PREPARATORIA

FEDERAL HISTORIA CLÍNICA: INSUFICIENCIA

“LÁZARO RENAL CRÓNICA.
CÁRDENAS”

Ciencias de la Salud II.

Profesor. José Luis Hernández Sarmiento

Integrantes:
Grupo 603
 Historia Clínica
FICHA DE IDENTIFICACIÓN (FDI)
Nombre:
Edad: 63 años
Sexo: Masculino
Religión: católica
Escolaridad: Secundaria
Ocupación: descarga de tráiler
Fecha de ingreso: 20/11/10
Domicilio: Calle letra C #225. Col. Roberto de la
Madrid C.P; 2500.
Originario: Cuernavaca
Residencia: Rosarito B.C Mex. Desde hace 24
años.
Unidad de servicio: Hospital General de playas
de Rosarito (HGR)
Servicio: medicina interna / Nefrología
Cama: No. 10
Fecha y hora de elaboración: 24/11/10
15:00hrs
Tipo de interrogatorio: Directo
Persona responsable: Edna (esposa)
Nombre de quien lo elabora: Veyna Rocha
Abraham Irishd (MIP 1).
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
(AHF)
Abuelos maternos y paternos: Finados desconoce
edad, estado de salud y antecedentes heredo
familiares.
Padre: Finado a los 65 años de edad en aparente
buen estado de salud.
Madre: Finada de 55 años de edad padeció de
diabetes mellitus tipo II e hipercolesterolemia.
Ignora edad diagnostica.
Hermanos: seis de los cuales; cinco son hombres
de 58, 57, 66, 65, y 64 años en aparentemente
buen estado de salud. Hermana una de 41 años,
también en aparentemente buen estado de salud.
Hijos: una varón de 47 años y tres hijas de 39,50
y 51 años. Todos vivos en aparentemente óptimo
estado de salud.
Ignora la presencia de: Hipertensión, Diabetes,
Enfermedad acido péptica, evento vascular,
cerebral, enfermedad tiroidea, obesidad, artritis
reumatoide, lupus, cáncer, asma o alergias,
enfermedades mentales, malformaciones
congénitas, hepatitis, SIDA, tuberculosis,
alcoholismo, tabaquismo, drogadicción.
ANTECEDENTES PERSONALES NO
PATOLÓGICOS (APNP)
Originario de Cuernavaca y residente de Rosarito
desde hace 24 años. No ha tenido viajes resientes.
Termino la secundaria y se dedica a descargar
cajas de tráiler.
HABITACIÓN
Casa propia de bloque, con techo de madera y
piso del mismo. Es habitada por 6 individuos
todos de la misma familia (padres e hijos). Se
encuentra ubicada en una zona urbana, cuenta con
3 cuartos, cuenta con un baño dentro, conectado a
la red pluvial. La basura pasa una vez por
semana. Tiene mascotas (perro, pericos, y gato
[ignora de estos inmunizaciones]), flora fuera de
la casa (árbol y rosal), no hay plaga o fauna
nociva.
HIGIENE PERSONAL
Baño c/3 día, con cambios de ropa interior c/3
día. Cepillado dental de 2 veces por día.
ALIMENTACIÓN
Tiene restricciones alimenticias debido a que
padece de enfermedad renal crónica, come sus
tres comidas diarias, no come en la calle, no come
comida chatarra, no hay intolerancia a alimentos.
Consume suplementos alimenticios, de los cuales
ignora la formula y casa comercial. Su comida
favorita es el mole y no le gustan los embutidos,
ni comida frita.
Recordatorio alimentario de 24 hrs:
Lo expedido por el HGR.
Líquidos: glicemia, los que refiere el paciente demostrar
Toma diariamente menos de 500ml de agua, café enfermedad renal crónica.
una tasa cada mañana. No toma soda.
Carnes: ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLOGICOS (APP)
 Bovino: 1/7 CRONICODEGENERATIVAS
 Porcino: 0/7 Padece de hipertensión arterial sistémica
 Avícola: 2/7 diagnosticada y tratada por facultativo a partir del
10/mayo/09. El tratamiento farmacológico con
 Pescado: 1/7 Losartan 1 tableta de 50mg c/12, Nifedipino 1
tableta c/12, Enalapril 1 tableta de 20mg c/8h.
Vegetales:

