FISIOPATOLOGÍA

La patogenia del IBS se conoce mal, aunque para explicarla se han propuesto la
actividad anormal motora y sensitiva del intestino, una disfunción nerviosa central,
trastornos psicológicos, inflamación de la mucosa, tensión y factores luminales.
Anomalías motoras gastrointestinales: Los estudios de la actividad mioeléctrica y
motora del colon en una situación basal no estimulada no han delineado trastornos
constantes en el IBS. En cambio, las alteraciones motoras de dicho órgano son más
notables en condiciones de estimulación en el caso de IBS. Las personas con este
síndrome pueden presentar mayor actividad motora rectosigmoide incluso 3 h después
de consumir una comida. De modo similar, la insuflación de globos intrarrectales en
individuos con IBS en quienes predominan la diarrea o el estreñimiento produce notable
actividad contráctil desencadenada por la distensión, y dicha actividad puede ser
prolongada. Los registros del colon transverso, descendente y sigmoides muestran que
el índice de motilidad y la amplitud máxima de las contracciones propagadas de alta
amplitud (HAPC, high-amplitude propagating contractions) en pacientes con IBS
propensos a la diarrea fueron más altos que en los individuos sanos, lo cual se relacionó
con tránsito colónico rápido y se acompañó de dolor abdominal.
Hipersensibilidad visceral: Al igual que sucede en los estudios de actividad motora,
estos pacientes tienen con frecuencia respuestas sensitivas excesivas a los estímulos
viscerales. La frecuencia de percepciones de intolerancia a alimentos es cuando menos
dos veces mayor en estos pacientes que en la población general. El dolor posprandial
se ha vinculado de forma cronológica con la penetración del bolo alimentario en el ciego
en 74% de los enfermos. Por otra parte, el ayuno prolongado en sujetos con IBS se
acompaña a menudo de notable mejoría de los síntomas. La insufl ación de un globo
rectal produce sensaciones tanto indoloras como dolorosas con volúmenes más bajos
en pacientes con síndrome de colon irritable que en los testigos sanos, sin alterar la
tensión rectal, lo que sugiere una disfunción aferente visceral. Estudios similares
demuestran hipersensibilidad gástrica y esofágica en personas con dispepsia no
ulcerosa y dolor cardiaco no torácico, lo que formula la posibilidad de que todos estos
trastornos tengan una base fi siopatológica similar. Los lípidos disminuyen los umbrales
en que el sujeto percibe por vez primera gases, molestia y dolor, en caso de IBS. Por
consiguiente, los síntomas posprandiales en sujetos con IBS podrían explicarse en parte
por un componente sensitivo muy intensifi cado que depende de algunos nutrimentos
en la respuesta gastrocólica. A diferencia de la mayor sensibilidad del intestino, los
enfermos con IBS no muestran dicha hipersensibilidad en otros sitios del cuerpo. Por tal
razón, las alteraciones de vías aferentes en el IBS muestran al parecer selectividad por
la inervación visceral y dejan indemnes vías somáticas. En la actualidad se investigan
los mecanismos que explicarían tal hipersensibilidad visceral. Se ha propuesto que
estas respuestas excesivas podrían deberse a 1) incremento de la sensibilidad del
órgano final, con atracción de nociceptores “silenciosos”; 2) hiperexcitabilidad espinal
con activación de óxido nítrico, y quizá también de otros neurotransmisores; 3)
regulación endógena (cortical y troncal) de la transmisión nociceptiva caudal, y 4) con el
tiempo, posible desarrollo de una hiperalgesia a largo plazo a causa del desarrollo de
neuroplasticidad, que provoca cambios permanentes o semipermanentes en las
respuestas nerviosas a la estimulación visceral crónica o recurrente
Trastornos de la regulación del sistema nervioso central La relación clínica de los
trastornos emocionales y el estrés con la exacerbación de los síntomas, así como la
respuesta terapéutica a los tratamientos que actúan sobre la corteza cerebral, sugiere
de manera clara la participación de factores del SNC en la patogenia del IBS. Los
estudios de imagen funcional del encéfalo, como la resonancia magnética (MRI,
magnetic resonance imaging) mostraron que en respuesta a la estimulación colónica
distal, la corteza del cíngulo, una región del encéfalo que participa en los procesos de
atención y la selección de respuestas, presentó mayor activación en pacientes con IBS.
La modulación de esta región se vincula con cambios en la sensación de dolor. Además,
los pacientes con IBS muestran también activación preferencial del lóbulo prefrontal, el
cual contiene la red de vigilancia en el encéfalo que incrementa el estado de alerta. Esto
puede representar una forma de disfunción cerebral que ocasiona mayor percepción del
dolor visceral.
Manifestaciones psicológicas anormales: Hasta en 80% de los sujetos con IBS se
identifi can rasgos psiquiátricos anormales, en particular en los atendidos en centros de
referencia; sin embargo, no predomina alguna entidad psiquiátrica particular. Muchos
de estos enfermos tienen síntomas excesivos en reacción con la distensión visceral,
anomalía que persiste incluso después de descartar factores psicológicos. Los factores
psicológicos modifi can los umbrales del dolor en sujetos con IBS porque el estrés altera
los umbrales sensitivos. Se ha señalado un vínculo entre el abuso sexual o físico previo
y la aparición de IBS. El abuso se vinculó con un mayor señalamiento de dolor, angustia
psicológica y resultados insatisfactorios en cuanto a la salud. Los estudios de MRI
funcional del encéfalo muestran mayor activación de la corteza del cíngulo en sus zonas
posterior y mesodorsal, zonas que al parecer intervienen en el procesamiento de las
emociones en personas con IBS que tienen el antecedente de abuso sexual. En
consecuencia, los sujetos con IBS muestran a menudo una mayor reactividad motora
del colon e intestino delgado a diversos estímulos y alteración de la sensación visceral,
que se acompaña de menores umbrales sensitivos; esto podría ser efecto de trastornos
de la regulación de los sistemas nervioso central y entérico.
