CASO CLÍNICO SOBRE

1. VALORACIÓN

DATOS DE FILIACIÓN

o NOMBRE Y APELLIDO : José Paima Delgado

o EDAD : 35 años
o SEXO : Masculino
o FECHA DE NACIMIENTO : 14/10/1982
o ESTADO CIVIL : Casado
o GRADO DE INSTRUCCIÓN: Secundaria Completa
o OCUPACION : Albañil de Obras
o PROCEDENCIA : Punchana
o DIRECCION ACTUAL : Punchana
o RELIGION : Católico

ENFERMEDAD ACTUAL
 Signos y síntomas: Dolor abdominal en hipocondrio derecho, náuseas y
vomito

 TE: 2 días Inicio: brusco Curso: Progresivo

RELATO:
• 2 días antes del ingreso: comienza cuadro clínico con dolor abdominal de
moderada intensidad, le administran 1 tabl. de paracetamol.
• 1 día antes del ingreso: persisten síntomas y le administraron metamizol,
cede los síntomas, pero vuelven en la tarde agregándose náuseas, vómito y
fiebre.
• Día del ingreso: persisten los síntomas y por la mañana es referido al Hospital
Regional de Loreto por emergencia.
FUNCIONES BIOLOGICAS
 APETITO: disminuido.
 SED: conservado
 SUEÑO: conservado
 ORINA: conservado.
 DEPOSICIONES: conservado

HÁBITOS NOCIVOS: alcohol (-), tabaco (-), drogas (-).

ANTECEDENTES PERSONALES
o Intervenciones Quirúrgicas: Fractura de Tibia.
o Hospitalización: por Fx de tibia
o Alergias: Ninguna
o Transfusiones: Ninguna
FUNCIONES VITALES:
o P/A : 110/80 mmHg
o Pulso: 80 x´
o FR : 20 x¨
o T : 38°C
o SatO2 : 98%

ESTADO NEUROLÓGICO: Paciente Lotep

PLAN DE TRATAMIENTO MEDICO PRE OPERATORIO.
 Posición 20°
 NPO
 Hidratación
 Antibioterapia
 Protector gástrico
 Se programa para SOP
INTERVENCION QX.: COLECISTECTOMIA
DIAGNOSTICO MEDICO PREOPERATORIO: Litiasis Vesicular
DIAGNOSTICO MEDICO POSTOPERATORIO: Litiasis Vesicular
TRATAMIENTO POST OPERATORIO Y CUIDADOS DE ENFERMERIA EN URPA

 Metamizol 1.5gr ev Perfundir en

 Tramadol 100mg ev Clna 9% 1000cc
 Dimenhidrinato 50 mg ev
 Monitoreo de funciones vitales c/15 minutos según escala de ALDRETE
 Valoración por dominios de enfermería
 Control de sangrado
 Cambio de apósito
 Evaluación del estado de conciencia (escala de Glasgow) (ao-rv-rm)
 Colocar en posición antalgica.
 Administración de fluidos cristaloides
 Brindar comodidad y confort
 Brindar apoyo emocional
 Estancia en URPA 1:30 hora

RESULTADOS DE EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Hb 12 mg/dl
Hcto 37%
Leucocitos 11000 x mm3
Plaquetas 170000 x mm3
Grupo O
Factor Rh Positivo
Glucosa 84 mg/dl
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
DX 1: Deterioro de la movilidad física r/c dolor m/p limitación de la amplitud de
movimientos en cama

Dx 2: Alteración del bienestar r/c herida operatoria m/p dolor.

DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTACIÓN CIENTIFICA EJECUCION EVALUACION

Alteración del Aliviar la  Colocar en posición Esta posición permite menor Se colocó al Paciente
bienestar r/c intensidad el decúbito supino. estiramiento de área intervenida, lo cual paciente en disminuyó el
herida dolor del disminuye el dolor. posición semi - dolor de un
operatoria m/p paciente, fowler grado 7 a un
dolor. según la  Aplicación de Debido a su composición es un Se aplicaron grado 5,
escala medicamentos analgésico no narcótico que posee una 30mg de según la
visual indicados efectividad analgésica superior o ketorolaco IV en escala visual
análoga similar a la de la morfina, meperidina o caso necesario, análoga
(EVA) del pentazocina, caracterizada por un no excediendo 4 (EVA) del
dolor de un rápido inicio de acción (±10 minutos). días de dolor
grado 7 a un tratamiento
grado 5  Permitir descanso del El ruido puede alterar el estado anímico Se manejó un
paciente. de una persona, de modo que al entorno tranquilo,
mantener al paciente en un lugar y evitando hacer
tranquilo puede descansar mejor. ruidos que
pudieran molestar
al paciente.
DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTACIÓN EJECUCION EVALUACION
CIENTIFICA
Deterioro de la Paciente Enseñanza: actividad/ ejercicio La orientación sobre la Se le oriento al Paciente
movilidad física mejorará la - Movilizar al paciente indicándole la movilización es muy paciente sobre la labor mejoró la
r/c dolor m/p movilidad importancia de moverse - Instruir en la importante para la de enfermería en su movilidad
limitación de la física realización de sencillos ejercicios de recuperación precoz pronta recuperación física.
amplitud de flexoextensión de miembros después de la cirugía y ayudándole a tomar
movimientos. superiores e inferiores que se puedan ayuda a la buena consciencia y apoye en
hacer en la cama y al 2do ó 3er día circulación sanguínea y lograr el control de sí
poco a poco se levante de cama. evitar UPP mismo.
Fomento del ejercicio (0200):
Instruir al paciente y familiar a explicar - Se fomentó la terapia
sobre la importancia de realizar de ejercicios para su
El fomento del ejercicio
ejercicios y actividades de pronta estabilidad.
en casa es una labor
autocuidado en casa después de la - Se le enseñó al
del paciente y familiar
cirugía: paciente e cuidados a
para su pronta
- Levantar al sillón al día siguiente de tener en cuenta sobre
recuperación del
la cirugía. el apoyo de ejercicios
control muscular.
- Fomentar la deambulación precoz. en casa para su rápida
estabilidad.
 I. MARCO TEORICO.