 Frutas: 7/7 Diabetes mellitus tipo II tratada y diagnosticada

por facultativo el 12/noviembre/1985,en
 Verduras: 7/7 tratamiento con hipoglicemiante orales no
 Leguminosas: 7/7 especificado e insulina, ignora dosis y acción de
esta última.
Lácteos:
QUIRÚRGICAS Y TRAUMATOLÓGICAS
 Leche: 0/7 Fue sometido a cirugía el 10/mayo/09 para la
 Queso: 0/7 aplicación de catéter de Tenckhoff. Se hospitalizo
 Mantequilla: 0/7 por veinte días en los cuales no refiere haber
tenido complicaciones. El tratamiento fue a base
Cereales: de analgésicos, de los que ignora.
Fue intervenido de una retinoplastia, debido a
 Avena: 1/7 desprendimiento de retina por mal control
 Linaza: 0/7 metabólico hace 15 años. Ignora terapéutica
 Trigos: 0/7 empleada en el posoperatorio, así como la
presencia de complicaciones mediatas. Dicha
MEDIDAS RECREATIVAS intervención quirúrgica de carácter ambulatorio.
No tiene actividades recreativas
TOXICOMANÍAS
CAUSAS DE ESTRÉS INFECTOCONTAGIOSOS
El conocimiento de enfermedad y pronóstico de Fumador de los 15 a los 38 años a razón de dos
la misma. cigarrillos diarios. Tomador desde los 15 a los 38
años hasta llegar a la embriaguez a razón de 2lts
INMUNIZACIONES de licor (cerveza) diarios. Uso heroína (compartía
Cuenta con esquema de vacunación completo jeringas) de los 23 a los 42 años, a razón de 4
para el sexo y edad. Fue vacunado dosis por semana. Anfetaminas al mismo en el
profilactivamente con H. influenzae, Influenza, mismo tiempo que la heroína, sin saber
hepatitis y citomegalovirus. especificar frecuencia. Marihuana desde los 16
años, esta última aun en uso a razón de un
METODOS DE DETECCIÓN OPORTUNA cigarrillo por semana.
Se ha realizado en diversas ocasiones el perfil
renal, gammagrafía renal, ultrasonido renal, INFECTOCONTAGIOSOS
Frecuencia gripal: 4 veces por año, sin ameritar
hospitalización. Se auto médica con antigripales
(contac plus), siendo estos últimos útiles.
Frecuencia diarreica: ha presentado evacuaciones
diarreicas hasta 10 veces por año. Se exacerban al
grado de hacerlo acudir al servicio de urgencias,
sin ameritar estancia intrahospitalaria mayor a
20h. Ignora si ha meritado el uso de antibióticos,
la etiología de esta última, así como el
exacervante.
Candidiasis mucocutanea, orofaringea, balanitis e
infección de vías urinarias por la misma. Todas
manejadas con antimicótico (Ketoconazol
capsulas con cubierta entérica de 200mg c/12hrs
por 10 días).
TRANSFUCIONALES
Fue transfundido tras la intervención quirúrgica
con dos paquetes globulares. No presento
reacciones adversas tras la transfusión.
ALERGIAS
Negadas.
PADECIMIENTO ACTUAL (PA)
Masculino que procede del servicio de urgencias
con diagnostico de descontrol metabólico, al
ingreso al servicio de medicina interna refiere:
Cefalea……………………………….2 meses
Hematemesis……………………...2 meses
Disnea………………………………...2 meses
Tos………………………………………2 meses
Cefalea intensa, tipo pulsátil, pancraneal, sin
predominio de horario, con dos mese de
evolución sin irradiación. No es predicha de aura,
aumenta con el esfuerzo y cede con el reposo e
ingesta de analgésicos. La cefalea fue de inicio
agudo, carácter que se ha mantenido hasta el
momento. Ignora relación sindromatica.
Hamatemesis de dos meses de evolución sin
predominio de Horacio, atenuantes, ni
exacervantes, sin presencia de coágulos, con
sangre fresca, moco filante, hialino y refiere que
como pródromos presenta disgueucia.
Disnea de pequeños esfuerzos de 2 mese de
evolución, sin relación postural, ni predicción de
opresión torácica. Fue de instalación leve al grado
de ser incapacitante y acompañarse de
sensaciones de muerte inminente, además se
agregaron mareos. Al inicio de predominio
nocturno, que se exacerba al grado de perder el
patrón de horario y presentarse todo el día. Utiliza
múltiples apoyos dorsales al dormir, pues el
decúbito ventral lo exacerba al grado de
interrumpir el sueño.
Tos húmeda, producida de 2meses de evolución,
de múltiples accesos, 4 golpeteos y disneisante.
Fue de inicio leve y se torno agudo, al grado de
interrumpir sus actividades cotidianas. Es de
predominio nocturno e interrumpe el sueño.
Aumenta al costarse y disminuye al levantarse. El
esputo que acompaña a esta es de aspecto verdoso
amargo, sin olores característicos y no aumenta
con ninguna posición.
Consume;
 Nifedipino 1 tableta c/12h.
 Losartan de 50mg 1 c/12h.
 Enalapril de 20mg 1 c/8h.
 Metorpolol 1 tableta c/12h.
 Prazocin de 3 mg 3 tabletas c/12h.
 Furosemida 1 tableta c/8h.
 Fumarato ferroso 1 tableta c/24h.
 Ácido fólico 1 tableta c/24h.
 Complejo B 1 tableta c/24h.
 Calcio efervescente 1 c/24h.
Todos indicados por facultativo en el orden que
precede. No ha tenido efectos adversos aparentes.
 INTERROGATORIO POR APARATOS Y
SISTEMAS (IPAS)
SINTOMAS GENERALES
Pérdida de peso de aproximadamente 2 kg,
astenia, adinamia desde hace 4 días previos a su
ingreso.
PIEL: presenta palidez de tegumentos, prurito
generalizado y resequedad, todos a partir de
marzo. No ha presentado erupciones, sudor.
CABEZA: no presenta cefalea, vértigo o mareo
OJOS: no presenta secreciones, lagrime excesivo,