IBS posinfeccioso El IBS puede inducirse por infecciones del tubo digestivo. En una
investigación de 544 pacientes con gastroenteritis bacteriana confi rmada, en 25%
surgió con posterioridad IBS. Por el contrario, cerca de 33% de sujetos con IBS tuvo una
enfermedad aguda “similar a la gastroenteritis” en el comienzo de su cuadro sintomático
crónico de IBS; este grupo de IBS “posinfeccioso” está compuesto más bien por mujeres
y afecta a las de menor edad, no a las de mayor. Entre los factores de riesgo para que
surja IBS posinfeccioso figuran, en orden de importancia, larga duración de la
enfermedad inicial, efectos tóxicos de la cepa bacteriana infectante, tabaquismo,
marcadores de infl amación en la mucosa, género femenino, depresión, hipocondriasis
y sucesos adversos de la vida en los 90 días anteriores. Una edad >60 años podría
proteger a la persona de IBS posinfeccioso, en tanto que la antibioticoterapia se ha
vinculado con un agravamiento del riesgo. Los microorganismos que intervinieron en la
infección inicial son Campylobacter, Salmonella y Shigella; existe mayor posibilidad de
que los pacientes con infección por Campylobacter que muestran resultados positivos
para una toxina tengan IBS posinfeccioso. El mayor número de células enteroendocrinas
de la mucosa del recto, el incremento de la cantidad de linfocitos T y el aumento de la
permeabilidad del intestino son cambios agudos después de enteritis por Campylobacter
que pueden persistir por más de un año y contribuir al IBS posinfeccioso.
Activación inmunitaria e inflamación de la mucosa Algunos sujetos con IBS
muestran signos persistentes de infl amación mínima de la mucosa, con participación
de linfocitos y mastocitos activados y una mayor expresión de citocinas proinfl
amatorias. Estas anomalías pueden contribuir a la secreción epitelial anormal y la
hipersensibilidad visceral. Muchas pruebas señalan que algunos miembros de la
superfamilia de conductos catiónicos de potencial del receptor transitorio (TRP, transient
receptor potential) como los conductos TRPV1 (vaniloide) son esenciales para el
desencadenamiento y la persistencia de la hipersensibilidad visceral. La infl amación de
mucosas puede aumentar la expresión de TRPV1 en el sistema nervioso entérico. En el
IBS se ha observado una mayor expresión de los conductos TRPV1 en las neuronas
sensitivas del intestino, expresión que al parecer guarda relación con la hipersensibilidad
visceral y el dolor abdominal. Resulta interesante que estudios en humanos identifi quen
una mayor permeabilidad intestinal en personas con IBS-D. El estrés psicológico y la
ansiedad intensifi can la liberación de citocinas proinfl amatorias, lo que a su vez puede
alterar la permeabilidad intestinal; se establece así un vínculo funcional entre el estrés
psicológico, la activación inmunitaria y la generación de síntomas en pacientes como
IBS.
Alteración de la flora intestinal Se ha detectado una elevada prevalencia de
proliferación excesiva de bacterias en el intestino delgado en sujetos con IBS, con base
en la prueba positiva del hidrógeno de lactulosa en el aliento. Sin embargo, tal hallazgo
lo han objetado datos de otros estudios en los que no se reconoció mayor incidencia de
proliferación bacteriana excesiva con base en el cultivo de material yeyunal aspirado.
Pueden surgir alteraciones en la prueba de H2 en el aliento, por el tránsito intestinal
rápido, lo cual puede ocasionar interpretaciones erróneas. Por tal razón, no hay certeza
de la utilidad de pruebas para identificar la proliferación bacteriana excesiva del intestino
delgado en personas con IBS.
Los estudios que utilizaron valoraciones independientes de cultivo, como el análisis del
gen 16S de rRNA, detectaron diferencias signifi cativas entre el perfi l molecular de la
microbiota fecal de pacientes de IBS y las de sujetos sanos. Los individuos con IBS
tuvieron menores proporciones de los géneros Bifi dobacterium y Lactobacillus y
mayores de Firmicutes: Bacteroidetes. Se ha conjeturado que tales cambios pueden
deberse al estrés y las dietas. En modelos animales en que se aplicaron tensión en los
comienzos de la vida se advirtió una disminución temporal del número de lactobacilos.
Por otra parte, Firmicutes es el fi lo dominante en adultos que consumen una dieta
abundante en grasas y proteínas animales. Sin embargo, no hay certeza de que tales
cambios en la microbiota fecal sean causales, consecuencia o tan sólo resultado de
estreñimiento y diarrea. Además, es necesario determinar la estabilidad de los cambios
en la microbiota
Vías anormales de serotonina Las células enterocromafi nes que contienen serotonina
(5-HT) en el colon aumentan en un subgrupo de pacientes de IBS-D, en comparación
con sujetos sanos o pacientes de colitis ulcerosa. Aún más, los valores posprandiales
plasmáticos de 5-HT fueron mayores en grado significativo en dicho subgrupo de
pacientes, en comparación con los testigos sanos. La serotonina interviene de forma
notoria en la regulación de la motilidad de GI y la percepción visceral, razón por la cual
su mayor liberación puede propiciar los síntomas posprandiales de estos pacientes y
sentar la base teórica para el uso de antagonistas de ella en el tratamiento de este
trastorno