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Artritis infecciosa
J . L . A n d re u S á n c h e z
h CONCEPTO. Se denomina artritis infecciosa a la
invasión articular por parte de un agente infeccioso, que
coloniza la membrana sinovial y produce una respuesta
inflamatoria local. Debe diferenciarse de la artritis postin-
fecciosa y de la artritis reactiva. La artritis postinfecciosa es
la inflamación articular desencadenada en parte por la
presencia de fragmentos de microorganismos en la mem-
brana sinovial sin que sea posible aislar gérmenes viables
en la articulación. Un ejemplo de esta entidad es la artritis
que se desarrolla después de una infección del tracto geni-
tourinario por Chlamydia; en la articulación no es posible
aislar el microorganismo, pero sí las proteínas o los ácidos
nucleicos derivados de él. La artritis reactiva es la inflama-
ción sinovial que se produce después de un episodio infec-
cioso en otra localización, casi siempre entérico, genitouri-
nario o faríngeo, y en la que no es posible evidenciar
intraarticularmente ni gérmenes viables ni fragmentos de
éstos. Un ejemplo sería la artritis que se produce después
de una gastroenteritis por Salmonella, en la que no es posi-
ble poner de manifiesto ni el microorganismo viable ni las
moléculas derivadas de éste en la articulación.
Según el germen, la artritis infecciosa puede ser aguda o
crónica, seguir un curso rápidamente destructivo de la arti-
culación o lentamente progresivo, manifestarse como una
artritis purulenta, con un reclutamiento intenso de poli-
morfonucleares en la articulación, o como una artritis
inflamatoria clínicamente indistinguible de otras causas
de inflamación articular. Aunque por lo general se trata de
cuadros monoarticulares, en ocasiones pueden ser oligoar-
ticulares o poliarticulares, sobre todo en pacientes debilita-
dos o en aquellos con antecedentes de enfermedad articu-
lar, en particular artritis reumatoide, o infección por
agentes patógenos muy virulentos.
h ETIOLOGÍA Y PATOGENIA. Aunque cualquier micro-
organismo puede producir una artritis infecciosa, la gran
mayoría de ellas se debe a unos pocos gérmenes (tabla 5-1).
La etiología polimicrobiana es poco común, excepto en los
casos de artritis infecciosa de cadera por contigüidad a par-
tir de un foco en la piel o en las partes blandas, o intraab-
Tabla 5-1 Agentes etiológicos en la artritis séptica no
gonocócica del adulto
MICROORGANISMO PORCENTAJE
Staphylococcus aureus 64
Streptococcus pyogenes 12
Streptococcus pneumoniae 6 renteral, en los pacientes inmunosuprimidos o después de
Bacilos gramnegativos 15
Otros 3
3196
dominal. Entre el 60 y el 90 % de las artritis infecciosas no
gonocócicas son provocadas por cocos grampositivos de la
familia Micrococcaceae (estafilococos) y Streptococca-
ceae (estreptococos). El agente causal más frecuente es
Staphylococcus aureus. Staphylococcus epidermidis puede pro-
ducir artritis infecciosa durante ciertos procedimientos
quirúrgicos, como implantación de prótesis u otros. La
familia Streptococcaceae ocupa el segundo lugar como res-
ponsable de las artritis infecciosas no gonocócicas, en par-
ticular los estreptococos del grupo A, pero también los de
los grupos B y G. Es típica la infección por estreptococos
del grupo B en los diabéticos, del grupo G en los alcohóli-
cos y del grupo C en las articulaciones previamente de-
sestructuradas, como las neuroartropáticas. La artritis in-
fecciosa por Streptococcus pneumoniae (neumococo) es
infrecuente. Entre los cocos gramnegativos destacan
Neisseria gonorrhoeae y Neisseria meningitidis. Haemophilus
influenzae, cocobacilo gramnegativo, es un agente muy fre-
cuente en niños de 6 a 24 meses y llega a la articulación
transportado por el torrente sanguíneo procedente de un
foco infeccioso meníngeo o de las vías respiratorias altas.
Los bacilos gramnegativos son una causa cada vez más fre-
cuente de artritis infecciosa, debido al incremento de estas
bacteriemias por el aumento de la esperanza de vida, la
presencia de enfermedades crónicas debilitantes, la perma-
nencia en centros hospitalarios o residencias para la terce-
ra edad y la adicción a drogas por vía parenteral. Escherichia
coli y Proteus mirabilis afectan a los ancianos y a los pacien-
tes con una enfermedad grave preexistente; Pseudomonas y
Serratia son especialmente frecuentes entre los adictos a
drogas por vía parenteral; entre los pacientes en estado crí-
tico hospitalizados en unidades de cuidados intensivos
son frecuentes Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa
y Salmonella sp. Es raro que los gérmenes anaerobios como
Peptococcus, Peptostreptococcus, Bacteroides fragilis y Clos-
tridium sp provoquen artritis infecciosa, y cuando lo hacen
generalmente es por contigüidad desde un foco intraabdo-
minal, cutáneo u óseo. Brucella sp puede producir artritis
infecciosa y se debe tener en cuenta en áreas endémicas y,
sobre todo, en determinadas localizaciones articulares,
como las articulaciones sacroilíacas. Entre los bacilos
ácido-alcohol-resistentes, M. tuberculosis es el principal
causante de artritis infecciosa, y llega a la articulación por
vía hematógena desde un foco pulmonar o por contigüi-
dad desde el hueso adyacente. Es conveniente considerar
las micobacterias atípicas, especialmente en enfermos
infectados por HIV. Algunas veces. Candida puede pro-
ducir artritis fúngicas en los adictos a drogas por vía pa-
un tratamiento prolongado con antibióticos de amplio
espectro.