dolor ardor, cambios en la coloración, aumento o
disminución de la visión, destellos opacidades.
OIDOS: no presenta aumento o hipoacusia,
hiperacusia, autofonia, dolor, secreciones y/o
tinitus.
NARIZ: no presenta, secreciones, congestión,
disminución o aumento de la percepción olfativa,
dolor en los senos o nariz.
GARGANTA: no presenta dolor, roncus,
sequedad, halitosis, disfagia, odinofalgia,
sensaciones opresivas, secreciones.
BOCA: presenta sequedad de boca, desde el mes
de marzo.
CUELLO: no presenta dolor, rigidez, cambios en
la coloración.
MAMAS: no presenta aumento o disminución del
tamaño, secreciones, dolor cambios en
coloración, dirección.
RESPIRATORIO solo lo referido en PA.
DIGESTIVO: el hábito fecal es a razón de dos
evacuaciones al dia, escasa, no fétidas, el cual
dice, cambio desde que fue sometido a cirugía.
No presenta, problemas en la deglución, pirosis,
nauseas, vomito, dolor, intolerancia a alimentos,
ictericia, flatulencias, rectorragia.
URINARIOS: habito urinario a razón de 2 a 3
veces por día, volumen urinario de 500ml por día
de incolora e inolora. En su instancia a presentado
disminución de la fuerza y calibre del chorro. No
presenta aumento, incontinencia, disuria, goteos,
hematuria o cambios en la coloración urinaria.
GENITALES; no presenta dolor, ardor,
secreciones, craurosis genital.
VASCULARES: no presenta claudicación,
calambres, varices, dolor torácico.
MUSCULOESQUELETICO: no presenta dolor,
rigidez, debilidad.
NEUROLOGICO no presenta perdida del estado
de conciencia, movimientos involuntarios,
parálisis parestesias, aumento o disminución de la
sensibilidad.
HEMATOLOGICOS: no presenta sangrados,
hematomas, equimosis, epixtasis, gingivorrea.
ENDOCRINOLOGICO: no presenta aumento ni
disminución en la percepción térmica, sudoración
excesiva, aumento o disminución del vello
corporal.
EXPLORACIÓN FÍSICA (EF)
SIGNOS VITALES
F.C: 65x’ – F.R: 16x’ – Temperatura: 37.5◦C
T/A: 130/80 mmHg.
Pulso: débiles.
caroti braq rad fem popl temp pe
 deo uial ial oral iteo oral dio secuelas de rascado crónico, escoriaciones
D + ++ ++ + - + - dermoepidermicas longitudinales, incontables, de
I + ++ ++ + - + - 12 hasta 22 cm longitud y de 3 a 7 mm de grosor.
En dichas escoriaciones se observan
SOMATOMETRIA superpuestamente costras mielisericas y estigmas
de sangrado adyacente a estas. Además hay
Talla; 1.63 mts aumento de la cuadricula dérmica, piel brillosa y
Peso; 78 kg signo del lienzo húmedo.
I.M.C;29
Peso ideal; 163 kg CABELLO: entrecano, con mal olor, bien
Superficie corporal; 1.8m2 implantado y distribuido, abundante, sedoso,
Perímetro braquial; 32cm maleable y con presencia de escamas de 1 a2 cm.
Perímetro abdominal; 97 cm
CUERO CABELLUDO: sin lesiones, sebo ni
cicatrices aparente.
HABITUS EXTERIOR
UÑAS: pálidas, con mal llenado capilar, se
Masculino, consiente, ubicado en tres esferas,
observan líneas de mess, paroniquia, y borde libre
posición semifouler, de edad mayor a la aparente
bien implantado y mal aseado.
cronológicamente, de complexión pícnica,
vestimenta tipo hospitalaria, con facies anémicas. CABEZA Y CUELLO
Marcha sin fenómenos agregados en los cuatro
tiempos de esta. Tiene mal aliento. Olor y asea, es CRANEO: Normocéfalo, sin endostosis ni
cooperador. exostosis, no presnta aumento o disminución de
la sensibilidad, se palpan pulsos temporales + y
CONDUCTA HACIA EL ENTREVISTADOR se percute mate.
Buen, directa, eutimico y con buen contacto CARA: simetrica, redondeada, sin gestulaciones,
visual. movimientos agregados ni masas palpables. Piel
facial; eutérmica, de textura suave. Aparición del
LENGUAJE Y DISCURSO
vello facial de acuerdo al sexo y edad.
Congruente al estado anímico y a la interrogante,
OJOS; la agudeza visual fue valorada con cartas
hilado, de buen tono e intensidad, con capacidad
de Jaeger la cual muestra: amaurosis derecha y
de pronunciar palabras, monosílabas, disilabas, y
ambliopía izquierda, solo percibe luz y
el resto de estas. Musita.
movimientos palmares a un decímetro de
PIEL Y FANERAS distancia. Campimetría omitida al no ser
valorable por la amaurosis y ambliopía. Los
PIEL: morena con palidez de tegumentos ++, globos oculares son asimétricos. Cejas; simétricas
eutérmica, mal humectada. Se observa una y continuas, bien implantadas y distribuidas, sin
dermatosis sistémica, asimétrica, de distribución descamaciones ni masas. Parpados:
mundial con predominio en ambos antebrazos normocrómicos, con mala amplitud de fisura
posterior. Dicha dermatosis se caracteriza por palpebral, calidad de cierre y apertura por
ectropión bilateral inferior e intropio bilateral
superior. Sin lesiones, equimosis, hematomas ni
cicatrices. No presenta dolor ni masa a la
palpación. Aparato lagrimal: indoloro, sin
lagrimeo excesivo, sequedad, secreciones,
aumento de volumen. Conjuntiva: pálida ++, bien
lubricada, sin nódulos ni hiperemia. Esclera: sin
nódulos, ni tintes patológicos. Cornea y
cristalino: sin opacaciones, nódulos, nubosidades
ni puntilleos. Iris: redondeada, color café, sin
sombras. Pupila: eumórficas, con ausencia del
