lt~l'1~1fltUII'I.~I\\1J.:.g. lorN,~tr~ t;llhln:lltJ 1~;
~ f"ClS!fÍ\111.... UJ;tlkfu lltl~<' ~ &¡~ Ll~fiuttfatfil
<ldf•Jrrtti11 \'l!e Rutt.Pi 1-mrx>.J.
ftrn ft.'11n!dllCíl t 6'11 (·ll~ f&
res con neuropatía en el recorrido de un nervio
periférico. Sin embargo, también son evaluados
los tejidos que rodean al nervio, ya que las pro-
piedades fisiológicas y mecánicas de las estructu-
ras neurales dependen directamente de las super-
ficies con las que establecen contacto mecánico
(Fig. 2.21a-b).
2.6.3 Terapia de las estructuras nerviosas
L¡¡. hipótesis de que las estructuras nerviosas tie-
nen participación en el problema del paciente se
basa siempre en la exploración global, inclusive
en la recolección de hallazgos subjetivos. La
exploración neurológica, las pruebas neurodiná-
micas y la palpación de los nervios periféricos no
deben ser consideradas en forma aislada. Los
hallazgos del examen neurológico proveen indi-
cios acerca de las medidas de precaución, las
contraindicaciones y el pronóstico. La reproduc-
ción de los síntomas y el descubrimiento de sig-
nos comparables (p. ej., una diferencia significati-
47
 Antebrazo derecho
a
M. bíceps braquial---------1
N. cutáneo antebraquial lateral
M. braquial---------tfl~fM
Tendón del m. bíceps braquial--nt---~r=;,,_~
A. radial-------------~¡~--
Aponeurosis del m. bíceps
braquial (aponeurosis bicipital)
M. braquiorradial - - - - - - '
M. extensor radial - - - -
largo del carpo
M. extensor radial - -- - ---tm
corto del carpo
A. radial ----------111+-tA
N. mediano - - - - - - - - - J t - H i-tmdl"f
Refuerzo de la fascia antebra-
quial (hoja profunda) mediante
haces de fibras transver- _ __¿;..____-;;-_
sales (lig. carpiano palmar)
Musculatura de la
eminencia tenar - - - -,;¡;,...
Aponeurosis palmar
va entre los lados derecho e izquierdo en la luación. Cuando gracias •1 los movimientos
F+-t+---N. cutáneo antebraquial medial amplitud del movimiento o en los síntomas} accesorios en LS se nota una mejoría en el
¡¡.-re~- N. cubital (n. ulnar) durante las pruebas neurodinámicas o durante la 5/ump, se puede deducir que el tratamiento de
palpación de nervios son indicadores importantes la superficie de contacto mecánico (el segmen-
A. braquial, n. mediano
de la participación del sistema nervioso. La inter- to intervertebral) ejerció una influencia positiva
M. tríceps braquial pretación de los resultados de las pruebas debe sobre la neurodinámica. Por consiguiente, no
-'-\Ht---Tabique intermuscular medial hacerse tomando en cuenta también otras catego- habrá que tratar más en forma directa a la
del antebrazo rías hipotéticas, como los mecanismos biopatoló- estructura neural. Si el tratamiento de las super-
r~~-l\---A. cubital (a. ulnar)
~..-1---- Epicóndilo medial del húmero gicos {mecanismos del dolor, estadio de cicatriza- ficies de contacto mecánico implicadas no ha
( epitróclea) ción) y la CIF. El terapeuta se pregunta: ¿cuán tenido influencia sobre las estructuras neurales,
importantes son los hallazgos en estructuras ner- éstas serán tratadas directamente.
'-li'n--- Vaina común de los flexores,
origen viosas, en comparación con otros, p. ej., disfun-
ciones articulares? Tratamiento de articufaciones o partes
i:fi:~.--"+-'P- M. pronador Cuando las estructuras nerviosas son considera- blandas en situación de pretensado nervioso
redondo
das causa de los síntomas del paciente, el tera- En caso de alteraciones importantes en articula-
- -tii1 ::i.f~l/-- M. flexor radial peuta ejecutará a continuación una movilización ciones o partes blandas con pruebas neurodiná-
del carpo neural indirecta. micas positivas, la movilización articular o el tra-
M. palmar largo tamiento de las partes blandas también se puede
Flexores Movilizaciones neurales indirectas realizar en una situación de pretensado nervioso.
M. flexor cubital superficiales Tratar en primer término la superficie de contacto Esto se suele usar como posibilidad de progresión
del carpo
mecánico involucrada. del tratamiento de articulaciones o partes blandas.
Ejemplo: en un paciente con sintomatología Por ejemplo: un paciente con síndrome del túnel
residual tras una hernia discal (HD) LS/51, la carpiano presenta movilidad restringida para la
• , t'+cJLf!----'-- M. flexor superfi-
prueba del Slump tiene resultado positivo. Otro extensión horizontal de los huesos del carpo y
cial de los dedos
hallazgo es la restricción dolorosa de los movi- prueba neurodinámica del miembro superior
.J.+-1+-+H------ M. palmar largo -tendón
mientos accesorios en el segmento LS. Como (ULNP) positiva. El terapeuta trata primero la
iff+---- - - Ramo dorsal del n. cubital técnica de tratamiento primaria se usan movi- superficie de contacto mecánico; en este caso,
mientos accesorios en LS. Posteriormente, la la extensión horizontal de los huesos del carpo.
1-IH~----- A. y n. cubital prueba del Slump se usa solamente como reva- La progresión de esta técnica de tratamiento es
JH#------- M. flexor superficial de
los dedos - tendón
__,________ Hueso pisiforme
.,-----.,-rt-- -- - - - - Ramo palmar del n. mediano
~------ Musculatura de la eminencia
hipotenar
Figura 2.21 a-b Nervio mediano. a. Recorrido del nervio Figura 2.22 Movilización
mediano en la región del carpo (de Netter, 1994). b. de la extensión horizontal
Palpación del nervio mediano proximal al túnel carpiano. de los huesos del carpo en
A= arteria; M = músculo; N = nervio. la posición ULNT 1.

una extensión horizontal de los huesos del carpo
que las eventuales deficiencias neurológicas sean
en la posición de la PNMS (Fig. 2.22 y Fig. 2.20).
controladas en todo momento para detectar modi-
ficaciones. Una gran ventaja del tratamiento
Movilizaciones neurales directas
directo es que, cuando es necesario, puede ser
La movilización ~eural directa está indicada
cuando la estructura neural no es influenciable
con una movil ización indirecta. Es realizada en
iniciado lejos del sitio de la lesión. Ejemplos:
• En un paciente con síndrome del túnel carpia-
forma pasiva por el terapeuta o en forma activa
por el propio paciente y tiene su aplicación como
programa domiciliario.
Ejemplo: en el paciente recién descrito, con sinto-
matología residual tras una hernia discal (HD)
LS/51, la prueba de 5/ump no muestra mejorfa
después de realizar movimientos accesorios sobre
LS. El terapeuta puede usar entonces la prueba del
Slump directamente como técnica de moviliza-
ción.
En la selección de la técnica de tratamiento neu-
ral rigen en parte los mismos principios que para
el tratamiento de las articulaciones. Básicamente,
en la selección de la técnica de tratamiento
manual y de su dosificación, el terapeuta debe
considerar que las estructuras nerviosas pueden
reaccionar a la movilización de un modo más
sensible que las articulaciones. Por eso hay que
ser un poco más precavido en la "dosis" que se
aplica y realizar primero el tratamiento sin repro-
ducir los síntomas. A menudo se opta primero por
un a gran amplitud (grado 11 o 111) y en la progre-,
sión se ll ega a una amplitud pequeña al final del'
Figura 2.23 a-b Movilización nerviosa directa.
a. Estiramiento nervioso activo con deslizamiento:
en posición de flexión de la columna vertebral, la
nuca y la articulación de la rodilla se extienden al
mismo tiempo (resalta el movimiento de desliza-
50
movimiento (IV) (ver Cuadro 2.1). Es importante sa del paciente y la "tensora" en problemas Cuadro 2.4 Organización del tratamiento para la
estabilizados que permiten una carga. terapia de estructuras nerviosas
Para la movilización neural directa se usan tam-
bién movimientos accesorios a lo largo de los ner-
vios periféricos. Por ejemplo, un movimiento
transversal del n. mediano en cercanía inmediata
del túnel carpiano. A lo largo de su recorrido, los
Movil ización
nerviosa indi-
• Articulaciones (p. ej.,
extensión horizontal de
nervios periféricos también pueden ser frotados o recta los huesos del carpo)
no, el terapeuta no comienza la movilización
••
neural directamente con movimientos en la masajeados, lo cual recibe el nombre de " masaje Músculos
articulación de la muñeca, sino a través de neurogénico". Fascias, etc.
la nuca, la cintura escapular, el codo o los La incorporación de las estructuras nerviosas en la
dedos.
• En un paciente con distorsión en la columna
exploración y el tratamiento del paciente no es
una circun stancia fija, sino que debe ser adaptada
Técnica para
articulaciones y
• Extensión horizontal de
los huesos del carpo y
vertebral cervical (esguince cervical o trau- continuamente a las necesidades y problemas partes blandas posición en la prueba
en posición de
matismo tipo " latigazo") que no permite actuales del paciente. Para la selección y la dosi- neurodinámica del miem-
tensión neural
todavía un tratamiento local, el terapeuta ficación correctas de la técnica de tratamiento bro superior (ULNT)
comienza el tratamiento de la estructura neural son primordiales un registro exacto de los
neural mediante movimientos de las piernas
o de los brazos.
hallazgos y un razonamiento clínico bien funda-
do (Cuadro 2.4).
Movilización
nerviosa directa
•• Deslizam iento
Tensión
• l as movilizaciones neurales directas pueden
ser ejecutadas en dos modos: "con desliza-
• Movimientos
transversales
miento" o "con tensión". Coppieters y cols.
(2007), en el marco de un estudio sobre cadá-
• uMasaje neurogénico"
veres, pudieron demostrar que el estiramiento
nervioso " deslizante" produce mayormente
un movimiento de deslizamiento neural y que
el de tensión produce sobre todo una elonga-
ción neural. Desde el punto de vista clíni co,
la movilización "deslizante" se usa preferen-
temente en la fase subaguda y todavía do loro-
miento nervioso). b. estiramiento activo con ten-
sión: en posición de flexión de la columna verte-
bral se flexiona la nuca y al mismo tiempo se
extiende la articulación de la rodilla (resalta la
elongación nerviosa).
51
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56

.60

54
 Cuadro 3.1 Las 7 categorías de hipótesis (Christensen y cols., 2004)
~ . . - ' ., - ... :'• ·:~- - - -- - - - -.. .

ir:·_ . .'-~-~·: . - --- -

Utilización práctica del concepto Restricción fu n- Deterioro a nivel de:
Pieter Westerhuis y Renate Wiesner cional • Funciones y estructuras corporales
• Actividades
• Participación (ver Capítulo 4, CIF)

Mecanismos Fases de la cicatrización:

•1
-
biopatológicos •
•
¿Qué tipo de lesión tisular tiene el paciente?
¿Cuál es la magnitud del daño?
"Q tl . . - -- • ¿En qué fase de la cicatrización se halla el problema?
Mecanismos de dolor, algogénicos:
• ¿Provienen los dolores de los tejidos diana inervados (dolores nociceptivos)?

1 • ¡Está afectado el propio nervio (neurogénico periférico) o en el problema del

paciente coparticipan alteraciones del sistema nervioso central (p. ej., memoria
1 del dolor) en el área del sistema neurovegetativo (simpático)?
,, 1
Fuentes de los Estructuras o tejidos diana responsables de los síntomas:
1 síntomas • Articulación (periarticular, intraarticular)
• Músculo o parte blanda
• Neurodinámico (S. N. central o periférico)
• Visceral
• Vascular, etc.

Factores contri- Factores relacionados con la aparición o la persistencia del problema:

buyentes • Factores ffsicos o corporales
• Factores biomecánicos
• Factores psíquicos (emociones, entendimiento, creencias del paciente, etc.)
3.1 Razonamiento clínico y categorías
• Vivencias de enfermedad y conductas en relación con ella
de hipótesis • Aspectos socioculturales

Durante los proceso de exploración se acumulan

informaciones y se formulan hipótesis. Maitland Medidas de Según el estado de salud general (p. ej., una osteoporosis) o en relación a la patología
describió en sus publicaciones originales diversas precaución y (p. ej., irritación de las rafees de un nervio) pueden ser necesarias medidas de precaución
Las categorías
formas de evaluación (registro de hallazgos) para contraindica- • ¿Qué informaciones influyen sobre la dosificación de la exploración y el trata-
de hipótesis
representar su proceso de razonamiento clínico. ciones para la miento?
ayudan a
Mark ]ones publicó en 1992 un sistema en que ' exploración y
estructurar en • ¿Está indicado el tratamiento con terapia manual u otras intervenciones fisiotera-
el tratamiento
forma efectiva explicaba cómo se pueden dividir en categorías péuticas? ·
procesos com· las distintas informaciones provenientes de los
exámenes y tratamientos. Éstas denominadas Tratamiento Factores que contribuyen en el manejo global del paciente:
piejos.
categorías de hipótesis ofrecen la posibilidad de • ¿Cuáles son los métodos y las técnicas fisioterapéuticos específicos adecuados?
ordenar e incorporar al tratamiento a todos los • ¿Qué informaciones y aclaraciones requiere el paciente en relación con el
componentes incluidos y con influencia en el pro- problema?
blema del paciente (Cuadro 3.1). Durante los pro· • ¿Qué medidas de automanejo puede implementar el paciente en su entorno per-
cesas de exploración y de tratamiento, las ideas~ sonal?
las reflexiones del terapeuta son orientadas conti-
nuamente en relación a estas categorías. Pronóstico Perspectivas de restablecimiento y recuperación funcional
En las hipótesis de esta categoría confluyen todas las hipótesis precedentes

57
56

3.2 Anamnesis (interrogatorio)
En el interrogatorio, el terapeuta averigua cuál es
el motivo de consulta y cómo los síntomas se
influyen mutuamente. Formula preguntas especia-
les para adoptar las medidas de precaución nece-
sarias y para reconocer las contraindicaciones,
pero también escucha cuando el paciente cu~nta
"su historia" (principio de razonamiento clímco-
11 narrativo: centrado en consideraciones sobre los
puntos importantes del cuadro clínico de presen-
• tación del paciente).
( 3.3 Problema principal y cuadro
'11
corporal
• El terapeuta le pregunta al paciente: "¿cuál es,
desde su punto de vista, su problema principal en
1 este momento?". las molestias del paciente se
·n representan gráficamente en una imagen del cuer-
po (Cuadro corporal, Fig. 3.1) y se las numera
según su importancia. Además, el terapeuta ~ro­
cura apreciar con la mayor exactitud las cualida-
des de cada síntoma:
• ¿El síntoma perdura por mucho tiempo o
"viene y se va"?
• ¿El dolor es superficial o profundo?
·Qué características tiene el dolor? P. ej., pun-
• entre las carillas articulares de las vértebras.
l ' \ siente limitado por una rigidez es posible que
zante, pulsátil, tirante o ard1ente.
Para no omitir ningún síntoma que el paciente
quizás estime sin importancia en ese momento, el
terapeuta repasa junto con el paciente todas _las
regiones del cuerpo y pregunta si sient~ mol~st1as.
De no existir síntomas, la región es 1dent1f1cada
con un acento circunflejo invertido.
Si el paciente tiene más de un sintom;:t, el terapeu-
ta analiza qué relación existe entre ellos. Eso ven-
drá a sustentar la hipótesis sobre el número de
causas que subyacen al problema del paciente. En
el cuadro corporal también se asientan los resul-
Los cuadros
tados del interrogatorio con banderas rojas. Esta
corporales
posibilitan una representación gráfica en el cuadro corporal del
problema principal del paciente le permite altera-
documenta-
ción efectiva. peuta apreciar de un vistazo las informaciones
más importantes.
El siguiente caso de ejemplo muestra a un pacien-
te con un trastorno periférico, esencialmente
nociceptivo, de la porción inferior de la columna
cervical. En base a la disfunción se pondrá en pri-
mer lugar una forma de abordaje con énfasis en la
articulación que res~lta adecuada en esta situa-
58
ción (Gifford, 1998). Si el problema afecta al
paciente en su capacidad funcional para las acti-
vidades cotidianas y la participación social, estos
aspectos también son incorporados en el análisis
y la fijación de objetivos precisos.
Caso de ejemplo
Paciente masculino de 40 años, que trabaja con
computadora en una oficina. la Figura 3.1 mues-
tra su cuadro corporal. E1 síntoma (j) marcado en
la porción cervical inferior de la columna verte-
bral se manifiesta en su lugar de trabajo Y cuando
juega al tenis; el síntoma ® es descrito por el
paciente como "un tirón en la nuca", que expen-
menta sólo unas pocas veces, p. ej., cuando ya
tiene dolor (síntoma 00) y pese a ello juega largas
partidas de tenis.
Hipótesis del terapeuta: el dolor punzante inter-
mitente en el área 1 puede ser característico de un
problema mecánico nociceptivo periférico (no
inflamatorio). Como el "tirón" en el área 2 sólo
aparece cuando el dolor en el área 1 se intensifi-
ca, se puede deducir que el área 2 constituye una
irradiación del dolor (dolor referido) del área 1.
los dolores de las áreas 1 y 2 también son gene-
rados por una misma estructura. El área 2 corres-
ponde a una irradiación que es característica ~e
trastornos en articulaciones facetarias (es deCir,
Representar las
relaciones entre
la calificación y
la locanzación
"Punzante"
Profundo
Intermitente
2 Tirante
Profundo
Intermitente
t- 2
Fig. 3.1 Cuadro corporal de un paciente con
molestias en la región cervical de la columna
vertebral (CVC).
Articulación sinovial cigoapofisiaria). Aparece
sobre todo cuando están afectadas las articulacio-
nes facetarias de los segmentos C3-4, C4-5 y CS-
6 (Dwyer y cols., 1990).
3.3.1 Comportamiento cle los síntomas
las actividades y las posiciones que intensifican o
alivian los síntomas se analizan durante el proce-
so. ¡Es posible modificar los síntomas con estímu-
los mecánicos? El terapeuta debe encontrar preci-
samente con qué actividad se puede influir sobre
un síntoma dado y cuánta actividad se requiere
para eso. De esto ha de surgir la información acer-
ca de la "irritabilidad" de un problema.
Ejemplo: dolores intensos que aparecen al esta-
cionar el automóvil por girar la cabeza hacia la
derecha y que perduran por unos minutos signifi-
can que la irritabilidad es alta. Si en cambio, el
dolor durante esa actividad es leve y desaparece
al volver la cabeza a la posición previa al giro se
dice que la irritabilidad es baja. Cuanto mayor sea
la irritabilidad de un problema, menos prepara-
ción se tiene para poder provocar los síntomas y
por eso se llevan a cabo menos pruebas durante
el examen funcional. El terapeuta analiza también
el comportamiento de los síntomas en el transcur-
so de 24 horas. Por ejemplo, cuando este análisis
tiene como resultado que el paciente sufre dolo-
res nocturnos y por la mañana al levantarse se
exista un problema inflamatorio. Por medio del
comportamiento de los síntomas, el terapeuta
recibe indicios para formular hipótesis acerca de
cuáles son las estructuras afectadas (fuente de los
síntomas}. A veces, el conocimiento de las activi-
dades que el paciente halla gravosas nos ofrece el
primer indicio para usar una técnica de tratilmien-
to determinada.
Caso de ejemplo
El paciente describe el comportamiento de sus
síntomas del siguiente modo (cuadro corporal,
Fig. 3.1):
• Sus molestias aumentan al estacionar en mar-
cha atrás (observando el espejo retrovisor), al
mirar hacia arriba, al techo y al jugar tenis.
Las molestias desaparecen enseguida al retor-
nar la cabeza a la posición inicial.
• Sus molestias se alivian cuando relaja la parte
derecha del cuello e inclina la cabeza a la
izquierda.
• Este comportamiento de los síntomas no se
modifica en el transcurso del día.
Hipótesis del terapeuta: mecanismo mecánico
característico, sin irritabilidad, de un problema arti-
cular de la región cervical de la CV. Cabe esperar
que los síntomas puedan ser reproducidos con
movimientos activos de la CV cervical. Comenzar
con movimientos que cierran o "clausuran" el lado
derecho del cuello (Edwards, 1994). Con la expre-
sión "movimientos de cierre" se quieren significar
los de extensión, flexión lateral y rotación en direc-
ción aliado afectado. Como primera técnica de tra-
tamiento se puede intentar una movilización para
1a "apertura" del lado derecho.
3.3.2 Preguntas especiales
Uno de los principales objetivos de estas pregun-
tas consiste en investigar si existen contraindica-
ciones o si hay que adoptar medidas de precau-
ción. Para eso son útiles las siguientes preguntas:
• ¿Cuál es el estado de salud general del pa-
ciente? ¿Está afectado por otras enfermedades
o síntomas, p. ej., mareos, náuseas, etc.?
• ¿El paciente toma medicamentos? . En caso
afirmativo, ¡cuáles?
• ¿Experimentó en los últimos tiempos alguna
pérdida de peso llamativa?
• ¿Cómo se compatibiliza el diagnóstico con
los hallazgos en técnicas de imágenes? La escucha acti-
En esta situación, es importante desvelar qué signi- va es una tarea
fican para el paciente estos hallazgos. Si en su refle- del terapeuta.
xión el paciente considera que las alteraciones Las informacio-
degenerativas verificadas en las radiografías signifi- nes objetivas y
la aclaración
can algo "catastrófico", es un deber del terapeuta al
comenzar el tratamiento conversar con el paciente sobre las cone-
respecto de los hallazgos radiológicos y su significa- xiones del pro-
ción para el problema que padece (Hafner, 2002). blema asisten
El terapeuta también puede orientarse a factores al paciente para
psicosociales en sus primeras preguntas: que lo evalúe
• ¿Existe la posibilidad de que vuelva a desempe- en forma apro-
ñar las tareas que hasta ahora venía haciendo? piada y lo
¿Podría surgir alguna dificultad en su lugar de pueda resolver.
trabajo?
• ¿El paciente se siente limitado en sus activida-
des de tiempo libre (deportes)? O ¿tiene difi-
cultades, p. ej., para practicar un hobby (pin-
tar o visitar un museo)? ¿Tiene hobbies que
promueven su salud y que debería volver a
seguir practicando (o volver a practicarlos)?
• ¡El paciente tiene dificultades para mantener-
se en su círculo de amigos? P. ej., cuando por
59
 Capitulo 1

des (AINI:'). En las últimas dos semanas, la situa- blema en que está implicada una alta irritabilidad Si las molestias que sufre el paciente aparecen,
las pruebas deben efectuarse sólo hasta el punt~
causa del dolor mientras está sentado ya no
ción no mostró otros cambios. La historia previa por ejemplo, en la transición de las vértebras cer-
puede participar en las actividades que solían
del paciente es negativa para problemas o lesio- donde comienza el dolor. La cantidad de pruebas vicales a las torácicas al girar la cabeza a la
desarrollar en común.
nes de la región cervical de la CV. debe ser reducida al mínimo¡ en este estadio sue- izquierda durante las maniobras para estacionar
En lo que se refiere a las contraindicaciones para
Hipótesis del terapeuta: en relación a la historia len ser innecesarias las pruebas de diferenciación. el automóvil en marcha atrás, la fuente del proble-
el uso de la terapia rPanual, el concepto Maitland
del paciente (causa mecánica y comportamiento En lo posible, las pruebas tendrán que imponer ma podrá estar en las porciones cervical o toráci-
cumple con todas las normativas válidas para la
de los síntomas), podría tratarse de un problema poco estrés a las estructuras involucradas. ca de la columna vertebral.
terapia manual en general: las situaciones de ries-
mecánico, estable, en las partes media e inferior En cambio, cuando se trata de un problema no El terapeuta puede entonces fijar la cabeza del
go son denominadas red f/ags (banderas rojas).
de la región cervical de la CV. irritativo, el terapeuta puede paciente en esta posición y a continuación aumen-
Esto significa que el paciente podría tener una
• Realizar las pruebas a pesar de que surjan los tar (Fig. 3.2a) o disminuir la rotación en la porción
patología importante, p. ej., una compresión de la
)11 3.4 Examen funcional primeros síntomas. torácica de la columna vertebral (Fig. 3.2b) .
médula espinal o dolores que carecen de una

• causa mecánica, p. ej., una inflamación. ¿De qué

modo puede reconocer el terapeuta esas situacio-
El principal objetivo del examen funcional consis-
te en la prueba o, respectivamente, la confirma-
•
•
Utilizar múltiples pruebas.
Llegado el caso, usar pruebas de diferencia-
ción.
nes? La respuesta: prestar especial atención a los

1~
puntos siguientes durante el interrogatorio al
paciente:
• Comportamiento no mecánico del dolor.
ción de la(s) hipótesis formulada(s) durante el inte-
rrogatorio subjetivo. La viabilidad del examen
funcional explicita de nuevo el principio de que
• Usar pruebas induzcan más estrés.