Cualquier microorganismo puede acceder a la articula-
ción a través del torrente circulatorio, mediante extensión
por contigüidad desde infecciones adyacentes en las partes
blandas o el hueso, o debido a una inoculación directa por
punción accidental, artrocentesis, biopsia sinovial, artros-
copia o procedimientos quirúrgicos abiertos. La ruta de
acceso más habitual es la hematógena desde un foco infec-
cioso a distancia, generalmente la piel, las vías respirato-
rias o las vías urinarias.
La membrana sinovial es un tejido conjuntivo muy vas-
cularizado que carece de membrana basal limitante, por lo
cual los gérmenes pueden acceder libremente a la cavidad
articular. En condiciones normales, los sinoviocitos del
tipo de los macrófagos pueden eliminar eficazmente los
microorganismos que alcanzan la membrana sinovial. Sea
cual fuere la vía de acceso, los cambios observados en la
membrana sinovial durante la artritis infecciosa son bas-
tantes similares. El espacio subsinovial, donde las bacterias
quedan atrapadas y proliferan con rapidez, contiene abun-
dantes polimorfonucleares que, junto con las células de la
empalizada sinovial, cumplen funciones fagocitarias. Los
polimorfonucleares acceden rápidamente al líquido sino-
vial, produciendo el típico líquido purulento de las artritis
infecciosas. En una artritis séptica, la destrucción ósea y
cartilaginosa se produce por toxicidad directa de los micro-
organismos o sus productos, por la intensa actividad fago-
cítica de las células de la empalizada sinovial, polimorfo-
nucleares y otros tipos celulares, por la liberación de
enzimas proteolíticas y citocinas proinflamatorias, como
la IL-1 o el TNF-a, y por un aumento de la presión intraar-
ticular con lesión tisular por isquemia-reperfusión. El
grado de destrucción sinovial ósea y cartilaginosa depende
de la cuantía del inóculo, de la virulencia del microorga-
nismo, de la respuesta del huésped a la infección y del
tiempo transcurrido hasta la iniciación del tratamiento.
Asimismo, las situaciones de inmunosupresión, las enfer-
medades crónicas debilitantes, la granulocitopenia o las
alteraciones en la función de los leucocitos y las deficien-
cias del complemento hacen más probable el desarrollo de
una artritis infecciosa después de la entrada del germen en
la cavidad articular.
h ANATOMÍA PATOLÓGICA. Los hallazgos anatomopa-
tológicos en la artritis infecciosa son inespecíficos, y con-
sisten en infiltración de la membrana sinovial por poli-
morfonucleares, neovascularización, proliferación de las
células de la empalizada sinovial y destrucción del hueso
subcondral y el cartílago hialino, con pérdida de sus carac-
terísticas tintoriales. En la artritis tuberculosa, fúngica o
brucelósica se produce una respuesta inflamatoria crónica
en la que predominan las células mononucleadas, inicial-
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
mente macrófagos y más tarde linfocitos, con la organiza-
ción final de granulomas.
h MANIFESTACIONES CLÍNICAS. Artritis infecciosa
no gonocócica. La artritis infecciosa no gonocócica afec-
ta una sola articulación en el 80 % de los casos y muestra
predilección por las grandes articulaciones; la localización
más frecuente es la rodilla, seguida por la cadera, el hom-
bro, el tobillo y el codo. Debido al origen generalmente
bacteriémico, es frecuente la aparición de fiebre alta, esca-
lofríos y tiritona, así como el deterioro del estado general.
Aunque el 70 % de los pacientes presentan fiebre, no es
raro que hayan sido tratados previamente con analgésicos
antipiréticos o AINE, por lo que la ausencia de fiebre no
excluye el diagnóstico de artritis infecciosa. La exploración
Artritis infecciosa Capítulo 5
general puede poner de manifiesto el foco infeccioso origi-
nario. En el paciente ingresado siempre se debe investigar
el estado de los catéteres centrales y periféricos.
