Dx : ALO ec ACS dd CHF

BAB 4
FOLLOW UP

Tanggal S O A P
12/08/2017 – Sesak Nafas Compos mentis - ALO e.c ACS dd  Tirah baring
14/08/2017 (+), Nyeri Dada TD : 170/100 ; CHF  Diet MB
(H1-H3) (+), Mual 140/90 ; 140/90 - Hipokalemia  IVFD NaCl 0,9% 10
Muntah (+), mmHg - PPOK gtt/i (Mikro)
Lemah (+) HR : 163 ; 124 ; 104 - Asma  O2 2 -4 L Via nasal
x/i Kanul
RR: 37 ; 25 ; 24x/i  Aspilet Tab 80 mg :
T: 36,7C ; 37,0C ; 1x1
36,8C  Clopidogrel Tab 75
mg : 1 x 1
 Simvastatin Tab 20
Kepala mg : 1x1
Mata anemis (-/-),  Furosemid Tab 40
sklera ikterik (-/-), mg : 1 x 1
TVJ R+2 cmH2O,  Bisoprolol Tab 5 mg :
Telinga/Hidung 1x1
Dalam batas normal  Kalium Klorida –
Thorax KSR 600 mg : 2 x 1
SP : Vesikuler
 Ramipril Tab 5 mg : 1
ST : (+) Ronki basah
x1
Basal
Abdomen
Soepel (+)
H/L/R tidak teraba
Peristaltik (+)
Normal
 Ekstremitas
Oedem (-/-)
Lab rutin
(12/08/2017):
Hb: 9,1 g/dL
Eritrosit : 3.34 x
106/ 𝜇l
Leukosit: 19,750/𝜇l
Trombosit:
559.000/ 𝜇l
MCV: 82 fl
MCH: 27,2 pg
MCHC: 33,2 g/dl
RDW : 12,3 g/dl
MPV : 9,3 pg
PCT : 0,52
PDW : 10,0
NRBC : 0,1
Na : 127 mEq/L
K : 4.5 mEq/L
Cl : 98 mEq/L
15/08/2017 – Sesak Nafas Compos mentis - ALO e.c ACS dd  Tirah baring
18/08/2017 (+),Lemah (+) TD : 140/90; CHF  Diet MB
(H4-H6) 140/80 ; 140/90 - Hipokalemia  IVFD NaCl 0,9% 10
mmHg - PPOK gtt/i (Mikro)
HR : 102 ; 100 ; 121 - Asma  O2 2 -4 L Via nasal
x/i Kanul
RR: 26 ; 25 ;25 x/i  Aspilet Tab 80 mg :
T:36,3C ; 36,8C ; 1x1
36,6C
  Clopidogrel Tab 75
Kepala mg : 1 x 1
Mata anemis (-/-),  Simvastatin Tab 20
sklera ikterik (-/-), mg : 1x1
TVJ R+2 cmH2O,  Furosemid Tab 40
Telinga/Hidung mg : 1 x 1
Dalam batas normal  Bisoprolol Tab 5 mg :
Thorax 1x1
SP : Vesikuler  Kalium Klorida –
ST : (+) Ronki basah KSR 600 mg : 2 x 1
Basal  Ramipril Tab 5 mg : 1
Abdomen x1
Soepel (+)
H/L/R tidak teraba
Peristaltik (+)
Normal

Ekstremitas
Oedem (-/-)
Lab rutin
(12/08/2017):
Hb: 9,1 g/dL
Eritrosit : 3.34 x
106/ 𝜇l
Leukosit: 19,750/𝜇l
Trombosit:
559.000/ 𝜇l
MCV: 82 fl
MCH: 27,2 pg
MCHC: 33,2 g/dl
RDW : 12,3 g/dl
 MPV : 9,3 pg
PCT : 0,52
PDW : 10,0
NRBC : 0,1
Na : 127 mEq/L
K : 4.5 mEq/L
Cl : 98 mEq/L
18/08/2017 – Lemah (+), Compos mentis - ALO e.c ACS dd  Tirah baring
21/08/2017 Batuk (+) TD : 140/90 ; CHF  Diet MB
(H7-H10) 130/90 ; 140/90 - Hipokalemia  IVFD NaCl 0,9% 10
mmHg - PPOK gtt/i (Mikro)
HR : 98 ; 96 ; 100 - Asma  O2 2 -4 L Via nasal
x/i Kanul
RR: 24 ; 24 ; 26 x/i  Aspilet Tab 80 mg :
T: 37,2 ; 36,6 ; 1x1
36,3C  Clopidogrel Tab 75
mg : 1 x 1
Kepala  Simvastatin Tab 20
Mata anemis (-/-), mg : 1x1
sklera ikterik (-/-),  Furosemid Tab 40
TVJ R+2 cmH2O, mg : 1 x 1
Telinga/Hidung
 Bisoprolol Tab 5 mg :
Dalam batas normal
1x1
Thorax
 Kalium Klorida –
SP : Vesikuler
KSR 600 mg : 2 x 1
ST : (+) Ronki basah
Ramipril Tab 5 mg : 1 x
Basal
1
Abdomen
Soepel (+)
H/L/R tidak teraba
Peristaltik (+)
 Normal

Ekstremitas
Oedem (-/-)