Caso de ejemplo
• • Dolores nocturnos intensos.
el cuadro de presentación clínica del paciente Para la planificación, en vista de que el paciente

1 • Deterioro neurológico en aumento.

• Dolores intensos no diagnosticados después
debe ser considerado concentrándose en los pun-
tos principales.
tiene aparentemente un problema mecánico no
irritativo y estable de la porción cervical de la CV,
1 ( el terapeuta considera los siguientes puntos:
de un traumatismo mayor.
Caso de ejemplo • Reproducibilidad de los síntomas.
El terapeuta procura sin más demostrar que el • Posibilidad de realizar todas las pruebas
Caso de ejemplo:
paciente tiene un trastorno mecánico en las partes estándar para la CV cervicaL
Ausencia de contraindicaciones. El paciente
media/inferior de la CV cervical. Para confirmar la • Posibilidad de ejecutar las pruebas sobrepa-
puede rendir al 100% en su trabajo y jugar al
hipótesis debe: sando el punto en que comienzan los dolores,
tenis dos veces por semana. No muestra signos
• Reproducir con exactitud los síntomas del • Posibilidad de efectuar pruebas de diferencia-
de inhibición por miedo al dolor ni limitaciones
paciente, ción.
para desenvolverse en su entorno psicosocial.
• O hallar un signo físico comparable, es decir, • Si espera hallar "signos comparables"
encontrar durante el examen algo notorio en mediante la extensión de la CV cervical y la
3.3.3 Historia esa parte de la CV cervical, p. ej., rigidez. rotación al lado derecho.
El desarrollo de los síntomas en el pasado puede
• Si es innecesario realizar pruebas especiales,
ofrecer información valiosa sobre la sensibilidad a En caso de
El terapeuta puede reproducir idealmente el sínto- p. ej., prueba para la arteria vertebral o un
factores mecánicos (mecanosensibilidad) y tam- una irritabili-
ma 1 con una rotación de la CV cervical a la dere- examen neurológico.
bién indicios sobre las posibles fuentes de los sín- dad alta:
cha. En caso de trastornos no causados por una
tomas. El terapeuta debe recabar información Comprobar
irritación, eso no siempre es posible. Cualquier 3.4.2 Síntomas actuales e inspección
acerca de: tanto como
tipo de desviación de la norma que descubra el El terapeuta registra los síntomas existentes, en
• Episodios previos. sea necesario
terapeuta en el transcurso del examen funcional reposo, antes de proceder a la exploración. En
• Estadio del trastorno. y lo mínimo
en lo que respecta a dolor (P). resistencia (R) o el examen funcional, el primer paso es una ins-
• Estabilidad del trastorno. posible
espasmo defensivo (E), constituye un signo corpo- pección minuciosa y valoración de la constitu-
• Reacción a los tratamientos recibidos hasta
ral (físico) "objetivo". Cuando estos signos son ción (corporal) y la estática, con particular
ahora.
hallados en una región que es probable fuente de atención a posturas antiálgicas. Las desviacio-
• Conexión cronológica entre los síntomas, etc.
los síntomas se dice que estamos ante signos nes posturales pueden ser un factor contribu-
"comparables". yente.
Caso de ejemplo:
El paciente relata que el problema comenzó 4 se-
manas atrás con el síntoma 1, después de haber 3.4.1 Planificación 3.4.3 Demostración funcional
Por medio del examen funcional, el terapeuta En el concepto Maitland, una prueba típica
dormido en una posición incómoda. En los dos
debería haber aclarado todo lo que se refiere a la consiste en la ejecución de la actividad que en
días siguientes, las molestias se intensificaron e Fig. 3.2a-b Prueba en un paciente con molestias
"irritabilidad" en ese problema y tener una hipó- la vida diaria reproduce más claramente los sín- en la zona de transición cervical-torácica.
irradiaron hasta la región 2. No se notó ninguna
tesis acerca de la dimensión y el tipo de pruebas tomas. De ser necesario, en esa posición se a Intensificación de la rotación en la región torá-
mejoría significativa de los síntomas con la inges-
necesarias para reproducir los síntomas. En un pro- podrán efectuar movimientos para la diferen- cica de la columna vertebral (CVf).
ta durante 1 O días de antiinflamatorios no esteroi-
ciación. b Disminución de la rotación en la CVf.

61
60

Cuando el terapeuta parte de la hipótesis de que
la CV cervical es la causa principal del trastorno,
ha de esperar que los síntomas aumenten al r~du­
cir la rotación de la CV toráci~~ (fig. 3.~b). Si p~r
el contrarío aumenta la rotae~on de la '-V toráci-
ca (Fig. 3-2a), esperará entonces que los ~íntomas
disminuyan, porque con la rotación adic1onal de
1 CV torácica se reduce la rotación de la CV cer-
~cal y ésta deja así de estar en rotación (des-rota-
,. ción).
• 3.4.4 Movimientos activos
Cuando la irritabilidad es leve podrán ser prob~­
'
dos los seis movimientos estándar de la CV cervi-
cal (flexión, extensión, flexión lateral y rotac~ón
!ll t hacia la derecha Y la izquierda). En la obser:ae~ón
de los movimientos activos se utilizan los_slgulen-
'" 1 tes criterios de análisis: amplitud o cantidad del
- definida es la del "cuadrante inferior". La Figura
'
' '1' movimiento ejecutado, los síntomas que surgen al
realizarlo y la calidad del movimiento ejecutad~.
.(¡r,
.. -~ t Por m edio del
. análisis de la calidad del . movl-
miento el terapeuta obtiene valiosos indiciOs so-
bre las posibilidades de movimiento de cada seg-
mento de la columna vertebral. Muchas veces es
posible que a determinado nivel ~e la CV se
observe un movimiento excesiVO, mientras _que a
0
t nivel el movimiento es apenas perceptible.
ro d" "d' la
Maitland aconseja, a grandes rasgos, lVI ."
columna vertebral (CV) cervical en tres secCiones
para la aplicación de movimientos: . . ~ valente de los vasa vasorum, vasos para los vasos
• Sección superior de la CV cervical. movi-
miento de la nuca en relación con el cuello.
• Sección media de la CV cervical: movimiento
en el cuello. . .
• Sección inferior de la CV cervical: movlml_en-
to del cuello en relación con la caja torác1c~
Si los movimientos activos no logran repr~duclr
ningún síntoma, el terapeuta aplica co~ cul~ado
al final del movimiento activo una presión anadl-
da, sobrepresión, localizada en una sección det~r­
minada de la CV cervical para aumentar el estres.
Caso de ejemplo
Si los síntomas del paciente se presentan en el
área 1, por ejemplo en extensión de 60o, el tera-
peuta podrá usar también sobrepresión local en
una sección determinada de la CV cervical p~ra la
diferenciación entre cada una de las secciones
(Fig. 3.3a-b).
62
Fig. 3.3a-b Aplicación de una sobrepresión ~n
diversos segmentos de la CVC. a. SobrepresJón
localizada en la parte media de la cv~.
b. Sobrepresión localizada en la parte mfenor de
laCYC.
3.4.5 Pruebas ejecutables "según necesidad"
En algunos casos puede ser necesario aumentar
todavía más el estrés en regiones determinadas.
Por cierto, esto se hace solamente cuando con los
movimientos activos, incluso con sobrepresión,
no es posible reproducir los síntomas. Las posibi-
lidades son:
• Mantener el movimiento final durante un
tiempo determinado.
• Repetición de movimientos.
• Combinación de movimientos en diferentes
direcciones fisiológicas .
La decisión acerca de qué tipo de prueba es la ade-
cuada depende de la demostración funcional. Por
ejemplo, si los dolores surgen cuando el paciente
realiza trabajos por encima de su cabeza se podrá
combinar la rotación con la extensión.
Una prueba "según necesidad" fehacientemente
3.4 muestra el cuadrante inferior dirigido a la
izquierda: la combinación de extensión en la sec-
ción inferior de la CV cervical más un poco de fle-
xión lateral y rotación a la izquierda. El terapeuta
aplica con cuidado un movimiento de la CY cer-
vical inferior con mayor extensión aún. La conclu-
sión es que esta combinación de movimientos
produce el "cierre" máximo del lado izquierdo.
'
Fig. 3.4 Cuadrante inferior de la CVC en direc-
ción a la izquierda.
3.4.6 Examen neurológico
Cuando la sintomatología lo requiere, el terapeu-
ta explora la capacidad de conducción del siste-
ma nervioso. A tal fin, prueba la sensibilidad, los
reflejos y la fuerza muscular (de músculos en
correspondencia con nervios espinales/segmentos
medulares y de la CV determinados). El examen
neurológico será prioritario ya en la primera se-
sión cuando:
• El paciente informa sobre síntomas neurológi-
cos durante el interrogatorio subjetivo, p. ej.,
hormigueo, entumecimiento, pinchazos (for-
mas de parestesias) o también debilidad
muscular.
• Hay síntomas que se irradian desde el hombro
y/o bien
• puede reconocerse una indudable progresión
de los trastornos.
3.4.7 Examen neurodinámico
El sistema nervioso está formado por tejido con-
ductor, vasos y tejido conjuntivo (Sunderland,
1978}. El tejido conjuntivo de la capa más exter-
na -el perineuro en el sistema nervioso periférico
y la duramadre en el conducto que contiene a la
médula espinal- está inervado p. ej., por el nervio
recurrente (también denominado n. de Luschka,
n. senovertebral y ramo meníngeo) (Hromada
1963, Groen, 1 988) a través de los n. nervorum
correspondientes (nervios para los nervios; equi-
sanguíneos). En todo movimiento efectuado en la
vida diaria, el tejido nervioso debe adaptarse y
Pm~"'S ~,IJ!lfnrmmll;.:~&nn flllt~;¡l j~~n~~i­
~ 111\tt'~ t 1~~iriftlr.., III!Tfllútfl; tlPI truertJlJU.I.·~
flffl'ftAi ~¡pCt¡l¡nJrút ~ r¡ur. ¡1llíltbltfu di ~ ¡td~
m!s~ttrolt~¡¡ q!lwnaJmuate: !111iil~/it-JJ ~ J¡¡,
llP! l4fganj,· ~~. f~ f~iJe.es.1filmjelltn
•;HbJ,, l>n 19J!q lu t!!!:il -#1 dlu ~~~H'd{tl p.,,., ..r;,ufi\1'1r1f rli
eu Ü.Jl•l.llt Jll\lifu~>OUI ~j l'll:!tlllll'tlnOO "slqnrJ riPI (Jm1
ttcl~l/l l '!;hiQi.o ~•r., el ,Jjmr~, of"ffl]l!lnil
lnlflJUbJl(;'.!U[Iel\f"ll'.. 1-1'1 1~·11 lkJtJj;>r•nrn~~
t::u 19/ll ~~ tiihtmW~ 1 tmifl~at lil!!' 1ril~fJ!J •le
!de.J> y Se ~ñ n 11m1 iFn frltlm ~iltrtorr'!;i PaT.:i
sÍÓJ'I mE(J3n1~ ~~ 11! t!t rmf5~~ral~~~w rr~a.
'ii~ o~ 4='1111tilL 1'1:1~--~P-~nti~lTAAV·OTWJiün ~~
l'n 1 179 Fh~ fnltl:lifuJu ift· Mln~ ¡~üGI~c. ·.c,N> .,.
ci.tlmnhtl!''fn, J•• rampla llbtdS OJ~ICs.
sobreponerse a modificaciones considerables en
su longitud. Esas modificaciones de la longitud
pueden ser de hasta un 20% (Lundborg, 1988).
Cuando la capacidad de movimiento del tejido
nervioso está restringida, puede originar síntomas
como dolor o rigidez (Shacklock, 1995). Por este
motivo es razonable probar la sensibilidad de las
estructuras nerviosas y su movilidad en relación
con las modificaciones en la longitud.
3.4.8 Movimientos intervertebrales
fiSiológicos pasivos (PPIVM)
El objetivo de los PPIVM consiste en determinar la
cantidad y la calidad de los movimientos fisioló-
gicos segmentarías. Esta determinación es necesa-
ria cuando se supone la existencia de un segmen-
to bloqueado o con hipermovilidad.
Caso de ejemplo
En virtud de que los síntomas aparecieron duran-
te la extensión localizada en la sección med ia de
la col umna vertebral cervical, el terapeuta presu-
me que la causa del problema está en esa sección.
Esta hipótesis la deberá confirmar usando: PPIVM
y también con PAlVM (ver más adelante).
Para examinar con PPlVM la sección media de la
columna vertebral cervical se coloca al paciente en
decúbito dorsal con la cabeza pendiente tras el
borde del banco. El terapeuta aplica la punta de sus •.
dedos índice y mayor en el espacio situado entre
las láminas (arcos vertebrales). Mediante la exten-
sión de la nuca sobre el cuello, el terapeuta puede
palpar cómo se cierran los arcos vertebrales (Fig.
3.5), prueba en forma aislada las direcciones de
movimiento de las vértebras cervicales C4-5 y veri-
fica que la extensión y la flexión lateral están res-
tringidas en un 50%.
Fig. 3.5 MIFP en la parte media de la CVC.
64
3.4-9 Movimientos intervertebrales
accesorios pasivos (PAIVM)
Maitland d escribió en 1986 a los movimientos
accesorios como movimientos articulares que la
persona no puede realizar por sí sola en forma
voluntaria. Sin embargo, sí pueden ser efectuados
por otra persona, en forma pasiva.
Por ejemplo, el terapeuta puede aplicar un movi-
miento posteroanterior (PA) sobre la apófisis espi-
nosa de un segmento de la CV cervical (PA cen-
tral). Los movimientos accesorios más utilizados
en la CV cervical son PA central (Fig. 3.6) y PA
lateral, unilateral, a un lado de la apófisis espino-
sa de las vértebras cervicales (Fig. 3.7).
Las investigaciones de juli y cols. (1988, 1994,
1997) otorgaron buena fiabilidad, especificidad y
sensibilidad a estas técnicas de exploración para
la identificación del segmento afectado. Mientras
el terapeuta lleva a cabo el PAJVM, evalúa lo con-
cerniente al dolor (P), resistencia (R) y espasmo
Fig. 3.6 Movimiento accesonn pt)',li!fTR!nléJiof"
(PA) central en C2.
Fig. 3.7 PA unilateral derecho en C2 .
defensivo (E). Para documentar esto utiliza el dia-
grama de movimiento descrito en el Capítulo 2.
Esto significa que el terapeuta representa gráfica-
mente lo que percibe durante los movimientos
pasivos (Fig. 3.8a-b).
En la Figura 3.Ba, la línea A- B representa la ampli-
tud de movimiento del movimiento accesorio uni-
lateral, que es de sólo unos pocos milímetros. El
terapeuta percibe la primera resistencia hacia la
mitad del movimiento; al principio la resistencia
aumenta lentamente, pero se incrementa signifi-
cativamente al aumentar el movimiento. No hay
dolor ni espasmo.
El diagrama de movimiento de la Figura 3.Bb ilus-
tra que el movimiento accesorio está limitado por
la intensidad de la resistencia (l ). Poco después
de comenzar el movimiento, el terapeuta percibe
e
a A
b B
la primera resistencia. Aproximadamente hacia la
mitad del movimiento total normal, el paciente
siente el primer dolor. En la escala visual análoga
del dolor (EVA) registra que la intensidad del dolor
llegó al nivel 6 (valor máximo: 10). Aunque la
intensidad es de 6 sobre 1O, se interpreta que esta
es una limitación del movimiento con predominio
de la resistencia.
Caso de ejemplo
El diagrama de movimiento muestra que el movi-
miento accesorio en los segmentos C4 y es repre-
senta menos de la mitad (Fig. 3.9). El primer fac-
tor es el dolor que siente el paciente. Como el
dolor se intensifica, el terapeuta decide no seguir
con el movimiento. Es la intensidad del dolor la
que limita el movimiento (L - P2). El terapeuta
D
Fig. 3.8a-b Diagramas de
movimiento para la diferen-
ciación de movimientos acce-
sorios unilaterales de la CVC.
a Movimiento unilateral nor-
mal en un paciente asintomá-
tico. b Movimiento accesorio
unilateral restringido y dolo-
roso, limitado por la resisten-
cia máxima (situación con
predominio de la resistencia).
L= límite; P= dolor; R= resis-
tencia.
65

e P2en el síntoma 1
Fig. 3.9 Diagrama de movimiento corres- Cuadro 3.2 Continuación
o pondiente a un movimiento accesorio
restringido y doloroso, limitado por
dolor máximo (situación con predominio
del dolor). Si es necesario, realizar pruebas No satisfactorio
L= límite; P= dolor; R= resistencia.
Examen neurológico No necesario

Pruebas neurodinámicas Pruebas neurales de los miembros superiores (UL NT)

1 izquierda = derecha = tirantez en el codo -20°

•e De extensión de articulación del codo (reacción normal)

PPIVM (movimientos intervertebrales

fisiológicos pasivos) de C4-CS

'
},.
111

L
A P1 R1 L

percibe la primera resistencia después del primer

dolor. La resistencia sólo aumentó levemente
8

3.5 Tratamiento y manejo

•
•
•
•
•
•
Flexión
Extensión
Flexión lateral izquierda
Flexión lateral derecha
En flexión se hace flexión latera l derecha •
•
•
•
•

En extensión se hace flexión lateral derecha •

e hasta llegar al lí mite.
Hipótesis del terapeuta: el resultado de los PAIVM
confirma los de PPIVM o, respectivamente, la
11 hipótesis de que se trata de una disfunción articu-
lar de la sección media de la CV cervical (C4-5).
Después de esta exploración final, el terapeuta
documenta los resultados del examen funcional
(Cuadro 3.2).
Cuadro 3.2 Síntesis de los hallazgos del caso de ej,emplo
•
Normal
limitación del 50%
Normal
limitación del SO%
Casi normal
limitación evidente
El patrón de PPIVM confirma el de movimientos
Con el acopio de información adicional, la prime-
ra hipótesis podrá ser reforzada, confirmada,
modificada o reemplazada (Cuadro 3.2). De
activos
acuerdo con los resultados se desarrolla una pri- Conclusión: limitación de la dirección de cierre de C4-5 hacia la derecha
mera estrategia de tratamiento. Según Maitland, la
PAIVM (movimientos intervertebrales PA unilaterales derecha de C4-5 muy limitados por
hipótesis se confirma cuando tras un tratamiento
accesorios pasivos) dolor local
correcto se nota que la mayoría de los movimien-
(los PAIVM confirman los PPIVM)
tos comparables han variado en un grado clínica-
Conclusión: el hallazgo de alteraciones en las pruebas de función confirma la hipótesis de disfunción
arti cular mecánica con hipomovilidad de la sección media de la CV cervical.
!
1

PD (presencia de dolor)
Inspección
Demostración funcional
Conclusión: la fuente primaria de los síntomas es la región cervical de la columna vertebral (CVC)
Movimientos activos
• Flexión
• Extensión
• Rotación a la izquierda
• Rotación a la derecha
• Flexión lateral izquierda
• Flexión lateral derecha
mente importante durante la revaluación (méto-
Ausente dos). Otra confirmación ha de provenir del
paciente, cuando durante la siguiente sesión de
Sin particularidades
tratamiento expresa que ha perc ibido una mejoría
Tórax + rotación de la CVC a la derecha, síntoma <D en los movimientos realizados en sus actividades
diarias. Esta forma de proceder involucra el prin-
+ Rotación del tórax, al ivio del síntoma <D
cipio de estimular las actividades y la participa-
- Rotación del tórax, el síntoma <D aumenta
ción del paciente en el campo psicosocial.
El resultado de la revaluación tras el primer trata-
miento influye en la continu idad de los exámenes
y evaluaciones de los trastornos del movimiento
• 80°: sin sfntomas en los tratamientos ulteriores (princ ipio: conside-
• 60°: sfntoma <D rar el cuadro clínico de presentación del paciente
- localizac ión en CVC media: los síntomas de forma prioritaria).
aumentan
- localización en CVC inferior: sin modificaciones 3.5.1 Plan de tratamiento
• 80°: sin síntomas En el plan de tratamiento (Cuadro 3.3) tienen que
• 45° : síntoma <D ser integrados todos los aspectos biopsicosociales
• 40°: sin síntomas del paciente (principio). Como ya se mencionó,
• 20°: síntoma <D en este capítulo nos limitamos a las movilizacio-
nes centradas en las articulaciones. Si se com- /-
prueba la existencia de aspectos biopsicosociales !
como conductas de inhibición por miedo, inacti-
vidad generalizada o ideas equivocadas sobre el
significado méd ico del problema, pasan a primer
plano aspectos generales del tratamiento, mien-
tras que en principio, las movilizaciones articu la-
res pasivas se descartan o postergan. Así pues, el
plan de tratamiento debe comenzar aclarando las La hipótesis se
dudas del paciente, quitarle el miedo al moví- confirma defi-
miento y mostrarle, quizás, los primeros ejercicios nitivamente
sencillos que él podrá hacer sin sentir dolor. Para recién cuando
el paciente tiene vigencia el dicho "saber es la revaloración
poder". Cuanto mejor entienda el problema de su muestra que
sistema de movimiento y cómo se generan los hubo mejorías.
dolores, mejor podrá enfrentar y solucionar su
problema. (Acerca de este punto, recomendamos
al lector interesado el libro Schmerzen verstehen,
"Entender los dolores", por Butler y Moseley,
2005).

67
66 •
 Cuadro 3.3 Plan de tratamiento y de manejo
Fig. 3.10 Grados
de movimiento.

Aspectos generales del tratamiento • Explicaciones

• Otras medidas d iagnósticas esclarecedoras necesarias
• Nueva derivación al médico
• Instrucciones sobre posturas
• Aclaraciones pertinentes a la ergonomía, etc.

Rehabilitac ión muscular • Restauració n del equilibrio muscu lar

Movilizaciones articulares
Movilizaciones neurod inámicas
Estrategias para el automanejo
• Fortalecimiento brazo derecho del terapeuta sostiene la cabeza del modelos de mov im iento inconvenientes, o sim-
• Resistencia paciente y el codo queda detrás de la oreja plemente hábitos desfavorables (ver 3.3 .3). Estas
• Coordinació n, habilidad del paciente. La parte proximal del d edo fndice del formas de comportamiento pueden ser factores
terapeuta se halla en posterolateral respecto de la contribuyentes importantes en el problema. Un
• Articulación sintom ática masa lateral (vertebral) del segmento que va a
• Articulaciones predisponentes movilizarse. El segmento es colocado en el punto
• Técnicas directas medio entre flexió n y extensión. Después, el tera-
• Técnicas indirectas peuta empuja levemente la cabeza del paciente a
la derecha, al m ismo tiempo que impone una fle-
• Movilización neural indirecta xión lateral izquierda, hasta el nivel deseado.
• Movilización articular con pretensado nervioso El terapeuta no debe concentrarse solamente en el
• Movil ización neural d irecta tratamiento de la articulación s intom~t ica . La
mayoría de las disfunciones subsisten en articula-
• Técnicas/ejercicios aprendidos por el paciente y comporta- ciones vecinas, que mantienen el trastorno. Los
miento de éste hallazgos en articulaciones vecinas deben ser
• "Ayudar a ayudarse" integrados en el tratamiento en·forma sucesiva.

3.5.2 Movilización de articulaciones
Antes que el terapeuta especule acerca de la
intensidad de las técnicas terapéuticas que ha de
aplicar, tendrá que haber decidido hasta qué
punto e~ sensato reproducir los sínto mas del
paciente y hasta dónde debe llegar venciendo la
resistencia. Una parte de esta decisión depende
de l análisis de los diagramas de movimiento en la
d irección más afectada.
Si el diagrama de movimiento ilustra una situación
El conocimien- en que predomina el dolor {Fig. 3.9), el terapeuta no
to promueve impone movimiento después de la primera resisten-
la independen- cia, para no causar ningún dolor. El paciente es
cia y el auto - colocado en una pOStura cómoda, en lo posible
libre de dolor, y el terapeuta realiza movilizaciones
manejo
oscilantes, grado 1 o 11, sin dolor.
del paciente
Por lo general, Maitland moviliza con técnicas osci-
lantes. Como ya fuera descrito en el punto 2.5.4, las
movilizaciones pueden ser realizadas en d iferentes
secciones del movimiento. La Figura 3.1 O ha sido
incluida para recordar la división ("gradaciónn¡ de
las movilizaciones en cuatro grados.
Cuando el diagrama de movimient o ilustra una
situación en que predom ina la resistencia, el tra-
tamiento debe exceder el punto en que comienza
la resistencia. Si la intensidad del do lor en el limi-
te es leve, en cada osci lación del tratamiento se
alcanza ese nivel de dolor. En cambio, si el dolor
es muy intenso, el tratamiento no debe generarlo
{grado 111-- y IV- -).
En lo que respecta a técnicas de tratamiento en sf
se puede diferenciar entre las denominadas técni-
cas directas e indirectas:
• En las técnicas di rectas, el dedo (o el pulgar)
del terapeuta entra en contacto d irecto con la
región donde debe ocurri r la movilización
(p. ej ., PAIVM).
• En las técnicas ind irectas no se establece con-
tacto d irecto con la regió n.
Un eje mplo de técn ica indirecta es la flexión late-
ral en la región cervical de la columna vertebral
(Fig. 3.11 a-b). El paciente se acuesta en decúb ito
dorsal en el lado izquierdo del banco, con la
cabeza pendiente fuera del borde de éste. El ante-
Caso de ejemplo
Al pri ncipio, el terapeuta trata al paciente con
movil izaciones PA u nilaterales en el lad o derecho
de C4-C6 en grado 111-, sin dolor. Como así no hay
mejoría en los movimientos activos, pasa en la
progresió n de esta técnica al grado 111. Durante el
tratamiento se produce un dolor local izado leve
al m ismo ritmo que la movilización. '
Las disfuncio-
En los tratamientos sucesivos, el terapeuta usa fle-
nes en articula-
xión lateral derecha. Primero ejecuta la técnica en
ciones vecinas
la posició n med ia entre flexión y extens ión para
son integradas
después progresar hasta una extensión leve.
sistemática-
El examen detallado de la región torácica de la
mente en el
co lumna vertebral (CVD en la tercera sesión de
tratamient o.
tratamiento muestra una rigidez asintomática. Por
medio de la movi lización de la cvr, el terapeuta
influye sobre este factor contrib uyente. El pacien-
te recibe además de instrucciones para la automo-
vilización, indicaciones ergonómicas acerca de su
trabajo con la co mputadora.
3.5.3 Actividades
Para concluir, otra observación: muchos pacien-
tes exhiben en sus actividades diarias posturas y Fig. 3.11 Flexión lateral izqu ierda.