COLECISTITIS

Definición.

Inflamación de la pared de la vesícula biliar. Se debe a la presencia de

cálculos en el conducto cístico, que desemboca en el colédoco.

Etiología

En el 90% de los casos, la colecistitis aguda es causada por la presencia de

cálculos biliares en la vesícula biliar. Otras de las causas también pueden ser
enfermedad grave, consumo excesivo de alcohol y, en raras ocasiones,
tumores de la vesícula biliar.
La colecistitis aguda hace que la bilis quede atrapada en la vesícula. La
acumulación de la bilis ocasiona irritación y presión en la vesícula, lo cual
puede conducir a infección bacteriana y perforación del órgano.

Los cálculos biliares ocurren con más frecuencia en mujeres que en hombres
y se vuelven más comunes con la edad en ambos sexos. La tasa de este tipo
de cálculos es mayor en los aborígenes estadounidenses. (1)

Signos y síntomas:
Masa en el cuadrante superior derecho.
Dolor en el cuadrante superior derecho.

 Nausea.
 Vómito.
 Fiebre.
 Escalofríos.
 Distención abdominal.
 Taquipnea.
 Acidosis metabólica.

Fisiopatología

Colecistitis aguda:

 Obstrucción del flujo normal de bilis de la vesícula al duodeno.

 Edema.
 Reabsorción de la bilis atrapada.
 En ocasiones llega a la perforación de la pared de la vesícula biliar.
Colecistitis crónica:

 Inflamación persistente de la pared de la vesícula biliar causa fibrosis

y contracción del órgano.
 La fibrosis deteriora la capacidad de la vesícula biliar para concentrar
la bilis.
 La fibrosis disminuye la motilidad de la vesícula biliar. (1)

Diagnostico

1. Prueba de laboratorio: Aumento de:

 AST: normal de 10 a 34 UI/L

 FA: normal de 44 a 147 UI/L.
 DHL: Un rango típico es 105 a 333 UI/L
 Leucocitos: normal de 3500 a 11000/ml
 Bilirrubina sérica: normal de 0.2 a 1.0 mg/dl

2. Ultrasonido: Ecografía

3. Las imágenes hepatobiliares:

 Centellografía hepatobiliar
 Colangiografía
 Colangiografía percutánea transhepática (PTC)
 Tomografía computarizada. (1)

Manifestaciones clínicas

En la colecistitis aguda, las manifestaciones son:

 Dolor abdominal
 Náuseas y vomito
 Fiebre alta
 Signo de Murphy positivo.
 Flatulencias y eructos
 En la colecistitis crónica, las manifestaciones son:
 Dolores abdominales vagos e inespecíficos.
 Febrícula.
 Ictericia.
 Heces de color arcilla.
 Esteatorrea.
 Tratamiento

o Tratamiento no quirúrgico

 Medidas de sostén y dietoterapia.

 Farmacoterapia: Ac. Ursodesoxicólico.
 Extracción no quirúrgica de los cálculos.
 Litotripsia extracorporal con choque de onda.
 Litotripsia intracorporal.

o Tratamiento quirúrgico

 Asistencia preoperatoria
 Intervención quirúrgica y sistemas de drenaje:
1. Colecistectomia
2. colecistectomia laparoscópica
3. coledocostomia
4. colecistostomia
5. colecistostomia percutánea. (1)

Complicaciones

Los cálculos con inflamación crónica de la vesícula biliar pueden provocar:

 Empeoramiento de la afección, pancreatitis o, rara vez, cáncer de la

vesícula biliar.
 Empiema (pus en la vesícula biliar)
 Gangrena (muerte del tejido) de la vesícula biliar
 Lesión de las vías biliares que drenan el hígado (una complicación
rara de una colecistectomía)
 Pancreatitis
 Peritonitis (inflamación del revestimiento del abdomen. (1)

II. BIBLIOGRAFIA

1. Rojas D. Elwood. Colecistitis. Elsevier Saunders. [Internet]. 2009. [citado el

28 noviembre]. Disponible en:
file:///C:/Users/JuNiOr/Desktop/Downloads/www-cirugia-general-org-mx--
120_Colecistitis.pdf