El paciente refiere la instauración paulatina, en el curso
de horas o pocos días, de dolor, tumefacción, calor, enroje-
cimiento e incapacidad funcional de la articulación afecta-
da. En ocasiones, sobre todo en los pacientes ancianos, el
cuadro articular pasa inadvertido a causa del deterioro
general y el estado séptico. Se debe interrogar específica-
mente sobre focos infecciosos potenciales en otras locali-
zaciones, sobre todo en la garganta, la nariz y el oído, las
vías respiratorias bajas, la piel, el aparato genitourinario y
el aparato digestivo. En ocasiones existe el antecedente de
un procedimiento ginecológico, dental o genitourinario
que es responsable de la bacteriemia. La exploración reve-
la una articulación dolorosa con la presión y el movimien-
to pasivo, caliente, tumefacta, con derrame articular y a
veces eritematosa. En las articulaciones profundas, como
el hombro o la cadera, a veces resulta difícil identificar sig-
nos inflamatorios, pero la movilidad pasiva se encuentra
característicamente muy reducida, con un tope articular
espástico y, sobre todo, limitación de la abducción y rota-
ción externa en el hombro, y de la flexión, rotación inter-
na y abducción en la cadera. En la mayoría de los casos, los
análisis de laboratorio muestran leucocitosis con desvia-
ción izquierda, aunque la ausencia de leucocitosis no des-
carta una artritis séptica. LA VSG y la PCR se encuentran
sistemáticamente elevadas. Los datos bioquímicos no
aportan información específica. El análisis del líquido
sinovial proporciona la información más valiosa, por lo
cual, siempre que se sospeche una artritis infecciosa se
debe intentar obtener líquido sinovial mediante artrocen-
tesis. En la cadera es recomendable realizar la artrocentesis
mediante control radiográfico, con el objeto de asegurar la
posición de la aguja. No se debe efectuar la artrocentesis a
través de una zona en la que se presume una infección de
las partes blandas, pues se corre el riesgo de inocular den-
tro de una articulación sana el microorganismo responsa-
ble de una celulitis que se ha confundido con una artritis;
como norma general, no se atravesará una zona eritemato-
sa para acceder a la articulación. En el líquido sinovial se
debe determinar el número de células, con recuento dife-
rencial, la concentración de glucosa y la posible presencia
de microcristales. Dado que el cuadro clínico de una artri-
tis microcristalina puede simular el de una artritis séptica,
con fiebre, monoartritis, leucocitosis y eritema periarticu-
lar, es fundamental el estudio del líquido sinovial median-
te el uso de microscopio de luz polarizada efectuado por
expertos en la identificación de microcristales, ya que es
la única manera de descartar la artritis microcristalina. El
aspecto macroscópico del líquido sinovial típico de la ar-
tritis infecciosa no gonocócica es turbio o francamente pu-
rulento, presenta una viscosidad disminuida, un recuento
celular elevado, por lo común superior a 50.000 células/ml,
con predominio de polimorfonucleares en más de un
90 %, y una concentración de glucosa inferior al 50 % de la
concentración plasmática simultánea. En las artritis micro-
cristalinas, el síndrome de Reiter y la artritis reumatoide
puede haber líquido sinovial de características similares,
con muy alta celularidad. También es preciso practicar con
urgencia una tinción de Gram en el líquido sinovial, ya
que la presencia de gérmenes establece el diagnóstico y
orienta la antibioterapia empírica; además, se deben reali-
zar hemocultivos y cultivo de líquido sinovial con el fin de
identificar el germen causal. La inoculación de líquido
sinovial en frascos de hemocultivo proporciona más infor-
3197
Parte XXI Enfermedades del aparato locomotor y enfermedades sistémicas
mación que la siembra del líquido en placas. Los hemocul-
tivos obtenidos en presencia de fiebre son positivos hasta
en un 50 % de los casos. Si existen sospechas sobre la pre-
sencia de un foco infeccioso en otro lugar, se obtendrán las
muestras bacteriológicas adecuadas en cada caso. La radio-
logía simple resulta útil para identificar un foco de osteo-
mielitis adyacente, una artropatía previa que predisponga
a la artritis infecciosa o una condrocalcinosis radiológica, y
para obtener una imagen basal con la cual se pueda com-
parar una posible destrucción articular futura. Si la artritis
infecciosa tiene poco tiempo de evolución, lo más común
es que haya tumefacción de las partes blandas sin otra
información adicional importante. La gammagrafía con
difosfonatos, citrato de galio, leucocitos marcados o an-
ticuerpos antigranulocitos muestra captación en la mem-
brana sinovial, pero no se conoce con certeza la especi-
ficidad de estos hallazgos y esas captaciones deben inter-
pretarse con precaución. La TC es útil sobre todo en el
estudio de las articulaciones sacroilíacas, esternoclavicula-
res, acromioclaviculares y condrocostales, donde puede
identificar erosiones del hueso subcondral, secuestros y
compromiso de las partes blandas periarticulares; también
psermite localizar abscesos retroperitoneales, del psoas o
mediastínicos. La RM hace posible identificar el líquido
intraarticular y los focos de osteomielitis adyacente, y,
durante la evaluación de una cadera dolorosa aguda, apor-
ta datos para el diagnóstico diferencial con la necrosis ósea
avascular, la distrofia simpática refleja o la sinovitis transi-
toria.