68
69

aspecto importante del proceso de razonami~nto
clínico consiste en descubrir qué hace el pacien-
te en la vida diaria, por qué surgió el problema o
por qué éste se mantiene. Ejemplos típicos:
• La posición de la región cervical de la CV es
desfavorable por dormir "boca abajo" o por
usar una almohada inadecuada.
• La altura del puesto de trabajo es incorrecta
Analizar la
para las personas que, sentadas, tienen la
relación entre
parte superior del cuerpo larga y los mie~­
actividades
bros inferiores relativamente cortos (denomi-
desfavorables
nadas en alemán Sitzriesen).
y deterioro
• El hecho de fijar el teléfono entre la cintura
funcional
escapular y la CV cervical (para hablar con
(disfunciones
"manos libres") genera molestias.
articulares).
• Pacientes que por llevar la cartera colgada y
fijarla contra el cuerpo elevan el hombro duran-
te años desarrollan una postura asimétrica.
• Madres jóvenes que portan a su hijo(a) siem-
70
pre en el mismo lado y que además se ayudan
usando las caderas.
• Mujeres que por usar tacones altos desarro-
llan una tendencia a la extensión continuada
de la región lumbar de la columna vertebral.
• Arrastrar un equipaje o valija con rueditas o
un carrito de golf pone a la CV lumbar en una
suerte de "postura encerrada".
• La altura o forma mal adaptadas del manubrio
{manillar) de una bicicleta puede generar
cefaleas por la sobreextensión de la parte
superior de la región cervical de la CV.
Estos ejemplos pretenden servir como ideas para
analizar de forma personalizada el comporta-
miento de cada paciente A través de sus movi-
mientos y lograr producir una enorme mejoría,
quizás, con una sugerencia oportuna. Estas suge-
rencias suelen aportar mucho más que las técni-
cas manuales complicadas.
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71
'
1

74

4~crm
de lás LiiDicia!o úcl lú ~'illud 88

Significación del concepto desde la perspectiva
de las ciencias de la salud
Veronika Schob Mezzanotte
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r-ijj\'t: mo5tramfo rlt!Dlont~ Jl.lro~-cl dP.:..trrollu
uflt tlr)r. tiEJI CCifla!{jlu ti~~~~~ H'f' IIVil t!r
·Ji\fr d~I'Jibo ~~ J;¡ i!tJhll'l.
4.1 iQué es salud?
Esta sección presenta diversas definiciones sobre la
noción de salud, para finalmente establecer una
apropiada para este capítulo. Por naturaleza, las
definiciones reflejan características de la cultura y
deben ser consideradas dentro de la estructura
actual de la sociedad. Si se toma en cuenta esto, no
debe asombrar que las definiciones cambien con el
transcurso del tiempo, a medida que se modifican
la sociedad y sus juicios de valor.
74
La definición de salud más conocida, que se suele
hallar en los libros de medicina, es la de la
Organización Mundial de la Salud: "salud es un
estado de completo bienestar ffsico, psíquico y
social y no sólo la ausencia de enfermedad o de
dolencia" (OMS, 2006}. Esta definición muestra
que los aspectos psíquicos y sociales tienen un
valor similar al del bienestar corporal. Estas ideas
son retomadas por Engel en su modelo biopsicoso-
cial. Un problema de la definición de la OMS radi-
ca en que incluye los vocablos »comp leto" y
"ausencia". Canguilhem (2003) define los estados
de salud y de enfermedad como un continuo. En su
opinión, no es fácil diferenciar lo que debe ser con-
siderado "sano" y lo que se designa como "enfer-
mo". La frontera entre lo "normal" y lo "patológi-
co" es difíci l de establecer, pues varía de persona a
persona y día a día. En síntesis, puede decirse que
según la definición de la OMS, el bienestar no tiene
solamente una dimensión corporal, sino también
una dimensión psíquica y una social. Sin embargo,
esta definición no toma en consideración la natura~
leza dinámica del bienestar.
Bircher y Wehcamp (2006) desarrollaron adicio-
nalmente la definición de salud en su libro; su
definición reza: " /a salud es un estado de bienes-
tar dinámico, que consiste en un potencial psico-
social que es suficiente para satisfacer con auto-
rresponsabilidad las exigencias de la vida especf-
ficas para la edad y la cultura. Enfermedad es el
estado en que el potencial para estas exigencias
es insuficiente" (pág. 53}. El estado dinámico del
bienestar tiene una expresión bien clara en esta
definición. Además se deduce que ese potencial
debe ser suficiente para senti rse sano. Los autores
perciben una diferencia entre el potencial biológi-
co recibido (determinado genéticamente) y el
potencial personal adquirido (construido a lo
largo de la vida). La pérdida del potencial biológi-
co recibido puede ser compensada en parte con
el potencial adquirido. En esta definición, el bien-
estar es una combinación de aspedos psicosocia-
les y corporales. Para los autores, la influencia del
contexto no debe ser omitida.
En este capítulo se usará, en adelante, la defini-
ción de Bircher y Wehkamp (2006}, ya que ofrece
la posibilidad de integrar los distintos modelos
que se exponen (biopsicosocial, salutogénico).
4.1.1 Modelo biopsicosocial
En esta sección presentamos el modelo biopsico-
social, que debe ser entendido como una reac-
ción de insatisfacción contra el modelo biomédi-
co. A l princi pio se relata la historia de George
Engel y de sus ideas, para concluir vinculando
esas ideas con la fisioterapia.
Concepto Maitland
En un artículo de 1977, Engel formuló fuertes crí-
ticas al modelo biomédico, que reduce la enfer-
medad a parámetros biológicos mensurables. El
autor consideraba necesario presentar un n uevo
modelo médico con múltiples contenidos convin-
centes. Los seis puntos que se exponen a conti-
nuación explican este modelo y también, respec-
tivamente, la relación que guarda con el trabajo
fisioterapéutico según el concepto Maitland.
• La vivencia personal de enfermedad no
siempre se corresponde con el diagnóstico
biológico:
Esto, traducido al trabaj o fisioterapéutico, sig-
nifica que no todo paciente con una hernia
discal vive la enfermedad del mismo modo
que otros, ya que el contexto personal y sus
expectativas vitales pueden ser completamen-
te diferentes.
• Para establecer una relación entre los datos
bioqufmicos y los clínicos se deben analizar
también los datos psicosociales y de compor-
tamiento desde una óptica cientffico-racional.
Para recabar información acerca del estado
psíquico y social de nuestros pacientes es pre-
ciso obrar de la misma forma sistemática que
para exam inar, p. ej., articulaciones o estructu-
ras nerviosas. Para estos fines sirven instru-
mentos aceptados como la escala análoga
visual (EAV), para la cuantificación de la sen-
sación de dolor, o la SF36, un formulario con
preguntas para evaluar la calidad de vida.
• El desarrollo de una enfermedad debe ser ana-
Cet)t}fe T:tlMI'J{ ti <.11~ JII<J9l• .ll""'- lassJ.~tuoos.:dtJ la' vida
e: ::-.no1sicit>rado el
del modelo bioosf¡¡oson li
1m~~rnr· ntluyen sobre Id ..,'.,.1
C5hor1er, 2005) . Para Engel
Como internista y -Koana-
lista consideró la í'ulación
(1997) la E'ntrevtsta con el
paciente es de suma ompor -
entre e uemo y l'SI-(il ''u ~esde tarw ia, no sólo como aspecto
distintos puntos dt· vista de la r<•lación humane!. Sil lO
Andli7.ó lc15 l''lÍPrméd.'lde5 c~:l'o ln,1ru m~"1tc lmprcoocin=
~I)IJJil!ftn5, Jl!COOOO~ ~1 c;lihlf ., rl~W~ llllr"1 t..'fli•.U~
cmplll1olnciil de4 rll:"3mlllllo rflill al p;sdilf11U V ~ /,1,\pli
Pt"..fJOO;ll ~ R' •~rl6~ w los ~110!> ~ Jo.~fntllffl.li:
/izado en conjunto con los condicionantes de
la persona y los factores psicosociales que
la rodean:
La anamnesis y el pronóstico deben ser com-
pletados con los datos psicosociales recabados
de forma sistemática, para asf evaluar correc-
tamente al paciente y esclarecer la evolución
de su enfermedad.
• Los factores psicológicos y sociales son impor-
tantes porque influyen en que el paciente
empiece a sentirse enfermo y sobre cuándo ha
de ocurrir esto:
Como la enfermedad es un estado dinámico es
necesario evaluar sistemáticamente; a ser posi-
ble, todos los factores involucrados (in-
fluencias físicas, psicológicas y sociales), ya
que no son sólo los problemas ffsicos los que
enferman al paciente.
• El tratamiento bioquímico no siempre conlleva
la curación, puesto que para que ésta ocurra
deben confluir otros factores relevantes.
, De igual modo que, por ejemplo, cuando se
restablecen las funciones del movim iento no
significa que el paciente se sienta sano de
nuevo. Quizá los factores psíquicos y sociales
tengan una influencia importante para que el
paciente no se cure.
• También en un tratamiento bioqufmico correc-
to, la relación entre el paciente y el médico
ejerce una influencia importante para obtener
resultados positivos:
La influencia de la interacción entre el fisiote-
rapeuta y el paciente conduce al éxito o al fra-
75
 caso del tratamiento. Cuando una técnica de
tratamiento fue seleccionada en forma acerta-
da pero la interacción terapéutica mencionada
no es la adecuada, eso puede obrar negativa-
mente sobre el resultado del tratamiento.
Estos seis puntos son contemplados por el con-
cepto Maitland. La anamnesis adquiere una espe-
cial importancia en relación a las características
funcionales y las vivencias personales de la enfer-
medad. En este sentido, para Maitland la comuni-
cación es primordial y el tratamiento global ocupa
un lugar privilegiado. En la edición más reciente
de Mait/and's Peripheral Manipulation (Henge-
veld y Banks, 2005), los autores dedicaron todo
un capítulo a la comunicación y a su relación con
la terapéutica.
Modelo biopsicosocial en comparación
con el modelo biomédico
Engel denominó biopsicosocial a este nuevo
modelo. Éste se contrapone al paradigma biomé-
dico, que es el fundamento de los métodos anal!-
ticos usados en las ciencias naturales clásicas
(Vannotti, 2002). El paradigma biomédico se basa
en un enfoque reduccionista, que divide el resul-
tado en partes pequeñas para poder analizarlas. El
enfoque biopsicosocial, en cambio, se basa en la
teoría de sistemas, que enuncia que cada unidad
viviente es un sistema complejo, en el cual se
integran distintos subsistemas y que además
representa el componente mayor {Durand, 1979).
En medicina, un abordaje sistémico sign ifi ca que
deben ser coaligados diversos sistemas. También
es importante incorporar en el análisis elementos
estab ilizadores (promotores) y desestabi lizadores
(entorpecedores) del entorno (Vannotti, 2002).
Me permito agregar otra noción: en las últimas
décadas la medicina se ha modificado de forma
importante. las enfermedades crónicas abarrotan
cada vez más al sistema de salud y muchas enfer-
medades ya no son "curadas", sino "moderadas".
El abordaje biomédico produjo y produce muy
buenos resultados en el tratamiento de problemas
agudos definidos. Sin embargo, en pacientes con
enfermedades crónicas ese modelo a menudo no
basta. Vannotti y Célis-Gennart (2006) describie-
ron cuatro dimensiones que pueden influir sobre
el transcurso de la enfermedad en un paciente
crónico :
76
• La experiencia de la enfermedad .
• La respuesta a la enfermedad por parte de sus
allegados.
• La relación entre el paciente y los profesiona-
les de l a salud.
• El comportamiento del individuo enfermo y
de la sociedad.
La enfermedad individual no sólo modifica la
relación con el propio cuerpo, sino también con
el entorno, p. ej., con la familia y la sociedad.
Vannotti y Célis-Gennart (2006) adjudican a los
parientes del enfermo que son profesionales de la
salud y que lo cuidan, un papel importante en lo
que respecta a la percepción de signos de crisis.
Borrei-Carrio y cols. (2004) describieron el mode-
lo biopsicosocial en sus trabajos por una parte
como una filosofía y por otra como guía para la
clínica. Según la opinión de estos autores, Engel
criticó tres orientaciones principales del modelo
biomédico:
• Engel rechazó de forma contundente la distin-
ción entre "el cuerpo como máquina" y la his-
toria vital y emocional del paciente. Su punto
de vista era integrador. Con el resultado de sus
investigaciones, desde un punto de vista psi-
com~tico fue capaz de demostrar que el
miedo, la ira y el abandono ti enen conse-
cuencias fisiológicas y repercusiones sobre el
desarrollo.
• Criticó la mentalidad materialista y reduccio-
nista, en la cual lo que no era demostrable a
nivel celular y molecular era ignorado.
• Engel opinaba que un sistema no puede ser
observado d esde el interior si n influenciarlo.
El observador influye sobre lo observado. Así
no se puede asegurar la objetividad. Llegó
entonces a la conclusión de que la dimensión
interpersonal (la interacc ión médico-paciente)
es un objetivo legítimo que justifica su explo-
ración científica. Por lo tanto, el fisioterapeu-
ta es parte activa del sistema e interactúa con
los resultados obtenidos.
Sólo cabe preguntarnos porqué el modelo biopsi-
cosocial no arraiga, cuando tiene tantos argumen-
tos a su favor. Shorter (2005) aporta algunas acla-
raciones al respecto:
• la legitimidad de Engel y su especialización
{psiquiatría) es cuestionada. l a psiquiatría era/
es un campo especial de la medicina y los
modelos específicos no parecen aceptables
para la medicina en general.
• El debate biomédico-biopsicosocial es asimis-
mo un d ebate entre la investigación biológica
(monodisciplinaria) y la investigación clínica
(multidisciplinaria) en medicina. La investiga-
ción clínica es más compleja y tiene mayores
responsabilidades. Para los interrogantes clí-
nicos hacen falta investigadores preparados
para interactuar con otras disciplinas.
• Para Shorter (2005) otro motivo es la industria
farmacéutica, que privilegia al enfoque biomé-
dico: se podrá acudir al enfoque biopsicosocial
en caso de que los medicamentos no ayuden.
Diversos factores influyeron en el escaso arraigo
d el modelo biopsicosocial. ¿Cuántas décadas
pasarán hasta que sea aceptado?. El presente capí-
tulo sienta las bases para que así sea. No se puede
seguir ignorando este modelo en la enseñanza
básica ni en la de posgrado. Sin embargo, sólo el
futuro nos mostrará qué orientación será la que se
siga.
Concepto Maitland
¿En qué medida influye el modelo biopsicoso-
cial en el trabajo según el concepto Maitland?
Los terapeutas que trabajan usando el enfoque
biopsicosocial adoptan una actitud determina-
da :
• Reconocen que cada unidad viviente es un
sistema complejo y que el problema del
paciente no puede ser descompuesto en par-
tes para su análisis. Un problema no es "sola-
mente" biológico, psicológico o soc ial, sino
que todos los aspectos están espontáneamen-
te 1igados entre sí.
• Se interesan por el relato biográfico del
paciente, para descubrir de qué manera
enfrenta su problema y la razón por la cual
solicita un tratamiento fisioterapéutico.
• Está preparado para aceptar que no es posible
asegurar objetividad, ya que cada fisiotera-
peuta es también parte del sistema y con ello
adquiere una parte de responsabilidad.
Estos principios conti enen un denominador
común : en el examen y el tratamiento fisiotera-
péutico según el concepto Maitland es importan-
te la forma en que se construye la interacción con
el paciente, cómo se lo involucra en el tratamien-
to y cómo cuidamos la interrelación. El concepto
Maitland es orientativo y siempre ha considerado
clave la relación entre terapeuta y paciente
(Hengeveld y Banks, 2005).
Resultado
Para concluir, retornamos a la definición de salud
seleccionada al principio. Veremos si el modelo
biopsicosocial está integrado en la defi nición, es
decir, en el potencial psicosocial, determinándose
así si estamos bien equilibrados. Se resalta el
aspecto que debe ser considerado en conexión
con el modelo de Engel: "la salud es un estado de
bienestar dinámico, que consiste en un potencial
psicosocial que es suficiente para satisfacer con
autorresponsabilidad las exigencias de la vida
especfficas para la edad y la cultura" (Bircher y
Wehkamp, 2006, pág. 53).
En la siguiente sección será presentado el concep-
to de salutogénesis de Antonovsky. Dicho con-
cepto contribuye a una mejor comprensión de la
idea de salud.
4.1.2 Salutogénesis
La noción de salutogénesis fue desarrollada por la relación
Aaron Antonovsky (1923-1994). Este sociólogo de
entre el pacien-
la medicina de nacionalidad estadounidense e te y el terapeu-
israelí ensayó una crítica al modelo patógeno y
ta fue siempre
dicotómico y se preguntó cuándo una persona es
un aspecto cen-
sana (Schneider 2000). ¿Qué fuerzas ayudan a la tral en el traba-
persona a desarrollar la salud? (Schüffel y cols.
jo según el con-
1998) Antono vsky describió estas fuerzas que cepto Maitland
desarrollan y mantienen la salud como sentido de
coherencia (SDC).
La definición de Antonovsky expresa: "el SDC
(sentido de coherencia) es una orientación global
que explica en qué medida se tiene una sensación
de confianza penetrante, duradera y sin embargo
dinámica en la que:
• los estímulos que se originan en los ambien-
tes interno y externo en el transcurso de la
vida son estructurados, previsibles y explica-
bles (inteligibilidad).
• Se tienen a disposición los recursos para
enfrentar las demandas que esos estímulos
imponen (manejabilidad).
• Estas demandas son desafíos que merecen
esfuerzos y compromiso (significación) " (pág.
36) .
77
 -
e apllulo ..¡ ~ .• -
El aspecto más interesante de este modelo es que
no se centra en fijar lo que no es bueno, sino en
reflexionar sobre qué recursos pueden ser fomen-
tados (manejabilidad). La salutogé nesis promueve
el entendimiento de los mecanismos mediante los
cuales la persona encuentra motivación para
afrontar los desafíos (significación). Dicho de otro
modo, cuanto mayor es la sensación de coheren-
cia, con mayor éxito afrontará la persona los
mecanismos estresantes de la vida, omnipresentes
e ineludibles, acercándose así al extremo "sano"
del continuo descrito por Canguilhem (2003).
Si bien el modelo de salutogénesis de Antonovsky
halló cierta aceptación en la medicina (principal-
mente psicosomática). tiene también sus crfticos.
Los aspectos criticados son filosóficos (Schneider,
2000) y sociológicos (Geyer, 2000). Entrar en más
detalles sobre este modelo excede el marco de
este texto.
Concepto Maitland
Al terapeuta que aplica el concepto M aitland, el
modelo salutogénico le plantea las siguientes inte-
rrogantes:
• Intelig ibilidad: ¿el paciente entiende qué le ha
ocurrido y cómo se le ha explicado? ¿Qué
informaciones necesita?
• Manejabilidad: ¿qué estrategias tiene el
paciente y cuáles son los recursos que tiene a
su disposición para sobreponerse a los obstá-
culos?
• Significación: ¿Qué actitud tiene el pac iente
respecto de los problemas que debe resolver?
¿Qué se sabe al respecto?
En el concepto M aitland, durante la anamnesis
son registrados los mecanismos de afro ntación
(Hengeveld y Banks, 2005), p. ej ., cuando el tera-
peuta interroga sobre el comportamiento de los
síntom as o cuando el paciente relata su historia
(ver 3.2.2). En la fase de formulación de hipótesis
son·presentados en forma explfcita entre los facto-
res contribuyentes, la vivencia de la enfermedad y
el contexto psicosocial (recursos). La claridad del
concepto posibilita la comprensión de los aspec-
tos individuales de la presencia/ausencia de
salud, en el sentido más amplio.
78
Resultado
Los dos modelos, el salutogénico y el biopsicoso-
cial, están contenidos en la defi nición de salud
según Bircher y Wehkamp (2006):
" la salud es un estado de bienestar dinámico, que
consiste en un potencial psicosocial que es sufi-
ciente para satisfacer co n autorresponsabilidad las
exigencias de la vida específicas para la edad y la
cultura" (B ircher y Wehkamp, 2006, pág. 53).
La definición contem pla el estado dinámico del
bienestar, así como los distintos aspectos que pue-
den enfermar a una persona. La salutogénesis
explica con claridad la idea de la autorresponsa-
bilidad. El punto central de este modelo consiste
en definir qué estrategias pueden ser desarrolladas
para dom inar una situación momentánea. Sin
embargo, interesa señalar que pasaron docenas
de años para que las ideas de Engel y Antonovsky
pudieran " infiltrarse" . Las razones para este lento
desarrollo son multifactoriales, pero con seguri-
dad tienen que ver con el desarrollo social y con
modificac iones en la atención de la salud (p. ej.,
presión de la racionalización). Como ya se vio en
la sección precedente, la investigación y la espe-
cialización de la med icina han retardado la acep-
tación de los modelos humanísticos.
En la sección siguiente se presentará una amplia-
ción del modelo biopsicosocial, que en la biblio-
grafía suele ser descrita con el nombre de medici-
na centrada en el paciente.
4.1.3 Planteamiento centrado en el paciente
A menudo la bibliografía propaga el concepto de
la medicina centrada en el paciente. Stewart y
cols. (1995) describieron seis componentes que
integran este planteamiento:
• Investigación de la enfermedad (anamnesis,
exploración, pruebas diversas) y de la viven-
cia de la enfermedad (sensaciones, ideas,
expectativas) .
• Entender a la persona como un todo (contexto),
• Adoptar decisiones en común (en relación
con problemas, objetivos y roles).
• Prevención y promoción de la salud.
• Realismo.
• M ejoramiento u optimización de la relac ión
médico-paciente.
Sin embargo, uno de los problemas principales de
este planteamiento es su falta de conceptualiza-
ción. Algunos autores buscaron profundizar su
enfoque y cimentado conceptualmente (Lewin y
cols., 2001 ; Mead y Bow er, 2000). No entraremos
aquí en detalles sobre esto. No obstante, merece
mencionarse que se necesita más evidencia empí-
rica de la medicina centrada en el paciente para
poder acreditarla como una normativa (Heritage y
M aynard, 2006).
Concepto Maitland
Los seis puntos antes mencionados están imple-
mentados, también, en el concepto M aitland:
• Investigación de la enfermedad y de la expe-
riencia de enfermedad: razonamiento clínico,
interrogatorio subjetivo, examen funcional (ver
3.1-3.3); los terapeutas manuales que trabajan
usando el concepto Maitland consideran siste-
máticamente las emociones, el entendimiento
de la enfermedad y las creencias del paciente
como factores contribuyentes (categoría de
hipótesis, 3.1). " Este elemento central del con-
cepto, plenamente orientado al paciente, debe
ser aplicado desde la primera consulta y mante-
nido durante todo el tratamiento, hasta que éste
finaliza" (Maitland, 1996, pág. 3).
• Entender a la persona como un todo: " cada
paciente es un individ uo, una persona que va
a depender de nuestro saber" . Hacia esa per-
sona estamos obl igados. Nuestro objetivo
consiste en promover la confianza mutua y
que así el paciente nos respete y confíe"
(Maitland, 1996, pág. 25). Las actividades y la
participación tienen su lugar en el concepto
Maitland, dentro de la categoría de hipótesis
restricción funcional (ver 3.1).
• Adoptar decisiones en común: p. ej ., comen-
tar el problema principal teniendo a la vista el
cuadro corporal (ver 3.2). Estrategias para
el automanejo (ver 3 .4.1). Comentar con el
paciente los objetivos y los roles (papeles) está
im plícito conceptualmente en el concepto
Maitland y forma parte de su desarrollo poten-
cial.
• Prevención y promoción de la sa lud: el trata-
miento fisioterapéuti co acorde al modelo
conceptual Maitland demanda de los fisiote-
rapeutas el que aporten, llegando el caso, las
explicaciones necesarias sobre el diagnóstico.
Del m ismo modo, deben informar al paciente
de los detalles ergonómicos y la mejora de
actitudes pasturaJes como, p. ej ., la postura
adecuada para estar parado o la forma de sen-
tarse en el puesto de trabajo (ver 3.4.1, 3.4.3).
• Realismo: el proceder guiado por hipótes is
(razonamiento clínico), el examen funcional
m inucioso y diferenciado y el principio de
que una hipótesis se comprueba cuando el
l
paciente percibe en forma objetiva una mejo-
ría, hace que los terapeutas que trabajan con-
forme al concepto M aitland estén orientados
consecuentemente por hechos (ver 2.3.3).
• Mejoramiento de la relación terapéutica: el 1
concepto Maitland considera la personalidad (
del paciente y la comu nicación. El trato refle-
xivo respecto de la relación terapéutica tam-
bién pertenece, eventualmente, al potencial
para el desarrollo adicional del concepto,
p. ej., en el tratamiento de pacientes con
dolores crónicos (ver 4.3).
Langendoen (2004), un instructor Maitland, des-
cribió en su artículo la ap licación del modelo
centrado en el paciente med iante un caso de
ejemplo proveniente de la práctica fisioterapéuti-
ca. La importancia de la vivencia de la enferme-
dad y de la interacción entre el fisioterapeuta y el
paciente queda explicitada claramente con
el concepto M aitland.
Algunos componentes del planteamiento centra-
do en el paciente se encuentran también en los
estándares para la práctica de la Asociación
Mundial de Fisioterapia (WCPT, 1999), en los que
se indica que la fisioterapia implica la interacción
entre fisioterapeuta, paciente/cl iente y su familia,
y que el fisioterapeuta aplica sus conocimientos
especiales y sus capacidades específicas en la
evaluación de la capacidad de movimiento y la
formulación en común de los objetivos.
" La terapia física im plica la interacción entre el
fisioterapeuta, el pac iente o cl iente, los fam iliares
y los profesionales de la salud, en un p roceso de
evaluación del potencial de m ovimiento y de
establecimiento de un acuerdo acerca de los obje-
tivos, usando los conocimientos y las habilidades
específicas de los fisioterapeutas (WCPT, 1999)"
79
Resultado
Tal como m uestra esta discusión, el modelo cen-
trado en el paciente es una continuación del
modelo biopsicosocial. Aunque es idealista, no
dej a de ser interesante, pues desde el punto de
vista ético no se lo puede ver con reserva
(Sa lman y Young, 2005) (no se puede estar en
contra de una buena comunicación) . Es probable
que su significación crezca aún más en los pró-
ximos años. Sin embargo se requiere más inves-
tigación con base científica para conocer con
exactitud qué es lo que constituye una buena
comunicación.
4.1.4 Uso de modelos de las ciencias de
la salud en el concepto Maitland
Este capítulo ilustra los modelos biopsicosocial y
salutogénico mediante casos de ejemplo, ya que
la fisioterapia no se desarrolla sobre el papel :
nuestro trabajo diario consiste en el tratamiento
de pacientes que solicitan nuestra praxis.
derecho hasta la rodilla, y que el paciente descri-
be como profundo, "como una distensión". En la
parte dorsal de la pierna manifiesta dolor en una
superficie amplia, al que siente como una contu-
sión y que puede ser caracterizado como profun-
do. Además, siente adormecida la planta del pie
derecho y un leve hormigueo en el arco dorsal del
pie derecho. Describe además un último dolor
como urente y superficial, en la región anterior de
la cadera. El paciente expresa que todos los dolo-
res son intermitentes.
Por el momento, los dolores no le permiten seguir
con su trabajo policial y restringen mucho sus
contactos sociales y sus afi cione~.
iQué sistemas están presentes y cómo se
modifican?
El Cuadro 4.1 muestra la forma en que se puede
relacionar el modelo con orientación sistémica de
Engel (19 80) con el caso de ejemplo. la jerarquía
del sistema (a la izquierda del cuadro) indica los
distintos sistemas y sus correlaciones. la división
Cuadro 4.1 Modelo con orientación sistémica y caso de ejemplo
Sociedad N ingún deporte, ningún reconocimiento
t Sistema de sal ud ¿Cómo está organizado?
Familia No trabaja, permanece en su casa
i ¿Tareas, obligaciones, roles?
Plano bipersonal Interacción con el fisioterapeuta
t Comunicación
Compromiso
Persona (vivencias y conducta) ¿Cómo se siente el paciente?
t ¿Objetivos?
Sistema nervioso (osteocondrosis, protrusión) ¿Modificaciones estructurales?
t ¿Efectos sobre el comportamiento?
Sistema de órganos (osteocondrosis, protrusión) Aspectos cardiovasculares de la inactividad
t
Tej idos (osteocondrosis, protrusión) ¿Es reversible?
t
Células
i
Moléculas

