Datos personales del estudiante:

Cédula: Nombre:
Primer apellido: Segundo Apellido:
Género: ___Mujer ____ Hombre Fecha y lugar de nacimiento:___/___/_____/_____________
Nacionalidad: Escuela de procedencia:
Adecuación Curricular : ___ Sin adecuación ____ No significativa ____ Significativa ____ De acceso
Correo Electrónico:

Lugar de residencia:
Provincia: Cantón: Distrito:
Dirección Exacta: Teléfono del hogar:
Contacto emergencia al teléfono:

Enfermedades y medicamentos:
Presentan alguna enfermedad ___SI ____No Tipo de la enfermedad:

Datos de la madre o encargada:

Nombre: Primer apellido: Segundo Apellido:

Nacionalidad: Número de Cédula:
Lugar de Trabajo: Teléfono de trabajo: Correo Electrónico:
Estado Civil ___Soltera ___Divorciada ___Casada ___Unión Libre ___Viuda
Vive con el estudiante: ___SI ____No Parentesco de la encargada : ___ Madre ___ Padre ___ Abuela___
___ Hermana ___Madrastra ___ Tía____ Otro _____
Ocupación:
Escolaridad: ___ Primara ___ Secundaria ___ Técnica ___ Universitaria ___ Ninguna

Datos del Padre o encargado:

Nombre: Primer apellido: Segundo Apellido:
Nacionalidad: Número de Cédula:
Lugar de Trabajo: Teléfono de trabajo: Correo Electrónico:
Estado Civil ___ Soltero ___ Divorciado___ Casado ___Unión Libre ___Viudo
Vive con el estudiante: ___SI ____No Parentesco el encargado : ___madre ___ padre___ Hermano ___tío
___Padrastro ___abuelo___otro____
Escolaridad: ___ Primara ___ Secundaria ___ Técnica ___ Universitaria ___ Ninguna
Ocupación:
Favor indicar si el estudiante desea pertenecer al grupo de Francés Avanzado
_____ Si _____ No

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EL DIRECTOR O MAESTRO DE CADA ESCUELA DEBERÁ DEVOLVER ESTA BOLETA A LA

DIRECCIÓN DEL LICEO DE ATENAS, CON TODOS LOS DATOS SOLICITADOS, DURANTE LA

MATRICULA: La matrícula se realizará del 03 al 07 de diciembre 2018 de 7:30 a.m. a 3:00

p.m. en la Biblioteca del Liceo.
SEMANA DEL 08 AL 12 DE OCTUBRE DEL 2018, DE 7:30 A 3:300 PM.

REQUISITOS:
1. Haber entregado, a su Maestra (o) o Director de su respectiva Escuela, la boleta de Pre-
Matrícula, con todos los datos solicitados.
2. Fotocopia de Cédula de Identidad de padre, madre o encargado
3. Una foto tamaño Pasaporte
4. Presentar original y copia de la nota de Sexto Grado.
5. Estudiantes nacidos fuera del territorio nacional favor presentar fotocopia de algún
documento de identificación.

Les solicitamos tener muy presentes las fechas indicadas con el fin de evitar
contratiempos.

M. A. Ed. Robert Jiménez Hernández

Director Liceo de Atenas