signo del ojo rojo, del reflejo fotomotor,
consensual, pupilar proximal y de acomodación.
Músculos extraoculares: reflejo corneal presente.
Sin estropia, estropia ni nistacmos.
Oftalmoscopia: Se observa; papila color amarillo
pálido, ovalada, de borde nasal mal delimitado y
buena relación cúpula papila. Arterias con
disminución del reflejo arterioral y cruses A/V.
No observan estrechamientos, émbolos y
pulsaciones. Venas sin pulsaciones y de difícil
diferenciación en relación arteriolar. Perinquina
retiniano color rojo oscuro, con lesiones
hemorrágicas de patrón en flama, de distribución
geográfica y predominio en la arcada temporal
superior a dos DD de papila a la altura de las 11
en punto. Las hemorragias de patrón en llama son
de color rojo oscuro que asemeja el color de una
vena y el tamaño oscila en aproximadamente un
DD. Lo antes descrito se observa en el ojo
derecho. En el izquierdo los vasos tienen un
reflejo arteriolar disminuido pero al fin presente,
y el parénquima retiniano, de ese mismo, se
observa menos afectado que el del lado derecho.
OIDO: normoimplantados, con pabellones
normocrómicos, eumórficos, indoloros,
manipulables, sin nódulos, lesiones ni cicatrices.
Conducto auditivo externo: sin cerumen,
exostosis, endostosis, otorrea u otorragia.
Otoscopia: tipo directa, en la cual se observa un
tímpano, normócromico (concha aperlado y/o
nacarado), discoide, móvil a la neuma-otoscopia
directa, con buen reflejo de cono luminoso. Se
observa la presencia de miringoesclerosis. No hay
abombamientos ni de hiperemia. En oído derecho
se observa abundante cerumen que ocluye la luz
de dicho conducto. Exploración auditiva: se
observa lateralización hacia el oído derecho con
la prueba de Weber, Rinne negativo.
NARIZ: mesorriana simétrica, sin lesiones,
cicatrices, aleteos y/o secreciones. No se palpan
masas ni presencia de dolor, con sentido del
olfato ausente. Pirámide nasal; sin gibas, con piel
delgada, sin desviaciones endostosis ni exostosis.
Lóbulo: móvil, centrado, indoloro, con piel
gruesa y abundante puntilleo comedonico.
Rinoscopia: tipo directa en la cual se observan;
mucosas mal hidratadas, pálidas, sin exudados,
hemorragias o fenómenos agregados. Tabique y
cornete sin alteraciones.
BOCA: saliva espesa y escasa, presencia de
halitosis. Glándulas sub maxilares: impalpables.
Glándulas parótidas: normotroficas en indoloras.
Labios: sin cianosis, simétricos, mal humectados.
No se observan, cicatrices, lesiones, cambios de
coloración. No se palpan masas ni dolor. Mucosa
oral: pálida ++, mal hidratada, sin lesiones. No se
palpan masas ni dolor. Encías: pálidas con
retracción gingival y pulpitis. Paladar duro:
normocrómico, integro sin vegetaciones, lesiones
y/o cicatrices. Lengua: seborreica, sin
hemorragias, normotrofica, simétrica, móvil,
indolora, no responde al tacto y gusto. No se
observan vegetaciones, lesiones ni cicatrices.
Dentadura: color blanco amarillento en la cual se
observan perdida del premolar inferior izquierdo.
FARINGE: Paladar blando: pálido, depresible,
sin vegetaciones, lesiones o cicatrices. Úvula:
eumórfica centrada sin vegetaciones. Velo del
paladar simétrico y móvil. Amígdalas palatinas y
adenoideas normocromicas, normotroficas sin
vegetaciones.
CUELLO: se observa uso accesorio de
esternocleidomastoideo en fase inspiratoria.
Elevación de la presión venosa yugular mayor a 3
y menor a 5. Es simétrico, normocromico
flexible, con arcos de movilidad completo, sin
dolor ni masas palpables, aun con presencia del
vello. No hay evidencia de lesiones, dolor,
cicatrices, y no se palpa adenomegalias.
TRAQUEA: central, móvil e indolora.
TIROIDES: impalpable, invisible, indolora.
TORAX
Eutérmico, eumorfico, normocromico,
cilindroide.
TORAX POSTERIOR: a la inspección se observa
disminución de los movimientos ventilatorios, es
simétrico, sin deformidades, sin retracción
anormal de los espacios inter costales, sin
lesiones, cicatrices. La palpación revela
disminución de las vibraciones bucales y
movimientos de amplexion y amplexacion, la
cadena ganglionar axilar palpable, los ganglios en
cantidad de 4-6, móviles, indoloros, eutermicos,
de 1 a 3 cm., de consistencia blanda. La percusión
revela una matidez generalizada, bilateral de
predominio basal. La auscultación revela un
silencio ventilatorio, inspiratorio y espiratorio.
TORAX ANTERIOR: eumorfico, sin
deformidades, simétrico, sin cicatrices, lesiones
cambios en la coloración. El patrón y distribución
del vello ausente. No se palpan cadena ganglionar
axilar. No hay áreas sensibles. Se percute matidez
generalizada. Ruidos respiratorios con las mismas
características que en tórax posterior. Área
precordial: indolora, con choque de punta
palpable y no visible en 6 espacio intercostal
sobre fijación media clavicular. Ruidos cardiacos
rítmicos de buena intensidad, sin fenómenos
agregados.
ABDOMEN
Se observan dos cicatrices quirúrgicas; la primera
longitudinal, localizada entre el flanco izquierdo
y mesogastrio de 15 cm. de largo x 4 cm. de
ancho, la segunda de 18 cm. de largo por 4 cm. de
ancho se extiende de región infraumbilical a