Preparación de la anamnesis de la derecha descri be las modificaciones que

¿Cómo se prepara el fisioterapeuta para la anam-
nesis? Aquí se trata de principios básicos que
requieren trabajar dentro del paradigma b iopsico-
social con orientación sistémica.
Caso de ejemplo
Primeras informaciones: H.l., policía varón de 41
años (trabaja 50% en oficina, 50% en un coche
de patrulla); llega a consulta y relata así su proble-
ma principal: no se puede agachar y no puede
extender su pierna derecha. Sus hobb ies son
andar en bicicleta, practicar jogging, jugar al fron-
tón y nadar. Diagnóstico médico: osteocondrosis
l3/4, protrusión L3/4, L4/5.
Al fisioterapeuta le interesa saber en qué forma
concilia el señor L. su trabajo con sus trastornos o,
di cho de otra manera, qué significa para él esta
enfermedad. Además se debe averiguar cómo es
la reacción de sus colegas y de su familia ante su
enfermedad y cómo operan sobre él esas reaccio-
nes, cómo las vive y qué estrategias tiene para
enfrentar los desafíos.
Otros detalles de la anamnesis: L. sufre dolores en
la región lumbar, los cuales describe como pro-
fundos, pu nzantes/tirantes. A estos dolores se
encadena otro, que se extiende en forma lineal a
lo largo de la cara posterior del miembro inferior
ocurren dentro de los sistemas.
El diagnóstico médico se encuentra sobre todo en
el nivel biológico (paradigma orientado a las
estructuras). En el concepto Maitland, el diagnós-
tico específico de las estructuras no está en primer
plano. El concepto justifica esto al expresar que
ninguna prueba es absolutamente específica para
una estructura. En la exploración no es tanto un
análisis estructural el que se realiza, como un
análisis ·de la dirección del movimiento. En este
sentido, se presume como algo positivo incorpo-
rar el modelo biopsicosocial, que analiza en deta-
lle las conexiones de los diferentes elementos
dentro de los sistemas. El Cuadro 4.1 muestra que
el terapeuta con orientación biomédica se intere-
sa solamente por los subsistemas de una persona
y menos por el mic rosistema. Engel (1980) sostie-
ne que esto no ocurre en forma aislada y que, por
ende, todos los sistemas y las interacciones posi-
bles tienen que ser examinadas en forma sistemtl-
tica. Los fisioterapeutas que trabajan aplicando el
concepto Maitland sólo pueden estar totalmente
de acuerdo con esa aserción (ver Capítulo 3).
Los fisioterapeutas están tan implicados como la
familia o el empresario que da empleo al pacien-
te. Engel (1980) indica que el clínico con orienta-
ción biopsicosocial está convencido de que los
acontecimientos a nivel de la persona (macroni-
veles, niveles macro) deben ser examinados con
la misma sistemática y distancia crítica que los
niveles subyacentes (microniveles, niveles micro).
Caso de ejemplo
De nuevo el ejemp lo: durante la planificación del
examen físico habrá que tomar en cuenta que las
medidas de precaución alcanzan tanto el nivel
estructural como el nivel macro. Nuestro pacien-
te relató al principio del tratamiento que no podía
elevar una de sus piernas en extensión. Un trata-
m iento con pruebas neu rod inámicas (elevación
de miembro inferior extendido, sigla en inglés:
SLR= straigh t leg raise) sería inadecuado en este
caso. El paciente que no puede elevar el m iembro
inferior extendido (cualquiera que sea la causa)
teme este movim iento. Para realizar la pnueba
neurodinámica se debe obtener el consentimien-
to del paciente. El fisioterapeuta plantea y ejecuta
el examen físico; él sabe que los aspectos psicoló-
gicos deben ser contemplados. En virtud de su
actitud profesional, considera al paciente con sus
temores y puede asi construir una relación tera-
péutica adecuada.
¿Cuáles son los recursos co n que cuenta el
paciente1
Cuando el terapeuta incorpora el modelo de
Antonovsky, interroga al paciente sobre los recur-
sos con que cuenta o tiene a disposición para
sobrellevar la enfermedad. También procura
detectar qué estrategias desarrolla el paciente
para reaccionar ante los desafios de la vida.
Caso de ejemplo
En lo que respecta a la experiencia de la enferme-
dad del señor L., no fue posible deducir de forma
inequívoca (quizás el terapeuta no escuchó con la
atención suficiente) cómo surgieron sus proble-
mas. las primeras manifestaciones fueron unos
"crujidos", cuyo origen en una estructura determi-
nada no pudo especificar pero que, sin embargo,
lo angustiaron mucho.
En lo que respecta a sus estrategias para desenvol-
verse frente a los desafíos, el terapeuta halló que
el señor l . parecfa esperar al in iciar el tratamien-
to una especie de "milagro méd ico" que habría de
librarlo de todos sus dolores. Cuando, en su tercer
tratamiento, le relató al terapeuta que se sentfa
mucho mejor, el terapeuta demostró mucho inte-

80
 683033
4.2 iCómo se puede clasificar la El propósito de la clasificación es ofrecer un len-
rés en saber por qué. El paciente no hizo los ejer-
guaje uniforme y un marco para la descripción de
cicios, en cambio fue a bailar con unos amigos y salud?
la salud y de los estados relacionados con la salud
aparentemente fue la causa de su mejoría. ¿Cómo
(OMS, p. 9). Otros objetivos de la CIF son: la J-Cittttkirl ~lQ.{~t<!l: lA~ fYii• PároL1pi!i:l~tt: Qlarork; ·u.~Tot'
reacciona el terapeuta ante esta declaración? En En 1980, !a Organización Mundial de la Salud Erp~ qi.!l t;!'!!II'Q, ti5:J.II las PPI'á' '~· · lo~•[ll!
;.J<.trlC"W LI!J
exploración. científica de la salud, de las posibili-
este caso, el paciente con su historial de 6 meses (OMS) presentó la Clasificación internacional de it.. , ~len<.'S i~IOiógu.;M. bp..-1~ it '!a \ llal o una • •lua~· •ón de
dades de comparación temporal y de trascenden-
en el ambiente médico olvidó sus estrategias. Una deficiencias, discapacidad y minusvalías (CID- qu Cd S c1e 05 SIS!eu ~ tlllf'U 11.1 vld ,l con l'i trasfondo d (.'
cia de diversos aspectos de la salud, así como
de las tareas terapéuticas consiste en estar sensibi- DM), que representaba una secuencia lineal de raJes. Un deterioro ~ e1}'le:r- :¡u constitución corporal, su
ofrecer una clave sistemática para los sistemas de
¡; lizado frente a estos aspectos e investigar los minusvalías. En el año 1993 comenzó una refor-
mulación de la ICIDH. El objetivo consistía en
información de la salud. Mientras que la CIE- 1 o
¡wnu ·le una tunci¡:¡n p nnññ
de 111'\1 f '" UlJI U¡ r,¡ ~~
eo;t.1do espmtudi y m<!ntal.
Cf'rpora1es, sus
'll l<; '¡·r ci 0 '1P.S
! recursos para luego incorporarlos en el tratamien-
(sigl a en inglés ICD- 1 O, lnternational Classi- l fUP(fl,nl.llR UTill fl~~ il rli~tldndes y,:&t•'i. t,lCll~re;
to. Según el concepto Maitland, los terapeutas crear un instrumento que pudiese medir y descri-
fication of Diseases 1Oth revisíon) es una herra- ~jiiJ , liftil ,mrüda. Ctii!W.ISiu~ ~~~ ~-:-
manuales toman en consideración esto, p. ej., en bir la salud de las personas y de la población
la formulación de hipótesis. En la categoría de (Üstun y cols., 2003). De esta forma fue elabora-
mienta para el "diagnóstico de enfermedades, btrur'IUGU C!I,Atpora/L'Jí!MW' 1;1-11~ ~y l\IC101'C!.1 .:imlll~~ ·
hipótesis manejo y tratamiento, el elemento de da la Clasificación internacional del funciona-
trastornos de la salud u otros estados de la salud" ~~ f'IUI~níliÓITIIl'~ ~~ lf!q
(OMS, 2005, p. 10), la CJF proporciona informa- l'f.IL~J (:Oftll.) Jl'JSoCÍS ~{t R(fsttrí«l{!lt ill.• IJ flilnit: ip:r,
autocontrol toma en consideración los recursos miento, de la discapacidad y de la salud (CIF).
ción relacionada con las consecuencias de la JQ~ tJtl~~N!j l J¡Ji n<1!~0S eMm e. 11\;n~ llfl'l!C 1,11'(1
del paciente (Cuadro 3.1).
Este caso de ejemplo es un primer planteamiento 4.2.1 Clasificación internacional enfermedad y la persona afectada. La CIF se utili- ttll<= 11,¡, ci;1~J~l111\~~ f rt'lfi.nl~lt 'l.~~n •·• •11ili.'1Hk~
za tanto como instrumento de investigación como !»..trftrlm, ~tr.rit1m 1>H>J l11 ~~~f(l'l ifÉ.I rJru¡hl¡;¡tTtrll
sobre cómo puede verse el concepto Maitland del funcionamiento, de la n;~~llfki · <ffl. 1111.1 fliw.'1 ·~n diD I'Ql¡¡~q ~ rMi1íffl.l1o•
para satisfacer requerimientos clínicos, económi-
desde el punto de vista de las ciencias de la salud. discapacidad y de la salud (CIF) di: Uf"l g;.-mtc~o fl~(pO­
cos, pedagógicos, de política sanitaria y sociopolí- Q ~·i90 ~~'" ~1!,\l'ttlll o lif1'1
En la sección siguiente será presentada la clasifi- La Clasificación internacional del funcionamien-
ticos (Üstun y cols., 2003). Tdl ~ ri(lr¡JI~ wlt.f tkflj)"fu· ~~."~· dJ¡. l• \' ifil,
cación CIF de la OMS. Ésta influye cada vez más to, de /a discapacidad y de la salud (CIF) fue esta-
El funcionamiento de la persona puede verse ton ~t'nclál u t1ha ~ldfdll. ~Mil~~
en la práctica de los fisioterapeutas; la sección blecida después de muchos años de trabajo Adlll/diul:~ lermlt!u 11.!~ ;ll!llllp1gi!'lll!' tl$lta.
como una interacción entre los distintos dominios
está dedicada a explicar la estructura de la clasifi- durante la 54a Asamblea Plenaria de la OMS, en
(Fig. 4.1). db!¡¡tpa .1 k 'IJL'C.ut.h'ltl dd ~~ ~ Cf!~cl~n iju-
cación. mayo de 2001 (OMS 2005) (Cuadro 4.2).
En la fisioterapia, la CIF desempeña un papel en 1•na 1..11~ t\ "I'Jl ~c..clttr~ W ~lt110 ~· cl.,qu~la tJL~
lliltfb de ~MlJ
l llli.l n:1 Eb.trro)l;,.lkt\lif.-,
la instrucción, el perfeccionamiento, la clínica y
"-lr.'fiNst;Jihij rf~~~ ?lr:ff\·;da4. f]arn~~~II!F. ~P
la investigación, como se verá más adelante en
ilfTIJ.1taU!óol. l;¡ ltmhloffl'J d0 erl01(f, ntf;ls:lflf~~lh!"
este capítulo. La clasificación alcanzó un alto
tt 1 ;W;tivlrlad nrrQÍf;fn .-11 1t1 ~·k mqm~~ Id!; l(~biE'­
Cuadro 4.2 Dimensiones de la CIF (OMS, 2005) grado de apreciación en la escala de valores seis lm~~n;üidiN I
ofttir.tlllnrl n mai/ AinriH;!On (ll'uP3Eian.
años después de su presentación, de modo que 'di.H:Irlll ~li~~ p;JJa ej¡¡p:¡~· H~l. t.Valtd~Jt dál
hoy la práctica fisioterapéutica no puede excluir- tan~a .u:d'<l~~ ~ ~du.:~odl!tl"
Concepto de salud funcional (capacidad funcional)
la (Cuadro 4.3). Huber y Cieza (2007) explicaron t(~\S.,~ ,•• ltil.
Concepto en un artículo la importancia de la CIF en la prác-
Modelo básico Modelo biopsicosocial de los componentes de la salud
tica de la fisioterapia. Los fisioterapeutas pueden
Orientación Orientación dirigida a recursos y deficiencias
usar 1a Cl F en los sigui entes campos:
Clasificación de las áreas en las cuales pueden surgir discapacidades
Pueden ser elaborados directamente cuadros positivos y negativos sobre • Diagnóstico.
• Definición de diagnósticos fisioterapéuticos. La siguiente sección trata acerca de la forma en
la capacidad funcional
Concepto general formal para el deterioro de la capacidad funcional, • Determinación de los objetivos de la terapia y que esta clasificación puede ser integrada en la
Minusvalía
con mención explícita de factores contextuales las intervenciones. práctica fisioterapéutica en general y en el con-
~ • Evaluación. cepto Maitland en particular. Para ese fin se
1
Aspectos fundamentales • Funciones y estructuras corporales
'\ Tipo de trastorno: lesión (trastorno funcional, estructu ral) Los fisioterapeutas cuentan ahora con nueve cate- intérrelaciona la CIF con los modelos ya presen-
¡ • Actividades gorías de intervención (Core Sets lnterventions) tados.
j Tipo de trastorno: interferencia o deterioro de la actividad para tres contextos distintos (agudo, de rehabilita-
• Participación ción y de largo plazo) de tres dominios diferentes 4.2.2 Uso de la CIF en el concepto
1 i Tipo de trastorno: interferencia o deterioro de la participación Maitland
de la fisioterapia.
1 La participación y su deterioro son definidas como la interacción entre el • Trastornos musculoesqueléticos de la salud Como se vio en las secciones precedentes, el con-
Perjuicio social
problema de salud (CIE) de una persona y los factores ambientales (AIIet y cols., 2007). cepto Maitland tiene integrados muchos de los
Factores ambientales Los factores ambientales son parte integral del concepto y son • Trastornos neurológicos de la salud (Finger y modelos considerados importantes hoy en día.
clasificados cols. 2007) y Gracias a que el concepto Maitland es muy abier-
Factores personales Son mencionados específicamente, pero no clasificados
• Trastornos de la salud en el campo de la medi- to, apenas si muestra resistencias o contradiccio-
cina interna (Bürge y cols., 2007). nes. La Figura 4.2 muestra la integración entre el

CENTRAL
U N A M·

82
 Fig. 4.1 Interrelación trabajo fisioterapéutico y los modelos o la clasifi- tración, factores socioeconómicos y factores iatro-
entre los componentes de cación, respectivamente. génicos. Los autores destacan que es preciso inda-
la CIF (OMS, 2005) La interacción entre cliente/paciente y fisiotera- gar en el modo de pensar tanto del paciente como
peuta se halla en el punto central del trabajo fisio- del terapeuta, pues eso abrirá las puertas para una
terapéutico, y es una parte integrada de todo el forma constructiva de colaboración y de comuni-
sistema. Ambos componentes están "rodeados" cación.
por marcos formados por personas, por institucio- Main y Watson (1999) mostraron claramente la
nes y por la sociedad en general que influyen en significación de los aspectos psicológicos para el
esa interacción. Los modelos biopsicosocial, el tratamiento efectivo de dolores. Deben ser toma-
centrado en el paciente y el de salutogénesis de dos en consideración aspectos como la depresión, j
Antonovsky ayudan al fisioterapeuta a interactuar el miedo y la frustración; las estrategias para
Factores
ambientales
Factores
personales
con estos marcos. La CIF puede ser vista como
u na herramienta que nos desafía para esclarecer
los diversos aspectos y entre cuyos objetivos está
el que nos adecuemos a un medio en el cual la
afrontar estos aspectos son cada vez más impres-
cindibles. Los autores proponen que los fisiotera-
peutas lleven a cabo la exploración clínica (bio-
médica) dentro de un marco biopsicosocial.
I
rehabilitación tiene cada vez mayor presencia. En Estos dos ejemplos de autores muy respetados en
otros capítulos de este libro se enfatiza la relación el campo de la fisioterapia ponen de manifiesto la comunica- 1
Cuadro 4.3 Subdivisión de la capacidad funcional y de los factores contextuales (OMS, 2005) entre el paciente y el fisioterapeuta. Esa interac- que Jos principios expuestos al comenzar el capí- ción construc-
ción es fundamental e importante y en este capí- tulo son muy pertinentes para los tratamientos con tiva supone
tulo no se cuestiona. Sin embargo, el concepto terapia manual. El concepto Maitland ha mostra- un gran
Maitland y partes de la fisioterapia contemporá- do el camino correcto. desafío para
nea requieren de una extensión que posibilite Volvamos al caso de ejemplo: tras la utilización de pacientes y
Componentes Funciones y Actividades y par- Factores ambien- Factores personales
estos tres conceptos. los conceptos biopsicosocial y salutogénico, nos fisioterapeutas
( estructuras carpo- ticipación tales
)ones y cols. (2002) describieron en su artículo queda el empleo de la CIF, que está implicita duran-
rales
t Dominios Funciones carpo- Áreas vitales 1nfl uencias
exter- 1nfl uencias internas
modelos para la práctica de un/una terapeuta
manual. Según estos autores, los fisioterapeutas
te todo el tratamiento. La CIF se integra en la anam-
nesis cuando el paciente nos relata qué actividades
lJ rales (tareas, acciones) nas sobre el fun-
cionamiento y la
sobre el funciona-
miento y la discapa-
hoy ya no tienen la opción de utilizar o no estos
modelos, debido a que el trabajo diario con los
le son dificultosas (ver el ejemplo más adelante).