Lab rutin
(12/08/2017):
Hb: 9,1 g/dL
Eritrosit : 3.34 x
106/ 𝜇l
Leukosit: 19,750/𝜇l
Trombosit:
559.000/ 𝜇l
MCV: 82 fl
MCH: 27,2 pg
MCHC: 33,2 g/dl
RDW : 12,3 g/dl
MPV : 9,3 pg
PCT : 0,52
PDW : 10,0
NRBC : 0,1
Na : 127 mEq/L
K : 4.5 mEq/L
Cl : 98 mEq/L
22/08/2017 Lemah (+), Compos mentis - ALO e.c ACS dd  Tirah baring
(H11) Batuk (+) TD : 130/ 90 mmHg CHF  Diet MB
HR : 97 x/i - Hipokalemia  IVFD NaCl 0,9% 10
RR: 24 x/i - PPOK gtt/i (Mikro)
T: 36,7 C - Asma  O2 2 -4 L Via nasal
Kanul
Kepala
Mata anemis (-/-),  Aspilet Tab 80 mg :
sklera ikterik (-/-), 1x1
TVJ R+2 cmH2O,  Clopidogrel Tab 75
Telinga/Hidung mg : 1 x 1
Dalam batas normal  Simvastatin Tab 20
Thorax mg : 1x1
SP : Vesikuler  Furosemid Tab 40
ST : (+) Ronki basah mg : 1 x 1
Basal  Bisoprolol Tab 5 mg :
Abdomen 1x1
Soepel (+)  Kalium Klorida –
H/L/R tidak teraba KSR 600 mg : 2 x 1
Peristaltik (+) Ramipril Tab 5 mg : 1 x
Normal 1

Ekstremitas
Oedem (-/-)

Lab rutin (22/08

/2017):
Hb : 12.9 gr/dL
Leukosit :
3.940/mm3
Trombosit :
60.000/mm3
MCV : 85 fL
MCH : 29.8 pg
MCHC : 35.1 gr/dL
Ureum : 15 mg/dL
Kreatinin : 0.54
mg/dL
 Na : 127 mEq/L
K : 4.5 mEq/L
Cl : 98 mEq/L

BAB 5
DISKUSI KASUS

Teori Pasien
Definisi dan Etiologi :
Lupus Eritematous Sistemik (SLE) Pasien dikategorikan sebagai wanita usia
adalah penyakit autoimun kompleks yang produktif karena masih berusia 36 tahun.
ditandai oleh adanya autoantibodi Pasien mengalami keluhan kaki bengkak,
terhadap inti sel dan melibatkan banyak nyeri sendi, mudah lelah dan mengalami
sistem organ dalam tubuh peristiwa gangguan hematologi.
imunologi yang tepat yang memicu
timbulnya manifestasi klinis SLE belum
diketahui secara pasti.
Diagnosis :
Ditegakkan berdasarkan gambaran klinik 1. Ruam Malar (+)
dan laboratorium. American college of 2. Fotosensitivitas (+)
3. Arthritis(+)
Rheumatology (ACR) mengajukan 11
4. Gangguan hematologik (+)
kriteria untuk klasifikasi SLE, dimana Trombositopenia : 6.000 (150.000
bila didapatkan 4 kriteria, maka diagnosis – 450.000)
5. Anti ds-DNA (+) : 1221,0 (0-200)
SLE dapat ditegakkan. Kriteria tersebut
6. ANA test (+) : 204 (<20)
berupa :
1. Ruam malar
2. Ruam diskoid
3. Fotosensitivitas
4. Ulkus mulut
5. Arthritis
6. Serositis
a. Pleuritis
b. Perikarditis

7. Gangguan renal
a. Proteinuria menetap >0,5 gr / hari
atau >+3 atau
b. Silinder seluler

8. Gangguan neurologi
a. Kejang
b. Psikosis

9. Gangguan hematologik
a. anemia hemolitik dengan
retikulosis, atau
b. leukopenia- <4000/mm3 pd 2x
pemeriksaan , atau
c. limfopenia- <1500/mm3 pd 2x
pemeriksaan , atau
d. trombositopenia- <100.000/mm3
tanpa disebabkan obat obatan

10. Gangguan imunologik

a. anti – DNA: antibody terhadap
native DNA dengan titer
abnormal, atau
b. anti-Sm: terdapat antiboci
terhadap antigen nuclear Sm, atau
c. temuan positif terhadap antibody
fosfolipid
11. Antibody antinuclear positif (ANA)
Penatalaksanaan : Pada pasien ini diberi tatalaksana
- Artritis, arthralgia, myalgia : berupa :
analgetik sederhana, OAINS
 Tirah baring
- Lupus kutaneus (hindari SM
langsung, pakai sunscreen  Diet MB TKTP
- Serositis ( salisilat, OAINS,
antimalarial, glukokortikoid dosis  IVFD NaCl 0,9 % 20 gtt/i (makro)
rendah(15 mg / hari )  Inj. Transamin 500 mg/8 jam/iv
 Metil Prednisolone 3 x 4 gr
 Sandimmun 2 x 100 mg
 Vitamin B kompleks 2 x 1 hari
 Transfusi trombosit 3 bag dan PRC
Edukasi
 Penjelasan apa itu LES
 Makan obat teratur
 Efek samping dari setiap pengobatan
 Berbagai terapi latihan untuk
menjaga kondisi fisik pasien
 Kurangi aktivitas yang terpapar
matahari