región suprapubica. Se observa también catéter de
Tenckhoff bien aseado, e instalado, permeable,
con orificio de salida limpio e indoloro a la
palpación. Normocromico, globoso a expensas de
acitis. La cicatriz umbilical: ubicada en
mesogastrio, herniada. El contorno ovalado; los
flancos con datos de abultamiento, peristalsis
aumenta y se auscultan borborigmos. No se oyen
pulsos. A la percusión; se percibe matidez
hepática y submatidez en el resto. No se palpan
masas ni pulsos. A la palpación superficial no hay
datos de resistencia abdominal o irritación, así
como de masas. La palpación profunda revela
presencia de dolor en hipocondrio derecho a nivel
de la matidez hepática. No hay masas, rebote ni
datos de irritabilidad peritoneal tampoco de
visceromegalias.
HIGADO: se percute mate y torna impalpable.
BAZO: se percute mate y torna impalpable.
RIÑONES: sin peloteo renal ni dolor a la
palpación.
VEJIGA: impalpable e indolora.
MIEMBROS TORACICOS.
Normoimplantados, simétricos, íntegros de
desarrollo acorde al sexo y edad. No se observan
resequedad, ni masas palpables. Vello: ausente.
Articulaciones: con arcos de movilidad
completos, indoloros, sin deformaciones.
Sensibilidad profunda y superficial: sin
alteraciones. Buen tono muscular y fuerza.
MIEMBROS PELVICOS.
Normoimplantados, simétricos, íntegros, de
desarrollo acorde al sexo y edad, bien lubricados
+++. A la palpación se observa edema con
godete. Vello ausente, sin limitaciones, molestias
y arcos de movilidad completos y limitados a la
flexión y extensión de la pierna sobre el muslo.
Presencia de unicomicosis en ortejos.
EXPLORACION NEUROLOGICA.
FUNCION MENTAL. Nivel de conciencia:
percibe estímulos del ambiente, coordinadamente
y de acuerdo al estimulo. Estado emocional:
angustiado y consiente de enfermedad. Atención:
limitada a respuestas cortas. Lenguaje: poco
hilado, de bajo tono y velocidad, congruente al
estado anímico, contesta lo que ese le pregunta
sin darle vueltas al asunto, no presenta dislalias.
Memoria: buena memoria inmediata, reciente y
remota.
PARES CRANEANOS.
Olfatorio: hiposmia y cacanopsia. El ambiente
para valorar dicho sentido no es el óptimo, pues
comparte el cuarto con un paciente diabético y su
pie expide un aroma fétido.
Óptico: amaurosis y diplopía. La campimetria:
omitida. Oftalmoscopia: ya mencionad en el
apartado cabeza cuello.
Motor ocular común: hay ptosis palpebral,
oftalmoplegia de ojo izquierdo y por consiguiente
diplopía con ausencia de paralelismo, pupilas
midriáticas.
Patético: también se observa la ausencia de la
función de este en ojo izquierdo, mientras que
en derecho la función se encuentra conservada.
Motor ocular externo: sin datos patológicos.
Trigémino: función sensitiva presente en sus tres
ramas, así como la del reflejo corneal. La función
motora presente así como el reflejo mentoniano.
Facial función motora presente manifestada por
una expresión facial simétrica, labios que oponen
resistencia y ausencia de excreción exagerada de
lágrimas, saliva. El sentido del gusto se observa
disminuido.
Auditivo: lo referido en el aparato del oído. La QUIMICA SANGUINEA.
porción vestibular no muestra alteraciones pues
no hay signos de disfunción laberíntica ni del  Glucosa: 371 mg/dL
equilibrio.  BUN: 147 mg/dL
 Creatinina: 24.1 mg/dL
 Urea Calculada: 291 mg/dL
 Potasio sérico: 5.0 mmol/dL.
Glosofaríngeo y neumogástrico: no se observan  Albumina: 2.2 mg/dL.
datos de alteración en la formación y deglución.  Bilirrubinas totales: 1.1 mg/dL.
La úvula se observa central, el paladar sin  Bilirrubinas indirectas: 1.1 mg/dL.
desviaciones del rafe medio y con motilidad
BIOMETRIA HEMATICA.
presente secundaria a maniobra fonatoria,
presencia bilateral del reflejo nauseoso. La  Leucocitos: 23.8 K/UI
exploración de las cuerdas bucales fue omitida  Hb: 9.7 g.
por ausencia del espejo laringeo.  Ht: 28.7%
 Trombocitos: 455x10.
Espinal: levanta los hombros, retrae la frente y
flexiona la cabeza, brindando una buena COAGULACION;
oposición a la mano del explorador.
 Tp, 14.6
Hipogloso; lengua simétrica y móvil con buena  TpT, 31.6 seg.
fuerza, sin fasciculaciones, hipertrofia y ni  INR; 1.22
rigidez.
GASOMETRIA.
SISTEMA MOTOR.
 pH; 7.2
A la inspección eutróficos, fuerza distal y
 PCO; 18.8 mmHg
proximal de extremidades superiores 3/5. En  pO2; 103 mmHg
miembros pélvicos la fuerza se encuentra  SO2; 91.9%
respetad en musculos proximales y distales.  CHO3; 8.1 mmol/Dl
Reflejos osteotendinosos; bicipital, 2/5, tricipital,
2/5, estiloradial, 2/5 , patalear 2/5 y aquiliano 2/5 (Laboratorio del ingreso más reciente [20/11/10])
signo de Hoffman y Trommer negativos. El
reflejo epigástrico, mesogastrico, hipogástrico y QUÍMICA SANGUÍNEA.
de Babinski negativos. El reflejo plantar esta
 Glucosa: 299 mg/dL
presente y si alteraciones. Buena coordinación  BUN: 111.0 mg/dL
muscular, diadococinesia, metria de movimientos  Creatinina: 19.7 mg/dL
no valorable por amaurosis. Hay usenela de  Sodio: 146mmol/L
movimientos cerebelosos.  Cloro: 115 mmol/L
 Urea Calculada: 238mg/dL
ESTUDIOS REALIZADOS.