~ discapacidad cidad pacientes es cada vez más complejo y los recur- Definición del problema mediante el uso La CIF puede

.......(
sos son menores, y de ese modo las presiones de la CIF ser de ayuda,
Estructuras carpo- Capacidad El efecto facilita- Efectos de los atribu- aumentan. Dos de los modelos presentados son el
Constructos El terapeuta puede usar la CIF para definir el pro- pero es tam-
rales (Realización de dor o de barrera tos de la persona
del organismo maduro, según Gifford (1998), y blema del paciente. Como ya se vio en la intro- bién un reto
tareas en un de las caracterí s-
llio el biopsicosocial, según Main y cols. (2000). El ducción teórica, las diversas categorías ayudan a
entorno uniforme) ticas del mundo

...·e
modelo de Main y cols. integra, además de la comprender las consecuencias del problema para
físico, social y
actitud inal influencia psicosocial, la interacción con elemen- la vida del paciente. Con fines de uniformidad del
tos diversos como el temor, la influencia de la lenguaje se debe emplear la codificación. El
~e Cambios en las
funciones carpo-
(Desempeño de
tareas en el entor- familia y el entorno laboral, la depresión, la frus- Cuadro 4.4 muestra las categorías respectivas

.!
,1
rales (fisiológicos) no actual real)

"1 Aspecto positivo Cambios en las Participación en Factores que No aplicable

.
l ~
estructuras carpo- actividades obran positiva-
¡ rales (anatómicos) mente: facilita-
¡ Integridad funcio- Limitación de la ciones
1

nal y estructural actividad

Aspecto negativo Capacidad fun- Limitación de la Factores que No aplicable

cional participación obran negativa-
mente: barreras/
obstáculos terapeuta
Fig. 4.2 Marco del trabajo
Lesión fisioterapéutico

85
84

para los componentes función corporal y estructu-
ra corporal, actividad y participación, siguiendo
el ejemplo de la lista recientemente elaborada
con 38 categorías de intervención para el contex-
to agudo en la fisioterapia musculoesquelética
(Ailet y cols., 2007). Las cifras indican detalles de
las subcategorías aplicadas al caso del señor L.
Los factores personales, como parte de los facto-
res contextuales, no están formulados con sufi-
ciente exactitud como para poder utilizarlos en
el resumen del problema. No obstante, dos artí-
culos publicados recientemente mostraron un
primer intento para clasificar estos factores con-
textuales (Viol y cols., 2006, Viol y cols., 2007).
El Cuadro 4.4 sí especifica los factores ambien-
tales.
Caso de ejemplo
Por las mañanas, el señor L. se siente rígido, sólo
puede andar con la espalda derecha y tiene difi-
cultad para lavarse y cepillar sus dientes. Puede Cuadro 4.4 Continuación
permanecer de pie o sentado solamente unos
10 minutos y luego tiene que movilizarse de
nuevo. No es capaz de elevar su miembro inferior
derecho extendido y no se puede inclinar. Por las
noches se despierta si estuvo acostado de espaída.
d4154
Le lleva un buen rato volver a dormirse. 510
D5100
Diagnóstico fisioterapéutico y terapia
adicional de acuerdo con la CIF
Gracias a la CIF, el terapeuta ya puede definir un 520
diagnóstico fisioterapéutico en diferentes niveles: D5201
• Dolor de espalda y dolor en los miembros
inferiores; los dolores se irradian en concor- 0850
dancia con el dermatoma, DB502
• Movilidad restringida de varias articulaciones
y estructuras musculoesqueléticas (neural),
d920
• Limitación de actividades cuando permanece
d9201
acostado, sentado o de pie y al inclinarse;
problemas de higiene y cuidado dental,
Permanecer sentado: quedar sentado el tiempo requerido en un asiento o en el
suelo
Permanecer de pie: estar parado el tiempo requerido (1 O minutos)
Higienizarse (OMS, 2005)
Lavarse partes del cuerpo: utilizar agua, jabón u otras sustancias para higienizar partes de
su cuerpo como: manos, rostro, p1es, pelo, uñas (con dificultad por la mañana, con la
espalda derecha solamente, con rigidez)
Cuidar las partes de su cuerpo (OMS, 2005)
Cuidado de sus dientes: cepillar los dientes, usar hilo de seda dental, etc. (véase más
arnba)
Actividades remuneradas (OMS, 2005)
Ocupación de tiemp_o completo: trabajar como empleado remunerado de tiempo
completo(... ) cumplir con las tareas requeridas, cumplir puntualmente el horario de
trabajo, ~~perv~sar a o~ros o ser supervisado y concluir las tareas por sí solo o en grupo
RecreaC/on y t1empo libre
?e~~rtes:participar en competiciones, formales o informales, o actividades atléticas
md1v1duales o de equipo, p. ej., bolos (bowling), gimnasia, fútbol

Cuadro 4.4 Categorías de intervención para el paciente L. (Ailet y cols., 2007, OMS, 2005)
Casado, sin hijos, vive en un edificio con ascensor
(Observación: véase el texto en lo que se refiere a los factores personales)

b280 Dolor (AIIet y cols., 2007)

Dolor de espalda: sensación desagradable que indica una lesión probable o real
b28013
de una estructura corporal en la espalda
Dolor en los miembros inferiores: sensación desagradable que indica una lesión probable
b28015
o real de una estructura corporal en uno o en ambos miembros inferiores
Dolor irradiado en el dermatoma: sensación desagradable que indica una lesión probable
b2B03
o real de una estructura corporal, en un área cutánea inervada por la misma raíz nerviosa
b710 Funciones de movilidad de las articulaciones (Aflet y cols., 2007)
Movilidad en varias articulaciones: funciones que afectan la amplitud de movimiento y la
b7101
facilidad de movimiento de varias articulaciones
Funciones neuromusculoesqueléticas y funciones relacionadas con el movimiento (OMS,
b79B
2005) especificadas de otro modo- disminución de la movilidad SLR (straight leg raise =
elevación de la pierna extendida)= hallar el componente neural
d410 Cambiar una posición elemental del cuerpo (AIIet y cols., 2007)
Doblarse: doblar la espalda hacia adelante o hacia un lado como al inclinarse hacia
d4105
adelante o al estirarse para alcanzar un objeto
d415 Permanecer en una posición corporal dada (AIIet y cols., 2007)
d4150 Permanecer acostado: permanecer en decúbito (ventral, dorsal, lateral) durante el tiempo
requerido
• Incapacidad laboral (para trabajar como poli-
cía); por el momento le es imposible practicar
sus deportes favoritos (jogging, cid ismo,
faustbal~.
Para implementar el plan de tratamiento, el tera-
peuta pone bajo la lupa las categorías de hipóte-
sis. Por el momento es importante no retornar a
un paradigma biomédico y analizar algunos ele-
mentos. De acuerdo con los conceptos descritos
pueden ser unificadas distintas categorías: los fac-
tores contribuyentes (además de los relacionados
con la actividad, los aspectos sociales), los trastor-
nos funcionales y en especial las vivencias de la
enfermedad y la conducta ante la enfermedad.
Estos factores, que no tienen un origen biológico
sino psicológico o social, ejercen gran influencia
en el pronóstico y, por lo tanto, tienen que ser
incorporados en todo tratamiento fisioterapéutico.
El proceso de determinación de objetivos que
sigue al diagnóstico fisioterapéutico deberá ser
formulado en colaboración con el paciente. Sin
embargo, como esto no es tan sencillo, se explica-
rá con más precisión al final del capítulo.
Los conceptos expuestos en este capítulo han de
influir también en el tratamiento y en la revalua-
ción. La integración de los modelos biopsicoso-
cial y salutogénico modifica la posición del fisio-
terapeuta. Cuando se realiza la anamnesis y la
exploración fisioterapéutica en relación a estos
principios, es ineludible que eso influya también
en el tratamiento. No entraremos aquí en detalles
acerca de los últimos aspectos del tratamiento
fisioterapéutico.
Concepto Maitland
La transparencia del concepto Maitland permite el
desarrollo adicional de las ideas de G.D. Maitl~nd
y la integración de los modelos biopsicosocial,
salutogénico, centrado en el paciente y de la CIF.
El concepto Maitland adjudica gran valor a la

87
86

comunicación y a los puntos de vista del pacien-
te en cuanto a los mecanismos subyacentes del
Una evolución en el sentido de la comunicación
problema. La anamnesis busca por un lado hallar
centrada en el paciente es la inclusión de éste en
las causas del problema actual y también cómo
la elaboración de los objetivos del tratamiento
influyen sobre el nive! de actividad del paciente.
fisioterapéutico. Las normativas para la práctica
Las hipótesis son propuestas, ampliadas o confir-
profesional a nivel internacional (WCPT, 2003) y
madas sistemáticamente no sólo en relación con
nacional (Fisio, 2007) recomiendan un proceso de
las fuentes fisiológicas o fisiopatológicas del pro-
colaboración para la definición de objetivos, pero
blema, sino también tomando en consideración la
forma en que el paciente lo afronta y los aspectos
psicosociales. Esto nos permite disponer de una
visión general o, como dijera Maitland, "hacer
que todo cuadre" Uones, 1992, p. 879). Desde un
principio Maitland diferenció entre la naturaleza
del problema y la naturaleza de la persona
(Hengeveld y Banks, 2005, p. 166). Los terapeutas
que trabajan aplicando el concepto Maitland
entienden así esta idea:
• Naturaleza del problema: la historia y el esta-
do de la patologfa,
• Naturaleza de los síntomas: limitaciones fun-
cionales y sus repercusiones corporales, psi-
cológicas y sociales en la vida del paciente,
• Naturaleza de la persona: se refiere a la
forma en que el paciente reacciona ante el
dolor, si es que puede aceptarlo, y asimismo,
las influencias culturales, familiares y genéti-
cas que deben ser incorporadas en el trata-
miento. , Cuadro 4.5 Componentes de la participación del paciente (Perakyla y Ruusvori, 2007)
Considerando la situación actual del concepto
Maitland, interesa preguntarse cómo se ha de des-
arrollar adicionalmente. La siguiente sección
incluye posibles respuestas a ese interrogante,
basadas en mi interpretación de la bibliografía
actual y que no pretenden ser completas.
4.3 Evolución del concepto Maitland a
la luz de aspectos de las ciencias
de la salud
Los principios básicos del concepto Maitland son
fáciles de conciliar con los conceptos expuestos
en este capítulo. En su tiempo, G.D. Maitland des-
tacó la necesidad de involucrar al paciente en el
tratamiento fisioterapéutico (Maitland y cols.,
2005). Este elemento central, la comunicación, es
muy importante en el tratamiento según el con-
cepto Maitland. El paciente es la fuente de infor-
mación más importante (ver 2.2, 3.2).
88
4.3.1 Inclusión y participación de los
pacientes
llevar esto a la práctica no parece tan fácil. En su
estudio cualitativo, Wohlin Wottrich y cols.
(2004) llegaron a la conclusión de que los fisiote-
rapeutas desearían incluir a los pacientes en el
proceso, pero no saben con exactitud cómo con-
cretar ese deseo. Parry (2004) afirmó en su estudio
que sólo en un pequeño número (8 de un total de
74) de los tratamientos fisioterapéuticos observa-
dos los objetivos habían sido discutidos en forma
explícita. En otro estudio cualitativo, Edwards y
cols. (2004) examinaron cómo se comporta el
razonamiento "colaborativo" en los fisioterapeu-
tas. Los autores describen dos dilemas relaciona-
dos con la inclusión del paciente en el trata-
miento:
• El fisioterapeuta no incluye suficientemente
los deseos y expectativas de los pacientes, y
de esa manera no les concede el derecho a la
autodeterminación y a la autonomía, o bien
• Teme perder el control sobre el tratamiento.
En un libro reciente sobre participación de los
pacientes en diversas consultas (Collins y cols.,
2007) son presentados estudios empíricos en los
que se procuró responder a lo que ocurre efecti-
vamente durante el tratamiento. Thompson y
cols. (2007) muestran en su último capítulo una
forma diferenciada de participación. Por una
parte, no todas las personas quieren o pueden
ser involucrados en la misma medida. Los auto-
res describen cinco estadios de participación del
paciente:
• No involucrado.
• Requiere información -es receptivo.
• Proporciona información -dialoga.
• Comparte la toma de decisiones.
• Adopta decisiones en forma autónoma.
Por medio de los distintos estudios cualitativos,
los autores llegaron a la conclusión de que la par-
ticipación no sólo es importante, sino que tiene
también diferentes componentes. El cuadro 4.5
muestra la forma en que Perakyla y Ruusvuori 4.3.2 Investigación cualitativa
(2007) definen los componentes. Esto nos lleva al segundo punto de su desarrollo
Mediante una matriz (Cuadro 4.6) pueden ser futuro. La terapia manual (y con ello también su
diferenciados la participación del paciente y prioridad para la investigación) está muy relacio-
los diferentes componentes de la consulta (durante nada con los resultados del tratamiento lo cual
en épocas de escasos recursos econó~icos e~
diferentes fases del tratamiento). Éste me parece
un recurso muy interesante, pues muestra una algo necesario si bien tiene poca incidencia en el
concepción diferencial de la participación del análisis ~istemático del proceso. En fisioterapia,
paciente. Para que esta estrategia sea incorporada los estud1os cualitativos adquieren creciente signi-
en la terapia manual es deseable que la misma sea ficación para, por un lado, efectuar los análisis
integrada en los cursos de perfeccionamiento y recién mencionados y, por el otro, adecuarse a la
difundida entre los colegas. dimensión psicosocial. Hengeveld (2000) demos-
Son necesarios más estudios en el campo de la tró con su trabajo la importancia de este método
fisioterapia para esclarecer detalladamente estos de investigación y obtuvo resultados interesantes
aspectos de la colaboración y adaptarlos para la que ilustran el trabajo de los terapeutas manuales.
práctica fisioterapéutica. Un estudio (aún en Esta autora llegó a la conclusión de que los tera-
fase de planificación) tiene como meta analizar peutas manuales entrevistados en Suiza prefieren
Y desv~lar la interacción entre el fisioterapeuta y en su práctica el paradigma biopsicosocial multi-
el pac1ente ortopédico, la forma en que son
dim_ensional del movimiento. Sin embargo,
manejados los objetivos y en base a qué se advierte también sobre posibles conflictos en el
construye la interacción (Schoeb, 2007). El
trabajo en equipo que pueden surgir cuando los
método del análisis de la conversación utiliza compañeros del equipo trabajan con diferentes
video_grabaciones de sesiones de tratamiento y paradigmas. Parece ser que la conceptualización
perm1te el análisis detallado de la interacción de los paradigmas multidimensionales se ha
(ten Have, 1999). desarrollado de forma implícita en el transcurso
Participación en la
Preguntas y respuestas durante la consulta
acción (secuencias
que contribuyen a la
acción)
Influencia en la defi- ¡Puede el paciente expresar todas sus reflexiones?
nición del problema
Intercambio durante ¡Cómo es el diálogo acerca del diagnóstico y el plan de tratamiento?
el proceso de razo-
namiento
Influencia en la ¿Cómo se adoptan las decisiones relacionadas con las medidas de tratamiento?
toma de decisiones
Reciprocidad emo- ¿Qué lugar ocupan las sensaciones durante la consulta?
cional
89
 Capitulo ~ 1-1 . • ..
Cuadro 4.6 Matriz para la participación de los pacientes (Thompson y cols., 2007)
mación - es
sensible
Reciprocidad
emocional
de años de experiencia práctica y no cimentada
en la instrucción básica o de posgrado. Así pues,
los terapeutas manuales usan el conocimiento dis-
ponible de forma tácita e inconsciente; no de
forma explícita, sino intuitiva.
Otro ejemplo para la investigación cualitativa es
el estudio etnográfico de Thomquist (2001a). Esta
autora estudió a terapeutas manuales, psicomotri-
11 cistas y terapeutas de atención domiciliaria y
f
~
observó la comunicación verbal y no verbal con
la ayuda de videograbaciones y contemplando su
actividad en el trabajo con los pacientes.
Thornquist (2001 b) llegó a la conclusión de que
los terapeutas manuales tienen preferentemente
una orientación biomecánica, los psicomotricistas
una orientación psicológica y los terapeutas
domiciliarios más bien una orientación social. La
autora estudió con detalle qué ocurría exactamen-
te durante el primer examen de estos tres fisiote-
rapeutas distintos (Thornquist, 1992). Así pudo
determinar que el marco conceptual debe ser
90
desarrollaron una ficha del paciente orientada
la práctica para así, p.ej., entender mejor los aspec-
según la CIF para interpretar la movilidad y los
tos teóricos del proceso de determinación de obje-
autocuidados. Kirchberger y cols. (2007) publica-
tivos (Siegert y Taylor, 2004). La importancia de la
ron la validación de las categorías de intervención
comunicación para la investigación (Epstein, 2006)
información -- decisiones en decisiones (ver 4.2.1) para pacientes con artritis reumatoidea. Y la práctica (Bensing y cols., 2000) ha de acrecen-
diálogo común autónoma t:sta validación se realizó con la participación de
tarse y demanda una explicación crítica con funda-
80 fisioterapeutas de doce países distintos. mentos teóricos {Salmon y Young, 2005). La prácti-
También fueron desarrolladas (como ya se men-
ca basada en evidencias no excluye a la fisioterapia
cionó) las nueve categorías de intervención (AIIet
Y puede ser combinada con el tratamiento centrado
Y cols., 2007; Bürge y cols., 2007; Finger y cols.,
en el paciente (Langendoen, 2004). En la fisiotera-
2007). Otros proyectos se pueden hallar en el sitio
pia, para cimentar en forma científica el diagnóstico
web del Instituto Alemán de Documentación e clínico y los tratamientos necesitamos métodos
Información M édica (DIMDI, 2007) y en la divi-
variados (Portney, 2004). Esta lista no pretende ser
sión de investigación de la OMS sobre CIF (ICF taxativa y se deja al criterio del lector investigar
Research Branch, 2006).
acerca de otras posibilidades. Deseo concluir este
En suma: no faltan posibilidades. Todavía se puede
capítulo con una cita de Cifali (1995): "para cada
profundizar en innumerables aspectos del trata-
oficio, para cada gesto, debo cuestionarme siempre
miento fisioterapéutico. Para el concepto Maitland
qué hago "yo" con esa técnica, cómo la utilizo en
resultará beneficioso que los modelos psico lógico y oposición a otra, cuánto creo y qué fe tengo en
sociológico sean integrados de modo creciente en ellan
explicitado para obtener la interacción desde un
primer momento.
Este tipo de estudios todavía es infrecuente; sin
embargo, puede ofrecer mucha información sobre
lo que ocurre efectivamente durante la interac-
ción. Para poder responder de forma científica a
los diferentes interrogantes se emplean métodos
cual ilativos y cuantitativos.
4.3.3 CIF
También en relación con la CIF existe todavía un
amplio potencial de evolución. Las investigacio-
nes vinculadas con la C IF están en pleno desarro-
llo. jette (2006) está convencido de que los fisio-
terapeutas desempeñan un papel importante para
desarrollar adicionalmente la CIF. Esta clasifica-
ción ha de ser refinada en los años venideros y es
deseable que haya una cooperación entre los
colegas profesionales. Algunos informes de fecha
reciente han de influir sobre nuestro trabajo fisio-
terapéutico. Por ejemplo, Farin y cols. (2006)
91
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95
 98

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Investigación para el concepto
Harry }. M. van Píekartz
' - . 5.1 De la evidencia clínica a la
du · · · - medicina basada en evidencia
La palabra evidencia significa en alemán mostrar
con claridad. En inglés tiene varias acepciones,
p. ej., algo que " ... se manifiesta, se hace visible"
o un gmater ial o información demostrativa de que
algo es verdadero". En medicina, evidencia tiene
dos significados centrales:
• Elaboración coherente de resultados de una
teoría consistente de las ciencias naturales,
verificada en forma experimental: investiga-
ción básica,
• Material demostrativo de la utilidad de una
medida diagnóstica o terapéutica: investiga-
ción aplicada.
La definición actual de la medicina basada en evi-
..dencia (MBE) dice: "es el uso consciente, explíci-
1to y juicioso de la mejor evidencia científica
externa disponible para tomar decisiones sobre el
cuidado méd ico de pacientes individuales"
(Sackett y cols., 1996, p. 71) (f ig. 5.1 ).
Lo interesante en esta paráfrasis de los fundamen-
tos de la MBE según Sackett y cols. (1 996) es que
se · parece al modelo del muro de ladrillos de
Maitland (véase 2.2). Cuando es necesario, esta
evidencia externa (científica) (en el lado izquierdo
del muro de ladrillos, Fig. 2.1 , 2 .2) es utilizada
para la toma de decisiones clínicas para un
paciente individual. La información clínica y las
~eraP'!ut§i manUril--- -- ---.
1 documentadas en lo que respecta a su fiabilidad,
Decíslones
1 Fig. 5.1 El terapeuta y el paciente deben .
Paciente
tomar decisiones durante la terapia.
98
h
Información ~r:I~!Ca
Te,.pe"la manuel
Evidencia externa Decisiones
'
Paciente t
interpretaciones del clínico (lado derecho del
muro de ladrillos) pueden ser utilizadas para esta-
blecer científicamente modelos y teorías básicas
(evidencias). El mensaje del concepto Maitland
reza entonces: la evidencia externa debe sustentar
las decisiones clínicas, pero no imponerlas (Fig.
5.2).
Esto involucra el sentido de lo expresado por
Sackett y cols., {1996) en sus conclusiones: " la
praxis de la MBE significa integración de la peri-
cia clínica individual con la mejor evidencia
externa proveniente de la investigación sistemáti-
ca" (Sackett y cols. 1996, p. 72).
la MBE no es otra cosa que la incorporación ópti-
ma del saber médico reunido sobre la utilidad de
diferentes modalidades de tratamiento, para la
adopción de decisiones médicas. Por ejemplo, en
la terapia farmacológica no es aceptable tratar a
un paciente con un medicamento cuyos efectos
no han sido demostrados o cuyos efectos adversos
se desconocen. Así es como los terapeutas que
trabajan con el concepto Maitland se cuestionan
acerca de la utilidad de sus métodos y técnicas.
5.2 Medicina basada en evidencia
y niveles de evidencia
A principios de la década de 1970, las universida-
des australianas incorporaron el estudio de latera-
pia manual según el concepto Maitland. Por esta
razón, el concepto posee una larga tradición de
fundamentación científica. las pruebas manuales
clínicas desde un principio fueron examinadas y
validez y valor de referencia {respuestas a las
pruebas de sujetos experimentales sin disfunción
mus cu loesqu e l ética )~ Esto cuenta, por ejemplo,
para la prueba del Slump de Maitland y para las
pruebas neurales del miembro superior (Keneally
Fig. 5.2 Transferencia de la MBE al concepto
Maitland .
11
y cols., 1988). A fines de la década de 1980 y J
princ ipios de la de 1990, los investigadores
comenzaron estudios experimentales controlados
sobre efectos (sigla en inglés: RCT, randomized
\\
controlled tría/ = ensayo clínico aleatorizado), la MBE
que en general influyeron claramente sobre los concuerda
paradigmas actuales de la terapia manual.
con el modelo
Algunos ejemplos de esto son mencionados al conceptual
final de este capítulo (véase 5.4.2). del muro de
Junto con esta fundamentación científica, en los ladrillos.
últimos lO años se ha podido comprobar que en
la fisioterapia se produjo un significativo cambio
de paradigmas, que apunta en la dirección de la
medicina basada en la evidencia. El objetivo
internacional de la fisioterapia es su profesíonali-
zaci6n. l a práctica basada en evidencias (el prin-
cipio de las pruebas clfnicas de terapeutas indivi-
duales con pacientes individuales) ya no alcanza
para eso. Su base empírica se halla en buena
medida en las opiniones de algunas autoridades y
de expertos: "conocimiento proveniente de fuen-
tes autorizadas" o en la " pericia que da la expe-
riencia" (Línton, 1998). En una disciplina profe-
sional, una propiedad importante es la de reducir
o evitar el comportamiento intuitivo y las valora-
ciones falsas (Perlett y Antes, 1998). Para eso son
necesarios los estudios científicos, que más tarde
serán trastocados en normativas por expertos, aso-
ciaciones profesionales, centros de investigación,
instituciones nacionales e internacionales como
la OMS. En vista de que existen muchas formas y
cualidades de estudios, actualmente se los divide
en todos los países de acuerdo con los niveles de
evidencia (Cuadro 5 .1).
99