Artritis gonocócica. En la infeción gonocócica dise-
minada es frecuente el compromiso articular. Con frecuen-
cia está acompañado por artralgías de instauración abrup-
ta, siguiendo un patrón oligoarticular o poliarticular,
migratorio o aditivo. Es frecuente un cuadro constitucional
con fiebre inferior a 38,5 oC y escalofríos. Dos tercios de los
pacientes desarrollan tenosinovitis con artritis o sin ella,
que suele afectar los tendones que recorren los carpos, los
tobillos, los tarsos y el dorso de las manos. Menos del 50 %
de los pacientes con infección gonocócica diseminada
desarrollan una verdadera artritis. En la infección gonocó-
cica diseminada se reconocen dos formas clínicas de artri-
tis: la artritis gonocócica bacteriémica y la supurada, aun-
que muchos pacientes tienen manifestaciones de ambas.
La forma bacteriémica se caracteriza por tendosinovitis,
dermatitis, fiebre y escalofríos y, por lo general, es imposi-
ble observar microorganismos en el líquido sinovial; en
cambio, los hemocultivos son positivos hasta en un 50 %
de los casos. La forma supurada, que es menos frecuente, se
caracteriza por una intensa inflamación articular, con
líquido sinovial purulento, un 50 % de cultivos positivos
para N. gonorrhoeae y hemocultivos negativos. La dermati-
tis, más frecuente en la forma bacteriémica que en la forma
supurada, consiste en escasas lesiones, no sintomáticas, en
el tronco y en las extremidades, y a veces en las palmas, las
plantas y la cara. Se trata de máculas, pápulas o pústulas,
con base eritematosa, que a veces presentan necrosis cen-
tral. La mayoría de los pacientes con infección gonocócica
diseminada tienen una infección genitourinaria asintomá-
tica por N. gonorrhoeae, que puede haberse originado por
un contacto sexual ocurrido meses antes. La menstruación,
el embarazo y el puerperio pueden favorecer la disemina-
ción de una infección gonocócica genitourinaria. El riesgo
es mayor en el caso de los varones homosexuales y promis-
cuos, con compromiso rectal o faríngeo asintomático, así
como en el de los individuos con deficiencias de compo-
nentes finales de la cascada del complemento, C5 a C8. Los
3198
datos de laboratorio y las técnicas por imágenes proporcio-
nan información similar a la comentada en el apartado de
la artritis infecciosa no gonocócica. En la forma bacterié-
mica rara vez se encuentran en el líquido sinovial recuen-
tos celulares con más de 50.000 células/ml; lo habitual es
que haya entre 5.000 y 15.000 células/ml. Si se sospecha
una artritis gonocócica, se deben obtener muestras bacte-
riológicas de exudado faríngeo, uretral, endocervical y rec-
tal, ya que a menudo ésta es la única manera de identificar
el agente causal. El cultivo del material procedente de focos
en los que habitualmente existe flora saprófita debe reali-
zarse con medios especiales que contengan antibióticos
como Tayer-Martin modificado o agar-chocolate con anti-
bióticos. Para muestras de sangre o líquido sinovial es ade-
cuado el agar-chocolate. En el 80 % de las mujeres y en el
70 % de los varones con infección gonocócica diseminada
es posible aislar el gonococo del tracto genitourinario. Si
existen lesiones cutáneas, se debe cultivar su contenido,
aunque rara vez es positivo. Puesto que N. gonorrhoeae es
muy termolábil, se recomienda precalentar los medios a
37 oC, sembrar a la cabecera del paciente y trasladar ense-
guida las muestras a la estufa. Ante la fuerte sospecha de
una infección gonocócica diseminada, es preciso investigar
bacteriológicamente a la pareja sexual asintomática del
paciente. Ante la sospecha o el diagnóstico establecido de
infección gonocócica diseminada, se deben solicitar prue-
bas de serología luética, serología para HIV y marcadores
del virus de la hepatitis B.
Artritis brucelósica. La artritis periférica es la forma
más común de compromiso osteoarticular en la brucelosis.
Casi siempre es monoarticular y muestra predilección por
las grandes articulaciones de los miembros inferiores,
como la rodilla, la cadera o el tobillo. Un tercio de los casos
presentan compromiso poliarticular asimétrico. Existen
manifestaciones sistémicas de brucelosis, tales como fiebre
alta, de predominio vespertino, sudoración profusa, mial-
gias generalizadas y malestar general. El líquido sinovial es
inflamatorio, con predominio de polimorfonucleares y
recuentos entre 2.000 y 50.000 células/ml. Las articulacio-
nes sacroilíacas también suelen estar afectadas en la bruce-
losis. Por lo común, la sacroilitis es unilateral y las manio-
bras de movilización de las articulaciones sacroilíacas y la
presión directa producen un dolor intenso. La radiografía
simple y la TC permiten observar sacroilitis en un 10 % de
los casos. Habitualmente, el estudio gammagráfico de las
articulaciones sacroilíacas es positivo. Los datos de labora-
torio muestran un aumento de los reactantes de fase aguda
y es frecuente la elevación de las enzimas hepáticas. La
identificación de inmunoglobulinas para Brucella, median-
te pruebas serológicas de aglutinación, fijación de com-
plemento o ELISA, es positiva a partir de la segunda sema-
na de la enfermedad. Asimismo, es posible aislar el ger-
men en hemocultivos y en cultivos de médula ósea. Uti-
lizando medio de cultivo de Ruiz-Castañeda, se aísla el mi-
croorganismo hasta en el 60 % de las muestras de líquido
sinovial.