(Previos al nuevo ingreso)

BIOMETRIA HEMATICA.
 140x10
 Eritrocitos: 2.15 x 10
 Hb; 6.3 g/L
 Ht; 19.10%
DIAGNOSTICO.
 Diagnostico nosológico.
o Insuficiencia Renal Cronica.
 Diagnostico etiológico.
o Toxicomanias vs diabetes e
hipertensión.
 Diagnostico topográfico.
o Cefalea pancraneal.
 Diagnostico sindromatico.
o Sindrome urémico
o Sindrome anémico.
 Diagnostico integral.
o Cefalea pancreanal secundaria a
toxemia por insuficiencia renal
crónica.
 Diagnostico(s) Diferencial (es)
o Diabetes nefrogena.
o Sangrado de tubo digestivo alto.
o Uremia
o Hipertension arterial sistematica.
o Retinopatia hipertensiva.
o Hiperparatiroidismo.
El paciente.
 Glosario.
ADINAMIA: Entidad clasificada dentro de las parálisis periódicas discaliémicas, que se
caracteriza por manifestar episodios de debilidad o pérdida de fuerza muscular tras realizar
ejercicio físico o ayunos prolongados.

AMAUROSIS: Es la pérdida de la visión en un ojo debido a la ausencia temporal de sangre en

la retina.

AMBLIOPÍA: Es la pérdida de la capacidad de un ojo para ver los detalles y es la causa más
común de problemas de visión en los niños.

ANALGÉSICOS: Que suprime la sensación dolorosa, sin pérdida de los restantes modos de la
sensibilidad. Sustancia de esas características.

ANTIBIÓTICOS: Sustancia química producida por un ser vivo o fabricada por síntesis, capaz
de paralizar el desarrollo de ciertos microorganismos patógenos (acción bacteriostática) o de
causar la muerte de ellos (acción bactericida).

ANTIGRIPAL: medicamento de venta libre, es decir, sin receta médica, que combina varias
sustancias para aliviar los síntomas del resfriado.

ANTIMICÓTICO: toda sustancia que tiene la capacidad de evitar el crecimiento de algunos

tipos de hongos o incluso de provocar su muerte.

ARTRITIS REUMATOIDE: enfermedad sistémica autoinmune, caracterizada por provocar

inflamación crónica principalmente de las articulaciones, que produce destrucción progresiva
con distintos grados de deformidad e incapacidad funcional.

ASTENIA: Sensación de debilidad y falta de vitalidad generalizada, tanto física como

intelectual, que reduce la capacidad para trabajar e incluso realizar las tareas más sencillas.

AUTOFONÍA: Fenómeno subjetivo que consiste en una resonancia penosa y obsesiva de la voz,
que se observa en ciertas afecciones del oído medio.
BALANITIS: Inflamación de la membrana mucosa que reviste el bálano o glande.

BICIPITAL: que tiene dos cabezas; del bíceps.

BORBORIGMOS: son los sonidos generados por el movimiento de los gases a través de los
intestinos.

BUN: (por sus siglas en inglés) corresponde a nitrógeno ureico en sangre.

CAMPIMETRÍA: Es la exploración psicométrica del campo visual , o sea del espacio que es
capaz de abarcar un ojo permaneciendo inmóvil.

CANDIDIASIS: Grupo de infecciones causadas por un hongo-levadura del género Candida,

generalmente Candida albicans; pueden ser cutáneas, gastrointestinales, del sistema respiratorio
y genitales. Se puede transmitir por ropas, objetos y también por contacto sexual. Estos hongos
están siempre presentes en la piel y en la mucosa del tracto digestivo, genitourinario y
respiratorio de la mayoría de las personas, pero se encuentran controlados por otros
microorganismos no patógenos.

CATÉTER DE TENCKHOFF: un tubo delgado y flexible, que más a menudo se utiliza en la

diálisis peritoneal.

CEFALALGIA: Dolor de cabeza.

CEFALEA: Cefalalgia violenta y tenaz, alguna vez intermitente y grave, que afecta
ordinariamente a uno de los lados de la cabeza; como la jaqueca.

CITOMEGALOVIRUS: Grupo de virus de la familia de los herpes virus; provocan un aumento

de tamaño de las células infectadas.

CLAUDICACIÓN: El término claudicación hace referencia a la renguera producida por el

dolor en el muslo, la pantorrilla y a los glúteos que se siente al caminar.

DECÚBITO: Actitud del cuerpo en estado de reposo sobre un plano más o menos horizontal.

DEGLUCIÓN: Acto reflejo y en parte voluntario con el que se da paso a las sustancias sólidas,
líquidas o gaseosas que se encuentran en la boca hacia la faringe, el esófago y finalmente hacia el
estómago.

DIABETES INSÍPIDA NEFRÓGENA: La diabetes insípida es un trastorno en el cual un

defecto en los pequeños conductos (túbulos) renales hace que una persona elimine una gran
cantidad de orina. Los túbulos permiten que el agua del cuerpo sea eliminada o reabsorbida.

DIABETES MELLITUS: Se caracteriza por la presencia de niveles de glucemia (glucosa en

sangre) altos debida a una producción insuficiente de insulina o resistencia a ésta.

DIADOCOCINESIA: Facultad de ejecutar rápida y sucesivamente ciertos movimientos, como

la pronación y la supinación alternas de la muñeca. Esta función está alterada en los cerebelosos
y en la esclerosis en placas.

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO: Determinación de la causa de la enfermedad:

DIAGNÓSTICO NOSOLÓGICO: Es que establece el diagnóstico de la enfermedad causante

de los síntomas y signos.
DIAGNÓSTICO SINCRÓNICO: Es el que establece la existencia de conjunto de signos y
síntomas concretos, sin poder precisar la etiología.