Cuadro 5.1 N iveles de evidencia
la Metaanálisis de estudios randomizados El más alto nivel de calidad; múltiples ensayos
controlados (ERC) clfmcos aleatori zados (RCT) dispon ibles, de los
cuales se puede obtener información global
sobre la eficacia (metaanálisis). los metaanáli-
sis publicados son revisiones.
w Jb Mínimo un ERC Existe al menos un ensayo clínico aleatorizado
~
disponible.
Existe al menos otro estudio experimental de
lla Mínimo un ensayo clínico no aleatorizado
otro tipo, p. ej ., diseño antes-después (concep-
to Maitland).
Mínimo un estudio experimental de otro
llb tipo Ejemplo: estudio conforme al diseño antes-des-
pués (concepto Maitland).
Buen estudio descriptivo, no experimental
111 Buen estudio basado en descripciones (estudio
de caso único, comparativo, de correlación).
Informe de expertos, opinión autorizada
IV Comité de expertos, resúmenes de la bibliogra-
fía especializada (p. ej., libros de texto).
5.3 Fundamentación científica
temprana del concepto
Maitland
Gracias ,;¡ la claridad del modelo conceptual de
Maitland del muro de ladrillos (brickwa/1) y de la
fundamentación temprana d e la terapia manual,
los terapeutas manuales que trabaj an empleando
el concepto Maitland aceptaron ya desde el prin-
cipio que:
• l as pruebas clínicas de los sistemas neuromus-
culoesqueléticos no son ningún patrón oro.
l as pruebas para medir características o para
diagnóstico no son perfectas {Sackett y cols.,
1998, Rothstein, 1999).
• Existen variantes, es decir, que el perfil huma-
no y las estructuras corporales difieren entre
los individuos; p. ej., las anomalías en el siste-
ma nervioso periférico y las variaciones en la
orientación de las articulaciones apofisarias
(Boyle y cols., 1998).
• l os signos y síntomas constatados de un
paciente A con diagnóstico X, no pueden ser
transferidos a un paciente B con el mismo
diagnóstico X (Maitland y cols., 2001).
100
Como consecuencia de estos resultados, el con-
cepto Maitland considera fundamentales las
siguientes estrategias y aseveraciones, para reali-
zar tratam ientos que sean lo más efectivos posi-
ble:
• Prioridad ciel análisis de movimientos.
• Clasificación de las pruebas clínicas.
• Resultados de pruebas múltiples.
• Tratamiento de prueba.
5.3.1 Prioridad del análisis de movimientos
El modelo para el análisis de movimiento está en
un nivel superior al de los modelos biomecánicos
o anatómicos. los terapeutas que trabajan apli-
cando el concepto Maitland analizan en p rimer
lugar los parámetros de resistencia, síntomas y
espasmo defensivo y los ordenan en un gráfico
antes de formular posibles hipótesis biomecánicas
o estructurales específicas.
5.3.2 Clasificación de los procedimientos
de las pruebas clínicas
Dado que la sensi bili dad y la validez de las prue-
bas clínicas son bajas, los procedimientos para las
pruebas deben satisfacer las siguientes propieda-
des para que los resultados obtenidos con las mis-
mas sean lo más exactos posibles:
• Reproducción de los síntomas o de síntomas
com parables.
• Diferenciación entre limitación (l} y resisten-
cia (R) de un movimiento, así como compara-
ción con las reacciones normales.
• Producción de indicios coadyuvantes (es decir,
en respaldo de ... ) mediante la diferenciación
de estructuras.
• Producción de indicios coadyuvantes a partir
del examen físico.
• Proporcionar evidencias extern·as coadyuvan-
tes (p. ej., pruebas d e la velocidad de conduc-
c ión nerviosa o radiografías).
Cuantas más propiedades estén presentes en una
prueba, mayor será su jerarquía y adecuación a
un paciente singular. El terapeuta la elige enton-
Fig. 5.3 los elementos del tratamiento de prueba son la exploración 1 (El ), la técnica terapéutica o
terapia (Rx) y la exploración 2 (E2).
ces como prueba para la revaluación y como fun-
damento del tratamiento.
Caso de ejemplo
En un pac iente con dolor en la región glútea, el
terapeuta aplica la prueba SlR (sigla inglesa SLR,
straight leg raising = elevación del miembro infe-
rior extendido), que reproduce los dolores:
demuestra que existe una diferencia de 20° entre
los lados. la extensi.ón dorsal en la articulación
tibiotarsiana y la flexión pasiva del cuello modifi-
can la intensidad de los síntomas en la región glú-
tea. Una TRM (tomografía con resonancia magné-
tica) de esa región muestra un engrosamiento
notable en algunas ramas del plexo sacro. Con
este procedimiento de prueba (SlR) es alta la pro-
babilidad de que se trate de una disfunción neu-
ropática o neurogén ica de los nervios dorsales
periféricos del miembro inferior.
5.3.3 Resultados de pruebas múltiples
Cuantas más pruebas clínicas respalden los datos de
la anamnesis, mayores serán la relevancia y la vali-
dez de las pruebas. Por ejemplo, si en un paciente
con dolor a la extensión lumbar se presume que la
articulación sacroilíaca (ASI) derecha desempeña
un papel, y si de las cinco pruebas localizadas para
la ASI en dirección de contranutación, cuatro pro-
ducen síntomas claramente reproducibles, la proba-
bilidad de que la_ASl derecha tenga algo que ver
con el problema del paciente es grande.
Otros ejemplos de esto son las pruebas de distrac-
ción y de compresión para diferenciación en la
articulación del hombro o las pruebas de rotación
para diferenciación en la región cervi cotorácica,
como en el ejemplo del paciente del Capítulo 3.
5.3.4 Tratamiento de prueba
El objetivo del tratamiento de prueba consiste en
dis.cutir con el paciente los posibles efectos del
tratamiento, sobre la base de los datos acumul a-
dos. El procedim iento en el concepto Maitland
propugna la exploración incontrolada de los con-
troles experimentales (Domholt, 1993).
101
 En el tratamiento de prueba E1 (exploración/medi-
ción 1) sirve para una variable o para variables
múltiples (Fig. 5.3). En el concepto Maitland estas
variables son los partlmetros subjetivos estandari-
zados como el dolor, el nivel de actividad y los
signos reproducibles o comparables. El terapeuta
prescinde de las variables usando pruebas de pre-
ferencia con clasificación alta (ver el texto prece-
dente). Luego aplica técnicas terapéuticas (Rx) y
repite las evaluaciones con las mismas pruebas
estandarizadas (E2). Basado en la revaluación con
las evaluaciones estandarizadas, el terapeuta
puede emitir una aseveración respecto de la efica-
cia de la terapia/técnica utilizada que incluya
también la dosificación para ese paciente i ndivi-
dual. El resultado de la revaluación es la base para
las siguientes decisiones clínicas.
Gracias a que las pruebas creadas deben tener en
lo posible una clasificación alta y ser reconocidas
o verificadas en base a resultados de pruebas múl-
tiples, podrán entonces ser comparadas dos for-
mas terapéuticas (en este caso, dos técnicas distin-
tas de terapia manual) en relación con su eficacia
para un paciente dado. Esta comparación de dos
técnicas de tratamiento distintas recibe también el
nombre de investigación temporal seriada o
investigación de caso único. Esta forma de traba-
j o corresponde al nivel de evidencia 111. En esta
forma de investigación valen dos propiedades
básicas:
• El terapeuta realiza muchas mediciones estan-
darizadas.
• Se verifican cambios entre la terapia a y la
terapia b o entre las fases de tratamiento y de
reposo (Ottenbacher, 1986).
Para la investigación de caso único también es
Fundamen- característico el cambio entre una situación "con
tación cienti- medición de la terapia" y "'sin medición de latera-
fica de la pia" . La comparación de las informaciones coin-
práctica, cide en mucho con la evaluación retrospectiva
para actuar tradicional. En esta fase, el terapeuta puede com-
con el máxi- probar si la terapia es todavía realmente efectiva y .
mo de evi- si es razonable continuar con este tratamiento.
dencia.
Caso de ejemplo
En un paciente que es jugador profesional de
balonmano, con problemas para mantener el
esfuerzo y dolores durante los lanzamientos que
realiza, el terapeuta efectuó una movilización gle-
nohumeral posteroanterior debido a que la resis-
tencia está muy aumentada y así los síntomas
102
pudieron ser reproducidos. Después del trata-
miento, el terapeuta y el paciente probaron la
tolerancia al esfuerzo y notaron que mejoró tras la
movilización glenohumeral. El tratamiento se rea-
lizó dos veces, con buen resultado. En el tercer
tratamiento, ei terapeuta efectuó prueba~ de
detección sistemática sobre la región cervical
de la columna vertebral (CVCL que mostró gran
rigidez en la región de C4-6. El terapeuta realizó
un tratamiento manual de la parte media de la
CVC, comp robando así una mejoría mucho
mayor que la obtenida con la movilización gleno-
humeral. También otros resultados de pruebas
-no descritas aquí-, como la prueba neurodiná-
mica del miembro superior (ULNT-1) y pruebas
estáticas, fueron notablemente mejorados (cali-
dad). Por consiguiente, se llegó a la conclusión de
que en este paciente el tratamiento de la región
cervical media produce mejor resultado que la
movilización del hombro.
Resultado (conclusión)
Según el concepto Maitland, los terapeutas
manuales elaboran en base a la información acu-
mulada una decisión (sobre la terapia) para ese
problema individual que está fundada en las
mejores evidencias (Sackett y cols., 1998, Linton,
1998). Este proceso de búsqueda de evidencias
clínicas con los conocimientos y los métodos
científicos conduce a la máxima "práctica basada
en evidencia" que pretende el concepto Maitland .
A mediados de la década de 1990, Twomey, un
conocido anatomista, resumió la terapia según el
concepto Maitland del siguiente modo "el énfasis
que pone Maitland en el examen minucioso e
integral conducente a la aplicación precisa del
tratamiento mediante movimientos, seguido a su
vez por la evaluación del efecto del movimiento,
conforma la base del abordaje clínico moderno y
es muy similar a la metodología cientffica."
(Twomey, 1995).
2 3
- ---.
Fig. 5.4 Modelo que sirve de ejemplo para un estu-
dio temporal seriado en un jugador semi profesio-
nal de balonmano. En la primera semana fue trata-
do con movilización glenohumeral posteroanterior.
De las seis pruebas estandarizadas con clasifica-
ción relativamente alta hubo mejoría después del
tratamiento en las n" 3-4 (p. ej., resistencia, flexión
en la articulación del hombro, abducción y prueba
estática de la rotación externa). En la segunda
semana, además de un cese de la terapia se realiza
una evaluación. La cantidad de pruebas que mues-
5.4 Algunos ejemplos de evidencia
máxima en terapia manual
Como ya hemos visto, los diversos niveles de evi-
dencia son establecidos con diferentes criterios
científicos (ver 5.2). En el lugar más alto de la
jerarquía están las revisiones sistemáticas (nivel 1)
y los ensayos clínicos aleatorizados (RCT; nivel
lla) (Cuadro 5.1). Pese a los cambios de paradig-
mas orientados a la fundamentación científica de
la fisioterapia, por ahora son relativamente esca-
sas las revisiones y los ERC de esta disciplina, en
comparación con otras como la ortopedia, la
odontología y la enfermería.
5.4.1 Revisiones bibliográficas
Tras una búsqueda bibliográfica en las bases de
datos CINAHL, Cochrane, PubMed y PEDro, con
las palabras clave "terapia manual", "revisión
bibliográfica" y "resultado" {con inclusión de
temas asociados con estas palabras clave) se pudo
determinar que hasta 2007 se dieron a conocer
·solamente nueve revisiones bibliográficas. Cinco
T1011!1miento (Rx)
tran una mejor situación respecto al dolor ha
aumentado en forma significativa. La resistencia
permanece igual o disminuye {final de la segunda
semana). En la tercera semana se realiza el trata-
miento de la región cervical de la columna verte-
bral (CVC) y aumenta la cantidad de pruebas que
muestran mejorfa tras los tratamientos 4 y 5 (o 5 y
6). Se puede deducir que la movilización PA de la
articulación del hombro es más eficaz que el repo-
so, aunque menos eficaz que el tratamiento con
terapia manual de la parte media de la CVC.
de estas nueve revisiones se hallan en la base de
datos Cochrane. Los resultados de la búsqueda
bibliográfi ca en la base de datos Cochrane
serán presentados y discutidos brevemente a con-
tinuación.
Eficacia de las intervenciones de terapia
manual en el tratamiento primario
del síndrome del túnel carpiano: una
revisión sistemática (Muller, 2004)
El objetivo de este estudio consistió en verificar
qué ~odalidad de terapia manual es más eficaz,
aplicando los Niveles de Evidencia según Sackett
y cols. (1996). De un total de 2.027 artículos,
solamente 30 cumplían con los criterios de inclu-
sión y de exclusión expuestos por Muller. Los tra-
tamientos con barras, ultrasonido, terapia con
resonancia magnética y terapia manual con técni-
cas de deslizamiento nervioso y para el túnel car-
piano demostraron ser significativamente efica-
ces. A causa de la diversidad de diseños de los
estudios no fue posible hacer una comparación
entre las técnicas.
103

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H•-'~lh.os v~;riuüL
Eficacia de la rehabilitación en pacientes
con sindrome de pinzamiento subacromia\:
una revisión sistemática (Michener y cols.,
2004)
Michener y cols. (2004) hicieron una crítica de la
bibliografía sobre la eficacia de la rehabilitación
104
fjeom¡1kl lá¡¡.[lldlogr~
h1eral.::. 11~nen .Jta~~n­
ilrltl41E!fl p¡u:y;niR r.nn u
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'"~ COTl tlm\ f(~ áir
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tlórelll'l' l!lt~ l~r.nl! l!ll
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1..ión Jllllst!Abillen:& cicrlll·
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medio~t~lll~,~
'>Uilt(f ~~ .wb&:t f-~m.totJ .i'tl
dqm'hdo.
de pacientes con pinzamiento subacromial, sin
intervenc ión quirúrgica. De 635 estudios poten-
ciales sólo se pudieron extraer doce trabajos
(RCT) con ca lidad moderada. Los autores llegaron
a la conclusión de que la terapia manual con
movilización articular combinada con ejercicios
es la más efectiva para reducir el dolor y mejorar
la calidad de vida del paciente.
Terapia manual para trastornos mecánicos
del cuello: una revisión sistemática (Gross
y cols., 2002)
El propósito de estos autores consistió en d eter-
minar si la terapia manual solá o en combina-
ción con otros tratamientos produce efectos
positivos en lo que respecta a dolor, función y
satisfacción del paciente. En esta revisión anali-
zaron 20 RCT. La conclusión fue que en disfun-
ciones cervica les mecánicas con o sin dolor de
cabeza, la combinación de terapia manual y
ejercicios es más eficaz que la terapia manual
exclusiva.
Terapias manuales en el tratamiento
de puntos gatillo miofasciales: una revisión
sistemática (De Las Penas y cols., 2005)
De Las Penas y su equipo investigaron la efica-
cia d e las técnicas de terapia manual en pacien-
t\!s con los denominados síndromes d e do lor
miofacial (SDM). Los autores con stataron que
casi no existen estudios con buena metodología
RCT (hay sólo dos). Los resultados en estos satis-
factorios RCT indican que la terapia manual
produce efectos diferentes a los de un trata-
miento con placebo .
Una revisión sistemática sobre la eficacia
del ejercicio, la terapia manual, la
electroterapia, el entrenamiento de la
relajación y el biofeedback para el manejo
de la disfunción temporomandibular
(Medicott y cols., 2006)
En este estudio se investigó la eficacia de diferen-
tes posibilidades fisioterapéuticas. La conc lu sión
es que en comparación con un grupo de co ntrol,
la terapia manual más la educación postura) es
más eficaz. El estudio, sin embargo, no da a
entender que la terapia manual sea más eficaz
que otras intervenciones, p. ej., la electroterapia
láser o las pruebas electromiográficas.
Resultado (conclusiones)
La conclusión más usual para quien analiza las
revisiones sistemáticas es que la mayorfa de los
estudios utilizan diversas definiciones/perífrasis
para una disfunción o un diagnóstico. Además se
detectan las siguientes deficiencias:
• La calidad de los métodos suele ser baja.
• Unidades de investigación con escaso número
de sujetos experimentales
• Uso de distintos criterios de inclusión/exclu-
sión para los sujetos experimentales.
• Escasez de estudios a largo pl azo y d e segui-
miento.
Por consiguiente, los evaluadores recomiendan la
realización de más RCT de buena cal idad meto-
dológica (Muller, 2004, Michener y cols., 2004,
Gross y cols., 2002, De Las Penas y cols., 2005,
Medicott y cols., 2006).
5.4.2 Ensayo clínico aleatorizado (RCT)
En los últimos 10 años se han publicado numero-
sos RCT sobre terapia manual. No se nos oculta
que muchos de ellos muestran importantes limita-
ciones metodológicas, producto generalmente de
una validación insuficiente d e los estudios. Esto
dificulta sobremanera la interpretación de los
resultados (Koes, 2004). Los RCT tienen además
otros inconvenientes: por lo general· requieren
mucho tiempo y suel en ser caros. Otros comenta-
rios acerca de los RCT argumentan : que la asigna-
ción al azar (randomised) de los pacientes en gru-
pos d e control y d e placebo es indefend ible desde
el punto de v ista ético. Las intervenciones aisladas
de terapias manuales normalizadas conforme a un
protocolo común no reflejan la práctica clínica
diaria, en la que se adoptan decisiones adecuadas
y personalizadas a cada paciente. Del mismo
modo se aplican a los criterios de inclusión/exclu-
sión, que no son representativo s del paciente
medio. Lamentablemente, tampoco existen (toda-
vía) a día de hoy, trabajos con evidencias valiosas
desde el punto de vista de las " ciencias duras".
Por otro lado, los trabajos disponibles han modifi-
cado las decisiones clínicas y los contenidos tera-
péuticos. Estos suelen ser la base para futuros RCT
en este campo . Presentamos de forma resumida
algunos de estos RCT ya clásicos:
Efectos iniciales de un tratamiento con
fisioterapia manipuladora de la columna
vertebral cervical sobre el dolor y la
disfunción de la epicondilalgia (Vicentino
y cols., 1996)
En este estudio fue tratado un grupo de 15 pacien-
tes con epicondilopatía lateral mediante una téc-
nica cervical, el "deslizamiento lateral" según
Elvey, y se le comparó con un grupo placebo y un
grupo de control. Después de 24 horas, el umbral
del dolor a la presión, la prensión indolora, la
prueba de fuerza y las pruebas neurodinámicas
del miembro superior mejoraron en forma signifi-
cativa (p < 0,05).
Conclusión: el estudio demuestra que es posible
obtener efectos hipoalgésicos (de alivio del dolor)
para el miembro superior a corto plazo mediante
intervenciones de terapia manual cervical.
Eficacia de la terapia física manual y del
ejercicio en osteoartritis de la rodilla: un
ensayo clínico aleatorizado (Denle
y cols., 2000)
Los autores se propusieron como objetivo verifi-
car los efectos de la terapia manual e n un estudio
realizado a 83 pacientes con artrosis de rodilla.
Este estudio compara un programa d e tratamiento
personalizado con un programa placebo, con cri-
terios de inclusión y de exclusión claros. El trata-
miento fue realizado en 8 semanas (2 sesiones por
semana) con sesiones de 30 minutos de duración.
El grupo que recibió terapia manual (n = 4 2) reci-
bió la misma para las articulaciones de la rodilla
y la cadera, la CV lumbar y también un programa
de ejercicios. En cambio, el grupo placebo recibió
un tratamiento local con ultrasonido en dosis
mínima (10 min, O, 1 W/cm2, intermitente) y se
concentró en lograr mantener hasta attf el mov i-
miento en la vida diaria.
En el grupo con terapia manual (TM), después de
4 semanas la prueba de marcha de 6 minutos
mostró una mejoría del 12,3% y de l 13,1% des-
pués de 8 semanas (grupo placebo: sin modifica- Tampoco los
ciones). El puntaje WOMAC (de un cuestionario RCT captan
con 24 preguntas sobre dolor, rigidez y limitacio- siempre las
nes funcionales) mostró en el grupo con TM una situacio nes
mejorfa del 51,8% d espués d e 4 semanas y del reales.
55,8% después de 8 semanas (grupo placebo :
15,8 y 14,6%, respectivamente).
Conclusión: en pacientes con artrosis en la articu-
105
 rapitulo 5
\ación de la rodilla, el tratamiento con terapia
manual produjo una clara mejoría con ambos
protocolos, en comparación con el grupo place-
bo. La mejoría se mantuvo también después del
período de tratamiento.
Ensayo clínico aleatorizado
de ejercicios y terapia manual para
cefaleas de origen cervical
(Jull y cols., 2002)
En cinco grandes centros de tratamiento fueron
examinados y tratados 200 pacientes con cefalea
y dolor cervical, por 25 fisioterapeutas experi-
mentados. Este estudio es uno de los primeros con
seguimiento y evaluación durante 12 meses des-
pués de terminado el tratamiento. Los pacientes
que cumplían con los criterios de inclusión según
Sjaastad y cols. (1998) fueron divididos en tres
grupos: grupo control, grupo con terapia manual
y grupo con ejercicios específicos. Los resultados
más importantes fueron que en los grupos contra-
tamiento el uso de medicamentos disminuyó en
93-1 DO%, mientras que en el grupo control
aumentó un 33%. En comparación con el grupo·
control, los dos grupos con tratamiento tuvieron
una disminución significativa de la frecuencia y la
intensidad de las cefaleas y los dolores cervicales.
Los pacientes con combinación de tratamientos
tuvieron un 1 O% más de mejoría que quienes
recibieron una monoterapia, lo cual es importan-
te desde el punto de vista clínico.
Conclusión: en pacientes con cefalea de origen
cervical crónica de mediana intensidad, la combi-
nación de terapia manual más ejercicios específi-
cos res u Ita ser 1a más efectiva.
Efectos inmediatos de la manipulación
torácica en pacientes con dolor cervical:
ensayo clínico aleatorizado (Cieland y
cols., 2005)
El objetivo del estudio consistió en examinar los
efectos de una manipulación torácica en pacientes
La investiga- con dolor cervical. Los criterios de inclusión fueron:
ción cualitati- edad (18-60 años} y presencia de dolor en la región
va concuerda cervicotorácia que se intensifica por los movimien-
con la investi- tos del cuello. En este estudio con 36 pacientes se
gación de usó la prueba de doble ciego con los sujetos y los
series tempo- resultados obtenidos por los terapeutas. El terapeuta
rales examinó en todos los pacientes la movilidad seg-
mentaría de la CV torácica en flexión y extensión y
106
~
registró qué segmentos mostraban restricción de
movimientos. Al mismo tiempo fueron asignados en
forma aleatoria los pacientes a un grupo con mani-
pulación y un grupo placebo. Resultados: en el
grupo con manipulación, la puntuación en la
escala analógica visual (EAV; sigla inglesa o:VAS)
mejoró de 41 ,7 a 25,6 mm. Esta mejoría de alrede-
dor de 15,5 mm representa una modificación clíni-
camente significativa. En el grupo placebo la mejo-
ría de la puntuación ·en la EAV fue 47,7 a 43,5 mm.
Esta mejoría de 4,2 mm es demasiado pequeña
como para tener relevancia clínica.
Conclusión: en pacientes con síntomas cervicales
primarios la manipulación de la cclumna verte-
bral torácica produce un alivio inmediato de los
dolores cervicales.
5.5 Investigación cualitativa ¿cambio
de paradigmas en la terapia
manual?
Los RCT pertenecen a la categoría de la investiga-
ción cuantitativa. Reflejan, entre otras cosas, la rea-
lidad objetiva y deberían poder ser general izados.
Las causas y los efectos podrfan entonces ser sepa-
rados y luego analizados. La investigación cualita-
tiva es una denominación común para métodos
que utilizan los cientfficos para develar e investigar
cómo las personas vivencian determinadas situa-
ciones y su significación (Holliday, 2002). En la
investigación cualitativa, uno de los factores que
intervienen es que los distintos sujetos disponen de
múltiples realidades construidas: cada persona
construye su propia verdad en base a su percep-
ción. Así, p. ej., diferentes terapeutas manuales y
pacientes describen de diverso modo sus interac-
ciones. No existe "una sola verdad", los investiga-
dores y el grupo (o persona} investigado interactú-
an y se influyen mutuamente. Éstas no son genera-
lizaciones; no es posible diferenciar entre causa y
efecto. De hecho, el proceso de investigación es
más bien descriptivo (Grant, 2005}.
la investigación cualitativa es muy prometedora
para el futuro de los terapeutas manuales que tra-
bajan usando el concepto Maitland, quienes de
esta manera pueden examinar series temporales
en su práctica diaria, apoyados por elementos de
medición fiables y guiados por procesos
de razonamiento clínico, tan arraigados en el con-
cepto Maitland.
Ulr •'llltJl!i1d..al.I.'XI!!I tLh ~lcltriA,.aJIII ttt'.'\1 ti~ "'"lar 1m i' prnlliko ~~~ ra.:~mmriT<!nl~ {llinlr.Jl i1
la tom,, dt: ÚL-e"i!>1urll:í< !X" ¡~<~r te .1~ 10s terd¡.NU!as manual!:'~ .¡ue rdb:tlim Usi!ndo el concepto
\.1,1itl.md: •10 nh~t.:~ntf' no cfphpn imnonPr e.~.,. cfpci ~ínn,..; lnnnr m onl El concPptn MJitl;md integ1
desde el comienzo la l•videiKia dfnica con la guía del modelo del muro de ladri ll o~ y del di~eñ<'
experimental pre-post-hoc-desip.n, en el cudl todos los partiCipante~ rec 1ben una prueba antes
una prueba dE-spués (nivel de f.'vidE:'n('ia lid v evalu,Kión/re(•valuac ión).
En la terapia manual. la tendenc1a Jt"J"'a ~V"S I0'7.'''St> p;•ra conSE-gui r ros m5s ,1l1os nivel!"s dt• ev:
dencia. comnJ.as. rro~~i~ione~ siste•náha~.'t' IRJ <NIT 1.1'11'] l11 ··profrc.iol'lo1Íil'"oKj(l t1" de terao1o1
m.wu;ú •'llmn f111illl J>l;t ~~~~.l.~ l!1l ~!]1f,'~n I'IH1 cl!rn ~li;l;i~, ti~!! dMam~llo l1ttLIVfll
\St-..1 cu páñ.¡la Sifl a~rnl.iátKU, poi otr.J. tilmc mslimljjj~ · ~lu quu h6 Otl~~~r& r.tttor& ql.lt·
¡mll..ll(!joll¡Otllt• 1~ r~~lhl.df.l~~ Jt:~t ~'f ~ducidrn;.a r•ft't\.'> u riM~ il~ ffúY-1:~4' 1l$ÍaNeJ 111J!t
'" -~ nd':~'~ la .t ht N fu!'Kfi4!;1l\t1 <le~ Iu ~~l~i1St1 rto..tillilli'Vit. ornv ll'f$~dir~ rle • ~ rd~Jiñ
'ltll~·lfesrméCJ C!l'l ' lflritff,, mlw,.on •1ttlrt:·, ~ v r..U..Il1'!11~(!!1ln d tltir.. ~ , ~\ur.ii ,ñn~lii!t Uh
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Una mirada a lo que ocurre en el extranjero
Renate Wiesner
Lm am~t.~t:!n l~ l1l~téirl'f.l~ c!e'l•.Oiltephl
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11 o
Fig. 6.1 Participantes de un
curso, con Geoff y Anne
Maitland (en el centro) frente al
Herm itage, año 1988 (Foto:
Pierre Jeangros).
6.1 Expansión internacional
Tras los comienzos en el centro de perfecciona-
miento Herm itage, la formación de una segunda
generación recibió un impulso adicional para la
expansión de las ideas de G.D. Maitland. En 1988
nombró instructores a otros cinco fisioterapeutas
Fig. 6.2 C .D. Maitland en el
(Fig. 6.1): Pi erre jeangros de Suiza, Pieter
centro de perfeccionamiento de
Westerhuis de Holanda, Robín Blake del Reino
Zurzach, durante el último
Unido, Marta Hauser de Suiza y D i Addison de
curso que dio en Suiza {foto:
Austra lia. Renate Wiesner}.
Los antiguos participantes de los cursos en el
Hermitage querían llevar los cursos Maitland a sus
propios pafses. Con estos nuevos instructores, ese
deseo podfa ser puesto en práctica. Después de
1988 se desarrollaron muchos más cursos en
Alemania, Austria y Holanda. ,
6:¡1.1 Suiza
Hasta 1990 todos los cursos M aitland se celebra-
ron en ef Hermitage. Después de que Gisela Rolf
concluyese su dirección del Hermitage, se des-
arrollaron dos cursos más en 1992 y 1994 con la
dirección de G.D. Maitland en el centro de per-
feccionamiento (CP) Zurzach (Fig. 6.2).
El grupo de instructores se amplió en 1990 y
1992. Dentro del grupo desde hacía bastante
tiempo se venfan intercambiando ideas sobre la de Lausana, se imparten regu larmente cursos en nifica: Asociación Suiza de Fisioterapia Manual),
forma en que se podrían organizar. Así, en 1992 francés. la ·cual se fusionó en 1997 con la AMT (Gru po de
tuvo lugar la fundación oficial de la lnternational A pesar del creciente número de cursos en los paí- trabajo de técnicos en terapia manual). La nueva
sociedad, con el nombre de SVOMP (Asociación
Maitland Teacher's Association (IMTA). G.Ó. Mai- ses vecinos, Suiza pudo mantener su status como
tland le transfirió al grupo el derecho de ser el centro de cursos y sigue siendo elegida por tera- Suiza de Fisioterapia O rtopédica Manual- "mani-
único autorizado para utilizar su nombre con peutas de A lemania y Austria. En Suiza se impar- pul adora"), unifica los intereses del GAMT
fines de enseñanza y con ello adoptó una deci- tenen la actualidad siete cursos básicos por año, (Sociedad para la Enseñanza de la Terapia Manual
sión de amp lios alcances. Aseguró de este modo más cursos regulares de perfeccionam iento de - concepto Kaltenbach-Evjenth) y el grupo
el desarrollo común de los contenidos y de los nivel 2A y 26 y de nivel 3 (ver el apéndice). Maitland . Desde 2001, la SVMP ofrece instruc-
instructores y, en definitiva, de la calidad del con- junto con el desarrollo de los cursos y de la aso- ción en O MT {Terapia manual ortopédica) (según
cepto. ciación de docentes se establecieron también el estándar de la IFOMT). La formación en OMT
Más tarde se agregaron al Hermitage y el CP sociedades interesadas en expandir el concepto se basa en un modelo integrado que posibilita el
en Zurzach otros dos centros para cursos en ale- Maitland. Pierre Jeangross fue elegido en 1985 acceso a los sistemas de cursos Kaltenborn y
mán: Derendingen y Melchtal. En Lutry, cerca como primer presidente de la SVMP (sigla que sig- Maitland.
111