Artritis tuberculosa. Mycobacterium tuberculosis alcan-
za la articulación por vía hematógena desde un foco pri-
mario pulmonar. Produce una monoartritis crónica, lenta-
mente progresiva y con escasos signos inflamatorios. Es
frecuente que el paciente haya sufrido la dolencia durante
meses e incluso años y que haya sido sometido a procedi-
mientos terapéuticos sistémicos o locales con el diagnósti-
co de monoartritis crónica no filiada. Afecta sobre todo las
grandes articulaciones que soportan peso, como las cade-
ras y las rodillas. No suele haber leucocitosis e incluso

puede ser normal la VSG. La prueba cutánea de la tubercu-
lina es positiva en un 60 % de los casos. El líquido sinovial
muestra predominio de polimorfonucleares y una celulari-
dad entre 10.000 y 20.000/ml. El cultivo de líquido sinovial
es positivo en el 80 % de los casos y la tinción de Ziehl
muestra bacilos ácido-alcohol-resistentes en el 20 %. En la
mitad de los casos, la radiografía de tórax permite observar
signos de tuberculosis. Una prueba de la tuberculina nega-
tiva y una radiografía de tórax normal no excluyen el diag-
nóstico de artritis tuberculosa. Desde el punto de vista
radiológico, la artritis tuberculosa se caracteriza por un
pinzamiento progresivo de la interlínea articular, osteope-
nia del hueso adyacente y, con frecuencia, zonas de osteó-
lisis en el hueso subcondral en las cuales es típica la ausen-
cia de esclerosis reactiva. La TC y la RM son técnicas útiles
para la localización de abscesos fríos adyacentes. En oca-
siones se requiere la biopsia de la membrana sinovial para
confirmar el diagnóstico y demostrar la presencia de gra-
nulomas caseificantes.
Artritis fúngica. La criptococosis, la blastomicosis, la
histoplasmosis y la esporotricosis pueden cursar con artri-
tis cuando el hongo accede a la articulación por vía hema-
tógena. Suelen producir una monoartritis que afecta prefe-
rentemente las grandes articulaciones de los miembros
inferiores y su curso es indolente, similar al de la artritis
tuberculosa. El diagnóstico se basa en el aislamiento bacte-
riológico en el líquido o en la membrana sinoviales.
El género Candida puede producir artritis infecciosa
mediante inoculación directa o cuando hay candidemia.
En el primer caso se produce una monoartritis de curso
indolente y crónico, sin manifestaciones generales conco-
mitantes. Los enfermos debilitados, los inmunosuprimi-
dos, aquellos que han sido tratados previamente con anti-
bióticos de amplio espectro, los pacientes con neoplasias
hematológicas, los adictos a drogas por vía parenteral o los
portadores de vías centrales están predispuestos a sufrir
candidemias que pueden originar una artritis por Candida.
Afecta sobre todo las grandes articulaciones, en particular
la rodilla, la cadera y el hombro. Se ha descrito un síndro-
me asociado con consumo de heroína marrón consistente
en endoftalmitis, lesiones foliculares y nodulares en el
cuero cabelludo, la zona de la barba y el pubis, y artritis de
las articulaciones fibrocartilaginosas, como los discos
intervertebrales y las articulaciones condrocostales. No es
raro que exista compromiso subclínico, y la gammagrafía
con difosfonatos o citrato de galio permite identificar loca-
lizaciones no sospechadas clínicamente. Ante la posibili-
dad de una artritis por Candida se debe realizar un minu-
cioso examen cutáneo que incluya el cuero cabelludo, así
como un fondo de ojo, ya que frecuentemente se asocia
con lesiones cutáneas y con endoftalmitis candidiásicas.