DISGEUSIA: Perversión o deterioro en el sentido del gusto

DISNEA: Dificultad para respirar.

DISURIA: Se define como la micción dificultosa, dolorosa e incompleta de la orina. Es un

síntoma muy molesto descripto por el paciente como ardor o dolor al inicio o al final del chorro
miccional.

ENDOSTOSIS: El proceso de formación de hueso en el que tiene como osificación dentro de la

sustancia del cartílago.
ENFERMEDAD ACIDO PÉPTICA: afecta la mucosa que recubre el estómago o el duodeno
(la primera parte del intestino delgado).

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA: conocida como insuficiencia renal crónica (IRC), es

una pérdida progresiva (por 3 meses o más) e irreversible de las funciones renales, cuyo grado de
afección se determina con un filtrado glomerular (FG) <60 ml/min/1.73 m2.1

ENFERMEDAD TIROIDEA: trastorno de la glándula tiroides común que puede ocurrir a

cualquier edad, pero que se observa con mayor frecuencia en mujeres de mediana edad. Esta
enfermedad es ocasionada por una reacción del sistema inmunitario contra la glándula tiroides.

EPIXTASIS: Se entiende por epistaxis la hemorragia que se origina en las fosas nasales.

EQUIMOSIS: Es el sangrado interno, es decir, dentro de la piel o las membranas mucosas. Una
forma común de equimosis son los hematomas.

ESPUTO: Es una secreción que se produce en los pulmones y en los bronquios (tubos que
transportan el aire al pulmón) y que se expulsa cuando se presenta tos profunda.

EUTROFIA: Buen estado de nutrición

EUTRÓFICO: Dicho de un órgano o de un organismo: En estado de eutrofia.

EXACERBAR: Agravar o avivar una enfermedad, una molestia, etc.

EXOXTOSIS: hipertrofia parcial, limitada a la superficie de un hueso o diente.

FASCICULACIÓN: Contracción muscular de varias unidades motrices de un fascículo

muscular visible a través de la piel, más no provoca movimientos segmentarios, en ocasiones se
da a nivel de los dedos.

FISURA PALPEBRAL: Es la abertura natural que existe entre los párpados y que le da su
forma característica al ojo. Gracias a la fisura palpebral podemos abrir y cerrar los ojos.
GAMMAGRAFÍA RENAL: es un método de diagnóstico por imagen, que utiliza un trazador
radiactivo con el objetivo de estudiar patología renal.

GIBA: bulto, hinchazón o joroba.

GINGIVORREA: Es inflamación de la encías con constante sangrado por cualquier estimulo

externo

GLICEMIA: es la medida de concentración de glucosa libre en sangre

HALITOSIS: El mal aliento o la halitosis, es un problema muy molesto y penoso por el que
pasan muchas personas al hablar o estar cerca, ya que si bien la persona que lo padece
generalmente pasa desapercibido

HEMATEMESIS: Vómito de sangre.

HEMATOMA: Tumor por acumulación de sangre.

HEMATURIA: Emisión por la uretra de sangre pura o mezclada con la orina; síntoma de
enfermedades diversas.

HEPATITIS: Inflamación del hígado.

HIPERCOLESTEROLEMIA: Presencia de colesterol en sangre por encima de los valores

normales.

HIPEREMIA: Acumulación de sangre en una parte u órgano. Congestión, fluxión, plétora.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA: aumento anormal de la presión de la sangre en
la gran circulación.

HIPERTENSIÓN: Presión arterial más alta de lo normal.

HIPERTROFIA: es el nombre con que se designa un aumento del tamaño de un órgano cuando
se debe al aumento correlativo en el tamaño de las células que lo forman; de esta manera, el
órgano hipertrofiado tiene células mayores, y no nuevas.

HIPOGLICEMIANTES: son un conjunto heterogéneo de drogas que se caracterizan por

producir una disminución de los niveles de glucemia luego de su administración por vía oral,
cumpliendo con este propósito a través de mecanismos pancreáticos y/o extrapancreáticos.

HIPOGLOSO: XII nervio par craneal. Está formado por fibras sensitivas y motoras; las fibras
sensitivas proceden de los músculos de la lengua, el ganglio trigémino y el bulbo; las fibras
motoras inervan el bulbo, los músculos de la lengua y la garganta, y los propioceptores de los
movimientos de la lengua.
HIPOXIA: trastorno del sentido del olfato que resulta en la reducción parcial de la capacidad de
percibir olores.

ICTERICIA: Se identifica como la coloración amarillenta de la piel y de las mucosas debido a

un incremento de bilirrubina que se acumula en estos tejidos.

INFLUENZA: Enfermedad infecciosa de aves y mamíferos causada por un tipo de virus ARN;
en los seres humanos afecta a las vías respiratorias; inicialmente puede ser similar a un resfriado
y con frecuencia se acompaña de síntomas generales como fiebre, dolor de garganta, debilidad,
dolores musculares y articulares, dolor estomacal y de cabeza, con tos, generalmente seca y sin
mucosidad; la gripe se transmite desde individuos infectados a través de gotas en aerosol
cargadas de virus (procedentes de saliva, secreción nasal y bronquial), que son emitidas con la
tos o los estornudos o sólo al hablar.

INMUNIZACIÓN: es el proceso de inducción de inmunidad artificial frente a una enfermedad.

INR: (International Normalized Ratio), es un parámetro de laboratorio, corresponde con una

prueba de coagulación que mide el tiempo que tarda la sangre en empezar a coagularse.