Capitulo ()
ll .
-
-
-.
thrr~·vtsr,r r - Da•.l<i h t• t
gerente de la oticina CI>17J('tO,ll
de/MTA.
Señor Ftr!l, dnteriormen~ usted
desempeñaba un cargo directi-
vo en IBM, hoy estJ "refirado"
}' ditise la ofictna comercial de
1.\JIT"'- ¡r ti•rtP 1/" gó o L'l ~ t.F
•lfiT8rrm(
'~' irl Fn•h illllí!!i tlu MfHtnr
tlrt II~Mot¡¡ lrt 5g ~V p;ts."~r ::1
~~ \Jrl fu!Jit~, IU~ QaJI¡ EJ!1"!
•b" a 1~G~ttn• • Unfl l'otlt¡~ac(oll
••n J.1 U tal 1\1.1\liJ.!el: ,)¡,!ir.Jr rrt1
c.'<~ffiAt.:lJ 1n'fs Lm\ilt imlt'J.r
en~ y rw r , ¡;mcddad ¡,¡, ta1~m~
11111~ iiet (111 milll!Jt,t rit' tlrn!¡w•
'"tmpls•~ y k! l'iffi:t:ña mTift'-
traos me slnliefiJ :;.¡¡t~ V
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lÍf'ollUJ:¡¡II \~ Lllblc.Dr!f)Cl
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namiento. Yo proveng. , del
campo comeroal y de ventas v
por eso m1 fuer~ es el "área de
In~ negocios.., que 1nrl¡"'¡; tam-
tiit:'fl lo1 ~.u:ffttl de 1 o11i"éTt-
li'Jf;ll?J da.Qlrollv-étu~t~
a~l'l uii~il\ír al r.fiémey ;a
~U!FJGi.l..
~ mif; J; i10GS 1 taiTcilO 1!1
m\.1. dultl'ntF. l.! m 11icl} ls
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JJ'i IJPITnll~f J1fatl9~,
~~~~J 11 ¡,, cmlru-
,-ma.
Fig. 6.3 Centro de
6.1.2 Alemania
En Alemania los primeros cursos se iniciaron en
perfeccionamiento en
Klagenfurt (Austria)
1988 en Bad Hersfeld, Maguncia y Hamburgo. Al (Foto: Werner
año siguiente fue fundada la Asociación Alemana Nafzger).
para la Terapia Manual, según el concepto
Maitland (DVMT). En 1991 se desarrolló en
Hamburgo el primer curso básico de trabajo con-
junto con la DMVT.
La DMVT contribuyó esencialmente a que hoy, en
Alemania, el curso Maitland disponga de una
buena parte del mercado de la terapia manual. En
los últimos años recibieron formación 2.500 fisio-
terapeutas experimentados por año, por parte de
instructores afiliados a la IMTA. Los cursos están
bien repartidos desde el punto de vista geográfico.
Nuestros cursos se desarrollan desde la Selva
Negra, en el sur, hasta los estados del norte.
Desde 1990 es posible acceder con la instrucción
Maitland·a la matrícula en Terapia Manual. Desde
199ó esto se encuentra bien organizado por
medio de la DMVT, que expide una certificación.
La afiliación a la organización DFAMT (Círculo
El trabajo de la ÓVMPT (como entidad organiza- 6.1.5 Italia
Federativo Alemán de Trabajo en Terapia Manual) dora en conjunto con el concepto Kaltenborn)
También en Italia fueron organizados durante
posibilita el reconocimiento de la instrucción para la currfcula OMT fue honrado en 2000 con
muchos años cursos menores, especialmente de fin
recibida por intermedio de IFOMT. De esta mane- la admisión de Austria en la IFOMT. Ya existen de semana. Sin embargo, recién en 1997 se pudie-
ra, desde 1996 quienes aprobaron el curso
dos niveles de enseñanza OMT. De esta manera, ron desarrollar Jos primeros cursos oficiales de la
Maitland tienen la posibilidad de acceder a una en Austria hay también la posibilidad de obtener IMTA. Al mismo tiempo comenzaron cursos en
calificación de la OMT con reconocimiento inter-
una calificación de OMT por intermedio de la ins- Boloña con Elly Hengeveld, en Albenga/Liguria con
.,
nacional. trucción Maitland. Ranate Wiesner y en Roma con Pierre jeangros.
Como desde 2007 la formación en fisioterapia en Desde 2001, gracias al trabajo de dos instructores
6.1 .3 Austria Austria se realiza en facultades y concluye con un italohablantes, aumentó notablemente la cantidad
En otoño de 1994 fue fundada en Viena la título académico, la ÓVMPT se concentra actual- de cursos en Italia. La demanda creciente de cur-
ÓVMPT (Sociedad Austríaca de Fisioterapia mente en promover la calidad profesional en la sos en Italia llevó a que ahora se desarrollen
Manual), con el objetivo de dar a conocer latera- formación para los magfster de diversas orienta- nueve cursos básicos por año, desde Milán hasta
pia manual y, en particular, el concepto Maitland. ciones. Sicilia.
Independientemente de eso, ya desde 1991 se
Después de la celebración del primer curso de
desarrollaron cursos en Austria. El primer curso 6.1.4 Reino Unido nivel 2B en Roma en 2005 (Fig. 6.4 y 6.5), los
Maitland tuvo lugar en la Escuela de Fisioterapia Los ingleses Pieter Wells y jill Guymer están entre terapeutas italianos fundaron una asociación que
de Klagenfurt, dirigido por Hugo Stam (Fig. 6.3). A los primeros egresados de los cursos de posgrado representara en Italia todo lo concerniente al con-
este curso le siguieron otros en Graz, Bad de Adelaida. A fines de la década de 1960 invita- cepto. El momento elegido resultó ser muy opor-
Dürnberg, lnnsbruck y Linz. En Klagenfurt pronto ron a G.D. Maitland a dirigir algunos cursos de fin tuno, pues Italia se acababa de convertir en pafs
se erigió un centro de perfeccionamiento profe- de semana. Pieter Wells y Jill Guymer dirigieron miembro de la IFOMT y la nueva asociación
sional y así los cursos Maitland tuvieron un nota-
también muchos otros cursos de fin de semana. impuso la tarea de organizar un curso de forma-
ble crecimiento en Austria.
Con la ayuda de Jan Herman van Minnen, des-
Tras su calificación como instructor, el inglés ción en terapia manual ortopédica {OMT) recono-
Robín Blake organizó en 1989 un curso básico cido por la IFOMT y basado en el concepto
pués de varias jornadas de perfeccionamiento en
completo en su consultorio. Desde entonces se Maitland. En 2008 se llevó a cabo en Roma el pri-
Viena, comenzó allí también en 1998 el primer
realizan regularmente uno a dos cursos básicos y mer curso de nivel 3 y de este modo quedó esta-
curso básico. Como resultado de los numerosos también cursos de entrenamiento avanzado. En el blecido en Italia el hito fundamental de todo el
cursos básicos desarrollados, en 1997 se pudo
Reino Unido el concepto Maitland está integrado esquema de instrucción.
realizar el primer curso de entrenamiento avanza- en parte en la instrucción fisioterapéutica básica.
do en Graz y, en 2003, el primer c,urso de nivel 3.
113
 Capítulo 6
-
Fig. 6.4 Centro de per-
feccionamiento
Newmaster en Roma.
Esto motivó a los terapeutas holandeses a viajar a
Bad Ragaz para asistir al curso Maitland. Después
de recibir de G.D. Maitland un curso de entrena-
miento ava nzado en 1986, algunos participantes
Universidad holandeses fundaron una asociación para expan-
de Utrecht: dir el concepto Maitland en Holanda. Durante
el concepto casi 20 años esta asociación organizó cursos de
está integrado forma continuada y, como consecuencia, hoy ha
en el plan de quedado establecida allí la capac itación de ins-
estudios para tnktores de IMTA.
la obtención Gracias a los esfuerzos y al desarrollo de la capa-
del título de citación educativa por Elly Hengeveld, en 2006 la
magíster. enseñanza del concepto Maitland fue integrada
como parte de la formación para la obtención del
título de magfster en la Universidad de Utrecht.
6.1.7 Finlandia
Desde 2000 se desarrolla regularmente en
Finlandia un curso básico cada año. Un año más
tarde fue fundada la Asociación Maitland de
Fin landia, que organizó desde entonces todos los
Fig. 6.5 Pieter Westerhu is (centro) con partici- cursos en conjunto con el Politécnico, en Lahti.
pantes del primer curso de nivel 2B en Roma. También aquí hubo un trabajo previo con cursos
introductorios impartidos por Pieter Wells y Pieter
Wesaterhuis.
Merced a la regularidad de los cursos y a las acti-
vidades de la asociación, desde 2002 se vienen
6.1.6 Holanda
En este país varios referentes desarrollaron duran- realizando cursos de entrenamiento avanzado. Al
te muchos años cursos de fin de semana. Entre igual que en otros países, también aquí llevó u nos
otros, llegaron a Holanda en varias oportunidades años llevar el sistema de cursos hasta el nivel 3.
los referentes ingleses Pieter Wells y Robin Blake. Finlandia alcanzó esta meta a fines de 2007
114
Fig. 6.6 El primer
curso básico en
Madrid se impartió en
2005,en la
Universidad Rey Juan
Carlos (Foto: Renate
Wiesner).
6.1.8 España
En España el desarrollo derivó del tratamiento de
jugadores del club de fútbol Valencia FC. En ese
club, uno de los jugadores más antiguos fue trata-
do por un terapeuta suizo formado en el concep-
to Maitland. En el equipo de fútbol jugaba tam-
bién un fisioterapeuta, que después de presenciar
lo anterior buscó conseguir un instructor M aitland
para organizar un curso en España. Por interme-
dio del terapeuta suizo llegó a conocer a Pieter
Westerhuis, quien desde 2000 viajó regularmente
a Valencia para impartir cursos introductorios.
Desde el principio recibimos el apoyo de Ellen
Tamarit-Degenhart, quien tradujo simultáneamen-
te al español todos los cursos desarrollados en Fig. 6.7 Ellen Tamarit-Dagenhart en Valencia,
año 2007 (Foto: Renate Wiesner).
España.
Con esta preparación, en 2005 se pudo desarro-
llar el primer curso básico oficial en Madrid (Fig.
6.6), organizado por Ellen Tamarit-Degenhart (Fig. tland fueron incorporados en la formación de
6.7). En diciembre de 2006 comenzó el segundo terapeutas manuales daneses.
curso básico, esta vez en Valencia. El primer curso Casi 20 años después, Gisela Rolf dictó cursos de
de nivel 2A en España fue planificado para 2008. neurodinámica para pacientes neurológicos en El concepto
Dinamarca. Esto despertó un renovado interés por también se
6.1.9 Dinamarca la realización de cursos M aitland básicos en este expandió
país. También en este caso fue una persona moti- merced a la
También aquí Pieter Wells impartió cursos de fin vada y comprometida la que dio el mayor impul- iniciativa
de semana (curso de introducción al concepto) so: el fisioterapeuta danés-persa Ama<! Shayan, de
de personas
durante la década de 1980. Estos cursos motiva- Aarhus, quien ya había participado en varios cur-
interesadas.
ron a terapeutas daneses para participar de cursos sos Maitland en Alemania. En su consultorio
completos en Suiza. Gracias a la actividad de "Neuroklinik:' de Aarhus se dictó el primer curso
ellos dentro de la Asociación de Fisioterapeutas básico, con un pequeño grupo de participantes,
Daneses, algunos contenidos del concepto Mai- en la primavera de 2006.
 - -
C1pitulu (J ~ _
6.1.10 Hungría
Este es el pafs donde más recientemente iniciamos
la formación de terapeutas, también gracias al
esfuerzo de personas comprometidas que hicie-
ron posible que en 2007 se pudiera desarrollar el
primer curso básico en Budapest. Tünde Bühler-
Bágari, esposa de un terapeuta alemán que traba-
ja de acuerdo con el concepto Maitland, fue
quien merced a sus relaciones llevó por primera
vez a )ohn Langendoen para impartir algunos cur-
sos sobre temas específicos. A partir de esos cur-
sos se estableció contacto con Andrea Rigo, direc-
tora del Grupo húngaro de terapia manual. Este
grupo busca organizar un curso de formación
IFOMT basado en el concepto Maitland.
116
-=- ••
Fig. 6-8a-b En la
Neuroklinik de Aarhus,
Dinamarca. a Un parti-
cipante del curso . b El
punto culminante del
día: ¡comida danesa
todas las tardes! (Fotos:
Renate Wiesner).
6.2 Planes para el futuro
En los últimos cinco años nos han llegado a través
de Internet numerosas solicitudes de todo el
mundo. El interés llegó a Argentina, Brasil,
Venezuela, Canadá, los EE.UU_, Grecia, Portugal,
Noruega, Polonia, Croacia, lrak, India y hasta
Bangladesh y Qatar.
Primero se deben superar los obstáculos para la
organización, luego eventualmente habrá que
dictar cursos de introducción y de temas especlfi-
cos, hasta poder concretar el primer curso formal.
En este proceso naufragan muchos sueños, y
cuando se logran concretar, todavía hace falta
mucho compromiso y dedicación.
Comenzar cursos de un concepto en un país zos iniciales, los cursos siguientes devienen gra-
donde nunca los hubo significa: que el concepto cias a la propaganda boca a boca de los partici-
todavía no es muy conocido o bien que ya tiene pantes.
suficiente oferta de otros cursos de terapia Para los años 2007 y 2008 se han trazado planes
manual. El aspecto financiero de nuestra profe- definitivos para numerosos cursos en " nuevos" paí-
sión en los distintos países también desempeña un ses. Entre otros, impartiremos cursos en Noruega,
papel. Nos alegramos (Fig. 6.9) cuando el éxito Polonia y, por primera vez fuera de Europa, en el
acompaña y cuando, después de tenaces esfuer- Hamad Medica! Center de Doha, Qatar_
Fig. 6.9 Grupo internacional de docentes (JMTA) en 2007, durante un encuentro en Z urzach, Suiza
(Foto: Renate Wiesner).
g1,~~,~~~~~:~~~~~~~;~~~~~-:~~.~~~:~I~JII~; -•~•--r~~~p
~nnc~"' ~®Va
Maitf&iU n 1) tMI5eii 1lbUO!lJi.i.
ft?nCJbrl!i J.IÓI dd.lftf;3 ,1ñl) im,ol'r.tritW- parn Al ~tlfi1t:IJ d,• hu.cn:lél\ ~;idl<Jltlt.:a dí.• lt fl~t•lbl)¡p'(rl Y
da~.pliado11 d(1 tilrJac•m•I'J1'(r.L M•~lill~c eoc:tJ.(inl(m._~ul.ut~ si~ los <luc¡mttsih! tu fM~ 1dt'l!t
..-.•'Cllli ~1 .100' ~ "' perf~I1Tlllll4.'1t1~1 hllamo y l!X'IÓ{lltl hu t.ilnc!!>~ ltf,q~a\'0'• ft:lr.! IJ'I;~llf.lfñl'\
lllttn r.;u;e cl Ú#um
117
1~2

Glosario
Banderas rojas. Denotan situaciones de ri esgo
durante el examen y el tratamiento; pueden tra-
tarse de patologfas graves o de dolores que no
tienen una etiología mecánica.
Capacidad de respuesta. (Sensibi lidad de una prue-
ba.) Es el grado en que un instrumento de medi-
ción puede registrar en el paciente modificacio-
nes de importancia clínica en el transcurso del
tiempo. Ejemplo: en el segundo tratamiento de
SLR muestra una mejoría de S grados. Hay que
preguntarse si esa modificación tiene relevancia
cllnica.
Diagrama de movimiento. Representación gráfica
bidimensional de un movimiento pasivo. En el
diagrama se representan la forma y el modo en
que se comportan los factores dolor (P), resis-
tencia (R) y espasmo (E) durante el movimiento
pasivo.
Eje nervioso. El sistema nervioso central, situado a
lo largo del eje mayor del cuerpo (encéfalo y
médula espinal).
Espasmo defensivo. Espasmo muscular, involuntario
e imposible de controlar por parte del paciente.
Especificidad. Es la capacidad que tiene una prue-
ba para mostrar que no hay ningún hallazgo
positivo ~ Sensibilidad.
Evaluación. Es la apreciación global de la situación
del paciente. Contiene todos los resultados de
hallazgos del pri mer examen del paciente, las
modificaciones obtenidas mediante el tratamien-
to y la valoración analítica que se hace en el
transcurso del tratami ento y al finalizar éste.
Flexión pasiva del cuello (FPC). Es una prueba neu-
rodinámica en la cual el cuello es flexionado
desde la posición decúbito dorsal. En esta forma
120
Prueba neurodinámica del miembro superior miento, las hipótesis se clasifican en siete
(ULND. Prueba neurodinámica del plexo bra- categorías diferentes.
quial. Hay tres PNMS .basadas en diferentes posi-
ciones del brazo, que sirven para probar distin- Sensibilidad. La capacidad que tiene una prueba
tos nervios periféricos: n. mediano (ULNT 1 y para mostrar que existe una alteración pato lóg i-
ULNT2a), nervio radial (ULNT2b) y nervio cubi- ca ~ Especificidad.
tal (ULNT3).
SLR (straight leg raise = elevación de miembro
Pruebas neurodinámicas. E.stas pruebas determinan inferior extendido).
la capacidad de adaptación fisiológica a lascar- Prueba neurodinámica de extensión de la pier-
gas mecánicas del sistema nervioso, con inclu- na del paciente acostado en decúbito dorsal.
se examina el sistema nervioso en la dirección sión de sus envolturas de tejido conjuntivo.
longitudinal (eje mayor del cuerpo). Sobrepresión. Toda articulación puede ser movida
Pruebas para diferenciaci6n. Son parte del examen más allá de su límite de movimiento activo. Esto
Grado del movimiento. Describe en qué sección del funcional. Cuando en la prueba de un movi- ocurre por lo general por acción del terapeuta,
rango de movimiento es realizada la movilización miento participan varias articulaciones/estructu- que mueve adicionalmente la articulación con
pasiva. Las movilizaciones se clasifican en cuatro ras es posible descubrir de dónde provienen pre- los cuidados necesarios en la dirección del movi-
grados y se las designa con números romanos. la sumiblemente los síntomas, aplicando movi- miento investigado. Una articulación normal no
manipulación corresporxle al grado V. mientos pequeños a una articulación mientras duele al aplicársele sobrepresión.
que las otras se mantienen en reposo.
lnitabilidad. En sentido amplio significa capacidad Superficie de contacto mecánico. Es el contacto
de ser estimulado/a. Los síntomas son produci- Puntos neuropáticos. Sitios en los cuales el sistema directo de los nervios con los tejidos circundan-
dos por una actividad leve y se mantienen. En nervioso está dañado. tes, p. eL huesos, músculos, ligamentos, etc.
sentido restringido, Maitland definió tres aspec-
tos de la irritabilidad, a saber: rapidez con que Razonamiento clínico. Los procesos de decisión Valores de referencia. Valor promedio (informa-
los s(ntomas son provocados, intensidad de estos del terapeuta durante el examen y el trata- ción) de una prueba normalizada, referida a la
sintomas y tiempo que transcurre hasta que miento. En un proceso de razonamiento analí- población de un estudio experimental, p. ej.,
ceden. A un problema de este tipo también se lo tico guiado por hipótesis se elaboran conti- medida promedio de la SRL (ver más atrás) en
denomina "con predominio del dolor". nuamente hipótesis y se prueba la va lidez de hombres de 20-40 años sin dolor de espalda ni
éstas. Para estructurar el proceso de razona- d e los miembros inferiores
M~didna basada en la evidencia (MBE). (En ale-
.mán: "medicina con el apoyo de pruebas"). El
objetivo de la MBE consiste en proporcionar fun-
damentos científicos a la adopción de decisiones
orientadas al paciente, tal como sucede a menu-
do ~ Evidencia.
.1
Neurodinamia. Este término abarca los aspectos
mecánico y fisiológico del sistema nervioso.
PAIVM. Movimiento intervertebral accesorio pasi-
vo. Movimientos de acompañamiento en dife-
rentes direcciones, p. ej., posteroanterior (PA).
PPIVM. Movimiento intervertebral fisiológico pasi-
vo. Movimientos angulares, como flexión, exten-
sión, etc.
Prone knee bent, PKB (flexión de la rodilla en posi-
ción prona). Prueba neurodinámica en la cual
desde la posición decúbito ventral se flexiona
uno de los miembros inferiores. En esta prueba
queda tensionado el nervio femoral.
1:Zl
1
Apéndice . _ J.
Cuadro 1. Sistema de cursos IMTA y posibilidades de calificación
Observaciones acerca del perfeccionamiento - - -
:·
. .. . . ' . . ·¡

Gerti Bucher-Oolfenz ,._, · :· . . ·:·· ·, - __

•·_ _ · ·· ¡ ' •, '_
!_ • 1

4 semanas 2 semanas 2 semanas 3 semanas

El concepto Maitland está representado por la IMTA
(Jnternational Maitland Teacher's Association), una
asegura la alta calidad de la instrucción. Las miras
están puestas también, especialmente, en la
tutoría entre iguales como parte del certificado de
• Introducción al con-
cepto Maitl and:
• Refuerzo de los cono-
cimientos (nivel1) y • Profundización en los
conocimientos (ntve~
• Profundización adicio-
nal en los contenidos
asociación internacional de instructores Maitland. - Paradigma biopsi- profundización en la (niveles 1 y 2)
Esta entidad se ha comprometido a normalizar, de- calidad. cosocial
- Proceso de razona-
comprensión de 1 con-
cepto Maitland •
les 1 y 2a)
Consideración crítica
del concepto
• Perfeccionamiento en el
tratamiento del dolor
sarrollar y expandir la terapia manual según el con- miento clínico • Competencias de trata- Razonamiento clínico
Maitland
Terapia manipuladora ortopédica (TMO):
cepto Maitland y formar a los fisioterapeutas (Fig.
Cuadro 1).
1,
Calificación TMO
•
Práctica basada en
la evidencia
Análisis, interpreta-
miento avanzadas en
el examen y el trata-
miento
• Competencias de tra-
tam iento avanzadas
- Aspectos psicosoc ia-
les de la exploración
y el tratamiento

Seguro de calidad de la IMTA

Los cursos de la IMTA en distintos países europe-
os se proponen lograr la calificación en terapia
ción y tratamiento
específico de disfun-
Todas las articula-
ciones periféricas
en el examen y trata-
miento del sistema de
movimiento
• Complementación y
revisión de las manipu-
manual ortopédica (TMO; siglas en inglés y en ciones del movimien- Columna vertebral laciones (grado V) de la
Todos los instructores y asistentes de la IMTA se Proceder orientado
to, con énfasi s en los Inclusión de una columna vertebral
comprometen a trabajar en la clínica con el con-
cepto Maitland al menos 600 horas al año, ade-
alemán: OMT), según las directivas de la IFOMT
(lntemational Federation Orthopaedic Manipu-
mecanismos neuro-
biológicos del sistema
valoración de la
demostración fun-
por el problema
Formulación de
hipótesis múltiples
• Discusión sobre factores
de riesgo biopatol ógi cos
más de su actividad docente regular. El certificado
de calidad de IMTA garantiza que los instructores
lative Therapie). La conclusión del aprendizaje
según TMO es la calificación internacional más •
nervioso periférico
Examen y registro de
los hallazgos
•
cional
Pruebas para diferen-
ciación
• Técnicas de manipu-
ladón (grado V) con
indicaciones y con-
•
específicos
Principios, exploración
y tratamiento de trastor-
se perfeccionen regularmente en lo profesional y alta a la que se puede acceder en terapia manual Columna vertebral nos del control dinámi-