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Suele observarse leucocitosis y elevación de la VSG. El
líquido sinovial es inflamatorio, conteniendo una media
de 38.000 células/ml, con predominio de polimorfonuclea-
res y descenso de la concentración de glucosa. En las radio-
grafías se observa un pinzamiento progresivo del espacio
articular y una osteomielitis adyacente. El diagnóstico se
establece mediante el estudio del líquido sinovial o la
biopsia de la membrana sinovial.
h DIAGNÓSTICO. El diagnóstico de artritis infecciosa
no gonocócica se basa en la identificación del microorga-
nismo causal en el líquido articular mediante la tinción de
Gram o el cultivo. Es sencillo si se tienen en cuenta tres
conceptos básicos: a) cualquier monoartritis puede ser
infecciosa; b) en todas las monoartritis conviene obtener
Artritis infecciosa Capítulo 5
Tabla 5-2 Hallazgos que sugieren artritis infecciosa
Monoartritis aguda
Monoartritis con eritema
Artritis con fiebre alta, escalofríos o tiritona
Tendosinovitis y artritis en un paciente sexualmente activo
Monoartritis crónica no biopsiada
Monoartritis con líquido sinovial con > 50.000 células/ml
Monoartritis con lesiones radiológicas rápidamente progresivas
Artritis cuando existe un foco infeccioso en otro sitio
Artritis después de procedimientos dentales, ginecológicos o urinarios
Articulación fuera de fase en la artritis reumatoide
Artritis en un paciente debilitado, con hepatopatía, cáncer o
inmunodeprimido
líquido sinovial mediante artrocentesis; c) el líquido sino-
vial debe someterse a estudio microbiológico. Hay una
serie de datos clínicos que deben hacer sospechar una
artritis infecciosa (tabla 5-2). En el diagnóstico diferencial,
los síntomas «guía» son la monoartritis y la fiebre (tablas
5-3 y 5-4). Una crisis monoarticular aguda por microcrista-
les puede simular una artritis infecciosa, con eritema local,
fiebre, tiritona y líquido sinovial con más de 50.000 célu-
las/ml. El estudio del líquido sinovial bajo microscopio con
luz polarizada permite observar los microcristales; convie-
ne recordar que la presencia de microcristales es diagnósti-
ca de artritis microcristalina, pero no descarta una artritis
infecciosa coincidente. En el caso de que se sospeche una
artritis infecciosa, la presencia de microcristales no debe
impedir que se inicie un tratamiento antibiótico empírico
hasta que se reciba un resultado negativo de los cultivos.
El diagnóstico definitivo de infección gonocócica disemi-
nada se establece mediante la identificación de N. gono-
rrhoeae en el líquido sinovial, la sangre o las lesiones cutá-
neas, así como de cocos gramnegativos en la tinción de
Gram. Sin embargo, en la mayoría de los pacientes el diag-
nóstico se realiza de forma indirecta, por el aislamiento en
el tracto genitourinario o en la faringe. Cuando tanto la
tinción de Gram como los cultivos son negativos, se puede
formular un diagnóstico presuntivo sobre la base de la evi-
dencia de un cuadro clínico sugestivo en pacientes sexual-
mente activos, en los cuales se produce una respuesta rápi-
da a la antibioterapia. El diagnóstico de artritis brucelósica
requiere pruebas serológicas o aislamiento del germen.
Una serología positiva, con dilución 1/160 o superior, per-
mite establecer el diagnóstico. Es posible cultivar el micro-
organismo en la sangre, la médula ósea o el líquido sino-
vial. La identificación de bacilos ácido-alcohol-resistentes
o un cultivo positivo de M. tuberculosis en el líquido o en la
membrana sinovial confirman el diagnóstico de artritis
Tabla 5-3 Diagnóstico diferencial de las monoartritis
Artritis infecciosa
Artritis microcristalina (gota, condrocalcinosis, hidroxiapatita)
Reumatismo palindrómico
Artritis periférica de las espondiloartropatías
Sinovitis transitoria idiopática
Tumor sinovial
Sinovitis por espina vegetal
Sarcoidosis
Amiloidosis
Artrosis
Neuroartropatía
Necrosis avascular
Distrofia simpática refleja
3199
Parte XXI Enfermedades del aparato locomotor y enfermedades sistémicas
Tabla 5-4 Diagnóstico diferencial de la artritis con fiebre
Artritis asociada con agentes infecciosos
Artritis infecciosa (gérmenes piógenos, gonococo, micobacterias,
hongos)
Cuadros reactivos (fiebre reumática, artritis postinfecciosa, artritis
reactiva, hepatitis)
Enfermedades del tejido conjuntivo
Artritis reumatoide
Enfermedad de Still del adulto
Lupus eritematoso sistémico
Enfermedad mixta del tejido conjuntivo
Vasculitis sistémicas
Artritis microcristalina
Gota
Condrocalcinosis
Artropatía por hidroxiapatita
Sarcoidosis
Artritis asociada con enfermedad inflamatoria intestinal
Enfermedad de Whipple
Fiebre mediterránea familiar
Neoplasias hematológicas
tuberculosa. La demostración de granulomas caseificantes
en la biopsia de la membrana sinovial también se conside-
ra diagnóstica, aunque si la membrana sinovial presenta
granulomas se ha de estudiar bajo luz polarizada con el
objeto de descartar una monoartritis por espina vegetal. El
diagnóstico de artritis fúngica se realiza mediante la iden-
tificación del microorganismo por tinciones especiales o
cultivo en medios adecuados.
h PRONÓSTICO. El pronóstico depende de la articula-
ción afectada, del organismo y su virulencia, de las interac-
ciones huésped-agente infeccioso, de las características del
paciente (edad, estado general, enfermedades asociadas) y
de la prontitud con que se inicie el tratamiento adecuado.