INSULINA: Hormona segregada por los islotes de Langerhans en el páncreas, que regula la
cantidad de glucosa existente en la sangre; se obtiene también por síntesis química artificial.

LUPUS: Enfermedad autoinmune crónica en la que el sistema inmunológico ataca las células del
organismo y los tejidos, produciendo inflamación y daño debido a la unión de autoanticuerpos a
las células del organismo, y al depósito de complejos antígeno-anticuerpo. El lupus puede afectar
cualquier parte del organismo, aunque los sitios más frecuentes son el corazón, las articulaciones,
la piel, los pulmones, los vasos sanguíneos, el hígado, los riñones y el sistema nervioso.

MESORRINA: típica nariz oriental.

MUCOCUTANEA: relativo o perteneciente a las mucosas y a la piel.

NEFROLOGÍA: Especialidad médica que estudia las enfermedades del riñón.

ODINOFALGIA: Dolor de garganta que aparece o empeora al tragar; aunque con dolor, puede
tragarse sin dificultad.

OROFARINGE: Porción bucal de la faringe o garganta; es la región anatómica posterior de la

boca, se extiende desde el paladar blando hasta el hueso hioides e incluye el tercio posterior de la
lengua.

PARESTESIAS: Las parestesias en dedo quinto (PDQ) de uno o de ambos miembros

superiores, son una causa frecuente de consulta.
PIROSIS: Es una sensación de ardor que se irradia desde el estómago hacia el pecho y la
garganta y que se acompaña también de regurgitación.

POSOPERATORIO: Periodo que sigue a una intervención quirúrgica y que requiere una
atención y vigilancia especial del paciente

RECTORRAGIA: Hemorragia que consiste en la pérdida de sangre roja o fresca a través del
ano.

REFLEJO DE BABINSKI: Es un reflejo que ocurre cuando el dedo gordo del pie se mueve
hacia la parte superior del pie y los otros dedos se abren en abanico después de que la planta del
pie haya sido frotada firmemente.

REFLEJO DE TROMMER: En las afecciones del sistema piramidal, un golpe súbito en la uña
del índice, el medio o el anular de la mano del lado afecto produce la flexión de la falange
terminal del pulgar y de las dos últimas falanges de más de los otros dedos.

REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS: Reflejos obtenidos en la exploración neurológica clínica

por percusión, con un martillo de reflejos, del tendón de un músculo para provocar su
contracción refleja. Estos reflejos se encuentran desencadenados por la activación de los huesos
neuromusculares primarios y las fibras tipo Ia que hacen sinapsis con las motoneuronas
espinales, constituyendo el arco reflejo monosináptico espinal.

RETINOPATÍA HIPERTENSIVA: Es un daño a la retina a raíz de hipertensión arterial. La

retina es la capa de tejido en la parte posterior del ojo que transforma la luz y las imágenes que
ingresan al ojo en señales nerviosas que se envían al cerebro.

RETINOPLASTIA: Restauración de la retina.

RONCUS: Ruido pulmonar accesorio que se produce al pasar el aire por los bronquios de gran
tamaño, estrechados por tumefacciones de la mucosa o por mucosidades. Suena como un
ronquido y, generalmente, se modifica por la tos.

SIGNO DE HOFFMANN: Flexión de los dedos y del pulgar inducida por el relajamiento
brusco de una flexión forzada del índice, ella es debido a un daño piramidal.

SÍNDROME ANÉMICO: Trastorno caracterizado por disminución de la Hb funcional debajo

de los límites normales (10-12G/dL). Produce hipoxia tisular. Se produce una disminución del
hematocrito. La severidad depende del tipo de anemia, nivel de Hb y la velocidad de insaturación
(depende de la edad, % del HTO, actividad de la medula ósea)

SÍNDROME URÉMICO: se asocia a insuficiencia renal. Los pacientes presentan anorexia,

astenia, náuseas, vómitos, baja de peso, oliguria, prurito, somnolencia. En el examen físico se
puede encontrar palidez, edema, un facie vultuoso. La piel tiende a hiperpigmentarse y se
presenta seca y con finas escamas ("escarcha urémica"). En las extremidades se puede encontrar
asterixis y en casos avanzados se encuentran mioclonías. El aliento tiene un aroma especial (fétor
urémico). La respiración es de tipo acidótica. Existe tendencia a las equimosis. En los exámenes
de laboratorio destaca la elevación del nitrógeno ureico y de la creatinina, acidosis metabólica,
hiperpotasemia y anemia.

SOMATOMETRIA: Es la ciencia que se ocupa de la medición y comparación de las formas

anatómicas, tanto in vivo y post mortem.

TERAPÉUTICA: Parte de la medicina que se ocupa del tratamiento de las enfermedades. Ese
mismo tratamiento.

TINNITUS: Los desagradables zumbidos en los oídos, o tinnitus, describen un padecimiento en

el que una persona percibe sonidos que no tienen un origen acústico, es decir que no provienen
de ninguna fuente de sonido.

TOS: Expulsión súbita y ruidosa de aire de los pulmones.

TP: Tiempo de protrombina.

TPT: Tiempo parcial de tromboplastina

TRANSFUSIÓN: transferencia de sangre o de un componente sanguíneo de una persona
(donante) a otra (receptor).

TRICIPITAL: Reflejo osteotendinoso que se obtiene por percusión con el martillo de reflejos
sobre el tendón del músculo tricipital, dando como resultado la contracción muscular de este. Se
encuentra mediado en C7.

ULTRASONIDO RENAL: procedimiento no invasivo (no se perfora la piel) que se utiliza para
evaluar el tamaño, la forma y la ubicación de los riñones.