• Conclusiones y su uti- traindicaciones
también en metodología didáctica, con lo cual se (Cuadro 2). Articulaciones
periféricas
1ización práctica
- Biomecánica • Investigad ón y trata-
miento avanzados
co en las articulaciones
de: pelvis cadera y rod i-

•
- Estructuras nervio-
sas
Utilización del con-
Movimientos com-
binados
- Compresión
• Introducción: princi-
píos de la estabilidad •
lla
Exploración y tratamien-
to de disfunciones era-
dinámica de la
cepto Maitland en el • Exploración detallada neornandibulares y de
columna vertebral
examen y tratamiento
de pacientes con tras·
y tratamiento de
estructuras neurodiná- • Entendimiento pro- los síndromes dolorosos
relacionados con ellas
tornos en el área de
los sistemas de moví-
micas, fundamentos
teóricas
fundo de
- Mecanismos neu- • Exploración y tratamien-
to de síndromes clínicos

Cursos contem.as esp~M:íllco¡;; •

miento
Planificación y ejecu-
• Exploración y trata-
miento de síndromes
rofisio lógicos del
dolor • Inestabilidad del hom-
bro
inl!'stabilidad d.ol hombro,
llli!llejo del paclOflié con doton:rónieo,
ción de un tratamien-
to efectivo
clínicos seleccionados
- Comparación entre
Consecuencias
para el trabajo • Síndrome de pinzamien-
to del hombro

••
práctico (manejo
problemas con ori- Estenosis lumbar
óaroq\lilibtios mu5CUII!r¡;s, del dolor)
dlstuñcioiL"'!; cnsneomandlbulnrris. ... gen en el disco
i ntervertebral y con • Otros exámenes y tra-
!amientos de síndro-
Profundización y com-
plementación del mane-
jo de la inestabilidad
origen en facetas mes clínicos seleccio-
Inestabilidad Fíg.l Estructura del sistema articulares (columna cervical
Mecanismos Inestabilidad
Inestabilidad,
manipulaciones del dolor Cx, Lx Cx, Lx
SDRC
de cursos ( PPIVM = movi-
miento
vertebrallumbar-
CVL)
nadas
Inestabilidad lum-
bar y cervical
• Profundización del raza-
namiento clínico, reso-
Cx, Lx Cuello con bloqueo 1ución de problemas y
DMS íntervertebral fisiológico Procesos con dolor
agudo estrategias para el mane-
Diferenciaciones pasivo, P/E (physical exami- crónico
PPIVMS
Movimientos
Anatomía
Biomecániea
Discolx
Faceta Lx
nation) = examen
físico/examen funcional,
Síndrome T4
- Dolor femoropatelar
Cefalea de origen
• Análisis e i mpi icacio-
nes prácticas de la
praxis basada en la
jo del dolor

combinados Fisiología Dolor en la cara

Tx= tratamiento, Cx = cervical evidencia
Compresión PIE
Tx
anterior de la rodila
DiscoCx
Face1aCx
columna vertebral región
cervical - CVC, Lx = colum-
• Opcional: examen
para la obtención de • Profundización del
razonamiento clínico
un certificado (véase
SíndromeT4 na vertebral región lumbar- más adelante)
Cefalea de origen CVL, T4 =columna verte-
Dolor en la ce.IVical, ex bral región torácica- cvr,
cara anterior
de la rodilla 4° segmento).
(SDRC = síndrome doloroso
Articulación Neural Músculo regional complejo, DMS =
dolores mantenidos por
Nivel2b • Nivel3 inervación del simpático).
Nivel1 Nivel2a

122 J 123
 1
Apendi(e •

Cuadro 1 Continuación Estudios de posgrado para la obtención del vas en concretarse merced al trabajo conjunto de
título de magíster la DVMT y la lMTA se desarrolla en Hildesheim,
• Duración total : 440 horas (11 semanas)
l a IMTA está trabajando con varias universid ades A lemani a. En e l sitio web d e la IMTA,
• Objetivo: Instrucción en terapia manual según el concepto Maitland, con orientación para la praxis y basada en ev idencias
y escuelas superiores europeas para organizar y www.IMTA.ch (Cuadro 3) se hallará n ofertas
• Instrucción orientada al tratamiento y la transferencia del saber, con inclusión de la resolución de problemas e implementa-
realizar en colaboració n cursos para la obtención actuales para acceder a este título en cursos orga-
ción del manejo para aplicar en pacientes con óisfunciones del movimiento, de sistemas neuromusculoesqueléticos
• En todos los cursos los participantes examinan y tratan pacientes bajo supervisión de los instructores del título de magíster. La primera de estas iniciati- nizados en trabajo conjunto con la entidad.
• Demostraciones prácticas de tratamiento de pacientes por instructores de los cursos IMTA
• En la página w eb de IMTA www.imta.ch hallará una currfcula detallada con objetivos

Examen para • Al concluir el curso de nivel 2a se tiene la posibilidad de ser examinado para la obtención de una certifi-
la obtención cación en terapia manual, expedida por la DVMT (Asociación Alemana para la Terapia Manual, concepto Cuadro 3. Sitios en Internet
de una Maitland)
certificación • Con esta ca lificación reconocida por aseguradoras médicas, los fisioterapeutas de A lemania pueden obte-
en Terapia ner la liquidación de honorarios en el rubro •Terapia manual"
Manual www.imta.ch Información sobre la IMTA y el concepto Maitland para fisioterapeutas, pacien-
(Alemania) tes y médicos:
• Cu rrícula de la IMTA
Fonnación de Formación de instructores en IMTA para fisioterapeutas calificados, que podrán enseí'lar en cursos de terapia • Oferta actual de cursos en distintos países
instructores manual según el concepto Maitland: • Acceso a cursos para la obtención del título de magíster
• Duración: mínima, 7 ai'los; incluye estudios de metodología didáctica y 22 semanas de asistencia a cursos • Temas actuales de terapia manual
Maitland en IMTA • Vínculos útiles
• Después de la obtención de una calificación en TMO reconocida por la IFOMT y de la conc lusión con
éxito del curso para instructores, el aspirante es adm itido al examen para la habilitación de instructores www.dvmt.org Información sobre la DVMT y exámenes para la habilitación en terapia manual
• Prueba final de tres días de duración: trabajos escritos, tratamiento de pacientes, una conferencia y un en Alemania
examen integral sobre técnicas
• Véase: seguro de calidad www.maitland-konzept.at Información sobre la ÚVMPT (Sociedad Austriaca de Fisioterapeutas Manuales)

www.maitgrou p. it Informac ión sobre MA.IT.GROUP (Grupo italiano de terapia manual Maitland)

www.svomp.ch Informació n sobre SVOMP (Sociedad Suiza de Terapia Manual Ortopédica)

Cuadro 2. Calificación en Terapia Manual O rtopédica (TMO) en distin~os países europeos www.cb.hu .nl Información sobre el concepto Maitland de terapia manual

www. ifomt.org Información sobre la IFOM T

Alemania Nivel 3 Deutsche Verbund Manuelle Therapie www.hawk- Información sobre acceso a estudios para la obtención del título de magíster
(Maitland-Konzept) hhg.de/hawk/fk_ en fisioterapia, en la Escuela Técnica Especializada de Hidesheim (Alemania)
www.dvmt.de soziale_arbeil/1304 19.php
Reino Nivei J MACP: www.macp-online.co.uk
Unido CSP: www.csp.org.uk

Holanda El sistema de cursos IMTA está integrado en la instrucción TMO Opleiding Manuele Therapie Maitland
Observaciones: Concept NL
• Duración de la instrucción: 4 años, pruebas periódicas sobre www.cb.hu.nl
objetivos de aprendizaje
• Recepción del " Registro de calidad en terapia manual'' exped i-
do por KNGF (sigla que significa Sociedad Real Holandesa de
Fisioterapia) al terminar con éxito los estudios

Austria Nivel2a ÚVMPT- Osterrekhischer Verband für

Quedan eximidos los aspirantes con nivel 3 de IMTA manuelle Physiotherapie
www.maitland-konzept.at

Suiza IMTA nivel 2a SVOMP - Schweizer Verbund für

Q uedan eximidos los aspirantes con nivel 3 de IMTA Orthopadische Manipulativer Physiotherapie
www.svomp.ch

124
125
 -
·~
Índice analítico
A Cartílago articular, influencia terapéutica
Actividad
- CIF, 82
- descripción, 38
Análisis final, 24
Análisis fisioterapéutico, 17
Análisis inicial, 21
Anamnesis
centrada en el paciente, 78
- interrogatorio subjetivo, 58
- modelo biopsicosocial, 75
- preparación, 80
Angulación, 35
Antonovsky, modelo salutogénico, 77
Articulación del hombro, abducción; diagra-
ma de movimiento, 30
Artrosis de rodilla, 105
Asociación alemana de terapia manual con
concepto Maitland {DVMT), 112
Asociación austríaca de fisioterapia manual
(+VMPT), 112
Asociación para la instrucción en terapia
manual (GAMT), 111
Asociación internacional de instructores
Maitland (IMTA), 7, 110
Austria, concepto Maitland, 112
Auto manejo
- enfoque en ciencias de la salud , 82
- plan de tratamiento, 67
Autonomía, independencia, 68
B - - trastorno nociceptivo periférico prima-
Base de conocimientos, 24
Brickwall, Véase Modelo conceptual del
muro de ladrillos
e 64
Capacidad funcional
• en relación con la actividad diaria, 58
126
• subdivisión, CIF, 84
sobre el, 39
Categorías de intervención, 83, 86
Cefalea de origen cervical (C1/2), 40
CID (Clasificación Internacional de
Enfermedades), 18
Ciencias de la salud, 87
CIF, Véase Clasificación Internacional de
Función, Incapacidad y Salud
Clasificación Internacional de Deficiencias,
Discapacidad y Minusvalías (ICIDH), 82
Clasificación Internacional de Enfermedades
(CIE), 1 8
Clasificación Internacional de
Funcionamiento, Incapacidad y Salud
(CIF), 82
definición de términos, 18
• dimensión, 82
- misión, 83
- modelo conceptual del muro de ladrillos,
17
Codo de tenis, 39
~alumna vertebral, lumbar (CVL), moviliza-
ción, 40
Columna vertebral, región cervical
- distorsión (traumatismo cervical, "latiga-
zo"), SO
• exploración funcional, 61
flexión lateral, 68
- flexión, prueba de estiramiento, 43
prueba diferencial, 61
- región inferior
exploración funcional, 60
rio, 58
- región media
disfunción articular, síntesis de hallaz-
gos, 66
movimiento intervertebral fisiológico,
Columna vertebral, regiones torácica y lumbar
estudio randomizado controlado (ERC),
105
- participación neural, 43
Comunicación entre terapeuta y paciente, 15
Concepto Kaltenborn-Evjenth, 111
Concepto Maitland
- actual, 14
- anamnesis, 75
interrogatorio subjetivo, 58
• categorías de hipótesis, 26
- desarrollo, 3
- - visión de conjunto, 8
• desarrollo adicional, 87
desarrollo del sistema de cursos, S
- expansión internacional, 109
• exploración, 51
• fundamentos científicos, 100
- historia, 2
- modelo biopsicosocial, 74
• modelo salutogénico, 78
- objetivo de la exploración funcional, 23
- planes para el futuro, 116
• realización práctica (utilización), 56
resumen de la terapia, 51
- técnica de movilización pasiva, 34
Condropatía patelar, 41
Conocimiento tácito, 90
Contexto agudo, 83
Contexto a largo plazo, 83
Contraindicación, 22
- categoría de hipótesis, 26
- interrogatorio especial, 58
Controles del éxito
- análisis inicial, 21
- proceso de revaloración, 23
Coxartrosis
- diagrama de movimiento, 30
- modelo conceptual del muro de ladrillos,
15
Cumplimiento a largo plazo, 25
Cyriax, james, 2
D Dolor del tronco, participación nerviosa, 43
Decisiones, toma de, centrada en el paciente,
79
Demostración clínica, 19
Demostración funcional, 61
Desarrollo adicional e investigación
cualitativa, 89
Deslizamiento, 50
Diagnóstico
- bioméd¡co
complementariedad, 17
- - modelo conceptual del muro de ladri-
llos, 16
- fi si oterapéuti co, 21
Clasificación Internacional de
Funcionamiento, Incapacidad y
Salud {CIF), 18, 87
definición, 18
• médico, técnica de movilización, 41
Diagnóstico diferencial, proceso de revisión
de hallazgos, 23
Diagrama de movimiento, 29
- construcción, 29
- hipermovilidad, 33
- movimiento accesorio, unilateral, 65
objetivos, 28
Diferenciación, principio, 44
Dinamarca, concepto Maitland en, 115
Dirección del movimiento
• normalización, principio, 42
- principio, 39
Disco intervertebral, técnica de movilización, 40
Disfunción cervical, 104
Disfunción del movimiento
- análisis, 21
- etiología, 26
Documentación efectiva, 58
Documentación de los hallazgos, 66
Dolor
- diagrama de movimiento, 29
- mecanismo, técnica de movilización, 38
- provocación, 37
Dolor de cabeza y del cuello (nucal)
- estudio randomizado controlado (ERC),
1os
- participación neural, 43
Dolor nucal (cuello, parte posterior), Véase
Dolor de cabeza y del cuello (nuca/)
DVMT (asociación alemana de terapia
manual con concepto Maitland), 112
E
Elevación de miembro inferior extendido
(SLR, straight /eg raise), 45
127
Índice analítico '

Finlandia, concepto Maitland, 114 Movimiento intervertebral accesorio pasivo

Empuje transversal, 38
Fisioterapeuta, Véase Terapeuta (PAIVM passive accessory intervertebras
Engel, Georg, modelo biopsicosocial, 74
Fisioterapia movement), 64
Ensayo, clínico IMTA (Asociación Internacional de
- Clasificación Internacional de Modelo
- aleatorizado, 1OS 1nstructores Maitland), 7, 11 O
Funcionamiento, Incapacidad y Salud - biomédico, 75
- - definición, 1OS Inspección, 61
(CIF), 87 - biopsicosocial, 74
Epicondilopatía lateral, 1 OS Instructor, curso de perfeccionamiento, 6
definición, 18 caso de ejemplo, 80
Escucha activa, 59 Inteligibilidad, definición, 78
- dominios, 83 - - comparación con el biomédico, 76
España, concepto Maitland, 11 5 Interfaz mecánica adversa, 36
- primer curso sobre manipulación, 3 - - según Main, 85
Espasmo, 32 Interrogatorio específico para contraindicacio-
Flexión con orientación sistémica, de Engel, 80
Espasmo defensivo, diagrama de movimiento, nes, 59
- Movimiento accesorio, combinado, 36 Modelo conceptual
29, 33 Interrogatorio subjetivo, 58
- prueba diferencial, 62 - biomédico, 20
Estiramiento con tensión, activa, 50 Investigación cualitativa, 89
Flexión lateral - con orientación biopsicosocial, 21
Estructura corporal, Cl F, 83 - cambio de paradigma, 106
- CVC, 69 • del muro de ladrillos, 3
- ejemplo, 85 lrritabil idad, exploración funcional, 61
- prueba diferencial, 62 - - coordinación CIE/CIF, 18
Estructura nerviosa Italia, concepto Maitland, 113
Flexión nucal pasiva, 45 - - desarrollo, 15
• capacidad de extensión y de deslizamiento,
fenomenología, 18
43 Flexión de la rodilla en posición prona, 45 l investigación, 18
- examen físico, 45 Función corporal, CIF, 83 Lesión (deterioro, minusvalía), CIF, 83
- ejemplo, 85 medicina basada en la evidencia
incorporación, 42 limitación de la actividad según la CIF, 83
(MBE), 98
- terapia, 47 Limitación del movimiento
significación, actual, 18
Evaluación • predominio de la resistencia, 65
- analítica, definición, 21 G ventajas, 19
- terapia conductual, 21
formulario, 23
Modelo del organismo maduro, Gifford,
- proceso de tratamiento, 23 Grado de movimiento, 36 M 85
- retrospectiva, 21 - clasificación, 68
Grupo de trabajo para técnicas manuales Movilización
Evidencia clínica, 98 Maitland, Douglas Geoffrey, 2
(GTM), 111 - comparación con la manipulación, 38
Evolución de la enfermedad en el paciente - perfil personal, 7
• duración, 37
crónico, 76 Manejabilidad, definición, 78
- movimiento fisiológico pasivo, 35
Exploración Manejo
fisioterapéutica, análisis inicial, 21 H - categorías de hipótesis, 28
- neural, 36
- - directo, 50
- neurodinámica, 63 - tratamiento, 66, 81
Hallazgos específicos, incorporación, 16 - indirecto, 49
- neurológica, 45, 63 Manipulación
Hermitage, 11 O - neurodinámico, plan de tratamiento, 68
Exploración funcional, 61 - desarrollo de métodos, 2
Hernia discal - pasivo, 41
- documentación, 66 - grado de movimiento, 37
infraforaminal, 40 - - diagrama de movimiento, 29
ejecución de las pruebas Manipulación vertebral, 3
- movilización neural - - técnica, 34
objetivos, 21 Masaje neurogénico, 51
- - directa, 49 - posteroanterior, unilateral, 41
planeamiento, 66 Mecanismos para enfrentar el estrés, 78
- indirecta, 49 • ritmo, 37
Extensión Mecanosensibi 1i dad
Hipermovilidad, diagrama de movimiento, - técnica, 34
- horizontal de huesos del carpo, 49 - análisis inicial, 21
33 - - criterios de selección, 38
~ prueba diferencial, 61 - historia de los síntomas, 60
Hipótesis, comprobación - variantes, 36
Medicina
- proceso cíclico, 26 - velocidad, 37
basada en la evidencia (MBE), 98
Movilización articular
F - revaloración, 67 - - definición, 98
- movimiento accesorio, fisiológico, 35
Hipótesis, formulación, 17, 26 - - praxis, 99
- CIF, 86 - plan de tratamiento, 67
Factor ambiental, CIF, 83 • centrada en el paciente, 78
- concepto Maitland, 25, 56 Movilización patelar, 41
Factor contextua! Medidas de precaución, preguntas especiales,
Hipótesis, modificación, 27 Movimiento
- clasificación CIF, 82 59
Holanda, concepto Maitland, 114 - activo, 62
- énfasis en el paciente, 79 Mennell, james, 2
Hungría, concepto Maitland, 116 - amplitud, 36
Factor, relacionado con la persona, CIF, 83

129
128
Índice analitico '-

- - Organización Mundial de la Salud, 74

Movimiento (Cont.)
- fisiológico pasivo, 35
• i nte rvertebral
• - accesorio pasivo (PAIVM), 64
- - fisiológico pasivo (PPIVM), 64
- pasivo, 33
• prioridad en el análisis, 101
- transversa 1, 51
Movimiento accesorio
• anteroposterior, 35
• definición, 35
- doloroso, diagrama de movimiento, 66
- movilización, 34
• y movimiento fisiológico, combinación, 35
• posteroanterior central (PA), 64
unilateral, diagrama de movimiento, 65
Movimiento, continuo del; descripción de
WCPT, 18
Muro de ladrillos, semipermeable, Véase
Modelo conceptual del muro de ladrillos
N Pretensado neural, 49
Nervio periférico
- palpación, 45
- técnica de movilización, 39
Neuropatía periférica, 39
- participación neural, 43
Nivel"macro", 81
Nivel "micro", 81
o Prueba
Oscilación, cantidad, 37
p neurodinámica, 44, 63
Paciente
- análisis del problema según el modelo con-
ceptual del muro de ladrillos,. 15
• centrado en el, 78
- crónico, transcurso de la enfermedad, 76
- hallazgo del problema, 15
• historia, 60
- indicación, concepto Maitland, 14
- interrelación, 88
- recursos, 81
Paciente, participación
- componentes, 88
- matriz, 89
Paradigma del movimiento
- específico para fisioterapia, 20
Paradigma neurofisiológico, 20
Participación, CIF, 83
- ejemplo, 85
Participación neural, 43
- indicación
- - clínica, 43
- - subjetiva, 43
Periartritis humeroescapular, modelo
Maitland, 17
Pinzamiento subacromial no operable,
104
Plan de tratamiento
- CIF, 86
- implementación, 67
Postura inicial, 36
Postura terapéutica principal, 77
Prevención centrada en el paciente, 79
Principios
- diferenciación, 44
- dirección del movimiento, 34
- \ - normalización, 42
Proceso de aprendizaje, revaluación, 23
Proceso de determinación de objetivos, CIF,
87
Proceso de trabajo fisioterapéutico, 20
Pronóstico, categoría de hipótesis, 27
• decisión en la selección, 63
- ejecución, dependiente del problema,
60
- necesaria, 61
- procedimiento clínico, clasificación, 101
Prueba de estiramiento SLR, 42, 45
- movilización neural indirecta, 49
Prueba neurodinámica del miembro superior
(ULNT}, 45
- síndrome del túnel carpiano, 49
Prueba de tensión, 63
Prueba "según necesidad", 63
Pruebas clínicas, producción, 19
Pruebas múltiples, resultado, 101
R • trastornos de la
Salutogénesis, T!
Radiculopatía a nivel de C7, 43
- caso de ejemplo, 79
Rango de movimiento (ROM), 39
Sensación de coherencia, definición, 78
Razonamiento
Significancia, definición, 78
clínico, definición, 25
Síndrome de la compresión doble, 43
condicional, 25
Síndrome del túnel carpiano, 39
diagnóstico, 25
- implicación neural, 43
educativo, 25
- movilización neural directa, 49
interactivo, 25
- revisión bibliográfica, 103
narrativo, 25
Síndromes de dolor miofascial
procedural, 25
Singularidad, 15
- hipótesis, 25
- muestra, 28 Síntoma
- análisis, 58
Razonamiento clínico, 19
- desarrollo, histórico, 60
categorías de hipótesis, 55
• inspección, 61
con énfasis en el paciente, 79
definición, 16, 25 - interrogatorio, 58
- irritabilidad, exploración funcional, 61
modelo conceptual del muro de ladrillos,
Sistema de cursos, desarrollo, 5
16
Sistema de instrucción, 6
Razonamiento interactivo, 25
Sistema jerárquico, 80
Razonamiento operativo, 25
Sistema nervioso
Reflexión, 23
- adaptación al movimiento, 42
Regla cóncavo-convexo, 16
- central, 44
Rehabilitación
- periférico, 44
- contexto, 83
Sociedad Internacional de Fisioterapia;
- muscular, plan de tratamiento, 68
descripción de la profesión (WCPT),
Reino Unido, concepto Maitland, 113
18
Relación médico-paciente, 79
Suiza, concepto Maitland, 11 O
Resistencia
- diagrama de movimiento, 29
- grado de movimiento, 36 T
- técnica de movilización, 38
Revaluación
- CIF, 87
Taxonomía, componentes, 22
Técnica de movilización, aspecto biomecáni-
- evaluación, 24 co, 40
Revisión bibliográfica, 103 Técnica pasiva, selección, 38
Riesgo, situación, 22 Teoría de los sistemas, 76
- categoría de hipótesis, 26 Teoría/praxis, significación para el diagnósti-
Rigidez, técnica de movilización, 38 co, 16
Rotación, prueba de diferenciación, 62 Terapeuta
- concepto Maitland, 14
- relación con el paciente, 76
S Terapia
• basada en la evidencia, 97
Salud - manual
definición evidencia, máxima, 103
- BircherJ\Nehkamp, 74 • instrucción postura!, 104

131
130
Terapia manual ortopédica (TMO), 111 Túnel carpiano, palpación, 48
Transición cervicotorácica, 61
Tratamiento de articulación
- pretensado, nervioso, 49 V
- vecina, integración, 69
Tratamiento de las partes blandas, 49 Variantes de movilización, 36
Vivencia de enfermedad, 79
Tratamiento de prueba, 101
caso de ejemplo, 80
Tratamiento, evaluación, 24
- categoría de hipótesis, 27
Tratamiento, técnica de
- directa, ejecución, 69
- indirecta, ejecución, 69
• movilización de articulaciones, 68 w
- pasiva, selección, 39
WCPT (Federación Mundial de Fisioterapia),
- selección, 1 5
Trauma por deslizamiento, movilización neu- descripción de la profesión, 18
ral directa, 50

132