Los niños y los lactantes con compromiso de la cadera pue-
den tener secuelas permanentes, entre ellas una dismetría
de los miembros inferiores. En jóvenes y adultos en los que
se encuentra afectada una sola articulación, el pronóstico
global, tanto vital como funcional, es excelente. En cam-
bio, los pacientes graves con enfermedades debilitantes o
los ancianos con compromiso poliarticular, infección poli-
microbiana y fracaso orgánico multisistémico en medio de
un cuadro séptico, no sólo pueden desarrollar secuelas per-
manentes, sobre todo si la articulación afectada es la cade-
ra, sino que el curso puede ser fatal. Como norma general,
cuanto antes se establezca el diagnóstico y se inicie el trata-
miento, menores serán las posibilidades de que se desarro-
llen secuelas articulares permanentes.
h TRATAMIENTO. Medidas generales. Ante la sospe-
cha de una artritis infecciosa es preciso hospitalizar al
paciente e iniciar el tratamiento. Éste se apoya en tres pila-
res: la protección de la articulación, el drenaje diario y el
tratamiento antibiótico. Al principio, la articulación debe
mantenerse en reposo, en extensión y sin soportar carga.
Se instruirá al enfermo acerca de la realización de ejercicios
isométricos con el fin de evitar el deterioro de la muscula-
tura adyacente debido a la inmovilidad. A medida que
mejore el estado de la articulación, se iniciará su moviliza-
ción pasiva asistida sin forzar las amplitudes articulares ni
provocar dolor. El tratamiento del dolor se realiza con
inmovilización y derivados mórficos, como la codeína, el
dextropropoxifeno o la morfina. Se evitarán los analgési-
cos antitérmicos y los AINE, ya que la monitorización de la
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curva de temperatura es importante en el seguimiento de
la terapia. Se debe drenar diariamente la articulación con
el fin de retirar de la cavidad articular los productos de la
inflamación y los detritos celulares nocivos para el cartíla-
go hialino. El drenaje se practicará mediante punción per-
cutánea con aguja y sólo se recurrirá al drenaje quirúrgico
abierto en el caso de una artritis infecciosa de la cadera o
cuando se sospeche que el drenaje percutáneo no resulta
eficaz por la existencia de tabicaciones intraarticulares.
Después de extraer el líquido sinovial, se debe lavar la cavi-
dad articular mediante instilaciones y retiradas sucesivas
de solución salina al 0,9 % hasta que el líquido de lavado
salga claro. Las artrocentesis evacuadoras se irán espacian-
do progresivamente a medida que mejore el estado de la
articulación. Es conveniente hacer el cultivo diario del
líquido sinovial con el propósito de determinar la fecha de
esterilización. En ocasiones es necesario realizar una sino-
vectomía quirúrgica para erradicar una infección articular
por M. tuberculosis o por hongos.
Tratamiento antibiótico. En la artritis infecciosa no
gonocócica muchas veces es preciso iniciar el tratamiento
sin disponer de antibiograma. Cuando se sospecha una
artritis infecciosa, nunca se debe demorar el tratamiento
antibiótico, ya que este retraso puede significar la pérdida
irreversible del cartílago articular y de la integridad estruc-
tural de la articulación. En la tabla 5-5 se enumeran las
recomendaciones terapéuticas empíricas ante la presun-
ción de artritis infecciosa, en distintos supuestos clínicos.
Una vez aislado el germen, se ajustará el tratamiento según
los datos del antibiograma. El antibiótico se administrará
por vía intravenosa y se mantendrá de acuerdo con la res-
puesta clínica, la evolución de la articulación y las caracte-
rísticas del líquido sinovial durante 3-4 semanas. No es
necesario administrar antibióticos intracavitarios porque
pueden producir irritación química de la membrana arti-
cular, y de todos modos alcanzan niveles terapéuticos sufi-
cientes en el líquido sinovial después de su administración
intravenosa. En la artritis gonocócica se inicia el trata-
miento con una cefalosporina de tercera generación, como
Tabla 5-5 Tratamiento antibiótico empírico en la artritis
séptica
PACIENTE PRIMERA ELECCIÓN ALTERNATIVA
Niño menor Cloxacilina + cefalosporina Cloxacilina +
de 3 meses de tercera generación aminoglucósido
Niño de 3 meses Cloxacilina + cefalosporina Vancomicina +
a 6 años de tercera generación cefalosporina de
tercera generación
Adulto, ETS Cloxacilina + aminoglucósido Vancomicina +
poco probable o aztreonam
ticarcilina/ácido o
clavulánico teicoplanina+
aminoglucósido
Adulto, ETS Ceftriaxona o cefotaxima Espectinomicina
posible
Prótesis articular Vancomicina + aztreonam Imipenem/
cilastatina
Infección Ciprofloxacino +
postartrocentesis rifampicina
ETS, enfermedad de transmisión sexual.
 Artrosis o enfermedad degenerativa articular
ceftriaxona intravenosa, 2 g cada 24 horas, ceftizoxima
intravenosa, 1 g cada 8 horas, o cefotaxima intravenosa,
1 g cada 8 horas. En los pacientes alérgicos a los betalactá-
micos se iniciará el tratamiento con espectinomicina intra-
muscular, 2 g cada 12 horas. El tratamiento parenteral
debe mantenerse hasta que los síntomas y signos de infec-
ción gonocócica diseminada hayan desaparecido o mejo-
rado de manera sustancial, lo que suele ocurrir en los pri-
meros cuatro días de tratamiento. En este punto se puede
pasar a un tratamiento ambulatorio mediante amoxicilina
(500 mg)-ácido clavulánico (125 mg) por vía oral cada
8 horas, cefuroxima axetil por vía oral, 500 mg cada 12
horas, o ciprofloxacino, 500 mg por vía oral cada 12 horas,
manteniendo el tratamiento hasta completar 7 días de
antibioterapia. En aquellos casos en los que se haya aislado
un gonococo resistente a la penicilina, el tratamiento
ambulatorio de elección es ceftriaxona por vía intraveno-
sa, 250 mg cada 24 horas, o cefuroxima axetil por vía oral,
500 mg cada 12 horas. Si no se dispone de pruebas diag-
nósticas que permitan descartar razonablemente una
infección por Chlamydia spp se debe añadir al tratamiento
de la infección gonocócica diseminada doxiciclina oral,
100 mg cada 12 horas durante 7 días. En la mujer embara-
zada se utilizará eritromicina base, 500 mg cada 6 horas.
Después de completar el tratamiento, se debe reevaluar al
paciente en una semana, para hacer una monitorización
clínica de la curación y, si previamente se habían obtenido
cultivos positivos del tracto genitourinario o la farin-
ge, repetirlos. Asimismo debe realizarse una prueba seroló-
gica luética 6 semanas después de completar el tratamien-
to. La pauta antibiótica recomendada en la artritis bruceló-
sica es doxiciclina, 100 mg cada 12 horas, más rifampicina,
900 mg cada 24 horas, ambos administrados por vía oral
durante 6 semanas. La artritis tuberculosa no requiere perí-
odos prolongados de tratamiento tuberculostático, co-
mo se preconizaba en el pasado. El tratamiento con rifampi-
cina (10 mg/kg/día; máximo 600 mg/día) más isoniazida
6
Artrosis o enfermedad degenerativa articular
G . H e r re ro - B e a u m o n t
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
h CONCEPTO. La artrosis es una enfermedad de las
articulaciones sinoviales que se caracteriza por la desinte-
gración progresiva del cartílago y la aparición simultánea
de cambios óseos regenerativos. Esta secuencia se refleja
finalmente en las imágenes radiológicas características de
la enfermedad, que se manifiesta por el estrechamiento
de la cavidad articular, la esclerosis del hueso subcondral,
la osteofitosis y las geodas.
La enfermedad artrósica se desarrolla durante dos eta-
pas bien diferenciadas para el paciente. En la primera, clí-
Capítulo 6
(5 mg/kg/día; máximo 300 mg/día) durante 9 meses es sufi-
ciente, aunque se ha generalizado el tratamiento con tres
fármacos, añadiendo etambutol (15 mg/kg/día) o pirazina-
mida (15-30 mg/kg/día; máximo 2 g) durante los prime-
ros 2 meses de terapia. El tratamiento de elección en la
artritis fúngica es la amfotericina B administrada por vía
intravenosa, sola o en combinación con 5-fluorocitosi-
na oral. La amfotericina B se utiliza en una dosis de 0,3-
0,7 mg/kg/día, hasta conseguir una dosis total acumulada
de 1-3 g tras un período de administración de 6 a 10 sema-
nas, según la tolerancia. La 5-fluorocitosina oral actúa en
forma sinérgica con la anfotericina y se administra por vía
oral 150 mg/kg/día divididos en cuatro dosis. Existen cier-
tas evidencias de la utilidad del fluconazol en la artritis
fúngica. Dado que su perfil de toxicidad es más favorable
que el de la amfotericina B, puede ser una alternativa tera-
péutica válida tanto en las formas bacteriémicas como en
las posteriores a la inoculación. La pauta de administra-
ción recomendada consiste en la administración intrave-
nosa de 400 mg cada 24 horas durante la primera semana y
400 mg por vía oral cada 24 horas hasta completar 6 sema-
nas de tratamiento.
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nicamente silente y de duración desconocida, comienzan
las alteraciones metabólicas del cartílago, que son el ori-
gen de su posterior desintegración. En la segunda etapa
aparecen los síntomas, consecuencia de la disfunción bio-
mecánica generada por el deterioro cartilaginoso y los bro-
tes inflamatorios.
Existen dos conceptos sobre la artrosis. El más clásico
define la enfermedad como un proceso degenerativo,
progresivo, que culmina con una insuficiencia articular
terminal. El otro concepto, más adaptado a nuestros cono-
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